Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности сочетанных сальмонеллезов у детей и иммунотерапия постинфекционного бактерионосительства

На правах рукописи

Г

ГОЛУБЕВ Андрей Олегович

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СОЧЕТАННЫХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ У ДЕТЕЙ И ИММУНОТЕРАПИЯ ПОСТИНФЕКЦИОННОГО БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВА

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005534689

1 о окт т

Москва 2013

005534689

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно -исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защит прав потребителей и благополучия человека.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук. Милютина Людмила Никоновна

Официальные оппоненты

Тутельян Алексей Викторович - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Боковой Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет имени М.И. Ломоносова», факультет фундаментальной медицины, профессор кафедры клинической подготовки; ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, заведующий детским инфекционным отделением.

Ведущая организация: ФБГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования РФ.

Защита состоится «_£_» 2013 г. в/ 2 часр/ ?мин. на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д.За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д.За.

Автореферат разослан .7» Slt\.*.t 2013 г.

/

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по массовости, экономическому и социальному ущербу только острым респираторным заболеваниям и гриппу [Л.Н. Милютина, с соавтор., 2007]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно болеют острыми кишечными инфекциями более 1 миллиарда человек, из которых 65% - 70% составляют дети до 5 лет [В.Ф. Учайкин, 2002; Г.Г. Онищенко, 2007].

В этиологической структуре ОКИ в последние годы все большую роль стали играть вирусы (рота-, норо-, астро-, адено- и другие). По данным зарубежных авторов, доля вирусных возбудителей при ОКИ у детей колеблется от 42% до 88,1% с тенденцией к снижению к более старшему возрасту [M.A.S. de Wit et all, 2001]. В этиологической структуре вирусных диарей у детей доминируют ротавирусы. По данным зарубежных авторов, их доля колеблется от 10,4% [E.A.S. Nelson et all, 2004] до 53,5% [С. Colomba et all, 2006], однако, в большинстве исследований они выявляются у трети детей [P. Dutta et all, 1990; Shan-Ming Chen et all, 2006; L. Amar et all, 2007]. По данным российских исследователей, при использовании одного метода диагностики (ПЦР или ИФА) ротавирусная инфекция выявлялась у 30,4% и 31,1% детей, госпитализированных с ОКИ, а при использовании комплекса этих методов - у 41,5% [P.JI. Битиева, 2007].

Среди ОКИ бактериальной этиологии одно из ведущих мест продолжают занимать сальмонеллезы. По данным официальной статистики, в Российской Федерации (РФ)? заболеваемость сальмонеллезами у детей, после некоторой тенденции к снижению в 90-е годы (с 109,5 в 1994г. до 69,9 в 1997г. на 100 тысяч детского населения), с 2000 г. стабилизировалась. Затем с 2006 г. опять стала расти и достигла к 2012 г. 106,5 на 100 тысяч детского населения, превысив заболеваемость шигеллезами в 3 раза (106,5 против 35,58). У детей, госпитализированных в профильный стационар по поводу ОКИ, сальмонеллезы в последние годы вышли на первое место среди расшифрованных бактериальных ОКИ, а сальмонеллез и ротавирусная инфекция занимают 70 - 80% из всего числа лабораторно подтвержденных ОКИ [JT.H. Милютина с соавтор., 2007].

На современном этапе, в связи с успехами в изучении этиологии кишечной инфекции, открытием новых возбудителей и совершенствованием их диагностики, особую актуальность приобрела проблема сочетанных ОКИ, хотя они до сих пор не включены в качестве отдельной нозологической формы в международную классификацию болезней (МКБ-10). Частота их выявления, по данным отечественных авторов, колеблется от 3,1% до 70% [Н.В. Воротынцева с соавтор., 2001; И.О. Ильина с соавтор., 2007; В.Ф. Учайкин с соавтор., 2009; О.В Подшибякина с соавтор., 2009; О.И. Ныркова с соавтор., 2013], а по данным зарубежных исследователей - от 1,6% до 44% [Hsiao - Chuan Lin et all, 1999; С Luca et all, 2001; Delfina Urbina, 2003; Shan-Ming Chen, 2006; Lan WT et ail, 2009]. При этом в общей структуре микст-инфекций доминируют вирусно-вирусные ассоциации (54%), в 38% случаев регистрируются вирусно-бактериальные ОКИ и лишь у 8% детей - бактериально-бактериальные инфекции [О.И. Ныркова с соавтор., 2013]. Частота сочетанного течения доминирующих в настоящее время сальмонеллеза и ротавирусной инфекции также значительно варьирует. Так, по данным зарубежных авторов, она колеблется от 1,6% до 22% [Hsiao - Chuan Lin et all,1999; T.Y. Hung et all, 2008; Andreas Jansen et all, 2008], а по данным отечественных исследователей - от 2,7% до 25% [Н.О. Ильина с соавтор., 2007; Е.М. Жидков, 2008; Н.В. Хлебникова, 2009; Р.К. Бабик с соавтор., 2010].

ОКИ часто сочетаются с ОРЗ разной этиологии. Так, установлено совместное течение ОКИ с микоплазмозом (4,1%), парагриппом (5,8%), торо - вирусной инфекцией (6,7%), гриппом (15,3%), PC-вирусной инфекцией (21,5%), коронавирусной (28,7%) и аденовирусной (31,2%) инфекциями [Л.В. Осидак, 2007].

Однако клинические особенности течения и исходы сочетанных форм кишечных

инфекцией, в частности, сальмонеллезно - ротавирусной инфекции, у детей изучены недостаточно. Имеются лишь единичные работы с описанием клиники острой фазы болезни. Установлено, что на характер течения вирусно - бактериальных диарей большее влияние оказывают бактериальные агенты, отражением чего являются большая выраженность и продолжительность основных клинических синдромов (рвота, диарея, лихорадка) и заболевания в целом [Н.О. Ильина с соавтор., 2007; T.Y.Hung et all, 2008;.Wen-Tzong Lan et all, 2009]. В настоящее время нет опубликованных данных о влиянии сопутствующей вирусной инфекции на длительность сальмонеллезного бактериовыделения.

Известно, что на течение как moho-, так и микст-инфекции влияют свойства возбудителя и пути заражения с одной стороны, а с другой - преморбидный фон ребенка и состояние его иммунного статуса. Поэтому в последние годы большой интерес исследователей, как отечественных, так и зарубежных, привлекает проблема иммунопатогенеза кишечных инфекций. Установлено, как в эксперименте, так и клинике, снижение при ОКИ показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, клеток CD3+, CD4+, CD8+, дефицит секреторного IgA, лизоцима в крови больных [Г.И. Чубенко, 2000; О.В Тихомирова, 2006; A.K.Bogstedt et all, 1996]. Показана патогенетическая роль различных цитокинов при ротавирусных и бактериальных инфекциях у детей [И.Г. Гусоева, 2008; Т Azim et all, 2003; M.V. Stoychva, 2005]. При сочетании вирусной и бактериальной инфекций создается парадоксальная ситуация для иммунной системы, требующая одновременного включения двух оппозитивных форм иммунного ответа: опосредованного Thl (для противовирусного иммунного ответа) и Th2 (для противобактериального ответа) [А.А. Ярилин, 1999] .Однако в литературе особенности иммунитета при сочетанной сальмонеллезно - ротавирусной инфекции описаны лишь в единичных работах [М.С. Григорович и др., 1997].

Одной из важных проблем современных сальмонеллезов у детей является длительность постинфекционного бактерионосительства. Сведения в литературе по этому вопросу противоречивы. Так, по данным зарубежных исследователей, через год после перенесенного сальмонеллеза выделение возбудителя сохраняется у 2,6% детей младше 5 лет и менее, чем у 1% детей старше 5 лет и взрослых [Д. Марри, 2006]. Однако отечественные авторы отмечают длительное бактериовыделение после перенесенного сальмонеллеза у 0,1 -10% детей [О.В. Бухарин с соавтор., 1996; В.В. Иванова, 2002]. Важной нерешенной проблемой остаются и вопросы терапии детей с длительным бактериовыделением, поскольку общепринятые методы (повторные курсы антибиотиков и бактериофагов) недостаточно эффективны [В. Asercoff, 1969; Robert-Koch-Institut, 1997; М.К. Бехтерева, 2005; О.В. Гурьева, 2010].

Перспективным является использование иммунокоррегирующих препаратов. Одним из них является Ликопид - отечественный иммуномодулятор, сочетающий безопасность для детей с высокой иммуномодулирующий активностью, воздействующий на все звенья иммунитета, прежде всего, на фагоцитоз. Имеются данные об эффективности Ликопида при различной инфекционной патологии у детей, в том числе, при хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей; острых и хронических гепатитах А, В, С; герпетических инфекциях [М.В. Дягтерева с авторами, 2005; В.Ф. Учайкин с авторами, 2005; Б.В. Пинегин с авторами, 2005]. Также Ликопид применялся для коррекции дисбиоза кишечника у детей [Н.А. Коровина с соавтор., 2006]. Однако данных о применении Ликопида при длительном сальмонеллезном бактериовыделении в доступной литературе не найдено.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация диагностики сочетанного сальмонеллеза у детей и терапии постинфекционного бактерионосительства на основании изучения их клинико-иммунологических особенностей

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту выявления микст-сальмонеллезной инфекции у детей,

госпитализированных в профильный стационар, и определить факторы, на них влияющие.

2. Сравнить клиническую картину болезни при моно - сапьмонеллезах и сальмонеллезно -ротавирусной инфекции в зависимости от возраста детей и сроков присоединения ротавирусной инфекции.

3. Определить параметры иммунного статуса (фагоцитарные показатели; субпопуляции лимфоцитов; уровни IgG, IgM, IgA, аффинность IgG антител; показатели миграции лейкоцитов) у детей разного возраста с моно - и сочетанными сальмонеллезами и их корреляционные взаимосвязи с клиническим вариантом и тяжестью болезни.

4. Установить длительность постинфекционного выделения сальмонелл, факторы, на нее влияющие, особенности иммунного статуса и их прогностическую значимость.

5. Изучить клиническую и иммунологическую эффективность Ликопида у детей с длительным бактериовыделением сальмонелл.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Установлено, что у более, чем у половины госпитализированных детей, сапьмонеллез сочетается с наиболее распространёнными вирусными инфекциями (ротавирусной, ОРВИ и их сочетанием). Сальмонеллезно - вирусные инфекции чаще выявляются у детей раннего возраста и регистрируются круглогодично, но с большей частотой в холодное время года.

• Показано, что сальмонеллезно - ротавирусная инфекция сохраняет клинические проявления, свойственные сальмонеллезу, но характеризуется большей кратностью рвоты и большей длительностью основных симптомов болезни. Впервые установлено, что эти различия зависят не только от возраста детей, но и от сроков присоединения ротавирусной инфекции (их больше при внутрибольничном инфицировании, чем при одномоментном заражении).

• Получены новые данные об иммуногенезе сочетанных форм сапьмонеллезов у детей. Установлено, что при моно - сальмонеллезах страдает, преимущественно, клеточное звено иммунитета (снижение ИРИ за счет повышении CD8+), при сальмонеллезно -ротавирусной инфекции присоединяются нарушения в гуморальном звене иммунитета (снижение аффинности IgG). Снижение показателей фагоцитоза имеется только при сочетанных инфекциях, независимо от их этиологии, но более выражено при сальмонеллезно-бактериальной инфекции.

• Впервые показаны особенности иммунного ответа при длительном постинфекционном бактериовыделении сальмонелл - нарушения во всех звеньях иммунитета и их прогностическое значение (PTMJI, уровни IgG и IgM, ИРИ, CD16%+).

• Впервые установлена высокая санирующая эффективность отечественного иммуномодулятора Ликопида у детей с длительным бактериовыделением сальмонелл, что сопровождается улучшением показателей иммунитета (увеличением' поглотительной способности фагоцитов, усилением миграции лейкоцитов и нормализацией ИРИ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные и внедренные в практику лечебных учреждений новые подходы к диагностике сочетанных сапьмонеллезов у детей, прогнозированию и терапии длительного постинфекционного бактериовыделения сальмонелл будут способствовать улучшению исходов заболевания и снижению экономических затрат на их лечение.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автор непосредственно участвовал в выполнении всех разделов работы: обзор литературы; сбор материала (самостоятельно вел больных, обследуемых по теме диссертации, проводил анализ данных дополнительных исследований, наблюдал пациентов в катамнезе); статистическая обработка и анализ полученных данных; написание статей и самой диссертации.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены на 14 конгрессах и конференциях: на VII Конгрессе детских инфекционистов России (Москва 2008); на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва 2009); на инфекционной секции Московского Городского отделения Союза Педиатров России (Москва 2009, 2013); на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва 2010); на Всероссийском Ежегодном Конгрессе "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика" (Санкт-Петербург 2010, 2012, 2013); на Московском научном обществе специалистов по клинической лабораторной диагностике (Москва 2010); на XII Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов "Питание и здоровье" (Москва 2010); на X конгрессе детских инфекционистов России "Актуальные вопросы, патологии и вакцинопрофилактики " (Москва 2011); на XIII Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов "Питание и здоровье" (Москва 2011); на Научной конференции "Актуальные проблемы в прогрессивных научных исследованиях" (г. Арад, Израиль 2012); на XI Конгрессе детских инфекционистов России "Педиатрия и инфекции" (Москва 2012).

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в лечебный процесс профильных отделений ГУЗ ДИБ №5, практическую работу врачей ГБУЗ ДТП №11 филиал 1.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК, и 1 - в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 151 источников (86 отечественных и 65 зарубежных авторов). Текст диссертации иллюстрирован 67 таблицами, 47 рисунками и 5 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проводилась на базе профильного отделения государственного учреждения здравоохранения детской инфекционной больницы № 5 (главный врач Власов Е.В.) г. Москвы в 2007-2011 г.г.

Для решения поставленных задач проведен следующий объем исследований.

Для изучения частоты распространения сочетанных сальмонеллезов проведен ретроспективный анализ 741-ой истории болезни детей, госпитализированных с подтвержденным диагнозом сальмонеллеза, в том числе 178 детей, обследованных на ротавирусную инфекцию.

Для изучения клинических особенностей болезни проведено наблюдение за 107 детьми в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, лечившимися в профильном стационаре в 2007-2011 г.г. с диагнозом сальмонеллез, в том числе за 48 пациентами с моно - сальмонеллезами и за 48 - с сальмонеллезно - ротавирусной инфекцией. Включение пациентов в исследовании проводили методом случайной выборки.

Среди них преобладали дети с 1 до 3-х лет (52,3%), из них мальчиков было несколько больше (59,8%). У половины детей (57,9%) отмечался отягощенный преморбидный фон, в том числе у 3/4 из них - аллергозы. Среди обследованных пациентов преобладали дети, не посещающие детские учреждения (неорганизованные) - 74,8%. Предположительным путем заражения, преимущественно (56,3%), являлся пищевой, в том числе 43,8% больных сальмонеллезом госпитализированы из семейных очагов. Только 1/3 детей поступали на 1 - 3 день болезни, а 21,5% - в поздние сроки (после 7 суток). Из сопутствующих заболеваний у 39,2% детей выявлялись ОРВИ и у 36,1% из них расшифрована этиология (59,1 % -парагрипп, 27,8% - PC-вирусная и 13,6% - аденовирусная инфекции).

Все наблюдаемые дети получали комплекс базисной терапии, включающую в себя диетотерапию, регидратацию (оральную и/или парентеральную) и энтеросорбенты; по показаниям в этиотропную терапию включали антибиотики и бактериофаги, патогенетическую терапию - согласно ранее разработанными в клинике рекомендациями [A.B. Горелов с соавтор., 2006].

Для определения длительности постинфекционного бактерионосительства сальмонелл 69 детей наблюдались в катамнезе после выписки из стационара (максимальный срок наблюдения 8 месяцев).

Для оценки состояния иммунной системы моно - и микст - сальмонеллезной инфекции обследовано 69 детей (45 пациентов с моно - и 24 ребенка с сочетанными сальмонеллезами).

Контрольную группу для иммунологических исследований составили 30 клинически здоровых детей, сопоставимых с основной группой по возрасту (преобладали дети 1 - 3 лет -66,7%), отягощенному преморбидному фону (у 50%).

Эффективность иммуномодулятора Ликопида изучена у 21 ребенка с повторным и длительным выделением сальмонелл после неэффективности других методов терапии. У 7 детей после лечения Ликопидом проведен повторный анализ иммунограммы.

Методы исследования Клинические наблюдения. Анализ историй болезни проводился по специально разработанной карте-схеме. Учитывались симптомы и синдромы начального периода болезни и их динамика (интоксикация, диарея, рвота, абдоминальный синдром, синдром дистального колита, диспептический синдром, гепатоспленомегалия); особенности преморбидного фона детей (акушерский анамнез, сопутствующие заболевания, аллергические заболевания); эпидемиологический анамнез (предполагаемые пути инфицирования).

Стандартные методы (лабораторные и инструментальные). Всем пациентам проводили общепринятые лабораторные исследования: клинический анализ крови и мочи, исследование кала на яйца гельминтов, соскоб на энтеробиоз; по показаниям, - показатели кислотно-щелочного состояния крови (КЩС); биохимический анализ крови; маркеры вирусных гепатитов; копрологическое исследование кала. Анализы выполнены на базе клинико-биохимической лаборатории ГУЗ ДИБ № 5 (зав. лаборатории Счастных Л.А.). При необходимости пациентам проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, придаточных пазух носа, электрокардиографию с последующей консультацией кардиолога, рентгенографию органов грудной клетки.

Методы верификации диагноза. Всем больным проводили бактериологический посев кала на патогенные и (детям до 1 года) на условно-патогенные микроорганизмы общепринятыми методами: дважды при поступлении в стационар, повторяли в случае

ухудшения клинической картины болезни и после проведенного курса антибактериальной терапии. По показаниям назначали РПГА с дизентерийным, сальмонеллезным, иерсиниозным диагностикумами. Все исследования были выполнены в бактериологической лаборатории ГУЗ ДИБ №5, зав. лабораторией Е.П. Гулид.

С целью выявления ротавирусного антигена в кале использовали следующие методы.

• Иммуноферментный метод (ИФА) - анализы выполнялись на базе клинико-биохимической лаборатории ГУЗ ДИБ № 5 (зав. лаборатории Счастных JI.A.)

• Иммунохроматографический экспресс - метод (Израиль, Savyon). В данном методе использованы: окрашенный латекс в качестве метки; антитела к искомому антигену, адсорбированные на микрочастицах, и антитела к тому же антигену, иммобилизованные в виде полосы на хроматографической бумаге. В качестве внутреннего контроля использовали антивидовые антитела, также закрепленные в виде полосы на хроматографической бумаге.

Для диагностики вирусных и бактериальных ОКИ использовался метод ПЦР (исследуемый материал - испражнения) - на базе диагностической лаборатории ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (заведующий к.м.н. Шипулин Г.А.).

Определение антигенов вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов и PC -вирусов в мазке из носоглотки осуществлялись общепринятым иммуннофлюоресцентным методом. Анализы выполнены на базе клинико-биохимической лаборатории ГУЗ ДИБ№5 (зав. лаборатории Счастных JI.A.).

Иммунологические методы. Исследование иммунного статуса проводилась на базе ГНЦ - Института Иммунологии ФМБА России в отделе иммунодиагностики и иммунокоррекции (зав. лабораторией профессор, д.м.н. Пинегин Б.В.).

Показатели фагоцитоза определялись методом проточной цитофлюорометрии на цитометре FAC Scan (Becton Dickinson, США):

• фагоцитарный индекс нейтрофилов и моноцитов;

• внутриклеточная бактерицидность лейкоцитов;

• хемилюминесценция (спонтанная и индуцированная Зимазаном) - продукция внутриклеточной перекиси водорода фагоцитарными клетками.

Показатели гуморального иммунитета:

• концентрации антител IgG, IgM, IgA - определялись в сыворотке крови методом турбодиметрии на аппарате "ИМАШ - 800";

• аффинность IgG определялось на мультискане.

Показатели клеточного иммунитета.

• Определение основных субпопуляций лимфоцитов (CD3%; CD4%;CD8%; CD16%; CD 19%; CD4/CD8) проводилось с помощью проточной цитометрии с использованием моноклональных антител с трех - или четырехцветной флуоресцентной меткой по безотмывочной технологии.

• Миграция лейкоцитов оценивалась в PTMJI со стимуляцией как неспецифической (фитогемагглютинином), так специфической (Аг- S.Enteritidis и S. Typhimurium). Статистическая обработка данных. Полученные клинико-лабораторные данные

подвергнуты статистической обработке с помощью методов вариационной статистики с использованием лицензионных программ Microsoft Excel 2010 и Биостатстика (Primer of Biostatistics ver.4.03). Для оценки различий использовали параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические методы (критерий Данна, точный критерий Фишера, Хи -квадрат, критерий Уилкокксона), а также корреляционный анализ Спирмена. Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными при р<0,001.

РЕЗУЛ ЬТАТЫ ИССЛЕДОВАН И Й Частота выявления сочетай них форм сальмонеллешв у и-юн н факторы, на нее

Ш1ИЯЮШИС

В результате ретроспективного анализа историй болезни детей, госпитализированных по повод)' сальмонсллсзов в 2000 - 2008 гг., установлено, что сочстанная сальмонеллезно -вирусная инфскиня выявлена более чем у половины обследованных (59%), при этом у каждого четвертого ребенка сапьмонеллез сочетается с ротавирусной инфекцией или ОРЗ, а у 10,1 % с тем и другим одновременно. Среди детей старше 3 лет микст - сальмонеллез регистрировался в 2 раза реже, чем у больных раннего возраста (35,0 и 66,7% соотв., р<0.001), и не было больных с сочстанной сальмонеллезно - ротавирусной - ОРЗ инфекцией (рис. I).

100%

50*

0*

Все дета п»178 ■ Момо - сальмонелле! V Сальмонелле» »ОРЗ

До трех лет п» 135 Старше 3 •» лет п»43

I Салммонеллс>>рота*мрусная инфекция □ СальмоиеАлеэ*рот«в»руснм имфекция«ОРЗ

Рис I. Структура «мыммшлмо - гирукных инфекций среди оспитаипщхманных Остей раиюго «о /расти Ы Ю * - статистически тачииые раиичия прир<0.0$

Частота сальмонеллезно - ротавирусной инфекции имела тенденцию к росту, начиная с 2005г. Наиболее часто эта микст - инфекция регистрировалась у детей раннего возраста (43,9% у детей до года против 13,3% у больных старше 7 лет, р<0,001) и в холодное время года, ссзонное для ротавирусной инфекции, - с пиком выявления весной (почти у половины обследованных). Однако и летом она выявлялась у 20% больных (рис.2).

Рис 2 Частота тялгения слчьионеис-ию-роталирусноы инфекции у детей и лишние на нег /ммш факта/юл * - статистически тачииыераиичия прир<0.03. р- 0.001

Таким образом, установлена частота сочетанного течения современного саньмонеллеза у детей с наиболее распространенными вирусными инфекциями, особенно у детей раннего возраста и в холодное время года.

Сравнительная клиническая характеристика моно - сальмонеллезоя и сальмонелллезно—ротавирусной инфекции у детей

Изучены клинические особенности болезни у 48 больных с моно-сальмонеллезамн (группа 1) и у 48 - с сальмонсллезно - ротавирусной инфекцией (группа 2). Группы были сопоставимы по преморбилному фону (у 2/3 детей он был отягошен) и по этиологической структуре сальмонеллеза (преобладал сальмонелле*, вызванный S.Emeritidis), однако среди пациентов с сальмонсллезно - ротавирусной инфекцией было больше детей грудного возраста (31,2±6,7% против 14.6±5,1% соотв., р<0,05). Установлено, что сальмонсллезно -ротавирусная инфекция имела клиническую картину, характерную для сальмонеллеза: основные симптомы болезни • лихорадка, диарея, гепатосплсномегалия, абдоминальный синдром, диспепсический синдром, синдром дистального колита выявлялись с одинаковой частотой. В то же время были выявлены некоторые отличия (рис.3). _

S7,l%. «

Симптомы интоксикации Гипертермия Миократна« рвота Гемоколит на 1 деи»

(бол«« 3-х дней) болпми

_■ Момо ■ саяцмопелли ■ Савымомеллежо • ротавирусная ииф«кцня_

Рис 3 Основные рагтчия в клинических проялменижх при моно - сазьмонеллемх и caiuuohc.wcimo -ротаеирусной инфекции у Остей (частота е%). ' ■ статистически точимыераиичия при р<О.ОУ

У детей с сальмонсллезно - ротавирусной инфекцией в 2 раза чаше регистрировались большая длительность симптомов интоксикации (свыше 3 -х дней) и многократная рвота и в 6 раз чаще кровь в стуле в первый день болезни, но в 2 раза реже гипертермия.

