Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности оптического неврита при рассеянном склерозе

РГБ ОД ' ' » .

1 ¡л.1?; На правах рукописи

Карлова Ирина Зиновьевна

Клинико-иммунологические особенности оптического неврита при рассеянном склерозе

(клинико-иммунологическое исследование)

14. 00. 08. - Глазные болезни 14. 00. 13. - Нервные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте Глазных болезней им. Гельмгольца.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кацнельсон Л.А. доктор медицинских наук, академик РАМН Гусев Е.И.

Научный консультант: доктор медицинских наук Теплинская Л.Е.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Архипова Л.Т. доктор медицинских наук , профессор Завалишин И.А.

Ведущее учреждение: Медицинская академия им.И.М.Сеченова

диссертационного совета Д. 084.40.01 при Московском

НИИ глазных болезней им.Гельмгольца по адресу 103064,

г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

---------------------------АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Взаимосвязь заболеваний зрительного нерва (ЗН) с патологией центральной нервной системы (ЦНС) до настоящего времени является трудной и малоизученной проблемой офтальмологии и неврологии. Среди патологии ЗН оптические невриты (ОН) встречаются в 30-40% случаев (Пермякова, Боброва, 1988). Этиология ОН разнообразна: инфекционные заболевания, опухоли головного мозга, воспаления придаточных пазух носа, алкогольная и другие интоксикации. В литературе описаны случаи ОН, вызванного хламидиями, вирусом кошачьей царапины, туберкулезной микобактерией (Brazis P.M.,1986, Ченцова О.Б, 1990). Вместе с тем, в 45-80% случаев ОН может быть первым проявлением рассеянного склероза (PC) (Лессел С., Ван Даллен Дж.Т.У.,1983; Bradley W.R. at all, 1968, CompstonD.A.S, Batchelor J.R., Earl C.J, 1978.;Frederiksen J.L.,1991; Hess R.F, 1987).

PC поражает, как правило, лица молодого возраста, имеет прогрессирующее течение с быстро наступающей инвалидизацией больных. В последние годы отмечается рост заболеваемости PC: по данным на 1991г., в России было выявлено 250 тысяч больных, а в Москве заболеваемость составила 30-40 человек на ЮОтысяч населения (Демина Т.П., 1991) Клинические проявления PC очень разнообразны, поэтому в литературе его называют "органический хамелеон".

Диагностика ОН при PC имеет определенные трудности, так как даже в острой фазе заболевания офтальмологическая симптоматика может отсутствовать (Трон Е.Ж.,1968; С.Куффлер Дж.Николс,1979; Семина Е.,1994; Hess R.F,1987; Honan W.P. et al, 1991). Поэтому большое распространение в офтальмологии получили дополнительные методы исследования состояния зрительного анализатора: паттерн-

электроретинограмма (П-ЭРГ), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ), пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ).

Рядом исследователей установлено, что в основе PC лежит целый каскад иммунопатологических реакций, приводящих к разрушению миелина в острой стадии процесса и формированию очагов склероза ("бляшек)" при хроническом течении. Эти изменения определяют наличие тех или иных клинических симптомов (Poser Ch., 1991).

Исследования последних лет доказали взаимосвязь нарушений в системах клеточного, гуморального иммунитета и активационных цитокинов с развитием патологического процесса при РС (Гусев Е.И., 1995, Демина Т.Л.,1990,). Особое внимание при РС и ОН уделяется изучению роли антител (АТ) к основному белку миелина (ОБМ), вызывающему развитие аутоиммунных реакций (Ходнакариан,1987, Хохлов, 1990, Чекнев С.Б., 1994).

Между тем, в специальной литературе недостаточно отражены особенности клинического течения ОН при РС, вопросы топической диагностики поражений зрительного анализатора (ЗА) при ОН и вовлечение в процесс парного глаза. Недостаточно изучены системные и местные иммунные нарушения при ОН на фоне РС и их клиническая значимость.

Изучение клинических, психофизиологических, иммунологических изменений у больных ОН при РС поможет уточнить некоторые аспекты патогенеза и клинического течения этого заболевания и обосновать подходы к рациональному лечению.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось определение дифференциально-диагностических критериев ОН при РС на основании изучения клинических, психофизиологических и иммунологических особенностей, что позволило разработать принципы патогенетически ориентированной терапии.

В связи с этим были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить клинические особенности и определить дифференциально-диагностические признаки оптического неврита при рассеянном склерозе.

2. Оценить эффективность использования психофизиологических методов в ранней диагностике оптического неврита при рассеянном склерозе.

3. Изучить иммунологические особенности оптического неврита при рассеянном склерозе и определить диагностическую значимость изменений общего и местного иммунитета в различные стадии болезни.

4. Определить роль аутоантител к ОБМ и н-ДНК в патогенезе оптического неврита при рассеянном склерозе в различные стадии болезни.

5. Определить клинико-иммунологические критерии тяжести течения и прогноза рецидивов у больных оптическим невритом при рассеянном склерозе.

6. Обосновать принципы патогенетически ориентированной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Определены клинические дифференциально-диагностические признаки оптического неврита при рассеянном склерозе. Показано, что женщины болеют оптическим невритом в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины. Установлена сезонность дебюта и рецидивов заболевания.

Установлено наличие функциональных нарушений на интактном глазу, выявляемых при исследовании пространственной контрастной

чувствительности.

Впервые установлено, что изменение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в активной стадии процесса отмечалось у 62,5% больных: у 37,5% по типу иммунодефицита, у 25% - по типу аутоагрессии.

Отмечено, что обострение оптического неврита при рассеянном склерозе протекает на фоне ярко выраженного дефицита В-клеток.

Впервые были изучены 1д в, А, Аб, О, М и Е в слезной жидкости больных ОН и установлена взаимосвязь между активностью патологического процесса и изменениями уровней иммуноглобулинов 6. А, Аэ и й.

Впервые было установлено, что наличие АТ к ОБМ в слезной жидкости больного глаза при оптическом неврите является показателем активности патологического процесса и маркером поражения ЗН.

Сформулированы принципы патогенетически ориентированной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Важное практическое значение имеют впервые систематизированные дифференциально-диагностические критерии оптического неврита при рассеянном склерозе. Показано, что в 64,3% случаев оптический неврит является первым проявлением рассеянного склероза.

Доказано, что изменение ПКЧ у больных оптическим невритом при рассеянном склерозе является важным диагностическим тестом для ранней диагностики поражения зрительного нерва. Для оценки зрительных нарушений при этой патологии показано использование стимулов высоких и средних пространственных частот (решетки 5,6-22 цикл/град).

Расширен спектр иммунологических методов для оценки состояния . местного и системного иммунитета у больных оптическим невритом.

Впервые установлены клинико-иммунологические критерии активности воспалительного процесса и прогноза рецидивов при ОН на фоне РС: высокие уровни недифференцированных лимфоцитов, дефицит В-клеток, повышение уровней 1д класса О и обнаружение антител к ОБМ и н-ДНК в слезной жидкости больного глаза. На основании выявленных изменений разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Результаты проведенных исследований позволили сформулировать и вынести для обсуждения и защиты следующие положения:

1. Выявленные дифференциально-диагностические критерии оптического неврита при рассеянном склерозе могут способствовать ранней диагностике основного заболевания.

2. Оптический неврит при рассеянном склерозе имеет сезонность возникновения, чаще болеют женщины молодого возраста (до 30 лет). Появление клинических признаков поражения различных отделов ЦНС может наступить в течение пяти лет после дебюта зрительных нарушений.

3. Метод измерения ПКЧ при оптическом неврите позволяет выявить патологический процесс на ранних этапах его развития.

4. Определена диагностическая значимость изменений в системах Т- и B-клеточного иммунитета в различные стадии болезни.

5. Впервые выявлена взаимосвязь изменений уровней Ig классов G, А, As, D в слезной жидкости с активностью процесса.

6. Наличие антител к ОБМ в слезной жидкости больного глаза указывает на вовлечение в процесс зрительного нерва и коррелирует с активностью патологического процесса.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва, в консультативно-поликлиническом отделении МНИИ ГБ им. Гельмгольца, а также на кафедре нервных болезней Российского Государственного Медицинского Университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии отдела патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ ГБ им. Гельмгольца и кафедры нервных болезней МГУ, на 8-ом Всероссийском съезде невропатологов в г. Н.Новгород в октябре 1995 года, на международной конференции "Human Antibodies & Hybridomas'96" в г. Иерусалиме (Израиль) в октябре 1996 года.

ПУБЛИКАЦИИ.

Результаты исследования отражены в 9 печатных работах и 2 методических рекомендациях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения и выводов. Изложена на 198 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 9 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Клинические и некоторые иммунологические исследования проведены на базе МНИИ им.Гельмгольца, в неврологических отделениях 1 Градской больницы, являющихся клинической базой кафедры нервных болезней РГМУ Часть иммунологических исследований проведена в институте иммунологии РАМН и НИИВиС им. И.И.Мечникова. Исследование ПКЧ проведено в лаборатории физиологии зрения им.С.М. Кравкова МНИИ ГБ им. Гельмгольца совместно с д.м.н. Шамшиновой А.М.

В работе изложены результаты клинического, психофизиологического и иммунологического обследования 85 больных ОН различного генеза в возрасте от 15 до 47 лет в острой фазе заболевания и ремиссии. Период наблюдения составил 4 года. В контрольную группу вошло 15 больных увеитами и 64 практически здоровых человека.

Все пациенты с ОН были разделены на 2 группы. В первую группу вошло 43 пациента с ОН при РС (50,6%): 27 женщин (62,7%) и 16 мужчин (37,2%). Средний возраст для женщин 28+2,59 лет, для мужчин 29+2,79 лет. Вторая группа - 42 больных идиопатическим ОН (49,4%): 23 женщины (54%) и 19 мужчин (42,2%). Средний возраст для женщин 30+2,66 лет, для мужчин 30+2,95 лет.

Учитывая особенности ОН при РС, среди больных первой группы нами впервые было выделено две подгруппы: больные, у которых ОН явился первым проявлением РС - 28 человек (1-ая подгруппа); пациенты, у которых ОН возник на фоне неврологической симптоматики - 15 пациентов (2-ая подгруппа).

Клинические методы иссследования включали изучение анамнеза по унифицированной диагностической карте (Петров Р.В., 1987г.), используемой нами для больных ОН.

При обязательном неврологическом осмотре тяжесть клинического состояния больных оценивалась на основе шкал ^Р. Кийэке (1969г.) в модификации Н.1..\Л/етег и С.М.ЕИэоп (1983г.).

Офтальмологическое обследование: визометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия в прямом и обратном виде и с 3-х зеркальной линзой Гольдмана.

Дополнительные методы обследования: ПЭРГ и ЗВП, ультразвуковое исследование, обзорная рентгенограмма черепа, МРТ.

Психофизиологические методы: исследование ПКЧ проводилось по методу, разработанному ТОО "Астроинформ". Метод основан на изменении минимального контраста при предъявлении ахроматической и хроматических(красной, зеленой, синей) синусоидальных решеток. Метод реализован с помощью программы "Zebra" для IBM совместимого компьютера с монитором VGA и выше.

Иммунологические методы: включали определение популяционного (Ти В-лимфоциты) и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов с панелью моноклональных антител ЛТЗ, ЛТ4, ЛТ8, ИК016, ИК072, ИК01 против CD3+, CD4+, CD8+,CD16+,CD21+, HLA-DR+ - клеток на проточном лазерном цитометре Epics Profile в институте иммунологии РАМН. Изучение функциональной активности Т-лимфоцитов и инфекционного статуса проводилось с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с лимфоцитарным митогеном (ЛМ), туберкулином и антигеном вируса простого герпеса. Наличие токсоплазмозной инфицированности определяли при помощи реакции флюоресцирующих антител (РФА). Уровень иммуноглобулинов сыворотки (Iд) определялся методом иммунодиффузии в агаре (Манчини и соав., 1967г.) Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови определялись методом Digeon и соав.(1977).

Определение lg A, As, G, М, D и Е в слезной жидкости проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для получения эталонных результатов было обследовано 20 здоровых доноров.

Исследование уровней AT к ОБМ и н-ДНК в сыворотке крови и слезной жидкости проводилось при помощи ИФА. При учете результатов использовали разницу оптической плотности (ОП) между анализируемым образцом и отрицательным контролем. Результат считали положительным, если разность оптических плотностей равнялась или превышала 0,2 (ОПан.-ОП-контр. >0,2). В качестве отрицательного контроля использовали пул сывороток здоровых доноров (123 сыворотки) в одном случае и пул образцов слез, полученных от здоровых людей (32 пробы) - в другом.

Результаты исследования обработаны на IBM совместимом компьютере с использованием пакета стандартных статистических программ.

Результаты собственных исследований.

Клинические проявления ОН при PC ( первая группа) были изучены у 43 пациентов в различные стадии заболевания. Нами установлено, что в 64,3%

случаев ОН является первым проявлением РС. Женщины болеют в 1,5 -2 раза чаице мужчин. Была установлена различная сезонность заболевания и рецидивов ОН при РС у мужчин и женщин: у женщин обострения чаще наблюдались в январе-феврале (23%), у мужчин - в марте (22%) и мае-июле (27%).----------------------------------------- ---------------------------

В клинической картине ОН при РС ведущими симптомами были: постепенное снижение зрения (в срок от нескольких дней до недели) у 62,8% больных и одномоментное снижение зрения на оба глаза у 20,9% пациентов (табл.1). У больных второй подгруппы ( ОН возник на фоне неврологических нарушений) данный симптом наблюдался в 6,6 раза чаще (р<0,01), чем у пациентов с ОН, являющимся первым проявлением РС (1-ая подгруппа). В случаях одностороннего поражения ЗН вовлечение в процесс второго глаза наступало в течение 1,05 ±1,37 лет. Появлению зрительных расстройств в 53,4% случаев предшествовал продромальный период, сопровождавщийся головными болями и болями при движении глазного яблока.

Патогномоничным признаком для ОН при РС являлся горизонтальный нистагм у 73,2% больных, а также положительная проба Ширмера, выявленная у 47,6% человек, причем во второй подгруппе эти изменения встречались в 1,6 раза чаще, чем в первой (табл.1).

Характерным симптомом ОН при РС явилось наличие околодисковых "щелевидных" дефектов сетчатки у 44,2% пациентов. Эти изменения были описаны Frisen М. в 1974 году и расценивались им как характерный признак РС, выявляемый даже при отсутствии офтальмологической симптоматики. Среди пациентов второй подгруппы "щелевидные" дефекты сетчатки встречались в 2 раза чаще, чем при ОН, являющимся первым проявлением РС, что совпадает с данными Frisen М.

Следует отметить, что более чем у половины больных (60,5%) снижение зрения не сопровождалось видимыми изменениями на глазном дне, однако при осмотре в бескрасном свете выявлялся околодисковый световой рефлекс, связанный, по мнению Водовозова А. М. (1974), со скрытыми отеками перипапиллярной сетчатки (табл.1).

Нами было отмечено, что восстановление зрения у больных ОН при РС носило, преимущественно, ремиттирующий характер. Для первых атак ОН характерно полное восстановление зрения. При повторных обострениях у 1/3 больных развивалась частичная атрофия ЗН. Частые рецидивы ОН (2-3 раза в год) выявлялись у 36,7% пациентов.

Дифференциально-диагностические признаки ОН

таблица 1

Клинические ОН при РС идиопатический ОН достоверность

симптомы N=43 чел. N=42 чел. различий(р)

% %

Острое снижение 38,2 65,1* р<0,05

зрения

Постепенное 62,8 34,9* р<0,05

снижение зрения

Горизонтальный 73,2*** 20,9 р<0,01

нистагм

Полож. проба 47,6* 23,3 р<0,05

Ширмера

«Щелевидные» 44,2*** 11,6 р<0,02

дефекты

сетчатки

Отсутствие 60,5*** 11,6 р<0,01

изменений на

глазном дне

Частичная 14,3 63,7*** р<0,01

атрофия ЗН

Ремиттирующее 85,7*** 11,6 р<0,01

восстановление

зрения

Постепенное 14,3 88,4*** р<0,01

восстановление

зрения

Изменения в 83,3*** 20,9 р<0,01

неврологическом

статусе

Синдром имгюА 42,8*** 6,9 р<0,01

Примечание: *** р<0,01, **р<0,02, *р<0,05

Характерным признаком ОН при РС являлся положительный симптом имИоА, выявленный у 42,8% больных (табл.1).

Поражения ЗН на фоне РС сопровождались изменениями в неврологическом статусе у 83,3% пациентов: по цереброспинальному типу у 2/3, по церебральному типу - у 1/3 пациентов. Чаще других проявлений встречались глазодвигательные расстройства, поражение пирамидного тракта и нарушение функций мозжечка.

В отличие от ОН при РС для идиопатического ОН характерны следующие клинические особенности: острое снижение зрения (66,7%), преобладание одностороннего поражения ЗН (52,4%). Идиопатический неврит

чаще протекает с выраженными экссудативными и воспалительными изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки. Полное восстановление зрения после перенесенной атаки идиопатического ОН отмечалось только у 38,1% больных. Развитие частичной атрофии ЗН выявлялось у 83,3% больных (табл.1).

Психофизиологические исследования и МРТ головного мозга у больных ОН при РС.

У больных ОН при РС в активном периоде острота зрения ниже 0,05 была выявлена в 30,1% случаев. Изменение остроты зрения в период обострения сопровождалось нарушением цветоощущения, в основном, в красно-зеленой части спектра у 80,1% пациентов.

В ремиссии, при полном восстановлении зрения, нарушение цветоощущения в той же части спектра сохранялось у 14,3% больных.

При идиопатическом ОН, в отличие от ОН при РС, острота зрения в активном периоде ниже 0,05 выявлялась в 41,5% случаев. Примерно у того же количества больных отмечалось нарушение цветоощущения в красно-зеленой части спектра. В ремиссии, при восстановлении остроты зрения, сохранялось нарушение цветоощущения у 15,7% больных.

Более объективным критерием состояния ЗН при сохранной остроте и поле зрения, чем визометрия, у пациентов с ОН любой этиологии служило изменение ПКЧ на ахроматический и хроматические (красный, зеленый, синий) паттерны.

Наши исследования показали, что в острой стадии ОН при РС (18 больных) изменение ПКЧ на ахроматический паттерн во всем диапазоне пространственных частот (ПЧ) выявлялось в 100% случаев. Существенные отличия от нормы выявлены в области высоких ПЧ (р<0,01), что может свидетельствовать о ретрохиазмапьных поражениях зрительного анализатора (диагр.1). Наиболее выраженное снижение на хроматический контраст было в области высоких ПЧ, однако на синий паттерн отмечалось снижение во всем диапазоне ПЧ у 77.8% пациентов (диагр.2,3,4)(р<0,01). Эти изменения не зависели от остроты зрения и, следовательно, могут служить ранним диагностическим признаком поражения ЗН.

На клинически интактном глазу в 83,3% случаев отмечалось изменение пороговой ПКЧ на высокие и средние, а у 44,4% - на низкие частоты (р<0,01), что указывает на возможное вовлечение в патологический процесс хиазмальной области с последующим нисходящим процессом на контрлатеральной стороне поражения.

Белый цвет

Зеленый цвет Чувствительность (в успешных единицах)

.50.7 1 1.4 2 2.83.99.68.111 15 22

Частота (цикп/градус) диаграмма 3

Красный цвет

Частота (цикп/градус) диаграмма 2

Синий цвет

10 9 8 7 в 5 4 3 2 1

Чувствительность (в условных единицах)

0.5 0.7 1 1.4 2 2.8 3.9 5.6 8.1 11

Частота (цикл/градус)

15 22

диаграмма 4

В ремиссии в 81,8% случаев происходит восстановление контрастной чувствительности на ахроматический паттерн на больном и клинически интактном глазу. Однако, в 63,6% больных глаз сохранялись изменения на зеленый паттерн в области высоких и средних ПЧ, __ что может являться причиной рёзидуальных зрительных расстройств у этих больных.

Характер изменений ПКЧ при идиопатическом ОН (5 человек) в активной стадии, в основном, не отличался от изменений ПКЧ при ОН на фоне PC. Однако были замечены более выраженные изменения в области высоких и средних пространственных частот на ахроматический и хроматические паттерны, вплоть до полного отсутствия их восприятия после 8,1 цикл/град (диагр.1,2,3,4). На здоровом глазу изменения ПЧ были аналогичны нарушениям при ОН на фоне PC. В стадии ремиссии, при восстановлении остроты зрения, ПКЧ оставалась сниженной на красный и зеленый паттерны в области высоких и средних ПЧ в 78,9%. На здоровом глазу выявлены изменения на зеленый и синий паттерны в области высоких ПЧ.

Полученные данные позволяют предположить, что механизм повреждения ЗН при ОН любой этиологии имеет общие черты, однако более выраженные изменения пространственной чувствительности при идиопатическом ОН могут указывать на большую зону повреждения ЗН.

Для верификации диагноза основного заболевания и выявления асимптомных изменений в ЦНС проводилась МРТ томография головного и спинного мозга пациентам с ОН при PC (21 человек) и идиопатическим ОН (10 больных).

При первичном МРТ обследовании у 76% пациентов ОН при PC были выявлены очаги в головном и спинном мозге с повышенной интенсивностью сигнала. Большинство очагов локализовалось перивентрикулярно, меньшее количество выявлялось в более глубоких отделах полушарий, в мозговом стволе, шейном отделе спинного мозга, мозжечке. У 33,3% человек с дебютом ОН без предшествующих неврологических нарушений, также отмечались изменения на МРТ головного мозга в области семиволярных центров.

При проведении МРТ больным идиопатическим невритом выявлялись следующие изменения: расширение субарахноидапьных пространств у 1/3 больных и небольшое расширение желудочковой системы. У одного человека было выявлено новообразование в области турецкого седла.

Таким образом, МРТ исследование может служить дополнительным диагностическим тестом при ОН на фоне PC.

Кпинико-иммунопогическая характеристика больных ОН при РС.

Изучение иммунного статуса больных ОН при РС в активном периоде показало наличие изменений в системах Т- и В-лимфоцитов. Количественный состав общих Т-лимфоцитов (СОЗ+-клеток) и основных субпопуляций: Т-хелперов/индукторов (Тй) и Т - супрессоров/цитотоксических клеток (Те) в активном периоде, в основном, оставался без изменений (табл.2). Функциональная активность Т-лимфоцитов, по данным РБТЛ, у большинства больных была в пределах нормы. Несмотря на сохранность основных субпопуляций Т-лимфоцитов, при анализе индивидуальных иммунограмм установлены изменения ИРИ у 62,5% больных, обусловленные дисбалансом в соотношении ТИ и Тэ:у 37,5% выявлялись сниженные значения ИРИ и у 25% - повышенные значения ИРИ. Низкие показатели ИРИ (< 1,20) указывали на иммунодефицитные состояния, высокие (>2,2) - расценивались как системные аутоиммунные нарушения. При динамическом наблюдении у 55,6% больных ОН при РС выявлялась инверсия ИРИ в зависимости от стадии болезни из низких показателей в повышенные и наоборот.

Одновременно в иммунном статусе больных ОН при РС в активной стадии выявлялось несоответствие общего числа Т-лимфоцитов (СЭЗ+) и суммы С04+(Щ и СП8+ (Те) (С03>СР4+С08 и С03<С04+С08), что, вероятно, указывает на патологическую активность или на дефицит Т-клеточного звена иммунитета.

Значительные нарушения у больных ОН при РС установлены в В-звене иммунитета. Дефицит количества С021+ (В-клеток) ; шлялся у 58,3% при низких средних величинах по сравнению с контрольной группой (р<0,01) (табл.2). Однако значительных изменений в составе 1д сыворотки крови выявлено не было.

При анализе клинико-иммунопогических особенностей ОН при РС установлено, что для проградиентного течения РС с часто рецидивирующими ОН характерны изменения ИРИ по типу иммунодефицита у 80% больных и дефицит В-клеток у 70% (диагр.5). При ремиттирующем течении процесса определялись изменения ИРИ, характерные для аутоиммунных нарушений, у 46,2% пациентов и реже определялся дефицит В-лимфоцитов (46,2%).

Помимо указанных изменений, в иммунном статусе у 95,5% больных ОН, при РС отмечалось значительное повышение количества недифференцированных лимфоцитов (0-клеток). Взаимосвязи с активностью патологического процесса установить не удалось.

Популяционный и субпопуляционнын состав лимфоцитов крови при ОН ____таблица 2

Клиническая ф-ма и акт. процесса со3 + % со4 + % сэ8 + % СЭ4 + /СР8 + (ИРИ) С016 + % СО + 21 ^ % НЬА Ш1 1 %

ОН+РС п=24 [1=24 п=24 п=24 11=24 11=24 11=22 9

акт. ст А 8,3 12.5 16,7 37,5 29,2 58,3 36,4*

В 12,5 12,5 12.5 25,0 4.2 4,2 0

М± т, 69,16 ± 10,24 40,41 ±7,41 26.12 + 6.31 1,59 ±0,7 8.37 ±3,62 5,83 ±4.82 7,40 ±2,31

ОН+РС п=22 П=22 п=22 п=22 11=22 п=22 п=20

ст. ремиссии А 27,2 22,7 9,1 40,9 22,7 50,0* 25,0

В 4,1 18,2 9,1 18,2 0 0 0

М±т, 63,27± 10,2 39,61 ±6.3 25,0+ 5,8 1,65 ±1,0 8,41 ±3,1 6.45 ± 2.8 9.23 ±3,4

ОН идиопат. п=20 п=20 п=20 п=20 п=20 п=20 п=17

акт. ст. А 10,0 20,0 10,0 45,0 55 33,3 1 5,9*

В 10,0 5,0 10,0 15,0 5 0 0

М±т, 68.75 ± 11,3 39,6±6,15 27.2 + 5,4 1.66 ±0,8 8.4 ± 2,96 7,75 ±3,12 10.78 ±3,2

I ОН ндиопат. п=22 п=22 11=22 п=22 п=22 п=22 п=15

| ст. ремиссии А 13,6 18,2 9,1 50,0 27,2 13,6* 1 20,0

В 4,5 13,6 9,1 9,1 4,5 4,5 0

М±го, 64,91 ±11,12 38,14 ± 6.1 26.59 ±6.2 1,6 ±0,95 13.36 + 5,3 9.12 ±3,61 8.53 ±1,2

1 Когар. груша Здоровые доноры М±т [1=36 66,86 ±11,4 П=44 42,0 ±8,0 п=44 28.36 ±9.0 п=44 1,459 ±0,8 п=42 15.0 ±7,0 п=44 12.8 ±5,0 п=44 12,9±6,1

I Гранины норм 55,0-80.0 31,0-50.0 19.0-35,0 1.5-2,2 6.0-20.0 6.0-19.0 1 6.0-20.0

Примечание: А - % больных со сниженным числом исследуемых клеток

В - % больных с повышенным числом исследуемых клеток М ± т - ср. уровни исследуемых клеток в % * - достоверность различий между группами больных

Иммунограмма больного Ф. в динамике наблюдения 1994-1995гг. Диагноз ОН при РС.

Число Число

Примечание: Активный период (05.94.) на фоне сниженного ИРИ и дефицита В - клеток НЭ - границы нормы

диаграмма 5

У 36,4% больных отмечался дефицит экспрессирующих клеток,

что позволяет предположить нарушения на ранних этапах формирования иммунного ответа (табл.2)

Значительных изменений иммунологических показателей у больных ОН при РС в стадии ремиссии по сравнению с активным периодом выявлено не было, что позволяет сделать вывод о торпидном течении заболевания без выраженных клинических признаков (табл.2).

При определении ЦИК было установлено, что у 60,7% пациентов в острой стадии процесса отмечалось повышение этого показателя с нормализацией его в ремиссии.

Таким образом, характер течения ОН при РС и риск развития повторных обострений обуславливается нарушениями в Т- и В-звеньях иммунной системы. Сниженные показатели ИРИ и выраженный дефицит В-лимфоцитов являются прогностически неблагоприятными факторами рецидива ОН при РС. Кроме того, эти нарушения, возможно, обеспечивают формирование местных и общих аутоиммунных реакций.

Изучение иммунного статуса больных идиопатическим невритом в активной стадии и ремиссии выявило незначительные изменения в составе Т-лимфоцитов (табл.2). Также как при ОН на фоне РС, при идиопатическом ОН выявлялись изменения ИРИ у 60% пациентов: у 45-50% по типу иммунодефицита и у 15-9,1% по аутоиммунному типу. Дефицит В-лимфоцитов выявлялся только у 30-13,6% пациентов.

Отличительной особенностью активной стадии идиопатического ОН было снижение С016+- клеток (естественных киллерных клеток) у 55% больных, что может указывать на ослабление у них противовирусной защиты.

Изменения ЦИК при идиопатическом ОН были такими же как при ОН на фоне РС.

При анализе клинических особенностей и иммунологических показателей больных с рецидивами идиопатического ОН установлено преобладание изменений ИРИ по аутоиммунному типу и дефицит СЭ16+ клеток в отличие от ОН при РС.

Изучение сенсибилизации к инфекционным антигенам вируса герпеса и туберкулину с помощью РБТЛ показало невысокую значимость этих инфекций у больных ОН при РС: сенсибилизация к антигену вируса герпеса отмечалась у 25,7% и к туберкулину у 17,2% больных.

Исследование частоты распределения эритроцитарных антигенов (А, В, АВ, 0) показало достоверную связь (р<0,05) носительства А-эритроцитарного фенотипа (II группа крови) среди больных идиопатическим ОН (у 53,3%) в сравнении с больными ОН при РС (у 43,3%) и населением страны (32,9%; В.П.Эфроимсон, 1964). Как известно, у людей-носителей А-эритроцитарного фенотипа снижена интерфероногенная активность (Ф.И.Ершов и соавт., 1986), чем, вероятно, обусловлены частые вирусные инфекции в анамнезе у 56,3% больных идиопатическим ОН .

При изучении слезной жидкости больных ОН при РС были обнаружены изменения содержания 1д классов С, А, Аэ (табл.3). В активной стадии ОН при РС отмечалось снижение 1д в в слезе больного глаза в 56,2% случаев с достоверно низкими средними концентрациями и повышением в 37,5% больных глаз (р<0,01) (табл.3). В ремиссии в 60.9 % больных глаз сохранялись низкие уровни 1д в (табл.3).

Активная стадия ОН при РС развивалась на фоне дефицита 1д А (87,7% случаев) со стабилизацией этих показателей в ремиссии. У 1/3 больных с сохраняющимися низкими уровнями этого 1д отмечались частые рецидивы ОН с длительным периодом восстановления зрения (табл.3).

В острой стадии ОН при РС в 50% больных глаз выявлялись низкие показатели )д Аэ и средние концентрации были достоверно ниже, чем в группе

контроля (р<0,01). В 43,8% случаев показатели были повышены (р<0,01) (табл.3). В ремиссии чаще встречались пациенты с высокими концентрациями 1д Аэ в слезе больного глаза (65,2%,).

Частота обнаружения и уровни С, А, Ах, М в слезной жидкости больного глаза при ОН (мг/мл) _Таблица 3.

Клиническая А 18 А Ав 1ё м

форма и

активность Б %, М ± ш %, М ± ш %, М + ш %, М± ш

процесса

ОН при РС п=16 п=16 п=16 п=16

активная стадия А 56,2 87,5 50 93,7

1,42 ±0,72 1,03±0,43 0,18±0,09 0,36+0,16

Б 37,5 0 43,7 0

23,08+3,26 0 1,85+1,02 0

ОН при РС п=23 п=23 п=23 п=23

ремиссия А 60,9 30,4 21,7 82,6

1,46±0.81 0,73±0,11 0,19±0,07 1,06±0,91

Б 34,8 21,7 62,5 0

12,96±3,42 8,6±1,42 3,4±0,29

идиопатич ОН п=15 п=15 п=15 п=15

активная стадия А 46,7 46,7 26,6 63,1

1,27±0,62 1,12±0,48 0,28±0,06 1,84+0,93

Б 40 13,3 73,3 13,3

16,73±3,86 6,97+1,12 5,44±1,63 16,9±2,96

идиопатич. ОН п=19 п=19 п=19 п=19

стадия ремиссии А 68,4 57,9 31,6 78,9

1,07±0,53 0,8±0,1 0,33±0,07 1,5±0,16

Б 21,1 10,5 57,9 15,8

33,2+5,8 6,08+1,4 4,5±1,12 95+23,1

контрольная п=30 п=30 п=30 п=30

группа

М±ш 6,49±1,34 3,32±1,18 0,7±0,1 9,18+2,9

Границы нормы 5,0-8,0 2,0 - 5,0 0,6 - 0,8 6,0- 12,0

Примечание: А - количество глаз со сниженными показателями в %, Б - количество глаз с повышенными показателями в %, п - количество больных глаз, М ± т - средние концентрации 1%,

* - достоверность различий по сравнению с контролем р<0,05 -0,02 - 0,01, *« - достоверность различий внутри группы р<0,05 -0,02 - 0,01.

Низкие концентрации этого 1д в активной стадии обнаруживались, преимущественно, у больных с положительной пробой Ширмера и часто рецидивирующим течением ОН. Выявленные в ремиссии высокие концентрации 1д Аэ, превышающие контрольные уровни, связаны с

повышением местной иммунологической реактивности возможно, способствующей защитной реакции глаза.

Частота обнаружения и уровни в слезной жидкости больного (ннтактного)

глаза при ОН

Таблица 4.

Больной глаз Интактный глаз

Клиническая

форма и А ^ И (нг/мл) ^ Е(пкг/мл) 0(нг/мл) ^ Е(пкг/мл)

активность

процесса Б %, М ± т %, М ± т %, М ± 1и %, М + И1

ОН при РС п=16 п=16 п=6 п=6

активная стадия А 0 0 0 0

0 0 0 0

Б 62,5 25 66,7 33,3

545,5±86,8 78,5± 11,2 1006,25+189,6 109±30,6

ОН при РС п=23 п=23 п=11 п=1 1

ремиссия А 0 0 0 0

0 0 0 0

Б 26 34,8 36,4 36,4

124,1+31,2 179,7+41,4 93,5+21,6 67,5±24,9

идиопатич. ОН п=15 п=15 п=6 п~6

активная стадия А 0 0 0 0

0 0 0 0

Б 46,7 13,3 33,3 14,3

413,3+62,4 172,5+48,2 479+64,25 47,5±19,6

идиопатич ОН п= 19 п= 19 п=6 п=6

стадия ремиссии А 0 0 0 0

0 0 0 0

Б 21 26,3 33,3 16,7

207,7+49,1 86,4+24,12 122,5+51,3 81,6±29,5

контрольная п=30 п=30 п=30 п=30

группа

М + т 72,5±34,6 28,7+10,7 72,5+34,6 28,7+10,7

Границы нормы 38,0 - 108,0 18,0 - 40,0 38,0- 108,0 18,0-40,0

Примечание: А - количество глаз со сниженными показателями в %, Б - количество глаз с повышенными показателями в %,

п - количество больных глаз, М + т - средние концентрации

* - достоверность различий по сравнению с контролем р<0,05 -0,02 - 0,01,

Особенностью активной стадии ОН при РС явились высокие уровни 1д О, впервые исследованного нами, в слезной жидкости больного глаза, превышающие показатели контроля в 7,5 раз (табл.4). В ремиссии концентрации этого 1д снижались в 4,4 раза, по сравнению с активной стадией,

однако были в 1,7 раза выше, чем в контроле. Роль этого 1д в иммунном ответе до конца остается не изученной. Наши данные позволяют расценивать этот 1д как маркер активного воспаления.

Нами установлена взаимосвязь часто рецидивирующего течения ОН и раннего присоединения неврологической симптоматики с низкими уровнями в слезной жидкости больного глаза 1д С в 100% и 1д А - в 60% случаев, 1д Аэ - в 50% и высокими уровнями 1д й в 100% случаев. Таким образом, низкие концентрации 1д в, А и Ав могут быть прогностическим признаком частых рецидивов и более тяжелого течения заболевания.

При сравнении результатов исследования слезной жидкости больного и интактного глаза выявлены следующие особенности: в активной стадии ОН при РС отмечалось повышение 1д в в 83,3% случаев на интактном глазу, а средние концентрации были в 4 раза выше, чем на больном глазу (табл. 5). В ремиссии в 34,8% случаев определялось повышение 1д О в слезе интактного глаза при средних концентрациях в 1,3 раза выше, чем на больном глазу. Изменение содержания 1д А в слезе интактного глаза имело те же закономерности.(табл.5). В отличие от 1д С и 1д А в активной стадии ОН при РС в слезной жидкости интактного глаза дефицита 1д Аэ выявлено не было, в 50% случаев больных выявлялись высокие концентрации этого !д (табл.5). В ремиссии в 45,4% интактных глаз были отмечены как сниженные, так и повышенные уровни 1д Аэ.

Повышение концентраций 1д классов С, А, Аб в слезной жидкости интактного глаза можно рассматривать как охранительную реакцию парного глаза.

Изучение уровней 1д класса в в слезной жидкости больных глаз в острой стадии и ремиссии идиопатического ОН показало аналогичные ОН на фоне РС изменения(табл.З). Однако в активной стадии реже выявлялся дефицит 1д классов А и Аз с нормализацией этих показателей в ремиссии (табл.3). Эти изменения, возможно, свидетельствуют о менее выраженных нарушениях локального имунного ответа. В слезе интактного глаза средние уровни этих 1д были достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01) (табл.5).

Отличительной особенностью активной стадии идиопатического ОН были высокие концентрации 1д Е в слезе больного глаза, превышающие в 6 раз показатели контроля (р<0,01) и в 2,2 раза концентрации этого 1д у больных ОН при РС (табл.4). В ремиссии отмечалась некоторая нормализация показателей. Гиперконцентрации 1д Е в слезной жидкости больного глаза сопровождались отеком ДЗН и макулярной зоны, что, может быть, связано с

высокой биологической активностью этого 1д, приводящей к повышению проницаемости сосудистой стенки.

Частота обнаружения и уровни 1« С, Л, Лв, М в слезной жидкости интяктного глаза при ОН (мг/мл)

Таблица 5.

Клиническая А 18 А Ав 15М

форма и

активность Б %, М + т %, М + т %, М + гп %, М ± т

процесса

ОН при РС п=6 п=6 п=6 п=6

активная стадия А 0 33,3 0 83,3

0,6+0,12 0,21+0,06

Б 83,3 33,3 50 0

35,3+5,12 16,51+2,32 1,6+0,36 0

ОН при РС п=11 п=11 п=11 п=1 1

ремиссия А 27,3 54,5 45,4 81,8

3,01±0.97 0,89+0,12 0,34+0,01 1,2±0,76

Б 36,4 0 45,4 0

16,75+4,02 0 4,5+1,12 0

идиопатич. ОН п=7 п=7 п=7 п=7

активная стадия А 28,6 28,6 42,8 85,7

1,2±0,16 0,85+0,11 0,21+0,07 2,37+1,14

Б 57,1 28,6 42,X 0

21,0+3,13 17,0+2,42 4,21 + 1,06 0

идиопатич ОН п=6 п=6 п=6 11=6

стадия ремиссии А 66,7 66,7 33,3 66,7

0,28±0,03 1,1 1 ±0,26 0,13+0,012 1,33+0,08

Б 33,3 0 66,7 0

24,9+3,06 0 4,83±1,46 0

контрольная п=30 п=30 п=30 п=30

группа

М ± т 6,49+1,34 3,32+1,18 0,7±0,1 9,18+2,9

Границы нормы 5,0-8,0 2,0 - 5,0 0,6 - 0,8 6,0- 12,0

Примечание. А - количество глаз со сниженными показателями в %, Б - количество глаз с повышенными показателями в %, п - количество больных глаз, М ± ш - средние концентрации

* - достоверность различий по сравнению с контролем р<0,05 -0,02 - 0,01, ** - достоверность различий внутри группы р<0,05 -0,02 - 0,01.

Таким образом, локальный имунный ответ больного глаза при Он любой этиологии развивается на фоне дефицита 1д классов в, А и высоких концентраций 1д й. Отличительной особенностью активной стадии ОН при РС были низкие концентрации 1д Аэ в 50% случаев. Повышение уровней 1д

классов в, А и снижение концентраций 1д й в ремиссии является благоприятным признаком, указывающим на частичную нормализацию местного иммунного ответа. В интактном глазу определялось повышенное содержание 1д в, А, Аэ и 1д Э, что может быть связано с защитной реакцией, парного глаза.

При изучении роли аутоиммунных реакций к тканеспецифическому АГ ОБМ и тканенеспецифическому АГ н-ДНК у больных ОН при РС были получены следующие результаты (табл.6).

АТ к ОБМ в сыворотке крови в активном периоде ОН при РС выявлялись в единичных случаях (13,3%) и сопровождались выраженными неврологическими нарушениями. Это согласуется с работами ТИотЬзоп, Каийпап(1978) и Ргес)епк8еп (1994), свидетельствующими о наличии АТ к ОБМ в сыворотке крови, в основном, при первой манифестации процесса. В ремиссии АТ к ОБМ в сыворотке крови не выявлялись.

Нами впервые проводилось исследование АТ к ОБМ в слезной жидкости больных ОН при РС. Установлено, что АТ к ОБМ в слезе больного глаза определялись с одинаковой частотой в активном периоде и ремиссии - 52,9% и 46,7% соответственно, чаще, чем в группе здоровых доноров (р<0,01) (табл.6). Наличие АТ к ОБМ в ремиссии при отсутствии клинических признаков воспаления указывает на сохраняющуюся местную иммунологическую активность.

Частота выявлений АТ к ОБМ и н-ДНК в слезе больного глаза при ОН

таблица 6

| Клинические формы и ОБМ н-ДНК

I актннность процесса абс. % абс. %

|ОН приРС п=17 глаз 11=17 глаз

11. активная стадия 9 52,9* 4 23,5**

| ОН при РС п=15 глаз 11=15 глаз

12. стадия ремиссии 7 46,7* 3 20,0***

13. идиопатический ОН п=13 глаз п=13 глаз

I активная стадия 7 53,8* 8 61,5**

14. ндиопатический ОН 11=18 гла ) »=18 глаз

1 стадия ремиссии 6 33,3 3 16,7

15. увеигы в активной стадии 11=10 глаз 11=10 глаз

|(контрольная группа) 3 30 4 40

16. практически здоровые люди 11=64 глаз 11=64 глаз

| ( контрольная группа) 1 1.6 2 3,1

* - р<0,05 - достоверность различий

** - р<0,02

***р<0,01

В слезной жидкости интактного глаза в активной стадии ОН при РС АТ к ОБМ выявлялись в единичных случаях, что, может быть, связано с латентным течением ОН. _________________________________________

У больных идиопатическим ОН АТ к ОБМ в сыворотке крови не определялись.

В слезной жидкости больного глаза в активной стадии АТ к ОБМ выявлялись в 53,8% случаев, в ремиссии - в 33,3% (табл.6). В слезе интактного глаза при идиопатическом ОН АТ к ОБМ не обнаружены.

В контрольной группе больных с увеитами АТ к ОБМ обнаруживались в 30% случаев у лиц с клиническими признаками вовлечения в процесс ЗН (гиперемия и отек ДЗН).

Таким образом, мы можем предположить, что неврит любой этиологии сопровождается разрушением миелина и появлением АТ в слезной жидкости. Это позволяет рассматривать аутоантитела к ОБМ как индикатор поражения ЗН, независимо от этиологии процесса. Их обнаружение важно для диагностики латентно протекающего поражения ЗН.

Аутоантитела к н-ДНК в сыворотке крови при ОН на фоне РС встречались в единичных случаях: в активной стадии - в 13,3% случаев, в ремиссии - 5,3%.

В слезной жидкости больного глаза АТ к н-ДНК ОН при РС, независимо от активности процесса, обнаруживались с одинаковой частотой (23,5 и 20% соответственно). В слезе интактного глаза АТ к н-ДНК не выявлялись.

В отличие от ОН при РС, в сыворотке крови при идиопатическом ОН АТ к н-ДНК выявлялись с одинаковой частотой в активной стадии и ремиссии у 1/3 больных.

В слезной жидкости больного глаза АТ к н-ДНК выявлялись в 2,6 раза чаще, чем при ОН на фоне РС. В стадии ремиссии частота обнаружения АТ к н-ДНК была, приблизительно, такой же как при РС.

Высокая частота обнаружения АТ к н-ДНК в слезе больного глаза в активном периоде служит показателем выраженности местных аутоиммунных реакций.

Наличие АТ к н-ДНК в слезе у больных идиопатическом ОН ассоциировалось с высоким содержанием 1д Е у 86,7% больных. Аналогичных изменений при ОН на фоне РС выявлено не было, что позволяет думать о деструктивном влиянии на ткани глаза 1д Е, обусловливающего освобождение АГ и последующий синтез местных тканенеспецифических аутоантител.

У части больных ОН при РС (21,7%) и идиопатическим ОН (30,4%) в слезной жидкости больного глаза одновременно обнаруживались АТ к ОБМ и н-ДНК. У этих больных процесс особенно трудно поддавался лечению.

Таким образом, совокупность иммунологических данных свидетельствует о том, что в иммунопатогенезе ОН при РС выражен аутоиммунный тканеспецифический процесс, преимущественно локальный, развивающийся на фоне нарушений в Т- и В -системах иммунитета и, как указывают литературные данные, в генетически предрасположенном организме.

На основе обобщения проведенного клинико-иммунологического исследования и данных литературы были разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии с учетом дифференцированного подхода к лекарственным препаратам противовоспалительного, иммуномодулирующего, антиоксидантного, сосудоукрепляющего и ноотропного действия:

1. Высокие уровни 0-клеток, нарушение соотношения СОЗ=С04+С08, появление АТ к ОБМ в слезной жидкости, указывающие на активность воспалительного процесса предполагают проведение противовоспалительного и иммунокоррегирующего лечения. Для лечения ОН используются иммуносупрессорные и противовоспалительные свойства кортикостероидов (дексазон, метилпреднизолон, преднизолон). Пути и дозы введения препарата назначаются врачом индивидуально, в зависимости от активности воспалительного процесса.

Кроме препаратов кортикостероидного ряда, возможно использовать стимуляторы эндогенных кортикостероидов. К препаратам этой группы относится аденокортикотропный гормон (АКТГ). Основное преимущество -небольшое количество побочных эффектов и поддержание эндогенной продукции стероидов.

2. При наличии выраженного иммунодефицита в системе Т-лимфоцитов показано назначение препаратов тимуса: Т-активина, тималина, тимогена и их аналогов.

3. Ведущим патогенетическим фактором в развитии повреждений ЗН при ОН является нарушение проницаемости ГОБ и повреждение эндотелия сосудов. При этом целесообразно назначение ангиопротекторов: рутина, диваскана, продектина, аскорбиновой кислоты.

4. Отмечено, что среди больных идиопатическим ОН чаще встречается носительство А-эритроцитарного антигена, при котором предполагается нарушение выработки интерферона. Учитывая это, а также снижение у этих больных количества естественных киллерных клеток, возможно назначение

препаратов индукторов интерферона: дибазол, полудан и природных интерферонов.

5. В развитии патологического процесса при ОН на фоне РС значительная роль отводится перекисному окислению липидов, - поэтому необходимо назначение антиоксидантных препаратов: эссенциапе, дицинона, &-токоферола.

6. Так как в результате целого каскада иммунологических реакций происходит разрушение миелина и нарушение трофики нервной ткани, то необходимым является назначение ноотропных препаратов и метаболитов головного мозга: ноотропил, энцефабол и церебролизин. Пути и дозы введения препаратов назначаются индивидуально в зависимости от выраженности клинической картины.

7. Высокие уровни 1дЕ в слезной жидкости больного глаза при ОН предполагают назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол, кларетин, фенкарол).

8. Исходом острого воспалительного процесса в ЗН является развитие атрофии ЗН. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий входит назначение противоатрофического лечения (сосудорасширяющих препаратов, акопунктуры, электростимуляции ЗН).

ВЫВОДЫ

1. Оптический неврит, по нашим данным, у 64,3% больных является моносимптомом рассеянного склероза. Появление неврологической симптоматики наступает в течение первых 5 лет от начала заболевания. Женщины болеют оптическим невритом в 1,5 -2 раза чаще мужчин. Установлена сезонность дебюта и рецидивов заболевания в зависимости от пола пациента. Определены клинические дифференциально-диагностические признаки оптического неврита при рассеянном склерозе: двухстороннее поражение зрительных нервов(54,1)%, постепенное снижение зрения (62,8%), горизонтальный нистагм (73,2%), синдром Съегрена (47,6%), "щелевидные дефекты" сетчатки (46,5%), отсутствие изменений на глазном дне (57,6%), ремиттирующий характер заболевания, симптом иМо(1 (42,8%), часто рецидивирующее течение (36,7%), изменения в неврологическом статусе (83,3%).

2. Нарушение пространственной контрастной чувствительности на синий паттерн позволяет выявить ранние зрительные нарушения при оптическом неврите на фоне рассеянного склероза в 77,8% случаев.

Изменение пространственной контрастной чувствительности на интактном глазу указывает на возможное вовлечение в процесс хиазмальной области с последующим нисходящим процессом на контрлатеральной стороне.

3. В иммунопатогенезе активной стадии оптического неврита установлены изменения иммунорегуляторного индекса в 62,6% случаев: у 37,5% больных по иммунодефицитному типу, у 25% нарушения аналогичные аутоиммунным состояниям. Отличительной особенностью оптического неврита при рассеянном склерозе являлся дефицит В-клеток у 58,3% больных.

4. Часто рецидивирующее течение оптического неврита при рассеянном склерозе сопровождается состоянием Т-иммунодефицита в 80% и дефицитом В-лимфоцитов в крови в 70% случаев.

5. Впервые проведенные исследования по определению имунноглобулинов О и Е в слезной жидкости больных оптическим невритом при рассеянном склерозе выявили высокие уровни 1д класса О в 62,5% больных глаз, что позволяет расценивать высокие концентрации этого иммуноглобулина как маркер активности процесса. Существенных отклонений в содержании иммуноглобулина Е не выявлено.

6. Впервые были исследованы антитела к ОБМ и н-ДНК в слезной жидкости больных оптическим невритом при рассеянном склерозе и определено их клиническое значение. Наличие антител к ОБМ является признаком как активной, так и латентно протекающей формы воспаления зрительного нерва независимо от этиологии процесса; присутствие антител к н-ДНК в слезе и сыворотке следует считать признаком системного и локального аутоиммунного расстройства и тканевой деструкции.

7. Определены клинико-иммунологические критерии тяжести течения и прогноза рецидивов у больных оптическим невритом при рассеянном склерозе: наличие выраженной неврологической симптоматики; снижение иммунорегуляторного индекса по типу иммунодефицита; дефицит В-клеток при дефиците иммуноглобулинов 6, А, Аб и высоких уровней иммуноглобулина й в слезной жидкости больного глаза, местная сочетанная аутоиммунизация.

8. На основании выявленных нарушений определены и обоснованы принципы патогенетически ориентированной терапии с учетом поражения конкретного звена иммунитета и клиники оптического неврита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Впервые установлена сезонность дебюта и рецидивов оптического неврита при рассеянном склерозе, имеющая важное значение в системе

диспансерного наблюдения за этой группой больных специалистами офтальмоневрологического профиля.

Впервые выделен комплекс дифференциально-диагностических признаков оптического неврита при рассеянном склерозе, позволяющий диагносцировать основное заболевание на ранних этапах.

Для оценки активности процесса и прогноза рецидивов разработан и рекомендован к применению комплекс иммунологических методов.

На основе выявленных клинико-иммунологических особенностей оптического неврита при рассеянном склерозе разработаны принципы комплексного лечения, направленного на коррекцию выявленных нарушений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Клинико-иммунологические характеристики оптических невритов // В сб. статей по офтальмологии. Якутск, 1995,-С. 73-74 (соав. Л.Е.Теплинская, Д.М.Антошин).

2. Клинико-иммунологическая характеристика оптического неврита у больных рассеяным склерозом // 8ой Всерос. съезд невропатологов. Тез. докл. - Н.Новгород, 1995,- С.113 (соавт. Л.А. Кацнельсон, Л.Е. Теллинская, А.В.Симонова).

3. Картирование и источники ЗВП // Тез. докл. юбилейной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Новиковой Л.Н. "Нейрофизиологические основы формирования психических функций в норме и при аномалиях развития". Москва,-1995г.- С.65-66.

4. Пространственная контрастная чувствительность в дифференциальной диагностике оптических невритов //Вестн. офтальмол. -1996.-Ш - С. 21-24 (соав. А.М.Шамшинова, А.Е.Белозеров, И.А.Лоскутов).

5. Контрастная чувствительность в диагностике зрительного анализатора // Метод, пособие для врачей. Москва, 1996,- 25с. (соав. А.М.Шамшинова, В.М.Шапиро, Э.Н.Эскина, И.А.Лоскутов, Р.А.Ибатулин, Ю.А.Арефьева).

6. Пространственная контрастная чувствительность в диагностике оптических невритов // 9-й съезд офтальмологов Украины: Тез. докл,-Одесса, 1996.-С. 373-374.

7. Два случая переднего увеита у больных рассеянным склерозом //Журн. невролог, и психиатр, им. С.С.Корсакова. В печати (соав. Л.А.Кацнельсон, Т.Л.Демина, Л.В.Корзенкова).

8. Некоторые клинические и иммунологические особенности ретробульбарных невритов при органических поражениях центральной

нервной системы //Бешкек. В печати (соав. Л.А. Кацнельсон. Л.Е. Теплинская, Э.П Гамм).

9. Оценка иммунного статуса и принципы патогенетически ориентированной терапии у больных оптическим невритом на фоне рассеянного склероза // Пособ. для врачей. В печати (соав. Л.А.Кацнельсон, Н.С. Зайцева, Л.Е. Теплинская, Т.Л. Демина).

10. Contrast sensetivity in retrobulbar neuritis II Ophthalmos.- 1996, N7.- P. 48-49 (соав. И. А. Лоскутов и A.M. Шамшинова).

11. Specific triats of immunopatogenesis in optic neuritis of varios origins II Fifth International Conference of Human Antibodies and Hybridomas.- lerusalim, lsrae!.-1996- P. 51 (соав. Л.Е. Теплинская, Л.А. Кацнельсон).