Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации

Григорович, Марина Сергеевна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Григорович, Марина Сергеевна Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации

На правах рукописи

Григорович Марина Сергеевна

Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 ГЕН 2011

Москва -2011

4852975

Работа выполнена в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Феклисова Людмила Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Куприна Надежда Петровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский медицинский

университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «30» сентября 2011 года в 12 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_ августа » 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Актуальность темы исследования. Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к заболеваниям, имеющим важное социально-экономическое значение, они стабильно удерживают второе место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности в мире [WHO, 2006]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке вопросов профилактики, диагностики и этиопатогенетическош лечения, более половины регистрируемых острых диарей приходится на детский возраст. [Учайкин В.Ф. 2003; Мазанкова JI.H. 2008; Онищенко Г.Г. 2008; Parashar U.D. et al. 2003]. В настоящее время в большинстве стран мира доказана доминирующая роль вирусных диарей среди установленных ОКИ у детей [Тихомирова О.В. и др. 2003; 2008; Ильин Н.О. и др. 2006;Михайлова Е.В. и др. 2007; Подкол-зин А.Т. и др. 2007; Дорошина Е.А. и др. 2009; Glass R.I. et al. 2000; Dennehy PH el al. 2001; Koopmans M. et al., 2004; Carter M.J. et al. 2005; O' Ryan M. et al. 2005]. В то же время и заболеваемость бактериальными кишечными инфекциями, в частности - сальмонеллезами, на протяжении многих лет также не имеет тенденции к снижению [Рожнова С.Ш. и др., 2002; Милютина Л.Н., Голубев А.О. 2008; Бабик Р.К. и др. 2009]. Сохраняет актуальность проблема длительного выделения возбудителя, формирования затяжных форм инфекции [Парфентьева А.Я. и др. 2002, 2008; Дьяченко А.Г. и др. 2005; Лобзин Ю.В., Захаренко С.М. 2009; Hamilton-West М. С. et al. 2007].

Значимость ОКИ у детей на сегодняшний день определяется не только их высокой распространенностью, но и частотой неблагоприятных последствий в исходе заболевания. В современной литературе имеется достаточно сведений о частом возникновении у пациентов при ОКИ нарушений микробиоценоза, дисбаланса иммунной системы, выявлении признаков реактивных изменений ткани поджелудочной железы и функциональных нарушений билиарного тракта, лактазной недостаточности, длительных расстройств функциональной активности пищеварительной системы, патологии суставов [Мухина Ю.Г. 2003, 2006; Саяпина С.С. 2005; Левин Д.Ю. 2006; Эйберман А. С. 2003, 2007; Мартынова Г.П., Савченко

A.А. 2003; Горелов А.В. и др. 2007; Жолобова Е.С. 2007; Литяева Л.А., Федосеева М.С. 2008; Лихачева И.А. 2008; Ушакова А.Ю. 2008; Рогинко С.М., Писарев А.Г. 2009; Хохлова Е.Н. и др. 2009; Simacahron N. et al., 2004].

В последние годы все чаще высказываются предположения о наличии этио-патогенетической связи ОКИ бактериальной и вирусной этиологии с патологией органов желудочно-кишечного тракта, неуклонный рост которой наблюдается у детей в последнее время [Трифонов В.Д., Эйберман А.С. 1994; Учайкин В.Ф. 2003; Парфенов А.И. и др. 2005; Ручкина И.Н. 2005; Авдеева Н.В. 2009; Симаненков

B.И.,2008; Spiller R. 2000, 2003.]. Отмечено, что у взрослых - реконвалесцентов ОКИ нередко в течение длительного времени сохраняется кишечная симптоматика в сочетании с изменением состава фекальной микрофлоры без роста патогенных бактерий и определяются признаки затяжной репарации слизистой оболочки кишечника. Последнее, по мнению ряда авторов, может иметь определяющее значение в хронизации болезней кишечника. Однако большинство сообщений касается данной проблемы у взрослых пациентов, систематизированные знания по катамне-зу детей, перенесших ОКИ, отсутствуют или фрагментарны.

Не случайно одна из ключевых задач педиатрии, гастроэнтерологии и ин-фектологии на современном этапе - исследование механизмов хронизации патоло-

гического процесса, а также факторов, влияющих на характер течения болезни [Сичинава И.В. 2010] . В этом аспекте интерес как отечественных, так и зарубежных исследователей привлекает проблема иммунопатогенеза заболеваний [Иванова В.В. и др 2005; Дондурей Е.А. 2007; Майкова И.Д. 2008]. В то же время, несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию вопросов диагностики и лечения ОКИ у детей, остаются недостаточно изученными иммуногене-тические параметры, характер ферментных нарушений у детей при различных исходах ОКИ, а с позиций биопсихосоциальной модели формирования заболевания -и особенности психоэмоционального статуса пациентов. Наличие высокой частоты развития нарушений полостного пищеварения обосновывает необходимость поиска возможностей эффективной терапии указанных расстройств и коррекции, связанных с ними ферментативных дисфункций, у больных ОКИ для нивелирования риска формирования гастроэнтерологической патологии.

Склонность к персистирующей дисфункции кишечника связана не только с недостаточной эффективностью проводимой терапии, но и отсутствием на сегодняшний день разработанной и регламентированной системы реабилитационных мероприятий. Данные об использовании элементов маркетингового подхода в определении потребности и обосновании необходимости создания реабилитационной службы для детей после ОКИ отсутствуют. При этом использование методов маркетинговых исследований становится непременным атрибутом деятельности, в том числе и в сфере здравоохранения.

До последнего времени сведения о тактике реабилитации у детей после ОКИ остаются разрозненными и касаются лишь отдельных конкретных патологических состояний. Одним из возможных путей повышения качества жизни пациентов, достижения более быстрой и стойкой ремиссии ОКИ является дальнейшая разработка вопросов диагностики, прогнозирования и своевременной коррекции возможных отклонений в периоде реконвалесценции.

Цель исследования Оптимизация терапии и улучшение исходов заболевания на основании изучения особенностей иммуногенетического статуса, ферментовыделительной функции, психоэмоционального реагирования и состояния микробиоценоза кишечника при острых кишечных инфекциях у детей.

Задачи исследования

1. Провести анализ эпидемиологической ситуации острых кишечных инфекций в Кировской области за 17 лет и особенностей клинической картины сальмонеллеза и ротавирусной инфекции у детей;

2. Определить частоту и структуру поражения желудочно-кишечного тракта у детей после перенесенных ОКИ (сальмонеллез и ротавирусная инфекция) в ходе катамнестического наблюдения и уточнить факторы, предрасполагающие к развитию неблагоприятных исходов ОКИ.

3. Установить характер распределения антигенов главного комплекса гисто-совместимости, их внутрилокусных и межлокусных сочетаний (HLA- антигенов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний) у пациентов при сальмонеллезе и ротавирусной инфекции при различных исходах заболевания.

4. Оценить особенности интрапсихического (психосоциального) статуса детей и их влияние на исходы ОКИ в ходе катамнестического наблюдения.

5. Исследовать параметры ферментного гомеостаза (гидролазы, аминотранс-феразы и ГГТП) у детей при ОКИ в различных биосредах организма и оценить функциональное состояние пищеварительных желез у больных детей в зависимости от этиопатогенеза ОКИ, в динамике болезни, при постинфекционном дисбактериозе кишечника, и на фоне проводимой пробиотической

коррекции и энзимотерапии.

6. Определить уровень информированности и мнение родителей и врачей-педиатров первичного звена здравоохранения по проблемам лечения, профилактики, реабилитации, исходам ОКИ у детей, установить влияние на них

различных факторов.

7. Разработать алгоритм диагностики, прогнозирования неблагоприятных исходов и реабилитации детей при ОКИ.

Научная новизна

Впервые, на примере наиболее распространенных в настоящее время ОКИ у детей (сальмонеллез и ротавирусная инфекция) представлены данные об исходах кишечных инфекций при длительном катамнестическом наблюдении в течение 7-10 лет, установлена частота развития и структура патологии желудочно-кишечного тракта (функциональные расстройства билиарного тракта, поджелудочной железы и кишечника и др.). Определена частота впервые выявленных аллергозов в исходе ОКИ.

Впервые определены прогностические факторы неблагоприятных исходов ОКИ; показаны особенности распределения антигенов гистосовместимости у больных при ОКИ разной этиологии и их значимость для прогнозирования развития постинфекционного носительства возбудителя и патологии желудочно-кишечного тракта. Установлено влияние особенностей интрапсихического статуса на исходы ОКИ у детей.

Впервые установлена патогенетическая значимость изменений экскреции гидролаз и аминотрансфераз в различных биосредах при ОКИ в зависимости от этиопатогенеза в острую фазу болезни и при постинфекционном дисбактериозе кишечника. Дано патогенетическое обоснование целесообразности применения широко используемых для лечения ОКИ цитомукопротекторов, ферментов и пробиотиков.

Определена необходимость совершенствования методов диспансеризации и реабилитации детей, перенесших ОКИ, подтвержденная результатами анкетирования родителей и врачей.

Комплексное исследование клинико-анамнестических данных, иммуногене-тических параметров, особенностей ферментного гомеостаза и психосоциального статуса у детей при различных исходах ОКИ позволило выделить факторы риска формирования неблагоприятных последствий заболевания.

На основании полученных новых данных о структуре, патогенезе и прогностических факторах неблагоприятных исходов ОКИ у детей разработан современный алгоритм ведения пациентов в периоде реконвалесценции и программа реабилитации.

Практическая значимость

Уточнены клинико-эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции и сальмонеллезов у детей на современном этапе, что будет способствовать оптимизации предварительной диагностики ОКИ данной этиологии в амбулаторных условиях и в стационаре.

Выявление прогностически неблагоприятных факторов исхода ОКИ у детей позволяет выделить среди пациентов группу риска. Установленные факторы риска неблагоприятных исходов ОКИ (анамнестические, иммуногенетические, показатели ферментного гомеостаза, психосоциальные) позволяют проводить реабилитационные мероприятия и определять спектр необходимых обследований и длительность кагамнестического наблюдения за пациентами, перенесшими ОКИ.

Обоснована необходимость катамнестического наблюдения за детьми, перенесшими ОКИ, с применением комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов в течение не менее 6 месяцев после перенесенного заболевания.

Разработан алгоритм диагностики неблагоприятных исходов и реабилитации детей при развитии ОКИ (с включением курсов пробиотиков, пребиотиков, витаминов и методов психоэмоциональной коррекции у детей групп риска). Использование алгоритма реабилитации позволит улучшить исходы заболевания и предупредить развитие гастроинтестинальной патологии, что будет иметь экономическую и социальную значимость.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в практику работы ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница» (г. Киров), МУЗ «Детская поликлиника № 2» (г. Киров), внедрены и используются в учебном процессе Института последипломного образования и на педиатрическом факультете ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздравсоцразвития России. Разработано учебное пособие «Комплексная оценка состояния здоровья детей в практике семейного врача» для слушателей института последипломного образования (врачей общей практики и педиатров)/ Кировская государственная медицинская академия. Киров, 2009. - 147 с. (допущено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию №17-29/455 от 25.11.2009, г. Москва).- Киров: Изд-во Кировской ГМА. - 2009. - 147с. Основные результаты проведенных исследований вошли в раздел «Инфекционные болезни» клинических рекомендаций для врачей общей практики «Основные принципы комплексного лечения ОКИ у детей в практике семейного врача». 1 эл. опт. диск (CD-ROM) / Под общ. ред. Академика РАМН, профессора И.Н. Денисова (допущено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию №17-28/504-д от 04.08.2008).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Конгрессе детских инфекционистов России (г. Москва, 2002); на областной конференции педиатров «Актуальные вопросы гастроэнтерологической патологии у детей» (г. Киров, 2007); на XV Конгрессе детских гастроэнтерогов России "Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей" (г. Москва, 2008); на областной конференции, посвященной 85-летию санитарно-эпидемиологической службы (г. Киров, 2008); на Конгрессе с международным участием «Молодое поколение XXI век 2009» (г. Киров, 2009); на Всероссийской конференции с международным участием «HLA и

болезни» (г.СПб 2009); на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г.Москва, 2010); на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г.Москва, 2011), на клинических конференциях МУЗ детская поликлиника № 2 (2008; 2010).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 53 печатных работах, 16 из которых опубликованы в журналах, поименованных в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 302 листах машинописного текста, включает введение, материалы и методы, обзор литературы, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 466 литературных источников (343 отечественных и 123 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 87 таблицами, 45 рисунками, 1 схемой, 2 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

В настоящую работу включены данные о 765 больных в возрасте от 1 мес. до 14 лет, находившихся на лечении в отделении острых кишечных инфекций ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница» (г. Киров) с 1996 по 2010 годы. Среди обследованных детей было 386 больных ротавирусной инфекцией (50,5%), 379 пациентов с сальмонеллезом (49,5%). Возрастной состав данных больных ОКИ: дети первого года жизни - 136 (17,8%), от 1 года до 3 лет - 297 (38,8%), от 3 до 7 лет - 174 (22,7%), старше 7 лет - 158 (20,7%). Отбор пациентов осуществлялся методом случайной выборки. Группу сравнения в этих исследованиях составили 1199 пациентов соответствующего возраста (30 детей, больных шигеллезом, 100 детей эпизодически болеющих ОРЗ и 31 ребенок, получавший лечение по поводу ОКИ в амбулаторных условиях и 1038 здоровых). Клинический диагноз кишечной инфекции всем пациентам устанавливали на основании тщательного изучения анамнеза, совокупности клинико-эпидемиологических данных, результатов бактериологического, серологического исследований с учетом критериев диагностики, изложенных в клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ [Горелов A.B., Милютина JI.H., Усенко Д.В., 2006.]. Все больные ОКИ получали комплексную терапию согласно имеющимся клиническим рекомендациям, включавшую диету, перо-ральную регидратацию или, по показаниям парентеральную инфузионную терапию, энтеросорбенты (смекта, энтеросгель и др.), ферментные препараты (мезим-форте, панкреатин), пробиотики, пребиотики, симптоматическую терапию.

Оценка клинико-эпидемиологических особенностей ротавирусной инфекции осуществлялась у 323 детей и сальмонеллеза - у 227 детей, госпитализированных в профильный стационар.

С целью исследования отдаленных исходов ОКИ у детей, факторов их определяющих, проведены:

- наблюдение и детальный ретроспективный анализ данных амбулаторных карт и историй болезни 344 пациентов (в т.ч. 209 детей, перенесших сальмонеллез, и 135 - ротавирусную инфекцию) в катамнезе в течение трех - десяти лет;

- для установления роли иммуногенетических факторов в развитии и течении ОКИ бактериальной и вирусной этиологии исследовали особенности распре-

деления антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных сочетаний у детей при сальмонеллезе и ротавирусной инфекции в зависимости от особенностей течения и при различных исходах заболевания. Характер распределения антигенов HLA I класса изучен у 214 пациентов (129 больных сальмонеллезом и 85 больных ротавирусным гастроэнтеритом), группу сравнения по этому классу составили 795 практически здоровых жителей той же популяции населения. Молекулярное типирование гена DRB1 выполнено у 37 пациентов и гена DQB1 - у 31 больных сальмонеллезом, группа сравнения включала 133 практически здоровых индивида.

- оценка психосоциального статуса 128 детей, перенесших ОКИ (сальмонел-лез и ротавирусную инфекцию), и особенностей исходов в катамнезе заболевания;

- анкетирование методом случайной выборки 409 респондентов по заранее подготовленной анкете (в т. ч. 243 родителей, в основном, матерей, имеющих детей раннего и дошкольного возраста, и 166 педиатров первичного звена) по проблемам профилактики, лечения, реабилитации и исходов ОКИ у детей.

Для оценки функционального состояния пищеварительных желез больных исследовали параметры ферментного гомеостаза (амилаза, ЩФ, аминотрансфера-зы и -у-глутамнлтранспептидаза - ГГТП) в различных биосредах организма (моча, кровь, слюна, фекалии) при бактериальных и вирусных диареях (131 ребенок) в разгар болезни, перед выпиской из стационара, на 3-4 неделе болезни и определяли уровень экскреции гидролаз со слюной и калом (ЩФ и амилазы) в слюне при постинфекционном дисбактериозе кишечника (через 3-5 мес. после окончания острого периода ОКИ бактериальной и вирусной этиологии), с оценкой значимости влияния факторов преморбидного фона и микробиологических параметров на состояние ферментовыделительной функции (64 ребенка). Полученные результаты сравнивали с показателями 30 здоровых детей соответствующего возраста (группа сравнения).

Исследование влияния пробиотической коррекции на ферментный статус проведено у 77 детей, больных инвазивными ОКИ, распределенных на три группы. Все дети получали базисную терапию. В 1 группу включены 33 ребенка, которые получили курс энзимотерапии препаратами на основе панкреатина (мезим-форте, панкреатин) и лактосодержащий пробиотик Аципол; 2 группу составили 19 детей, получавших пробиотик Аципол; 3 группа - 25 детей, которые пролечены без включения ферментозаместительной и пробиотической коррекции. Препарат Аципол применялся в форме капсул, по схеме: 1 капсула трижды в день курсом 710 дней (со 2 дня от поступления в стационар), энзимотерапию проводили при восстановлении аппетита курсом 5 дней (с 3-4 дня лечения).

Оценка влияния пробиотической коррекции на показатели микробиоценоза кишечника, местного иммунитета и ферментовыделительную функцию слюнных желез и кишечника проводилась у 44 детей раннего возраста с дисбактериозом кишечника, развившемся в исходе ОКИ бактериальной и вирусной этиологии. Из числа данных пациентов сформированы две группы: группа 1, включавшая 17 чел. с наличием микробиологических нарушений кишечника I-II степени, и группа 2, включавшая 27 чел. - с наличием II - III степеней дисбактериоза в соответствии с классификацией, предложенной в ОСТ 91500. II. 0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Дети обеих групп получали коррекцию жид-

кими биокомплексами на основе бифидо- или лактобактерий (бифидо-, лактофло-рин) в среднетерапевтических дозах в течение двух недель. До начала и после окончания курса коррекции всем детям проводили исследование копрограммы и оценку состояния микрофлоры толстого кишечника, гидролаз в слюне и кале, исследовали содержание ^А в слюне.

Эффективность цитомукопротекции оценивали у 38 детей раннего возраста с диагнозом ротавирусная инфекция, у которых кишечная дисфункция и вирусо-выделение сохранялись более 5-7 дней, и в стартовой терапии острой фазы не использовались энтероцитопротекторы, разделив их на две группы. Первая группа, 21 чел., в данном периоде получала комплексную терапию: диета + пробиотики + ферменты + Смекта. Вторая группа, 17 чел., (сравнения) получала комплекс лечения: диета + пробиотики + ферменты. Сравниваемые группы больных были сопоставимы по возрасту, преморбидному фону, тяжести заболевания и срокам начала терапии. Смекту назначали дробно в большом количестве жидкости (в 100 мл воды), с интервалом один час относительно приема пищи и лекарственных препаратов. Больные первого года жизни получали по 1 пакету в день, от года до трех лет - 2 пакета в день, в три приема. У пациентов обеих групп оценивали динамику клинических проявлений, показателей местного иммунитета - 81$>А, лизоцим - в слюне и кале (группа сравнения - 34 здоровых ребенка соответствующего возраста), уровень лизоцима и ЦИК в сыворотке крови (группа сравнения - 80 детей). Обследование детей проводилось в одни и те же сроки: на 5-7 и 13-15 дни болезни.

Отработка алгоритма диагностики и реабилитации осуществлялась у 53 детей, перенесших ОКИ, на базе кафедры семейной медицины ГОУ ВПО Кировская ГМА и МУЗ Детская поликлиника №2 (Главный врач М.А. Печерин). Проводили оригинальный комплекс реабилитационных мероприятий, совместно с детскими писхологом и неврологом, включающий: 1) занятия с психологом на основе методов телесно-ориентированной психотерапии (соматической психологии) - с элементами арт-терапии, аутотренинга (в т.ч. сказкотерапия) и нейродинамики - 2 -3 раза в неделю продолжительностью 60 мин, курс 10 занятий + работа в направлении «семья - родители», и 2) фармакологическую коррекцию: по назначению невролога - Киндер Биовиталь гель с лецитином - 1 чайная ложка 2 раза в день после еды в теч. 1 мес.; для купирования дисбиотических процессов использовали Хилак форте в возрастной дозировке 3 нед.

Оценка эпидемической ситуации по заболеваемости населения ОКИ на территории Кировской области проведена на основании анализа данных официальной учетной и отчетной документации ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области» за 1994 — 2010 годы (статистические отчетные формы №№2,2-06, 23) и Роспотребнадзора по Кировской области.

Клиническое наблюдение. Наблюдение за всеми пациентами проводили в остром периоде заболевания с момента поступления в стационар до его выписки. Обследование больных выполняли на 1-3 сутки с момента поступления в стационар. В ходе наблюдения за детьми ежедневно оценивали общесоматический статус, психоэмоциональное состояние ребенка (сон, активность, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит. Детально изучали начало и течение настоящего заболевания: длительность пребывания в стационаре, длительность интоксикации, сроки

нормализации температуры тела, сроки восстановления аппетита, динамику купирования рвоты и диареи, болей в животе и других проявлений ОКИ.

На каждого пациента заполнялась специально разработанная нами карта учета, в которой отмечали данные о течении заболевания, клинико-лабораторных обследованиях, а также фиксировали данные анамнеза - доношенность, характер »скармливания, возраст перехода на искусственное вскармливание, перенесённые ранее заболевания, использование лекарственных средств. Оценка переносимости и лечебной эффективности пробиотических препаратов проводилась путем ежедневных клинических осмотров пациентов, включающих регистрацию температуры тела, состояния функций ЖКТ (наличие диспепсических явлений, кратность и характер стула, состояние аппетита), особенностей эмоционального фона, возможных аллергических реакций, и при необходимости, рутинных анализов крови, мочи, копроцитограммы в динамике наблюдения.

Диагноз функциональных расстройств ЖКТ устанавливали на основании Римских критериев III пересмотра (2006), включающих патологию детей и подростков [Drossman DA.,2006].

Стандартное обследование включало: общеклинические анализы крови и мочи, копрологическое исследование, исследования кала на яйца гельминтов, простейших, соскоб на энтеробиоз; по показаниям - определение кислотно-основного состава крови, биохимический анализ крови. Клиническая лабораторная диагностика проводилась на базе лабораторий ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница», (зав лабораторией Н.Ф. Тарасова).

С целью выявления этиологии ОКИ в первые сутки с момента поступления в стационар проводился одно-трёхкратный бактериологический посев фекалий на патогенную флору и по показаниям - промывных вод желудка и фекалий на условно-патогенную флору, стафилококки общепринятыми методами, серологическое исследование крови в РПГА с антигенами сальмонелл, шигелл, иерсиний. (зав. бак. лабораторией ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница» Попонина М.В.). Для обнаружения антигена ротавируса использовали методы ИФА («ИФА - Антиген-РОТА» НПО «Диагностические системы», Н.Новгород; «Рота-анализ» ЗАО «Биоиммуноген», Москва) и РНГА («Ротатест» НИИ «Темп-2, г. Ростов-на-Дону).

Исследование микробиоценоза кишечника (выявление аэробных и анаэробных микроорганизмов кишечника) проведено по методике Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской. При обследовании детей руководствовались требованиями приказа № 231 Минздрава России от 09.06.2003 (ОСТ 91500. 11. 0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»).

Биохимические исследования. Для оценки функционального состояния пищеварительных желез у детей при ОКИ бактериальной и вирусной этиологии исследовали содержание амилазы, ЩФ, аминотрансфераз (ACT и AJIT) и ГГТП в различных биосубстратах (сыворотка крови, моча, кал, слюна). Применяли наборы реагентов, выпускаемых фирмой "VITAL DIAGNOSTICS" (г.С-Петербург). Определение амилолитической активности производилось при помощи фотометрического метода Каравея [Riet H.G., Van Hockes J.O., 1998] и на анализаторе Cobas M ira Plus (Hofïrnan la Roche, Швейцария) реактивами фирмы Biocom. Для определения активности аминотрансфераз в указанных биосредах применяли колоримет-

рический динитрофенилгидразиновый метод по Райтмапу-Френкелю. Дополнительно был проведен расчет коэффициента де Ритиса, который отображает соотношение активностей ACT и AJIT в сыворотке крови. Оценка активности ГПТ1 производилась унифицированными методами, в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Ферментативную активность ЩФ, амилазы слюны и кала также определяли стандартными методиками на анализаторе Cobas Mira Plus реактивами фирмы Biocom. При исследовании фекалий готовили копрофильтрат с пятикратным разведением физиологическим раствором.

Иммунологические методы. Иммуногенетические исследования выполнялись в лаборатории иммуногсматологии (заведующий - д.м.н., профессор первый заместитель директора по научной работе Г.А. Зайцева) ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови». Серологическое типирование лимфоцитов больных ОКИ по антигенам HLA I класса выполнялось в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте [Terasaki Р.1., 1970] с помощью гистотипирующих панелей HLA-A, В ЗАО «Гисанс» (г. С.-Петербург). Типирую-щая панель позволяла идентифицировать 19 наиболее распространенных антигенов А-локуса и 38 антигенов В-локуса. Молекулярное типирование HLA-генов DRB1 и DQB1 проводилось методом полимеразной цепной реакции с набором отечественных сиквенс-специфических праймеров (НПФ «ДНК-Технология», Москва). Набор реагентов позволяет выявлять 14 аллелей гена DRB1 и 12 аллелей и групп аллелей гена DQB1. Состояние местного иммунитета оценивали по содержанию секреторного IgA в слюне и кале методом радиальной диффузии по Mancini G. (1965), а также IgA в слюне турбодиметрическим методом с использованием коммерческого набора реактивов фирмы «DiaSys» (Германия), при этом показатели оптической плотности снимали на вертикальном спектрофотометре BP 800 Microplate reader (Biohit, Финляндия). Концентрация лизоцима в сыворотке крови и кале измерялась ускоренным фотонефелометрическим способом. Содержание ЦИК в сыворотке крови больных определяли методом преципитации [Бело-криницкий Д.В. 1987].