При сравнительной оценке особенностей инфекционного процесса при моно -сальмонсллезах и сальмонсллезно - ротавирусной инфекции почти не выявлено различий. Группы не отличались по тяжести болезни (преобладали срсднетяжслые формы - 68,8 и 75%); по уровню поражения ЖКТ (у половины детей - гастроэнтероколнтический вариант болезни - 52,1 и 56,2%); у трети детей (39,6 и 27,1%) регистрировалось волнообразное течение заболевания; у половины детей • повторное бактериовыделенне после курса антибактериальной терапии (52,8 и 52,2% соотв.). В обеих группах преобладало подострое начало болезни (54,2 и 70,8% р>0,05), однако при моно - сальмонсллезах достоверно чаше регистрировалось ее острое начало (39,6±7,1 и 18,8±5,6% соотв., р<0.05).

Поскольку возрастная структура в группах детей с моно - и микст - сальмонсллезах отличалась, нами проведено сопоставление клинических проявлений болезни в 2 - х возрастных группах - у детей до 1,5 лет и от 1,5 лет и старше (рис.4).

До 1,5 лет 1,5 года и старше „--i— --- .

Рис 4. Основные рачичия « мимических проявлениях баггти при моно - и микст ■ детей pavtoco «otpocmu (частота в И/. • - статистически ячачииыераиичия при р-О.ОУ

саимонелюах у

У лстсй раннего возраста с сальмонсллсзно - ротвнрусной инфекцией, по сравнению с моно - сальмонеллсзами. в 2 раза чаше регистрировались подострос начало болезни, большая (свыше 3-х дней) длительность симптомов интоксикации и в 4,5 раза чаще -появление крови в стуле на первый день болезни, а также тенденция к большей частоте гспатосплсномегални. У детей старшего возраста с сальмонсллсзно - ротавирусной инфекцией, по сравнению с моно - сальмонсллезом, достоверно чаше регистрировалась только многократная рвота (в 2,5 раза), ио в 3 раза реже - гипертермия. Однако только в этой возрастной группе были различия по длительности основных симптомов болезни (рис. 5): при сальмонсллсзно - ротавирусной инфекции, но сравнению с моно - сальмонсллезами, лихорадочная реакция была в 2 раза более кратковременной, а средняя продолжительность рвоты • в 2.5 больше.

10

1,5 года и старше

ftWMMWCH шмп на 41

iiiiii'iimimiph [д»и) ■ i

3 »

f|HM|»lf|l|l \jtfmM)

TVtMtW ■■■ 2,S*

OaO ■ 1

¿MIMMMrIMIO

10

Рис. S. Средняя AittMeibttocMb осноямых клинических сиигулсшоа у детей с моно - и микст -емьмонсгигмми у Остей раюоео »траста (Медиана) ' ■ статистически мочимые раиичия при р<0.0У

Таким образом, сальмонсллсзно - ротавнрусная инфекция протекает как типичный сальмонелле!, а различия, касающиеся большей выраженности и длительности симптомов болезни, зависели от возраста.

Для выявления азияння сроков присоединения ротавирусной инфекции проведено сопоставление в 2 - х группах детей - у 23 лстсй, у которых имело место одновременное инфицирование сальмонеллеэом и ротавирусной инфекцией, и 25 детей - с

внутрибольничным присоединением к сальмонсллезу. Группы были сопоставимы по возрасту (преобладали лети в возрасте от года до трех лет - у 52.2% и 60%), виду возбудителя (преобладал 8. КтсгнМх у 65,2% и 72% летей), преморбндиому фону (у 39,1% и 60% детей он был отягощен). р>0,05._

«О •

Волнообразное Эксико) Многократная рвота Длительная диарея

течение (свыше S раз) (свыше 7 дней)

■■ Одномоментное инфицирование (группа 1) ■ Внутрибольмичное инфицирование (группа 2)

Рис. 6 Основные раиычия « типических пролялениях болети при салияюмелгегпо - pomatupycuoü инфекции « хппкпшосши от срока* инфицирования роталирухаии (частота в Н/ * - статистически мачииые раиичия при р<0,05.

Установлено, что при одномоментном заражении ротавирусамн достоверно чаше (в 2,5 раза) регистрируется многократная рвота, а при внутрибольничном инфицировании в 5 раз чаще - волнообразное течение, в 2 раза чаше - эксикоз и отмечалась более длительная диарея (свыше 7 дней у 80% против 47,8% р<0.05). Таким образом, на клинические проявления сальмонеллезно - ротавирусной инфекции, влияют и сроки присоединения ротавирусной инфекции.

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ MOHO - и СОЧЕТАННЫХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗАХ У ДЕТЕЙ

Иммунный статус изучен у 69 детей в возрасте 3 месяцев - 5 лет с бактериологически подтвержденным сальмонеллезом в сроки от 7 дней до 8 месяцев болезни и у 30 здоровых детей (группа контроля). У всех определены показатели активности фагоцитов, уровни иммуноглобулинов, аффинности IgG - антител, субпопуляций лимфоцитов, РТМЛ. Оценка результатов проводилась по двум параметрам - по средним показателям (медиана) - в сравнении с нормой и между группами - и в процентах детей с отклонениями от возрастных норм.

В холе работы проведена оценка возрастных закономерностей иммунного ответа у детей с моио - саль.монеллезами в 3 - возрастных группах: до 1,5 лет (группа 1), с 1,5 до 3 -х лет (группа 2), 3 -х лет и старше (группа 3). Результаты сопоставлены с соответствующими показателями у здоровых детей того же возраста (контрольные группы). Выявленные различия представлены в таблице I.

Установлено, что только у детей до I, 5 лет имелось снижение, по сравнению с нормой, средних показателей фагоцитоза (ВБЛ, ХС, ХИ), в то время как у детей старшего возраста показатели ВБЛ были достоверно выше нормы и выше, чем у детей до 1,5 лет. У детей старше 1,5 лет выявлено снижение ИРИ. По сравнению с нормой повышение аффинности IgG - регистрировалось только у летей 1,5-3 х лет. а повышение уровней lgM.CD3+%, CD8+% - в 1 и 2 группах.

Таблица 1

Различия пока 1агпсй иммунного статуса у детей разного возраста.

переносящих сальмонелле! (Медиан» и процентильиый интервал)

1 л» и ЯП 2 13- 3 гол» 3 3 год» и старим

1к«го*е.*и Ояюцш Ко*т|ч>ли«а» Оиезеим Ксмфмьии (Хкоам* Кинтрия! ИМ

РИ в-7 |Г>1| п-17 »•15 п-6

млч 26,5" И 12 >2 34» 203

(233 29). 02 - 35,5) (2*5 -М) (20-35) »13-» (213-»)

ХС гтЛ' мми 1Ц» 11.6 17 Я 112 112 13.7

(Ы МА <12.» 2?Л <13.1-15,1) (12.5 - 21) (l2.3-2J.tl (12,1 - 21,4)

ХИ »УАям 1ги» »0 ни 265.4 146.9 221.1

(ХМ - 33«,4) <145-304.41 <П9>275.7> ОМ 2*2.51 (122.» 360,91 (176,4-271,1)

Лффммиоаль ||0 пав 17 73» 1100 1115 1310

ОЛТ-ф (Ш2.5 2457Л) (10374-1250) <П49.5-|992| (1020- 1210) <9013-И04) (1231.5. 1519)

Уровни |§М 117.5» 70 ИТ» «2 137 III

мг/дл 141,1 - 14931 (613 - 715) (10*3-217,3) (17-112) (1М-211) (101 - 14».»)

СШ*Ч ЖЧ 95 им 60 70 64.5

(«.1» пл (55-55) 1>4 - тзл ($5-65) (»5.5 - 75) ММ - 72,5)

ям 19 11м 32 2».5

и«-ИЛ (19-20) (34-МЛ) (20-25) (20- 14) <213 32.1)

ПРИ иг 1.» 1 м» 1.» ММ 1.45

(0.«-2.0)1 лч-ия (1Л-1.05) (*д«-из) <1-20-1.71)

р<0.П5 »/-Л "/-Л •♦•Л.» Я с ямтрагышй .-руппон

Полученные длимые подтверждают« и частотой отклонения показателей от возрастной нормы (рис.7): у летей раннего (траста больше страдало фагоцитарное звено иммунного ответа, а у детей старшей возрастной группы - гуморальный ответ (зарегистрировано наибольшая доля детей (46,7%) со сниженной концентрацией 1^). Снижение концентрации ^О приводит к тому, что противобактериальная зашита организма снижается, поскольку аитктсла 1вО -защищают организм от микроорганизмов и их токсинов (Ярнлин А.А.. 1999].

-

41,9*

42.9*

ВЕЛ

I Дети до 1.5 лет

■ Дети от 15 до 3 - к лет

хи Уроаии 1(С

□Дети от 3 • * лет и старше

Рис. 7. Частота снижены* ричичных покахте.ю ичнунном статут у Летеи ратаго во ¡роста, переносящих сачмоме.иег (я Ю/КО,03: '1-2; ••/-I; '"2-3

Кроме того, следует отмстить, что тол но для детей раннего возраста было характерно сочетанием: снижение разных показателей фагоинтоза (внутриклеточной бактерицидное™ лейкоцитов и хсмилюмннесценции, как спонтанной, так и индуцированной) - у 42,9% против 0% и 6,7% в других возрастных группах, соотв. (р<0,05). Данные нарушения свидетельствуют о недостаточной способности фагоцитов эффективно разрушать поглощенные микроорганизмы и образовывать активные формы кислорода. Нарушения фагоцитоза скорее всего связано со способностью сальмонелл перснстировать в фагоцитах, а нарушения гуморального звена иммунного ответа - снижать адаптивный иммунитет

человека, вмешиваясь в функции дендритных клеток и активацию Т-клеток [S.M. Bueno et all, 2007]

Далее был сопоставлен иммунологических статус у детей с моно - сальмонеллезами (1 группа) и с сочетанными его формами - с сальмонеллезно - ротавирусной инфекцией (2 группа) и сальмонеллезно - бактериальной инфекциями, в которую вошли сопутствующие инфекция мочевых путей, ангина, пневмония, вульвит (3 группа), в сравнении с группой контроля. Группы сопоставимы по тяжести и клиническому варианту болезни (преобладали среднетяжелые формы и гастроэнтероколит), преморбидному фону (у половину отягощен) и частоте сопутствующих ОРЗ (у половины), виду возбудителя (преобладал S. Enteritidis), но в 1 группе, по сравнению со 2 - ой, было больше детей старше 3 лет (26,6% против 7,1% соотв., р<0,05). Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Различия в показателях иммунного статуса у детей с моно - и сочетанными

сальмонеллезами (Медиана и процентильный интервал)

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Контрольная группа

Моно - сальмонеллез Сальмонеллезно- Сальмонеллезно- п=30

п=45 ротавнрусная инфекция бактериальная

п-14 инфекция

п=10

ВБЛ% 31 28» 26,5« 32

(26-35) (25,5-29,8) (24 - 30,5) (29,3 - 35)

ХС mV/мин 17,4 16,2 8,2 #** 16,5

(12-24,5) (12,5-17,7) (7,5-12,8)'" (12,5-24,7)

ХИ mV/мин 146,9 153,9» 97,1 » 261,8

(107,2-342,2) (112,2-201,5) (65,9-179,3)" (186,2-285,3)

Аффинность IgG опт.ед 1623# 959,5 1418,5 1137,5

(1027-2010) (500- 1791,5) (996,5 - 1948,8) (1020,3- 1300)

Уровни IgG мг/дл 772# 724» 832,5» 910,5

(581-946) (577 - 922,5) (642-1077,5) (763,3-1037,5)

Уровни IgM мг/дл 138» 127,5» 122,5» 92

(103-209) (94,8-162) (108,5 -183,8) (82,8-112)

CD3+% 70S 72,5» 76» 56,5

(63 - 74) (63,5 - 76) (67,5 — 76,8) (55-65)

CD4+% 39 37,5 46»** 39,5

(32-44) (32,5-45,5) (423 - 51,3) *** (35,8-43)

CD8+% 32# 35,5» 31,5» 21

(29-36) (25-36,8) (24,8-32,8) (20 - 25)

ИРИ 1,20 1,2* 1,5 1,9

(0,95-1,46) (0,88 - 1,55) (1,35- 1,83) (1,61-1,96)

р<0,05: *1-2; **1-3; ***2-3 # с контрольной группой

При сравнении средних величин при моно - сальмонеллезах, по сравнению с контрольной группой, имело место достоверное повышение аффинности IgG, уровней IgG, IgM, CD8+%, но при этом снижение ИРИ (1,2 против 1,9 соотв., р<0,05). При сальмонеллезно - ротавирусной инфекции по сравнению с контрольной группой достоверно чаще были снижены средние показатели внутриклеточной бактерицидное™ лейкоцитов, хемилюминесценции индуцированной и ИРИ (за счет повышения CD8+%), но повышен уровень IgM. У детей с сальмонеллезно - бактериальной инфекцией достоверно снижены, по сравнению с детьми контрольной группы, показатели фагоцитоза (ВБЛ) и гуморального иммунитета (уровень IgG), но повышен уровень IgM. Однако достоверные различия по хемилюминесценции в 3 группе выявлялись не только по сравнению с контрольной группой, но и по сравнению с группами сравнения: ХС по сравнению с 1 - группой (8,2 против 17,4 mV/мин соотв., р<0,05); ХИ по сравнению с 1 и 2 группами (97,1 против 146,9 и 153,9 mV/мин соотв., р<0,05). В группе 3 установлены также высокие уровни CD4+% - по сравнению со всеми остальными группами.

Полученные данные подтверждаются и частотой отклонения показателей от возрастной нормы (рис.8). Моно - сапьмонеллезы характеризуются, преимущественно, нарушением клеточного звена иммунного ответа - за счет снижения ИРИ (31,1% против 0%

соотв., р<0,05). При сальмонеллезио - ротавирусной инфекции регистрируются изменения, как клеточного звена - за счет снижения ИРИ (у 35,7% детей против 0% соотв.. р<0,05), так гуморального звена иммунитета - за счет снижения аффинности (у 57,1% детей против 24,4% соотв., р<0,05). При сальмонсллсзио - бактериальных инфекциях имеется патология фагоцитоза - за счет снижения хсмнлюминесцснцнн, как спонтанной (у 70% детей против 15,6 и 7,1% соотв., р<0,05), так и индуцированной (у 60% детей против 20% соотв.. р<0,05).

70*

15,64

7.1*

60*

20* 21.«*

57.1*

24,4*;

I

30* 31.1*

QI

35,7* ...

0*

хс

хи

Аффиность IgG

ИРИ

■ Mow имтмм•» ■ Сматмм рошрцш >4nwa ОС«/ч~о~ел/*ч~о • бмнршмм »фпш»

Рис, 8. Частота снижения ратпмьи покспат.ый лимунного статуса у dam с мот - ы сочетаемыми сапшомс.иегчи ft%). p<0.0S: '1-2: "1-3; "'2-3

Известно, что в процессе иммунного ответа аффинность антител должна существенно возрастать [A.A. Ярилнн, 1999}. С одной стороны, снижение аффинности IgG связано с способность сальмонелл нарушать функции дендритных клеток, так как дендритные клетки фолликул необходимы для пролиферации В - лимфоцитов, в которых происходит нарастание аффинности IgG |Р.М. Хаитов с соавтор.. 2000], а с другой стороны, в результате взаимодействия макроорганнзма с двумя патогенами возникает некоторое снижение напряженности гуморального иммунитета [Л.У. Улуханова с соавтор.. 2009].

Важно отметить, что почти у каждого второго ребенка с сальмонеллезио -бактериальной инфекцией регистрировалось сочстаниое снижение показателей фагоцитоза (BBJI, ХС, ХИ), что было достоверно чаше, чем в группе с моно - сальмоисллезамн (40% против 6,7% р<0,05). Более низкая внутриклеточная бактернцидность говорит о том, что часть фагоцитов не способна разрушать поглощенные патогены. !>то можно связать со способностью сальмонелл размножаться внутри макрофагов и сохраняться в их фагосоме, где оим формируют устойчивую вакуоль с мембраной в непосредственной близости к бактерии [L.R. Prost et all, 2007]. Более низкие показатели хсмилюминссцснцин как спонтанной, так индуцированной, свидетельствует о том, что фагоциты образуют недостаточное количество активных форм кислорода, как в исходном состоянии, так и при стимуляции Зимазаном. Снижение образования активных форм кислорода, скорее всего, связано со способностью сальмонелл разрушать мнслопсроксидазу. которая необходима для респираторного взрыва. Так, известно, что у больных сальмонсллезом (S. Typhi, S. Paratyphi) количество миелопероксилазы снижено [A.II. Маянскнй с соавтор., 1993).

