Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунологические особенности и лечение больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух

РГ6 ол

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

, „ . ,,г, »ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ

* ^ ' ■' > '• ~ ?

На правах рукописи

УДК 576.8.097.3 + 616.216./—006.5

ЗАХАРОВА Галина Порфирьевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КИСТОПОДОБНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

14.00.04 —болезни уха, горла, носа и речи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском инсти туте уха, горла, носа и речи МЗ России.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А. А.Ланцое

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук Г. В. Лавренова; кандидат медицинских наук Ю. Н. Кутуков.

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт ухг горла, носа.

на заседании специализированного совета (Д 0845001) Санкт-Петербургског научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи Министерств здравоохранения России по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронни! кан, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургског научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи Министерств здравоохранения России.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Г. С. Мальцее

ОШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Острота проблемы заболевания органов дахания в настоящее время обусловлена увеличением частоты возникновения хронических неспецгфических воспалительных заболеваний, в том число и кист верхних дыхатольных путей (Кады-мова М.И., 1972; Палъчуп В.Т., Устьяиов Ю.А., Дмитриев U.C., 1982). По частоте образования кист верхнечелюстные пазухи стоят на первом месте по сравнению с другими отделами верхних дыхательных путей (Исхакп Ю.Б.,1957). Статистические данные свидетельствуют об увеличении частоты встречаемости данной патологии (Мануйлов E.H., Щёчкин В.К. ,I968;Paparella I.Ï.IJ., 1963).

Среди всех известных видов кист верхнечелюстных пазух ки-стоподобные образования или так называемые лимфангиэктатпческио кистн встречаются наиболео часто, от 56 до 91 процентов случаев (Васильев А.И.,1963; Яхонтов Г.С.,1968; Кадымова М.И., 1972).

Несмотря на то, что наиболее распространенная концепция возникновония кистоподобных образований верхнечелзэсткых пазух связана с аллергическим воспалением слизистой оболочки пазухи (Файзудлин М.Х.,1953; Херобян Р.А.,1954; Кадымова М.И.,1972), патогенез заболевания остаётся недостаточно изученным.

В последние годы появляется все больше сведений о ключевой роли иммунной системы в развитии многих патологических процессов верхних дыхательных путей, в том число и локализуэ-'чИхся в околоносовых пазухах (Панкова В.Б. ,1988; Тарасов Д.И., 1988; Плулников U.C., Лэвропова Г.В.,1990). Однако данные о состоянии иммунной систз?.ы в целом у больных кпстогодобными образованиями верхнечелюстных пазух з литература до настоящего

времени отсутствуют.

Существующие в настоящее время способы лечения больных кистоподобгаши образованиями верхнечелюстных пазух не приводят к полному выздоровлению (Исхаки Ю.Б.,1967; Кадамова М.И.,1972; Сухнева Т.П. ,1985; 1£аг1 Е., ОМап! J., Ыигакаги М., Кака^уо й., ОисЫ J., Окш/ьа т., 1935). Недостаточная эффективность этих способов связана как с нерациональным объемом хирургического вмешательства, так и с отсутствием патогенетически обоснованной консервативной терапии.

Цель исследования. Целью исследования явилась разработка научно-обоснованного комплексного метода лечения больных кисто-подобными образованиями верхнечелюстных пазух с использованием щадящего хирургического вмешательства и иммунокорригирувщей терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить иммунный статус больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух с учетом общих и местных его особенностей.

2. Изучить микро- и ультраструктуру, а также иммуномор-фологические особенности слизистой оболочки верхнечелюстных пазух у больных.

3. Разработать экстраназальный метод щадящего хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе - щадящую гайморо-томию.

4; Разработать метод имвдунокорригирующей фитотерапии препаратом сока подорожника.

5. Оценить эффективность лечения больных разработанными щадящим хирургическим и комплексным методами в ближайшие и отдаленные сроки с помощью клинико-имцунологических критериев.

Научная новизна.

Г. Впервые произведено комплексное исследование иммунного статуса больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух с использованием современных иммунологических методик. Проведенное исследование выявило у обследованных больных иммунодефицит, сопровождающийся угнетением клеточного звена иммунитета.

2. Впервые в лечения больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух использована иммунокорригирующая терапия (в частности, препаратом сока подорожника).

3. Использование сока подорожника при лечении кистопэдоб-ных образований верхнечелюстных пазух позволило впервые выявить адаптогенные и десенсибилизирующие свойства препарата.

Практическая ценность работы.

1. Наименьшая травматично сть разработанной наг,ni щадящей гайморотомип и максимальное сохранение физиологии оперированной верхнечелюстной пазухи позволяет сократить срок пребывания больного после операции в стационаре (с 7-10 дней яри типичном способе хирургического лечения, до 2 суток при щадящем).

2. Коррекция иммунологических нарушений вследствие воздействия на основное звено патогенеза заболевания - иммунную систему - препаратом сока подорожника з сочетании со щадящим хирургическим вмешательством приводит к полному клпнико-инмуно-логическому выздорозлэякв у большинства больгшх п предотвращает дальнейшее развитие патологического процесса, а также рецидивов и осложнений заболевания.

3. Шяэлошша адаптогенные и десенсибилизирующие свойства coica подорожника рассирили представление о возможностях его прпизнон'ля в отоларингологии.

4. Усовершенствованное ультразвуковое исследование при помощи аппарата "Синускан" повышает возможности диагностики заболевания дня широкого контингента больных в условиях поликлиники и стационара.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту;

- обоснование участил в патогенезе заболевания га.с^у но патологических механизмов, сопровождающихся иммунодефицитным состоянием и бактериальной сенсибилизацией;

- обоснование эффективности применениятцунокоррекции препаратом сока подорожника, приводящей к стабилизации иммунологических параметров у больных кистоподобкыми образованиями верхнечелюстных пазух;

- обоснование эффективности и преимущества разработанного метода щадящего хирургического лечения по сравнении с общепринятым;

- обоснование эффективности и оптимальности разработанного нового метода комплексного лечения, приводящего к полному клинико-иммунологическому выздоровлению у подавляющего большинства больных без рецидивов и осложнений заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на пленарных заседаниях Ленинградского общества оториноларингологов (1986, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992); на конференциях молодых ученых (1988, 1989); рабочем совещании в Новгороде (1991); научно-практической конференции отоларингологов Ленинграда (1991); итоговой конференции Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи в Зеленогорске (1992).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение. Разработанный новый комплексный метод лечения

больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух внедрен в клинике ЛОР-болезней Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института. Разработанная ультразвуковая диагностика заболевания с помощью аппарата "Синускан" внедрена в поликлинике й I УМБ РФ г.Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на {(>1 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содерглщего /З^ отечественных и У® иностранных источников. Текст иллюстрирован 1 $ таблицами 'л^У рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В настоящей работе приведены' результаты обследования и лечения 210 больных кистоподобннми образованиям! верхнечелюстных пазух в возрасте от 16 до 55 лет. Группу больных составили лица обоих полов (46,2$ женщин, 53,8$ мужчин). Лица молодого возраста: от 16 до 39 лет составили 87$ обследованных.

Количество больных с длительностью заболевания до I года составило 25$, от I года до 3 лет - 30,5$, от 3 до 5 лет -27,8$, от 5 до 8 лет - 16,7$ обследованных.

Контрольную группу составили 30 человек практически здоровых лиц в возрасто от 20 до 40 лет. Средний возраст в контрольной группа обследованных - 32 года. Из них яенцин 50$ и мужчин - 50$.

В работе использовались клинические, специальные клинические (отоларингологические), жыунологичеогаго, микробиологи*!о-скио, гистологические, элекгронно-шкроскопические мчтодн исследования .

Клинические к отоларингологические метода исследования включали в себя выяснение анамнеза, объективный отоларингологический осмотр ЛОР органов, пункции верхнечелюстной пазухи. Диагностика заболевания проводилась рентгенологически и с помощью усовершенствованного ультразвукового исследования аппаратом типа "Синускан". Введение в пазуху при пункции перед ультразвуковым исследованием раствора йодлипола позволило диагностировать кистоподобное образование, не прилегающее к передней стенке пазухи.

Для оценки функционального состояния слизистой оболочки полости носа определялись рН носовой слизи и мукоцилиарный клиренс.

С целью определения состояния иммунной системы больных производилось комплексное её исследование с оценкой общего-и местного звеньев иммунного реагирования.

Оценка Т-системы проводилась путем определения числа активных и тотальных Т-лшфоцитов (Еа-РОК и Б-РОК), определения субпопуляций теофиллиячувствительных (Еч-РОК) и теофиллинрезис-тентных (Ер-РОК) лимфоцитов, медиаторной активности лимфоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТГЛЛ) митоганами ФГА и КонА. Сценка В-системы:путем определения концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (А, <М, 5 ). Кроме того, определялась фагоцитарная активность нейтрофилов (фагоцитарное число и индекс). Клинический анализ крови выполнялся с подсчетом абсолютного количества её форменных элементов и индексов их соотношений. Для выявления сенсибилизации больных исследовалась интенсивность кожно сосудистых реакций. (КСР) на гистамин по показателям интенсивности и индекса длительности (ИД), а также цроизводилась РТМЛ со стафилококковым

и стрептококковым антигенами.

Оценка состояния местного гуморального и клеточного иммунитета слизистой оболочки полости носа производилась с помощью определения содержания секреторного иммуноглобулина А (01гА) в отделяемом полости носа. Кроме того, осуществлялась количественная оценка иммунокомпетентпых клеток (ИКК) и микробной обсемененности мазков отпечатков со слизистой оболочки полости носа.

Микробиологическое исследование включало определение видового состава микрофлоры и её патогенной активности, гемолитической для всех микробов, коагулазяой и лецитоветилазной для стафилококка.

Операционный материал слизистой оболочки стенки кисты п верхнечелюстной пазухи исследовался с помощью гистологических и электронномикроскопических методов. Изучение гистологических препаратов под световым микроскопом дополнялось количественной оценкой среднего числа эозинофилов, лимфоцитов, плазматических, тучных и бокаловидных клеток в единице площади в группах бальных с различной длительностью заболевания.

В зависимости от примененного способа лечения заболевания болышо кистоподобнытли образованиями верхнечелюстных пазух были разделены на группы. Методом типичной радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по Калдвелл-Люну было прооперировано 90 больных, которые состайили - I группу. 80 больным была произведена разработанная нами щадящая гайморотомкя (без ишдуно-корренига) - П группа. Разработанный нами комплексный метод лечения с использованием щадящей гайморотомии и иммунокоррек-ции соком подорожника применен на 40 больных - Ш группа.

Методика экстраназальной щадящей гайморотомии ^фильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина 10,0-15,0 мл производится через преддверие рта по переходной складке под верхней губой. Вертикальный разрез длиной 1,5-2 см делается между 3 и 4 зубами. Производится отсепаровка мягких • тканей с надкостнице;". Обкакается передняя стенка верхнечелюстной пазухи. В месте наиболее тонкой костной стенки бором делается округлое отверстие диаметром от 0,8 до I см. Таким образом обеспечивается доступ для осмотра пазухи и удаления кисто-подобного образования. Модифицированными гортанными щипцами захватывается оболочка кистоподобного образования, "накручивается" на щипцы и легко удаляется. Стенки пазухи достаточно обозримы через операционное отверстие. Осуществляется заключительный осмотр пазухи и проверка функционирования естественного соустья с полостью носа.

Показанием к щадящей гайморотомии являлись кистоподобные образования верхнечелюстной пазухи с хорошо функционирующим естественным соустьем с полостью носа.

Противопоказанием к этой операции являлось наличке хронического полипозного, гнойного или острого воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе»

В качестве, нммунокорригирующего средства был применен препарат природного происхождения - сок подорожника. Выбор в качестве иммуномодулятора препарата сока подорожника обусловлен присущим ему мягким иммуномодулирующим действием.,, по экспериментальным данным Яременко К.В.,1990. Схема лечения включала в себя:

I. Иммуно корригирующую фитотерапию препаратом сока подорожника в виде ингаляций ежедневно в течение 30 дней перед

операцией. 20 г сока подорожника на 15 г кипяченой вода в течение Ю минут.

2. Разработанное экстраназальное щадящее хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе - щадящую гайморотомню.

При оценке различий между отдельными группами результатов

1

исследования использован критерий Стьюдента и л- .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование показало, что у 71% больных заболевание протекало с выраженной симптоматикой неспецифического характера в виде головных болей, заложенности и слизистых выделений из носа. У 29$ обследованных заболевание было бессимптомным. Такое течение заболевания наиболее часто встречалось при его длительности менее 1-года.

При ранних сроках заболевания (до 3 лет) при обследовании больных обнаружено преобладание риноскопических признаков хронического катарального и вазомоторного ринита. В то время как при длительных сроках (более 3 лет) преобладали признаки хронического субатрофического и атрофического процессов в слизистой оболочке полости носа.

На обзорной рентгенограмме околоносовых пазух.в 90$ случаев кистоподобные образования выглядели в виде гомогенного затемнения с четкими округлыми контурами располагающегося в нижних отделах пазухи. В 10% случаев имело место лишь умеренное затемнение всей верхнечелюстной пазухи, что обосновывало про- ' ведение дополнительного рентгенологического исследования после введения в пазуху раствора йодлинола при пункции.

Содержтмоо кистоподобного образования в виде янтарного цвета яндкостп било получено пр.; путцил лгг;ь у 19% об<*.пчг,о-

ванных больных, что объясняется прохождением иглы над поверхностью образования и свидетельствует об относительной диагностической ценности этого метода.

Усовершенствование наш ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух позволило значительно расширить его диагностические возможности за счет обнаружения кистоподобных образований, не прилегающих к передней стенке верхнечелюстной пазухи. Применение модифицированного ультразвукового исследования дало возможность обнаружить кистоподобные образования верхнечелюстной пазухи в 80$ случаев от всех обследованных больных. Причем по обычной методике исследования кистоподобные образования были диагностированы только когда они прилегали к передней стенке верхнечелюстной пазухи (50$ случаев). С помощью же усовершенствованной ультразвуковой методики были диагностированы кистоподобные образования, не соприкасающиеся с передней стенкой пазухи (30$ случаев от всех обследованных).

Макроскопический осмотр кистоподобных образований во время операции обнаружил: спайки с окружающими стенками пазухи, очаговые утолщения стенки ютстоподобного образована»! и наличие в ней микрополостей, заполненных слизистым и слизисто-гнойным содержимым.

Гистологическое исследование операционного материала показало наличие признаков хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке: метаплазию эпителия в кубический, многослойный плоский, участки его дескваглации, утолщение базальной мембраны; изменение в соединительнотканном слое слизистой оболочки в виде фиброза с почти полным отсутствием клеточных элементов; язления диффузного или очагового межклеточного отёка, варианты сочетания фиброза и межклеточного отёка; скопления

клеточных элементов от умеренного диффузного до очагового и гранулематозных инфильтратов, состоящих из нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов. Наблюдались изменения количества слизистых желёз от значительного их увеличения до полного отсутствия. Частота встречаемости перечисленных изменений в слизистой оболочке кисти была значительно выше, чем в слизистой оболочке пазу XI!.

Электронномикроскопическое.исследование стенки кисты и слизистой оболочки медиальной стенки верхнечелюстной пазухи больных обнаружило, что ультраструктура слизистой оболочки стенки кисты имеет ряд патологических признаков. При незначительных сроках заболевания (преимущественно менее I года) наблюдались нарушения ультраструктуры ресничек мерцательных клеток. В случаях более длительного заболевания для всех типов клеток эпителия было характерно наличие деструктивных признаков, а тазоте распространение их на соединительнотканный слой слизистой оболочки кисты и медиальной стенки пазухи.

Перечисленные изменения в слизистой оболочке пазух и е;в~ нки кисты свидетельствуют о нарушении её местных защитных свойств у больных кистоподобными образованиями.

Количественный учет меточного состава слизистой оболочки стенки кисты в группах больных с различной длительностью заболевания (до I года, от I года до 3 лет, от 3 до 5 лет) показал соответственное уменьшение среднего числа лимфоцитов и плазматических ¡слеток (Табл. I), что свидетельствует об уменьшении клеточных факторов местной защиты в связи с увеличением длительности заболевания.

В то же время среднее количество эозинофилов, тучных и бокаловидных глоток в единице площади увеличивалось, ч^о и укь-

зывает на аллергизацию. Полученные данные морфологического исследования свидетельствуют об иммунопатологических механизмах изучаемого заболевания, протекающих на фоне хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

Таблица I

Изменение среднего количества плазматических, тучных, бокаловидных меток, лимфоцитов к эозшофилов (и + и) в единице площади слизистой оболочки стенки кистопо-добного образования у больных в зависимости от длительности заболевания

Вид клеток Длительность заболевания до I года Длительность заболевания от I года до Злет Длительность заболевания от 3 до 5 лет

Лимфоциты Плазматические клетки Эозпнофилн Тучные клетки Бокаловидные клетки 0,9 + 0,03 0,8 + 0,05 0,22 + 0,16 0,27 + 0,03 1,9 +0,08 0,75 + 0,02к 0,68 + 0,045х 0,72 + 0,15 к '0,4 + 0,04 * 2,1 + 0,06 * 0,6 + 0,05х 0.6 + 0,02* 0,55 + 0,2 0,45 ± 0,03 2,28 ± 0,07й

Примечание: 36 - различие достоверно по отношению к предыдущей

группе.

В результате исследования гуморального и клеточного звена иммунитета было обнаружено снижение (р < 0,01) количества активных и общих Т-лимфоцитов у больных по сравнению со здоровыми (табл. 2). Функциональная активность Т-лимфоцитов также была нарушена, на что указывали достоверные отличия показателей • в РТМЛ с ФГА и КонА у больных по сравнению со здоровыми (табл. 2). Кроме того, установлено некоторое увеличение количества тео-филлинчувствителышх Т-лимфоцитов (супрессоров) при р> 0,05 .

Таблица 2

Показатели иммунитета и клинического анализа крови (п + га) у больных нистоподобнымк образованиями верхнечелюстных пазух

п/п Показатели Единицы пзмере-ни Группа здоровых п=10 Группа больных п=СО Группа больных после им-мунокорро-вдип п=60

I. Клинический анализ крови

I Нейтрйфилы абс. число Ю9л 3,59+0,17 3,5 +0,11 3,9 +0,13

2 Эозинсфилы абс.число 0,08+0,02 О.К +0,04* 0,Шд0,04*

3 Моноциты абс.число — 0,32+0,04 0,39 +0,04 0,3810,05

4 Лимфоциты абс.число 2,49+0,18 1,95 +0,05* 2,2 +0,06*

5 э/л* 0,32+0,01 0,092+0,02х

6 нм/лфкк 1,57+0,2 1,99 +0,3*

7 л/м3531 П. Т-система 7,78+1,2 5 +0,ЭЯ

8 Т-лимфоциты активные абс.число Ю9 л 1,05+0,09 0,8 +0,02к 1,1 +0,01*

9 Т-лимфоциты тотальные абс.число 1,48+0,И 1,24 +0,05* Т, 17+0,07'

10 РТГ-.Ш с Ш % 40+5 64,9 ¿б5® 1в+5к

II | РШ с КонА Ш. В-система % 57+4 80 +7Х 50+6*

12 Иммуноглобулин А г/л 2,25+0,03 г,8 +0,1х

13 Иммуноглобулин Г.! « 1,15+0,02 Г,93 +0,1*

14 Иммуноглобулин г» ! 13 ¿Т,г: ТЗ.Т 4+0,'.:

Продолжение табл. 2

Л п/п Показатели Единицы измерения Группа здоровых п=зо Группа больных п=60 • Группа больных после имму-нокоррекции п=6о

ГУ. Фагоци-

тарная

система

15 Фагоцитарное число с 65,1 + 2,4 50 + 2,2К 60 + Зк

16 Фагоцитарный индекс 6,14 + 0,3 4,16+ 0,4К 5,8+ 0,3х

Примечания: х - различие достоверно по отношению к предыдущей группе ■

хх - отношение числа эозинофилов к лимфоцитам ххх - .отношение суммы нейтрофилов и моноцитов

к лимфоцитам кккк - отношение числа лимфоцитов к моноцитам

В то же время обнаруженное большее количество сывороточных 1еА и М (р 4.0,001) у обследованных больных по сравнению со здоровыми расценено как компенсаторная реакция организма. Достоверные различия показателей фагоцитарного числа и индекса у больных и здоровых (табл. 2) указывали на нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Подсчет э/л, над/лф и л/м индексов клеток 1фови показал достоверное увеличение первых двух и уменьшение последнего (табл. 2). Результаты проведения эпикутанных проб с гистами-ном показали, что процент нормальных кожно-сосудистых реакций у больных был несколько уменьшен (41$), в отличие от здоровых

(60$), а застойных; наоборот, увеличен, соответственно (55$) и (35$), что указывает на общую аллергизацкю обследованных больных .

С помощью РИЛ со стафилококковым и стрептококковым антигенами выявлена высокая степень сенсибилизации к ним у обследованных больных. Причем полисенсибилизация была обнаружена в 57$, моносенспбшгазацяя - в 43$ случаев от всех обследованных. Среди общего количества сенсибилизированных больных наиболее частым вариантом сенсибилизации являлась стафилококковая (83$).

Исследование местного иммунитета показало (табл. 3), что больные имели более внсо1<ую концентрацию 31еА. в содержимом полости носа (р <0,01). Количественная оценка иммунокомпатент-ных клеток слизистой оболочки полости носа и их процентного соотношения обнаружила, что у обследованных больных тлелось достоверное уменьшение (почти в два раза) по сравнению с группой здоровых лиц среднего количества всех клеток на поверхности слизистой оболочки полости носа (р <0,01), а также её большая мшфобная обсемененность*. Причем уменьшение среднего количества всех клеток связано в основном с уменьшением среднего абсолютного количества нейтрофилов (р < 0,01).

Исследование неспсцтгфических факторов местной защиты слизистой оболочки полости носа выявило укорочение времени мукоци-лиарного транспорта у больных по сравнений с группой здоровых, соответственно 15,8+0,8 глин, и 20,2+0,7 мин. (р <[ 0,001); сдзиг рН носового секрета в щелочную сторону соответственно 7,8+0,03 и 7,2+0,05 (р <0,001). Кроме того, микробиологическое иссле-

в виде гемолитического стафилококка у 60$ от всех больных с высеянной с поверхности полости носа микрофлорой. Причем высев

дование продемонстрировало

Таблица 3

Показатели местного иммунитета у больных кистоподсбными образованиями'верхнечелюстных пазух

Обследуемые лица п Мазки - отпечатки Секреторный иммуноглобулин А г/л

Всего клеток лимфоциты ! нейтрофилы Бактериаль ная обсе-менснность

к-во % к-во %

Контрольная группа здоровых Больные с кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух 30 40 9,9+1,2 5,6+0, 2,4+0,9 Е2,2±0,17 24 + 2 39 + 3 7,5+0,5 3,4+0,17* 76 +3 6Г +3 от (-) до (++) от (-) до (+++) 2+0,36 ' 3,4+0,32-

Примечание: зе - различие достоверно по отношению к предыдущей группе.

патогенного стафилококка из полости носа в 99$ случаев совпадал с обнаруженной в РП.1Л сенсибилизацией к его антигену. Полученные данные свидетельствуют о нарушении местных механизмов защиты на поверхности слизистой оболочки полости носа.

Анализ результатов проверенного комплексного иммунологического обследования больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух показал однонаправленность нарушений иммунной системы кале в звене общих, так и местных её механизмов. Эта однонаправленность проявлялась в угнетении клеточного иммунитета как на уровне общих механизмов иммунного реагирования (нарушение в системе Т-лимфоцитов, фагоцитоза нейтрофилов), так и на уровне слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи (уменьшение общего количества ИКК), а также в бактериальной сенсибилизации на фоне повышенной бактериальной обсемененности слизистой оболочки полости носа патогенной микрофлорой. Со стороны гуморального звена иммунитета имело место повышение его активности как на уровне общих механизмов (повышение концентрации сывороточных 1еА и М), так и на уровне слизистой оболочки полости носа (повышение концентрации 31дА), что можно расценивать как компенсаторную реакцию.

Таким образом, проведенное клинико-имадуношрфологическое обследование больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух выявило участие в патогенезе заболевания иммунопатологических механизмов, проявляющихся в иммунодефпцптном состоянии.

Результаты проведенного обследования указали на необходимость комплексного лечения заболевания с включением в его состав нммунокорригирующей терапии.

Результаты лечения больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух

Анализ хирургического лечения I группы больных с помощью операции на верхнечелюстной пазухе по Калдвелл-Люку показал, что общепринятый метод излишне травматичен и имеет существенные недостатки, что совпадает с мнением большинства авторов (Исха-ки Ю.Б.,1967; Шеврыгин Б.В.,1970; Кадымова М.И., 1972; Мишень-кин Н.В.,1972; Pradhan К.А., Baser В.,1990, и др.).

Травматичность общепринятого метода обусловлена значительной выраженностью реактивных явлений со стороны мягких тканей лица в ранний послеоперационный период. Отёк щеки I степени через 3 дня после операции наблюдался у 30%, П степени - у 60$, Ш степени - у 10% прооперированных больных. Реактивные явления со стороны мягких тканей лица сохранялись до 14 дней у 40$ прооперированных больных. Субъективное улучшение самочувствия в виде исчезновения головных болей, выделений и заложенности носа у 75$ больных наблюдалось лишь через 10-15 дней после операции. У остальных 25% прооперированных клиническое улучшение отсутствовало. Больные выписывались из стационара на 6-7 сутки после операции.

В отдаленные сроки после лечения (I год) заболевания хорошая пневматизация оперированной верхнечелюстной пазухи отсутствовала у 60$ больных. Положительный клинический результат в виде исчезновения симптоматики заболевания имел место у 47,5$ прооперированных. У остальных 52,5$ больных наблюдался возврат клинической симптоматики заболевания вазомоторного характера.- Однако, рецидивов возникновения кистоподобного образования не наблюдалось ни в одном случае. Полученные результа-

ты подтвердили необходимость разработки более рациональных щадящих хирургических способов лечения больных этим заболеванием.

Выявление у больных кистоподобнкмя образованиями верхнечелюстных пазух иммунодефицитного состояния, и неудовлетворительные результаты общепринятого хирургического способа лечения послужили основанием для разработки нового комплексного метода лечения больных с применением иммунокорригирущей терапии препаратом сока подорожника и щадящего хирургического вмешательства.

Критериями эффективности лечения новым методом служили клинико-ищунологические показатели:

1. Скорость наступления клинического улучшения в виде: исчезновения головных болей и выделений из носа; восстановления носового дыхания.

2. Выраженность реактивных явлений со стороны мягких тканей щеки после операции и время их исчезновения.

3. Восстановление нормальной пневматизации верхнечелюстной пазухи и его длительность,

4. Длительность пребывания больного в стационаре.

5. Отсутствие рецидива возникновения кистоподобного образования.

6. Нормализация иммунологических показателей.

7. Длительность клинико-тялунологической ремиссии.

Иммунологический контроль производился: до начала лечения, после иимунокорренции (через месяц), через неделю после операции, через б.месяцев и через I год после операции.

Результаты лечения второй группы больных (щадящей гаймо-

«

ротомией без ишунокоррекции) показали, что в ближайший послеоперационный период реактивные явления со стороны мягких тка-

ней щеки были минимальными и прдходили в течение 2-3 су: ок после операции.фОтёк щеки I степени наблюдался у 30$ прооперированных больных. На 1-2 сутки после операции практически у всех больных отмечалось значительное улучшение носового дыхания, прекращение головных болей и выделений из носа. На 2-3 сутки после щадящей гайморотомии больные выписывались на амбулаторное наблюдение (в отличие от больных, прооперированных типичным способом, находящихся в стационаре до 7 суток). Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Рентгенологический контроль через 10 дней после операции выявил хорошую пневматизацию оперированной пазухи у 70$ от всех прооперированных больных. У 30$ больных имелся умеренный пристеночный отек слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, но и он исчезал в течение месяца после операции.

Однако ищунологический контроль показал отсутствие достоверных отличий большинства иммунологических параметров через неделю после операции от таковых до неё и сохранение их дестабилизации. Индивидуальный анализ результатов лечения обнаружил у 20$ прооперированных больных второй группы (с длительностью заболевания более 3 лет) резкое снижение показателей фагоцита^ рной активности нейтрофилов (фагоцитарного числа и индекса), что расценено как реакция иммунной системы на хирургическое вмешательство.

Отдаленные результаты (через I год) после лечения показали отсутствие рецидивов возникновения кистоподобного образования у всех прооперированных больных. У 52$ больных наблюдалооь полное исчезновение клинической симптоматики заболевания. Однако, у 48$ прооперированных больных наблюдался возврат клинической симптоматики заболевания вазомоторного характера на фо-

не иммунодефицита и бактериальной сенсибилизации. Преобладающее большинство больных с возвратом клинической симптоматики приходилось на длительно болеющих (более 3 лет).

Таким образом, хороший клинический результат в ближайший послеоперационный период и первые месяцы после операции свидетельствует об эффективности и значительном преимуществе щадящей гайморотомии перед радикальной операцией по Калдаелл-Люку. Однако, возврат клинической симптоматики на фоне остающихся нарушений иммунной защиты у больных с длительным течением заболевания в отдаленные после лечения 'сроки свидетельствует об отсутствии полного клинико-шмунологического выздоровления и необходимости имгдунокорригирующей терапии.

При комплексном лечении больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух (Ш груша) , иммунокоррекция ингаляциями сока подорожника в течение месяца перед операцией, наряду с улучшением общего самочувствия, способствовала стабилизации иммунологических 'показателей (табл. 2).

В результате щадящего хирургического лечения, после шму-нокоррекции был также получен хороший клинический эффект как и во второй группе больных. 1фоме того полученная вследствие им-мунокоррекции стабилизация иммунологических показателей сохранялась и через неделю после Операции во всей группе больных с комплексным методом лечения. Оценка индивидуальных результатов лечения не обнаружила характерного для П группы больных падения фагоцитарной активности нейтрофилов, что свидетельствует о повышении неспецифической резистентности организма вследствие им-мунокоррещии и адаптогекном действии сока подорожника.

Воздействие на иммунную систему и последующая стабилизация иммунологических показателей способствовала тому, что воз-

врат клинической симптоматики заболевания вазомоторного характера в отдаленные сроки после лечения заболевания наблюдался • лишь у 13% пролеченных разработанным нами комплексным методом больных, в отличив от первой и второй группы С 52,5% и 48$). Рецидивов кисты не наблюдалось.

Очевидно, что адекватное комплексное воздействие на патогенез заболевания способствовало как подготовке к оперативному вмешательству, так и полной клинико-иммунологической реабилитации у подавляющего большинства больных, профилактике рецидивов и осложнений заболевания в отдаленны© после лечения сроки.

Кроме того, применение ингаляций сока подорожника обнаружило десенсибилизирующие и адаптогенные свойства препарата, позволившие рекомендовать его как для коррекции иммунитета у больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух, так и для более широкого применения в оториноларингологии.

Таким образом, проведенные клинико-иммуно-морфологические исследования позволили выявить участие в патогенезе заболевания иммунных нарушений, хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух, а также присутствие прямой связи между тяжестью процесса и длительностью заболевания. Оценка результатов применения разработанного намй на основании проведенных исследований комплексного метода лечения показала его эффективность и оптимальность в лечении больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух.

вывода

I. У 7Г$ больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух имелась выраженная клиническая симптоматика в виде головных болей, затрудненного дыхания и слизистых выделений из яоса.

Применение усовершенствованной нами общепринятой ультразвуковой методики исследования позволяет расширить диагностические возможности заболевания (выявление кистоподобшх образований в 80$ случаев). .

2. В патогенезе данного заболевания показала роль дисфункции гаялункой системы, проявляющейся в угнетении клеточного и активации гуморального звена общего и местного иммунитета, а также бактериальной сенсибилизации.

10шшпсо-июлуно-мор;рологичес1сов исследование подтвердило прямую зависимость тяжести процесса от длительности заболевания.

3. Использование имэдунокоррекции соком подорожника приводит к стабилизации иммунологических* параметров у большее кис-топодобными образованиями верхнечелюстных пазух.

4. Разработанный нами для лечения больных кистоподобнкми образованиями верхнечелюстных пазух метод зкетраназалыюго щадящего хирургического вмешательства является наиболее эффективны!,; и наименее травматичным по сравнению с типичным хирургически!,! методом (по Калдвелл-Лкшу) вмешательства на верхнечелюстной пазухе, что способствует сокращению пребшзанот больного в стационаре после операции с 7 суток при типичном методе до 2-3 суток - при щадящем.

5. Применение разработанного нами комплексного метода лечения больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух с использованием щадящего хирургического вмешательства и плмунокоррекцип показало его эффективность и оптимальность при лечении данного заболевания. Положительный результат в отдаленные сроки (1-2 года) после лечения сохранился у 87$ пролечен--

ных (Зольных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для первичной диагностики кистоподобных образований

«г

верхнечелюстных пазух в поликлинических условиях у широкого контингента больных рекомендуется пользоваться ультразвуковым исследованием верхнечелюстных пазух с помощью аппарата типа "Синускан" по усовершенствованной нами общепринятой методике.

2. Для лечения больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух предлагается разработанный комплексны;! метод, включающий в свой состав экстраназальное щадящее хирургическое вмешательство и иммунокоррекцию в виде ингаляций сока подорожника в течение месяца перед операцией.

3. Для хирургического лечения больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух мокет быть использовано разработанное нами экстраназальное щадящее хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе.

4. Рекомендуется применение препарата сока подорожника в оториноларингологии в качестве десенсибилизирующего и адапто- • генного средства, при подготовке к операциям на верхних дыхательных путях и" в послеоперационный период, а также для коррекции иммунитета у больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШВ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиника и морфология кист верхнечелюстных пазух // Актуальные аспекты диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей: Сб.научн.тр. /Ленингр. НИИ уха, горла, носа и речи.-Л.,1985.-С. 11-17.

2. Роль ашюргизацпи организма в формировании кистоподобных

образований верхнечелюстных пазух и их клинико-морфоло-гические особенности: Сб.научн.тр. /Моск. НИИ уха, горла и носа.-4,1., 1990.-С. 167-170 (соавт. Ланцов A.A., Свитина H.H.)

3. Местный иммунитет у больных кистоподобныш образованиями верхнечелюстных пазух // Тез. докл. 4 обл. научн.-практ. кокф. отсринолар., г. Ростов-на-Дону.-Ростов н/Д,1991.

- С. 46-53. (соавт. Ланцов A.A., Свитина H.H.).

4. Исследование иммунитета у больных с кистогодобнкми образования!,и верхнечелюстных пазух // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Матер.мендунар.науч.-практ. конф. оторинолар., 24-25 сент. 1992 г., г.Иркутск.-М., 1992.-С. 46-47.

5. Структура слизистой оболочки верхнечелюстных пазух у больных кистоподобными образованиями // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. Матер, мезадунар. научн.-практич.конф. оторинолар., 24-25 сент. 1992 г., г.Иркутск ,-М. ,1992. -С. 51-52 (соавт. Ланцов A.A., Ильинская Е.В.).

6. Состояние иммунитета у больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух // Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей: Сб.научн.тр. Санкт-Петерб. НИИ уха, горла, носа и речи.-СПб,1992.-

С. 60-66 (соавт. Свитина H.H., Анхимова Е.С.. Клячко Л.Л.).