Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологические особенности сальмонеллеза тифимуриум у детей

государственный комитет санитарно-

эпидемиологического надзора российской федерации цеii трал ь н ы и н ау ч но- иссл е до ват ел ьс ки й и н ст итут р р д 0 д эпидемиологии

- •; ; л к. На нравах рукописи

Л\АХ1\\УДОВА ДИЛБАР ИНОЯТОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА ТИФИМУРИУМ У ДЕТЕЙ

14.00.10— Инфекционные болезни К.00.00 — Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Госкомитета санэпиднадзора Российской Федерации и Научно-исследовательском институте Педиатрии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, академик Российской АМН,

профессор ПОКРОВСКИЙ В. И.

доктор медицинских наук, профессор МАХМУДОВ О. С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ВОРОТЫНЦЕВА Н. В.

доктор медицинских наук, профессор ФЕКЛИСОВА Л. В.

доктор медицинских наук, профессор СТЕФАНИ Д. В.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится 1993 г.

в часов на заседании специализированного Совета

Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (Москва, 111123, Новогиреевская ул., Д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ. Автореферат разослан « о? 8 ^.ШС^мМ, 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат ?.:сдищшских наук

Пименова М. Н.

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ изучения различных аспектов сальмонеллеэа связана с тем,что в республике Узбекистан в последние десятилетия отмечается выраленныя рост заболеваемости,происходящий преиму-■ шрственно за счет детского контингента (М. В. Невский с соавт. , 1983; О. С. Махмудов с соавт. ,1990). Дочти 2/3 габолеваний вызвано сальмонеллами группы В , среди которых превалирует Ба^теНа 1урМшгшт.

Уникальный эволюционный взрыв серовара ткфимуриум з сочетании с многообразным! факторами, злкя ведами на формирование особенностей клинического течения, определяет полиморфизм клинических проявлений заболевания у детей. ■ Высокая частота тяжэлых форм со склонностью к ациклическому течению,отсутствие объективных методов прогнозирования тячести определят перспективность дальнейших исследований в этом направлении.

Решагщэе значение .в формировании тяжести течения и исходов сал^ионеллеэа у детей играет иммунологическая реактивность,кото- ' • рой присущи определенные закономерности развития и становления (3. Н. Михайлова "с- ссавт. 1933-,3. А. Каауба, 19в6;Ю. Б. Вельтищев, 1989; и.Р.Сапин, 1989;Е.Е. Кспилоез,1991).• Система иммунной защиты при' сальшнеллеав у детей не достаточно ясна (А,Ы.Зарицкий,1988; В. И. Покровский с соавт. ,1989). Между тем,исследование возрастных,. 'особенностей сложных взаимосвязей в системе поддержания иммунного гоиэосФааана примере сальмонеллеэа- тифимуриуи представляет'" большой научный и практический интерес. ^ '

•В последние годы особый интерес вызывают белки острой фазы (БОФ) воспаления увеличение, которых '^предшествует иммунному-ответу (Л Е Дсценко, 1975; Д. В. Стефани с соавт., 1983 и др.) ; Экспериментально установлено регулирующее воздействие белков

острой фазы воспаления на функцию иммуноцитов (Е Г. Назаров, 1989; А. Е Татаркина, ^"З!) ,что 'может иметь прогностическое значение. ' Однако недостаточно изученными остаются клинические аспекты взаимодействия системы иммунной защиты и осгрофазных реакций' на внедрение сальмонелл.

Установленной экспериментальными и клиническими разработками особенностью иммунопатологических процессов при сальмонелле-зе, 1 является- депрессия меточных иммунных механизмов.При этом немаловажную роль играют мембранодестабилдиэкрующие процессы, возникающие в результате аятигеяемиидоиеинеиш и бактериемии в фазе острого воспаления (Р. К. Бегайдарова о ооавт., 1992; Р. А. Ра-иидова с соавт: ,1992; Э. Н.Симованьян с соавт., 1'5'Э2 и др.). Однако возможность клинического использования препаратов •антиоксидант-ного и ыэмбранопрогекторного действия для коррекции иммунного ответа остается не исследованной.

Недостаточная эффективность применяемых в настоящее время методов эгяолатогенетической терапий сальмонеллеза у детей играет .существенную роль-в развитии затяжных фори заболевания (Н.В. Боротынцева с соавт:, 1986; Б.'Б. Сомин с соазт. ,1965; Г. А. Харчэнко, 1988;Е С.Васильева с соавт. ,1990). Благоприятное воздействие на течение ■аабоаеь-анияц.оайт. оказать применение адекватной терапии,-1 разработанной на основе патогенетических механизмов формирования . болезни (К. Е. Бунин с соавт., 1582; N. А1аш -Я а1.,1589). В этой связи нам весьма импонирует мнение И Е. 5емскоаа_е соавт. (1964), что будущее медицины и биологии,вероятно,будет принадлежать модуляторам физиологических реакций, которые должны дополнять этио- -тропнум, патогенетическую и симптоматическую терапию, а взгляды на болезнь,как на дизл^-ткческое взаимодействие причины,организма и среды следует расширить га счет эндогенных фоновых факго-

ров,лежащих. в основе ряда инфекций к иньк патологических процессов.

Учитывая вышеизложенное,ЦЕЛЬЮ работы явилась разработка ■ способов прогнозирования тяжести течения и совершенствована методов лечения на основании изучения клинико-иммунологических особенностей сальмонеллезз тифш/уриум у детей.

Для достижения данной цели наии были поставлены следующие

.■¿."•"•уЬНЫЕ гьДА'Ы ЮСЛ2ДОВАШЯ:

1. Провести анализ и выявить прогностическую значимость 'факторов, влияшщсс на особенности клинического течения салыюнеллеза тифнмуриум у детей различных возрастных групп.

2. Изучить показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы,антигенемии,белков острой фазы воспаления в сравнительном сопоставлении с особенностям! конического .течения салыюнеллеза тифнмуриум у. детей.

.' Провести анализ результатов обработки иногофакторных имм-«унолсгических данных с использованием ЭВМ для прогнозирования особенностей клинического течения и генерализации инфекционного процесса.

4. Выявить связь особенностей клинического течения сальмо-' неллеза тифимуриум у детей и показателей системы иммунитета с меьйрзнодеструктизкым! процессами и их патогенетическую роль.

5. Разработать эффективные способы лечения сзльмонеллеза у детей путем - прямого и опосредованного воздействия на динамику точного ответа и показания к их применению.

НАУЧНАЯ ЮЖНА ИССЛЕДОВАНИЯ .

В.-.ерзуе установлена эс-эмолыссть прогнозирования тяжести течения саль.'океллега у детей е ранние сроки соболевания на основан;;;: :;:гте!/>:сй сценки нзмллекса пммуко-згичееккх показателей,

белков острой фазы воспаления (С-реактивного селкз к сывороточного амилоида А) и О- антигенемии.

Установлена зависимость клинической Форш и тяжести течения сальшнеллеза' у детей от функционального состояния лимфоцитов и фагоцитов .

Впервые при различных клинических формах сальмонеллеза у детей изучено количественное содержание СРВ и СкА, их прогностическое значение, выявлены связи с показателями иммунитета.

Доказзно,.что в период новородденности информативным прогностическим-..показателем, определяющим тяжесть течения сальмонеллеза, является концентрация секреторного иммуноглобулина А (Б^А) в тлоке ыатери (Авторское свидетельство N1748068,Бюллетень N 26, 1992).

впервые с позиций современной мембранологии проведено исследование структурно-функциональной организации клеток крови при различных клинических формах сальмонеллеза. Еаявлены существенные различия выраженности деструкции мембран клеток крови и возможность-их.использования в целях дифференциации желудочно-кишечной и-генерализованной формы заболевания (Приоритетная справка на предполагаемое изобретение,Н гос. регистрации Б05Г330, ' пршригег от' 4. С?. 92г.). •

. • Установлена тесная взаимосвязь выраженности процессов пере-.. .кисного. окисления липидзв и деструкции клеточных мембран с функ--циснальным состоянием лимфоцитов и фагоцитов,что дало основание к разработке дифференцированных показаний Использования препаратов антиоксидантного и меыбраностабилизирующего действия и их сочетания.

Установлена кликич-скзя эффективность Еэгдейс-тЕпя на функциональное состояние пкьг/кэцигсв путем : 1) подавления ПОЛ и ста-

(Зилмаащж щеточных мекйран; 2)нормализации биоценоза кишечника (Авторское свидетельство N1752394,Бюллетень N29, 1992г.); 3)дифференцированного использования сочетания нымунсмодулягоров- ти-иадина и нуклеината натрия с учетом исходного функционального состояния .ишфоцитов и фагоцитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧЗ£ЮЛЬ РАБОТЫ И РЕА.ЧИЗАЦКЯ РЕйУЛЬТАТОВ

Предложенные методы прогнозирования тллгсти течения еальмо-неллеэа у детей позволяет полнить объективные критерии к назначению антибактериальной к иммуноыодулнруюдей терапии,что способствует применению адекватного комплекса гтлопатогенетичеекого лечения и благоприятно отражается на течении заболевания.

Модификация метода нормализации биоценоза ижчника путем трансректального введения сочетания бифидумбактернна к грудного молока положительно влияет ка клиническое течение оа.ииснеллеза и динамику иммунного с гаг ¡та у детей. .

Еыявленные различил в выраженности процессов деструкции клеточных мембран и уровня антигенешм в острый период жедудоч- . цо-ки2йчной '.и генерализованной форм салыюнеллеза даюг-воамож-ность ранней дифференциации генерализованной формы инфекции, что имеет значение в построении тактики лечебных мероприятий.

• Функциональный .подход к оценка -резервных возможностей иммунной . системы позволяет получить объективна инфориацию о це-»лесообразности пршэнешя препаратов кимуномодулирутрго действия у детей 'больных сальмзнэллегэы.

Рекомендации ао диагностике и-лечению сальионеллеаов у детей, оспованнш- нз результатах проведенных исследований, внедрены в практику в 1 городской инфекционной, 3 детской инфекционной больницах -гЛашкента. Сериалы диссертации испольгустся в лекциях на кафедре дегскик инфекционных болезней Ташкентского педиаг-

рическогс> института, в лекциях и сешшарских занятиях для врачей интернов и стажеров,выездных циклах курсов повышения квалификации педиатров, проводимых НИИ педиатрии 113 Республики Узбекистан.

По заданию Министерства здрвоохранения Республики Узбе-

I

кистан подготовлены,изданы и распространены в областях республики основанные на полученных результатах методические рекомендации : "Нарушение микробиоцекога толстого кишечника при сальмонел-лезе. Диагностика и лечение'Ч 1983) ; "Клиника, диагностика и лечение салъмонеллеза у ¡детей"(19В'3) ; "Острые кишечные инфекции у детей (клиника и лечение)"( 1Q87) -»"Шсиндрошая терапия острьк кишечных заболеваний у детей" (198?);"Клиника и лечение затяжных и хронических форм сальмонеллеза у детей и принципы диспансериза-ции"( 19S8) ; ''Дифференциальная диагностика синдрома диареи у де-тей'-Ч 1990) !"Клиника,: диагностика и лечение салшзнеллеза у новорожденных к недоношенных детей"-(1992). Разработаны и получены удостоверения .ТашГосМИ на 2 рационализаторских предлой&ния-МИН и N1115 от 13.12,1989г. •...

• ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К ЗАЩИТЕ

1-На примере сальмонеллеза тифимуриум у детей установлено,что состояние иммунного статуса в начале .заболевания играет определяющую роль в формировании тяжести течения и клинической формы и может быть использовано в целях прогноза.

2. функциональное состояние лимфоцитов и фагоцитов, является наиболее информативным отражением возрастных ■ и индивидуальных особенностей иммунной системы и ее адапталойных возможностей.

.З-Сочетанное-воздействие препаратов антисжсидаятного и иеи-браносгаОилнгиругпрго действия,тимических гормонов и нуклеината кагрия, а тагата граксректалгнгз яв?ден;к" бцф/гду^зкгержа и грудного юлоня оказывает подолит&шное влияние ка иммунологический

статус и клиническое течение сальмонеллеза у дет;?й.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на НО S страницах машинописи,состоит из введения, обзора литературы,описания методов и материала исследования, б глав результатов собственных исследования,выводов, практических рекомендаций,библиографического указателя,содержащего 392 отечественных и 114 иностранных источников литература Работа иллюстрирована 113 таблицами и 28 рнсунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных и методы исследования Под наблюдением находился 901 больной с клинически выраженными формами сальмонеллеза, вызванного Salmonella typhimurium и 120 здоровых детей (контрольная группа) в возрасте от 1 недели до 14 лет. Больные были разделены на 4 возрастные группы ; до 1 нес - 170; от 1 нес до 1 Г -544; от 1 г до 3 лет - 100;от 3 до 14 дет - 87.Диагноз салпюнедлеза в 655 (94,9£) случаях был подтвержден бактериологически высевом Salmonella typhimurium из кала, «очи и крови и/или серологически,в 46(5,17.) - клинийо-эпиде- , .. миологически (выделением сальмонелл-у матери, контакт с больными ' салыюнеллезои детыш при'цаи-.чии явных клинических проявлений . - заболевания у ребенка). Для распределения больных по клиническим. .• формам и характеру течения болезни использовалась* классификация : -•Ü С. Грешило (1S73) .с дополнениями О. С. Махмудова (1973). Из 792 больных детей желудочно-кишечной формой 18,3+1,4% тлели легкое течение; 41,7*3,12- среднетяжелое и 40,0+1,7Х-гялелое (табл. 1). Генерализованная форт протекала у 14(12,8+3,27.) больных в грип- 1 неподобном и у S£(B7l2t3,2T.)- в септическом варианте.

Нозопаразитическая форма была диагностирована в Е2(6,8+2,6%) случаях. Е материалы диссертационной работы включены данные о трех

Таблица 1

Комическая форма , тяжесть, хараюер течения и исходы ■"- сальмонелле за у наблюдавшихся больных.

! ' f Возрастные группы ! !

' ¡Клиническая .. f-r-----------------------------------! Есего !

' ! Форма, .тяюсгь, / ! от 1 met о? 1 г !от 3 до ! ! ■ I характер течения! до г мс! до 1 г I до 3 лет! 14 лет f ' I ! ■ И ИСХОДЫ ! п-170 ! /1-544 ! п-100 ! п-8/ ! л-у lu ! f----------------------------------------------------------------1

! Хелудочно- ■ j' п-141 ! п=476 ! ti~88 ! л=Б7 1 s)~792 I ¡.кишечная форма :! ! ! ! ! !

! легкая . ! 13(<3,2) ! 61( Г7,0)!21(23,9)!?0(34,5)!145(г3,3)!

I среднетяжелая I 62(43,9)11в4(38,6)!ЭЗ(44,3)!45\.51,7)!330(4Ь,7)! 1 тяжелая I 66(46, 9) 1211(44, 4)!28(31, 8)! 12(13,.8)! 317(40,0)!

! Течение: ! !. I I ! t

! острое гладкое ! 40(28,4)1222(46,6)161(69,3)182(04,2)1405(51,1)! I острое волйо- f ' - : ! ! ! ! !

! образное.',. ! 62(43,9)! 12У( 2?, 1)! 12(13,7)! 5(5,8)!20в(26,3)! ! аатяхноег- .-Г. 32(22,7)! 116(24,4)! 14( 15,в)! - 1162(20,4)! f хроническое ! .,6(3,5)! 4(0,8) . / - ! - ! 9(1,1)1 1 Исход: / î / ! ' ! ! f. . I

! выздоровление! ! 13Û( 98,6J!471(98,0)! 87(98,9)1 &7( 100) 1Ш( «8.SJ г летальный ¡юЯод! 2(1,4 )! 5(1,0) 11(1,1) ! f -S'I.OJ !

ЧГен^рализоваШm! -:п~£9 ! «-68 f п-12 ! - ! n-Ш f !iopm i I 2'j{ 17,1)1 № 12,5)! 12(8,2) ! - /? 'f

¡Быздороиленjfe ! 6(20,7)! 63( 92,6)112(100) 1 - ! 81(?î,3ïl t Детальный ¡/СХОД ! 23(70,3)! 5(7,3)! - » - Г 28(25,?}!

•П рныечашъи- число Соль них (Z от числа больных с дхнноЯ. клинической tlvimil, gaïffora клинической ¿ирш-от числа больных донного нозрвота}

вспышках еальионелдеза

Оценка терапевтической эффективности включения в комплекс лечебных мероприятий витамина Е и эссенциале.трансректального введения Оифидумбактерина и грудного молока.'а такла? комбинированного применения иммуномодуляторов основывалась на результатах лечения 182 больных с желудочно-кишечной и генерализованной формой сальмонеллеза,вызванного Salmonella tyi-himurium.

Иимунолопические методы обследования 361 больного двухкратно - в острый период (1-5 день от начала заболевания) и в период клинического.выздоровление,проводившеюся с учетом рекомендаций ЕС. Пииегина с соавт-. (1'Ж/), включали в себя теста розеткообразо-вания. Т-РОК определялись, в реакции роэеткообразования с эритроцитами барана (M-Jondal et а 1. ,1975) с учетом рекомендаций Н. Merger (1974), S. J. Ur-fcimtak et al. (1974),J. Sight et al. (1974), 6. Pang et al. (1974) о дополнениями P. E. Петрова e соавт. (1974); ВСэ- методом комплементарного роветкооОразсвалия (M.F. Mandes et al. , 1972) в модификации Р. Б. Петрова с соавт. (1976); ВЭм- мето-дсм'спонтанного розеткообразования с эритроцитами мышей t'S. Gupta et. al. ,1978);теофиллш1чуветЕИтельных ( ТУ!) и теофиллинрезистент-ньас (ТФР) Т-дкмфоцитов по методу S. Limatlbull (1979) ; АСЛ-методом непрямого роэеткообразования (Ф. Ю. Гариб с соавт. ; 1988); фа-. . гоиятарная фуакциа нейтрофилов. с аугопгтаммом Salitonella typhi-'mrium определялась- по методике " В. М Берман. с соавт. • (1958;. Функциональная.'активность лимфоцитов и нейтрофилов изучалась - в нагрузочных - тестах с -тиналином и продигиозаном in vitro (Д.В. Стефани, 1988), при этом по разнице спонтанного и стимулированного вариантов теста розеткообразования и поглотительной Функции нейтр._ 'илов выделяли 3 типа ответа:! -ииьшение, 11 -отсутствие

- ю -

изменений, I'll- снижение количества розеткообразующих и фагоцитирующих клеток выше допустимого уровня ошибки опыта. Определение иммуноглобулинов tig) в молоке,а также С-реактивного белка (СРВ) и сывороточного амилоида А (СМ) в сыворотке крови проводили'методом простой радиальной иммун'одиффузии в геле (G. toncini et al., 1965),'о использованием для определения и СРВ антиеи-вороток производства НИИ .им. Мечникова. При определении СРВ в ю-чество стандарта применял« сыворотку производства фирмы Behringwerk (ФРГ),при' определении САА- производства фирмы CalbJobem (США); 0-антиген Salrrwnella typhimurium в сыворотке Крови определял! в реакции О-АГА методом, предложенным М. А. Олов-никовым (1966):и модифицированным А Г. Гориной (1975), с использованием коммерческих ослинных агглютинирующих неадоо_рбированных сывороток к Salmonella typhimurium, выпускаемых ТашНИЙВС; определение О-.антител проводилось в РПГА. Учитывая, данные литературы - -о. циркадном.гритме .функций органов и иммунных.-процессов (В. П. JIo-. зовой с соавт:.;1081; В. Е Ботвиньева.'с соавт. , 1981; S. Thhompson et. al. , 1980),-забор, крови производили в одни и те же утренние часы 2х .кратно-в. острый период и в период угасания клинической . симптоматики. ,

Для оценки' эффективности разработанного способа нормализа-• ции' биоценоза микрофлору толстого кишечника последовали по методике Р. В. Элжтейн-Лигвак с соавт. (1977). АнгиОиотикограмму выделенных штаммов Salmonella typhi murium определяли на чашках с мясопептонным : агаром,с помощью коммерческих индикаторных бумажных дисков; фагогипировашк* проводилось с использованием набора и схемы, предложенных И. Г. Чиракадзе (1981).

Интенсивность опснтанного и аскорбатзавионмого переокисления липндов в эритроцитах периферической крови определялась по

количеству малонового диальдегида ,образовавшегося при реакции его с тиобарбитуровой кислотой (Я Д. Стальная,Т. Гарнашвили,1977); определение фосфолипазной активности эритроцитов, а также содержания фосфолшшдов. в мембранах клеток крови осуществлялось по методам Polch et al. (1975), с учетом рекомендаций И Keftrca (1975), V. F. Vaskowsky et al.(1975) и с применением тошсослойяой хроматографии.

Иммунологические исследования выполнены в лаборатории клинической иммунологии НИИ иммунологии Министерства здравоохранения республики Узбекистан (директор института и saß. лабораторией д. м. н. Р. М. Рузыбакиев). Определение изменений ПОЛ и деструкции клеточных мембран выполнено совместно с к. м. н. 0.111 Иеыатуллаевым, иммуноглобулинов в грудном молоке - с K.M.H. Д. А. Аскаровой.

Результаты исследований обработаны методами математической статистики на персональной компьютере 1Б1*-РС/АТ с использованием пакетов программ сгатистичеекой обработки многомерных данных "STATGRAf" и "SIGAlvO",c методической помощью М. В. Хримпача на кафедре прикладной'математики Т/ДИ (зав. кафедрой профессор А. В. Нагаев) , Проведено определение среднестатистических показателей и 'достоверности различий с применением критериев Стгвдекта, исполь- . зованы методы ковариационного,корреляционного,дискриминантного, 'иерархического, и факторного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перспективным направлением поиска путей повышения эффективности лечения сальиокеллеьа у детей является разработка информативных методов прогнозирования тялести течения заболевания,про- • веденная наш на основании результатов наблюдения и обследования

больных с клинически выраженными формами еалыюнеллеза. Слученные данные свидетельствуют о значении возрастного фактора в формировании особенностей клинического течения сальмонг'И'.'эа, что подтверждается результатами исследований Г. А. Тимофеевой с соавт. (1985), О.Е.Сергеева с соавт Д1987),А.С.Эйберыаиа с соавт. (1989). В возрасте до 1 г в каждом 2-ом случае заболевание имело тяжелое течение, а в каждом 6-ом наблюдалась генерализация инфекционного процесса.- В возрасте старше 1 г соотношение менялось в сторо'.у увеличения легких и уменьшения тяжелых форм. Наименьшая частота легких форм наблюдалась среди новорожденных,однако и в этой возрастной группе в 53,Н заболевание имело циклическое течение, . ..что.« свидетельствует об адекватной реакции комплекса I

систем сохранения гсмеостаза в ответ на инфекционньй процесс. Наряду с-возрастом,; прогностически неблагоприятную роль в развитии тямелых К" генерализованных фори сальыонеллеза тифимуриум играли недоношенность,наличие сопутствующих еаболеваний,раннее искусственное и смешанное вскармливание. Было установлено, что у больных

еальмоиелдееом новорожденных, поучавших трудное вскармливание,

I , .

среднетяяэдое и тяжелое течение желудочно-кишечной формы сальмо-

неллеза ра^в тается ;с равчой частотой,что свидетельствует о неоднозначности задастых свойств грудного молока у матерей. Это послужило основанием к дальнейшему исследованию защитных свойств грудного молока и использованию полученных данных с целью нрог- , ноза в данной возрастной группе:

Установлено,что в Республике Узбекистан отмечается рост удельного веса детей первого года лизни в возрастной структуре . заболевшие, преобладание спорадических случаев (72,12; над внут-риС-сльничным инфицированием (27,ЭХ). Аналогичная тенденция отмечается и в ряде других регионов (Р. Яирходос с соавт. ,1985; 3. Ы.

Аыинадзе о соавт. , 1986; В. Е. Зыкова с соавт. , 1Q08; С. A. Joseph et al. , 1989 и др.). Выявленное отсутствие различий в выраженности и длительности основных-клинических проявлений при внутрибольнич-. ном и внеболь ничком. инфицировании, а также антибнотикорезистент-ность большинства выделенных штаммов Salmonella typhimurlum послужили основанием для предположения об идентичности возбудителей независимо от характера инфицировании.

Фаготипирование 280 штаммов Salmonella typhi muri um,выделенных от больных с внутри- и внебольничным инфицированием,их матерей и с обгектов окружаедей среды подтвердило нише предположение об идентичности возбудителей при разных путях инфицирования. Сравнение полученных результатов с данными аналогичного исследования отаымов,выделенных в Узбекистане в предыдущие гсды . СИ. Г. Чиракадае;1'381) выявило рост циркуляции вне стационаров фа-готипа 20 Salmonella typhimuri um и его подфаготииов,обладающих плаамидами.лекарственной устойчивости. Указанная тенденция исклю; .чает, значение внутрибольничного. инфицирования как прогностически неблагоприятного фактора тяжести течения сальшнедлеза тйфимури-ум у детей,отмечаемого в работах Л Д. Кадынцеоой (1985) ,1. А. Савченко с соавт.(1989) и вьфаяаш^гося в длительности Оактериовы-деления",дисфункции кишечника,частоте, тятешк форм. .

По. данным, литературы,одной из особенностей салышеллеза .'лифимуриум. как: госпитальной инфекции с. контактно-бытовым путем •передачи являе?ся .постепенное развитие заболевания (Ей.Шк-- ровсюиг, -1981С. Д. Носов, 1986). Однако "сопоставление тяжести течения ..салыюнеллеза .тифимуриуы с особенностями клинических про-•.лвланий: начального периода выявило следующие возрастные - особён--нести: У' новорожденных больных с тяжелой формой сальмонелдезг "острое начало-заболевания наблюдалось в 2,? раза чаще (Р<0,001),

а при среднетяхелом и 2 раза реже (Р<0,001), им постепенное. У Сольных более старшего возраста острое и постепенное начало наблюдалось с одинаковой частотой при всех формах тяжести лелу--дочно-кишечной формы заболевания.

Генерализованная форма сальмонеллеза наблюдалась у 17,1?. детей в возрасте до 4 мес,12,5Л- от 1 мес до 1 г, 8,2%- от 1 г до 3 лет ' и имела в подавляющем большинстве случаев 1.67/3%, Р<0,001) постепенное начало. Однако у новорожденных больных острое начало наблюдалось 1) 2,6 раз чаще постепенного.

Таким образом,у новорожденны)! больных' с сальмояеллезом прогностически неблагоприятным я отношении развития тяглых форы . заболевания является острое начало заболевания,а использование данного признака с целью прогноза тяжести в остальных возрастных группах не представляется возмолгным. •

Тяжесть заболевания, определялась,наряду с выраженностью клинических проявлений в период разгара и их длительностью,наличием осложнений (22,УХ),деформаций инфекционного цикла - рецидивов (20,4Х) и обострений (25,3%),которые, не являясь осложнением в узком смысле слова,тем не менее представляют собой проявление неблагоприятного течения инфекционного процесса. В большинстве с луче. ?Е негладкое те пение заболевания наблюдалось у б олыш с • тяжелой степенью клинических проявлений,однако у 24,9Х болышх волнообразное рецидивирующее течение заболевания наблюдалось при умеренных проявлениях интоксикации и дисфункции кишечника в острый период. . •

Для выявления прогностически значимых .показателей в динамике инфекционного процесса было проведено исследование клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза у 351. больного.

По пакам дам^.и'-селк-гн^е количестьо "Г-РОЯ ни» уровня до-

верительного интервала у здоровых детей аналогичного возраста в острый период заболевали наблюдалось у 3,Ь+У.,Ь7. со сриднетнжц-лым, а £гЗ,5М,2£ с г ■лх.-лии гечмшеы лилудочии-кишечлой и в 52,0+3,8Х больных с генерализованной формой садъмонеллиза. Более выраженные изменения содержания Т-РОК при тяжелых ¡¡оршх заболевания несут определенную информацию о ьозможлоети развития вторичной недостаточности иммунного ответ в Течении иифекционого процесса,однако достоверных различий шяьнть не удалось.

Содержанке Т<№-лимфоцитов в острый период заболевании было ника доверительного интервала здоровых детей аналогичного возраста у 15,5+2,IX больных о лелудочно-кишечной и у 48,0*7,12 - с генерализованной формой сальмонеллой. У Сильных и ,№лудочио-килечном формой частота иололительных проб составила при легком течении б,2+2,5£,среднет>ш>.лом -19,6+3,9Х и тяжелом - 20,4+4,IX.

Абоолыгиое содержание. Н'Ч-лимфоцитов было нижг доверительного интервала здоровых детей в 23,6±2,57. случаев при желудочно-кишечной и в 44,017,ОХ при генерализованной Форме сальмонел-леза.У больных с желудочно-кишечной формой число положительных Проб составило 14.9t4.lX при легком,18,б±3,82 при среднетяжелом ц -40,8+4,91. .при тяжело« течении Ташш образом',снижение ТФР- и ?ФЧ-лимфоцитов, наблюдалось в каздоы 6-оы случае при жлудоч; . до-кишечной и в каддом 2-ом случае при генерализованной форме "сальшаеллеза. Исходные показатели Т$Р- и ТОМ-лимфоцитов у большое сальшнеядегои тиля возрастную зашютюсть.выралошувоя в1, наличии наиболее низких по сравнению с нормой показателей у новорожденны! Сольных. В возрасте старше 1 нее при легком и ередне-тяделом течент желудочно-кидачной формы не происходило выраженных изменений средних значений абсолютного содержания ТФР- и . Т£4-лимфоцитов, е то хе время у подавляющего большинства детей с

низким по сравнению с возрастной нормой содерлан.^-м иммупорегу-ляторных субпопуляций Т-лимфоцитов заболевание имело те-

чение. Генерализованная форма характеризовалась более нигглми,ио>,. при «елудочно-кшечяой форме, показателями содержания' Т-лимфоцитов с хелперной и еупрессорной функцией.

Для оценки сбалансированности в системе лим".ши eycnv iy-ляций рассчитывался коэффициент 'ГФР/'ГФЧ - jtHMyjîinvry.mïopî'ufl декс,который У здоровых новороздениых составил 2>4±0.,1,;>. '/ ЛГГСЙ старше 1 мес- 1,4+0,15. ' Средние показатели соотношения Т-1'Р/ТФЧ в зависимости, от тяжести течения желудочно-кишечной ф.>рмы со всех возрастных группах различались незначительно. У г;ь01'-/.ешш больных по сравнению с другими группами наблюдались боле^ высокие средние значения ТФР/ТФЧ .

Наиболее выраженные изменения содержания В-лимфоцитов в кро: . в острый период по сравнению со здоровыми наблюдались у группы новорожденных Сольных ,у которых отмечалось понижение средних значений абсолютного количества. Эго подтверждалось наличием значений ниже уровня доверительных интервалов в 1/3 случаев при желудочно-кишечной и в 4/5 случаев при генерализованной форме сальмонеллеза. У бол^шх старше 1 нее в подавляющем большинстве случаев,независимо от клинической формы, содержите ЕСз-лимфо--цитов оставалось в пределах нормы. Количественный показатель ро-зеткообразования,проведенный с эритроцитами мышей отражает содержание. молодых форм В-лимфоцитов в периферической крови .(исследование..''проведено у 86 больных в возрасте' отЛг.ыес до 3 - лет-ц 40 здоровых детей). Содержание БЭм-лимфоцитов вйстрый пе-• риод желудочно-кишечной формы заболевания не превышала* показатели возрастной.нормы. У здоровых детей соотношение ВСзУЕЭм -било ■ равно 1,5,а у больных сальмонелдезом - 1,1. К периоду кллпи-

ческоголзьсдоровлония индекс нормализовался, Изменения указанного соотношения в течение инфекционного процесса связаны с различием в дфимфке изучаемых показателей. Увеличение количества ВСз- на фоне уиеиьшеиия ВЭм-лимфоцитов свидетельствует о повышении коли-вествз зрелых В-лимфоцитов за счет уменьшения молодых форм.

£ыле проведено определение функциональной активности лимфо-цитов//й{Ш. у 120 здоровых детей (. контрольная группа). При этом в 46,'¡случаев наблюдался i тип реакции на нагрузку, в 43,3+ 4,^-Шип.и:в 10,0+2,7% - 111 тип реакции.

/ Сопоставление характера течения заболевания с динамикой ФАЛ доказало,чта при остром гладком течение еалыюнеллеза в 178,9+Эг,е& случаев наблюдается переход исходного il и .111 типа ' ответ£Г£оотве«твенно в I и 11,а в 14,6+2,'/.'.- сохранение 1 типа. ; Острой волнообразное течение наблюдалось на фоне перехода I тина • jßcj 1Г В' Ä.f/iö',6% случаен it переходе у 32,0+5,37. 11 и 111 тина в . ^r-ii-jctiO-A'^fc-nj'j'iiciuio. Хроническое течение формировалось на фоне ï--rtfpefxoflaf vi &ипа в III в 55,5+16,67. случаев. У 44,4Ц6;67. с хро-.- вДчоскзш,,.7z о затяжным и у 81,3+9,77. о летальным-исходом ici и динамике заболевания . Возрастной осо-

бенностЬЛ вдофвых и больных сальмонеллезом новорожденных является виео4ая'ViacToTa II типа ответа лимфоцитов на нагрузку •?(80,0+8,9.соответственно) при отоутствшгййучаев вы-■*явления "1даиа J.

При г.ейерализованной форме сальмонеллой наблюдается более высокая vö8, V+4, 07.)., Ч'.'М при желудочно-кишечной форме .036,3+2,8%, Р<0,001) .частота Iii типа решении на нагрузку.ОднаКоХсуществен-ных различий между показателями функционального состоянии ли> jjo-цитов в период разгар* .»¡милого течения лвлудочио-кишечной и ге-н*ралкгованной Формы •.•а.имонеллеаа выявить не удсишой(Р<0,05).

Одной из форм реагирования на антигены микробного фактора, имеющей решающее значение в динамике.иммунного ответа,пилятся

Формирование антигенсвязывамцих лимфоцитов (АСЛ). Анализ^абсолютного и относительного содержания АСЛ в зависимости от тяжести течения,возраста и .периода сальмонеллеза свидетельствовало о повышении показателей во всех группах. Наиболее высокое содержание АСЛ ■ в периферической крови в острый период (764165 клеток в 1

■ мкл крови) -наблюдалось при среднетяжелом течении желу дочло-кишечной формы сальмонеллеза,а низкое количество (498+51 клеток в 1 мкл)-при тяжелом течении во. всех возрастных .группах, за ■исключением больных в возрасте от 1 мес до 1 г, что .по-видимому,связано с токсическим¡воздействием на специфические функции лимфо-идных элементов и является одной из причин длительности сроков санации организма. !

Наиболее низкие по сравнению с другими возрастными группами количественные показатели- относительного и абсолютного содержания : АСЛ ■ у больных в возрасте до"1 мес сочетались с инертностью процесса нарастания .количества сенсибилизированных ¡слеток при всех формах^.тяжести; При генерализованной .форме по сравнению с

■ желудочно-кишечной: наблюдалось низкое (246165 кл в 1. мкл) сред-, нее ■ содержание.-АСЛ во всех возрастных группах. ■

Определение гемагглкгсининов у больных сальмонеллезом тифи-муриум детей свидетельствует о наличии зависимости частоты выявления и средних значений титров антител от возраста. Учитывая,что реакция агглютинации выявляет свободные антитела,достигающие диагностических . концентраций лишь на 2-3-й неделе заболевания, прогностическое значение данного теста также весьма ограничено.

Исследуя характер иммунного ответа' на сальмонеллезную инфекцию у детей ранпеге ь-.'зраста, нельзя сОойти вниманием проблему'

^ааишдейсггви5пш-1мунной.системы иатери и.грудного.ребенка,тесная ; х:взаишсвязк:.ко1орьс£ позволяет оценивать и прогнозировать, состоя-...•нйе ребенка по параметрам, определяемым у матери.

. . Было проведено исследование •. защитной роли количественного . ■ ■'.содержания иммуноглобулинов грудного молока у '142 больных перво-:. то.".полугодия жизни, из них 77-новорожденных и 65-в возрасте от 1 . ':...до.6 мес: При:сопоставлении концентрации иммуноглобулинов М,6 класса ( 1дм, и. секреторного иммуноглобулина А(Б1еА)у 77 за-, -: болевших и 12' незаболевших во время- вспышки сальмонеллеза ново- , • - -розденных было выявлено, что концентрация Б[дА в грудном молоке, ^люлучаецоы.-габолевшш детьми (4,4+0,2 тюль/л; Р<0,001).,было в : :г.2 .граза.; ниже;па .сравнении 1 е.. таковой , у .незаболевших (8,0+0,6 ~тгкшль/лг-Ве0;001).. Концентрация 1гМ и* 1дв в сравниваемых груп-; ■ г.лах.*ив. различалось' (Р> 0,05). •, . . т У группа; ново рожденных больных .отмечена зависимость, тяжести .' г-течения -»лудочно-кишечной $ормы.Еальмонеллеза.от количественно-, 7. готтюдержгшиа-З1гА- грудного молока_Определены 'следующие- границы "содержания - гА в грудном молоке в зависимости от степени тя-' -гхвсти: легкая 8,0-6,3 мкмоль/л;среднетяжелая - 6,1-4,5 мкмоль/л; г.тяжелая - 0,5-0,21 мкмоль/л.У больных старше 1 мес такую, зависи-. • ьгость вьявить. не удалось,то есть отмеченная закономерность явля-' . зтся возрастной особенностью новорожденных и не наблюдается в -.'.-Солее старшем возрасте. .

В литературных,-источниках мыт.не обаружили.сведений о пере-:/' ;.':даче; антисальмонеллезньк антител с грудным молоком.и значении их-., :. концентрации'.,-в. формировании .тяжести течения заболевания: Из ана- . :7Лизировашш;яами йЖ-илунаев-.-заболевания- сальмонеллезом тифйму-,'-:.-..-риум.-. в ----период нсЕсрождешости,;, лишь у 8 матерей-была, выделена ■.' 5а1гог,е11а-ХурГипиг1и,т из кала, . у 12 были положительные резуль-. •

таты РЛГА в диагностическом тигре ,не коррелирующем с концентрацией SIgA в молоке (г-0,11 ;Р>0,05). Полученные результаты согласуются с данными Д. В. Стефани е соавт. (,1977) об отсутствии взаимосвязи уровня антител в сыворотке крови и грудном молоке. Мы предполагаем,что защитная роль SIgA связана не столько с уровнем специфических антител,сколько с тем,что именно SIgA является информативным .показателем комплекса защитных свойств грудного молока, определяющих тяжесть течения сальмонеллеза у новорожденных больных.

" На основании люлученных результатов был разработан и апро-■ бирован.: с положительным эффектом способ прогнозирования тяжести сальмонеллеза-у новорожденных во время вспышки,признанный изоб-' ретением (A.C. , N 1748063) .При концентрации SIgA в грудном молоке ниже 0,5 мшоль/л прогнозируется тяжелое течение сальмонеллеза у новорожденного. '

Воздействие на макроорганизм О-антигена сальмонелл опосредует. развитие.клеточных и гуморальных реакций иммунитета. Обмечено, что случаи негладкого течения желудочно-кишечной формы сальмонеллеза сопровождается повторными положительными результатами. реакции-О-агрегатгешгглигииации (0-АГА):Все случаи ■ повторного выявления,:антигенемии в период клинического выздоровления. (19,6+5,3% со среднетяжелым и 30,2+6,3% с тяжелым течением) сои-; ровождались-.отрицательными результатами . РИГА, что является проявлением недостаточности антителообразования. У больных до Зх лет положительные результаты .отмечались чаще,чём в более старшем, возрасте (Р<0,05). Частота выявления О-антигена Salmonella typhimuríum в'острый период делудочнс-шглечной' форш . салнюнел-леэа с разной степенью чил-.-ети не различалась vf-O.OS), среднегеометрическая титра осстамш при легкой 1,3+0,045. при средне-

тяжелой - 1,7+0,05 и при тяжелой - 2,2+.0,13 (Р<0,001). В период клинического выздоровления при легкой степени О-антиген ь крови не определялся,при ереднегяжелой снижался до 1,58+0,009 . (Р<0,01), а при тязгелой-да 1,5+0,05 (Р<0,05) по сравнению с аре-, .'дыдутцими данными. При генерализованной форме частота положительных результатов (Зила достоверно выше,чем при ecux степенях тяжести желудочно-кишечной формы еальмонелл-иа (Р-0,001).

Следовательно анализ результатов определения О-антигенемии дает основание сделать вывод о наличии зависимости между тяжестью течения,клинической формой и концентрацией О-антигена в крови при салыюнеллезе у детей.

В острый период желудочно-кишечной формы сальмонеллеза у детей наблюдалось значительное угнетение фагоцитарной Функции кейтрофидов, выражающееся в первую очередь в подавлении функции поглощения-индекс Гамбургера (ИГ).Связь тяжести заболевания со

• степенью угнетения Фагоцитарной реакции была наиболее демонстративной. В возрасте до 1 г отмечалось-подавление Функции переваривания при среднетнжелом и тяжелом, течении уже в острый' период ,

; заболеваниям. У новорожденных .эта функция была подавлена и при легком течении.

При генерализованной форме сальмонеллеза в острый период ■ отмечалось еще более выраженное подавление фагоцитарной •реакции ' - лейкоцитов; Это выражалось в достоверном снижении показателей как .•поглотительной;так и переваривающей, способности лейкоцитов по сравнению с-данными.здоровых детей аналогичного возраста. В пери- ■

• од клинического выздоровления- ИГ -и индекс Райта (ИР) у всех • рассматриваемых возрастных групп-оставались ниш норны..

Сравнение-показателей фагоцитарной реакции лейкоцитов у ' : больных ' с. .желудочно-кишечной и генерализованной формой в острый •

период показало достоверное различие ИГ,ИР и индекса завершен-"ности фагоцитоза (H3i>) .свидетельствующее о более выраженном по-,давлении Фагоцитоза при генерализации инфекции, в период юини-.чзского 'выздоровления J1T и IIP во всех возрастных группах с генерализованной формой оставались ниже ■ потакателеft у Сольных с тяжелым течением желудочно-кишечной формы. ИЗФ у детей старше 1 г при генерализованной форме не отличался от показателя при желу-дочно-кииечиой форме салылонеллеза. Более выраженное подавление функции фагоцитоза у детей раннего возраста,по-видимому,возникает вследствие: 1)Функциональной недостаточности нейтрофилов, ..обусловливающей в .определенной мере снижение фагоцитарных свойств полинуклеаров в наиболее чувствительный к. инфицированию период лизни;:« 2) наличия у Salmonella typhi muri um антифагоцитар-ных.'механизмов: .к

По нашимданным, \ ИГ в наибольшей степени отражает связь гмезду выраженностью угнетения фагоцитарной реакции и тяжестью заболевания.-Аналогичные данные были .-получены ранее Р. А. Рашидовой (1982),отмечавшей,что снижение показателей фагоцитарной реакции К."Salmonella-' typhi muri uin у. взрос лих больных не сопровождается •такой реакцией'по отношению к стафилококку.Это свидетельствует об избирательности воздействия антифагоцитарных механизмов саль-' -монелд на гранулоциты.взрослых больных. У детей этот вопрос исследовался^ впервые.

Было проведено.-одновременное; определение и сравнение показателей фагоцитарной реакции. лейкоцитов по отношению к аучоигаам-. .-«/•'Salmonella typhimurium и к индифферентным частичкам латекса у 3Q-больных сальыонелдезом'в возрасте от 1 мес до 1 г, Установле-. но,что яри-..-наличии значительного пони,тения функции фагоцитов по срагнении с. данными у гдерових детей показатели ЛГ и J1P в от но-

шении аутоштамма Salmonella typhi murium и латекса не различались. Таким образом,подавление функции поглощения гранулоцитов у детей,возникающее в результате сальнонеллезной и эндогенной интоксикации , носит неспецифический характер.

Яункциончлыше резервы фагоцитарных (слеток исследовали нагрузочным тестон с продигиозанон in vitro. Острый период желудочно-кишечной формы сальмоиеллеза характеризовался понижением но сравнению со здоровыми частоты ьияаленил t 11 певиташтем Ш типа реакции на нагрузку во всех возрастных группах, за исключением новорожденных .'бальных. Клиническое • выздоровление сопровождалось увеличением частоты выявления I типа,которая тем не менее оставалась ниже,чем у здоровых детей < Р<0,001) .понижением частоты 111 типа и отсутствием изменения частоты Ii типа ответа (Р>0,05). В острый период генералиьсьаиной фермы 1 тйп ответа выявлялся а 5 раз реже (Р<0,001), II тип в

1,4 раза (Р<0,05) и 111 тип в 2 раза чаще СР--0,001) по сравнению с нормой. К периоду выздоровления не происходило, существенных изменений частоты выявления I и И типа ответа на иагрузйу.но III тип наблюдался ■ в' 3 раза чаше (Р<0,001) ,чем в острый период!

При. сопоставлении динамик» фкф с характером течения садьмо-иаллгза.-отцечеко, ".что .острое гладкое течение сопровождалось в ^ 15", 2+3,1%' сохранением- Г тина-реакции в.динамике заболевания и в .-76 ;l.i3,52r переходом .II ' типа в 1-Ш во П. У больных-, с острим .волнообразный-.течениеи в 1/2 случаев наблюдался переход ; 1 типа ФАФ. во II. Сохранение Ш типа ответа фагоцитов на-нагрузку в динамике заболевания,у 78,7+_5,2£ больных, с затяжным,:.5+16,67. с хронический течением,22,6+5,4% с генерализованной фориой заболевания и у"81,3+9,17. с летальным исходом. Следует отметить, что Еыздсрсвление наблюдалась и при сохранении N и III типов реак-

щш, но в эФих случаях заболевание имело более длительное течение." Таким образом, установлено наличие иаралелизма между направленностью изменении ФАФ .тяжестью и характером течения саль-монеллеза. ■.

Исследования последних лег свидетельствуют о тесном взаимодействии Т- и В-систем иммунитета с оотрофазными реактинтами. Установлены существенные .различия частоты выявления и исходных концентраций 'белков острой фазы воспаления l E<>1>) в сыворотке крови в острый период заболевания в зависимости от тяжести и клинической формы сальмонеллеза.что может бить использовано, как ранний прогностический признак. Отмечен параллелизм динамики показателей СРВ;И CAA¡И активности инфекционного процесса, позволяющий оценивать эффективность проводимой терапии. • Возрастной фактор не оказывал влияния на количественные характеристики острофазных реакций. У:, новорожденных больных активность .патологи-, ' ческога'.продесса.-.была адекватна.концентрации СРЕ и CAA,учитывая • непроходимость-/плаценты для -. крупномолекуляриих белков, можно ¡ высказать .предположение .об их : собственной продукции: Получены данные о тесной- взаимосвязи показателей CAA и СРВ,что, поводимому, - является проявлением общности их происхождения и функций. В этой, '.'вязи весьма интересной представляется гипотеза,предлагаемая Д. В.Стефани (1987) .объясняющая биологический смысл этих бел-' ков:- СРБ служит первой.линией защиты и направлен на элиминацию некоторых • "экзогенных антигенов или продуктов деструкции собственных клеток,тогда как CAA формирует так называемый реак- ■ ■ тивный.транзиторный.'послевоспалительный амилоид. С этих позиций можно объяснить выявленную нами меньшую сопряженность CAA с иммунологическими параметрами.связанную с опосредованным возданного огтгЛигнэго релктанта па специфическую систе-

через коррекцию биоценоза толстого кишечника; 2)через восстановление целостности"-клеточных мембран и нормализацию процессов ПОЛ; 3)использование корригирующего воздействии модуляторов иммунных реакций.

Ранее (1983) наш было установлено положительное влияние включения бифидумбактернна в комплекс лечебных мероприятий при • -¡желудочно-кишечной форме еальионелдеза у детеП.оказиваыщее воз-..дейотвие на состояние биоценоза кишечника, показатели гуморального иммунитета и оОшуй длительность заболевании. Положительный эффект достигался 2-3 кратным увеличением возрастной дозировки биопрепаратов,полная нормализация биоценоза требовала длительного, нередко повторного курса лечения,продолжающегося и в период реконвалесценции.

О учетом приведенных данных нами был разработан эффективный способ нормализации биоценоза кишечника и. исследовано влияние его применения на функциональное., состояние иммуноцитов крови. Сущность предлагаемого способа заключается в том, что в комплекс традиционной-.-.терапии, включают биопрепарат нормальной кишечной ' .Г".-;флорЫ '(бифидуыбактерин' в количестве 5-10 доз) на грудном молоке . ;-.'..в.;.;обьеме..г.10;мл/кп массы.тела,который вводят трансрекгально при : ,-.-помощи зондагв область поперечной ободочной и шюходящей кияш 1'!

- .раз'в*сутки,на*ночь, в течение 5-8 дней. ■

Установлены преимущества данного способа перед традиционными методами.заселения толстого кишечника эубкотической фло-■ рой: положительное..воздействие на биоценоз достигается в более короткие сроки, исключается пагубное для вводим эубиотиков -

- воздействие прохождения через желудок .Предлагаемый способ лечения сальыонеллеза у детей признан изобретением (А.С. N1752394). .

После окончании кур-еа лечения данным способом у 42 из 84' больных основной группы с желудочно-кишечной формой сальмонелле.. за проводилось: исследование комплекса иммунологических показате- • --гай"' (контрольная группа -76 больных,получавших традиционную те" рапи»). Сопоставление динамики- иммунологических показателей у болыш основной и контрольной групп показало, что на 7-10-й день • лэчоння у больных контрольной группы наблл'дахггсл более высокие показатели абсолютного содержания ТМ-лимфоцитов (Р<0,05),ч«ы в основной группа. Отмечено положительное влияние' сокращения сроков нормализации биоценоза кишечника на fcAJL Если у больных контрольной группы частота выявления I типа ответа' лим|ицитов на нагрузку ТШШ1ШОМ i» vitго с.етаьила 30,&+5,б1 ,vo в основной группе 61,9+7,5t (Р<0,05); частота выявления 111 типа в основной

f

группе ушивалась в 2,6 раза'. Р< 0,01). У больных основной группы по сравнешш-с контрольной, наблюдались более высокие средние ."ггначэния. :ИР:~( 62,7+0,3 против 57,9+1,ЗХ;Р<0,01) и ИЭ1' (£.3,2+0,7 против :£0,4+U2; Р<0,'_01). рассматриваемый метод положительно .. влиял и на ■ФАФ.Так I тип ответа у Сольных основной группы выявился в1,5 раз .чаа» (Ь0,01), а' 111. типа в 2,3 раза pese ■ (Р<0,06) г. При этом у больных наблюдалось сокращение длительности ' основных клиннуеских проявлений болезни. с+го выралалось а еокра-£®нин длительности синдрома дисфункции кишечника (13,5+2,1 дня против 18,3+1,3 в контроле ;Р< 0,05).интоксикации (9,6+1,3; 16,1+2,3; Pü0,05) и продолжительности заболевания (14,2+1,8; 20,3tl,6;P<0,05). Положительное влияние на воспалительные изме-нениа слизистой и состоннне..бйоценсза юилечника подтверждалось уменьшением сроков нсрмазизации копрсцитог^аммы (13,1+2,2; - 18.3+1,0; Р<0,05) и. увеличением частоты ьыльл-нкя бифидумОакте-..рий в. копрофильтратах в высоких разделениях '.10 и'выше) у £5,71,

больных против 7,9% в контроле (Р<0,001). У больных основной группы в 1,7 раза реже формировались тяжелые формы заболевания (33,42; 55,0Х;Р<0,001). в 2 раза реже наблвдались ослохйения и рецидивы (14,3%;27,6%; Р<0,05),в 4,5 раза реже- затялоюе течение заболевания (5,2 и 20,2Х;Р<0,001). В основной группе заболевание у всех больных завершилось выздоровлением,тогда как в контроль-. ной : наблюдалось 3(3,6?.) летальных исхода и у 1 больного заболевание приняло.хроническое течение. ,

Таким .образом; предлагаемый способ лечения, основанный на использовании ¡общеизвестной имиуномодулирующей роли биоценоза кишечника (А. С. Логинов с соавт. ,1986; Е М. Коршунов с соавт., 1930; А.Г. Боковой .с соавт. ,1991) положительно влиял на клиническое течение:;сальмонеллеза у детей.

Нами получены Данные,свидетельствующие о положительном влиянии на механизмы поддержания иммунного гомеостаза препаратов антиоксидантного и мембранопрогекторного действия. Выявленные изменения количественных и качественных показателей фосфолипидов в мембранах-клеток крови свидетельствуют о целесообразности применения: препаратов, содержащих, полиненасыщенные жирные, кислоты ;.Сэссенциале) ,".с целью восстановления функциональных свойств био-. ';логинескшсмембран^у.больных"сальмонеллезом.В связи с.-зтим• нами ^проведено исследование клинической . эффективности,а также воз-,'.

'•действия на :динамику показателей целостности мембран клеток кро-

I

;"ЕИ и и,миологических параметров комплекса лечебных мероприятий, -включающих--парентеральное введение витамина Е и сочетание витамина Е с- эссенциале. .,

. .. Витамин Е: назначался в комплексной терапии сальмонеллеза внутримышечно по 5-7 мг/кг веса с первых дней поступления в ста-•ционар в-течение 7 дней при среднетяжелой и тяжелой степени же-

лудочно-кишечной и 10 дней при генерализованной форме. Эссенциале назначался из расчета 0,2 мл/кг веса кленка в течение 7-ю дней внутривенно. Юбочных аффектов от использования данных препаратов мы и« наСлщали. Было проведено сравнение зф^мивности лечения 3 групп Сольны* в возр;г.••!■<.• до 1 г: 1-н группа'.¿и больных)- получавшая общепринятое лечение;2-я группа ',30 больных)- с включением витамина Е и 3-я группа ¿20 Сольныю-о вклич-нием витамина Е. и эссенциале.

Назначение в коши-кенои лечении Сольным .-о ер^днетилелым течением Лглудочла-клш^чн.-й формы силькглк'.ил-з^ • ,пташка Е нри-водшю к 'лориализацик Фракций (осфолишиоь и их лизоформ. Ингиби-руицре действие антиоксилалтов на 1К>Л н^оавля.иеь уменьшением > спонтанного и аскорбатзаыюипэго 1Ш в мембранах эритроцитов по | сравнению с исходным уровнем в 2,2 н 3,2 [аза, при о0и£> принятом ; лечении, -в 1,6 и 1,2 р-лоа соответственно. ¡«-липазная ■ип-иь-ноеть ешиллл.'ь поел- применении витамина Е в 1,0 раза, и те время как при ойиепршштои л-чешш- в 1,3 раза V.1- 0,031 о ••0,01.».' У больных, получагшх антиекеадантную терапию, ь период улучшения набладалиеА более высокие показатели оодердашы и периферической крови лимфоцитов и фагоцитов и их субпопул.щин.а такяе фагоцитов. При вклшенин витамина Е I тин ответа .тцоцитов на иагруз-ку тииалином выявлялся чащ.- в 1,6 раза и II тип в 6,6 раза рехе по сравнению с контролем,а частоты 1 и 11 типа ответа фагоцитов на нагрузку лродигиозаном - соответственно в 2,1 и 10 рш.

Положительное влнянил" вклшения витамина Е проявлялся сокращением длительности эконкма (.6,6+0,9 и 9^0,3 дня в основной и контрольной группе сое:ь-.-гетвеннс: Р\0,05;.интоксикации-;8,9¿0,8 и 12.611.2 дня;Р<0.01)д*.'л'функции ке^кк Ю.8г0.9 К 14.311.3 дня;Р^0,05) .температурил-. реакции (7,3x2,: г. 5,6+0,2 дня; Р* 0,05/

• jf общей, длительности заболевания* 12,8+D,7 и 18,612,1 дня;Р<0,05). Приведенные данные дают основание считать достаточным при среднетяжелом течении, сальмонеллеза использование витамина Е в качестве препарата, оказывающего антиоксидантное и мембраноста-Снлизируюшре действие.

У больных с тяжелым-течением результаты применения витамина Е была менее'выражены, чем при среднетяжелом течении. Полученные результаты свидетельствует о том, что токоферолы активны в инги-бировании начальных фаз ГОЛ, на этапе зарождения своОодкоради-кального окисления. При тяжелых формах,сопровождающихся выраженным повышением активности эндогенных фосфолипаз и интенсивности

■ ПОЛ, антиоксидантное воздействие витамина Е оказывается недостаточным. В этих-случаях хороший эффект дало использование суммар--.

:, ного антиоксидантного и мембраностабилизирующего воздействия со-. . .четания.. витамина .„Е и .эссенциале. Это выражалось в повышении со-.'.•. держания лимфоцитов.; и их субпопуляций.а также в положительном ; ^воздействии..:на". функциональное состояние лимфоцитов и фагоцитов

■ по сравнению: с ; группой, получавшей общепринятое лечение (Р.<0,05; <0,01; <0; 001).

У больных,получавших сочетание витамина Б и эссенциале , . большинство; иммунологических показателей, за исключением показа-' телей' I и.11 гилов¡ответа фагоцитов на нагрузку продлгиозаном, ' • отличалось'от.'; данных/-.группы,получавшей витамигг Е, что свиде-.' тельствовало о положительном воздействии лолинснасыщетых жирных .кислот на мембраны иммунных клеток. Отсутствие влияния на частоту ■ ' выявления типов, -ответа фагоцитов, на нагрузку in vitro свиде-.. .-.'/тельствует.'□»•зависимости типа ответа фагоцитов не только от , -.:: состдяняя.'л1шидног.о*г.'слоя клеточных мембран,но и ГОЛ, В резульга- , те .'лечения наблюдалась-нормализация показателей Л$Х и • фракций

фосфолипидов, .снижение -МДА при спонтанном ПОЛ с 3,4 раза но сравнению с острым периодом и в 2,6 рааа-с общепринятым лечением (Р<0,001), при аекорбатзависимоы ПОЛ - соответственно в 3,7 и 2,1 раза (Р<0,001). Параллельно со снижением интенсивности. ПОЛ происходила нормализации первоначально повышенной фосфолииаэной активности в сыворотке крови (в 2,4 раза ниае.чом в остром пери? оде, и в 1,7 раза чем при еСдапринятои лечении ; Р<0,001).

Кдшшчеокии проньл'.-мием эффективности сочеташого применения вигашна £ и эссенцимле у Сольных с тяжелым течением сальмо-кеагзаа являлось сокращение длительности проявления большинства клишческюс ;Сииятошв* аабилгвания. При генерализованной íupwe получены аналогична; ¡ ..-зультагы: ьклшени-.- ' витамина Е способствовало повидан«».' показателей фракции фоефолишша в ыекйранах клеток кропи ( Р< 0,001), содержим В-лимфоцитоь (?<0,001); Ш (Ь0,001) и .показателей 4tircumv¿ai.P<0,00l.), nó не влмялр на показатели аскорба-гзависниого ПОЛ и друпк иммунологические показатели. Результаты применения сочетания витамина Е и эссенциале были более благоприятными,что подтверждалось ста-гистичэска достоверным отдичивм большинства иммунологических и йиозошмчаскиг показателей в сравнении с данными грушш.получав-ша " Оаакоауа терапию в сочетании о вит амином Е. Если лечение ви-, таюшом-В способствовала сокраелщю длительность интоксикации, . дисфункции.-,; гаш^чижа.нориализацин: показателей периферической крови и коорашшзгреира.а такха.оСсзй длительности заболевания, -то лочетгшш,ьнгаы5ша-Е и зсотнцаале сокрадало также сроки появления пркбашагиассы ¡тела и температурной реакции.

При сопоставлении характера течения еальмонеллеза у 30 больных, леченых витаминам Е, отмечено pasDimi-.- сотого гладкого течения заболевания в 1,4 paya чаще (SO.üt ь о.-новной и 551 в

контрольной группе соответственно Р<0,001) .острого волнообразного в 3 раза (6,7 и 207.; Р'-0,05) реже,чем в контрольной группе. Различие частоты затяжного течения было статистически не досто-. верным (13,3 и 23,72; Р>0,05).1

У 20 . больных;лечэних сочетанием витамина Е и эссенциале . острое гладкое:течение наблюдалось в 1,6 раз {'Ю в основной и 557. в контрольной'группе соответственно; Р<0,001) чаще,острое волнообразное в 4 раза (5,0 и 207.;Р<0,05) .заТядное в 4,7 раз (5,0 и 23,77.\ Р<0,01) рода,чем в контрольной группе.

Использованные нами алтиоксидантные препараты оказывали мембраностабнлизирупцее действие, которое отчетливо проявлялось в положительном .влиянии на показатели иммунного статуса и купировании основных-клинических симптомоб заболевания. Полученные ре-*

■ зультаты- позволяют,обосновать целесообразность дифференцирован. ного в зависимости.'от тяжести применения препаратов - витамина Е •

и эссенциале. в комплексном лечении сальмонеллеза у детей.

С учетом полученных данных о подавлении Т-звена клеточного !

■ иммунитета «'фагоцитоза,выраженной.-дискоординации систем, иммуни-. ■. уг.тета', решщей'фоли функционального -.состояния', лимфоцитов и фаго-: •

.цитов в формировании особенностей клинического течения и иммунного ответа-при сальыонеллезе у детей было проведено клиническое ' •^ испытание .эффективности 'комбинированной иммунокоррекции путем , сочетанного применения куклеината натрия и тималина. .

Нуклеинат^натрия обладает широким спектром биологической . • активности; ".;• способствует, ускорению процессов регенерации, ершу-. .. лирует деятельность костного • мозга, миграцию и кооперацию Т- и В-.;лимфоцитов,повышает фагоцитарную активность макрофагов и фэк-. торов неспецифической резистентности (А. Ы. Земское с соавт.; . 1981; }£ Д. Маяковский, 1987). Основное действие тимических гормонов •

- Зо -

-г стимуляции созревания и дифференцироьки î-лимфоцитов (В. И Кар-.талюва с соавт., 1991 ) ,а также активации метаболических процессов . в.клетках лш^фоидных. органов (А. Ф.Карась с соавт. ,1987).

Клиническими показаниями к использовании иммуномодулируиг-Е4>Л терапии являлись bu¡ читанная тяжесть, затяжное и рецидивиру-щщре течение сальмэиелл1-за; лабораторными-исходное фушсциональ- . нов состояние шшуноцитов.

Учитывая благоприятное течение заболевания, у больных <:■ i типом ответа \лшроцптов на награжу им^г/номодулируиду» теранин не применяли. Тиыадии и нуклеинат натрии били и.чг.мьзовани ь лечении 48 больных сальи-'неллезоы (,22 в возрасте ДО 1 MtfC.l1 26 от ■~1 »»с до 1."Т) с. 11 и 111 тиной ответа лиыфоцитои на нагрузку m •

. vitre с-', далью соистанного воздействия иммунсмодуляторои при f

. исходно ииакой'функциональной активности {игоцитен и лимф.^лги.и. Препараты назначались в период ранней |х?конь:.1Л<.-ецешшиг : ;-меи-" нат натр!« - внутрь ¡¡осле кормленая но 0,!лй-0,01 г 2 раза а день;в течение'?-10 дней; тималин - но 0,2 ыг/кг,глубоко Diiyrplt-швечно.бкэдневно однократно, в течение 7-10 дней..В зависимости от исходного типа иммуноцнтов на нагрузочный тест in vitro сольные Сьим разделены на 2 группы : 1-я группа - с 11 типом и 2-я групла т с ill типом ответа

- При згод у детей в возрасте до.1 иес были получение: данные, свидетельствующие' ой отсутствии различия длительности основных

г.кжшшческюсяфоявланма.а также показателей клеточного иммунитета i «нггфагощггозатао сравнению е-йолыпли, получавшими об^принятую и t -айзуялакснуг), з^рапию-.с^вклхмеаиеы шшноаэдуляторов независимо от 1

- исходной:ггреаЛцш1 на нагрузочный .тест с тиюлиноы iirvitrio. После • окончания курса иыыуноыодулнруицгй терапии тип ответа на ' нагрузочный тест в ее.,5+6,8% случаев сохранялся пр-лним.

У Сольных старше 1 мес результаты иммунсмодулирующрй терапии различались в зависимости от исходного состояния иммуиоци-тов. Отмечено положительное влияние комбинированной терапии на Функциональное ■ состояние лимфоцитов и фагоцитов. Так, если у больных 1-й группы на фоне общепринятой терапии в 90,0+9,52 случаев . II тип ответа сохранялся,а в 10,0+9,67. переводил в III тип,то .;после курса иммуномодулируицей терапии в 85.''-i* выявлялся I ".': :тип-И в- 14,-3t9:,4%-r ■ II тип. ответа (Р<0,001). Иммуномодулируадая •'.терапия способствовала не только повышению Фуш-здюналыгай шстив-' ■ности ишуноцитов,но и достоверному;увеличению ряда количествен-; ных. показателей клеточного иммунитета и Фагоцитоза. У больных 1-й • группы применение:тималина в.сочетании с нуклеинатом натрия в комплексном лечении способствовало сокращению длительности интоксикации (13,2+1;б дня в основной и 17,8+1,3 в контрольной " группе • соответственно;Р<0,05) .бактериовыделення (21,3+2,1 и 26, 7±2,1 . дня; Р<0;'05), нормализации . показателей периферической . крови'(17,6±2,0 и 24,2+2,6 дня; Р<0,05)и общей длительности забо-" левания (21,6+1,5 и 12б,9±2;,2 дня;Р<0,05) по сравнению с группой, f .• -получавшей общепринятую терапию.

Включение.иммуномодуляторов в комплекс лечения больных с ^-.исходным Ufr типом.; ответа лимфоцитов и фагоцитов на нагрузочный-.-тест. (2-я группа) . не. оказало-существенного влияния на длител^' '.." ность. оснсвныхгк-г'чических проявлений заболевания по сравнению/с -.контрольной" группой. Не выявлено и достоверных отличий количественных ' показателей | иммунной системы. Тем не менее отмечено н'оло-житель-ное влияние на функциональное состояние иммуноцитов. Так. < ~ если у больных, получавших общепринятую терапию,при повторном*; обследовании выявлено сохранение III типа отьета на нагрузочный; тест в 83,5+7,4% случаев и лишь в 10,5+7,0.1- переход во Птип,?

то у Сольных, получавших иммуномодулируидуи терришш, в 91;7±8,ЗХ случаев выявлялся 11 тип и в 2.3+7/37. - 111 тип ответа (Р<0,001). ...

■ Сопоставление характера течения салыюпеллеза у 48. боль- кух, леченых сочетанием тимавила и нуклеината натрия и у 49 боль-" - шт.контрольной группы , показало,что в основной группе-частота острого гладкого течения была в 1,7 раз (.01,7 в основной и 53,IX в :контрольной группе соответственно;Р <0,001! чая£,острого волнообразного ' в 3,6 раз (о.:? и 22,4Х; Р* 0.С6) з-.тинюе точение в 9,7" раз (2,1 и 20,4V,Р^0,001) реле,чем у больных,получавших ой-«гзнрнняго«' хачение. В основной группе все случаи заболевания за-гвсраоысь'.выздоровлением, тогда как в контрольной Группе наблща- . -j^ctr 2 летальных исхода.

Полученные дгшиьь свидетельствуют о существовании возраст- к ашг различий; растлитель мости лмфэцнтов и фагоцитов чс воз-•дейсгвед "'шцугагропшя препаратов. Отмечено повышение Функцио-aaabBOE'TiKtamiaCrtLamuioiotTOB. и фагоцитов под влиянием шшуномо-. • -дугягоров-пригаизкой исходной активности. Использование.сочета- , 'нин гнмалпна-в нуклеината натрия в'лечелии больных старше 1 мес с ациклический стечением налыюнеллеза и 11 типом ответа лимфоци-

• тов и фагоцитов на нагрузочный гест положительно влияет на клинику заболевания. •

■ Таким образом, результаты проведении:-: исследований с виде- \

• тельствуют о положительном влиянии на клиническое течение саль-',, ыонеллева- -у -.'детей методов лечения,оказывающих воздействие на * функциональное • состояние лнм'.оцитов и фагоцитов.

ВЫВОДЫ

.1; Установлена недостаточная информативность y.apairrep?. ¡;нф;;-• ~.цированяя. возраста,начадьн.-го периода и ле.:*ик г.:ле?п; с це.:лх

прогноза особенностей клинического течения сияыМ1слл'Л)а тифму-риуи у ДсТёЙ.

В целях прогнозирования та л.'V! и течения заОолоВания могут быть наюльиииииы исходные значения иммунологичосгах показателей, регистрируемых и острый период. Вирил^ниеоть изменений иоли-чественних показателей иммуины.". реакций у детей о 'льмополле-зом тнфимурнум коррелирует с иоириотом,тяжестью,нор »дои л кли-иической формой Заболевания.

. Установлено патигенетнчеекос ' значение внутрисистемных взаимосвязей иммунного статуса 1) формировании различных клинн-Чоских. форм сальмонеллой у детей. ,

4. Достоверным методом нрстнезирониии'л тяжести течения -й клинической формы сальмон'-'ллеиа у детой воог. возрастных групп' является анализ много,юриих иммунологических данных,шшичамши показатели абсолютного содержания и периферической крови лейкоцитов, т-. В-,теофиллинчувствительних, теойшллннрезистентных и ан-тигеисвязывшищих лимфоцлтои .фагоцитарной активности нейтрифи-лов, функциональной активности лимфоцитов и фагоцитов, С-роиктив-норо бе лш, сывороточного амилоида А и О-антигенемии с использованием программ статистической обработки многефакторных данных. Наиболее информативны показатели функциональной активности '. ..лимфоцитов и нейтрофилов,концентрации Семен острой фазы воспа- , леиия (СРВ и САА) и уровня О-антигене мни.

Б.'Возрастной особенностью течения .сальмонеллеза у новорожденных больных являемся зависимость тяжести течения от защитных свойете грудного молот матеря. Содерд-ллле Э^А в молоке ниже 0,5 ' мкшль/л является объективным критерием раннего прогнозирования' тяжелой формы заболевания.

6, Установлена тесная взаимосвязь Функционального «.•цгсаакя

лимфоцитов и фагоцитов ь периферической крови с иемйранодеструк- ^ тивныыи процессами, разышащцмися в результате интенсификации , процессов ПОЛ, и повышением активности эндогенных фссфолипаз.В : диф1крвнциации;тя>йхого течения жедудочно- ...шечноя и генералнзо-. " ванной формы .сальмонвлдеза.. инфориативным показателем является ; степень выразминости иемЗранодеструктивных процессов.

8.-Динамика функционального состояния лии^-чуггов и фагоцитов тесио коррелирует с клиническим течением, что молет бш-ь ие;'->ль-вовано в прогнозировании и оценке эффективности поводимой терапии. .

Q. Применение аитиоксидантов и препаратов момОранолротектор-

иого действия (tiiTau'.iii £ и эссенциало) в комплексной ■¡•.■рапии

сашюнеллеза у детей ускоряет купирование клинических нроивле-f

uua ваСолэваниа. Одним из механизмов положительного влияния витамина Е и аесвкциале на тяжесть течения сальменеллеза у детей яег-. дается ингиСируиини aWeirr препаратов на активность фосфодипази, сг&3!шяациа;ст'руетури кл=точных мембран.

10. Грансректалыюе введение сочетания грудного молока и Ой-, фидуибактерина: оказывает благоприятное воздействие на динамику клинических проявлений и комплекс иммунологических показателей при желудочно-кишечной '|<.ч>ме е&льмонеллеза тифимуриуы у детей.

11. Использование сочетания тималина и нукденната натрия у больнш сальшнеллезом старее 1 нес лоледотельно влияло на исходно низкие. показатели Функциональной активности лимфоцитов и фагоцитов и характер клинического течения заболевания. •„

¡ТРАКТ H'EvKKE РЕКОШдацУ:

1. Содержание СРВ до 60 иг/л позволяет прогнозировать острое,гладкое течение сальп'.ч^алеза. Изменение концентрация \ъ сторону повышения,а также отсутствие динамики в сторону! пснп/.ения

- при повторном исследовании является прогностически неблагоприятным признаком в отношении тяжести и характера течения заболевания. .■

2. В качестве способа дифференциации генерализации и тяжелого течения желудочно-кишс-чной Формы сальмонеллеза рекомендуется определение лизофосфзгвдилхолша в мембранах эритроцитов и уровни О-антигенемии в периферической кропи. При значениях. ЛК выше 0,0 мг на 100 г белка и О-антигенемии .определяемой п реакции О-АГА в титре 1:80, диагностируется генерализации сальмопеллез/юй инфекции.

■ 3. Включение в комплекс традиционной терапии*«.'биопрепарата зюрМзльной ?:м/фчяой:' флоры на . грудном молоке в офьеЫе'.Ю мл/кг кассы тела,тк£т8рый..вводят трансректально в' области'^поперечной ободочной Снисходящей части толстей №.пки г раз в^су^ина ночь В' течение Б-8 дней, сокращает сроки лечения еадиш&ЗДзаг у детей. ' "

4. определение у матери в грудном молоке сод«ржа!П£4. "чЗ^А в количес)?ве' ни)се 0,5 мкыоль/л дяот основание проЛю6Й(хЙать в случае/ инфицирования. тямелое течение еашмснеллей&гуРфвЗрозден-

ных. I ' ' т"

/ . '

'.'5. У больных со средней степеньм тяжести лаЗлудо^Ф-кишечной ,фор>|ы сальм^неллеаз рекомендуется с первых дней." ^^Ея^ назнас-'■Ч&тЬ1 инъекции."витамина Е"по 5-7 мл/кг веса внутрюфйк&нр в .тече* Лш.'?-дней. :Вольным-с'тяжелой, степенью желудочно-кишеч^А, формы и •.гвнерали^фвзниой .- формой сальмонеллеза регк>мендует 'Шг'чать тючетая/к {витамина Е-.с эссенциале (по 0,2 мл/кг в тё'йчше "7-10 дней'внутривенно).'. ■

б.'ЕолЬним с ациклическим течением сальмонеллеза;ц* ¡возрасте старше 1 М'5с, при наличия исходно 1Ш":их значений Функциональной'

~ акпгности. мшуноцатов .выявляемых в нагрузочных тестах ш . уЩр, рекомендуется назначение сочетания тиыалина (но 0,2

глубоко внутршйшс^ю.ежедиевно,однократно) и нуклеината натрий (внутрь после корилвнкй но 0,005-0,01 г 3 раза в день) в 7-Ю дясй.

СШЮОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ Г» ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ., 1 Ладам в 111 К.,Махмудова Д. К. .Аскаров А. и. Клинические особенности течения пневмонии при садьыинеллезе у детей раннего возраста //Материалы 2 съезда детских врачей Узбекистана: Тез. ДОШЬ -ТаЕКвНТ, 1980- С. 205- 206 .

2.Ииыудов О.С. .К. Ы. Зуиаров,Цаыудоьа Д. И. Показатели гуыо-рагыюго, юшуиигета при сальионедлеэной инфекции у детей//Мате- . р1рлы 2 сюзда! детских врачей Таджикистана: Тез. докл.-Душанбе, 1Й81.-С. 89-90.

3. Гадяиев Е К. .кЬацудоьз Д. И., Галяиива А. А. Особенности кли-кичаскопо течения сальмонелла ной инфекции в период нсвор-одден-ностиУ/Тез. докх к «еЕоба. науч. -прает. конф. - Кемерово, 1982. - С.

. 48-60.

4. Ш.хыудова Д. И. Клиническая эффективность аришнення бнфи-дуыбактернна -.ори гастроинтесткяальной форме сальмонедлеза у детей раннего возраст а//Тез. докл. к «еюбд. науч. -практ. конф. -Кеиет

' рою, 1«32. -а 62-65.;

5.Таддиев.Ш. К.;,14ахыудова Д И. Некоторые яиаунологические показатели у:детей раннего возраста с гастроинтееткиальной формой •

■ садьмонедлейа//и?д.-*урн. Узбекистана. -1983. гН2. г с. 33-37). •

6. Ыахыудова Д. И. Нарусение микробиоценоэа толстого юшнчника •. при еалыюнеллеза Диагностика и лечение//Метод. рекомендации. -Ташкент, 1983.-18 с.

7. Махмудова Д. К. Диагностики и терапия г.-.-.г^'Ш'.-Г'.' дисОактёри-

i - ' 43 -

:"йэза при гастроинтестинальной форме сальмонеллезе у детей раннего '. »возраста //Шд.з^ря. Узбекистана.-1983.-N3.-С. 24-26. ' , 8. Клиника,диагностика и лечение сальмонеллеза у детей I? /О. С. Махмудов, С. X. Абдуллаев; К. М. Зупаров, йммудона Л- И. //Метод.

■ рекомендации.-. Самарканд, 1983.-16 о. •.

9. Махмудова Д. К. Состояние общей и местной иммунологической -• реактивности :при гаотроиятестинальной 'форме сальмонеллеза у де-

. тей//Вопросы детской гастроэнтерологии: Сб. науч. трудов. -Ташкент, 1983.-С. 100-105. ,

10. Махмудова Д, Я. Клиника, диагностика и лечение сальмонелле-зов-у детей: Проспект на ВЛНХ УзССР.-Ташкент, 19в4. -2 с.

11. Махмудова Д. JL , Печеницына Т. а , Ахмедова И. Д. Клиническая характеристика-.заболеваний у детей, вызванных сальмонеллами и ши-геллами в сочетании с условно-патогенной флорой//Тез. докл. Вгоро-го.Всесоюз. съезда инфекционистов.-Ташкент, 1985.-С. 376-378.

12. Махмудова" Д. й. i Геллер И. А. Экономическая эффективность применения,... бифиДумбактерина в комплексном лечении тлуцото-гл-

-.гшечной-формы хальмонелле^а у детей, раннего возраста/УВопросы ме-..;.•• дико-социальной:: адаптации и- реабилитации . в педиатрии: Сб. на-

г.-уч: трудов;ъТаж<ент;1985.'"С. 70-74'. .

¡,

13. Махмудов' О. с. .Ахмедов & К Шхцудова д. И. Острые кишечные

. инфекции, у... детей. (Клиника и. лечение):Мэтод. рекомендации. -Таш- •■

: кент,1987.-18 с;' . ,

i

.14. Махмудова Д. И. , Гулямова М А. Динами« некоторых ноказате-'-. лей иммунологической реактивности'у детей сальмонеллезом//_ Мод.

■ - журн. Узбекистана -1987. -.N1. - С. 27-29.

1К A V4s\rrr\ n U U I/--» Vkirrnr>>n-i Tt Xá Г* г па i í/лгю I/ А /"V\«%hi/\rtiTM»\ .

«j, пл-иСД^с м. il, , мллг.1/mvoo «а. »и , t j t»u л. * слппс nrnu

торых показателей"иммунологической реактивности при сальмонелле-! ' г&:у детеЯ//Гез. доюи I съезда эпздешюлогов, инфекционистов и ги-

гиенистов Туркмении. -Ашхабад, 1986. -С. 66 .

16. ЫАХыудола Д. }|. , Девигес Н. Е. Состояние микрофлоры толстого Юшечника у детей 9.острыми кишечными заболеваниями//Там же.-.

о. па .

17. Цлхмудоьа Д. И. Использование биопрепаратов в профилактике • и реабилитации острых кишечных заболеваний у детей//Ысд. *урн. Узбекистана -1367.- Н7. -о. 42-43.

18. ГЬоиндрошая тоцшия острых тиечлых заболеваний у детей/О. С. шадудов, и. Н. Нуритдннов, и. К Ахмедов, Д. И. Махмудова // ЬЬ-тод. рекомендации. -Таакент, 1987. -20 с.

19. Ушрказароьа 3. Е. .Ьшыудова Д. И. Клинике-иммунологический анализ иммунорегуляторных еубпонуляций Т-диь4оцит6в у детей раннего возраста,больных сильмэнеллеаом//иатериалы 2 съезда инфекционистов Узбекистана. -Тшскент, 1987. -С. 143 .

20. Вторичные тшунодефицягны* состояния при сальмонеллезе у детей и их коррекция гишмиюи/О. С. Махмудов. и 11 Ахмедов, Д. Н. Махмудова //Материалы б сьеада детских врачей Грузии. -Тбилиси, 1387. :С. 154-155.

21. Кмяжагм давние загяашя'и хронических форы сальионел- -глезов у-детей-и принципы нх диспансеризации: Нетод. рекомендации/ .Л С. 1Ьхмудов;Д, Я Иахмудоаа.Ы. Н. Ахмедов и др.-Таикеот ,1988. -16 с. ••• / - 4 22.Ушрнаэарова '3-Е .Шхцудоаа Д.И.Анализ юшунорегулятор-

, них субпоыуляций Т-дш^оцитов у детей раннего возраста, больных - сальшнех1ВЗоы//Тез. докл. V съезда гигиенистов, санитарных врачей, эпидемь'алогой, микробиологов и инфекционистов. -Ташкент, 1987. \ -С. 132-133 .■ ; . ;

23. Кяиничесгле особенности сальмонеллеза в сочетании с си-негнойной инфекцией у новорожденных детей /М. Н. Ах медов, О. С. (Лах-ыудов,Д. Я Иэхмудова и др. //Тез. докл. 3 съезда Детских врачей Уз-

- 45 -

бекистана -Ташкент, 1683. -С. 152-163.'

24. Ыахмудов 0. С.., Махмудова ЛИ. /Аскарова Д. А. Кяиннко-иммунологические *, показатели группового заболевания сальмонеллезои новорожденных//Мед. яурн. Узбекистана.-1988. - Н7. - С.-11-13 .

25. К&хмудова Д. И. .Ахмедов М. Й. Применение некоторых препаратов иммунокорригнрующего действия при сальыонеллеве у детей раннего возраста/У Актуальные вопросы профилактики и лечения острых кишечных инфекций у детей: Тез. докл. Веесоюз. науч. -практ. конф. -Ашхабад, 1988.-С. 124-126.

26. Субпопуляционный состав лимфоцитов и фактор токсемии у больных сальмонеллезом/3. Е..Умарназарова.М. К Ахмедов, Д. И. Махмудова, С. Н. Нусратуллаев; //Оценка иммунного статуса и его коррекция при различных патологических состояниях: Сб. науч. трудов. -Ташкент, \

• • 1938: -С: 103-107.

27. Аскарова Д. А. .Махмудова Д.И. , йсматуллаев О. Ш. Клиническое .

• - течение, и исход сальмонеллеза у новорожденных детей//Тез: докл. • к .

науч. -практ.-.конф. -Кемерово, 1989. -С. 29-32. .

28. Махмудова:Д.'И. Эффективность некоторых'препаратов.иммуйо-. коррегируидегоидействия при лечеиии сальмонеллеза у детей// Мед.

<-?урн. Узбекистана-1989.-N1.-С. 39-42.

29;Клинико-и?,!мунологичес1си9 особенности и иммунокорригкрую1 .-ще$ лечение .сальмонеллеза у новоролденнык /Д. И. Махмудова, Д. А. . Аскарова,М. Я Ахмедов,Н. X. Рафикова //Актуальные вопросы, кишечных . ; инфекций:' Тез;1 докл. -Ташкент, 1990. -С. 34-36.

30. Йсматуллаев: 0. Ш , Махмудова Д. Я. Хисамутдинова \Ф. К. Анти-'' 'оксидантиая' и меыбранорепаративная терапия в лечении сальмонел- ,

. .Vлевов.- у детей/УОстрые. инфекции-и инвазии человека:' Тез. докл. к : г:науч.-практ: конф.-Кемерово, 1990.-С. 20-23 .

31. Дифференциальная диагностика синдрома диареи у детей: I

Ц>тод. рекомендации/О. С. Ыахыудов, Д. И. Иахыудова, U. Н. Ахмедов и др. /

*Яаякент,-1990. -17 с.

32. Махмудова Д. И. .Аскарова Д. А. .Ахмедов М. Н. Опыт работы lie-онатологичаского отделения для детей е острыми кишечными инфек-t цияш//Оетрыв кишечные инфекции и инваэйи человека; Тез. докл. к •науч. -прак»; кпнф. -Кемёрово, 1990. -С. 13-18.

I . ЗЗ-Иахиудов О.С., йештуллаев 0. Ш. .Ыахиудова Д. И. Клиническая ^эффективность.примени/¡ин витамина Е и эссенцнале в лечении саль-, йонвллеза у дет0Я//Педиатрия. - 1990.-N2.-С. 93-94. •. 7 :•• 34. Пришнвнив имиунокорригируодих препаратов у новорожден-: г'иьа ■дйтей.бохьних.casbwoH-Jueaou/O. с. Шхиудов, Д. И. Махмудова,Д. А. Аскарова, U. Е Ахкюдов //Вопросы терапии инфекционных болезней у детей: Респ. сб. науч. тру доп. - а . 1900. -С. ОЗ-Об.

35. к&хмудова Д. R Характеристика сальмонеллезов в регионе с яаркиы клшаго«//Всесовз. коиф. "Экологические аспекты иыиуноиато-' логических состояний". Пленум Всесоюзн. проблемной комиссии по эпидемиологии иымунодефицитсв и оценке иммунного статуса.-Ii-ал-иа-Ата,1990.- С. 50. ,

36.Иашудова Д. И. . Ахмедов U. й"Клшш<о--т*деитж>бмческие. и иммунологические особенности салыюнеллезов у детей в Узбекиста-

"Ке//иатер(щы юбилейной научно-практической конференции НКЙ Пе-' '-днатрим y3.JP Узбекистан.- Гашкент,.1931.- С. 165-170. \

' : 37: Клиническое течеми- и исход еальмснеллеза у новорожден-, ных /Д. А. Аокарова, Д. И. №.1>.ч-'Дова,Л. W. Потатуева и др. //Мед. *урн.. Узбекистана.'-1QQO. >-N10.-0. 3-5. •,

38. кт<удова Д. И. Использование Функционального подхода к оценке иммунного статуса у детей с оад1*ин?ллегои-'/Актуальны* вопросы клинической иммун.'дегии и региснальней аллргслегкк: Тез. докл. I съезда иммун-.^тос и аллергсл.У^гкистан-л. - Ca-

Мар^ЭНД, 1991. г С. 82-83.

'Ч;'^. ».39. Махмудова Д. И., Аскарова Д. И. Катамнестическое • наблюдение • зЛЧ(йгьМи,ттереяесшими сальмонеллез в период новор&кденности//Ак-туаяда^вопроеы кишечных и особо опасных инфекций : Сб. на-уч.,4рудовугТашкент, 1991. -С. 39-41.

. 40. Этиология и клиническое течение сальмонеллеаа у детей в Ъ'-Узбйк&коП "ССР /Д. И. Махмудова,.Б. М. Млдашнов, ['/А. Гпнеева.М. С. >Ьат-V 'Х/ллИна //Мед. «урн. Узбекистана.-1990.-М5. -С. 4>б.

■ ..; 41. Махмудова Д. К , Аскарова Д. И. , Умарназарова Д./А. Показатели, клеточного иммунитета при сальмонеллезе у детей ра!{иего возраста //Сб.':-науч. трудов.-Ташкент, 1992.-С 43-48. ..

• 42. Клиника, диагностика и лечение сальмонеллеза у новорсск- . денных .'и недоношенных детей: Метод, рекомендации. /0. С. Иах-. мудов,М; Е Ахмедов, Д.: А. Аскарова, К. Р. Рыскиев-Ташкёит, 1992. т 19с- ■

43. Махмудова Д, И., Тюнеева Г. А. , 4отхулин;1" М. С. Медико-соци-. альные аспекты проблемы.сальмонеллезов в Узбекиегане/УСоциальные' и' медико-организационные, вопросы' - в педиатрии: Сб. науч. трудов. -,■

г Ташкент, 1992.-С.45-43. ■

44. Махмудов О. С., Махмудова -Д. И., Ахмедов М. Н. Описание изоб-. ретения к. авторскому свидетельству N1752394 "Способ лечения сальмонеллеза.у дегей'7/Еюл. изобр. -1992.-N29. .

45. Махмудова Д.; Л .Аскарова Д. А. Описание изобретения, к ав-, торскому .свидетельству N1748068 "Способ прогнозирования'тяжелой

■формы сальмонеллеза

у новорожденных"//Бюл. изобр. -1992, -N29.