Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-иммунологические нарушения в остром периоде ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией

На правах РУКОПИСИ

Медведева Светлана Леонидовна

Клинико-иммунологические нарушения в остром периоде ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2004

Работа выполнена на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Герасимова М.М.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук Нинель Вячеслав Григорьевич

2. Доктор медицинских наук, профессор Девдориани Зураб Левонович

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «_»_2004 года в 12 часов на заседании

диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовским государственном медицинском университете Министерства здравоохранения РФ, 410026,Саратов,

ул. Большая Казачья,! 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного

медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

"ссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

Актуальность.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой (Гусев Е.И. 1992, Одинак М.М. 1998).

В структуре церебральных инсультов преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых составляет в среднем 80-85% (Боголепов Н.Н., Бурд Г.С. 1981, Верещагин Н.В. 2003, Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001, Трошин В.Д. 1992, Шмидт Е.В. 1985). Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 млн. человек, в России - более 450 тыс., т.е. каждые полторы минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин Н.В., Пирадов М.А. 1999, Виленский Б.С. 1999, Ворлоу И.П., Деннис М.С., Гейн Ж. 1998, Гусев Е.И. 1992, Скворцова В Л. 2001). Увеличивается распространенность ОНМК особенно среди лиц трудоспособного возраста - до 65 лет (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001). Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения, выходя на П место после сердечнососудистой патологии и составляет 21,4% (Парфенов ВЛ. 2001, Скворцова В.И. 2003, Трошин В.Д. 2000, Шульман Ю.Р., Левин О.С. 1999).

Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 1 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации. В нашей стране свыше 1 млн. лиц перенесли инсульт, у 80% из них имелась инвалидность разной степени тяжести (Верещагин Н.В. 2003).

Артериальная гипертензия (АГ) на всех этапах своего развития выступает мощным фактором риска в становлении ишемического инсульта (Верещагин Н.В. 2003, Верещагин RB. 1996, Карабуля А.А. 1991, Парфенов В.А., Вахнина Н.В. 2001, Сорокоумов В.А. 1993). АГ встречается в среднем у 23% населения (Чазова И.Е. 2003).

Между степенью повышения как систолического, так и диастолического артериального давления и риском развития ИИ установлена прямая связь во всех возрастных группах (Бритов А.Н. 1986). АГ увеличивает риск инсульта в 2-4 раза, а доля инсультов, обусловленных АД, составляет по разным данным от 30 до 50%

(Бритов А.Н. 1986, Гехт А.Б. 2002).

НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

«

Неврологические аспекты артериальной гипертензии представляют, в связи с вышеизложенным, особый интерес. АГ способствует развитию 4 форм ИИ: атеротромботического, кардиоэмболического, лакунарного, - гемореологического (Верещагин Н.В. 2001).

До 1980 года гибель нейронов при острой церебральной ишемии связывали с быстрыми механизмами некротической смерти - с включением? глутамат-кальциевого каскада. Однако в конце XX века была установлена роль другого механизма развития инфарктных изменений — апоптоза, вида программируемой клеточной гибели (Беридзе М.З., Урушадзе И.Т., Шакаришвили Р.Р. 2001, Гомазгов О.А. 2002, Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001, Хансон К.П. 1997, Deigner H.P., Haberkorr U., Kinscherf R. 2000, Eldadah В A., Faden AJ. 2000, Nowak T.S., Jr., Pulsinelli WA 1993, Nicholson D.W., Thornbeny N. 1997).

ПКГ является фундаментальным механизмом развития и ремоделирования различных тканей и органов, в т.ч. и головного мозга (Scott 1997). В ЦНС в течение эмбриогенеза путем апоптоза гибнет от 20 до 85% нейронов в различных популяциях (Леонтюк 2001; Эдварде 1997, Scott 1997). Физиологический смысл этого явления состоит в устранении аномальных нейронов, а также нейронов не достигших необходимого уровня дифференцирования и не установивших связь с органами-мишенями (Пальчик А.Б. 2000).

При исследовании нормально развивающегося мозга млекопитающих установлено, что микроскопически выявляемая фракция апоптических клеток составляет менее 1%. Полагают, что апоптоз также является ответной реакцией на альтернацию (гипоксия - ишемия, реоксигенация, воздействие вируса на геном, радиация, токсическое воздействие, провоспалительные цитокины). Механизмы апоптоза определяются несколькими факторами: тип клетки, степень повреждения митохондрий, резервы АТФ, наличие нейротрофических факторов, эффективность Фагоцитарной активности окружающих клеток (Kuan C.Y., Roth K.A., Flavell R~A, Ralic P., Эдварде 1997).

По мнению ряда авторов (Беридзе М.З., Урушадзе И.Т., Шакаришвили Р.Р. 2001, Гомазгов О.А. 2002), начальная кратковременная ишемия- запускает

программу отсроченной гибели нейронов, т.н. «неполный инфаркт», при котором смерть клеток в большей степени обусловлена процессом апоптоза.

При ИИ большинство г апоптозных клеток определяют вдоль внутренней границы ишемического «ядра» — в зоне пенумбры, - что отражает вклад апоптоза в расширение инфарктной зоны. Причем установлено, что количество апоптозных клеток возрастает в зависимости от продолжительности ишемии (Скворцова В.И. 2001).

В последнее время активно изучается возможность индукции апоптоза через специализированный рецептор - Fas/APO-l+ (CD95). Антиген CD 95, опосредующий апоптоз, был открыт в 1989 г. Fas-рецептор экспрессируется на многих клеточных линиях (Ярилин А.А. 1999).

Кроме этого, из литературы известно, что ишемический процесс активирует глию, которая является единственной в ЦНС представителем

иммунокомпетентной системы. Активированная микроглия оказывает выраженное нейротоксическое действие, внося существенный вклад в поражение зоны пенумбры (Morioka Т., Kalehua A.N., Streit W.J. 1991), одним их механизмов которой является индукция воспалительного ответа. В' элиминации активированных клеток периферической крови большое значение имеют процессы апоптической гибели, при этом лимфоциты активно экспрессируют молекулы Fas под действием провоспалительных цитокинов (Huang W.-X., et al 2000).

Учитывая важное значение Fas-рецептора в индукции апоптоза и индикации постишемического воспаления, представляется чрезвычайно интересным изучение его роли в механизмах патогенеза ИИ.

Дель работы.

Целью настоящей работы явилось изучение роли Fas-рецепторов в патогенезе острого периода ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией, и определение его прогностических критериев.

Задачи.

1. Дать клиническую характеристику и суммарную балльную оценку больных в остром периоде ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией различной степени тяжести.

2. Определить уровень Баз/АРО-1+ -рецепторов (СБ95) в венозной крови у данных больных.

3. Провести мониторинг Баз/АРО-рецепторов у больных в остром периоде ишемического инсульта различной степени тяжести.

4. Провести клинико-иммунологический анализ по степени тяжести ишемического инсульта.

5. Сопоставить исходы ишемического инсульта с уровнем Баз-рецепторов.

Научная новизна.

Впервые изучены показатели Баз/АРО-1+ -рецепторов у пациентов в остром периоде ИИ, обусловленым артериальной гипертензией, что позволило обнаружить их значительное повышение. Проведенный мониторинг СБ95 в остром периоде ИИ выявил их колебание на 1-й, 10-й и 21-й день острого периода ишемического инсульта в зависимости от исходной степени его тяжести.

Уровень Баз-рецепторов к 21-м суткам особенно возрастает у больных со средней и тяжелой степенью тяжести ИИ.

Впервые показана роль Баз/АРО-1+ -рецепторов в патогенезе острого периода ИИ, что отражает происходящие процессы апоптогенеза и иммунного постишемического воспаления в мозговой ткани и позволяет судить о степени их участия в формировании морфологического субстрата при изучаемом патологическом процессе.

Впервые по уровню Баз-рецепторов лимфоцитов крови предлагается прогнозировать течение ишемического инсульта: чем выше их уровень, тем хуже прогноз ИИ.

Практическая значимость работы:

• Уровень Баз-рецепторов может служить диагностическим критерием для определения степени тяжести ИИ: более высокие показатели их указывают на тяжелое течение ИИ.

• Повышенное содержание Баз-рецепторов крови больных в первые сутки указывают на неблагоприятный прогноз ИИ.

г

• Повышенные показатели Баз-рецепторов крови в остром периоде ишемического инсульта свидетельствуют о наличии апоптоза нейрональных клеток и иммунного воспаления в мозговой ткани.

• Определение Баз-рецепторов является доступным, дешевым и относительно несложным в использовании методом ранней диагностики и прогнозирования ИИ.

Основные положения выносимые на защиту:

1. В остром периоде ИИ запускается процесс апоптоза в мозговой ткани, носящий пролонгированный во времени характер, что проявляется повышением концентрации Баз-рецепторов крови больных.

2. В остром периоде ИИ развивается иммунное постишемическое воспаление нейрональных и глиальных структур, которое носит отсроченный характер во времени.

3. По уровню повышения Баз/АРО-1+ -рецепторов можно судить о степени тяжести и прогнозе ИИ.

4. Степень повышения показателей Баз-рецепторов отражает выраженность апоптоза и иммунного воспаления в формирующемся морфологическом субстрате мозговой ткани за счет расширения зоны пенумбры при ИИ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской медицинской академии (2003 г.), заседании Тверского отделения Всероссийского общества неврологов (2003 г.), П Всероссийской конференции «Нейроиммунопатология» (Москва, май, 2002г.).

Публикации.

По материалам диссертации подготовлено 12 статей, из них опубликовано 7, принято к печати 2, направлены в печать 3, получены приоритетные справки на 2 изобретения.

Объем и структура диссертапии.

Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста: состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,

результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 181 отечественных и 96 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 32 таблицами и 11 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В основе проведенной работы легло обследование 105 пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Все обследованные больные находились на стационарном лечении в палате интенсивной терапии (ПИТ) неврологического отделения городской больницы №4 г.Твери.

Среди них было 56 (53%) мужчин и 49 (47%) женщин в возрасте от 28 до 84 лет. Средний возраст составил 61,12+11,8 лет. В работоспособном возрасте до 65 лет находился 61 % пациентов.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1,

Характеристика обследованных больных ншемическим инсультом по возрасту и полу

Возраст пациентов Всего Мужчины Женщины

абс. число % абс. число % абс. число %

20-29 1 0,95 1 0,95 0 -

30-39 3 2,9 1 0,95 2 1,9

40-49 15 14,29 6 5,7 9 8,57

50-59 21 20 15 14,29 6 5,7

60-69 37 35,24 14 13,24 23 22

70-79 25 23,8 14 133 11 10,5

80-89 3 2,9 1 0,95 2 1,9

Всего 105 100 56 53 49 47

Из таблицы 1. видно, что среди обследованных больных в возрастных группах в возрастных группах 50-59 и 70-79 лет отмечалось преобладание мужчин, причем в первой группе значительно (почти в 2,5 раза) (мужчин - 14,29%, женщин

- 5,7% и мужчин — 13,3%, женшин - 10,5% соответственно). В возрастных группах 40-49 лет и 60-69 лет преобладали женщины (женщин - 8,67%, мужчин — 5,7% и женщин - 22% и мужчин - 13,24% соответственно). Тогда как в возрастных группах от 20-29 лет, от 30-39 лет и от 80-89 лет существенных различий по половому признаку выявлено не было.

Все пациенты поступили в неврологический стационар в течение 1-х суток, основная часть из них была доставлена в первые 6 часов от начала заболевания -49,5%, в промежутке 7-12 часов — 28,6%, а после 12 часов от начала заболевания (12-24 часа)-21,8%.

В большинстве случаев (62,9%) инсульт развился во время сна или спустя некоторое время после пробуждения, что является характерным для наиболее частого варианта ИИ по типу атеротромбоза.

Контрольную группу составили 30 человек аналогичного пола и возраста.

Наряду с общеклиническим, неврологическим, клинико-лабораторным, биохимическим и инструментальным методами исследования проводилось иммунологическое. Клшшко-лабораторное включало в себя клинический анализ крови, определение уровня гематокрита, общий анализ мочи и клинический анализ ликвора. С помощью биохимических тестов исследовали: уровень С-реактивного белка, показатели липидного и углеводного обменов (холестерин, Р-липопротеиды и глюкоза), печеночно-почечные тесты (трансферазы, креатинин, мочевина), а также показатели коагуляционных характеристик крови (протромбиновый индекс) и электролитный спектр (№, Са, К, С1). Все исследования выполнялись по общепринятым методикам.

Инструментальные методы обследования включали: электрокардиографию, эхо-энцефалографию и обзорную краниографию, что позволило» исключить черепно-мозговую травму и объемный процесс в полости черепа. Проводилась компьютерная томография головного мозга, в ряде случаев ультразвуковое исследование церебральных сосудов. Всем больным проводилось офтальмологическое исследование. Не включались больные с нейродегенеративными заболеваниями, системной патологией и опухолевым процессом. Таким образом, обеспечивалась чистота исследуемой группы.

Диагноз устанавливали в соответствии с классификацией ЦВЗ, разработанной НИИ неврологии АМН СССР (Шмидт Е.В., 1985) и международной классификацией болезней X пересмотра.

Состояние сознания оценивалось по общепринятой шкале Глазго, позволяющей количественно оценить уровень сознания (колебание баллов от 3 до 15). В оценке выраженности двигательных дефектов использовали критерии Л.Г. Столяровой и соавт. (1992) с помощью 5-балльной системы. Для объективизации тяжести состояния больных и выраженности неврологического дефекта были использованы три взаимодополняющие шкалы: 1) Скандинавская (колебание баллов от 0 до 45); 2) клиническая оригинальная шкала Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (колебание баллов от 0 до 49); 3) Orgogozo J.M. (колебание баллов от 0 до 100).

Особое внимание уделялось иммунологическому исследованию, при котором определяли уровень Fas/APO-l+-рецепторов лимфоцитов методом

иммунофенотипирования с'использованием иммунофлюоресценции. Результаты сравнивали с показателями контрольной группы (n=30).

Иммунологическое обследование проводилось в динамике острого периода ИИ на 1, 10 и 21-е дни в венозной крови с использование тест-систем фирмы «Сорбент» (г.Москва). Результаты исследования определялись в процентах.

Иммунологическое исследование проводилось на базе научно-исследовательского центра Тверской государственной медицинской академии. Все случаи ишемических инсультов были верифицированы по данным аутопсии или подтверждены нейровизуализационными методами (компьютерной томографией головного мозга).

Статистическая обработка полученных результатов оценивалась при помощи параметрических методов вариационной статистики, использования критерия Стьюдента (t\ а также вычисления коэффициента корреляции (г). систематизированный анализ результатов выполнялся на компьютере Pentium-З с использованием компьютерной программы Excel фирмы Microsoft.

Результаты исследования и их обсуждение.

На основании неврологической симптоматики, данных анамнеза и дополнительных методов обследования всем больным был выставлен диагноз ишемического инсульта. В зависимости от локализации диагноз ИИ в системе внутренних сонных артерий был установлен у 72,4% больных, из них в бассейне правой средней мозговой артерии - у 39,1%, левой - 333%. У остальных больных (29,5%) ИИ диагностирован в системе ВБА, причем 1,9% случаев из них составил инсульт, локализованный в задней мозговой артерии.

Преобладающим механизмов развития ИИ в обследованной группе явился тромботический и составил 60% случаев с его преобладанием среди больных со среднетяжелым течением (68,8%) и с несущественной разницей у нетяжелых и тяжелых больных. Эмболический вариант развития выявлен в 26,6% случаев, причем наибольшее его число установлено среди тяжелого течения ИИ (54,5%). Лакунарный вариант ИИ (10,5%) преобладал в группе с легким его течением (25,9%) и практически не встречался среди тяжелых больных. Достаточно редко выявлены гемодинамический и гемореологический варианты развития ИИ в 1,9% и 0,95% случаев соответственно.

Проведен анализ встречаемости различных вариантов ИИ в зависимости от времени суток и выявлено, что эмболический наиболее часто встречался в дневное время (53,7%), значительно реже во время сна (10,7%). Напротив, тромботический ИИ преобладал во время сна (47,6%).

Анализируя глубину поражения патологического процесса, установлено, что наиболее часто имело обширное поражение мозговой ткани с распространением патологического процесса на корково-подкорковые отделы (36,2%). Несколько реже (33,4%) встречалось поражение преимущественно глубинных структур. В 21,9% случаев отмечено поражение ствола головного мозга, а в 6,6% выявлено ограниченное нарушение корковых функций. При этом установлено, что среди больных со средним и тяжелым ИИ преобладали обширные поражения корково-подкорковых структур, составившие соответственно 37,8% и 60,6%. В группе больных с нетяжелым ИИ преобладали изолированные подкорковые поражения

(44,4%), в равной степени встречались корковые и стволовые расстройства (по 25,9%).

Во всех случаях ИИ этиологическим фактором послужила артериальная гипертензия, в 42,9% случаев имело место сочетание ее с атеросклерозом.

Основными факторами риска, способствующими развитию ИИ, явились гиперхолестеринемия (48,6%), ИБС с нарушением. сердечного ритма (20%), избыточная масса тела (16,2%), отягощенная наследственность (14,3%) и сахарный диабет (12,4%). Достаточно часто у больных выявлены вредные привычки (35%).

Тщательное неврологическое обследование в остром периоде ИИ в условиях н/о позволило выявить различной степени выраженности неврологические изменения. При обследовании наиболее часто встречались пирамидный синдром (67,6%), синдром контралатеральной гемигипестезии (43,8%) и нарушения высших мозговых функций (29,5%). В равной степени (27,7%) отмечались парез взора и поражение ствола мозга в виде альтернирующих, бульбарных и глазодвигательных расстройств. При этом установлена прямая зависимость поражения пирамидных путей от степени тяжести ИИ, что указывает на наибольшую чувствительность этих структур к гипоксии.

Для анализа материала были выделены три группы больных с различной степенью тяжести ИИ. Первую группу составили больные (25,7%) с нетяжелым ИИ (суммарный клинический балл по шкалам: Скандинавская — 44,4+1,3; оригинальная — 41,4+2,3; Ощс^сво — 75,3+1,9), в клинической картине которых преобладали очаговые неврологические симптомы без расстройств сознания и признаков отека головного мозга. Во вторую группу (42,8%) вошли больные со среднетяжелым ИИ (суммарный клинический балл по шкалам —

соответственно). У всех пациентов этой группы отмечалась умеренная или грубая неврологическая симптоматика на фоне общемозговых расстройств, выраженность которых варьировала от легкого изменения сознания до оглушения. Третью группу (31,4%) составили больные с тяжелым течением ИИ (суммарный клинический балл по шкалам — соответственно). У обследованных этой

группы на фоне грубых неврологических дефектов наблюдалось нарушение

сознания от глубокого оглушения (9,1%), сопора (36,5%) до комы I и П степени (45,4%).

Сравнительный анализ полученных результатов проводился по условно выделенным группам. В группе больных с легкой степенью тяжести ИИ (I группа) отмечалось преобладание стволовых и-пирамидных расстройств (29,6% и 29,3% соответственно), реже встречались нарушения высших мозговых функций (25,9%). В группе со среднетяжелым ИИ (II группа) преобладали пирамидные расстройства (73,3%), в меньшей степени встречались контралатеральные нарушения чувствительности (46,6%). Реже отмечались стволовые расстройства и нарушения высших мозговых функций (по 33,3% соответственно). В группе больных с тяжелым ИИ (Ш группа) выявлено значительное преобладание пирамидных расстройств над всеми остальными очаговыми симптомами (92,3%).

Проведен ретроспективный анализ исходов к кошгу острого периода ИИ (21-е сутки), который выявил у 16,1% пациентов хорошее восстановление утраченных функций, без признаков явной инвалидизации, что соответствовало I степени инвалидизации по 5-балльной шкале Рэнкина (Виберс Д.О., Фейгин В., Браун Р.Д., 1999). У 13,4% пациентов наблюдались легкие признаки инвалидизации, что соответствовало П степени по Рэнкину. Умеренные признаки, характеризующие III степень по Рэнкину отмечались у 28,8% больных. Выраженные и очень выраженпые признаки инвалидизации, соответствовавшие IV и V степени по Рэнкину составили 19%. Летальность на конец острого периода составила 21,9%, преимущественно за счет больных Ш группы.

При нормальном количестве лейкоцитов у обследованных пациентов по сравнению с контролем (3,2+1,2%) определялся сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением содержания палочкоядерных форм до 6,9+1,9%.

Выявлепа зависимость концентрации палочкоядерных нейтрофилов от степени тяжести ИИЖ уровень палочкоядерных нейтрофилов у больных легкой степени тяжести ИИ находился в пределах нормальной группы (3,1+0,6%), в то время как у больных со средним и тяжелым течением отмечался прогрессивный рост (5,25+0,82% и 10,6+1,1% соответственно).

На 5-е сутки ИИ отмечено повышение количества лейкоцитов у 42% больных со среднетяжелым течением ИИ и у 81% больных с тяжелым ИИ (10,1»109+0,75 и соответственно), что сопровождалось углублением палочкоядерного сдвига до соответственно.

Общий анализ мочи и клинический анализ ликвора не выявил отклонений от нормы.

Исследование уровня С-реактивного белка - маркера воспалительных процессов — острофазного белка 1-го класса, выработка которого стимулируется провоспалительными цитокинами, выявило его повышение у больных ИИ в 1-е и 10-е сутки в сыворотке крови и на 1-е сутки в ЦСЖ.

Отмечено повышение уровня АД у всех больных > 140/80 мм.рт.ст. Среднее значение систолического артериального давления 185,9+7,4 мм.рт.ст., а диастолического — мм.рт.ст.

Изучение ЭКГ выявило у 72,9% больных изменения в виде гипертрофии левых отделов миокарда (51,2%), нарушения процессов реполяризации (63%) и мерцательной аритмии (26%).

Проведенное иммунологическое исследование у 80 пациентов обследуемой группы позволило выявить достоверную разницу (р<0,001) между уровнем -рецепторов у 88,8% этих больных в остром периоде ИИ (16,45+0,68%) и лиц контрольной группы (7,2+2,8%) (таблица 2).

Таблица 2

Содержание уровня Рая-рецепторов (%) в первые сутки острого периода ЛИ (М+т)

Группы больных СБ95 (%)

Контрольная(п=30) 7,2+2,8

Основная (п=80) 16,45+0,86

♦р<0,001

Содержание уровня СБ95 в 1-е сутки ИИ в зависимости от его исходной степени тяжести представлены на рисунке 1.

При сопоставлении иммунологических показателей по выделенным группам в зависимости от степени тяжести была выявлена закономерность: чем тяжелее ИИ, тем выше уровень СБ95. Степень тяжести коррелировала с уровнем Баз/АРО-Г -рецепторов (таблица 3).

Таблица 3.

Сопоставление больных ИИ различной степени тяжести по уровню Fas/ АРО-1* -рецепторов

Группы больных ИИ по степени тяжести Количество больных с уровнем Fas/APO-J * рецепторов

меньше 7,2% больше 7,2%

I группа - больные с нетяжелым течением ИИ (п=23) 5 18

II группа - больные со средней степенью тяжести ИИ (п=33) 3 30

III группа - больные с тяжелым течением ИИ (п=24) 1 23

Ранговый коэффициент корреляции по Спирмену: П - между I и III группами п = +0,72+0,06 гг - между I и И группами тг= +0,47+0,1 гз - между II и III группами гз=+0,39+0,11

Таким образом, обнаружена четкая зависимость тяжести ИИ и уровня экспрессии рецепторов Fas/APO-l+, что указывает на его участие в патогенезе изучаемой патологии и придает диагностическую значимость исследованию.

Проведено изучение уровня Fas/APO-l+ -рецепторов в динамике (1-е, 10-е и 21-е сутки) острого периода ИИ.

Среди больных с исходно легкой и средней степенью тяжести ИИ отмечалось нарастание уровня исследуемых Fas/APO-l+ -рецепторов к 10-м суткам от начала острой церебральной катастрофы (на 2,6% и 7,7% соответственно). У больных с тяжелой степенью тяжести ИИ отмечалось достоверное снижение количества Fas-рецепторов в этот период, причем оставаясь на достаточно высоком уровне (19,8+1,28%). Разница между показателями Fas-рецепторов в 1-е и 10-е сутки достоверна (р<0,05). К концу острого периода ИИ (на 21-й день) уровень Fas/APO-l+ -рецепторов у больных легкой степени тяжести практическим возвращался к первоначальному своему значению, при этом оставаясь незначительно повышенным относительно контроля (на 1,8%). Среди больных со среднетяжелым и тяжелым ИИ отмечалось дальнейшее нарастание уровня Fas-рецепторов, превышая их значение в 1-е сутки и составил 19,07+0,26% и 26,38 + 1,03% соответственно (р<0,05). Полученные данные наглядно представлены на рисунке 2.

Коио С095»%

Ш группа

24,6

II группа

14,9

контрольная группа

сутки

1-е супя

МИсугш

21-е супн

Рис. 5.2. Динамика уровня Fas-рецепторов крови больных ИИ по выделенным группам

Выявленный факт депрессии Fas/APO-l+ -рецепторов у тяжелых больных (Ш группа) в середине острого периода ИИ, с нашей точки зрения, указывает на уменьшение нейрональных клеток, находившихся в состоянии апоптоза, за счет превосходства на данном этапе некротической их гибели, формирующих зону инфаркта, т.к. слишком велико на начальном этапе комплексное повреждение клетки, вызванное дефицитом макроэргов, повышением степени глутамат-кальциевой эксайтотоксичности, лактат-ацидозом, ПОЛ, а также дефицитом трофического обеспечения и зрелостью нейронов (Bonfoco E., Krainc D., Апкагсгопа М. et al. 1995, Lee J.M., Zipfel G.J., Choi D.W. 1999), а также наслоением «вторичных» некротических процессов в мозговой ткани, при ограничении способности к фагоцитозу апоптозных клеток (лизис клетки после ее апоптозной смерти). Вышесказанное подтверждается данными литературы: «некроз всегда обусловлен грубой патологией, его механизмы не требуют затрат энергии и предотвратить его можно, только устранив причину повреждения» (Lee J.M., Zipfel G.J., Choi D.W. 1995, Lee J.M., Zipfel G.J., Choi D.W. 1996, Sadoul R., Dubois-Dauphin M., Feraandel P.A. et al. 1996).

Апоптоз является активным процессом, требующим белкового синтеза (Martin D.P., Schmidt R.E., DiStefano P.S. et al. Martin D.P., Schmidt R.E., DiStefano P.S. et al. 1988). Уровень Fas/APO-l+ -рецепторов у больных средней и тяжелой степени ИИ к концу острого периода (к 21-м суткам) оставался повышенным относительно контроля (в 2,6 и 3,7 раза соответственно) и первоначального своего значения (на 4,17% и 1,78% соответственно), что свидетельствует о том, что изучаемые нами явления апоптоза и иммунного воспаления сохраняют свою активность к концу острого периода ИИ преимущественно у тяжелых и среднетяжелых больных, что можно объяснить образованием «вторичной пенумбры» вокруг распространяющейся некротической «ядерной» зоны в очаге ишемии и имеет клиническое звучание в виде утяжеления неврологической симптоматики.

В зависимости от исхода ИИ выделены следующие группы больных:

1 группа (п=27 (33,7%)) представлена больными с хорошим восстановлением утраченных функций или имело место наличие минимального неврологического дефицита (I и II степени инвалидизации по Рэнктну);

2 группа (п=39 (48,7%)) - больные с умеренным и (или) тяжелым неврологическим дефицитом (Ш — V степень инвалидности по Рэнкину);

3 группа (п=14 (17,6%)) представлена больными с летальным исходом ИИ. Был проведен ретроспективный анализ содержания уровня Баз-рецепторов в

зависимости от исхода ИИ, который выявил определенную закономерность: у пациентов с хорошим регрессом неврологических функций уровень Баз/АРО-1+ -рецепторов оказался значительно ниже (9,4+0,65%), чем у пациентов с грубой инвалидизацией (17,1+0,8%) и тем более с летальным исходом (27,9+1,3%). Достоверность составила р<0,001. Полученные результаты отражены на рисунке 3.

Рис.3. Содержание уровня Баз-рецепторов в 1-е сутки ИИ в зависимости от его исхода.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что более высокий уровень Баз/АРО-1+ -рецепторов позволяет судить о более тяжелом течении ИИ и тем самым служит прогностическим критерием исхода заболевания, а, следовательно, является критерием в комплексной диагностике инфаркта мозга.

Таким образом, установленная динамика Баз-рецепторов свидетельствует об отсроченности во времени отдаленных последствий острой церебральной ишемии, где большую долю занимает апоптоз, вероятно, участвующий в развитии диффузной дегенерации ткани с формированием постинсультной энцефалопатии.

Полученные результаты, согласуются с данными литературы (Беридзе М.З., Урушадзе И.Т., Шакаришвили P.P. 2001, Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001, СкворцоваВ.И. 2003).

Сравнительный анализ патогенетических вариантов ИИ и показателей Fas/APO-l+ -рецепторов (таблица 4).

Таблица 4.

Содержание уровня Fas-рецепторов в зависимости от патогенетического

варианта развития ИИ (М+т)

Патогенетические варианты Fas-рецепторы (в %)

Эмболический 17,4+0,92

Тромботический 24,5+2,05

Из таблицы следует, что при тромботическом ИИ уровень Рав/АРО-Г -рецепторов был выше, чем при эмболическом, что, по-видимому, обусловлено уже имеющимся «фоновым» уровнем Рав-рецепторов, что можно объяснить возникающими нарушениями сосудисто-тканевых процессов в головном мозге при атеротромбозе церебральных сосудов, проявляющихся функциональными, а затем и структурными изменениями в нем.

При проведении клинико-иммунологического анализа была выявлена положительная корреляция между частотой повышения уровня Рав-рецепторов и палочкоядерными нейтрофилами (г=+0,41+0,09), с одной стороны, и Рав-рецепторами и СРБ (г=+0,45+0,04) с другой, то есть, опираясь на результаты вышепредставленных сопоставлений установлена прямая положительная связь между показателями воспалительных реакций (палочкоядерный сдвиг, подъем СРБ) и изучаемыми с помощью моноклональных антител Рав-рецепторами в остром периоде ИИ.

Таким образом, проведенное клинико-иммунологическое исследование острого периода ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией, приводит к изменению рецепторного аппарата лимфоцитов с

увеличением экспрессии мембранной молекулы Рая/ЛРО-1(СБ95), что может отражать повышенную готовность лимфоцитов к апоптическим стимулам, действующим через Бая-опосредованный механизм. Поскольку апоптозу подвергаются активированные лимфоциты, отработавшие или выполнившие свои функции, то можно говорить об активности иммунного воспаления в мозговой ткани в ответ на острую церебральную катастрофу, сопровождающуюся повышением проницаемости гемаэнцефалического барьера. Чем тяжелее ишемический инсульт и хуже прогноз, тем выше уровень Рая/ЛРО-1-рецепторов в периферической крови.

Поскольку периферическая кровь является отражением происходящих процессов в органах-мишенях (Бойчук СВ., Мустафин ИХ. 2001, Мельнов СБ., Дубаренко О.И., Савицкий В.П., Баранников А.Ю. 1998), а уровень повышения Рая-рецепторов коррелирует со степенью тяжести ишемического инсульта, стало быть, степень экспрессии Рая-рецепторов свидетельствует об активности апоптогенеза в мозговой ткани путем развития клеточно-опосредованного цитолиза, так как Рая-рецепторы служат проводниками в клетку суицидальной программы.

Кроме этого, полученные доказательства длительного функционирования апоптоза дополнительно подтверждают динамический характер процесса клеточного умирания и свидетельствуют о том, что мероприятия, проводимые даже недели спустя от начала ишемического инсульта, могут защищать ишемизированную ткань мозга, а также, что апоптоз, наряду с другими отдаленными последствиями ишемии, принимает участие в деформировании очага инфаркта, дополнительно повреждая зону пенумбры и участвует в регуляции воспалительных процессов, контролируя их завершение путем элиминации из зоны воспаления лейкоцитов.

Проведенное исследование дает основание для обоснованного назначения в остром периоде ишемического инсульта препаратов, обладающих антиапоптозным действием, и средств, снижающих иммунное воспаление.

Выводы.

1. В структуре ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией, преобладают корково-подкорковая и подкорковая локализации с преимущественным поражением пирамидных путей, частота и степень выраженности которых возрастает с тяжестью инсульта.

2. Важная роль в развитии ишемического инсульта принадлежит иммунному воспалению в мозговой ткани, на что указывают повышенные показатели Баз-рецепторов (АРО-1+), наличие белка острой фазы (ЦРБ) и палочкоядерный сдвиг, ибо данные периферической крови отражают процессы, происходящие в органах-мишенях.

3. Выявленная корреляция степени тяжести ИИ и уровня Раз-рецепторов свидетельствует об участии и выраженности процессов апоптоза в патофизиологических механизмах повреждающего действия церебральной ишемии.

4. Повышение Раз-рецепторов уже в первые сутки ИИ указывает на имеющийся «фоновый» уровень исследуемых рецепторов у больных с ИИ, что% по-видимому, обусловлено скрыто протекающими процессами апоптоза в мозговой ткани, вызванными гипертоническим изменением сосудистой стенки.

5. Проведенный мониторинг содержания Раз-рецепторов в остром периоде ишемического инсульта позволил выявить определенную закономерность их изменения в зависимости от степени тяжести инсульта: выявленные дискардантные нарушения исследуемого показателя в середине острого периода, вероятно, обусловлены гибелью нейрональных клеток, преимущественно за счет некроза мозговой ткани при тяжелом ишемическом ипсульте.

6. Прогностическое значение церебральной ишемии зависит от уровня повышения Раз-рецепторов крови в 1-й депь ипсульта: чем выше содержание Раз/ЛРО-1+ -рецепторов, тем хуже течение и прогноз ИИ.

7. Наличие повышенного уровня Раз-рецепторов к концу острого периода ишемического инсульта указывает на пролонгированный характер активности апоптоза и иммунного воспаления в мозговой ткани.

Практические рекомендации.

1. Определение уровня Fas-рецепторов (CD95) в венозной крови больных можно использовать для подтверждения, степени апоптоза в остром периоде ишемического инсульта.

2. Увеличение уровня Fas-рецепторов в венозной крови в 2,5 раза и более свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, а небольшое повышение исследуемых иммунологических показателей дает надежду на благоприятный исход ишемического инсульта.

3. Результаты проведенной работы делают патогенетически обоснованной целесообразность проведения антиапоптозной терапии у больных на протяжении всего острого периода ИИ, а также в более поздние сроки.

Список работ опубликованных по теме.

1. Герасимова ММ, Медведева С.Л. Роль моноклональных антител (CD95) в патогенезе церебральных инсультов, обусловленных артериальной гипертензией// Нейроиммунология (XII Всероссийская конференция). СПб., 2002, с.55-57.

2. Герасимова М.М., Медведева С.Л. Содержание Fas-рецепторов в остром периоде церебрального инсульта. Нейроиммунопатология (II Российская конференция). М., 2002, с.20.

3. Gcrasimova М.М., Medvedeva S.L. Role of monoclonal antibodies in pathogenesis stroke coused by arterial hypertension. // European Journal of Neurology 2002,9. Suppl 2,53-106, p.3021.

4. Gerasimova M.M., Medvedeva S.L. Content ofFas-receptors in acute period of the stroke// European Journal ofNeurology 2002,9. Suppl 2,105-161, p.2019.

5. Медведева С.Л., Герасимова MM. Прогнозирование ишемического инсульта по уровню Fas-лимфоцитов. // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирурги. СПб., 2003, с323.

6. Герасимова М.М., Медведева С.Л. Клинико-иммунологические аспекты церебрального инсульта// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (приложение «Инсульт») 2003, №9, с. 134.

7. Медведева СЛ. Прогнозирование течения и исхода ишемического инсульта методом иммунофенотшгарования лимфоцитов // Журнал

неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (приложение «Инсульт») 2003,№9,с.151.

8. Герасимова М.М., Медведева С.1Ц Медведев СВ. Способ диагностики степени тяжести ишемического инсульта. Приоритетная справка №010183, Москва, 9 апреля 2003г.

9. Герасимова М.М., Медведева С.Л., Герасимов СМ. Способ прогнозирования течения ишемического инсульта. Приоритетная справка №010184, Москва, 9 апреля 2003 г.

» - 35 1 t

Актуальность темы:

Церебральные инсульты - актуальная медицинская и социальная проблема. В структуре ОНМК преобладают ишемические нарушения мозгового кровообращения, доля которых составляет до 80% [26,34,65,128,160,173]. Каждый год инсульт поражает от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносит 4,6 млн. жизней [17, 24, 32, 34,37,42, 52,54,55,56,64,66,69,77,89,96,128, 139, 156,157, 160, 173,181,202].

Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случаев на 1000 населения в год. Частота инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,82,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. В то же время наблюдается увеличение частоты инсульта и среди лиц молодого возраста с преобладанием у мужчин.

По смертности ЦВЗ уступают лишь заболеваниям сердца и опухолям, в экономически развитых странах этот показатель достигает 11-12%. В нашей стране доля ОНМК в структуре общей смертности составлеят 21,4% и выходит на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, опередив онкологическую патологию [ 17,32,37,64,66,69,77,89,128,157,160,173,181,202].

Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. В нашей стране свыше 1 млн. лиц, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них имелась инвалидность разной степени тяжести.

Несмотря на интенсивное изучение данной проблемы, по результатам статистического анализа в России заболеваемость и смертность от ОНМК увеличивается.

Несмотря на определенное совершенствование методов диагностики, терапии и реабилитации, последствия ИИ остаются во всех отношениях чрезвычайно тяжелыми.

Очевидно, что существенное снижение негативных последствий ИИ для больных и общества возможно лишь на основе глубокого изучения этиологии и патогенеза.

В начале 90-х годов было показано, что развитие инфаркта в первые минуты и часы заболевания происходит по быстрым механизмам некротической смерти клеток, с включением глутамат-кальциевого каскада. Лишь в последние годы было показано, что процессы некроза протекают параллельно с апоптозом [12, 59, 72, 73, 140, 141,187,200,209,212,227, 231,246, 247], который наряду с другими отсроченными механизмами, в частности иммунным вопалением, принимает активное участие в доформировании инфаркта и обуславливают диффузную дегенерацию ткани мозга с развитием постинсультной энцефалопатии. В этой связи представляется чрезвычайно интересным и актуальным изучение роли моноклональных антител к БаБ-рецепторам (ХЛ)95, АРО-1+), являющихся проводниками в клетку суицидальной программы и индикаторами воспаления, что послужило поводом к настоящему исследованию.

Цель:

Целью настоящей работы явилось изучение роли РаБ-рецепторов в патогенезе острого периода ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией, и определение его прогностических критериев.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику и суммарную балльную оценку больных в остром периоде ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией различной степени тяжести.

2. Определить уровень РаБ/АРО-1+ -рецепторов (ХЛ)95) в венозной крови у данных больных.

3. Провести мониторинг Рав/АРО-рецепторов у больных в остром периоде ишемического инсульта различной степени тяжести.

4. Провести клинико-иммунологический анализ по степени тяжести ишемического инсульта.

5. Сопоставить исходы ишемического инсульта с уровнем Баз-рецепторов.

Научная новизна:

Впервые изучены показатели Раз/АРО-1+-рецепторов у пациентов в остром периоде ИИ, обусловленым артериальной гипертензией, что позволило обнаружить их значительное повышение. Проведенный мониторинг СБ95 в остром периоде ИИ выявил их колебание на 1-й, 10-й и 21-й день острого периода ишемического инсульта в зависимости от исходной степени его тяжести.

Уровень Раз-рецепторов к 21-м суткам особенно возрастает у больных со средней и тяжелой степенью тяжести ИИ.

Впервые показана роль Раз/АРО-1+-рецепторов в патогенезе острого периода ИИ, что отражает происходящие процессы апоптогенеза и иммунного постишемического воспаления в мозговой ткани и позволяет судить о степени их участия в формировании морфологического субстрата при изучаемом патологическом процессе.

Впервые по уровню Раз-рецепторов лимфоцитов крови предлагается прогнозировать течение ишемического инсульта: чем выше их уровень, тем хуже прогноз ИИ.

Практическая значимость работы:

Уровень Раз-рецепторов может служить диагностическим критерием для определения степени тяжести ИИ: более высокие показатели их указывают на тяжелое течение ИИ.

Повышенное содержание Раз-рецепторов крови больных в первые сутки указывают на неблагоприятный прогноз ИИ.

Повышенные показатели Раз-рецепторов крови в остром периоде ишемического инсульта свидетельствуют о наличии апоптоза нейрональных клеток и иммунного воспаления в мозговой ткани. Определение Баз-рецепторов является доступным, дешевым и относительно несложным в использовании методом ранней диагностики и прогнозирования ИИ.

Основные положения выносимые на защиту:

1. В остром периоде ИИ запускается процесс апоптоза в мозговой ткани, носящий пролонгированный во времени характер, что проявляется повышением концентрации Раз-рецепторов крови больных.

2. В остром периоде ИИ развивается иммунное постишемическое воспаление нейрональных и глиальных структур, которое носит отсроченный характер во времени.

3. По уровню повышения Раз/АРО-1+-рецепторов можно судить о степени тяжести и прогнозе ИИ.

4. Степень повышения показателей Раз-рецепторов отражает выраженность апоптоза и иммунного воспаления в формирующемся морфологическом субстрате мозговой ткани за счет расширения зоны пенумбры при ИИ.

Выводы

1. В структуре ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией, преобладают корково-подкорковая и подкорковая локализации с преимущественным поражением пирамидных путей, частота и степень выраженности которых возрастает с тяжестью инсульта.

2. Важная роль в развитии ишемического инсульта принадлежит иммунному воспалению в мозговой ткани, на что указывают повышенные показатели Раз-рецепторов (АРО-1+), наличие белка острой фазы (ЦРБ) и палочкоядерный сдвиг, ибо данные периферической крови отражают процессы, происходящие в органах-мишенях.

3. Выявленная корреляция степени тяжести ИИ и уровня Раз-рецепторов свидетельствует об участии и выраженности процессов апоптоза в патофизиологических механизмах повреждающего действия церебральной ишемии.

4. Повышение Раэ-рецепторов уже в первые сутки ИИ указывает на имеющийся «фоновый» уровень исследуемых рецепторов у больных с ИИ, что, по-видимому, обусловлено скрыто протекающими процессами апоптоза в мозговой ткани, вызванными гипертоническим изменением сосудистой стенки.

5. Проведенный мониторинг содержания Раз-рецепторов в остром периоде ишемического инсульта позволил выявить определенную закономерность их изменения в зависимости от степени тяжести инсульта: выявленные дискардантные нарушения исследуемого показателя в середине острого периода, вероятно, обусловлены гибелью нейрональных клеток, преимущественно за счет некроза мозговой ткани при тяжелом ишемическом инсульте.

6. Прогностическое значение церебральной ишемии зависит от уровня повышения Раз-рецепторов крови в 1-й день инсульта: чем выше содержание антител, тем хуже течение и прогноз ИИ.

7. Наличие повышенного уровня Баз-рецепторов к концу острого периода ишемического инсульта указывает на пролонгированный характер активности апоптоза и иммунного воспаления в мозговой ткани.

Практические рекомендации

1. Определение уровня Рав-рецепторов (СБ95) в венозной крови больных можно использовать для подтверждения степени апоптоза в остром периоде ишемического инсульта.

2. Увеличение уровня Баз-рецепторов в венозной крови в 2,5 раза и более свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, а небольшое повышение исследуемых иммунологических показателей дает надежду на благоприятный исход ишемического инсульта.

3. Результаты проведенной работы делают патогенетически обоснованной целесообразность проведения антиапоптозной терапии у больных на протяжении всего острого периода ИИ, а также в более поздние сроки.