Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза

Кундохова, Мадина Султановна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кундохова, Мадина Султановна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза

На правах рукописи УДК 618.14-002:616 - 037

КУНДОХОВА МАДИНА СУЛТАНОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАННЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВОВ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО

ЭНДОМЕТРИОЗА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ИЮЛ 2012

МОСКВА- 2012

005046522

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (ГБОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития Российской Федерации)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Павлов Роман Владимирович

Официальные оппоненты:

Дамиров Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО « Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии).

Тихомиров Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета).

Ведущая организация:

« Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Зашита состоится « ф-^2012 г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.04f.06, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России (Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан июля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М. М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) является одной из ведущих проблем современной гинекологии.

В первую очередь стоит отметить высокую частоту распространения НГЭ среди женщин репродуктивного возраста. Согласно современным данным, эндометриоз выявляется у 30 % женщин репродуктивного возраста, обратившихся к гинекологу, а его обнаружение в аутопсийном материале достигает 53,7 %. Во-вторых, актуальность рассматриваемой проблемы определяется негативным влиянием НГЭ на качество жизни больных, что обусловлено, в первую очередь, болевым синдромом, сопровождающим это заболевание, а также отрицательным влиянием на репродуктивную функцию женщин. Так, согласно данным литературы, НГЭ выявляется у 38,8 % больных с синдромом хронических тазовых болей, а структуре причин бесплодия это заболевание находится на втором месте после трубно-перитонеального фактора, уступая лидерство только воспалительным заболеваниям придатков матки (Адамян JI.B. 1998; Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. 2002; Савицкий Г.А., Горбушин С.М. 2002; Cramer D.W., Missmer S.A. 2002; Vigano P., Parazzini F., Somigliana E., Vercellini P. 2004).

В-третьих, необходимо указать на недостаточную эффективность существующих методов лечения в отношении снижения частоты рецидивов заболевания и восстановления фертильности у больных с бесплодием. Наиболее распространенная современная схема лечения НГЭ заключается в хирургическом удалении очагов с последующей гормональной терапией; однако, такое лечение оказывается недостаточно эффективным в плане полной ликвидации клинических проявлений заболевания, снижения частоты рецидивов и наступления беременности у больных с бесплодием. Предлагаемая альтернативная схема лечения НГЭ с применением селективной иммунотерапии в послеоперационном периоде позволила увеличить частоту наступления беременности у больных НГЭ. Высокая частота рецидивов наружного генитального эндометриоза, до 20 % которых протекает

бессимптомно, определяет актуальность разработки новых методов ранней диагностики и прогнозирования рецидивов этого заболевания. В настоящее время единственным методом раннего прогнозирования рецидивов наружного эндометриоза является определение уровня СА125 в периферической крови, специфичность повышения которого в отношении эндометриоза составляет не более 70 %. Прочие неинвазивные методы диагностики (УЗИ, МРТ и KT) вовсе лишены диагностической значимости в выявлении рецидивов этого заболевания вследствие малых размеров эндометриоидных гетеротопий на ранних этапах их развития. Таким образом, до настоящего времени единственным эффективным методом, позволяющим диагностировать рецидив наружного гениального эндометриоза, остается повторная лапароскопия, на выполнение которой соглашаются далеко не все пациентки (Адамян JI.B. 1998; Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. 2002; Савицкий Г.А., Горбушин С.М. 2002; Солодовникова Н.Г., Павлов О.В., Сельков С.А., Ниаури Д.А. 2004; Spaczynski R.Z., Duleba AJ. 2003; Muzii L„ Bianchi A., Bellati F., et al 2006; Weijenborg P.T., Kuile M.M., Jansen F.W. 2007).

В последнее время многие исследователи обратили свое внимание на роль иммунной системы в патогенезе НГЭ. Полученные результаты позволили установить, что НГЭ сопровождается развитием выраженного дисбаланса иммунного ответа со снижением цитотоксической активности естественных киллеров (ЕК) и Т-лимфоцитов наряду с увеличением активности перитонеальных макрофагов. Указанные особенности иммунной способствуют успешной имплантации эндометриоидных клеток с последующей пролиферацией и формированием эндометриоидных гетеротопий (Сельков С.А., Солодовникова Н.Г., Павлов О.В., Ниаури Д.А. 2005; Сельков С.А., Ярмолинская М.И., Павлов О.В., с соавт. 2005; Bedaiwy М.А., Falcone Т. 2003; Berkkanoglu М, Arid А. 2003; Dmowski P.W., Braun D.P. 2004).

показателей в прогнозировании рецидивов этого заболевания незаслуженно игнорировалась. С нашей точки зрения, комплексное изучение клинических проявлений, данных инструментальных исследований и показателей иммунитета в процессе лечения НГЭ позволит разработать новые критерии, позволяющие осуществлять раннюю диагностику РГЭ, что и определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Увеличить эффективность ранней диагностики рецидивов наружного генитального эндометриоза с использованием неинвазивных методов обследования больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту и время наступления рецидивов НГЭ в зависимости от исходного состояния больных, лапароскопических особенностей эндометриоидных очагов и используемых методов лечения этого заболевания.

2. Определить особенности субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25), а также их цитокинпродуцирующую активность (ИЛ1Р, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНОа, ИФНу).

3. Оценить динамику клинических проявлений, инструментальных данных и показателей иммунной системы у больных НГЭ с рецидивом заболевания в процессе проводимого лечения.

4. На основании статистической обработки полученных данных выработать критерии, позволяющие осуществлять раннюю диагностику рецидивов НГЭ малоинвазивными методами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценена частота рецидивов НГЭ в зависимости от клинических

особенностей заболевания и методов его лечения.

Проведена комплексная сравнительная оценка изменений субпопуляционного состава и цитокинпродуцирующей активности иммунокомпетентных клеток в периферической крови больных НГЭ в зависимости от наличия рецидива заболевания в послеоперационном периоде. Доказана диагностическая ценность иммунологических показателей в прогнозировании рецидивов НГЭ.

На основании анализа диагностической значимости клинических симптомов и иммунологических данных разработана схема раннего прогнозирования рецидивов НГЭ.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Иммунологические и морфологические данные, полученные в ходе исследования, позволяют расширить имеющиеся сведения о значении иммунной системы в патогенезе НГЭ.

Определены клинические, инструментальные и иммунологические критерии прогнозирования рецидивов НГЭ. Полученные результаты комплексного иммунологического обследования больных НГЭ в процессе проводимого лечения позволяют рекомендовать его проведение в целях ранней диагностики рецидивов заболевания, в особенности на доклиническом этапе.

Предложенная диагностическая таблица позволяет упростить прогнозирование рецидивов НГЭ после завершения терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2.Учитывая характерные изменения иммунологических показателей при лечении НГЭ для прогноза и ранней диагностики рецидивов заболевания может быть рекомендовано комплексное иммунологическое обследование.

З.Предложенные диагностические таблицы, включающие информативность ряда клинических и иммунологических показателей, позволяют увеличить эффективность прогнозирования и ранней диагностики рецидивов НГЭ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Предлагаемые диагностические таблицы применяются для прогнозирования рецидивов НГЭ в гинекологических отделениях ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» и ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ГУЗ «Московский Диагностический Клинический центр №1».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК минобрнауки РФ - 3 статьи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на краевых клинических конференциях акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007, 2010), на итоговых конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2007, 2010), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на XI всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные исследования, заключение с обсуждением результатов исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 75 работ отечественных и 150 работ

зарубежных авторов. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе осуществлялось рутинное клиническое обследование с последующей лечебно-диагностической лапароскопией и противорецидивной терапией у 600 больных НГЭ. За всеми больным осуществлялось диспансерное наблюдение в течение 5 лет, рецидив НГЭ был установлен клинически и подтвержден лапароскопически у 265 женщин. Таким образом, при последующем клиническом сравнение все больные НГЭ были разделены на две группы:

I основная група - 265 больных НГЭ с рецидивом заболевания;

II контрольная группа - 335 больных НГЭ без рецидива заболевания.

В ходе обследования фиксировался возраст женщин, изучались жалобы, отмечались особенности менструальной, репродуктивной функции, устанавливалось наличие бесплодия, проводился сбор данных акушерско-гинекологического и соматического анамнеза. Было проведено стандартное предоперационное клинико-лабораторное обследование. Также осуществлялось определение уровня СА125 в сыворотке периферической крови методом твердофазового иммуноферментного анализа (ИФА).

После постановки предварительного диагноза все женщины основной и контрольной групп перенесли оперативное вмешательство с использованием лапароскопического доступа в первую фазу менструального цикла. Лечебно-диагностическая лапароскопия проводилась при помощи медицинского оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). В процессе лапароскопии осматривалась поверхность париетальной брюшины малого таза, печени, кишечника и диафрагмы. Особое внимание уделялось особенностям очагов ЭБ (их локализации, количеству, размерам, цвету и глубине инвазии). После этого осматривались маточные трубы и яичники (оценивалась их величина,

структура, наличие ЭКЯ и спаек, степень вовлечения матки, придатков и прилегающих органов в спаечный процесс). Степень распространения НГЭ определялась в соответствии с пересмотренной классификацией Американского общества фертильности r-AFS.

Из обследованной группы для проведения иммунологического обследования было отобрано 100 больных НГЭ, сопоставимых по возрасту, жалобам, анамнезу, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Все больные НГЭ были разделены на две группы, контрольную группу составили 30 здоровых женщин:

I основная группа - 42 больных НГЭ с рецидивом заболевания;

II группа сравнения - 58 больных НГЭ без рецидива заболевания;

III контрольная группа - 30 женщин репродуктивного возраста, без гинекологической патологии, с двухфазным менструальным циклом, поступивших для выполнения хирургической стерилизации.

Иммунологическое обследование включало: изучение относительного и абсолютного состава основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в ПК и ПЖ (лимфоциты, нейтрофилы, мононуклеарные фагоциты, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25 - лимфоциты) путем иммунофенотипирования мембранных антигенов с использованием моноклональных антител фирмы Caltag Laborarories (США). Изучение продукции цитокинов (ИЛ lß, ИЛ2, ИЛ4, ИЛб, ИЛ8, ФНОа, ИФНу) изолированными МНК ПК и ПЖ в смешанной 24-часовой культуре клеток in vitro, а так же определение уровня этих цитокинов в нативной ПЖ методом иммуноферментного анализ (ИФА) на твёрдой фазе (твердофазный ИФА) на планшетном фотометре iEMS-Reader (Labsystems, Финляндия, Thermo Fisher Scientific Inc) с использованием наборов ИФА -БЕСТ (ВекторБест, Россия) и моноклональных антител «Протеиновый контур» (Россия), согласно прилагаемым инструкциям.

На третьем этапе исследования, нами оценивалась эффективность лечения НГЭ, а так же диагностическая значимость и информативность клинических проявлений, инструментальных данных и иммунологических показателей для

прогнозирования и ранней диагностики рецидивов НГЭ.

В ходе лапароскопического вмешательства у всех больных НГЭ выполнялось иссечение глубоких эндометриоидных гетеротопий и удаление ЭКЯ в пределах здоровых тканей для дальнейшего гистологического исследования. Во всех случаях была проведена коагуляция поверхностных очагов ЭБ. После выполнения лечебно-диагностической лапароскопии больным назначалась противорецидивная терапия. В зависимости от схемы лечения НГЭ всех больных можно было разделить на 6 групп. I группа - 87 больных, получивших только хирургическое лечение, без проведения противорецидивной терапии. Причиной отсутствия противорецидивного лечения послужил отказ больных от его проведения. II группа - 120 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ монофазные, среднедозированные эстроген-гестагенные препараты (Ярина, Жанин) в контрацептивном режиме на протяжении 6 месяцев. III группа - 112 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ прогестагены (Дюфастон) по 30 мг с 5 по 25 день менструального цикла на протяжении 6 месяцев. IV группа - 93 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ антипрогестины (Гестринон) по 2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. V группа - 108 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ агонисты ГнРГ (Бусерелин-депо (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия)) в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней на протяжении 6 месяцев. VI группа - 80 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ селективную иммунотерапию Ронколейкином («Биотех», Россия), по 500 000 ЕД в/в через 3 дня (суммарная доза 4 500 000 ЕД), или Реафероном («Вектор-Медика», Россия), по 1 000 000 ЕД в/м через 1 день (суммарная доза 11 000 000 ЕД).

Оценка эффективности терапии НГЭ проводилась в течение 5 лет диспансерного наблюдения за больными по следующим критериям:

1. Иммунокорригирующий эффект (иммунограммы ПК через 6 месяцев после операции выполнялись у 93 больных НГЭ).

2. Клинический эффект в отношении болевого синдрома, нарушений менструального цикла на протяжении 5 лет после лечения.

3. Частота наступления беременности у пациенток с бесплодием в течение 5 лет после завершения терапии. Поскольку наступление желанной беременности является одним из наиболее достоверных критериев излеченности НГЭ, отражающих функционирование репродуктивной системы, пациентки, у которых наступала беременность, из дальнейшего наблюдения исключались.

4. Уровень СА125 в периферической крови больных НГЭ на протяжении 5 лет наблюдения после завершения терапии.

5. Данные УЗИ органов малого таза на протяжении 5 лет наблюдения после завершения терапии.

6. Наличие рецидива НГЭ по данным контрольной лапароскопии, при отсутствии беременности через 1 год после завершения терапии у больных с бесплодием или при появлении клинических проявлений заболевания.

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере, с применением пакета статистических программ «Primer of Biostatistics» (Biostat). Оценку качественных параметров в анализируемых группах проводили с помощью непараметрических методов %2, yl с поправкой Иетса; для сравнения количественных показателей в различных группах - критерий Манна-Утни и Стьюдента. Достоверность получаемых результатов определяли в соответствии с общепринятым в медицине значением Р < 0,05. Для качественных и количественных показателей определялся диагностического коэффициента и его информативность с использованием критерия Кульбака. В завершении статистической обработки полученных результатов были созданы диагностические таблицы и определены диагностические пороги для прогнозирования и ранней диагностики рецидивов НГЭ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая и эндоскопическая характеристика больных НГЭ, в зависимости от последующего рецидива заболевания.

Общее количество больных НГЭ, находившихся под нашим наблюдением с 1999 по 2010 годы, составило 600 больных, из них в течение 5 лет после завершения лечения рецидив заболевания, верифицированный во время повторной лапароскопии, наблюдался в 265 случаях (44,2±2,0 % случаев). При изучении времени рецидивов НГЭ было установлено, что основное их количество наблюдалось в течение первых 2-х лет после операции - 184 случая (69,4±2,8 %).

Опрос пациенток показал, что ведущей жалобой больных НГЭ являлся болевой синдром (84,3±1,5 % больных). Из всех вариантов болевого синдрома при НГЭ наиболее часто встречалась дисменорея (52,5±2,0 % больных). Тазовые боли, не связанные с менструацией, отмечали 32,3±1,9 % больных, иррадиация боли в крестец имела место у 18,7±1,6 % женщин, а жалобы на диспареунию предъявляли 18,3±1,6 % пациенток. При этом у больных НГЭ с рецидивом заболевания, в отличие от пациенток группы сравнения, до начала лечения достоверно чаще наблюдался болевой синдром в виде хронических тазовых болей (37,7±3,0 и 28,1±2,5 % соответственно (р<0,05)).

Жалобы на нарушение менструальной функции в виде гиперполименореи, а так же пред- и постменструальных кровянистых выделений из половых путей предъявляли 37,7±2,0 % больных НГЭ. Жалобы на бесплодие предъявляли 39,2±2,0 % больных НГЭ, причем первичное бесплодие (26,5±1,8 %) наблюдалось в 2 раза чаще, чем вторичное (12,7±1,4 %). Необходимо отметить, что у больных с рецидивами НГЭ бесплодие наблюдалось достоверно чаще, чем у женщин группы сравнения, (48,3±3,1 % и 31,9±2,5 % соответственно (р<0,001)).

В ходе проведения лапароскопического вмешательства было установлено, что в большинстве случаев очаги НГЭ располагались на брюшине маточно-

прямокишечного углубления (70,7±1,9 % случаев), крестцово-маточных связках (63,3±2,0 %) и яичниках (69,5±1,9 %). Сочетание различных локализаций эндометриоидных очагов при НГЭ наблюдалось у 508 (84,7±1,5 %) больных НГЭ, у 163 (27,2±1,8 %) больных поражение яичников было двусторонним. Наиболее часто нами обнаруживалось три и более очагов НГЭ (67,0±1,9 % больных), значительно реже два (17,7±1,6 %) и один очаг НГЭ (15,3±1,5 %). При этом у больных НГЭ с последующим рецидивом заболевания достоверно чаще наблюдалось четыре и более очагов эндометриоза (55,5±3,1 %) и достоверно меньше 1 - 2 очага (3,4±1,1 %), чем у больных НГЭ без рецидива заболевания (24,5±2,3 и 24,8±2,4 % соответственно (р<0,05)).

На основании полученных в ходе диагностической лапароскопии данных определялась степень распространения НГЭ. У 357 больных НГЭ (59,5±2,0 %) была выявлена I - II степень распространения заболевания, а у 243 (40,5+2,0 %) диагностирован НГЭ III - IV степени. Согласно полученным данным у больных НГЭ с рецидивами заболевания, по сравнению с группой сравнения, достоверно чаще наблюдалась IV степень распространения НГЭ (24,2±2,6 и 6,6±1,4 % соответственно (р<0,05)) и достоверно реже I - II степень (46,4±3,1 и 69,9±2,5 % соответственно (р<0,05)).

Особенности иммунного статуса у больных НГЭ, в зависимости от последующего рецидива заболевания.

При изучении субпопуляционного состава МНК в ПК больных НГЭ, по сравнению со здоровыми женщинами, было выявлено достоверное снижение относительного количества CD4, CD8, CD 16 и С025-лимфоцитов, достоверное увеличение количества моноцитов. При этом изменение среднего количества всех указанных субпопуляций МНК ПК не зависит от наличия последующего рецидива НГЭ. МНК ПК больных НГЭ в смешанной культуре клеток in vitro продуцируют достоверно большее количество ИЛ1Р, ИЛ6, ИЛ8 и ФНОа, чем МНК ПК здоровых женщин и достоверно меньшее количество ИФНу, вне зависимости от последующего рецидива заболевания (табл. 1 — 2).

Таблица 1

Субпопуляционный состав МНК ПК больных НГЭ, в зависимости от последующего рецидива заболевания

Показатель Здоровые женщины (п=30) Больные НГЭ

Нет рецидива (п=58) Рецидив (п=42)

№ группы 1 2 3

Моноциты, % 2,40±0,23 4,26±0,09 4,45±0,11

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,182

CD4, % 38,40±0,75 28,00±0,59 27,74±0,67

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,773

CD8, % 29,27±0,66 21,84±0,5900 21,54±0,78

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,755

CD 16, % 15,23±0,50 10,38±0,50 10,24±0,41

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,838

CD25, % 7,13±0,27 5,74±0,34 5,34±0,34

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,184

Таблица 2

Продукция цитокинов in vitro МНК ПК больных НГЭ, в зависимости от последующего рецидива заболевания

Показатель Здоровые Больные НГЭ

женщины Нет рецидива Рецидив

(п=30) (п=58) (п=42)

№ группы 1 2 3

ИЛ1Р, пкг/мл 130,10±6,92 155,10±5,49 149,00±6,03

Достоверность отличий Р1-2=0,007 Р1-3 =0,044 Р2-3=0,461

ФНОа, пкг/мл 156,20±9,22 201,80±7,63 210,40±9,55

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,479

ИФНу, пкг/мл 65,07±4,08 39,54±2,68 39,80±3,48

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,952

ИЛ6, пкг/мл 3404,00±30,89 5286,00±95,95 5214,00±107,00

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,620

ИЛ8, пкг/мл 1285,00±37,35 6213,00*113,00 6187,00±168,80

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,894

Таблица 3

Субпопуляционный состав МНК ПЖ больных НГЭ в зависимости от последующего

рецидива заболевания

Показатель Здоровые Больные НГЭ

женщины Нет рецидива Рецидив

(п=30) (п=58) (п=42)

№ группы 1 2 3

Макрофаги, % 37,82±2,258,00 56,28±1,27 56,48±1,32

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,915

С04, % 53,00±1,00 42,22±0,86 42,47±0,95

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,847

СО 16, % 24,00±2,00 16,31±0,84 15,39±0,74

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,434

CD25, % 32,10±2,70 24,53±1,52 22,01±1,05

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,210

Таблица 4

Уровень продукции цитокинов in vitro МНК ПЖ больных НГЭ в зависимости от последующего рецидива заболевания

Показатель Здоровые женщины (п=30) Больные НГЭ

Нет рецидива (п=58) Рецидив (п=42)

№ группы 1 2 3

ИЛ1р, пкг/мл 64,12±3,21 77,82±3,23 80,44±2,85

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,562

ФНОа, пкг/мл 78,98±2,46 193,80±11,43 194,70±13,98

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,960

ИФНу, пкг/мл 39,69±1,04 20,56±1,72 19,72±1,32

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,717

ИЛ2, пкг/мл 49,54±4,16 31,01±1,39 28,91±1,50

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,314

ИЛ6, пкг/мл 234,60±33,80 2049,00±33,14 2059,00±37,20

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,842

ИЛ8, пкг/мл 528,80±28,40 1108,00±52,93 1141,00±38,73

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,640

При изучении клеточного состава ПЖ у больных НГЭ было установлено увеличение общего количества иммунокомпетентных клеток, за счет макрофагов. Количество СБ4, СЭ16 и СЭ25-лимфоцитов в ПЖ больных НГЭ

достоверно снижается. При этом изменение среднего количества всех перечисленных субпопуляций лимфоцитов ПЖ не зависит от наличия последующего рецидива заболевания. Уровень продукции MJIlß, ФНОа, ИЛ6 и ИЛ8 МНК ПЖ в культуре клеток in vitro у больных НГЭ был достоверно выше, а уровень продукции ИЛ2 и ИФНу достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы. Согласно полученным данным среднее количество продуцируемых цитокинов МНК ПЖ не зависело от последующего рецидива заболевания (табл. 3 — 4).

Таким образом, полученные результаты убедительно подтверждают роль иммунных нарушений в патогенезе НГЭ и доказывают необходимость более тщательного изучения возможности исследования состояния иммунной системы больных НГЭ в прогнозирование и ранней диагностике рецидивов этого заболевания.

Диагностическая значимость клинических и иммунологических показателей в ранней диагностике рецидивов НГЭ.

При анализе влияния объема противорецидивной терапии на частоту рецидивов НГЭ было установлено, что их наибольшая частота наблюдалась в группе больных, которые после хирургического лечения не получали противорецидивной терапии (58,6±5,3 %). Согласно нашим данным частота рецидивов НГЭ в группах больных, получавших противорецидивную гормональную или иммуноориентированную терапию, была примерно одинаковой и не зависела от используемого препарата: 44,2±4,5 % при назначении эстроген-гестагенных препаратов, 42,9±4,7 % при назначении прогестагенов, 41,9±5,2 % при назначении антипрогестинов, 39,8±4,7 % при назначении агонистов ГнРГ и 38,7±5,4 % при проведении иммунотерапии.

В течение 5 лет послеоперационного периода возврат болевого синдрома наблюдался у 225 (84,9±2,2 %) больных с подтвержденным рецидивом НГЭ и у 73 (21,8±2,3 %) женщин без рецидива НГЭ. Нарушения менструальной функции наблюдались у 115 (43,4±3,0 %) больных с рецидивами НГЭ и у 10 (2,9±0,9 %) больных без рецидивов заболевания. Беременность наступила у 98

(91,6±2,2 %) больных без рецидива заболевания и у 54 (42,2±4,4 %) больных с последующим рецидивом. Из 98 женщин без признаков рецидива заболевания беременность доносили 74 (75,5±4,3 %), а из 54 больных с установленным в последствие рецидивом НГЭ - 23 (42,6±6,7 %). Таким образом, в группе больных НГЭ с рецидивом заболевания частота наступления беременности была в 2,2 раза ниже, чем в группе сравнения, а в случае наступления беременности частота ее невынашивания у больных с последующим рецидивом НГЭ была в 1,8 раза выше.

После завершения лечения повышение уровня СА125 выше 35 МЕ/мл наблюдалось у 230 (86,8±2,0 %) больных НГЭ с рецидивами заболевания и ни у одной из пациенток без рецидивов. УЗ признаки объемных образований яичников были выявлены в 147 (55,5±3,1 %) случаях, инфильтрат Дугласова пространства - в 40 (15,1±2,2 %) случаях и поверхностные формы НГЭ - в 29 (10,9±1,9 %) случаях рецидива НГЭ. Необходимо отметить, что в группе сравнения УЗ признаки объемных образований яичников наблюдались в 56 (16,7±2,0 %) случаях, инфильтрата Дугласова пространства - в 26 (7,8±1,5 %) случаях, а УЗ признаки поверхностных поражений брюшины не выявлялись.

Повторная лапароскопия была выполнена у всех больных НГЭ с признаками рецидива заболевания и у 82 пациенток, рецидив НГЭ у которых не был подтвержден визуально и гистологически. Показаниями к повторной лапароскопии у пациенток без рецидивов НГЭ были: болевой синдром - 73 (89,0±3,5 %) больных, бесплодие - 9 (11,0±3,5 %) больных и УЗ признаки патологии малого таза - 82 (100,0 %) больных.

В случае рецидива заболевания количество очагов НГЭ чаще всего составляло 1 - 2 (67,9±2,9 %), реже 3-4 очага (23,0±2,6 %), более 4 очагов НГЭ было выявлено у 9,0±1,8 % больных. Вне зависимости от используемого метода лечения, наиболее часто очаги эндометриоза локализовались на брюшине крестцово-маточных связок (80,8±2,4 %), и в яичниках (61,9±3,0 %) случаев. При выполнении повторной лапароскопии у пациенток с неподтвержденным

рецидивом НГЭ в 7,8±1,5 % случаях был выявлен соединительнотканный рубец в области Дугласова пространства. Наличие спаечного процесса было выявлено у 36,9±3,0 % больных с рецидивами НГЭ и у 24,5±2,3 % без рецидива заболевания. Иммунологическое исследование ПК 93 больных НГЭ (51 больная НГЭ без рецидивов заболевания и 42 больных с рецидивами НГЭ) осуществлялось через 6 месяцев после хирургического удаления эндометриоидных гетеротопий.

Таблица 5

Субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток ПК больных НГЭ до и через 6 месяцев после операции

Показатель Здоровые Больные НГЭ

женщины Нет рецидива Рецидив

(п=30) (п=51) (п=42)

№ группы 1 2 3

Моноциты, % 2,40±0,23 2,86±0,13 4,00±0,17

Достоверность отличий Р1-2=0,063 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

СБ4, % 38,40±0,75 37,94±0,78 30,29±0,76

Достоверность отличий Р1-2=0,695 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

СО 16, % 15,23±0,50 18,31±0,77 11,81±0,55

Достоверность отличий Р1-2=0,005 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

С025, % 7,13±0,27 8,86±0,38 5,21±0,28

Достоверность отличий Р1-2=0,002 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

Таким образом, в случае рецидива НГЭ еще до появления первых клинических проявлений заболевания в ПК больных отмечается увеличение количества моноцитов и повышение уровня продукции ИЛ1р, ФНОа, ИЛ6 и ИЛ8 при снижении количества С04, СО 16, С025-лимфоцитов и продукции ИФНу. Полученные достоверные статистические различия между этими

показателями иммунитета у больных НГЭ с рецидивами и без рецидивов заболевания позволили рекомендовать их определение для ранней, доклинической диагностики рецидивов НГЭ.

В завершении этого этапа работы, на основании статистического анализа особенностей клинического течения и показателей иммунной системы, выявленных у больных НГЭ с рецидивом заболевания, нами была создана диагностическая таблица, позволяющая диагностировать рецидив НГЭ, в том числе на доклиническом этапе. В сводной таблице 6 представлены признаки, информативность которых в ранней диагностике рецидива НГЭ после завершения лечения была статистически доказана.

Таблица 6

Диагностическая таблица для диагностики рецидива НГЭ, в том числе на доклиническом этапе

Признак Диагностический коэффициент

1. Наличие болевого синдрома + 6

2. Отсутствие болевого синдрома -7

3. Нарушения менструальной функции + 12

4. Отсутствие нарушения менструальной функции -2

5. Психоэмоциональные нарушения + 6

6. Отсутствие психоэмоциональных нарушений -12

7. Отсутствие беременности у больных с бесплодием + 10

8. Наступление беременности -3

9. Уровень СА125 сыворотки крови выше 35 МЕ/мл + 12

10. Уровень СА125 сыворотки крови ниже 35 МЕ/мл -5

11. Объемное образование яичника по данным УЗИ + 5

12. Количество моноцитов в ПК > 5,0 % + 8

13. Количество моноцитов в ПК > 0,40 х 10у/л + 9

14. Количество моноцитов в ПК < 4,0 % -3

15. Количество моноцитов в ПК < 0,2 х 10ч/л -4

16. Количество СОЗ-лимфоцитов в ПК < 45 % + 5

17. Количество СОЗ-лимфоцитов в ПК < 1,0 х 10% + 6

18. Количество СОЗ-лимфоцитов в ПК > 60 % -9

19. Количество СОЗ-лимфоцитов в ПК > 1,5 х 10у/л -5

20. Количество С04-лимфоцитов в ПК < 30 % + 5

21. Количество С04-лимфоцитов в ПК < 0,7 х 10у/л + 4

22. Количество С04-лимфоцитов в ПК > 40 % -4

23. Количество С04-лимфоцитов в ПК > 1,0 х 10у/л -6

24. Количество С016-лимфоцитов в ПК < 10 % + 4

25. Количество С016-лимфоцитов в ПК < 0,3 х 10'/л + 4

26. Количество С016-лимфоцитов в ПК > 15 % -6

27. Количество С016-лимфоцитов в ПК > 0,4 х 10''/л -7

28. Количество С025-лимфоцитов в ПК < 5 % + 5

29. Количество С025-лимфоцитов в ПК < ОД х 10ч/л + 6

30. Количество С025-лимфоцитов в ПК > 8 % -6

31. Количество С025-лимфоцитов в ПК > 0,2 х 10% -6

32. Продукция ФНОа МНК ПК > 250 пкг/мл + 6

33. Продукция ИЛ 1р МНК ПК > 200 пкг/мл + 7

34. Продукция ИЛ2 МНК ПК < 40 пкг/мл + 8

35. Продукция ИЛ2 МНК ПК > 60 пкг/мл -9

36. Продукция ИЛ6 МНК ПК > 4000 пкг/мл + 3

37. Продукция ИЛ6 МНК ПК < 2000 пкг/мл -3

38. Продукция ИЛ8 МНК ПК > 5000 пкг/мл + 3

39. Продукция ИЛ8 МНК ПК < 2000 пкг/мл -3

40. Продукция ИФНу МНК ПК < 30 пкг/мл + 8

41. Продукция ИФНу МНК ПК > 60 пкг/мл -9

Примечание: «+» - признак соответствует рецидиву НГЭ,

«-» - признак соответствует отсутствию рецидива НГЭ Если сумма диагностических коэффициентов соответствующих обнаруженным у больного признакам равняется «+ 13», с вероятностью в 95 %, если «+ 20», с вероятностью 99,0 %, если «+ 30», с вероятностью 99,9 % можно констатировать рецидив НГЭ. Если сумма диагностических коэффициентов равняется «- 13», с вероятностью в 95 %, если «- 20», с вероятностью 99,0 %,

если «- 30», с вероятностью 99,9 % можно констатировать отсутствие рецидива НГЭ. В том случае если сумма диагностических коэффициентов не достигнет порога «+13» или «- 13» вероятность рецидива НГЭ следует считать не определенной.

ВЫВОДЫ

1. После завершения лечения рецидивы НГЭ наблюдаются в 44,2 % случаев, при этом их основное количество (69,4 %) приходится на первые три года после завершения терапии. Максимальная вероятность рецидива НГЭ отмечается при IV степени распространения заболевания, наличии более четырех эндометриоидных очагов, расположенных на разных участках брюшины малого таза, в особенности при сопутствующем бесплодии. Частота рецидивов НГЭ снижается при проведении в послеоперационном периоде гормональной или иммуноориентированной противорецидивной терапии, и существенно не зависит от используемых препаратов.

2. Наружный генитальный эндометриоз характеризуется возникновением иммунной дисфункции, сопровождающейся повышением количества макрофагов, а также продукции ими цитокинов, обладающих проангиогенным действием (ФНОа, MJIlß, ИЛ6 и ИЛ8), и снижением количества CD3, CD4, CD25 и CD 16 лимфоцитов, а также продукции ими цитокинов, обладающих противоопухолевой активностью (ИЛ2 и ИФНу). Максимальная вероятность рецидива НГЭ отмечается при исходно низком количестве в ПК и ПЖ уровней CD25, СВ16-лимфоцитов, а также высоком уровне продукции МНК ПК и ПЖ ИЛ6, ИЛ8, ФНОа и низком уровне ИЛ2 и ИФНу.

3. Возврат клинических проявлений, характерных для рецидива НГЭ, а также повышение уровня CA 125 в ПК, как правило, наблюдаются через год, а УЗ признаки НГЭ - через 2 года после завершения лечения, что указывает на преимущественно бессимптомное течение ранних стадий рецидива заболевания. Максимальное количество беременностей у больных НГЭ с

бесплодием наблюдается в течение первого года после завершения лечения, после чего вероятность наступления беременности снижается, что указывает на прогрессирование заболевания в случае его рецидива.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая таблица клинико-иммунологических критериев прогнозирования рецидивов НГЭ на предоперационном этапе ведения больных может быть рекомендована для определения группы пациенток с высоким риском рецидива заболевания и индивидуального подбора метода противорецидивной терапии НГЭ в послеоперационном периоде.

2. Исследование субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови, а также продукции мононуклеарными клетками ИЛ1Р, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, ИФНу и ФНОа in vitro могут быть включены в комплексное обследование больных НГЭ с целью ранней, доклинической диагностики рецидивов этого заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлов Р.В., Аксененко Д.В., Пыдра А.Р., Кундохова М.С. Использование Ронколейкина в лечении бесплодия ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010 - С.212.

2. Павлов Р.В., Пыдра А.Р., Кундохова М.С. Применение Ронколейкина в профилактике рецидивов спаечного процесса малого таза в гинекологии // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2010-С.212.

3. Павлов Р.В., Сельков С.А., Пыдра А.Р., Кундохова М.С. Использование Ронколейкина в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. -С.470-471.

4. Павлов Р.В., Пьщра А.Р., Аксененко В.А., Кундохова М.С. Влияние селективной иммунотерапии на формирование спаечного совета малого таза после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. -С.486.

5. Павлов Р.В., Кундохова М.С. Использование иммунологических показателей в раннем прогнозировании рецидивов наружного генитального эндометриоза // Российский иммунологический журнал. - 2010. - Т.4, № 4. -С.408-409.

6. Павлов Р.В., Кундохова М.С. Клиническая эффективность и иммунорегуляторное действие ронколейкина в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза // Российский иммунологический журнал. - 2010. - Т.4, № 4. - С.437.

7. Павлов Р.В., Кундохова М.С. Иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - Т.21, №1. - С.39-43.

8. Пыдра А.Р., Павлов Р.В., Аксененко В.А., Кундохова М.С. Особенности иммунной дисфункции при рецидивировании наружного генитального эндометриоза // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2011. — №4. — С.55-58.

9. Павлов Р.В., Кундохова М.С. Прогнозирование рецидивов наружного генитального эндометриоза // Астраханский медицинский журнал.-2011.- Т. 6, №3.-С.119 -122.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 977. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Кундохова, Мадина Султановна :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология, классификация и клиническая картина наружного генитального эндометриоза.

1.2. Патогенез наружного генитального эндометриоза с учетом роли иммунной системы.

1.3. Современные подходы к лечению наружного генитального эндометриоза

1.4. Современные методы диагностики рецидивов наружного генитального эндометриоза.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническое обследование больных наружным генитальным эндометриозом, техника и объем эндоскопического вмешательства.

2.2. Схемы противорецидивной терапии наружного генитального эндометриоза, оценка их эффективности.

2.3. Иммунологические методы исследования.

2.4. Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Результаты клинического и эндоскопического обследования больных наружным генитальным эндометриозом.

3.2. Показатели активности иммунной системы при наружном генитальном эндометриозе.

3.3. Диагностическая значимость клинических, инструментальных и иммунологических показателей в диагностике рецидивов наружного генитального эндометриоза.

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кундохова, Мадина Султановна, автореферат

Актуальность темы исследования

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) является одной из ведущих проблем современной гинекологии. Подобное положение определяется рядом основных моментов.

В-третьих, необходимо указать на недостаточную эффективность существующих методов лечения в отношении снижения частоты рецидивов заболевания и восстановления фертильности у больных с бесплодием. Наиболее распространенная современная схема лечения НГЭ заключается в хирургическом удалении очагов с последующей гормональной терапией; однако, такое лечение оказывается недостаточно эффективным в плане полной ликвидации клинических проявлений заболевания, снижения частоты рецидивов и наступления беременности у больных с бесплодием [6, 33, 48, 213]. Предлагаемая альтернативная схема лечения НГЭ с применением селективной иммунотерапии в послеоперационном периоде позволила увеличить частоту наступления беременности у больных НГЭ, но не оказала существенного влияния на снижения частоты рецидивов этого заболевания [45,46, 47].

Высокая частота рецидивов наружного генитального эндометриоза, до 20 % которых протекает бессимптомно, определяет актуальность разработки новых методов ранней диагностики и прогнозирования рецидивов этого заболевания. В настоящее время единственным методом раннего прогнозирования рецидивов наружного эндометриоза является определение уровня СА125 в периферической крови, специфичность повышения которого в отношении эндометриоза составляет не более 70 %. Прочие неинвазивные методы диагностики (УЗИ, МРТ и КТ) вовсе лишены диагностической значимости в выявлении рецидивов этого заболевания вследствие малых размеров эндометриоидных гетеротопий на ранних этапах их развития. Таким образом, до настоящего времени единственным эффективным методом, позволяющим диагностировать рецидив наружного гениального эндометриоза, остается повторная лапароскопия, на выполнение которой соглашаются далеко не все пациентки [2, 3, 5, 12, 52, 64, 91, 93, 124, 127, 171, 199,218, 220, 222].

Сложившаяся ситуация определяет актуальность разработки новых, унифицированных и статистически обоснованных критериев, позволяющих прогнозировать рецидив эндометриоза (в первую очередь на доклиническом этапе) с применением неинвазивных или малоинвазивных методов исследования.

Необходимо отметить, что представленная точка зрения способствовала внедрению новых методов лечения НГЭ с применением цитокинов и их ансамблей, однако, возможность использования иммунологических показателей в прогнозировании рецидивов этого заболевания незаслуженно игнорировалась. С нашей точки зрения, комплексное изучение клинических проявлений, данных инструментальных исследований и показателей иммунитета в процессе лечения НГЭ позволит разработать новые критерии, позволяющие осуществлять раннюю диагностику РГЭ, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования.

Задачи исследования.

2. Определить особенности субпопуляционного состава (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, CD25) и цитокинпродуцирующей активности (ИЛ 1(3, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНОа, ИФНу) иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости.

Научная новизна исследования

Оценена частота рецидивов НГЭ в зависимости от клинических особенностей заболевания и методов его лечения.

Теоретическое и практическое значение результатов работы

Предложенная диагностическая таблица позволяет упростить и объективизировать прогнозирование рецидивов НГЭ после завершения терапии этого заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота рецидивов НГЭ составляет 44,2 %, и достоверно снижается при проведении гормональной или иммуноориентированной противорецидивной терапии в послеоперационном периоде, существенно не изменяясь в зависимости от используемых препаратов. На частоту рецидивов НГЭ неблагоприятное влияние оказывают степень распространения заболевания и выраженность иммунологических нарушений, в особенности на уровне перитонеального микроокружения эндометриоидных гетеротопий.

2. Учитывая характерные изменения иммунологических показателей при лечении НГЭ для прогнозирования и ранней диагностики рецидивов данного заболевания может быть рекомендовано комплексное иммунологическое обследование.

3. Предложенные диагностические таблицы, включающие информативность ряда клинических и иммунологических показателей, позволяют увеличить эффективность прогнозирования и ранней диагностики рецидивов НГЭ.

Внедрение результатов работы в практику

Предлагаемые диагностические таблицы применяются для прогнозирования рецидивов НГЭ в гинекологических отделениях ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» и ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - 3 статьи.

Апробация работы и личный вклад автора

Основные положения работы доложены на краевых клинических конференциях акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007, 2010, 2011), на итоговых конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2007, 2010, 2011), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на XI всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза"

выводы

2. Наружный генитальный эндометриоз характеризуется возникновением иммунной дисфункции, сопровождающейся повышением количества макрофагов, а также продукции ими цитокинов, обладающих проангиогенным действием (ФНОа, ИЛ 10, ИЛ6 и ИЛ8), и снижением количества СБЗ, СБ4, СБ25 и СБ 16 лимфоцитов, а также продукции ими цитокинов, обладающих противоопухолевой активностью (ИЛ2 и ИФНу). Максимальная вероятность рецидива НГЭ отмечается при исходно низком количестве в ПК и ПЖ уровней СБ25, СБ16-лимфоцитов, а также высоком уровне продукции МНК ПК и ПЖ ИЛ6, ИЛ8, ФНОа и низком уровне ИЛ2 и ИФНу.

3. Возврат клинических проявлений, характерных для рецидива НГЭ, а также повышение уровня СА125 в ПК, как правило, наблюдаются через год, а УЗ признаки НГЭ - через 2 года после завершения лечения, что указывает на преимущественно бессимптомное течение ранних стадий рецидива заболевания. Максимальное количество беременностей у больных НГЭ с бесплодием наблюдается в течение первого года после завершения лечения, после чего вероятность наступления беременности снижается, что указывает на прогрессирование заболевания в случае его рецидива.

4. До появления клинических проявлений заболевания и данных инструментальных исследований, позволяющих выявить эндометриоидные очаги, рецидив НГЭ сопровождается развитием иммунной дисфункции, характерной для этой патологии. Увеличение в послеоперационном периоде в ПК больных НГЭ количества моноцитов, продукции ими ИЛ 1(3, ФНОа, ИЛ6, ИЛ8, а также снижение количества СБЗ, С04, СО 16, СБ25-лимфоцитов и продукции ИЛ2 и ИФНу позволяют с высокой долей вероятности констатировать рецидив заболевания, даже без клинических и инструментальных признаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Исследование субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови, а также продукции мононуклеарными клетками ИЛ 1(3, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, ИФНу и ФНОа in vitro могут быть включены в комплексное обследование больных НГЭ с целью ранней, доклинической диагностики рецидивов этого заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Кундохова, Мадина Султановна

1. Абдулаева, У.А. Актуальные вопросы лечения наружного генитального эндометриоза с хроническими тазовыми болями / У.А. Абдулаева, А.И. Ищенко, Д. Озген // Российский вестник акушерства и гинекологии. -2004.-№ 1. С.41-45.

2. Адамян, J1.B. Эндометриозы: Руководство для врачей / JI.B. Адамян, В.И. Кулаков М.: Медицина. - 1998. - 320 с.

3. Адамян, JI.B. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему / JI.B. Адамян, С.А. Гаспарян Ставрополь.: СГМА, 2004. - 228 с.

4. Адамян, JI.B. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике / JI.B. Адамян // Акушерство и гинекология. 2006. -Приложение. - С. 11-17.

5. Айламазян, Э.К. Современные патогенетические подходы к терапии наружного генитального эндометриоза / Э.К. Айламазян, С.А. Сельков, М.И. Ярмолинская // Новости фармакологии. 1997. - № 3-4. - С.93-98.

6. Айламазян, Э.К. Золадекс (Гозерелин) в лечение больных генитальным эндометриозом: новые подходы к терапии. Руководство для врачей / Э.К. Айламазян, С.А. Сельков, М.И. Ярмолинская СПб.:Н-Л, 1997. - 25 с.

7. Анджапаридзе, О.Г. Культура ткани в вирусологических исследованиях / О.Г. Анджапаридзе, В.И. Гаврилов, Б.Ф. Семенов, Л.Г. Степанова М.: Медгиз, 1962.-236 с.

8. Ю.Анциферова, М.А. Местные и системные эффекты интерлейкина 8 / М.А. Анциферова, A.A. Казаков, Г.А. Александров // Цитокины и воспаление. -2002. № 2. - С.65.

9. Баскаков, В.П. Эндометриоидная болезнь / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира СПб.: Н-Л. - 2002. - 452 с.

10. Берек, Д. Гинекология по Эмилю Новаку: Пер. с англ. / Д. Берек, И. Ардаши, П. Хиллард М.: Практика, 2002. - 896 с.

11. Беспалова, Ж.В. Ранняя диагностика наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием / Ж.В. Беспалова, Н.И. Волков, В.И. Кулаков // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. - Том LUI, № 2.-С.11-15.

12. Бурлев, В. А. Роль брюшины в патогенезе наружно генитального эндометриоза / В.А. Бурлев, Н.И. Лец // Проблемы репродукции. 2001. -№ 1. - С.25-29.

13. Бурлев, В.А. Ангиогенез в развитии перитонеального эндометриоза / В.А. Бурлев, B.C. Павлович // Проблемы репродукции. 2003. - № 2. - С.42-47.

14. Бурлев, В.А. Варианты распределения гетеротопий на брюшине малого таза у больных с эндометриозом / В.А. Бурлев, A.C. Гаспаров, Е.Д. Дубинская // Проблемы репродукции. 2006. - № 4. - С.84-88.

15. Вихляева, Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева -М.:МИА, 1998.-С. 43-50.

16. Возианов, А.Ф. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства / А.Ф. Возианов, А.К. Бутенко, К.П. Зак Киев: Наукова думка, 1998. -317с.

17. Волков, Н.И. Патогенез бесплодия при наружном генитальном эндометриозе / Н.И. Волков // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. -С.56-58.

18. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. / С. Гланц М.: Практика, 1998.-459 с.

19. Горбушин, С.М. О патогенезе бесплодия при перитонеальном эндометриозе / С.М. Горбушин // Акушерство и гинекология. 1999. - № 6. - С.8-10.

20. Гублер, Е.В. Вычислительные методы распознования патологических процессов / Е.В. Гублер Д.: Медицина, 1970. - 294 с.

21. Демидов, В.Н. Эхография органов малого таза у женщин. Вып.2. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников: Практическое пособие / В.Н. Демидов, А.И. Гус, Л.В. Адамян М.: РАМН, 1999. - 100 с.

22. Долгих, В.Т. Основы иммунологии / В.Т. Долгих М.: Медицинская книга, 2003. - 227 с.

23. Егорова, В.Н. Ронколейкин. Результаты клинических испытаний / В.Н. Егорова, A.M. Попович СПб., Н-Л, 2004. - 32 с.

24. Ищенко, А.И. Эндометриоз: диагностика и лечение / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина М.: ГЭОТАР, 2002. - 104 с.

25. Козлов, В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса: Пособие для врачей / В.К. Козлов СПб.: Ясный Свет, 2002. - 48 С.

26. Кондриков, Н.И. Эндометриоз: за и против имплантационной теории / Н.И. Кондриков, Л.В. Адамян // Акушерство и гинекология. 1999. - № 2. - С.9-12.

27. Коновалов, В.И. Эффективность применения препарата «Дюфастон» при эндометриозе у больных репродуктивного возраста / В.И. Коновалов // Акушерство и гинекология. 2002. - № 5. - С.48-49.

28. Корсак, B.C. Гормональная и иммуноориентированная терапия генитального эндометриоза: Пособие для врачей / B.C. Корсак, М.А. Тарасова, С.А. Сельков, М.И. Ярмолинская, М.Ю. Коршунов СПб.: H-JL, 2002.-21 с.

29. Корсак, B.C. Эндометриоз и ВРТ (обзор литературы) / B.C. Корсак, O.E. Васильева, Э.В. Исакова // Проблемы репродукции. 2006. - № 3. - С.41-46.

30. Крамарева, H.JI. Значение компонентов иммунной системы и генетических факторов в патогенезе и терапии наружного генитального эндометриоза: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб.: Б.и., 2002. - 22 с.

31. Краснопольский, В.И. Консервативно-хирургическое лечение наружно-внутреннего эндометриоза / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Том LI, № 3. - С. 113-116.

32. Махмудова, Г.М. Сравнительная оцека некоторых видов гормономодулирующей терапии у женщин после оперативного лечения генитального эндометриоза / Г.М. Махмудова // Российский вестник акушермтва-гинекологии. 2003. - № 2. - С. 49-51.

33. Махмудова, Г.М. Роль некоторых факторов перитонеальной жидкости в патогенезе эндометриоза / Г.М. Махмудова, A.B. Попов // Российский вестник акушермтва-гинекологии. 2004. - № 2. - С. 27-30.

34. Меньшиков, В.В. Лабораторные методы исследования / В.В. Меньшиков -М.: Медицина, 1987. 368 с.

35. Михалева, Л.М. Эндометриоз яичника: характеристикагемомикроциркуляторного русла / JI.M. Михалева, H.H. Воробьева, М.В. Самсонова // Архив патологии. 2006. - № 4. - С.20-22.

36. Назаренко, Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, A.A. Кишкун М.: Медицина, 2002. - 539 с.

37. Павлов, Р.В. Эффективность внутрибрюшного применения интерферона в терапии экспериментального эндометриоза у крыс / Р.В. Павлов, С.А. Сельков // Медицинская иммунология. 2006. - Том. 8, № 5-6. - С. 721726.

38. Павлов, Р.В. Оценка эффективности внутрибрюшного применения ронколейкина в лечение экспериментального эндометриоза у крыс / Р.В. Павлов, С.А. Сельков // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. -Том. LV, № 3. - С. 54-60.

39. Павлов, Р.В. Сравнительная эффективность внутрибрюшного введения интерлейкина-2 и а-интерферона при экспериментальном эндометриозе у крыс / С.А. Сельков, Р.В. Павлов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. - № 3. - С. 335-339.

40. Павлов, Р.В. Использование Ронколейкина в комплексной терапии генитального эндометриоза: Пособие для врачей / С.А. Сельков, Р.В. Павлов, В.А. Аксененко СПб: Н-Л., 2008. - 83 с.

41. Пав лов, Р.В. Применение Ронколейкина в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза / Р.В. Павлов, С.А. Сельков // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. - Том. LVII, № 2. - С. 6872.

42. Павлов, Р.В. Использование Реаферона в комплексной терапии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом / Р.В. Павлов, Д.Б. Куртвили // Проблемы репродукции. 2009. - Специальный выпуск. -С. 287-288.

43. Радзинский, В.Е. Эндометриоз / В.Е. Радзинский, А.И. Гус, С.М. Семятов, Л.Б. Бутарева М.-.РУДН, 2001. - 64 с.

44. Ройт, А. Иммунология: Пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл -М.: Мир, 2000.-592 с.

45. Савельева, Г.М. Наружный эндометриоз. Эффективность лапароскопической хирургии / Г.М. Савельева, C.B. Штыров, Ю.А. Голова, P.C. Карапетян, О.Ю. Пивоварова // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Том LI, № 3. - С.32-34.

46. Савельева, Г.М. Еще раз о терминологии эндометриоидных образований яичников / Г.М. Савельева, A.A. Соломатина, JIM. Михалева, A.B. Пашкова, H.H. Воробьева // Акушерство и гинекология. 2005. - № 6. -С.33-37.

47. Савицкий, Г.А. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клинико-морфологические исследования) / Г.А. Савицкий, С.М. Горбушин СПб.: Элби, 2002.- 170 с.

48. Сельков, С.А. Локальная продукция цитокинов у пациенток с наружным генитальным эндометриозом / С.А. Сельков, Н.Л. Крамарева, О.В. Павлов, М.И. Ярмолинская // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. -Том LI, № 3. - С. 57-62.

49. Сельков, С.А. Использование «Циклоферона» в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза (применение интерферонов и их индукторов): Метод, рек. / С.А. Сельков, М.И. Ярмолинская СПб.: Элби, 2004. - 40 с.

50. Ниаури // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. - Том LIV, № 1. -С. 20-28.

51. Серова, О.Ф. Клиническая эффективность применения бусерилина в лечение больных эндометриозом / О.Ф. Серова // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. 2000. - № 1. - С. 117-119.

52. Сидорова, И.С. Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников / И.С. Сидорова, Е.А. Коган, A.JI. Унанян, Т.Д. Гуриев // Акушерство и гинекология. 2005. - № 6. - С. 43-46.

53. Симбирцев, A.C. Интерлейкин-2 и рецепторный комплекс итерлейкина-2 в регуляции иммунитета / A.C. Симбирцев // Иммунология. 1998. - № 6. -С. 3-8.

54. Симбирцев, A.C. Цитокины новая система регуляции защитных функций организма / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2002. -Том 1, № 1. - С. 9-17.

55. Смирнов, B.C. Иммунодефицитные состояния / B.C. Смирнов, И.С. Фрейдлин СПб.: Фолиант, 2000. - 568 с.

56. Солодовникова, Н.Г. Исследование in vitro особенностей секреции цитокинов при наружном генитальном эндометриозе (НГЭ) / Н.Г. Солодовникова, О.В. Павлов, С.А. Сельков, Д.А. Ниаури // Медицинская иммунология. 2004. - Том 6, № 3-5. - С. 390.

57. Тотолян, A.A. Клетки иммунной системы / A.A. Тотолян И.С. Фрейдлин -СПб.: Наука, 2000.-231 с.

58. Филиппов, О.С. Сочетанное использование дюфастона и реаферона в лечение бесплодия у больных эндометриозом / О.С. Филиппов, Т.А. Шагеев // Акушерство и гинекология. 2004. - № 3. - С.46-47.

59. Филиппов, О.С. Оценка эффективности сочетанного использования дюфастона и реаферона при лечении бесплодия, обусловленного эндометриозом / О.С. Филиппов, Т.А. Шагеев // Проблемы репродукции. -2004. -№ 1. С.25-27.

60. Хайруллина, P.M. Клинико-иммунологическая оценка эффективности цитокиновой терапии / P.M. Хайруллина, Т.М. Коценко, JT.P. Кальметьева // Медицинская иммунология. 2003. - Том 5, №3-4. - С.462-463.

61. Хомасуридзе, А.Г. Лапароскопическая диагностика и лечение наружного генитального эндометриоза / А.Г. Хомасуридзе, A.M. Гвенетадзе, В.В. Хатиашвили // Проблемы репродукции. 1999. - Том 5, № 5. - С. 47-48.

62. Чернова, Е.Г. Клинико-иммунологическая эффективность ронколейкина в комплексном лечение наружного генитального эндометриоза: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М.: Б.и., 2002. -24 с.

63. Ярмолинская, М.И. Роль антипролиферативных компонентов иммунной системы в патогенезе и выборе терапии наружного генитального эндометриоза: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб.: Б.и., 1997. - 24 с.

64. Abbott, J.A. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up / J.A. Abbott, J. Hawe, R.D. Clayton, R. Garry // Hum. Reprod. 2003. - Vol. 18, N 9. - P. 1922-1927.

65. Adamson, G.D. Surgical management of endometriosis / G.D. Adamson // Semin. Reprod. Med. 2003. - Vol. 21, N 2. - P. 223-234.

66. Alcazar, J.L. Transvaginal colour Doppler in patients with ovarian endometriomas and pelvic pain / J.L. Alcazar // Hum. Reprod. 2001. - Vol. 16, N 12.-P. 2672-2675.

67. Amaral, V.F. Positive correlation between serum and peritoneal fluid CA-125 levels in women with pelvic endometriosis / V.F. Amaral, R.A. Ferriani, A.A. Nogueira, J.C. Silva, A.C. Silva, M.D. Moura // Sao Paulo Med. J. 2006. -Vol. 124, N4.-P. 223-227.

68. Arowojolu A.O. Treatment of endometriosis with depot medroxyprogesterone acetate: a preliminary experience / A.O. Arowojolu // Afr. J. Med. Med. Sci. -2000. Vol. 29, N 1. - P. 55-58.

69. Badawy, S.Z. Effect of interferon alpha-2b on endometrioma cells in vitro / S.Z. Badawy, A. Etman, V. Cuenca, A. Montante, L. Kaufman // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 98, N 3. - P. 417-420.

70. Barcz, E. Angiogenic activity and IL-8 concentrations in peritoneal fluid and sera in endometriosis / E. Barcz, E.S. Rozewska, P. Kaminski, U. Demkow, K. Bobrowska, L. Marianowski // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2002. - Vol. 79, N 3. -P. 229-235.

71. Batzer, F.R. GnRH analogs: Options for endometriosis-associated pain treatment / F.R. Batzer // J. Minim. Invasive. Gynecol. 2006. - Vol. 13, N 6. -P. 539-545.

72. Bazot, M. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease / M. Bazot, E. Darai, R. Hourani, I. Thomassin, A. Cortez, S. Uzan, J.N. Buy // Radiology. 2004. - Vol. 232, N 2. - P. 379-389.

73. Bazot, M. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis / M. Bazot, I. Thomassin, R. Hourani, A. Cortez, E. Darai // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 24, N 2. - P. 180-185.

74. Bedaiwy, M.A. Peritoneal fluid environment in endometriosis. Clinicopathological implications / M.A. Bedaiwy, T. Falcone // Minerva Ginecol. 2003. - Vol. 55, N 4. - P. 333-345.

75. Bedaiwy, M.A. Laboratory testing for endometriosis / M.A. Bedaiwy, T. Falcone // Clin. Chim. Acta. 2004. - Vol. 340, N 1-2. - P. 4N56.

76. Berkkanoglu, M. Immunology and endometriosis / M. Berkkanoglu, A. Arici // Am. J. Reprod. Immunol. 2003. - Vol. 50, N 1. - P. 48-59.

77. Bhatt, S. Endometriosis: sonographic spectrum / S. Bhatt S, E. Kocakoc, V.S. Dogra // Ultrasound Q. 2006. - Vol. 22, N 4. - P. 273-280.

78. Bon, G.G. Fluctuations in CA 125 and CA 15-3 serum concentrations during spontaneous ovulatory cycles / G.G. Bon, P. Kenemans, J.J. Dekker, P.G. Hompes, R.A. Verstraeten, G.J. van Kamp, J. Schoemaker // Hum. Reprod. -1999. Vol. 14, N 2. - P. 566-570.

79. Boyum, A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood / A. Boyum // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1968. - Vol. 21, N 3 - P.77-82.

80. Brosens, I.A. Reproductive disorders affecting fertility in endometriosis / I. Brosens, R. Campo, S. Gordts // Reprod. Biomed. Online. 2002. - Vol. 4, N 3. -P. 59-63.

81. Buchweitz, O. The diagnostic dilemma of minimal and mild endometriosis under routine conditions / O. Buchweitz, T. Poel, K. Diedrich, E. Malik // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2003. Vol. 10, N 1. - P. 85-89.

82. Buyalos, R.P. Endometriosis-associated infertility / R.P. Buyalos, S.K. Agarwal // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 12, N 5. - P. 377-381.

83. Chapron, C. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity ofdysmenorrhoea and extent of disease / C. Chapron, A. Fauconnier, J.B. Dubuisson, H. Barakat, M. Vieira, G. Breart // Hum. Reprod. 2003. - Vol. 18, N4.-P. 760-766.

84. Chen, C.C. Endoscopic management of endometriosis / C.C. Chen, T. Falcone // Minerva. Ginecol. 2006. - Vol. 58, N 5. - P. 347-360.

85. Cheng, Y.M. Serum CA-125 in preoperative patients at high risk for endometriosis / Y.M. Cheng, S.T. Wang, C.Y. Chou // Obstet. Gynecol. 2002. -Vol. 99, N3.-P. 375-380.

86. Chishima, F. Peritoneal and peripheral B-l-cell populations in patients with endometriosis / F. Chishima, S. Hayakawa, Y. Hirata, N. Nagai, T. Kanaeda, K. Tsubata, K. Satoh // J. Obstet. Gynecol. Res. 2000. - Vol. 26, N 2. - P. 141149.

87. Chopin, N. Relation between severity of dysmenorrhea and endometrioma / N. Chopin, M. Ballester, B. Borghese, A. Fauconnier, H. Foulot, C. Malartic, C. Chapron // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2006. - Vol. 85, N 11. - P. 13751380.

88. Craig, A. Whole explants of peritoneum and endometrium: a novel model of the early endometriosis lesion / A. Craig, M.D. Witz, A. Iris, et al // Fertil. Steril. 1999.-Vol. 71, N 1. - P.56-60.

89. Cramer, D.W. The epidemiology of endometriosis / D.W. Cramer, S.A. Missmer // Ann. N. Y. Acad. Sei. 2002. - Vol. 955 - P. 11-22.

90. Daguati, R. Progestogens and estroprogestins in the treatment of pelvic painassociated with endometriosis / R. Daguati, E. Somigliana, P. Vigano, P. Vercellini // Minerva Ginecol. 2006. - Vol. 58, N 6. - P. 499-510.

91. Delespesse, G. Maturation of human neonatal CD4+ and CD8+ T lymphocytes into Thl/Th2 effectors / G. Delespesse, L.P. Yang, Y. Ohshima, C. Demeure, U. Shu, DG. Byun, M. Sarfati // Vaccine. 1998. - Vol. 16, N 14-15. -P. 1415-1419.

92. Demco, L. Review of pain associated with minimal endometriosis / L. Demco // JSLS. 2000. - Vol. 4, N 1. - P. 5-9.

93. Demco, L. Laparoscopic spectral analysis of endometriosis / L. Demco // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. - Vol. 11, N 2. - P. 219-222.

94. D'Hooghe, T.M. Cytokine profiles in autologous peritoneal fluid and peripheral blood of women with deep and superficial endometriosis / T.M. D'Hooghe, L. Xiao, J.A. Hill // Arch. Gynecol. Obstet. 2001. - Vol. 265, N 1. -P. 40-44.

95. D'Hooghe, T.M. Future directions in endometriosis research / T.M. D'Hooghe, C. Kyama, S. Debrock, C. Meuleman, J.M. Mwenda // Ann. N. Y. Acad. Sci.-2004.- Vol. 1034. P.316-325.

96. Dinarello, C.A. Interleukin-1, interleukin-1 receptors and interleukin-1 receptor antagonist / C.A. Dinarello // Int. Rev. Immunol. 1998. - Vol. 16, N 5-6.-P. 457-499.

97. Dmowski, P.W. Immunology of endometriosis / P.W. Dmowski, D.P. Braun // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 18, N 2. - P. 245-263.

98. Donnez, J. Pre- and post-surgical management of endometriosis / J. Donnez, C. Pirard, M. Smets, P. Jadoul J. Squifflet // Semin. Reprod. Med. 2003. - Vol. 21, N2.-P. 235-242.

99. Donnez, J. Surgical management of endometriosis / J. Donnez, C. Pirard, M. Smets, P. Jadoul, J. Squifflet // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2004. -Vol. 18, N2.-P. 329-348.

100. Elsheikh, A. Endometriosis and reproductive disorders / A. Elsheikh, S. Milingos, D. Loutradis, G. Kallipolitis, S. Michalas // Ann. N. Y. Acad. Sci.2003. Vol. 997. - P. 247-254.

101. Fasciani, A. Vascular endothelial growth factor and interleukin-8 in ovarian cystic pathology / A. Fasciani, G. D'Ambrogio, G. Bocci, S. Luisi, P.G. Artini, A.R. Genazzani//Fértil. Steril. 2001. - Vol. 75, N6.-P. 1218-1221.

102. Felberbaum, R.E. Clinical application of GnRH-antagonists / R.E. Felberbaum, M. Ludwig, K. Diedrich // Mol. Cell Endocrinol. 2000. - Vol. 166, N 1. - P. 9-14.

103. Frackiewicz, E.J. Diagnosis and treatment of endometriosis / E.J. Frackiewicz, V. Zarotsky // Expert. Opin. Pharmacother. 2003. - Vol. 4, N 1. -P. 67-82.

104. Gao, X. Economic burden of endometriosis / X. Gao, J. Outley, M. Botteman, J. Spalding, J.A. Simon, C.L. Pashos // Fértil. Steril. 2006. - Vol. 86, N 6. - P. 1561-1572.

105. Garry, R. The effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis / R. Garry // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 16, N 4. - P. 299-303.

106. Gazvani, M.R. Peritoneal environment, cytokines and angiogenesis in the pathophysiology of Endometriosis / R. Gazvani, A. Templeton // Reproduction. -2002.-Vol. 123, N2.-P. 217-226.

107. Gianetto-Berrutti, A. Endometriosis related to infertility / A. Gianetto-Berrutti, V. Feyles // Minerva Ginecol. 2003. - Vol. 55, N 5. - P. 407-416.

108. Gupta, S. Serum and peritoneal abnormalities in endometriosis: potential use as diagnostic markers / S. Gupta, A. Agarwal, L. Sekhon, N. Krajcir, M. Cocuzza, T. Falcone // Minerva. Ginecol. 2006. - Vol. 58, N 6. - P.527-551.

109. Gurates, B. Endometriosis: the ultimate hormonal disease / B. Gurates, S.E. Bulun // Semin. Reprod. Med. 2003. - Vol. 21, N 2. - P. 125-134.

110. Hansen, K.A. A review of current management of endometriosis in 2006: an evidence-based approach / K.A. Hansen, K.M. Eyster // S. D. Med. 2006. -Vol. 59, N4.-P. 153-159.

111. Harada, T. Role of cytokines in endometriosis / T. Harada, T. Iwabe, N. Terakawa//Fértil. Steril. 2001. - Vol. 76, N 1. - P. 1-10.

112. Harrison, R.F. Efficacy of medroxyprogesterone treatment in infertile women with endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled study / R.F. Harrison, C. Barry-Kinsella // Fértil. Steril. 2000. - Vol. 74, N 1. - P. 24-30.

113. Hirano, T. Interleukin 6 and its receptor: ten years later / T. Hirano // Int. Rev. Immunol. 1998.-Vol. 16, N3-4.-P. 249-284.

114. Hoeger, K.M. An update on the classification of endometriosis / K.M. Hoeger, D.S. Guzick // Clin. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 42, N 3. - P. 611619.

115. Hsu, C.C. Enhanced interleukin-4 expression in patients with endometriosis / C.C. Hsu, B.C. Yang, M.H. Wu, K.E. Huang // Fértil. Steril. 1997. - Vol. 67, N6.-P. 1059-1064.

116. Imai, A. Drastic elevation of serum CA125, CA72-4 and CA19-9 levels during menses in a patient with probable endometriosis / A. Imai, S. Horibe, A. Takagi, H. Takagi, T. Tamaya // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. -Vol. 78, N 1. - P. 79-81.

117. Ingelmo, J.M. Intraperitoneal and subcutaneous treatment of experimental endometriosis with recombinant human interferon-alpha-2b in a murine model / J.M. Ingelmo, F. Quereda, P. Acien // Fértil. Steril. 1999. - Vol. 71, N 5. - P. 907-911.

118. Iwabe, T. Role of cytokines in endometriosis-associated infertility / T. Iwabe, N. Tekarawa // Gynecol. Obstet. Invest. 2002. - Vol. 53, N 1. - P. 1925.

119. Jiang, J. Effect of mifepristone on estrogen and progesterone receptors in human endometrial and endometriotic cells in vitro / J. Jiang, R.F. Wu, Z.H. Wang, H.C. Sun, Z. Xu, H.M. Xiu // Fértil. Steril. 2002. - Vol. 77, N 5. - P. 995-1000.

120. Jones, K.D. Recurrence of chocolate cysts after laparoscopic ablation / K.D. Jones, C.J. Sutton // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2002. - Vol. 9, N 3. -P. 315-320.

121. Jondet, M. Image analysis measurements of the microvascularisation in endometrium, superficial and deep endometriotic tissues / M. Jondet, M.C. Vacher-Lavenu, C. Chapron // Angiogenesis. 2006. - Vol. 9, N 4. - P. 177182.

122. Kathy, L. Endometrial Anomalies in Women with endometriosis / L. Kathy, K.L. Sharpe-Timms // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001. - Vol. 943. - P. 131 -147.

123. Lebovic, D.I. Immunobiology of endometriosis / D.I. Lebovic, M.D. Mueller, R.N. Taylor // Fértil. Steril. 2001. - Vol. 75, N 1. - P. 1-10.

124. Lessey, B.A. Medical management of endometriosis and infertility / B.A. Lessey // Fértil. Steril. 2000. - Vol. 73, N 6. - P. 1089-1096.

125. Liu, Y. Changes of cytokines levels in peritoneal fluids of patients with endometriosis and its effect on reproductive activity / Y. Liu, L. Luo, H. Zhao // J. Tongji. Med. Univ. 2000. - Vol. 20, N 2. - P. 163-165.

126. Liu, Y. Immunohistochemical study of HLA-DR antigen in endometrial tissue of patients with endometriosis / Y. Liu, L. Luo, H. Zhao // J. Huazhong. Univ. Sci. Technolog. Med. Sci. 2002. - Vol. 22, N 1. - P. 60-61.

127. Lyons, T.L. Laparascopic management of endometriosis / T.L. Lyons // Laparascopy and hysteroscopy in gynecology and obstetrics. Moscow. 2002. -P. 97-103.

128. Mahnke, J.L. Vascular endothelial growth factor and interleukin-6 in peritoneal fluid of women with endometriosis / J.L. Mahnke, M.Y. Dawood, J.C.Huang//Fértil. Steril. 2000. - Vol. 73, N l.-P. 166-170.

129. Martin, D.C. Research aspects of endometriosis surgery / D.C. Martin // Ann. N. Y. Acad. Sei. 2002. - Vol. 955. - P. 353-359.

130. McLaren, J. Vascular endothelial growth factor and endometriotic angiogenesis / J. McLaren // Hum. Reprod. Update. 2000. - Vol. 6, N l.-P. 45-55.

131. Mettler, L. Accuracy of laparoscopic diagnosis of endometriosis / L. Mettler,

132. T. Schollmeyer, E. Lehmann-Willenbrock, U. Schuppler, A. Schmutzler, D. Shukla, A. Zavala, A. Lewin // JSLS. 2003. - Vol. 7, N 1. - P. 15-18.

133. Minjarez, D.A. Update on the medical treatment of endometriosis / D.A. Minjarez, W.D. Schlaff// Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 27, N3.-P. 641-651.

134. Missmer, S.A. The epidemiology of endometriosis / S.A. Missmer, D.W. Cramer // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 30, N 1. - P. 1-19.

135. Moore, J. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis / J. Moore, S. Copley, J. Morris, D. Lindsell, S. Golding, S. Kennedy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 20, N 6. - P. 630-634.

136. Moutsatsou, P. Steroid receptors in the uterus: implications in endometriosis / P. Moutsatsou, C.E. Sekeris // Ann. N. Y. Acad. Sei. 2003. - Vol. 997. - P. 209-222.

137. Murphy, A.A. Clinical aspects of endometriosis / A.A. Murphy // Ann. N. Y. Acad. Sei. 2002. - Vol. 955. - P.396-406.

138. Muzii, L. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know / L. Muzii, A. Bianchi, F. Bellati, E. Cristi, M. Pernice, M.A. Zullo, R. Angioli, P.B. Panici // Fértil. Steril. 2006. - Vol. 87, N2. - P.362-366.

139. Nardo, L.G. Laparoscopic treatment of pelvic pain associated with minimal and mild endometriosis with use of the Helica Thermal Coagulator / L.G. Nardo, M. Moustafa, D.W. Beynon // Fértil. Steril. 2005. - Vol. 83, N 3. - P. 735738.

140. Nardo, L.G. Reproductive outcome after laparoscopic treatment of minimal and mild endometriosis using Helica Thermal Coagulator / L.G. Nardo, M. Moustafa, D.W. Beynon // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006. - Vol. 126, N2.-P. 264-267.

141. Nelms, K. The IL-4 receptor: signaling mechanisms and biologic functions / K. Nelms, A.D. Keegan, J. Zamorano, J.J. Ryan, W.E. Paul // Annu. Rev. Immunol. 1999. - Vol. 17. - P. 701-738.

142. Nelson, B.H. Biology of the interleukin-2 receptor / B.H. Nelson, D.M.

143. Willerford // Adv. Immunol. 1998. - Vol. 70. - P. 1-81.

144. Olive, D.L. New medical treatments for endometriosis / D.L. Olive, S.R. Lindheim, E.A. Pritts // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 18, N2.-P. 319-328.

145. Osuga, Y. Role of laparoscopy in the treatment of endometriosis-associated infertility / Y. Osuga, K. Koga, O. Tsutsumi, T. Yano, M. Maruyama, K. Kugu, M. Momoeda, Y. Taketani // Gynecol. Obstet. Invest. 2002. - Vol. 53, N 1. -P. 33-39.

146. Pascual, M.A. Role of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of endometriotic cyst / M.A. Pascual, F. Tresserra, L. Lopez-Marin, A. Ubeda, P.J. Grases, S. Dexeus // J. Ultrasound Med. 2000. - Vol. 19, N 10. - P. 695-699.

147. Pellicer, A. Endometrial quality in infertile women with endometriosis / A. Pellicer, J. Navarro, E. Bosch, N. Garrido, J.A. Garcia-Velasco, J. Remohi, C. Simon // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001. - Vol. 943. - P. 122-130.

148. Pizzo, A. Behaviour of cytokine levels in serum and peritoneal fluid of women with endometriosis / A. Pizzo, F.M. Salmeri, F.V. Ardita, V. Sofo, M. Tripepi, S. Marsico // Gynecol. Obstet. Invest. 2002. - Vol. 54, N 2. - P. 8287.

149. Porpora, M.G. Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis / M.G. Porpora, D.C. Pultrone, M. Bellavia, C. Franco, M. Crobu, E.V. Cosmi // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 29, N 4. - P. 271-273.

150. Pruksananonda, K. Clinical effects of gestrinone for the treatment of pelvic endometriosis in infertile patients / K. Pruksananonda, S. Suwajanakorn, W. Boonkasemsanti, P. Virutamasen // J. Med. Assoc. Thai. 1999. - Vol. 82, N 1. -P. 9-14.

151. Reich, H. Endoscopy for the treatment of infiltrative endometriosis. Is excision of endometriosis necessary to treat pain? / H. Reich // Endoscopy for diagnostics and treatment of endometriosis and pelvic pain. Moscow. 2001. -P. 207-220.

152. Rice, V.M. Conventional medical therapies for endometriosis / V.M. Rice // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2002. - Vol. 955. - P. 343-352.

153. Saito, H. Endometriosis and oocyte quality / H. Saito, T. Seino, T. Kaneko, K. Nakahara, M. Toya, H. Kurachi // Gynecol. Obstet. Invest. 2002. - Vol. 53, N l.-P. 45-51.

154. Santanam, N. Macrophages, oxidation, and endometriosis / N. Santanam, A.A. Murphy, S. Parthasarathy // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2002. - Vol. 955. - P. 396-406.

155. Schollmeyer, T. Correlation of endoscopic interpretation of endometriosis with histological verification / T. Schollmeyer, K. Pandit, A. Schmutzler, L. Mettler // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 31, N 2. - P. 107-109.

156. Schroder, A.K. Medical management of endometriosis: a systematic review / A.K. Schroder, K. Diedrich, M. Ludwig //1. Drugs. 2004. - Vol. 7, N 5. - P. 451-463.

157. Schweppe, K.W. Current place of progestins in the treatment of endometriosis-related complaints / K.W. Schweppe // Gynecol. Endocrinol. -2001. Vol. 15, N 6. - P. 22-28.

158. Selam, B. Implantation defect in endometriosis: endometrium or peritoneal fluid / B. Selam, A. Arici // J. Reprod. Fertil. Suppl. 2000. - Vol. 55. - P. 121128.

159. Selam, B. Regulation of fas ligand expression by IL-8 in human endometrium / B. Selam, U.A.Kayisli, J.A.Garcia-Velasco, G.E.Akbas, A. Arici

160. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87, N 8. - P. 3921-3927.

161. Sharpe-Timms, K.L. Using rats as a research model for the study of endometriosis / K.L. Sharpe-Timms // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2002. - Vol.955. -P.318-327.

162. Shu-Huei, K. Oxidative damage and mitochondrial DNA mutations with endometriosis / K. Shu-Huei, H. Hsieng-Chiang, H. Rong-Hong, C. Su-Chee, T. Ming-Huan, T. Chii-Reuy // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2005. - Vol. 1042. - P. 186-194.

163. Sosman, J.A. Cytokines and immunological monitoring / J.A Sosman., A. Sawhaney // Cancer Chemother. Biol. Response Modif. 1997. - Vol. 17, N 6. -P. 217-286.

164. Sotnikova, N.Y. A Study of peritoneal immunocompetent cells in external genital endometriosis / N.Y. Sotnikova, Y.S. Antsiferova, L.V. Posiseeva, A.L. Shor, T.A. Solovjeva // Russ. J. Immunol. 2000. - Vol. 5, N 3. - P. 307-314.

165. Spaczynski, R.Z. Diagnosis of endometriosis / R.Z. Spaczynski, A.J. Duleba // Semin. Reprod. Med. 2003. - Vol. 21, N 2. - P. 193-208.

166. Stratton, P. Location, color, size, depth, and volume may predict endometriosis in lesions resected at surgery / P. Stratton, C.A. Winkel, N. Sinaii, M.J. Merino, C. Zimmer, L.K. Nieman // Fértil. Steril. 2002. - Vol. 78, N 4. -P. 743-749.

167. Surrey, E.S. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up / E.S. Surrey, M.D. Hornstein // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 99, N 5. - P. 709-719.

168. Surrey, E.S. The role of progestins in treating the pain of endometriosis / E.S. Surrey // J. Minim Invasive Gynecol. 2006. - Vol. 13, N 6. - P. 528-534.

169. Sutton, C.J. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts /

170. C.J. Sutton, K.D. Jones // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16, N 11. - P. 15131517.

171. Szymanowski, K. Apoptosis expression in rats' endometrium after surgical induction of endometriosis / K. Szymanowski, M. Mikolajczyk, J. Skrzypczak // Ginekol. Pol. 2003. - Vol. 74, N 4. - P. 262-266.

172. Tokushige, M. Laparoscopic surgery for endometriosis: a long-term follow-up / M. Tokushige, H. Suginami, F. Taniguchi, Y. Kitaoka // J. Obstet. Gynecol. Res. 2000. - Vol. 26, N 6. - P. 409-416.

173. Trinder, J. Endometriosis and infertility: the debate continues / J. Trinder,

174. D.J. Cahill // Hum. Fertil. (Camb). 2002. - Vol. 5, N 1. - P. 21-27.

175. Umaria, N. MRI appearances of bladder endometriosis / N. Umaria, J.F. Olliff // Br. J. Radiol. 2000. - Vol. 73, N 871. - P. 733-736.

176. Ussia, A. Endometriosis and pelvic pain / A. Ussia, P.R. Koninckx // Laparoscopy and hysteroscopy in gynecology and obstetrics. Moscow. 2002. -P. 366-373.

177. Valle, R.F. Endometriosis: treatment strategies / R.F. Valle, J.J. Sciarra // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2003. - Vol. 997. - P. 229-239.

178. Vercellini, P. Endometriosis: preoperative and postoperative medical treatment / P. Vercellini, G. Frontino, O. De Giorgi, G. Pietropaolo, R. Pasin, P.G. Crosignani // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 30, N 1. -P. 163-180.

179. Vercellini, P. Progestogens for endometriosis: forward to the past / P. Vercellini, L. Fedele, G. Pietropaolo, G. Frontino, E. Somigliana, P.G. Crosignani // Hum. Reprod. Update. 2003a. - Vol. 9, N 4. - P. 387-396.

180. Vercellini, P. Deep endometriosis: definition, pathogenesis, and clinical management / P. Vercellini, G. Frontino, G. Pietropaolo, U. Gattei, R. Daguati, P.G. Crosignani // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. - Vol. 11, N 2. - P. 153-161.

181. Vigano, P. Endometriosis: epidemiology and etiological factors / P. Vigano, F. Parazzini, E. Somigliana, P. Vercellini // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 18, N 2. - P. 177-200.

182. Vinatier, D. Theories of endometriosis / D. Vinatier, G. Orazi, M. Cosson, P. Dufor // Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol. 96, N 1 - P. 21-34.

183. Walter, A.J. Endometriosis: correlation between histologic and visual findings at laparascopy / A.J. Walter, J.G. Hentz, P.M. Magtibay, J.L. Cornelia, J.F. Magrina//Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 184, N7.-P. 1407-1411.

184. Weerakiet, S. Transvaginal ultrasonography combined with pelvic examination in the diagnosis of ovarian endometrioma / S. Weerakiet, A. Wongkularb, M. Rochanawutanon, A. Rojanasakul // J. Med. Assoc. Thai. -2000. Vol. 83, N 5. - P. 523-528.

185. Weijenborg, P.T. Intraobserver and interobserver reliability of videotaped laparoscopy evaluations for endometriosis and adhesions / P.T. Weijenborg, M.M. Kuile, F.W. Jansen // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 87, N2. - P.373-380.

186. Witz, C.A. Pathogenesis of endometriosis / C.A. Witz // Gynecol. Obstet.1.vest. 2002. - Vol. 53, N 1. - P. 52-62.

187. Wood, C. Laparoscopic diagnosis of endometriosis / C. Wood, R. Kuhn, J. Tsaltas // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 42, N 3. - P. 277-281.

188. Wu, M.Y. Increase in the expression of killer cell inhibitory receptors on peritoneal natural killer cells in women with endometriosis / M.Y. Wu, J.H. Yang, K.H. Chao, J.L. Hwang, Y.S. Yang, H.N. Ho // Fertil. Steril. 2000. -Vol. 74, N6.-P. 1187-1191.

189. Wu M.Y. The role of cytokines in endometriosis / M.Y. Wu, H.N. Ho // Am. J. Reprod. Immunol. 2003. - Vol. 49, N 5. - P. 285-296.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза

Оглавление диссертации Кундохова, Мадина Султановна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кундохова, Мадина Султановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Кундохова, Мадина Султановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций