Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и лечение сальмонеллеза тифимуриум у детей

(М! 3-Й

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЛУГАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ШАПИРО Борис Зиновьевич

клинико-иммунологическая характеристика и лечение

:альмонеллеза тифимуриум у детей

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Луганск — 1992

Работа выполнена в Луганском медицинском институте и больнице № 1 г. Луганска.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук, проф. В. М. Фролов

— доктор медицинских наук, проф. Н. А. Пересадин

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, проф. М. А. Борисова

— доктор медицинских наук, доцент А. И. Бобровицкая

Ведущая организация:

Московская медицинская академи*

им. И. М. Сеченова

Защита состоится «.........»........................1992 года в......чэсое

на заседании специализированного совета К- 088.25.01 прг Луганском медицинском институте МЗ Украины (348045 г. Луганск, кв. 50 лет Обороны Луганска, 1; телефон 54-85-86) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Луганско го медицинского института.

Автореферат разослан «........»......................1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

В. К- Казимиркс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются заболеваниями, широко распространенными на урбанизированных территориях, при этом для детских контингентов населения особенно характерна заболеваемость сальмонеллезами (Е. П. Ковалева, 1982; Н. Д. Ющук, 1988; Н. В. Воротынцева, 1988; Л. А. Тришкова, 1989; М. И. Шапиро, А. А. Дегтярев, 1990).

В промышленном регионе Добасса за последние годы сложилась чрезвычайно неблагоприятная ситуация по сальмонеллезам, характеризующаяся вспышечной заболеваемостью, вызванной антибиотико-резистентными штаммами сальмонеллы тифимуриум (В. М. Фролов с соавт., 1988; А. М. Зарицкий, 1989; В. А. Зюзин, 1990).

В эпидемиологическом плане осложнение эпидситуации по сальмонеллезу связано с адаптацией этого возбудителя к организму кур-бройлеров, у которых возникает латентно протекающая инфекция: мясо кур и другие продукты являются основными факторами передачи сальмонеллеза в условиях промышленного производства птицы на крупных птицефабриках (Н. И. Хомутянская, 1(989; 1990; А. М. Зарицкий, 1989; В. ГЛ. Фролов с соавт., 1989, 1990).

Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, заболеваемость сальмонеллезами в индустриальных регионах не только не снижается, но имеет тенденцию к росту (В. И. Покровский, 1989; М. А. Борисова, 1989; С. Г. Пак с соавт., 1989; П. С. Мощич, 1989; Н. Д. Ющук с соавт., 1990; Л. А. Тришкова, 1991).

Неблагоприятная экологическая ситуация, высокий уровень загрязнения промышленными выбросами биосферы приводят к существенному снижению естественной антиинфекционной резистентности населения индустриальных регионов и формированию вторичных иммунодефицитных состояний, особенно характерных для раннего детского возраста (Н. В. Воротынцева, 1980, 1982; В. Я. Витрищак, 1987, 1989; И. А. Трофименко с соавт., 1989, 1990; А. И. Бобровицкая, 1989, 1990; Н. А. Пересадин, 1989, 1991; Л. А. Тришкова, 1991).

ОКИ, в частности, сальмонеллез, возникающие на фоне вторичного иммунодефицита, нередко приобретают тенденцию к затяжному течению с длительным сохранением бактерионосительства (Н. Д. Ющук с соавт., 1989, 1991; М. А. Зарицкий, 1989; М. А. Борисова, 1989, 1990).

При этом Антибактериальная терапия усугубляет явления иммунодефицита и оказывает угнетающее действие на систему естественной антиинфекционной резистентности (М. А. Борисова,

1988, 1990; А. И. Бобровицкая, 1989, 1991; Н. И. Хомутянская, 1990, 1991).

В связи с этим вызывает интерес возможность использования иммунокорригирующих препаратов в комплексной терапии сальмо-неллеза у детей. Имеются сведения о возможности применения для этой цели тималина, левамизола, продигиозана (М. Ф. Коршунов, 1989; А. И. Бобровицкая, 1990). Однако существенным недостатком работ, посвященных иммунокоррекции при сальмонеллезе, является неоднородность клинических групп по этиологии заболевания, проведение наблюдений в различные сезоны года, что может сказываться на иммунном статусе больных детей.

Поэтому в основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений в период крупной вспышки сальмонеллеза тифимуриум, вызванного единым сероваром и биоваром возбудителя (Н. И. Хомутянская, 1990).

При отборе препаратов для иммунокоррекции наше внимание привлекла комбинация токоферола ацетата и спленина, успешно используемая для лечения токсических гепатопатий и вирусных гепатитов в условиях экологически неблагоприятного региона (В. Я. Витрищак, 1989; В. М. Фролов с соавт., 1989; Н. А. Пересадин, 1991).

Токоферола ацетат (витамин Е) — препарат с четко выраженным антиоксидатным, иммунокорригирующим и стимулирующим регенерацию действием (В. Д. Лукьянчук, 1989, 1991; Е. Ф. Чернушенко,

1989, 1990). Спленин: — безбелковый экстрат из селезенки крупного рогатого скота, обладающий детоксицирующим, антимутагенным и иммуномодулирующим эффектами (Э. В. Гюллинг, 1987; В. М. Фролов с соавт., 1989). Совместное назначение витамина Е и спленина обладает взаимно потенцирующим эффектом на антителогенез и антитоксическую функцию печени, регенерацию слизистых оболочек и естественную антиинфекционную резистентность (В. Д. Лукьянчук, 1990; В. Я- Витрищак, 1991; Н. А. Пересадин с соавт., 1991).

Действие данных препаратов при сальмонеллезе у детей раннего возраста является неизученным, в то время как использование их может оказаться целесообразным, особенно при затяжном течении сальмонеллезной инфекции.

Цель работы

Повышение эффективности лечения сальмонеллеза тифимуриум у детей с помощью комбинации токоферола ацетата и спленина.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения сальмонеллеза гифимуриум у детей раннего возраста.

2. Исследовать иммунный статус детей, больных сальмонеллезом.

3. Проанализировать влияние комбинации токоферола ацетата и спленина на клинико-иммунологические показатели у больных сальмонеллезом детей.

4. Обосновать целесообразность применения сочетания токоферола ацетата и спленина при затяжном течении сальмонеллеза гифимуриум.

Научная новизная работы

Впервые проанализировано клиническое течение и особенности иммунного статуса больных детей при сальмонеллезе тифимуриум, вызванном единым биоваром возбудителя.

Выявлено участие естественного ингибирующего фактора (ЕИФ)в патогенезе затяжного течения сальмонеллеза.

Дано патогенетическое обоснование целесообразности применения спленина и витамина Е в комплексной терапии тяжелой формы сальмонеллеза у детей, а также при затяжном течении заболевания и повторном бактериовыделении.

Практическая значимость

Предложен комплекс иммунных тестов для прогнозирования затяжного течения сальмонеллеза у детей.

Разработан способ лечения сальмонеллеза тифимуриум у детей раннего возраста с включением в комплекс терапевтических средств токоферола ацетата и спленина.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе затяжного течения сальмонеллеза тифимуриум у детей существенную роль играет дисбаланс иммунных показателей на фоне длительного функционирования ЕИФ.

2. Препараты антиоксидатного и детоксицирующего действия токоферола ацетат и спленин оказывают положительное влияние на клинические показатели у больных сальмонеллезом детей, в том числе :ущественно сокращают частоту затяжного течения и длительного бактерионосительства сальмонелл.

л

3. Токоферола ацетат и спленин проявляют у больных сальмо-неллезом детей четко выраженное иммуномодулирующее действие, что свидетельствует о патогенетической целесообразности применения данной комбинации препаратов в терапии сальмонеллеза тифимуриум у детей раннего возраста.

Внедрение результатов работы

Разработанный способ комплексной терапии сальмонеллеза у детей внедрен в клиническую практику 12 лечебных учреждений Луганской, Донецкой, Днепропетровской, Волгоградской, Харьковской, Воронежской областей.

Полученные новые данные внедрены в учебный процесс на кафедрах детских инфекционных болезней и педиатрии 5 медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей Украины и России.

Материалы диссертации в 1989 году включались в основную экспозицию павильона «Здоровье» ВДНХ СССР, автор утвержден в качестве участника ВДНХ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VIII съезде детских врачей Украины (Тернополь, 1987), VI республиканской научной конференции «Актуальные проблемы иммунотерапии» (Киев-Ворошиловград, 1988), IV съезде врачей-лаборантов Украины (Ворошиловград, 1989), республиканской научно-практической конференции «Влияние факторов внешней среды на реактивность организма» (Киев-Ворошиловград, 1990), 3-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологической иммунологии, морфологии и иммунореабилитации в условиях индустриального региона Донбасса» (Луганск, 1991).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на ............... страницах машинописи,

состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает .......... отечественных и ...........

иностранных источников. Материалы диссертации иллюстрированы ........... таблицами и 9 выписками из историй болезни.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 9 статей в центральной и республиканской печати, 2 — в местной печати, 9 депонированных рукописей.

Работа выполнялась в соответствии с основным планом НИР Луганского медицинского института в рамках отраслевой научно-технической программы в области медицины С. 14 «Изучение научных и организационных аспектов дальнейшего снижения заболеваемости населения инфекционными болезнями и ликвидации управляемых инфекций».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее клинико-иммунологическое исследование выполнено в 1987—1991 г.г. на клиническом материале инфекционного (боксированного) отделения 1-й городской больницы г. Луганска. Иммунологические исследования осуществлялись в межкафедральной иммунологической лаборатории Луганского медицинского института.

Под наблюдением находилось 150 детей с диагнозом сальмонелле-за тифимуриум в возрасте от 1 мес. до 3 лет, в том числе 98 (65,3%) мальчиков и 52 (34,7%) девочек. В возрасте от 1 до 3 мес. было 32 (21,3%) детей, 4—6 мес. 51 (34%), 7—12 мес. 33 (22%), от 1 до 2 лет 23 (15,3%), от 2 лет 1 мес. до 3 лет (7,3%).

Из общего числа наблюдавшихся детей искусственное вскармливание имело место у 104 (69,3%), сопутствующие заболевания выявлены у всех детей, в том числе рахит I—II ст. у 86 (57,3%), гипотрофия I—II ст. у 52 (34,7%), экссудативно-катаральный диатез у 42 (28%), анемия I—11 ст. у 26(17,3%). Одновременно 2—3 и более сопутствующих заболеваний имели 64 (42,7%) детей.

По данным анамнеза 72 (48%) детей относились к группе часто болеющих ОРВИ (4 и более эпизодов заболевания в течение предшествующего года наблюдения), причем среди детей в возрасте 1—3 года эта группа составила 59,3%. Перенесенные ранее острые кишечные заболевания отмечены у 30 (20%) детей.

Патология беременности была в анамнезе у 78 (52%) матерей, недоношенность имела место у 8 (5,3%), родовые травмы у — 9 (6%), асфиксии в родах у — 7 (4,7%).

Дети поступали в инфекционный стационар преимущественно в первые 3 дня после заболевания (89, или 59,3%). Однако в ряде случаев госпитализация осуществлялась на 4—6 день (38 детей, 25,3%) и даже 7—10 день (23 ребенка, 15,4%), что было связано с первоначальным проведением лечения на дому, но без достаточного эффекта.

Оценка тяжести состояния и выраженности клинической симптоматики у детей осуществлялась на основе критериев, изложенных в методических рекомендациях ЦНИИ «Клиника, диагностика, лечение и профилактика сальмонеллезов у детей» (Москва, 1980). Бактериологическое и серологическое обследования осуществлялись с использованием общепринятых методов и сред. Клинический диагноз сальмонеллеза тифимуриум во всех случаях подтвержден выделением из фекалий, а у 28 (18,6%) детей также из рвотных масс и промывных вод желудка S. tiphimurium субвариант 1, биовар 7, колициновар 6.

Наличие единого возбудителя полиантибиотикорезистентного серовара связано с адаптацией данного микроорганизма к мясу кур-бройлеров, послуживших основным фактором передачи сальмонеллеза в период крупной вспышки в Луганской области (Н. И. Хомутян-ская, 1989, 1990).

Лабораторные исследования включали определение общеклинических (общий анализ крови, мочи, копроцитограмм, гематокрит) и биохимических показателей (общий белок и белковые фракции, электролиты сыворотки крови, активность АлАТ, тимоловая проба). При тяжелом течении сальмонеллеза исследовались показатели гемостаза.

Для характеристики иммунного статуса осуществлялся следующий объем иммунологических исследований:

1. Определение общего количества Т-лимфоцитов в периферической крови методом спонтанного Е-розеткообразования (Е-РОК) с эритроцитами барана (А. Н. Чередев с соавт., 1976).

2. Исследование числа В-лимфоцитов методом спонтанного М-розеткообразования (ЕМ-РОК) в присутствии папаина с эритроцитами мыши (Zola е. а., 1979).

3. Изучение количества «активных» (ранних) РОК (Ак-РОК) по методу Florey a. Peetoom (1976).

4. Исследование числа теофиллинзависимых — чувствительных (ТФЧ) и резистентных (ТФР) к действию теофиллина Т-клеток методом Limatibul е. а. (1978).

5. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови с помощью реакции преципитации в полиэти-ленгликоле (ПЭГ)с молекулярной массой 6000 дальтон по методу Digeon е. а. (1977) в модификации В. М. Фролова с соавт., (1986).

о

6. Исследование естественного ингибирующего фактора (ЕИФ) в реакции ингибиции сывороточных антител (РИА) классическим методом Н. В. Журавлевой (1979).

7. Изучение содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, У методом радиальной иммунодиффузии по МапсЫш е. а. (1965).

При постановке иммунологических реакций руководствовались методическими рекомендациями МЗ Украины «Унифицированные иммунологические методы обследования больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения» (Киев, 1988).

В качестве нормативных показателей иммунного статуса использованы данные межкафедральной иммунологической лаборатории Луганского медицинского института.

Объем проводимый общепринятой терапии зависел от формы и тяжести течения болезни. При этом руководствовались «Методическими указаниями по комплексной терапии детей, больных острыми кишечными инфекциями» (Москва, 1989).

В качестве этиотропных средств использовались антибиотики: полимиксин М из расчета 100 тыс/кг/сут перорально, бенемицин 15 мг/кг/сут, канамицин 100 тыс/кг/сут перорально, гентамицин 2—3 мг/кг/сут внутримышечно, у детей старше 2 лет также бисептол 120 по 1тХ 2 раза в день или фуразолидон 10 мг/кг/сут. Антибактериальные препараты применялись в виде монотерапии.

При наличии эксикоза I—II ст. проводилась оральная регидрата-ция с использованием растворов «Оралит» и «Регидрон». В случае отсутствия эффекта от оральной регидратации в течение б часов или при невозможности проведения таковой (наличие частой рвоты, значительная тяжесть состояния) назначалась инфузионная терапия в режиме регидратации с учетом вида, степени эксикоза и возраста ребенка, под контролем гематокрита, электролитов, содержания белка в крови. В качестве инфузионных сред использовались 10% глюкоза, 5 и 10% дексатроза, раствор Рингера.

С целью дезинтоксикации при тяжелом течении сальмонеллеза применяли гемодез и реополиглюкин, с целью коррекции гипопротеи-немии использовался 5—10% раствор альбумина в возрастных дозировках.

Назначались также энторосорбенты, 2—3% раствор энтеродеза, угли типа СУКС, ферменты (панкреатин, мезим-форте, панзинорм, 1% раствор соляной кислоты с пепсином), спазмолитики (но-шпа, папаверин, 1% раствор никотиновой кислоты). При наличии

выраженного токсикоза вводились гормональные препараты (предни-золон 1—3 мг/кг внутривенно однократно, гидрокортизон внутримышечно 25 мг/сут в течение 2—3 дней).

При выраженном диарейном синдроме применялся водный раствор имодума по 1 капсуле в сутки на 100 мл раствора «Оралит». Назначались сальмонеллезный фаг, фитосборы (отвары зверобоя, ромашки, плодов черники, спорыша, тысячелистника).

Все наблюдавшиеся дети по случайному признаку были распределены на 4 группы, первая из которых (50 чел.) получала только общепринятое лечение, вторая (33 чел.) дополнительно токоферола ацетат 5% раствор 20 мг/кг/сут., третья (31 чел.) — спленин 1,0 мл внутримышечно, четвертая (36 чел.) комбинацию токоферола ацетата и спленина. Продолжительность назначения токоферола ацетата и спленина составила 7—10 дней.

Математическая обработка полученных данных осуществлена по специально разработанной программе реализованной на

ЭВМ ЕС 1022 на основе специализированного банка данных, предназначенного для обработки клинической и иммунологической информации. Для каждой выборки рассчитывались средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (б), стандартное отклонение среднего (т), коэффициент линейной корреляции (г). Сопряженные выборки оценивали разностным методом, достоверность различий определяли с использованием критерия Стьюдента и вычисляли количество степеней свободы.

Результаты исследований и их обсуждение

1. Клинические особенности сальмонеллеза тифимуриум у детей раннего возраста.

С целью анализа клинических особенностей сальмонеллеза обследовано 150 детей первых 3-х лет жизни, страдающих сальмонеллезом тифимуриум. Использовалась клиническая классификация сальмонеллеза, предложенная Н. В. Воротынцевой с соавт. (1980).

В возрастной структуре преобладали дети первого полугодия жизни — 83 (55,3%). Практически все наблюдавшиеся дети имели неблагоприятный преморбидный фон в виде искусственного и смешанного вскармливания— 104 (69,3%), рахита I—II ст.— 86 (57,3%), гипотрофии — I—II ст. — 52 (34,7%), экссудативно-катарального диатеза — 42 (28%), анемии I—II ст. — 26 (17,3%).

127 (84,6%) обследованных детей были госпитализированы в отделение в течение недели с момента заболевания, из них 89 (59,3%) в первые 3-е суток болезни.

По степени тяжести заболевания больные распределялись следующим образом: легкая форма у 14 (9,3 %), среднетяжелая — у 90 (60 %), тяжелая —у 46 (30,7 %).

8

У всех детей заболевание возникло остро (табл. 1). Отмечалось повышение температуры в пределах от 37,6° до 39,5° у 109 (72,7 %), другие сиптомы токсикоза: вялость у 74 (49,3 %), беспокойство у 44 (29,3 %), характерным было снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды у 133 (88,6 %). Суммарно выраженные признаки токсикоза отмечались у 108 (82 %) детей. Кожные покровы были бледными у 112 (74,7 %) детей, гиперемия и цианоз отмечались гораздо реже, соответственно у 6 (4 %) и 8 (5,3 %). У части больных, поступавших, как правило, после третьих суток болезни, явления токсикоза сочетались с признаками эксикоза различных типов. Так 1ст. эксикоза в виде умеренной сухости слизистых оболочек, снижения диуреза, жажды, незначительной потери в массе отмечалась у 38 (25,3 %), 11 ст. эксикоза в виде выраженной жажды, сухости слизистых, значительного снижения диуреза, беспокойства или вялости на фоне значительных потерь жидкости со рвотой и жидким стулом отмечалась у 23 (15,3 %).

Признаки нейротоксикоза в виде выраженного беспокойства, частой рвоты, гипертермии, акроцианоза, «мраморности» кожных покровов, явлений менингизма отмечались у 15 (10 %) обследованных детей. Судорожный синдром в виде тонических или клонико-тонических судорог имел место у 11 (7,3 %). Таблица 1

Общетоксические симптомы при сальмонеллезе тифимуриум у детей

Число больных (п = 150)

Симптомы

абс. число %

1. Повышение температуры: 4

отсутствует 6

37,1—37,5° 28 18,7

37,6—38,5° 72 48

38,6—39,5° 37 24,7

39,6—40,5° 7 4,7

2. Вялость 74 49,3

3. Беспокойство 44 29,3

4. Эксикоз:

I ст. 38 25,3

Ист. 23 15,3

5. Нейротоксикоз 15 10

6. Токсикоз 108 72

7. Судороги i i 7,3

8. Кожные покровы: 11

бледность 112 74,7

цианоз 8 5,3

гиперемия 6 4

9. Тахикардия 118 78,7

10. Глухость тонов сердца 98 65,3

11. Увеличение селезенки 41 27,3

12. Увеличение печени 103 68,6

13. Катаральные явления 41 27,3

Как правило, явления интоксикации сопровождались нарушением функции сердечно-сосудистой системы. Тахикардия отмечалась у 118 (78,7 %), глухость тонов сердца имела место у 98 (65,3 %). У 61 ребенка (40,7 %) отмечался ранее отсутствовавший систолический шум на верхушке сердца.

Признаки поражения желудочно-кишечного тракта возникли, как правило, в первые сутки болезни (табл. 2). Расстройство стула отмечалось у 144 (96 %) детей. Частота стула от 1 до 5 раз в сутки имела место у 87 (58 %) больных, от 6 до 10 раз в сутки у 50 (33,3 %), от И до 15 за сутки у 12 (8 %), свыше 20 раз стул за сутки был у 1 (0,7 %) больного. Жидкий, непереваренный, водянистый стул отмечался у 30 (20 %) детей, примесь слизи и зелени отмечалась у 90 (60 %) больных, явления гемоколита были у 42 (28 %) больных. При пальпации живота у 47 (31,3 %) была болезненность, урчание кишечника у 24 (16 %). У 35 (23,3 %) детей отмечался метеоризм. Рвота отмечена у 52 (34,7 %■) и была сравнительно нечастой, в течение суток от 1 до 3 раз у 41 (78,8 %), длительность рвоты не превышала 3-х суток с момента поступления в отделение у 49 (94,2 %) больных.

Таблица 2

Клиническая симптоматика поражения дигестивнои системы при сальмонеллезе тифимуриум у детей

Симптомы болезни Число больных (п=150)

абс. число /о

1. Снижение аппетита 133 88,6

2. Рвота 52 34,7

3. Расстройство стула 144 96

4. Характер стула:

кашицеобразный 2 1,3

жидкий, водянистый,

непереваренный 30 20

жидкий, водянистый, со слизью 38 25,3

жидкий со слизью и прожилками

крови 42 28

жидкий со слизью и зеленью 52 34,7

5. Метеоризм 35 23,3

6. Болезненность при пальпации

живота 47 31,3

7. Урчание при пальпации живота 24 16

На 2-3 сутки болезни отмечалось увеличение печени у 103 (68,6 %), увеличение селезенки наблюдалось реже у 41 (27,3 %) ребенка.

У 13 (8,7 %) детей, несмотря на проводимую комплексную терапию, заболевание приобрело затяжное течение. Сохранялся жидкий и кашицеобразный, с примесью слизи, стул на протяжении 28-30 дней, метеоризм, дети плохо набирали в массе, отмечалась болезненность и урчание кишечника при пальпации, субфебрильная температура. Кроме того, у 20 (13,2 %) детей регистрировалось повторное выделение возбудителя после проведенного лечения при отсутствии клинических признаков болезни. Этим детям — 33 (22 %) дополнительно назначался повторный курс фаготерапии сальмо-неллезным фагом в течение 5 дней, в дальнейшем осуществлялась иммунокоррекция.

Повторный курс антибиотиков был назначен 6 больным (4 %) в связи с возникновением интеркурентных инфекций (острая пневмония, рентгенологически подтвержденная) и острый гнойный отит — 3 (2 %) больных.

2. Иммунный статус детей, больных сальмонеллезом тифииуриум

В остром периоде сальмонеллезной инфекции установлены существенные сдвиги иммунных показателей у больных детей, степень выраженности которых зависит от тяжести заболевания.

Суммарно выявленные изменения характеризовались относительной и абсолютной Г-лимфопенией, повышением количества «неполных» розеток (Т) и Т2), снижением числа активных (ранних) РОК, теофиллинрезистентных (ТФР) Т-лимфоцитов, соотношения ТФР/ТФЧ (иммунорегуляторный индекс), увеличением числа О-лим-фоцитов (табл. 3). Сдвиги со стороны гуморальных факторов иммунитета проявлялись повышением уровня ЦИК, тенденцией к возрастанию уровня М и снижению

Индивидуальный анализ иммунограмм обследованных детей показал, что в разгар заболевания, на высоте патологического процесса, отмечается максимальная степень Т-лифопении при выраженом повышении числа «неполных» РОК, что можно связать с блокированием рецепторов Т-лимфоцитов иммунными комплексами и другими факторами.

Уровень ЕИФ был умеренно повышен, о чем свидетельствовало возрастание показателя РИА (ИИ= 1,3±0,06). Содержание ЦИК в сыворотке крови в разгар заболевания было в 1,9 раза выше нормы. Дифференцированная преципитация в 3,5 % и 6 % растворах ПЭГ

показала, что увеличение количества иммунных комплексов (ИК) происходит главным образом за счет наиболее патогенных среднемо-лекулярных ЦИК с избытком антигена (так называемые «инфекционные» ИК).

К моменту выписки из стационара при легкой и среднетяжелой формах сальмонеллеза отмечается тенденция и нормализация иммунных показателей, что проявляется повышением количества Е-РОК, активных (ранних) Т-лимфоцитов, некоторым возрастанием числа ТФР/РОК и увеличением иммунорегуляторного индекса ТФР/ТФЧ, снижением уровня ЦИК.

Однако большинство изученных тестов и к моменту выписки оставались достоверно отличающимися от норм, что свидетельствовало о сохраняющемся дисбалансе иммунных показателей и неполном восстановлении иммунного гомеостаза (табл. 3).

Таблица 3

Иммунный статус у детей, больных сальмонеллезом тифимуриум

Иммунные показатели норма У больных сальмонеллезом Р 1 Р 2

при поступлении (п= 150) при выписке (п=50)

К-РОК, % 52+2,1 34,5+1,6 41,9±1,8 <0,05 <0,05

10®/л 2,03+0,08 1,21+0,06 1,32+0,07 >0,05 <0,05

т., % 5,6+0,3 10,3+0,5 8,6+0,6 = 0,05 <0,05

Т2, % 6,2±0,25 7,8+0,2 4,9±0,3 <0,05 >0,05

Ак-РОК, % 43+1,7 24,6+1,2 36+1,8 <0,05 = 0,05

ТФР/РОК, % 38+2,0 20,3+1,8 26,4±1,2 >0,05 <0,05

ТФЧ/РОК, % 14+1,4 14,2+1,3 15,5+0,9 >0,05 >0,05

ТФР/ТФЧ 2,7+0,05 1,43+0,06 1,7+0,05 >0,05 <0,01

В-клетки, % 17±1,5 16,5+1,4 18+1,8 >0,05 >0,05

О-лимфоциты 31 + 1,8 49+1,5 41,2+1,2 <0,05 <0,05

ЦИК, г/л 1,88±0,02 3,59+0,08 2,65+0,15 <0,05 <0,05

^М, г/л 1,06+0,05 1,28+0,05 2,16+0,06 <0,01 <0,01

ЛйА, г/л 1,28+0,05 1,46+0,03 1,38+0,09 >0,05 >0,05

ЛйУ, г/л 12,3+0,35 8,6±0,25 10,8±0,2 <0,05 <0,05

ИИ РИА 1,2+0,05 1,3+0,06 1,45+0,07 >0,05 <0,05

Примечание: Р] —достоверность различий между показателями при поступлении, при выписке

Р2 — между нормой и показателями при выписке

Индивидуальный анализ иммунограмм с помощью ЭВМ показал, что наиболее выраженные отклонения иммунных показателей присущи 46 (30,7 %) больным с тяжелой формой сальмонеллезной инфекции, а также 13 (8,7 %) детям, у которых прослеживалась тенденция к Затяжному течению заболевания с повторным выделением сальмонелл из фекалий, неустойчивым стулом и другими клиническими и лабораторными признаками незавершенности патологического процесса (субфебрилитет, болезненность и урчание при пальпации живота, метеоризм, повышение СОЭ). Как правило, в этой группе детей отмечалась многочисленная сопутствующая патология (рахит, гипотрофия, анемия), были характерны частые ОРВИ, экссудативно-катаральный диатез, при бактериологическом исследовании кала установлено наличие дисбактериоза с выраженным угнетением нормальных симбионтов кишечника. Показательно, что все дети данной группы находились на искусственном вскармливании.

Детальное изучение механизмов иммунных нарушений у детей с затяжным течением сальмонеллеза тифимуриум показало, что наряду с четко выраженным вторичным Т-клеточным иммунодефицитом, существенную роль в патогенезе сдвигов иммунного гомеостаза играет длительная циркуляция (функционирование) естественного ингибирующего фактора (ЕИФ). Это документируется повышенными показателями РИА (ИИ от 1,5 до 2,8).

ЕИФ-низкомолекулярный цистеиноподобный фактор, вырабатывающийся в печени и связанный с альбуминовой фракцией сывороточных белков, оказывающий неспецифическое ингибирующее действие на антителогенез (Н. В. Журавлева, 1979, 1986). За последние годы установлено, что ЕИФ подавляет кэппинг-эффект В-лимфоцитов, препятствует синтезу 19-5 -антител (^М), угнетает фагоцитарную реакцию нейтрофилов (Н. В. Журавлева, 1986; В. М. Фролов с соавт., 1989).

У детей с затяжным течением сальмонеллеза отмечается длительная циркуляция ЕИФ в сыворотке крови, что приводит к ингибиции антителогенеза и неспецифически супрессирует клеточную кооперацию в иммунном ответе. В то же время при остром циклическом течении сальмонеллеза к моменту выписки отмечается лишь умеренное повышение ИИ РИА (1,36±0,05), свидетельствующее об участии ЕИФ в регуляции иммуногенеза.

При затяжном течении ИИ составляя в среднем 2,38±0,12 причем повторные исследования в динамике позволили отметить сохранение высокого уровня ЕИФ на протяжении всего периода проведения исследований. Одновременно отмечалось существенное угнетение антителогенеза (средний уровень ^ М.-0,86±0,05 г/л; Р<0,01).

Таким образом, в результате проведенных исследований при сальмонеллезе тифимуриум у детей установлены выраженные

13

нарушения как со стороны клеточных, так и гуморальных факторов иммунитета. У детей с тяжелой формой и затяжным течением сальмонеллеза нарушения иммунного статуса сохраняются в периоде реконвалесценции, что свидетельствует о существенном дисбалансе иммунных показателей и длительном периоде нарушения иммунного гомеостаза.

Наиболее информативными в прогностическом отношении являются сохранение Т-лимфопении (ниже 25 % Е-РОК), снижение иммунорегуляторного индекса ТФР/ТФЧ (1,3 и ниже), повышение уровня ЕИФ (ИИ 2 ,1 и более). При наличии указанных сдвигов в иммунограмме на 4-5 день болезни при среднетяжелой и на 8-10-й день при тяжелой форме сальмонеллеза с вероятностью 86±5 % прогнозируют формирование затяжного течения заболевания.

Эти данные позволяют рекомендовать указанный комплекс иммунных показателей для обследования детей с сальмонеллезом, у которых по клиническим и анамнестическим, данным можно предполагать возникновение затяжного течения кишечной инфекции.

3. Клиническая эффективность токоферола ацетата и спленина

при сальмонеллезе

Наличие выраженных иммунных сдвигов у больных сальмонеллезом детей и формирование у части из них затяжного течения заболевания послужили основанием для включения в комплекс лечебных средств спленина (31 ребенок), витамина Е (33 больных) и комбинации данных препаратов (36 детей). Группа сопоставления включала 50 детей, больных сальмонеллезом, получавших' лишь общепринятое лечение. Соотношение больных детей с различной тяжестью течения сальмонеллеза во всех четырех группах было сопоставимо.

При сравнении результатов лечения установлено, что использование спленина и витамина Е оказывает положительный клинический эффект (табл. 4). При сочетанном назначении витамина Е и спленина (IV группа) продолжительность лихорадочного периода сокращалась в среднем на 2,6+0,3 дня, длительность сохранения диарейного синдрома — на 6,5±0,3 дня, продолжительность наличия патологических примесей в кале на 5,9±0,2. Под влиянием проводимого лечения достоверно раньше (Р<0,05) исчезали тошнота и рвота, метеоризм.

Средняя продолжительность сохранения патологических примесей в кале (кровь, слизь) при лечении комбинацией витамина Е и спленина (IV группа) была на 6,5+0,2 дня меньше, чем при использовании общепринятых средств (Р<0,05), что свидетельствовало об ускорении репарации слизистой оболочки кишечника.

Таблица 4

Сравнительная оценка влияния токоферола ацетата и спленина на клинические показатели при сальмонеллезе

Продолжительность симптомов заболевания (в днях) Длительность сохранения (в днях)

общепринятое лечение (I гр.) п=50 спленин (II гр.) п=31 витамин Е (III гр.) п=33 спленин+вита-мин Е (IV гр.) п=36

Длительность лихорадки 6,7-1-0,8 5,9+0,6 4,9+0,6 4,1 ±0,4

Продолжительность диареи 21,8+0,6 16,3+0,6 17,9+0,6 15,3+0,3

Сохранение патологических примессй

в кале 19,3±0,1 14,6±0,3 15,1+0,9 13,4+0,4

Метеоризм 4,6±0,1 3,1 ±0,3 2,9+0,5 2,1+0,8

Рвота 2,3-1-0,2 2,0+0,5 1,9+0,3 1,5+0,6

Эксикоз 8,3+0,4 5,4+0,4 6,1+0,2 5,2+0,9

Токсикоз 11,3±0,1 9,0±0,8 8,3±0,6 7,4+0,4

Нейротоксикоз 4,5±0,2 3,9±0,3 3,1+0,7 2,8+0,2

Среднее пребывание на койке 24,6+1,6 18,2±1,4 18,1+0,9 17,1 + 1,5

Частота развития затяжного течения

в % и абсолютного 16% (8) . 6,5% (2) 6,1% (2) 2,8% (1)

Частота повторного выделения возбу-

дителя после курса лечения 5,5% (2)

в % и абсолютного 26% (13) 9,7% (3) 6,1% (2)

Затяжное течение сальмонеллеза с длительным бактериовыделе-нием при общепринятом лечении отмечено у 16 % детей, в группе, дополнительно получавшей токоферола ацетат и спленин — только у 2,8 % больных детей. Частота повторного выделения возбудителя при отсутствии клинических признаков заболевания соответственно составила 26 % и 5,5 %. В связи с более быстрой ликвидацией токсикоза и диарейного синдрома, ускорением репарации слизистой кишечника, снижением частоты затяжного течения сальмонеллеза и повторного выделения сальмонелл после проведения курса лечения, средняя продолжительность стационарного лечения больных сальмо-неллезом детей была при включении в комплекс терапевтических средств витамина Е и спленина на 7,5+0,5 дня меньше, чем при использовании только общепринятой терапии.

4. Влияние токоферола ацетата и спленина на иммунные показатели у больных сальмонеллезом детей

Поскольку при поступлении в стационар иммунные показатели в 4-х наблюдавшихся группах, сформированных по случайному признаку, были однотипными, представляло интерес изучение влияния комбинированной фармакотерапии на иммунный статус больных сальмонеллезом детей к моменту выписки (табл. 5).

Таблица 5

Влияние комбинированной фармакотерапии на иммунный статус детей, больных сальмонеллезом тифнмуриум

Общеприня- Используемые фармакопрепараты

Иммунный показатель тое лечение (п=50) витамин Е (п=33) спленин (п=31) витамин Е+ спленин (п=36)

Е-РОК. п/

109/л

Ть%

Ак-РОК,% ТФР/РОК,% ТФЧ/РОК,% ТФР/ТФЧ В-клетки, % 0-лимфоциты,% ЦИК, г/л Лй М, г/л Лд А, г/л Л8 V, г/л ИИ РИА

41,9+1,8

1.32+0,07 4,9+0,3 4,9±0,3 36 ±1,8 26,4+1,2 15,5±0,9 1,7+0,05 18±1,8 41,2±1,2 2,65+0,15 2,16±0,06 1,38±0,09 10,8±0,2 1,4±0,05

44,5+1,2

1,56+0,06 4,0+0,3 4,0+0,3 39+1,5 28,3±0,9 16,2+0,8 1,75±0,04 16+2,0 29,5+1,1 2,35±0,12 2,35+0,15 1,26±0,08 12,5+0,35 1,3±0,05

45,6±1,3

1,68±0,07 4,84=0,5 4,8±0,5 45,6+0,9 28,9±0,8 16,7+0,9 1,73±0,05 16,5+1,8 37,9±1,2 2,18±0,15 2,43±0,18 1,28±0,05 12,2±0,32 1,35±0,04

52,8+1,8

1,98±0,08 5,2+0,6 5,2+0,6 44,8+1,2 37,0+0,9 15,8+0,8 2,34+0,06 17,5+1,5 29,7+1,1 2,05+0,12 2,48+0,15 1,22 ±0,03 14,9+0,35 1,2±0,05

Как видно из таблицы, использование по отдельности каждого из препаратов — витамина Е и спленина не оказывало достоверного нормализующего влияния на показатели иммунного статуса больных сальмонеллезом детей, прослеживалась лишь тенденция к улучшению иммунных показателей.

В то же время комбинация токоферола ацетата и спленина обеспечивала восстановление иммунного гомеостаза, что проялвля-' лось нормализацией количества Т-клеток (Е-РОК), активных (ранних) Т-лимфоцитов, повышением числа ТФР-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, в связи с чем нормализуется иммунорегуляторный индекс (ТФР/ТФЧ). Снижался уровень ЦИК и количество О-лимфоцитов, нормализовалось содержание сывороточных иммуноглобулинов основных классов и индекс ингибиции РИА.

Особенно показательным было восстановление иммунного гомеостаза у детей с затяжным течением сальмонеллеза, что сопровождалось ликвидацией бактериовыделения и нормализацией клинических показателей.

Таким образом, отмечено взаимное потенцирование положительного действия токоферола ацетата и спленина на иммунные показатели у больных сальмонеллезом детей. Как представляется, это связано с особенностями фармакодикамики данных препаратов, оказывающих антиоксидатные, мембраностабилизирующие, антитоксические и иммуномодулирующие эффекты, как это показано ранее на моделях вирусных гепатитов и токсических поражениях печени (В. Я. Витрищак, 1989; В. Д. Лукьянчук с соавт., 1990; В. М. Фролов с соавт., 1990, 1991).

Полученные данные позволяют считать целесообразным включение токоферола ацетата и спленина в комплексную терапию тяжелых 1 затяжных форм сальмонеллеза у детей раннего возраста.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение сальмонеллеза тифимуриум у детей раннего возраста характеризуется преимущественно наличием сред-штяжелой (60 %) и тяжелой (30,7 %) форм с выраженным ■оксикозом, диарейным синдромом, нередким возникновением гемоко-шта (28 %).

2. Иммунные сдвиги у больных детей в остром периоде .альмонеллеза нарастают с увеличением тяжести заболевания [ характеризуются Т-лимфопенией, снижением числа ТФР/РОК, 1ктивных (ранних) Т-лимфоцитов, коэффициента ТФР/ТФЧ, повы-

шением уровня ЦИК, О-клеток, «неполных» РОК, дисбалансом сывороточных иммуноглобулинов.

3. Затяжное течение сальмонеллеза тифимуриум отмечено у 16 % больных детей при общепринятом лечении; в этой группе наряду с клиническими признаками незавершенности патологического процесса и длительным бактериовыделением отмечен вторичный Т-клеточный иммунодефицит и высокий уровень ЕИФ в сыворотке крови.

4. Включение в комплекс лечебных средств при сальмонеллезе токоферола ацетата и спленина обеспечивает ускорение ликвидации токсикоза и диарейного синдрома, существенно сокращает частоту затяжного течения заболевания и повторного бактериовыделения, способствует восстановлению иммунного гомеостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования затяжного течения сальмонеллеза у детей целесообразно определение следующих иммунных показателей: уровня Т-лимфоцитов (Е-РОК), соотношения теофиллинрези-стентных и теофиллинчувствительных лимфоцитов (ТФР/ТФЧ), уровня естественного ингибирующего фактора (ЕИФ) в реакции ингибиции сывороточных антител (РИА).

При наличии Т-лимфопении (ниже 25 % Е-РОК), снижении иммунорегуляторного индекса (1,3 и ниже), повышении уровня ЕИФ (ИИ РИА 2,1 и более) в иммунограмме на 4-5 день болезни при среднетяжелой и на 8-10-й день при тяжелой форме сальмонеллеза с вероятностью 86±5 % прогнозируют формирование затяжного течения заболевания.

2. При тяжелом и затяжном течении сальмонеллеза у детей, а также наличии клинически манифестной сопутствующей патологии (гипотрофия, экссудативно-катаральный диатез, рахит, анемия) и частых ОРВИ рекомендуется включение в комплекс лечебных средств спленина по 1,0 мл. внутремышечно и токоферола ацетата по 20 мг/кг/сут. парантерально.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ,

опубликованной по теме диссертации

1. Особенности эпидемиологии и клинико-иммунологическая характеристика сальмонеллезной инфекции в условиях промышленного региона Донбасса //Эпиозоо-тология, эпидемиология, средства диагностики, терапии и специфической профилактики инфекционных болезней, общих для человека и животных: Материалы Всесоюзной конференции.—Льйов, 1988.—С.332-333—в соавт.

2. Иммунологические реакции при сальмонеллезе — Ворошиловград, 1989.— 10с//Деп. во ВНИИМИ 19.09.90,—в соавт. — (Д-20428).

3. Эпидемиология и клиника клебсиеллезной инфекции у детей в промышленной зоне Донбасса-Ворошиловград, 1989.—8с.//Деп. во ВНИИМИ. Мед. реф. журн.— 1989.— разд. III.—№6.—П.2132.

4. Иммунологические и иммунопатологические сдвиги у больных сальмонеллезной инфекцией — Ворошиловград, 1989.—6с.//Деп. во ВНИИМИ. Мед. журн.—1989.— разд.21.—№8.—П.1295. ,

5. Динамика клеточных и гуморальных факторов иммунитета при сальмонеллезе тифимуриум в условиях промышленной зоны Донбасса-Ворошиловград, 1989.— 13с.//Деп. во ВНИИМИ. Мед. реф. журн,—1989,—разд.21,—№8.—П.1294.

6. Клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза тифимуриум у детей в регионе Донбасса-Ворошиловград, 1989.—10с.//Деп. во ВНИИМИ. Мед. реф. журн,—1989,—разд.У,—№6,—П. 1257.

7. Циркулирующие иммунные комплексы в патогенезе сальмонеллеза. — Ворошиловград, 1989.—8с.//Деп. во ВНИИМИ,—Мед. журн,—1989,—разд.21.—№7,— П.1134.—в соавт.

8. Прогностическое значение определения кортизолрезистентной популяции лимфоцитов у больных сальмонеллезом горнорабочих — Ворошиловград, 1989.—8с.//Деп. во ВНИИМИ,—12.06.89 (Д-17731)—в соавт.

9. Клинико-патогенетическая характеристика показателей иммунного статуса у больных сальмонеллезом тифимуриум — Ворошиловград, 1989.— 10с.//Деп. во ВНИИМИ,—Мед. реф. журн,—1989 -- .разд.Ш.—№8,—П.2819.—в соавт.

10. Иммунный статус больных сальмонеллезом , Материалы VI научной конф. молодых ученых и специалистов института. Ворошиловград, 1989.—С.8.

11. Диагностическое значение иммунологического обследования больных сальмонеллезом в период реабилитации //Новое в лабораторной диагностике болезней внутренних органов. Тезисы докладов IV съезда врачей-лаборантов УССР.—Киев-Ворошиловград, 1989,—С. 173-174.

12. Диагностическое и прогностическое значение циркулирующих иммунных комплексов при кишечных инфекциях //Тезисы докладов IV съезда врачей-лаборантов УССР,—Киев-Ворошиловград, 1989,—С. 179-180.

13. Особенности эпидемиологии и клиника сальмонеллеза в промышленном регионе Донбасса //Фундаментальные и прикладные вопросы медицины )\ биологии: Тезисы областной научно-практич. конф.—Полтава, 1990.—С.128-129.

14. Циркулирующие иммунные комплексы в иммунопатологии сальмонеллезной инфекции. Луганск, 1990,—8с.//Мед. реф. журн.—1990. разд.Ш.—№5. -11.1776.

15. Диагностическое и прогностическое значение кортизолрезистентной популяции лимфоцитов у больных сальмонеллезной инфекцией //Лаборат. дело.—1990.—№2.— С.23-25.—в соавт.

16. Иммунные нарушения и терапевтическая тактика при септических формах сальмонеллеза //Актуальные вопросы сепсиологии: Тезисы докладов Всесоюзной конф.—Тбилиси, 1990.—т. 1.—С.ЗО 1 -304.—в соавт.

17. Экологическая и клинико-патологическая характеристики сальмонеллеза тифимуриум у жителей Ворошиловградской области //Влияние факторов внешней среды на реактивность организма: Материалы региональной научно-практич. конф. Киев-Ворошиловград, 1990,—т.2.—С.71-72.

18. Иммунопатологические реакции при сальмонеллезе. Луганск, 1991.—8с.//Деп. во ВНИИМИ 12.10.91 —(Д-20478)—в соавт.

19. Циркулирующие иммунные комплексы у больных сальмонеллезом и их физико-химический состав. Луганск, 1991,—10с.//Деп. во ВНИИМИ 2.10.91 (Д-20479)-в соавт.

20. Клинико-эпидемиологическая характеристика сальмонеллеза и клебсиеллеза

в промышленном регионе Донбасса. Луганск, 1991.— 12с.//Деп. во ВНИИМИ 18.11.91 — (Д-20486).