Проведен анализ корреляционных связей между показателями разных звеньев иммунитета, тяжестью и клиническим вариантом болезни. Установлено, что у детей с моно -сальмоисллезамн выявлены: достоверная прямая средней степени корреляция между фагоцитарным индексом моноцитов и клиническим вариантом заболевания гастрознтероколитом (г= 0,47, р<0.05): достоверная прямая средней степени корреляция между индуцированной хсмилюминссцснцнсй и клиническим вариантом заболевания -гастрозтероколнтнчсским (г- 0.31, р<0,05); достоверная прямая средней степени корреляция между концентрацией IgM и степенью тяжести болезни (г= 0,33, р<0,05); достоверная прямая

средней степени корреляция между концентрацию ^М и клиническим вариантом заболевания . гастроэнтероколитом (г= 0,30, р<0,05). У детей с сальмонсллезно -бактериальной инфекцией выявлена достоверная прямая сильной степени корреляция между фагоцитарными индексами нейтрофилов и моноцитов и клиническим вариантом заболевания - гастроэнтсроколитичсским (г= 0,75 и г== 0,75, р<0,05). Подобных корреляционных связей прн сальмонсллезно - ротавирусной инфекции не выявлено.

Далее изучено влияние различных факторов (сроков присоединения ротавирусов. количество вирусных инфекций) на иммуногенез сальмонсллезно - ротавирусной инфекции в 2 - х группах детей с сальмонсллезно - ротавирусной инфекцией - у 7 детей с одномоментным заражением (I группа) и у 7 детей с внутрибольннчным заражением ротавирусной инфецией (2 группа). Группы были сопоставимы по возрасту (преобладали дети от года до трех лет), тяжести и клиническому варианту болезни (преобладали среднетяжелые формы и гастроэнтсроколит), преморбидному фону (у половину отягощен), виду возбудителя (преобладали 5. ЬтсгЦцИз). Результаты представлены на рис. 9._

1"

, " »1

КИ rrv— ОСП. СЛ.* ИМ CD19-*

ЦСОП1.«

irtf,

в

ХИ mV/ммн Аффинность С De»* ИРИ

отед

1 Салкшито - рогмнпчи» нп*»п«т 1 ОКангро«»

Рис 9 Раыичш в иммунологических покупателях при сачмонсхяезно - ротавирусной инфекции у детей Л ■ в хависииости от сроков инфицирования ротавирусами. В - в ывисимости количество вирусных агентов (Медиана) р<0.05 • по сравнению с коитрачем. "1-2.

Оказалось, что у детей с микст • садьмонсллезами прн внутрибольннчном инфицировании, по сравнению с одномоментным заражением, ротавирусной инфекцией, отмечаются более выраженные нарушения: как снижение показателей фагоцитоза (хемилюминссценции индуцированной), так и дисбаланс гуморального звена иммунного ответа (снижение аффинности IgG при одновременном повышении CDI9+%). У детей, переносящих сальмонсллез в сочетании с вирусными инфекциями (ротавирусной и ОРВИ), нарушаются все звенья иммунного ответа, а именно • фагоцитоз, гуморальное и клеточное звено.

Такнм образом, установлено, что на иммунопатогенез сальмонсллезно - ротавирусной инфекции влияют как сроки заражения рогавнрусом, так и количество вирусных инфекций.

Длительность бакгериовыделення при сальмонелле»* у детей н влияние на нес различных факторов

Проведено бактериологическое обследование в катамнезе после выписки из стационара 69 детей.

Среди них преобладали дети с I до 3-х лет (63,8%); нз наблюдаемых детей мальчиков было в 1,5 раза больше чем девочек (60,9% против 39,1%); более, чем у половины детей (59.4%), был отягощенный прсморбидный фон; в этнологической структуре сальмонсллсза преобладали S. Enteritidis (79,7%); регистрировались, преимущественно, срсднстяжслая форма (66,7%) и гастроэнтсроколитичсскнй вариант заболевания (55,1%).

Результаты обследования представлены иа рисунке 10. Оказалось, что больше половины из них (59,4%) продолжали выделять сальмонеллы, при этом у каждого 5-го ребенка (20.3%) сохранялось бактсрновылелсние 1,5 месяца и дольше. Установлено, что на длительное (1,5 месяца и дольше) бактсриовыдсление влияют: клинический вариант болезни (наиболее часто при энтероколитах - у 33,3%); вил возбудителя (реже при в. Етеп1'кК5 -9,1% против 64,3% при сальмонеллсзах. вызванными другими возбудителями. -преимущественно, резистентными к антибиотикам в. ТИутипт, 5. 1пГам15, р<0,05) и -особенно - неадекватная избыточная атибиотикотсрапия (3 и более курса - у половины детей). Возраст детей, тяжесть болезни и сопутствующая вирусная инфекция влияния не оказали.

Рис. 10 Дпительность бактериовыОсления сальмонелл после перенесенном са>ь.шмел.игш и влияние на нес раиичных факторов (в И). • - статистически точимые рачичия при р<0М

Проведено изучение особенностей иммунного ответа у детей с разными сроками бактериовыделения - у 28 детей без повторного бактсриовыдслеиия (1 группа), у 27 детей с бактериовыделенисм до 1,5 месяцев (2 группа) и у 14 детей с бактериовыделением 1,5 месяца и дольше (3 группа). Результаты сопоставлены с показателями контрольной группы (табл. 3).

Таблица 3

Различия в показателях иммунного статуса у детей в зависимости от длительности постинфек-цнонно! о бактсрновыле.теннн сальмонелл (Медиана и

ироценгнльнмн интервал)

1кя>«1Ш Груши 1 Ье» поатриого м*.«г «гмма п-28 1 р>ти 2 Нити«! я> и нкацп л-27 Гр)1«и 3 Вижлсиие 1.5 месяц« и пмса-М Кмпрмыа* ф>пм

вьлч а»-ил 31 гам и) 21.5 (25.5 34,1) 32 (Л.1-И)

ХН тЧ' МММ 1413' <*,! - 214Л) 204.7 (10*5 253.4) 147Д» (1МЛ - 2Я6) 2».Л (114.2-215.3)

У роема |{С| мс'дд «0) (ЯМ-ТО1 МО (6*4.5 - 1050) 5.5М (420 «51-М »« *•• »10.5 ГМЗЛ - 1037.5)

Vроями ||М нг/да 141.» • (1НЛ-1И) 153* ши <»2Л - 1М4) • • ••• 41 («2.1-112)

(МЛ - 72,3) 73» |*»-7») (4*Л 7М) 5М (55 -65)

сш^ч м» (г*.'-»»» 3341 (30 - 37) 31.» (23.5 35) II (20 - 25)

ИРМ 1* 0.1 "Л 1.1» П-Ы1 1.34* |»Л7-|,и| I.»

р<0.0У »1-2: "1-3: •••2-3 » с контрольной группой

Установлено, что у детей с бактсриовыделением от 1,5 месяцев и дольше (3 группа), по сравнению с детьми контрольной группы, снижен показатель ХИ (147,2 тУ/мин против 261,8 тУ/мин, соотв., р<0,05); снижены уровни ^С и 1{гМ - и по сравнению с нормой, и по сравнению с I и 2 группами (558 мг/дл против 910,5, 803 и 860 мг/дл соотв., р<0,05 и 78.4 против 92, 141,5 и 153 мг/дл соотв., р<0,05). Напротив, при быстром освобождении от возбудителя (1 группа) уровни ^М были выше нормы (141,5 и 92 мг'дл соотв., р<0,05). Различий в показателях 1цА антител и аффинности ^О не установлено. Во всех группах нами выявлено повышение содержания С1)3+% С 1)8+% и снижение иммуинорегуляторного индекса только по сравнению с группой контроля. По остальным субпопуляциям лимфоцитов (СО 19+, СО 16+. С04+) различия не установлены. Кроме того, у детей с длительным бактериопылслением сальмонелл достоверно чаше, чем в других группах, наблюдалось сочетанное снижение уровней ^О и 1вМ (28,6 против 3,6 и 0% соотв., р<0,05). Все это свидетельствует о недостаточности как фагоцитарного, так гуморального звеньев иммунитета у детей с длительным бактсриовыдсленисм сальмонелл.

В результате исследований установлено, что только для длительного бактсриовыдслсния сальмонелл характерно подавление миграции лейкоцитов (рис.11) - у 78,6% детей при стимуляцией ФГД и 90.% • при специфической стимуляции (против 3,7% -7,4% - в других группах)

Рис 11 Дом детей Ы %) с отклонениями от нормы мшрещий лейкоцитов я -лгяжимости от сроков бактериояыдслеиия p<0.0¡: Ч-2 «V-J. •••!■)

Следует отметить, что сочетание снижения показателей ПРИ, уровней IgO и IgM и подавления миграции лейкоцитов в РТМЛ выявлено только при длительном бактериовыдсленин (21,4%, р<0,05).

Формирование длительного постинфекцнонного бактерионосительства сальмонелл может быть связано с одной стороны с нарушением сигналов, способствующих миграции лейкоцитов в очаг воспаления, так как функции дендритных клеток три сальмонеллсзах нарушаются (S.M. Bueno ct all, 2007]. С другой стороны, это, возможно, обусловлено с недостаточностью гуморального иммунитета, как в ранние, так и особенно в поздние сроки иммунного ответа, поскольку антитела IgG выполняют роль опсонинов |А. Ройт с соавтор., 2000) и повышают тем самым эффективность фагоцитоза, а также элиминацию возбудителя. Известно, что взаимодействие с фагоцитами осуществляется при помощи Fe - фрагмента [P.M. Хаитов с соавтор., 2000), однако Fe - фрагмент IgM слабо взаимодействует с фагоцитами по сравнению с IgG [А.А. Ярилнн, 1999].

Установлены различия корреляционных связей между показателями разных звеньев иммунитета, тяжестью и клиническим вариантами болезни у детей с разными сроками бактсриовыдслсния. Так, у детей с бактериовылелением сальмонелл до 1,5 месяцев выявлена достоверная прямая средняя степень корреляции между спонтанной хемклюмииссисицисй и

клиническим вариантом заболевания - тастроэнтероколнтом (г=0,39 р<0,05). У больных с длительным бактсриовыделснием сальмонелл - достоверная прямая средняя степень корреляции между фагоцитарными индексами нейтрофилов, моноцитов и клиническим вариантом заболевания - гастроэнтероколитом (г- 0,54 и г- 0,55, р<0,05). Кроме того прямая средняя степень корреляции между уровнем CD16+% и клиническим вариантом заболевания

- гастроэнтероколитом (г=0.56, р<0,05) выявлена только в этой группе детей. Таким образом, иммунологические показатели (РТМЛ. ХС, ФИН, CD 16+%) могут служить прогностическими критериями длительного псстинфекционного бактерионосительства.

Эффективность Ликопила у детей < nociинфекционным бактсриовыделснием сальмонелл

Приведенные выше данные о нарушениях в разных звеньях иммунитета при постинфекционном бактерионосительстве сальмонелл являются патогенетическим обоснованием использования иммуиокоррегирующей терапии.

Нами проведено лечение отечественным иммуномодулятором Лнкопидом 21 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 5 лет с постинфекпионным бактсриовыделснием, общепринятая терапия у которых была неэффективна. Только 22,2% детей пазу чал и один курс антибиотиков, 44,4% детей - 2 курса, а каждьА третий ребенок (33,4%) - 3 курса и более, из них 2/3 (66,7%) детей получали повторное лечение одними и теми же препаратами (чаше всего, это были нитрофураны и налидиксовая кислота). Все дети получали фаготерапию (88,5% - 1 курс, 11,1% - 2 курса и 5,6% - 3 кур:а) и иммунотерапию (Кип. Кипфсрон - 94.4%

- I курс, 5,6% - 3 курса).

Среди них преобладали дети в возрасте от года до 3 - х лет (52,4%); у 71,4% детей был отягощенный прсморбидный фон и достаточно часто имелись сопутствующие бактериальные и - особенно - вирусные инфекции (18,2% и 81.8%). В этиологической структуре у половины детей были S. F.nteritidij, а у остальных детей • S. Typhimurium (4), S. Infantis (2), S. Virchow (2), S. Montevideo (1), S. spp (I). Преобладали срсднетяжслая форма и клинический вариант болезни с поражением толстой кишки - гастроэитероколит (52,4%) и энтероколит (42,8%). У детей высевали сальмэнсллы, в большинстве своем, в течение 1,5-8 месяцев (61,2±11,5%), в том числе у половины - свыше 3-х месяцев. Лечение Лнкопидом проводили по следующий схеме: по I мг в день тремя курсами по 10 дней с перерывом 20 дней. Результат оценивался с помощью бактерологических посевов кала после лечения (3-через день и 4-й - через месяц).

На рисунке 12 представлены данные о санирующей эффективности Ликопида и динамике иммунологических показателей до и после лечения.

Санирующая эффективность (в %) Иммунологические показатели (Медиана)

Рис. 12. Солирующая и инмунашл-теская эффективность Ликопида у детей с постинфекционном бактериояыде-киием сапмоне.и С ■ статистически пичимые рамичия при р<0.0})

Санировались от возбудителя 20 из 21 детей (95,2%), и только один ребенок 3 месяцев с большим количеством сопутствующей патологии и грубыми нарушениями преморбидного фона продолжал выделять сальмонеллы после терапии Ликопидом.

После проведенного лечения Ликопидом выявлено достоверное увеличение фагоцитарных индексов нейтрофилов и моноцитов (75 и 70% против 90 и 80% соотв., р<0,05); что свидетельствует об увеличении их поглотительной способности, установлено нарастание CD4+/CD8+ (с 1,1 до 1,4 соотв., р<0,05) и увеличение миграции лейкоцитов в РТМЛ - как при стимуляции ФГА, так и при специфической стимуляции (с -74% и -54% до -64% и -44% соотв., р<0,05). Полученные результаты позволяют рекомендовать Ликопид для санации длительного бактериовыделения сальмонелл. Кроме того, целесообразно продолжать исследования для выявления возможности использования Ликопида для профилактики длительного бактерионосительства.

Выводы

1. При современной эпидемиологической обстановке сальмонеллез у госпитализированных детей протекает как моно - инфекция только у 41,0%, у остальных сочетается с наиболее распространенными вирусными инфекциями: с ротавирусной инфкецией, с ОРВИ и их сочетанием. Сальмонеллезно - ротавирусная инфекция выявляется во всех возрастных группах круглогодично, но чаще у детей первого года жизни и в холодное время года (зимне - весенняя сезонность с пиком во втором квартале).

2. При сальмонеллезно - ротавирусной инфекции сохраняются типичные клинические проявления сальмонеллеза, но имеются и различия, зависящие от возраста детей. У детей до 1,5 лет при микст - инфекции, по сравнению с моно - сальмонеллезом, выявляются более раннее появление симптомов геморрагического колита и тенденция к большей частоте гепатоспленомегалии, а у детей старше 1,5 лет — меньшая длительность лихорадочной реакции, но большая частота рвоты и ее длительность.

3. Установлена зависимость клинических проявлений сальмонеллезно - ротавирусной инфекции от сроков присоединения ротавирусной инфекции. При внутрибольничном инфицировании - по сравнению с одномоментным - в 2 раза чаще регистрируется эксикоз; в 2,6 раз реже - многократная рвота, но в 5 раз чаще ее волнообразный характер; а также большая длительность диареи.

4. При моно - сальмонеллезе страдает, преимущественно, клеточное звено иммунитета (снижение ИРИ за счет повышения CD8+%), однако у детей до 1,5 лет, кроме того, имеется снижение показателей фагоцитоза (внутриклеточной бактерицидное™ лейкоцитов, хемилюминесценции как спонтанной, так и индуцированной), а у детей старше 3-х лет показателей гуморального иммунитета (снижение уровня IgG). Установлены прямые корреляционные связи между показателями иммунного статуса и клиническими проявлениями болезни: высокие уровни IgM - с тяжестью, a IgM, ХИ и ФИМ — с клиническим вариантом болезни (гастроэнтероколитом)

5. При сальмонеллезно - ротавирусной инфекции страдают все звенья иммунитета, особенно его гуморальное звено, что проявляется, прежде всего, в снижении аффинности IgG, более выраженном при внутрибольничном инфицировании ротавирусами (в сочетании с повышением уровня CD19+%) и при сочетанном течении сальмонеллезно -ротавирусной инфекции с ОРЗ. Корреляционные связи показателей иммунного ответа с тяжестью и клиническим вариантом болезни не выявлены.

6. При сальмонеллезно - бактериальной инфекции имеется преимущественно нарушение фагоцитарного звена иммунного ответа, выраженное в снижении показателей ХС, ХИ, ВБЛ - не только по сравнению с контролем, но и по сравнению с показателями при моно - сальмонеллезах (ХС, ХИ) и сальмонеллезно - ротавирусной инфекции (ХС). Сочетанное снижение этих показателей (ВБЛ+ХС+ХИ) регистрировалось в 6 раз чаще, чем при моно — сальмонеллезе.

7. У 58,4% детей продолжалось выделение сальмонелл после выписки из стационара, в том числе у 20,3% длительно (1,5 - 8 месяцев). Длительное бактериовыделение чаще регистрируется у детей с энтероколитическим вариантом болезни; у больных, получавших 3 и более курсов антибиотиков, и реже - при заболевании, вызванным S. Enteritidis, по сравнению с другими штаммами, резистентными к антибиотиками.

8. Длительное бактериовыделение сопровождается нарушением всех звеньев иммунного ответа: фагоцитоза (снижение ХИ); гуморального звена (сочетанное снижение уровней IgG и IgM); субпопуляций лимфоцитов (снижение % CD4+ и иммуннорегуляторного индекса), и - особенно - подавлением миграции лейкоцитов в PTMJI (при специфической и неспецифической стимуляции) - у 90% и 78,6% детей против 3,7 - 7,4% в группах сравнения. Сочетанное снижение показателей ИРИ, уровней IgG и IgM, подавления миграции лейкоцитов выявлялось только при длительном бактериовыделении, что является обоснованием целесообразности использования этих показателей в качестве прогностического критерия. Установлена прямая корреляционная связь показателей фагоцитоза (ФИМ, ФИН) и количества CD16+% - с клиническим вариантом болезни (гастроэнтероколитом).

9. Установлена высокая санирующая эффективность отечественного иммуномодулятора Ликопида у детей с постинфекционным выделением сальмонелл, что сопровождалось и улучшением показателей иммунитета (увеличением поглотительной способности фагоцитов, усилением миграции лейкоцитов и нормализацией ИРИ). Это является обоснованием целесообразности использования Ликопида для санации детей с постинфекционным бактерионосительством.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно круглогодичное обследование на ротавирусный антиген всех детей с ОКИ, в том числе с клинической картиной сальмонеллеза — с целью своевременного выявления этой распространенной микст - инфекции, прогнозирования исхода болезни и оптимизации терапии.

2. Для своевременной диагностики и профилактики постинфекционного бактерионосительства сальмонелл целесообразно повторное бактериологическое обследование детей после выписки из стационара (не менее 3-х раз) и использование РТМЛ с прогностической целью.

3. У детей с длительным бактериовыделением после перенесенного сальмонеллеза целесообразно применение иммунокоррегирующей терапии Ликопидом по схеме - тремя курсами по 10 дней с перерывом 20 дней - с последующим контрольным обследованием (3 бактериологического посева кала через день и 4 - ый через месяц.)

Список опубликованных работ

1. Милютина Л.Н. Актуальные проблемы вирусно-бактериальных диарей у детей 1 Л.Н. Милютина, А.О. Голубев // Материалы VII Конгресса детских инфекционистов России "Актуальные проблемы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики". Детские инфекции. - М., 2008. - С.92-93

2. Милютина Л.Н. Клинико — эпидемиологические особенности микст - инфекций у детей / Л.Н. Милютина, А.О. Голубев // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Инфекционные болезни-М., 2009. - Т.7. - Приложение. - С. 138-139

3. Милютина Л.Н. Возрастные аспекты эволюции сальмонеллеза Enteritidis у детей / Л.Н. Милютина, А.О. Голубев II Материалы Конгресса детских инфекционистов России "Актуальные проблемы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики". Детские инфекции. - М., 2009. - Приложение. - С.86 - 87.

4. Милютина Л.Н. Пути оптимизации этиотропной терапии современных сальмонеллезов у детей / Л.Н. Милютина, О.В. Гурьева, А.О. Голубев // Материалы IX Конгресса детских инфекционистов России "Актуальные проблемы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики". Детские инфекции. - М., 2010. -С.61-62

5. Милютина Л.Н. Клинико - иммунологические особенности современных сальмонеллезов у детей / Л.Н. Милютина, А.О. Голубев // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням М., 2010. Инфекционные болезни. - Т.8. - Приложение. — С.200

6. Голубев А.О., Милютина J1.H. Современные данные об особенностях иммунного ответа при сальмонеллезах / А.О. Голубев, Л.Н, Милютина // Инфекционные болезни. - 2010. - Т.8. - №2. - С.62-67

7. Милютина Л.Н. К вопросу о постинфекционном бактерионосительстве при сальмонеллезах у детей и путях его коррекции / Л.Н. Милютина, О.В. Гурьева, А.О. Голубев, Ю.А. Зотова // Материалы Всероссийского Ежегодного Конгресса "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика." Журнал инфекгологии. - Санкт-Петербург 2010. - Т.2. - №3. - С. 126-127

8. Голубев А.О. Особенности иммунного ответа при микст-сальмонеллезах у детей / А.О. Голубев, Л.Н. Милютина // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. -Инфекционные болезни. - М., 2011. - Т.9. - Приложение 1. - С.84

9. Милютина Л.Н. Актуальные проблемы и тенденции эволюции современных сальмонеллезов у детей / Л.Н. Милютина, О.В. Гурьева, А.О. Голубев, С.Ш. Рожнова // Эпидемиологии и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2011. - №1. -С.43-48.

10. Милютина Л.Н. Клинико-микробиологические аспекты современных сальмонеллезов у детей / Л.Н. Милютина, А.О. Голубев // Материалы X Конгресса детских инфекционистов России "Актуальные проблемы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики". - М., 2011. - С.72

11. Голубев А.О. Клинико - иммунологические особенности моно - и микст - сальмонеллезов у детей / А.О. Голубев, Л.Н. Милютина // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням Инфекционные болезни. - М., 2012. - Приложение 1. - Т.9. - №4 - С.84.

12. Милютина Л.Н. Клинико - иммунологические аспекты современных сальмонеллезов у детей / Л.Н. Милютина, А.О. Голубев И Материалы Всероссийского Ежегодного Конгресса "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика". Журнал инфектологии. - Санкт-Петербург 2012. -Приложение. - Т.4. - №4. - C.9I -92.

13. Милютина Л.Н. Актуальные проблемы современных кишечных микст-инфекций у детей / Л.Н. Милютина, А.О. Голубев // Сборник докладов научной конференции «Инновационные технологии в области образования и медицины». Арад (Израиль) 2012. - C.I39-147.

14. Милютина Л.Н. Патогенетическое обоснование и эффективность терапии Ликопидом детей с постинфекционным сальмонеллезным бактерионосительством / Л.Н. Милютина, А.О. Голубев // Материалы 3 Межрегиональной научно - практической конференции "Инфекционные болезни взрослых и детей, актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики". - Астрахань 2012. - С. 108 - 110.

15. Голубев А.О. Особенности иммунного статуса и вопросы терапии детей с постинфекционным бактерио выделе ни ем сальмонелл / А.О. Голубев, Л.Н. Милютина // Инфекционные болезни. - 2012. -№1. - С.28 -32.

16. Голубев А.О. Особенности иммунного статуса у детей с моно - и микст - сальмонеллезми / А.О. Голубев, Л.Н. Милютина // Инфекционные болезни. - 2013. - Т.11. - №1. - С.56 - 61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

ВБЛ - внутриклеточная бактерицидность лейкоцитов

ИПМ - индекс подавления миграции лейкоцитов

ИРИ - иммуннорегуляторный индекс

ИФА — иммуноферментный анализ

КЩС кислотно-щелочное состояние

ОКИ - острая кишечная инфекция

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РПГА — реакция прямой гемагглютинации

PC - респираторно - синтициальный вирус

РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов

ФГА - фитогемагглютинин

ФИМ - фагоцитарный индекс моноцитов

ФИН - фагоцитарный индекс нейтрофилов

ХИ - хемилюминесценция индуцированная

ХС - хемилюминесценция спонтанная

Заказ № 100-Р/09/2013 Подписано в печать 23.09.13 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru