Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Разработка научно-методических подходов к оптимизации фармацевтической помощи больным на этапе реанимации и интенсивной терапии

На правах рукописи

МЫ МРИ Н А АННА ЛАВРЕНТЬЕВНА

РАЗРАБОТКА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НА ЭТАПЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (на уровне субъекта РФ)

Специальность: 14.04.03 - организация фармацевтического дела

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

17 яне ¿313

Москва — 2013

005048345

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор Геллер Лев Николаевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Коржавых Элеонора Александровна - доктор фармацевтических наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры управления и экономики фармации факультета повышения квалификации медицинских работников

Ярошенко Наталья Петровна - кандидат фармацевтических наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова», доцент кафедры организации и экономики фармации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 25 января 2013 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru

Автореферат разослан «_» декабря 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.203.19, доктор фармацевтических наук, доцент

А.В. Фомина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современной стратегией российской системы здравоохранения в целом и фармации, в частности, предусматриваются поиск действенных путей повышения качества профессиональной помощи -медицинской (NOT) и фармацевтической (ФП), оптимизация клинических результатов на основе рациональной фармакотерапии и эффективного использования имеющихся ресурсов. Реализация данной стратегии особенно важна для самой затратной - стационарной ступени оказания МП и ФП. Характер госпитальной заболеваемости, нередкие случаи осложнений и хронизации болезни, формирования резистентных штаммов микроорганизмов и другие факторы обусловливают рост контингента тяжелых больных на этапе реанимации и интенсивной терапии (ЭРИТ).

Тяжесть состояния пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) требует не только своевременного проведения необходимой фармакотерапии, но и оказания МП и ФП с использованием высокоэффективных лекарственных препаратов (ЛП). Рациональный, фармако-экономически обоснованный выбор ЛП должен также учитывать финансовые возможности лечебного учреждения и опираться, как показывает мировой опыт, на тесное взаимодействие врача и провизора в процессе фармакотерапии, что является базовым условием современной методологии специализированной ФП. В связи с этим вопросы разработки, формирования, координации и интеграции профессиональных терапевтических взаимоотношений системы «врач-реаниматолог-пациент-провизор» на ЭРИТ приобретают особую актуальность.

В разные годы проблемы маркетинга партнерских отношений, моделирования и информатизации изучали A.B. Баженов, Л.Н. Геллер, Е.И. Грибко-ва, Н.Б. Дремова, Т.В. Ежова, Т.П. Лагуткина, Е.Е. Лоскутова, Е.А. Мак-симкина, Ж.В. Мироненкова, Л.В. Мошкова и другие исследователи. В 2000-е гг. изучением лекарственного обеспечения и ФП на ЭРИТ с организационно-экономических позиций занимались О.В. Захарова, Л.А. Лобутева; применительно к специализированным военно-лечебным учреждениям -С.З. Умаров и В.И. Власов.

Таким образом, вопросы ФП пациентам ОРИТ изучены недостаточно; не проводились комплексные исследования по оптимизации ФП на ЭРИТ с позиций кластерного подхода и моделирования данного процесса; до настоящего времени процесс организации ФП не рассматривался с учетом клинических особенностей проведения фармакотерапии (характер источника инфекции и степень тяжести заболевания) и ценовой составляющей.

Вышеизложенное предопределило выбор темы, формулировку цели, задач диссертационного исследования.

Цель исследования - научное обоснование и разработка методических подходов к оптимизации ФП больным на ЭРИТ с учетом тяжести состояния (на уровне субъекта РФ).

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1) изучить и проанализировать отечественный и зарубежный опыт организации ФП в системе оказания МП на ЭРИТ;

2) провести ситуационный анализ заболеваемости, контингента больных, фармакотерапии на ЭРИТ, выявить состояние и потребность в оптимизации ФП;

3) провести маркетинговый анализ российского и регионального фармацевтического рынка в сегменте ЯП, применяемых на ЭРИТ;

4) научно обосновать и разработать оптимальный лекарственный ассортимент для синдромального лечения больных на ЭРИТ с учетом ценовой составляющей;

5) обосновать целесообразность использования прогностической шкалы APACHE П как инструмента для формирования и оценки ФП на ЭРИТ;

6) обосновать и разработать систему моделей по оптимизации ФП больным на ЭРИТ на уровне субъекта РФ.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» по проблеме «Фармация» Ученого совета №01960009204 и является фрагментом научных исследований кафедры управления и экономики фармации.

Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологическую основу работы составили нормативные документы по организации МП в ОРИТ, положения теории маркетинга партнерских отношений, общая теория статистики, принципы системного анализа, системы поддержки принятия решения и принципы моделирования; труды отечественных и зарубежных ученых в области фармации и ФП различным категориям пациентов.

Объектами исследования явились данные медицинских карт пациентов ОРИТ за период 2004-2010 гг. (7228), в том числе 123 медицинских карг тяжелых больных; анкеты экспертной оценки для врачей-реаниматологов (16); показатели российского и регионального рынка ЛП для фармакотерапии на ЭРИТ (данные Государственного реестра лекарственных средств РФ 2012 г. и крупнейших региональных дистрибьюторов); массив отечественных публикаций по оптимизации и рационированию ФП на стационарной ступени (191 публикация за период 1999-2012 гг.).

В процессе исследования использовались методы исторического, системного, логического, ретроспективного и контент-анализа, социологический, экспертной оценки, логико-математического моделирования, элемен-

ты маркетингового анализа, анализа иерархий, кластерный подход, статистический (попарное межгрупповое сравнение показателей по Ц-критерию Манна-Уитни и ранговой корреляции Спирмена) и фармакоэкономический («затраты-эффективность») методы. Обработку данных проводили с помощью современных компьютерных технологий.

Научная новизна исследования. В результате проведенных исследований по разработке методических подходов к оптимизации ФП больным на ЭРИТ на уровне субъекта РФ:

- разработаны 3 модели, предназначенные для организации терапевтических взаимодействий врача-реаниматолога и провизора на ЭРИТ (организационно-методическая кластерная модель), для формирования базы исходных и аналитических данных, позволяющих принимать управленческие решения о необходимости оптимизации ФП на ЭРИТ (концептуальная модель), для оценки уровня ФП на ЭРИТ с учетом клинических, фармако-экономических и временных параметров (логико-математическая модель);

- предложена матрица мониторинга оказания ФП пациентам ОРИТ; наряду с контролем уровня лекарственного, информационного и организационного методического обеспечения фармакотерапии на ЭРИТ, в нее включен блок контроля за соблюдением стандартов оказания специализированной МП и ФП;

- научно обоснована и разработана аналитическая компьютерная программа «Эффект», способствующая совершенствованию терапевтических взаимоотношений врача-реаниматолога и провизора, предназначенная для фармакоэкономического обоснования рациональной фармакотерапии, информационного сопровождения МП, формирования рационального лекарственного ассортимента для больных ОРИТ и обоснования лекарственного бюджета ЛПУ.

- установлены факторы, требующие совершенствования организации ФП больным на ЭРИТ в регионе: высокий уровень госпитальной заболеваемости, рост общей заболеваемости, нерациональная организация ФП, рост промышленного травматизма, неблагоприятная экологическая обстановка;

- выявлены региональные социально-демографические, медицинские и фармацевтические характеристики пациентов на ЭРИТ: преобладание среди пациентов ОРИТ мужчин, неработающих лиц трудоспособного возраста, поступающих на ЭРИТ с хирургическими патологиями (85% пациентов) и септическими осложнениями основной болезни; число ЛП, назначаемых одному пациенту, составляет 5-7 торговых наименований, что чревато риском развития лекарственных взаимодействий;

- определена специфика фармакотерапии на ЭРИТ: необходимость синдромалыюй фармакотерапии и множественность синдромов;

- выявлены основные группы ЛП, применяемых на ЭРИТ; в результате маркетингового анализа установлен высокий показатель полноты регионального ассортимента этих ЛП (от 58% до 93%) по отношению к ассортименту на российском фармацевтическом рынке;

- с позиций доказательной медицины сформированы рациональные схемы оптимальной фармакотерапии по 4 основным нозологическим формам ОРИТ, учитывающие степень тяжести больного и характер источника инфекции;

- определены контрольные точки взаимодействия врача-реаниматолога и провизора (предикаты), позволяющие выделить кластеры однородных медицинских и фармацевтических услуг в процессе оказания МП и ФП;

- доказана целесообразность использования объективной оценочной шкалы APACHE II как основы для формирования и оценки уровня, объема и качества ФП на ЭРИТ с учетом степени тяжести состояния пациента.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования позволяют совершенствовать организацию и управление ФП пациентам ОРИТ на региональном уровне на основе разработанных методических подходов и предложенного программного продукта «Эффект».

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в медицинскую и фармацевтическую практику, в учебный процесс:

- учебно-методическое пособие «Моделирование фармацевтической помощи стационарным больным (на примере отделения реанимации и интенсивной терапии)»; акты внедрения: ГБОУ ВПО Иркутский ГМУ (от 11.10.12), ГБОУ ВПО Тюменская ГМА (от 29.10.12), ГБОУ ВПО Курский ГМУ (от 08.11.12), ГБОУ ВПО Сибирский ГМУ (от 01.11.12), ГБОУ ВПО Самарский ГМУ (от 29.10.12), ГБОУ ВПО Алтайский ГМУ (от 04.09.12), ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ (от 16.10.12), Пятигорский филиал ГБОУ ВПО Волгоградский ГМУ (от 24.10.12), ГБОУ ВПО Кемеровская ГМА (от 29.10.12);

- аналитическая компьютерная программа «Эффект» по научному обоснованию, разработке и автоматизированному поиску наиболее рационального подхода к организации ФП больным на ЭРИТ; зарегистрирована в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Эффект» №2012614165, от 19 марта 2012 г.); акты внедрения: МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка (от 10.10.12), МБЛПУ «ГКБ №29» г. Новокузнецка (от 10.11.12), управления здравоохранения г. Новокузнецка (от 11.10.12), кафедры УЭФ Иркутского ГМУ (от 05.09.11), кафедры анестезиологии и реаниматологии Кемеровской ГМА (от 27.09.12), кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИУВ (от 10.10.12).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета и факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (Москва, октябрь 2012); XVIII, XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2012); конференции «Развитие систем фармацевтического обеспечения нужд российского

здравоохранения» в рамках XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2012); X съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006); IV конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» (Екатеринбург, 2010); на трех международных научно-практических конференциях: «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2011, 2012); «Кластерные подходы фармацевтического союза: образование, наука и бизнес» (Белгород, 2012); на четырех всероссийских научно-практических конференциях: «Современная фармацевтическая наука и практика: традиции, инновации и приоритеты» (Самара, 2011), «Традиции и инновации фармацевтической науки и практики» (Курск, 2011), «Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров» (Казань, 2012), «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2012); на трех межрегиональных конференциях: «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2011, 2012), «Актуальные вопросы фармации» (Тюмень, 2011); региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии» (Томск, 2006).

Положения, выдвигаемые на защиту.

- показатель степени тяжести больного по объективной прогностической шкале APACHE II как инструмент для формирования и оценки уровня, объема и качества ФП на ЭРИТ;

- кластерная модель процедуры взаимодействия специалистов и регулирования МП и ФП больным на ЭРИТ;

- концептуальная модель методических подходов к оптимизации ФП больным на ЭРИТ;

- аналитическая компьютерная программа «Эффект» как механизм фармакоэкономического обоснования выбора рациональной фармакотерапии и формирования оптимального ассортиментного контура ЛП для больных на ЭРИТ.

Личное участие автора. Основная часть исследований (более 95% общего объема) выполнена лично автором диссертационной работы. Во всех работах, выполненных с соавторами, автору принадлежит постановка задачи, концепция основных методов, анализ полученных результатов, непосредственное участие во всех проведенных исследованиях.

Публикации материалов исследования. По результатам научных исследований опубликовано 22 работы, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, изложенных на 160 страницах машинописного текста, и 15 приложений на 130 страницах, содержит 18 таблиц и 25 рисунков. Библиографический список включает 243 источника, в том числе 52 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Анализ состояния и тенденций развития профессиональной (медицинской и фармацевтической) помощи больным на этапе реанимации и интенсивной терапии

Анализ научной литературы показал, что уровень госпитальной заболеваемости значителен, а лечение отдельных нозологий требует ощутимых денежных затрат. Потребность в увеличении расходов на ЛП растет быстрее, чем возможность общества финансировать их в полном объеме. Кроме того, специалисты отмечают, что осложнения (утяжеления) заболеваний, их хронизация, усиление влияния негативных факторов внешней среды, формирование более устойчивых резистентных штаммов микроорганизмов ведут к росту контингента больных, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ. В связи с этим необходимо повышенное внимание к вопросам организации МП и ФП на ЭРИТ, где сконцентрированы наиболее тяжелые категории больных.

Зарубежными исследователями установлено наличие зависимости между возникновением лекарственных взаимодействий и количеством назначенных ЛП, длительностью пребывания больного в отделении. Основное направление исследований в вопросах реанимации и интенсивной терапии заключается в определении содержания синдромальной фармакотерапии критических состояний и одного из важнейших клинических состояний, приводящих к полиорганной недостаточности, - сепсиса. В публикациях подчеркивается также специфика взаимодействия ОРИТ с профильными подразделениями, аптекой, что требует разработки нового комплексного, структурно-функционального подхода к формированию единых правил, стандартов при определении потребности в ЛП и расходном материале. Все это означает необходимость и целесообразность обновления существующей практики оказания ФП на ЭРИТ.

