Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические особенности различных вариантов ревматоидного артрита

На правах рукописи

ПОВЗУН Антон Сергеевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧНСКИЕ ОСОБЕН1ЮСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Научный руководитель:

/

Доктор медицинских наук профессор Богданов Александр Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Власенко Александр Николаевич Доктор медицинских наук профессор Шишкин Виктор Иванович

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится и ноября 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Ноенно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан «¿У» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич

fgrÜ1 • ^^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее частых ревматических заболеваний (РЗ).

В 2001 году в России заболеваемость РА составила 2.4 на 1000 населения у взрослых, а первичная заболеваемость - 0.23-0,24 на 1000 человек (Фоломееева О.М. с соавт., 2003). В 2002 год> в Российской Федерации было зирегистрировано 280000 пациентов, страдающих РА, из них более 6000 -впервые заболевших.

В мире около 1% популяции поражено PA (Van der Borght А. с соавт., 2001). В связи с все большим нарастанием значимости РЗ в общей структуре заболеваемости во всем мире период 2000-2010 гг. объявлен ВОЗ международной декадой заболеваний костно-мышечной системы (Bone and Joint Decade 2000-2010).

Исследование РА является важной медико-социальной проблемой, поскольку течение заболевания характеризуется неуклонным прогрессированием и высокой частотой инвалидизации пациентов. Так, через 10-15 лет от начала болезни примерно 90% больных теряют трудоспособность, а 1/3 становятся полными инвалидами (Насонов Е.Л.,

i "V

2004).

В повседневной медицинской практике отмечается значительная вариабельность клинических проявлений заболевания. Наличие различных форм и вариантов РА предполагает при назначении терапии больным применение дифференцированного подхода, который должен основываться не только на оценке активности и стадии заболевания, но и учитывать наличие

разнообразных иммунологических изменений. »

РА характеризуется сложным и до конца не устано&пенным патогенезом, в котором принимают участие все звенья иммунной системы. Значительное влияние механизмов наследственного иммунитета весьма

существенно на ранних стадиях заи< л^^^д^^ДОШ^НЙя г соавт. 2004).

библиотека | C.ncw^VV' }

09 Щ/ х

когда и\ акшвация влече! за собой слабо контро.шр\ем\ю инл>киню процессов воспаления в синовиальных оболочках составов.

Тяжесть течения РА во многом связана с наличием с\бклинически тек\шего имм>нологического процесса. Иммунные нарушения, отражающие хроническое воспаление, выявляются у пациентов за несколько лет до появления первых клинических признаков заболевания.

Современные данные о патогенезе РА свидетельствуют о наличии \ больных изменений клеточных и гуморальных звеньев иммунной системы. Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов позволяет конкретизировать состояние клеточного звена иммунитета, выявить наличие нарушений соотношения основных субпопуляций и признаков иммунодефицитных состояний. Вместе с тем, в литературе имеются указания на патогенетическую роль отдельных субпопуляций лимфоцитов с описанием их значения, тогда как сведения об основных иммунологических тменениях у больных РА не обобщены. Большинство исследователей оценивают иммунные нарушения в целом, уделяя недостаточное внимание проблеме иммунологической неоднородности популяции больных РА.

Таким образом, на момент установления диагноза РА ) больного имеются различные выраженные изменения иммунной системы, что делает чрезвычайно актуальным проблему их диагностики и последующего мониторинга эффективности медикаментозной коррекции.

Цель исследования

Целью исследования являлось определение клинико-иммунологических особенностей различных вариантов РА и их изменения под влиянием лечения.

Задачи исследования

1. Изучить кл и н и ко-и м м\ но л о ги ч ее к и е особенности различных вариантов и форм ревматоидного артрита.

2. Оценить изменения субпопуляционного состава периферического пула лимфоцитов и других иммунологических показателей у больных ревматоидным артритом.

3 11}\чить изменения субпопу.1яционнот состава периферического пула лимфоцитов и других иммунологнческих показателен под влиянием иммуночодулирующей терапии.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены изменения иммунологических показателей при различных вариантах и формах РА. Установлены достоверные различия клинико-нммунологических показателей, характеризующие имеющиеся особенности течения РА у больных в различных группах. Выявлена иммунологическая неоднородность популяции впервые выявленных больных РА, предложено их разделение на пять групп в зависимости от соотношения основных субпопуляций лимфоцитов. Получены новые данные о влиянии препаратов базисной терапии (БТ) на раннем этапе (I месяц лечения) и при проведении первоначальной оценки ее эффективности (3 месяца лечения).

Практическая значимость работы

Представлены типичные клинико-иммунологнческие изменения, характеризующие особенности различных вариантов РА. Определение субпопуляционного состава периферического пула лимфоцитов у данных больных позволяет выявить имеющиеся иммунологические изменения у больного до начала лечения и проводить иммунологический мониторинг эффективности базисной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клинико-иммунологическая неоднородность больных ревматоидным артритом подтверждается обнаружением признаков дисбаланса содержания основных субпопуляций лимфоцитов и различных вариантов вторичного иммунодефицита.

2. Клмнико-иммунологический статус больных до начала лечения определяет характер дальнейших иммунологических изменений.

3. Выраженность положительного нммуномодулирующего действия базисных препаратов зависит от исходного клинико-иммунологического статуса больного и характеризуется наличием определенной дискретности в возникновении клинических и лабораторных пшененин

IV;i hi мния работы

Метлика нсслелования имм; но.югических. изменений % больных ревматоидным артритом с определением субпопуляиионного состава периферического пула лимфоцитов внедрена в практическую работ) клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии, Городского ревматологического центра - больницы №25. Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов ревматологии и клинической иммунологии на кафедре факультетской терапии ВМедА.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на 3-м конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003 г.), научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004 г.), IV конференции по ревматологии Северо-западного федерального округа (Великий Новгород, 2004 г.). Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых Северо-Западного региона «К 60-летию Российской академии медицинских наук» (Санкт-Петербург, 2004 г.), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2004 г.), V конференции по ревматологии Северо-западного федерального округа (Санкт-Петербург, 2005

г.).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования и обсуждение полученных результатов: выводов, практических рекомендаций и 2 приложений Работа изложена на 178 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 84 таблицами и 47 рисунками Указатель

лтератхры включает 132 источника, из которых 30 отечественных и 102 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных.

Обследовано 142 больных с впервые выявленным РА. Клиническая

характеристика больных РА указана в таблице 1.

Таблица 1

_Клиническая характеристика больных РА (п=142)_

Пол Мужчины Женщины

32 110

Возраст Моложе 50 лет Старше 50 лет

49 93

Кл и н и ко-анатом и ческая характеристика Суставная форма С системными проявлениями

70 72

Клинико-иммунологическая характеристика Серопозитивный РА Серонегативный РА

77 65

Вариант течения РА Медленно прогрессирующее Быстро прогрессирующее

125 17

Стадия / II III IV

55 75 11 1

Степень активности 0 / II III

2 32 70 38

ФНС 1 II III

39 100 3

Средний возраст у мужчин составил 58,81 ±2,08 года, у женщин -56,47±1,56 года. Средняя длительность времени, прошедшего с момента возникновения первых симптомов заболевания (ВЗ) —3,34+0,42 года.

75 пациентам было выполнено развернутое иммунологическое исследование до начала лечения, включавшее определение субпопуляционного состава периферического пула лимфоцитов. С целью контроля клиннко-иммхнологических показателей в процессе лечения

аналогичное исследование проводилось через 1 и 3 месяца после начала терапии (42 н 28 пациентам, соответственно).

Лечебная тактика в отношении Сольных РА была направлена на снижение воспалительной активности заболевания и коррекцию нарушенной функции суставов. Все больные получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в таблетированной форме и/или в свечах. При высокой клинической активности заболевания и выраженности болевого синдрома применялось внутримышечное введение НПВП. Также применялась местная терапия в виде аппликаций димексида (50% раствор) или НПВП в виде крема или мази.

При наличии выраженного синовита проводились внутрисуставные введения дипроспана в дозе 0,5-1,0 мл. Дополнительно применялось физиотерапевтическое лечение в виде фонофореза с гидрокортизоном, магнитотерапии, лазеротерапии. При выраженной иммуновоспалительной активности РА с целью иммунокоррекции, детоксикации и повышения чувствительности к базисной терапии использовались методы экстракорпоральной гемокоррекции в варианте плазмафереза, плазматромбоцитофереза (№3 с интервалами в 2-3 дня). При наличии признаков стойкой высокой активности РА, требующей интенсификации терапии, также проводилась пульс-терапия солю-медролом (метидлреднизолоном) в дозе 500-1000 мг №3, нередко синхронно с выполнением операций плазмафереза.

Всем больным назначались препараты БТ. Назначение препаратов БТ проводилось преимущественно в зависимости от активности заболевания (Мазуров В.И. и Лила A.M., 2001). Больным с минимальной степенью активности назначали делагил. при средней степени активности -сульфасалазин, а при высокой - метотрексат. У 41 больного в терапии в дополнение к препаратам БТ применялись глюкокортикостероиды (ГКС), показаниями к назначению которых являлись: высокая активность заболевания, отсутствие эффекта от актуальной терапии НПВП. вовлечение новых с> ставов.

Мекиы исследования

Состояние больных оценивали ири помощи проведения фискальною обследования больных, а также лабораторного и инстр\ ментального исследований.

Фискальное обследование больных проводили с целью выявления распространенности воспалительного процесса и признаков системности поражения. Количественную оценку суставного синдрома осуществляли при помощи исследования суставного счета и суставного нндекса (Мазуров В.И. и Он\щенко И.А., 2001). Оценку суставного счета проводили путем подсчета числа е\ ставов, в которых выявлена болезненность при пальпации. Изучение составного индекса проводили в 76 суставах. Для этого определяли суммарное числовое выражение боли, возникавшей в ответ на стандартное по силе (поселение фаланги I пальца руки исследователя) надавливание на каждый из суставов в области его суставной щели. Ф)нкшюнальиую недостаточность суставов (ФНС) определяли на основании сохранности трудоспособности и самообслуживания больного (Балабанова P.M.. 1997). Проводили оценку выраженности боли при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) - от 0 до 10 и продолжительности утренней скованности.

Лабораторное обследование больных включало общепринятые лабораторные анализы крови и иммунологическое обследование. Проиыюдллн общин анализ крови, определение уровней общего белка и белковых фракции, сиаловых кислот, СРБ, протромбинового индекса, фибриногена и ревматоидного фактора (РФ). На основании уровня РФ определяли серопозитивный и серонегат ивнын варианты РА.

11мм\ нологическос исследование включало:

- изучение Т-клеточного иммунитета (содержание CD3\ CD3*CD4\ CD3*CD8\ СОЗХОЗб* лимфоцитов; функциональная активность Т-лимфоцитов с помощью реакции торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ) с кон канава, in ном (КонА) и фито! емаплютинином (ФГА): маркеры активации 1-лимфоцитов - HLA-DR. CD25 и CD95)

- шучсшк В-к icioMiioH) иммуншета (CD14": маркеры активации В-лимфошпон • HLA-DR и CD45. имм>ноглобулины класса М. С и А; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - высокомолекулярные, среднемолеку лярные и низкомолекулярные).

- изучение несиецифической резистентности (экспрессия молекул CD16 и CD56 на поверхности натуральных киллеров: функциональная активность нейтрофилов (11С"1-тест (нитросиний тетразолий). ЛК1 (личосоматьно-катионный foci) и фаюшпоз).

Изучение количественного состава субпопуляций лимфоцитов в периферической крови выполнялось на проточном цитометре Facscan фирмы "Becton Dickinson" (США) с использованием тройных комбинаций прямых моноклональных антител (CD4/CDN/CD3, CD3/HLA-DR/CD19. CD56/CD3. CD25/CD3. CIW5/CD3) и изотинических контролен той же фирмы.

Определялись следующие поверхностные рецешоры на лимфоцитах: CD3* - общий Т-клсточный маркер; CD3*CD4* - Т-хелпсры: CD3*CD8* -цитотоксические Т-лимфоциты; CD4*CD8* - незрелые Т-лимфоциты; CD19* -В-лимфоциты; CD3*CD 16.56* - Т- киллеры, CD3 CD 16.56* - NK-киллсры Кроме ю(о, определялись молекулы акппзацни на поверхностях Т-(CD3*HLA-I)R\ CIJ3*CD25* и CD.VOW) и В-кленж (CD3 HLA-DR*).

Инструментальное обследование включало: электрокардиофафию, рентгеноло! ичеекое исследование грудной клетки и пораженных суставов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости Инструментальные методы исследования использовались для оценки стадии РА. распространенности процесса (наличия системных проявлений), характера течения заболевания и исключения выраженной сопутствующей патологии. Быстро прогрессирующий вариант РА определяли при образовании костных эрозий, деформаций суставов или вовлечении внутренних органов на первом году боле ¡ни В остальных случаях диагностировали медленно прогрессируминее течение заболевания.

Для проведения статистической обработки результатов была создана электронная б.па данных, в которую вносили оцениваемые параметры по

каждому in больных на трех временных гонках исследования (до начала лечения, через 1 и 3 месяца терапии). Полученные данные объединяли в группы с последующим проведением статистической обработки с использованием описательной статистики (М - среднее, m - стандартная ошибка среднего), оценки значимости различия долей в выборках с использованием теста Магп-Whiincy и изучения силы и характера корреляционных связей при помощи определения коэффициента корреляции R по методу Spearman.

Для изучения клинико-иммунологической характеристики больных РА все пациенты до начала лечения были разделены на группы в зависимости от исследуемого показателя. В последующем аналогичное разделение происходило и при исследовании больных через 1 и 3 месяца после начала терапии. Полученные значения клинико-иммунологических показателей до начала лечения использовали в качестве исходных для сравнения с результатами, полученными в ходе лечения. Таким образом, проведение таких сравнений позволило не только выявить различия клинико-иммунологических показателей между группами на определенных временных отрезках проводимой терапии, но и установить динамику их изменения в сравнении с исходными данными.

Результаты исследования и их обсуждение.

Изучение клинико-иммунологических показателей на всех временных точках проводилось в различных группах сравнения. Основными группами сравнения являлись: мужчины и женщины; лица моложе и старше 50 лет; серопозитивные и серонегативные больные; пациенты, имеющие суставную форму заболевания, или РА с системными проявлениями. Также больные подразделялись в зависимости от рентгенологической стадии и группы показателей, характеризующих активность заболевания, имевших различный вариант течения заболевания и степень функциональной недостаточности суставов. По времени, прошедшем с момента возникновения первых симптомов заболевания (ВЗ), больные подразделялись на две группы (менее и

К)

более 1 ими). Пациенты также исследовались в зависимости от препарата БТ и применения ГКС. а также варианта иммунологической группы.

Группа обследованных больных состояла из 110 жен шин и 32 мужчин, что соответствовало современным данным о соотношении заболеваемости больных РА в зависимости от пола (3/1).

До начала лечения у женщин установлены достоверно более высокие степень активности (2,10±0,07 и 1,68+0,13; р<0.05), длительность ВЗ (3,83±0,53 и 1,62±0,41 года; р<0.05), содержание у-глобулинов(21,71+0.61 и 18,97±0,98 %; р<0,05) и С0194 В-лимфоцитов (10,09±0,59 и 8,4+1,49 %• р<0,05) по сравнению с мужчинами. Различия показателей, выявленные до начала лечения, вероятно, обусловлены большей частотой среди женщин тяжелых случаев РА, что подтверждалось постепенным нивелированием данных различий на фоне лечения при обследованиях через один и три месяца терапии.

Через один и три месяца терапии как у женшин, так и у мужчин отмечались положительные изменения клинико-иммунологических показателей. В обеих группах было выявлено достоверное улучшение показателей суставного счета и суставного индекса до начала лечения через один и три месяца после начала БТ (рис. 1), а также ряда других лабораторных показателей.

М"0" МИГ ♦ М"3"** Ж"0" Ж "Iя* Жи3"**

□ Суставной счет ■ Суставной индекс

Рис. 1. Изменения клинических показателей у мужчин и женщин на фоне БТ (М - мужчины. Ж - женщины, «0» - до начала лечения, «1» - через 1 месяц терапии. «3» - через три месяца терапии, * - различие р<0.05 между показателями до начала лечения и через 1 месяц терапии. ** - различие р<0.05 между показателями до начала лечения м через 3 месяца терапии).

Через одни месяц после начала Б1 у женщин дополнительно выявлено снижение продолжительности утренней скованности (90.15*20.27 и 47.27*12,79 мин; р<0.05) и выраженности боли (3.69±0,15 и 3.154:0,17 баллов; р<0.05), а у мужчин - снижение уровня С-реактивного белка (СРБ) (24,75*8,81 и 0 мг/л; р<0,05) и повышение показателей фагоцитарной активности нейтрофнлов (64,67+7.46 и 83,44+2,74 "Л; р<0.05). Через три месяца терапии в обеих группах выявлено уменьшение длительности утренней скованности и увеличение фагоцитарной активности нейтрофнлов. У мужчин также отмечено снижение выраженности боли, а у женщин - снижение содержания в крови си-глобулинов, СРБ и сиаловых кислот, количества активированных В-лимфоцитов и МК-клеток.

Таким образом, положительное иммуномодулирующее действие препаратов БТ наблюдалось у всех пациентов, однако были выявлены отдельные клинико-иммунологические особенности в зависимости от пола больных.

При сравнении больных в зависимости от возраста, до начала лечения были получены показатели, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Клинико-лабораторные показатели больных

до начала лечения в зависимости от возраста_

Показатели & 50 лет (п=49) >50 лет (п=93)

Суставной счет 11,96*1,14 14,71*0,96 **

ФНС, степень 1.55*0,07 1,85*0,04 **

Боль, баллы 3,26±0,12 3,75*0.09 **

ДО, г/л 13,81 ±0.24 12.86*0,82*

С03*С04+ Т-хелперы/индукторы, х10ч/л 1.00*0,07 0,78*0,05 *

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01.

Установлено достоверное ухудшение клинико-лабораторных показателей в группе больных старшего возраста, по сравнению с более молодыми пациентами.

Чере) мссяи после начала Б'Г \ более молодых пациентов были выявлены достоверно бо.1ее шикни показатель активности заболевания (1,62*0,12 и 3,11±0,14; р<0.()5) по сравнению со старшей возрастной группой, чего не наблюдалось до начала лечения. По-видимому, это обусловлено скорее снижением активности заболевания на фоне лечения \ молодых пациентов, нежели ее увеличением в группе пожилых больных. Более низкие значения показателей клеточного и гуморального иммунитета (содержание СОЗ* - Т-лимфоцитов, СОЗ*СБ4* - Т-хелперов/индукторов, ^М) у пожилых больных отражали снижение реактивности иммунной системы у лиц старшего возраста.

Тем не менее, несмотря на выявленные различия клинико-иммунологических показателей в зависимости от возраста больных, при сравнении состояния больных через один и три месяца терапии с исходным обнаружено его улучшение в обеих рассматриваемых группах.

При сравнении больных с серопозитивным и серонегативным вариантами РА не было установлено достоверных различий клинических показателей до начала лечения. Однако при серопозитивном варианте РА было выявлено повышение показателей, характеризующих активность иммуновоспалительного процесса (табл. 3).

Таблица 3

Лабораторные показатели больных до начала лечения

в зависимости от клинико-иммунологической характеристики РА

Показатели Серонегативный (п=27) Серопозитивный (п=48)

СОЭ, мм/ч 25,37±2,93 27,88±2,08

«;-ГЛОбуЛИНЫ,% 11.03 ±0.62 11,09+0,33

■у-глобулины, % 19,39 ±0,4 8 22,15±0,62 **

СРБ, мг/л 47,44* 11.36 254,08±62.29 **

1вА, г/л 2,53±0,10 2.88±0,10 *

РТМЛ с ФГА, % 93,85*3,61 82,96±3,43*

Высокомолекулярные ЦИК. отн. ед. 44.44±6.74 84,67±7.51 ***

Среднемолекулярные ЦИК. отн. ед. 151.31 ± 13.06 1 188,25± 10,78 *

Примечание: * - р<0.05: ** - р<0.01: **- - р<0.001

Аналогичное повышение показателей. характеризующих иммуновоспалительную активность процесса, наблюдалось у серопозитивных больных через 1 и 3 месяца терапии.

При сравнении показателей больных через один и три месяца терапии с исходными значениями в обеих группах установлена положительная динамика клинико-иммунологических показателей. Через один месяц терапии в обеих группах отмечено уменьшение показателей суставного счета, суставного индекса, выраженности боли, а также СРВ, а,- и у-глобулннов и показателей, характеризующих фагоцитарную активность нейтрофилов, по сравнению с исходными значениями. Через три месяца терапии у больных с серонегативным РА помимо улучшения указанных выше показателей, выявлено и изменение показателей, характеризующих клеточное звено иммунитета: уменьшение содержания СОЗ-НЬА-ПЖ4 - активированных В-лимфошлов и МК-клеток (11,35±1,25 и 7,48±1,17 %; р<0,05) и С03+С095+ -активированных Т-лимфоцитов (15,66±2,09 и 10,04±1,32 %; р<0,05).

Больные с системными проявлениями до начала лечения имели более высокую степень активности, большее число вовлеченных в воспалительный процесс суставов, выраженные болевой синдром и степень ФНС по сравнению с больными с суставной формой заболевания. Через 1 и 3 месяца после начала БТ для варианта РА с системными проявлениями, так же как и до начала лечения, были характерны худшие лабораторные показатели по сравнению с суставной формой заболевания.

На фоне лечения через один и три месяца в обеих группах отмечалось улучшение как клинических, так и иммунологических показателей.

Сравнение больных в зависимости от стадии РА показало, что до начала лечения больные с 111-1V стадией заболевания были достоверно старше (66,00* 1,50 года), чем пациенты с I (54,47±2,03 года) и II (57.27+1,49 года) стадиями. ВЗ также закономерно различалось во всех трех группах. При увеличении стадии заболевания выявлено повышение содержания СБЗ'НЬА-активированных Т-лнмфоцитов (3,90+0.68, 4.99±0.54 и 5.43±0.87. %; для 1.11 и ПМУ стадий соответственно).

При 1и\чении динамики изменений клинико-иммунологических показателен на протяжении лечения (через один и три месяца терапии) выявлено их достоверное улучшение у больных с различными рентгенологическими стадиями заболевания.

При сравнении больных в зависимости от степени активности РА установлено, что до начала лечения по мере повышения активности заболевания отмечалось постепенное увеличение степени ФНС. интенсивности боли и ряда лабораторных показателей (уровней СОЭ, а2- и у-глобулииов. СРБ, фибриногена, сиаловых кислот и высокомолекулярных ЦИК). До начала лечения показатели клеточного звена иммунитета не зависели от степени активности РА. Через один месяц лечения выявлено достоверно большее содержание CD3*CD16.56* - Т-киллеров при III степени активности РА, чем при И степени (12.43+3,14 и 6,75±1,19, %; р<(),05). Через три месяца терапии при II-III степени активности установлено повышение содержания CD3*CD8+ - Т-цитотоксических лимфоцитов (35,37±3,99 и 24,19±2,38, %; р<0,05) и CD3XD16.564 - NK-клеток (12,60+2,14 и 7,59+0,98. %; р<0,05), чем при 0-1 степени активности. Указанные зависимости подтверждают некоторую отсроченность во времени реакций показателей клеточного эвена иммунитета по сравнению с клиническими и некоторыми иммунологически показателями, изменения которых возникают раньше и прослеживаются уже до начала лечения.

По данным P.M. Балабановой с соавт. (2004), динамика показателей воспалительной активности у больных РА может служить критерием эффективности лечения. Поскольку при всех степенях активности процесса у больных наблюдалось улучшение клинико-лабораторных показателей в ходе терапии базисными препаратами, это свидетельствовало о положительном иммуномодулирукмцем действии препаратов БТ.

Сопоставление больных в зависимости от варианта течения РА показало, что до начала лечения быстро прогрессирующее течение заболевания характеризовалось худшими клинико-лабораторными показателями, чем медленно прогрессирующий вариант РА (табл. 4).

Таблица 4

Клинико-лабораюрные показатели в зависимости от течения РА

Медленно Быстро

Показатели прогрессиру юшее прогрессиру юшее

течение(п=125) течение(п=17)

Степень активности 1.96+0.06 2.41*0.21 *

ВЗ. годы 3.69*0.47 0,73*0,12 "

Боль, баллы 3.49+0.08 4.23*0,20 **

Уровень СОЭ, мм/час 25.43*1,78 35.91+0.33 *

игглобулины, % 4.97*0.17 6.06*0.33 *

Сиаловые кислоты, ммоль/л 2.97*0.08 3.58*0.22 *

РТМЛ с ФГА, % 84.34*2,78 101.63*5.85 *

ЛКТ, у.е. 1.51*0.01 1,58*0,02 *

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01

Положительная динамика на фоне лечения наблюдалась в обеих рассматриваемых группах.

До начала лечения больные с более выраженными функциональными нарушениями суставов отличались худшими значениями клинико-лабораторных показателей, чем пациенты с низкой степенью ФНС. Выявлено, что различия между 1 и II-III степенями ФНС, являющиеся сугубо клиническими, характеризозапись и наличием различий лабораторных и иммунологических показателей - уровня СРБ (52,76*28,96 и 281,47+91,59, мг/л; р<0,05) и HCT (стим.)-теста (0,63+0,08 и 0.42+0,05 у.е.; р<0,05). Положительная динамика клинико-иммунологических показателей через один месяц и через три месяца БТ отмечена как при ФНС 1 степени, так и при ФНС II-IH степени.

Утренняя скованность длительностью более одного часа является одним из диагностических критериев РА, поэтому выявление повышения показателей, описывающих распространенность и интенсивность суставного синдрома, в группе больных с выраженной продолжительностью утренней скованности (г60 минут) по сравнению с пациентами с менее длительной утренней скованностью до начала лечения было закономерным. Через один и три месяца улучшение клинических и лабораторных показателей наблюдалось

1(1

\ всех больных вне зависимости от исходной длительности утренней скованности.

Сравнение больных по длительности ВЗ проводилось с целью оценки влияния длительности времени, прошедшего с момента возникновения первых симптомов заболевания. До начала лечения при длительности ВЗ менее года у больных выявлена большая продолжительность утренней скованности (135,77*21,24 и 76,83*15,25 мин; р<0,05), чем при длительности ВЗ более 1 года. Данный факт может быть объяснен большей активностью воспалительного процесса на его ранних стадиях, в пользу чего свидетельствует выявление достоверных различий по процентному содержанию практически всех белковых фракций. Это также подтверждалось, с одной стороны, нашими данными о повышенной активности воспаления при быстро прогрессирующем течении РА, а с другой стороны, данными литературы о повышенной агрессивности течения РА в первые несколько лет заболевания (Мурадянц A.A., 2000).

При сравнении этих же групп через один и три месяца терапии более выраженные лабораторные изменения также отмечались в группе больных с ВЗ менее 1 года, что, в свою очередь, также подтверждает наличие более высокой активности иммуновоспапительного процесса в начале развития заболевания. Тем не менее, при сравнении показателей через один и три месяца терапии с исходными значениями, положительная динамика выявлялась в обеих группах больных.

Данные, полученные при сравнении больных в зависимости от количества вовлеченных в процесс суставов, подтверждают тенденцию, выявленную при сравнении больных в зависимости от длительности ВЗ. При вовлечении в процесс менее 10 суставов, продолжительность утренней скованности (82,88*13,03 и 112,83*117,71 мин; р<0,01) и значения суставного индекса (8.31+0,56 и 25.30±1,43 балла; р<0,05) до начала лечения были достоверно меньше, чем при более распространенном поражении. Иммунологические изменения (повышение уровня IgM и числа CD.VHLA-

ЭЯ* активированных В-лимфоиитов и ЫК-клеток), напротив, были менее значительными при числе пораженных суставов более 10.

Таким образом, данные клинико-иммунологические изменения также свидетельству ют о большей активности воспалительного процесса на ранних стадиях заболевания, когда не произошло генерализации воспаления и распространения суставного синдрома.

До начала лечения больные, получавшие метотрексат, имели достоверно худшие клинические показатели по сравнению с больными, получавшими сульфасалазин и делагил. Несмотря на улучшение клинических и лабораторных показателей через один и три месяца терапии по сравнению с исходными значениями во всех группах, выявленные до начала терапии соотношения показателей в зависимости от варианта БТ сохранялись и на протяжении лечения.

До начала лечения в фуппе больных, которым планировалось применение ГКС, практически все клинические показатели были достоверно хуже, чем в группе пациентов, которым планировалось только применение препаратов БТ. Выявлено, что в группе больных, которым планировалось назначение ГКС, помимо увеличения традиционно исследуемых лабораторных показателей отмечено повышение абсолютных значений содержания СОЗ+ - Т-лимфоцитов (1,73*0,15 и 1,39*0,07 хЮ'/л; р<0,05), увеличение количества СБЗ+С04* - Т-хелперов/индукторов (1,06*0,09 и 0,80±0,04 х10ч/л; р<0,05) и СЭЗ'НЬАШ* - активированных В-лимфоцитов и ЫК-клеток (0,31 ±0,06 и 0,17*0,01 х10ч/л; р<0,05). Выявленные различия подтверждают клиническое представление о наличии у них более выраженных иммуновоспалительных изменений. Тем не менее, на фоне проводимой терапии через один и три месяца в обеих группах отмечалась положительная динамика состояния больных.

Анализ литературных данных показал, что большинство работ, нацеленных на изучение состояния иммунной системы, посвящено оценке какой-либо конкретной субпопуляцин лимфоцитов, и при этом не

\читывасия наличие различных вариантов иммунологических изменений при РА.

Сопоставление значений основных субпопуляций лимфоцитов (CD3*CD4' - Т-хелперов, CD3*CD8* - Т-цитотоксических лимфоцитов и CD19* - В-лимфоиитов) > 75 больных РА до начала лечения, позволило выделить пять иммунологических групп, три из которых характеризовались наличием какого-либо типа иммунодефицита (табл. 5). Соотношения субпопуляций в этих группах существенно различались, что подтверждало наличие иммунологической неоднородности популяции больных РА.

Статистически достоверные различия наблюдались не только по количеству CD3*CD4% CD3*CD84- и CD194- лимфоцитов, но и по другим рассматриваемым показателям, что подтверждает обоснованность выделения данных групп. Обнаружение достоверных различий между группами I и III через один месяц лечения, а также выявление устойчивости соотношений основных субпопуляций лимфоцитов в остальных группах через один и три месяца терапии свидетельствует об устойчивости выявленных иммунологических изменений, что, в свою очередь, является доказательством

вариабельности течения иммунологических процессов при РА.

Таблица 5

_Критерии распределения больных по иммунологическим группам_

Группа Критерии

Выраженных изменений нет Три основных показателя в пределах нормы. Может наблюдаться изменение одного из других показателей

Дисбаланс основных субпопуляций лимфоцитов Изменения двух и более иммунологических показателей

Т-клеточный иммунодефицит цитотоксического типа Выраженное снижение количества СШ*С08* - Т-цитотоксических лимфоцитов при нормальном или повышенном содержании С03*С04* - Т-хелперов

Т-клеточный иммунодефицит хелперного типа Выраженное снижение количества СОЗ*С154+ - Т-хелперов при нормальном или повышенном содержании С03*С08* - Т-цитотоксических лимфоцитов

В-клеточный иммх нодефицит Выраженное снижение количества СО 19* - В-лимфоцитов

Распределение больных по группам до начала лечения представлено на рисунке 2.

■ I - Выраженных изменений нет

ШII - Дисбаланс основных субпопуляций лимфоцитов

□ III - Т-клеточный иммунодефицит цитотоксического типа

□ IV - Т-клеточный иммунодефицит хелперного типа

О V - B-клеточный иммунодефицит

Рис. 2. Распределение больных по иммунологическим группам.

Через один месяц терапии 42 обследованных больных также были разделены на пять групп в зависимости от содержания основных субпопуляций лимфоцитов. Количество больных во всех группах практически не изменилось, однако выявлены довольно существенные качественные изменения (перемещение больных в другие группы).

Через один месяц БТ из 42 обследованных больных только у 3 больных из 42 (7%) наблюдалось то или иное ухудшение соотношений основных субпопуляций лимфоцитов, тогда как остальные больные либо сохранили первоначальные соотношения субпопуляций (79%), либо у них было отмечено их улучшение (14%).

Через три месяца БТ, в отличие от изменений, наблюдавшихся через один месяц после начала БТ, когда количество больных в группах существенно не менялось, через три месяца лечения были отмечены как количественные, так и качественные изменения. При сравнении с исходным состоянием, только у одного из 28 больных было отмечено ухудшение соотношения основных субпопуляций лимфоцитов. У 17 больных (61%) соотношение основных субпопуляций оставалось неизменным, тогда как у 10 (35%) наблюдалось его улучшение.

Изменения процентного соотношения больных в зависимости от динамики соотношений основных субпопуляций через один и три месяца БТ представлено на рисунке 3.

Через 1 месяц БТ Через 3 месяца БТ

□ Улучшение

□ Без изменения И Ухудшение

Рис. 3. Изменения процентного соотношения больных в зависимости от динамики соотношений основных субпопуляций через один и три месяца БТ.

При сравнении полученных данных об изменении соотношений основных субпопуляций через три месяца после начала терапии с данными, полученными через один месяц БТ (ухудшение в 7% и улучшение в 14% случаев), выявлена положительная динамика в виде уменьшения процента больных, имевших ухудшение соотношений данных субпопуляций (7 и 4%), и увеличения процента больных, имевших улучшение соотношений (14 и 35%). Это свидетельствовало о положительном влиянии иммуномодулирующей терапии, а также о его усилении через три месяца по сравнению с данными через один месяц БТ.

При оценке иммунограмм у всех больных наблюдалась повышенное содержание С095+-клеток, что, по-видимому, отражает их накопление в организме. В пользу этого же свидетельствует и выявление нами положительной корреляции между уровнями экспрессии рецептора апоптоза С095 и выраженностью боли (рху=0,39; р<0,05) и процентным содержанием лимфоцитов (г=0,33; р<0,05).

Установлено достоверное снижение количества СЛ95+ и СПЗ*СЭ95* лимфоцитов у различных групп больных (моложе 50 лет, серонегативных, с системными проявлениями, а также при ФНС I степени) через три месяца

терапии. Полученные данные косвенно свидетельствуют в пользу увеличения активности апоптоза при проведении БТ. Это. в частности, подтверждается выявлением данной закономерности у больных, получавших лечение сульфасалазином, у которых также отмечалось уменьшение абсолютного числа СЕ>95* - активированных Т-, В-лимфоцитов и ЫК-клеток (0,29±0,02 и 0,19+0.04 х 107л; р<0,05) и С03*С095* активированных Т-лимфоцитов (0,28±0.02 и 0,18+0,04 х 10ч/л; р<0,05) через три месяца терапии.

ВЫВОДЫ

1. Динамика клинических и иммунологических изменений при ревматоидном артрите зависит от клинико-иммунологического статуса больных до начала лечения. Наибольшие исходные клинико-иммунологические изменения наблюдаются у больных женского пола, пожилого возраста, при высокой степени активности, серопозитивности, III-IV стадии и быстро прогрессирующем течении заболевания, Н-Ш степени функциональных нарушений суставов.

2. Больные ревматоидным артритом характеризуются клинико-иммунологической неоднородностью. В то время как у 21% больных отсутствуют выраженные изменения субпопуляционного состава лимфоцитов, у 43% пациентов наблюдается дисбаланс содержания основных субпопуляций, а у 36% - признаки иммунодефицита.

3. Уменьшение степени активности, числа вовлеченных суставов, продолжительности утренней скованности, выраженности боли, а также снижение содержания глобулиновых белковых фракций, С-реактивного белка и сиаловых кислот наряду с увеличением показателей, характеризующих функциональную активность нейтрофилов, отражают положительное иммуномодулирующее действие базисных препаратов через один месяц терапии.

4. Изменения со стороны клеточного звена иммунной системы характеризуются определенной инертностью по сравнению с клиническими показателями: большинство клинических и лабораторных показателей.

характерна ioiuiin активность мболевания, улучшаются уже через один месяц после начала лечения, тогда как положительные изменения показателей клеточного звена иммунитета наблюдаются только через три месяца терапии.

5. Динамика показателей через один и три месяца терапии зависит от исходного клинико-иммунологического статуса пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комплексного иммунологического обследования больных РА до начала лечения с определением содержания основных субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD3*CD4+, CD3+CD8+, CD4+CD8\ CD19+, CD3*CD 16.56% CD3*HLA-DR+, CD3~HLA-DR\ CD3+CD25* и CD3+CD95+) необходимо для выявления имеющихся иммунологических изменений и позволяет определить не только наличие или отсутствие вторичного иммунодефицитного состояния, но и верифицировать иммунологическую фуппу больного.

2. При проведении иммунологических исследований при РА на основании содержания CD3*CD4' - Т-хелперов, CD3*CD8* - Т-цитотоксических лимфоцитов и CD - В-лимфоцитов целесообразно выделять пять иммунологических групп:

I. «Выраженных изменений нет» - все три основных показателя в пределах нормы. Может наблюдаться изменение одного из других показателей.

II. «Дисбаланс основных субпопуляций лимфоцитов» - изменения двух и более иммунологических показателей.

III. «Т-клеточный иммунодефицит цитотоксического типа» -выраженное снижение количества CD3*CD8* - Т-цитотоксических лимфоцитов при нормальном или повышенном содержании CD3+CD4+ - Т-хелперов.

IV. «Т-юеточнын иммунодефицит хелперного типа» - выраженное снижение ко.тчества 003X04* - 1-челперов при нормальном или повышенном содержании СТ)?*С08* - Т-цитотоксическн\ лимфоцитов.

V «В-клеточный иммунодефицит» - выраженное снижение количества СО 19" - В-лимфоцитов.

В практической деятельности, ввиду отсутствия достоверных статистических различий, рекомендуется объединение 1 и II иммунологической группы больных в одну под названием «Без признаков иммунодефицита».

3 Результаты проведения иммунологического мониторинга больного на протяжении лечения должны служить критерием эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии.

4 В связи с наибольшей иммунологической активностью РА в ранние сроки заболевания развернутое иммунологическое исследование необходимо выполнять наиболее часто в раннем периоде заболевания (до начала лечения, через 1, 3 и 6 месяцев терапии), а в дальнейшем - возможно его более редкое использование (1 раз в год) или при обострениях.

Публикации по теме диссертации

1. Мониторинг состояния иммунной системы больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой // Тез. докл. 3-го конгресса ревматологов России. - Саратов, 2003г. / Науч.-практ. ревматология. - 2003. -Прил. к №2. - С. 16. /соавт. Блохин М.П., Цыган Е.Н.. Никитин В.Ю., Цыган Н.В/.

2. Диагностика состояния иммунной системы у больных ревматоидным артритом // Науч. конф. с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций»: Тр. конф. под ред. проф. П.И Огаркова и проф Ю.Г Иванникова. - С По.. 2004. - С.263. /соавт. Богданов А.Н., Шиплев С.А.

3. Состояние иммунной системы больных ревматоидным артритом Н Материалы IV конф. по ревматологии Северо-западного федерального округа:

Под ред H.H. Мазурова. Е.Г. Зоткина. - Великий Новгород. 2004. - С. 25-26. /соавт. Богданов А.Н., Блохин М.П., Шемеровская Т.Г., Цыган В.Н., Макулова Т.Г., Никитин В.Ю./

4. Оценка изменений клеточного звена иммунитета при базисной терапии ревматоидного артрита // Юбилейная науч.-практ. конф. молодых ученых Северо-западного региона «К 60-летию РАМН». - СПб, 2004 г. / Мед. акад. жури. - 2004. - Т. 4, №3, прил. 5. - С. 206. / соавт. Богданов А.Н., Шиплев C.AJ

5. Изучение субпопуляций лимфоцитов у больных ревматоидным артритом // Международная науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы госпитальной медицины». - Севастополь, 2004. - С. 242-243. /соавт. Богданов А.Н./

6. Клинико-иммунологический статус больных ревматоидным артритом И Вестник Российской Военно-медицинской Академии. - 2004. - №2(12). - С. 77-80. / соавт. Богданов А.Н., Блохин М.П., Цыган E.H.. Никитин В.Ю./

7. Диагностика раннего ревматоидного артрита // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. - 2005,- прил. №1(13). - С. 209-210. /соавт. Блохин М.П., Шиплев С.А., Зайцев К.А./

8. Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей у мужчин и женщин с ревматоидным артритом до начала лечения и при проведении базисной терапии // Материалы V конф. по ревматологии Северо-западного федерального округа; Под ред. В.И. Мазурова. - СПб, 2005. - С. 91. /соавт. Богданов А.Н.. Никитин В.Ю./

9. Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей у больных ревматоидным артритом в зависимости от возраста // Материалы V конф. по ревматологии Северо-западного федерального округа; Под ред. В.И. Мазурова. - СПб, 2005 - С. 92. /соавт. Богданов А.Н., Никитин В.Ю./

Подписано в печать ч.лс.а Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл._Тираж tcc экз._Заказ № 3fj

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

РНБ Русский фонд

2006-4 15232

Актуальность исследования.

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее частых ревматических заболеваний (РЗ).

В 2001 году в России заболеваемость РА составила 2,4 на 1000 населения у взрослых, а первичная заболеваемость - 0,23-0,24 на 1000 человек (Фоломееева О.М. с соавт., 2003). В 2002 году в Российской Федерации было зарегистрировано 280000 пациентов, страдающих достоверным РА, из них более 6000 - впервые заболевших.

В мире около 1% популяции поражено PA (Van der Borght А. с соавт., 2001). В связи с все большим нарастанием значимости РЗ в общей структуре заболеваемости во всем мире период 2000-2010 гг. объявлен ВОЗ международной декадой заболеваний костно-мышечной системы (Bone and Joint Decade 2000-2010).

Исследование PA является важной медико-социальной проблемой, поскольку течение заболевания характеризуется неуклонным прогрессированием и высокой частотой инвалидизации пациентов. Так, через 10-15 лет от начала болезни примерно 90% больных теряют трудоспособность, а 1/3 становятся полными инвалидами (Насонов E.JL, 2004).

Диагностика РА основывается на общепринятых критериях и в типичных случаях в настоящее время не представляет значительных сложностей. Однако в повседневной клинической деятельности отмечается значительная вариабельность клинических проявлений заболевания. Наличие различных форм и вариантов РА предполагает применение дифференцированного подхода при назначении терапии больным, который должен основываться не только на оценке активности и стадии заболевания, но и учитывать наличие разнообразных иммунологических изменений.

РА характеризуется сложным, и до конца не установленным патогенезом, в котором принимают участие все звенья иммунной системы. Значительное влияние механизмов наследственного иммунитета весьма существенно на ранних стадиях заболевания (Сучков С.В. с соавт, 2004), когда их активация влечет за собой слабо контролируемую индукцию процессов воспаления в синовиальных оболочках суставов.

В настоящее время все большее внимание уделяется проблеме изучения раннего РА, когда исследуются первоначальные иммунологические процессы. Установлено, что именно первые несколько лет течение заболевания является особенно агрессивным (Мурадянц А.А., 2000).

Тяжесть течения РА во многом связана с наличием субклинически текущего иммунологического процесса. Иммунные нарушения, отражающие хроническое воспаление, выявляются у пациентов за несколько лет до появления первых клинических признаков заболевания.

В связи с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью зачастую на момент постановки диагноза РА врач сталкивается уже с далеко зашедшими клиническими и иммунологическими изменениями. Это делает популяцию больных чрезвычайно неоднородной не только по клиническим, но и по иммунологическим показателям.

Современная концепция патогенеза РА указывает на наличие изменений клеточных и гуморальных звеньев иммунной системы у больных. Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов позволяет конкретизировать состояние клеточного звена иммунитета, выявить наличие нарушений соотношения основных субпопуляций и признаков иммунодефицитных состояний. Вместе с тем, в литературе имеются указания на патогенетическую роль отдельных субпопуляций лимфоцитов с описанием их значения, тогда как сведения об основных иммунологических изменениях у больных РА не обобщены. Большинство исследователей оценивают иммунные нарушения в целом, уделяя недостаточное внимание проблеме иммунологической неоднородности популяции больных РА.

Таким образом, на момент установления диагноза РА у больного имеются различные выраженные изменения иммунной системы, что делает чрезвычайно актуальным проблему их диагностики и последующего мониторинга эффективности медикаментозной коррекции.

Цель исследования.

Целью исследования является определение клинико-иммунологических особенностей различных вариантов РА и их изменения под влиянием лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-иммунологические особенности различных вариантов и форм ревматоидного артрита.

2. Оценить изменения субпопуляционного состава периферического пула лимфоцитов и других иммунологических показателей у больных ревматоидным артритом.

3. Изучить изменения субпопуляционного состава периферического пула лимфоцитов и других иммунологических показателей под влиянием иммуномодулирующей терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-иммунологическая неоднородность больных ревматоидным артритом подтверждается обнаружением признаков дисбаланса содержания основных субпопуляций лимфоцитов и различных вариантов вторичного иммунодефицита.

2. Клинико-иммунологический статус больных до начала лечения определяет характер дальнейших иммунологических изменений.

3. Выраженность положительного иммуномодулирующего действия базисных препаратов зависит от исходного клинико-иммунологического статуса больного и характеризуется наличием определенной дискретности в возникновении клинических и лабораторных изменений.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлены изменения иммунологических показателей при различных вариантах и формах ревматоидного артрита. Установлены достоверные различия клинико-иммунологических показателей, характеризующие особенности течения РА в различных группах больных. Выявлена иммунологическая неоднородность популяции впервые выявленных больных РА, предложено их разделение на пять групп в зависимости от соотношения основных субпопуляций лимфоцитов. Получены новые данные о влиянии препаратов базисной терапии (БТ) на раннем этапе (1 месяц лечения) и при проведении первоначальной оценки ее эффективности (3 месяца лечения).

Практическая значимость работы и ее реализация.

Представлены типичные клинико-иммунологические изменения, характеризующие особенности различных вариантов РА. Определение субпопуляционного состава периферического пула лимфоцитов позволяет выявить имеющиеся иммунологические изменения у больного до начала лечения и проводить иммунологический мониторинг эффективности БТ. Методика исследования иммунологических изменений у больных ревматоидным артритом внедрена в практическую работу клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии, Городского ревматологического центра - больницы №25. Выявленные особенности иммунологических изменений в различных группах больных могут быть использованы в клинической деятельности терапевтических и ревматологических отделений.

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на 3-м конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003 г.), научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004 г.), IV конференции по ревматологии Северо-западного федерального округа (Великий Новгород, 2004 г.), Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых Северо-Западного региона «К 60-летию Российской академии медицинских наук» (Санкт-Петербург, 2004 г.), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2004 г.), V конференции по ревматологии Северо-западного федерального округа (Санкт-Петербург, 2005 г.).

Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 84 таблицы и 47 рисунков. Указатель литературы включает 30 отечественных и 102 зарубежных источников.

1. Динамика клинических и иммунологических изменений при ревматоидном артрите зависит от клинико-иммунологического статуса больных до начала лечения. Наибольшие исходные клинико иммунологические изменения наблюдаются у больных женского пола, пожилого возраста, при высокой степени активности, серопозитивности, III-IV стадии и быстро прогрессирующем течении заболевания, П-Ш степени функциональных нарушений суставов.2. Больные ревматоидным артритом характеризуются клинико иммунологической неоднородностью. В то время как у 21% больных отсутствуют выраженные изменения субпопуляционного состава лимфоцитов, у 43% пациентов наблюдается дисбаланс содержания основных субпопуляций, а у 36% - признаки иммунодефицита.3. Уменьшение степени активности, числа вовлеченных суставов, продолжительности утренней скованности, выраженности боли, а также снижение содержания глобулиновых белковых фракций, С-реактивного белка и сиаловых кислот наряду с увеличением показателей, характеризующих функциональную активность нейтрофилов, отражают положительное иммуномодулирующее действие базисных препаратов через один месяц терапии.4. Изменения со стороны клеточного звена иммунной системы характеризуются определенной инертностью по сравнению с клиническими показателями: большинство клинических и лабораторных показателей, характеризующих активность заболевания, улучшаются уже через один месяц после начала лечения, тогда как положительные изменения показателей клеточного звена иммунитета наблюдаются только через три месяца терапии.5. Динамика показателей через один и три месяца терапии зависит от исходного клинико-иммунологического статуса пациентов.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комплексного иммунологического обследования больных РА до начала лечения с определением содержания основных субпопуляций лимфоцитов (CD3+5 CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD4+CD8+, CD19+, CD3+CD16.56+, CD3+HLA-DR+, CD3HLA-DR+, CD3+CD25+ и CD3+CD95+) необходимо для выявления имеющихся иммунологических изменений и позволяет определить не только наличие или отсутствие вторичного иммунодефицитного состояния, но и верифицировать иммунологическую группу больного.2. При проведении иммунологических исследований при РА на основании содержания CD3+CD4+ - Т-хелперов, CD3+CD8+ - Т цитотоксических лимфоцитов и CD19+ - В-лимфоцитов целесообразно выделять пять иммунологических групп: I. «Выраженных изменений нет» - все три основных показателя в пределах нормы. Может наблюдаться изменение одного из других показателей.И. «Дисбаланс основных субпопуляций лимфоцитов» - изменения двух и более иммунологических показателей.III. «Т-клеточный иммунодефицит цитотоксического типа» -

выраженное снижение количества CD3+CD8+ - Т-цитотоксических лимфоцитов при нормальном или повышенном содержании CD3+CD4+ - Т хелперов.IV. «Т-клеточный иммунодефицит хелперного типа» - выраженное снижение количества CD3+CD4+ - Т-хелперов при нормальном или повышенном содержании CD3+CD8+ - Т-цитотоксических лимфоцитов.V. «В-клеточный иммунодефицит» - выраженное снижение количества CD19+ - В-лимфоцитов.В практической деятельности, ввиду отсутствия достоверных статистических различий, рекомендуется объединение I и II иммунологической группы больных в одну под названием «Без признаков иммунодефицита».3. Результаты проведения иммунологического мониторинга больного на протяжении лечения должны служить критерием эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии.4. В связи с наибольшей иммунологической активностью РА в ранние сроки заболевания развернутое иммунологическое исследование необходимо выполнять наиболее часто в раннем периоде заболевания (до начала лечения, через 1, 3 и 6 месяцев терапии), а в дальнейшем -

возможно его более редкое использование (1 раз в год) или при обострениях.