Клинико-психологические методы. При выборе методик для оценки психоэмоционального состояния опирались на рекомендации [Исаев Д.Н. 1996; 2000;Лобзин Ю.В. и др. 2006]. Для психологического обследования использовались следующие методы: клиническая беседа, анкетирование. Проводилась оценка и интерпретация показателей цветового теста Люшера (тревожности, вегетативного коэффициента, аутогенной нормы), получившего широкое применение в диф-ференциально-дианостическом плане как индикатор дезадаптации и степени выраженности эмоциональной напряженности. Обработка и интерпретация результатов теста Люшера проводилась с помощью лицензионной компьютерной программы «Иматон» (ООО «Иматон», 2004).

Для исследования экстра-интроверсии и нейротизма использовали адаптированный опросник Айзенка. Определение свойств нервной системы по психомоторным показателям осуществляли с использованием теппинг - теста [Ильин Е.П. 2003], а также проводили тесты на оценку эмоциональной напряженности [Козырева А.Ю. 1994] и интеллектуальной лабильности - исследование косвенных показателей умственной работоспособности [Кудряшов А.Ф. 1992]. Для диагностики психосоматических нарушений применялся проективный тест «Гомункулюс» [Се-

мснович Л.В., 2002]. Используемые нами тесты адаптированы для детей школьного возраста. Для объективизации данных психоэмоционального состояния ребенка последние сопоставлялись с результатами клинико-лабораторного обследования и наблюдения. Критерии включения в группу: дети с нормальным цветовым зрением. Критерии исключения - дальтонизм, органическая психическая патология, мшлепсия, заболевания ЖКТ и тяжелая сопутствующая патология. Тестирование проводили с учетом биоритмов - в одно и то же время дня, при участии детского психолога.

Интервьюирование родителей и врачей по вопросам профилактики ОКИ и тактики в случае возникновения проявлений данной группы заболеваний проведено с использованием авторских анкет. Структура анкеты для родителей: общие сведения (в т.ч. демографические и вопросы социальной направленности), оценка состояния здоровья родителей, наследственной предрасположенности к различным формам патологии, информированность по вопросам здоровья и профилактики ОКИ, анамнез детей, тактика родителей при наличии острых желудочно-кишечных расстройств у ребенка, исходы ОКИ и реабилитация, выполнение родителями врачебных рекомендаций, вопросы доступности и удовлетворенности медицинской помощью при ОКИ. Критерии включения в группу: родители, имеющие детей в раннем и дошкольном возрасте. Критерии исключения - наличие у родителей медицинского образования.

Анкета для врачей включала следующие основные блоки: общие сведения (в т. ч. стаж, должность, категория), уровень информированности о структуре заболеваемости и современных подходах лечения детей, больных ОКИ, взгляды на проблемы реабилитации детей с кишечными заболеваниями. Критерии включения в группу: врачи-педиатры первичного звена (участковые педиатры, гастроэнтерологи, инфекционисты, педиатры и заведующие педиатрических отделений детских поликлиник). Критерии исключения: врачи-педиатры профильных отделений стационаров.

Методы и объем исследований, проведенные у детей в острый период и в период реконвалесценции после перенесенной ОКИ, представлены в таблице 1.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью методов вариационной статистики на компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel. Определяли процентное выражение ряда данных (%), среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку (m). Для оценки различий между показателями использовали t-критерий Стьюдента и критерий Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными - при р<0,01 и р<0,001, недостоверными при р>0,05. Кроме того, при оценке особенностей фер-ментовыделительной функции у больных в зависимости от состояния микробиоценоза и с целью прогнозирования значимости отдельных факторов использовались методы кластерного и дискриминантного анализа посредством работы с программами STATIST1CA-6 и Stat graphies. Обработку результатов анкетирования проводили с использованием электронных таблиц программы SPSS, версия 13.

Расчет иммуногенетических параметров осуществлялся с помощью формул, принятых в популяционной генетике. Частоту встречаемости HLA-антигенов в наблюдавшейся группе определяли как процентное отношение индивидов, несущих данный маркер, к общему числу обследованных [Зарецкая Ю.М. 1983].

Таблица 1.

Объем исследований, проведенных у детей

Методы исследования

Объем

в острый период

в катамнезе

Группа сравнения

1. Общеклинические:

Общий анализ крови

1532

421

276

Общий анализ мочи

1532

219

204

Копрологическое исследование кала

1537

425

166

. Этиологическая расшифровка:

- кал на патогенную и условно-патогенную флору

1590

421

Анализ кала на антиген ротавируса (ИФА)

904

196

РПГА с антигенами Shigella, Salmonella, Yersinia

исследование кала на я/глистов, простейшие

795

161

кал на дисбактериоз кишечника

209

. Биохимический анализ крови:

431

Амилаза и ЩФ крови

234

- Амилаза и ЩФ мочи

239

Амилаза и ЩФ кала

237

131

Амилаза и ЩФ слюны

108

Аминотрансферазы иГГГПкрови

255

- Аминотрансферазы и ГГТП мочи

257

Аминотрансферазы и ГГТП в кале

259

. Иммуногенетические маркеры: HLA-1 класса HLA- II класса

214

795 133

5. Иммунологические:

- ^А слюны

- к IgA кала

- лизоцим кала

- лизоцим сыворотки крови

- ЦИК сыворотки крови -общий ^Е

77 77 76 76 76

20 34 34 80 80

6. Комплекс методик для диагностики интрапсихи-ческого статуса

179

7.УЗИ органов брюшной полости

185

8.Оценка моторной функции желчного пузыря

9.ФГДС

Ю.Реогастрография, рН-метрия

11. Ко лоно- и ректоромзноскопия

12. Социологический опрос

409

Вычисляли частоты фенотипов. Частоты гаплотипов определяли по формуле, предложенной МаПшэ Р. [Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., 1986]. Достоверность различий в характере распределения антигенов в сравниваемых группах определяли по величине у? (критерий согласия). Степень возможного участия того или иного иммуногенетического параметра в возникновении заболевания и определении характера его течения оценивали по критерию относительного риска (ГЖ). Этиологическую фракцию (ЕР), характеризующую силу положительной НЬА-ассоциации, рассчитывали при значении величины относительного риска более 2,0

[Sveigaard A., Ryder L.P. 1994.]. Превентивную фракцию (PF), характеризующую силу отрицательной HLA-ассоциации, рассчитывали при значении относительного риска менее 1,0 [Sveigaard A., Ryder L.P. 1994]. Математическую обработку результатов типирования у больных ОКИ выполняли на персональном компьютере с использованием специальной программы, составленной сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК на основании указанных выше формул.

Основные результаты работы и их обсуждение Клинико-эпидемиологические особенности ОКИ (ротавирусной инфекции и сальмонеллеза) у детей. Анализ многолетней динамики заболеваемости населения свидетельствует о том, что в Кировской области, как и в целом по стране, наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ОКИ, вызванными установленными и неустановленными возбудителями. Высоким остается уровень неверифицированных кишечных инфекций, что отражает общую тенденцию в стране по недостаточной этиологической расшифровке диагноза кишечных инфекций, как у детей, так и у взрослых [Учайкин В.Ф. и др. 2009; Белая О.Ф. и др. 2010; Онищенко Г.Г. 2008. 2010]. При этом имеет место отчетливое снижение заболеваемости шигеллезом, наблюдается рост случаев вирусных диарей, в частности ротавирусного гастроэнтерита (рис. 1), и норовирусной инфекции. Последнее является отражением ситуации, как по стране, так и общемировых тенденций.

тей до 14 лет (на 100 тыс. детского населения) в Кировской области за 1994 - 2010 годы.

За семнадцатилетний период наблюдения отмечено увеличение удельного веса ротавирусной инфекции в структуре ОКИ установленной этиологии с 15,3% до 62,1%, а среди всех зарегистрированных ОКИ с 0,6% до 10,5% с ежегодным двухкратным нарастанием заболеваемости в последние два года. Причиной этого стало не только увеличение ежегодного числа заболевших этой инфекцией, но и постепенное расширение возможностей лабораторной диагностики, увеличение числа лабораторно обследованных лиц, особенно среди детей первых трех лет жизни. Однако отсутствие С[Р]-типирования ротавирусов на протяжении исследуемого периода в Кировской области затрудняе! оценку результатов вирусологического мониторинга. Можно полагать, что рост показателей заболеваемости связан и со сменой доминирующего серотипа ротавируса, регистрируемой в последние годы на территории России [Горбунова М.Г. и др. 2008; Онищенко Г.Г. 2010]. Течение ротавирусной инфекции в области характеризуется наиболее высокими показателями заболеваемости среди детей первых шести лет (88,3%, в том числе

детей первого года жизни - 22,4%), не организованных в дошкольные учреждения (более 80%), с пиком в холодный период года (с октября по апрель), возникновением групповых и массовых случаев среди детского населения. Последнее совпадает с ситуацией по стране [Горелов A.B., Усенко Д.В. 2008; Онищенко Г.Г. 2010).

Заболеваемость сальмонеллезом в Кировской области на протяжении последних лет характеризуется наличием стабильно высоких цифр, особенно среди детского контингента. С 2006 года значения данного показателя у детей существенно превышают таковые у взрослого населения. В этиологической структуре сальмонеллезов существенно снизилась доля S. typhimuriura (в 90-х годы - одна треть случаев) и доминирует S. enteritidis. На современном этапе этиологическая значимость S. Enteritidis сохраняется в течение всего года с подъемом в летне-осенние месяцы, превалирует пищевой путь передачи, ежегодно фиксируются случаи массовой заболеваемости. При этом динамика процесса в целом аналогична таковой по России.

Для оценки эволюции клинико-эпидемиологических особенностей ротави-русной инфекции на современном этапе проведено сравнение данных о течении заболевания у детей, госпитализированных в профильный стационар в период сезонного подъема заболеваемости в 2010 году -217 чел. (основная группа), с таковыми 1996-97 годов -106 чел. (группа сравнения). В возрастной структуре среди госпитализированных преобладали дети первых трех лет жизни. Однако в основной группе относительно группы сравнения ротавирусная инфекция наблюдалась вдвое чаще у детей одного-двух лет (40,5% и 20,8%; р<0,001) и реже встречалась среди детей первого полугодия жизни (6,5% и 17,0%; р<0,01), а также у школьников (2,8% и 13,2%; р<0,01). Установлено, что при ротавирусной инфекции у детей, госпитализированных в стационар, сохраняются типичные клинико-эпидемиологические черты. Характерно острое начало заболевания (74,7%), протекающего по типу гастроэнтерита (68,8%) в сочетании с подъемом температуры (79,7%) и катаральными симптомами (53,9%), преобладание в структуре заболевших детей 6-24 мес.(48,0%). Однако в эпиданамнезе госпитализированных пациентов чаще присутствуют указания на предполагаемые, пищевой (42,9% против 27,2%; р<0,01) и водный (30,4% против 15,1%; р<0,01) пути передачи (р<0,01), реже - контактно-бытовой, и среди заболевших доминируют «неорганизованные дети» (20,3% против 36,8% р<0,001). Снизилось количество пациентов, госпитализированных в поздние сроки (р<0,05). Сравнительная оценка клинической картины ротавирусной инфекции свидетельствует о значительном увеличении частоты среднетяжелых форм заболевания (99,1% против 72,6% р<0,001), протекающего с наличием рвоты у подавляющего числа пациентов (93,5% против 59,4% р<0,001) и сопровождающегося в половине случаев развитием ацетонемического синдрома (47,9% против 14,2% р<0,001).

Расстройство стула выявлено практически у всех детей (99,5% против 93,4% р>0,05). Средняя длительность диареи составила 4,5+0,1 дня в основной группе и 5,1+0,3 дней - в группе сравнения (р>0,05), что, по-видимому, связано с ранним началом лечения и оптимизацией терапии на современном этапе. Эксикоз 1-2 степени был выявлен у 54,4 % детей основной группы (62,3 % - группы сравнения; р>0,05).

Как и в других регионах страны, среди госпитализированных пациентов реже регистрируются тяжелые и легкие формы болезни, снизилась частота изолированного вовлечения кишечника в топическом диагнозе [Анохин В.А.и др. 2009., Михайлова Е.В. и др., 2007]. Особенности топики поражения ЖКТ среди детей первых двух лег жизни характеризуются превалированием гастроэнтеритической формы (р<0,001) и низкой встречаемостью - энтеритической, что, по-видимому, определяется путем передачи, следовательно, и инфицирующей дозой. В возрастной группе старше двух лет также уменьшилась доля гастритических (р<0,05) и энтеритических (р<0,05) вариантов относительно группы сравнения. При оценке топического диагноза у больных ротавирусной инфекцией в оба периода исследования особенностей не выявлено (рис.2). Вдвое сократилась длительность госпитализации пациентов (с 11,5+08 до 5,2+0,2 дней, р<0,001).

77,4 " ™ ~..... -

- г-

-■ -■ м 17 26,3

-- ш iiffii 3,7 Ь,7 к--—| -1

гастроэнтерит, энтероколит гастроэнтероколит

гастрит, э нтерит

1996 год » 2010 год 1

Рис. 2. Особенности топического диагнозау больных ротавирусной инфекцией.

В раннем периоде реконвалесценции у большинства обследованных детей сохраняются признаки нарушения переваривания углеводов (73,7% и 65,1% р>0,05), вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы (63,6% детей основной и 58,5% - группы сравнения, р>0,05) и дисбаланс микрофлоры кишечника, нередко продолжается вирусовыделение (50% обследованных), что требует проведения коррекции выявленных состояний, и динамического наблюдения за пациентами.

Клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза Enteritidis изучены у 227 детей, госпитализированных в стационар в период сезонного подъема заболеваемости в 2009-2010 годах - 82 чел. (основная группа), в сравнении с таковыми 1998-99 годов - 145 чел. (группа сравнения). Среди больных сальмонеллезом преобладали дети в возрасте 1-7 лет и их доля продолжала увеличиваться в последние годы (75,6% основной и 51,7% - группы сравнения, р<0,001), наблюдалась тенденция роста в структуре заболевших детей первого года жизни (12,2% и 4,8% р>0,05) и достоверно уменьшилась доля детей школьного возраста (12,2% против 43,4% р<0,001). В эпиданамнезе пациентов на современном этапе возросла частота указаний на предположительно пищевой путь инфицирования (85,4% и 60,7%; р<0,001). Заболевание чаще начиналось остро (90,2% и 75,9%; р<0,05) и протекало преимущественно в среднетяжелой форме (97,6% и 75,9%; р<0,001), с вовлечением нижних отделов кишечника в патологический процесс. Отмечается рост числа пациентов с распространенным поражением ЖКТ по типу гастроэнтероколита (р<0,01) и снижается частота других топических форм (рис 3.).

30 го. е

20 ид

10 - 1-Э.Т 7Л__ ¡¡§ я

ВНЯ

гастроэнтерит энтероколит гастроэнтерокопит энтерш О 1997-98 г. г ■ 2000 Юг г '

Рис. 3. Особенности топического диагноза у больных сальмонелле-зом.(Примечание! здесь и далее в таблицах и рисунках- достоверность по критерию Стьюдента относительно группы сравнения * - при р<0,05, ** - р<0.01. при *** -р<0,001; # - внутри группы в динамике- р<0,05.)

В обеих группах вовлечение толстого кишечника в патологический процесс отмечалось у детей всех возрастов, а гастроэнтеритические формы наблюдались только у пациентов старше трех лет. В последние годы среди госпитализированных не регистрировались легкие формы (в группе сравнения -13,1%), снизилась частота тяжелых форм заболевания (2,4% против 11,0%; р<0,05), выявленных у детей основной группы только в возрасте 3-7 лет. Клиническая картина сальмо-неллеза у детей в оба периода наблюдения характеризовалась сочетанием гастро-интестинальных симптомов с подъемом температуры тела до фебрильных и выше цифр (63,4% детей в основной и 68,3% -группе сравнения; р<0,001), симптомами интоксикации (95,1% и 80,7%; р<0,01) и эксикоза (48,8% и 45,5%), патологическим характером стула - со слизью и зеленью (75,6% и 69,7%), сопровождающимися в половине случаев признаками гемоколита (54,9% и 45,5%). У каждого четвертого - пятого пациента заболевание сопровождалось болями в животе (28,0% и 31,0%), спазмом сигмовидной кишки (23,2% и 28,3%), реже - умеренным увеличением размеров печени по Курлову (12,2% и 17,9%) преимущественно у детей первых трех лет жизни и спленомегалией (4,9% и 6,2%). Средняя продолжительность лихорадочного периода в сравниваемых периодах не изменилась (4,5+0,3 и 4,6+0,2 дня; р>0,05), длительность диареи имеет тенденцию к сокращению (7,4+0,3 против 8,3+0,5 дней). Стали реже регистрироваться затяжное течение болезни (2,4% и 8,3% случаев; р>0,05). Среди обследованных после окончания этиотропного лечения частота повторного бактериовыделения составила 11,0% и 15,0% случаев соответственно (р>0,05). Результаты исследования особенностей течения сальмо-неллеза ЕтегШсИэ на современном этапе совпадают с данными в других регионах страны [Милютина Л.Н., Гурьева О.В. 2010]. Таким образом, в этиологической структуре лабораторно расшифрованных ОКИ в Кировской области доминируют ротавирусная инфекция и сальмонеллезы, течение указанных инфекций характеризуется в целом наличием типичных клинико-эпидемиологических черт.

С целью исследования отдаленных исходов ОКИ у детей, факторов их определяющих, наряду с оценкой динамики острого периода болезни проведено длительное катамнестическое наблюдение от 3 до 10 лет и детальный ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни 344 детей, больных сальмонел-лезом и ротавирусной инфекцией. Из них у 81 (23,5%) пациента выявлено форми-

рованис патологии ЖКТ, в том числе у 47 (22,5%) детей из числа перенесших сальмонеллез и у 34 детей (25,2%), перенесших ротавирусный гастроэнтерит. Анализ сведений амбулаторных карт и опроса родителей показал, что у всех детей указанной группы имели место проявления персистирующей дисфункции кишечника в виде эпизодов неустойчивого стула или запоров, и жалобы на боль в животе в течение года и более, после перенесенной ОКИ. В этой связи детям проводилось обследование амбулаторно и в условиях детского гастроэнтерологического отделения. Более наглядно полученные данные представлены на рисунке 4. Выявленная в катамнезе через 1 год патология органов ЖКТ у детей, перенесших сальмонеллез и ротавирусную инфекцию, в основном была представлена группой функциональных расстройств и в первую очередь - желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника. Кроме того, у 5 (10,6%) детей, перенесших сальмонеллез, диагностирована функциональная диспепсия. Сопоставление полученных данных между подгруппами пациентов ОКИ указанных нозологий, достоверных различий не выявило (р>0,05). Результаты исследования позволили установить, что у детей, перенесших ОКИ (ротавирусную инфекцию и сальмонеллез) в первые три года жизни, в структуре патологии органов пищеварительного тракта чаще регистрировались функциональные нарушения билиарного тракта и поджелудочной железы, в то время как у детей старшего возраста преобладала функциональная патология кишечника, функциональная диспепсия.

2,5

Функциональная Функциональная диспепсия диарея

'¡■общая группа га сальмонеллез а ротааирусная и, I

Рис 4. Структура исходов ротавирусной инфекции и салъмонеллеза у детей через I год после перенесенной ОКИ.

Полученные данные о катамнезе детей с неблагоприятными исходами ОКИ мы сопоставили с таковыми 100 детей, эпизодически болеющих ОРЗ (группы сопоставимы по возрасту и преморбидному фону) и сведениями о распространенности функциональных нарушений органов пищеварения в детской популяции Кировской области. Выявлено, что в группе детей, перенесших ОКИ, в течение первого года в 3,2 раза чаще регистрировались жалобы на боль в животе и персисти-рующую дисфункцию кишечника, а в последующем - формирование патологии ЖКТ (р<0,05). Структура патологии органов ЖКТ у данной группы детей в динамике наблюдения за последующие пять лет представлена на рисунке 5.

—О %

* - я

" "О . ____X А-"""' 4 ,

! - -о- - ФНБТ ■---ФНПЖ -*-СРК -■--функциональная диспепсия (

Рис. 5. Исходы сальмонеллеза и ротавирусной инфекции у детей в динамике через I, 3 и 5 лет после перенесенных ОКР!.

При снижении частоты выявления ФНБТ и ФНПЖ отмечено нарастание регистрации у наблюдавшихся пациентов функциональных нарушений кишечника по типу СРК и функциональной диспепсии независимо от этиологии перенесенной ОКИ (р>0,05). При этом в трети случаев проявления СРК сочетались с признаками функциональной диспепсии и пр. Известно, что, несмотря на чрезвычайно высокую распространенность, диагноз СРК очень медленно входит в ежедневную практическую жизнь педиатров в нашей стране. По-видимому, последнее было обусловлено, в первую очередь, отсутствием четких критериев его диагностики до 2006 года. До сих пор распространен в практической деятельности педиатров диагноз - недифференцированный колит. В то же время результаты инструментального и лабораторного исследования указанной группы пациентов в условиях детского гастроэнтерологического отделения и отсутствие тенденции к прогрессиро-ванию заболевания при сохранении жалоб, регистрируемых в процессе последующей оценки развития детей по данным наблюдения и анализа амбулаторных карт в течение 5- 10 лет подтверждают данный диагноз.

При анализе проявлений внекишечной патологии у детей, перенесших саль-монеллез и ротавирусную инфекцию, в катамнезе до 5 лет обращает на себя внимание нарастание проявлений синдрома вегетативных дисфункций и формирования невротических расстройств у одной трети детей (37,0%), имеющих патологию ЖКТ после перенесенных ротавирусной инфекции и сальмонеллеза. Распространенными жалобами у детей данной группы являлась головная боль (33,3%), раздражительность (35,8%), нарушение сна (13,6%), неврозоподобный энурез (13,6%). Оценка динамики нарастания проявлений синдрома вегетативных дисфункций на фоне формирования патологии ЖКТ показала наибольшую частоту выявления (60,0%) в первые два года после эпизода ОКИ в виде невротических реакций, неврозоподобного синдрома, цефалгий, синдрома сосудистой дистонии, цереброастенического синдрома.

Проведено также исследование динамики формирования аллергического синдрома (38,2%) в течение трех лет у детей, перенесших сальмонеллез и ротавирусную инфекции. На фоне сохраняющейся симптоматики со стороны органов ЖКТ после перенесенной ОКИ аллергический синдром впервые манифестировал после основного заболевания у трети пациентов, преимущественно в течение пер-

пых двух лет (67,7%). В структуре аллергической патологии зарегистрированы атонический дерматит, аллергическая гастроэнтеропатия, пищевая и лекарственная аллергия, реже аллергический ринит, поствакцинальная аллергия. Известно, что аллергические процессы усугубляют дискинетические нарушения, сопровождаются, реакциями воспалительного генеза и нейротуморальными дисфункциями [Федосимова H.A. 2006; Шутова O.A., 2006.]

Для установления факторов риска развития неблагоприятных последствий со стороны органов ЖКТ после кишечных инфекций у детей мы провели сравнительную оценку клинико-анамнестических данных пациентов, перенесших ОКИ, в группе с наличием патологии ЖКТ (81 чел.) в исходе заболевания относительно группы детей (70 чел.) без формирования гастроинтестинальной патологии в ка-тамнезе трех-пяти лет. Среди прогностически неблагоприятных особенностей анамнеза и течения ОКИ у детей с последующим формированием патологии ЖКТ, следует отметить наличие факторов отягощенного преморбидного фона в количестве 3 и более в виде неблагополучного антенатального анамнеза, перинатального поражения ЦНС, искусственного вскармливания, аллергопатологии, частых респираторных заболеваний, неоднократных кишечных инфекций, дисбактериоза кишечника (р<0,01), наследственной предрасположенности к патологии органов ЖКТ (р<0,05), а так же развитие заболевания в раннем детстве, с повторным выделением возбудителя практически у каждого третьего, что вдвое чаще чем в группе сравнения (р<0,05).

Иммуногенетические параметры у больных сальмонеллезом и ротави-русной инфекцией. Популяционные и этнические особенности ассоциациативных связей HLA-антигенов с определенными заболеваниями обосновывают необходимость их установления отдельно для каждой популяции. В соответствие с задачами работы проведено исследование значимости иммуногенетических факторов для оценки риска развития ОКИ вирусной и бактериальной этиологии с различными вариантами течения болезни у 214 пациентов (129 больных сальмонеллезом и 85 больных ротавирусной инфекцией), в сравнении с аналогичными данными 795 здоровых жителей региона. Результаты иммуногенетического мониторинга позволили выявить ассоциативную связь развития сальмонеллеза с HLA-антигенами А19 и В16, внутрилокусными и межлокусными комбинациями В7-В16, А1-В17, А10-В16. Присутствие в тканях указанных антигенов увеличивает относительный риск возникновения заболевания в 1,75 - 2,34 раза. При реконвалесцентном бактерионосительстве S. Enteritidis и S. typhimurium имеет место увеличение частоты встречаемости антигена Al9, присутствие которого повышает вероятность возникновения носительства сальмонелл более чем в 3 раза. Молекулярное типирова-ние аллелей HLA II класса методом ПЦР показало, что наличие антигена DQB 1*201 ассоциируется с предрасположенностью к формированию патологии ЖКТ после перенесенного сальмонеллеза. В то же время риск развития ротавирусной инфекции повышен у лиц, имеющих в фенотипе антиген HLA-A26 и его комбинации А1-А26, А26-В35. Вероятность развития заболевания для обладателей указанных иммуногенетических маркеров в 3,49 и более раза превышает таковую при сравнении со здоровыми лицами. Присутствие в фенотипе антигенов А26, А28 и В35 обусловливает предрасположенность к длительному реконвалесцентному иирусовыделению, а наличие антигенов А26 и В35 повышает риск формирования

патологии ЖКТ после перенесенной ротавирусной инфекции. Выявленные отличия в характере распределения маркеров HLA I и II класса у больных с различными вариантами течения ОКИ могут свидетельствовать о генетической детерминированности развития неблагоприятных исходов данных заболеваний.

Особенности влияния интрапсихического статуса детей на исходы ОКИ. Эмоциональная лабильность детей, по мнению многих авторов, может играть определяющую роль в патогенезе заболеваний органов пищеварения [Моисеев А.Б., Цветкова JI.H. 2008]. Результаты исследования психосоциального статуса 128 детей, перенесших ОКИ, с использованием теста Люшера, теста эмоциональной напряженности, психосоматического теста «Гомункулюс», опросника Айзен-ка, теппинг-теста и теста эмоциональной лабильности свидетельствуют о наличии психоэмоциональной дезадаптации у большинства детей школьного возраста в периоде реконвалесценции перенесенной ОКИ, независимо от этиологии. В эмоциональной сфере были обнаружены стрессогенные проявления различной степени выраженности. Наблюдались признаки эмоционально-неустойчивого состояния (74,2%), которые выражались в состоянии повышенной тревожности, повышенного напряжения нервной системы (48,5%) и наличии признаков агрессии (40,2%), выраженного эмоционального стресса (37,1%), выраженной эмоциональной нестабильности - нейротизма (41,2%). У большинства детей выявлена легкая степень тревоги (64,9%), реже отмечалась умеренная (29,9%) и выраженная тревога (5,2% пациентов), что позволило интерпретировать наличие повышенной тревоги у детей как адаптивный механизм. Между тем известно, что лица с высоким показателем по шкале нейротизма, в сравнении с людьми, обладающими значительным уровнем стабильности, характеризуются неадекватно сильными и длительными реакциями по отношению к вызывающим их раздражителям, продолжающимися даже после исчезновения стимулов. Индивидуальные различия по стабильности-нейротизму отражают силу реакции автономной нервной системы на стимулы. В особенности этот аспект связывают с функционированием лимбической системы, которая оказывает влияние на мотивацию и эмоциональное поведение [Данилова H.H., Крылова A.JI., 1997]. Анализ результатов исследования интеллектуальной лабильности позволил нам выявить наличие ее на низком уровне у 42,3% обследованных, что свидетельствует о возможном возникновении затруднений в освоении образовательной программы у данных детей при возвращении после болезни к повседневной образовательной нагрузке.

Более того, оценка функционального состояния нервной системы в теппинг-тесте показала присутствие признаков слабой подвижности нервных процессов у 45, 4% наблюдавшихся детей, перенесших ОКИ. Достаточно часто (более чем в половине случаев) низкие показатели теппинг-теста этих пациентов сочетались с наличием у них признаков нейротизма по опроснику Айзенка, повышенной эмоциональной напряженности (56,8%), признаками непродуктивной нервно-психической напряженности по данным коэффициэнта дезадаптации в тесте Люшера (70,5%) и низкой интеллектуалной лабильностью (47,7%). Полученные результаты можно рассматривать как проявления психосоциальной дезадаптации в виде выраженной эмоциональной напряженности и астенических расстройств.

Хорошо известно, что нарушения психического баланса могут негативно сказываться в дальнейшем как на психоэмоциональном развитии, так и на сомати-

ческом состоянии этих детей. Для проверки указанной гипотезы нами в катамнезе проведено наблюдение 58 детей в течение четырех лет после перенесенной ОКИ. При оценке развития данных пациентов уже в течение первого года после перенесенной ОКИ у 21 ребенка (55,3%) зарегистрировано наличие повторных эпизодов желудочно-кишечных расстройств с последующим формированием патологии со стороны ЖКТ (в виде ФРБТ, функциональной диспепсии, СРК), что было подтверждено при инструментальном и лабораторном обследовании в детском гастроэнтерологическом отделении. Проведено сравнение данных интрапсихического статуса этих пациентов с таковыми 37 детей без повторных желудочно-кишечных расстройств (таблица 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика параметров интрапсихического статуса

у пациентов в зависимости от исхода ОКИ

Параметры интрапсихического статуса Катамнез пациентов, абс (%)

с патологией ЖКТ п=21 без патологии ЖКТп=37

Тревожность 18(85,7%) 17(45,9%)АА

Агрессия 12 (57,1%) 10 (27,0%)А

повышенное напряжение нервной системы 15(71,4%) 16(43,2%)

эмоциональная неудовлетворенность 6 (28,6%) 2 (5,4%)А

Высокий уровень нервно-психического неблагополучия 17(80,9%) 12(32,4%)АА

трофотропное доминирование 10 (47,6%) 4(10,8%)АА

Нейротизм 15(71,4%) 13 (35,1%)А

признаки поражения ЖКТ по тесту «Гомункулюс» 21 (100%) 29 (78,4%)А

Примечание критерий достоверности пог-А р<0,05, А А р<0,01; А А Ар<0,001;

У детей с формированием патологии ЖКТ достоверно чаще наблюдались такие проявления как тревожность, агрессия, эмоциональная неудовлетворенность, а также по результатам расчетов коэффициентов суммарного отклонения и вегетативного баланса - высокий уровень нервно-психического неблагополучия и трофотропного доминирования. Кроме того, среди детей данной группы преобладали «нейротики», и на интрапсихическом уровне по результатам проективного теста «Гомункулюс» имели место признаки неблагополучия по состоянию ЖКТ и нарушения вегетативного равновесия. По-видимому, эти факторы в совокупности с перенесенной ОКИ, способствовали формированию функциональной патологии ЖКТ. Не случайно, большинство детей с повторными эпизодами желудочно-кишечных расстройств (85,7% против 35,1% р<0,001) наблюдались у невролога с диагнозами: неврозоподобный синдром, синдром сосудистой дистонии, цереброа-стенический синдром и имели неблагополучный социально-семейный анамнез. Известно, что большое значение в генезе нарушений вегетативной регуляции имеет психоэмоциональное напряжение [Вейн A.M. 2000; Спивак Е.М. 2003; Богомолова Е.А. 2008]. По некоторым данным, наличие у детей и подростков головных и абдоминальных болей, а также тошноты, повторной рвоты, рассматривается в виде

психосоматических расстройств в структуре маскированных депрессий [Lesse S. 1981].

С целью нормализации психоэмоционального состояния и микробиоценоза кишечника, 27 детей получили в течение 1 мес. разработанный нами совместно с детскими психологом и неврологом реабилитационный комплекс, который включал занятия с психологом в детской поликлинике с использованием методов телесно-ориентированной психотерапии (соматической психологии); по назначению невролога -курс Киндер Биовиталь гель - по 1 чайной ложке дважды в день, в течение 1 мес., и для купирования дисбиотических процессов - пребиотик Хилак форте в возрастной дозировке 3 нед.. Психокоррекционные упражнения, использованные в нашей работе, входят в арсенал методов Ретри, биоэнергетики А. Лоу-эна, нейропсихологической коррекции, и методы психотерапии Дж. Рейнуотер [Сиротюк А.Л., 2003]. Каждое из упражнений, помимо воспроизведения заданных телесных ощущений, сопровождается представлением соответствующих зрительных образов, которые уточняются и корригируются с помощью детских рисунков и в дальнейшем играют роль «ключей» для воспроизведения необходимых состояний.

На фоне проведенного реабилитационного комплекса по результатам обследования психологом у всех детей данной группы отмечено повышение эмоциональной стабильности, коммуникативной активности, снизился уровень тревоги, появился элемент доверия в общении. Так, оценка психологического статуса в динамике с использованием теста Люшера позволила установить снижение проявлений дезадаптации и стресса (с 85,2% до 18,5% случаев, р<0,001). Выявлено улучшение показателей психофизиологических функций по результатам теппинг-теста (с 37,0% до 92,6% случаев, р<0,01) и снижение эмоциональной напряженности (с 96,3% до 14,8% случаев р<0,001) по данным одноименного теста. После окончания курса коррекции у всех детей отсутствовали клинические проявления дисфункции ЖКТ (100%), исчезли ранее выявленные признаки стеатореи (48,1%) и амилореи (65,4%) в копрограммах. Состояние микробиоценоза толстого кишечника, проявлявшееся до коррекции наличием микроэкологических нарушений I-Пстепени у всех пациентов, в динамике исследования характеризовалось восстановлением эубиоза у 15 детей (55,6%) и значительным сокращением числа лиц со 2-й степенью дисбактериоза (с 44,4% до 11,1 % случаев).

Функциональное состояние пищеварительных желез у детей при ОКИ. Принимая во внимание наличие непосредственной связи между функциональным состоянием пищеварительных желез и процессами метаболизма, нурушение которых имеет особое значение в генезе любого заболевания, мы провели исследование гомеостаза гидролаз и экскреции аминотрансфераз в различных биосредах (сыворотка крови, моча и кал) при инвазивных ОКИ и ротавирусной инфекции у детей в динамике болезни (на 1, 2, 3 неделе заболевания). Осуществлялась сравнительная оценка состояния ферментативного статуса у 48 детей при среднетяжелой форме сальмонеллеза, 30 детей - среднетяжелой формой шигеллеза и 31 ребенка со среднетяжелой формой ротавирусного гастроэнтерита. Результаты исследования активности гидролаз в различных биосредах у детей в разгар сальмонеллеза и ротавирусной инфекции представлены на рисунке 6.

Оценка амилолитической активности сыворотки крови, мочи и кала больных сальмонеллезом показала наличие перераспределения путей выведения данного

энзима из организма. Так, уровни амилазы в сыворотке крови и моче у больных обеих групп находятся в пределах границ физиологической нормы и достоверно не отличаются от таковых группы сравнения. Однако среднее значение амилазы мочи у больных ротавирусной инфекцией практически вдвое превышало таковой у до гей при сальмонеллезе. При этом диапазон колебаний амилолитической активности мочи у пациентов при ротавирусной инфекции находился в более широких пределах (от 21 до 360 г/л/ч) относительно больных сальмонеллезом (4,0 и 116 2 г/л/ч) и превышал референтный показатель.

250

а кровь » моча о кал )

Рис. б. Уровень гидролаз в биосредах у детей больных сальмонеллезом и ротавирусной инфекции в разгар заболевания (в % от показателей здоровых детей, принятых за 100 %).

В то же время при ротавирусном гастроэнтерите уровень выведения фермента кишечником в динамике болезни практически не отличался от такового I руппы сравнения, и был вдвое ниже, чем у пациентов с сальмонеллезом (р<0,05). Последнее, по-видимому, связано, как со значительной экскрецией амилазы с мочой, так и высоким уровнем инактивации энзима в кишечнике на фоне выраженного закисления среды, характерного для водянистой диареи, сопровождающей течение ротавирусной инфекции. Достоверное снижение экскреции данного фермента с калом у больных сальмонеллезом относительно периода разгара наблюдалось к концу третьей недели заболевания (р<0,05). Результаты исследования подтверждают наличие тесных функциональных взаимосвязей между органами в пищеварительной системе: уменьшение инкреции фермента в кровь возможно из-за угнетения амилолитической активности поджелудочной железы и слюнных желез и, вероятно, других органов-продуцентов.

Оценка активности ЩФ сыворотки крови и мочи у детей, больных сальмонеллезом и ротавирусной инфекцией выявила однонаправленные изменения - достоверное повышение ЩФ крови в оба периода исследования (р<0,001) при отсутствии значимых отличий активности данного энзима в моче (р >0,05) относительно группы сравнения. При этом у больных обеих групп на фоне увеличения активности ЩФ сыворотки крови, превышающей референтные значения, наблюдается статистически значимое снижение экскреции фермента кишечником (р<0,05). К концу 3-4 недели болезни отмечается восстановление активности ЩФ крови и мочи до таковых группы сравнения при сохранении пониженной экскреции кишечником (р<0,001). Полученные данные указывают на наличие изменений функциональной активности гемо-интестинального и гемо-ренального барьеров для гидро-

лаз при ОКИ у детей, как в разгар заболевания, так и в раннем периоде реконвалесценции, различающихся в зависимости от этиопатогенеза заболевания.

Поскольку физиологический смысл щелочнофосфатазной ферментемии заключается в высвобождении глюкозы из клетки, то наличие ее, по-видимому, определяет процесс интенсификации углеводного обмена у больных и поддержание уровня гликемии с целью обеспечения уровня общего белка через глюкозоалани-новый шунт. Повышение уровня глюкозы за счет глюконеогенеза при участии ЩФ и трансаминаз было ранее подтверждено наличием высоких коэффициентов корреляции 0,92 - 0,83 [Рослый И.М., Абрамов C.B. 2003]. Однако сохранение ЩФ ферментемии в фазе реконвалесценции свидетельствует о нестабильности фосфатного потенциала крови и является неблагоприятным признаком. Высокая ферментативная активность, вероятно, также связана с нарушением структуры слизистой оболочки кишечника, возникающей при сальмонеллезах и обусловливающей поступление фермента в больших количествах в кровь.

Расчет отношения показателей ACT к АЛТ (коэффициент де Ритиса), известного клиницистам и биохимикам, как признак адаптации метаболических потоков, при сальмонеллезе у детей выявил его снижение (до 1,0 и ниже) в остром периоде и в фазу реконвалесценции (рис. 7).

2.6

■ сальмонеллез а рота ей рус на я и.

Рис. 7. Коэффициент де Ритиса при сальмонеллезе и ротавирусной инфекции у детей в динамике болезни.

Известно, что значение указанного коэффициента менее 1,5 характеризует вовлечение печени в патологический процесс. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей [Коннова Ю. А. 2007; Мельник Г.В. и др. 2008.].

Показатели активности ГГТП в сыворотке крови у больных сальмонеллезом и ротавирусной инфекцией в остром периоде, перед выпиской из стационара и в конце 3 недели болезни были выше аналогичных группы сравнения (р<0,001), но оставались в пределах референтных значений, что является благоприятным признаком биохимического статуса пациентов. Данные о динамике уровня ГГТП в сыворотке крови согласуются с результатами исследований других авторов, занимавшихся оценкой интоксикационного синдрома у больных при ОКИ [Семенова С.Г., и др. 2006; Коннова Ю. А., 2007; Мельник Г.В. и др. 2008.].

Сравнительная оценка экскреции гидролаз, аминотрасфераз и ГГТП у детей при среднетяжелой форме инвазивных ОКИ - сальмонеллезе и шигеллезе - выявила наличие однонаправленных изменений ферментного статуса при отсутствии достоверных различий между одноименными показателями сравниваемых групп.

В острый период ОКИ у детей для поддержания гомеостаза задействованы сильнейшие механизмы коррекции и адаптации, требующие значительной затраты энергии и резервных ресурсов организма, что согласуется с ранее полученными данными у взрослых пациентов при ОКИ и ряде других инфекционных и соматических заболеваний [Яковенко Э.П. 2005; Рослый И.М. и др. 2006]. Течение инва-зивных ОКИ (сальмонеллез, шигеллез) и ротавирусной инфекции у детей сопровождается возникновением ферментативных сдвигов в организме, которые сохраняются после исчезновения клинических проявлений острой фазы болезни и, по-видимому, в дальнейшем поддерживаются за счет нарушений кишечной микроэкологии, неизбежно возникающих в исходе инфекционной диареи. Так, оценка микробиологических показателей и активности гидролаз у 64 пациентов через 3-5 мес. после окончания острого периода ОКИ бактериальной и вирусной этиологии, не получавших в периоде реконвалесценции пробиотическую коррекцию, свидетельствует о наличии стойких нарушений микробиоценоза кишечника 1-Ш ст. у всех обследованных (рис. 8), сопровождающихся значительным повышением активности амилазы и ЩФ в исследуемых биосубстратах, относительно группы детей с эубиозом (таблица 3).

Рис. 8. Распределение больных с постинфекционным дисбактериозом кишечника в зависимости от степени нарушений микробисщеноза.

Таблица 3.

Активность гидролаз слюны и кала при дисбактериозе кишечника __у детей в исходе ОКИ_

Гидролазы Биосубстрат Группа сравнения (эубиоз), п =10 Пациенты с дибактериозом, п =64

Амилаза Слюна 3651,4± 315,4 22217,5±1171,2***

Ед/л Кал 800,7 ± 123,2 11403,5±1782,8***

ЩФ Слюна 8,5±0,9 10,2±1,8

Ед/л Кал 4981,0± 178,1 11615,0±1660,4***

Оценка значимости влияния отдельных факторов анамнеза и микробиологических параметров на состояние экскреции гидролаз в слюне и с калом у пациентов с дисбактериозом кишечника, развившимся в исходе ОКИ, нами проведена методом дискриминантного'анализа и кластеризации с построением матриц классификации и классифицирующих групп с помощью пакета программы 8ТАТ18Т1СА. Исследование показало, что наиболее значимыми факторами, определяющими со-

стояние ферментовыделительной функции, являются избыточный рост St. aureus (более 103), Clostridia (более 104), Protei, Alealigens, а также наличие в анамнезе повторных ОКИ, ОРЗ, пневмонии и пр. Выявлена прямая зависимость значений или частот указанных факторов, вероятности развития дисбактериоза кишечника и нарушения экскреции гидролаз у данных больных. У 44 детей из числа пациентов с дисбактериозом кишечника, развившимся в исходе ОКИ, проведено исследование влияния пробиотической коррекции (бифидо- и лактофлорин) на показатели микробиоценоза кишечника, экскреции гидролаз слюнными железами и кишечником и мукозального иммунитета. Дети с наличием микробиологических нарушений кишечника I-II ст. (17 чел.) составили группу 1, дети с признаками II - III ст. дисбактериоза (27 чел.) - группу 2. При оценке показателей гидролаз уставновлены важные научные данные, свидетельствующие о наличии существенных различий ферментативной активности у пациентов с дисбактериозом, как относительно группы сравнения (р<0,001), так и в зависимости от характера и степени микроэкологических нарушений, а именно - нарастание активности ЩФ в кале (р<0,05) и амилазы в слюне (р<0,001) и кале (р<0,01) у детей группы 2, имеющих более глубокие изменения кишечной микрофлоры по сравнению с группой 1 (таблица 4).

Таблица 4.

Активность гидролаз в зависимости от характера микроэкологических нарушений в динамике биокоррекции у детей при дисбактериозе кишечника

в исходе ОКИ

Биосубстрат г ч к V я u а s £ ■ц а Л о Амилаза, Ед/л, ЩФ, Ед/л,

группа 1 п =17 группа 2 п=27 группа 1 п =17 группа 2 п =27

Слюна 1-е 13433,5±1430,8 23707,4±2025,6*** 9,6± 3,6 11,1 ±2,2

2-е 10012,5±1075,1 21164,3±1823,6*** 9,1± 1,4 6,4 ± 0,9 ***#

Кал 1-е 4825,5±757,9 17047,7±4080,4** 8406,4±1972,4 15394,6 ±3066,3

2-е 4278,1±1109,8 8206,0±2088,0 7362,3±1827,2 15437,2 ±3372,0 *

Повторное копрологическое исследование показало, что у пациентов не обнаружены ранее зарегистрированные избыточное количество слизи, лейкоцитов, снизилась частота обнаружения йодофильной флоры и выделения нейтрального жира. Выявлено достоверное нарастание уровня IgA в слюне в динамике (в 3 и более раза) в обеих группах детей и относительно группы сравнения (р<0,001), что, по-видимому, свидетельствует об активации местного иммунитета на протяжении всего ЖКТ и подтверждает наличие иммуномодулирующего эффекта биокоррекции. В то же время в динамике пробиотической коррекции имеется лишь тенденция к снижению уровня активности гидролаз в исследуемых биосубстратах. Так, у всех пациентов сохранялся повышенный уровень активности ЩФ, амилазы кала и амилолитической активности слюны. При этом среднее значение уровня ЩФ в кале у детей группы 2 также превышало (в 1,8 раза) аналогичный показатель у детей группы 1, достоверно отличаясь после окончания биокоррекции (р<0,05). При отсутствии динамики активности ЩФ кала у детей группы 2, отмечено выраженное снижение ЩФ в слюне (рис. 9).

Повторное исследовании кала у детей через 2 месяца вновь выявило признаки нарушения микробиоценоза кишечника II степени (81,8% случаев), реже - III

степени (18,2% случаев), что потребовало проведения повторного курса биокоррекции.

Рис.9. Изменение экскреции ферментов слюнными железами и кишечником в динамике биокоррекции у пациентов группы 2 (в % от показателей первичного исследования).

Снижение активности ЩФ кала, по-видимому, следует интерпретировать как благоприятную тенденцию [Римарчук Г.В.и др. 2008]. В то же время высокая амилолитическая активность кала в совокупности с копроцитоскопической картиной может расцениваться, как признак сохраняющейся недостаточности панкреатической амилазы при повышенном выделении фермента со слюной, а также кишечной фракции фермента, что согласуется с результатами других исследований [Частоедова И.А. 2001]. Полученные данные также могут быть косвенным признаком более позднего восстановления функциональной активности микрофлоры относительно нормализации ее количественного состава. Течение ОКИ и связанного с ними развития постинфекционного дисбактериоза кишечника у детей сопровождается выраженными и стойкими изменениями ферментного статуса, что может являться одним из факторов риска развития неблагоприятных исходов заболевания. Энзимологическая оценка кала может быть использована в качестве косвенного признака нарушения микробиоценоза кишечника и позволяет получить дополнительную информацию о состоянии пищеварительного тракта.

Исследование функции пищеварительных желез у больных при инвазивных ОКИ (сальмонеллез- 47 чел. и шигеллез - 30 чел.) в зависимости от характера терапии проведено в трех подгруппах. Первую группу (п=33) составили дети, которые кроме базисной терапии ОКИ получали препарат панкреатина и препарат Аципол; 2-ю группу (п=19) - базисную терапию и Аципол; 3-ю группу (п=25) -получали только базисную терапию ОКИ. Все три группы были однородны и сопоставимы по основным параметрам: возраст, пол, сроки и тяжесть болезни (р>0,05). Первичное исследование проводили в разгар болезни до начала пробиотической и ферментозаметительной терапии, второе - по окончанию курса коррекции (через неделю). Результаты исследования свидетельствуют о том, что активность амилазы крови и мочи (табл. 5) у пациентов 1-й и 2-й групп не отличалась от таковой группы сравнения, то 'в 3-й группе было выявлено достоверное (р<0,01) снижение амилолитической активности мочи и тенденция к снижению активности амилазы крови в динамике исследования. Некоторое повышение амилолитической активности кала у всех пациентов в разгар болезни сменила тенденция к снижению этого показателя у пациентов 1-й и 2-й групп и его

увеличение (в 3,7 раза) у детей 3-й группы.

Таблица 5.

Активность амилазы в биосредах на фоне ферментативной и пробнотической

Биосреды Группа сравнения № исследования Амилаза у больных, г/л/ч

1 группа, п=33 2 группа, п=19 3 группа, п=25

сыворотка крови 16,1 ±0,8 (п=22) 1-е 17,0 ±1,2 17,4 ± 1,2 17,5 ± 1,1

2-е 16,8±1,0 17,8 ± 1,8 14,1 ±0,7

моча 54,7 ± 12,3 (п=30) 1-е 28,8±4,0 37,7 ±7,8 31,6± 7,0

2-е 33,5±6,2 ' ' 35,3 ± 10,1 23,0 ±2,0**

кал 676,0 ± 122,0 (п=30) 1-е 1056,7±161,9 1046,0 ± 176,0 1435,4 ± 264,1

2-е 992,8 ± 89,9 ' 918,5 ± 168,9 2504,5 ± 708.9*

Активность 1ДФ сыворотки крови больных всех трех групп превышала аналогичный показатель группы сравнения в оба периода исследования (таблица 6).

Таблица 6.

Активность щелочной фосфатазы в биосредах на фоне пробнотической коррекции у детей при ОКИ (М+т)

Био- Группа сравнения № ис- ЩФ у больных, ЕД/л

среды следования 1 группа п=31 2 группа п=19 3 группа п=23

сыворотка крови 36,1 ± 1-е 66,4±7,7*** 53,9 ± 4,8*** 59,2 ±6,7**

1,4(11=22) 2-е 58,3±4,8*** 64,8 ± 10,7* 53,3 ± 7,2*

Моча 9,4 ± 1,0(п-30) 1-е 11,3±0,6 10,1 ± 0,7 13.2 ±2,8

2-е 10,4±0,9 8,7 ±0,8 8,9 ± 1,2

Кал 5213,0 ± 1-е 1639,8±170,9*** 1667,4 ± 194,6*** 3021,0 ±599.2**

222,1(п=30) 2-е 1763,9±283,3*** 1312,6 ± 186,9*** 3538,5 ±730.3*

У больных 1 и 2 групп активность ЩФ кала в динамике оставалась достоверно низкой (р<0,001) и была более, чем в два раза ниже относительно пациентов 3 группы (р>0,05) и втрое - таковой группы сравнения (р<0,001). Возможно, это связано с улучшением мембранного и полостного пищеварения на фоне купирования воспалительных и дисбиотических процессов (использование пробиотика). Активность аминотрансфераз и ГГТП в сыворотке крови, моче и кале не зависела от характера терапии у больных всех трех групп.

Копрологическая картина у детей 1-й и 2-й групп после лечения чаще приходила в норму по сравнению с таковой пациентов 3-й труппы (рис. 10). Так, к моменту выписки из стационара признаки затихания воспалительного процесса и нормализации переваривающей функции ЖКТ имели место у детей, в комплексное лечение которых были включены пробиотик и ферментные препараты, и отсутствовали у детей, получавших только базисную терапию (р<0,05).

Рис. 10. Динамика копрологическчх показателей у больных ОКИ в зависимости от проводимой терапии

Клинико-лабораторную эффективность применения Смекты оценивали у 38 детей раннего возраста с диагнозом ротавирусная инфекция, у которых кишечная дисфункция и вирусовыделение сохранялись более 5-7 дней, и в стартовой терапии острой фазы не использовались энтероцитопротекторы, разделив их на две группы. Первая группа, 21 чел., получала комплексную терапию: диета + про-биотики + ферменты + Смекта. Вторая группа, 17 чел., (сравнения) получала комплекс: диета + пробиотики + ферменты. В целом общая продолжительность кишечной дисфункции у детей, получавших Смекту, составила 10,4+0,3 дней, что на 2.8 дня меньше, чем у детей группы сравнения (13,2+0,4 дней р<0,001). Длительность вирусовыделения на фоне приема цитомукопротектора (8,9+0,4 дней) была также короче, чем в группе сравнения (10,3+0,4 дней). Известно, что высокий уровень острофазовых белков и избыточное накопление длительно персистирующих Ц,ИК способствует поддержанию местного воспалительного процесса [Орлов М.Д., и др. 1995]. Однако при изначально повышенной концентрации ЦИК сыворотки крови пациентов обеих групп (р < 0,05) у детей, получавших в комплексном лечении Смекту, значение этого показателя было намного ниже (р < 0,05), чем в группе сравнения. По-видимому, это указывает на замедленную элиминацию иммунных комлексов из организма и свидетельствует о наличии более выраженной антигенной нагрузки у детей, не получавших Смекту в комплексном лечении дисфункции кишечника. Уровень в кале больных на фоне использования Смекты был достоверно выше (р<0,05) при сравнении с таковым группы, не получавшей препарат (таблица 7). Кроме того, у больных на фоне приема Смекты отмечалось дальнейшее нарастание содержания Б^А кала относительно значений острого периода и тенденция к снижению активности лизоцима. Можно полагать, что недостаточное образование в кишечнике в^А, сочетающееся с нарушением целостности пристеночного слизистого слоя, способствовали поддержанию воспалительных изменений в кишечнике, замедляли элиминацию возбудителя, обусловливая избыточную антигенную и токсическую нагрузку, которая, в свою очередь, усуг-убляла нарушения пищеварительной, буферной, протекторной функции пре-эпителиального слоя кишечника, клинически проявляясь в виде диареи. Нельзя также исключить, что выявленные отклонения, развивающиеся на фоне других признаков иммунологической недостаточности, могут быть связаны со способностью длительно персистирующих в организме ротавирусов провоцировать развитие иммунопатологических реакций и патологии ЖКТ.

Таблица 7.

Содержание 8 1йА в кале у детей при ротавирусной инфекции (М ± ш)

Показатели Здоровые п = 34 Больные, не получавшие смекту Больные, получавшие смекту

до лечения п= 17 после лечения п = 15 до лечения п = 21 после лечения п= 18

51еА, г/л 0,06 ±0,02 ** 0,41 ±0,10 *+ 0,47±0,15 **Ф 0,59±0,10 ***# 0,86±0,11

Лизоцим, мкг/мл 0 0,74 ± 0,4 0,67 ± 0,45 0,42 ±0,12 0,37 ±0,15

Таким образом, нами получены новые убедительные клинико-патогенетические данные, подтверждающие необходимость включения энтеро-сорбентов с цитомукопротективным действием в комплекс лечения больных вирусными диареями, не получавших в стартовой терапии цитомукопротекторы, и имеющих в последующем дисфункцию кишечника и вирусовыделение.

Не менее значимым разделом работы явилась оценка знаний родителей и врачей педиатров по проблеме профилактики, лечения, реабилитации и мнения об исходах ОКИ у детей. Анализ результатов интервьюирования 243 родителей (в основном, матерей), имеющих детей раннего и дошкольного возраста (50,6% мальчиков и 49,4% девочек) свидетельствует о недостаточной осведомленности по мерам предосторожности и тактике в случае возникновения признаков ОКИ, хотя многие из них сообщили о наличии одного, а иногда двух-трех случаев кишечной инфекции, желудочно-кишечных расстройств у своего малыша или у близких родственников. Оценка достаточности знаний о профилактике и признаках ОКИ не зависела от уровня образования (р>0,05). Данные, полученные в ходе опроса, согласуются с сообщениями других исследователей о том, что в настоящее время медицинская активность (культура) населения остается крайне низкой [Лосев С.И., Бородулина Т.А.; 2006]. Проведенное анкетирование показало наличие у родителей целого ряда проблем, связанных с профилактикой и тактикой в случае развития ОКИ у детей: во-первых, низкий уровень знаний родителей в отношении профилактики, проявлений ОКИ и мерах в случае развития заболевания; во- вторых трудности в выполнении врачебных рекомендаций по лечению и профилактике, склонность к самолечению, невысокая роль медработников в осведомлении родителей, часто отсутствие доверия к участковым врачу и медсестре или отсутствие условий для доверительных отношений; и как следствие, в-четвертых, наличие неудовлетворенного спроса на реабилитацию. На эти проблемы сегодня обращается мало внимания, как медицинскими работниками (врачами и средним персоналом), так и организаторами здравоохранения, хотя такие проблемы, безусловно, влияют на эффективность лечения и поэтому должны обязательно учитываться при реформировании и реструктуризации медицинской сети. Из нескольких вопросов, ответы на которые касались выяснения уровня знаний родителей, следует выделить два наиболее показательных и характерных. Незнание о ротавирусной инфекции, о возможности заражения от больного с жидким стулом и о значении регидратации и методике ее проведения (3/4 опрошенных); высокий процент самолечения (44%) препаратами, имеющими ограниченное применение или запрещенными в педиатрии, препаратами, которые должны приниматься только по на-

значению врача и отпускаться по рецепту, низкий рейтинг медработника в ряду источников информации (36,4%).

Еще одной задачей анкетирования было изучение качества выполнения родителями врачебных рекомендаций, полнота и четкость соблюдения которых является непременным условием успешного лечения. То, что лишь небольшое число родителей выполняют назначения и советы врача в полном объеме и регулярно, отмечено и другими исследователями [Кулакова Е.В. и др., 1999; Звягин A.A., 2004.; Баранов А .А и др., 2006]. Причины нарушений врачебных рекомендаций были разнообразными. Среди них наиболее часто родители называли нехватку времени (возможно, с занятостью на работе родителей и соответственно трудностью контроля за лечением и ограничениями в диете), недостаток средств в семье, отсутствие понимания целесообразности назначений врача. Вероятно, последнее является результатом незнания родителями основ патологии ребенка и отсутствием разъяснения врачом и медицинской сестрой своих назначений из-за снижения внимания к санитарно-просветительской работе. Оба фактора могут быть успешно преодолены в процессе внедрения образовательных программ. Еще одной из проблем явилось снижение доверия участковому врачу и удовлетворенности помощью («не знаем, куда обратиться, чтобы помочь ребенку»), что может свидетельствовать об отсутствие партнерских отношений между врачом и родителями пациентов. Всего таких ситуаций нами было отмечено у 18,5 % родителей. По нашему мнению, это подтверждает важность выявленных причин и необходимость их учета в работе первичного звена здравоохранения. В связи с этим уместно согласиться с мнениями о необходимости разработки в современных условиях новых форм медицинского обслуживания, доступных для практического здравоохранения и целесообразности разработки и внедрения в практику с учетом реальных условий как можно менее затратных в экономическом плане и эффективных методов реабилитации. Кроме того, выявлено, что если наличие самолечения при появлении признаков ОКИ зависело от образования, преобладая в семьях, где родители имеют высшее образование (р<0,05), то соблюдение и выполнение рекомендаций по реабилитации имело прямую зависимость от дохода семьи (р<0,05) и не зависело от образования (р>0,05).

Анализ результатов интервьюирования 166 врачей - педиатров первичного звена здравоохранения подтверждает наличие дефицита информации по проведению реабилитационно-восстановительных мероприятий для детей, больных кишечными инфекциями. Опрос педиатров подтвердил предположение о недоступности современной научно-обоснованной информации по реабилитации для практических врачей и необходимости дальнейшей научной разработки вопросов восстановительного лечения, диспансеризации детей с кишечными инфекциями, а также издания методического пособия для врачей на местном уровне (75,9%). По результатам опроса педиатров можно заключить, что остро назрел вопрос и реформирования послевузовского профессионального образования среди врачей первичного звена, что согласуется с данными ГУ НЦЗД РАМН [2009]. Актуальность организации повышения квалификации врачей обусловлена не только реформированием национальной системы высшего образования и здравоохранения, но и необходимостью обеспечения непрерывного профессионального обучения при сохраняющейся в стране острой нехватке высококвалифицированных специа-

листов. Следует отметить несовершенство знаний педиатров в области патологии ЖКТ у детей и слабую лабораторную базу лечебно-профилактических учреждений. Мнение врачей совпадает с мнением родителей о необходимости более тщательного подхода к организации восстановительного лечения и медицинского наблюдения детей, перенесших ОКИ.

Проведенное нами исследование наглядно демонстрирует, что наличие генетических маркеров предрасположенности, сохранение длительного дисбактериоза и ферментативного дисбаланса кишечника, психоневрологических нарушений в период рсконвалесценции ОКИ способствует формированию патологии ЖКТ и диктует необходимость проведения плановых индивидуальных реабилитационных мероприятий для повышения качества жизни пациентов при ОКИ и сохранения здоровья населения. Анализ данных специальной литературы и результаты собственных исследований позволили предложить следующую схему реабилитации детей при ОКИ установленной и неустановленной этиологии и алгоритм (схема1.) диагностики неблагоприятных исходов и реабилитации детей при ОКИ:

1). Верификация диагноза и установление моно- и сочетанной этиологии ОКИ у детей с использованием ПЦР-диагностики с мультичипами будет способствовать рациональному выбору этиотропной терапии и эпидемиологическому мониторингу ОКИ в регионе.

2) Для своевременного выявления наиболее распространенных функциональных расстройств органов пищеварения (билиарного тракта, поджелудочной железы, лактазной недостаточности) в остром периоде ОКИ у детей необходимо внедрение в качестве скрининговых методов:

- УЗИ органов брюшной полости (при наличии УЗ-признаков изменений билиарного тракта - исследование моторной функции желчного пузыря с использованием в качестве желчегонного завтрака препарата Хофитол) и пр.

- диагностику мальабсорбции углеводов - определение рН и уровня экскреции углеводов в кале, расширенная копрограмма и проч.,

- оценка функционального состояния пищеварительных желез (гомеостаз гидро-лаз, аминотрансфераз и проч.),

- определение характера распределения антигенов главного комплекса гистосов-местимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций (HLA- типирование);

- динамическую оценку состояния микробиоценоза кишечника, местного иммунитете s IgA, лизоцим, иммунные комплексы и проч.

- диагностику функциональной и органической патологии ЖКТ (ФЭГДС, колоно-скопия, морфометрия и проч.)

- скрининг на аллергопатологию групп риска

- оценку интрапсихического статуса ( по показаниям)

3) Для ускорения сроков выздоровления, уменьшения дисбиотических расстройств и коррекции лактазной недостаточности, улучшения исходов заболевания, предупреждения внутрибольничного инфицирования оптимально включение в стартовую терапию ОКИ патогенетически обоснованных методов лечения:

- диеты с ограничением лактозы, включающей про- и пребиотические факторы;

- энтероцитомукопротекторов (до 10 дней при наличии признаков затяжной диареи);

- курсов пробиотиков (аципол, линекс, бифидумбактерин форте, флорин форте) до 10 дней, с последующей сменой препарата на пробиотик и/или пребиотик;

- при среднетяжелых и тяжелых формах - иммунотропных препаратов (кипферон, виферон, генферон, циклоферон) в возрастных дозах

- в комплексной терапии больных ОКИ, в лечении которых используются антибактериальные препараты, одновременно с назначением последних оправдано включение пребиотиков метаболитного типа (Хилак-форте) и на основе лактулозы (в пребиотических дозах) курсами в течение 2-3 недель.

4) Обязательное проведение диспансерного наблюдения в течение 6 мес с ежемесячным осмотром, обследованием и проведением реабилитационных мероприятий у детей, перенесших ОКИ с учетом выявленных отклонений:

- использование ферментных препаратов (на основе панкреатина) показано с периода расширения диеты до нивелирования клинической симптоматики и копрологических изменений;

- включение в комплекс терапии больных ОКИ с аномалией развития желчного пузыря и функциональными расстройствами билиарного тракта в период ре-конвалесценции растительных спазмолитиков;

-ежемесячное в течение 4-6 мес проведение курсов пробиотиков (до 10 дней) и пребиотиков (2-3 недели);

- курсы Киндер- Биовиталь гель до 1 мес;

-контроль динамики микрофлоры кишечника 1 раз в 3 мес, развернутой копро-граммы ежемесячно;

- при выявлении функциональных расстройств билиарного тракта, поджелудочной железы у перенесших ОКИ, - обязательное исследование расширенной копрограммы и динамическое проведение УЗИ органов пищеварения.

- консультация психолога, невролога детской поликлиники, контроль психоэмоционального состояния и при необходимости коррекция.

Эффективность использования данного комплекса оценивалась в группе пациентов, включавшей 53 ребенка, перенесших ОКИ, относительно 70 детей, не получавших реабилитацию, с оценкой результатов восстановительного лечения в ка-тамнезе до 12-18 месяцев. Отсутствие повторных случаев ОКИ и снижение в 2,5 раза частоты развития кишечных дисфункций в группе детей, получивших реабилитацию, относительно группы сравнения (26,4% против 67,1% р<0,01), позволяет рекомендовать данный комплекс в реабилитации пациентов, перенесших кишечные инфекции.

Выводы

1. Ведущее место в этиологической структуре острых кишечных инфекций у детей Кировской области, как и повсеместно по стране, на протяжении последних лет занимают ротавирусная инфекция и сальмонеллезы.

2. Формирование патологии желудочно-кишечного тракта в исходе доминирующих острых кишечных инфекций у детейг наблюдается практически в четверти случаев, в том числе у 22,5% реконвалесцентов сальмонеллеза и 25,2% -ротавирусной инфекции, и представлено группой функциональных расстройств желчевыводящих путей (43,2%), поджелудочной железы (25,9%) и кишечника (25,9%). В структуре исходов ОКИ у детей первых трех лет жизни преобладают функциональные нарушения билиарного тракта и поджелудоч-

ной железы, у детей старшего возраста - функциональная патология кишечника, функциональная диспепсия. В динамике наблюдения пациентов имеет место нарастание регистрации функциональных нарушений кишечника и функциональной диспепсии независимо от этиологии перенесенной кишечной инфекции.

3. К группе риска по формированию патологии желудочно-кишечного тракта в исходе острых кишечных инфекций относятся дети, имеющие анамнестические отягощающие факторы в количестве 3 и более, в виде неблагополучного антенатального анамнеза, перинатального поражения ЦНС, искусственного вскармливания, аллергопатологии, частых респираторных заболеваний, неоднократных кишечных инфекций, дисбактериоза кишечника, а также наследственную предрасположенность по патологии желудочно-кишечного тракта.

4. Повышенный относительный риск развития сальмонеллеза у детей ассоциируется с присутствием в тканях антигена А19 и В16, внутрилокусной комбинации В7-В16 и межлокусных сочетаний А1-В17, А10-В16. Присутствие антигена А19 обусловливает риск формирования длительного реконвалесцент-ного бактерионосительства сероваров S. Enteritidis и S. Typhimurium. Наличие антигена DQB 1*201 ассоциируется с предрасположенностью к формированию патологии желудочно-кишечного тракта после перенесенного сальмонеллеза. Риск развития ротавирусной инфекции повышен у лиц, имеющих в фенотипе антиген HLA-A26, и его комбинации А1-А26, А26-В35. Присутствие антигенов А26, А28 и В35 обусловливает предрасположенность к длительному реконвалесцентному вирусовыделению, а наличие антигена В35 повышает риск формирования патологии желудочно-кишечного тракта после перенесенной ротавирусной инфекции.

5. Наличие признаков психосоциальной дезадаптации - нейротизм, эмоциональная неустойчивость, психическая астения способствуют формированию неблагоприятных последствий в исходе ОКИ у детей.

6. Течение сальмонеллеза и ротавирусной инфекции у детей сопровождается возникновением перераспределения путей выведения гидролаз из организма, зависящим от этиопатогенеза заболевания. В острый период и в период ранней реконвалесценции при сальмонеллезе наблюдается повышение выделения амилазы с калом и снижение ее выведения почками при отсутствии таковых у больных ротавирусной инфекцией; в обеих группах детей имеет место резкое уменьшение экскреции щелочной фосфатазы кишечником, сохраняющееся длительно в периоде реконвалесценции.

7. Изменения экскреции гидролаз сохраняются после исчезновения клинических проявлений острого периода заболевания, опосредуются и поддерживаются за счет стойких нарушений кишечной микроэкологии, проявляясь увеличением экскреции щелочной фосфатазы кишечником на фоне высокого выделения амилазы слюнными железами и с калом, и являются одним из факторов риска развития неблагоприятных исходов ОКИ. Выявлена прямая зависимость ряда факторов преморбидного фона (наличие в анамнезе повторных ОКИ, ОРЗ, пневмонии, и пр.), характера и степени микроэкологических нарушений кишечника, и выраженности изменений ферментовыделителыюй функции у данных больных.

8. Интервьюирование врачей, пациентов и их родителей является важным инструментом при определении потребности и выявлении проблем с целью оптимальной организации реабилитационной помощи реконвалесцентам ОКИ.

9. Индивидуальная программа оздоровления, разработанная, совместно с психологом и неврологом, включающая поливитаминный комплекс с лецитином, метаболитнкй пребиотик, и телесно-ориентированную психотерапию приводит к повышению эмоциональной стабильности, коммуникативной активности, снижению уровня тревоги, появлению элементов доверия в общении, улучшению показателей микробиоценоза.

10. Оценка состояния ферментного гомеостаза ЖКТ и микробиоценоза кишечника, особенностей психосоциального статуса и НЬА - фенотипа при сальмо-неллезе и ротавирусной инфекции у детей определяет в значительной мере прогноз заболевания и у пациентов группы риска позволяет осуществлять мероприятия направленные на повышение эффективности проводимой терапии и профилактику неблагоприятных исходов.

11. Разработанный нами алгоритм диагностики, прогнозирования неблагоприятных исходов и реабилитации детей позволил снизить частоту развития кишечных дисфункций в исходе острых кишечных инфекций в 2,5 раза.

Практические рекомендации

1. Определение содержания гидролаз (амилаза и ЩФ) в моче и кале может быть использовано для уточнения состояния и сроков восстановительных процессов в почках и кишечнике после острого периода заболевания при постинфекционном дисбактериозе кишечника.

2. Дети-реконвалесценты ОКИ из групп риска по неблагоприятному исходу ОКИ нуждаются в обследовании психологом и медико-психолого-педагогическом сопровождении, психоэмоциональной реабилитации, обучению родителей.

3. С целью повышения эффективности реабилитации детей, больных ОКИ и профилактики, связанных с ними постинфекционных состояний, целесообразно широкое внедрение в деятельность учреждений практического здравоохранения методов ПЦР-диагностики, УЗИ-скрининга и рутинных методик: определение рН и уровня экскреции углеводов в кале, расширенная ко-программа.

4. Результаты тканевого типирования (маркеры НЬА) могут быть использованы качестве дополнительного критерия прогноза неблагоприятного течения и исхода сальмонеллеза и ротавирусной инфекции, позволяющего определить тактику рационального ведения и комплексного лечения больных.

5. С целью уменьшения дисбаланса нормофлоры, иммунной недостаточности, неблагоприятных исходов заболевания рекомендуется своевременное назначение пациентам при ОКИ патогенетически обоснованного комплексного лечения, включающего пробиотическую коррекцию (Аципол), цитомуко-протекторы (Смекта), проведение реабилитационных мероприятий, включающих курс телесно-ориентированной психотерапии (соматической психологии) с психологом в сочетании с приемом поливитаминного препарата Киндер Биовиталь гель с лецитином и пребиотика Хилак форте в течение месяца.

Список опубликованных работ

1. Григорович М.С., Зайцева Г.А., Золотарев Ю.В., Бондаренко А.Л. Клинико-иммунологические аспекты ротавирусной инфекции у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1999,- №6 - С. 34 - 38. *

2. Григорович М.С., Золотарев Ю.В., Зайцева Г А. Антигенная структура HLA - комплекса гистосовместимости при ротавирусной инфекции и сальмонеллезе у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 2.- С.22 - 24. *

3. Григорович М.С., Зайцева Г.А., Бондаренко А.Л. Клинико - иммунологические особенности формирования реконвалесцентного вирусоносительства при ротавирусной инфекции у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 6. - С. 4346. *

4. Григорович М.С. Клинико-лабораторная эффективность применения смекты у детей с затяжной диареей при ротавирусной инфекцией // РМЖ. - Т. 14. - №3. - 2006. -С.166 -168.

5. Григорович М.С., Злоказова М.В., Мариничева Л.П., Мамаева М.А. Психосоматические и соматопсихические аспекты инфекционной патологии человека // Инфекционные болезни. - 2007. - № 2. - С. 15-17.*

6. Григорович М.С., Частоедова И.А., Вотяков Ю.Г., Юрлова Е.В. Особенности фер-ментовыделительной функции при сальмонеллезах у детей // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - №3. - С.53-57.*

7. Григорович М.С., Частоедова ИА., Попонина М.В., Точилина O.A. Опыт применения жидких пробиотиков с пектином в коррекции микроэкологических нарушений у детей раннего возраста, развившихся после инфекционных заболеваний // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. -№4. - С. 61-66.*

8. Григорович М.С., Зайцева Г.А. Антигены главного комплекса гистосовместимости и кишечные инфекции // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - №2. - С.60-65.*

9. Григорович М.С., Частоедова И.А. Особенности ферментовыделительной функции у детей при нарушении микробиоценоза кишечника, развившегося после инфекционных заболеваний и перспективы его коррекции препаратами Микразим и лакто-фильтрум // Медицинский альманах. - 2010.-Т. 10. - №1-С. 191-193. *

10. Григорович М.С., Частоедова И.А. Экскреция гидролаз и состояние местного иммунитета у детей в зависимости от степени дисбактериоза в динамике биокоррекции // Инфекционные болезни. - 2010. - №4. - С.78-79. *

11. Дехтерева Н.В., Григорович М.С., Окатова A.B. Характеристика эпидемического процесса острых кишечных инфекций на территории Кировской области в 1994 -2009 годах // Эпидемиология и вакцинопрофилактика -2010. - № 6. - С. 28-34.*

12. Григорович М.С., Частоедова И.А., Юрлова Е.В. Характеристика ферментовыделительной функции при острых кишечных инфекциях бактериальной этиологии у детей // Вопросы детской диетологии. - 2010. - №6,- С. 55-60 .*

13. Григорович М.С., Славинская С.В., Дехтерева Н.В., Окатова A.B. Клинико-эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции у детей на территории Кировской области // Инфекционные болезни. -2011. -№1. - С. 61-65.*

14. Григорович М.С. Вычугжашша Е Ю. Клиническая и лабораторная характеристика шигеллезной инфекции у детей // Вопросы практической педиатрии. - 2011. - №2. - С. 71-73.*

15. Григорович М.С., Юрлова Е.В., Частоедова И.А. Клинико-эпидсмиологическая характеристика и некоторые особенности ферментативного гомеостаза при сальмонел-лезной инфекции у детей. //Детские инфекции. - 2011.- том 10. №3 - С. 53-62. *

16. Григорович М.С., Юрлова Е.В., Частоедова И.А. Юшникая-эпидемиологические особенности и состояние ферментовыделительной функции при шигеллезной инфекции у Детей. //Доктор Ру,- 2011. - № 5(64). - С. 48-53.*

17. Юрлова Е.В., Григорович М.С. Состояние ферментовыделительной функции у детей, больных кишечными инфекциями на фоне пробиотической коррекции // Вопросы практической педиатрии. - 2011,- № 4,- С 68-72.*

18. Варианты форм участия инкретируемых ферментов в регуляции механизмов интегральной деятельности пищеварительной системы./ Григорович М.С., Камакин Н.Ф., Резцов О.В.// Материалы симпозиума "Интеграция механизмов регуляции висцеральных функций". Краснодар, 1996.- С.29-30.

19. Применение сорбента Рекицен-РД в лечении бактериальных острых кишечных инфекций у детей. /Золотарев Ю.В., Пименов Л.В., Григорович М.С. и др. // Материалы науч. конф., посвящ. 70-летию кафедры инфекционных болезней и 50-летию кафедры детских инфекций ОГМА 25-26 ноября 1999г. "Острые инфекционные болезни человека",- Омск, 1999,- С.174-175.

20. Золотарев Ю.В., Зайцева Г.А., Григорович М.С.Антигены системы НЬА у детей, больных нозокомиальным и внебольничным сальмонеллезом. //Сб. тезисов « Актуальные проблемы инфекционной патологии». Казань, 2000. С. 77.

21. Григорович М.С. Особенности течения ротавирусно- бактериальной кишечной инфекции у детей. Сб. тезисов «Актуальные проблемы инфекционной патологии». Казань, 2000. С. 65-66.

22. Григорович М.С. Эффективность применения жидкого концентрата бифидобактерий при вирусных диареях у детей. // М-лы Всероссийской науч.-практ. конф. «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей» Сентябрь 2000 г. Москва, М.,2000. С. 32.

23. Золотарев Ю.В., Зайцева Г.А., Григорович М.С., Андреев И.А.Особенности распределения антигенов системы НЬА у детей, больных сальмонеллезом //Сб. Тезисов «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины». Орел, 2001. С. 131.

24. Григорович М.С. Результаты изучения клинико-иммунологических и иммуногенети-ческих параметров при ротавирусной инфекции у детей в г. Кирове. Материалы науч. конф. «Вопросы инфекционной патологии человека». Ноябрь 2001 г. Киров. Киров, 2001. С. 18-19.

25. Григорович М.С. Состояние информированности родителей о мерах профилактики кишечных инфекций у детей. // Материалы 1-го конгресса педиатров-инфекционистов России. Декабрь 2002 г. Москва. М., 2002. С.40.

26. Григорович М.С. К вопросу о реабилитации детей, перенесших острые кишечные инфекции. // Сб. тез. Научно-практ. Конференции. Омск, 2003. С. 37.

27. Григорович М.С. Скворцова И.Ю.Значение мукоцитопротекции при постинфекционной кишечной дисфункции у детей. //Материалы 3-го конгресса педиатров-инфекционистов России. Декабрь 2004 г Москва. М., 2004. С.40.

28. Григорович М.С., Чупраков П.Г.О проблемах лечения и реабилитации детей, больных кишечными инфекциями, с позиции педиатров г. Кирова //Сб. науч. работ «Здоровье ребенка - здоровье нации ». Киров, 2006. С.212-213.

29. Григорович М.С., Рудакова Е.В., Кривокорытова Т.В., Дудырева Э.В.Особенности катамнеза детей, перенесших кишечные инфекции в раннем возрасте. //Сб. науч. работ «Здоровье ребенка- здоровье нации ». Киров, 2006. С.224 - 225.

30. Григорович М.С., Мамаева М.А., Скворцова И.Ю. Особенности психоэмоционального статуса у подростков в реконвалесцентном периоде кишечных инфекций. Сб. тезисов VII Росс. Съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лече-

нии инфекционных болезней» 25-27 октября, 2006 г. Н.Новгород,. Н.Новгород, 2006.С.245.

31. Григорович М.С., Скворцова И.Ю. Психоэмоциональные особенности детей, перенесших кишечные инфекции, // Сб. науч. работ «Здоровье ребенка - здоровье нации». Киров, 2006. - С.226 - 227.

32. Григорович М.С., Мамаева М.А., Скворцова И.Ю., Майорова Н.Д. Использование цветового теста Люшера для оценки психоэмоционального состояния детей, перенесших кишечные инфекции// М-лы Всероссийской науч.-практ. конф. «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» 10-12 октября 2006. СПб., 2006. с. 18.

33. Григорович М.С., Мамаева М.А., Скворцова И.Ю., Майорова Н.Д., Частоедов П.А.Особенности интрапсихического статуса детей с острыми кишечными инфекциями // М-лы V Всероссийского конгресса детских инфекционистов, 4-6 декабря 2006, г. Москва. М., 2007. С.38.

34. Григорович М.С., Чупраков П.Г. О профилактике и лечении детей с кишечными инфекциями с позиции просвещенности родителей. // М-лы обл. науч.-практ. конф., посвященной 85-летию госсанэпидслужбы. 22 сентября, Киров 2007. -Киров,- С.117.

35. Григорович М.С., Е.В. Рудакова, Т.М. Первушина, Э.В. Дудырева. Катамнестические особенности у детей, перенесших острую кишечную инфекцию// М-лы науч-практ. конф. «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье», 13-14 июня 2007. - С. 27.

36. Григорович М.С., Частоедова И.А., Точилина O.A., Попонина М.В. Состояние микрофлоры кишечника и эффективность жидких пробиотиков у детей раннего возраста. // М-лы обл. науч-практ. Конференции, посвященной 85-летию госсанэпидслужбы. 22 сентября, Киров 2007. -Киров, С.116.

37. Григорович М.С., Мамаева М.А., Скворцова И.Ю.Некоторые характерологические особенности детей с острой диареей. // М-лы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 5-8 февраля 2007. -М.: «ГЭОТAP-Медиа». - С. 181.

38. Эффективность симбиотика лактофлорин при коррекции микроэкологических нарушений у детей. Григорович М.С., Точилина O.A., Частоедова И.А., Попонина М.В.// М-лы науч. - практ. конф. педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Москва 17-18 октября 2007г.-С.37.

39. Эффективность симбиотика бифидофлорин при коррекции микроэкологических нарушений у детей. Григорович М.С., Точилина O.A., Частоедова И.А., Попонина М.В.// М-лы науч. - практ. конф. педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Москва 17-18 октября 2007г.-С.140.

40. Информированность участковых педиатров по проблемам лечения ОКИ у детей. Григорович М.С., Чупраков П.Г., Школьникова Л.А., Дудырева Э.В. //М-лы VI кон-ipecc детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» 13-15 декабря 2007г. - С. 48.

41. Ферментовыделительная функция кишечника у детей раннего возраста с нарушенным микробиоценозом на фоне применения жидких пробиотиков. Частоедова И.А., Точилина, O.A., Григорович М.С.//Мат-лы VII конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - Москва, 3-5 декабря 2008. - С. 161.

42. Григорович М.С., Частоедова И.А., Точилина, O.A., Эффективность жидких биокомплексов на основе пектина у детей с дисбактериозом кишечника./ Сб. материалов первого объединенного научно-практического форума детских врачей. 19-23 мая 2008. Орел, 2008. - С. 70.

43. Григорович M.С., Мамаева M A., Скворцова И.Ю. Особенности личностного реагирования детей при острых кишечных инфекциях / Сб. материалов первого объединенного научно-практического форума детских врачей. 19-23 мая 2008. Орел, 2008. С. 70.

44. Григорович М.С., Чудинова Т.А., Чупраков П.Г. Состояние реабилитационной помощи детям с кишечными инфекциями с позиции родителей / Сб. материалов первого объединенного научно-практического форума детских врачей. 19-23 мая 2008. Орел, 2008. - С. 69.

45. Григорович М.С., Частоедова И.А., Точилина, О.А., Попонина М.В. Нарушение микробиоценоза толстой кишки у детей раннего возраста после антибиотикотерапии и коррекция симбиотиком Бифидофлорин. /Сб. науч.-практ. конф. педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» . Иваново 16-18 сентября 2008 г. -М.,2008.-С.93.

46. Григорович М.С., Точилина О.А., Частоедова И.А., Попонина М.В. Состояние микробиоценоза и ферментовыделительной функции кишечника на фоне пробиотиче-ской коррекции у детей// Мат-лы VIII Конгресса педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей».16-18 декабря 2009. г.Москва.- М„ 2009.- С. 37.

47. Григорович М.С., Зайцева Г.А. Антигены главного комплекса гистосовместимости у больных с различными исходами ротавирусной инфекции Мат-лы Всеросс. конф. с между нар. участием «HLA и болезни» 16-17 декабря 2009 г.// Вестник гематологии. 2009. Т. 5. № 4. С. 25.

48. Григорович М.С., Зайцева Г.А. Иммуногенетические параметры у больных с различными исходами сальмонеллезной инфекции. Материалы Всеросс. конф. с междунар. участием «HLA и болезни»16-17 декабря 2009 г.// Вестник гематологии. - 2009. - Т. 5. - № 4. - С. 25-26.

49. Григорович М.С., Мамаева М.А. Оценка психоэмоционального состояния и катамне-стические особенности детей, перенесших острые кишечные инфекции//Мат-лы IV Междунар. Конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». 22-23 сентября 2009. - Киров, 2009. - С. 101 -102.

50. Г ригорович М.С., Частоедова И.А. Особенности ферментного гомеостаза при саль-монеллезах у детей в разгар болезн// Мат-лы всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием 6-7-октября 20Ю.г. Киров - Киров, 2010. - С.360-361.

51. Григорович М.С., Частоедова И.А., Точилина О.А. Оценка рациона питания у детей раннего возраста с нарушениями микробиоценоза кишечника//Сборник научных работ, посвященный 40-летию детской хирургической службы в Кировской области. -Киров, 2010.-С.216-217.

52. Григорович М.С., Частоедова И.А Активность пищеварительных ферментов и ами-нотрансфераз в различных биологических средах при сальмонеллезах у детей// Мат-лы II ежегодного Всеросс. конгресса по инфекционным болезням. 29-31 марта 2010 г./ Инфекционные болезни. - 2010. - Т.8. - приложение. №1. - С.80.

53. Григорович М.С., Славинская C.B., Егорова C.B., Попонина М.В. Клинико-эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции на современном этапе. //Материалы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. 28-30 марта 2011 .г. Москва - Москва, 2011. - С.90.

* В журналах, поименованных в перечне ВАК.

1) Скрининг функциональных расстройств органов пищеварения у детей в остром периоде ОКИ (билиарного тракта, поджелудочной железы, лактазной недостаточности и по.)

2)Оценка анамнестических вскармливания, отягощенный (НЬА-типиоование) факторов

рН и уровень экскреции углеводов в кале

Расширенная копрограмма, кал на я/глистов и маркеры дисбактериоза

УЗИ органов брюшной полости и пр,

При наличии вторичной панкреатопатии:

- панкреатическая диета

- ферментотерапия

- про- и пребиотическая коррекция

- цитомукопротекгоры

- селективные миотпопные спазмолитики

При мальабсорбции углеводов - диета с ограничением лактозы и др.углеводов, включающей про и пребио-тические факторы, -ферментотерапия (лактаза) -цитомукопротекторы (до 10 дн. при диарее),

(перинатальная патология ЦНС, характер аллергоанамнез, пр.) и иммуногенетических риска неблагоприятных исходов ОКИ

Повторные эпизоды ОКИ

по патологии органов ЖКТ

Отягощенный наследственный анамнез

по др.психосомати-ческой патологии

Отягощенный неврологический анамнез

Оценка неврологического и психоэмоционального (ин-трапсихического) статуса

При наличии УЗ-признаков изменений билиарного тракта:

- оценка моторной функции желчного пузыря

- диета

- селективные миотропные спазмолитики,

- гепатопротекгоры с желчегонным эффектом

- пребиотики со слабительным эффектом (лактулоза) + пробиотики

Наличие признаков психической дезадаптации, астении, нейротизма

Наличие отклонений в неврологическом статусе

Наблюдение невролога

5) Обязательное проведение диспансерного наблюдения в течение 6 мес. с ежемесячным осмотром, обследованием и проведением реабилитационных мероприятий у детей, перенесших ОКИ с учетом выявленных отклонений контроль динамики микрофлоры кишечника 1 раз в 3 мес., скрининг на аллергопатологию (общий маркеры дисбактериоза кишечника.

4 4

проведение повторных курсов пробиотиков (до 10-14 дн.) и пребиотиков (2-3 недели); курсы Киндер-Биовиталь гель до 1 мес. Психолого-педагогическое сопровождение

Психореабилитация детей, работа с семьей, обучение родителей

Схема 1. Алгоритм диагностики неблагоприятных исходов и реабилитации детей при ОКИ

Список сокращений.

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатгминотрансфераза

ГГТП - у глутаминтранспептидаза

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОКИ - острые кишечные инфекции

ОРЗ - острое респираторное заболевание

СРК - синдром раздраженного кишечника

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФРБТ - функциональные расстройства билиарного тракта

ФНПЖ- функциональные нарушения поджелудочной железы

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

S IgA - секреторный иммуноглобулин А

Ig Е - иммуноглобулин Е

Автор приносит свою благодарность и выражает глубочайшую признательность за помощь в выполнении работы научному консультанту д.м.н. профессору A.B. Горелову, сотрудникам кафедры семейной медицины ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития РФ, а также родным, близким и друзьям за оказанное внимание и поддержку.

Григорович Марина Сергеевна

Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 1.08.2011. Тираж 100 экз. Заказ 760.

Отпечатано в типографии ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, ул. К. Маркса, 112

Оглавление диссертации Григорович, Марина Сергеевна :: 2011 :: Москва

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ИСХОДЫ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ, И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА НИХ.

1.1. Клинико-патогенетические особенности течения и исходы ОКИ у детей на современном этапе.

1.2. Антигены главного комплекса гистосовместимости и острые кишечные инфекции

1.3. Особенности ферментовыделительной функции у детей при инфекционной патологии пищеварительного тракта и дисбактериозе кишечника.

1.4. Психосоматические и соматопсихические аспекты инфекционной патологии человека.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных и исследованного материала.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ НА ТЕРРИТОРИИ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ И КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И САЛЬМОНЕЛЛЕЗА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

3.1. Особенности эпидемиологии острых кишечных инфекций на территории Кировской области за период 1994-2010 годы.

3.2. Клинико-эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции у детей, госпитализированных в стационар.

3.3. Клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза у детей, госпитализированных в стационар.

ГЛАВА 4. ИСХОДЫ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ И ФАКТОРЫ ИХ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ.

4.1. Структура отдаленных исходов острых кишечных инфекций (ротавирусной инфекции и сальмонеллеза) у детей.

4.2. Иммуногенетические параметры и исходы острых кишечных инфекций (сальмонеллеза и ротавирусной инфекции) у детей.

4.3. Особенности интрапсихического статуса и исходы острых кишечных инфекций у детей.

4.4. Состояние информированности пациентов и врачей по вопросам профилактики, реабилитации и тактики при кишечных инфекциях.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

И ПОСТИНФЕКЦИОПНОГО ДИСБАКТЕРИОЗА У ДЕТЕЙ.

5.1. Особенности экскреции гидролаз и аминотрансфераз при острых кишечных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии у детей.

5.2 .Особенности ферментовыделительной функции у детей при нарушении микробиоценоза кишечника, развившегося в исходе ОКИ.

ГЛАВА 6. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ. 203 6.1. Патогенетическое обоснование лечения детей при острых кишечных инфекциях

6.2 .Программа реабилитации детей, перенесших острые кишечные инфекции и алгоритм ведения пациентов.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Григорович, Марина Сергеевна, автореферат

Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к заболеваниям, имеющим важное социально-экономическое значение, они стабильно удерживают второе место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности в мире [WHO, 2006]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке вопросов профилактики, диагностики и этиопатогенетического лечения, более половины регистрируемых острых диарей приходится на детский возраст [180; 230; 299; 321; 301; 422; 456]. В настоящее время в большинстве стран мира доказана доминирующая роль вирусных диарей среди установленных ОКИ у детей [37; 48; 95; 122; 205; 244; 288; 289; 356; 378; 382; 395; 406; 419; 435; 450; 459]. В то же время и заболеваемость бактериальными кишечными инфекциями, в частности — сальмонеллезами, на протяжении многих лет также не имеет тенденции к снижению [20; 198; 200; 251]. Сохраняет актуальность проблема длительного выделения возбудителя, формирования затяжных форм инфекции [119; 120; 169; 201; 238; 307; 384].

В последние годы все чаще высказываются предположения о наличии этиопатогенетической связи ОКИ бактериальной и вирусной этиологии с функциональной и хронической патологией органов желудочно-кишечного тракта, неуклонный рост которой наблюдается у детей в последнее время [1; 208; 235; 237; 257; 293; 302; 414; 416; 424; 446; 447]. Отмечено, что у взрослых - реконвалесцентов ОКИ нередко в течение длительного времени сохраняется кишечная симптоматика в сочетании с изменением состава фекальной микрофлоры без роста патогенных бактерий и определяются признаки затяжной репарации слизистой оболочки кишечника. Последнее, по мнению ряда авторов, может иметь определяющее значение в i хронизации болезней кишечника. Однако большинство сообщений касается данной проблемы у взрослых пациентов, систематизированные знания по катамнезу детей, перенесших ОКИ, отсутствуют или фрагментарны. i

Не случайно одна из ключевых задач педиатрии, гастроэнтерологии и инфектологии на современном этапе - исследование механизмов хронизации патологического процесса, а также факторов, влияющих на характер течения болезни [271]. В этом аспекте интерес как отечественных, i так и зарубежных исследователей привлекает проблема иммунопатогенеза заболеваний [41; 116; 189]. В то же время, несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию вопросов диагностики и лечения ОКИ у детей, остаются недостаточно изученными иммуногенетические параметры, характер ферментных нарушений у детей при различных исходах ОКИ, а с позиций биопсихосоциальной модели формирования заболевания - и особенности психоэмоционального статуса пациентов. Наличие высокой частоты развития нарушений полостного пищеварения обосновывает необходимость поиска возможностей эффективной терапии указанных расстройств и коррекции, связанных с ними ферментативных дисфункций, у больных ОКИ для нивелирования риска формирования гастроэнтерологической патологии.

Склонность к персистирующей дисфункции кишечника связана не только с недостаточной эффективностью проводимой терапии, но и отсутствием на сегодняшний день разработанной и регламентированной системы, реабилитационных мероприятий; Данные об использовании; элементов > маркетингового подхода: в определении потребности и обосновании необходимости создания реабилитационной службы для детей; после ОКИ отсутствуют. При этом использование методов! маркетинговых исследований становится-; непременным атрибутом! деятельности; в- том числе и в сфере здравоохранения.

До последнего временив сведения о • тактике реабилитации? у детей? после ОКИ остаются разрозненными и касаются? лишь, отдельных конкретных патологических состояний: Одним из возможных путей повышения качества жизни пациентов, достижения» более быстрой; и стойкой ремиссии; ОКИ1 является дальнейшая; разработка» вопросов диагностики,, прогнозирования; и своевременной? коррекции^ возможных отклонений в периоде реконвалесценции.

Цель исследования

Оптимизация тералииш улучшение исходов: заболевания на основании; изучения особенностей иммуногенетического статуса, ферментовыделительной функции, психоэмоционального реагирования* и состояния^ микробиоценоза кишечника при острых кишечных! инфекциях, у детей. .

Задачи исследования

1. Провести анализ эпидемиологической ситуации острых кишечных инфекций: в Кировской области1 за 17 лет и особенностей, клинической картины сальмонеллеза и ротавирусной инфекции у детей;

2. Определить частоту и структуру поражения желудочно-кишечного тракта у детей после перенесенных. ОКИ^ (сальмонеллез» и ротавирусная инфекция) в ходе катамнесгического наблюдения и уточнить факторы, предрасполагающие к развитию! неблагоприятных исходов ОКИ.

3. Установить характер распределения антигенов, главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных сочетаний 6

НЕА- антигенов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний) у пациентов при сальмонеллезе и ротавирусной инфекции при различных,исходах заболевания.

4. Оценить особенности интрапсихического (психосоциального) статуса детей и их, влияние на исходы ОКИ: в ходе катамнестического наблюдения. ;

5. Исследовать параметры ферментного' гомеостаза (гидролазы, аминотрансферазы и ГГТП) у детей при ОКИ в различных биосредах организма и оценить функциональное состояние пищеварительных желез у больных детей в зависимости от этиопатогенеза ОКИ; в динамике болезни; при постинфекционном дисбактериозе кишечника, и на фоне проводимой пробиотической коррекции и энзимотерапии.

6. Определить уровень информированности и мнение родителей и врачей-педиатров первичного звена здравоохранения по проблемам лечения, профилактики, , реабилитации, исходам ОКИ у детей, установить влияние на них различных факторов.

7. Разработать алгоритм диагностики, прогнозирования неблагоприятных исходов5и реабилитации детей при ОКИ1

Научная новизна

Впервые, на примере наиболее распространенных в настоящее время ОКИ у детей (сальмонеллез и ротавирусная инфекция) представлены данные об исходах кишечных инфекций при длительности катамнестического наблюдения в течение 7 - ; 10 лет, установлена частота развития и структура патологии желудочно-кишечного тракта (функциональные расстройства билиарного тракта, поджелудочной, железы, СРК, гастродуодениты и др:). Определена частота впервые выявленных аллергозов в исходе ОКИ.

Впервые определены прогностические факторы неблагоприятных исходов ОКИ; показаны, особенности распределения антигенов гистосовместимости у больных при ОКИ разной этиологии и их значимость для прогнозирования развития постинфекционного носительства возбудителя и патологии желудочно-кишечного тракта. Установлено влияние особенностей интрапсихического статуса на исходы ОКИ у детей.

Комплексное исследование клинико-анамнестических данных, иммуногенетических параметров, особенностей ферментного гомеостаза и психосоциального статуса у детей при различных исходах ОКИ позволило выделить факторы риска формирования неблагоприятных последствий заболевания.

Практическая значимость

Выявление прогностически неблагоприятных факторов исхода ОКИ у детей позволяет выделить среди пациентов группу риска. Установленные факторы риска неблагоприятных исходов ОКИ (анамнестические, иммуногенетические, показатели ферментного гомеостаза, психосоциальные) позволяют проводить реабилитационные мероприятия и определять спектр необходимых обследований и длительность катамнестического наблюдения за пациентами, перенесшими ОКИ.

Внедрение результатов работы

Апробация работы

Публикации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации"

выводы

1. Ведущее место в этиологической структуре острых кишечных инфекций у детей Кировской области на протяжении последних лет занимают ротавирусная инфекция и сальмонеллезы.

2. Формирование патологии желудочно-кишечного тракта в исходе доминирующих острых кишечных инфекций у детей наблюдается практически в четверти случаев, в том числе у 22,5% реконвалесцентов сальмонеллеза и 25,2% - ротавирусной инфекции, и представлено группой функциональных расстройств желчевыводящих путей (43,2%), поджелудочной железы (25,9%) и кишечника (25,9%). В структуре исходов ОКИ у детей первых трех лет жизни преобладают функциональные нарушения билиарного тракта и поджелудочной железы, у детей старшего возраста - функциональная патология кишечника, функциональная диспепсия. В динамике наблюдения пациентов имеет место нарастание регистрации функциональных нарушений кишечника и функциональной диспепсии независимо от этиологии перенесенной кишечной инфекции.

3. К группе риска по формированию патологии желудочно-кишечного тракта в исходе острых кишечных инфекций относятся дети, имеющие в анамнезе дезадаптирующие факторы в количестве 3 и более, в виде неблагополучного антенатального анамнеза, перинатального поражения ЦНС, искусственного вскармливания, аллергопатологии, частых респираторных заболеваний, неоднократных кишечных инфекций, дисбактериоза кишечника, а также наследственную предрасположенность по патологии желудочно-кишечного тракта.

4. Повышенный относительный риск развития сальмонеллеза у детей ассоциируется с присутствием в тканях антигена А19 и В16, внутрилокусной комбинации В7-В16 и межлокусных сочетаний А1-В17, А10-В16. Присутствие антигена А19 обусловливает риск формирования длительного реконвалесцентного бактерионосительства сероваров 8. Ег^егШсНэ и Б. ТурЫшипиш. Наличие антигена БС^В 1*201 ассоциируется с предрасположенностью к формированию патологии желудочно-кишечного тракта после перенесенной сальмонеллеза. инфекции. Риск развития ротавирусной инфекции повышен у лиц, имеющих в фенотипе антиген НЬА-А26, и его комбинации А1-А26, А26-В35. Присутствие антигенов А26, А28 и В35 обусловливает предрасположенность к длительному реконвалесцентному вирусовыделению, а наличие антигена В35 повышает риск формирования патологии желудочно-кишечного тракта после перенесенной ротавирусной инфекции.

6. Течение сальмонеллеза и ротавирусной инфекции у детей сопровождается возникновением перераспределения путей выведения гидролаз из организма, зависящим от этиопатогенеза заболевания. В острый период и в период ранней реконвалесценции при сальмонеллезе наблюдается повышение выделения амилазы с калом и снижение ее выведения почками, при отсутствии таковых у больных ротавирусной инфекцией, в обеих группах детей наблюдается резкое уменьшение экскреции щелочной фосфатазы кишечником, сохраняющееся длительно в периоде реконвалесценции.

7. Изменения экскреции гидролаз сохраняются после исчезновения клинических проявлений острого периода заболевания, опосредуются и поддерживаются за счет стойких нарушений кишечной микроэкологии, проявляясь увеличением экскреции щелочной фосфатазы кишечником на фоне высокого выделения амилазы слюнными железами и с калом, и являются одним из факторов риска развития неблагоприятных исходов ОКИ. Выявлена прямая зависимость ряда факторов преморбидного фона (наличие в анамнезе повторных ОКИ, ОРЗ, пневмонии и пр.), характера и степени микроэкологических нарушений кишечника и выраженности изменений ферментовыделительной функции у данных больных.

9. Индивидуальная программа оздоровления, разработанная, совместно с психологом и включающая поливитаминный комплекс с лецитином, метаболитный пребиотик и телесноориентированную психотерапию, приводит к повышению эмоциональной , стабильности, коммуникативной активности, снижению уровня тревоги, появлению элементов доверия в общении, улучшению показателей, микробиоценоза.

