Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические нарушения у часто болеющих детей и возможности их коррекции витаминно-минеральным комплексом

На правах рукописи

ПАРАЕВ Алексей Викторович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫМ КОМПЛЕКСОМ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п п .-.п? гсз

Москва 2009

003466484

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ключников Сергей Олегович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна

Российский государственный медицинский университет

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. В «14.°°» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « 2-Цг »

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Терапия и реабилитация часто болеющих детей - один из актуальнейших вопросов педиатрии. К группе ЧБД относят детей с частыми ОРВИ (10-12 раз в год), возникающими из-за транзиторных плохо корригирующихся отклонений в защитной системе [Самсыгина Г.А., 2004]. Рецидивирующие респираторные заболевания приводят к нарушениям функционального состояния организма, что обуславливает срыв адаптации и нередко вызывает развитие хронической патологии. При ОРВИ, повторяющихся более 6-8 раз в году, адекватного восстановления характеристик иммунной системы не происходит [Самсыгина Г.А., 2004].

Частые респираторные заболевания - нередкая причина неблагоприятного течения, обострения, прогрессирования многих хронических, инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваний. Это связано с тем, что патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма.

В литературе имеется достаточное количество работ, посвященных состоянию иммунитета у ЧБД. Изучены такие показатели как IgA, 1§Е, ^О, С4 компонента комплемента, а-, у- интерферон, СБЗ+, СД4+, СД8+.

Для группы ЧБД характерны изменения в различных звеньях иммунитета. По данным ряда исследований у ЧБД выявлено снижение а, у- и р-интерферонов, снижение ГцС, повышение ^М, а также снижение СЭЗ+, СД4+, СД8+, [Чернова М.Д., 2002; Макарова З.С., 2005; Романцов М.Г., Ершов Ф.И., 2006].

Состояние системы интерферона хорошо изучено при вирусных болезнях у детей: гепатиты, ВИЧ - инфекции, менингиты, пиелонефриты [Османов И.М и др., 2006; Коровина Н.А, Малиновская В.В. и др., 2007].

В исследованиях интерферонового статуса ЧБД, проведенных Н.А Коровиной, А.Л. Заплатниковым (2003), Т.П. Марковой и Д.Г. Чувировым (2007), также выявлено снижение а- и у- интерферонов. Однако недостаточно

данных по влиянию на уровень а- , у- ИНФ и сывороточного интерферона некоторых препаратов, обладающих неспецифическим стимулирующим действием. К их числу относятся витаминно-минеральные комплексы.

Большое значение в развитии частых респираторных инфекций имеет состояние местного иммунитета (главным образом слизистых оболочек верхних дыхательных путей). Имеются работы, посвященные показателям мукозального иммунитета при хронических бронхолегочных заболеваниях и хронических заболеваниях ротоглотки [Кузьменко Л.Г., Баталова Т.Н. и др., 1999]. Авторами отмечено, что уровень иммуноглобулинов при данных заболеваниях может существенно отличаться от концентрации соответствующих изотипов в слюне здоровых детей. Однако совершенно недостаточно изучены показатели иммуноглобулинов и их диагностическое значение у ЧБД. Практически нет работ по влиянию лекарственных препаратов, в том числе и ВМК на их уровни.

В последние годы на отечественном рынке появились новые иммуномодулирующие препараты, представляющие из себя сложные, многокомпонентные витамины и минеральные комплексы. Научных исследований об эффективности этих препаратов и патогенетических механизмах их действия у ЧБД недостаточно.

Исходя из выше изложенного, нами сформулирована следующая цель исследования.

Цель исследования

Совершенствование диагностических и лечебных мероприятий у ЧБД на основе изучения клинико-иммунологических особенностей этой группы.

Задачи исследования

1. Изучить состояние здоровья и клинические особенности заболеваний у часто болеющих детей.

2. Оценить интерфероновый статус у ЧБД (по показателям сывороточного, а - и у- интерферонов крови).

3. Изучить состояние местного иммунитета (по показателям э^А, ^О в слюне) у ЧБД.

4. Оценить влияние витаминно-минерального комплекса (ВМК) на уровень заболеваемости ОРВИ в течение года.

5. Проанализировать влияние ВМК на показатели интерферонового статуса и местного иммунитета у ЧБД.

Научная новизна

Впервые установлена значимость показателей сывороточного, а- и у-ИНФ крови и иммуноглобулинов (5)1£А, ^С слюны для диагностики состояния иммунитета у ЧБД.

В результате исследования проведен научно-обоснованный анализ включения ВМК в комплексную терапию ЧБД на основе изучения клинико-иммунологических особенностей этой группы.

Впервые установлено, что применение ВМК в группе ЧБД способствовало нормализации исходно повышенных показателей сывороточного ИНФ и исходно пониженных показателей а- и у- ИНФ.

Впервые выявлено, что содержание иммуноглобулинов (з)1§А, ^А, в слюне различаются у отдельных детей: в каждой группе ЧБД имеются и повышенные, и пониженные, и нормальные показатели, с преобладанием значительно повышенных показателей (з)1цА и пониженных показателей ^А.

Впервые выявлено, что ВМК оказывал иммуномодулирующий эффект на показатели местного иммунитета ротоглотки у ЧБД, который выражался в снижении концентрации повышенных показателей иммуноглобулинов и повышении уровня первоначально пониженных показателей.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований:

• уточнены анамнестические и клинические особенности ЧБД;

• показаны факторы риска попадания детей в группу ЧБД: неблагоприятный соматический анамнез матерей, отягощенная перинатальная патология матерей, а также ранний переход детей на искусственное вскармливание;

• показано диагностическое значение исследования показателей уровня

сывороточного интерферона, а- и у-интерферонов, иммуноглобулинов слюны (s)IgA, IgG, IgA в качестве одного из критериев оценки состояния иммунной системы ЧБД; • обоснована эффективность применения ВМК для проведения корригирующей терапии ЧБД.

Внедрение результатов Результаты исследования и разработанные на их основе практические рекомендации используются практическими врачами Московского областного консультативно-диагностического центра для детей и ДИБ № 4 CAO г.Москвы, а также включены в учебно-педагогический процесс на кафедре детских болезней № 3 педиатрического факультета РГМУ.

Апробация диссертации Результаты работы доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских болезней № 3 педиатрического факультета РГМУ и сотрудников Детской инфекционной больницы № 4 CAO г. Москвы, а также на научной конференции в Московском областном консультативно-диагностическом центре для детей.

Публикации работы По материалам диссертации изданы 3 печатные работы, опубликованные в различных медицинских изданиях.

Структура диссертации Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе 18 таблиц, 5 диаграмм и 1 рисунок. Библиографический список насчитывает 206 источников, в том числе 137 отечественных и 69 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту 1 .Клиническая эффективность ВМК выражается в достоверном уменьшении частоты заболеваемости ОРВИ в год, тяжести и продолжительности основных

проявлений ОРВИ: лихорадки, катаральных симптомов, синдрома интоксикации, а также в сокращении сроков проявления продуктивного кашля, длительности применения антибиотиков в течение года.

2.Включение ВМК в комплексную терапию ЧБД сопровождается нормализацией концентрации интерферонов в сыворотке крови и содержания иммуноглобулинов (э)1§А, ^А и в слюне.

3.Факторы отягощенного перинатального периода и соматического анамнеза матерей, а также ранний переход детей на искусственное вскармливание явились предвестниками развития рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей.

Содержание диссертационного исследования Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 105 детей, отнесенных по общепринятым критериям к группе часто болеющих (ЧБД).

В соответствии с целью и для выполнения поставленных задач обследуемые дети были разделены на 3 группы:

• 1-я группа — 40 детей в возрасте от 4 до 7 лет (18 мальчиков и 22 девочки).

• II- я группа — 50 детей в возрасте от 7 до 12 лет (26 мальчиков и 24 девочки).

• Ш-я контрольная группа — 15 детей в возрасте от 4 до 12 лет (10 мальчиков и 5 девочек).

ЧБД были разделены на 2 возрастные группы в связи с особенностями анатомо-физиологического развития органов и систем у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В возрасте 4-6 лет у детей еще может отмечаться транзиторная незрелость иммунной системы [Заплатников А.Л., 2002]. С 7 лет у детей усиливается обмен веществ, повышается активность эндокринных желез, увеличивается концентрация гормонов, возрастает число нейтрофилов, повышается уровень зрелого а- и у-интерферона в крови.

Препаратом выбора стал витаминно-минеральный комплекс «Энимал Парад», включающий 16 витаминов и 8 минералов, выделенных из наиболее полезных натуральных продуктов питания - морских водорослей, моркови, брокколли, необработанного коричневого риса, шпината, свеклы, ананаса, папайи, шиповника, яблока, манго. Побочных реакций при приеме данного ВМК ни у одного ребенка не наблюдалось.

• 1-я группа ЧБД в возрасте от 4 до 7 лет принимала ВМК в качестве монотерапии по 1 таблетке через день в течение 2-х месяцев.

• 11-я группа ЧБД получала ВМК каждый день по 1 таблетке в день также в течение 2-х месяцев.

• Ш-я контрольная группа не принимала витаминно-минеральный комплекс. Дети из этой группы получали общепринятое симптоматическое лечение на фоне ОРВИ.

Во время заболеваемости ОРВИ дети всех групп получали противовирусную терапию в течение 5 дней, противокашлевые препараты, сосудосуживающие средства в течение 5-7 дней. По показаниям при заболеваниях ОРВИ назначались антибиотики в возрастных дозировках в течение 5-7 дней. Получая симптоматическую терапию, дети 1-ой и П-ой групп продолжали принимать ВМК по той же схеме.

Критериями исключения из экспериментальной группы явились: применение местной и системной антибиотикотерапии за месяц и менее до начала исследования, непереносимость поливитаминных препаратов, тяжелые психические, неврологические, эндокринные заболевания, прием иммуномодуляторов не менее чем за 6 месяцев до начала исследования.

Все дети находились под постоянным наблюдением педиатра и отоларинголога, по показаниям осматривались аллергологом, кардиологом, неврологом и другими специалистами. Изучались особенности перинатального периода, соматический анамнез матерей наблюдаемых детей, организация питания детей в 1-й год жизни, проводилась оценка сопутствующих заболеваний, клинической картины, а также осуществлялось объективное

динамическое наблюдение. Из лабораторных методов проводился (в динамике) общий анализ крови и мочи.

Кроме того, проводились специальные методы исследования. Всем детям определялись показатели активности интерферона в крови по методике В.Д.Соловьева, Т.А. Бектемирова [Соловьев В.Д., Бектемиров Т.А., 1991]. Для исследования брали 1 мл сыворотки крови ребенка и культуру клеток костно-мышечной ткани эмбриона человека (диплоидный кариотип) против 100 цитопатогенных доз (ЦПД) вируса энцефаломиокардита мышей (ЭМС).

Содержание иммуноглобулинов (s)IgA, IgA, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини [Manchini.et.al, 1964]. Метод основан на реакции образования нерастворимого комплекса выделяемого иммуноглобулина со специфическими антигенами в тонком слое агара.

П-ое иммунологическое обследование проводилось по окончании приема ВМК (через 2 месяца).

Результаты наблюдений обработаны с использованием стандартных методов вариационной статистики. Сравнение статистической значимости выявленных различий проводили с использованием критерия Стьюдента. При обработке результатов наблюдений использовали компьютерные программы «STATISTIKA 6,0» и «BIOSTAT» for Windows 2008.

Результаты исследования и их обсуждение Для анализа причин повышенной чувствительности организма к респираторной инфекции, которая характеризует группу ЧБД, были изучены факторы риска по перинатальному анамнезу, организации питания детей первого года жизни, сопутствующим заболеваниям матерей. При изучении перинатального анамнеза выявлено, что значительное число матерей имели отягощенный анамнез (табл. 1).

Таблица 1

Особенности течения перинатального периода у матерей ЧБД

Заболевания 11рупна (п=40) II группа (п=50) III группа (п=15)

п % п % п %

Гестоз ранний 10 25 13 26 2 13,3

Гестоз поздний 9 22,5 11 22 2 13,3

Угроза прерывания беременности 7 17,5 6 12 1 6,7

Слабость родовой деятельности 5 12,5 7 14 5 33,4

Быстрые роды 4 10 2 4 1 6,7

Раннее излитие ОПВ 3 7,5 6 12 2 13,3

Асфиксия в родах 2 5 5 10 2 13,3

В анамнезе у матерей часто болеющих детей отмечается разнообразная перинатальная патология. Наиболее часто встречаются ранний и поздний гестоз, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности. Ранний и поздний гестоз наблюдался у каждой 4-й матери в 1-й и И-й группах. В Ш-й контрольной группе - у 2-х матерей. Угроза прерывания беременности имела место у каждой 6-й матери в 1-й группе и каждой 8-й матери - во П-й. В контрольной группе отмечен 1 случай. Слабость родовой деятельности чаще встречается в Ш-й группе (33,4%), т.е. у каждой 3-ей матери, в 1-й группе она встречалась у каждой 8-й матери, а во П-й группе - у каждой 7-ой.

Таким образом, неблагоприятный перинатальный анамнез может быть одним из факторов риска формирования повышенной инфекционной заболеваемости у обследуемых детей.

В ходе исследования изучен соматический анамнез матерей ЧБД. Наиболее высокую распространенность имели заболевания анемией, вегето-сосудистой дистонией, хроническим пиелонефритом, хроническим гастритом.

Анемия наблюдалась у каждой 4-й матери детей 1-й группы и каждой 3-й матери детей П-й и Ш-й групп. Хронический гастрит отмечен у каждой 4-ой матери детей в 1-й и Ш-й группах и у каждой 6-й - во П-й группе.

Хронический пиелонефрит наблюдался у 4-х матерей в 1-й группе, у 6-и — во П-й группе, один случай этого заболевания отмечен в Ш-й группе.

Отягощенный соматический анамнез матерей также явился одним из предвестников развития иммунологической недостаточности и способствовал возникновению рецидивирующих воспалительных заболеваний у детей.

В результате проведенного анализа были выявлены факторы риска, связанные с ранним переходом детей всех трех групп на искусственное и смешанное вскармливание. Женское молоко, особенно молозиво, богато иммуноглобулинами и полиненасыщенными жирными кислотами. Грудное вскармливание способно в дальнейшем уменьшить риск многих хронических заболеваний.

60% 60%

20% 10%

50% 40%

55°/ 0

25%

47%

28%

I >>> >>> >>> яее I нв

111111

III группа

В грудное вскармливание

I искуственное вскармливание □ смешанное вскармливание

Рис.1. Сравнительная оценка видов вскармливания детей на первом году жизни.

В 1-й группе с момента рождения на грудном вскармливании находилось 8 (20%) детей; на смешанном - 10 (25%) детей; полностью на искусственном -22 (55%) ребенка, во П-й группе грудное вскармливание получали 11 (22%) детей, смешанное - 14 (28%) детей; искусственное - 25 (50%) детей. В

контрольной группе на грудном вскармливании находилось 2 (13%) ребенка, на смешанном — 7 (47%) детей; на искусственном — 6 (40%) детей.

Высокий процент детей во всех 3-х группах, не получавших естественное вскармливание и получавших искусственное или смешанное вскармливание, дает основание отнести этот факт к одному из дальнейших рисков развития частых респираторных заболеваний.

При анализе сопутствующих заболеваний у ЧБД всех групп выявилась высокая распространенность аллергических заболеваний. У каждого 2-ого ребенка 1-й и Н-й групп встречаются аллергические заболевания, среди детей Ш-й группы их наибольшее количество (66,7%).

Хронический фарингит наблюдался у каждого четвертого ребенка во всех группах. Хронический тонзиллит чаще встречается у детей 1-й и П-й групп. В 1-й группе — у каждого 3-его ребенка, во П-й группе — у каждого 4-ого.

Можно сделать вывод, что предрасположенность к частым заболеваниям протекала на отягощенном фоне: во всех 3-ех группах выявлен неблагоприятный перинатальный и соматический анамнез матерей, их дети не получали полноценного естественного вскармливания и имели хронические сопутствующие заболевания, в т.ч. аллергические, что является двойной предпосылкой для попадания в группу ЧБД.

Клиническая картина у ЧБД

При проведении анализа установлено, что течение ОРВИ до начала исследования имело нередко осложненное течение во всех группах ЧБД. Эпизоды ОРВИ имели место:

• до 6 раз в год - у 10% детей;

• до 8 раз в год - у 75% детей

• до 10 раз в год - у 15% детей.

Осложнения в форме катаральных отитов имели место в 1-й группе у 18 (45%) детей, во П-й — у 14 (28%) детей, в Ш-й группе —7 (47%) детей.

Гнойные отиты наблюдались у 6 (15,0%) детей в 1-й группе, у 9 (18,0%) детей во П-й и у 3 (20,0%) детей в Ш-й группе.

Риносинуситы, как осложнение, отмечены в 1-й группе детей, во И-й — у 27 (54,0%) детей, в Ш-й — у 5 (33,0%) детей. Характер осложнений ОРВИ представлен на рисунке 2.

— у 16 (40%)

Ш гр>1

20%

и

группа

18%

15%

(Ж

1ТО*

И катаральные отиты

□ гнойные отиты

В риносинуситы

Рис. 2. Осложнения ОРВИ у детей всех групп.

В ходе проведенных исследований было изучено влияние ВМК на клиническую картину в группах ЧБД. Проведен сравнительный анализ частоты заболеваний в год, средней продолжительности одного эпизода заболевания в днях, средней суммарной продолжительности заболеваний ОРВИ в год в днях и длительности назначения антибиотиков в течение года.

В катамнезе через год после лечения в 1-й и 11-й группах ЧБД достоверно уменьшилась частота заболеваний в год (в 1,8 и 2,0 раза соответственно), средняя продолжительность одного эпизода заболевания (в 1,5 и 1,8 раза соответственно), средняя продолжительность заболеваний ОРВИ в год (в 3,5 и 4 раза соответственно), длительность приема антибиотиков в течение года (в 3,1 раза и 3,7 раза соответственно).

В Ш-й контрольной группе достоверных различий через год не отмечалось. Данные представлены в табл.2

Таблица 2

Клинические показатели у ЧБД различных групп при 1-ом и Н-ом

обследованиях (М±т)

Показатели Группы I обследование II обследование

Частота заболеваний в год I 7,9+0,2 4,4±0, 8*

II 8,3±0,3 4,1± 0, 5*

III 8,1+ 0,5 7,8+0,7

Средняя продолжительность одного эпизода заболевания (дни) 15,6±1,6 10,1±1,4*

II 17,1±1,3 9,3±1, 2*

III 18,3±1,4 17,5±1,8

Средняя продолжительность заболеваний ОРВИ в год (дни) I 148,2±3,3 42,4±2,3*

II 152,4±2,5 38,2±1,3*

III 94,6±3,5 92,8± 2,9

Длительность антибиотикотерапии (дней в год) I 48,2±2,3 15,6±1,6*

II 50,2±4,2 13,7±2,3*

III 40,4±2,4. 38,9±2,5

*- статистически значимая разница по сравнению с показателями до лечения в 1-й и Н-й группах, р<0,001;

На основании результатов, полученных в процессе наблюдения за детьми, выявлено, что применение ВМК в 1-й и П-й группах ЧБД способствовало отчетливой и стойкой положительной динамике сокращения тяжести и продолжительности основных проявлений ОРВИ:

• период повышения температуры до 39° сократился в 2 раза в обеих группах;

• затрудненного носового дыхания — в 1-й группе в 1,5 раза, во Н-й — в 1,4 раза;

• отечности слизистой носа — в 1-й группе в 2 раза, во П-й — в 1,4 раза;

• серозных отделяемых из носа — в 1-й группе в 2 раза, во П-й — в 1,5 раза;

• проявления гиперемии зева — в 1-й группе в 2 раза, во П-й — в 1,5 раза;

• проявления фарингита — в 1-й группе в 1,8, во Н-й — в 1,2 раза;

• проявления увеличения небных миндалин — в 1-й группе в 2 раза, во II-й — в 1,2 раза;

• проявления осиплости голоса — в 1-й группе в 1,5 раза и во И-й — в 1,2 раза;

• проявления сухого кашля — в 1-й группе в 1,8 раза и во II-й — в 1,4 раза;

• влажного — в 1-й группе в 2 раза и во II-й — в 1,2 раза;

• увеличения периферических лимфоузлов — в 1-й группе в 2 раза и во II-й — в 1,2 раза;

• отита — в 1,1 раза в обеих группах;

• снижения аппетита — в 1-й группе в 1,7 раза и во II-й — в 1,6 раза.

В Ш-й контрольной группе сохраняемость клинических симптомов оставалась повышенной.

Нами были изучены показатели ИНФ у ЧБД. В качестве нормы для показателей интерферонов взяты данные Ф.И. Ершова (1996).

Полученные и обработанные данные представлены в таблицах 3-4.

Таблица 3

Динамика показателей интерферонов крови у детей в 1-ой и П-ой группах до и после лечения (М±т, Е/ мл)

Интерфероны Группа Число детей До лечения После лечения Границы доверительного интервала нормы

нижняя верхняя

Сывороточный I 40 8,2±0,3 3,8±0,1* 2,0 4,0

II 50 9,0±0,3 4,0±0,2*

а- I 40 9,5±0,8 32, 0±2,7* 32,0 64,0

II 50 10,0±0,6 30,0±2,2*

I 40 7,6±0,4 24,0±1,1* 16,0 64,0

7- II 50 8, 4±0,4 27, 0±1,5*

* - статистически значимая разница по сравнению с обследованием до начала лечения, р<0,001.

При исследовании показателей интерферонов в крови в 1-й и П-й группах выявлен исходно более высокий уровень сывороточного ИНФ, превышающий примерно в 2 раза нормальные значения и низкие уровни а- (в 3 раза ниже

нормальных значений) и у- ИНФ (в 2 раза ниже нормальных значений). Разницы между показателями этих групп не было отмечено.

После проведенного лечения витаминно-минеральным комплексом отмечалось достоверное снижение содержания сывороточного ИНФ в крови у детей 1-й группы в 2,1 раза и в 2,3 раза у детей 11-й группы (р<0,001). Показатели достигли нормальных значений в обеих группах, а- ИНФ повысился в 1-й группе - в 3,4 раза, во П-й - в 3 раза, т.е. во И-й группе уровень интерферонов немного не достиг нормальных значений, у- ИНФ повысился в обеих группах в 3,2 раза и достиг нормальных значений.

Нормализация уровня интерферонов после применения ВМК может лежать в основе снижения заболеваемости детей. Как известно из литературных данных, интерфероны обладают и противовирусным и противобактериальным эффектом [Коротяев А.И., Бабичев С.А., 2008]. Положительный эффект связан со способностью интерферонов стимулировать гуморальный иммунитет, усиливать антителообразование, восстанавливать соотношение Т-хелперпов /Т-супрессоров, уменьшать степень иммунодепрессии, стимулировать фагоцитоз, образование цитокинов, киллерных клеток и Т-цитотоксических лимфоцитов.

Таблица 4

Динамика показателей интерферонов крови у детей Ш-ей группы

(М±т, Е / мл)

Интерфероны Чиело детей I обследование II обследование Границы доверительного интервала нормы

нижняя верхняя

Сывороточный 15 8,3±1,2 7,4±1,8 2,0 4,0

а- 15 10,6±1,0 11,2±0,9 32,0 64,0

7" 15 8,0±1,4 9,1±1,8 16,0 64,0

В контрольной группе при 1-ом обследовании было выявлено, что показатели интерферонов мало отличаются от исходных показателей 1-й и П-й групп. Однако при П-ом обследовании уровень интерферонов в этой группе изменился незначительно по сравнению с показателями детей, получавших ВМК.

Изменение показателей иммуноглобулинов слюны

В ходе исследования было изучено влияние ВМК на содержание иммуноглобулинов в слюне. При первом обследовании было выявлено, что содержание иммуноглобулинов в слюне значительно различается у отдельных детей. В соответствие с исходными показателями в каждой группе ЧБД были выделены 3 подгруппы. Дети в 1-й подгруппе имели исходно повышенные, во П-й - нормальные и в Ш-й - пониженные показатели иммуноглобулинов. В качестве нормы показателей иммуноглобулинов слюны взяты показатели лаборатории НИИ вакцин и сывороток имени И.И.Мечникова. Показатели нормы: sIgA-70-250 мкг/ мл, IgA -30-160 мкг/ мл, IgG до 50 мкг/ мл.

Таблица 5

Динамика показателей иммуноглобулинов слюны во всех группах ЧБД

(М±т, мкг/мл).

Показатели иммуноглобулинов 1 группа (п=40) II группа (п=50) III группа (п=15)

ДО приема ВМК после приема ВМК ДО приема ВМК после приема ВМК I обследование II обследование

(s)igA повышенные п=15 473+7 п=15 208+11* п=21 469+54 п=21 197+9* п=5 408±92 п=5 386±82

нормальные п=12 101±28 п=12 118±24 п=14 146+13 п=14 152+14 п=4 140+34 п=4 157±23

пониженные п= 13 41+4 п=13 120±11* п=15 43± 4 п=15 135±12* п=6 34+14 п=6 48+15

IgA повышенные п= 13 234±30 п= 13 167±10* п= 15 259±25 п=15 192±12* п=5 246±39 п=5 207±40

нормальные п = 7 91+11 п-7 100+8 п=13 55+9 п=13 59±8 п=4 140±5 п=4 147±11

пониженные п = 20 19+1 п=20 61±5* п=22 18+1 п=22 50±3* п=6 18±6 п=6 24±6

IgG повышенные п= 11 105+12 п=11 65±7 * п=21 72±4 п=21 52±5* п=3 115+8 п=3 108+15

нормальные п — 16 31± 10 п=16 37±11 п=19 31±9 п=19 34±8 п=5 24±10 п=5 27±8

пониженные п= 13 14+1 п=13 22+2* п=10 11±1 п=10 18±3* п=7 15+7 п=7 20±4

п - число детей в группе или под1ругше , * - статистически значимая разница по сравнению с результатами предыдущего обследования, р<0,001.

Как видно из таблицы 5 и рис.3., содержание иммуноглобулинов в

слюне у детей с исходно повышенным их уровнем после приема ВМК уменьшилось:

в 1-й группе — в 2,3 раза, во И-й — в 2,4 раза и различия были достоверны (р<0,001). В Ш-й группе достоверных различий не выявлено.

повышенное

пониженное

I группа 11 группа 111 группа 1 группа 11 группа 111 группа 1 груша 11 группа III группа повышенное

нормальное

пониженное

1 группа II группа III группа 1 группа 11 группа Ш группа 1 группа II группа 111 группа

1401 повышенное 120"

I группа II группа III группа 1 группа II группа 111 группа 1 группа 11 группа 111 группа

1 после лечения

Рис. 3. Влияние ВМК на содержание иммуноглобулинов в слюне детей различных групп.

Наиболее существенно, в 3 раза, повысилась концентрация исходно пониженных уровней (s)IgA слюны в 1-й и во Н-й группах. В III - й группе достоверных различий не отмечалось.

Исходно повышенный уровень IgA в слюне снизился: в 1-й группе — в 1,4 раза и во П-й — в 1,3 раза. В III- й группе снижение незначительное и достоверных различий не отмечалось.

Исходно пониженный уровень 1цА в слюне повысился: в 1-й группе — в 3,2 раза, во Н-й — в 2,8 раза (р<0,001). В Ш-й группе достоверных различий не выявлено.

У детей с исходно повышенным уровнем в слюне отмечалось снижение концентрации иммуноглобулинов: в I -й группе — в 1,5 раза, во И-й — в 1,4 раза. В Ш-й группе достоверных различий не выявлено.

При исходно пониженных показателях происходило повышение концентрации иммуноглобулинов: в I -й группе — в 1,6 раза, во И-й — в 1,4 раза. В Ш-й группе достоверных различий по сравнению с первым обследованием не выявлено.

Во всех группах с исходно нормальными показателями иммуноглобулинов слюны (s)IgA, ^А, ^О изменений их концентрации в слюне не отмечалось.

Таким образом, ВМК снижал концентрацию исходно повышенных иммуноглобулинов и повышал концентрацию исходно пониженных показателей. Наиболее выраженный эффект препарат оказывал на (s)IgA.

Этот эффект объясняется иммуномодулирующим действием интерферонов, которые, как любые иммуномодуляторы, нормализуют повышенное или пониженное содержание иммуноглобулинов.

В дополнительных наблюдениях мы изучили показатели иммуноглобулинов слюны у детей с хроническими очагами в носоглотке (тонзиллит, фарингит).

При хроническом тонзиллите преобладают пониженные показатели иммуноглобулинового профиля слюны, кроме повышенного ^О, который выявлен у 14 детей.

При хроническом фарингите отмечается преобладание повышенных показателей, кроме пониженных показателях 1§А, который выявлен у 12 детей.

Данные представлены в табл. 6.

Таблица 6

Содержание иммуноглобулинов в слюне у ЧБД с хроническим тонзиллитом и хроническим фарингитом (п /%)

Показатели Хронический тонзиллит Хронический фарингит

11 % п %

(5)1§А Пониженные 15 50 10 38,5

Нормальные 5 16,7 5 19,3

Повышенные 10 33,3 11 42,3

Пониженные 13 43,3 12 46,2

Нормальные 8 26,7 - -

Повышенные 9 30 14 53,8

ДО Пониженные 10 33,4 10 38,5

Нормальные 6 20 1 3,8

Повышенные 14 46,7 15 57,7

• п - число детей в подгруппе Таким образом, анализ представленных результатов исследования свидетельствует об отчетливо выраженном положительном влиянии приема данного ВМК на клинико-иммунологические показатели ЧБД.

ВЫВОДЫ

1. У ЧБД выявлена высокая кратность (до 6-10 раз) заболеваний ОРВИ в году. Заболевания имели продолжительное, осложненное течение. У значительного количества детей выявлены сопутствующие заболевания, среди которых преобладали хронический тонзиллит, хронический фарингит и аллергические заболевания. Факторы отягощенного перинатального периода и соматического анамнеза матерей, а также ранний переход детей на искусственное вскармливание способствовали возникновению рецидивирующих воспалительных заболеваний у ЧБД.

2. У всех ЧБД обнаружен превышающий примерно в 2 раза возрастные нормы уровень сывороточного ИНФ и низкие уровни а- и у- ИНФ: а- ИНФ в 3 раза ниже нормальных значений, а у- ИНФ в 2 раза ниже нормальных значений.

3. Содержание иммуноглобулинов ы^А, ^О, в слюне значительно различаются у отдельных детей. В каждой группе имеются и повышенные, и нормальные, и пониженные показатели, с преобладанием пониженного и повышенного уровня

4. Клиническая эффективность витаминно-минерального комплекса выражалась в снижении частоты заболеваемости ОРВИ в год, достоверном уменьшении тяжести и продолжительности основных проявлений ОРВИ: лихорадки, катаральных симптомов, синдрома интоксикации, в сокращении сроков проявления продуктивного кашля, а также в уменьшении длительности приема антибиотиков в течение года.

5. Включение в схему реабилитации часто болеющих детей витаминно-минерального комплекса способствует снижению исходно повышенного уровня сывороточного интерферона и повышению исходно пониженных показателей а- и у - интерферонов.

6. Применение витаминно-минерального комплекса оказывало иммуномодулирующий эффект на показатели местного иммунитета ротоглотки, который выражался в снижении концентрации повышенных показателей иммуноглобулинов и в повышении уровня первоначально пониженных показателей. При этом максимальный эффект ВМК оказывал на содержание секреторного иммуноглобулина который обеспечивает резистентность слизистых оболочек к патогенным и условно-патогенным микробам.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется включить ВМК в терапию ЧБД в период реконвалесценции.

2. Лечение данным ВМК рекомендуется проводить в возрасте с 4 до 7 лет по 1 таблетке 1 раз в день через день в течение 2 -ух месяцев; после 7 лет по 1 таблетке каждый день также в течение 2-ух месяцев.

3. Так как у часто болеющих детей наиболее выражены изменени иммуноглобулина (s)IgA в слюне, а применение ВМК приводило нормализации его показателей, особенно рекомендуется включать его программу реабилитации часто болеющих детей с измененными показателям иммуноглобулина (s)IgA.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Демин В.Ф., Ключников С.О., Параев A.B., Логинова Н.С. Часто болеющие дети: возможности иммунной коррекции витаминно-минеральным комплексом «Энимал Парад»// Медицинский журнал АЛФАВИТ - 2006. - № 1-С. 18-20.

2. Демин В.Ф., Ключников С.О., Параев A.B., Логинова Н.С., Фошина Е.П. Эффективность препарата Эхинацея и витаминно-минерального комплекса в группе ЧБД// Медицинская иммунология, - 2006. - Т. 8 , № 2. - С.454.

3. Параев A.B., Логинова Н.С., Фошина Е.П. Клинико-иммунологические нарушения у часто болеющих детей и возможности их коррекции витаминно-минеральным комплексом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - №2.С. -80-81.

Список сокращений

ВМК витаминно-минеральный комплекс

едз Т-клетки, передающие сигнал при антигенном распознавании

СД-4 Т-хелперы

СД-8 Т-цитотоксические лимфоциты

IgA иммуноглобулин А

IgG иммуноглобулин в

IgM иммуноглобулин М

(s)lgA секреторный иммуноглобулин А

ИНФ интерфероны крови

Актуальность диссертации

Терапия и реабилитация часто болеющих детей — один из актуальнейших вопросов' педиатрии. К данной категории относят детей с частыми ОРВИ (1012 раз в год), возникающими из-за транзиторных плохо корригирующихся отклонений в защитной системе [94].

Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями встречается у детей раннего возраста, дошкольников и детей младшего школьного возраста. Рецидивирующие респираторные заболевания приводят к нарушению функционального состояния организма, что обуславливает срыв адаптации и вызывает развитие хронической патологии. При ОРВИ, повторяющихся более 6—8 раз в год адекватного восстановления характеристик иммунной системы не происходит [99].

Частые респираторные заболевания — нередкая причина неблагоприятного течения, обострения, прогрессирования многих хронических, инфекционно-аллергических и аутоиммунных, заболеваний. Частые и особенно тяжелые респираторные заболевания могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития [50].

Научные исследования, проводимые инфекционистами, иммунологами и педиатрами, посвящены поиску дифференцированного подхода к лечению ЧБД при помощи иммуномодулирующих препаратов.

Это связано с тем, что патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма. Данные изменения могут затрагивать все звенья иммунитета.

В литературе имеется достаточное количество работ, посвященных состоянию иммунитета у ЧБД. Изучены такие показатели как IgA, IgM, IgE, IgG, C4 компонента комплемента, a - и p-интерферон , CD3+, СД4+, СД8+.

Для группы ЧБД характерны изменения в различных звеньях иммунитета. По данным ряда исследований у ЧБД выявлено снижение а, у- и (3-интерферонов, снижение IgA, IgG, повышение IgM , а также снижение CD3+, СД4+, СД8+ [125].

В исследованиях, проведенных рядом авторов, по изучению ии герферонового статуса ЧБД, выявлено снижение у- и р-интерферонов[92].

Однако недостаточно данных по влиянию на уровень сывороточного, а и у ингерферонов некоторых препаратов, обладающих неспецифическим стимулирующим действием. К их числу относятся витаминно-минеральные комплексы.

Большое значение в развитии частых респираторных инфекций имеет состояние местного иммунитета (главным образом слизистых оболочек верхних дыхательных путей). Имеются работы, посвященные показателям мукозального иммунитета при хронических бронхолегочных заболеваниях и хронических заболеваниях ротоглотки [127]. Авторами отмечено, что уровень иммуноглобулинов при данных заболеваниях может существенно отличаться от концентрации соответствующих изотипов в слюне здоровых детей. Однако совершенно недостаточно изучены показатели иммуноглобулинов и их диагностическое значение у ЧБД. Практически нет работ по влиянию лекарственных препаратов, в том числе и ВМК на их уровни.

В последние годы на отечественном рынке появились новые иммуномодулирующие препараты, представляющие из себя сложные, многокомпонентные витамины и минеральные комплексы.

Витамины и микроэлементы необходимы для реализации большинства функций организма, в том числе и для нормального функционирования иммунной системы [102]. Отдельным витаминам принадлежит значительная роль в обеспечении адекватного иммунного ответа, функционировании систем метаболизма ксенобиотиков. Витамины играют большую роль в формировании антиоксидантного потенциала организма и повышении резистетносги к различным инфекциям. Научных исследований об эффективности этих препаратов и патогенетических механизмах их действия у ЧБД недостаточно.

Исходя из выше изложенного, нами сформулирована следующая цель исследования.

Цель исследования

Совершенствование диагностических и лечебных мероприятий у ЧБД на основе изучения клинико-иммунологических особенностей этой группы.

Задачи исследования

1. Изучить состояние здоровья и клинические особенности заболеваний у часто болеющих детей.

2. Оценить интерфероновый статус у ЧБД ( показатели сывороточного, а -и у-интерферонов крови).

3. Изучить состояние местного иммунитета (по показателям IgA, slgA, IgG в слюне) у ЧБД.

4. Оценить влияние витаминно-минерального комплекса (ВМК) на уровень заболеваемости ОРВИ в течение года.

5. Проанализировать влияние ВМК на показатели интерферонового статуса и местного иммунитета у ЧБД.

Научная новизна

Впервые установлена значимость показателей сывороточного, а- и у-ИНФ крови и иммуноглобулинов (s)IgA, IgA, IgG слюны для диагностики состояния иммунитета у ЧБД.

В результате исследования проведен научно-обоснованный анализ включения ВМК в комплексную терапию ЧБД на основе изучения клинико-иммунологических особенностей этой группы.

Впервые установлено, что применение ВМК в группе ЧБД способствовало нормализации исходно повышенных показателей сывороточного ИНФ и исходно пониженных показателей а- и у- ИНФ

Впервые выявлено, что содержание иммуноглобулинов (s)IgA, IgA, IgG в слюне различаются у отдельных детей: в каждой группе ЧБД имеются и повышенные, и пониженные, и нормальные показатели, с преобладанием значительно повышенных показателей (s)IgA и пониженных показателей IgA.

Впервые выявлено, что ВМК оказывал иммуномодулирующий эффект на показатели местного иммунитета ротоглотки у ЧБД, который выражался в снижении концентрации повышенных показателей иммуноглобулинов и повышении уровня первоначально пониженных показателей.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований:

• уточнены анамнестические и клинические особенности ЧБД;

• показаны факторы риска попадания детей в группу ЧБД: неблагоприятный соматический анамнез матерей, отягощенная перинатальная патология матерей, а также ранний переход детей на искусственное вскармливание;

• показано диагностическое значение исследования показателей уровня сывороточного интерферона, а- и у-интерферонов, иммуноглобулинов слюны (s)IgA, IgG, IgA в качестве одного из критериев оценки состояния иммунной системы ЧБД;

• обоснована эффективность применения ВМК для проведения корригирующей терапии ЧБД.

Внедрение результатов

Результаты исследования и разработанные на их основе практические рекомендации используются практическими врачами Московского областного консультативно-диагностического центра для детей, Детской инфекционной больницы № 4 САО г. Москвы и включены в учебно-педагогический процесс на кафедре детских болезней № 3 педиатрического факультета РГМУ.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских болезней № 3 педиатрического факультета РГМУ и сотрудников Детской инфекционной больницы № 4 САО г. Москвы, а также на научной конференции в Московскомобластном консультативно-диагностическом центре для детей.

Публикации работы

По материалам диссертации изданы 3 печатные работы, опубликованные в различных медицинских журналах.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Демин В.Ф., Ключников С.О., Параев А.В., Логинова Н.С. Часто болеющие дети: возможности иммунной коррекции витаминно-минеральным комплексом «Энимал Парад» // Медицинский журнал АЛФАВИТ .- 2006. - № 7 - С. 18- 20.

2. Демин В.Ф., Ключников С.О., Параев А.В., Логинова Н.С., Фошина Е.П. Эффективность препарата Эхинацея и витаминно-минерального комплекса в группе ЧБД //Сборник тезисов. Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8 , № 23. С.454

3. Параев А.В., Логинова Н.С., Фошина Е.П. Клинико-иммунологические нарушения у часто болеющих детей и возможности их коррекции витаминно-минеральным комплексом // Российский вестник перинатологии и педиатрии— 2009, № 2.С.80-81.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе 18 таблиц, 6 диаграмм и 1 рисунок Библиографический список используемой литературы насчитывает 206 источников, в том числе 137 отечественных и 69 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У ЧБД выявлена высокая кратность (до 6-10 раз) заболеваний ОРВИ в году. Заболевания имели продолжительное, осложненное течение. Обследованные дети имели сопутствующие заболевания, среди которых преобладали хронический тонзиллит, хронический фарингит и аллергические заболевания. Факторы отягощенного перинатального и постнаталыюго периодов, а также соматического анамнеза матерей способствовали возникновению рецидивирующих воспалительных заболеваний у ЧБД.

2. У всех ЧБД обнаружен превышающий примерно в 2 раза возрастные нормы уровень сывороточного ИНФ и низкие уровни а- и у- ИНФ: а- ИНФ в 3 раза ниже нормальных значений, а у- ИНФ в 2 раза ниже нормальных значений.

3. Содержание иммуноглобулинов slgA, IgG, IgA в слюне значительно различаются у отдельных детей: в каждой группе имеются и повышенные, и нормальные, и пониженные показатели, с преобладанием повышенного уровня (s)IgA и пониженного IgA.

4. Клиническая эффективность витаминно-минерального комплекса выражалась в снижении частоты заболеваемости ОРВИ в год, достоверном уменьшении тяжести и продолжительности основных проявлений ОРВИ: лихорадки, катаральных симптомов, синдрома интоксикации, в сокращении сроков проявления продуктивного кашля, а также в уменьшении длительности приема антибиотиков в течение года.

5. Включение в схему реабилитации часто болеющих детей витаминно-минерального комплекса способствует снижению исходно повышенного уровня сывороточного интерферона и повышению исходно пониженных показателей а — и у — интерферонов.

6. Применение витаминно-минерального комплекса оказывало иммуномодулирующий эффект на показатели местного иммунитета ротоглотки, который выражался в снижении концентрации повышенных показателей иммуноглобулинов и в повышении уровня первоначально пониженных показателей. При этом максимальный эффект ВМК оказывал на содержание секреторного иммуноглобулина (s)IgA, который обеспечивает резистентность слизистых оболочек к патогенным и условно-патогенным микробам.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется включить ВМК в терапию ЧБД в период реконвалесценции.

2. Лечение данным ВМК рекомендуется проводить в возрасте с 4 до 7 лет по 1 таблетке 1 раз в день через день в течение 2 месяцев; после 7 лет по 1 таблетке каждый день также в течение 2-ух месяцев.

3. Так как у часто болеющих детей наиболее выражены изменения иммуноглобулинов (s)IgA в слюне, а применение ВМК приводило к нормализации данных показателей, особенно рекомендуется включать его в программу реабилитации часто болеющих детей с измененными показателями (s)IgA в слюне.