Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-иммунологические особенности раннего ревматоидного артрита

На правах рукописи

ЛЫСАК НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ЮШ НИКО-ИММУ НОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14 00 39 Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооз

Оренбург - 2008

00316795M

профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Бугрова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Соколова Людмила Александровна

доктор медицинских наук, профессор Еров Нари.и Курбанович

Ведущая организация

Государственное образовагельное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « t-¡ »___ч о й гу .о/._2008 г

в ИО часов на заседании диссертационного Совета Д 208 066 02 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу 460000, г Оренбург, ул Советская, б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « -f-/ »

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Сайфутдинов Р И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов (Насонова В А, 1997, Сигидин Я А. с соавт , 2004, Насонов ЕЛ, 2006)

Проблема точной ранней диагностики РА, неразрывно связанная с изучением ближайших и отдаленных исходов заболевания, в настоящее время особенно актуальна, в связи с возможностью с помощью современных методов лечения затормозить развитие заболевания при условии раннего начала терапии

Учитывая решающее значение первых лет РА в прогрессировании патологического процесса, условно выделено понятие «раннего РАу> и предложены клинические критерии для диагностики этой стадии болезни (Emery Р et al, 2002, 2003) Тем не менее, поиск иных ранних клинических критериев остается актуальным, как и оценка специфичности существующих

Одним из принципиальных диагностических подходов на ранней стадии РА может быть выявление иммунных нарушений, свойственных для РА, которые охватывают клеточное и гуморальное звенья иммунной системы (Насонов Е Л и соавт, 1997, 1998, Firestem G S , 1996)

Наиболее перспективными в плане диагностики РА представляется группа антикератиновых антител (АКА), среди которых выделяют «истинные» АКА, реагирующие с аминокислотой белка филлагрина - цитруллином (Schellekens G А et al, 1998) Имеются данные о значительной выявляемое™ АКА при раннем РА (от 49 до 91%) (Johnson GD et al, 1981, Schellekens G A et al, 1998, Pinheiro G С et al, 2003, Suzuki A et al, 2003), что указывает на возможную роль цитруллин-содержащих эпитопов в патогенезе РА Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду показали схожую с РФ чувствительность при РА и зарекомендовали себя как наиболее

специфический маркер для данного заболевания, однако сведения о частоте выявления этих антител их диагностической ценности остаются довольно противоречивыми (Копил ов ЕИ и соавт, 2001, Лапин С В с соавт, 2001, Заводовский Б В с соавт , 2006, Забек Я, 2003, Suzuki А et al, 2003) По-видимому, АЦЦП являются маркером и наиболее тяжелого с клинических позиций течения РА Данные об их связи с ранними клиническими проявлениями болезни часто весьма противоречивы, особенно при длительное га РА менее 6 месяцев, что является весьма актуальным и свидетельствует о необходимости дальнейшего исследования этого вопроса

В последние годы предложен важный подход к изучению иммунных реакций, который связан с количественным анализом биохимических изменений в иммунекомпетентных клетках, индуцируемых цитокипами Изучаются более С1абильные лабораторные маркеры, уровень которых отражает активность воспаления и активацию клеточного иммунитета (Насонов Е Л соавт, 2000) Наиболее информативным параметром, отражающим активацию клеточного иммунитета при ряде заболеваний (в том числе РА), является неоптсрии При этом неоптерин лучше коррелирует с клинико-лаборагорными показателями активности и тяжести РА, чем ряд цитокинов (Насонов Е JI соавт, 2000, Степанец О В с соавт, 2003, Hormonen Р et al, 1986, Bonnern EM et al, 1987) В связи с этим представляет особый итерес динамики vровня неоптерина у больных РА на ранних его стадиях, что, возможно, с одной стороны поможет углубить представления о профиле синтеза цитокинов на данном этапе болезни, с другой - определить его диагностическое значение и роль как маркера прогрессировали« эрозивного процесса

Одним из факторов, под влиянием которого осуществляется симуляция синтеза неоптерина, является интерферон гамма - важнейший противовоспалительный цитокин, вырабатываемый Т-лимфоцитами в процессе их активации (Wascher Н et al, 1989, Ändert S E et al, 1992) Этому цитокин\ придаю! особенно важное значение в инициировании

аутоиммунной патологии (Во^изг МС е! а1, 1995) Однако, данные, касающиеся роли ИФ-у в развитии и хронизации воспаления при РА, весьма немногочисленны и неоднозначны Отсутствуют данные, касающиеся изменения ИФ-у у больных РА на ранних стадиях болезни, его диагностического и прогностического значения, что представляется практическим важным, учитывая вероятную роль его в патогенезе РА

Цель и задачи исследования. Цель работы - определить диагностическую и прогностическую значимость клинических и иммунологических показателей (антител к циклическому цитруллиновому пептиду, интерферона-гамма и неоптерина) при раннем ревматоидном артрите

Для достижения этой цели решались следующие задачи

1 Вьивить особенности клинико-лабораторных проявлений при раннем ревматоидном артрите

2 Определить содержание антител к циклическому цитрулчиновому пептиду, неоптерина и интерферона гамма у больных ранним ревматоидным артритом

3 Сопоставить клинические проявления и изучаемые иммунологические показатели у этой категории больных

4 Выявить комплекс наиболее значимых показателей для диагностики раннего ревматоидного артрита

Научная новизна исследования. В результате исследования получены новые сведения о клинических и иммунологических особенностях ревматоидного артрита на ранней стадии

Показано, что дебют иммуновоспалительиого процесса при РА в большинстве случаев сопровождается увеличением концентрации неоптерина в сыворотке крови, содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), РФ и ^О, что ассоциируется с увеличением тяжести

клинических проявлений (болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов, возникновением анемического синдрома, тромбоцитоза), острофазовым ответом с увеличением синтеза СРВ и ускорением СОЭ, активностью РА и ростом рентгенологического прогрессирования

Особенностью РА на ранней стадии в большинстве случаев является также низкий уровень экспрессии ИФу, что часто сочетается с ростом концентрации антител к циклическому цитруллиновому пептиду и тяжестью гечения РА по множественности и степени суставного поражения, функциональной недостаточности и рентгенологического прогрессирования

Повышенная экспрессия интерферона гамма у меньшей части больных РА на ранней его стадии сочетав юя с меньшим содержанием антител к циклическому цитруллиповому пептиду и более медленной склонностью к прогресоированию патологического процесса

Научно-практическая значимость работы Полученные данные о клинических и иммунологических особенностях ревматоидного артрита на ранней стадии способствуют ) гочнению механизмов развития болезни в ее дебгсне Пракшческое значение исследования заключается также в выделении значимых диагносшческих параметров, использование которых поможет верификации диагноза РА у больных ранним артритом (длительностью менее года) Определен комплекс клинико-лабораторных и иммунологических показателей для прогнозирования течения болезни и темпов прогрессирования деструктивного процесса в суставах у больных РА на ранней стадии болезни

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных ревматоидным артритом на его ранней стадии (менее года) предикторами высокой активности воспалительного процесса и более быстрого рентгенологического прогрессирования РА являются мужской

поя, пожилой возрасг, высокий уровень активности РА по ОА828, взаимосвязанных с острофазовыми воспалительными и иммунологическими показателями (неоптерином, антителами к циклическому цитруллиновому пептиду, интерфероном пшма)

2 Диагностически и прогностически информативными для ранней стадии РА являются клинические показатели - давность артрита, уровень утренней скованности в суставах, оценка активности болезни по ВАШ и ОАБ28, рентгенологическая стадия, общевоспалительные лабораторные - уровень СОЭ, СРВ, эритроцитов и тромбоцитов иммунологические -концентрация неоптерина, антител к циклическому цитруллиновому пептиду, интерферона гамма, ревматоидного фактора ^О

3 Развитие иммунопатологического процесса на ранней стадии РА сопровождается активацией клеточного иммунитета, характеризующегося гиперпродукцией неоптерина, антителообразования (по уровню антител к циклическому цитруллиновому пептиду и ревматоидного фактора), снижением содержания интерферона гамма, что может служить предиктором высокой активности воспалительного процесса и более быстрого рентгенологического прогрессирования поражения суставов у этих больных

Внедрение результатов исследования. Мею дики оценки суставного синдрома у больных ранним артритом, активности болезни, функционального состояния при раннем ревмаюидном артрите внедрены в работу кардиологического отделения МУЗ «Сорочинская ЦР'Б», ревматологического и терапевтического отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжского-

Уральского военного округа (г Оренбург, 2005), областной научно-практической конференции ревматологов (г Оренбург, 2006), второй областной научно-практической конференции терапевтов (г Оренбург, 2006), неоднокра гно - на заседаниях областного отделения ассоциации ревматологов России (2004 - 2007 г), VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (г Москва, 2007)

Публикации По теме диссертации опубликованы 11 работ, из них 6 - в центральной печати (из которых 1 - в журнале, рекомендованном перечнем ВАК)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 тематических глав, включающих материалы, методы, результаты исследования и их обсуждение, а также - выводы и практические рекомендации Работа иллюстрирована диаграммами и 56 таблицами, содержит 4 клинических примера Указатель литературы включает 227 источников, из них 97 на русском языке, 130 - на иностранном языке

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены 62 больных РА, обследованные на базе ревматоло1 ического отделения областной клинической больницы Критериями включения пациентов в исследование явились признаки, предложенные Р bmery et al, 2002, для раннего РА, которые имелись у больных на момент осмотра В процессе динамического наблюдения за этими обследованными больными диагноз РА был подтвержден на основании общепринятых критериев РА (критерии АРА, 1987 г) Пациенты с изначально иными вариантами артритов, у которых в процессе наблюдения не появились критерии РА (критерии АРА, 1987 г), в настоящее

исследование не включались и результаты проведенного в момент их обращения обследования не анализируется В работе использовалась рабочая классификация РА в модификации, преде гавленная в клинических рекомендациях «Ревматология», 2005 г Оценка клинической активности проводилась согласно критериям МГ Астапенко и В Отто, а также рассчитывалась по формулам SDAI (Simple disease activity index, Smolen J S et al, 2003), и DAS 28 (Diseases Activity Score) Для оценки функциональных возможностей больного РА использовано определение функционального класса

Большинство обследованных составили женщины (52 - 83,9 %), в среднем возрасте - 44,10±15,01 лет, длительностью болезни - 6,00±0,47 месяца Серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ) IgG и РФ IgM или по ревматоидным факторам IgG и IgM одновременно были большинство - 41 (66,1 %) обследованных, серонегативными - 21 (33,9 %) больных На момент обследования практически все пациенты имели полиартритическую форму болезни (56 - 90,3 %) Лишь у 6 (9,7 %) имелся олигоартрит (табл 1) Внесуставные (системные) проявления имелись у 23 (37,1 %) Отмечалась преимущественно вторая степень активности РА (по критериям М Г Астапенко, В Отго), активность РА, рассчитанная по формуле SDAI, была наиболее часто высокой, активность РА по DAS 28 была одинаково часто умеренной и высокой У половины обследованных больных отмечались рентгенологические изменения в суставах Превалировали 2-ой и 3-ой функциональный класс с затрудненной и ограниченной возможностью выполнения нормальной ежедневной нагрузки

Всем обследованным больным проводилось общепринятое комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, направленное прежде всего на исключение ряда заболеваний, протекающих с суставным синдромом Проводилась стандартная рентгенография дистальных отделов кистей и стоп в прямой проекции, при необходимости - исследование

синовиальной жидкости Другие формы обследования зависели предварительного диагноза и определялись в процессе обследования

Таблица 1 Клиническая характеристика больных ранним Р4

от

П|)и'!н.1к Градация признака Больные PA, n=62

Кол-во больных Процент выражение,%

Пол Мужской 10 16,1

Женский 52 83,9

Возраст до 20 лет 7 11,3

21-44 года 20 32,3

45-59 лет 25 40,3

60 и более лет 10 16,1

Давность болезни мес До 2 мес 13 21

2-6 мес 25 40,3

6-12 мес 24 38,7

Клиническая форма РА олигоаргрит 6 9,7

полиартрит 56 90,3

с внесуставными проявлениями 23 37,1

Соропозитивность серонегативяый 21 33,9

серопозитивный 41 66,1

Степень активности (М Астапенко В От го) I 13 21,0

II 37 59,7

111 12 19,3

Степень активности, SDAI < 20 (низкая) 5 8,1

20 - 40 (умеренная) 19 30,6

> 40 (высокая) 38 61,3

Степень амивносш DAS 28 >■ 3,2 (низкая) 4 6,4

3 2-51 (умеренная) 29 46,8

>5,1 (высокая) 29 46,8

R-стадия 0 31 50

1 24 387

11 IIa 4 6,5

IIb 3 4,8

Функциональный класс 0 - -

1 9 14,5

II 24 38,7

III 29 46,8

IV - -

Оценка сусмшголо поражения проводилась методами, рекомендуемыми в методическом пособии методов оценки поражения суставов для больных

ревматоидным артритом Института Ревматологии (EJI Насонов, 2005) оценку боли больного проводили с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), оценка выраженности суставного синдрома проводилась на основании определения ряда суставных индексов (СИ) В работе использованы следующие СИ общий счет болезненных и припухших суставов, индекс Ричи, Ландсбури, Томпсона - Кирвана, счет 36 и 28 суставов Оценка активности болезни проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) раздельно пациентом и врачом, по критериям МГ Астапенко, В Отто, формуле DAS 28, SDAI Оценка функциональной недостаточности проводилась также с использованием короткой или 2-х страничная версии опросника HAQ (HAQ Disability Index -HAQ DI) У всех больных иммуноферменгным методом определяли ревматоидный фактор РФ IgM и IgG (тест-системы Германия), антитела к циклическому цитрултноеому пептиду (Axis Shield, Великобритания), неоптерип (Hamburg, Германия), интерферон гамма (ИФу) (BIOSOURCE INTERNATIONAL (Бельгия)

Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, сопоставимых с больных по полу и возрасту физическому развитию с обследуемыми больными, для определения норм изучаемых лабораторных параметров

Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке в программе Staüstika 6 0 (фирмы StatSoft Inc) методами вариационной статистики (средний показатель - М, стандартное отклонение - SD), с вычислением вариационных коэффициентов Использовались стандартные параметрические (критерий Стьюдента) методы при нормальном распределении выборки на гистограмме частот и непараметрические методы (критерий Манна-Уитни) при асимметрии - при проверке достоверности показателей разницы В случае малого числа наблюдений применяли точный критерий Фишера Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически значимыми (достоверными) при уровне значимости р<0,05 Для построения нелинейных регрессионных моделей с

11

автоматическим выбором степени аппроксимирующих полиномов использован ступенчатый регрессионный метод Определение коэффициентов уравнения регрессии проводили по упрощенному алгоритму метода Д Брандона Для выделения факторов, влияющих на изучаемые параметры и объясняющие связи между ними, был использован также факторный анализ

Результаты исследования и их обсуждение

Пик начала заболевания (РА) у обследованных больных пришелся на средний возраст, что чаще всего и отмечается (Чичасова НВ, 2000) Лица моложе 20 лег в нашем исследовании составляли 11,3%, а старше 60 лет -16,1%, что больше, чем по литературным данным (Александрова ЕН с соавт, 2006) Длительность болезни у обследованных чаще была в диапазоне от 2 до 6 месяцев и от 6 до 12 месяцев - 40,3 % и 38,7 % - соответственно Так называемый «очень ранний» РА (длительностью менее 2 месяцев) был у 21% Сроки обращения за медицинской помощью в среднем составили 5,14±3,2 месяца Установление же диагноза происходило позже, в среднем через 7,48±3,4 месяца Лица до 20 летнего возраста попадали под наблюдение ревматолога на более ранних сроках болезни - в среднем через 3,6±2,6 месяца от дебюта, вероятно, из-за более раннего обращения к врачу Сроки обращения к врачу мало отличались у больных с разной серопринадлежностыо У большинства больных (57) проводилась эпизодическая противовоспалительная терапия различными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), в единичных случаях (4) - в сроки о! 1 до 0,5 месяцев, предшествующих данному обследованию, по 1 - 2 внутримышечных введения глюкокортикоида (дипроспана)

Более чем у половины обследованных пациентов (53,2%) накануне болезни, чаще за 1-2 недели, отмечались различные предшествующие факторы Чаще всего дебют РА возникал после каких-либо перенесенных инфекций - бактериальных или вирусных (ОРВИ, грипп, обострение

хронического аднексита, ангина, нагноение послеоперационной раны после экстракции зуба, на фоне флегмоны кисти), суммарно - у 27,4 %, что было свойственно больше серопозитивным по РФ больным. Развитию болезни предшествовали таюке влияния внешней среды - тотальное переохлаждение (9,7%) и инсоляция (1,6%); отмечались тяжелые стрессовые ситуации (6,5%), необычно значительная для данного больного физическая нагрузка (3,2%). У одной больной (1.6%) развитие болезни было, вероятно, связано с перенесенным медицинским абортом. Анализ частоты этих факторов в зависимости от пола и возраста пациентов не выявил каких-либо особенностей. Наиболее частыми ранними симптомами, предшествовавшими развитию суставного синдрома в период от нескольких месяцев до нескольких дней, были: нестойкие или стойкие артралгиы в мелких и крупных суставах преимущественно нижних конечностей (11,3%), повышение температуры тела до субфебрильиых цифр (27,4%), недомогание и слабость (9,7%), выявлявшиеся не зависимо от пола, возраста и дальнейшей серопринадлежности по РФ.; снижение массы тела в 2 раза чаще отмечали у больных, впоследствии серопозитивных по РФ.

Частота поражения суставов в дебюте РА представлена на диаграмме 1:

суставы

чаще были вовлечены суставы кистей (у серопозитивных по РФ пациентов): пястнофаланговые (41,9%) и, реже, - проксимальные межфаланговые (30,6%); коленные (35,5%) и шпоснефаланговые суставы стоп (29%), что в целом соответствует литературным данным (Беневоленская ЛИ. с соавт., 1989), но частота поражения мелких суставов стоп оказалась у наших пациентов выше. Реже пораженными оказывались голеностопные суставы (19,3%), болезненность или отек которых чаще развивались в сочетании с артритом суставов стоп; артрит лучезапястных (12,9%) суставов также в большинстве случаев (62,5%) отмечен в сочетании с артритом суставов кистей. Крупные суставы конечностей - плечевые, локтевые, тазобедренные - были поражены в единичных случаях, чаще у лиц мужского пола.

Частота вовлечения в процесс мелких с-уставов кистей (диаграмма 2) и стоп была ниже в возрастной группе пациентов менее 20 лет, затем она увеличивалась в группе больных пожилого возраста (свыше 60 лет), причем для суставов стоп эта разница оказалась статистически значимой (р<0,05). Диаграмма 2. Поражение суставов в дебюте РА по возрастным группам.

60 -60 ч

40 -30 ■ 2010 -о

- кисти

- голеностопные стопы коленные

до 20 лет

более во лет

Примерно у равного числа (трети) обследованных нами пациентов РА дебютировал с трех вариантов: острого полиартрита (25,8 %), у 24,2% наблюдали в начале болезни moho-, олигоартрит коленных (чаще) или плечевых суставов с быстрым последующим поражением мелких суставов кистей и стоп, который в начале был особенно труден для диагностики. На третьем месте по частоте (22,6%) оказался вариант начала РА,

характеризующийся симметричным полиартритом с постепенным нарастанием боли и скованности Пациенты, дебютировавшие с первого или третьего варианта (с обязательным изначальным поражением мелких суставов кистей и /или стоп) достоверно чаще в дальнейшем оказывались серопозитивными по РФ, у 16,1% с наличием РФ также имелся вариант начала РА по типу острого олиго- или полиартрита с системными проявлениями Наиболее молодые пациенты значимо чаще дебютировали с варианта «острого полиартрита» и «.острого моноартрита крупных суставов», более старшие пациенты имели начало РА по типу «симметричного полиартрита»

На момент обследования практически все пациенты имели полиартритическую форму болезни (90,3 %) с вовлечением мелких и крупных суставов конечностей, в связи с чем число болезненных и припухших суставов составило в среднем - 15,52±9,98 (от 2 до 42 суставов) и 14,16±9,26 (от 2 до 40 суставов) - соответственно Важнейшим симптомом, с самого начала присутствовавшим у больных, часто до развития явных артритов, явился симптом утренней скованности, длительность ее при РА была весьма значительной, в среднем - 3,42±1,6 часа Симптом утренней скованности имел прямые и средней силы корреляции со всеми параметрами суставного синдрома (числом пораженных суставов, суставными индексами), активностью по оценке врача и больного, а также SDAI и DAS 28, функциональной активностью (HAQ), оказался диагностически и прогностически значимым (по данным регрессионного и факторного анализа), на основании которого возможен прогноз важнейших критериев течения РА активности, функциональной недостаточности и рентгенологического прогрессирования

Фактор мужского шла также явился предиктором неблагоприятного течения на ранней стадии РА, поскольку лиц мужского пола отличала исходно более высокая активность воспалительного процесса, что совпадает с литературными данными (Шостак НА с соавт, 2004), при значимо меньшей

давности процесса это проявилось значимо более высокими параметрами З'гренней скованности, боли по ВАШ, числа припухших суставов, а также количества болезненных суставов, что сопровождалось статистически значимо большим увеличением лабораторных параметров воспаления - СРБ и СОЭ Корреляционный анализ обнаружил прямые средней силы взаимосвязи мужского пола с числом припухших суставов РА (11=0,26, р<0,05), активностью по 80А1 (11=0,34, р<0,01), СРБ (11=0,32, р<0,01) и уровнем СОЭ (11=0,26, р<0,05), системными проявлениями - потерей веса (11=0,26, р<0,05), ревматоидными узлами (11=0,24, р<0,05) Поскольку исходная активность воспаления определяет скорость и характер прогрессирования РА, а раннее развитие системных проявлений ассоциируется с более тяжелым исходом болезни (Каратеев Д Р , Лучихина Е Л , 2007), подобное течение РА у мужчин на ранней стадии РА предполагает большую тяжесть течения и неблагоприятный прогноз у этой категории пациентов У женщин, »болевших РА, прогностическим фактором неблагоприятного течения РА явился возраст, что было подтверждено факторным и регрессионным анализом

Более тяжелое течение на ранней стадии РА обнаружено также и у лиц пожилою возраста (более 60 лет) по сравнению с наиболее молодыми пациентами, что проявилось значимо более продолжительной утренней скованностью, большим количеством пораженных суставов (болезненных и припухших), суставных индексов крупности, более высокой степенью активностью, ускорением СОЭ (не значимо) и функциональной недостаточностью суставов Рентгенологические изменения в суставах были у 60% пожилых пациентов и только у 28,6% - до 20 летнего возраста, причем их выраженность нарастала в подгруппах с увеличением возраста обследованных пациентов Большая тяжесть раннего РА у пожилых лиц подтверждаюсь значимой связью скованности с возрастом больного - К=0,27 (р<0,05), числом болезненных и припухших суставов (11=0,35, р<0,01), симптом боли имел средней силы связь с возрастом пациента (И==0,37,

р<0,01) С увеличением давности процесса - 2 месяца, 2-6 месяцев и б - 12 месяцев ожидаемо нарастало число пораженных суставов, в связи с чем увеличились показатели числа болезненных и воспаленных суставов, СИ 36, индекс Ричи, нарастала степень тяжести рентгенологических изменений и количество больных, имевших рентгенологические изменения Прогностическое значение давности артрита подтверждено факторным анализом, вследствие чего на основании этого параметра возможно построение регрессионных моделей прогноза течения РА

Анализ клинического течения РА на ранней стадии в зависимости от серопринадлежности больных по РФ значимых различий между клиническими показателями, характеризующими течение РА у пациентов, не отметил, очевидно, в силу того, что серопопозитивные по РФ пациенты чаще и раньше начинали терапию именно по причине тяжести суставного поражения Наличие РФ явилось, вероятно, предиктором и системных поражений при раннем РА, поскольку значимо большая часть серопозитивных пациентов имели системные проявления РА лихорадку субфебрильного характера (37,0 %), снижение массы тела (26,6 %), амиотрофии вокруг пораженных суставов (20,2 %), лимфаденопатихо - в 15,2% случаев, ревматоидные узлы - у 8 %, анемию (64,8 %), тромбоцитоз (64,5 %) В единичных случаях наблюдали поражение серозных оболочек, сердца, щитовидной железы, антинуклеарный фактор и ЬЕ - клеточный феномен в сыворо гке крови Рентгенологические изменения отмечались более чем у половины из них (53,6%), среди серо негативных по РФ больных изменения на рентгенограммах суставов имели 42,8% пациентов Эрозии чаще констатировали также у серопозитивных по РФ пациентов Взаимосвязь рентгенологического профессирования и РФ оказалась статистически значимой (11=0,26, р<0,05)

Обсуждая значимость клинических показателей на ранней стадии РА, следует подчеркнуть, что весьма важными оказались число болезненных и припухших суставов, суставной индекс по 28 суставам и степень

функциональной недостаточности суставов (ИА<2, индекс Ричи), имевшими

у больных о ранним РА значимую взаимосвязь с прогностическими

параметрами раннего РА уровнем утренней скованности, активностью

болезни, рентгенологическими суставными изменениями, уровнем

антител по РФ и АЦЦП Показатели - давность артрита уровень утренней

скованности в суставах, оценка активности болезни по ВАШ и ОАЕ28,

рентгенологическая стадия - согласно факторному анализу, оказались

значимыми в диагностическом и прогностическом отношении для группы

обследованных больных, т е на основании этих данных возможно построение

регрессионных моделей для прогноза течения РА на ранней стадии

Анализ содержания АЦЦП в группе обследованных пациентов показал,

что антитела присутствуют в сыворотке статистически значимого

большинства обследованных пациентов ранним РА - 59,7%, причем среднее

значение АЦЦП было статистически значимо выше контроля здоровых

(56,97±68,28 и 2,3±1,42 ед/мл, р<0,01 - соответственно)

Таблица 2 Характеристика больных ранним РА с различным содержанием МЩП_____

Показа i ель АЦЦП (-), п=25 АЦЦП(+), п=37

Скованность, часы 2,88±0,76 3,51±1,72*

чпс 11,6±8,49 15,89 ±9,47*

О AB, ВАШ 56.08±17,31 64,64±14,92*

Активность (М Г Астапенко, В Отто) 1,85±0,76 2,1±0,51*

Активность, DAS 28, баллы 4,47±1,2 5,09±0,8б*

HAQ, баллы 11,6±7,41 И,43±9,1

РФ ígM, ед/мл 29,73±41,79 183,20±41,79*

РФ IgG, ед/мл 15,94±23,18 96,47±119,77*

Примечание ВАШ - визуальная аналоговая шкала, чпс - число припухших суставов, ОАВ - оценка активности врачом, * -значимость (р<0,05) Данные в таблице представлены виде

Содержалие антител при их повышении было весьма значительным, как правило, более 80 ед/мл - 38,8% среди всех обследованных Повышение титра АЦЦП ниже 80 ед/мл было у 20,9%

Клиническое течение в группе серопозитивных по АЦЦП больных было значимо более тяжелым по ряду клинических параметров (табл 2), что подтвердил корреляционный анализ АЦЦП с клиническими параметрами с суставным поражением (числом болезненных суставов, СИ по 36 и 28 суставам), индексом Томпсона-Кирвана, Лансбури, функциональной недостаточностью (НАСЗ) Серопозитивные по АЦЦП пациенты тлели значимо более высокие титры РФ ^М и РФ 1дО Более высокие титры АЦЦП отмечены у пожилых (более 60 лет) - 92,19±82,0 ед/мл, наименьшие значения - у самых молодых пациентов - до 20 лет, - 33,15±57,69 ед/мл, что может свидетельствовать о большей выраженности иммунологических изменений у пожилых пациентов, в связи с чем клинико-лабораторная активность РА у этих больных значимо выше Содержание АЦЦП в зависимости от степени активности РА имело следующую динамику при первой степени активности титр АЦЦП был значимо меньше, чем при второй степени и не значимо, чем щы третьей (табл 3)

Таблица 3 Содержание АЦЦП у пациентов ранним РА в зависимости от

степени активности

Показатель АЦЦП, ед/мл

Контроль, (п=20), МШЮ 2,3±1,42

< Рч ¡я I (п=13) 29,06±64,94 * р<0,05

Й § £ а II (п=37) 71,34^8,82 *р<0,001, Д р<0,05

о к Р 1 О 5 Ш(п=12) 42,88±62,61 * р<0,01

Примечание * - статистическая значимость изменений (р<0,05') при сравнении с контролем, А - значимость изменений (р<0,05) при сравнении внутри подгруппы с первой подгруппой

Следует подчеркнуть, что имелась однонаправленность изменений РФ и АЦЦП, очевидно, связанная с тем, что антитела к цитруллиновому пептиду и РФ имели примерно одинаковой силы высоко значимые взаимосвязи между собой (АЦЦП с -К =0,52,р<0,01,1ё0-11=0,58, р<0,01)

Анализ связи серопринадлежности больных РА с наличием системных проявлений (табл 4) показал, что значимое большинство этих пациентов были серонозитивны по АЦЦП (19 - 73,1%, р<0,001), а также по РФ (18 - 69,2%, р<0,05)

Таблица 4 Серопринадяежность больных РРА, имеюгщх системные

проявления

Серопринад-лежность Пациенты РРА

С системными проявлениями (.п=26), абс /% Без системных проявлений (п=36), абс /%

по АЦЦП АЦЦП СО 7/26,9 18/50

АЦЦП (+) 19/73,1 18/50

По РФ РФ(0 8/30.8 13/36,1

РФ(+) 18/69,2 23/64,9

Степень прогрессирования РА была также выше в подгруппе АЦЦГ1 (+) изменения констатированы у 59,5% этих пациентов, по сравнению с 36% среди сероне1 ативных больных, значимо больше (р<0,05)

Таким образом, четкая, статистически доказанная взаимосвязь АЦЦП с рядом клинических симптомов, системными проявлениями и наличием эрозий в суставах свидсхельствует о высоком прогностическом значении этих антител на ранней стадии РА, что подтверждено факторным и регрессионным анализом на основании содержания АЦЦП можно прогнозировать степень суставного поражения, функциональной недостаточности суставов и активность болезни, рент генологического прогрессирования РРА

Исследование у 62 обследованных больных ранним РА неоптерина (ЯП), как параметра активации клеточного иммунитета показало, что в большинстве случаев (59,7%) показатель оказался повышенным, среднее его значение было статистически значимо выше контроля здоровых (8,0±9,49 и 2,75±1,89 нмоль/л, р<0,01 - соответственно) Колебания значений его были весьма значительны от 0,01 до 32,9 нмоль/л Степень повышения чаще быта выше 10 нмоль/л - у 52,8%, ниже 10 нмоль/л - у 47,2% Нормальный уровень НП определялся у 41,9% 20

Клинические характеристики суставного синдрома в подгруппе высокого титра НП превосходили таковые у больных с нормальным НП, что свидетельствовало о большей тяжести течения суставного синдрома (табл 5) Весьма важно, что подгруппа повышенного НП отличалась значимо более высоким уровнем СРБ (в 2 раза) и СОЭ Корреляционный анализ подтвердил результаты проведенного статистического анализа уровень неоптерина прямо коррелировал с содержанием СРБ (R= 0,44, р<0,05), СОЭ (R= 0,27, р<0,05), образовывал довольно много взаимосвязей и с клиническими показателями с индексами крупности суставов Ландсбури и Томпсона - Кирвана (R= 0,37, р<0,01), индексом Ричи (R= 0,36, р<0,05), рядом показателей активности РА оценкой активности врачом (R= 0,35, р<0,05), активностью РА по критериям М Г Астапенко и В Otto (R= 0,42, р<0,01), SDAI (R= 0,33, р<0,01) Таблица 5 Характеристика больных ранним РА с различным содержанием

Показатель Неоптерин

Нормальный, п=26 Повышенный, п=36

Скованность, часы 3,01±1,78 3,99±1,45*

Боль, ВАШ 6,152±1,78 7,73±1,63*

Индекс Ричи 8,55±4,19 12,13±7,53*

ОАВ, ВАШ 53,33±17,75i 67,48±12,21*

Активность (М Г Астапенко, В Отто) 1,67±0,62 2,2 Ш,53*

Активность, SDAI 45,04±29,46 63,26±33,61*

HAQ 11,58±7,94 15,0±8,69*

СРБ, мг/л 13,83±25,18 26,91±28,43*

СОЭ, мм/час 29,27±14,67 39,4±13,69*

Примечание: ВАШ-визуальная аналоговая шкала, ОАВ - оценка активности врачом, * - значимость (р<0,05) Данные в таблице представлены виде МьЖ>

Отмечалась тенденция к преобладанию содержания НП у мужчин, заболевших РА По результатам факторного и регрессионного анализа вклад неоптерина в модели прогноза боли и скованности был значимым именно у лиц мужского пола Наибольшие значения НП также оказались у самых молодых и самых пожилых пациентов (12,63±9,67 и 13,63±12,02 пмоль/л -соответственно) Отмечалась четкая разница в содержании неоптерина в

21

зависимости от степени активности РА: наблюдался рост показателя при увеличении степени активности, причем разница между первой и второй степенью была весьма близка к значимости, уже при третьей степени активности разница была высоко значима (диаграмма 3).

Учитывая, что повышение уровня неоптерина отражает активацию клеточного иммунитета, констатируемая значительная напряженность иммунологических процессов в подгруппе высокого неоптерина по уровшо антителообразования к циклическому цитруллиновому пептиду и РФ и igM была логична (табл. 6).

Таблица 6. Некоторые иммунологические лабораторные показатели у пациентов ранним РА.____

Показатели Контроль, (11=20), М±80 По группе (11=62), М±8Б Уровень неоптерина

нормальный, (п=26), ШЖ повышенный, (п=36), Т^ШБ

Неоптерин, нмоль/л 2,75±1,89 8,0±9,49* р<0,01 1,13±0,97 13,71±9,25 *р<0,01 Др<0,01

АЦЦП, ед/мл 2,3±1,42 56,97±68,28* р<0,01 53,36±73,99* р<0,01 63,66±65,70* р<0,001

РФ сд/мл 9,89±4,52 120,67±206,91* р<0,001 110,26±180,09* р<0,001 143,08±240,99* р<0,0001

РФ ед/мл 3,0б±2,01 63,8±101,32* р<0,001 52,77±71,96* р<0,01 78,24±123,27* р<0,001

Примечание: * - статистическая значимость изменений (р<0,05) при сравнении с контролем, Д - статистическая значимость изменений (р<0,05) при сравнении внутри подгруппы.

По данным факторного анализа, неонтерин явился базовым прогностическим параметром для раннего РА, особенно значителен его вклад в модель прогноза активности болезни, что свидетельствует о необходимости практической оценки параметра у этой категории больных

Анализ содержания интерферона гамма (ИФ-у) в группе обследованных пациегаов показал, что у большинства обследованных пациентов ранним РА -48,4% - параметр оказался сниженным, поэтому среднее его значение было ниже контроля здоровых (2,41±5,22 и 3,17±1,66 пг/мл, р>0,05 -соответственно) Нормальный уровень ИФ-у определятся у 32,3%, повышенный - у 19,3%, что было статистически значимо реже, чем сниженный уровень ЙФ-у (р<0 05)

В подгруппе со сниженным уровнем ИФ-у параметры суставного поражения (числа болезненных, припухших суставов, счета суставов по 36 и 28), уровню боли, функциональной недостаточности пациенты превосходили остальные подгруппы (табл 7)

Таблица 7 Характеристика больных: ранним РА с различным содержанием интерферона гамма_____

Показатель Уровень интерферона гамма

Повышенный, п=12 Сниженный, п=30 Нормальный, п=20

Боль, ВАШ 7,0±1,63 7,43±1,92 6,44±2,06

чбс 16,0±12,17 16,23±8,85 13,72±9,28

чпс 12,56±8,86 14,6 ±8,58 12,76 ±8,67

СИ по 28 10,1±7,97 12,0±б,54 9,48±6,54

суставам

ОАВ, ВАШ 56,5±13,55 64,13±16,79 59,48± 13,68

Активность, DAS 4,5 ±1,13 5,1±0,89* 4,66±1,11

28 р=0,04

HAQ 10,6±7,59 14,2±6,87 13,2±8,97

Примечание ВАШ ~ визуальная аналоговая шкала, чбс - число болезненных суставов, чпс - число припухших суставов, СИ - суставной индекс, * -достоверность изменений при сравнении подгрупп (р<0,05) Данные в таблице представлены видеМ±£Ю

Этот факт подтверждала статистически значимая разница степени активности по ОА828, а также наличие значимой взаимосвязи ИФу с

показателями активности, причем она была обратной по ОА828 (К=-0,25, р<0,05) и активностью по критериям МГ Астапенко и В Отто (К.=-0,25. р<0,05) Обращала внимание обратная направленность ряда корреляционных взаимосвязей ИФу с клиническими показателями (скованностью (Д=-0,15), индексами Ричи (К=-0,08), Ландсбури (К=-0,Г), Томпсона-Кирвана (И=-0,09), СОЭ (11—0,16) и СРВ (К=-0,1) Несмотря на отсутствие статистической значимости этих корреляций, они также косвенно подтверждают большую выраженность клинических параметров при снижении ИФу на ранней стадии РА

Значимое и максимальное снижение ИФу мы отметили в возрастной группе более 60 лет (0,69±0,79 пг/мл), а также при меньшей давности суставного синдрома - менее 2 месяцев (1,4±2,39 пг/мл) и максимальной степени активности РРА, что ассоциировалась со степенью прогрессирования болезни Это выражалось в наличии околосуставного ос геопороза, сужении суставных щелей и появлении эрозий у абсолютного большинства - 80% -(р<0,01) этих пациентов, тогда как в подгруппе повышенного и нормального ИФ-у рентгенологические признаки РА отмечены у 33,3% и 60% -соответственно В первой подгруппе (повышенного ИФ -у) при рентгенологическом исследовании эрозивный процесс в суставах еще не развивался, только околосуставной остеопороз - у 25% и сужение суставных щелей- у 8,3% В подгруппе нормального содержания ИФ-у эрозии имелись в 5% случаях сужение сускавных щелей - у 10 %, околосуставной остеопороз -у 45% Значимой взаимосвязи ИФ-у с количеством эрозий и рентгенолсиической судией болезни не было, но направленность ее была также обратной, чю и свидетельствует в пользу более частых костных изменений у больных ранним РА на фоне сниженного уровня ИФ-у

Анализ других иммунологических и лабораторных параметров у больных с разным содержанием ИФ-у не обнаружил значимых изменений СОЭ, СРВ и неоптерина (они были досюверно выше контроля во всех подгруппах), но уровень антигел к циклическому цитруллиновому пептиду и РФ были

значимо выше среди пациентов сниженного ИФу, по сравнению с подгруппой повышенного ИФу Содержание неоптерина в подгруппах различного уровня ИФу оказалось достоверно повышенным и сравнимым Значимой корреляции ИФ-у с иммунологическими параметрами не было, но интересно, что прослеживалась обратная зависимости уровня интерферона гамма с содержанием АЦЦП и СРБ (Я=-0,23 и -0,22 - соответственно), р>0,05

Прослеживались четкие изменения параметров крови и ИФу достоверно более низкий уровень гемоглобина отмечался у больных со сниженным уровнем ИФу (110,84±13,68 г/л) Интересно, что уровень гемоглобина был нормальным и близок к норме в подгруппах повышенного и нормального ИФу (124,37±6,07 и 118,75±11,035 г/л - соответственно) Тромбоцитоз был во всех подгруппах, но значимо выше у больных со сниженным и нормальньм ИФу (318,72*91,47 и 366,25±107,63 г/л) При корреляционном анализе взаимосвязь ИФу и гемоглобина была прямой и одной из немногих значимой 01=0,28, р<0,05)

Большая тяжесть течения РА на ранней стадии с точки зрения клинической, усиленная выработка антител к циклическому цитруллиновому пептиду и РФ на фоне активации клеточного иммунитета (по уровню неоптерина), отмечается у обследованных больных при снижении уровня интерферона гамма Логично, что эта ситуация является прогностически неблагоприятной, поскольку степень рентгенологического прогрессирования также выше Эти соображения свидетельствуют в пользу прогностической роли интерферона у Результаты факторного и регрессионного анализа подтвердили прогностическую роль интерферона гамма, в связи с чем анализ этого параметра на ранней стадии РА важен для моделей прогноза течения болезни

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что дебют иммуновоспалигельного процесса при РА сопровождается увеличением концентрации неоптерина в сыворотке крови, обнаруженный у большинства пациентов на ранней стадии РА, что является отражением активации

моноцитов/макрофагов в процессе иммунного ответа, усиленно синтезирующими неоптерин, основным стимулом для образования которого является интерферон у Уровень сывороточного неоптерина, отражая генерализованную активацию системы клеточного иммунитета при РА, тесно взаимосвязан прежде всего с суставными индексами активностью воспаления, уровнем СОЭ и СРБ - показателем характеризующим активность иммунного воспаления, чю и проявилось в нашем исследовании большей ¡яжесгыо и прогрессированием РА у пациентов с высоким содержанием неогпершш Поэюму определение неоптерина может иметь существенное значение не юлысо для характеристики активности воспаления при РА, но и для определения прогноза болезни Активация Т—лимфоцитов/макрофагов, свидшельством и офажеиием чего у обследованных больных на ранней стадии РА является повышенный уровень неоптерина, приводит к вторичной гиперакгивации В-лимфоцитарного звена (Panayi GS et al, 1992) В связи с этим наблюдается увеличение концентрации антител к циклическому цитруллииовому пептиду и РФ IgM и IgG Роль и прогностическое значение антител к цитруллииовому пептиду, по-видимому, на ранней стадии РА довольно велико, поскольку их наличие ассоциируется как с более тяжелым с клинических позиций процессом и наличием системных проявлений, так и значитетьным его прогрессированием Исходя из полученных данных, можно констатировать, что, вероятно, особенностью РА на ранней стадии является также низкий уровень экспрессии ИФу, в чем наши данные совпадают с литературными (Егорова ОН с соавт 2004, Feldman М et al, 1996) Снижение уровня интерферона гамма и, вероятно, его гипофункция ассоциируется с усиленной выработкой антител к циклическому цитруллиновом\ пешиду и РФ IgG на фоне активации клеточного иммушпе<а (по уровню неоптерина) Повышенная экспрессия интерферона гамма которая оьмечалаоь у меньшей части больных РА на ранней его стадии, вероятно, свидетельствует в пользу имеющегося функционального его резерва В нашем исследовании это сочетается с меньшим титром антител к

циклическому цитруллиновому пептиду и РФ IgG Возможно, в этих случаях ИФу проявляет свои противовоспалительные свойства (Feldman М et al, 1996), и течение ревматоидного процесса отличается меньшей тяжестью и более медленной скоростью либо меньшей склонностью к прогрессированшо

ВЫВОДЫ

1 На ранней стадии ревматоидного артрита (менее года) значимыми в диагностическом и прогностическом отношении являются клинические показатели - давность артрита, уровень утренней скованности в суставах, оценка активности болезни по ВАШ и DAS28, рентгенологическая стадия, общевоспалительные лабораторные -исходное значение СОЭ, СРВ, уровни эритроцитов и тромбоцитов, иммунологические - концентрация неоптерина, антигел к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), интерферона гамма, ревматоидного фактора IgG

2 Клинические показатели числа болезненных и припухших суставов, суставной индекс по 28 суставам и степень функциональной недостаточности суставов (HAQ, индекс Ричи) у больных с ранним РА имеют взаимосвязь с прогностическими параметрами раннего РА уровнем утренней скованности, активностью болезни, рентгенологическими изменениями, уровнем антигел по РФ и АЦЦП

3 Развитие иммунопатологического процесса на ранней стадии РА сопровождается активацией клеточного иммунитета, характеризующегося гиперпродукцией неоптерина (у 59,7% больных), что ассоциируется с молодым и пожилым возрастом больных, увеличением тяжести клинических проявлений (болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов, возникновением анемического синдрома, тромбоцитоза), активностью РА, степенью рентгенологического прогрессирования, острофазовым ответом с увеличением синтеза СРВ (у 82% больных) и ускорением СОЭ

4 Ранняя стадия РА характеризуется повышенным антителообразованием по з ровню антител к циклическому цитруллиновому пептиду (у большинства - 59,7% больных), в высоких концентрациях - более 80 ед/мл - у 38,8% Наличие и содержание АЦЦП является предиктором тяжести клинического течения ранней стадии РА, воспалительных изменений (уровень СРБ и СОЭ), системных проявлений, костных эрозий в суставах

5 Содержание интерферона гамма (ИФ-у) на ранней стадии РА различно снижено (у большинства - 48,4%), нормально (у 32,3%) или повышено (у 19,3%) Снижение ИФ-у ассоциируется с тяжестью течения РА по множественности и степени суставного поражения, уровню боли и утренней скованности, активности по ОА828, функциональной недостаточности, рентгенологическому прогрессированию, содержанию АЦЦП Сохраненная или повышенная экспрессия интерферона гамма сочетается с меньшим содержанием или отсутствием АЦЦП, что сопровождается меньшей тяжестью иммунопатологического процесса и более медленной скоростью к прогрессированию суставного поражения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с ранним артритом с диагностической целью и для более почной характеристики имму но во с пал ите л ьного процесса целесообразно определение комплекса клинико-лабораторных параметров давности артрита, уровня утренней скованности в суставах, числа болезненных и припухших суставов, суставного индекса по 28 сушавам и степени функциональной недостаточности суставов (НАС}, индекс Ричи), оценки активности болезни по ВАШ и ОА828, рентгенологической стадии, значения СОЭ, СРБ, уровня эритроцитов и тромбоцитов, концентрации неоптерина, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), интерферона гамма, ревматоидного фактора

2 У больных с верифицированным на ранней стадии диагнозом РА для прогнозирования течения болезни и темпов прогрессирования деструктивного процесса в суставах рекомендуется оценка клинических показателей - давности артрита, уровня утренней скованности в суставах, активности болезни по ВАШ и ОА828, рентгенологической стадии, общевоспалительных лабораторных - СОЭ, СРЬ, уровня эритроцитов и тромбоцитов, иммунологических - концентрации неоптерина, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) интерферона гамма, ревматоидного фактора ^О

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 К вопросу о некоторых клинических и лабораторных особенностях раннего ревматоидного артрита/ Лысак Н В //«Актуальные вопросы военной и практической медицины» Сборник трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа Оренбург 2005 , Т 2 - с 533-536

2 Клинические особенности дебюта ревматоидного артрита/ Лысак Н В , Бугрова О В //«Актуальные проблемы современной ревматологии» Сборник науч работ - Волгоград, 2006 -с 78-79

3 Неоптерин у больных ранним ревматоидным артритом/ Лысак Н В, Бугрова О В Александрова И А, Овчинникова Н А, Щепко Е Б // «Актуальные вопросы современной ревматологии» Материалы научно-практической конференции ревматологов - Оренбург, 2006

с 66-69

4 К вопросу об антителах к циклическому цитруллиновому пептиду/ Лысак Н В , Бугрова О В , Александрова И А, Овчинникова Н А , Полищук И С // «Актуальные вопросы современной ревматологии» Материалы научно-практической конференции ревматологов Оренбург, 2006 - с 69 - 71

5 Динамика некоторых иммунологических показателей у больных ранним ревматоидным артритом/ Лысак НВ, Дубровина HB// Материалы второй областной научно-практической конференции терапевтов - Оренбург, 2006 - с 30- 31

6 Антитела к циклическому цигруллиновому пептиду у больных ранним ревматоидным артритом / Лысак Н В, Бугрова OB// Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», 27 - 29 июня, 2006, Москва Российский аллергологический журнал, 2007, № 3, приложение i, с 206 - 207

7 Изменения некошрых иммунологических показателей при раннем ревмагоидпом артрите/ Лысак НВ, Бугрова OB// Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», 27 - 29 июня, 2006, Москва Российский аллергологический журнал, 2007, № 3, приложение 1, с 214-215

8 Иммунологические особенности раннего ревматоидного артрита/ Лысак HB Бугрова OB, В Г Лейзерман, СИ Красиков// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья [Электронный журнал]/ Научно-практический журнал - Воронеж, ВГМА им НН Бурденко, 2007, № 30 - Доступ http www vsma ас ru/publ

9 Интерферон гамма у больных ранним ревматоидным артритом/ Лысак Н В. Бугрова OB// Аллергология и иммунология, том 8, № 3, 2007 - С 264

10 Изменения клинических показателей у больных ранним ревматоидным артритом/ Лысак Н В , Бугрова OB// Медицинский Вестник Башкортостана - 2007 - № 5 - С 141-145

11 Неоптерин у больных на ранних стадиях ревматоидного артрита/ Лысак Н В , Б)грова О В //Науч -прахтич ревматология - 2008 -№1 -С 3136

Лицензия № ЛР020716 от 02.11.98.

Подписано в печать 8 04 2008 Формат 60x84 Чк Бумага писчая Уел печ листов 1,0 Тираж 100 Заказ 206

ИПКГОУОГУ 460018, г Оренбург, ГСП, пр Победы, 13, Государственное образовательное учреждение «Оренбургский государственный университет»