10. Оценка состояния ферментного гомеостаза ЖКТ и микробиоценоза кишечника, особенностей психосоциального статуса и НЬА — фенотипа при сальмонеллезе и ротавирусной инфекции у детей определяет в значительной мере прогноз заболевания и у пациентов группы риска позволяет осуществлять мероприятия направленные на повышение эффективности проводимой терапии и профилактику неблагоприятных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

5. С целью уменьшения дисбаланса нормофлоры, иммунной недостаточности, неблагоприятных исходов заболевания рекомендуется своевременное назначение пациентам при ОКИ патогенетически обоснованного комплексного лечения, включающего пробиотическую коррекцию (Аципол), цитомукопротекторы (Смекта), проведение реабилитационных мероприятий, включающих курс телесно-ориентированной психотерапии (соматической психологии) с психологом в сочетании с приемом поливитаминного препарата Киндер Биовиталь гель с лецитином и пребиотика Хилак форте в течение месяца.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Григорович, Марина Сергеевна

1. Авдеева Н.В. Особенности гастродуоденальной патологии и течение адаптационного периода у детей к условиям дошкольного учреждения: Автореф. дис. . канд. .мед. наук. Н. Новгород, 2009. -26 с.

2. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., и др. Дисбактериоз кишечника. Учебное пособие. М., РМАПО. М., 2003. -С.31.

3. Аведисова A.C. Антиастенические препараты как терапия первого выбора при астенических расстройствах// РМЖ. — 2004. № 12 (22). -С.33-39.

4. Авербах М.М. Иммунологические аспекты чувствительности и резистентности к генерализованной стафилококковой инфекции: (экспериментальные исследования): Автореф. дис. . канд.мед.наук. -М.,1995.-32 с.

5. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях//Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. №4. - С. 4-7.

6. Алексеев A.B., Яздовский В.В., Хаитов P.M. Межэтнические различия в генетическом контроле иммунного статуса человека// Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2000. - № 33. - С. 280-284.

7. Амерханова A.M., Лаврова А.Е., Дмитриева Г.В. и соавт.// Вестн. РАМН.- 2005. №12. - С.67-71.

8. Андреева Е.И. Эпидемиологические особенности и профилактика нозокомиального сальмонеллеза в детских инфекционных стационарах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. -23 с.

9. Анохин В.А., Халиуллина C.B., Биккинина О.И., Сушников К.В. Ротавирусная инфекция у детей: современные аспекты диагностики и лечения. -Электронный ресурс. http://mfvt.ru/rotavirusnaya-infekciya.

10. Антоненко А.Н. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечнмыми инфекциями, основные методы ее коррекции: Автореф. дис. .канд.мед.наук, М.,2006. — 24 с.

11. Антропов Ю.Ф. Терапия психосоматических расстройств у детей.

12. М.: Триада-фарм. 2003. 23 8 с.

13. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства у детей. М.: Издательство Института психотерапии, 2000. 320с.

14. Аруин Л.И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика желудка и кишечника. М., 1998. — 483 с.

15. Атагуллаханов Р.И., Гинцбург А.Л. Иммунитет и инфекция: динамическое противостояние живых систем. // Детские инфекции. — 2005. -№ 1.-С. 11-21.

16. Ахмерова Р.Р., Буркин A.B., Спиренкова А.Е. и др. Иммуногенетическое тестирование маркеров риска по системе HIJy/Инфекционные болезни/ Материалы I ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. — 2009. том 7, приложение 1. - С. 16-17.

17. Бабик Р.К., Сидтикова Ф.Г., Корнеева Е.В. Ротавирусная моно- и микст кишечная инфекция// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России/ г. Москва декабрь 2009. М.,2009. -С. 9.

18. Барзашка-Попова С.Н. Коррекция микрофлоры и местного иммунитета кишечника при дисбактериозах с помощью лактобактерий: Автореф. дис.канд. мед. наук. М:, 1990. - 20 с.

19. Бегиашвили JI.B., Сугян Н.Г. Состояние микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях на фоне приема «Нормофлорина Д у детей»// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России. — г. Москва декабрь 2009. М„ 2009. - С. 16-17.

20. Белая О.Ф. Кпинико-иммунологическое и диагностическое значение антител к специфическим поверхностным антигенам шигелл у больных с острой дизентерией: Автореф: дис. . канд.мед.наук. — М., 1989 — 16 с.

21. Белая О.Ф., Гюлазяи U.M., Андрекайте H.A. Выявление маркеров токсинов кишеных бактерий для диагностики и оценки.эффективности лечения острых кишечных инфекций// Фарматека. 2010. №4. — С. 58 — 62.

22. БелокриницкийД.В. Методы клинической иммунологии//Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник/Под ред. Проф. В.В. Меньшикова. М., 1987. - С. 277-311.

23. Бельмер С.В. Дисбактериоз кишечника как осложнение антибактериальной терапии // Детские инфекции. 2007. - том 6. - №2. с. 44-48.

24. Бельмер С.В: Применение пробиотиков для профилактики и лечения нарушений микрофлоры у детей. М., 2005. — 24с.

25. Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман A.C. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарии. — М., 2005. — 36 с.

26. Бениова С.Н., Жидков Е.М. Внутрибольничная ротавирусная инфекция//М-лы Международного Евроазиатского конгресса по инфекционным болезням/г.Витебск июнь 2008. Витебск, 2008. — С. 127.

27. Березина JI.B. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного назначения пробиотиков в терапии ОКИ у детей грудного возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2009. — 22 с.

28. Бешимов А.Т.,Фазылов В.Х, Яхин К.К. Пограничные расстройства у ВИЧ-инфицированных и коинфицированных-ШУ/НСУ-пациентов// Практическая медицина. 2006 -том 4. (18). - С. 31 — 32.

29. Битиева P.JI. Оценка новых подходов к диагностике и терапии ротавирусной инфекции у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2007 - 23 с.

30. Богомолова Е.А. Медицинские и социальные факторы риска формирования вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2008. - 26 с.

31. Боковой А.Г. Интенсивная терапия в педиатрии. Сетевой учебник / Совместный проект педиатров США, Испании, России и Франции. — Электронный ресурс. http://picuBOOK.net.

32. Боковой А.Г. Роль условно-патогенных микроорганизмов в этиологии острых кишечных инфекций и проблема дисбактериозакишечника у детей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1991. — 34 с.i

33. Боковой А.Г., Иваненко М.А., Ковалев И.В. и др. Нозокомиальная роавирусная инфекция у детей// Детские инфекции. 2002. -№ 1. — С. 28-31.

34. Болдырева М. Н., Алексеев Л. П. HLA и естественный отбор. Гипотеза «преимущества функциональной гетерозиготности» // Иммунология. 2006. - №3. - С.172-174.

35. Болдырева М. Н., Гуськова И. А., Богатова О. В. и соавт. HLA-генетическое разнообразие населения России и СНГ. II. Народы европейской части// Иммунология. 2006. - №4. - С. 198- 200.

36. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы.-М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. 304 с.

37. Бондаренко В.М., Лиходед В.В., Воробьев A.A. Иммунорегулирование численности грамм-отрицательных микроорганизмов кишечника// Журнал микробиологии, вирусологии и эпидемиологии. 2004. - № 4. - С. 90-93.

38. Боровская Т.Ф. Процессы пролиферации эпителия толстой кишки в динамике дизентерии разного клинического течения и в зависимости от лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Хабаровск, 1993. — 24 с.

39. Бочко A.B., Селемепева Н.В. Опыт работы гастроэнтеролога в условиях детской поликлиники// Материалы I Конгресса педиатров-инфекционистов России/ декабрь 2002 г.Москва М., 2002. - С. 23-24.

40. Буланова И.А. Обоснование применения лактосодержащих пробиотиков при острых водянистых диареях у детей раннего возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Архангельск, 2008. — 22 с.

41. Буланова И.А., Титова Л.В., Самодова О.В., Феклисова Л.В. Рота- и норовирусные инфекции у детей раннего возраста в Архангельской области// ЭпиНорт. 2009. - т. 10. - № 1. - С. 18-24.

42. Буланова И.А., Титова Л.В., Феклисова Л.В. Динамика изменений микрофлоры у детей с водянистыми диареями// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009 г. М., 2009. -С. 24.

43. Бунин К. В., Набокова Н.Ю., Бровиченков A.A. HLA-антигены при сальмонеллезах и бактерионосительстве сальмонелл/Изучение моделирования инфекционного процесса. Рига: Зинатие, 1984; С. 1719.

44. Бурместер Г.Р., Пецутто А. Наглядная иммунология. — М.: Бином, 2007.-321 с.

45. Бухарин О. В., Гриценко В. А., Третьяков А. А., Черников Д. А. Видовой спектр и антибиотикорезистентность энтеробактерий, выделенных из желчи больных холангитом // Антибиотики и химиотерапия. 2006. - № 3-4. - С. 7-12.

46. Валышев А. В., Гильмутдинова Ф. Г., Третьяков А. А. и др. Роль персистирующей условно-патогенной микрофлоры кишечника при дисбиозе в возникновении заболеваний гепато-билиарной системы // Журн. микробиол. 1997. - № 4. - С. 87-88.

47. Васечкина Л.И., Тюрина Т.К., Печкина H.A. и др. Лактулоза в терапии функциональных нарушений органов пищеварения у детей// Вопросы современной педиатрии. 2008 - том 7. - №2. — С.114-118.

48. Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирусная инфекция. — СПб.: Лань, 2000. — 272 с.

49. Васильев Б.Я., Грицко Р.Ю., Марченко Л.Г. и др. Вирусоносительство при ротавирусной инфекции// Вопросы вирусологии. -1996. №6. - С. 265- 267.

50. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. — М.: Мединформагентство, 2000. — 752 с.

51. Великанова Л.П. Клинико-эпидемиологический мониторинг состояния нервно-психического здоровья детей и подростков// Педиатрия. 2004. - №1 - С.43-49.

52. Вовк Т.Г., Кузнецов C.B., Татаркина А.Н. и др. Роль иммунологических показателей при обосновании терапии детей,больных эшерихиозом// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России., декабрь 2009. М., 2009. - С. 28.

53. Волков А.И., Варначева JI.H., Сазанова Н.Е. и др. Синдром хронической диареи у детей раннего возраста, дифференциальная диагностика, лечение профилактика/ Учебное пособие. Н.Новгород -Москва-2008.-32 с.i

54. Воронков Б.В. Инициальные нервно-психические расстройства при гепатитах у детей и влияние микросоциально-психологических факторов на их возникновение// Журн. невропатол. и психиатр. 1984. -№10.- С.1523 -1526.

55. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н., Горелов A.B. Острые кишечные инфекции у детей. — М.:Медицина, 2001.' — 480с.

56. Галанина A.B. Иммуногенетические параметры, изменения клинико-лабораторных показателей и их коррекция при атопическом дерматите у детей раннего возраста: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -Киров, 2008. 38 с.

57. Галлямова Р.К., Дарджания P.A., Ситдикова Ф.Г. и др. Синдром мальабсорбции при стафилококковой кишечной инфекции у детей первого года жизни//Материалы I конгресса педиатров-инфекционистов России, декабрь 2002. М.,2002. - С.33-34.

58. Геладзе H.A., Гуссоева И. Г., Касохов Т.Б. и др. Иммунологическая характеристика у детей первого года жизни// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009.- М.,2009. С. 30-32.

59. Горбунова М.Г., Жираковская Е.В., Тикунова Н.В. и др. Характеристика эпидемиологического процесса ротавирусной инфекции на территории Омской области в 1993-2007 годах//Сибирский медицинский журнал. 2008. - № 7. — С.22-28.

60. Гордеец A.B., Бенионова С.М., Седулина О.Ф. и др. Значение пробиотиков в терапии иерсиниозов и острых кишечных инфекции у детей. Материалы конференции «Современные научные ипрактические проблемы инфекционной патологии у детей». СПб!, 2003.- С. 38.

61. Гордеец A.B., Бениова C.1L, Белоголовкина H.A. и др. Коррекция эндомикрофлоры и иммунитета в лечении' иерсиниозов и острых кишечных инфекций// Материалы I конгресса педиатров-инфекционистов России, декабрь 2002. М.,2002. - С. 37-38.

62. Горелов. A.B., Лихачева И:А., Кожевникова Е. Особенности течения острых кишечных инфекций у детей с функциональными расстройствами билиарного тракта//Инфекционные болезни. 2007. -том 5. - №4. — CÜ72-74; :

63. Горелов A.B., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. М., 2006. - 109 с.

64. Горелов A.B., Усенко Д.В. Ротавирусная инфекция у детей// Вопросы современной педиатрии. 2008. - том 7. -,№6. - С.72-78.

65. Горелов A.B., Усенко Д.В., Ардатская М.Д. и др. Клинико-лабораторная оценка эффективности лактулозы в лечении ротавирусной инфекции у детей// Инфекционные болезни. — 2008. том 6. - №2. - С. 24-28.

66. Горелов A.B., Усенко Д.В;, Елезова Л.И. Опыт применения бифистима в комплексной терапии острых кишечных инфекций// Медицинский альманах. 2008. - №2. - С.104-108.

67. Горленко О.М., Янковская А.О., Кишко Н.Ю. и др. Эндоэкология новорожденных детей с неонатальной желтухой// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009: М.,2009. — С. 34.

68. Горюнова A.B., Маслова О.Н. Индикаторы- психосоматической патологии в младенчестве// Вопросы современной педиатрии. М., 2003. - №2. - С. 90.

69. Дагбаева Д.В. Жолобова Е.С. Роль кишечной инфекции в развитии ювенильного артрита //Российский педиатрический журнал. — 2006. -№ 5. С. 17-22.

70. Грекова А.И., Петрачкова O.A., Яснецова А.Ф. и др. Фармакоэпидемиологический анализ ротавирусной инфекции у детей// Материалы VII конгресса детских инфекционистов России., декабрь 2008. М.,2008. - С. 41.

71. Григорьев П.Я., Яковенко A.B. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии. М., 2003. - С. 12-18.

72. Гриневич В.Б., Сас Е.И., Захарченко М.М. и др. Современные эффекты коррекции микробиоценоза человека// Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2004. том 2. - №12. - С. 12—15.

73. Гриценко В.А., Бухарин О.В., Вялкова A.A. Факторы риска развития пиелонефрита у детей// Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1999. № 6. - С. 34-40.

74. Гурвич С. В., Баранова В. А., Гориу А. А. Роль психолога детской поликлиники в социализации ребенка// Вопросы современнойпедиатрии/ Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России 1518 февраля 2010. -М., 2010. С.220.

75. Данилова H.H., Крылова А.Л. Физиология высшей нервной деятельности. М.: Учебная литература, 1997. - 432 с.

76. Денисюк Н.Б., Каган Ю.Д. Клиническая характеристика ротавирусной инфекции у детей раннего возраста// Материалы VII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2008. — М., 2008. — С.45-46.

77. Джубатова P.C., Умарова З.С., Валиева Ф.Т. и др. Психологический статус часто болеющих детей по оценкам родителей// В сб. тез. X Конгресса педиатров. М., 2006. - С.177 - 178.

78. Джумагазиев A.A. Антигены HLA в патологии раннего детского возраста// Педиатрия. 1995. - №3. — С.43-46.

79. Дорошина Е.А., Козина Г.А., Подколзин А.Т., Горелов A.B. Вирусные диареи в этиологической структуре острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в стационар г. Москвы// Инфекционные болезни. 2009. - том 7. - №3. - С.84- 86.

80. Драник Г.Н., Дизик Г.Н. Генетические системы крови человека и болезни. Киев.: Здоровья, 1990. - 197 с.

81. Дьяченко А.Г., Руденко С.С., Голушко H.A. и др. Биологические свойства шигелл, изолированных в Северо-восточном регионе Украины в 1996 2003 годы// Анализ Мечниковського 1нституту. -2005. - № 1. - С. 84-89.

82. Дюпон Г.Г. Гастроэнтерология 3. Толстая кишка. Пер. с англ. / Под ред. Дж.А.Вилъямса, X .Дж.Биндлера. М.: Медицина, 1985. - С. 148. 168. . 'г ' • ".": ■ ' ;. : ■ ' •. -V'.

83. Евстифеева Г. Ю., Лебед'ькова С. Е. Профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта в детском и подростковом возрасте// Вопросы современной педиатрии/ Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России 15-18 февраля 2010. М., 2010.-С.269.

84. Елезова Л.И. Пробиотичсские продукты питания: в комплексной ; терапии острых кишечных инфекций у детей:'Автореф. дис. . канд.мед. наук. М., 2005 - 23 с. :

85. С.24. ■ ; ■ . \ ;. '.'.•' '■;■•' • v;''. ■ •

86. Зайцева И.А;, Михайлова Е.В., Левин Д.Ю. Фзшкциональные нарушения пищеварения при острых кишечных инфекциях// Материалы Второго конгресса педиатров-инфекционистов России. -М.: декабрь, 2003.- С: 66.

87. Зайцева Л.Ю., Бречка В.Г., Самуйленкова В.С. Структура осложнений острых кишечных инфекций бактериальной этиологии у детей// Материалы VTII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009. М.,2009. - С.49.

88. Запруднов A.M., Царькова О.Н., Харитонова JI.A. Функциональные расстройства кишечника и хронические запоры у детей// Вопросы детской диетологии. 2010. - том 8. - № 3. - С.66-80.

89. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. М.: Медицина, 1983. -208с.

90. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика.-М.¡Медицина, 1986.-175с.

91. Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю. Новые антигены тканевой совместимости человека (HLA-DR: теория, клиника, практика).-М.: Медицина, 1986.-175с.

92. Захарова И.Н., Коровина Н.А, Копейкин В.Н. и др. Современные представления о хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки у детей// Вопросы современной педиатрии. 2009.- № 1. — С. 39 -46.

93. Звягин A.A. Необходимость образовательных программ в реабилитации детей с гастродуоденальной патологией// Российский педиатрический журнал. 2004. - №1. — С. 18-21.

94. Земсков A.M., Анохин В.А., Полякова С.Д. Некоторые маркеры иммунной реактивности человека // Иммунология. — 1992. — №2. — С. 47-50.

95. Иванова A.B., Мешкова А.Б., Галактионова М.Ю., Чистякова И.Н. Болезни органов пищеварения у детей дошкольного возраста Электронный ресурс. http://www.rae.ni/forum2011/9/1420.

96. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Шилова И.В. Иммунопатогенез инфекционной болезни у детей// Детские инфекции. 2005. - №1. — С. 6-11.

97. Ивашкин В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии/ Под ред.

98. B.Т. Ивашкина, A.A. Шептулина. М.: МЕД: пресс, 2001. - С. 54-82.

99. Ивашкин В.Т. Рекомендации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника/ Под ред. В.Т. Ивашкина. М., 1999. - С. 27-29.

100. Идомрачев A.M. Антрапонозный характер эпидемического процесса при сальмонеллезе у детей раннего возраста// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009. М.,2009 —1. C.49.

101. Идомрачев A.M. Бактерионосительство сальмонелл у детей раннего возраста// Материалы I конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», декабрь,2002. М., 2002. - С. 61.

102. Ильин Е.П. Психомоторная организация человека / Е.П Ильин. — М.,2003. 384 с.

103. Ильин Н.О., Мазанкова JI.H., Подколзин А.Т. Клиническая оценка метода ПЦР в диагностике острых кишечных инфекций// Детские инфекции. 2006. - № 1. - С 61-64.

104. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. — СПб., 2000.-350 с.

105. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. — СПб.,1996. -454 с.

106. Кадиров Ш.К. Механизмы трансформации ферментов и пептидного спектра слюны и роль слюнных желез в ферментном гомеостазе: Автореф. дис.докт. мед. наук. Томск, 1993. —37с.

107. Калинин A.B., Златкина А.Р., Белоусова Е.А. и др. Этиология, патогенез, клиника и принципы лечения синдрома избыточного газообразования в кишечнике // Росс. Журн.гастроэнт. гепатол и колопроктологии. 2000. — том 10. - №2. — С.63-66.

108. Калужина Т.И. Функциональное состояние желудка у больных пищевой токсикоинфекцией и острой дизентерией: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1983.- С.25.

109. Камаева О.И., Резников Ю.П., Пименова Н.С. и др. Антиглиадиновые антитела в отсутствие целиакии. //Клиническая медицина 1998. - №2. - С.33-35.

110. Камакин Н.Ф. Пути гомеостатирования в крови инкретируемых пищеварительными железами гидролаз, их анаболическая регуляторная роль: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск, 1985. — С. 40.

111. Караваева Т.А., Полторак C.B., Поляков А.Ю. Применение препарата Ладаетен .в терапии поетинфекцияонных астенических расстройств. РМЖ. — 2009. —том 4. №17. - www.rmj.ru.

112. Караганова О.В. Дисбиоз кишечника у реконвалесцентов ОКИ и способы его коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. -26 с.

113. Карян Г.Л. Особенности метаболического и психического статуса у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта и превышением массы тела: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. -30с.

114. Кащаев Б.А. Сенсибилизация при кишечных инфекциях у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Саратов, 1990. —19 с.

115. Киклевич В.Т., Ильина C.B., Савилов Е.Д. Адаптационные состояния при инфекционных заболеваниях у детей// Сб. мат. 2-го конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». М, 2003.- С.82.

116. Кирсанова Т.А. Функционирование иммунной системы детей, больных ротавирусно-бактериаольной кишечной инфекцией// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009. М.,2009. - С. 60.

117. Козина Г.А. Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии острых кишечных инфекций аденовирусной этиологии (F 40/41) у детей: Автореф. дис. . .канд.мед.наук. М., 2010. — 26с.

118. Козлов И.В., Цибина М.И. Синдром раздраженного кишечника как психосоматическая проблема: клиника, диагностика и тактика ведения/Методические рекомендации. — Саратов, 2002. — С. 3-14.

119. Козырева А.Ю. Лекции по педагогике и психологии творчества. -Пенза, 1994. -С. 283-286.

120. Колодкина Е.В., Камакин Н.Ф. Питание и пищеварение в системе мать-плод-новорожденный// Вопросы детской диетологии. 2008. -том 6. -№1.-С. 9-11.

121. Колоколов В.А., Назарочкина О.В., Вышваркова Л.Н. Биоценозсберегающая терапия кишечных инфекций у детей раннего возраста// Материалы VII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2008. М.,2008. - С. 67.

122. Комаров О.Г. Микробные популяции и биоценозы при острых кишечных инфекциях, вызванных условно-патогенными микроорганизмами: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. М., 1997. - 20 с.

123. Кондратьева И.В., Закиров М.М., Булкина Е.С. и др. Роль инфекционных возбудителей в этиологии реактивных артритов у детей// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009. -М.,2009. С. 64-65.

124. Конев Ю.Д. Дисбиозы и их коррекция// Consilium medicum. 2005. -№6. -С. 432-443.

125. Коннова Ю. А. Патогенетические механизмы интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях и методы его коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - С.23.

126. Коровина H.A., Захарова И.Н., Зайденварг Г.Е. и др. Коррекция относительной панкреатической недостаточности у детей с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке// Вопросы практической педиатрии. 2009. - том 4. - №2. — С. 2-7.

127. Коровина H.A., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения. Руководство для врачей. М., 2004; 80.

128. Королюк A.M. Пробиотики и пробиотические продукты функционального питания: требования к качеству и практическое применение//Вестник ГУ НЦ здоровья детей РАМН. 2002. - №2. - С. 8-12.

129. Коротько Г.Ф. Интегративная роль ферментов пищеварительных желез// Материалы симпозиума "Интеграция механизмов регуляции висцеральных функций". Майкоп - Краснодар, октябрь 1996. - С. 3637.

130. Коротько Г.Ф., Курзанов А.Н. Выделение амилазы и липазы в составе желчи// Физиол. журн. СССР. 1978. - том 64. №1. - С. 81-89.

131. Котлярова С.И., Грицай И.В. Нейроэндокринная адаптация и иммунологическая защита при дизинтерии, сальмонеллезе и их ассоциированной форме у детей// Детские инфекции. 2004. - № 4. — С. 14-17.

132. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М.: Медицина, 1991. - 440 с.

133. Кудряшев А.Ф. Лучшие психологические тесты. / Под ред. А.Ф. Кудряшева. Петрозаводск «Петроком», 1992. — 318 с.

134. Кузнецова И.Г. Система HLA-антигенов при сальмонеллезе и шигеллезе у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ставрополь, 1996.-18 с.

135. Кузнецова М.Н., Змановский Ю.Ф., Арлымкулов М.Д. Профилактика острых респираторных заболеваний в дошкольных учреждениях //Здоровый дошкольник. Социально-оздоровительная технология 21 века. М., Аркти, 2000. - С. 66-70.

136. Кулакова Е.В., Шапкина O.A., Татарникова М.А., Шереметьева С.Н. // Материалы V конгресса педиатров России. — М., 1999. — 229 с.

137. Куприна Н.П., Феклисова Л.В., Середина Е.Ю. Клинико-лабораторная характеристика острого периода диарей у детей// Детские инфекции. 2004. - №3. - С. 31-33.

138. Левин Д.Ю. Клинико-лабораторная характеристика ротавирусной инфекции у детей, эффективность различных методов лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов,2006. - 25 с.

139. Литяева Л. А., Федосеева М.С. Сравнительная; оценка эффективности лактосодержащих пробиотиков у детей с реактивной панкреатопатией// Детские инфекции. 2008. - №2. - С.67.

140. Лифшиц Л.А., Кричевский Ю.А., Усвятцев Я.А. и др. Морфологические изменения: в слизистой оболочке кишечника при сальмонеллезе (по данным аспирационной биопсии и аутопсии) // I Всесоюзный съезд инфекционистов.- Киев, 1979. — С. 89.

141. Лихачева И.А. Особенности течения и терапии острых кишечных инфекций у детей с функциональными расстройствами билиарного тракта: Автореф. дис. . канд. мед.наук. М., 2008. — 22 с.

142. Лобзин Ю.В., Волжанини В.М., Захаренко С.М. Клиника, диагностика и лечение актуальных кишечных инфекций.- СПб.ИКФ «Фолиант»,-1999. 186 с.

143. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М. Этиотропная терапия острых кишечных инфекций// Инфекционные болезни. 2009.- №3. — С. 62-68.

144. Лобзин Ю;В1, Скрипченко Н.В., Бехтерева М.К., Тихомирова О.В. Проблемы деских инфекций на современном этапе// Инфекционные болезни. 2009. - №2.-С. 7-13.

145. Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Волжанин В.М. и др. Инфекционные болезни: проблемы адаптации/ Под общей редакцией Ю.В. Лобзина. -СПб.: ЭЛБИ СПБ., 2006. - 392 с.

146. Лопатина Л.А. Гомеостаз пищеварительных ферментов в норме и при морфофункциональных изменениях печени: Автореф. дис. . канд. мед.наук. Архангельск, 1998. - 20 с.

147. Лоранская И.Д. Изменение микрофлоры кишечника у больныхпосле холецистэктомии, современная немедикаментозная* коррекция//t

148. Тезисы докладов науч.-практ. семинара «Дисбактериоз. Миф или реальность?». М, 2003 - G. 27-29.

149. Лосев С.И., Бородулина Т.А. Роль педиатра в формировании здорового образа жизни у детей и подростков// Росс. Педиатр. Журн. — 2006. №2. - С.44-48.

150. Луцук A.C., Васильева H.A., Качор В.А., Голка Н.В., Яковенко Н.Я. Аэроколонотерапи в комплексном лечении постинфекционных колитов// Международный Евроазиатский конгресс по инфекционным болезням, июнь 2008. Витебск, 2008. - С. 222-223.

151. Маев И.В., Черемушкин C.B. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III// Consilium Medicum. 2007. - №1. - С. 29-34.

152. Мазанкова Л.Н. Клинико-патогенетическое значение изменения микрофлоры кишечника при кишечных инфекциях у детей и обоснование методов их лечения: Автореф. дис. .докт. мед. наук. -М.,1995. — 37с.

153. Мазанкова Л.Н., Бегиашвили Л.В., Ильина Н.О. Диетическая коррекция метаболических нарушений микрофлоры кишечника при вирусных диареях у детей раннего возраста// Детские инфекции. -2008. том 7 . -№1. - С.26-32.

154. Мазанкова Л.Н., Халиф И.Л., Запруднов A.M. Инфекционные факторы заболеваний кишечника у детей// Детские инфекции. — 2003. -№1. С.51-53.

155. Мазанкова Л.Н., Чеботарева Т.А. Майкова И.Д. Современные подходы к совершенствованию иммунобиологической терапии при вирусных диареях у детей// Педиатрическая фармакология. 2008. -№5. - С.116-120.

156. Мазанкова Л.Н., Шевелева С.А., Лыскова Е.А. Клиническое применение пробиотиков: систематизация препаратов и тактика назначения в детском возрасте. — М., 2005. 37с.

157. Макарова A.B., Чикалова М.В., Болышева Г.С. Комплексный подход к лечению бактериовыделителей сальмонелл // Этапная реабилитация и профилактика инфекцинных заболеваний у детей/ М-лы конф. 10-12 октября 2006. СПб, 2006. - С.42.

158. Макарова С.Г., Боровик Т.Э. Дисбиоз кишечника у детей с пищевой аллергией: патогенетические аспекты и современные методы коррекции// Вопросы современной педиатрии. 2008. -том 7. - №2. - С. 82-91.

159. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. Справочник практического психолога. М.: Эксмо, 2005. - 992 с.

160. Малявко Д.В. Ротавирусная инфекция у детей // Медицинская панорама. 2003.- №6 - С. 39-43.

161. Марьяновская Т.В. Кислотообразующая и моторная функции желудка у больных пищевыми токсикоинфекциями и сальмонеллезом, страдающих алкоголизмом и лечение их нарушений: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2002. - 26 с.

162. Машнаускене М.А., Горемыкин В.И., Шемятенков В.Н. Особенности психофизиологических и вегетативных показателей у детей с заболеваниями желчевыводящих путей// Рос. Пед. Журн. -1998. №4. - С. 25-28.

163. Маянский Н. А., Маянский А. Н. Номенклатура и функции главного комплекса гистосовместимости человека// Иммунология. 2006. - №1. -С.43-46.

164. Мельник Г.В., Авдеева М.Г., Жукова Л.И. и др. Функциональное состояние печени у больных пищевыми токсикоинфекциями// Инфекционные болезни. — 2008. том 6. - №2. — С. 37-41.

165. Мескина Е.Р. Особенности метаболической активности микрофлоры и диетологическая коррекция нарушений кишечного микробиоценоза у детей первого года жизни, больных энтеритом// Вопросы современной педиатрии. 2010. - том 9. - №1. - С. 44-51.

166. Мескина Е.Р., Мацулевич Т.В., Тедер Ю.Г. Результаты примененияпробиотика «Флорин форте» у детей, больных острыми кишечными инфекциями в ЛПУ Московской области// Материалы VII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2008. М., 2008. — С. 91.

167. Мескина Е.Р., Феклисова JI.B., Афанасьев С.С. и др. Опыт применения полибактерина в лечении острых кишечных инфекциях у детей// Инфекционные болезни. 2006. - том 4. - № 3. - С. 42-46.

168. Методика экспресс-диагностики свойств нервной системы по психомоторным показателям Е.П.Ильина (Теппинг-тест) /

169. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие.

170. Ред.-сост. Д.Я.Райгородский Самара, 2001. С.528-530.

171. Милютина JI.H. К вопросу эволюции сальмонеллеза Enteritidis у детей// Материалы I конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». М.: декабрь, 2002. - С. 127.

172. Милютина JI.H. Клинические особенности современного сальмонеллеза, вызванного S. Enteritidis у детей// Инфекционные болезни. 2003. - том 1. - №1. - С. 26-29.

173. Милютина Л.Н., Голубев А.О. Актуальные проблемы вирусно-бактериальных диарей у детей// Материалы VII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2008. М.,2008. - С. 92.

174. Милютина Л.Н., Гурьева О.В. Возрастные аспекты эволюции современного сальмонеллеза у детей// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009. М.,2009. - С. 86-87.

175. Милютина Л.Н., Гурьева О.В., Рожнова С.Ш., Головинова М.А. «К вопросу об эволюции лекарственной резистентности сальмонелл enteritidis, выделенных от детей» // Эпидемиология и инфекционные болезни. № 2.- М., 2008.- С. 44-47.

176. Мирзаев Д.А. Сальмонеллез, ассоциированный с TORCH-инфекцией, у детей раннего возраста// Международный евроазиатский конгресс по инфекционным болезням, июнь 2008. Витебск, 2008. — С. 58.

177. Михайлова Е.В., Ильичева Т.Г., Кашаев Б.А., Лаврентьев Г.П. Постинфекционные психосоматические расстройства у детей// Материалы Конгресса детских инфекционистов. М., 2009. — С. 90.

178. Михайлова Е.В., Тихомирова О.В., Шульдяков A.A., Романцов М.Г. Ротавирусная инфекция у детей. СПБ., 2007. - 44 с.

179. Михайлова Н.Р. Микробный биоценоз кишечника у больных ВИЧ-инфекцией и способ его коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2008. 22 с.

180. Моисеев А.Б. Цветкова Л.Н. Биопсихосоциальная модель заболеваний органов пищеварения у детей// Вопросы детской диетологии. 2009. - том 7. - № 2. - С. 42-45.

181. Моисеенко A.B., Савин В.А., Орлов М.Д. и др. Иммунологическая характеристика периода реконвалесценции дизентерии, сочетанной с описторхозом// Тезисы V Российский съезд врачей-инфекционистов. -М., 1998.-212 с.

182. Мокрецова Е.В. Клиника и патоморфо логические аспекты патогенеза гастроинтестинальной формы сальмонеллеза: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2003.- 26 с.

183. Морозов П.В. Новое в лечении астении// Журнал психиатрии и психофармакологии. — 2005. №3. - С. 154-156.

184. Мохова О.Г., Поздеева О.С., Комиссарова М.М. и др. Острые кишечные инфекции, обусловленные условно-патогенными микроорганизмами у детей в Удмуртской республике// Материалы VII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2008. М.,2008. — С. 101.

185. Мусабаев Э.И. Клинико-патогенетическое значение процессов N-ацетилирования и монооксидантной ферментной системы при тифо-паратифозных заболеваниях и вирусных гепатитах: Автореф. дис. . .канд.мед.наук. Ташкент, 1990. — 28 с.

186. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста// Вопросы детской диетологии. 2003. - том 1. - № 1. - С. 50-56.

187. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И. и др. Дисахаридазная недостаточность у детей// Вопросы практической педиатрии. 2008. - том 3. - №3. — С. 56-62.

188. Набокова Н.Ю. Патогенетическое значение общности антигенов гистосовместимости при сальмонеллезе, брюшном тифе и бактерионосительстве: Автореф. дис. .канд.мед.наук.-М.,1987. — 18 с.

189. Неудахин Е.В. Значение хронической стрессовой реакции в общей соматической патологии у детей// В кн. «Патология новорожденных и детей раннего возраста». М., 2002. - С. 228 - 242.

190. Николаева C.B., Горелов A.B., Плоскирева A.A. Клинико-лабораториые особенности острой кишечной инфекции кандидозной этиологии у детей// Инфекционные болезни. — 2009.- №2. — С. 38-42.

191. Новик A.A., Денисов H.JL, Ионова Т.И. и др. Качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки//Исследование качества жизни в медицине (материалы конференции). СПб., 2000. - С. 97- 99.

192. Новикова A.B. Иммуноморфология кишечника при острых и хронических его поражениях: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1984. - 34 с.

193. Новикова В.П., Цех О.М., Оришак Е.А., Барышникова Н.В. Состояние микрофлоры тонкой кишки при хроническом гастродуодениете у детей// Вопросы практической педиатрии. -2009. -том 4. № 4. - С.14-19.

194. Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Тихонова О. Н., Ларина Т. С. Рациональная этиотропная терапия ОКИ бактериальной и вирусной этиологии у детей на современном этапе // Доктор РУ. — 2007. — № 2. — С. 5—12.

195. Новокшонов A.A., Соколова Н.В., Бережкова Т.В. Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей// Детские инфекции. — 2009. №2. - С.23-29.

196. Новокшонов A.A., Соколова Н.В., Галеева Е.В. и др. Пробиотик Бифиформ альтернатива этиотропной антибиотико и химиотерапииострых кишечных инфекциях у. детей// Детские инфекции. 2003.- №3. , - С; 36-40. -'-V. . ' .; •'' .

197. Новокшонов A.A., Соколова Н.В., Галеева Е.В. Иммунотерапия приострых кишечных инфекциях, у детей. Опыт использования новогоимму1томодулятора <<Гепон>>//Детские инфекции.-2003. №1.-С. 32-35.

198. Онищенко F.F. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в Российской Федерации// Иммунология. 2008. - №1.- С. 18-23. ,

199. Онищенко F.F. Постановление №21 от 19.03.2010 Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О профилактике острых кишечных инфекций».:

200. Острые и нерешенные. проблемы педиатрии: результаты опроса детских врачей// Педиатрическая фармакология: 2009. — том 7. № 1. —1. С.100-102. : ■ ■ ,

201. Пак С.Г. Инфекционные; болезни: взгляд через призму времени (Актовая речь). М.: Издание FOY ВПО ММА им. И.М. Сеченова, 2005.-44 с.

202. Парфенов А.И. Постинфекционный синдром раздраженного кишеч)нка: вопросы лечения и профилактики// Consilium medicum. — 2001. том 4. - №6. - С. 298-300.

203. Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Осипов F.A. Висмута трикалия дицитрат . в лечении больных постинфекционным синдромом, разраженного кишечника// РМЖ/ Приложение «Болезни органов пищеварения». 2006. — том 8. - №2. - С.78 — 81.

204. Парфентьева А.Я., Тимашкова М.Е. Характеристика острых кишечной инфекций на догоспитальном этапе// Материалы VTIконгресса детских инфекционистов России, декабрь 2008. М., 2008. — С 167.

205. Певницкий JI.A. Статистическая оценка ассоциации HLA -антигенов с заболеваниями// Вестник академии медицинских наук СССР. 1988. - №7. - С.48-15.

206. Петрунин Ю.П. Тканевые (HLA) антигены в клинике инфекционных болезней: Автореф. дис. .докт. мед. наук. М., 1988. - 42 с.

207. Пикуза О.И., Менделевич В.Д., Генералова Е.В. Иммунологические нарушения у детей с пограничными нарушениями психического здоровья//Российский педиатрический журнал.-2005. № 5. — С.28 — 29.

208. Плоскирева A.A. Клинико-лабораторная эффективность различных видов вскармливания у детей первого года жизни, больных острыми кишечными инфекциями: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М.,2003. — 24 с.

209. Подколзин А.Т., Фенско Е.Б., Абрамычева Н.Ю. и др. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ// Терапевтический архив. — 2007. № 11.-С.10-16.

210. Подлевский А.Ф., Александрова В.Р., Смирнова С.А. и др. Последствия перенесенного сальмонеллеза// Острые кишечные инфекции/ Ленинградский НИИ эпидемиологии и микробиологии. -1982. Вып.6. - С.113-117.

211. Подшибякина О.В., Бутузов Ю.А., Никитина C.B. и др. Вирусные диареи у детей раннего возраста, современные технологии диагностики// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009. -М., 2009. С. 103.

212. Покровский В.И. Иммунология инфекционного процесса: /Руководство для врачей. Под ред. Покровского и др., РАМН. -М., 1994. 308 с.

213. Покровский В.И., Килессо В.А., Ющук Н.Д. Сальмонеллезы, результаты и перспективы научных исследований// Советская медицина. -1981. №5. - С.3-8.

214. Рашидов Н.Р. Психодиагностика, особенности терапевтического взаимодействия и некоторые сведения о лошадях// Научно-практический журнал. 2004. том 2. - №10. - С. 178 -184.

215. Рогинко С.М., Писарев А.Г. Поражение поджелудочной железы у детей при острых кишечных инфекциях и вирусных гепатитах по данным УЗИ// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России, декабрь 2009. М.,2009. - С. 114.

216. Рожнова С.Ш. Фролочкина Т.И., Головинова М.А. Эпидемиологическая ситуация по сальмонеллезам в России на рубеже веков// Материалы VIII Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. - С. 91-92.

217. Рослый И.М., Абрамов C.B. Принципы оценки энзимологических показателей крови в инфекционной патологии// Инфекционные болезни. 2003. - том 1. - №1. - С. 58-63.

218. Рослый И.М., Абрамов C.B., Покровский В.И. Ферментемия -адаптивный механизм или маркер цитолиза// Вестник РАМН. -2002.- С. 3-8.

219. Россияне не торопятся обращаться к врачу//Медицинский вестник. -№30 (457), 26 сентября 2008. С. 3.

220. Ручкина И.Н., Парфенов А.И., Осипов Г.А. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника — новое направление в этиологии ипатогенезе функциональных заболеваний// Consilium Medicum. 2006. - Экстравыпуск. - С. 8-12.

221. Рябов В.И. Сравнительная оценка роли циклических нуклеотидов и кальция в патогенезе и лечении функциональных нарушений желудка и кишечника у больных сальмонеллезом и острой дизентерией: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. М., 1983. - 32с.

222. Самсыгина Г.А. Особенности становления биоценоза кишечника и кишечный дисбактериоз// Лечащий врач. М.: 2003. - №5. - С. 52-57.

223. Сафронова М.А. Оптимизация терапии иерсиниозов у детей при использовании пробиотиков: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2005. - 23 с.

224. Сафронова М.А., Титова Л.В., Феклисова Л.В. Катамнез детей, перенесших иерсиниозную инфекцию// М-лы конф. «Этапная реабилитация и профилактика инфекцинных заболеваний у детей» 1012 октября 2006.- СПб, 2006. С. 62.

225. Саяпина С.С. Состояние билиарной системы и поджелудочной железы после перенесенной ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 3 лет: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2005. — 24с.

226. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Академия, 2002. - 232 с.

227. Середина Е.Ю. Клинико-лабораторное обоснование применения нового пробиотика у детей раннего возраста при диареях: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2002. 22 с.

228. Серова Л.Д. HLA комплекс и генетическая предрасположенность к заболеваниям //Тезисы докладов Всероссийской конференции "Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация".- М., 1995.-С.21.

229. Симаненков В.А. Психосоматические расстройства в практике терапевта. СПб., 2008. - 335с.

230. Симаненков В.И, Суворов А.Н., Захаренко С.М., и др. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника: есть ли место в терапии пробиотикам? // Инфекционные болезни. 2009.- том 7. - № З.-С. 68-76.

231. Сиротюк А.Л. Нейропсихологическое и нейрофизиологическое сопровождение обучения. М.: Творческий центр «Сфера», 2003. — 285с.

232. Сичинава И.В. Клинико-морфологические аспекты хронических гастродуоденитов у детей// Вопросы детской диетологии. 2010. - том 8.-№1.-С. 31-40.

233. Смагина А.Н., Ляпина Е.П., Шульдяков A.A. и др. //Ремедиум Поволжье / Сб. тез. VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». -Н.Новгород, 2006. С. 66.

234. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: Мединформагентство, 2001. 256 с.

235. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и др. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (К проблеме нозогений)// Журн. невропатол. и психиатр. — 1997. № 2. — С. 4 - 9.

236. Соколов Б.И. Клиническая иммунология. М.: Медицина, 1998. -270 с.

237. Солдаткин П.К. Взаимосвязь эритроцитарных антигенов крови с некоторыми клинико-биохимическими показателями у детей с вирусным гепатитом А в периоде реконвалесценции// М-лы докл. науч.-практ. конф., сентябрь 1991. Благовещенский ГМИД991. -79 с.

238. Соловьева Н.В., Лебедева О.В., Бажукова Т.А. и др. Нарушения функции печени и микробиоценоза толстой кишке при хронических вирусных гепатитах// Инфекционные болезни. — 2009.- том 7.- №2. -С.13-16.

239. Спивак Е.М. Синдром вегетативной дистонии в раннем и дошкольном возрасте. Ярославль, 2003. — 118 с.

240. Спиренкова А.Е. Определение значимости иммуногенетических факторов риска в эпидемиологии и профилактике брюшного тифа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М.,1993. — 23 с.

241. Спиренкова А.Е., Далечин Н.В., Каверина О.В. Особенности распределения системы HLA у больных кишечными инфекциями на территории Астраханской области // Тез. Докл. VI Всерос. Съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. М., 1991. - С.134.

242. Стрелов П.И., Мальцева И.В., Грицевич И.И. Морфологическая характеристика слизистой толстой кишки при сальмонеллезе. /Я Всероссийский съезд инфекционистов. Киев, 1979. — С.27.

243. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. М.: Наука, 1981.-296 с.

244. Супотницкий М.В. Микроорганизмы, токсины и эпидемии. М.: «Вузовская книга», 2000. - 204 с.

245. Тарасова Н.Ю. Сравнительная характеристика психоэмоциональных нарушений при некоторых вирусных заболеваниях: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2002. — 24с.

246. Тарбаева Д.Н., Нимаева Д.Ц. Взаимосвязь параметров иммунитета и гемостаза с HLA-фенотипом// Аллергология и иммунология. 2005. — том 6.-№2. -С. 163.

247. Тимофеев В.И., Филимоненко Ю.И. Цветовой тест Люшера-диагностика нервно-психического состояния// Методическое руководство. СПб, 2007. — 40 с.

248. Тимофеева Н.М. Пищеварительно-барьерные функции ферментных систем тонкой кишки в норме и при патологии// Вестник РАМН. — 1996. -№1.- С. 37-41.

249. Тихомирова О.В. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии// Детские инфекции. 2003. -№3. - С. 7-10.

250. Тихомирова О.В. Ротавирусная инфекция// Практика педиатра. Декабрь, 2008.

251. Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Аксенов O.A. Ротавирусная инфекция у детей: особенности клинического течения,диагностические подходы и тактика терапии. Учебное пособие для врачей. СПб., 2005. - 32с.

252. Толоконская Н. П. Биологическое явление диссимбиоза — основа общей патологии человека// Ремедиум Поволжье. Тез. VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». Н.Новгород, 2006. — С. 265.

253. Трифонов В.Д., Эйберман A.C. Роль инфекционных агентов в развитии хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки// Педиатрия. 1994. - №3. - С. 106-107.

254. Тюрин Е.О. Сальмонеллез энтеритидис у детей(клинико-патогенетические аспекты, вопросы терапии): Автореф.дис. .канд.мед.наук. М, 1998. - 17 с.

255. Уголев A.M. Теория адекватного питания и трофология. СПб., 1991. - 242 с.

256. Уголев A.M., Иезуитова H.H., Тимофеева Н.М. и др. Пищеварительные ферменты в желудочно-кишечном тракте, почке и селезенке при различных функциональных состояниях// Физиол. журн. им. И.М.Сеченова. 1992. - том 78. - № 9. - С. 76-83.

257. Уголев A.M. Эволюция пищеварения и принципов эволюций функций. Элементы современного функционализма. Л.: Наука, 1985. -544 с.

258. Учайкин В.Ф. Пробиотики в педиатрии// Детские инфекции. 2008 -№3. - С.2-3.

259. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей// Детские инфекции. — 2003. № 4. — С. 3-7.

260. Учайкин В.Ф., Новокшонов A.A., Тихомирова Н.В и др. Противовирусный препарат «Арбидол» как перспектива терапии ротавирусной инфекции у детей//Детские инфекции. — 2004. №3. -С.34-39.

261. Учайкин В.Ф., Новокшонов A.A., Чуелов С.Б. и др. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у детей в г. Москве// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России. М., 2009. -С. 138.

262. Учайкин В.Ф., Талалаев А.Г., Новикова A.B. и др. Роль ротавирусов в хронической гастроэнтерологической патологии у детей// Детские инфекции. 2003. - № 1. -С. 10-12.

263. Ушакова А.Ю. Применение пробиотиков для коррекции клинико-микробиологических и морфометрических нарушений у детей с инфекционной острой и хронической гастроэнтерологической патологией: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. — 24с.

264. Фатеева Е.М., Гмошинская М.В. Естественное вскармливание и кишечные инфекции: концепция протективных эффектов женского молока/ Материалы IX конгресса детских инфекционистов России. М., декабрь 2010.-С.219.

265. Феклисова JI.B., Мескина Е.Р., Казакова С.П. Пробиотик «Линекс» как препарат выбора лечения ротавирусного гастроэнтерита// Материалы VII конгресса детских инфекционистов России. М., 2008. -С.152.

266. Флуер Ф.С., Зотова Ю.А., Милютина Л.Н. Энтеротоксигенность сальмонелл, выделенных от больных детей на современном этапе// Инфекционные болезни. 2007. - том 5. - № 4. - С. 41-44.

267. Фролов В.М., Ющук Н.Д., Гайдаш И.С. и др. Антигены HLA у больных дисбактериозами, сопутствующими различным заболеваниям желудочно-кишечного тракта //Иммунология 1991. — №4. - С. 63-64.

268. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. М., 2006. — 413с.

269. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника и энтеросорбция// Вопросы современной педиатрии. 2009. - том 8. - № 2. - С. 34-38.

270. Хавкин А.И., Бельмер C.B., Волынец Г.В. и др. Функциональные заболевания пищеварительного тракта: принципы рациональной терапии// Практическое руководство. М., 2001. - С. 9 - 19.

271. Хаитов P.M., Алексеев Л.П. Геномика HLA: новые возможности молекулярной генетики человека в диагностике и терапии// Молекулярная медицина. 2003.- №1.- С. 17-31.

272. Хаитов P.M., Алексеев Л.П. Геномика главного комплекса гистосовместимости: клинические аспекты // Мед. Кафедра. 2003. -№1. - С. 4-9.

273. Харитонова Л.А. Терапевтическая тактика при интестинальных ферментопатиях у детей// Вопросы практической педиатрии. — 2008. -№ 3. С. 50-54.

274. Хашке Ф., Нетребенко O.K., Мухина Ю.Г. Факторы, влияющие на формирование микрофлоры у детей раннего возраста// Тезисы докладов науч.-практ. Семинара «Дисбактериоз. Миф или реальность?». М, 2003 - С. 14-19.

275. Хохлова E.H., Шатнев Ю.В., Никитина Л.В. и др. Изменение моторики желчевыводящих путей при острых кишечных инфекциях у детей// Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России. -М., 2009. С. 147.

276. Цветкова В.А., Хюттер Г.Ю., Егорова В.В. и др. Протеазы толстой кишки// Физиол. журн. им. И.М.Сеченова. 1993. - №6. - С.128-132.

277. Частоедова И.А. Гомеостаз пепсиногена, амилазы и щелочной фосфатазы у детей с эубиозом и дисбактериозом: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Архангельск, 2001. - 18 с.

278. Чубенко Г.И: Микробиологические, иммунологические и аллергологические аспекты кишечных инфекций у детей и пути их коррекции:Автореф. дис. . .докт. мед. наук.-Владивосток, 2000. — 392 с.

279. Чудакова Т.К. Синдром эндогенной интоксикации и гемореологические нарушения при ротавирусной инфекции у детей и методы их коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Саратов, 2007. - 26 с.

280. Шахмарданов М.З. Клинико-иммунологический анализ, состояние кишечной микрофлоры и лечение больных шигеллезом Флекснера: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2001. - 33с.

281. Шахмарданов М.З., Лучшев В.И., Парцхалашвили Г.Г. Применение пробиотиков в комплексном лечении больных шигеллезом Флекснера //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - №6. - С.44-46.

282. Шевандрин Н.И. Психодиагностика, коррекция и1 развитие личности. М.: ВЛАДОС, 1998. - 512 с.

283. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология* и функциональное питание// Т.З: Пробиотики и функциональное питание. М., ГРАНТЪ, 2001. - 286 с.

284. Шимолин А. П. Особенности распределения HLA-антигенов в узбекской популяции и их ассоциация с хроническим носительством возбудителей некоторых инфекций: Автореф. дис. .канд. биол. наук. -Ташкент, 1988.-18 с.

285. Щербаков И.Т. Патоморфология слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при острых бактериальных и вирусных кишечных инфекциях и хронических колитах: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1995. 44 с.

286. Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Аваков A.A. и др. / Патоморфология слизистой оболочки толстой кишки у больных с острыми кишечными инфекциями до и после лечения бифидумбактерином форте //Практикующий врач. -1999. №3 (16). - С.2-5.

287. Щербаков И.Т., Новикова A.B., Грачева Н.М. Патоморфология слизистой оболочки толстой кишки при острых инфекционных колитах// Арх. Пат. 1995. - № 3. - С. 23-27.

288. Эйберман А. С., Саяпина С. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики// Материалы VI конгресса детских инфекционистов России. — М., 2007. С. 194.

289. Эйберман A.C., Зайцева И.А. Дисбиоз кишечника в детском возрасте всегда вторичен// Материалы II конгресса детских инфекционистов России. М., 2003. - С. 219.

290. Эйберман A.C., Михайлова Е.В., Саяпина С.С. и др. Варианты дисфункции желчного пузыря у детей, перенесших острую кишечную инфекцию ротавирусной этиологии// Материалы Второго конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2003. — С. 218.

291. Эйберман A.C., Михайлова Е.В., Саяпина С.С. и др. Реконвалесцентное носительство ротавирусов удлиняет сроки пребывания больных в стационаре// Инфекционные болезни. 2005. — том 3. - №2. - С.22-26.

292. Эйберман A.C., Спиваковский Ю.А. Инфекционные и соматические аспекты пробиотической коррекции дисбиоза у детей// Материалы VII конгресса детских инфекционистов России. М., 2008. — С. 172-173.

293. Юркаев И.М. Острые респираторные заболевания у военнослужащих при различных фенотипах HLA: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — JL, 1996. 18 с.

294. Юрусов E.H. Иммунорегуляция воспалительных заболеваний кишечника моно- и микст-ротавирусной этиологии у детей // М-лы конф. «Этапная реабилитация и профилактика инфекцинных заболеваний у детей» 10-12 октября 2006. СПб., 2006. — С.16.

295. Юрышев П.Н. Особенности структуры и течения некоторых инфекционных заболеваний в зависимости от фено- и генотипических особенностей групп населения СНГ: Автореф. дис. . канд.мед. наук. -СПб., 1996.-15с.

296. Ющук. Н.Д., Бродов JI.E. Острые инфекционные диареи (обзор) // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2000. — №6. С.22—27.f

297. Ющук Н.Д., Фролов В.М., Пересадин Н.А. Вторичные иммунодефициты в патогенезе затяжных форм кишечных инфекций и перспективы их иммунокоррекции // Тер.архив. 1993. - №1. - С. 12-15.

298. Яковенко Э.П. Метаболические заболевания печени как системные проявления дисбиоза кишечника// Consilium medicum. -2005; Экстравыпуск: 3.

299. Яковенко Э.П. Неалкогольные стеатогепатиты как результат нарушения процессов пищеварения и баланса кишечной микрофлоры// Consilium medicum. 2005. — Приложение. — С. 2-6.

300. Яцык Г.В., Беляева И.А. Современные представления о дисбиозе кишечника// Материалы II конгресса детских инфекционистов России. -М., 2003. -С. 223-224.

301. Andrieux С., Membre J.M., Cayuela С., Antuan J.N. metabolic characteristics of the faecal microflora in humans frome three age groups// Scand J. Gastroenterol.- 2002. 37(7). - P. 792-798.

302. Attar A., Flourie В., Rambaud J.C. et al Antibiotic efficacy in Small Intestinal bacterial Overgrouth-Related chronic diarrhea: A. Crossover, Randomized Trial// Gastroenterology. 1999. - Vol.117.- P. 794-797.

303. Azim Т., Zaki M.N., Podder G. Et al. Rotavirus-specific subclass antibody and cytokine responses in Bangladeshi children with rotavirus diarrhea// Am. J. Gastroenterol. 2006. - V.101 (5)-1112-1116.

304. Bartlett J.A., Demetrikopoulos M.K., Schleffer et al.// Clin diagn Lab immunol. 1997. - 46(3). - P. 362-366.

305. Benno Y., He F., Hosoda M. et al. Effect of Lactobacillus GG yogurt on human intestinal microecology in Japanese subiects//Nutrition Today. -1996. № 31, Suppl. 6.- P. 9-11.

306. Bertho N., Drenou В., Laupeze B. HLA-DR mediated et aapoptosis susceptibility discriminates differentiation stages of dendritic/ monocitic APC // Human immunology. 14 Turopean Histocompatibility Conference. -2000. vol. 61, №129. -Suppl. 1.

307. Bodmer W.F. Models and mechanisms for HLA and disease association. // J.Exp.Med. -1980 №152 - P.353-357.

308. Borovskaya T.F., Timoshin S.S., Shalygina N.D., Mokretsova E.V.i

309. Dynamics of proliferative processes in epithelial tissue of colon in patient with dysentery and salmonellosis// The Third International Symposium. -Osaka, Japan, June 22-23,1995.- P.181.

310. Brown KA, Offit PA. Rotavirus-specific proteins are detected in murine macrophages in both intestinal and extraintestinal lymphoid tissues. Microb Pathog, 1998.- Vol. 24. P. 327-31.

311. Bull R.A., Tu E.T., Mclver C.J. et al. Emergence of new Norovirus genotype II. 4 variant associated with Global Outbreaks of gastroenteritis// J. of clin. Microbial. 2006. - Vol. 2. - P. 327-333.

312. Carique-Mas J.J., Breslin M., Snjw L. Et al. Persistence and clearance of different Salmonella serovars in buildings housing laying hens// Epidemiology and Infection. Cambridge: Jun 2009. - Vol.137 Iss. 6; P.837-847.

313. Carter M.J., Enterically infecting viruses: pfthogenicity, transmission and significance for food and waterborborne infection// J. of Appl. Microbiol. -2005. Vol. 98. - Suppl. 2. - P. 1354-1380.

314. Chondari C.P., Mathan M., Rajan D.P. // Pathology.- 1985.- Vol. 17 № 3.- P. 443-450.

315. Cottone M., Pietrosi G., Martorana G., et al. Prevalence of cytomegalovirus infection in severerefractori ulcerative and Crohn, s colitis// Am. J. gastroenterol. 2001.- Vol. 96. - P. 773-775.

316. Cremonini F. Aliment Pharmacol Ther. 2002. - Vol.16. - P. 1461-1467.

317. C.A. Pedone The effect of Lactobacillus casei on acute diarrhea in children// Int. J. Clin. Pract. 2000. - Vol.54. (9). - P.179-184.

318. Cuoco L., Cammarota G., Jorizzo R., et al. Smoll intestinal bacterial overgrowth and symptoms of irritable bowel syndrome// Am. J. Gastroenterol.- 2001.- Vol. 96(7).- P. 2281-2282.

319. Cuthbertson B., Dick H.M., Sommerville R.G. Histocompatibility types and antiviral antibodies in a diverse group of individuals // Hum. Immunol. -1982.-Vol. 4.-P. 258-264.

320. Daphne A. Fresle, Cathy Wolfheim. Public Education in Rational drug Use.-WHO, 1997.

321. Dausset J. Biological importance of the MHC complex // Developments in Immunology, Clinical Immunology and Allergology (Elsevier) — 1981. -№14. -P.113-120.

322. Dausset J., Contu L. The MHC and immune response in man//Immunol.- 80.4 th Int. Congr. Immunol., Paris, Juli. 1980.- P.513-529.

323. De Vries R. R. P., Rood J.J. van. HLA and infectious diseases: Ir genes and natural selection// Tissue Antigens. -1977. Vol.10. - N 3. P. 212.

324. Denise M. Monack, Anne Mueller, Stanley Falkow. Persistent bacterial infections: the interface of the pathogen and the host immune system// Nature Reviews. Microbiology. London: Sep 2004. - Vol.2. - Iss. 9. - P. 747.

325. Dennehy P.H., Nelson S.M., Spangenberger S. et al. A prospective case-control study of the role of astrovirus in acute diarrhea among hospitalized young children// J Infect Dis. 2001. Epub 2001 May 31.- Vol.184. - P.10-15.

326. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III. Process// Gastroenterology. 2006. - Vol.130 (5). -1377-1390.

327. Dwight M.M., Kowdleu K. V., Russo Y.E. et al. Depression, fatique and functional disability in patientswith chronic hepatitis// C. J. Psychosom. Res.- 2000. Vol. 49. - P. 311-317.

328. Fenton S.E., Clough H.E., Diggle P.J. et al. Spatial and spatio-temporal analysis of Salmonella infection in dairy herds in England and Wales//

329. Epidemiology and Infection. Cambridge: Jun 2009. - Vol.137, Iss. 6.- P. 847- 858.

330. Fromm D., Gianella R.A., Formol S.B. Ion transport across isolatedileac mucosa invaded bi salmonella//Gastroenterology. -1994. Vol. 66. №2. - P. 215-225.

331. Gilger M.A., Matson D.O., Conner M.E., et al. Extraintestinal rotavirus infections in children with immunodeficiency// J. pediatr. -1992. Vol.120 (6).-P. 912 -917.

332. Glass R.I., Noel J., Ando T. et al. The epidemiology of entere caliciviruses from humans a ressesment using new diagnostics// Infect. Dis. 2000. - Vol.181 (Suppl.2). - P. 254-261.

333. Goldwater PN, Rowland K, Thesinger M, et al. Rotavirus encephalopathy: pathogenesis reviewed// J Paediatr Child Health. 2001. -Vol.37.-P. 206-209.

334. Goodwin R.D., Gorman J.M. Generalized anxiety disorder and peptic ulcer disease among adults in. the United States// Psychosomatic. Med. -2002: -Vol. 64. 862-866.

335. Grimwood K., Coakley J.C., Hudson I.L. et al. Serum aspartataminotransferase levels after rotavirus gastroenteritis// J. pediatr.— 1988. Vol. 112(4). - P. 597-600.

336. Gurvith M., Wenman W., Hinde D. et al. Prospectiv study of rotavirus infection in infants and young children// J. Infect. Dis. 1981. - Vol. 144 (3).-P. 218-224.

337. Gwee K.A., Leong Y.L.,Graham C., et al. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction// Gut. 1999. - Vol. 44 (3).-P. 400-406.

338. Hamilton-West M.C., Prado J.V., Hormazabal O.J. et al. Shigella spp. Infections In children living In the Metropolitan RegionChile, during summer of 2004-2005 // Rev. Med. Chil. 2007. - Vol. 135, №11. -P.1388-1396.

339. Havernkorn M. J., Hofman B., Masurel N., Rood J.J. van. HLA-linked genetic control of immune response in man// Transplant. Rev. 1975. -Vol.22. - P.120-124.

340. Heerze Louis D., Armstrong Glen D., treatment of C. difficile toxin B associated condicions//Synsorb Biotech, Inc. № 09/085032. 2001.

341. Hogerzeil H. V. Promting Rational Prescribing: am internacional perspective // Br. J. Clin. Pharmac. 1995. - Vol.39. - P.l-6.

342. Iveson J. B., Shellam G. R., Bradshaw S. D. et al.// Epidemiology and Infection. Cambridge: Jun 2009. - Vol. 137, Iss. 6. - P. 858 -871.

343. Janeway C.A. Functions of the MNC: Presentation of antigens to T-cells// Plenary report at ASHI 23rd Annual Meeting, Oktober 14-19, 1997, Atlanta, Georgia. -1997. P. 27-42.

344. Johansen K., Hinkula, Espinoza F. Humoral and cell-mediated immune responses in human to te NSPH enteroxin of rotavirus// J. Med. Viral. -1999. Vol. 59,№3. - P. 369-377.

345. Kalliomaki S., Salminen S., Arvilommi H., Kero P., Koskinen P., Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial// Lancet.- 2001, Apr.7. Vol.357 (9262). - P. 1076-1079.

346. Kiqavainen p.V., Apostolou E., salminen S. J., Isolauri E. New aspects of probiotics a novel approach in the management of food allergy// Allergy. — 1999. - №54. - P. 909-915.

347. Koopmans M., Van Asperen I. Epidemiology of rotavirus infections in The Netherlands. Acta Paediatr Suppl. 1999; 88: 31-7.

348. Koopmans M., Duizer E. Footborne viruses: and emerging problem international Journal of food microbiology. 2004. 90 (1): 23-41.

349. Kugler J. Psychoter. Psychosom. Med Psychol. 1991. - 41. - Vol. 6. -232.

350. Lehler J.K., Lichtenstein G.R. Irritable Bowel Syndrome. Emedicine. 2007. Vol.8. -P.1112-1119.

351. Lesse S. Hypochondrical and psychosomatic disorders masking* depression in adolescents// Amer. J. Psychother. 1981. - Vol. 21. - №3. -P. 607-620.

352. Liakopoulou E, Mutton K, Carrington D, et al. Rotavirus as a significant cause of prolonged diarrhoeal illness and morbidity following allogeneic bone marrowtransplantation//Bone Marrow Transplantation. Houndmills: Oct 2005. Vol. 36, Iss. 8. - P. 691.

353. Liu Dong et al. An Epidemiologic Study of Irritable Bowel Syndrome in Adolescents and Children in China: A School-Based Study //Pediatrics. -September 2005. Vol.116. - P. 393-396.

354. Long E.O. HLA recognition by NK cells. // Plenary report at ASHI 23rd Annual Meeting. 1997. - October 14-19, Atlanta, Georgia - P.43-44.

355. Luscher M. Die Farbwahl als psychosomatischer Test// Dtsch Med Journal. -1961. Vol. 12. - P. 11.

356. Lynch M, Lee B, Azimi P, et al. Rotavirus and central nervous system symptoms: cause or contaminant? Case reports and review // Clin Infect Dis.- 2001. Vol.33. - P. 932-38.

357. Lynch M., Sheih W.J., Tatti K. Et al. The pathology of rotavirus associated deaths using new molecular dianostics // Clin. Infect. Dis. 2003.- Vol.37. P.1237-1333.

358. M. de Wif. Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in the Netherlands// Clin. Infect.Dis. 2001. - Vol.33. - P. 280-288.

359. Majamaa H., Isolauri E.? Saxelin M.& Vescari T. Lactic acid bacteria ini

360. The treatment of acute rotavirus gastroenteritis//!, pediatric gastroenterology nutrición. 1995. - №20. - P. 333-338.

361. Malek A. Self-medication: bibliographic exploration and proposed research activities. — Geneva, Action Programme on Essential Drugs. -WHO, 1994.

362. Mancini G. Carbonara A. Heremans I. Immunochemical qvantitation of antigens by single radial immunodifunsion// J. Immunochem. 1965 -Vol. 2, №3. - P. 235-254.

363. Marsh D.G., Biss W.B., Hsu S.H., Goodfriend L. Association of the HL-A7 cross-reacting group with a specific reagenic antibody response in allergic man// Science. 1973. - Vol. 179. - N4074. - P.691-694.

364. Marshall J.K., Thabane M., Borgaonkar M. R. Et al postifectious irritable bowel syndrome after a food-borne outbreak of acute gastroenteritis attributed to a viral pathogen// Clin. Gastroenterol. Hepatol.- 2007.- Vol.5 (4). -P. 457-460.

365. Mathan M.M., Mathan V.I. Morphology of rectal mucosa of patient with shigellosis:Pap., Workshop Invas Diarrheas Shigellosis end Dysentery, Bangkok, 7-9 Dec. 1988// Rev. Infect. Dis.-1991.- Vol.13, Suppl. 4.- P.314-318.

366. McFarland L. Probiotics: Evidence Based Data// Clinical Application of probiotics in Human Health. September 14-15 2007, Las Vegas.

367. McKendrick M.W., Read N.W. Irritabl bowel syndrome post salmonella infection// J. infect. 1994. - Vol.29 (1). - P. 1-3.

368. Morelli L. Probiotics: clinicsand/or nutrición// Digest Liver Dis. 2002. -Vol.34. - №2.-P. 8-11.

369. Neal J.R., Barker L., Spiller R.C. Prognosis in post-infective irritable bowel syndromeó a six follow up study// Gut. 2002.- Vol.51 (3). - P. 410413.

370. Niyogi S.K. Increasing antimicrobial resistance an emerging problem in the treatment of shigellosis // Clin. Microbiol. Infect. 2007. -Vol.13, №12. -P.l 141-1143.

371. O, Ryan M., Prado V., pickering L. Millenium update on pediatric Diarrheal Illness in the Developing World// Semin Pediatr Infect Dis. -2005. Vol.16. - P.125-136.

372. Ouwehand H., Salminen S. Prebiotics ana probiotics safety aspects and risk assessment// Microb. Ecol. Health and Disease. 1999 №2. - P.109.

373. Pang XL, Joensuu J, Vesikari T. Detection of rotavirus RNA in cerebrospinal fluid in a case of rotavirus gastroenteritis with febrile seizures// Pediatr Infect Dis J. 1996. - Vol.15 - P. 543-545.

374. Parashar U.D., Hummelman E.G., Bresee J.S. et al. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children// Emerg. Infect. Dis. -2003. -Vol. 9.-P. 565-572.

375. Parri S.D., Barton J.R., Welfor M.R. Factor associated with the development of post-infections functional gastrointestinal diseases: does smoking play a role? //Eur. J. gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol.l7(10). -P. 1071-1075.

376. Parri S.D., Stanfield R., Jelley D. et al. Is irritable bowel syndrome more commen in patients presenting with bacterial gastroenteritis? A community-based, case-control study// Am. J. gastroenterol. 2003. - Vol. 98 (2). - P. 327-331.

377. Parry S., Forgacs I. Intestinal infection and irritable bowel syndrome //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2005. Vol. 17(1).

378. Parry S., Stanfield R., Jelley D. et al. Does bacterial gastroenteritis predispose people to functional gastrointestinal disorders? A prospective, community-based, case-control study// Am. J. gastroenterol. 2003. -Vol.98(9). — P: 1970-1975.

379. Pedone C.A. The effect of Lactobacillus casei on acute diarrhea in children // Int. J. Clin. Pract. 2000. - Vol.54(9). - Vol.179-184.

380. Pessi T., Sutas Y., Martinen A. & Isolauri E. Probiotics reinforce mucosal degradation of antigens in rats: implications for therapeutic use probiotics// J. nutrition. 1998. - №128. - P. 1312-1318.

381. Pimentel M., Chow E.J., Lin H.C. Normalisation of lactoulose breath testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome, a double-blind, randomized, placebo-controlled studi// Am. J. gastroenterol. -2003. Vol. 98. - P. 412-419.

382. Ramig R.F. Sistemic rotavirus infection. Expert Rev// Anti. Infect. Ther. 2007.- Vol. 5(4). - P. 591- 612.

383. Rebmann V., Weber F., Frilling A. et al. Analysis of classical and non-classical HLA class I gene products in hepatocellular carcinoma // Tissue Antigens. 2002. - Vol. 59, №2.- P. 20.

384. Riet H.G., Van Hockes J.O. Amylase and lipase values in normal subjects // Clin Chim. 1998. - Vol. 19 (3). - P. 459-467.

385. Ringel Y., Drossman A., Irritable Bowel Syndrom: Classification and conceptualization//J. Clin. Gastroenterol. 2002. - Vol. 35 (1). - Vol.7-10.

386. Rodriguez LA, Ruigomez A. Increased risk of irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis cohort study// BMJ. 1999. - Vol.318. - P. 565-566.

387. Roman E., Martinez I. Detection of rotavirus in stool samples of gastroenteritis patients// P R Health Sci J. 2005. - Vol.24. - P.179-184.

388. SanfillippoL., Li C.K., Seth R. et al. Bacteroides fragilis enterotoxin induces the expression of IL8 and transforming growth factor beta (TGF-beta)by human colonic epithelial cells//Clinical Exp. Immunol. 2000. -№119.-P. 456- 463.

389. Sarah E Blutt, Carl D Kirkwood, Viviana Parreno, Kelly L Warfield, et al. Rotavirus antigenaemia and viraemia: A common event?// The Lancet. London: Nov 1, 2003. Vol.362, Iss. 9394. - P. 1445.

390. Saulsbury FT, Winkelstein JA, Yolken RH. Chronic rotavirus infection in immunodeficiency// J. Pediatr. 1980. - Vol. 97. - P. 61-65.

391. Schreuder G.M. , Hurley C.K., Marsh et al. The HLA dictionary 2004:a summary of the HLA A,B, C, DRB1/3/4/5, DOB1 allels and their association with serologically defined HLA-A, B, C, DR and DO antigen // Tissue Antigen. - 2005.- Vol. 65. - P.l-55.

392. Scott B., Cook E. M., Hambling M.H. et al. HLA B-8 and the immune response to various antigens// J. Immunogenet.- 1976.- Vol.3, № 3. P. 185-189.

393. Semenza JC, Roberts L, Henderson A, Bogan J, Rubin CH. Water distribution system and diarrheal disease transmission: A case study in Uzbekistan// Am .J. Trop. Med. Hyg. 1998. - Vol.59. - P.941-946.

394. Simacahron N., Tongpenuai Y., Tongtan O. Randomized, double-blind clinical trial of a lacoste-free and a lacoste-containing formula in dietary management of acute childhood diarrhea// J. Med. Assoc. Thai. 2004. — V6.-P. 641-649.

395. Soriano-Gabarro M., Mrukowicz J., Vesikari T., Verstraeten T. Burden of rotavirus disease in European Union countries// Pediatr. Infect.Dis J. -2006.- Vol.25. -P. 7-11.

396. Souza A., Rajkumar C., CoukeJ., Bulpitt C.J. Probioticsin prevention of antibiotic associated diarrhjea: meta-analysis// BMJ. 2002.- Vol. 324 (7350).-P. 1361.

397. Spiller R.C. Infection as a cause of irritable bowel syndrome// Hosp. Med. 2003.- Vol.64 (5). - P. 270-274.

398. Spiller R. Postinfectious irritable bowel syndrome// Gastroenterology. -2003. -124. -1662-1671.

399. Cammilleri M., R.S. Spiller. Irritable bowel syndrome. Diagnosis and tretment. W.B. Sounders, 2002.

400. Spiller R.S. Probiotics: an ideal anti-inflammatory treatment for IBS?//Gastroenterology. 2005. - Vol.l28(3). - P. 783-785.

401. Sunoto. Diarrhoeal problems in Southeast Asia. Southeast Asian//Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1982.- Vol. 13. -P.306-318.

402. Sutas Y., Hurm M.& Isolauri E. Down-regulation of anti-CD3 antibody-induced IL 4 production by bovine caseins hydrolysed with Lactobacillus GG-derived enzymes// Scandinavian J. Immunology. 1996. - №43. - P. 687-689.

403. Sveigaard A., Ryder L.P. HLA and disease assosiaciations: detecting the strongest associations.// Tissu Antigens. 1994. - Vol.43. - P. 18-27.

404. Szaewska H. Efficacy of Lactobacillus GG in prevention on nosocomial diarrhea in infants// J. Pediatr. 2001. - Vol.138. - P.361-365.

405. Saaverda J. M. Probiotics and infectious diarrhea// Am. J. Gastroenterol. 2000. - Vol.73(6). - P. 1147-1151.

406. Terasaki P.I. Microdroplet Limphocyte 1970 cytotoxicity test //Manual of tissuetyping techniques Bethesda.- 1970. P. 42-45.

407. The World Health Report 2006 // Geneva: WHO, 2006.

408. Tornblom H, Holmvall P, Svenungsson B. Gastrointestinal symptoms after infectious diarrhea: a five-year follow-up in a Swedish cohort of adults// Clin Gastroenterol Hepatol. 2007. - Vol.5 (4). - P. 461-464.

409. Volard E J., Clasener H. et al. Influence of amoxyillin , erythromycin and roxitromycin on colonization resistance and appearance of secondary colonization in healthy volunteers // J. Antimicrob. Chemoterapy.- 1987. Suppl. 13-P. 131-138.

410. Weekly epidemiological record. Rotavirus vaccines. WHO position paper (WHO).82285-296.Availablefrom: http://www.who.int/wer/2007/wer8232.

411. Wolf B. On estimating the relastion between blood groups and disease.// Ann.Hum. Genet. 1955. - Vol.19. - P.251-253.

412. World Health Organization Regional Office for Europe. European Health for all database. World Health Organization. Accessed 2006. Available from: http ://www. euro .who .int/hfadb.

413. Yaechimino T., Benefits of bifidobacteria to human health// Bulletin of the IDF. 1996. - Vol. 313. - P. 36 - 42.

414. Yoshida A. et al. // Pediatric Infect. Dis. J. — 1995. — Vol. 14 (10). — P. 914—916.

415. Zhaori G.T., Fu L.T., Xu Y.H. et al. Detection of rotavirus antigen in tracheal aspirates of infants and children with pneumonia// Chin. Med. J. -1991. Vol. 104(10). - P. 830-833.

416. Zuckerman A., McDonald ABO- groups and hepatitis // Brit. Med. J. -1963. Vol. 5356. - P. 537-538.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации

Автореферат диссертации по медицине на тему Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации

Оглавление диссертации Григорович, Марина Сергеевна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Григорович, Марина Сергеевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Григорович, Марина Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций