Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-иммунологические особенности эритем, иммунологические маркеры как основа для оптимизации диагностики и терапии

На правах рукописи

СОРОКИНА ЕКАТЕРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

«Клинико-иммунологические особенности эритем, иммунологические маркеры как основа для оптимизации диагностики и терапии»

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 МАР 2015

Москва-2015

005560406

Работа выполнена в Медицинском институте усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Масюкова Светлана Андреевна доктор медицинских наук Ахматова Нэлли Кимовна

Официальные оппоненты:

1. Хамаганова Ирина Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных болезней и косметологии ГБОУ ВПО ФДПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

2. Снарская Елена Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

3. Тищенко Андрей Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ^^

Защита состоится « » МАЯ 2015 года в {2) часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ России по адресу: Москва, ул. Трубецкая д.8, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ России по адресу: 117418, г. Москва, Нахимовский проспект, д.29 и на сайте организации www.mma.ru

Ученый секретарь Диссертационного совета Д. 208.040.10

Чебьппева Светлана Николаевна

Автореферат разослан _ А1А~рГ]А~ 2015 года

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В структуре дерматологических заболеваний воспалительного характера фигурные эритемы занимают одно из значимых мест и включают целый ряд поражений кожи, характеризующихся кольцевидными или полициклическими эритематозными очагами [Машкиллейсон JI.H., 1964; Антоньев A.A., 1983; Беренбейн Б.А., 1989; Кочергин Н.Г., Потекаев Н.С., 2009]. В последние десятилетия отмечается рост частоты тяжелых, хронических, торпидных форм эритем, склонных к рецидивированию [Лобзин Ю.В., 2000; Манзенюк И.Н., 2005; Ferrandiz-Pulido С. et al., 2013; Wei CY. et al., 2012].

Достоверных данных популяционной распространенности эритем нет в связи с отсутствием единой классификации данной нозологии. В структуре неспецифических воспалительных заболеваний кожи многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) встречается в пределах от 8 до 19% [Каламкарян

A.A., и др., 1980; Машкиллейсон АЛ. и соавт., 1983; Алиханов A.M., 1986; Азам

B.В., 2005; Samim F., et al., 2013], a рецидивирующее течение наблюдается у 30% больных [Roujeau Jean-Claude et al., 2008]. Частота встречаемости герпес-ассоциированной формы МЭЭ (ГАМЭ) среди больных МЭЭ варьирует от 30 до 93% [Самгин М.А. и др., 1990; Burnett J.W., et al, 2008; Wetter D.A., et al. 2010]. С 1916 года до настоящего времени в литературе существуют единичные исследования, посвященные изучению этиологических факторов и патогистологической картины кольцевидной центробежной эритемы (ЭКЦ) [Kim K.J., et al., 2002; Weyers W., et al., 2003; Ziemer M., et al., 2009]. Встречаемость фиксированных лекарственно-индуцированных высыпаний, в том числе фиксированной эритемы (ФЭ), составляет по данным программы «The Boston Collaborative Drug Surveillance Program» 2,2% среди стационарных больных [Bigby M., et al., 1986]. Наиболее изученной на сегодняшний день является мигрирующая эритема Афцелиуса-Липшутца (МЭ), являющаяся патогномоничным признаком Лайм-боррелиоза, широко распространенного трансмиссивного заболевания практически на всех континентах. В Российской Федерации ежегодно количество заболевших клещевыми боррелиозами колеблется от 7 до 9 тысяч случаев [Лобзин Ю.В., и др., 2000; Манзенюк И.Н., и др., 2005]. В 2011 году частота заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом составила 7,02 на ЮОтыс населения [Коренберг Э.И., 2013].

Имеющиеся противоречия в терминологии и классификации, а также отсутствие единого определения для группы фигурных эритем в отечественной и зарубежной дерматологии, разнообразие клинических форм и клинических проявлений эритем создают значительные сложности проведения дифференциальной диагностики с другими дерматозами, характеризующимися кольцевидными эритематозными высыпаниями [Антоньев A.A., и др., 1983; Kaminsky А., 2009]. Проблема дифференциальной диагностики эритем также

обусловлена многообразием неспецифических экзантематозных высыпаний, чаще вызванных вирусной инфекцией (энтеровирусами, герпесвирусами (ВЭБ, ВГЧ-6, ВГЧ-7), респираторными вирусами (риновирус, аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, вирус гриппа), принимающих, в том числе, фигурные очертания. Дифференциальная диагностика эритем базируется, прежде всего, на клинических признаках, а гистологическая картина эритем, как правило, неспецифична. Все вышесказанное определяет необходимость поиска новых методов, позволяющих повысить объективность и качество дифференциальной диагностики.

Накапливаются данные о роли вирусов в возникновении и развитии различных клинических форм фигурных эритем. Наиболее подробно изучена роль герпесвирусов в этиопатогенезе МЭЭ. Ряд авторов указывают на роль вирусной инфекции (вирусов варицелла зостер, Эпштейна-Барр, герпеса человека 6 и 7 типа) в этиопатогенезе ЭКЦ [Hammar Н., 1974; Jones R.E., et al., 1991; Lee H.W., et al., 2005; Sugita К., et al., 2008] и фиксированной эритемы [Shiohara Т., et al., 2007]. Однако, несмотря на почти 100-летний период изучения эритем, большинство публикаций посвящено изучению клинической картины, патоморфологических признаков, отсутствуют данные о патогенетических особенностях фигурных эритем, характере и значимости иммунологических нарушений в течении этих дерматозов и эффективности терапии.

Последние десятилетия ознаменовались существенным прорывом в изучении клеточных и молекулярных механизмов иммунитета, особенно врожденного, расшифрованы ключевые эффекторы, с помощью которых осуществляются первичные этапы взаимодействия макроорганизма с патогенами и дальнейшие сигнальные пути индукции комплекса защитных реакций. На основе этих данных появилась возможность более глубокого изучения состояния иммунной системы при различных патологических состояниях, в том числе и при фигурных эритемах, ранее практически не изученных в этом направлении [Salazar J.C., et al., 2003; Ueta M., 2007]. Исследования, посвященные изучению функционирования компонентов системы врожденного иммунитета в группе эритем, единичны [Лобзин Ю.В. и др., 2000; Манзенюк И.Н., и др. 2005; Халдина М.А., 2005; Кузьмук-Хрусталева Д.Ю., 2011]. Ряд ключевых эффекторов практически не изучены. Полученные в этих исследованиях данные не позволяют выявить диагностические критерии фигурных эритем и оптимизировать их терапию, которая до настоящего времени основана на базисном лечении, состоящем из этиотропных препаратов и симптоматической противовоспалительной терапии.

Выявление при комплексном клинико-иммунологическом изучении морфологических и функциональных нарушений в системе иммунитета позволяет патогенетически обосновать необходимость и направленность терапии при фигурных эритемах.

Цель исследования:

Оптимизация диагностики и терапии многоформной экссудативной эритемы, фиксированной эритемы, мигрирующей эритемы и кольцевидной центробежной эритемы на основе анализа показателей врожденного и адаптивного иммунитета при различных методах лечения.

Задачи исследования:

Провести анализ диагностических ошибок в группе фигурных эритем.

Изучить клинические особенности фигурных эритем и разработать дифференциально-диагностический алгоритм обследования.

Определить этиопатогенетическую значимость инфекционных агентов при фигурных эритемах.

Оценить уровень качества жизни, степени выраженности тревоги и депрессии, а также степени зрелости и интеграции сенсомоторных схем динамических и постуральных рефлексов при фигурных эритемах.

Выявить особенности иммунологических нарушений у больных эритемами, дать их сравнительную оценку в зависимости от клинической формы заболевания и определить их диагностическую и клиническую значимость.

Провести сравнительное изучение эффективности различных, в том числе иммуноопосредованных методов комбинированной терапии у больных эритемами. Изучить их влияние на динамику клинических и иммунологических показателей.

Оценить возможность и направленность действия иммуномодулирующих препаратов для оптимизации терапии эритем и достижения долговременной клинической ремиссии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное сравнительное клинико-иммунологическое изучение наиболее распространенных фигурных эритем. Впервые выявлены особенности течения фигурных эритем в зависимости от клинической формы. Впервые установлены иммунологические нарушения, характерные для фигурных эритем и выявлена их связь с клиническими проявлениями при этой патологии. Предложена тактика ведения больных фигурными эритемами, позволяющая снизить число клинических ошибок и повысить качество дифференциальной диагностики фигурных эритем.

Определена роль вирусов семейства НегреБУтс1ае (ВПГ1, ВПГ2, ВЭБ, ВГЧ6), выступающих в качестве триггерных факторов в патогенезе фигурных эритем (МЭЭ и ЭКЦ) и показана диагностическая значимость проведения вирусологических исследований. Использование этих маркеров целесообразно для оптимизации дифференциальной диагностики эритем. Установлена бактериальная контаминация возбудителями разных видов микроорганизмов, а также аллергизирующая роль системных препаратов и их комбинаций в развитии ФЭ.

Впервые в результате комплексного исследования клеточных и молекулярных иммуноопосредованных механизмов выявлены диагностические иммунологические маркеры при фигурных эритемах.

Впервые проведена оценка степени зрелости и интеграции сенсомоторных схем динамических и постуральных рефлексов у больных МЭЭ. Доказана зависимость тяжести и структуры аффективных расстройств от разновидности эритем, наиболее выраженная при МЭЭ. Выявлен высокий уровень ситуативной тревожности у 76,14% больных МЭЭ.

Доказано, что диагностика различных клинических форм фигурных эритем с учетом особенностей иммуногенеза обусловливает необходимость применения противовирусных препаратов, иммуномодуляторов в комплексной терапии, что способствует терапевтическому эффекту более, чем у 90% больных, достоверному снижению числа рецидивов более, чем в 2,5 раза и снижению степени тяжести рецидивов в 1,5-3 раза.

Практическая значимость

Разработаны клинические рекомендации по дифференциальной диагностике в группе фигурных эритем и тактика ведения больных эритемами, позволяющая снизить число клинических ошибок и повысить качество дифференциальной диагностики. Разработан и научно обоснован метод комплексного клинико-лабораторного и иммунологического обследования для дифференцированного подхода к терапии больных эритемами. Показана клиническая значимость выявленных нарушений в системе показателей врожденного и адаптивного иммунитета у больных эритемами. Внедрение в клиническую практику иммунологических методов, алгоритмов диагностики и лечения эритем позволит повысить терапевтический эффект и обеспечить длительный период клинической ремиссии заболевания.

Установлена целесообразность применения иммунокорригирующих методов в терапии эритем. Разработана тактика иммунокорригирующих терапевтических методов при использовании иммуномодуляторов широкого спектра действия на систему врожденного иммунитета, способствующая повышению эффективности лечебных мероприятий у больных эритемами. Доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность иммуномодуляторов (Иммуновак, Кагоцел) и показана необходимость включения их в комплексную терапию больных исследованными эритемами.

Разработанная система оптимизации дифференциальной диагностики и терапии применяется в курсе лекций на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва, и в консультативно-диагностическом отделении ФГБУ НИИ Вакцин и сывороток им И.И. Мечникова РАМН, Москва.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов/П Континентальном конгрессе

дерматовенерологов (Санкт-Петербург, июль 2011); IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (2012); II, III, IV Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (2012, 2013,2014); II конференции участников Российского биомаркерного консорциума (Москва, 2013); 3-м Международном Конгрессе Евро-Азиатской Ассоциации Дерматовенерологов (Москва, 31 мая-4 июня 2013); Conference "15th International Congress of Immunology (ICI)" (Milan, Italy from August 22-27, 2013); VII Международном форуме дерматовенерологов и косметологов - IFDC 2014 «Традиции и инновации медицины XXI века -междисциплинарная интеграция дерматовенерологии и косметологии» (Москва, 2014); Scientific and practical conférence «International médical éducation projects -the key to a progressive and peoples diplomacy promotion of advanced technologies» (Москва, июль 2014). Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва 29 сентября 2014 года.

Личный вклад автора

Автором выбрано направление исследования; сделан аналитический обзор по теме исследования, сформулированы цели и задачи, разработан дизайн исследования, соответствующий современным требованиям доказательной медицины; осуществлена терапия и длительное наблюдение за пациентами, комплексное иммунологическое исследование с оценкой терапевтической эффективности и иммун о корр игирующего эффекта; проведен анализ полученных результатов на основании данных статистической обработки. Разработан метод диагностики и дифференцированной терапии пациентов с эритемами на основании клинико-иммунологических особенностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наибольшее число диагностических ошибок допускается в группе фигурных и очаговых эритем на этапах анамнестического сбора данных и первичного осмотра, при котором превалируют низкая информативность и недостаточность используемых диагностических методов. Разработан диагностический алгоритм фигурных эритем, позволяющий провести дифференциальную диагностику с другими видами эритем и повысить качество оказания лечебной помощи больным фигурными эритемами.

2. При фигурных эритемах выявлены особенности клиники и систематизировано разнообразие клинических проявлений, являющихся патогномоничными для них признаками, среди которых выделено 3 типа очагов: арциформные (дугообразные), полициклические и кольцевидные. Характерным для фигурных эритем является полиморфизм высыпаний (пятна, папулы, уртикарии, везикулы), что создает трудности дифференциальной диагностики. Высыпания характеризуются распространенностью. Для рецидивов характерна высокая частота и длительное течение рецидивов.

Установлены различия аффективных расстройств у больных фигурными эритемами и выявлено наличие личностной и ситуативной тревожности разной степени выраженности, что оказывает влияние на качество жизни больных, особенно выраженное при МЭЭ.

3. Показана значимость выявления вирусов семейства Herpesviridae для диагностики и определения выбора терапевтической тактики у больных эритемами. Установлена бактериальная контаминация разными видами микроорганизмов, а также аллергизирующая роль системных препаратов в развитии ФЭ.

4. Показана клиническая значимость проведения комплексного исследования клеточных и молекулярных иммуноопосредованных механизмов при МЭЭ, ФЭ, МЭ и ЭКЦ. Установлены характерные диагностически значимые особенности иммунологического статуса при исследованных эритемах: высокие уровни экспрессии TLR3, TLR9 на МЛПК, TLR7, TLR8 на клетках кожи в очагах; снижение уровня активационных молекул (CD25+) и субпопуляции лимфоцитов с маркером CD95+(Fas); низкий уровень IL-2 в сыворотке крови (кроме МЭ); снижение продукции IFN-y; повышение продукции IL-4 и IL-5; высокий уровень IgE в сыворотке крови.

5. Установлена высокая клиническая эффективность комбинированных методов терапии с использованием иммуномодуляторов (бактериального происхождения и индукторов интерферона) при различных клинических формах эритем, что приводит к снижению числа рецидивов в год более, чем в 2 раза, снижению тяжести течения рецидивов эритем, оцененной в баллах и обеспечению длительной клинической ремиссии.

Впервые показана коррекция нарушений в показателях врожденного и адаптивного иммунитета, свидетельствующая о клинической их значимости и необходимости иммунокорригирующей терапии с помощью препаратов широкого спектра действия на системы врожденного и адаптивного иммунитета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 32 работы, из них 15 в изданиях и журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 310 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 63 рисунками и 103 таблицами и состоит из введения, 2 глав обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 367 источников (86 отечественных авторов и 281 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторное обследование было проведено на базе ГБУЗ Консультативно-диагностический центр № 6 CAO г. Москвы, ЗАО «ИАКИ» и ФГБУ «НИИВС им И.И. Мечникова» РАМН, Москва, за период с 2006 по 2013

гг. Иммунологические исследования выполнены в лаборатории иммунологических методов исследования и лаборатории механизмов регуляции иммунитета ФГБУ «НИИВС им. И.И.Мечникова» РАМН.

Характеристика обследованного контингента больных.

При дерматологическом осмотре и дифференциально-диагностическом обследовании 2215 больных с пятнисто-воспалительными высыпаниями эритемы, как самостоятельные нозологические формы с неустановленной этиологией, были диагностированы у 306 пациентов, из них фигурные эритемы установлены у 93 (43 пациента МЭ; 19 - ЭКЦ; 9 - ревматической эритемой Лендорфа-Лейнера; 7 - фигурной персистирующей эритемой; 5 детей -нейтрофильной эритемой; 5 - эозинофильной кольцевидной эритемой; 4 — эритемой Гаммела). Очаговые эритемы диагностированы у 125 больных (71 пациента ФЭ, 54 - инфекционной эритемой), МЭЭ выявлена у 88 пациентов (рис.1).

Эритематозные кольцевидные высыпания, n=2215 -^-

зе

Эритемы как самостоятельные нозологические формы, п=306

Дифференциально-диагностические мероприятия -ij

Ж

Очаговые эритемы, п=125

ТУ

о

Другие дерматозы

TF

Фигурные эритемы, п=93

f

¥

Многоформная экссудативная эритема, п=88

Инфекционная эритема, п=54

Фиксированная эритема, п=71

1

Ревматическая эритема, п=10

Нейтрофильная эритема детей, п=5 Эозинофильная кольцевидная эритема, п=5 Эритема Гаммела, п=4

Фигурная эритема персистирующая, п=7

Мигрирующая эритема, п=43 Кольцевидная центробежная эритема, п=19

Экзема, п=701 Псориаз, п=46 Розовый лишай, п=384 Дерматофития, п=22; Подострая форма красной волчанки, п=22 Кольцевидная гранулема, п=21 Индуративная эритема, п=21 Крапивница, п=238 Экзантемы вирусные неспецифические, п=87 Токсидермия, п=62

Рис. больных.

1. Клиническая характеристика обследованного контингента

Детальному клиническому исследованию было подвергнуто 306 больных эритемами. Для дальнейшего исследования были отобраны 215 больных: МЭЭ -88 пациентов, ФЭ - 71 пациент, МЭ - 37 пациентов и ЭКЦ - 19 пациентов. Остальные 91 пациентов были обследованы и исключены из исследования согласно критериям исключения. Этим больным была проведена базисная терапия.

Критериями включения в исследование являлись наличие у больных эритем; возраст пациентов от 16 до 72 лет; длительность заболевания от 2 месяцев; наличие информированного согласия на исследование. Критериями исключения больных из исследования являлось использование иммуномодуляторов, гормональных препаратов в течение последних 12 месяцев, тяжелые соматические заболевания (диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек и др.). Группу контроля в ходе исследования составили 15 здоровых доноров (8 мужчин и 7 женщин в возрасте от 14 до 65 лет).

Комплексное клинико - лабораторное исследование (рис. 2).

I этап

II этап

III этап

1 Обследование больных с кольцевидными эритематозными высыпаниями и проведение дифференциальной диагностики с учетом разработанных методов и дерматологических индексов (анкетирования, оценки степени тяжести рецидивов, степени выраженности тревоги и депрессии, степени зрелости и интеграции сенсомоторных схем динамических и постуральных рефлексов)

<

Инструментально-диагностическое обследование с использованием ПЦР, ИФА и оценки иммунного статуса больных эритемами и определение дифференциально-диагностических критериев для группы эритем в целом и эритем в составе группы

■ Оценка эффективности лечения больных эритемами на основании динамики разрешения клинических проявлений заболевания, показателей врожденного и адаптивного иммунитета и степени выраженности тревоги и депрессии

Рис. 2. Дизайн исследования.

Клинические методы исследования

Дерматологический осмотр. Проведен у 2215 больных с оценкой локализации, числа очагов, определением типа морфологических элементов, их формы, очертаний, границ, распространенности высыпаний, субъективных ощущений. Для объективной оценки тяжести рецидивов применялась

трехбалльная шкала значений, с помощью которой производили определение степени выраженности объективных и субъективных критериев, учитывалась распространенность кожного процесса. Симптомы оценивались как маловыраженные (1 балл), умеренные (2 балла) и выраженные (3 бала). Интерпретацию результатов подсчёта баллов проводили отдельно для каждой эритемы по следующим критериям: легкая степень, характеризуется средним баллом (СБ) на каждого больного (в группе МЭЭ СБ<8; ФЭ СБ<5; МЭ СБ<3; ЭКЦ СБ<2), средняя степень (в группе МЭЭ СБ 8-13; ФЭ СБ 5-10; МЭ СБ 3-6; ЭКЦ СБ 2-4) и тяжелая степень (в группе МЭЭ СБ>13; ФЭ СБ>10; МЭ СБ>6; ЭКЦ СБ>4) степени тяжести.

Всем больным проводили оценку ближайших и отдаленных результатов терапии. Оценку клинического эффекта проводимой терапии осуществляли по общепринятым в дерматологии критериям: клиническое выздоровление или стойкая клиническая ремиссия - при отсутствии рецидивов в сроки наблюдения 12 месяцев и более; значительное клиническое улучшение - при сокращении числа рецидивов на >50%; клиническое улучшение - при сокращении числа рецидивов на <50% и/или снижении степени тяжести рецидивов. Отсутствие клинического эффекта регистрировалось в отсутствие сокращения числа рецидивов и снижения степени тяжести рецидивов.

Анкетирование пациентов

Общее анкетирование пациентов с эритемами осуществлялось при помощи разработанной специализированной анкеты, в которой регистрировались анамнестические данные, клинические проявления, характер течения эритем, факторы, способствующие развитию дебюта и рецидивов заболевания, схемы и эффективность проводимой ранее терапии.

Психологическое анкетирование

Больным была проведена оценка качества жизни по показателям психоэмоционального состояния (оценка степени выраженности тревоги и депрессии) по методике Ч.Д. Спилбергера - Ю.В. Ханина (Ханин Ю.Л. 1976; СпилбергерЧ. 1983).

Оценка степени зрелости и интеграции сенсомоторных схем динамических и постуральных рефлексов

Методика применялась у больных МЭЭ (88 человек) и включала диагностическую часть и терапевтические процедуры (Masgutova S.K., 2012). Проведен анализ корреляции уровня тревожности и уровня развития/функционирования схем 30 рефлексов (проведено С.К. Масгутовой, Educational Institute for Neuro-Sensory-Motor and Reflex Integration, Orlando, Florida, USA). Процедура позволяет выявить дефициты развития в сенсорно-двигательной сфере и оборонных механизмов, возникающие в результате слабого или неправильного формирования схем первичной детской сенсомоторики - рефлексов, или стрессового влияния на них.

Лабораторные методы исследования

Комплексное клинико-инструментально-лабораторное исследование, исследование показателей иммунного статуса проводили до назначения терапии и через 1-1,5 месяца после терапии, иммуноферментный анализ на наличие антител в сыворотке крови до и через 6 месяцев после терапии.

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование биоптатов кожи было проведено у 46 больных (13 больных МЭ, 12 больных ЭКЦ, 11 больных ФЭ, 10 больных МЭЭ).

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование отделяемого органов дыхания у больных эритемами проводили на набор стандартных питательных сред, позволяющих выявить наиболее максимально возможный спектр микроорганизмов.

Микроскопическое исследование на контаминацию грибами

Микроскопическое исследование чешуек на патогенные грибы было проведено у 28 больных эритемами.

Вирусологическое исследование на наличие антигенов

ДНК-диагностика проводилась с целью верификация вирусов в биологических жидкостях.

Вирусологическое исследование на наличие антител в сыворотке крови

Вирусспецифические антитела класса IgG, IgM к ВПГ1,2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, Парвовирусу В19 и антитела класса М и G к Botrelia burgdorferi определяли в сыворотке крови методом твердофазного ИФА, иммунного блоттинга, Вестерн-блота (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Исследование показателей иммунного статуса

Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов крови проводили в латекс-тесте, НСТ-тесте (Лебедев К.А., 1990). Изучение экспрессии TLRs на МЛПК, на кератиноцитах и клетках эпителия слизистой зева проводили методом проточной цитометрии с применением мАТ к TLR2, TLR3, TLR4, TLR7, TLR8, TLR9 (Caltag Laboratories, США) с использованием проточного цитометра FC-500 (Beckman Culter, США). Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови определяли методом проточной цитометрии (FACSCalibur, Becton Dickinson, США) с использованием мАТ к CD3, CD4, CD8, CD 16, CD21, CD23, CD72, CD25, HLA-DR (Beckman Coulter) (Пинегин Б.В., 2001; Хаитов P.M. 1995; Shapiro J.M., 2003). Исследование основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1964). Исследование уровня общего IgE в сыворотке крови проводили методом твердофазного ИФА с

помощью тест-системы «IgE общий-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Исследование концентрации свободных цитокинов в сыворотках/плазме/ супернатантах МЛПК крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы («Biosource», Австрия) и при помощи цитометрической тест-системы FlowCytomix Human ТЫЯЪ2 11 plex с использованием шариков, сенсибилизированных мАТ к цитокинам (GM-CSF, IFN-y, IL-lß, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-17, TNF-a), (BenderMedSystems, Австрия). Для определения уровня внутриклеточных цитокинов выделяли МЛПК с помощью одноступенчатого градиента плотности фиколл-урографина по методу A.Boyum (Boyum А., 1968.), инкубировали с мАТ к цитокинам согласно инструкции производителя (Beckman Coulter, США). Результаты оценивали на проточном цитометре FC-500 (Beckman Coulter, США).

Математическая обработка данных

Статистическую обработку результатов проводили в рамках параметрической и непараметрической базовой статистики с использованием W-критерия Shapiro-Wilk, t-критерия Стьюдента, U-критерия Mann-Whitney, критерия Wilcoxon, критерия Pearson и Spearman, метода Хи-квадрат (у2), применяя стандартный пакет статистических программ Windows 7 (StatSoft 7.0), Exel и WinMdi. Различия рассматривались как значимые при р<0,05.

Исследуемые препараты

- Поликомпонентная вакцина Иммуновак-ВП-4® из антигенов условно-патогенных микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и Escherichia coli), содержащая ЛПС, ассоциированный с белком наружной мембраны грамотрицательных микроорганизмов, пептидогликан, тейхоевые кислоты и лабильные белковые антигены S. aureus, ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН. Схема: вакцину вводили с информированного согласия пациентов в соответствии с инструкцией по применению назально-подкожным методом, включающим в себя 3 ежедневных интраназальных введения препарата и последующих 8-10 подкожных инъекций с интервалом 3-4 дня, начиная с дозы 0,05 мл на первую инъекцию, 0,1 мл - на вторую и 0,2-0,4 мл - при последующих введениях препарата.

- Кагоцел®, противовирусный и иммуномодулирующий препарат, синтетический индуктор синтеза интерферона, ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС». Схема: по схеме терапии рецидива простого герпеса в таблетках (по 24 мг 3 раза в день 5 дней), далее профилактическая схема лечения герпеса и ОРВИ 7-дневными циклами 3 недели.

Алпизарин, фитопрепарат, тетрагидроксиглюкопиранозилксантен, обладает противовирусным действием, индуцирует синтез интерферона, ЗАО Фармцентр ВИЛАР. Схема: в таблетках по 100-200 мг 3-4 раза в сутки в течение 14-21 дня.

Результаты исследования

Клинические проявления у 306 больных эритемами «как исторически сложившимися и признанными в современной дерматологической литературе и практике нозологическими формами обычно с невыясненной этиологией и патогенезом» разнообразны и были представлены воспалительными пятнистыми высыпаниями, которые в зависимости от формы, очертаний и частичного разрешения элементов по периферии приобретали вид дугообразных (арциформных) очагов (21,5%/20 больных), кольцевидных (аннулярных) очагов, появлявшихся первично или формировавшихся в результате эволюции арциформных (74,19%/69 больных). Полициклические очаги, окруженные фестончатым бордюром, образовавшиеся за счет слияния нескольких кольцевидных очагов, отмечены у 35,48%/33 больных.

Также для исследованных эритем характерен полиморфизм клинических проявлений, который наблюдался у 39,78%/37 больных фигурными эритемами: у 15,05%/14 больных высыпания характеризовались уртикарным компонентом, что определяло сложность проведения дифференциальной диагностики с крапивницей, особенно ее кольцевидным типом. Вторичные изменения в виде шелушения и корочек в области очагов выявлены у 24,73%/23 больных фигурными эритемами. Среди больных очаговыми эритемами высыпания характеризовались полиморфизмом у 20%/23 больных (у 25,35%/18 больных ФЭ и у 12,96%/7 больных инфекционной эритемой). Среди больных МЭЭ геморрагический характер высыпаний наблюдали у 6,82%/6 больных, наличие уртикароподобных высыпаний в местах очагов МЭЭ выявили у 12,5%/11 больных. Среди больных МЭЭ мономорфная папулезная сыпь наблюдалась только у 11,36%/10 больных. Таким образом, в целом для группы больных исследованными эритемами характерен полиморфизм высыпаний в результате эволюции элементов, выявленный у 45,1%/138 больных, что обусловливает высокий процент диагностических ошибок в исследуемой группе.

Другой особенностью клинического течения эритем является распространенность высыпаний, выявленная у 67,64%/207 больных исследованными эритемами, в том числе 46,24%/43 больных фигурными эритемами (при МЭ у 8, ЭКЦ у 11, ревматической эритеме Лендорфа-Лейнера -9, фигурной персистирующей эритеме -4, нейтрофильной эритеме - 4, эозинофильной кольцевидной эритеме - 3, эритеме Гаммела у 4 больных) и 60,8%/76 больных очаговыми эритемами (при ФЭ у 22, при инфекционной эритеме у 54 больных). МЭЭ характеризовалась распространенными высыпаниями у всех 100%/88 больных.

Дифференциальная диагностика фигурных эритем затруднительна как в составе самой группы, так и с другими дерматозами, которые могут быть представлены в виде фигурных эритематозных высыпаний - крапивницей, диссеминированной кольцевидной гранулемой, подострой красной волчанкой,

уртикарным васкулитом. Кроме этого, диагностика фигурных эритем, в особенности эозинофильной кольцевидной эритемы, а также МЭЭ с крапивницей осложняется, как было указано выше, наличием уртикарных высыпаний или уртикарного характера отдельных высыпаний при эритемах.

В ходе проведения дифференциально-диагностических мероприятий был выявлен ряд диагностических ошибок, допущенных на разных этапах наблюдения больных. При диагностике эритем наибольший процент ошибок допускался в группе очаговых эритем (30,4%/38 больных) и группе фигурных эритем (20,4% больных): нейтрофильной эритемы детей — в 60% случаев наблюдения этой нозологической формы, фигурной персистирующей эритемы в 42,90% случаев, у 42,1% больных ЭКЦ, у 13,51% больных МЭ. Среди больных МЭЭ диагностические ошибки встречались в 12,5% случаев. Высокий процент диагностических ошибок в группе фигурных эритем объясняется низкой частотой встречаемости данной нозологии, и, как следствие - выпадением ее из поля зрения специалистов. При анализе ошибок в целом по группе эритем определили, что наиболее часто (в 76,1% случаев) диагностические ошибки были допущены на этапе первичного дерматологического осмотра и сбора анамнестических данных - I этапе. В ходе исследования были выделены 3 группы факторов, провоцирующих ошибки в тактике ведения больных эритемами. Отсутствие диагностического алгоритма выявлено в 54,9% случаев, низкая информативность диагностических методик отмечена в 34,8% случаев, отсутствие динамического наблюдения за больными приводила к диагностическим ошибкам в 12,7% случаев {табл. 1).

В начале исследования у всех больных, включенных в обследование, был собран подробный анамнез заболевания. Длительность заболевания более 2 лет наблюдалась у 31,63%/68 больных эритемами. Наибольшая длительность заболевания (12 лет) зарегистрирована у больных ЭКЦ.

Клиническая характеристика больных

Среди больных МЭЭ (п=88) преобладали лица мужского пола -64,77%/57 преимущественно молодого трудоспособного возраста (20-40 лет). Инфекционно-аллергическая форма наблюдалась у 82,95%/73 больных, из них герпес-ассоциированная форма - у 72,73%/64 человек. Токсико-аллергическая форма диагностирована у 17,04%/15 больных и была ассоциирована с комбинацией НПВС и антибактериальных препаратов, а также с витаминами группы В у 8 больных, с приемом сульфаниламидных препаратов у 3 больных, НПВС у 3 больных, противосудорожных средств у 1 больного.

Таблица 1.

Результаты анализа диагностических ошибок у больных эритемами

Диагноз ранее установленный Число больных с диагностическими ошибками Этап Причины/группа

Диагноз уточненный Число случаев

абс. % в подгруппе I II 1 2 3

Микробная экзема Многоформная 11 12,5 4 7 3 5 3

Рецидивирующий герпес экссудативная эритема

Индуративная эритема Фиксированная эритема 11 15,5 7 4 5 4 2

Лекарственная аллергия

Рожистое воспаление Мигрирующая эритема 5 13,5 5 2 3

Эритема неясного генеза

Отрубевидный лишай

Микоз гладкой кожи Кольцевидная 42,1 6 2 4 2 2

Кольцевидная гранулема центробежная эритема

Эритема неясного генеза

Аллергический дерматит лица

Экзантема вирусная Инфекционная эритема 27 50 23 4 17 10 -

Эритема неясного генеза

Васкулит Нейтрофильная эритема 3 60 3 2 1

Крапивница детей

Розовый лишай Фигурная эритема 3 42,9 3 2 1

Эритема неясного генеза персистирующая

Крапивница Кольцевидная эозинофильная эритема 1 20 1 - 1 - -

Токсикодермия Эритема Гаммела 2 50 2 - 2 - -

Всего 71 23,2 54 17 38 24 9

Примечание: Этапы: I - первичного осмотра, II - интерпретации результатов исследования.

Группы причин: 1 - отсутствие диагностического алгоритма, 2 - низкая информативность диагностических методик, 3 - отсутствие динамического наблюдения.

Выраженные субъективные ощущения в местах высыпаний наблюдались у 73,3%/11 пациентов токсико-аллергической и 24,65%/18 пациентов инфекционно-аллергической формой. У больных МЭЭ выявили преобладание эритематозно-буллезной формы (60,23%/53 больных). Для МЭЭ характерна локализация высыпаний в области лица, верхних и нижних конечностей (у 57,95%; 54,54% и 40,90% больных), поражение слизистых полости рта и половых органов наблюдалось в 21,59% и 17,04% случаев. Среднее число рецидивов МЭЭ составило 2,5±0,3 в год. Рецидивы МЭЭ в большинстве случаев носили сезонный характер в осенне-зимний период и весной, что чаще было связано с периодами вспышек острых респираторных вирусных заболеваний, рецидивами хронических воспалительных заболеваний с последующей антибиотикотерапией. Для часто рецидивирующей формы МЭЭ характерны немногочисленные высыпания, низкая степень выраженности субъективных симптомов и отсутствие нарушения общего состояния, что обусловило недостаточность проводимых ранее терапевтических мероприятий. Длительность рецидивов МЭЭ составила 18,1±1,0 дней (табл. 2).

Средний балл, отражающий тяжесть рецидивов МЭЭ составил 10,67. Легкое течение МЭЭ, характеризующееся одиночными или множественными эритематозными или папулезными высыпаниями, отсутствием субъективных ощущений или наличием зуда/жжения слабой интенсивности, без наличия общих симптомов было отмечено у 52,3%/46 человек, средний балл среди этих больных составил 7,7±1,8. Средняя степень тяжести (12,8±0,9 балла) наблюдалась у 34,1%/30 пациентов с МЭЭ и характеризовалась множественными эритематозными, папулезными или единичными везикулезными высыпаниями на фоне незначительного нарушения общего состояния в виде слабости и наличия субъективных ощущениями в виде зуда, жжения в местах высыпаний малой и низкой интенсивности. Тяжелое течение рецидивов (15,7±0,9 балла) наблюдалось у 12 больных МЭЭ и характеризовалось выраженными признаками воспаления в очагах, наличием везикулезных, буллезных элементов, нарушением общего состояния, присоединением вторичной бактериальной инфекции, распространенностью и наличием субъективных ощущений в области высыпаний. При МЭЭ выявлена прямая зависимость между длительностью заболевания и рецидивов (г=0,74), что способствует поддержанию и усилению вторичной иммунологической недостаточности, особенно выраженной в системе интерферона вследствие длительной вирусной нагрузки, а также между длительностью заболевания и степенью тяжести рецидивов (г=0,646), что указывает на прогрессирование МЭЭ, формирование резистентных, торпидных к ранее проводимой терапии форм МЭЭ в результате развития заболевания.

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных эритемами до лечения

Показатель/ единица измерения МЭЭ ФЭ МЭ ЭКЦ

абс %±т аб с %±т абс %±т абс %±т

Длительность заболевания <0,5 12 13,63± 3,66 13 18,31 ±4,6 37 100±0 - -

0,5-2 48 54,54± 5,31 27 38,03 ±5,76 - - 10 52,63± 11,45

2-5 21 23,86± 4,54 25 35,21 ±5,66 - - 5 26,31± 10,11

>5 7 7,95±2, 88* 6 8,45± 3,3* - - 4 21,05± 9,36*

Число рецидивов В год, (М±с) 2,5±0,3 2,2±0,3 1±1 3,43±2,27

Длительность рецидива Дни, (M±cj) 18,1±1,0 16,3±5,9 38,6±13,9 28,6±7,3

Тяжесть рецидивов Баллы, (М±о) 10,67±3,34* 4,48±3,48 5,27±2,21 1,84±1,15*

Примечание: М — средняя арифметическая, о — стандартное отклонение, m -ошибка средней арифметической. * р<0,05 - достоверность различий между группами (по длительности заболевания между ЭКЦ и МЭЭ, ЭКЦ и ФЭ) (MannWhitney U test).

Большинство больных ФЭ (п=71) находилось в возрасте от 20 до 50 лег (92,95%/66). Высыпания локализовались в области туловища (53,52%/38 больных) и верхних конечностей (42,25%/30 больных). Среднее число рецидивов ФЭ составило 2,2±0,3 в год, а длительность рецидивов 16,3±5,9 дней (табл. 2.). У 69%/49 больных ФЭ было отмечено легкое течение (2,35±0,66 балла) без нарушения общего состояния, характеризующееся единичными высыпаниями. Тяжелое течение ФЭ (11,89±0,35 балла) наблюдалось у 11,27% больных. Общее состояние не было нарушено у 71,83%/51 больного. Зуд, жжение в местах высыпаний имели слабую степень выраженности и беспокоили 39,4%/28 больных. Средний балл по группе составил 4,48±3,48 балла.

Среди больных МЭ (п=37) выявлено преобладание лиц трудоспособного возраста от 20 до 50 лет - 91,89%/66 и мужского пола - 62,16%/23 больных. Длительность существования МЭ составила 38,6±13,9 дней (табл. 2). Более 60 дней эритема наблюдалась у 13,51%/5 больных. Очаги локализовались преимущественно на туловище (у 48,65%/18 больных). У 18,92%/7 человек отмечалось развитие вторичных эритем, с преимущественной локализацией их в области головы, шеи, туловища. Общее состояние не было нарушено у 54,05%/20

18

больных. Тяжелое течение (8,0±1,76 баллов), характеризующееся нарушенным общим состоянием, недомоганием, наличием миалгий, повышением температуры и выраженным зудом в местах вторичных эритем, наблюдали у 27,0%/10 больных. У 40,5%/15 больных МЭ наблюдали легкую форму заболевания (3,2±0,41).

Нами было диагностировано и обследовано 19 случаев ЭКЦ. ЭКЦ, являясь редким заболеванием, часто не учитывается при проведении дифференциальной диагностики кольцевидных эритематозных высыпаний, что затрудняет получение достоверных статистических данных по распространенности этой нозологической формы в структуре воспалительных дерматозов и в популяции и часто приводит к различным диагностическим ошибкам {табл. 1). Ранее проведенная у 9 больных терапия с положительным эффектом была у 2-х в результате применения топических глюкокортикостероидов (ГКС). У 89,47%/17 больных ЭКЦ возраст составил от 20 до 50 лет. Локализация очагов в области туловища и шеи наблюдалась у 15 больных, в области верхних конечностей — у 6 больных, нижних конечностей - у 8 больных. У 11 больных наблюдались множественные очаги. У 78,9%/15 больных длительность заболевания составила от 0,5-5 лет, у 21,1%/4 больных - более 5 лет, из них наибольшая длительность заболевания - 12 лет. Число рецидивов составило 3,43±2,27 в год. Средняя длительность рецидивов составила 28,б±7,3 {табл. 2). Длительность существования элементов колебалась от 1 до 5 месяцев. В результате проведенного клинического и гистологического обследования больных ЭКЦ поверхностный тип был диагностирован у 11, глубокий у 8 больных. При поверхностном типе в очагах отмечали незначительное шелушение, периферический край не пальпировался. При глубоком типе очаги имели четко очерченные границы в виде плотного «шнуровидного» инфильтрированного края. Гистологическое исследование биоптатов кожи, взятых с помощью инцизионной биопсии из очагов ЭКЦ, было проведено у 8 больных. Патоморфологическая картина была представлена периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами в поверхностных отделах дермы в 5 образцах; периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами в верхних и средних отделах дермы в 1 образце; в среднем и глубоком ретикулярном слоях дермы в 2 образцах. Очаговый спонгиоз и паракератоз наблюдали в 5 образцах. В результате проведенного гистологического исследования 8 биоптатов из очагов поражения глубокая форма была подтверждена у 3 больных, у 5 больных — поверхностные формы. На рисунке 3, А, Б гистологическая картина представлена чётко очерченным периваскулярным инфильтратом из мононуклеаров, преимущественно лимфоцитов в среднем и глубоких слоях дермы (Диагноз: ЭКЦ, глубокий тип).

Рис. 3. Микрофотографии. А - окраска гематоксилином и эозином, об.х20; Б - окраска гематоксилином и эозином, об.х20; В — окраска гематоксилином и эозином, об.хЮ; Г — окраска гематоксилином и эозином, об.х20; Д — окраска гематоксилином и эозином, об.х20; Е - окраска гематоксилином и эозином, об.х20.

На рисунке 3, В, Г гистологическая картина представлена плотными поверхностными периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами в верхних и средних отделах дермы с мононуклеарными клетками, спонгиоз и очаговый паракератоз в периферической зоне (Диагноз: ЭКЦ, поверхностный тип). На рисунке 3, Д, Е гистологическая картина представлена густыми периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами в поверхностных отделах дермы, покровный эпителий с признаками спонгиоза, очагового гиперкератоза (Диагноз: ЭКЦ, поверхностный тип).

Результаты психодиагностического исследования

Психоэмоциональные стрессы предшествовали рецидивам МЭЭ у 17,04%/15 больных. Высокий уровень ситуативной тревожности выявлен у 76,14%/67 больных МЭЭ, средний уровень у 17,04%/15 больных, низкий у 6,82%/6 больных. Высокий уровень личностной тревожности, рассматриваемой как устойчивая индивидуальная характеристика, наблюдался у 76,14%/67 больных (у этих больных ярко выражена предрасположенность к тревоге), средний уровень у 23,86%/21 больных, низкий уровень у 4,55%/4 больных. Полученные данные о

наличии высокого уровня тревожности у 67/76,14% больных можно интерпретировать как результат стрессогенности, который оказывает влияние на «ось стресса» (отношение гипоталамуса, гипофиза и надпочечников) (Селье Г., 1972). Известно, что единицей нервной системы и ее защитных механизмов служит рефлекторная реакция организма на специфический раздражитель (Павлов И.П., 1951; Сеченов И.М., 1952,1961). В связи с этим в следующей части работы было предпринято тестирование схем рефлексов, направленное на выявление уровня и правильности их нейрофизиологического функционирования. В результате проведения анализа корреляции уровня тревожности и уровня развития/функционирования схем 30 рефлексов выявлено, что уровень зрелости рефлексов у больных с МЭЭ с высоким уровнем тревожности находится на: - границе с дисфункцией (7/23,33%); - низком уровне (14/46,67% схем); - ниже среднего уровня (9/30% схем). Выявлено, что у больных с МЭЭ с высоким и средним уровнем тревожности существенно различается функционирование схем рефлексов (р<0,001). В целом, в обеих группах больных наблюдается пониженный уровень нейрофизиологической зрелости схем рефлексов. При этом у больных со средним уровнем тревожности (п=21) наблюдается тенденция нормального функционирования схем рефлексов (23,33%), у больных с высоким уровнем тревожности (п=67) уровень этих схем ниже нормы. Несостоятельность схем рефлексов, отвечающих за защитные механизмы организма, может способствовать повышению стрессогенности и снижению иммунного ответа. После проведения терапии у больных МЭЭ наблюдалось снижение степени выраженности как личностной, так и ситуативной тревожности, высокий уровень тревожности не был зарегистрирован у значительного большинства (81,82 %) больных. После проведения терапии N111 у больных МЭЭ с высоким уровнем тревожности происходила коррекция функционирования схем рефлексов, отмечены их следующие уровни: на границе с дисфункцией (0%), низкий (6/20% схем), ниже среднего (13/43,33% схем), на уровне нормы (11/36,36% схем). Коррекция неадекватной тревожности и функционирования схем рефлексов, отвечающих за защитные механизмы организма, может способствовать снижению стрессогенности и регуляции иммунного ответа.

Результаты вирусологического и бактериологического обследования.

Проведение ПЦР-диагностики у больных МЭЭ выявило у 44,32%/39 больных ДНК ВПГ1, ДНК ВПГ2 - у 9,1%/8 больных, ДНК ВЭБ - у 18,18%/16 больных, ДНК ВГЧ-6 - у 7,95%/7 больных (включая вирусные ассоциации), у 3,4%/3 больных - ВГЧ-7 типа. Исследование уровня специфических антител к ВПГ1, ВПГ2 и ВГЧ-6 типа у больных МЭЭ выявило высокие титры ^О-анти ШУ1 и ^О-анти ШУ2 (400-800 Ед/мл) у 25%/22 и 3,41%/3 больных соответственно, ^О-анти ННУ-6 - у 1,14%/1 больного. Средние титры (100-400 Ед/мл) ^О-анти Н8У1 и ^О-анти ШУ2 выявлены у 38,64%/34 и 5,68%/5,

анти HHV-6 - у 5,68%/5 больных. Низкие титры IgG-анти HSV1 и IgG-анти HSV2 (менее 100 Ед/мл) выявлены у 36,36%/32 и 30,68%/27 больных, соответственно, IgG-анти HHV-6 - у 71,59%/63 больных. Выявленная у больных МЭЭ серопозитивность различной степени в отношении ВГЧ-6 у 78,4%/69 больных не отличается от показателей среди здорового населения (Львов Д.К., 2008). У больных МЭЭ выявили также антитела к капсидному антигену ВЭБ (IgM - анти VCA EBV) у 15,91%/14 больных: в высоких титрах - у 3,41%/3, в средних - у 3,41%/3, в низких — у 9,09%%/8 больных. Серопозитивность к раннему антигену ВЭБ (IgG - анти ЕА EBV) обнаружена у 5,68%/5 больных: в высоких титрах - у 2,27%/2 больных, в средних титрах - у 1,14%/1, в низких титрах - у 2,27%/2 больных. Антитела к ядерному антигену (IgG - анти EBNA EBV) к ВЭБ выявлены у 96,14%/85 больных: в высоких титрах — у 6,82%/6, в средних - у в низких — у 77,27%/68 больных (рис. 4). Наличие у больных МЭЭ одновременно положительных татров антител к раннему (IgG - анти ЕА EBV) и капсидному (IgM - анти VCA EBV) (5 больных) антигенам на фоне выявления ДНК ВЭБ в слюне является основанием для регистрирования у этих больных реактивации хронической ВЭБ-инфекции, которая в этих случаях (5,7%/5) выступала в роли триггерного фактора для развития рецидивов МЭЭ, и вероятно, для ее первичной манифестации.

Число больных МЭЭ^с позитивными ответами ИФА, % 100%

[36,36 ¿ш

71,51

50%

0%

38,64

30,65

5'68 //1.4 5,68 3,41 г'и

ZZX

ту

2,27

1Д

2,27

13,41

ш

12,5

IgG-анти IgG-анти IgG-анти IgG-анти IgM-анти IgG-анти HSV1 HSV2 HHV-6 EAEBV VCAEBV EBNA ■ Высокие титры антител Н Средние титры антител □ Низкие ти1|В.Уантител

Рис. 4. Распределение больных многоформной экссудативной эритемой по титрам антител к HSV1, HSV 2, HHV-6, EBV.

У большинства больных ФЭ выявлена бактериальная контаминация (S. aureus у 26,76%, Klebsiella pneumoniae у 11,26%, Streptococcus spp. у 8,45%, Proteus vulgaris у 7,04% больных), определившая необходимость применения этиотропных препаратов, среди которых преимущественно назначались сульфаниламидные препараты (45,07% случаев). Провоцировали развитие дебюта или рецидивов ФЭ комбинация ациклических нуклеозидов с препаратами других групп - в 23,94% случаев (с витаминами группы В - 9,86%, с НПВС - 12,67%), НПВС - в 9,86%, монотерапия ациклическими нуклеозидами - в 1,41%, комбинация НПВС с сульфаниламидными препаратами - в 8,45%,

тетрациклины - в 4,22%, пенициллины - в 2,82% и аминогликозиды - в 2,82% и известные ранее сульфаниламидные препараты - в 45,07% случаев. Обострения ХВЗ ЛОР-органов и органов дыхания и их терапия предшествовали развитию ФЭ у 25,35%/18, терапия герпетической инфекции - у 23,94%/17, терапия воспалительных заболеваний урогенитального тракта - у 15,49%/11, ОРВИ - у 22,54%/16, неврологические заболевания - 9,86%/7 больных.

Согласно полученным данным, ВПГ1, ВПГ2 играли роль триггерных факторов в патогенезе МЭЭ у 72,72% {табл. 3). Нередко рецидивам МЭЭ предшествовал» обострения хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов (12,5%/11 больных).

Таблица 3

Характеристика эритем по идентификации выявленных этиопатогенетических факторов__

Триггерные факторы Число больных, (%±т)

МЭЭ, п=88 ФЭ, п=71 МЭ, п=37 ЭКЦ, п=19

Рецидивы простого герпеса 72,72±4,74 - - -

Прием медикаментов 17,04±4,01 91,55±3,3 - -

Реактивация ВЭБ 5,68±2,47 - - 52,63±11,45

Реактивация ВЭБ и ВГЧ-6 - - - 10,53±7,04

Borrelia burgdorferi - - 100±0 -

Не выявлен 4,55±2,22 8,45±3,3 36,84±11,17

При анализе данных, полученных в ходе вирусологических исследований у больных ЭКЦ, вирусы семейства Herpesviridae идентифицированы у 15 больных: у 13 больных в секрете слюнных желез идентифицировали ВЭБ (в том числе в ассоциации с ВГЧ-6 типа у двух больных), у одного - с ВПГ1, ВГЧ-6 типа - у одного больного. Исследование сыворотки крови у этих больных методом ИФА выявило высокие, средние и низкие титры IgG-анти ЕА EBV - у 2,4 и 6 больных соответственно, IgM-анти VCAEBV- у 13 больных (в высоких, средних и низких титрах - у 4,6 и 3 больных, соответственно). У большинства больных -11 человек выявили низкие титры IgG-анти EBNA EBV, высокие и средние наблюдали у 3 и 3 больных. Серопозитивность по ВЭБ среди больных ЭКЦ (IgG-анти EBNA EBV) выявлена у 89,47%/17 больных, что соответствует показателям среди здорового населения (80-95%) по данным литературы (Исаков В.А., и др., 2013.). Наличие антител к раннему, капсидному и ядерному антигенам (IgG-анти ЕА, IgM-анти VCA, IgG-анти EBNA) ВЭБ на фоне позитивных ответов ПЦР наблюдали у 63,16%/12 больных в период рецидива ЭКЦ, что является основанием для регистрирования у этих больных реактивации хронической ВЭБ-инфекции. У 5 из больных эти показатели сочетались с лимфаденопатией группы задне-шейных лимфоузлов, увеличением глоточных миндалин, наличием в общеклиническом анализе крови повышение СОЭ, моноцитоза. У 2 больных ЭКЦ выявлены антитела IgM-анти HHV-6 в средних титрах, высокие титры IgG-

23

анти HHV-6 на фоне позитивных ответов ПЦР. В этих случаях у больных можно говорить о реактивации инфекции, вызванной ВГЧ-6.

Таким образом, в группе больных ЭКЦ триггерные факторы выявлены у 63,16%/12 больных, из которых у большинства в роли триггеров выступала активация хронической ВЭБ-инфекции - 52,63%/10 больных, у 10,53%/2 больных - реактивация ВЭБ и ВГЧ-6 типа. У 36,84%/7 больных ЭКЦ триггерные факторы выявлены не были (табл. 3).

При обследовании группы больных МЭ антитела класса IgM к антигенам внешнего поверхностного белка (OspA) и компонента флагеллина (р41) Borrelia burgdorferi были обнаружены у 64,86%/24 больных, внешнего поверхностного белка (OspC) - у 37,84%/14 больных, антитела IgG к пептидным антигенам (pi 00, р39 ир18)у24,32%/9, кантигену VlsEy 35,13%/13 больных. Продукция антител к VlsE в основном детектируется при IgG-ответе, часто раньше типичных IgG-маркеров (рЮО, р39 и р18). Выявленные у 86,47%/32 больных антитела классов IgM и IgG к флагеллину (р41) и пептидному антигену (OspC) отражают раннюю стадию заболевания. Ложноотрицательные результаты, регистрирующиеся часто на ранних стадиях болезни Лайма (Лобзин Ю.В., 2000, Манзенюк И.Н., 2005), были получены у 13,5%/5 больных.

Результаты лечения.

Клиническая эффективность проводимой терапии у больных эритемами.

Динамическое наблюдение за результатами терапии проведено у 215 больных эритемами. Больные эритемами были ранжированы на группы в зависимости от проводимой терапии (табл. 4.).

Таблица 4

Группы больных эритемами в зависимости от вида терапии

Число больных при разных методах терапии

Виды терапии МЭЭ, п=88 ФЭ, п=71 МЭ, п=37 ЭКЦ, п=19

Базисная терапия* 18 25 23 6

Иммунотерапия

Иммуновак 22 26 14 7

Кагоцел 20 20 - 6

Алпизарин 17 - - -

MNRI 11 - - -

Примечание: *Базисная терапия при МЭЭ - валацикловир 500-1000мг/сутки, 5-30-90 дней; детоксикационная терапия, антигистаминные препараты, топические ГКС; при ФЭ - детоксикационная терапия, антигистаминные препараты, топические ГКС; при МЭ - доксициклин £00 мг/сутки, 10 дней, детоксикационная терапия; при ЭКЦ - валацикловир 500-1000мг/сутки, 10-30-90 дней [Ьегпег АМ, е1 а1.2002; ЫаГаШсИз Р1 е1 а1.2010].

Группы больных в пределах каждой нозологической формы были равнозначными по тяжести, длительности течения заболевания, полу, возрасту. Клинический эффект терапии оценивался в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (24 месяца), динамика лабораторных показателей оценивалась в сроки через 1,5 месяца.

Одним из показателей эффекта терапии в ближайшие сроки после ее проведения являлась оценка динамики регресса высыпаний (табл. 5).

Таблица 5.

Сроки регресса высыпаний у больных эритемами, получавших различные виды терапии_

Заболевание Виды терапии/дни, (М±а)

п Иммуновак п Кагоцел п Базисная терапия

МЭЭ 22 15,2±1,2# 20 16,8±1,5 18 19,6±1,7#

ФЭ 26 13,6±2,3 20 15,8±3,7 25 16,0±2,6

МЭ 14 12,2±2,5 - - 23 16,0±2,47

ЭКЦ 7 13,8±2,4# 6 17,4±3,8 6 23,9±2,9#

Примечание: М - средняя арифметическая, о — стандартное отклонение. # р<0,05 — достоверность различий между группами после лечения (Mann-Whitney U test).

Наиболее быстрый регресс клинических проявлений при МЭЭ наблюдался у пациентов, получавших Иммуновак (15,2±1,2 дней), по сравнению с группой, получавшей базисную терапию (19,6±1,7дней), (р<0,05) (табл. 5). К 5-10 дню проводимой комбинированной терапии прекращалось появление новых высыпаний, отмечался их регресс и прослеживались процессы активной эпителизации эрозивных дефектов. У больных ЭКЦ длительность регресса патологического процесса при терапии Иммуновак протекало в более ранние сроки составляло 13,8±2,4 дней, при базисной терапии 23,9±2,9 дней, (р<0,05). Примечательно, что выраженная динамика разрешения очагов эритемы у больных, получавших терапию препаратом Иммуновак, наблюдалась уже к 7 дню терапии. У больных ФЭ полное разрешение очагов наблюдалось в сроки 13,6±2,3, 15,8±3,7 дней при комбинированной терапии с применением препаратов Иммуновак и Кагоцел, соответственно, по сравнению с базисной терапией (16,0±2,6 дней), (р>0,05). Обратное развитие очагов при МЭ наблюдалось в более ранние сроки в результате иммунотерапии (12,2±2,5) по сравнению с базисной терапией (16,0±2,47), однако эти различия не были существенными, (р>0,05).

Наиболее показательными при оценке клинического эффекта разных видов терапии по отдаленным результатам оказались снижение СБ, отражающего степень тяжести заболевания и число больных со стойкой клинической ремиссией. На рисунке 5 показано, что в результате применения Иммуновак происходит существенное снижение (р<0,05), тяжести течения рецидивов у

больных МЭЭ и ФЭ до 6,05±0,8 и 1,62±2,0 баллов, соответственно; в группах больных МЭ и ЭКЦ до 1,57±2,7 и 1,1±0,4, (р>0,05).

15

Средний балл на больного

10

0

5

ОФЭ

■ МЭЭ

а экц □мэ

До лечения Иммуновак Кагоцел Базисная

терапия

Рис. 5. Клинический эффект разных методов терапии у больных эритемами по тяжести течения в баллах.

Примечание: Кагоцел применялся в терапии больных МЭЭ, ФЭ и ЭКЦ. * р<0,05 — достоверность различий между группами до и после лечения (Wilcoxon Matched Pairs Test).

Терапия Кагоцелом снижала СБ у больных МЭЭ, ФЭ и ЭКЦ до 7,35±0,9; 3,4±3,5 и 1,31=ь0,95, (р>0,05), соответственно. Базисная терапия снизила СБ только в группе МЭ до 1,83±1,97, (р>0,05). Среди больных, получавших иммунотерапию Иммуновак, стойкая клиническая ремиссия была достигнута у всех 100% больных МЭ, в 84,6% случаев - ФЭ, 45,45% - МЭЭ и у 28,57% больных — ЭКЦ. В результате терапии Кагоцелом ремиссия наблюдалась в течение 2-х лет у 65%/13 ФЭ, 15% - МЭЭ и 16,67% больных - ЭКЦ. Базисная терапия вызвала стойкую ремиссию в 100% МЭ и 52% случаев — ФЭ, при МЭЭ и ЭКЦ стойкая ремиссия не была зарегистрирована. Алпизарин, применявшийся в группе МЭЭ, вызывал стойкую ремиссию у 17,64% больных (табл. 6). Значительное клиническое улучшение при терапии ФЭ было достигнуто у 15,4%, получавших Иммуновак, у 25% больных в группе, получавшей Кагоцел и у 36% больных при применении базисной терапии. В группах больных МЭЭ, получавших иммунотерапию, достоверных отличий по числу больных с значительным клиническим улучшением не наблюдалось: этот показатель составил 36,36%; 40%; 35,29% больных в результате применения Иммуновак, Кагоцела и Алпизарина, соответственно. Число больных, у которых было достигнуто значительное клиническое улучшение в результате базисной терапии, составило 22,22%.

Таким образом, в результате всех видов терапии стойкая клиническая ремиссия была достигнута у 49,77% больных эритемами (в результате терапии Иммуновак - у 69,56%, Кагоцел - у 36,96%, базисной - у 50%, Алпизарин - у 17,64%, NRI - у 27,27% больных). Значительное число больных с клинической

ремиссией в результате базисной терапии объясняется в основном за счет больных МЭ.

Таблица 6.

Клинический эффект разных методов терапии у больных эритемами по стойкой клинической ремиссии_

Методы лечения Число больных, (%±ш)

МЭЭ ФЭ МЭ ЭКЦ

Иммуновак 45,45±4,69# 84,6±7,08# 100±0 28,57±17,07#

Кагоцел 15±7,98# 65±10,66 Не применялся 16,67±16,10#

Алпизарин 17,64±9,24# Не " Не " Не

применялся Прц/ч&нНлсм применялся

Базисная терапия 0±0# 52±9,99# 0±0#

Примечание: m — ошибка средней арифметической. # р<0,05 - достоверность различий между группами после лечения (при МЭЭ Иммуновак и Кагоцел, Иммуновак и Алпизарин, базисная терапия и все виды терапии; при ФЭ Иммуновак и базисная терапия; при ЭКЦ Иммуновак, Кагоцел и базисная терапия) (Mann-Whitney U test).

Динамика вирусологических показателей.

Динамика показателей вирусологических исследований представлена при тех эритемах, где была выявлена триггерная роль вирусов семейства Herpesviridae. Число позитивных ответов ДНК-диагностики в отношении ВПГ1 снизилось с 55 до 22, ВПГ2 - с 9 до 1, ВГЧ-6-c 12 до 6, ВЭБ-с 34 до 16 случаев (р<0,05). Терапия способствовала снижению высоких и средних титров противовирусных антител, особенно выраженному в отношении антител к ВЭБ (IgG-анти ЕА EBV и IgM-анти VCA EBV) с 57 до 15 случаев, (р<0,05), а также IgG антител к ВПГ2 и IgG к ВГЧ - 6, (р<0,05) (рис. 6).

В группе больных МЭЭ у 69,30% больных герпесвирусы после терапии не были выявлены. При МЭЭ частота встречаемости ВПГ1 снизилась с 44,32% до 15,91%; ВЭБ - с 18,18% до 9,10%, ВГЧ-6 - с 7,95% больных до 3,4%. После терапии Иммуновак ВПГ1 и ВЭБ выделяли у 18,18% больных, другие вирусы обнаружены не были. После терапии Кагоцелом выделены ВПГ1 и ВПГ2 у 20%, тогда как ВПГ1 при базисной терапии у 27,8% больных. Антигены ВГЧ-6 и ВГЧ-7 были обнаружены только в группах, получавших терапию базисными препаратами и Алпизарином. У 5,7% больных МЭЭ, у которых в роли триггерного фактора в развитии инфекционно-аллергической формы выступала реактивация хронической ВЭБ-инфекции, клинический эффект коррелировал со снижением клинических признаков активации ВЭБ и лабораторных признаков в виде негативации IgM-анти VCA EBV и IgG-анти ЕА EBV, снижения титров IgG-анти EBNA EBV и отрицательных результатов ПЦР.

80 60 40 20 0

Число больных, абс. *

□ До терапии ■ После терапии

*

_CL

Hl

JL

___1_а

ВПГ1 ВПГ2 ВГЧ6

ВЭБ

JUL

ВПГ1 ВПГ2 ВГЧ6 ВЭБ

ДНК Антитела

Рис. 6. Динамика частоты детекции вирусов и противовирусных антител (лабораторных маркеров активации вирусов) в результате разных видов терапии у больных МЭЭ и ЭКЦ.

Примечание: В рисунке приведены суммарные данные по уровню высоких и средних антител класса IgG к ВПГ1 (IgG-анти HSV1), ВПГ2 (IgG-анти HSV2) и ВГЧ6 (IgG-анти HHV-6) и по суммарным положительным титрам антител к раннему и капсидному антигену ВЭБ (IgG-анти ЕА EBV и IgM-анти VCA EBV) к ВЭБ. * р<0,05 - достоверность различий показателей в группах до и после лечения по %2.

В результате терапии больных ЭКЦ позитивные ответы при проведении ДНК-диагностики отмечены лишь у 31,58% больных (ВЭБ выявлялся при терапии Иммуновак у 1, Кагоцелом у 2, базисной терапией -ВЭБ у 3 и ВГЧ-6 у 2 больных). В результате терапии у больных ЭКЦ наблюдали негативацию IgG-анти ЕА EBV и IgM-анти HHV-6, снижение высоких и средних титров IgM-анти VCA EBV. Таким образом, у больных ЭКЦ в целом по группе в результате терапии наблюдали снижение активации ВЭБ и ВГЧ6, что выражалось в снижении частоты детекции герпесвирусов в биологических жидкостях и снижении титров антител. У больных ФЭ после терапии также наблюдали достоверное снижение частоты выявления инфекционных агентов. Установлено снижение частоты выявления вирусных антигенов (ВЭБ с 5,63% до 2,81% больных, ВПГ1 с 18,31% до 11,26% и менее активно ВГЧ-6 и ВГЧ-7), меньшая степень колонизации носоглотки S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus spp., Proteus vulgaris. Снижение этих показателей наблюдалось в основном за счет больных в группе, получавшей Иммуновак.

Результаты комплексного иммунологического исследования клеточных и молекулярных иммуноопосредованных механизмов при эритемах до лечения.

При проведении сравнительного анализа экспрессии ТоП-подобных рецепторов на МЛПК (табл. 7) наиболее высокие уровни экспрессии TLR2,4,3,9 наблюдали в группе МЭ соответственно (25,1±4,6; 13,8±4,5; 59,9±5,8; 57,1±6,7)%.

Таблица 7

Уровни эксп

Клинические формы п Число экспрессирующих TLR клеток, %, (М±а)

МЛПК Клетки кожи

TLR2 TLR4 TLR3 TLR9 п TLR2 TLR4 TLR3 TLR9 TLR 7 TLR 8

МЭЭ 88 11,1± 3,6*# 9,7± 3,5* 34,9± 4,8*# 29,7± 3,6*# 10 6,2± 2,4# 8,3± 2,2 8,9± 3,1 18,4± 4,4# 8,2± 2,7# 16,6± 5,2#

ФЭ 71 8,1± 2,8*# 6,6± 2,2# 24,5± 4,7# 22,2± 4,5*# 11 4,5± 0,9# 5,0± 1,3 4,8± 0,6 9,5± 1,1# 7,0± 1,7# 12,5± 2,8#

МЭ 37 25,1± 4,6*# 13,8± 4,5*# 59,9± 5,8*# 57,1± 6,7*# 13 12,6± 2,9# 10,2± 3,2 4,8± 1,5 9,5± 2,4# 12,5± 2,1# 16,1± 3,5#

ЭКЦ 19 9,6± 1,5*# 6,28± 0,2*# 35,7± 3,7*# 26,9± 5,5*# 12 7,2± 1,7# 6,6± 1,4 7,0± 1,8 6,5± 1,9# 19,8± 3,5# 54,9± 6,2#

Здоровые 15 4,8± 0,6 4,2± 0,3 15,4± 3,4 11,2± 1,3 н.и.

Примечание: п - число образцов. */?<0,05 - достоверность различий между группами больных и группой здоровых лиц. н.и. - не исследовали. #/><0,05 -достоверность различий между группами больных (Mann-Whitney U test) (МЭ по всем TLRs на МЛПК отличалась (р<0,05) от других эритем; на клетках кожи - по TLR9 между МЭЭ и ФЭ, МЭ, ЭКЦ; по TLR7, TLR8 -ЭКЦ и МЭЭ, ФЭ, МЭ).

Наиболее высокие значения экспрессии TLR2,4 (до 85%) на МЛПК наблюдались у больных с наименьшей длительностью заболевания, что может свидетельствовать об истощении и снижении активации врожденных механизмов при воспалительном процессе. У больных МЭЭ и ЭКЦ выявлены сравнимые высокие уровни экспрессии TLR3 (34,9±4,8 и 35,7±3,7)% и TLR9 (29,7±3,6 и 26,9±5,5)% на МЛПК соответственно, что происходит под влиянием вирусных лигандов (антигены, ДНК герпесвирусов, выявленных при этих эритемах). Повышению числа клеток с экспрессией TLR3 и TLR9 может способствовать длительная вирусная репликация у больных МЭЭ и ЭКЦ. На клетках кожи из очагов выявлены также высокие уровни экспрессии TLR2 (12,6±2,9)% и TLR4 (10,2±3,2)% также отмечены в группе больных МЭ. Выявлена высокая обратная корреляционная зависимость между длительностью существования очагов МЭ и экспрессией на клетках кожи в очагах TLR2 (г = -0,947), TLR4 (г = - 0,944), (р<0,05). Наибольшее число экспрессирующих TLR9 (18,4±4,4)% клеток в очагах наблюдали при МЭЭ. Показана высокая прямая корреляционная связь между частотой рецидивов МЭЭ и экспрессией TLR8 (i=0,613), (р<0,05) на клетках кожи в очагах. Наибольшая экспрессия TLR8 в коже (54,9±6,2) выявлена в очагах ЭКЦ, что связано, вероятно, с длительным существованием очагов ЭКЦ и отражает хроническое воспаление. В ходе

исследования были выявлены некоторые особенности экспрессии ТЬЯя в зависимости от характера течения МЭЭ. У больных с большей частотой рецидивов (более 3-х в год) значения ТЫ13 были выше (47,9±4,7)%, чем у больных с меньшей частотой рецидивов (21,9±3,7)%. Длительность заболевания также влияла на экспрессию ТЫ13 и ТЫ19. Их уровни были большими при меньшей длительности (<2 лет), составляя (45,8±5,5 и 37,5±5,2)% при значениях (24,1 ±4,1 и 21,9±2,0)% у больных с более длительным течением МЭЭ. В динамике показателей уровней ТЫ12 и ТЬ114 в зависимости от длительности заболевания и частоты рецидивов значимых изменений не выявлено.

При исследовании биоптатов кожи из длительно существующих очагов ЭКЦ (более 3-х месяцев), выявлена более высокая экспрессия ТЫ18, ТЫ17 на клетках кожи (78±8,1% и 25,9±3,1% соответственно) по сравнению с очагами с длительностью существования до 2 месяцев (31,8±4,3% и 13,8±3,8%) (табл. 8).

Таблица 8

Различия в уровнях экспрессии ТЫ^ на клетках кожи в очагах ЭКЦ и МЭ в зависимости от длительности их существования._

Очаги Длительность п Число экспрессирующих TLR клеток, %, (М±о); (Me) (LO-UO)

TLR2 TLR4 TLR3 TLR9 TLR7 TLR8

ЭКЦ <2 месяцев 6 11,4±2,2* 11.1П0.6 -11.6) 9,2±1,3* 9(8,6-10.4) 6,6±1,2 6.6(6.2 -7.2) 6,6±2,3 6.6(6.2-Ш 13,8±3,8* 13.8(12.7 -14.7) 31,8±4,3* 31(29-УШ

>3 месяцев 6 2,9±1,3* 2,9(2,1-3.7) 3,9±1,3* 3,8(3-4.6) 7,5±2,5 7,1(6,2 -8.9) 6,4±1,5 6,2(5,2-L4) 25,9±3,1* 25,6(22,9 -28.2) 78,0±8,1* 78(70.5-85,5)

МЭ <30 дней 7 19,4±4,3* 19,2(19- 13,6±3,8 13,5(13.2 5,3±1,6 5.2(5- 10,6±2,1 11(10.4- 9,3±1,6* 9.2(9- 11,2±2,4* 11(11-

19.6) -13.8) 5.3) 11.3) 10.2) 11.7)

>30 дней 6 5,8±1,6* 5.4(4.8- 6,8±2,5 6,6(6.2- 4,2±1,5 3,9(3,8 8,3±1,7 8,3(8.1- 16,4±2,5* 16,4(15,2 21±4,6* 20,9(18.6

6.9) Ш ^6) 8.7) -17.5) -23.8)

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий показателей в группах по длительности существования очагов (Mann-Whitney U test), п —число образцов. М— средняя арифметическая. Me - медиана, с-стандартное отклонение. LQ-UQ -25-75 перцентили.

В очагах МЭ с длительностью существования до 30 дней уровни экспрессии TLR2 и TLR4 были достоверно выше (19,4±4,3 и 13,6±3,8% соответственно), чем в более длительно существующих очагах (5,8±1,6 и 6,8±2,5% соответственно), (р<0,05). TLR2 и TLR4 необходимы для распознавания ЛПС, TLR2, димеризуясь с TLR1, распознает триацилированные липопротеины, такие как Borrelia Ъ.

OspA. Поэтому в исследуемой группе больных МЭ выявленная экспрессия TLR2,4 на МЛПК и на клетках кожи указывает на распознавание липопротеинов боррелий и является маркером активности инфекционного процесса, вызванного Borrelia b.. Снижение экспрессии TLR2 по мере развития заболевания в длительно существующих очагах может отражать дисфункции в системе TLRs, частично объясняя хронизацию, рецидивирование инфекции в результате нарушения кооперации клеток врожденного и как следствие - адаптивного иммунитета. При МЭ также выявлена прямая корреляционная связь между длительностью заболевания и экспрессией на клетках кожи TLR7 (г=0,937), TLR8 (г=0,956), (р<0,05), что подтверждает полученные нами данные у больных МЭЭ и ЭКЦ о том, что экспрессия этих рецепторов может отражать развитие хронического воспаления в коже и являться прогностическим маркером развития хронической формы эритемы.

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови при оценке кислородзависимого метаболизма нейтрофилов в HCT тесте показало нахождение средних значений показателей спонтанного HCT теста на нижней границе нормы при МЭЭ, ФЭ и ЭКЦ: ЦП составил (0,1±0,01) у.е.. При МЭ наблюдали повышение ЦП (0,35±0,06 у.е.).

Важным показателем состояния врожденного и адаптивного иммунитета является содержание субпопуляиий лимфоцитов. При проведении сравнительного анализа в содержании субпопуляций лимфоцитов (табл. 9) во всех обследованных группах больных выявлено снижение на лимфоцитах уровня активационных молекул (CD25+), являющихся низкоаффинным рецептором к IL-2 до (5,7±1,5; 7,1±2,6; 8,2±2,3 и 6,6±2,4) %, соответственно при МЭЭ, ФЭ, МЭ и ЭКЦ, и маркера CD95+(Fas), участвующего в передаче сигналов, индуцирующих апоптоз, до (26,5±3,5; 32±3,4; 36,8±7,4 и 20,7±4,2) %. Снижение содержания общих Т-лимфоцитов CD45/CD3 наблюдали в группах МЭЭ и ЭКЦ (54,3±4,1 и 55,6±5,7) % (в группах с высокой частотой выявления герпесвирусов), однако у больных ФЭ и МЭ этот показатель также приближался к нижней границе нормальных значений (62,9±7,3 и 62,5±6,9) %. В группах больных МЭЭ, ФЭ и ЭКЦ в отличие от больных МЭ содержание CD3/CD4 Т-лимфоцитов-хелперов также было снижено до (37,0±3,2; 35,9±5,4 и 34,9±4,7) %, соответственно. При МЭ были снижены относительные значения CD8+ (21,6±2,1) %. Содержание CD72+ B-лимфоцитов было повышено только в группе больных ЭКЦ (24,8±6,6) %. Наиболее высокие значения HLA-DR+ наблюдали в группе МЭ (36,8±7,4% и 530±46,1 кл/мкл). Наблюдаемое при всех исследованных эритемах существенное снижение CD25+ и CD95+ (Fas) — лимфоцитов можно считать важными диагностическими маркерами этой патологии.

Таблица 9

Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных эритемами ____

Среднее содержание субпопуляций лимс юцитов, (М±а)

Показатель Единица измерения МЭЭ, п=88 ФЭ, п=71 МЭ, п=37 ЭКЦ, п=19

С045+/СБЗ+ % 54,3±4,1 1 62,9±7,3 62,5±6,9 55,6±5,7 4

кл/мкл 1180,3±28,0 1330,5±225, 3 1280,0±134, 0 1018,1±181,0

СОЗ+/СЭ4+ % 37,0±3,2 | 35,9±5,4 | 40,4±6,1 34,9±4,74

кл/мкл 938,5±184,0 837,3±118,5 980±54,6 612,3±102,7

СБ25+ % 5,7±1,5 ; 7,1 ±2,6 4 8,2±2,3 4 6,4±2,4 4

СБЗ+/СВ8+ % 38,7±5,8 38,6±5,6 21,6±2,1 4 29,6±4,6

кл/мкл 869,9±133,7 916,2±102,5 526,8±42,7 559,8±111,5

С016+/С032+ % 13,6±2,1 17,3±4,8 11,4±2,6 20,1±4,4

кл/мкл 321,5±66,3 326,7±92,3 240,8±36,2 396,6±89,9

СБ72+ % 14,2±1,9 18,1±5,2 16,9±2,8 24,8±6,6 Т

НЬАБЬГ % 14,3±2,2 10,8±3,4 20,1±2,8Т 15,0±4,4

кл/мкл 424,1±97,2 265,7±85,3 530±46ДТ 303,6±62,9

СБ95+ % 26,5±3,5 | 32±3,4 4 36,8±7,4 4 25,0±4,6 4

СБ21+ % 12,1±1,1 13,8±3,6 14,5±5,2 16,1±1,4

Примечание: п - число больных. М — средняя арифметическая, о — стандартное отклонение. 4 — значения превышают нормальные значения; | — значения ниже нормальных значений.

Изучение иитокинового профиля. Важнейшими факторами клеточного взаимодействия являются цитокины, участвующие в регуляции защитных реакций организма. Содержание 1Ь-2 было снижено при всех эритемах, кроме МЭ {табл. 10). 1Ь-2 играет важную роль в активации Т-лимфоцитов. Прослежено содержание ПТЧ-у и 1Ь-4, находящихся в реципрокных отношениях и определяющих направленность активации лимфоцитов по ТЫ или ТЬ2 пути. При исследованных эритемах выявлено повышенное содержание 1Ь-4 в сыворотке крови при ФЭ, МЭ (12,9±0,7; 21,8±4,7) пг/мл соответственно и повышенная индукция 1Ь-4 на МЛПК под влиянием ФГА при МЭЭ, ЭКЦ (133,6±15,2 пг/мл, 32,3±3,5%). На фоне повышения 1Ь-4 выявлен сниженный уровень 1КЫ-у. Полученные данные свидетельствуют о нарушении баланса в системе ТЫЯЪ2-лимфоцитов в сторону увеличения функции ТЫ, о чем свидетельствует увеличение продукции 1Ь-4 и 1Ь-5 (в сыворотке при МЭ, индуцированной при МЭЭ). При МЭ выявили прямую корреляционную связь между тяжестью

течения и уровнями сывороточных 1Ь-4 (г=0,571) и 1Ь-5 (г=0,650), (р<0,05), что указывает на прогностическую значимость определения данных цитокинов. Эти особенности цитокинового профиля определили направленность формирования гуморального иммунитета. Сравнительный анализ цитокинового профиля при исследованных эритемах также показал, что наиболее высокий уровень 1Ь-1р характерен для МЭЭ и МЭ (21,1±2,2 и 19,6±1,9) пг/мл; уровни ГЬ-2 и 1Ь-6 были повышены при МЭ (37,2±2,7 и 24,3±5,8) пг/мл, при остальных исследованных эритемах (МЭЭ, ФЭ, ЭКЦ) уровень 1Ь-2 в сыворотке крови (11,8±1,4; 11,5±1,9; 16,0±2,2) пг/мл был ниже значений в группе здоровых лиц (26,2±3,3) пг/мл. Выявленное снижение ШЫ-у ведет к снижению эффективности противовирусного и антибактериального ответа при исследованных эритемах. При МЭ наблюдали повышенные уровни 1Ь-5 (19,9±2,1) пг/мл. У больных МЭЭ была повышена индуцированная продукция 1Ь-5 (267,8±55,2) пг/мл по сравнению с группой здоровых лиц (33,5±1,2) пг/мл. При МЭЭ и ЭКЦ уровень ШЫ-у в сыворотке бьш повышен (37,9±5,8 и 46,2±6,0) пг/мл, в то время как при ФЭ и МЭ (17,0±1,3 и 19,2±3,1) пг/мл он был ниже значений у здоровых лиц (28,0±1,5) пг/мл. При этом индуцированная продукция ГРЫ-у в группах больных МЭЭ и ЭКЦ была снижена и составила (294,2±47,7 пг/мл и 17,6±3,6% соответственно) по сравнению с группой здоровых лиц (413,3±40,8 и 48,2±4,4%) пг/мл, (р<0,05) {табл. 10).

Таблица 10

Уровни цитокинов в сыворотке крови больных эритемами

Цито кины Содержание цитокинов в сыворотке, пг/мл, М±а

Здоровые, п=15 МЭЭ, п=88 ФЭ, п=71 МЭ, п=37 ЭКЦ, п=19

IL-lß 12,0±3,1* 21,1±2,2* 11,2±1,0 19,6±1,9* 14,0±1,6

IL-2 26,2±3,3* 11,8±1,4* 11,5±1,9* 37,2±2,7* 16,0±2,2*

IL4 11,0±4,3* 9,7±0,9 12,9±1,7 21,8±4,7* 11,0±0,9

IL-5 14,0±2,3 15,5±0,7 16,8±0,9 19,9 ±2,1 11,6±1,1

IL-6 23,0±5,0 19,1±8,7 11,7±0,9* 24,3±5,8 20,7±5,2

IL-10 16,1±2,8 15,9±2,0 21,2±2,3 16,1 ±2,5 16,4±1,7

IL-12 7,0±1,4* 10,2±3,3 6,3±0,6 8,3±1,1 16,1±1,1*

IL-17 16,3±3,5 18,5±1,4 18,0±2,0 13,9±2,4 15,1±1,1

IFN-y 28,0±1,5* 37,9±5,8* n.Oil^* 19,2±3,1* 46,2±6,0*

TGF-ß 43,0±5,4 34,0±4,4 44,0±3,4 48,6±8,4 41,1±6,0

Примечание. * р<0,05 - достоверность различий показателей между группой здоровых лиц и группами больных (Mann-Whitney U test), n - число больных. M -средняя арифметическая, ст-стандартное отклонение.

Таким образом, выявленный спектр экспрессии цитокинов при эритемах, характеризующийся низким уровнем 1Ь-2 в сыворотке крови (кроме МЭ), снижением продукции Ш>1-у на фоне повышения продукции 1Ь-4 и 1Ь-5,

свидетельствует о нарушении баланса в системе Thl/Th2 — лимфоцитов в сторону увеличения роли Th2.

При оценке гуморального звена иммунитета выявлено, что при всех эритемах более характерным является повышение уровня IgE, который составлял (274,8±26,4; 216,5±63,6; 187,8±28,4; 22,5±6,2) кЕ/л соответственно при МЭЭ, ФЭ, МЭ и ЭКЦ, что свидетельствует о важной роли аллергического компонента в патогенезе эритем и согласуется с повышенной экспрессией IL-4. У больных эритемами выявлена высокая прямая корреляционная связь между экспрессией цитокина IL-4 и высоким уровнем IgE (при МЭЭ г=0,721, (р<0,05), при МЭ 1=0,578; при ЭКЦг=0,621), (р<0,05).

Влияние терапии на динамику иммунологических показателей у больных

эритемами.

Терапия с применением иммуномодулятора бактериального происхождения Иммуновак вызывала расширение спектра экспрессируемых TLRs (TLR2, TLR4, TLR3, TLR9) на M ЛИК, клетках кожи и эпителиальных клетках (TLR2, TLR4, TLR3, TLR9, TLR8) у больных МЭЭ, ФЭ, ЭКЦ (рис. 7). Отмечалось увеличение числа МЛПК, экспрессирующих TLR4,3,9 (до 22,3±5,9; 69,2±3,6; 48,4±5,5)% и повышение экспрессии на клетках кожи TLR2,4,3,9 до (10,9±2,5, 26,3±4,2, 38,2±3,6, 18,4±2,2)% на фоне снижения TLR8 (40,6±4,1)% и отсутствия влияния на экспрессию TLR7. В результате применения Иммуновак при ФЭ существенно возросли уровни TLR3 (с 24,5±4,7 до 73,6±3,4%)%, TLR4 (с 6,6±2,2 до 20,2±3,2)%, TLR9 (с 22,2±4,5 до 51,9±4,8)%. При ЭКЦ наиболее выраженное повышение экспрессии TLRs на МЛПК отмечалось в отношении TLR3 -(35,94±3,7% до лечения, 48,3±5,8% после лечения), (р<0,05), экспрессия TLR9 в результате иммунотерапии повышалась с 26,9±5,5% до 39,9±6,6%, (р<0,05), экспрессия TLR2 повысилась с 9,6±1,5 до 18,6±2,1%, (р<0,05). На клетках кожи при ЭКЦ в результате применения Иммуновак отмечали значимую экспрессию TLR2, TLR3, TLR4, TLR9 (18,6±2,1; 20,1±3,7; 17,5±1,3; 17,8±5,4)%по сравнению с уровнем этих показателей до терапии, (р<0,05). У больных МЭ Иммуновак существенно не повлиял на экспрессию TLR2,4,3 (27,1±3,8,18,6±1,7 и 55,8±4,6% соответственно), в то время как уровни экспрессии TLR2, TLR3 в группе, получавшей только базисную терапию, значимо снижались (с 25,1±7,6 до 15,3±5,5 и с 59,9±9,8 до 32,7±2,1) % соответственно, (р<0,05).

Применение индуктора интерферона Кагоцела у больных МЭЭ вызывает экспрессию TLR9 на МЛПК (до 53,0±0,45 %), (р<0,05), при ЭКЦ-стимуляцию экспрессии TLR9 (с 26,9±5,5 до 38,75±6,5%), (р>0,05), и экспрессию TLR7 и TLR8 на клетках кожи (с 19,8±3,4 и 54,9±6,2 до 40,0±2,5 и 83,1±4,2) %, соответственно. Базисная терапия при МЭЭ снижала число клеток с экспрессией TLR3, другие исследуемые TLRs при этом виде терапии были без динамики. При ФЭ применение Кагоцела и базисной терапии не вызвало динамики в экспрессии TLRs (рис. 7).

Исследование, таким образом, выявило наибольшую активность в отношении экспрессии ТЫ^, обеспечивающих первичное распознавание патогена и передачу сигналов управления иммунологическим процессом, препарата микробного происхождения Иммуновак, обладающего широким спектром лигандов РАМРв.

О До лечения П Иммуновак а Кагоиел ■ Базисная терапия

Рис. 7. Динамика уровней экспрессии TLR на МЛПК у больных эритемами в результате разных видов терапии.

Примечание: *-р<0,05 - достоверность различий показателей в группах до и после лечения (Wilcoxon Matched Pairs Test).

Изучение динамики фагоцитарной активности нейтрофилов при эритемах показало, что в результате всех видов иммунотерапии у больных МЭЭ, ФЭ происходило повышение цитологического показателя с 0,1±0,01 до 0,2±0,02 у.е., (р>0,05), базисная терапия не изменила этот показатель. У больных ФЭ, МЭ и ЭКЦ Иммуновак вызвал увеличение фагоцитарного индекса (с 52,3±4,7 до 76,7±4,2) %, (р<0,05).

Комбинированная терапия с применением препарата Иммуновак вызывала динамику в содержании субпопуляций лимфоцитов в виде повышения исходно

низкого содержания субпопуляций СБ95+ при всех эритемах до (42,7±4,5;49,6±3,7;52,4±4,9;34,7±3,5) % соответственно, (р<0,05), СБЗ+ в группах больных МЭЭ и ЭКЦ (с 54,3±4,2 и 55,6±5,7 до 68,8±3,7 и 69,4±2,1)%, (р<0,05), и СБ25+ (с 5,7±1,5 и 6,4±2,4 до 10,6±1,7 и 11,3±2,1)%, (р<0,05). Другие методы терапии не вызывали динамики в содержании субпопуляций лимфоцитов при всех исследованных эритемах (рис. 8).

лечеши КЗ Иммуновак Ц NRI ■ Базисная тераши □ Кагоцел

Рис. 8. Динамика содержания субпопуляций лимфоцитов в результате терапии у больных эритемами.

Примечание. * /?<0,05 - достоверность различий показателей в группах до и после лечения (Wilcoxon Matched Pairs Test).

При изучении влияния терапии на цитокиновый профиль больных эритемами в ходе терапии выявлено, что наиболее выраженная динамика в уровнях цитокинов в сыворотке крови наблюдалась в результате терапии препаратом Иммуновак. Повышалась концентрация IFN-y при всех эритемах (с 37,9±5,8; 17,0±1,3; 19,2±3,1; 46,2±6,0 до 62,0±3,1; 34,0±2,9; 42,8±2,5; 63,0±3,4) пг/мл соответственно, IL-2 при ФЭ и ЭКЦ (с 11,5±1,9 и 16,0±2,2 до 17,2±2,5 и 23,5±2,8) пг/мл соответственно, IL-lb при ФЭ (с 11,2±1,0 до 21,1±3,6) пг/мл, (р<0,05). Кагоцел вызывал снижение уровней IL-lb до (9,5±0,8) пг/мл и повышение IL-2 до (15,1±0,7) пг/мл при МЭЭ, (р<0,05), у больных ФЭ повьпиал уровень IFN-y (с 17,0±1,3 до 25,4±3,5) пг/мл, (р<0,05). Базисная терапия вызывала

дальнейшее снижение ГПЧ-у при МЭЭ и ЭКЦ до (24,6±3,0 и 12,5±1,0) пг/мл, (р<0,05), соответственно (рис. 9).

Цитокиновый профиль при всех исследованных эритемах был повышен в отношении 1Ь-4. Этому цитокину принадлежит значительная роль в напрвлении увеличения продукции 1§Е В-лимфоцитами. При терапии препаратом Иммуновак происходило снижение уровня 1Ь-4 в целом по группе с (13,9±1,1 до 12,6±0,8) пг/мл. Дифференцированно по отдельным эритемам его динамика представлена на рис 9. Снижение уровня 1Ъ-4 в сыворотке крови происходило в результате комбинированной терапии с применением Иммуновак у больных МЭ (21,8±4,7 до 12,1 ±3,5) пг/мл, (р<0,05), у больных ФЭ с (12,9±0,7 до 10,6±1,1)пг/мл. У больных ЭКЦ Иммуновак и базисная терапия способствовали снижению исходно повышенной численности лимфоцитов, экспрессирующих 1Ь-4 внутриклеточно (до 23,1±7,3 и 15,2±4,2) %, (р<0,05). Терапия Иммуновак и терапевтическая методика (N111) вызывали снижение уровня 1Ь-5 в сыворотке крови больных МЭЭ (с 17,5±0,7 до 14,4±0,7 и 11,3±2,1) пг/мл, соответственно (р<0,05). Также у больных МЭЭ в результате терапии N111 происходило снижение индуцированной продукции 1Ь-5 (до 106,7±26,4) пг/мл и 1Ь-4 (до 94,9±7,6) пг/мл. Иммуновак и Кагоцел у больных ЭКЦ повышали, (р<0,05), индуцированную численность клеток с экспрессией ПТЧ-у в 2,7 и 1,8 раза (до 46,2±3,6 и 31,3±2,1) % соответственно. Терапия Кагоцелом приводила к увеличению индуцированной численности 1Ь-8- экспрессирующих клеток (до 22,8±6,0)%. В группе больных ЭКЦ, получавших иммунотерапию, происходило повышение численности клеток с внутриклеточной экспрессией ТЫБ-а после индукции ФГА до (36,1±4,3) % и (41,1±7,7)% соответственно.

Таким образом, в результате всех видов терапий повышается продукция 1КМ-у при эритемах, как в сыворотке, так и в результате индукции. Наибольшая индукция цитокинов отмечена в группе, получавшей Иммуновак. Терапия вызывает снижение уровня 1Ь-4 в сыворотке крови и его индуцированной продукции у больных эритемами.

При оценке гуморального звена иммунитета в результате терапии выявили, что повышение уровня ^А и 1§М у больных МЭЭ (до 2,5±0,4 и 3,3±0,4)г/л и ЭКЦ (до 3,7±0,1 и 2,1±0,03)г/л, ^А у больных ФЭ вызывала только терапия с применением Иммуновак (3,7±0,06) г/л, соответственно, (р<0,05). При МЭЭ терапия вызвала снижение уровня 1дЕ (с 274,8± 26,4 до 106,7±29,3; 98,6±17,4; 124,2±26,8) кЕ/л при терапии Иммуновак, Кагоцелом и базисными препаратами, у больных ФЭ (с 216,5±63,6 до 63,4±4,8; 88,2±6,6) кЕ/л при терапии Иммуновак, Кагоцелом, (р<0,05). В группе больных МЭ в результате терапии отмечено снижение исходно высокого уровня общего 1§Е (с 187,8±28,4 до 31,7±5,8 и 64,7±4,9) кЕ/л, (р<0,05). Таким образом, все виды терапии способствовали снижению исходно высокого уровня общего 1§Е при всех исследуемых эритемах. Выявленная динамика содержания Ц-Ы-у и 1Ь-4 свидетельствует о коррекции

характерного для эритем дисбаланса в системе ТЫ/ТЬ2 - лимфоцитов в сторону увеличения роли ТЫ, что приводит к снижению уровня 1§Е, а также повышению уровня ^А (МЭЭ, ФЭ) и ДО (МЭЭ).

В Долетеии а Пммуновак S Кагодел ■ Базисная терапия

Рис. 9. Динамика уровней цитокинов в сыворотке крови больных эритемами в результате терапии.

Примечание. * р<0,05 - достоверность различий показателей в группах до и после лечения (Wilcoxon Matched Pairs Test).

Совокупность полученных данных позволяет оптимизировать диагностику эритем за счет вирусологических и впервые выявленных иммунологических маркеров (рис.11); обеспечить долговременную клиническую ремиссию при расширении базисной терапии иммуномодуляторами широкого спектра действия на иммунную систему. Диагностический алгоритм эритем, в том числе фигурных, основанный на этиологических факторах, анамнестических данных и патоморфологической картине, а также особенностях функционирования системы иммунитета, представлен на рис. 10-11.

I ЭТАП. ДНФФЕРЕНЦИЛЛЫЮДИАПЮСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

КЛШШКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

.. Вирусологическое Патоморфологнческое

Клиническое исследование 1 -

исследование нсслслова не

II ЭТАП. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСП1ЧЕСК11Е МЕРОПРИЯТИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕР.ШЕВТИЧЕСКОЙТАКТИКИ. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксппессия Сиекгр CD шркгроа с Профиль цнтокииов с Ouutjc теине

Ti n овишелшым исследованием обя тельным исследованием , "

TLRs CD25 Ii CD95 1L-2.1L-4.1L-5. IFX-g oOweioInE

III ЭТАП. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИПРОВОДИМОй ТЕРАПИИ

Ппчение динамики миркероигерпесвнр\снЫ1 И «чьи не и динамике исшшных маркеров инфекций иммунологических нарушений

Рис. 10. Диагностический алгоритм в группе эритем.

ЯЭЭ г гаперэкспрессшт TL R3,9(М Л П К), TLR9(ko-Aa). высокий 1L1|1,

МЭ:

пшержсирессия TI.R2,4(M.1I1K, кожа), повышение фагоцитарной актнвносш НФ

iuill.2,.

ФЭ: наименьшая экспрессии TLR2A ИИ ikiiilypuFiciib 11,-12

КЦ: nintpjkClipi'CCIlH TLR3,9(M.iniC),

высокие уровни экспрессии TLR3, TLR9(.M.TnK), TLR8, TLR9(Ko*a)

Сннжешше CD25+, CD95+ IIiiikhü уровень IL-2 (МЭЭ, ФЭ, ЭКЦ), снижение продукции IFTN'-g на фоне повышения IL-4,1I.-5 Высокий уровень IgE в сыворотке

<TLR7.8(Ko*a), •IHUKIlttlgM

Нарушение баланса в системе ТЫ/ТЬ2-

лнмфоннювв сюрону увеличени м ролнТЬ?

Рис. 11. Дифференциально-диагностические особенности эритем с позиции иммунопатологии.

Таким образом, на основании результатов, полученных при комплексном изучении иммуногенеза эритем, особенностей клинических проявлений, иммунологических нарушений, психоэмоционального статуса, уровня функционирования схем рефлексов и сравнительной оценки эффективности терапии, решена научно-практическая проблема — повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с фигурными эритемами.

Выводы

1. При диагностике эритем наибольший процент ошибок допускается в группах очаговых (30,4%) и фигурных эритем (20,4%), на этапе первичного осмотра и сбора анамнестических данных (76,1%) случаев. Проведенный анализ причин ошибок показал отсутствие диагностического алгоритма (54,9%), динамического наблюдения за больными (12,7%) и низкую информативность диагностических методик в 34,8% случаев.

2. При фигурных эритемах выявлены особенности клиники, характеризующиеся разнообразием высыпаний, среди которых выделено 3 типа очагов: арциформные (21,5%), полициклические (35,48%), кольцевидные (74,19%) больных. Полиморфизм клинических проявлений наблюдается у (24,73%) фигурными и (20%) - очаговыми эритемами, а распространенность у 67,64% больных. Установлена высокая частота и длительное течение рецидивов, которые при МЭЭ, ФЭ, ЭКЦ составили 2,5±0,3 и 18,1±1,0; 2,2±0,3 и 16,3±5,9; 3,43 и 28,6 соответственно. Выявлена высокая прямая корреляционная связь между длительностью МЭЭ и длительностью рецидивов (г=0,74), степенью тяжести (г=0,646).

3. Показана этиопатогенетическая и диагностическая значимость вирусов семейства Herpesviridae, определяющая выбор терапевтической тактики у больных эритемами. Выявлена активация хронической ВЭБ-инфекции, в том числе в ассоциации с активацией ВГЧ-6 типа у 63,16% больных ЭКЦ.

Установлена бактериальная контаминация разными видами микроорганизмов (S. aureus, Klebsiella pneumonia, Streptococcus spp.., Proteus vulgaris), а также роль системных препаратов (комбинации ациклических нуклеозидов с препаратами других групп - 23,94%, комбинации НПВС с сульфаниламидными препаратами у 8,45%; тетрациклинов - 4,22%, пенициллинов — 2,82% и аминогликозидов - 2,82%, а также известных ранее сульфаниламидных препаратов - 45,07%) в развитии ФЭ.

4. Впервые исследован психоэмоциональный статус у больных МЭЭ. Выявлен высокий уровень ситуативной тревожности у 76,14%, средний уровень у 17,04%, высокий уровень личностной тревожности у 76,14%, средний уровень у 23,86%. Уровень зрелости рефлексов у больных МЭЭ с высоким уровнем тревожности находится на границе с дисфункцией (7/23,33% схем), на низком уровне (14/50% схем), ниже среднего уровня (9/30% схем).

5. Впервые установлены особенности иммунологического статуса при эритемах: экспрессия ТЫ13, ТЫ19 на МЛПК, превышающая показатели в группе здоровых лиц в 1,6-4 и 2-5 раз соответственно, высокие уровни экспрессии ТЫ17, ТЫ18 на клетках кожи в очагах; снижение уровня содержания активационных молекул (СБ25+) и субпопуляции лимфоцитов с маркером С095+(РаБ); дисбаланс в системе ТЪ1ЛЪ2 - лимфоцитов в снижении функциональной активности ТЫ-лимфоцитов, проявляющейся в сниженных уровнях 1Ь-2 и 1БЪГ-у и повьпнении 1Ь-4 и 1Ь-5; высокий уровень 1§Е в крови.

6. Выявлены дифференциально-диагностические иммунологические маркеры для каждой эритемы: при МЭЭ и ЭКЦ установлена высокая прямая корреляционная связь между частотой рецидивов и экспрессией ТЫ18 (г=0,613, г=0,591), (р<0,05) на клетках кожи в очагах, что отражает распознавание нуклеиновых кислот, встречающихся при вирусных инфекциях, а также является признаком хронического воспаления. При ЭКЦ выявлена прямая корреляционная связь между длительностью существования очагов и уровнем экспрессии Т1Л18 (г=0,652), числом рецидивов и уровнем экспрессии Т1Л13, ТЫ19 на МЛПК (г=0,732, г=0,553). Выявленные особенности указывают на включение внутриклеточных рецепторных механизмов в ответ на реактивацию герпесвирусов. При МЭ выявлена отрицательная корреляционная связь между длительностью заболевания и экспрессией 1X112,4 на МЛПК и клетках кожи в очагах. У больных МЭ также выявлена высокая прямая корреляционная связь между тяжестью течения и уровнями 1Ь-4 (г=0,572) и 1Ь-5 (г=0,650), (р<0,05).

7. Установлена степень клинического эффекта, оцененная в баллах, при включении иммуномодуляторов в комплексную терапию эритем: что в результате иммунотерапии Иммуновак тяжесть течения рецидивов снижалась с 10,67±3,34 до 6,05±0,8 (МЭЭ), с 4,48±3,48 до 1,62±2,0 (ФЭ), с 5,27±2,21 до 1,57±2,7 (МЭ), с 1,84±1,15 до 1,1±0,4, баллов (ЭКЦ). Терапия Кагоцелом снижала средний балл у больных МЭЭ, ФЭ и ЭКЦ до 7,35±0,9; 3,4±3,5 и 1,31±0,95, соответственно. Базисная терапия снизила средний балл только в группе МЭ до 1,83±1,97, (р>0,05). Лечебный эффект был достигнут в результате комбинированной терапии с применением препаратов Иммуновак и Кагоцел при МЭЭ (в 81,92% и 55% случаев), при ФЭ (в 100% и 90%), при ЭКЦ (в 85,71% и 66,67% случаев) по сравнению с базисной терапией (22,22%; 88%; 50% больных МЭЭ, ФЭ и ЭКЦ соответственно).

8. Стойкая клиническая ремиссия была достигнута в результате терапии с применением препаратов Иммуновак и Кагоцел при МЭЭ (45,45% и 15%), при ФЭ (84,6% и 65%), при ЭКЦ (28,57% и 16,67%). Базисная терапия вызвала стойкую ремиссию в 52% случаев ФЭ, при МЭЭ и ЭКЦ стойкая ремиссия не была зарегистрирована. Комбинированная терапия способствовала достоверному снижению титров и частоты выявления антител к ВПГ1, ВПГ2 в 1,6-3,5 раза, ВЭБ в 2,2-3,2 раз при МЭЭ; ВЭБ в 3-5 раз при ЭКЦ.

9. Применение комбинированного метода терапии с использованием иммуномодулятора бактериального происхождения при различных клинических формах эритем обеспечивает коррекцию нарушений в системе врожденного и адаптивного иммунитета: расширение спектра экспрессируемых То11-подобных рецепторов (Ш12, Ш14, ТЬЮ, Т1Л19) на МЛПК крови, клетках кожи и эпителиальных клетках зева (ТЬК2, ТЬК4, Т1ЛЗ, Т1Л9, Т1Л8); повьппение лимфоцитов с иммунофенотипом СБЗ+, СБ4+, СБ25+, СБ95+; коррекция дисбаланса в системе ТЫ/ ТЬ2 - лимфоцитов, повьппение 1Ь-2,1Е№-у до (34,063,0) пг/мл при разных эритемах, снижение 1Ь-4; переключение В-лимфоцитов с синтеза высоких уровней ^Е на синтез IgA и Терапия препаратом Кагоцел обеспечивает индукцию ГБЫ-у до 25,4пг/мл, не влияла на профиль субпопуляций лимфоцитов, приводила к снижению ^Е, но не обеспечивала образования существенных количеств 1§А и

Практические рекомендации

Для определения клинических особенностей течения заболевания и выбора тактики лечения рекомендуется исследование специфики триггерных факторов, иммунологического статуса по результатам экспрессии ТЬЯб, содержания субпопуляций лимфоцитов, цитокинового профиля и содержания ^Е в крови у больных эритемами.

Доказанная высокая эффективность препарата Иммуновак позволяет рекомендовать иммуномодуляторы широкого спектра действия на иммунную систему для включения в комплексную терапию больных фигурными эритемами.

При диагностике иммунологических нарушений рекомендована комбинированная терапия с применением иммуномодуляторов.

Совокупность полученных данных позволяют оптимизировать диагностику эритем за счет вирусологических и впервые выявленных иммунологических маркеров; обеспечить долговременную клиническую ремиссию при расширении базисной терапии иммуномодуляторами широкого спектра действия на иммунную систему.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сорокина Е.В. То11-подобные рецепторы и первичное распознавание патогена при дерматозах инфекционной и неинфекционной этиологии // Иммунопатология, аллергология, инфектология - 2012. - №2. - С. 6-15.

2. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К. Динамика экспрессии То11-подобных рецепторов у больных хронической спонтанной крапивницей в ходе проведения терапии // Иммунопатология, аллергология, инфектология - 2012. - №2. — С. 70-79.

3. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Ахматов Э.А. Динамика экспрессии ПЛв у больных фиксированной эритемой // Инфекционные болезни — 2012. — Т. 10. — Приложение № 1. — С.356.

4. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Ахматов Э.А. Экспрессия ТТЛв у больных инфекционно-аллергической формой многоформной экссудативной эритемы // Инфекционные болезни — 2012. — Т. 10. — Приложение № 1. — С. 357.

5. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К. Этиопатогенетическое обоснование применения иммуномодуляторов в терапии хронической спонтанной крапивницы//Российский Иммунологический Журнал - 2012, - том 6(15). - № 4. - С. 376-383.

6. Сорокина Е.В., Масюкова С.А. Роль То11-подобных рецепторов в патогенезе некоторых дерматозов // Клиническая дерматология и венерология - 2011. - № 5. -С.13-20.

7. Сорокина Е,В., Масюкова С.А. Эритема кольцевидная центробежная Дарье, ассоциированная с активацией хронической инфекции, вызванной вирусами семейства Негре^Шае И Клиническая дерматология и венерология- 2012.-№ 6.-С. 33-38.

8. Сорокина Е.В., Масюкова С.А. Кольцевидная центробежная эритема Дарье-редкий или редко диагностируемый дерматоз // Клиническая дерматология и венерология - 2013,- №4,- С. 8-15.

9. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Ахматов Э.А., Хоменков В.Г. Влияние иммунотерапии препаратом иммуновак-ВП-4 на динамику экспрессии ИЛв у больных хронической крапивницей и персистирующей герпесвирусной инфекцией // Международная конференция: Биология — наука XXI века: тезисы научных работ-М., 2012. - С. 890-891.

10. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К. Динамика уровней сывороточных цитокинов у больных герпес-ассоциированной формой многоформной экссудативной эритемы в ходе иммунотерапии//ХУ1П Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации: тезисы научных работ -Лондон, Великобритания, 2013. — С. 128.

11. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К. Изучение особенностей экспрессии "ПЛв в ходе иммунотерапии у больных эритемой кольцевидной центробежной Дарье // XVIII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации: тезисы научных работ - Лондон, Великобритания, 2013. — С. 129.

12. Сорокина Е.В. Сигнальные рецепторы врожденного иммунитета у больных мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшутца // II конференция участников Российского биомаркерного консорциума: тезисы научных работ — М„2013.-С. 34-35.

13. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Ахматов Э.А., Сходова С.А. Маркеры активации вирусной инфекции у больных герпес-ассоциированной

многоформной эритемой // II конференция участников Российского биомаркерного консорциума: тезисы научных работ - М., 2013. - С. 31-35.

14. Сорокина Е.В., Масюкова С.А., Ахматова Н.К. Эффекторы врожденного иммунитета при некоторых клинических формах эритем//У1 Международный форум дерматовенерологов и косметологов: тезисы научных работ - М., 2013. -С. 137.

15. Сорокина Е.В., Масюкова С.А., Ахматова Н.К. Особенности механизмов регуляции иммунитета у больных многоформной эритемой в ходе иммунотерапии // XXX юбилейная научно-практическая конференция с международным участием "30 лет Рахмановским чтениям: достижения и перспективы в дерматовенерологии": тезисы научных работ - М., 2013. - С. 130.

16. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К. Изучение динамики сывороточных цитокинов у больных многоформной экссудативной эритемой // Российский иммунологический журнал - 2013, том 7(16).- № 1.- С.70-76.

17. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Сходова С.А. Некоторые особенности врожденного иммунитета у больных на ранних стадиях болезни Лайма // Инфекционные болезни - 2013. - Т. 11.- Приложение № 1. - С. 375.

18. Сорокина Е.В., Масюкова С.А., Ахматова Н.К. Особенности экспрессии TLRs у больных герпес-ассоцийрованной многоформной эритемой и кольцевидной центробежной эритемой Дарье // Вестник Последипломного образования. Тезисы докладов XIX Междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, косметологии, гинекологии и андрологии — 2012. - №2. -С.42-44.

19. Сорокина Е.В., Масюкова С.А., Ахматова Н.К. Особенности экспрессии TLRs у больных мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшутца // Вестник Последипломного образования. Тезисы докладов XIX Междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, косметологии, гинекологии и андрологии-2013.-№1. - С.50-51.

20. Сорокина Е.В., Масюкова С.А., Ахматова Н.К. Изучение роли герпесвирусов при эритемах//3-й Международный Конгресс Евро-Азиатской Ассоциации Дерматовенерологов: тезисы научных работ - Одесса, 2013. - С. 193194.

21. Сорокина Е.В., Хоменков В.Г., Ахматов Э.А., Уткина Н.П., Ахматова Н.К. Особенности цитокинового профиля у больных различными клиническими формами эритем и динамика в ходе иммунотерапии // Российский иммунологический журнал - 2013, том 7(16). - № 4, С. 391-402.

22. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Хоменков В.Г., Ахматов Э.А. Влияние иммунотерапии Иммуновак-ВП-4 и Кагоцел на уровни цитокинов у больных фиксированной эритемой // Экспериментальная и клиническая фармакология - 2013. - 76(7). - С. 27-30.

23. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Сходова С.А. Влияние протефлазида на экспрессию TLRs мононуклеарными лейкоцитами периферической крови,

клетками слизистых и кожи у больных герпес-ассоциированной многоформной экссудативной эритемой и эритемой кольцевидной центробежной Дарье // Экспериментальная и клиническая фармакология - 2014. - 77(3). - С. 28-32.

24. Sorokina E.V., Lebedinskaya O.V., Akhmatova N.K., Skhodova S.A. TLRs expression dynamics in patients with herpes-associated erythema multiforme due to immunotherapy // Conference "15th International Congress of Immunology (ICI)" Milan, Italy from August 22-27, 2013. - P.548.

25. Сорокина E.B., Масюкова C.A. К проблеме дифференциальной диагностики кольцевидной центробежной эритемы // Врач — 2011. - №1. - С.24-27.

26. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Головинов А. И. Особенности экспрессии TLRs у больных хронической идиопатической крапивницей в ходе иммунотерапии // Российский иммунологический журнал - 2014. - Т. 8(17). -№2, С. 203-210.

27. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., В.Г. Хоменков, Э.А. Ахматов Особенности механизмов регуляции иммунитета у больных многоформной эритемой в ходе иммунотерапии // Цитокины и Воспаление — 2013. — Т. 12. -№3. - С. 109-113.

28. Сорокина Е.В., Масюкова С.А. Прогностическое значение эффекторов врожденного иммунитета у больных эритемами // VII Международный форум дерматовенерологов и косметологов - IFDC 2014 «Традиции и инновации медицины XXI века - междисциплинарная интеграция дерматовенерологии и косметологии»: тезисы научных работ - М., 2014. - С. 99.

29. Сорокина Е.В., Масюкова С.А. Этиопатогенетическое обоснование применения иммуномодуляторов в терапии фигурных эритем // VII Международный форум дерматовенерологов и косметологов — IFDC 2014 «Традиции и инновации медицины XXI века - междисциплинарная интеграция дерматовенерологии и косметологии»: тезисы научных работ—М., 2014.-С.109.

30. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Сходова С.А. Влияние терапии Иммуновак-ВП-4 на эффекторы врожденного иммунитета у больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии - 2013. - Т.6. — С. 87-94.

31. Сорокина Е.В., Ахматова Н.К., Сходова С.А. Изучение динамики экспрессии цитокинов в ходе иммунотерапии у больных эритемой кольцевидной центробежной Дарье // Цитокины и воспаление - 2013. - Т. 11. - № 4. - С. 8086.

32. Sorokina Е., Akhmatova N., Akhmatov Е. Effect of Reflex Integration Techniques on Dynamic of Congenital and Adaptive Immunity in Herpes-Associated Patients with Multiforme Erythema. //Reflexes of the Brain: Portal to Neurodevelopment and Learning. SMEI, Florida, USA. 2014. P.126-130.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПГ1 — вирус простого герпеса 1 типа

ВПГ2 — вирус простого герпеса 2 типа

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ВГЧ 6 - вирус герпеса человека 6 типа

ВГЧ 7 - вирус герпеса человека 6 типа

ГАМЭ - герпес-ассоциированная многофоромная эритема

ГКС - глюкокортикостероиды

ИФА — иммуноферментный анализ

ЛПС - липополисахарид

МКАТ - моноклональные антитела

МЛПК - мононуклеарные лейкоциты периферической крови

МЭ — мигрирующая эритема

МЭЭ - многоформная экссудативная эритема

НПВС - нестеройдные противовоспалительные средства

ФЭ - фиксированная эритема

ХВЗ - хронические воспалительные заболевания

ЭКЦ - эритема кольцевидная центробежная Дарье

CpG - олигодезоксинуклеотид цитозин-полигуанин

CD — кластер дифференцировки

ЕА — ранний антиген

EBV— вирус Эпштейна-Барр

EBNA - ядерный антиген

FITC - ФИТЦ - флюоресцеинизотиоцианат

HHV - вирус герпеса человека

HHV-6 - вирус герпеса человека 6 типа

HSV - вирус простого герпеса

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL -интерлейкин

NRI - нейро-сенсомоторная интеграция рефлексов

РАМР - (pathogen associated molecular pattern) - патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (структуры)

PRR - (pattern recognition receptor) паттерн-распознающие рецепторы R- рецептор

Thl/Th2 - Т-хелперы I и II порядка TLR - (toll like receptor) toll- подобный рецептор TNF - (tumor necrosis factor) фактор некроза опухоли VCA - капсидный антиген

Подписано в печать 05.02.2015 г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат А4/2. Усл. печ. л. 1,3. Заказ № 217. Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8 (495)213-88-17 www.autoreferatl.ru