Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-иммунологические особенности нейроонкологических больных при супратенториальных опухолях и методы коррекции послеоперационного периода

р г 3 од

На правах рукописи

1 з МАЙ ш?

САМАД ХАЙСАМ ХАМАД

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 1997 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А. Балязин

Научный консультат: доктор медицинских наук, профессор Л.П. Сизякина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

академик РАЕН А.Н. Чередеев

доктор медицинских наук, профессор Чирвина Е.Д.

Ведущая организация: Российская медицинская академия постдипломного образования РФ.

Защита состоится года в 14 часов на заседании

диссертационного совета К084.73.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗРФ.

(344037, г.Ростов-на-Дону, 14-ая линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗРФ.

Автореферат разослан-^?1^У^997 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор - Г .А. Неродо

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Возникновение опухолевого процесса в головном мозге сопровождается сложным комплексом нарушений функций гомеостатических систем, в том числе, иммунной (Бредбери М. 1983; Мамытов М.М. 1986; Малашхия Ю.А. ; 1986 Руденко В.А., Лисяный Н.И. и др. 1993; Сизякина Л.П. 1995; Stutman О. 1985). Между тем, многие вопросы взаимодействия нервной и иммунной систем в процессе опухолевого роста остаются дискуссионными. В частности, дискутабельными являются такие вопросы, как взаимосвязь локализации опухоли, ее объема, особенностей гистоструктуры и характера повреждения межклеточных взаимоотношений иммунокомпетентных клеток; наличие корреляции между изменением функции ликворпродуцирующих компонентов циркумвентрикулярной системы мозга при опухолевом росте и степенью формирующейся иммунной недостаточности (Берая М.В. с соавт. 1990; Доглави Ж. 1991). Неясно также, при каких характеристиках опухоли мозга степень иммунологических изменений приобретает более необратимый характер, а, следовательно, и требует более активной иммунореабилитационной терапии как в до-, так и в послеоперационном периоде. Одно из самых серьезных осложнений, с которыми сталкивается нейрохирург при ведении послеоперационного периода у больных с супратенториальными опухолями головного мозга - гнойно-воспалительные осложнения. Эти осложнения снижают эффективность хирургических вмешательств, увеличивают сроки госпитализации с соответствующим удорожанием лечения, ухудшают результаты лечения и повышают послеоперационную летальность (Стручков В.И. с соавт. 1978; Бандяев Г.К. 1985; Соловьев Г.М. с соавт. 1987; Колкер H.H. с соавт. 1988; Могила В.В. 1990).

Среди многих факторов послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений определяющими являются: техника выполнения хирургического вмешательства, функциональная активность иммунной системы, общее состояние больного, бактерионосительство, микробная загрязненность, сопутствующие заболевания (Altmeier W.A. 1980). Состояние иммунного статуса больных во многом определяет течение раннего послеоперационного периода, частоту и тяжесть послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (Зимин Ю.И. 1983; Клименко Н.Б. 1989; Новикова И.А. с соавт. 1990; Берая М.В.

Шакаришвили P.P. 1990; Miicke 1982). Между тем, среди интраоперационных факторов иммунодепрессивное действие оказывают многие внутривенные и ингаляционные анестетики, кровопотеря, тяжесть и длительность хирургического вмешательства (Цибулькин А.П. с соавт. 1981; Буров Н.В. 1984; Клименко Н.Б. 1989; Ochner J.L. et al. 1972; Heicappell R. 1982; Pompidon A. et al. 1984). Доказано, что с каждым часом операции частота нагноений чистых ран примерно удваивается (Hooton J.M. et al 1981; Moylon TA. et al. 1981). Применение микрохирургической техники, без которой немыслима современная нейрохирургия, удлиняет продолжительность операции, что подчеркивает актуальность проблемы профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в нейрохирургии.

Значительному снижению гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде способствовало применение антибиотиков широкого спектра действия, в особенности цефалоспоринового ряда (Boccalon H. et al. 1981; Nichols P.L. et al. 1981). Однако, как известно, ни один антибактериальный препарат не является универсально эффективным в любой клинической ситуации. Кроме того, большим количеством исследований показаны иммунодепрессивные эффекты антибиотиков на организм больного (Кашкин К.П., Караев 3.0. 1984; Соловьев Г.М. с соавт. 1987; De Simone et al. 1980; Ferrante A. et al. 1980; Hamid J. et al. 1984). Наряду с перечисленными факторами, способствующими формированию иммунной недостаточности, следует подчеркнуть, что само возникновение и развитие опухолевого процесса происходит на фоне иммунодефицита, усугубляющегося в раннем послеоперационном периоде (Мамытов М.М. 1987; Берая М.В. 1990).

Опухоли головного мозга оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм, на интегральную деятельность различных систем, что проявляется снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета (Угрюмов В.М. с соавт. 1984; Макарова Т.Т. 1986; Малашхия Ю.А. 1986; Мамытов М.М. 1986; Тиглиев Г.С. 1986; Ромоданов А.П. 1987; Благовещенская Н.С. 1988; Малашхия Ю.А. с соавт. 1988; Примушко Л.И. 1989; Комарец С.А. 1992; Sharma R. et al. 1984). Эффективное хирургическое лечение опухолей головного мозга приводит к повышению иммунологических показателей в среднем через 30 дней после операции (Лисяный Н.И. с соавт. 1985; Мамытов М.М. 1987). В тоже время гнойно-воспалительные осложнения развиваются, как

правило в первые 5-8 дней после операции, т.е. в период наиболее выраженной функциональной недостаточности иммунной системы. Таким образом создаются предпосылки для необходимости проведения иммунореабилитационной терапии. Доказано формирование иммунологической недостаточности по Т-клеточному типу с поломкой фагоцитарного звена при опухолях субтенториальной локализации, независимо от гистоструктуры (Балязин В.А., Сизякина Л.П., Доглави Ж. 1992), а также разработаны методы проведения иммунореабилитационной терапии при опухолях задней черепной ямки. Необходимость изучения влияния опухолевого процесса на показатели иммунного статуса в зависимости от пола, возраста, гистоструктуры, объема и локализации опухоли, а также разработки методов реабилитационной терапии в послеоперационном периоде при супратенториальных опухолях определили направление настоящей работы. Цель исследования;

Целью настоящей работы является изучение особенностей иммунного статуса больных с опухолями супратенториальной локализации в зависимости от гистоструктуры, локализации, отношения к мозгу, степени смещения срединных структур и апробация различных методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Основные задачи исследования:

1) Изучение влияния опухолевого процесса супратенториальной локализации на формирование иммунологической недостаточности в до- и послеоперационном периоде.

2) Изучение особенностей иммунного статуса больных с супратенториальными опухолями в зависимости от гистоструктуры, локализации, отношения к мозгу, степени смещения и вовлечения в процесс срединных структур.

3) Разработка методов ведения и коррекции больных в послеоперационном периода.

4) Изучение клинико-иммунологической характеристики у больных с супратенториальными опухолями в послеоперационном периоде при;

а) использовании антибиотиков

б) применении инфракрасного облучения иммуноактивных зон светодиодом

в) использовании комплекса антиоксвдантов

Научная новнзна:

Выявлена зависимость показателей иммунного статуса от локализации опухоли, ее отношения к мозгу и степени смещения срединных структур. Разработаны и апробированы новые схемы профилактики развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с супратенториальными опухолями головного мозга.

Практическая значимость работы:

Разработанные методы иммунореабилитации больных с супратенториальными опухолями головного мозга способствовали снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и уменьшению средней продолжительности пребывания больных в стационаре после операции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1)При супратенториальных опухолях головного мозга степень выраженности иммунологической недостаточности зависит от локализации опухоли, ее отношения к мозгу, степени смещения и вовлечения срединных структур мозга в патологический процесс.

2) При аденомах гипофиза имеются однотипные изменения показателей иммунного статуса больного как и при опухолях другой локализации, но эти изменения имеют более выраженный характер.

3) Иммунологическая недостаточность отмечается как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях головного мозга, что требует иммунокоррекции в послеоперационном периоде.

4) Эффективность проводимой коррекции послеоперационного периода неоднозначна, отмечается лучшее течение и более быстрая нормализация показателей иммунного статуса при использовании антиоксидантов и стимуляции имму неактивных точек инфракрасным светодиодом.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанные методы иммунореабилитации используются в клинике нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ). Результаты исследования включены в лекционный курс, используются при проведении практических занятий со студентами, ординаторами и аспирантами на кафедре нервных болезней и нейрохирургии РГМУ и на курсе

клинической иммунологии для врачей, слушателей факультета усовершенствования врачей.

Апробация работы:

Диссертация апробирована 15 января 1997 года на совместной конференции кафедры и клиники нервных болезней и нейрохирургии РГМУ и научно-учебного комплекса "Клиническая иммунология" РГМУ. Результаты работы доложены на первом съезде нейрохирургов России в Екатеринбурге в июне 1995 года и на первой научной конференции РГМУ в мае 1996 года.

Публикации:

По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, из них 119 страниц занимает собственно текст диссертации и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, методы коррекции, обсуждение полученных результатов и рекомендации), выводов, указателя литературы (136 отечественных и 113 иностранных источников). Диссертация содержит 20 рисунков и 26 таблиц.

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования:

Под нашим наблюдением находилось 86 больных с супратенториальными опухолями головного мозга на хирургическом лечении в клинике нервных болезней и нейрохирургии РГМУ (г.Ростов-на-Дону) на протяжении 1994-1996гг.

Возраст больных имеет диапазон колебаний от 12 до 70 лет. Наибольшие возрастные группы составили лица от 16 до 40 (36%) и от 41 до 60 лет (31,3%). Лица до 15 лет и свыше 60 лет составили соответственно 23 Д5 и 9,5. Распределение больных по полу выявило: женщины 54,6%, мужчины 45,4%.

Все опухоли, кроме аденом гипофиза, были распределены на несколько групп в зависимости от гистоструктуры, локализации, отношения к мозгу, степени смешения срединных структур.

По гистоструктуре опухоли были разделены на злокачественные (31 больной, 51,6%) и доброкачественные (29 больных, 49,4%).

По локализации разделены на поверхностные (20 больных, 33,3%) и глубокие (40 больных, 66,7%).

По отношению к мозгу на экстрацеребральные (24 больных, 40%) и интрацеребральные (36 больных, 60%).

По смещению срединных структур разделены на опухоли вызывающие смещение срединных структур меньше 7 мм (38 больных, 63,3%) и более 7 мм (22 больных, 36,7%).

По характеру использованных методов иммунореабилитации в послеоперационном периоде все больные были разделены на 3 группы, (рис. 1). Первую группу (контрольную) составили 20 больных, у которых использовали традиционный метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений (антибиотики цефалоспоринового ряда).

Во вторую группу были включены 20 больных получивших на фоне двукратного введения антибиотиков облучение инфракрасным светодиодом «Хелпер» активирующим иммуноактивные точки в области селезеночного и тимусного меридианов. Больные этой группы получили от 5 до 7 сеансов по одному сеансу в день начиная с третьего дня после операции.

Третья группа составила 20 больных, получивших на фоне двукратного введения антибиотиков антиоксидантную терапию по следующей схеме:

1) Vit Е по 1.0 в/м в течение 5 дней

2) Эмоксипин по 5.0 в/в в течение 5 дней

Все больные этой группы принимали препараты начиная со второго дня после операции.

В отдельную группу были выделены больные с опухолями хиазмально-селлярной области (26 больных из общего количества). Возраст больных этой группы от 12 до 60 лет, 14 женщин и 12 мужчин. Большинство опухолей этой локализации были аденомами гипофиза 20 больных, 3 больных с краниофарингиомами и 3 больных с опухолями III желудочка.

Для решения поставленных задач проводились клинические, рентгенологические (рентгеновская компьютерная томография, каротидная ангиография), магнито-резонансная томография, иммунологические исследования.

Группа с антибиотиками

Группа с ант

60% Инграце ребраль-ныв 40% оо* Экстрацв-ребраль-ныв

65% Интрэие-

ребраль-

ныв , 35% по* Экстрацеребральные

(оксида нта ми

65% Смеи£ние < 7 мм

Группа с инфракрасным облучением

55% 50%

Интраце- Доброка-

ребраль- _ _.. чествен-

45% Экстраце-ребрага.'

65% Смещэние < 7 мм

35% Смещзние > 7 мм

30% 35%

Поверх- Сиеирнив

Рис. I. Распределение больных в зависимости от методов коррекции послеоперационного периода.

Помимо этого в работе использовались и данные общеклинических методов исследования: общий анализ крови, биохимия крови, рентгенография черепа и грудной клетки.

Диагноз опухоли головного мозга супратенториальной локализации был установлен на основании данных компьютерной томографии, МРТ и верифицирован на операции или на секции с проведением патогистологических исследований. Иммунологические исследования проводились при поступлении больного в стационар и спустя 7-10 дней после операции согласно методическим рекомендациям МЗ по оценке иммунного статуса (Чередеев А.Н., Ковальчук JI.B. 1984).

Исследование Т-системы иммунитета включало определение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов с помощью проточного цитофлуориметра Культер-XL с использованием моноклональных антител ЛТз, JITj, JITe. Кроме того, в ряде случаев определяли содержание Е-РОК и активных Е-РОК в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Петров Р.В. и соавт. 1984г.), а также резервных потенций Т-лимфоцитов в нагрузочном розеткообразующем тесте с Т-активином.

Относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов изучали в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (Mendes et al. 1973) и в непрямом флуоресцентном тесте Кунса с использованием моноклональных антител JITie.

Сывороточные иммуноглобулины классов А, М, G, определялись методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini et al. 1965) с помощью моноспецифических сывороток, изготовленных в НИИВС им.Мечникова И.И.

Фагоцитарную активность нейтрофилов исследовали в НСТ-тесте как в спонтанном, так и стимулированном варианте для определения резервных потенций нейтрофилов.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов определялся методом их осаждения полиэтиленгликолем по Климову В.Ю. (1988).

Основные показатели из указанных выше были изучены нами у 35 здоровых людей аналогичного возраста и использованы в качестве контрольных при оценке иммунного статуса больных.

Иммунологические исследования проведены на базе научно-практического комплекса "Клиническая иммунология" Ростовского Государственного

Медицинского Университета. Обработка результатов исследования проведена общепринятым методом с определением средней арифметической (М), средней квадратической ошибки (ш). Достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни-Вилкоксона. Статистическую обработку материала проводили на ЭВМ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение:

Нами были проанализированы изменения иммунного статуса у больных с супратенториальными опухолями доброкачественного и злокачественного генеза. Установлено, что у больных с опухолями доброкачественного генеза (астроцитома, олигодендроглиома, ангиома, менингиома) обнаруживается иммунологическая недостаточность Т-клеточного звена (ЛТз 41,77%±1,74), снижение содержания хелперно-индукторных клеток (ЛТ4 31,5%±2,1), истощение адаптационных резервов фагоцитарного звена (Кст 1,67±0,09). При анализе иммунологических сдвигов у больных с супратенториальными опухолями злокачественного генеза (глиобластома, анапластическая астроцитома, метастазы опухолей внутренних органов) выявлены принципиально однотипные изменения верифицирующиеся формированием иммунной недостаточности по Т-клеточному типу (ЛТз 39,40%±3,23), редукцией функциональной активности Т-лимфоцитов (Такт 14,36%±2,18) и снижением компенсаторных ресурсов фагоцитов (Кст 1,59±0,11). Существенным является тот факт, что проведенный статистический и сопоставительный анализ достоверных различий в оценке характеристики доброкачественных и злокачественных опухолей не выявил. Логично предположить, что выявленные изменения отражают лишь реакцию иммунной системы на формирование опухолевого процесса, являясь неспецифическими. Между тем, опухолевый процесс в головном мозге это достаточно сложный многокомпонентный процесс, который, начинаясь на фоне иммунологической недостаточности, приводит к повреждению структур головного мозга. Повреждения эти неоднозначны и не могут не зависеть от локализации опухоли, ее объема и степени смещения срединных структур мозга и отношения опухоли к мозговой ткани.

В связи с этим были проанализированы клинико-иммунологические характеристики в зависимости от локализации опухоли, ее отношения к мозгу и степени смешения срединных структур. При анализе иммунологических

изменений у больных с экстрацеребральными опухолями головного мозга было выявлено, что наиболее существенными изменениями являются умеренно выраженная лимфопения (Лц 26,29%±1,07) и снижение содержания Т-клеток в периферической крови (ЛТз 48,61%±1,8) с сохранением их функциональной активности и адаптационных резервов (Кст 1,81 ±0,07).

У больных опухолями головного мозга интрацеребральной локализации обнаруживаются выраженные изменения иммунной системы, заключающиеся в формировании иммунодефицита по Т-типу (ЛТз 36,61%±2,77), нарушении процессов метаболизма в фагоцитах, следствием чего является нарушение различных этапов фагоцитоза и истощение адаптационных резервов фагоцитов (Кст 1,5+0,09).

Таким образом сопоставительный анализ экстра- и интрацеребральных опухолей установил, что изменения иммунного статуса гораздо более выражены при интрацеребральных опухолях.

Так, более выражены изменения в Т-клеточном составе как в субпопуляционном составе (ЛТ4 31,47%±2,3 по сравнению с 38,67%±2,31), так и в функциональной редукции Т-лимфоцитов; более существенны нарушения фагоцитарного звена (Кст 1,5±0,09 по сравнению с 1,81±0,07). Очевидно, более интенсивное разрушение мозга при интрацеребральных опухолях приводит к более выраженному нарушению регуляторных взаимосвязей между нервной и иммунной системами, следствием чего является более выраженная степень недостаточности иммунной системы.

Изменения иммунной системы при формировании поверхностных опухолей носят достаточно умеренный характер и заключаются в формировании иммунологической недостаточности по Т-типу с незначительно выраженной субпопуляционной перестройкой (ЛТ4 36,37%±2,13, ЛТв 21,07%±1,22) с сохранностью функционирования В-клеточного звена. С другой стороны, у больных опухолями глубинных структур определяется формирование выраженного иммунодефицита по Т-типу, характеризующегося существенным угнетением процессов Т-клеточной защиты с истощением адаптационных ресурсов иммунокомпетентных клеток.

Сопоставительный анализ зависимости особенностей иммунного статуса от локализации опухоли выявил достаточно существенные, статистически значимые различия.

Так, при поражении глубинных структур головного мозга отмечается лимфопения (Лц 23,64%±1,12), в большей степени выраженная недостаточность Т-звена (ЛТз 33,83%±2,0б), более отчетливая перестройка иммунорегуляторных клеток с инверсией иммунорегуляторного индекса, в большей степени выражена недостаточность фагоцитарного звена (Ксг 1,61±0,08). Таким образом, установлено, что опухоли глубинных структур вызывают более тяжелые нарушения сложных регуляторных взаимоотношений нервной и иммунной систем, включая нарушения не только регуляторных ядер гипоталамуса, но и изменяя функции циркумвентрикулярной системы мозга, чьи влияния на иммунную систему являются общепризнанными (Сизякина Л.П., 1996), и которая не может не реагировать на изменения ликвородинамики, неизбежно развивающиеся при сдавлении опухолевым процессом нервной ткани головного мозга.

При оценке параметров иммунного статуса у больных опухолями со смещением срединных структур до 7 мм выявлена умеренная иммунная недостаточность по Т-хелперному типу (ЛТз 45,43%±2,12, ЛТ« 32,58%±2,09), сопровождаясь относительной сохранностью гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы. У больных опухолями головного мозга со смещением срединных структур больше 7 мм отмечается наличие лимфопении при нормальном содержании лейкоцитов (Л 5,47х109±0,6, Лц 22,47%±1,64), снижение содержания Т-лимфоцитов (ЛТз 36,0%±4,25), сопровождающееся угнетением их функциональной активности (Е-РОКак™> 10,13%±1,31), отмечается также дальнейшее перераспределение субпопуляционного состава за счет снижения клеток, обладающих хелперно-индукторной активностью (ЛТ« 28,23%±3,37), инверсия иммунорегуляторного индекса, угнетение адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток (Кст 1,57+0,11).

Сопоставительный анализ динамики иммунного статуса у больных с опухолями головного мозга, вызывающими смещение срединных структур меньше и больше 7 мм выявил, что, несмотря на однонаправленность сдвигов, характер иммунодефицита, развивающегося у больных с большим смещением,

несомненно носит более выраженный характер, приводя к необратимости ряда межклеточных взаимоотношений, что верифицируется истощением адаптационных ресурсов иммунокомпетентных клеток.

Таким образом, проведенный нами анализ особенностей иммунного статуса больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации позволил выявить независимость характеристик иммунного статуса и гистоструктуры опухолей. Наиболее существенным аспектом патологического процесса, влияющего на характеристику иммунного статуса, является локализация опухоли, степень смещения, вызываемого ею, и область структур, вовлеченных в деструктивный процесс (рис. 2).

Учитывая связь между иммунной, нервной и эндокринной системами большой интерес представляет характер изменений иммунного статуса, наблюдающихся при опухолях гипофиза.

С этой целью нами были изучены особенности иммунного статуса при аденомах гипофиза. Анализ показателей иммунного статуса выявил наличие иммунодефицита по Т-типу (ЛТз 32,71%±1,93), истощение адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток, недостаточность фагоцитарного звена (Кст 1,08±0,5). По существу, эти изменения однотипны с описанными ранее при опухолях другой локализации, однако, при опухолях гипофиза имеется большая степень выраженности этих нарушений.

Таким образом, выявленные нами изменения иммунного статуса при опухолях головного мозга различной локализации, различных объемов, независимо от того являются они доброкачественными или злокачественными, являются неспецифическими, формирующийся иммунодефицит послужил основой для сбоя механизмов противоопухолевой защиты и, видимо, в начале процесса явился пусковым механизмом онкопатологии.

По мере дальнейшего опухолевого роста, иммунодефицит усугубляется, являясь сопровождающим механизмом дальнейшего развития опухоли. Изменения самой структуры головного мозга в результате опухолевого роста, нарушения множества функциональных связей, повреждение центральных регулирующих структур нейроэндокринной системы, нарушения ликворпродуцируюших структур, циркумвенгрикулярной системы мозга усугубляют изменения иммунного статуса, утяжеляя их и придавая им характер

Сравнительная характеристика иммунологических показателей при интра- и экстрацеребральных опухолях

Лимфоциты %

НСТкоэф, усл.ед. НСТстам., усл.ед

НСТспонт., усл.ед. ЦИК, усл.ед. 1дС, г/л

ейкоциты, 109/мл Е-РОК %

,Л Е-РОК актив., % ЛТ4, %

Ем-РОК, %

Интрацеребральные Экстрацеребральны

Сравнительная характеристика иммунологических показателей при опухолях головного мозга со смещением до 7 мм и опухолях головного мозга более 7 мм.

Лимфоциты %

НСТ коэф.. усл.ед НСТ стим.. усл.ед

Лейкоциты, 109/мл Е-РОК %

показателей при поверхностных опухолях и опухолях глубоких отделов ГМ.

Лимфоциты %

Сравнительная характеристка иммунологических показателей при доброкачественных и злокачественных опухолях

Лимфоциты %

необратимости. Это заключение тем более представляется логичным, если учесть проведенные ранее в нашей клинике исследования Доглави (1992). Так, при опухолях субтенториальной локализации обнаруживаются такие же изменения иммунного статуса независимо от гистоструктуры, что подтверждает однотипность пусковых механизмов данной патологии.

Отличительными особенностями онконейрохирургических операций являются длительность, травматичность, необходимость удаления того или иного объема мозговой ткани. При этом больной получает значительную дозу наркотических веществ, обладающих иммунодепрессивным эффектом. Кроме того, многие методы лечения, такие как гормоно- и антибиотикотерапия, а также кровопотеря оказывают неблагоприятное воздействие на иммунитет. Перечисленные моменты не могут не сказаться на функциях иммунной системы, зачастую являющейся одним из патогенетических факторов, определяющих развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (Скворонская Е.В., 1980; Цибулькин А.П. с соавт. 1981; Буров Н.Е., 1984; Кашкин К.П. с соавт., 1984; Becker R.T. et al. 1979; Boccalon H. et al. 1981; Pompidon A. et al. 1981; Hamid T. 1984).

Вышеперечисленные факторы (оперативное вмешательство, наркоз, кровопотеря и т.д.) в еще большей степени усугубляют недостаточность иммунной системы, которая имеется в результате опухолевого роста, вызывая подчас тяжелые и плохо поддающиеся коррекции сбои в работе иммунной системы, клинически проявляющиеся развитием гнойно-воспалительных осложнений и тяжелым течением послеоперационного периода.

В связи с этим в нейрохирургической практике широко используется метод антибиотикотерапии, назначаемой с профилактической целью в послеоперационном периоде, однако токсические и аллергические реакции, развивающиеся в результате побочного действия антибиотиков, увеличение количества антибиотико-резнстентных штаммов микробов, иммунодепрессивные эффекты антибиотиков широкого спектра действия заставляют искать новые способы предупреждения развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Для решения поставленных задач нами были избраны различные методы иммунореабилитационной терапии, включающие использование комплекса иммунокорригируещей терапии. С этой целью мы использовали в

послеоперационном периоде антиоксиданты и инфракрасное облучение иммуноактивных точек светодиодом. Для решения вопроса об эффективности действия применяемых методов иммунореабилитации нами был проведен сопоставительный анализ клинических особенностей и динамики иммунологических показателей у больных всех исследуемых групп в послеоперационном периоде.

Сопоставительный анализ эффективности проводимой иммунокоррекции в послеоперационном периоде больных с супратенториальными опухолями, получивших только антибиотики, либо только антиоксидантную терапию, выявил следующие закономерности. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции сократилась при использовании комплексов антиоксидантов незначительно (всего на один день 13 дней ± 3 по сравнению с 14 дней ± 4 при назначении антибиотиков.)

Однако, следует отметить, что использование антиоксидантной терапии привело к первичному заживлению раны практически у 100% больных, в то время, как у пациентов, находящихся на стандартной антибиотикотерапии, первичное заживление ран отмечалось лишь у 90% больных. При этом следует отметить, что антиоксиданты не только способствовали лучшей регенерации тканей, усиливая репаративные процессы, но и способствовали более эффективной профилактике гнойно-воспалительных осложнений. Так, при использовании антиоксидантов зарегистрирован лишь один случай менингита во всей группе (5%), в то время как применение антибиотиков цефалоспоринового ряда не смогло профилактировать развитие менингита у 3 больных (15%) и пневмонии у одного больного (5%). Анализ показателей лихорадочного периода выявил, что фебрильная температура у больных, находящихся на стандартной антибиотикотерапии, наблюдалась у 60% в течение 7 дней. У больных, получавших комплекс антиоксидантов, фебрильная температура (38°С и выше) наблюдалась у 59% в течение 5 дней. Таким образом, использование антиоксидантов сократило количество дней с фебрильной температурой, в то время как количество больных с субфебрилитетом осталось одинаково в обеих группах.

Сопоставительный анализ динамики показателей иммунного статуса в послеоперационном периоде выявил статистически достоверную нормализацию

содержания лейкоцитов в более ранние сроки послеоперационного периода у больных, получавших антиоксидантную терапию (Л 6,24х109±0,4 по сравнению с 8,87x10'*),92).

Кроме того, у этих же больных в послеоперационном периоде отмечается более высокое содержание Е-РОК клеток (46,7%±1,87 и 41,4%±2,2 соответственно), более выраженная интенсивность их функциональной активности (Е-РОКактв 20,5%±2,9 и 14,0%±1,8), отмечается также более отчетливая нормализация иммунорегуляторного индекса, приближающегося к 2 у больных, находящихся на антиоксидантной терапии. В нагрузочном тесте наблюдается его положительная инверсия, при этом следует отметить более выраженную стимуляцию Т-лимфоцитов под действием тимогена (46,5%±5,7 и 37,5%±2,26 в группе лиц получавших антибиотики). Отмечается также статистически достоверное повышение ^ А класса под действием антиоксидантов (2,65±0,2 и 1,63+0,13 соответственно), что, очевидно, является немаловажным фактором для протекания репаративных процессов. Сопоставительный анализ фагоцитарного звена выявил снижение процессинга фагоцитов и более выраженное истощение их адаптационных ресурсов при коррекции антиоксидантами, в результате чего отмечается статистически достоверное снижение коэффициента стимуляции (1,38±0,1 по сравнению с 1,6±0,18). Видимо вследствие более выраженной недостаточности фагоцитарного звена у лиц, находящихся на антиоксидантной терапии, в сыворотке таких больных отмечается тенденция к некоторому повышению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК 56,25±10,3 и 76,83±13,3 у.е. соответственно).

Таким образом, использование антиоксидантов в послеоперационном периоде обеспечивает более надежную репарацию, уменьшает количество дней с фебрильной температурой, уменьшает процент гнойно-воспалительных осложнений. При этом этот клинический эффект базируется на более выраженном восстановлении Т-клеточного звена, стимуляции функциональной активности Т-лимфоцитов, нормализации иммунорегуляторного индекса. В то же время следует отметить более выраженную недостаточность фагоцитарного звена заключающуюся в истощении резервов нейтрофилов при сохранности активности спонтанного фагоцитоза. Повышение количества ЦИК требует

введение дополнительных мер его иммунной реабилитации, заключающейся либо в дополнительном использовании плазмафереза, либо в стимуляции метаболизма гепатоцитов, которые участвуют в элиминации ЦИК.

Сопоставительный анализ эффективности проводимой коррекции послеоперационного периода больных с супратенториальными опухолями получивших либо только антибиотики, либо только облучение иммуноактивных точек инфракрасным светодиодом выявил следующие особенности: средняя продолжительность пребывания в стационаре одинакова в обеих группах (14±4 дня), при этом первичное заживление послеоперационной раны у больных получивших инфракрасное облучение 100%, в то время как у больных находящихся на стандартной антибиотикотерапии наблюдалось в 90% случаев.

При этом, несмотря на большую активность репаративных процессов у больных с проведенной стимуляцией иммуноактивных точек, в одном случае из 20 было отмечено формирование пневмонии. У больных находящихся на стандартной антибиотикотерапии гнойно-воспалительные осложнения наблюдались у 4 больных из 20 (менингит - 3, пневмония - 1).

Количество дней с фебрильной температурой обнаруживалось в меньшем проценте больных 45% по сравнению с 60% больных получавших антибиотики. Сопоставительный анализ показателей иммунного статуса в исследованных группах в послеоперационном периоде выявил более быстрое восстановление количества лимфоцитов в периферической крови и нормализацию количества лейкоцитов у больных получивших инфракрасное облучение (Л 6,39х109±0,49 по сравнению с 8,87x109±0,92;Лц 29,19%±1,19 и 23,15%±1,48 соответственно).

Следует отметить также существенную активацию Т-клеточного звена иммунитета у этих больных верифицирующуюся повышением не только количества Т-клеток (48,86%±1,45), но и увеличением количества многорецепторных лимфоцитов документирующих усиление функциональной активности (18,36%±1,35), а также статистически достоверное увеличение субпопуляций, обладающих хелперно-индукторной активностью (35,13%±1,68 и 29,33%±1,48 соответственно). Следствием нормализации хелперной функции Т-лимфоцитов у лиц со стимуляцией иммуноактивных точек является интенсификация процессов межклеточной кооперации и возрастание синтеза 1цр класса (12,1+0,58 г/л). Активность спонтанного фагоцитоза нейтрофилов больных

получавших инфракрасное облучение, практически не отличается от группы больных получавших антибиотики. Однако, следует отметить большую степень истощения адаптационных ресурсов нейтрофилов (Кст 1,62±0,1).

Таким образом, стимуляция иммуноактивных точек инфракрасным светодиодом приводит к выраженной интенсификации основных параметров иммунного статуса, заключающейся в стимуляции клеточных реакций иммунитета, интенсификации процессов межклеточной кооперации, своевременному включению класса, интенсификации функций клеток

обладающих хелперно-индукторной активностью. Следствием этого является более гладкое течение послеоперационного периода, снижение длительности и интенсивности фебрильного периода, развитие гнойно-воспалительных осложнений только в одном случае из 20 (5%), в то время как гнойно-воспалительные осложнения в группе антибиотиков отмечались в 20% случаев.

Таким образом не вызывает сомнения, что использование в послеоперационном периоде комплекса антиоксидантной терапии либо стимуляции у больных иммуноактивных точек инфракрасным светодиодом являются более эффективными, нежели использование стандартной антибиотикотерапии. Однако характер изменений иммунного статуса и клиническая эффективность использованных методов неоднозначна. В связи с этим определенный интерес представляет сопоставление клинико-иммунологических характеристик больных получивших в послеоперационном периоде либо антиоксиданты, либо стимуляцию инфракрасным светодиодом.

Сопоставительный анализ клинического течения послеоперационного периода у больных сравниваемых групп выявил, сто средняя продолжительность пребывания в стационаре больных несколько меньше в группе получившей комплекс антиоксидантов (13+3 дня и 14+4 дня соответственно). Практически у всех больных как в одной, так и в другой группе достаточно выражены процессы репарации (раны зажили первичным натяжением), фебрильная температура наблюдалась у 59% больных в течение недели, в то время как период субфебрилитета был у 41% больных получавших комплекс антиоксидантов. В то же время существенно снижение процента больных с фебрильной температурой (45%) регистрировался у больных получавших курс стимуляции иммуноактивных

точек светодиодом, при этом в этой же группе у 55% отмечалась субфебрильная температура в течение 5 дней.

Таким образом, температурная реакция в послеоперационном периоде была менее выражена у больных получавших инфракрасное облучение, к тому же, она была меньше по продолжительности.

Количество гнойно-воспалительных осложнений было одинаково в обеих группах (менингит у одного больного в группе антиоксидантов и пневмония у одного больного в группе стимуляции иммуноактивных точек).

Анализ иммунологических показателей в обеих исследуемых группах выявил большее содержание лимфоцитов у больных получавших инфракрасное облучение (29,19%±1,49 и 24%±1,84 соответственно).

При этом интересно отметить, что, несмотря на то, что количество лимфоцитов в обеих группах незначительно отличается друг от друга, также как их функциональная активность, более существенные изменения отмечаются в субпопуляционном составе сравниваемых групп. Так, использование инфракрасного светодиода приводит к повышению содержания ЛТ4 клеток (35,13%±1,68 по сравнению с 24,83%±1,5) и к большей степени выраженности ЛТв (21,4%±1,16 и 10,9%±1,09), т.е. повышается не только количество клеток обладающих хелперно-индукторными, но и супрессорно-цитотоксическими свойствами.

Положительная инверсия нагрузочного теста в большей степени выражена в группе получавшей антиоксидантную терапию. Количество В-клеток одинаково в обеих группах, однако более выраженная стимуляция клеток с хелперно-индукторными свойствами отражается в спектре выявления иммуноглобулинов. Так, содержание выше в послеоперационном периоде у больных,

получавших инфракрасное облучение (12,1±0,58 г/л и 9,56±0,37 соответственно). Активность фагоцитарного звена примерно одинакова в обеих группах, однако коэффициент стимуляции, отражающий адаптационные ресурсы фагоцитов несколько выше в группе получавшей инфракрасное облучение (Кст1,69±0,1 и 1,38±0,1). У этих же больных обнаруживается более быстрая нормализация ЦИК (78,2±9,18 и 96,2±10,2). Таким образом, хотя в обеих сравниваемых группах под воздействием использованных иммунокоррегирующих средств в послеоперационном периоде происходит нормализация показателей иммунного

статуса, однако более эффективной она является при стимуляции иммуноактивных точек инфракрасным светодиодом Сравнительная характеристика иммунологических показателей всех трех групп приведена на рисунке 3.

Лимфоциты (%)

НСТкоэф(усл.ед) НСТетим (усл.ед)

НСТспонт (усл.ед) ЩК (усл.ед) 1дО (г/л)

.Лейкоциты (х109/мл) „Е-РОК (%)

Е-РОКает (%)

ЙА (г/л)

Ем-РОК (%)

Рис. 3. Сравнительная характеристика иммунологических показателей при использовании антибиотиков, антиоксидантов и инфракрасного облучения

светодиодом.

Анализируя результаты всей работы следует заключить, что формирование иммунологической недостаточности является неотъемлемой характеристикой опухолевого процесса головного мозга любой локализации. Так аналогичные изменения показателей иммунного статуса были получены у Берей М.В. (1989) и Доглави Ж. (1992). Однако степень выраженности этих изменений различна и зависит не от гистоструктуры опухоли, а от тех изменений головного мозга, которые она вызывает. Сюда следует отнести и формирование гипертензионно-гидроцефального синдрома (Балязин В.А. 1992), и повреждение структур циркумвентрикулярной системы (Сизякина Л.П. 1996) и обнаруженную нами зависимость от смещения срединных структур, локализации опухоли и отношения к мозгу. Не менее выраженный характер иммунологической недостаточности обнаруживается при повреждении нейроэндокринной системы мозга. Однотипность выявленных изменений свидетельствует об их неспецифичности и видимо для того, чтобы оценить роль иммунной системы в патогенезе формирования опухолей головного мозга, следует использовать более тонкие методы исследования, включающие определение цитокиновых реакций (интерлейкин-1, интерлейкин-2, ФНО, интерферон), экспрессию рецепторов

различного рода на поверхности лимфоцитов, изучение механизмов апоптоза. Тем не менее, обнаруженные нами изменения иммунного статуса являются прогностическими для послеоперационного периода. Бесспорно что формирующийся иммунодефицит не может не являться патогенетической основой формирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и поэтому требует своевременной коррекции.

Нельзя не считаться с тем, что длительность операции, наркоз, кровопотеря усугубляют иммунную недостаточность, а используемые антибиотики утяжеляют ее. Поэтому принцип иммунной коррекции в послеоперационном периоде является стратегическим в нейрохирургической практике, однако арсенал средств использованных для иммунной коррекции может быть различным и включать не только монотерапию, но и возможность комбинации различных средств и методов. Чем раньше начнется иммунореабилитация, тем больше можно профилактировать послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, которые могут развиватся на фоне скрытого иммунного дефицита.

Выводы:

1. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации как доброкачественного, так и злокачественного генеза, формируются на фоне иммунологической недостаточности по клеточному типу, сопровождающейся истощением адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток, что констатирует однотипность пусковых механизмов онкопатологии.

2. Степень выраженности иммунологической недостаточности зависит от экстра- или интра- локализации опухоли по отношению к головному мозгу, а также от локализации, смещения срединных структур и вовлечения их в онкопроцесс.

3. При аденомах гипофиза обнаруживается в наибольшей степени выраженный иммунодефицит Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунной системы, вследствие вовлечения в патологический процесс регулирующих структур нейро-эндокринной системы.

4. Использование стандартной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде нейроонкологических больных является недостаточным для

восстановления функциональной активности иммунокомпетентных клеток и обеспечения гладкого течения послеоперационного периода.

5. Применение антиоксидантов в послеоперационном периоде способствовало эффективной профилактике гнойно-воспалительных осложнений, нормализации содержания лейкоцитов в более ранние сроки, восстанговлении функциональной активности иммунокомпетентных клеток уже к 10 суткам после оперативного вмешательства.

6. Выраженная стимуляция специфических звеньев иммунной системы в послеоперационном периоде онкологических больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации отмечается при стимуляции иммуноактивных точек инфракрасным светодиодом.

7. Наибольший иммунореабилитационный эффект в послеоперационном периоде нейроонкологических больных по сравнению с использованием стандартной антибиотикотерапии обладает стимуляция иммуноактивных точек инфракрасным светодиодом, в меньшей степени - использование антиоксидантной терапии.

Практические рекомендации:

1. Выявленная нами иммунологическая недостаточность при опухолях головного мозга требует обязательного предоперационного обследования иммунного статуса больных, особенно при опухолях сдавливающих циркумвентрикулярную систему и опухолях срединных структур.

2. С целью уменьшения частоты гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде рекомендуется проведение иммунокоррекции нейроонкологическим больным.

3. В качестве иммунореабилитационной терапии следует применять в послеоперационном периоде комплекс антиоксидантов и инфракрасное облучение иммуноактивных зон.

4. Продолжительность иммунокоррекции определяется результатами иммунологического обследования больных в послеоперационном периоде.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Клинико-иммунологические особенности больных с опухолями головного мозга.

Юбилейный сборник Северо-Кавказского межобластного

нейрохирургического центра, г. Ростов-на-Дону, май 1994 год, стр. 35, с соавт. Сизякина Л.П., Доглави Ж.

2. Особенности иммунного статуса при супратенториальных опухолях головного мозга.

Тезисы докладов I съезда нейрохирургов России, г. Екатеринбург, июнь 1995 года, стр. 234.

3. К вопросу о ведении больных с опухолями головного мозга в послеоперационном периоде.

Тезисы докладов Первой научной сессии Ростовского Государственного Медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, май 1996 года, стр. 68.