Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические особенности формирования бронхолегочной патологии у рабочих современных производств керамических изделий

Г| и ин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КЛИНИКО-ИЛШУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОЧИХ СОВРЕМЕННЫХ ПРОИЗВОДСТВ КЕРАМИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Специальности: 14.00.05 — Внутренние болезни 14.00.07 — Гигиена

На правах рукописи

КАДЫСКИНА Анна Михайловна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном санитарно-гигиеническом медицинском институте.

Научный руководитель: заслуженный деятель пауки, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Артамонова.

Официальные оппоненты: член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В. М. Регнев; доктор медицинских наук, [ профессор И. М. Суворов.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт гигиены труда н профзаболевании.

Защита состоится «иУ» С Сс •1993 г. в час. на заседании Специализированного совета К 084.21.02 Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического медицинского института (195067, Санкт-Петербург, Пискаревскнй пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиенического медицинского института.

Автореферат разослан « » ¿С- /2-' 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доцент

В. В. Семенова

Актуальность проблемы. Орган из ощгашшз и экономический реформы в облпстк'строителыюй индустрии ввдэигэют необходимость значительной интенсификация производств строительных материалов и, в частности керамического производства, Решение этой задачи во многом зависит от конкретных мероприятий, направленных на охрану здоровья трудовых коллективов. Важно, чтобы осуществление соотвстст- ■ вувдих оздоровительных мероприятий непосредственно на производство и о рабочих коллективах базировалось на соответствующих научно обоснованных рекомендациях (Артамонова В.Г. и др. ,1990,1392; Измеров Н.Ф. и др. ,1988,1990; Регнев В.М. ¿1986,1990; Суворов И.М. ,1984,1989 и др.). Значимость этой задачи возрастает в современных условиях в связи с необходимостью расширения большинства отраслей проыинленно-го .производства ii особенно по ¡производству керамических изделий и керамзита, где работающие, как правило, подвергаются действию ряда неблагоприятных факторов производственно)! среди и превдо всего силикатной пыли (Ретнев В.М.,1965,1990; Савваитова Н.Й. и др.,1979).

Вместе с тем, анализ данных литературы и практического опыта показывает, что изучению здоровья, причин утраты или снижения трудоспособности, современных условий труда рабочих, занятых в керамическом производстве, уделяется мало внимания, и эти вопросы наалк отражение лишь в единичных работах (Сввинойа Г,П.,1975; Геншш О.Д., 1977; Савваитова Н.И, и др.,1979; Кверсигхиладзе Р.Г. и др., 198I; Копейкин И.Ф. и др.,1988; CByir.anies Seta.U ,1989; Yurt т., Koto I. et al. ,1939).

В работах вышеуказанных авторов .поднимается ряд важных проблем охрани здоровья рабочих керамического производства, но в основном они носят гигиенический характер. Подчеркивается высокий уровень профессиональной и общей заболеваемости, неблагоприятные условия труди на предприятиях керамического производства, что воздействие пили керамического производства макет приводить к развитию профессиональных заболеваний. По данным современных эпидемиологических исследований в структуре профессиональной заболеваемости болезни лег-, ких прочно занимают третье ранговое место (Путов Н.В., Федосеев Г.Б,, 1984; Измеров Н.Ф,, Монаеякова A.M.,1338), а с 1990 г. - первое место, составляя 37,6$. Несмотря на предпринимаем^ на'современных производствах мер« по совершенствованию условий труда, ряд производственных операций и, в. частности, при производстве керамических изделий . и керамзита Продолжает сохранять неблагоприятные факторы, являющиеся

потенциально .опасншл для возникновения профессиональных заболеваний. Вое ото указывает на необходимость, с одной стороны, поиске путой болев раннего выявления признаков таких заболеваний и, о дру-'з?01:, разработки научно обоснованных рекомендаций по предупреждению их воошскаовепия. Таким образом, болезни органов дыхания представляют собой большую и стоящую медико-социальную проблему. Важность данной проблемы обусловлена значительной заболеваемостью, большими трудолотсряш, виоской смертностью от них (Яутов Н.В., Федосеев Г,Б.,1384; Чучалин А.Г., 1967,1968; Путой Н.В.,1992).

Цели и задачи исследования. Основной далью настоящего иссдедо-' ззаиия является разработка критериев ранней диагностики и профилактики брояхолегочяой патологии' с учетом гашикот иммунологического статуса работающее в условиях современного'керамического производства.

Для решения напеченной цели были посташтни следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать особенности санитарно-гигиенической характеристики условий труда у рабочих основных технологически цехов современного керамического производства.

2. Установить факторы риска развития хронических заболеваний органои дихашя у работающих в условиях действия силикатной пыли.

3. Провести комплексное клинико-физиологическое обследование с оценкой состояния здоровья работающих в. условиях воздействия силикатной ПЫЛИ. '

4. Дать характеристику времорбдцяого фенотипа рабочих на основании анамнестических показателей состояния респираторной и других систем организма.

5. Изучить состояние иммунобиологической реактивности у обследуемых. -

6. Разработать и внедрить в практику комплекс юшнико-физиоло-гических, иммунологических и организационно-методических мероприятий, направленных на совершенствование и уточнение критериев ранней диагностику, и профилактики бронхо лег очной патологии.

- Научная новизда. Впервые проведено комплексное. кляняко-иммуно-логическое обследование и.анализ состояния здоровья рабочих современного керамического производства, подвергающихся воздействию силикатной пдаи. Впервые выявлены нарушения иммунологической реактивности организма у работающих в условиях воздействия силикатной пыли. Разработаны и научно обоснованы клинико-иммунологичёские критерии ранней диагностики.бронхолегочной патологии при действии силикатной пили. Установлена роль вентиляционных нарушендй в генезе ранних про-

явлений хронических заболеваний органов дыхания у рабочих керамического производства.

Показаны значение и роль учета выявленного комплекса-производственных, социально-бытовых факторов и индивидуальных особенностей организма дая осуществления своевременной и эффективной первичной профилактики хронических заболеваний органов дыхания.

На основании полученных данных разработан и. внедрен в практику комплекс кяяяитоских л организационно-методических рекомендаций по ранней диагностике, .профилактике, реабилитации и экспертизе временной и стойкой нетрудоспособности при пылевой профессиональной патологии органов дыхания. - ^

Практическая значимооть. Разработан и внедрен в практику и учебный процесс комплекс мероприятий первичной профилактики хроничео-ких заболеваний органов дыхания при действии силикатной пыли, что нашло отражение в следувдих официальных документах:

1. Клшшко-имыунологичоские и физиологические, критерии ранней диагностики хронических звбоЛеваштй органов дыхания при действии силикатной лили' (акт о внедрении, утвервдеиный главном врачом Никольского территориально-медицинского объединения Ленинградской об-лаоти от 17.02.92 г.).

2. Комплеко организационных санитарио-гигиенических и технических мероприятий по первичной профилактика пылевых заболеваний органов дыхайия (акт о внедрения, утвзряие/шцй главным инженером предприятия "Ленинградский завод керамических изделий" от 17.03.92 г.).

3. Рекомендации по совершенствованию раннего выявления и предупреждению профессиональных пылевых заболеваний органов дыхания (одобрены Комитетом социальной защити населения Ленинградской об- ■ лаоти, март 19?3 г.). • *

4. Клянико-ишунологические и физиологические критерий ранней диагностики хронических' заболеваний органов дыхания при действии силикатной пыли и комплекс организационных санитарно-гигиенических и технических мероприятий по первичной профилактике пылевых бронхоле-. точных заболеваний, предупреждению и снижению временной нетрудоспо- . собноети у рабочих промышленных предприятий (акт.о внедрении в учеб- ' нвй процесс кафедры профессиональных болезней СПб ГСП® от 25.03,92).

5. Комплекс организационных, санитарно-гигиенических и технических мероприятий по первичной профилактике пылевых заболеваний ор- _ генов дыхания (акт о внедрении в учебный Процесс кафедры гигиены труда ФУВа СПб ГОШ от 09.01.92 г.).

Основные- положения, щцосиицр на защиту

X. Результата клиняко-гигиенических исследований сввдотблвст- . вуют о высокой степени производственного риска развития хронических заболеваний органов дыхания для работающих в основных технологических цехах предприятия по производству керамической плитки и керамзита. Вероятность возникновения хронических бронхолегочних заболеваний взаимосвязана с концентрацией силикатной пыли в воздушной среде производственных-помещений, социально-бытовыми факторами, а также индивидуальными особенностями организма работающих,

2. Одним из рашшх проявлений бронхолегочной патологш при действии силикатной пили является развитие субклшшческой вентиляционной дисфункции преимущественно по обструктивному типу.

3. Юшшжо-шиунологическяе исследования позволили установить нарушения иммунологической реактивности организма у работайте в условиях воздействия силикатной пали. Выявляемые ранние нарушения иммунологической реактивности организма у работающих в условиях воздействия силикатной пыли следует расценивать и учитывать как важные информативнее признаки возможного возникновения и развития хронических заболеваний органов дыхания у лиц, подвергающихся воздействию сидикяглой лила керамического производства, в генеэе которых одним иа основных являются характерные нарушения в иммунокошетентной системе. '

4. Разработан и внедрен'комплекс клинико-иммунологических критериев ранней диагностики пилевой брокхолегочной патологии,а такжа осуществлено совершенствование организоционно-методичасиос и реабилитационных мероприятий, по ее профилактике.

Апробация.работы. Материалы диссертационной работы доложены на 3 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1-5 декабря 1392 г.; на научных конференциях молодых ученых, сотрудников института л кафедры профзаболеваний в 1389-1992 г.г,; но расширенном заседании кафедры профзаболеваний и Проблемной Комиссии-СПб СШИ (март, 1Э93 Г.).

Структура и объем диссертации. Работа изложена иа ^^страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, 'общих'выводов, раздела внедрения результатов в практику и описка основной использованной литературы, который включает работ оте-чествейнах и р /иностранных авторов. Диссертация содержит Л <[ таблиц..

Материал и метод«. В работе использованы клшшко-физиологичес-кие, иммунологические, санитарно-гигиенические, кдинико-статисти-ческле методы исследования, обработка данных на ЭВМ. ■ •

Исследование проводилось поэтапно л предусматривало два на-праачения работы: непосредственно на керамическом производстве и углубленное - в условиях клиники кафедры профессиональных болезней СП61ШТ.П,

Исследование проводилось на одном из крупных промышленных предприятий по производству керамической плитки и керамзита.

■В выполненном исследовании можно ввделить 4 основных этапа. На первом этапе изучались и анализировались условия труда работающих основных технологических цехов. С помоиыо санитарно-гигиенических методов оценивалйоь параметры микроклимата производственных помеие-' ний" (Санитарные норма Я 4С66-86), уровни шума (ГОСТ 12,01,050-86), проводилось исследование воздуха рабо.чей зоны (ТОСТ 12.1.0(5^8).

На втором этапе проводился опрос работают* основных технологических цехов в соответствии со специально разработанной анкетой,учитывающей производственные, социально-бытовые и 'индивидуальный особенности интервьюируемых. Данные профильного социологического анке- • тирования были распределены по двум группам: здоровые и больные ХЗЛ.

Следующий, третий этап нашего, последов ант предусматривал комплексное клишшо-физиологяческое обследование 4Ю работающих в условиях воздействия керамической пыли. В программу этого этапа входили сбор и анализ материалов следующие исследований:

1. Анамнестическое изучений респираторного фенотипа путем анкетирования в сочетании о анализом данных медицинской документации • (амбулаторной картн, больничных листов, карты диспансерного наблгъ дения). ' ■

2. Терапевтическое физикальиое обследование с акцентом на состояние респираторной системы (осмотр, перкуссия и ауекультация).

3. Рентгенси.'орфологпчоское обследование путем крупнокадровой флюорографии (по показаниям) или рентгенографии органов грудной полости. '

4. Функционально-физиологическое обследование:

4.1« Определение функции внешнего доханил (ЗВД) на полианализаторе "ПЛ5-01" о последующим -расчетом и анал^ом 13 показателей (ДО, РОВд, РОВад, ЖЕ Л, МОД, ЗД, ФКЕЛ, О&Ввд, ПОС, М0С25, М0С5О, М0Сг,5,

•там.

Определение вегетативного тонуса методом•построения "вегетативного портрета" по А.М.Вейну в модификаций ка&едры.

4.3, Определение транспортной функции мерцательного эпителия по Г.С.Мазегову. . .

Учитывая цели и задачи исследоваши, а такие специфику производства, была выделены альтернативные группы обследуемых: контрольная, т.е. без признаков хронических заболеваний легких <ХЗЛ) - 349 чел. и больные ХЗЯ - 59 чел. Больные ЗЭЛ в свою очередь били сгруппированы по нозологическим формам: больные хроничасюш бронхитом (ХБ) - 49 чел, и пиевмофлброзом (ПФ) - 10 чел.

Программа четвертого этапа предусматривала проведение углубленного шмуяологичаского обследования, Изучение иммунного статуса проводилось с использованием комплекса методов I и П уровня, характеризующих параметры основных систем иммунитета.

Оцзика Т-систеш проводилась путем определения абсолютного и относительного числа вктишшх и тотальных Т-лш5оцатов (А-РОК и Е-РОК), теофиллинчувствительных и теофиллинрезистентних лимфоцитов с последующим расчетом баланса сублопудяций Т-лямфоцитов, определение индекса миграции (Ш) в реакции торможения миграции лейкоцитов (РШЛ) с Ы71. Оценка В-систомц проводилась путем определения концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (А,М,б) а количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Кроме того, определялась активность фагоцитоза (АФ) и коэффициент стимуляции фагоцитоза (КСФ), Клинический анализ крови выполнялся с подсчетом абсолютного и относительного количества лимфоцитов, моноцитов, нейтрофи-лов, воэишфилов. • "

Помимо вышеперечисленных лабораторных методов определялись клинические признаки преморбидного иммукойефшщта (ИД) по анкете .разработанной институтом иммунологии. На основании этого выявляли инфекционный, аллергический а шстошмунний синдромы ИД.

■ При необходимости осуществлялись курсы адекватного лечения.' По результатам обследования и лечения определялись индивидуальные лечебно-профилактические рекомендации и оформлялось заключение, которое направлялось цеховому врачу.

Обработка полученных дашшх осуществлялась на ЭВМ Е0-1045 с использованием стандартного пакета научных программ для статистического ан{циза медицинской информации (СОШ). Анализ результатов полученных данных проводился с применением сравнительного, корреляционного и регрессивного методов.

нззультлти исследований

Изучение условий труда проводилось на одном из крупных заводов по производству керамических изделий.

Технологический процесс изготовления облицовочной, метлахской и фасадной плиток осуществляется шлнкорнш способом и включает в себя следующие операции: I) измельчение глинистых п отощающих материалов; 2) роспуск глины в суспензии отощающих материалов с образованием шлпкера; 3) обезвоживание шликера п башенных сушилках или сушильних барабанах при температуре 950-1С00 °0; 4) помол к просев полученной массы; 5) подача порошка для просеивания; б) сушзса отпрессованных плиток в туннельных сушилах при температуре 100.-150°С; 7). обжиг плиток в туннельных печках при температуре 1180 °С; 8 Глазировка плиток; 9) повторный обниг; 10) сортировка и упаковка плиток..

Технологический процесс изготовления керамических шшго'к я керамзита имеет много общего, что определяется во многом идентичностью сырьевых материалов, осиошшм снрьем..в производство керамических изделий являются глины различных сортов, составляющие от 60 до Ь0% в плитках и 97-98$ в керамзите. Проведенное исследование показало, что условия труда в производстве керамической плитки и керамзита характеризуются'наличием комплекса неблагоприятных производственных факторов, основными из которых являются:

- керамическая пыль, содержащая 13,1-23,1$ свободного и 60,861,0$ связанного диоксида кремния; - значительное газообразование; - выраженный шум; - лучистая энергия; - переохлаждение; -физическое перенапряжение.

В связи с этим на керамическом производстве тлеется потенциальная опасность возникновения профессиональных заболеваний и'прежде всего бронхолегочной патологии в связи с интенсивным воздействием на организм работающих главного неблагоприятного фактора керамического производства - керамической пили.

Установлено, .что длительное воздействие пыли керамической плитки и керамзита способно приводить к развитию профессиональной брон-. холегочной патологии (Савинова Т.Д.. ,1975; Артамонова В.Г. и др., 1976,1990; Ретнев В.М.,1990). К настоящему времена также доказано, что основным среди экзогенных факторов риска развития хронического бронхита является, загряднение вдыхаемого воздуха поллютантами (Коко-. сов А.И,,1986). Поэтому в программах по Лечению и предупреждении

хронического бронхита ванное место должно отводиться предотвращению контакта с такими факторами риска, как промышленная пиль а другие поллютанты (Чучалян А.Г. ,1337). Вместе с тем, полученные нами данные показывают, что в воздушной среде рабочей зоны обследованных цехов содержание силикатной лши остается высоким. Средняя концентрация пыли в воздухе производственных помещений составляла 10,1 иг/и3, т.е. более, чем в 5 раз превышала ПДК, колеблясь в пределах от 2,0 до 49,1 мг/м3. Наиболее неблагоприятным в атом отношения является цех Я 3 (изготовление керамзитового гравия), где средняя концентрация превышала ЦЦК более, чем в 10 раз, а максимальная -более, чем в 50 раз.

В «exe JÊ 4 (изготовление керамической плитки) на 91% рабочих мест было зафиксировано.превышение ПДК.'в средняя концентрация достигала 10,8 мг/м3, т.е. превышение ЩС более, чем в 5 раз. Средняя концентрация в цехе JS I и № 2 (изготоыенпе керамической плитки) была несколько меньше (6,0 и 7,0 мг/м3 соответственно). Шесте с том, на некоторых рабочих местах они достигали еще более значительных величин - 19,5-24,4 мг/м3. Процент рабочих мест, на которых зафиксированы превышения ПДК оставался высоким -(72-77$). Анализ запыленности воздуха в соответствии с ."Гигиенической классификацией труда" № 4137-86 показал, что у слови;! труда I класса, (оптимальные) нет ни на одном рабочем месте. -Условия труда П класса (допустимые) имеются лишь на 22/2 рабочих мест. Этот показатель колеблется по цехам от % (цех Л6 4) до 28£ (цех № I), Таким образом, подавляющее большинство обследованных рабочих мест по уровни запыленности относится к Ш классу (вредные и опасные) - 78?. В цехах Jé 3 и № 4 количество таких рабочих шест достигает 79 и 91$ соответственно. Следовательно, весьма вероятно воздействие лыли на здоровье работающих. Нами проведена оценка степени вероятности повреждающего действия пыли на организм работающих в соответствии с методикой, разработанной НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР (IS88). Полученные результаты ранжирования обследованных рабочих мест по группам производственного риска показывает, что лжшь на 22$ рабочих мест нет риска повреждающего действия пили на здоровье рабочих,- В то же время практически каждые четыре рабочих места из пяти (78£) характеризуются наличием такого риска. Риск повреждающего действия пшш на здоровье работала щих жааетря на тех рабочих местах, где условия труда по запыленности относятся к Ш классу (вредные и опасные) по гигиенической классификации труда.

Результата санитарно-гигиенических исследований показывают,что основными причинами высоких концентраций пили в воздухе рабочей зоны являются отсутствие герметизации производственных процессов или нарушение ее, отсутствие эффективной местной вытяжной вентиляцип, проведение ряда вспомогательных операций методами, способствующими вторичному шмеобразованию.

Необходимо такие отметить, .что рабочие, как .правило, работают без средств.индивидуальной защиты от пшш.

Наибольший риск в отношении возникновения бронхолегочных заболеваний следует отметить у лиц, работающих в "пылевых" профессиях, т.е. постоянно в течение всего производственного времени находящиеся в зоне повышенной концентрации пыли. Это в основном дробильщики, шихтовш::ш, прессовщики, обжигальщики.

Изучение.показателей социально-бытового экопена здоровых и больных ХЗД по результатам профильного социологического анкетирования показало, что частотное распределение таких признаков как половая принадлежность, место рождения,'пассивное курение в детстве, наличие сквозняков в жилых- помещениях, материал подушечной набивки, употребление алкоголя, характер питьния, физическая активность в быту достоверно не различается мёжщг здоровыми и больными ХЗЛ. Следовательно, данные признаки не имеют достаточной прогностической ценности. В то же время, частота выявления ряда признаков в группах-здоровых и больных ХЗЛ достоверно различалась. Прогностически значимыми оказались такие признаю1, как семейное положение (среди больных ХЗЛ чаще встречались разведенные), уровень образования (риск развития ХЗЛ повышается среди лиц с начальным и высшим образованием),' тип жилища (риск возникновения ХЗД выше, у индивидов, проживающих в кирпичных домах, чем в блочных' и деревянных), температура и влажность в жилых помещениях (у больных 23Л реже отмечались оптимальные параметры микрокля- . мата), наличие домашних животных в жилище (риск возникновения ХЗЛ выше у лиц, швщвх домашних животных), факт курения (среди больных ХЗЛ чаще встречались лица, курившие 10-20 сигарет в сутки) и "курительный" стаж (у больных ХЗЛ стаж курения был больше', чем у здоровых). Следовательно, данные признаки следует расценивать как фактора повышенного риска развития ХЗЛ пря действии силикатной пыли.'

Одним из важных разделов программы комплексного клинлко-физиоло-гического обследования рабочих было изучение индивидуального анализа > (преморбидный фенотип). При этом, учитывая"специфику производства

(основной неблагоприятный фактор - силикатная пыль) акцент бил сделан на анализе перенесенных в прошлом заболеваний органов дыхания (респираторный фенотип).. Изучение анамнестических показателей пре-морбидиого респираторного фенотипа показало, что подавляющее число обследованных (91,28/0 перенесли в прошлом какие-либо заболевания респираторной системы. Наиболее часто отмечались острые респираторные инфекции (0R1), обнаруженные у 31,21$ обследованных, острые пневмонии (Oil) - у 33,33$ обследованных и хронические заболевания верхних дыхательных путей № ДЩ1) - у 28,02$ обследованных. Сравнительный анализ признаков респираторного фенотипа у здоровых и больных ХЗЯ показал, что различные признаки респираторной системы для характеристики последней имеют неравное значение. Так, отсутствие 0В5 в анамнезе достоверно чаща отмечалось среди здоровых по сравнению с больными ЖЗЛ (р -.0,01). Аналогичная, но более контрастная разница (р<0,01) отмечена среди обследованных с указанием на редкие ОРИ в анамнезе. Следовательно, отсутствие или наличие редких спорадических случаев 0Н1 в анамнезе может слунить критерием повы-иенной резистентности системы органов дихаиия в отношении развития .ХЗЛ при действии силикатной лши. В то же время ежегодные ОШ достоверно чаще отмечались в анамнезе больных ХЗЯ по сравнению с группой здоровых (р< 0,001). Следовательно, указание на ежегодные (1-2 раза в год) ОШ в анамнезе монет свидетельствовать о предрасположенности к ХЗЛ при действии силикатной пали. Частота выявления в анамнезе повторных ОП, IS ЦДЛ, острого бронхита (ОБ) у больных ХЗЛ была достоверно выше, чем у здоровых. Следовательно, данные признаки также могут быть отнесены к факторам повышенного риска развития ХЗЛ при действии силикатной пыли. Достоверных различий по частоте выявления других признаков преморбидного респираторного фенотипа (травмы, опухоли органов дыхания) у здоровых и больных X3JI выявить не удалось. Таким образом, анализ признаков респираторного преморбидного фенотипа свидетельствует о важном значении многие из них для формирования ХЗД при действии силикатной шли и необходимости дифференцированного подхода к их оценке и использованию в качестве маркеров предрасположенности. При этом основными респираторно-1|енотили-ческими факторами повышенного риска формирования ХЗЛ при действии силикатной пыли следует считать ОЩ, повторные ОП, ОБ и ХЗ ВДП.

'Учитывая взаимосвязанность систем человеческого организма, в дополнение к уже рассмотренному вопросу, бшю изучена распространен-

лость 13 групп заболеваний, которые могут рассматриваться как признак.'! экс.тра рос пира торного лреморбидного фенотипа. У значительной части обследованиях били выявлены различные заболевания внутренних органов и других сисгам организма. Наиболее распространенными из них оказались болозни сердечно-сосудистой (37,37/2) и костно-мшюч-ной (31,57$) систем. Кроме того, достаточно широкое распространение имели заболевания экстрароспираторных ЛОР-органов (25,76%) и болезни органов пищеварения (I8,69;¿). Сравнительный анализ частоты распрост-ранелия этих заболеваний в группе болышх XSJI и в контрольной (без МЛ) показал, что у болышх X3JI заболевания сердечно-сосудистой,мочеполовой, эндокринной систем, а такие системные болезни встречаются достоверно чаче, чем среди лиц без ХЗЛ; Причем, эта разница'была наиболее ярко выражена в отношении болезней сердечно-сосудистой и эндокринной систем, (р <0,001). Следовательно, наличие данных групп заболеваний монет свидетельствовать о повышенном риско формирования ХЗЛ при действии силикатной пыли. Б связи с этим в отношении работающих должны разрабатываться и предприниматься дополнительные-профилактические мероприятия в плане предупреждения не только бронхо-легочной патологии, но и других социально значимых заболеваний. Данное положение особенно важно шеть в виду при планировании и организации профилактических осмотров я плановом диспансерном обслуживании рабочих производств керамических изделий.

Программа комплексного исследования включала проведение специального юшшко-физиологического обследования рабочих керамичеокого производства с целью выявления критериев ранней диагностики ХЗЛ при действии силикатной пили. Анализ результатов терапевтического обследования показал, что у практически здоровых лиц, подвергающихся действию силикатной пили, достаточно часто отмечались жалобы общего характера: головная боль (16,16$), раздражительность (10,18%), общая слабость и нарушения сна (9,58$). Характер отмеченных а других субъективных расстройств различался в группах здоровых и больных ХЗЛ. -Наиболее частили жалобами больных ХЗЛ были кашель (81,36$) преимущественно со слизистой мокротой (49,15$) и общая слабость (27,11%). Кроме того, достаточно часто отмечались жалобы на головную боль и одышку (23,72$), нарушение сна (22,03?), раздражительность (18,68$), першение в горле (16,94$) и потливость (15,25$). У больных ХЗЛ достоверно чада отиечались жалобы на кашель - сухой,- со слизистой мокротой (р<0,С0Г), со слизисто-гнойной мокротой (р^-0,05); одышку

при значительной физической нагрузке (р<: 0,001), при незначительной физической нагрузке (р<0,05), торакальные бола, першение в горле (р<0,001){ диспНоэ - смешанное (р<0,01) и экспираторное (р<0,Сб), а также субъективные расстройства общего характера -общая слабость я потливость (р<0,001),. нарушение сна (р< 0,01), головная боль а раздражительность (р<0,СБ). Следовательно, наи- • большую диагностическую -значимость для ХЗЛ при действии силикатной пыли имеет следующий Комплекс субъективных маркеров: кашель (су-

• хой, со слизистой и олизисто-гнойной мокротой), одышка при физической нагрузке, экспираторное и смешанное диспноэ, першение в горле, а такай общая слабость,, потливость, нарушение сна, головная боль и раздрахлтодыюсть.

Анализ результатов физикзльного обследования показал, что у - больных 13Л наиболее частыми отклонениями от нормы со стороны респираторной системы были жесткий характер дыхания (69,4Э%), наличие

• сухих хрипов (32,20%), коробочный оттенок перкуторного звука(9,47^) и ограничение экскурсии легочных краев (В,47%). Вероятность выявления данных отклонений у здоровых отсутствовала или была достоверно ниже (р< 0,001), Что дает основание попользовать перечисленные признаки в качестве вашшх критериев формирования ХЗЛ при действии силикатной пыли. При обследовании других органов и систем организма, работающих а условиях действия, силикатной пили, наиболее часто отклонения выявлялись со стороны яершюй (30,36-51,02%), сердечнососудистой (19,64-42,85$) и пищеварительной (6,78-8,33$) систем. Причем, частота выявления изменений со. стороны сердечно-сосудистой (приглушенность сердечных тойов, акцент П тона над аортой) и нервной системе у больных Л331 бы4а достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (р<0,01), что также позволяет рассматривать данные признаки как критерии'формирования ХЗЛ при действии, силикатной пыли. Таким образ о:,;, результаты физккадьиого исследования свидетельствуют о широкой распространенности изменений со стороны внутренних органов и систем.организма (и прежде всего - респираторной, сердечнососудистой я нервной систем) у работающих в условиях воздействия силикатной пыли.

Анализ результатов исследования гематологических показателей у здоровых и больных ХЗЛ, подвергающихся действию силикатной пшш, выявил некоторые изменения с тенденцией к повышению большинства из них у лиц с ХЗЛ, однако не выходящие за пределы нормы. Это позволяет расценивать данные изменения как адапгащонно-приспособительные и

затрудняет использование гематологических показателей в качестве критериев диагностики ХЗЛ при действии силикатной пили.

Исследований скорости мукоцилиариого клиродса (ЩС) показало, что у болышх ХЗЛ время ЫЦК было • достоверно больше, чем у здоровых (р< 0,001). Следовательно, замедление скорости ЫЦК может способствовать формированию ХЗЛ при действии силикатной пыли и данный признак является одним из факторов риска формирования ХЗЛ, который следует учитывать при проведении профилактических осмотров рабочих.

При рентгенологическом исследовании для больных ХЗЛ наиболее характерными были разнообразные изменения легочного рисунка, повышение прозрачности легшие, деформация корней,, которые встречались достоверно чаща, чем у здоровых (р< 0,001), При пнедаофиброзе все изменения носили штерсткциальиый характер. Следовательно, любые рентганоморфологические отклонения от нормы являются достаточно цен-' ними маркерами диагностики ХЗЛ при действии «штатной пыли.

Учитывая особенности условий труда рабочих современного нарами- ' ческого производства, подвергающихся воздействию пили и газов,особый интерес представляло изучение состояния функции внешнего дыхашм (ФБД), как одного из важнейших регуляторов различных функций организма. Результаты исследования ОЭД показали,' что у подавляющего большинства практически здоровых рабочих, подвергающихся действию силикатной пыли, имеют место нарушения ФВД различных степеней (59,01%). Степень выявленных латентных-нарушений более, чем у доловшш рабочих (67,735?) укладывалась в градации "легкое", "очень легкое" (26,95$). и "условная норма" (13,63$). Однако обращает да себя внимание,что почти у 1/4 части практически'здоровых рабочих выявлены выраженные нарушения ФВД (21,2852). Характер выявленных вентиляционных нарушений такие оказался неоднозначным. Более,чем у половины практически здоровых'рабочих (57,09/») отмечался обструктдвный тип нарушения ФВД. У больных ХЗЛ достоверно чаще отмечались более выраженные вентиляционные нарушения: значительные, резкие и крайне резкие (р<0,Об).Преобладающим типом нарушения ФВД среди больных ХЗЛ также являлся об-структивный, указывающий на преимущественное снижение проходимости бронхов при ХЗН в условиях действия силикатной пыли. Сравнительный анализ средних значений показателей ФВД шявил достоверное снижение ПОС, М0С25, М0С50. М0С?5 У больных ХЗЛ по сравнению со эдоровши (р <0,05).

Таким образом, воздействие силикатной пили а условиях современ-

ного керамического производства у подавляющего большинства практически здоровых рабочих может вызывать субклштческую нонтшшциоfifty» недостаточность различной степени и пшов с преобладанием оботру ктивного типа, указывая на латентное сшгошие бронхиальной проходимости. Латентная вентиляционная дисфункция может служить одшш из показателей индивидуальной гшороенситивности к действию силша-тной лшш и должна учитываться гак фактор повышенного риска роспи-раторных заболевашй при проведении предварительных и периодических ' медицинских осмотров.

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы (ВШ) выявило нарушение вегетативного равновесия у подавляющего большинства рабочих (91,95$). У сольных X3JÍ прообладание тонуса С1Мпатического отдела ВИС .(симпагикотошш) определялось досто-. верно чащо, чем у здоровых (р< 0,001).

В настоящео время известно, что лммунокомпотентнал система играет вахнуп роль с формировании реакцш: организма на различные, в том числе и пылевые, внешние вэздействия. При нарушении гомеостаза одной из первых реагирует ишунокомпетентная система. Поэтому одной из основных задач настоящего исследования являлось изучение иммунологической реактивности организма рабочих производства керамических изделий с целью выявления ранних иммунологических критериев формирования бронхолегочиой патологии при действии силикатной таи. Программа комплексного исследования включала выявление клинических признаков иммунодефицита (ВД) в преморбцдном периоде обследования, в такие изучение состояния основных систем иммунитета. Результаты выявления клинических слццромов ИД показали, что у больных ХЗЛ достоверно чаще, чем у здоровых выявлялись аутоиммунный (рс 0,001) и инфекционный (р<0,01) синдромы. Из этого следует, что аутоиммунный'и инфекционные синдромы могут'свидетельствовать о -повышенном риске развития ХЗЛ при действии силикатной пыли, Нарушения иммунологической реактивности организма больных ХЗЛ характеризовались изменения во всех системах иммунитета. Наиболее типичными признаками нарушений Т-системы иммунитета было достоверное повышение содержания в крови тотальных Т-лимфоцитов (32,87+5,27$) по сравнению со здоровши рабочими (23,11+ 2,48$, р<0,05), Т-супрессоров: абсолютного (0,37+0,06) и относительного (18,38+3,69$) количества по сравне!шю с контролем (0,24+ 0,03, р< 0,Сб и'10,60+1,27, р <0,01 соответственно). Нарушения В-си-отемы иммунитета у больных ХЗЛ проявлялись в достоверном повышении всех ее показателей по сравнению со здоровыми (р<-0,05), за исключе-

яием уровня 1я а; содержания В-лиыфоцитов (13,23+2,60/2 соответственно у здорових - 8,80+1,£ВД, иммуноглобулинов: 1« м (0,99+0,16 г/л) и 1в а(12,30+2,67 г/л) ло сравнению оо здоровыми (0,73+0,СВ и 8,24+1,09 соответственно), а таете содержания ЩК (101,40+26,88, соответственно у-здоровых - 59,59+3,65), Изменения фагоцлтарной системы заключались в повышении' активности фагоцитоза (16,22+2,80$) по сравнению со здоровыми (10,76+1,34, р 0,06) и коэффициента стимуляции фагоцитоза (1,02+0,16, соответственно у здоровых - 0,73+ 0,12, р<0,05).

■ При анализе результатов индивидуальной оцешси показателей иммунологической реактивности установлено, что практически у всех обследованных -(как здоровых, так и больных 113Л) исследуемые признаки не соответствовали физиологической норме. Лак, абсолютное содержание Т-лимфошЛов тотальных у 43,57$ обследованных группы здоровых не соответствовало физиологической ноте. Причем у 27,Э6$ лиц данной группы этот показатель был снияеи, Б группе больных ХЗЛ соответствие норме абсолютного содержания Т-лшфоцитов тотальных отмечалось достоверно реке, чем среди йдоровых (р <0,001). Наиболее характерным для группы больных хэл также нанялось снижение денного показателя (44,44#), причем у 8,33$ шело меото резкое снижение. При этом резкое снижение абсолютного количества Т-ллмфоцитов тональных у больных ХЗД отмечалось достоверно чаа(е, чем у здоровых (р<г.,0б), Относительное содержание Т-лм.фэцитов тотальных также не соответствовало норме более, чем у половины обследованных. Как в группе здоровых (54,87$), так и в группе больных ХЗЛ (66,67$). Причем,в группе больных ХЗЛ соответствие норме данного показателя отмечалось достоверно роке, чем среди здоровых рабочих (р<0,05). Наиболее характерным.. изменением содержания Т-лшфоцигов' тотальных для лиц обеих групп было его снижение, которсо у больных ХЗЛ определялось достоверно чаще (р<0,05), чем у здоровых.

Соответствие норме абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов активных у больных 13Л. отмечалось достоверно реже, чем ,у здоровых, в то время как снижение этих показателей - достоверно чаще (р0,05). Частота выявления изменений абсолютного и относительного количества теофиллин-чувствятельшх Т-лимфоцитов (супрессоров) у здоровых й больных лБЛ практически не различалась. Значение данных показателей не соответствовало норме у большинства лиц обеих групп, причем наиболее характерным было повышение относительного содержа-

ния Т-супроссоров,. Наиболее частыми были изменения со стороны тео-филлинрэзистенгяой субяопуляции Т-дтфпатов (хелперов). Гак, у "практически здоровых рабочих абсолютное содержание Т-хелперов соответствовало норме в 68,54? случаев, а относительное содеркание - в 65,28$ случаев. Наиболее типичными изменениями было снижение и резкое сникшие абсолютного (у 27,97$ и 38,46$ обследованных соответственно) и относительного (у 14,58$ И 38,88/' обследованных соответственно) содержания Т-хелпёров. Обращает на себя внимание тот факт, что почти у половины практически здоровых имело место резкое снижение как абсолютного, так и относительного содержания Т-хелперов. У больных ЯЗЯ соответствие норме абсолютного (16,66$) и относительного (13,88$) содержания Т-хелперов отмечалось достоверно реже,чем у здоровых (р<;0,С01), в то-время как резкое снижение этих показателей встречалось достоверно чаще (61,11$ и 66,66$ соответственно, р< 0,001), Баланс субпопуляцдй Тх/Тс не был нарушен только у 7,69$ здоровых и 2,77$ больных ХЗЛ (причем у больных - достоверно реже, р<0,05). Наиболее характерным для исследованных групп бая дисбаланс с недостатком Т-хелперов, который отмечался у 64,33$ здоровых и 72,22$ больных 23Л (у больных - достоверно чаще, р<0,05).

Наиболее характерными нарушениями со.стороны В-системы иммунитета у практически здоровых рабочих, подвергающихся действию силикатной пыли было изменение абсолютного (у 80,42$ обследуемых) и относительного (у 93 , 06$) содержания Б-лимЗзощтов, повышение уровней Ig А (у 57,74$) и ig s(y 39,70$), изменение содержания ВДК (у 45,07$). Достоверных различий по частоте выявления нарушений со стороны В-оистемы иммунитета мбжду здоровыми и больнши обнаружено не было. Наиболее характерными изменениями со стороны "фагоцитарной системы у здоровых рабочих было повышение активности фагоцитоза, которое определялось у, 80,14$ обследуемых. У больных -ЯЗЛ соответствие норда коэффициента стимуляции фагоцитоза отмечалось достоверно реже (р -¿0,001), а снижение данного, показателя - достоверно реже(р<0,01), чем у здоровых.

Исходя из вышеизложенного, представляется возможным проследить закономерности формирования бронхолегочной патологии при действии силикатной пыли, в генезе которых одним из ведущих являются нарушения в иммунокомпетеятной системе. У практически здоровых 'рабочих под влиянием силикатной, пили возникают нарушения иммунологической . реактивности, свидетельствующие о напряжения всех систем иммунитете. Это выражается в снижении функциональной активности Т-звена иммуни-

нитота, нарушении баланса субполуляций Тглимфоцитов с преимуществен-яш угнетением теофиллипрезистентной су.бпопуляции (хэлноров) ,а такие в повышении активности фагоцитоза. Это согласуется о данными других авторов (Тсрцор-Уоршп! !Д. ,1281; Путов И,В. .Походзей Н.В. .Колодкина Л.А,,1985; Потрохов 0.И. ,1988; А.1вв1гш И. ',1984), по мнению которых нарушение функции иммунной системы ведет к формированию заболеваний бронхолегочного аппарата, особенно в сочетании с другими предрасполагающими факторами (переохлаждение, переутомление, стреосовые ситуации, длительность контакта с производственными вредшши факторами'и др,). У работающих с Оронхолегочной патологией, разнившейся в условиях керамического производства, выявлены однонаправленные, однако более выраженные нарушения показателей иммунной системы.Наиболее надежными иммунологическими критериями ранней диагностики лЗЛ при действии 'силикатной пили являются следующие признаки-, абсолютное и относительное содержание тотальных и активных Т-лимфоцдтов, Т~хелперов,'наличие дисбаланса субполуляций Т-ллмфоцитов, коэффициент стимуляции фагоцитоза, а такие аутоиммунный и инфекционный синдром ИД. . 1 ' • ■

Таким образом, проведенные комплексные исследования позволили . обосновать нлшпшо-иладлологячеакие критерия ранней диагностики бронхолэгсчной патологии у работающих керамического производства.

выводи

I. Изучение санитарно-гигиенических условий труда'рабочих керамического производства показало, что одним из ведущих неблагспр1шт-ннх 'факторов производственной среды является керамическая пыль,содержащая 13,1-23,1$ свободного и 60,8-61,0$ связанного диоксида кремния, концентрация которой превышает ПДК более, чем в 5 раз,

. 2. Исследование признаков респираторного преморбидного фенотипа позволило установить определенные закономерности формирования хронической бронхолегочной патологии. Основными респираторно-фено-тппическими факторами повышенного риска возникновения ХЗЛ при действии силикатной пыли являются ежегодные острые респираторные инфекции, повторные пневмонии, острый бронхит 'а хронические заболевания верхних дыхательных путей.

3, Установлено, что на формирование хронических заболеваний органов дыхания у лиц, подвергающихся воздействию силикатной пшш,оказывают влияние заболевания экстрареспираторных органов и систем организма: сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой, а также системные болезни. .

4. В развитии ХЗЛ яри действии силикатной пали принимает участие комплекс социально-битовых факторов, важнейшими среди которых Лвляются температура и'влажность воздуха в жилых помещениях, характер адшща, наличие домашних животных, курошю, семейное положение, .уровень образования.

' 5. Воздействие силикатной пыли у работающих в условиях оовре- ' мэнного керамического.производства вызывает субклиническую вентиляционную недостаточность различной степени преимущественно по об-'структивному типу, указывая на латентное снижение бронхиальной про, ходимооти, '

. 6, Проведенное комплексное клииико-физиологическое обследование показало, что нарушения ФВД являются ценньш маркерами в диагностике хронических заболеваний органов дыхания. Основнши функшго--кальнши критериями ранней диагностики бронхолегочиой патологии при действии силикатной пыли являются нарушения ФВД по обструктквноиу типу выраженных степеней, снижение ЮС, НОС25. М0С5д и МОСг^.

7. Доказано, что в развитии ранних признаков бранхолегочной патологии определенное значение имеет состояние мукощшларной (замедление МЦК) И вегетативной нервной (сшпатикотония) систем.

8. Установлено, что у лиц, подвергающихся воздействию силикатной пыли керамического производства, развиваются нарушения иммунологической реактивности, характеризующиеся изменениями во всех системах иммунитета. Наиболее типичными из них являются угнетение клеточного звена иммунитета и повышение активности фагоцитарной системы. .

9. Обоснованы иммунологические критерии ранней диагностики бронхолегочной патологии при "действии силикатной пыли, основными из которых являются изменения абсолютного и относительного содержания активных и тотальных Т-лимфоцитов, Т-хелперов; дисбаланс субпопуЛяций Т-лимфоцитов (Тх/Тс); резерв фагоцитоза, а также клинические синдромы иаднодефицитв (аутоиммунный и аллергические синдромы).

• 10. Проведенное исследование .позволило определять основные пути первичной профилактики бронхолёгочной патологии у рабочих керамических производств.

. , ПРЛШЧЕСЮШ ЕЕК0МЕ1ЩЛЩИ

I. Выявленные клинико-фазиологические, иммунологические особенности, производственные и социально-бытовые факторы риска формирования профессиональной бронхолёгочной патологии важно учитывать при планировании и организация профилактических и реабилитационных мероприятий в условиях воздействия силикатной пыли.

'¿. Обеспечить 100$ охват периодическими медицинскими осмотрами всех работающих в условиях повышенной запыленности и загазованности воздушной среды. При периодических медицинских осмотрах необходимо выделять "группу риска". В нее долями включаться рабочие с немотивированными пароксизмами кашля, диспноэ и функциональными вентиляционными нарушениями, а также часто и длительно болеющие (ЧДБ).Кроме того, в "группу риска" следует включать всех работающих в условиях повышенной запыленности и загазованности воздушной среды.

■ 3. Все работающие с признаками бронхолегочной патологии должны быть взяты под диспансерное наблюдение с проведением индивидуальных противорецидивных мероприятий, а в олучаях обострения заболевания должна назначаться и осуществляться индивидуальлая программа реабилитации (мери медицинские, профессиональные, психологические и.социальные ).

4. Добиться обязательного использования.рабочими средств индивидуальной защити в процессе работы,

5. Придавать большее значение санитарно-гигиеническим аспектам совершенствования технологических процессов. Для уменьшения запыленности воздуха необходимо провести герметизацию технологического процесса. Там, где это невозможно сделать, необходимо уот^новить местную вытяжную вентиляцию у пилевцделяющего оборудования."

6. Обеспечить высокое качество предупредительных медицинских осмотров, своевременной диагностики и лечения вновь выявленных заболеваний. При этом важно использовать современные методы клшшко-фи-зиоло!гических и иммунологических, исследований. /

7. Регулярно проводить анализ причин утраты временной и стойкой трудоспособности:и на основе этого.разрабатывать яути еэ снижения.'

. 8. Шире пропагандировать и осуществлять здоровый образ жизни: соблюдение режима питания, сна, труда, я отдыха, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, закаливание, занятия физкультурой, создание оздоровительных баз, профилакФориев, использование в показанных случаях санаторно-курортного лечения и др. .

9. Разработка комплексной целевой программы, направленной на оптимизацию трудоиой деятельности и социально-бытовых условий жизни работающих, обеспечение преемственности в работе органов здравоохранения, врачебно-трудовой экспертизы и администрации предприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЯ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение респираторно-иымунологического фенотипа в фондировании хронического бронхита при действии силикатной пыли // Пульмонология. Приложение 4, 1992 г. /Материалы 3-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1-5 декабря 1992 г.). - Санкт-Петербург, 1992. - С.27 (В соавт.).

2. Рекомендации по'совершенствованию выявления и предупреждения профессиональной патологии органов дыхания - Комитет социальной защиты населения Лен.области. -'Санкт-Петербург, 1993 г., - 9 с. (В ооавт,).

■ 3» Клшшко-физиологическая оценка состояния бронхолегочной патологии у рабочих современного керамического производства // Тезис; докладов 52-й научной Конференции студентов и молодых ученых, посвященной 60-летию Дагестанского медицинского института. - Махачкала, 1992. - С.36-37.

.4, Юшшко-физиологический мониторинг состояния здоровья рабочих ЛЗКИ // Научный отчет. - Санкт-Петербург, 1991. 193 с. (В соавт,).

" '5; К Вопросу о состоянии бронхолегочного аппарата у рабочих современного керамического производства // Сб. научных трудов ЛПЗШ1. - В печати (В соавт.).,

6. Состояние иммунологической реактивности организма рабочих современного керамического производства // Сб;научных трудов СПб ГОШ, 1993 г. - В печати.

РТП.Тип.ВКе .'¿тк. К4У, Тар. 100. 2П .06.03.