Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита C у больных ВИЧ-инфекцией на фоне противовирусной терапии

На правах рукописи

Софронова Наталья Николаевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.09 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г ДЕК 2013

Санкт-Петербург- 2013

005543814

005543814

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Хаертынова Ильсияр Мансуровна

Официальные оппоненты: Рахманова Аза Гасановна

доктор медицинских наук, профессор . кафедры социально значимых инфекций ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова

Жданов Константин Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор начальник кафедры инфекционных болезней и клиники (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова».

Защита состоится «24» декабря 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО первый «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12, аудитория 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толстова, 6-8.

Автореферат разослан «_» ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Альберт Леонидович Александров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В Российской Федерации, как и в большинстве стран, HCV-инфекция занимает одну из ведущих позиций в инфекционной патологии человека и представляет актуальную проблему медицинской науки и практического здравоохранения (Шахгильдян И.В., Ясинский A.A., Михайлов М.И. и др., 2008; ВОЗ, 2010; Лиознов Д.А.; 2010; Антонова Т.В., Романова М.А., Лымарь Ю.В., 2012; Armstrong G.L., Alter M.J., McQuillan G.M. et al., 2000). Согласно данным ВОЗ около 3% населения земного шара (не менее 170 млн. человек) заражены вирусом гепатита С (ВГС). Данная оценка прослеживается с 1997 года (World Health Organization, 1997). Более 350000 человек ежегодно умирают от болезней печени, связанных с HCV-инфекцией (Marcellin P., Rizzetto M., 2008; Foster G., Mathurin P., 2008). На территории РФ почти у 60-70% ВИЧ-позитивных имеется сочетанная инфекция с хроническим гепатитом С (Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И. и др., 2010). Из них в 85% случаев определяется РНК HCV в крови, что свидетельствует об активной репликации вируса (Горячева Л.Г., Виноградова E.H., Сологуб Т.М. и др., 2008; Soriano V., Barreiro P., Martin-Carbonero L. et al., 2005). В настоящее время, благодаря широкому применению антиретровирусной терапии (АРВТ), повысилось качество и продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией, однако, увеличилась частота летальных исходов от осложнений хронического гепатита С (Хоффман К., Рокпггро Ю.К., 2010; George S., Gebhardt J., Klinzman D. et al., 2002).Терминальная стадия хронических вирусных гепатитов занимает одно из ведущих мест в списке причин смертности ВИЧ-инфицированных в ведущих клиниках Европы и Америки (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003; Soriano V., Barreiro P., Nunez M., 2006).

В последние годы активно проводится противовирусная терапия (ПВТ) хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией (Максимов СЛ., 2010; Николаева Л.И., Сапронов Г.В., 2012; Soriano V., Barreiro P., Martin-Carbonero L. et al., 2005; Domingue S., Ghosn J., Peytavin G. et al., 2010; Neukam К., Camacho A., Caruz A. et al., 2012). Эффективность лечения оценивают по трем критериям: вирусологическому, биохимическому и морфологическому. Однако, отсутствуют серологические предикторы прогноза устойчивого вирусологического ответа (УВО). Немало работ посвящено изучению изменения спектра антител к белкам вируса гепатита С на фоне ПВТ (Знойко О.О., 2008; Николаева Л.И., 2006; Brillanti S., Masci С., Ricci P. et al, 1992; Tabone M., Secreto P., Marini C. et. al., 1997; Desombere I., Vlierberghe Van H., Weiland О. et al., 2007). Известно, что HCV приводит к интенсивному синтезу антител к различным антигенам вируса с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Баширова Д.К., Романенко О.М., Хаертынова И.М., Цибулькин А.П., 2005; Гайфуллина Э.Г., 2005). Рядом исследователей (Рязанова Г.А., Коксин В.П., Мустафин И.Г. и др., 2002; Романенко О.М., 2005; Хаертынова И.М., 2008) показано, что информативность выявления вирусспецифических антител может быть существенно повышена только при /'

1

ь

их сочетанием выявлении в свободном и связанном виде в ЦИК. Работ по исследованию спектра анти-НСУ в составе иммунных комплексов у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией в процессе проведения противовирусной терапии в доступной литературе мы не нашли.

В связи с этим, изучение серологических предикторов формирования устойчивого вирусологического ответа в исходе противовирусной терапии у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией является актуальным.

Цель исследования: выявить клинические и серологические особенности течения хронического гепатита С у больных ВИЧ инфекцией в зависимости от достижения устойчивого вирусологического ответа на противовирусную терапию.

Задачи исследования:

1. Выявить эпидемиологические особенности хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией на территории Пермского края за период с 1996 по 2012 гг.

2. Оценить эффективность противовирусной терапии у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС.

3. Оценить клинико-лабораторные и серологические характеристики хронического гепатита С у больных ВИЧ инфекцией при различных вариантах вирусологического ответа на противовирусную терапию.

4. Изучить прогностическую значимость анти-НСУ (анти-Соге, -N53, -N84, -N85), циркулирующих в свободном и в связанном виде в составе ЦИК у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией на фоне противовирусной терапии.

5. Разработать серологический предиктор эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое, эпидемиологическое и лабораторное обследование, лечение больных ВИЧ/ХГС коинфекцией и ХГС моноинфекцией с ведением медицинской документации и анализом полученных данных. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных, сформулированы основные положения диссертации, составляющие ее новизну и практическую значимость.

Научная новизна. Выявлено, что в Пермском крае за период с 1996 по 2012 гг. в структуре заболеваемости моноинфекция ВИЧ с 1999 г уступает место коинфекции ВИЧ/ХГ, где лидирующее место занимает сочетание ВИЧ-инфекции с ХГС.

Установлено, что антиретровирусная терапия у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией с генотипом 1 НСУ, приводит к дополнительному снижению эффективности противовирусной терапии на 24,3%.

Впервые установлена связь между показателями анти-НСУ (анти-Соге, -N83, -N84, -N85) в составе ЦИК и достижением устойчивого вирусологического ответа на противовирусную терапию у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией.

Впервые предложен лабораторный показатель (коэффициент С)) отношения индексов позитивности анти-К85 в составе ЦИК к таковому в сыворотке крови, как серологический предиктор неэффективности противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость. На основании клинической и серологической характеристики ХГС у больных ВИЧ-инфекцией установлено, что определение показателей индекса позитивности антител к неструктурным белкам НСУ в сыворотке крови и в составе ЦИК способствует прогнозированию достижения устойчивого вирусологического ответа в результате противовирусной терапии.

Рекомендован новый подход с определением отношения индекса позитивности анти-№5 в ЦИК к таковому в сыворотке крови (коэффициент С>), дающий возможность предсказать неэффективность противовирусной терапии у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова» г. Казань, ГКУЗ «Пермский краевой центр СПИД и ИЗ» г. Перми, консультативно-диагностического гепатологического центра ГБУЗ «Пермской краевой клинической инфекционной больницы», а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: краевой конференции по гепатологии «Новые подходы к лечению хронического гепатита С» (Пермь, 2012); научно-практических конференциях «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С. Выявление и лечение больных ВИЧ-инфекцией» (Пермь, 2012, 2013); Республиканской научно-практической конференции «Методы традиционной медицины в решении актуальных вопросов практического здравоохранения» (Казань, 2013), Республиканской научно-практическая конференция «Лабораторная диагностика» (Казань, 2013); совместном заседании кафедры инфекционных болезней и кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры инфекционных болезней, кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и сотрудников ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ — 3.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Пермском крае, на фоне высокого уровня заболеваемости ВИЧ-

инфекции, с 1999 г превалирует сочетанное течение с гепатитом С, преимущественно генотипа 1 HCV.

2. Эффективность противовирусной терапии у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС зависит от генотипа HCV, достижения быстрого вирусологического ответа и сопутствующей антиретровирусной терапии.

3. Частота выявления и выраженность гуморального иммунного ответа на антигены Core, NS3, NS4, NS5 по величине индекса позитивности анти-HCV IgG в составе специфических иммунных комплексов у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС на фоне авиремии дает дополнительную информацию о достижении устойчивого вирусологического ответа на проводимую противовирусную терапию.

4. Показатель отношения индексов позитивности анти-NSS IgG в составе ЦИК к таковому в сыворотке крови больных ВИЧ/ХГС может быть использован как отрицательный предиктор достижения устойчивого вирусологического ответа.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 84 отечественных и 103 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 11 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнение поставленных задач на базе государственного казенного учреждения здравоохранения «Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (ГКУЗ «ПКЦ СПИД и ИЗ») была изучена многолетняя динамика заболеваемости и распространенности коинфекции ВИЧ и вирусных гепатитов В и С, оценена структура путей и факторов передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов за период с 1996 по 2012 годы. Были проанализированы архивные и первичные материалы: информационные бюллетени о санитарно-эпидемиологической обстановке по ВИЧ-инфекции в Пермском крае, карты диспансерного наблюдения больных и карты эпидемиологического расследования.

В течение 2008-2012 гг. на базе ГКУЗ «ПКЦ СПИД и ИЗ» и консультативно-диагностического гепатологического центра краевой клинической инфекционной больницы г. Перми обследовано 134 больных ХГС, из них с коинфекцией ВИЧ/ХГС - 109 человек, моноинфекцией ХГС - 25 человек. Все больные получали комбинированную терапию пегилированными интерферонами а 2а или 2в (Пегасис, Пегинтрон) в сочетании с рибавирином. Курс лечения больных с моноинфекцией ХГС составил 24-48 недель (при генотипе 1—48 недель, при генотипе 2 и 3 - 24 недели). Курс лечения больных с коинфекцией ВИЧ/ХГС составил 48 недель, независимо от генотипа. Пегасис назначался в дозе 180 мкг/нед., пегинтрон - из расчета 1,5 мкг/кг/нед.,

4

рибавирин - 15 мг/кг/сут. (до 1400 мг). Больные микст-гепатитами в группы исследования не включались. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров серонегативных по ВИЧ и парентеральным вирусным гепатитам в возрасте от 18 до 36 лет (средний возраст 24,39±0,63).

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливали на основании общепринятых клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Для определения вирусспецифических антител в сыворотке периферической крови использовали методы иммуноферментного анализа на тест-системах «ДС - ИФА — ВИЧ ЛГ/ЛТ - С КРИН» (ООО «НПО Диагностические системы», г. Н. Новгород, Россия), «Комби-Бест - ВИЧ 1,2 АГ/АТ» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск, Россия), «ВИЧ 1,2 АГ/АТ Комботест» (СП «Ниармедик Плюс», г. Москва, Россия), «Vironostika HIV UNI-FORM II Ag/Ab» («Organon Teknika», Нидерланды), «GeenScreen ULTRA HIV Ag/Ab» («Biomereux», Франция). Для подтверждения наличия антител, выявленных в ИФА, проводили тест иммунного блоттинга в соответствии с прилагаемыми к тест-системам инструкциями (New Lav Blot 1, Bio Rad, Франция и «БЛОТ ВИЧ», ТОО БТК «Биосервис», г. Москва, Россия).

Вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) определяли методом ПЦР (Ампли Сенс ВИЧ Монитор, г. Москва). Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась по клинической классификации ВИЧ-инфекции (2002). Регистрация экспрессии CD4+ молекул на поверхности клеток проводилась на проточном цитофлюориметре FACSCalibur («Becton Dickinson, США») с использованием 3-х цветных моноклональных антител стандартного диагностического набора TriTEST CD3/CD4/CD45 («Becton Dickinson, США»).

Диагноз ХГС подтверждали определением в сыворотке крови суммарных анти-HCV методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы «ДС-ИФА-Анти-HCV» (НПО «Диагностические системы»). Качественное и количественное определение РНК HCV в крови и генотипирование вируса проводили методом ПЦР с использованием набора «ГЕНОТИП С» (ЗАО НПФ «ДНК Технология», г. Москва) и «Гепатоген С количественный» (ЗАО НПФ «ДНК Технология», г. Москва).

Определение анти-HCV класса IgG к структурным и неструктурным белкам HCV в сыворотке крови и в составе ЦИК на фоне противовирусной терапии у больных ВИЧ/ХГС ко- и ХГС моноинфекцией проводили методом ИФА на тест-системах «ИФА-АНТИ-ВГС-СПЕКТР-G» производства НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород. Для статистической обработки полученных результатов использовали величину «индекса позитивности» (ИП), которая выражалась отношением оптической плотности исследуемого образца сыворотки или ЦИК к величине критической оптической плотности (cut-off) в каждом отдельном исследовании.

Для получения ЦИК из сыворотки крови за основу был взят метод преципитации 7%-ным раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ) в 0,1М боратном буфере с pH 8,8 (Меньшиков В.В., Делекторский Л.Н., Золотницкий Р.П., 1987) по методике Digeon и др. (1977). Для этого к 0,1 мл исследуемой сыворотки

добавляли 4,9 мл охлажденного раствора ПЭГ и смесь инкубировали при температуре 4°С в течение 16-18 часов, затем центрифугировали при 5000 оборотов/мин в течение 30 мин. Надосадочную жидкость сливали, а ПЭГ-преципитат растворяли в 0,3 мл Ыа-фосфатного буфера рН 7,4 в течение 1 часа при комнатной температуре. Диссоциацию комплексов антиген-антитело проводили нагреванием образцов на водяной бане при температуре + 98°С в течение 10 минут.

Анализ полученных иммунологических исследований проводился при научном консультировании заведующего кафедрой клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России д.м.н., профессора А.П. Цибулькина.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Excel и STATISTICA. При этом использовались параметрические методы оценки результатов — вычисление средней арифметической, среднеквадратического отклонения, средней ошибки средней арифметической. Оценка различий между сопоставляемыми группами по избранным критериям осуществлялась по критерию Стьюдента. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р меньшей или равной 0,05.

Для анализа парных связей между номинальными (качественными) переменными использовались таблицы сопряженности и расчет статистики х1 (хи-квадрат) на их основе. Для анализа связи между количественным представлением спектра анти-HCV IgG в свободном виде и в ЦИК (ИП) и факторами, представленными номинальными переменными (этап наблюдения, наличие или отсутствие УВО, генотип вируса, пол и т.д.), использовались методы одномерного и многомерного дисперсионного анализа (Гланц С., 1999; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические особенности хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией на территории Пермского края. Начиная с 1998 по 2001 годы на территории Пермского края отмечался интенсивный рост ВИЧ-инфекции. В 92,7% случаев ВИЧ-инфекция была связана с употреблением психоактивных веществ внутривенно, инфицировались преимущественно мужчины (72,4%). С 2002 по 2004 гг., отмечалось снижение заболеваемости с 36,6 до 20,2 на 100 тысяч населения. Доля парентерального пути снизилась на 24,3%, а доля полового пути передачи возросла, по сравнению с предыдущим периодом, в 3,2 раза (Зверев С .Я., 2010).

. С 2005 г по 2012 г, вновь наблюдался ежегодный рост уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сохранялся смешанный тип эпидемического процесса (нарко- и сексуальнозависимый), возросла доля лиц женского пола (40,2%). В 2012 году показатель заболеваемости составлял 93,2 на 100 тысяч

населения, значительно превысив показатель 2001 года (59,4 на 100 тысяч населения).

Анализ частоты выявления маркеров вирусных гепатитов показал, что у 79,8% ВИЧ-позитивных выявляются маркёры гепатитов С или В, среди которых лидирующее место занимают анти-HCV (74,6%). Наиболее высокие уровни заболеваемости коинфекцией ВИЧ/ХГС наблюдались в 2001 г. и в 2011 г. (51,9 и 67,0 на 100 тыс. населения соответственно), что отражало в целом ситуацию по стране (Шахгильдян И.В., Ясинский A.A., Михайлов М.И., 2008; Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О. и др., 2012).

Проведенный анализ путей передачи у 15740 ВИЧ-позитивных лиц, поставленных на учет с 1996 по 2012 гг. показал, что в группе больных моноинфекцией ВИЧ преобладал половой путь передачи (85,8%), в группе с коинфекцией ВИЧ/ХГС инфицирование происходило преимущественно через внутривенное введение наркотиков (83,3%). Определение генотипа HCV у коинфицированных ВИЧ/ХГС пациентов показало, что наиболее распространённым был генотип 1 (в 50,9% случаев): 1в генотип у 60,9% больных, 1а-у38,1%, 1а/1в-у 1,0%. Доля генотипов 2 и 3 составила-46,1%, в редких случаях (3,0%) обнаруживались сочетания разных генотипов (1/2, 1/3, 2/3).

Клиническая характеристика хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией на фоне противовирусной терапии. Сравнительный анализ клинических проявлений ХГС у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС и моноинфекцией ХГС показал, что клиническая симптоматика у них характеризовалась малой выраженностью. Ведущими были астеновегетативный (51,4% и 44% соответственно) и диспепсический синдромы (42,2% и 32%), а также увеличение размеров печени, с большей частотой у больных ВИЧ/ХГС (56,9%). Асимптомное течение заболевания наблюдалось у 28,4% пациентов с ВИЧ/ХГС коинфекцией и у 36% пациентов с ХГС моноинфекцией. В биохимическом анализе крови поражение печени проявлялось прежде всего изменением активности АлАТ. Значения АлАТ у большинства пациентов обеих групп (78,9% и 72% соответственно) были выше уровня здоровых лиц, но, более чем в половине случаев, имели умеренное повышение (до 3-х норм).

Был проведен анализ эффективности противовирусной терапии у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС и моноинфекцией ХГС. Полученные данные свидетельствовали о высокой эффективности ПВТ в обеих группах больных. В группе больных коинфекцией ВИЧ/ХГС быстрый вирусологический ответ (БВО) был зарегистрирован в 46,8% случаев (при генотипе 2, 3 - у 70,6% , при генотипе 1- у 23,6%). Ранний вирусологический ответ (РВО) авиремия была достигнута у 79,8% больных (у всех с генотипом 2, 3 и у 60,0% - с генотипом 1). Аналогичная ситуация прослеживалась в группе больных с моноинфекцией ХГС: БВО наблюдался в 29,4% случаев с генотипом 1 и в 75% - с генотипом 2, 3; РВО был отмечен у 76,5% с 1-м генотипом и у всех с генотипом 2, 3. Завершили лечение с получением непосредственного вирусологического ответа

81,7% больных с коинфекцией ВИЧ/ХГС и 84% с моноинфекцией ХГС. У 18,3% пациентов с ВИЧ/ХГС и у 16% - с моноинфекцией ХГС терапия была не эффективна (все имели генотип 1). Лучший результат в достижении устойчивого вирусологического ответа наблюдался при генотипе 2,3 HCV как у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС (90,7%), так и моноинфекцией ХГС (100%). При генотипе 1 HCV в обеих группах была низкая частота БВО, и УВО был ниже (43,6% и 64,7% соответственно). Рецидив заболевания (через 6 месяцев после терапии) возник у 14,7% пациентов с ВИЧ/ХГС и лишь у 8,0% с моноинфекцией ХГС.

В группе больных коинфекцией полный курс ПВТ проведен у 57,8%. Остальные пациенты закончили терапию досрочно по разным причинам: отсутствие вирусологического ответа в 24 недели (14,7%), вирусологический прорыв на сроках 24-36 недель (3,7%), отказ из-за плохой переносимости на 3338 неделе (18,3%), развитие заболеваний, осложнивших лечение на сроках 2247 недель (5,5%). В группе больных ХГС моноинфекцией полный курс прошел 21(84,0%) пациент, остальные завершили лечение в 24 недели в ввиду вирусологической неэффективности.

Анализ нежелательных явлений показал, что в обеих группах они были однотипными и не отличались от ранее описанных в литературе (Канестри В.Г., 2001; Ивашкин В.Т., 2006; Максимов С.Л., 2010; Soriano V., Barreiro P., Nunez M., 2006). Гриппоподобный синдром наблюдался на 1-2-й неделе лечения у 75,2% больных с ВИЧ/ХГС-коинфекцией и был более выражен у больных ХГС-моноинфекцией - 92% (р<0,02). Астенический синдром в виде слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности чаще наблюдался у больных коинфекцией (89%), в отличие от моноинфекции (60%). На 4-12 неделе ПВТ в обеих группах регистрировались кожный зуд, сухость, гиперемия в местах инъекций. На 12-24-й неделе лечения больные отмечали выпадение волос (47,7% больных с ВИЧ/ХГС ко- и 44,0% - с ХГС моноинфекцией). Нейропсихические расстройства в виде раздражительности, снижения памяти, внимания, беспокойства, бессонницы, апатии наблюдались у 47,7% больных ВИЧ/ХГС ко- и у 40% - ХГС моноинфекцией. Известно, что около 20% больных не доводят лечение до конца из-за побочных реакций (Серов В.В., Апросина З.Г., 2002), в нашем исследовании этот показатель составил 18,3% среди больных ВИЧ/ХГС. Однако, несмотря на сокращенный курс лечения, 85% из них достигли УВО, и лишь у 3-х пациентов через 6 месяцев после лечения наблюдался рецидив заболевания. Таким образом, укорочение курса ПВТ не повлияло на её эффективность.

В группе коинфицированных пациентов анемия была зарегистрирована у 52,3% больных, нейтропения - у 44%, тромбоцитопения - у 62,4%, при этом гемморагического синдрома не наблюдалось, и гематологические нарушения не явились причиной отмены ПВТ.

В зависимости от достижения устойчивого вирусологического ответа все больные были разделены на 2 подгруппы: УВО«+» и УВО«-». Подгруппу

УВО«-» составили больные с отсутствием вирусологического ответа и с рецидивом заболевания после завершенной терапии.

Известно, что факторами, влияющими на эффективность ПВТ у больных ХГС являются возраст, пол, генотип HCV, уровень вирусной нагрузки, наличие БВО и РВО в процессе лечения (Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов A.C., 2003; Лопаткина Т.Н., 2005), а так же наличие сопутствующей АРВТ у больных коинфекцией (Solmone М., Girardi Е., Lalle Е. et al., 2006). Мы проанализировали данные критерии в подгруппах в зависимости от достижения ими УВО (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика больных ВИЧ/ХГС в зависимости от достижения устойчивого _вирусологического ответа (%)_;_

Подгруппы больных

Показатели УВО«+» УВО«-»

(п=73) (п=36)

Мужчины 38,3 52,7

Возраст старше 40 лет 2,7 2,8

Генотип I* 32,9 86,1

РНК ВГС >2x106 коп/мл перед ПВТ 58,7 73,5

БВО* 54,8 27,8

РВО* 97,3 47,2

Больные получающие АРВТ* 20,5 47,2

*р<0,05 при сравнении подгрупп УВО«+» и УВО«-»

Обращало внимание, что в подгруппе УВО«+» доля больных, получавших АРВТ, была в 2 раза ниже (20,5%), чем в подгруппе УВО«-» (47,2%) (р<0,05).

У наблюдаемых нами больных с генотипом 1 HCV сочетание антиретровирусной и противовирусной терапии достоверно (р<0,05) снижало частоту достижения УВО до 28,6% по сравнению с группой больных без АРВТ (52,9%). Отрицательное влияние АРВТ на достижение УВО было отмечено ранее рядом авторов (Solmone М., Girardi Е., Lalle Е. et al., 2006). Возможно, это связано с более продвинутой стадией ВИЧ-инфекции, либо с возможными фармакодинамическими взаимодействиями между рибавирином и абакавиром, который входил в схему АРВТ у 90,6% больных (Кравченко A.B., Канестри В.Г., Ганкина Н.Ю. и др., 2010; Poordad F., Flamm S„ 2009; Soriano V., Vispo E., Labarga P. et al., 2010). Таким образом, факторами, снижающими частоту УВО у наблюдаемых нами коинфицированных больных, явились генотип 1 HCV, отсутствие БВО на фоне лечения и сочетание с АРВТ. В группе больных моноинфекцией были выявлены аналогичные факторы, отягощающие достижение УВО - это генотип 1 и отсутствие БВО.

Активность АлАТ в обеих подгруппах (УВО«+» и УВО«-»), независимо от вирусологического ответа, на фоне терапии достоверно (р<0,05) снижалась. После завершения противовирусной терапии активность АлАТ в подгруппе

УВО«+» сохранялась в пределах нормы, в отличие от УВО«-», где в 61, 1% случаев происходил ферментативный рецидив, но средние значения оставались ниже по сравнению с исходными показателями (р<0,05). Учитывая, что 47,2% больных коинфекцией ВИЧ/ХГС, не достигших УВО, находились на АРВТ, возможно, что повышенная активность АлАТ была обусловлена не только продолжающейся репликацией РНК HCV, но и токсическим действием антиретровирусных препаратов (Кравченко A.B., Канестри В.Г., Ганкина Н.Ю. и др., 2010).

В обеих подгруппах (УВО«+» и УВО«-»), независимо от приема АРВТ, в ходе ПВТ происходило снижение абсолютного количества CD4+ лимфоцитов. Число больных со снижением CD4+ менее 350 клегток/мкл составило 40,4%, из них 68,2% достигли УВО; среди пациентов, у которых на фоне лечения уровень CD4+ сохранялся выше 350 кл/мкл, частота УВО составила 63,1% (р>0,65). Таким образом, противовирусная терапия у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС высоко эффективна и позволяет достичь УВО при генотипах 2,3 в 90,7%, при генотипе 1 - в 43,6% случаев. Сочетание АРВТ и ПВТ снижает частоту достижения УВО у больных коинфекцией преимущественно с 1 генотипом HCV в 1,8 раза. Снижение уровня CD4+ лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл на фоне проведения ПВТ не влияет на частоту достижения УВО.

Специфический гуморальный иммунный ответ на антигены HCV у больных хроническим вирусным гепатитом С при моно- и коинфицировании с ВИЧ в зависимости от вариантов вирусологического ответа. Значимый раздел нашей работы был посвящен исследованию изменений уровней анти-HCV антител класса IgG к отдельным белкам вируса (Core, NS3, NS4, NS5), циркулирующих в свободном и связанном виде в ЦИК, в процессе проведения ПВТ у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС и моноинфекцией ХГС. Полученные результаты оценивались по величине «индекса позитивности» (ИП). Этот показатель определялся при детекции отдельных антител (анти-Core, aHTH-NS3, aHra-NS4, анти-NSS), циркулирующих в свободном виде (анти-HCV в сыворотке) и в составе иммунных комплексов (анти-HCV в ЦИК). Серологический мониторинг проводили на этапах: до лечения, на 24 неделе лечения, по окончании ПВТ и каждые 24 недели после ПВТ в течение 2-х лет. Для оценки влияния различных факторов (этап лечения, вирусологический ответ, генотип ВГС, длительность инфицирования ВГС, возраст старше 40 лет, половая принадлежность, АРВТ) на показатели ИП был использован многофакторный дисперсионный анализ. Анализ показал, что значимое влияние на показатель ИП оказывали такие факторы, как «этап (до, на фоне, после) проведения ПВТ» и «вирусологический ответ». Влияние прочих факторов в многофакторной модели не было выявлено.

Результаты изучения частоты выявления спектра анти-HCV указали на выраженность иммунного ответа на все антигены в обеих группах больных, а коинфицирование с HIV не снижало частоту их выявления. Тем не менее, были отмечены различия в частоте при определении aHra-NS4 и -NS5 в составе ЦИК у коинфицированных больных. Так, на стадии III ВИЧ-инфекции aHTH-NS4 и -

NS5 выявлялись практически у всех больных (100% и 91,7% соответственно), на стадии же IV частота снижалась на 20-25%.

Поскольку одной из задач данной работы было изучение влияния противовирусной терапии на характер изменения анти-HCV, мы проанализировали частоту их выявления в свободном виде и в составе ЦИК в обеих группах после ПВТ. Проведенный анализ показал, что частота гуморального специфического иммунного ответа на антигены Core, NS3 и NS4 в свободном виде практически не изменялась под влиянием ПВТ. В то же время терапия снижала частоту положительных ответов на антиген NS5. Во всех случаях переход ВИЧ-инфекции в IV стадию не сказывался на результатах исследования, хотя свидетельствовал о развитии клинических признаков стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции.

Совершенно иная картина наблюдалась при анализе частоты обнаружения специфических ЦИК в обеих группах после ПВТ: если характер ответа на Core антиген практически не менялся, то специфические ЦИК на антиген NS5 после ПВТ обнаруживались только в половине случаев (от 40 до 57% испытуемых). Наличие ВИЧ-инфекции и её стадии не оказывали дополнительного влияния на изучаемые показатели. Полученные результаты логично объяснить тем, что ПВТ, сопровождаясь подавлением вирусной репликации, должна приводить к нарушению условия эквивалентности (антиген-антитело) за счет снижения уровня антигенов, а следовательно, и возможности образования специфических ЦИК. Наиболее выраженные изменения были связаны с антигеном NS5.

Поскольку эффективность ПВТ была далеко не 100%, то несомненно, необходим был анализ результатов соотнесенный с эффективностью терапии на основе показателя УВО. Результаты анализа частоты выявления анти-HCV в свободном состоянии указали на то, что средние показатели по группам скрывали значительную разницу, выявляемую в подгруппах в зависимости от достижения УВО. Вирусные антигены Core и NS3, имели 100% сохранение частоты выявления специфических антител, которое не зависело от эффективности терапии. В то же время антиген NS4 формировал промежуточную группу, в которой в подгруппе УВО«+» уже отмечалось незначительное снижение показателя у больных коинфекцией до 91,8%. Единственно антиген NS5 характеризовался исчезновением из циркуляции анти-NSS в среднем у 20-30% больных ХГС и ВИЧ/ХГС, исключительно в условиях достижения УВО.

Выраженность гуморального иммунного ответа на антигены Core, NS3, NS4 и NS5 оценивали по величине индекса позитивности (ИП) в зависимости от эффективности терапии (УВО«+» и УВО«-») на различных стадиях её проведения (до, на фоне и после ПВТ). Анализ результатов ИП спектра анти-HCV IgG в сыворотке и в составе ЦИК крови больных ВИЧ/ХГС-коинфекцией в подгруппе УВО«+» до начала ПВТ свидетельствовал о достаточной иммуногенности всего спектра изучаемых HCV антигенов (средние показатели ИП были высокими и колебались в пределах от 13,5 до 14,5 с недостоверными

минимальными различиями по всем антигенам). Показатели ИП анти-HCV IgG в составе ЦИК дали информацию о том, что хронический процесс в печени сопровождается выделением в кровоток не только полноценных HCV вирионов, но и отдельных типов структурных и неструктурных антигенов. Причем соотношение антиген-антитело находилось в эквивалентных количествах, поскольку потенциально доступные циркулирующие специфические антитела находились в составе ЦИК (ИП для антигенов Core, NS3, NS4 и NS5 не отличались достоверно от такового по сывороточным показателям). Единственное снижение его отмечено для NS4, правда на фоне большого разброса показателей (13,47±0,42 в сыворотке и 9,42±2,37 в ЦИК).

Совершенно другие взаимосвязи выявлялись в исходном состоянии у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией в подгруппе без УВО: если со стороны выраженности гуморального иммунного ответа не было отмечено достоверной разницы с результатами подгруппы УВО«+» по Соге-антигену, то по всем неструктурным антигенам имелось снижение показателей ИП. Подобная тенденция оказалась типичной и для подгруппы УВО«-» у больных с ХГС-моноинфекцией.

Сопоставляя показатели ИП спектра анти-HCV IgG в сыворотке и в составе ЦИК крови больных ВИЧ/ХГС до начала ПВТ, в подгруппе УВО«-» мы обнаружили тенденцию к снижению свободных анти-HCV к неструктурным антигенам, но они ни в какое сравнение не шли с 2-х кратным падением ИП aHTH-NS5 IgG до 6,42±2,50 в подгруппе УВО«-» при 13,09±0,75 в подгруппе УВО«+» (р<0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Ahth-NS5 в составе ЦИК сывороток крови больных ВИЧ/ХГС коинфекцией и ХГС моноинфекцией (ИП)_

Этап наблюдения противовирусной терапии Группы больных

ВИЧ/ХГС ХГС

УВО«+» (п=71) УВО«-»(п=63) УВО«+» (п=19) УВО«-» (п=6)

1 2 3 4

До лечения 13,09±0,75а 6,42±2,50 12,59±0,16а 5,36±1,02

р=0,01 р>0,05

На фоне лечения 5,23±1,36б | 5,37±1,99 4,61±1,01б I 4,93±1,37

рХ),05 р>0,05

После лечения 2,50±0,82в | 6,96±1,94 1,76±1,02в | 6,13±1,02

р=0,01 р<0,05

р<0,05 при сравнении 1а-1б; 1а-1в; 1б-1в; За-Зб; За-Зв; Зб-Зв.

Одновременно нельзя отнести его к возможному снижению виремии. В подгруппе УВО«-» находились в основном пациенты инфицированные НСУ генотипом 1, который в исходном состоянии давал более высокий уровень вирусной нагрузки. Кроме того, по указанным подгруппам не было обнаружено различий и в уровне трансаминаз, характеризующих степень цитотоксичности на уровне пораженных гепатоцитов. Оставалось только одно предположение о

12

причине снижения анти-HCV IgG в составе ЦИК (особенно выраженного по NS5 антигену) - это нарушение адекватности во взаимодействующих сторонах: антиген-антитело. Следует отметить, что структура антигена HCV, вызвавшая гуморальный иммунный ответ и поддерживающая его в начальный период инфицирования, может частично не совпадать со структурой такового при длительном течении ХГС.

Противодействие вируса HCV иммунной системе хозяина давно известное и достаточно хорошо изученное положение. Ускользание от иммунного повреждения достигается рядом механизмов, куда включаются подавление влияния естественного IFN 1 типа на репликацию вируса, а также возможность антигенного дрейфа, позволяющего вирусу избегать повреждающего воздействия как вируснейтрализующих специфических IgG, так и клеточного иммунитета (Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С., 2003; Знойко О.О., 2008; Николаева Л.И., Сапронов Г.В., 2012; Lechner F., Wong D.K., Dunbar P.R. et a]., 2000; Soriano V., Puoti M., Sulkowski M. et al., 2004). Выраженность подобного противодействия обеспечивает более благоприятную среду для репликации вируса и, несомненно, снижает эффективность противовирусной терапии с использованием a -IFN. В полном согласии с указанным положением оказались наши данные, сочетающие низкую эффективность противовирусной терапии при использовании a-IFN и тенденцию к ускользанию от адаптивного иммунного ответа за счет антигенного дрейфа. Важно добавить, что аналогичные изменения ИП по спектру неструктурных антигенов были обнаружены и в группе больных с ХГС-моноинфекцией.

Следует отметить, что в подгруппах УВО«-» в исходном состоянии до начала ПВТ, как у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией, так и у ХГС моноинфекцией, были обнаружены результаты, дающие возможность, с той или иной степенью достоверности, предсказать малую эффективность ПВТ. Сюда вошли уже хорошо известные факты (наличие генотипа 1, сочетание с АРВТ, отсутствие БВО на ПВТ), а также впервые обнаруженное нами изолированное снижение ИП анти- HCV IgG в составе специфических ЦИК.

Для того, чтобы можно было использовать обнаруженную закономерность с целью выделения подгруппы с неэффективным применением ПВТ, необходимо было выбрать количественный показатель в качестве лабораторного теста и рассчитать уровень cut-off диагностической значимости.

На первый взгляд наиболее эффективно для этих целей могли подойти показатели ИП анти-HCV антител класса IgG в составе специфических ЦИК. Однако, анализ их соотношения с ИП анти-HCV IgG в свободной циркуляции потребовал введения в показатель добавочно и этих результатов. Поэтому для создания серологического предиктора эффективности противовирусной терапии у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией нами было использовано отношение ИП анти-HCV IgG в ЦИК к ИП анти-HCV IgG в свободном виде в сыворотке крови:

ИП анти HCV IgG в ЦИК ИП анти HCV IgG в сыворотке

По нашим данным Q для NS3 и Q NS5 - единственные из рассматриваемых коэффициентов, которые до проведения ПВТ демонстрировали статистически достоверные различия в подгруппах (УВО«+» и УВО«-»): в подгруппе больных, достигших УВО, исходные Q NS3 и NS5 были достоверно выше, чем в группе с отсутствием УВО: 0,92±0,07, 0,91±0,05 и 0,73±0,14,0,44±0,18 соответственно.

Наибольший интерес представляли данные по Q NS5. Известно, что вирусный белок NS5 имеет 2 зоны: NS5a и NS5b. Белок NS5a блокирует эффекты эндогенных интерферонов (Bartenschlager R., Lohmann V., 2000; Shi S. Т., Polyak S.S., Tu H. et al., 2002). NS5b - участок РНК HCV является РНК-зависимой РНК-полимеразой — ферментом, необходимым для репликации ВГС (Simmonds Р., 1995).

Было выявлено, что при исходном показателе Q NS5 более 0,7 частота УВО составила 83,9%. Если до ПВТ Q NS5 был менее 0,7 — это прогнозировало отсутствие позитивного ответа в результате терапии, т.е. являлось отрицательным критерием в плане достижения УВО, среди наблюдаемых пациентов с Q NS5 менее 0,7 ни один не достиг УВО.

Математически рассчитанный уровень cut-off коэффициента Q в размере 0,7 позволил получить 100% точность предсказания отрицательного результата предстоящей ПВТ, при условии Q NS5 менее 0,7, без получения ложноотрицательных результатов. В то же время, положительный критерий ПВТ при Q NS5 более 0,7 оказался не столь однозначным, в 16,1% случаев мы имели ложноположительные результаты. В условиях имеющихся данных предсказать возможность рецидива у больных с Q NS5>0,7 не представлялось возможным, поэтому для практического применения мы рекомендуем предиктор неэффективности ПВТ у больных ХГС (как при ВИЧ/ХГС коинфекции, так и при ХГС моноинфекции) в виде коэффициента Q NS5<0,7.

ВЫВОДЫ

1. Многолетняя динамика заболеваемости коинфекцией ВИЧ/ХГС в Пермском крае за период с 1996 по 2012 гг. характеризуется двухволновым течением с пиками в 2001 и 2011-2012 гг. (51,9 и 67,0 на 100 тыс. населения), преимущественно парентеральным путем инфицирования и преобладанием генотипа 1 НСУ.

2. Ведущими клиническими синдромами ХГС у больных ВИЧ-инфекцией являются астеновегетативный (51,4%), диспепсический (42,2%) синдромы и увеличение размеров печени (56,9%).

3. Эффективность ПВТ у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС составляет при генотипе 1 - 43,6%, при генотипах 2, 3 - 90,7%. Сочетание

антиретровирусной и противовирусной терапии у больных коинфекцией с генотипом 1 HCV снижает частоту достижения УВО до 28,6% по сравнению с больными без АРВТ (52,9%).

3. У больных коинфекцией ВИЧ/ХГС (в отсутствии иммунодефицита) наличие HIV не оказывает дополнительного влияния на частоту выявления спектра анти-HCV IgG в сыворотке и в составе ЦИК.

4. Показатели ИП aHTH-NS3 и -NS5 IgG в составе ЦИК до начала ПВТ выше в подгруппе больных достигших в последующем УВО как при ВИЧ/ХГС коинфекции, так и ХГС моноинфекции. В подгруппе больных не достигших УВО наблюдалось снижение исходных показателей ИП анти-№3 и -NS5 IgG в составе ЦИК.

5. Авиремия, достигнутая в результате ПВТ не приводит к снижению уровня анти-Core IgG в сыворотке крови больных ХГС, но сопровождается снижением ИП к неструктурным белкам, с наибольшей выраженностью к NS5.

6. УВО после ПВТ сопровождается достоверным снижением показателей ИП анти-Core, -NS3, -NS4, -NS5 в составе ЦИК, что свидетельствует о снижении в крови уровня антигенов HCV в условиях авиремии.

7. Показатель отношения ИП aHra-NS5 в ЦИК к таковому в сыворотке крови (коэффициент Q) менее 0,7 является серологическим предиктором неэффективности ПВТ еще до её начала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического применения рекомендуется определение коэффициента Q NS5<0,7 как предиктора неэффективности комбинированной двойной (Пег-ИФН + рибавирин) противовирусной терапии у больных как при ВИЧ/ХГС коинфекции, так и при ХГС моноинфекции.

2. У больных ВИЧ/ХГС коинфекцией после противовирусной терапии при длительно сохраняющихся анти-HCV IgG в условиях авиремии снижение показателей Q Core, Q NS3, Q NS4 и Q NS5 может быть использовано как дополнительный критерий сохранения вирусологического ответа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хаертынова И.М., Цибулькин А.П., Романенко О.М., Софронова H.H., Хаертынов К.С. Выраженность гуморального иммунного ответа при HCV моно- и HC V/HIV -конинфекции // Практическая медицина (Казань). - 2012. -№1 (56). -С. 45-48.

2. Софронова H.H., Хаертынова И.М. Современные аспекты эпидемиологии сочетанного течения ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита на территории Пермского края // Общественное здоровье и здравоохранение (Казань). — 2012. - №3 - С. 13-17.

3. Софронова H.H. Сравнительная характеристика результатов противовирусной терапии хронического гепатита С при моноинфекции и коинфекции с вирусом иммунодефицита человека // Ж. Врач-Аспирант. — 2013.

-№4.2 (59).-С. 378-387.

4. Софронова Н.Н. Хронический гепатит С у больных ВИЧ-инфекцией на фоне противовирусной терапии // Журнал инфекционной патологии - 2013 -том 20 -№1-4. - С. 162 - 164.

5. Софронова Н.Н. Результаты противовирусной терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией //Сб. научн. трудов «Инфекционные болезни: вчера, сегодня, завтра». — Иваново, 2013. — С. 29-32.

Список сокращений

АГ — антиген

АлАТ- ананинаминотрансфераза анти-НСУ — антитела к вирусу гепатита С АТ — антитело

БВО — быстрый вирусологический ответ ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВИЧ/ХГС- коинфекция вируса иммунодефицита человека и вируса гепатита С

ВН — вирусная нагрузка

ИП — индекс позитивности

ИФА — иммуноферментный анализ

ПВТ — противовирусная терапия

Пег-ИФН - пегилированный интерферон

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПЭГ - полиэтиленгликоль

РВО — ранний вирусологический ответ

УВО — устойчивый вирусологический ответ

ХГ—хронический гепатит

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

С1Э4+ - лимфоциты - Т-хелперы/индукторы

НСУ - вирус гепатита С

Н1У — вирус иммунодефицита человека

— иммуноглобулины класса О 1§М — иммуноглобулины класса М ГРЫ - интерферон

Я собрал в этот букет много разных цветов, моя же здесь собственная — только лента, удерживающая их вместе.

Мишель Монтень

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю глубокую признательность за интерес, внимание к работе, ценные рекомендации, научные консультации и теплое отношение моему научному руководителю - доктору медицинских наук, профессору Ильсияр Мансуровне Хаертыновой и научному консультанту - доктору медицинских наук, профессору Анатолию Павловичу Цибулькину.

Искренне благодарна заведующей Клинико-диагностического гепатологического центра ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая инфекционная больница» к.м.н. Раисе Борисовне Гальбрайх за активную помощь в исследовании, полезные обсуждения и ценные замечания.

Особо признательна сотрудникам нашего ГКУЗ «Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» за плодотворное сотрудничество:

диагностическая лаборатория — д.м.н. С.Я. Звереву, Б.Ю. Кренделю, Ю.И. Нистратовой, Ю.А. Новиковой, Н.Е. Меменовой.

эпидемиологический отдел - Р.Г. Гибадулину.

Отдельная благодарность клиницистам за помощь в наборе материала для исследования: к.м.н. Э.С. Ивановой, А.Е. Алямовской, Е.Л. Бояршиновой,, Г.В. Моисеевой, С.Н. Собяниной, С.Ю. Фомичевой, к.м.н. Н.Г. Шмагель, Г.А. Юргановой.

Искренне благодарна глубокоуважаемым оппонентам: д.м.н., профессору А.Г. Рахмановой и д.м.н., профессору К.В. Жданову за внимательное рассмотрение диссертационной работы и конструктивные замечания.

Благодарю милых сотрудниц кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Минздрава» за активную поддержку и теплый прием.

Спасибо моей семье за терпение, понимание и всестороннюю поддержку на всех этапах работы.

Подписано в печать 19.11.2013 г. Формат 60*84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 150 экз. ЗаказЗОО

Типография Пермского государственного национального исследовательского университета. 614990, г. Пермь, ул. Букирева, 15