Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологические особенности различных вариантов острой и хронической HBV-инфекции

003052952

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи ЕВСТИГНЕЕВА ИННА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ НВУ-ИНФЕКЦИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003052952

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

1 Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» _2007 г. в «_» ч на заседании

совета по защите диссертаций Д 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Чуйкова Кира Игоревна

Уразова Ольга Ивановна

Краснова Елена Игоревна Хохлова Зинаида Александровна

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Патурина Н Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема вирусного гепатита является в настоящее время чрезвычайно актуальной в связи с широкой распространенностью этого заболевания. По данным ВОЗ, каждый год более 50 млн. человек заражаются вирусным гепатитом, что в 100 раз превосходит уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса гепатита В [Балоян MC., Михайлов М.И., 1999]. Течение HBV-инфекции варьирует от самоизлечивающегося заболевания до персистирующей инфекции, приводящей у части больных к тяжелым поражениям печени. До сих пор не ясно, чем определяется исход заболевания: массивностью вирусной инвазии, характером специфического иммунного ответа, генотипом вируса, генетическим дрейфом поверхностных иммуннодоминантных эпитопов вируса, позволяющих ему отчасти избегать иммунного надзора хозяина, набором экспрессируемых HLA-ангигенов или другими, еще неизвестными причинами [Matzinger Р., 1994; Кирдей Е.Г., 2000; Серов В.В., Мухин H.A., 2000].

Хронический гепатит В является ведущим фактором развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Как свидетельствуют результаты статистических исследований, во многих странах мира смертность при хронических формах гепатита В в 5-10 раз выше, чем при острых его вариантах. Согласно данным мировой статистики, HBV-инфекция, прежде всего за счет хронических форм, входит в первые 10 причин смертности населения [Heptonstall J., Mortimer P.P., 1999]. В этой связи важным представляется найти ответ на следующие вопросы: «Каковы особенности антивирусного иммунного ответа в первые недели острой HBV-инфекции у индивидуумов с самоизлечивающимся заболеванием?»; «В чем заключается успешная противовирусная стратегия организма?»; и, наконец, «Каковы факторы формирования персистирующей инфекции?».

Несомненно, течение и исходы заболевания зависят в значительной степени от состояния иммунной системы пациента, направленности и выраженности иммунного ответа. В настоящее время изучены различные аспекты противовирусной реактивности организма, в том числе и при HBV-инфекции [Кульберг А.Я., 1997; Салтыков В.П. и соавт., 1999; Бергман Г.А., 1999; Frey Р., 1999; Cantell К., 1999]. Показано, в частности, что Т-хелперы играют ключевую роль в индукции эффективного гуморального и клеточного антиНВУ-иммунитета [Курамшин Д.Х. и соавт., 2002]. Однако, несмотря на то, что отвеп.1 HBV-специфических эффекторных В- и Т- клеток обусловливают элиминацию вируса, у части индивидуумов они не способны воспрепятствовать переходу HBV-инфекции в хроническую форму. Показано также, что специфика иммунного ответа при вирусном гепатите играет основополагающую роль в патогенезе повреждения печени. Кроме того,

очевидно, что если в отношении острой и хронической НВУ-инфекции накоплено достаточно большое количество фактического материала, то механизмы развития тяжелейшего последствия прогрессирования НВУ-инфекции - вирусного цирроза печени, до сих пор остаются малоизученными. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные иммунологии и иммунопатологии этого заболевания.

Цель работы. Установить клинико-иммунологические особенности различных вариантов острой и хронической НВУ-инфекции (острый вирусный гепатит В с последующей элиминацией и сохранением вируса; хронический вирусный гепатит В в фазе репликации и интеграции вируса; НВУ-индуцированный цирроз печени).

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать клинико-лабораторный и иммунологический статус больных с острым вирусным гепатитом В с последующей элиминацией и сохранением вируса в организме.

2. Выявить иммунопатогенетические факторы острого гепатита В, сопутствующие элиминации и сохранению вируса в организме.

3. Оценить клинико-лабораторные и иммунологические показатели больных с хроническим течением НВУ-инфекции (хронический вирусный гепатит В в фазе репликации и интеграции вируса; НВУ-индуцированный цирроз печени).

4. Провести комплексную оценку клинических, лабораторных и иммунологических параметров при различных вариантах острой и хронической НВУ-инфекции.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка клинико-биохимических, гематологических и иммунологических показателей у больных с НВУ-инфекцией в зависимости от периодов, вариантов течения и исходов инфекционного процесса: от острого гепатита до хронической персистирующей инфекции и цирроза печени.

Результаты комплексного исследования продемонстрировали существенные различия в клинико-лабораторных проявлениях и показателях иммунного ответа при остром вирусном гепатите В в зависимости от последующей элиминации или сохранения вируса; при хроническом вирусном гепатите В - в зависимости от фазы репликации или интеграции вируса. Изучение цитокинового профиля в сопоставлении с клинико-лабораторными данными и показателями активности инфекционного процесса позволило установить характерные особенности иммунного дисбаланса на разных этапах течения НВУ-инфекции.

Установлены иммунопатогенетические факторы, сопутствующие при остром гепатите В элиминации (увеличение содержания СОЗ+-, С04+-, С08+-Т-лимфоцитов и нормализация количества В-клеток в крови в период поздней реконвалесценции) и сохранению вируса в организме (снижение содержания у-

IFN при резком уменьшении (до «нулевых» значений) концентрации IL-ip и IL-4 в сыворотке крови в сочетании с продолжающейся депрессией численности Т (CD3+, CD8+)- и В (СБ22+)-лимфоцитов).

Выявлены различия в нарушениях иммунитета при хронической HBV-инфекции, что при хроническом вирусном гепатите В проявляется снижением количества С022+-лимфоцитов при одновременном повышении уровня провоспалительных цитокинов (y-IFN, TNF-a), а при HBV-индуцированном циррозе печени, наоборот, - активацией гуморального иммунитета (увеличением содержания С022+-клеток и IL-4) на фоне повышенного содержания CD 16+-лимфоцитов и резкого снижения концентрации y-IFN и а-IFN в крови.

Результаты проведенного исследования могут способствовать раскрытию новых патогенетических аспектов HBV-инфекции.

Практическая значимость работы: Комплексная оценка клинико-биохимических, гематологических и иммунопатологических проявлений у пациентов с HBV-инфекцией в ряде случаев позволяет прогнозировать при остром вирусном гепатите исход заболевания: элиминация с последующим полным выздоровлением или сохранение вируса с возможностью последующей хронизации; а при хроническом - дополнительно оценивать активность процесса в фазе репликации или интеграции вируса. Выявленные в настоящем исследовании дополнительные признаки «вероятной» персистенции HBV-инфекции, могут быть использованы в практическом здравоохранении для своевременных и патогенетически оправданных способов ее предупреждения и коррекции лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1) Течение HBV-инфекции сопровождается клинико-лабораторными и иммунопатологическими изменениями, характер и степень выраженности которых зависят от периода инфекционного процесса (острый гепатит В, хронический гепатит В, HBV-индуцированный цирроз печени) и вариантов его течения (элиминация или сохранение вируса после перенесенной острой инфекции, фаза репликации или интеграции вируса в условиях длительной персистенции)

2) У больных с острым вирусным гепатитом В с последующим сохранением вируса в организме в разгаре заболевания более выражены интоксикационный, болевой синдром в области эпигастрия и печени, спленомегалия, чем у больных с последующей элиминацией возбудителя; у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В в фазе репликации вируса чаще проявляются синдром интоксикации, гепатомегалия, снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов в крови, в то время как в фазе интеграции - расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и повышение уровня ACT в крови. HBV-индуцированный цирроз печени имеет

более выраженный, несмотря на компенсацию процесса, клинико-биохимический симптомокомплекс, чем при хроническом гепатите В.

3) При остром вирусном гепатите В факторами, сопутствующими элиминации вируса в период реконвалесценции, являются увеличение содержания СЭЗ+-, СБ4+-, С08+-Т-лимфоцитов и нормализация количества В-клеток в крови. Снижение содержания у-1РН при резком уменьшении (до «нулевых» значений) концентрации 1Ь-1|3 и 1Ь-4 в сыворотке крови в сочетании с продолжающейся депрессией численности Т (СЭЗ+, СБ8+)- и В (СЭ22+)-лимфоцитов сопутствует сохранению вируса гепатита В в организме.

4) Показатели иммунитета в разные периоды хронической НВУ-инфекции являются разнонаправленными. При хроническом вирусном гепатите В снижается количество СЭ22+-лимфоцитов при одновременном повышении уровня у-1РЫ, ТОТ-а в сыворотке крови. При НВУ-индуцированном циррозе печени, напротив, имеет место активация гуморального иммунитета (повышение содержания СБ22+-клеток и 1Ь-4) на фоне увеличения числа натуральных киллеров и резкого снижения концентрации у-ШЫ и а-ШЫ в крови.

Апробация работы: Результаты проведенных исследований были представлены в материалах VI Всероссийского съезда инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); Российской международной конференции с международным участием: «Вирусный гепатит В: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004); Всероссийской конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005); X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005); конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005). Материалы докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции - «Вопросы эпидемиологии, клиники диагностики и профилактики вирусных гепатитов» (Томск, 2005); III Российской конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006), семинарах для врачей инфекционных отделений города.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 работ, одна из них - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования и обсуждения полученных результатов. Данные проиллюстрированы 23 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 267 источников, из которых 94 иностранных.

Личный вклад: Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В настоящее исследование включались пациенты, бывшие на стационарном лечении в инфекционном отделении городской больницы №3 и на диспансерном учете в кабинете инфекционных заболеваний в поликлиниках г. Томска. Под наблюдением находилось 118 больных мужчин и женщин в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст больных составил 32,3±13,5 лет). Обследованные больные были разделены на три группы: первую группу составили пациенты с острым вирусным гепатитом В (ОВГВ) желтушной формы средней степени тяжести - 55 человек, вторую - 46 больных с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в стадии умеренной степени активности, в фазе репликации или интеграции вируса, без фиброза, третью -17 пациентов с НВУ-индуцированным циррозом печени (ЦП) в стадии компенсации и фазе интеграции вируса.

Все больные с ОВГВ дополнительно были разделены еще на две группы: 1-я - 49 человек, больных ОВГВ с последующей элиминацией вируса (при обследовании через 6-8 месяцев после выписки из стационара) и 2-я - 6 человек, больных ОВГВ с последующим сохранением вируса. Все больные с ХВГВ также были разделены на две группы: 1-я - 34 человека, больных ХВГВ в фазе репликации вируса без фиброза (HBeAg, полимеразная цепная реакция (ПЦР) к ДНК НВУ положительные); 2-я - 12 человек, больных ХВГВ в фазе интеграции вируса без фиброза (НВеА£, ПЦР к ДНК НВУ отрицательные)

Группу контроля составили 46 здоровых добровольцев (26 мужчин и 20 женщин), (средний возраст - 34,6111,2 года).

Для верифицикации этиологии заболевания исследовались маркеры вирусного гепатита (ВГ) с определением в сыворотке крови ап1л-НАУ ^М, ^ С, НВ5А£, агт-НВз, НВеА§, ап^-НВе, апй-НВсоге суммарных и ^М, апИ'-НОУ суммарных, апН-НСУ суммарных и ^М, а также апй-НСУсоге, апй-НСУ к неструктурным белкам ЫБЗ, N54, N85 методом иммуноферментного анализа (ИФА). Исследование на маркеры выполняли в вирусологической лаборатории областного Роспотребнадзора. Определение специфических маркеров у больных ОВГВ проводили на 1-й недели желтушного периода и через 6-8 месяцев после выписки из стационара, у больных с ХВГВ и ЦП - до начала лечения. У всех больных кроме этого определяли НВУ-ДНК методом ПЦР в вирусологической лаборатории медицинского центра НПО «Вирион».

Диагноз ОВГВ устанавливали при определении у больного следующих критериев: а) наличие по данным эпиданамнеза сроков и обстоятельств заражения, т.е. «точки отсчета» и первичного клинико-биохимического симптомокомплекса острого паренхиматозного гепатита; б) отсутствие в анамнезе указаний на перенесенный в прошлом вирусный гепатит; в) обнаружение в крови больных HBsAg, НВсА§, апй-НВе, апй-НВсоге 1цМ; г) отсутствие в крови маркеров вирусных гепатитов А, С, О, Е. При сборе

анамнеза ОВГ фиксировали начало заболевания, тип и длительность преджелтушного периода, лечение в преджелтушный период.

Диагностика и оценка тяжести заболевания производились в соответствии с общепринятыми требованиями на основании комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. Все больные ОВГВ были средней степени тяжести.

Диагноз ХВГВ умеренной степени активности в фазе репликации или интеграции, без фиброза ставили при определении у пациентов следующих критериев: а) длительность заболевания более 6-8 месяцев, при первично-хроническом вирусном гепатите В наблюдение на диспансерном учете более 68 месяцев; б) обнаружение в крови маркеров (HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-НВсоге суммарные и IgM, положительная ПЦР к ДНК HBV) у пациентов в фазе репликации вируса; в) обнаружение в крови у больных в фазе интеграции вируса HBsAg, anti-Hbe, anti-HBcore суммарных, отрицательная ПЦР к ДНК HBV; г) слабовыраженный сидром интоксикации, наличие внепеченочных знаков, увеличение и уплотнение печени при пальпации; д) повышение концентрации АЛТ в крови в 2-4 раза по сравнению с нормой; е) диффузные изменения печени и гепатомегалия по данным УЗИ, наличие признаков хронического гепатита, отсутствие видимых признаков фиброза по данным статической сцинтиграфии печени; ж) отсутствие в крови маркеров вирусных гепатитов А, С, D, Е.

У больных с HBV-индуцированным ЦП в стадии компенсации и в фазе интеграции дополнительным критерием было выявление фиброзных изменений печени по данным статической сцинтиграфии, отсутствие маркеров репликации вируса у всех обследованных больных, степень компенсации определялась по индексу функциональной недостаточности Child-Puqh и соответствовала 5 баллам.

Длительность наблюдения за больными ОВГ составила 6-8 месяцев. Больные с ХВГВ состояли на диспансерном учете у врача-инфекциониста по месту жительства не менее 1 года, под нашим наблюдением все больные с ХВГВ находились в течение 1 месяца. Больные с циррозом печени (гепатит В) наблюдались амбулаторно у инфекционистов поликлиник по месту жительства. Все больные с ХВГВ и ЦП имели на руках амбулаторные карты, где были отмечены результаты неоднократных исследований на маркеры к вирусному гепатиту В (ИФА и ПЦР), общего и биохимического анализа крови, а также УЗИ и сцинтиграфии печени.

До момента обследования никто из больных не получал этиотропной противовирусной терапии или лечения глюкокортикостероидами и иммуномодуляторами.

Для обследования больных использовали общепринятые биохимические показатели и тесты: уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови; содержание АЛТ и ACT; тимоловую пробу; протромбиновый индекс. Помимо

этого, проводили гематологическое обследование больных: определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарную формулу общепринятыми гематологическими методами [Меньшиков В.В., 1987]. Для исключения паразитарной инвазии осуществлялось били- или копроовоскопическое исследование с целью верификации описторхоза и лямблиоза. Проводилось исключение ВИЧ-инфекции (методом иммунноферментного анализа).

Для оценки иммунного статуса в сыворотке крови определяли CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD22+ лимфоциты иммунощггохимическим методом с использованием реагентов фирмы «Dako» (Дания). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови осуществляли с помощью полиэтиленгликоля методом преципитации. Уровень цитокинов в сыворотке крови устанавливали при помощи наборов для ИФА в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя. Использовались следующие наборы: для определения a-IFN, IL-4 («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия); для определения y-IFN, IL-ip, TNF-a («Вектор-Бест», Новосибирск, Россия).

Статическая обработка проводилась с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 7 и SPSS-13. Были использованы следующие методы статистического анализа: расчет описательных статистик (среднее - М, стандартная ошибка среднего - m), оценка интенсивности связи анализируемых признаков (коэффициент ср, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера), сравнение средних значений количественных показателей по критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро-Уилки. Сравнения значений показателей, распределение которых не соответствовало нормальному закону, проводились по непараметрическим критериям: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена. Для анализа многомерных данных были использованы однофакторный дисперсионный анализ и дискриминанатный анализ. Взаимосвязь количественных признаков оценивалась по значению коэффициента параметрической корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Обследование больных ОВГВ средней степени тяжести показало, что анамнестически симптоматика и течение преджелтушного периода не различались у больных ОВГВ с последующей элиминацией и последующим сохранением вируса. Однако в период разгара заболевания (желтушный период) у больных имелись некоторые различия в клинических симптомах, которые могли быть связаны с последующей «участью» вируса гепатита В (рис.1).

Так, у всех больных с последующей элиминацией вируса из организма выявлялась гепатомегалия (р<0,01) и кожный зуд (р<0,05). Однако у больных ОВГВ с последующим сохранением вируса в период разгара болезни были более выражены симптомы интоксикации (тошнота, р<0,05, головокружение, р<0,05, нарушение сна, р<0,05); чаще встречался болевой синдром в области эпигастрия, спленомегалия (р<0,05). В период поздней реконвалесценции у пациентов данной группы сохранялись отдельные симптомы заболевания (субиктеричносгь склер (16,6%), увеличение размеров печени (16,6%), повышенная утомляемость(33,3%), снижение аппетита (33,3%), боли и тяжесть в правом подреберье (33,3%)). Это соответствовало этапу хронизации желтушной формы ОВГВ, как одного из исходов остро начавшейся вирусной инфекции [Тареев Е.М. и соавт., 1970: Апросина З.Г. и соавт., 1985; Серов В.В., Апросина З.Г., 2002].

гепатомегалия

средняя желтушность кожи, %

спленомегалия

зуд кожи,%

темная моча, дни

светлый кал, дни

метеоризм, °Д

боли в правом подреберье,% боли в области эпигастрия, боли в области желчного пузыря.

11оо

'юо 100

100 120

□ Больные острым вирусным гепатитом с последующей элиминацией вируса б Больные с острым вирусным гепатитом с последующим сохранением вируса

Рис.1. Сравнительная характеристика основных клинических симптомов у больных острым вирусным гепатитом В

Примечание * - р<0,05 - уровень статистической значимости различий у больных острым вирусным гепатитом В с последующей элиминацией вируса и у больных острым вирусным гепатитом В с последующим сохранением вируса

У обследованных нами больных с ХВГВ в период клинико-биохимического обострения мы наблюдали различия в клинической картине в

зависимости от фазы инфекционного процесса. Так, у больных с ХВГВ в фазе репликации вируса были более выражены симптомы интоксикации (снижение аппетита (р<0,01), тошнота (р<0,01), нарушение сна (р<0,01), рвота (р<0,01). Кроме того, у 14,7% больных ХВГВ в фазе вирусной репликации мы наблюдали зуд кожи. Также у больных ХВГВ в фазе репликации вируса чаще наблюдалось увеличение печени (р<0,01); наличие пальмарной эритемы (р<0,01) и кровоточивость десен (р<0,01). Однако у пациентов с ХВГВ в фазе интеграции вируса чаще встречался болевой синдром в эпигастральной области (р<0,001), в области желчного пузыря (р<0,001), в правом подреберье (р<0,001).

Установлено, что латентное течение ХВГВ свойственно не только малоактивному заболеванию с отсутствием признаков репликации HBV, но и заболеванию с репликацией вируса без выраженных клинических проявлений с последующим развитием цирроза. Латентное течение свойственно примерно 20% больных ХВГВ даже при наличии цирроза печени [Апросина З.Г. и соавт., 1998; Соринсон С.Н. и соавт., 1998; Бурневич Э.З. и соавт, 2000; Ильянкова A.A., Крель П.Е., 2001]. В этой связи представляло интерес сравнение клинических показателей больных с HBV-индуцированным циррозом печени (ЦП) в стадии компенсации в фазе интеграции вируса гепатита В и больных с ОВГВ и ХВГВ. У больных с ЦП симптомы интоксикации, такие как тошнота, рвота лихорадка, снижение аппетита, нарушение сна были менее выраженными по сравнению с таковыми при ОВГВ и, напротив, более отчетливыми по сравнению со степенью их проявления при ХВГВ. Реже по сравнению с ОВГВ, но чаще по сравнению с ХВГВ выявлялся болевой синдром в области печени, желчного пузыря, эпигастрия (р<0,01) При ЦП отмечалось более значительное увеличение печени, селезенки и более частые проявления внепеченочных знаков по сравнению с подобными симптомами у больных с ОВГВ (р<0,01) и ХВГВ (р<0,05).

Проведенный нами анализ количественных показателей периферической крови выявил, что у больных ОВГВ в разгар заболевания в целом отмечалось уменьшение числа эритроцитов (р<0,05), относительного содержания сегментоядерных нейтрофилов (р<0,001) и моноцитов (р<0,05) при сочетанном увеличении относительного и абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови (р<0,001). При этом показатели периферической крови у больных ОВГВ с последующей элиминацией вируса и последующим сохранением вируса не проявили существенных различий (р>0,05).

При обследовании всех больных ХВГВ отмечались похожие изменения: повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов (р<0,001), лимфоцитов (р<0,001) и уменьшение относительного количества сегментоядерных нейтрофилов (р<0,001) и моноцитов (р<0,05) в крови. Однако у пациентов с ХВГВ в фазе репликации вируса изменения количественных показателей периферической крови были более выраженными, чем у пациентов с ХВГВ в

фазе интеграции вируса. Так, у пациентов с ХВГВ в фазе вирусной репликации выявлялось более низкое содержание гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов по сравнению с таковыми у больных с ХВГВ в фазе интеграции вируса (р<0,05).

У больных с ЦП в стадии компенсации и в фазе интеграции вируса содержание гемоглобина (р<0,01), эритроцитов (р<0,05), тромбоцитов (р<0,05) и сегментоядерных нейтрофилов (р<0,001) в крови также было достоверно ниже, а количество палочкоядерных нейтрофилов (р<0,001) и лимфоцитов (р<0,01), наоборот, выше по сравнению с нормой.

При сравнении гематологических показателей у больных с ЦП с таковыми у больных с ОВГВ в разгар заболевания устанавливались существенные различия, причем они были наиболее выражены при сопоставлении с соответствующими параметрами в группе пациентов с ОВГВ с элиминацией вируса. Так, у больных с ЦП по сравнению с пациентами с ОВГВ этой группы отмечалось более низкое содержание в крови гемоглобина и эритроцитов (в 1,2 раза), общее количество лейкоцитов, абсолютное число лимфоцитов (в 1,2 раза) и сегментоядерных нейтрофилов (в 1,4 раза). Больные с ЦП при сравнении с группой пациентов с ОВГВ с последующим сохранением вируса в разгар заболевания имели более низкое (в 1,2 раза) содержание в крови гемоглобина и эритроцитов; других достоверных различий выявлено не было.

При сравнении гематологических показателей у пациентов с ЦП и с ХВГВ наибольшее число различий в клиническом анализе крови обнаруживалось при сопоставлении параметров с больными с ХВГВ в фазе репликации вируса и наименьшее - при ХВГВ в фазе интеграции вируса. Так, у больных с ЦП были достоверно ниже содержание гемоглобина, эритроцитов (р<0,05), тромбоцитов (р<0,001), абсолютное количество сегментоядерных нейтрофилов (р<0,01), общее количество лейкоцитов и абсолютное содержание лимфоцитов (р<0,05) в периферической крови, чем у больных с ХВГВ в фазе репликации. Гематологические показатели у больных с ЦП в сравнении с таковыми у больных с ХВГВ в фазе интеграции вируса имели меньшую выраженность различий: общее количество лейкоцитов и абсолютное число лимфоцитов в этих группах были приблизительно одинаковыми (р>0,05).

При исследовании биохимических показателей у пациентов с ОВГВ, ХВГВ и ЦП устанавливалось увеличение уровня билирубина и активности цитолитических ферментов - AJIT и ACT в сыворотке крови по сравнению нормой. Причем наибольшее увеличение этих показателей выявилось у больных с ОВГВ в разгар заболевания (уровень общего билирубина в 7,6 раз превышала норму, AJ1T - в 7,75 раза, ACT - в 6,4 раз). Обращало на себя внимание то, что в период разгара заболевания содержание билирубина и активность индикаторных ферментов цитолиза у пациентов двух сравниваемых групп, сформированных в зависимости от последующей «участи» вируса (элиминация или сохранение), не различались.

У пациентов с ХВГВ в период обострения заболевания концентрация общего билирубина была в пределах нормы, активность AJIT - в 1,8 раз, a ACT - в 1,2 раза выше контрольных показателей. При сравнении показателей у пациентов с ХВГВ в фазе репликации и фазе интеграции вируса между собой оказалось, что уровень общего билирубина и активность AJIT у них достоверно не различались, однако активность ACT была достоверно выше у больных ХВГВ в фазе интеграции вируса.

У больных с ЦП, несмотря на компенсацию и интегративную фазу вируса, концентрация общего билирубина в 1,3 раза превышала уровень нормы, активность AJIT - в 2,03 раза, a ACT - в 1,8 раза.

Проведенный нами анализ субпопуляционного состава циркулирующих Т- и В-лимфоцитов доказывает факт дисбаланса стабильной в норме системы регуляторных и эффекторных клеток у больных ОВГВ, ХВГВ, ЦП.

Как показали результаты нашего исследования, наибольшее угнетение продукции зрелых Т-лимфоцитов на фоне относительного лимфоцитоза регистрировалось у пациентов с ЦП (табл.1).

У больных ОВГВ в разгар заболевания также имело место снижение количества СОЗ+-лимфоцитов (в общей группе пациентов - относительного числа СОЗ+-клеток (51,65±1,63%), у больных ОВГВ с последующим сохранением вируса - абсолютной численности СОЗ+-лимфоцитов) на фоне относительного и абсолютного лимфоцитоза. У больных ОВГВ с последующей элиминацией вируса и у больных ХВГВ количество СОЗ+-клеток оставалось в пределах нормы и положительно коррелировало с повышенным общим количеством лимфоцитов в крови (г=0,49, р=0,021 и г=0,70, р=0,005 (при ХВГВ в фазе репликации вируса) соответственно).

Выявленное нами при ОВГВ и ЦП снижение количества CD3+-T-лимфоцитов следует рассматривать как проявление вторичной иммунной недостаточности, формирование которой могло бьггь обусловлено рядом факторов- повреждающим действием на клетки вируса и токсинов, накапливающихся в организме в связи с активацией цитодеструктивных процессов и нарушением детоксикационной функции «больной» печени, угнетением формирования антигенспецифичных клонов Т-лимфоцитов, а также их ускоренной апоггготической гибелью и элиминацией из периферической крови. С другой стороны, снижение числа СОЗ+-Т-лимфоцитов в крови может определяться перераспределением антигенреактивных клеток и их сосредоточением в очаге инфекции [Seah G.T. et al., 2001; Черных Е.Р. и соавт., 2002; Сахно JI.B. и соавт., 2004].

У обследованных нами пациентов с ОВГВ в разгар заболевания, с ХВГВ и ЦП статистически значимых отклонений численности С04+-лимфоцитоп от нормы выявлено не было. Вместе с тем, в период реконвалесценции у пациентов с ОВГВ с элиминацией вируса показатели содержания С04+-клеток были значительно выше контроля, а у больных ОВГВ с сохранением вируса -

ниже (27,11±1,81% и 19,02±0,89%, соответственно). Кроме этого, у больных с ОВГВ с последующей элиминацией вируса в разгар заболевания выявлялась отчетливая корреляция между содержанием абсолютного количества СБ4+-клеток и общим количеством лимфоцитов (г=0,39, р=0,003), тогда как, у больных с последующим сохранением вируса в этот период корреляция между этими показателями, наоборот, была отрицательной (г=-0,33, р=0,022). Установленные изменения могут подтвердить роль дефицита СБ4+-лимфоцитов в формировании вирусной персистенции.

Таблица 1

Субпопуляционный состав лимфоцитов и содержание циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови у больных с НВУ-инфекцией

(Х±ш)

СО-популяции лимфоцитов Больные с острым вирусным гепатитом В в разгар заболевания (п=55) Больные с хроническим вирусным гепатитом В (п=46) Больные с циррозом печени (п=17) Здоровые доноры (п=46)

Элиминация вируса (п=49) Сохранение вируса (п=6) Фаза репликации (п=34) Фаза интеграции (п=12)

СОЗ+, % 48,00± ±2,65 45,33± ±4,45 53,54+ ±1,92 56,25± ±2,87 37,53± ±2,37" 54,93+ ±1,3

СЦЗ+, х109'л 1,05± ±0,10 0,98± ±0,20* 1,20+ ±0,11 1,16± ±0,13 0,83± ±0,11* 1,22+ +0,04

СП4+, % 19,16± ±1,40 20,83± ±3,37 22,97± ±1Д8 24,00± + 1,64 20,94± ±2,10 21,55+ ±1,07

С04+, х109/л 0,42± ±0,05 0,42± ±0,06 0,54± ±0,06 0,52± ±0,07 0,46± +0,09 0,47± ±0,02

С08+, % 16,58± ±1,80 17,50± ±3,43 17,66± ±1,18' 18,50± ±1,59 17,12± ±1,29* 21,02± ±0,96

С08+. х 109/л 0,41± ±0,05 0,34± ±0,04* 0,41± +0,04 0,41± ±0,05 0,3 8± ±0,02 0,47± ±0,01

СО 16+, % 7,95± +0,78 8,50± ±2,38 11,40± ±1,48 14,50± ±2,53 24,94± +2,43** 11,18± ±1,22

СО 16+, х109/л 0,19± +0,03 0,19± ±0,06 0,24± ±0,04 0,31± ±0,05 0,5 8± ±0,04* 0,26± +0,01

С022+, % 9,26± ±0,88 7,50+ +0,61" 9,29± ±0,76" 9,75± ±1,45* 26,06± ±2,97** 15,45± ±0,92

С022+, х109'л 0,25± ±0,04* 0,15± ±0,03* 0,40± ±0,05 0,20± ±0,03* 0,62± ±0,03* 0,3 6± ±0,01

ЦИК, у е о п 204,00+ ±26,36^ 151,83+ ±22,86^ 98,63± ±11,01^ 87,67± +13,60" 58,98± ±9,32* 48,91± ±4,64

Примечание *- р<0,05, ** - р<0,01, й . р<0,001 по равнению с нормой

Известно, в частности, что С04+-клетки, выделяя цитокины, усиливают и

стимулируют функцию цитотоксических лимфоцитов (CD8+), а также могут сами непосредственно вызывать лизис инфицированных клеток [Chsari F.V. et al, 1995; Koziel M.J., 1997; Tsai SL. et al., 1997; Pape G.R. et al., 1999]. Установлено также, что вирусспецифические Т-хелперы 1-го типа могут уничтожать вирус и без разрушения клетки. Этот механизм противовирусной защиты реализуется благодаря секретируемым этими клетками цитокинам (у-IFN, TNF-a), которые, проникая внутрь инфицированной клетки, дестабилизируют вирусную ДНК [Guielotti L.C. et al., 1996; Kozeil M.J., 1997; Pape G.R. et al., 1999]. Исходя из данного положения, можно думать, что низкое количество С04-экспрессирующих лимфоцитов у пациентов с персистентными вирусными инфекциями свидетельствует о слабом пролиферативном ответе CD4+-mieroK на антигены вируса [Cramp M.I. et al., 1999; Ивашкин B.T. и соавт., 2001; Мамаев С.Н., 2002]. Однако у больных с ОВГВ с последующим сохранением вируса в разгар заболевания (г=0,28, р=0,035) и у больных с ХВГВ в фазе вирусной репликации (г=0,45, р=0,006) мы регистрировали положительную корреляцию между содержанием С04+-лимфоцитов и повышенным уровнем TNF-a в сыворотке крови, что можно рассматривать в качестве компенсаторной иммунной реакции, направленной на поддержание численности регуляторных Т-лимфоцитов на нормальном уровне.

Анализ количества С08+-лимфоцитов позволил выявить снижение процентного их содержания в крови у больных с ОВГВ и ХВГВ в общей группе (до 17,73±0,97 и 17,87±0,096% соответственно), при ХВГВ в фазе репликации вируса и при ЦП. Абсолютное число С08+-клеток уменьшалось, только у пациентов с ОВГВ с последующим сохранением вируса в разгар заболевания.

Проведенное нами исследование позволило выявить отрицательную корреляцию между пониженной численностью С08+-клеток и повышенным содержанием Thl-цитокинов в сыворотке крови у больных ОВГВ в период разгара заболевания. В частности, количество этих клеток отрицательно коррелировало с уровнем синтеза IL-lß у больных ОВГВ с последующей элиминацией вируса из организма (г=-0,45, р=0,037) и с продукцией TNF-a у больных ОВГВ с сохранением вируса гепатита В (г=-0,28, р=0,035). Однако у больных этой группы, а также у пациентов с ХВГВ в фазе репликации вируса регистрировалась положительная корреляция между пониженным содержанием С08+-лимфоцитов в крови и повышенной концентрацией y-IFN (соответственно г=0,66, р=0,015 и г=0,40, р=0,018), а у больных с ХВГВ в фазе интеграции вируса - с содержанием TNF-a (г=0,37, р=0,028), что на наш взгляд, могло быть свидетельством активации механизмов компенсации, но, вероятно, недостаточной для полной элиминации вируса. Между тем, абсолютное число С08+-лимфоцитов у больных ОВГВ с последующей элиминацией вируса в разгар заболевания было достоверно выше, чем у больных с сохранением вируса. Та же закономерность прослеживалась в период реконвалесценции: у пациентов с элиминацией вируса гепатита В процентное и абсолютное число

С08-позитивных лимфоцитов было существенно выше нормы и величины аналогичного показателя у реконвалесцентов с сохранением вируса. На наш взгляд, данный фактор является благоприятным прогностическим признаком, отражающим способность иммунной системы за счет активации цитотоксических факторов противостоять длительному пребыванию вируса в организме.

Исследование С016+-лимфоцитарных клеток показало, что у больных ОВГВ и ХВГВ содержание их в крови соответствовало норме. Вместе с тем, у пациентов с ЦП фиксировалось увеличение числа С016+-лимфоцитарных клеток, что возможно также является «положительным» признаком. Известно, что NK-клетки осуществляют неспецифическую защиту организма-хозяина от внутриклеточных паразитов и обеспечивают иммунобиологический надзор за постоянством его клеточного состава [Малышева O.A. и соавт., 2001; Жукова О.Б., 2003].

Выявленная в нашем исследовании у больных ХВГВ в фазе репликации вируса положительная корреляция между числом CD 16+-лимфоцитов и длительностью желтушности склер и кожных покровов (г=0,81, р=0,015) может свидетельствовать о возможном участии этих клеток в развитии воспалительно-некротического процесса в печени. У больных ХВГВ в фазе интеграции вируса корреляционная взаимосвязь между количеством С016+-клеток и TNF-a была отрицательной (г=-0,47, р=0,004). Однако, у пациентов с ЦП в стадии компенсации в фазе интеграции вируса устанавливалась положительная корреляция между повышенным содержанием NK-клеток и возрастом больных (г=0,54, р=0,006), а также между содержанием в крови CD 16+-лимфоцитов и а-IFN (г=0,76, р=0,002).

NK-клетки, как было указано выше, осуществляют неспецифическую защиту организма-хозяина от внутриклеточных паразитов и обеспечивают иммунобиологический надзор за постоянством его клеточного состава. Помимо этого, в условиях дефицита факторов специфического иммунитета «натуральные киллеры» способны компенсировать дефекты секреции иммунорегуляторных цитокинов, в частности интерферонов. В этой связи, положительную связь между содержанием в крови NK-клеток и a-IFN можно рассматривать как проявление цитокинопосредованной модуляции процессов неспецифической защиты, реализующихся с участием «натуральных киллеров» [Малышева O.A., и соавт., 2001; Уразова О.И., Новицкий В.В., 2003].

У всех больных с HBV-инфекцией содержание в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) было повышенным. Кроме этого, количество ЦИК положительно коррелировало с длительностью гепатомегалии у больных с ОВГВ в разгар заболевания с последующей элиминацией вируса (г=0,32, р=0,05) и у пациентов с ХВГВ в фазе репликации вируса (г=0,56, р=0,014) и с повышенной активностью ACT у больных ОВГВ с сохранением вируса гепатита В в разгар заболевания (г=0,84, р=0,036). Также

мы выявили положительную корреляцию между повышенным уровнем ЦИК у больных с ХВГВ в фазе репликации вируса и концентрацией в сыворотке крови 1Ь-4 - цитокина ТЬ2-пути иммунного ответа (г=0,35, р=0,006). В то же время количество СП22+-лимфоцитов у больных ОВГВ в разгар заболевания и у больных с ХВГВ умеренной степени активности значительно снижалось, что, с одной стороны, могло быть связано, с активным антителообразованием и накоплением В-лимфоцитов в органе-мишени у данной категории больных, с другой - могло быть следствием сочетанного Т- и В-дефицита, а именно истощения пролиферативного потенциала В-лимфоцитов в условиях повышенного их «расходования» в процессах антителообразования, что, по-видимому, служит неблагоприятным признаком, о чем свидетельствовало, в частности, наличие положительной корреляции между пониженным относительным числом СБ22+-лимфоцитов в крови и длительностью желтушности склер и кожных покровов у больных ХВГВ в фазе репликации вируса (г=0,75, р=0,033). Однако у пациентов с ЦП содержание В-лимфоцитов увеличивалось. Вместе с тем, как утверждают некоторые авторы, протективная эффективность этих клеток в условиях НВУ-инфекции ограничена [Мамаев С.Н., 2002]. Таким образом, В-лимфоцитоз в данной ситуации, возможно, является одним из факторов адаптации.

Таким образом, у больных с НВУ-инфекцнсй отмечается ярко выраженный дисбаланс субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, направленность и степень проявлений которого зависят от фазы естественного течения болезни. Указанные изменения характеризуются снижением числа общих (СБЗ+ - при ОВГВ и ЦП) и цитотоксических (СБ8+ -при всех формах болезни) клеток в крови. При этом изменения числа СБ22+-лимфоцитов при ОВГВ, ХВГВ и ЦП являются разнонаправленными: при ОВГВ и ХВГВ отмечается снижение их числа, а при ЦП, напротив, увеличение численности С022-позитивных клеток при одновременном повышении количества СО 16+-лимфоцитов. В целом более выраженные отклонения субпопуляционного состава лимфоцитов регистрируются у больных с ОВГВ в разгар заболевания и в стадии поздней реконвалесценции и у пациентов с ЦП в стадии компенсации и в фазе интеграции вируса. При этом наиболее существенные различия обнаруживаются при ЦП в сопоставлении с группой пациентов с ОВГВ с последующей элиминацией вируса. При сравнении показателей СБ-фракционного состава лимфоцитов у больных с ХВГВ и ЦП установлено, что найденные различия не зависят от фазы жизненного цикла вируса (репликация или интеграция).

Проведенный в ходе настоящего исследования детальный анализ цитокинового профиля крови у пациентов с НВУ-инфекцией (больные с ОВГВ в разгар заболевания и период поздней реконвалесценции, ХВГВ умеренной степени активности и ЦП в период компенсации в фазе интеграции вируса), позволил установить факт значительного его изменения (табл.2).

В частности, оценка содержания в крови a-IFN у больных с ОВГВ и ХВГВ не выявила достоверных различий по сравнению с нормой, в то время как у пациентов с ЦП мы регистрировали резкое угнетение его продукции.

Наряду с этим, у больных с ХВГВ в фазе репликации вируса отмечалась положительная корреляционная зависимость между уровнем a-IFN и повышенной концентрацией AJIT (г=0,74, р=0,014) в крови. По-видимому, при обострении хронической HBV-инфекции снижение активности репликации HBV возможно не только за счет цитолиза, но и активации продукции противовирусных цитокинов, которые, в свою очередь, могут инициировать повреждение инфицированных гепатоцитов, блокировать процессы вирусного «воспроизводства» [Guielotti L.C. et al., 1996; Koziel M.J., 1997; Pape et al.,1999].

Изучение концентрации y-IFN в сыворотке крови у больных с HBV-инфекцией выявило достоверное ее увеличение у больных с ОВГВ в период разгара и поздней реконвалесценции, и у пациентов с ХВГВ. Напротив, у больных с ЦП синтез y-IFN был резко сниженным, что, вероятно, свидетельствует о «поломе» при ЦП механизма y-IFN-опосредованной противовирусной зашиты, направленного на поддержание Т-клеточного ответа.

Таблица 2

Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных с HBV-инфекцией (Х±ш)

Концентрация цитокинов, т/мл Больные с острым вирусным гепатитом В в разгар заболевания (п=55) Больные с хроническим вирусным гепатитом В (п=46) Больные с циррозом печени (п=17) Здоровые доноры (п=46)

Элиминация вируса (гг-49) Сохранение вируса (п=6) Фаза репликации (п=34) Фаза интеграции (п=12)

a-INF 13,92± ±4,30 9,93± ±1,78 9,74± ±0,39 10,30+ ±0,22 0,08± ±0,02а 8,09± ±1,36

y-INF 69,08± ±10,51<J 132,50+ +15,50* 93,00+ ±14,4" 79,39± ±23,57* 0,34± ±0,34i 19,80± ±3,57

IL-Iß 137,46+ ±14,59" 80,09± ±12,24' 124,20± ±56,22* 93,75± ±56,25 52,11+ ±8,01* 29,14± ±1,45

IL-4 69,85+ ±10,85 0 26,40± ±11,39 92,50± ±57,93 213,95± ±34,383 34,60± ±6,99

TNF-a 37,81± ±6,95 d 4,56± ±2,29^ 61,05± +33,79<t 109,61± ±48,973 2,01± ±0,32 1,54± +0,41

Примечание *- р<0,05, ** - р<0,01, 3 - р<0,001 по сравнению с нормой

Обнаруженное в нашем исследовании у больных ОВГВ и ХВГВ увеличение содержания y-IFN в крови, на наш взгляд, могло быть обусловлено рядом причин. С одной стороны, возрастание синтеза y-lFN можно рассматривать как универсальную реакцию иммунной системы, направленную на элиминацию вируса. Однако следует учитывать тот факт, что увеличение продукции y-IFN играет важную роль в защите от вирусов в основном на этапе

их проникновения во внутреннюю среду организма. В случае внутриклеточной локализации возбудителя она не столь значима по сравнению с другими Т-клеточными факторами, хотя по-прежнему сохраняет свою актуальность в связи со способностью y-IFN активировать секрецию цитокинов макрофагами и функции С08+-лимфоцитов [Кирдей E.H., 2000; Хаитов P.M., 2001]. Вероятно, усиленная продукция y-IFN при ОВГВ и ХВГВ являет собой частный пример реакции, направленной на поддержание иммунной цитотоксичности. Это подтверждают выявленные нами положительные корреляции между концентрацией y-IFN и относительным и абсолютным содержанием CD8+-лимфоцитов в крови у больных с ОВГВ с последующим сохранением вируса в разгар заболевания (г=0,66, р=0,015) и у пациентов с ХВГВ в фазе репликации вируса (г=-0,40, р=0,018).

У обследованных нами больных с HBV-инфекцией отмечалось выраженное изменение содержания TNF-a в крови, концентрация которого у пациентов с ОВГВ и у больных с ХВГВ была повышенной. Наряду с этим, у больных с ОВГВ с последующей элиминацией вируса обнаруживалась положительная корреляция между концентрацией в сыворотке крови TNF-a и ILl-ß (г=0,53, р=0,022) и между содержанием TNF-a и количеством CD3+-лимфоцитов (г=-0,15, р=0,020) в период разгара инфекции и отрицательная корреляция между содержанием в крови TNF-a и С022+-лимфоцитов (г=-0,56, р=0,005) в период реконвалесценции, что свидетельствует об участии TNF-a при ОВГВ в активации преимущественно клеточного звена иммунитета. Также у больных ОВГВ с последующей элиминацией вируса в разгар заболевания были обнаружены отрицательные корреляции между содержанием в крови TNF-a и длительностью гепатомегалии (г=-0,22, р=0,040) и продолжительностью пребывания больного в стационаре (г=-0,51, р=0,031), а у пациентов с ОВГВ с последующим сохранением вируса обнаруживались корреляции между повышенной сывороточной концентрацией TNF-a и показателями, характеризующими синдром холестаза: концентрацией билирубина (г=-0,94, р=0,005) и длительностью желтушности склер и кожных покровов (г=-0,45, р=0,036), что может служить отражением не только иммунопротективного, но и, вероятно, повреждающего действия высвобождающихся в ходе воспалительного ответа провоспалительных цитокинов на клетки печени.

У больных ОВГВ с последующим сохранением вируса в разгар заболевания выявлялась положительная корреляционная зависимость между концентрацией TNF-a и абсолютным количеством С04+-лимфоцитов (г=0,28, р=0,035) и отрицательная - между уровнем TNF-a в сыворотке крови и количеством моноцитов (г=-0,44 р=0,001) и С08+-лимфоцитов (г=-0,28, р=0,035), что может быть свидетельством негативной селекции или повреждения клеток моноцитарно-макрофагального звена и цитотоксических лимфоцитов, выполняющих, как известно, ключевые функции в

противовирусной защите - антигенпрезентирующую (макрофаги) и киллерную (макрофаги и ЦТЛ), в частности в отношении опсонизированных антителами и другими белковыми компонентами инфицированных клеток.

У больных с ХВГВ в фазе репликации вируса устанавливались иные взаимосвязи: высокий уровень Т№-а в сыворотке крови положительно коррелировал с относительным (г=0,46, р=0,021) и абсолютным (г=0,45, р=0,035) количеством СОЗ+-лимфоцитов, а также с относительным (г=0,55, р=0,010) и абсолютным (г=0,45, р=0,006) содержанием С04+-клеток. Вместе с тем, концентрация ТОТ-а у больных ХВГВ в фазе интеграции вируса положительно коррелировала с низким уровнем содержания в крови СР8+-цитотоксических лимфоцитов (г=0,37, р=0,028). Установленные изменения, демонстрируют факт нарушенной функции Т-клеточного звена иммунной системы при ХВГВ, активация которого, несмотря на усиление выработки провоспалительных цитокинов, не приводит к полной элиминации вируса из организма.

Проведенная в ходе исследования оценка содержания в сыворотке крови 1Ь-1Р показала, что у всех обследованных нами больных (с ОВГВ, ХВГВ, ЦП) концентрация цитокина была выше нормы. Причем, уровень 1Ь-1(3 в сыворотке крови у больных с ОВГВ в разгар заболевания и у больных с ХВГВ был значительно выше, чем у больных с ЦП. Исключением явились показатели 1Ь-1Р у больных с ОВГВ в период реконвалесценции. В этот период у больных с элиминацией вируса показатель 1Ь-1Р был самым низким, а у больных с сохранением вируса достигал «нулевых» значений, что могло быть следствием истощения клеток - продуцентов 1Ь-1р.

Известно, что активация секреции 1Ь-1Р ведет к стимуляции Т-лимфоцитов и моноцитов/макрофагов к развитию иммунного ответа клеточного типа [Хаитов Р.М., 2001]. Выявленная в нашей работе у больных с ОВГВ в период разгара заболевания повышенная концентрация 1Ь-1р и положительная ее корреляция с содержанием ТЫР-а (г=0,53, р=0,022) подтверждают это положение. Кроме этого, у больных с ОВГВ с последующей элиминацией вируса в период разгара заболевания отмечались отрицательные корреляции между концентрацией 1Ь-1р в сыворотке крови, длительностью гепатомегалии (г=-0,12, р=0,035) и продолжительностью пребывания больного в стационаре (г=-0,26, р=0,045), что позволяет рассматривать увеличение концентрации 1Ь-1 р в крови как благоприятный прогностический признак.

В ряде работ по изучению хронического вирусного гепатита было отмечено, что прогрессивное повреждение печени связано с активацией цитокинов ТЫ-типа и обратной регуляцией цитокинов ТЬ2-типа (И.-4) [ЫароН .1. й а1., 1999]. Эти авторы предполагают наличие определенной роли иммунных реакций гиперчувствительности замедленного типа в повреждении печени при вирусном гепатите. Установленная в нашем исследовании положительная корреляция у больных с ХВГВ повышенной концентрации 1Ь-1р в крови с

содержанием ACT (г=0,90, р=0,002) подтверждает данные литературы о гепатоповреждающем действии IL-lß.

По данным проведенного нами исследования, у больных ОВГВ с элиминацией вируса в период разгара инфекции концентрация IL-4 не изменялась, а в период реконвалесценции оказалась ниже контрольных значений. Продукция IL-4 у больных с ОВГВ с последующим сохранением вируса была равна «нулю» как в период разгара, так и в фазу реконвалесценции. У больных с ХВГВ содержание IL-4 практически не изменялось по сравнению с нормой. Однако обращало на себя внимание резкое увеличение содержания IL-4 в сыворотке крови у больных с ЦП, что, наряду с увеличением содержания С022+-лимфоцитов и ЦИК в крови у данной группы больных, может быть свидетельством переориентации иммунного ответа с клеточного (Thl) на гуморальный (Th2) путь и активации гуморального звена иммунитета. Также у больных с ХВГВ в фазе интеграции вируса мы фиксировали положительную корреляцию между концентрацией IL-4 и ЦИК (г=0,67, р=0,006) и между количеством лимфоцитов и содержанием IL-4 (г=0,64, р=0,005) в сыворотке крови. Поскольку гуморальный тип ответа при вирусных инфекциях является малоэффективным, возможны данные взаимосвязи служат отражением несостоятельности иммунной системы, индуцированной вирусом. Это может являться одной из сторон «противоиммунной» стратегии вируса, позволяющей ему длительное время персистировать в организме путем внесения «разлада» в систему противовирусной защиты по принципу «активна, но неэффективна», то есть смещения иммунного баланса в направлении заранее нерезультативной активации B-клеток [Eckels D. et al, 1999; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Масалова О.В. и соавт., 2003].

В то же время, у больных ОВГВ с последующей элиминацией вируса в период поздней реконвалесценции была выявлена отрицательная корреляция между содержанием IL-4 и y-IFN в сыворотке крови (г=-0,55, р=0,005), что подтверждает реципрокные отношения данных цитокинов и (как уже указывалось выше) служит доказательством участия y-IFN в освобождении организма от HBV.

Таким образом, течение острого, хронического гепатита В и ЦП характеризуется нарушением баланса цитокинов Thl- и ТЬ2-типов. Острое и хроническое течение вирусного гепатита В сопровождается повышением содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов - y-IFN, IL-lß, TNF-a. Однако при ЦП преобладающий уровень продукции IL-4 (цитокина ТЬ2-типа) является ярко выраженным, что, по-видимому, приводит к формированию неэффективного гуморального ответа иммунной системы на вирус гепатита В. Это свидетельствует о высокой степени адаптации вируса гепатита В к действию системы иммунной защиты организма-хозяина и определяет необходимость дальнейшего изучения данной проблемы с целью разработки новых и усовершенствования уже имеющихся подходов к

коррекции иммунопатологического состояния, возникающего в результате инфекции вирусом гепатита В.

Выводы:

1. Клинические проявления острого вирусного гепатита В различаются в зависимости от исходов инфекции: у больных с последующим сохранением вируса в организме в период разгара заболевания более выражены симптомы интоксикации, болевой синдром в области печени и эпигастрия, спленомегалия, чем при последующей элиминации вируса, в то время как биохимические и гематологические показатели периферической крови не имеют различий.

2. Факторами, сопутствующими при остром вирусном гепатите В в период реконвалесценции элиминации вируса, являются увеличение содержания CD3+-, CD4+-, С08+-Т-лимфоцитов и нормализация количества СБ22+-В-лимфоцитов в крови. При этом снижение содержания 7-IFN при резком уменьшении (до «нулевых» значений) концентрации IL-ip и IL-4 в сыворотке крови в сочетании с продолжающейся депрессией численности Т (CD3+, CD8+)- и В (С022+)-лимфоцитов сопутствует персистенции вируса гепатита В в организме.

3. Клинико-лабораторные показатели у больных с хронической HBV-инфекцией различаются в зависимости от фазы инфекционного процесса (в фазе репликации вируса чаще регистрируются синдром интоксикации, гепатомегапия, отмечается снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, в фазе интеграции - расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, повышение уровня ACT) и периода инфекционного процесса (при HBV-индуцированном циррозе печени в стадии компенсации по сравнению с хроническим гепатитом В более выражены интоксикационный и болевой синдромы, гепато- и спленомегалия, внепеченочные знаки, снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, сегментоядерных нейтрофилов и тромбоцитов в крови).

3.1. В разные периоды хронической HBV-инфекции изменения показателей иммунитета являются разнонаправленными, что при хроническом вирусном гепатите В проявляется снижением количества С022+-лимфоцитов при одновременном повышении уровня провоспалительных цитокинов (y-IFN, TNF-a), а при HBV-индуцированном циррозе печени - активацией гуморального иммунитета (повышение содержания С022+-клеток и IL-4) на фоне увеличения количества CD 16+-лимфоцитов и резкого снижения концентрации y-IFN и a-IFN в крови.

4. Характер и степень выраженности клинико-лабораторных проявлений и дисбаланс Т- и В-звеньев иммунитета в условиях HBV-инфекции связаны с периодом (острый гепатит В, хронический гепатит В, HBV-

индуцированный цирроз печени), исходом (элиминация или сохранение вируса после перенесенной острой инфекции) и фазой (репликация или интеграция вируса в условиях длительной персистенции) инфекционного процесса.

Практические рекомендации:

1. В диагностике гепатита В с целью уточнения характера течения болезни рекомендуется использовать комплексное исследование содержания предложенных иммунокомпетентных клеток (СОЗ+-, С04+-, С08+-, СБ 16+-, С022+-лимфоцитов) и спектра цитокинов (а-1РЫ, у-ШЫ, 1Ь-1Р, 1Ь-4, ТЫР-а) в крови.

2. Считать дополнительным фактором, свидетельствующим в пользу формирования хронизации НВУ-инфекции после перенесенного вирусного гепатита, комплекс дополнительных иммунологических показателей (снижение содержания у-1Ж при резком уменьшении (до «нулевых» значений) концентрации 1Ь-1р и 1Ь-4 в сочетании с продолжающейся депрессией численности СЭЗ+-, С08+-, С022+-лимфоцитов).

3. Выявление изменений иммунологических показателей в острый и хронический периоды НВУ-инфекции должны учитываться в разработке терапевтической тактики

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Т.А. Ковалёва, О.Г. Скрипник, И.С. Евстигнеева, 3.0. Жетекеева, Анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в г. Томске // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: сб. статей. - Москва-Новокузнецк, 2002. - С. 38-40.

2. К.И. Чуйкова, Т.А. Ковалева, И.С. Евстигнеева, Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов в г. Томске в 2000-2002 гг. // Материалы VI Всероссийского съезда инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 433-434.

3. К.И. Чуйкова, Л.Л. Катанахова, В.Л. Якимов, И.С. Евстигнеева, З.О., Жетекеева, О заболеваемости вирусным гепатитом В в г. Томске за 2003г. // Тезисы докладов Российской международной конференции с международным участием: «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика». - М., 2004.-С. 215-216.

4. К.И. Чуйкова, В.Л. Якимов, Е.Л. Гордецкая, Л Л. Катанахова, Т.А. Ковалева, И.С. Евстигнеева, О заболеваемости вирусными гепатитами в г. Томске и Томской области за 2003-2004 гг. И Труды Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций». - СПб., 2005. - С. 74-75.

5. К.И. Чуйкова, Т.А. Ковалева, И.С. Евстигнеева, Содержание некоторых цитокинов у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В // Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня»

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - М., 2005. - Т. XV, № 1, П. 24. - С. 31.

6. И.С. Евстигнеева, Клинико-иммунологическая характеристика исходов острого вирусного гепатита В // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: сб. научных работ, посвященный 55-летию научной и педагогической деятельности д.м.н. Левиной Л.Д. - Ростов-на-Дону, 2005.-С. 71.

7. К.И. Чуйкова, И.С. Евстигнеева, Сравнительный анализ уровня интерлейкинов Iß, ФНО-а у больных острым и хроническим вирусным гепатитом В II Тезисы конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций». - СПб.: Медлайн-Экспресс, 2005. - №5 (181) -С. 10.

8. К.И. Чуйкова, И.С. Евстигнеева, О.И. Уразова, Иммунологические особенности острого вирусного гепатита В в зависимости от исходов инфекционного процесса // Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - Т.5, №3. -С. 42-47.

9. К.И. Чуйкова, И.С. Евстигнеева, Иммунологические показатели у больных с вирусным циррозом печени в исходе HBV-инфекции // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: тезисы докладов, III Российской научной конференции с международным участием. - Новосибирск, 2006. - С. 61-62.

10. И.С. Евстигнеева, К.И. Чуйкова, Оценка иммунного статуса у больных HBV-инфекцией // Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных. - Н. Новгород, 2006. - С. 78.

Соискатель Евстигнеева Инна Сергеевна

Тираж 100. Заказ 93. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Актуальность исследования. Проблема вирусного гепатита является в настоящее время чрезвычайно актуальной в связи с широкой распространенностью этого заболевания. По данным ВОЗ, каждый год более 50 млн. человек заражаются вирусным гепатитом, что в 100 раз превосходит уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса гепатита В [14]. Течение HBV-инфекции варьирует от самоизлечивающегося заболевания до персистирующей инфекции, приводящей у части больных к тяжелым поражениям печени. До сих пор неясно, чем определяется исход заболевания: массивностью вирусной инвазии, характером специфического иммунного ответа, генотипом вируса, генетическим дрейфом поверхностных иммуннодоминантных эпитопов вируса, позволяющих ему отчасти избегать иммунного надзора хозяина, наконец, набором экспрессируемых HLA-антигенов или другими, еще неизвестными причинами [233, 72, 119, 43].

Хронический гепатит В является ведущим фактором развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Как свидетельствуют результаты статистических исследований, во многих странах мира смертность при хронических формах гепатита В в 5-10 раз выше, чем при острых его вариантах. Согласно данным мировой статистики, HBV-инфекция, прежде всего за счет хронических форм, входит в первые 10 причин смертности населения [152]. В этой связи важным представляется найти ответ на следующие вопросы: «Каковы особенности антивирусного иммунного ответа в первые недели острой HBV-инфекции у индивидуумов с самоизлечивающимся заболеванием?»; «В чем заключается успешная противовирусная стратегия организма?»; и, наконец, «Каковы факторы формирования персистирующей инфекции?».

Несомненно, течение и исходы заболевания зависят в значительной степени от состояния иммунной системы пациента, направленности и выраженности иммунного ответа. В настоящее время изучены различные аспекты противовирусной реактивности организма, в том числе и при HBV-инфекции [195, 190, 207, 254]. Показано, в частности, что Т-хелперы играют ключевую роль в индукции эффективного гуморального и клеточного антиНВУ-иммунитета [30]. Однако, несмотря на то, что ответы HBV-специфических эффекторных В- и Т- клеток обусловливают элиминацию вируса, у части индивидуумов они не способны воспрепятствовать переходу HBV-инфекции в хроническую форму. Показано также, что специфика иммунного ответа при вирусном гепатите играет основополагающую роль в патогенезе повреждения печени. Кроме того, очевидно, что если в отношении острой и хронической HBV-инфекции накоплено достаточно большое количество фактического материала, то механизмы развития тяжелейшего последствия прогрессирования HBV-инфекции - вирусного цирроза печени, до сих пор остаются мало изученными. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные иммунологии и иммунопатологии этого заболевания.

Цель работы. Установить клинико-иммунологические особенности при различных вариантах острой и хронической HBV-инфекции (острый вирусный гепатит В с последующей элиминацией и сохранением вируса; хронический вирусный гепатит В в фазе репликации и интеграции вируса; HBV-индуцированный цирроз печени). Задачи исследования.

1. Охарактеризовать клинико-лабораторный и иммунологический статус больных с острым вирусным гепатитом В с последующей элиминацией и сохранением вируса в организме.

2. Выявить иммунопатогенетические факторы острого гепатита В, сопутствующие элиминации и сохранению вируса в организме.

3. Оценить клинико-лабораторные и иммунологические показатели больных с хроническим течением HBV-инфекции (хронический вирусный гепатит В в фазе репликации и интеграции вируса; HBV-индуцированный цирроз печени).

4. Провести комплексную оценку клинических, лабораторных и иммунологических параметров при различных вариантах острой и хронической HBV-инфекции.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка клинико-биохимических, гематологических и иммунологических показателей у больных с HBV-инфекцией в зависимости от периодов, вариантов течения и исходов инфекционного процесса: от острого гепатита до хронической персистирующей инфекции и цирроза печени.

Результаты комплексного исследования продемонстрировали существенные различия в клинико-лабораторных проявлениях и показателях иммунного ответа при остром вирусном гепатите В в зависимости от последующей элиминации или сохранения вируса; при хроническом вирусном гепатите В — в зависимости от фазы репликации или интеграции вируса. Изучение цитокинового профиля в сопоставлении с клинико-лабораторными данными и показателями активности инфекционного процесса позволило установить характерные особенности иммунного дисбаланса на разных этапах течения HBV-инфекции.

Установлены иммунопатогенетические факторы, сопутствующие при остром гепатите В элиминации (увеличение содержания CD3+-, CD4+-, CD8+-Т-лимфоцитов и нормализация количества В-клеток в крови в период поздней реконвалесценции) и сохранению вируса в организме (снижение содержания у-IFN при резком уменьшении (до «нулевых» значений) концентрации IL-ip и IL-4 в сыворотке крови в сочетании с продолжающейся депрессией численности Т (CD3+, CD8+)- и В (СБ22+)-лимфоцитов).

Выявлены различия в нарушениях иммунитета при хронической HBV-инфекции, что при хроническом вирусном гепатите В проявляется снижением количества С022+-лимфоцитов при одновременном повышении уровня провоспалительных цитокинов (y-IFN, TNF-a), а при HBV-индуцированном циррозе печени, наоборот, - активацией гуморального иммунитета (увеличением содержания С022+-клеток и IL-4) на фоне повышенного содержания С016+-лимфоцитов и резкого снижения концентрации y-IFN и а-IFN в крови.

Результаты проведенного исследования могут способствовать раскрытию новых патогенетических аспектов HBV-инфекции.

Практическая значимость работы: Комплексная оценка клинико-биохимических, гематологических и иммунопатологических проявлений у пациентов с HBV-инфекцией в ряде случаев позволяет прогнозировать при остром вирусном гепатите исход заболевания: элиминация с последующим полным выздоровлением или сохранение вируса с возможностью последующей хронизации; а при хроническом - дополнительно оценивать активность процесса в фазе репликации или интеграции вируса. Выявленные в настоящем исследовании дополнительные признаки «вероятной» персистенции HBV-инфекции, могут быть использованы в практическом здравоохранении для своевременных и патогенетически оправданных способов ее предупреждения и коррекции лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1) Течение HBV-инфекции сопровождается клинико-лабораторными и иммунопатологическими изменениями, характер и степень выраженности которых зависят от периода инфекционного процесса (острый гепатит В, хронический гепатит В, HBV-индуцированный цирроз печени) и вариантов его течения (элиминация или сохранение вируса после перенесенной острой инфекции, фаза репликации или интеграции вируса в условиях длительной персистенции).

2) У больных с острым вирусным гепатитом В с последующим сохранением вируса в организме в разгаре заболевания более выражены интоксикационный, болевой синдром в области эпигастрия, спленомегалия, чем у больных с последующей элиминацией возбудителя; у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В в фазе репликации вируса чаще проявляются синдром интоксикации, гепатомегалия, снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов в крови, в то время как в фазе интеграции - расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, повышение уровня ACT в крови. HBV-индуцированный цирроз печени имеет более выраженный, несмотря на компенсацию процесса, клинико-биохимический симптомокомплекс, чем при хроническом гепатите В.

3) При остром вирусном гепатите В факторами, сопутствующими элиминации вируса в период реконвалесценции, являются увеличение содержания CD3+-, CD4+-, С08+-Т-лимфоцитов и нормализация количества В-клеток в крови. Снижение содержания y-IFN при резком уменьшении (до «нулевых» значений) концентрации IL-ip и IL-4 в сыворотке крови в сочетании с продолжающейся депрессией численности Т (CD3+, CD8+)- и В (С022+)-лимфоцитов сопутствует сохранению вируса гепатита В в организме.

4) Показатели иммунитета в разные периоды хронической HBV-инфекции являются разнонаправленными. При хроническом вирусном гепатите В снижается количество С022+-лимфоцитов при одновременном повышении уровня y-IFN, TNF-a в сыворотке крови. При HBV-индуцированном циррозе печени, напротив, имеет место активация гуморального иммунитета (повышение содержания С022+-клеток и IL-4) на фоне увеличения числа натуральных киллеров и резкого снижения концентрации y-IFN и a-IFN в крови.

Апробация работы: Результаты проведенных исследований были представлены в материалах VI Всероссийского съезда инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); Российской международной конференции с международным участием: «Вирусный гепатит В: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004); Всероссийской конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005); X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005); конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005). Материалы докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы эпидемиологии, клиники диагностики и профилактики вирусных гепатитов» (Томск 2005, 2006); III Российской конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006); семинарских занятиях для врачей инфекционных отделений города.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 работ, одна из них - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования и обсуждения полученных результатов. Данные проиллюстрированы 23 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 267 источников, из которых 94 иностранных.

ВЫВОДЫ:

1. Клинические проявления острого вирусного гепатита В различаются в зависимости от исходов инфекции: у больных с последующим сохранением вируса в организме в период разгара заболевания более выражены симптомы интоксикации, болевой синдром в области печени и эпигастрия, спленомегалия, чем при последующей элиминации вируса, в то время как биохимические и гематологические показатели периферической крови не имеют различий.

2. Факторами, сопутствующими при остром вирусном гепатите В в период реконвалесценции элиминации вируса, являются увеличение содержания CD3+-, CD4+-, CD8+-T-лимфоцитов и нормализация количества CD22+-B-лимфоцитов в крови. При этом снижение содержания y-IFN при резком уменьшении (до «нулевых» значений) концентрации IL-ip и IL-4 в сыворотке крови в сочетании с продолжающейся депрессией численности Т (CD3+, CD8+)- и В (CD22+)-лимфоцитов сопутствует персистенции вируса гепатита В в организме.

3. Клинико-лабораторные показатели у больных с хронической HBV-инфекцией различаются в зависимости от фазы инфекционного процесса (в фазе репликации вируса чаще регистрируются синдром интоксикации, гепатомегалия, отмечается снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, в фазе интеграции - преобладают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, повышение уровня ACT) и периода инфекционного процесса (при HBV-индуцированном циррозе печени в стадии компенсации по сравнению с хроническим гепатитом В более выражены интоксикационный и болевой синдромы, гепато- и спленомегалия, внепеченочные знаки, снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, сегментоядерных нейтрофилов и тромбоцитов в крови).

3.1. В разные периоды хронической HBV-инфекции изменения показателей иммунитета являются разнонаправленными, что при хроническом вирусном гепатите В проявляется снижением количества CD22+-лимфоцитов при одновременном повышении уровня провоспалительных цитокинов (y-IFN, TNF-a), а при HBV-индуцированном циррозе печени — активацией гуморального иммунитета (повышение содержания CD22+-клеток и IL-4) на фоне увеличения количества С016+-лимфоцитов и резкого снижения концентрации y-IFN и a-IFN в крови. 4. Характер и степень выраженности клинико-лабораторных проявлений и дисбаланс Т- и В-звеньев иммунитета в условиях HBV-инфекции связаны с периодом инфекции (острый гепатит В, хронический гепатит В, HBV-индуцированный цирроз печени), исходом (элиминация или сохранение вируса после перенесенной острой инфекции) и фазой (репликация или интеграция вируса в условиях длительной персистенции) инфекционного процесса.

Практические рекомендации:

1. В диагностике гепатита В с целью уточнения характера течения болезни рекомендуется использовать комплексное исследование содержания предложенных иммунокомпетентных клеток (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+-, С022+-лимфоцитов) и спектра цитокинов (a-IFN, y-IFN, IL-1(3, IL-4, TNF-a) в крови.

2. Считать дополнительным фактором, свидетельствующим в пользу формирования хронизации HBV-инфекции после перенесенного вирусного гепатита, комплекс дополнительных иммунологических показателей (снижение содержания y-IFN при резком уменьшении (до «нулевых» значений) концентрации IL-10 и IL-4 в сочетании с продолжающейся депрессией численности CD3+-, CD8+-, СБ22+-лимфоцитов).

3. Выявление изменений иммунологических показателей в острый и хронический периоды HBV-инфекции должны учитываться в разработке терапевтической тактики