Проведенный нами контент-анализ предметной области отечественных исследований по проблеме ФП показал, что российскими учеными фактически сформирована и разработана пошаговая стратегия оптимизации ФП различным категориям больных на уровне конкретного субъекта РФ. Однако в отношении ФП на ЭРИТ формирование такой стратегии затруднено небольшим количеством исследований, фактического материала и моделей, в частности, по организации ФП пациентам ОРИТ, имеющим осложнения заболеваний.

Таким образом, на основании анализа и обобщения литературных данных установлена актуальность и целесообразность настоящего исследования, направленного на выявление содержания деятельности провизоров на ЭРИТ, участков и аспектов их взаимодействия с врачами-реаниматологами, оптимизацию ассортимента ЛП для ОРИТ и фармакотерапии в целом, т.е. на оптимизацию ФП реанимационным пациентам.

Глава 2. Обоснование и разработка методологии исследования

С учетом проведенного анализа литературы, результатов изучения организации ФП на ЭРИТ, а также в соответствии с поставленной целью и задачами разработана программа исследования, состоящая из трех логически взаимосвязанных этапов, каждый из которых подразделяется на стадии, направленные на решение частных задач.

Цель этапа I заключалась в обосновании и выборе первоочередных направлений настоящего исследования на основе логического, исторического, ретроспективного методов и контент-анализа научных публикаций и нормативно-правовых документов, отражающих отечественный и зарубежный опыт в области оптимизации ФП на ЭРИТ, а также характеристик состояния и тенденций развития специализированной ФП в России и за рубежом.

Этап II был направлен на оценку состояния ФП пациентам ОРИТ на региональном уровне. С использованием комплекса аналитических методов предусматривалось формирование социально-демографического и медицинского портрета пациента ОРИТ; выявление особенностей и проблем фармакотерапии больных на ЭРИТ; разработка ассортиментного контура ЛП для данной категории больных по четырем базовым нозологиям с учетом ценовой составляющей; характеристика федерального и регионального лекарственного ресурса для пациентов ОРИТ.

Цель этапа III состояла в разработке методических подходов к оптимизации специализированной ФП на ЭРИТ на региональном уровне. Планировалось получение таких результатов, как определение путей и способов решения выявленных проблем ФП на ЭРИТ, в том числе с использованием объективной прогностической шкалы APACHE II, обоснование и формирование ряда организационно-методических моделей ФП, а также обоснование и разработка аналитической компьютерной программы для выбора рациональной фармакотерапии.

Комплексность исследования в целом обеспечивалась последовательным применением системного подхода, а также охарактеризованных в данной главе кластерного принципа, теории поддержки принятия решения, анализа иерархий с использованием информатизации и логико-математического моделирования, метода экспертной оценки в ходе выполнения второго и третьего этапов программы.

Методические подходы базируются на использовании APACHE II — системы комплексной оценки тяжести состояния пациента ОРИТ, представляющей собой градуированную шкалу, значения которой (в баллах) соответствуют определенному исходу лечения. При показателе 35 баллов и выше прогноз летальности составляет 100%. По данным Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции, осложненным формам критических состояний (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) соответствуют значения по шкале APACHE II > 9 баллов. Значения в интервале

от 0 до 9 баллов свидетельствуют о «легком» течении заболевания на ЭРИТ. Показатель по шкале APACHE II, а также характер источника инфекции являются инициирующими элементами запуска выбора тактики антибактериальной терапии конкретного больного на ЭРИТ.

Глава 3. Комплексное исследование предпосылок оптимизации фармацевтической помощи реанимационным больным в регионе

На первой стадии этапа II были выявлены демографические и медико-социальные особенности региона. Установлено, что Кемеровская область относится к числу наиболее развитых регионов Сибири, имеющих ярко выраженную сырьевую специализацию. Основным сектором развития экономики области является промышленность, при этом географическое расположение области существенно ухудшает экологическую обстановку (фотохимический смог). За период 2004-2011 гг. население Кемеровской области сократилось на 3,9%, что превышает показатель по РФ (0,97%) и г. Новокузнецку (2,91%). Сравнительный анализ официальной статистики заболеваемости по РФ и региону показал, что первые два места в структуре заболеваемости (по МКБ 10) на 100 тыс. чел. населения в обоих случаях совпадают - это болезни органов дыхания и системы кровообращения. На 3-м месте в Кемеровской области находятся травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин, занимающие по России в целом лишь 7-е место. Для госпитальной заболеваемости в г. Новокузнецке характерно лидерство в структуре заболеваемости таких классов, как болезни системы кровообращения (1-е место); беременность, роды и послеродовой период (2); болезни органов дыхания (3); травмы, отравления и др. (4). Выявленный рост заболеваемости практически по всем классам МКБ 10, кроме психических расстройств и некоторых инфекционных болезней, высокий уровень госпитальной заболеваемости, травматизма и инвалидности населения трудоспособного возраста в регионе являются объективными предпосылками насущной необходимости в повышении уровня МП и ФП.

На следующей стадии этапа II был проведен контент-анализ 7228 медицинских карт больных ЭРИТ за период 2004-2010 гг., в результате которого сформирован комплексный социально-демографический и медицинский портрет пациента ОРИТ (рис. 1).

Установлено, что в данной категории больных преобладают мужчины (60,39%); горожане (83,83%); лица трудоспособного возраста (62,95%). Число неработающих граждан составило 69,35%, в том числе 39,53% -пенсионеры.

осложненное течение беременное™ и

периода 6о/о

гнойные пиелоне<£риты 15%

острый и деструктивный панреататы 22%

перитониты

28%

хирургические паи

85%

39,61%

городские жители 83,83%

трудоспособного возраста 62,95%

неработающие 69,35% них пенсионеры

39,53%

Рис. 1. Социально-демографический и медицинский портрет больного

на ЭРИТ.

По медицинским характеристикам на ЭРИТ преобладают пациенты с хирургическими патологиями (85%), при этом основные нозологии представлены перитонитами (28%), острым и деструктивным панкреатитами (22%), гнойными пиелонефритами (15%), осложненным течением беременности и послеродового периода (5%), отягощенные сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Длительность пребывания больного в отделении составляет в среднем 4,24 суток. Больным на ЭРИТ в соответствии с действующими стандартами назначаются 5-7 наименований ЛП. Сопутствующие заболевания выявлены у небольшого числа пациентов ОРИТ в основном это сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и гипертония.

Таким образом, результаты изучения социально-демографических и медицинских характеристик типичного больного на ЭРИТ свидетельствуют о потенциальных проблемах фармакотерапии, обусловленных отягощенным течением основного заболевания и связанной с этим полипрагмазии. Помимо возможных неблагоприятных последствий одновременного применения большого числа ЛП факт полипрагмазии имеет и экономическое значение, так как реанимация и интенсивная терапия относятся к одним из самых затратных видов ФП и МП.

На следующей стадии работы при выявлении специфики фармакотерапии пациентов ОРИТ установлено, что такая характерная особенность как синдромальная направленность фармакотерапии позволяет отнести ФП на ЭРИТ к типу специализированной ФП, согласно типологии, предложен-

ной Геллером Л.Н., Коржавых Э.А. (2008). Вторая особенность заключается в самой структуре системы «врач-реаниматолог - пациент - провизор», в которой пациент (из-за состояния своего здоровья) является пассивным участником, а основную роль в процессе фармакотерапии играют врач и провизор.

Синдромальный характер фармакотерапии на ЭРИТ, ориентированный на предотвращение и устранение дисфункции как отдельных органов и систем, так и организма в целом, многообразие синдромов существенно влияют на содержание лекарственного контура. Установлено, что основную финансовую нагрузку (до 95% лекарственного бюджета ОРИТ) составляют затраты на приобретение ЛП из следующих групп: антибактериальные препараты (АБП), антикоагулянты прямого действия, плазмозаме-нители, ингибиторы протонной помпы, блокаторы Ы2-гистаминовых рецепторов, средства для энтерального и парентерального питания. Поэтому функции провизора при оказании специализированной ФП реанимационным больным должны состоять не только в предоставлении необходимых в данный момент ЛП, но и в постоянном обновлении и рациональном расширении их ассортимента на основе терапевтических взаимоотношений с врачом-реаниматологом.

Проведенный нами далее контент-анализ Государственного реестра ЛС показал, что к началу 2012 г. в России было зарегистрировано 33 ЛП для лечения больных на ЭРИТ - по международным непатентованным наименованиям (МНН), 318 ЛП - по торговым наименованиям, в том числе 30 ЛП - средства парентерального клинического питания.

На региональный рынок по МНН поставляются 17 АБП, 4 препарата низкомолекулярных гепаринов, 2 - плазмозаменителей, 3 - ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, 5 - средств парентерального клинического питания. По торговым наименованиям региональным рынком в начале 2012 г. предлагались 178 АБП, 10 препаратов низкомолекулярных гепаринов, 12 - плазмозаменителей, 1- ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, 28 - средств парентерального клинического питания (рис. 2). Значительный ассортимент АБП на российском и региональном фармацевтическом рынке (77,67% и 55,97%) соответствует принципам фармакотерапии ЭРИТ. Самый низкий показатель полноты ассортимента на региональном рынке, по сравнению с данными регистрации, выявлен для ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов - 58,33%.

Таким образом, определено, что региональный лекарственный ресурс по ассортименту является достаточно полным для выбора адекватной и рациональной фармакотерапии больных на ЭРИТ.

АБП

средства парентерального клинического питания

ни зком оле куля р ны е гепарины

ингибиторы протонной помпы блокаторы Н2-рецепторов

И - российский рынок gg - региональный рынок

Рис. 2. Ассортиментный контур ЛИ для фармакотерапии больных на ЭРИТ на российском и региональном фармацевтическом рынке (%).

Ретроспективный анализ объема и качества лекарственного обеспечения ФП на ЭРИТ был проведен по данным из 7228 медицинских карт методами ABC-, VEN-анализа с последующей интеграцией результатов. Выявлена тенденция к повышению рациональности фармакотерапии при назначении ЛП за период 2004-2010 гг. Значительная часть средств лекарственного бюджета - до 93,58% (2010 г.) направлялась на приобретение оригинальных АБП широкого спектра действия, низкомолекулярных гепаринов, современных плазмозаменителей, ингибиторов протонной помпы и блока-торов Н2-гистаминовых рецепторов, средств клинического питания (группы AVE, В VE интегрированного ABC- и VEN-анализа). Однако выявлены также случаи неэффективного использования средств лекарственного бюджета, что подтверждается присутствием ЛП из групп AN и BN - до 19,79% (2004 г.), увеличением перечня препаратов по МНН в группе CN с 78 до 129 позиций.

Методом экспертных оценок (врачи-реаниматологи) на заключительной стадии этапа II изучили уровень организации ФП больным ОРИТ. Установлено, что ФП на ЭРИТ оказывалась в ограниченном объеме и заключалась преимущественно в лекарственном обеспечении. При синдромальном лечении тяжелых больных приоритетными являются оригинальные ЛП, что особенно важно в отношении АБП. Организационно-методическое обеспечение ФП в форме терапевтических взаимоотношений врач-реаниматолог-провизор в большинстве случаев отсутствовало. Полученные данные указывают на необходимость первоочередного решения организационно-методических задач ФП на ЭРИТ.

Глава 4. Исследование организационных аспектов оптимизации фармацевтической помощи реанимационным больным с применением кластерного подхода

В соответствии с программой исследования на первой стадии этапа Ш была изучена возможность использования шкалы APACHE П и кластерного подхода для формирования системы профессионального взаимодействия «врач-реаниматолог - провизор», оценки наличия и степени связи между МП и ФП на ЭРИТ с учетом клинической, фармакоэкономической и временной эффективности фармакотерапии (на примере терапии АБП). Исследованием предусматривалось получение сравнительных характеристик применения двух тактик антибактериальной терапии - эскалационной (повышающей затратность лечения) и деэскалационной (снижение затрат). Деэскалащюнный принцип подразумевает единое понимание и соблюдение врачами-реаниматологами и провизорами стандартов, подходов и принципов фармакотерапии.

Для фармакоэкономического анализа были отобраны 123 медицинские карты тяжелых пациентов (ОРИТ пяти ЛПУ; г. Новокузнецк). Больные были подразделены на две группы: 1 - с деэскалационным (экспериментальная, 46 чел.) и 2 - с эскалационным (основная, 77 чел.) принципом назначения АБП. В группе 2 с учетом исхода лечения были выделены: подгруппа 1 (положительный исход; 29 чел.), подгруппа 2 (летальный исход; 48 чел.). Выявлено, что качественное и количественное содержание деэскалационной антибактериальной терапии определялось тяжестью состояния пациента и характером источника инфекции. По полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии группы 1 и 2 исходно статистически не различались.

Полученные результаты анализа терапии АБП представлены в таблице 1. Установлено, что для пациентов экспериментальной группы (деэскалащюнный принцип антибактериальной терапии) среднее значение показателя тяжести по APACHE II составило 16,54±0,65 баллов, а прогнозируемая летальность - 15,7%; для пациентов подгруппы 1 (основная группа - эска-лационный принцип терапии) - соответственно, 16,45±1,16 баллов и 15,7%. Для пациентов подгруппы 2, в которой также использовалась эскалацион-ная тактика, оценка по APACHE II составила 18,33±0,88 балла, прогнозируемая летальность - 25%.

Длительность пребывания на ЭРИТ для экспериментальной группы составила 10,70±0,78 сут., основной - 30,69±4,71 сут. (подгруппа 1) и 20,94±3,18 сут. (подгруппа 2).

По степени тяжести состояния больных не выявлены статистически значимые различия между экспериментальной группой и подгруппами основной группы. По длительности лечения наблюдались различия между экспериментальной группой и 1-й подгруппой основной группы (/КО,0001); 1-й и 2-й подгруппами основной группы (р<0,005); экспериментальной группой и 2-й подгруппой основной группы (р-0,002), т.е. деэскалационная тактика терапии АБП способствует сокращению сроков пребывания больного на ЭРИТ.

Таблица 1

Результаты анализа медицинских карт тяжелых больных на ЭРИТ (123 карты; 2004-2010 гг.)

Показатели Группы пациентов

Группа 1 -деэскалаци-онный принцип АБТ Группа 2, подгруппа 1 - эска- лационный принцип АБТ. Группа 2, подгруппа 2 - эскала-ционный принцип АБТ, летальный исход

Количество анализируемых медицинских карт больных ОРИТ 46 29 48

Средняя длительность лечения в ОРИТ, дни 10,70±0,78*' 30,69±4,71*° 20,94±3,18'°

Затраты ЛПУ на лекарственную терапию в ОРИТ в среднем па 1 больного, тыс. руб. (в ценах 2009 г.) 76,831±7,94* 176,401±30,44*° 109,275±26,88°

Среднее значение баллов по APACHE П 16,54±0,65 16,45±1,16 18,33±0,88

Среднее значение возможного процента летальности, % 15,7 15,7 25

1 Летальность по факту, % 0 62,34

Примечания:

* - наличие статически значимых различий при сравнении экспериментальной группы с 1-й подгруппой основной группы,

• - наличие статически значимых различий при сравнении экспериментальной группы со 2-й подгруппой основной группы,

° - наличие статически значимых различий при сравнении 1-й и 2-й подгрупп основной группы.

По затратам на фармакотерапию нами выявлены статистически значимые различия между экспериментальной группой и 1-й подгруппой основной группы (р<0,0001); 1-й и 2-й подгруппами основной группы (р=0,0001). Следовательно, использование метода деэскалации в антибактериальной терапии приводит к снижению затрат на ЛП.

Далее, с целью выявления корреляционных связей между степенью тяжести пациента и длительностью лечения на ЭРИТ, а также затратами на фармакотерапию, между длительностью лечения и затратами на него пациенты были распределены по степени тяжести состояния на две подгруппы: 1) значения по APACHE II составляют 9-15 баллов и 2) >15 баллов (табл. 2).

Полученные величины коэффициента корреляции (г) в интервале от 0,6161 до 0,8985 при р<0,05 позволяют говорить о прямой, значимой, сильной и средней силы зависимости результата лечения от скоординированно-ети действий врача-реаниматолога и провизора в процессе фармакотерапии.

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа в группе с деэскалационным принципом антибактериальной терапии на ЭРИТ

Пары показателен Значения корреляции Спнрмена (г)

Балл по шкале APACHE П в интервале от 9 до 15 Балл по шкале APACHE П от 15 и выше

степень тяжести состояния больного/ длительность лечения 0,7037 />=0,0023 сильная прямая значимая 0,8985 р<0,0001 сильная прямая значимая

степень тяжести состояния больного/ затраты на фармакотерапию 0,6161 />=0,0110 средняя прямая значимая 0,7273 р<0,0001 сильная прямая значимая

длительность лечения/ затраты на фармакотерапию 0.7273 р<0,0001 сильная прямая значимая 0,8209 /КО,0001 сильная прямая значимая

Полученные результаты позволили выявить и конкретизировать основные направления, по которым целесообразно оптимизировать ФП пациентам на ЭРИТ.

Первое. Основной по значимости и весомости контингент ЭРИТ - тяжелые больные (балл по шкале APACHE II>9), в лечении которых превалируют зарубежные ЛГ1 со стоимостью выше, чем у дженериковых аналогов, поэтому необходима разработка оптимальной лекарственной политики на уровне конкретного ЛПУ.

Второе. Организация лечебного процесса, важной составляющей которого является фармакотерапия, диктует необходимость рассмотрения клинического и фармацевтического менеджмента в качестве единой комплексной системы. Организация специализированной ФП на ЭРИТ требует от персонала не только высоких профессиональных знаний и навыков, но и усиления терапевтического взаимодействия провизоров с врачами-реаниматологами. Поэтому создание гибких систем клинического и фармацевтического управления, ориентированных на повышение уровня, объема и качества медицинской МП и ФП, основанных на своевременном и рациональном использовании ресурсов ЛПУ, является залогом успешного ведения лечебного процесса.

Третье. Важнейшими аспектами повышения уровня, объема и качества ФП пациентам в ОРИТ являются доступность, своевременность, достаточность, эффективность, безопасность этой специализированной услуги.

Кумуляция данных критериев, возникающая в результате установления терапевтических взаимоотношений врачей-реаниматологов и провизоров, использования более эффективных способов и приемов для интеграции ресурсов, определения общих интересов и точек взаимодействия между всеми участниками и партнерами системы также ведут к оптимизации специализированной ФП.

Анализ задач, решаемых врачом и провизором в системе фармакотерапии, показал, что наиболее полно коммуникативные функции на ЭРИТ реализуются при интеграции деятельности участников системы с использованием кластерного принципа и совершенствовании организационного процесса. В связи с этим на основе теории маркетинга партнерских отношений нами разработана кластерная модель оптимизации ФП (рис. 3).

Методический подход к моделированию процесса ФП реанимационным больным включал: 1) выявление характера и логической последовательности МП на ЭРИТ; 2) выявление характера и логической последовательности ФП на ЭРИТ и определение контрольных точек взаимодействия МП/ФП (предикатов); 3) построение совмещенной кластерной модели; 4) формирование матрицы мониторинга ФП; 5) формирование алгоритма терапевтических взаимоотношений.

В ходе исследования логическим методом были сформированы и изучены кластерные группы однородных услуг по оказанию специализированной МП и ФП. Выполняя параллельно разные по содержанию, но однонаправленные трудовые операции, врачи и провизоры своевременно и оперативно разрабатывают, формируют и реализуют единую тактику действий. Разработанная кластерная модель процедуры взаимодействия и регулирования оказания специализированной МП и ФП определяет все этапы организации услуговой деятельности, а также выявляет основные отправные точки в процессе взаимодействия врача-реаниматолога и провизора.

Обосновано и выделено шесть основных уровней профессионального взаимодействия врачей-реаниматологов и провизоров. Функционирование кластерной модели, начиная с процесса запуска (момента поступления пациентов на ЭРИТ), способствует формированию терапевтических взаимоотношений (кластеры первого уровня), в ходе чего достигается индивидуальное и информационно-консультативное сопровождение МП (кластеры шестого уровня). В результате оказания специализированной ФП предупреждаются, уменьшаются, устраняются реальные и потенциальные проблемы пациентов, связанные с применением ЛП.

Параллельно, благодаря единому справочно-информационному полю ЛПУ, аптека оперативно получает сведения о пациентах и запускается сам процесс оказания специализированной ФП - разработка ее плана.

Результаты мониторинга кластеров терапевтических взаимоотношений показали, что наиболее отчетливая связь МП и ФП наблюдается в процессе синдромального лечения, требующего обязательного использования АБП, являющихся в практике реанимации и интенсивной терапии «локомотивом» фармакотерапии больных ОРИТ и формирующих потенциал их выживания.

Профессиональность и оперативность процессов терапевтических взаимоотношений, возможности воздействия и трансформации кластеров всех уровней способствуют сокращению продолжительности фармакотерапии пациентов, особенно при деэскалационном принципе применения АБП, повышает качество дальнейшей жизни больных и снижает объем бюджетного финансирования.

Рис. 3. Кластерная модель процесса взаимодействия и регулирования МП и ФП больным на ЭРИТ.

Разработанная нами кластерная модель процедуры взаимодействия и регулирования МП и ФП больным на ЭРИТ послужила основой дальнейших исследований по оптимизации ФП больным на ЭРИТ.

Глава 5. Пути повышения роли фармацевтической помощи в принятии управленческих решений о фармакотерапии на этапе реанимации и интенсивной терапии

Обобщение результатов выполненных исследований позволило отразить их в концептуальной модели методических подходов к оптимизации ФП больным на ЭРИТ, ориентированной на формирование и ведение фармацевтического досье (база данных) пациентов ОРИТ (рис. 4).

Данная модель базируется на принципах кластерного взаимодействия врача с провизором, поэтапного формирования единого справочно-информационного поля ЛПУ и предусматривает последовательную реализацию трех этапов. Цель этапа I - формирование банка исходных данных о больных на ЭРИТ с применением метода группировки; II - формирование массива аналитических данных, полученных путем маркетингового анализа российского и регионального рынка ЛП для больных на ЭРИТ, интегрированного ABC-, VEN-анализа и экспертных оценок оптимального ассортимента ЛП; III - оптимизация ФП путем разработки рациональных схем фармакотерапии на ЭРИТ и формирования оптимального портфеля ЛПУ по закупу ЛП с учетом ценовой составляющей.

В ходе дальнейшего исследования сформирован программный модуль фармакоэкономического анализа фармакотерапии, проводимой на ЭРИТ. Основой программного модуля является разработанная нами комплексная модель, которая представлена следующей формулой (1):

5 М- п 1 i 8 ц2

Р = У---— х ---X Ф • X Т ■ + £ -тг*-— X -X Ф ■ X 1 ■ +

пих К J J i i;

i=l 1 j=l J i=l j=6 J

+ X x -¡„i- X Ф . X т., (1)

J 1U J J

SU: II: i = l 1 j=9 J

где n¡ - числовые значения важности критериев верхнего (первого) уровня; i - количество критериев верхнего уровня; l¡ - числовые значения важности критериев второго уровня; j - количество критериев второго уровня; Ф -фактическое значение критерия; Т - тенденция критерия.

Комплексная модель является механизмом формирования и оценки уровня, объема и качества специализированной ФП, базирующейся на использовании объективной прогностической шкалы APACHE II, позволяет формировать оптимальное качественное и количественное наполнение лекарственного портфеля, а также планировать лекарственный бюджет ЛПУ.

Кластерный принцип

i <

Сегментирование заболеваемости

на ЭРИТ

I этап Кластерный

принцип

>>

с

п

а

§

Основные нозологические формы ЭРИТ

Сегментирование больных на ЭРИТ

Социально - демографический профиль больных

Кластерный принцип

Маркетинговый анализ российского и регионального ФР, позиционирование на нем ЛП для больных на ЭРИТ

II этап

Кластерный принцип

я £ а о

■е

Медицинский профиль больных

Оценка эффективности затрат

при формировании оптимального лекарственного контура с помощью интегрированного ABC-, VEN-анализа и метода экспертных оценок

<

Обоснование принципов фармакотерапии на ЭРИТ

Синдромальный характер терапии

Кластерный принцип

Выбор основных фармакотерапевтиче-ских групп ЛП на ЭРИТ

Выбор тактики АБТ на основе показателя степени тяжести состояния больных

S

Q ь.

Я ^

©

III этап

Кластерный принцип

Формирование оптимального перечня ЛП по МНН и TH на основе данных экспертных оценок

Кластерный принцип

<

в О

Разработка рациональных схем фармакотерапии на ЭРИТ и формирование оптимального ассортиментного портфеля ЛПУ по закупу ЛП с учетом ценовой составляющей

Рис. 4. Концептуальная модель методических подходов к оптимизации ФП

больным на ЭРИТ.

Данная комплексная модель позволяет рассчитать уровень ФП с учетом клинических, фармакоэкономических и временных параметров для выбора варианта тактики антибактериальной фармакотерапии по базовым нозологиям на ЭРИТ: гнойный пиелонефрит [деэскалация - (-0,3758), эскалация - (-1,0001)], разлитой фибринозно-гнойный перитонит (терминальная стад ия) [деэскалация -

(-0,6117), эскалация - (-0,8520)], инфицированный панкреонекроз [деэскалация -(-0,5511)), эскалация - (-1,0001)], осложненное течение беременности и послеродового периода [деэскалация - (-0,3992), эскалация - (-1,0001)]. Полученные результаты позволяют сделать вывод о приоритетности деэскалации в стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

Охарактеризованная комплексная модель, а также данные, полученные нами на II и III этапах исследования, использованы в качестве математического и информационного обеспечения при разработке программного модуля аналитической компьютерной программы «Эффект». Данная программа автоматизирует поиск и позволяет обосновывать выбор рациональных схем фармакотерапии с учетом ценовой составляющей. Результаты поиска и анализа дают возможность в автоматизированном режиме сформировать ассортиментный портфель по закупу ЛП и лекарственный бюджет ЛПУ.

Аналитическая компьютерная программа «Эффект», зарегистрирована в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Эффект» №2012614165, от 19 марта 2012 г.). Она апробирована и внедрена в работу управления здравоохранения г. Новокузнецка и ряда ЛПУ Кемеровской области, а также используется в учебном процессе.

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения и систематизации отечественных и зарубежных научных публикаций выявлены основные направления и проблемы оказания МП и ФП больным на ЭРИТ. Установлено, что в современной России недостаточное внимание уделено поиску новых эффективных решений в сфере оптимизации ФП данному контингенту больных; не проводились целенаправленные исследования по обоснованию и разработке принципов совершенствования специализированной ФП больным с позиций кластерного подхода с учетом клинических особенностей фармакотерапии (характера источника инфекции и степени тяжести заболевания) и ценовой составляющей.

2. На основании ситуационного анализа за период 2004-2011 гг. выявлены негативные тенденции к сокращению численности населения региона, росту заболеваемости населения Кемеровской области, госпитальной заболеваемости в г. Новокузнецке, высокой частоте травматизма и отравлений на фоне неблагополучной экологической обстановки. Выявленные факторы обусловливают необходимость оптимизации МП и ФП населению региона.

3. Путем логического и контент-анализа 7228 медицинских карт больных на ЭРИТ за период 2004-2010 гт. определены социально-демографические, медицинские, фармацевтические характеристики пациентов. Установлено, что в структуре заболеваний на ЭРИТ преобладают хирургические патологии (85%), основу которых составляют перитониты (28%), острый и деструктив-

ный панкреатиты (22%), гнойные пиелонефриты (15%), осложненные течения беременности и послеродового периода (5%); отягощение указанных нозологических форм сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Больным на ЭРИТ назначается по 5-7 наименований ЛП, что соответствует действующим стандартам, однако может привести к нежелательным последствиям фармакотерапии, на предупреждение которых направлена ФП.

4. Маркетинговый анализ целевого сегмента российского и регионального фармацевтического рынка выявил достаточную полноту ассортимента групп ЛП, применяемых на ЭРИТ - от 58% (ингибиторы протонной помпы) до 93% (АБП) торговых наименований ЛП, зарегистрированных в России.

5. На основе экспертной оценки, с учетом принципов доказательной медицины, характера источника инфекции и ценовой составляющей ЛП разработаны оптимальный лекарственный ассортимент и рациональные схемы фармакотерапии на ЭРИТ. Затратность предложенных схем фармакотерапии составила: по нозологии гнойный пиелонефрит - 51,36 тыс. руб., разлитой фибринозно-гнойный перитонит (терминальная стадия) - 128,70 тыс. руб., инфицированный панкреонекроз - 97,26 тыс. руб., осложненное течение беременности и послеродового периода - 89,24 тыс. руб.

6. На примере деэскалационной и эскалационной антибактериальной фармакотерапии реанимационных больных доказана перспективность использования прогностической шкалы APACHE II, позволяющей провизору в рамках специализированной ФП проводить анализ фактической фармакотерапии, оценивая ее уровень, объем и качество, а также планировать и формировать оптимальное лекарственное обеспечение ФП на ЭРИТ.

7. На основе системного подхода, кластерного принципа, теории поддержки принятия решения, анализа иерархий разработана кластерная организационно-методическая модель процесса взаимодействия врача-реаниматолога и провизора на ЭРИТ, содержащая группы однородных медицинских и фармацевтических услуг в рамках последовательно реализуемых МП и ФП.

8. С учетом кластерной модели взаимодействия и регулирования МП и ФП больным на ЭРИТ, а также результатов комплексных исследований сформирована трехэтапная концептуальная модель методических подходов к оптимизации ФП больным на ЭРИТ. Модель отражает процесс формирования исходных данных о пациентах ОРИТ, аналитических данных маркетинговых, фармакоэкономических и клинико-экономических исследований и служит основой для принятия управленческих решений о ЛП, а также для формирования единого справочно-информационного поля ЛПУ.

9. Разработана и апробирована комплексная модель, которая позволяет рассчитать уровень ФП с учетом клинических, фармакоэкономических и временных параметров для выбора варианта тактики антибактериальной фармакотерапии.

10. Научно обоснована, разработана, сертифицирована и апробирована аналитическая компьютерная программа «Эффект», способствующая оптимизации терапевтических взаимоотношений в системе ФП и предназначенная для обоснования и выбора рациональной фармакотерапии, информационно-консультационного сопровождения МП, формирования рационального ассортиментного контура ЛП на ЭРИТ, обоснования лекарственного бюджета ЛПУ.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Дементьева, Л.А. Фармакоэкономика антибактериальной терапии сепсиса / Л.А. Дементьева, A.JI. Мымрина, В.Я. Мартыненков, C.B. Воеводин // Сиб. мед. журн. (Томск). - 2006. - Т. 21, № 3. - С. 104.

2. Дементьева, Л.А. Фармакоэкономика антибактериальной терапии сепсиса / Л.А. Дементьева, А.Л. Мымрина, В.Я. Мартыненков и др. // Десятый съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. (19-22 сентября 2006 г.). - СПб., 2006. -С.134-135.

3. Дементьева, Л.А. Фармакоэкономические аспекты лекарственного обеспечения реанимационного отделения / Л.А. Дементьева, А.Л. Мымрина, C.B. Воеводин, В .Я. Мартыненков // Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ: Тез. IV конгр. (2-3 марта 2010 г.). - Екатеринбург', 2010. - С.56.

4. Мымрина, А .Л. Шкалы оценки тяжести состояния как составляющая оптимизации фармацевтической помощи больным отделения реанимации / A.JI. Мымрина, Л.Н. Геллер, C.B. Воеводин // Человек и лекарство: Тез. докл. XVIII Рос. нац. конгр. -М„ 2011.-С. 535-536.

5. Мымрина, А.Л. Организация и анализ фармацевтической помощи пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер, C.B. Воеводин // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: Сб. науч. тр. ПГФА. Вып.66. - Пятигорск, 2011. -С.796-798.

6. Мымрина, А.Л. Влияние кластерного подхода на оказание фармацевтической помощи пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии / А.Л. Мымрина, Л.Н. Геллер, C.B. Воеводин // Фармация и общественное здоровье: Материалы IV ежегод. конф. - Екатеринбург, 2011. - С. 190-194.

7. Мымрина, А.Л. Совершенствование фармацевтической помощи в интенсивной терапии стационарных больных / А.Л. Мымрина, Л.Н. Геллер, C.B. Воеводин // Современная фармац. наука и практика: традиции, инновации, приоритеты: Сб. мат-лов всерос. науч.-практ. конф. (24-26 мая 2011 г., Самара). - Самара, 2011. -С.42-43.

8. Мымрина, А.Л. Кластерный подход и математическое моделирование как источники повышения эффективности оказания фармацевтической помощи больным отделения реанимации и интенсивной терапии / А.Л. Мымрина, Л.Н. Геллер, C.B. Воеводин // Традиции и инновации фармац. науки и практики: Матер, науч.-практ. конф. (27 октября 2011 г., Курск). -Курск, 2011. -С.138-141.

9. Математическое моделирование как элемент кластерного подхода в оказании фармацевтической помощи больным отделения реанимации и интенсивной терапии / АЛ. Мымрина [и др.] // Акту ал. вопр. фармации: Матер, межрег. конф. - Тюмень, 2011. -С.30-32.

10. Мымрина, АЛ. Моделирование процесса оказания фармацевтической помощи больным отделения реанимацнн и интенсивной терапии /А.Л. Мымрина, Л.Н. Геллер, C.B. Воеводин и др. // Сиб. мед. журн. (Иркутск). - 2011. -Т.107, № 6. - С. 57-61.

11. Мымрина, АЛ. Кластерный подход к организации медицинской и фармацевтической помощи пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии / A.JI. Мымрина, Л.Н. Геллер, И.А. Туева // Человек и лекарство: Тез. докл. XIX Рос. нац. конгр. - М., 2012. - С. 541.

12. Мымрина, АЛ. Моделирование организации фармацевтической помощи больным отделения реанимации и интенсивной терапии / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер, И.А. Туева // Человек и лекарство: Тез. докл. XIX Рос. нац. конгр. - М., 2012. -С.541-542.

13. Мымрина, АЛ. Моделирование организации фармацевтической помощи больным отделения реапимации и интенсивной терапии как основа стандартизации / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер, И.А. Туева // Разработка, исследование и маркетинг новой фармац. продукции: Сб. науч. тр. ПГФА, Вып.67. — Пятигорск, 2012. -С.481-484.

14. Мымрина, АЛ. Использование системного анализа и кластерного подхода в процессе оказания фармацевтической помощи реанимационным больным / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер, JI.A. Дементьева //Развитие систем фармацевтического обеспечения нужд рос. здравоохр.: Матер, конф. в рамках XIX Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». -М., 2012. - С. 120-122.

15. Мымрина, АЛ. Маркетинговая оценка фармацевтической помощи больным на этапе реанимации и интенсивной терапии / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер // Фармация и общественное здоровье: Матер. V междунар. конф. (18 апреля 2012 г., Екатеринбург). - Екатеринбург, 2012. - С.247-249.

16. Мымрина, АЛ. Информационные технологии в организации оказания фармацевтической помощи больным отделения реанимации и интенсивной терапии / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер, Н.М. Жилина // Актуал. вопр. повышения качества последипломной подготовки фармац. кадров: Материалы Рос. науч.-пракг. конф. (21 марта 2012 г.). - Казань, 2012. - Т.2. - С. 35-37.

17. Мымрина, АЛ. Компьютерная программа для ЭВМ «Эффект» / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер, C.B. Восводнн, ЮЛ. Чурляев и др. - Новокузнецк; ГБОУ ДНО НГИУВ, Иркутск; ГБОУ ВПО ИГМУ, 2012. - 47 с. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Эффект», рег. №2012614165, от 19.03.12.

18. Мымрина, АЛ. Маркетинговые исследования по оптимизации фармацевтической помощи больным отделения реанимации и интенсивной терапии / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер // Актуал. вопр. современной медицины: Материалы Всерос. Байкальской. науч.-пракг. конф. (23-25 апреля 2012 г.). - Иркутск, 2012. - С.286-287.

19. Мымрина, АЛ. Кластерные коммуникации на этапе реанимации и интенсивной терапии / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер // Кластерные подхода фармац. союза: образование, наука и бизнес: Сб. мат-лов II Междунар. науч.-практ. конф. (26 апреля 2012 г.). - Белгород, 2012. - С.73-76.

20. Мымрина, А.Л. Кластеризация коммуникаций во взаимодействии врачей и провизоров на этапе реанимации и интенсивной терапии / АЛ. Мымрина, Л.Н. Геллер, U.M. Жилина // Сиб. мед. журн. (Иркутск). - 2012. - Т. 112, №5. -С.124-127.

21. Мымрина, АЛ. Кластерный подход п система поддержки принятия решения как основы моделирования процесса оказания фармацевтической помощи на этапе реанимации и интенсивной терапии / АЛ. Мымрина, JI.II. Геллер, И.А. Туева // Фармация. - 2012. - №7. - С.24-26.

22. Геллер, JI.H. Моделирование фармацевтической помощи стационарным больным (на примере отделения реанимации и интенсивной терапии): Учеб.-метод. пособ. / JI.H. Геллер, АЛ. Мымрина. - Иркутск, 2012. - 94с.

Мымрина Анна Лаврентьевна (Россия)

Разработка научно-методических подходов к оптимизации фармацевтической помощи больным на этапе реанимации и интенсивной терапии (на уровне субъекта РФ)

На основе многоаспектных теоретических и комплексных экспериментальных исследований с учетом региональной специфики разработана концептуальная модель методических подходов по оптимизации фармацевтической помоши больным на этапе реанимации и интенсивной терапии, способствующая, при условии реализации кластерного принципа рационального функционального наполнения деятельности провизора и степени взаимодействия (врач-реаниматолог - провизор), повышению уровня ФП данному контингенту больных.

На основе критериев доказательной медицины, кластерного принципа, экспертной оценки врачей-реаниматологов и логико-математического моделирования сформирован программный модуль фармакоэкономическо-го анализа, уровня фармацевтической помощи больным на этапе реанимации и интенсивной терапии — аналитическая компьютерная программа «Эффект», позволяющая в автоматическом режиме осуществлять аргументацию и выбор рационального варианта фармакотерапии с учетом предстоящих затрат. Полученный результат позволяет сформировать ассортиментный портфель по закупу лекарственных препаратов и обосновать лекарственный бюджет ЛПУ.

Mymrina Anna Lavrentievna (Russia)

Development of scientific and methodical approaches to the optimization of the pharmaceutical care of patients at the stage of resuscitation and intensive care (on the level of subject of Russian Federation)

A conceptual model of the methodological approaches to the optimization of the FC for patients at stage of resuscitation and intensive care was developed on the basis of the multifaceted nature of theoretical and complex experimental researches with account of regional specifics. It promotes increasing the level of the pharmaceutical care of patients after the implementation of the cluster principle of rational functional filling the activities of a pharmacist and the extent of interaction (the doctor-intensivist - pharmacist). On the criteria of evidence-based medicine, the cluster principle of expert evaluation of doctors-intensivists and logical-mathematical modeling there was formed the software module of pharmacoeconomic analysis, the level of the pharmaceutical care for patients at stage of resuscitation and intensive care - analytical computer program «Effect», allowing to carry out the reasoning and choice of rational variant of pharmacotherapy with the account of the cost automatically. The result obtained allows forming the assortment portfolio to purchase the pharmaceuticals and justify the drug budget of the hospital.

Подписано в печать 18.12.2012 Формат 60x90. Объем 1 п.л. Бумага ксероксная. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Заказ №1824. Тираж 100.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5