Показатели окислительного стресса у женщин с наружным генитальным эндометриозом

Поддубная, Ольга Николаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Показатели окислительного стресса у женщин с наружным генитальным эндометриозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Поддубная, Ольга Николаевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Показатели окислительного стресса у женщин с наружным генитальным эндометриозом

На правах рукописи УДК: 618.14-002-07

ПОДДУБНАЯ ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

ПОКАЗАТЕЛИ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

1 / ^

\ -> , ,/I ^^

003468800

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна доктор медицинских наук, профессор Балан Вера Ефимовна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «5 » (Л и? Ы1 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06. ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « X9 » а и ¡ЛОЛ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность исследования наружного генитального эидометриоза определяется не только высокой частотой встречаемости этого заболевания в популяции - от 12 до 60% женщин репродуктивного возраста [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006; Sajal Gupta, 2005; Agarwal, Ashok, 2006; J.Belaich, 2003, Velkeniers В., 2003], но и его ассоциацией с бесплодием - в 20-80% случаев [Адамян JIB., Кулаков В.И., 2006; Айламазян Э.К. и др., 2002; Sinaii N. et al., 2002; Geber S., 2002], а также нарушением качества жизни [Рухляда H.H., Цвелев Ю.В., 2002].

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению этиологии и патогенеза данного заболевания, в настоящее время все же не существует единой концепции происхождения эидометриоза. Некоторые авторы указывают, что эндометриоз развивае тся в результате нарушений гормональной регуляции в системе гипоталамус-гипофш-яичники-органы-мищени, снижения иммунитета [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006; Стрижаков А.Н., 2006; Сидорова И.С., 2006], наличия выраженных сдвигов в системе местного иммунитета [Посисеева Л.В., Шор А.Л., 1998; Barlow D.A., 1996], изменений в гормональном и цитокиновом обменах [Barlow D.A., 1999; Oosterlynck G., 1999; Badawy S„ 2000].

В последние годы появились публикации о возможной роли нарушений баланса между образованием активных форм кислорода и работой антиоксидантной системы защиты (оксидативный стресс) в патогенезе многих заболеваний, в том числе репродуктивной системы [Кулинский В.И., Баранов B.C., 2000]. Выявлено существенное повышение ТБК (тиобарбитуровая кислота) - реагирующих продуктов и снижение показателей общей антиоксидантной активности и супероксиддисмутазы у женщин с первичным бесплодием [Исхакова Г.М., 2007]; показано влияние оксидативного стресса на развитие и повышение частоты осложнений беременности, в частности, преэклампсии и эклампсии [Сидорова И.С., 2007; Agarwal A., GuptaS., Sharma R., 2005], антифосфолипидного синдрома [Т.А. Лисицина, Т.М.Решетняк, 2004] и т.д.

По данным ряда авторов, оксидативный стресс играет значительную роль и в развитии эидометриоза. В многоцентровом исследовании американских ученых [Agarwal A., Gupta S., Sharma R., 2005], изучавших роль оксидативного стресса в

развитии различных заболеваний репродуктивной системы, показано, что наибольшее значение при эндометриозе имеют NO-синтаза и цитокины. Авторы обнаружили у пациенток, страдающих эндометриозом, значительное снижение общей антиоксидантной способности организма и уровня антиоксидантных ферментов, в частности, супероксиддисмутазы в перитонеальной жидкости, в то время как уровень оксида азота, липидных пероксидов был значительно увеличен. Ими также было выявлено ингибирование NO-синтазы и, как следствие, снижение уровня оксида азота после применения ГнРГ у женщин с аденомиозом. В работах Oner-Iyidosan, Kocak Н. etc (2004), в которых сравнивались показатели оксидативного стресса в эутопическом и эктопическом эндометрии, определено, что содержание глутатионпероксидазы (показателя антиоксидантной защиты) было значительно ниже в эктопическом эндометрии, чем в эутопическом при эндометриозе, а показатели активных форм кислорода в исследуемых материалах не отличались.

Приведенные данные об изменении отдельных показателей оксидативного стресса при эндометриозе и возможной роли этого фактора в развитии заболевания, связи его со степенью тяжести заболевания подчеркивают актуальность исследования особенностей окислительного стресса при генитальном эндометриозе. Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и лечения наружного генитального эндометриоза на основании определения роли окислительного стресса в патогенезе заболевания. Задачи исследования:

1. Оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин с наружным генитальным эндометриозом.

2. Изучить соотношение концентрации активных центров церулоплазмина и трансферрина и NO-связывающую способность белков крови как показателей антиоксидантного статуса крови на системном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом.

3. Определить концентрацию лактоферрина в перитонеальной жидкости как показателя антиоксидантного статуса на локальном уровне у женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом.

-54. Выявить значимость окислительного стресса в патогенезе наружного

генитального эндометриоза в зависимости от степени тяжести заболевания. 5. Оценить направленность действия антиоксидантной терапии на параметры окислительного стресса в периферической крови у больных наружным генитальным эндометриозом и обосновать патогенетическую целесообразность включения антиоксидантных и противовоспалительных средств в комплексную терапию наружного генитального эндометриоза. Научная новизна

Определены особенности окислительного стресса и его участие в патогенетических механизмах развития наружного генитального эндометриоза. Расширены представления о роли железотранспортных белков крови в антиоксидантной защите организма на системном и локальном уровнях и патофизиологии наружного генитального эндометриоза. Предложены дополнительные критерии для диагностики наружного генитального эндометриоза и обосновано применение антиоксидантных и противовоспалительных средств с целью оптимизации комплексного лечения заболевания. Практическая значимость

Выявленные нарушения в системе антиоксидантной защиты организма при наружном генитальном эндометриозе позволили расширить возможности эффективной диагностики и лечения больных.

Показана диагностическая значимость изменения соотношения активных центров церулоплазмина и трансферрина, МО-связывающей способности крови и содержания лактоферрина в перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе.

Отмечено нормализующее влияние антиоксидантной терапии с включением противовоспалительных средств на показатели антиоксидантной защиты организма у женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом. Основные положения, выносимые на защиту 1. При наружном генитальном эндометриозе отмечается нарушение антиоксидантной системы организма на системном и локальном уровнях, способствующее развитию окислительного стресса.

-62. Нарушение антиоксидантной системы при наружном генитальном эндометриозе происходит как в результате изменения соотношения железосвязывающих белков (церулоплазмин, трансферрин), так и, в большей степени, снижения NO-связывающей способности белков крови, а также снижения концентрации лактоферрина в перитонеальной жидкости.

Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 115 пациенток репродуктивного возраста. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Виедреиие результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе гинекологического отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова, в педагогической практике кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ.

Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 21 ноября 2008 года. Основные положения работы доложены на:

- XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (март 2008);

- XV международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых

«Ломоносов - 2008» (апрель, 2008);

- III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (январь, 2009). Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ (2 статьи и 8 тезисов), из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах текста,

содержит 15 таблиц, 19 диаграмм и 11 рисунков. Список литературы включает 186 источников, из них - 87 на русском и 99- на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 115 женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) I-IV стадии в возрасте от 22 до 46 лет, средний возраст составил 32,6±3,2 лет. Степень тяжести заболевания определялась согласно классификации Американского Общества Фертильности (R-AFS), 1985. Основную группу составили 48 женщин, у которых до и после (через 1, 3 и 6 месяцев) оперативного лечения определялись показатели окислительного стресса: N0-связывающая способность белков сыворотки крови, соотношение белков крови церулоплазмина к трансферрину, лактоферрин в перитонеальной жидкости. Критерии включения пациенток в исследование: наличие подтверждешюго диагноза эндометриоза, отсутствие сопутствующей гепитальной, тяжелой экстрагенитальной патологии, острых воспалительных процессов, злокачественных новообразований, отсутствие гормонального лечения на протяжении последних 6 месяцев. Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании характеристики болевого синдрома, диспареушш, менструального цикла, репродуктивной функции (у заинтересованных в этом жешцин).

Обследование больных включало в себя комплекс клинико-лабораторных исследований: сбор анамнеза, заполнение индивидуальной карты, индивидуальное планирование обследования с заполнением анкет для балльной оценки болевого синдрома, предложенной MacLaverty С., Shew Р. (1995) и Адамян JI.B. (2006), гинекологический осмотр.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппаратах Echoview 80 L Di и Aloka SSD - 636 и 650, относящихся к системам контактного сканирования с коивексными и линейными датчиками частотой 2,25 и 3,5 Мгц (для исследования по методике наполненного мочевого пузыря) и 7,5 Мгц ■ (при вагинальном сканировании). Исследование гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, пролакгин, эстрадиол, тестостерон, прогестерон) осуществлялось на 5-7 и 20-22 день менструального цикла радиоиммунологическим методом с использованием

коммерческих наборов. Для определения концентрации онкомаркеров СА 125, СА 199 и РЭА использовали стандартные наборы реактивов для иммуноферментного анализа (ИФА), выпускаемых фирмой «Рош-Москва».

Непосредственным материалом для исследования служила периферическая венозная кровь, в которой оценивались показатели окислительного стресса -церулоплазмин, трансферрин, оксид азота, и перитонеальная жидкость, в которой определяли концентрацию лактоферрина. Забор периферической венозной крови осуществлялся в день операции непосредственно перед проведением хирургического вмешательства.

Для определения показателей окислительного стресса (соотношение церулоплазмина к трансферрину, лактоферрин, NO-связывающая способность белков крови) был использован метод электронной парамагнитной резонансной (ЭПР) -радиоспектроскопии. Сигналы ЭПР белков трансферрина и церулоплазмина сыворотки крови регистрировали на спектрометре фирмы "Брукер" (ФРГ) ECS-106, имеющего резонатор ТЕ-102 , Н = 336 шТ, развертка поля 20 мТ Р-мощность СВЧ источника -10-20 mW, усилите 103-105, амплитуда модуляции 0,5 мТ, г = 0,163 с, X-диапазон, температура записи спектров 77 К. Количество накоплений спектров оценивалось конкретной интенсивностью ЭПР сигнала. Для достижения максимальной чувствительности методики использовали до 30 накоплений. Обработка спектров производилась с помощью программного обеспечения ЭПР -спектрометра, реализованного на базе компьютера Motorola. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием прикладной программы Statistica-6.0 (StatSoft - Russia). Использовали методику сравнения групп по качественному бинарному признаку (X2 с поправкой Йетеса). Сравнение выборок, не связанных напрямую друг с другом, по количественному признаку проводилось непараметрическим методом - по U-критерию Манна-Уитни. Для сравнения двух зависимых (связанных) групп нами использовался непараметрический метод -вычисление Т-критерия Вилкоксона. Также определялся доверительный интервал для средней разности. Для сравнения трех независимых (несвязанных) групп нами использовался параметрический дисперсионный анализ вариаций (ANOVA). В автореферате приводятся и обсуждаются только статистически значимые различия при величине р<0,05.

Всем 115 больным, по показаниям, были произведены операции лапароскопическим доступом с помощью оборудования фирмы KARL STORZ (Германия): резекция яичников в пределах здоровых тканей, адгезиолизис, сальпингоовариолизис, иссечение и коагуляция очагов наружного ондомстриоза. После оперативного лечения все пациентки были объединены нами в 4 группы в зависимости от характера терапии. По возрасту, степени тяжести генитального эндометриоза, соматическому статусу женщин все сравниваемые группы были сопоставимы. В I группу вошли 20 женщин, которым после оперативного вмешательства была назначена только стандартная послеоперационная терапия (купирование болевого синдрома, антибактериальная и витаминотерапия). II группу составили 34 женщины, получавшие в послеоперациошюм периоде антиоксидантную и противовоспалительную терапию в течение 1 месяца. В III группе 20 пациенткам проводилась комбинированная терапия - гормональная, антиоксидантная и противовоспалительная. 41 женщина, вошедшая в IV группу, получала гормональную терапию. Длительность одного курса гормономодулирующей терапии агонистами гонадотропия-рилизинг гормона (лейпрорелин) составила 4 месяца. Препарат вводился в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней, №4. В качестве антиоксидантной терапии нами были использованы следующие препараты в стандартных дозировках: трентал, витамины Е и С, а также иммуномодулирующий препарат с противовоспалительным действием - галавит.

Всем женщинам с поражением яичников производили резекцию яичников (односторонняя резекция была произведена у 33 - 28,69%, двусторонняя - у 61 -53,04%) или аднексэктомшо (у 9 - 7,83% больных). Иссечение и коагуляцию очагов эндометриоза на брюшине и адгезиолизис произвели у 94 (81,74%) женщин - как при изолированном поражении перитонеальной брюшины эндометриозом (у 12 больных), так и при сочетании перитонеального эндометриоза с поражением одного (21) или обоих яичников (62). Все операции производились лапароскопическим доступом. По объему оперативного лечения группы больных были сопоставимы. О значимости лапароскопии в диагностике эндометриоза свидетельствуют исследования JI.B. Адамян и соавт. (2006), Г.М. Савельевой и соавт. (1996), А.Н. Стрижакова и соавт. (1996), P.Koninckx, D.Barlow (1998), H.Reich (2001). По их мнению, лапароскопию следует использовать не столько с диагностической целью, сколько для

хирургического лечения наружного эндометриоза как основной метод лечения данной патологии. Послеоперационный период у всех женщин протекал без осложнений, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Диагноз гениталыюго эндометриоза у всех больных был подтвержден морфологическим исследованием материала, полученного во время операции.

Результаты исследований и их обсуждение

На момент обследования возраст больных колебался от 22 до 46 лет; средний возраст составил 32,6±3,2 лет, причем подавляющее большинство женщин с НГЭ — 47 (40,87 %) человек находились в раннем репродуктивном возрасте (20-29 лет). Наиболее часто - у 61 (53,04%) больной имело место поражение эндометриозом обоих яичников с вовлечением брюшины. Одностороннее поражение яичников обнаружено у 21(18,2%) больной, сочетание кисты яичника с эндометриозом тазовой брюшины отмечено у такого же числа обследованных. Изолированное поражение брюшины эндометриозом встречалось в 12 (10,4%) случаях. При изучении семейного анамнеза у 75 (65,41%) больных НГЭ выявлена отягощенная наследственность. Наиболее часто (26,08% - 30 человек) родственники наблюдаемых нами больных страдали опухолевыми процессами экстрагенитальной локализации (ЖКТ, дыхательная, мочевыделительная и костная системы) и опухолевыми заболеваниями половых органов - 21 (18,25%) женщина. У родственников 9 (7,82%) пациенток наблюдался эндометриоз. Эти результаты совпадают с данными Л.В. Адамян, Е.Н. Андреевой (1997,2006). Нормальные показатели индекса массы тела (ИМТ) обнаружены у 88 (76,52%) пациенток (ИМТ 26-30), 14 (12,17%) имели повышенную массу тела (ИМТ более 30) и 13 (11,3%) массу тела меньше нормы (ИМТ до 26). Период полового созревания характеризовался своевременным менархе у 92 (80%) женщин. Средний возраст наступления менархе составил 13,2 ±0,26 года. Раннее становление менструальной функции выявлено у 11 (9,56%), позднее наступление менархе наблюдалось у 12 (10,03%) пациенток. Менструации установились сразу только у 35% женщин, у 65% (75) пациенток отмечено позднее, в течение 1,5-2 лет с момента менархе, установление менструального цикла, что может свидетельствовать о функциональной неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего в системе гипоталамус - гипофиз - яичники уже в период созревания

репродуктгашой системы. На момент обследования у 110 (95,62%) больных характеризовали менструальный цикл как регулярный длительностью 27,6±0,83 дня с колебаниями от 21 до 35 дней. Нарушение менструального цикла по типу олигомепореи имело место у 5 (4%) больных. Длительность менструального кровотечения не превышала 7 дней у всех обследованных женщин и составила, в среднем, 5,12±0,27 дня. Дм обследованных больных характерна высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте, наиболее частыми были: корь - 20 (17,39%), краснуха - 31 (26,95%) и ветряная оспа - 27 (23,47%), острыми респираторными инфекциями страдали 54 (46,95%) девушки, грипп перенесли в детстве 46 (40%) пациенток. Инфекционный индекс составил более 3 инфекционных заболеваний в детстве на 1 девочку. Хронические воспаления носоглотки были настолько частыми и тяжелыми, что 8 (6,95%) девочкам произведена тонзиллэктомия. 19 (16,52%) больных перенесли аппендэктомшо. Ослабление общих и местных реакций вследствие этих заболеваний могло вызвать инфицирование гениталий патогенной или активизировать условно-патогенную флору, а хроническая тонзиллогенная инфекция способствовала развитию «гипоталамо-тонзшшярного синдрома», проявляющегося различными нарушениями в репродуктивной системе, на что указывают многие исследователи (Коколина В.Ф., 1998; Ткаченко Л.В., 2000; Антипина Н.Н., 2004; Евсеева М.М., 2008). У 69 (60%) пациенток с наружным эндометриозом наблюдались заболевания, обусловленные нарушением нейрогуморальной регуляции: дискинезйя желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей (15%), нейроциркуляторная дистопия (45%), которая протекала чаще по гипертоническому типу. На момент оперативного вмешательства обострения хронических экстрагенитальных заболеваний не отмечалось. Известно, что метаболизм стероидных гормонов и белково-гормональных компонентов происходит в гепатоцитах. Возможно, что замедление метаболизма биологически активных веществ и гормонов, обусловленное хроническими заболеваниями пищеварительной системы, провоцирует их активирующее влияние на органы мишени с последующим накоплением в циркулирующей крови гистамина, простагландинов и недоокисленных продуктов распада белковых соединений. Относящиеся к настоящему заболеванию нарушения самочувствия, заставившие больных обратиться за медицинской помощью, сводились

к следующим жалобам: боль внизу живота и в области поясницы, значительное усиление болей во время полового акта и в период менструаций, различные нарушения менструального цикла, отсутствие беременностей. Наиболее частой жалобой у 100 (86,95%) женщин были боли во время менструации, причем каждая третья женщина жаловалась на сильные боли—36 (31,3%), каждая пятая - 21 (18,26%) женщина отмечала умеренную боль и только 15 (13,04%) больных испытывали незначительную болезненность во время менструации. 52 пациентки (45,21%) указали на боль постоянного характера, 28 (24,34%) - периодического. Практически все больные отмечали усиление боли с течением времени. Часто боли в нижних отделах живота сопровождались рвотой, похолоданием конечностей, слабостью, головной болью и головокружением, тогда боль являлась одним из симптомов болевого синдрома. 71 (61,74%) женщина отмечали болевой синдром при менструации, степень выраженности которого определялась с помощью системы для оценки выраженность болей и дисменореи, предложенной MacLaverty С., Shew Р. (1995). Каждая пятая женщина жаловалась на короткий менструальный цикл - 21 (18,26%), а также менометроррагию - 20(17,38%) пациенток и скудные кровяные выделения из половых путей до и после менструации - 20 (17,39%) женщин. Анализ характера генеративной функции у больных НГЭ свидетельствует о ее нарушении у многих из них. Среднее количество беременностей на одну женщину составило 3,0±1,1, физиологические роды были у 12 (10,43%) женщин. Медицинские аборты в анамнезе отмечали 38 (33,04%) женщин, среднее количество абортов составило 3,16±0,5, самопроизвольные выкидыши наблюдались у 11(9,56%) женщин. Бесплодием страдали 47 (40,86%) женщин, причем первичным бесплодием 32 (27,82%), вторичным 15 (13,04%). У 8 (6,95%) больных наружным эндометриозом бесплодие наступило после искусственного прерывания беременности, которое осложнилось воспалением матки или придатков, или после родов, осложнившихся кровотечением с последующим ручным обследованием стенок полости матки. Эти данные позволяют считать, что наличие воспалительного процесса в матке или придатках создает дополнительный «благоприятный» фон для развития наружного эндометриоза. Наши данные совпадают с таковыми в исследованиях JI.B. Адамян и др. (2006), С.А. Гаспарян (2002), А.Н. Стрижакова (1996), A. Agarwal (2006). Также выявлен высокий уровень патологии шейки матки: у каждой третьей больной

наблюдались цервициты и полипы - 31 (26,95%), деформации - 42 (36,52%) и эрозии шейки матки - 44 (38,26%) пациентки. Каждая третья женщина страдала мастопатией - 35 (30,43%), что согласуется с данными литературы (Адамян JI.B. и др., 2006; Сидорова И.С., 2006) и еще раз подтверждает мнение о нарушениях в гормональном и иммунном статусе больных НГЭ. Следовательно, у обследованных женщин часто встречались нарушения менструального цикла, как в период его становления, так и в момент обследования; им свойственны снижение генеративной функции и специфические, характерные для наружного эндометриоза, клинические проявления. 13 (11,30%) больных ранее уже были прооперированы по поводу эндометриоза - им была выполнена резекция или удаление яичника по поводу эндометриоидной кисты. До поступления на настоящее оперативное лечение 78 (67,82%) пациенток получали длительно гормональную терапию (антигонадотропины, агонисты ГнРГ, синтетические прогсетины с гестагенами) с целью коррекции менструального цикла, профилактики рецидивов и восстановления генеративной функции. Однако это не избавило их от необходимости последующего оперативного вмешательства. Примените гормональной терапии было прекращено женщинами за 6-9 месяцев до лапароскопии. По данным различных авторов, частота рецидивов наружного эндометриоза колеблется от 20 до 50% (Адамян JIB. и др., 2006; Пазычев A.A., 1996; Agarwal А., 2006; Bailow et al., 1995). Приведенные данные свидетельствуют о том, что только гормональное лечение эндометриоза различной степени тяжести является малоэффективным, т.к. у всех больных заболевание в конечном итоге прогрессировало и им потребовалось хирургическое вмешательство. Мнения различных авторов о назначении дооперационного лечения гормональными препаратами противоречивы. Одни (Silverberg K.M., 1992, Agarwal А., 2006) авторы указывает на необходимость проведения такой предоперационной подготовки, аргументируя тем, что уменьшение количества и размеров гетеротопий и их склерозирование позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и травматичность операции. Другие исследователи (Гаспарян С.А., 2002; Evers J.L.H., Dunselman G.A.J., Land et al., 1990) считают проведение гормональной доонерационной подготовки нецелесообразной, т.к. это может привести к тому, что очаги эндометриоза станут невидимыми (происходит «маскировка» очагов эндометриоза и дальнейшие трудности в вылущивании капсулы кисты), увеличится

риск прогрессирования заболевания за счет активации очагов эндометриоза после операции при возобновлении функции яичников. Показатели клинического анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы, анализа мочи и мазков на флору у больных значительно не отличались от нормальных, что объясняется отсутствием тяжелой экстрагенитальной патологии на момент обследования и достаточно молодым возрастом больных. Исходный гормональный статус пациенток до операции не показал значительных отличий от общепопуляционных значений. Уровни всех исследуемых гормонов находились в пределах нормы. В литературе имеются многочисленные сообщения о предполагаемой роли онкоантигенов в патогенезе эндометриоза. В настоящее время исследование опухолевых маркеров сыворотки крови является одним из дополнительных методов диагностики наличия эндометриоидных гетеротопий (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Андреева E.H., 1997). В нашем исследовании среднее значение маркера СА125 составило 37,4±4,45. Уровень СА125 достоверно коррелировал со степенью тяжести процесса (R=0,37; р=0,05), жалобами на болезненные менструации (R=0,3; р=0,03), перенесенными воспалительными заболеваниями придатков матки (R=0,3; р=0,03), наследственной отягощенностью по заболеванию раком матки (R=0,4; р=0,002), что совпадает с данными ряда исследователей (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Гаспарян С.А., 2002; Андреева E.H., 1997). Показатели других исследованных онкомаркеров (РЭА, СА19-9) находились в пределах нормы. Таким образом, для более точного предоперационного обследования больных с наружным эндометриозом и дальнейшего мониторинга течения заболевания целесообразно использование опухолевого маркера. Согласно полученным нами данным эхографических исследований эндометриоидные кисты были выявлены у 103 (89,6%) больных, одностороннее поражение яичника встречалось у 42 (36,4%) больных, двустороннее -у 61 (53,04%) женщины. При одностороннем поражении яичников у 10 женщин кисты локализовались справа, у 31 женщины - слева от матки. На эхограмме кисты представляли собой круглые или овоидные образования размером от 1,3 до 12 см, наиболее часто - у 91 женщины (88% больных с эндометриоидными кистами) размер кист колебался от 2,5 до 6,0 см. Отмечался двойной контур капсулы кисты с заметным внутренним слоем повышенной эхогенности толщиной 0,1-0,15 см. У 15 женщин (14,6% больных с эндометриоидными кистами) выявлены плотные

пристеночные гиперэхогенные включения размером 0,5-2,0 см овальной формы, однородной структуры. Полученные нами эхографические данные совпадают с представлениями в литературе (Адамян Л.В., 2002, 2006; Демидов В.Н., 1999, 2006; Савельева Г.М., 2000; Стрижаков А.Н., 1996; Гаспарян С.А., 2002).

Учитывая данные литературы о том, что при различных патологических состояниях, сопровождающихся воспалением, имеется снижение антиоксидантной защиты организма и, как следствие, развитие окислительного стресса, мы уделили этой проблеме особое внимание в своем исследовании. Изучение показателей церулоплазмина, трансферрина, лактоферрина и ЫО-связывающсй способности белков крови, связанных непосредственно с обменом железа в организме человека и образованием токсичных свободных радикалов, позволило выявить нарушения в системе антиоксидантной защиты организма при наружном гснитальном эндометриозе. Определение показателей окислительного стресса на системном уровне - отношение церулоплазмина к трансферрину и МО-связывающая способность крови - осуществлено у 48 пациенток основной группы в возрасте от 22 до 46 лет. Группу сравнения составили 20 практически здоровых женщин с нормальной репродуктивной функцией. У всех обследованных пациенток выявлено повышение в крови концентрации активного центра ЦП и снижение концентрации активной формы ТФ. Соотношение ЦПАТФ в группе больных эндометриозом составило 2,58±0,17 усл.ед. В контрольной группе этот показатель был в 2,5 раза меньше - 1,1±0,06 усл.ед. При сравнении соотношения ЦШТФ в зависимости от степени тяжести заболевания статистически значимых различий не выявлено: у больных НГЭ 1 ст. этот показатель равен 2,54 ±0,13, II ст. - 2, 62±0,15 (р>0,05). Следует отметить, что кроме снижения концентрации в крови активных центров ТФ, у больных НГЭ наблюдается также и изменение формы сигнала (специфическая реакция). По нашим данным, дефект структуры трансферрина обнаружен у 36 (75%) обследованных больных.

Другой показатель окислительного стресса - МО-связывающая способность белков крови - у больных НГЭ составил 17.5 нМ\л±0,9, что значительно ниже, чем в группе контроля (29.21±1,6 нМ\л). При сравнении 1ЧО-связывающей способности крови в зависимости от степени тяжести заболевания статистически значимых различий также не выявлено (17,5±0,10 и 17, 6 ±0,15 у женщин с НГЭ I и II ст.

соответственно, р>0,05). Различия по данному показателю между основной и контрольной группами являются статистически достоверными (11=0, 2=3,67 для р<0,001). Определение показателей окислительного стресса на локальном уровне -концентрации лактоферрина в перитонеальной жидкости - нами проведено у тех же 20 пациенток основной группы в возрасте от 22 до 46 лет. ЭПР-спектры нативных образцов перитонеальной жидкости человека характеризуются сигналами негемового железа (Ре3+) железотранспортного белка лактоферрина в области g=4,3. Для больных с эндометриозом концентрация этих центров в перитонеальной жидкости колебалась от 4 до 6x10 6 спинов/мл и была снижена по сравнению с показателями контрольной группы в 3,5-4 раза (18х106 спинов/мл, различия статистически значимы, р<0,001). Важно отметить, что кроме уменьшения концентрации активных центров нами было обнаружено изменение формы сигнала в спектре перитонеальной жидкости больных эндометриозом в виде расширения и сглаживания кривой по сравнению сигналом, зарегистрированным в контрольной группе. Воспалительные процессы, обусловленные присутствием эндометриоидных гетеротопий в ткани брюшины, уменьшают концентрацию активной (связанной с железом) части лактоферрина. Как правило, такого рода изменение свидетельствует о нарушении конфигурации активного центра, ответственного за связывание трехвалентного железа в или С-конце полипептидной цепи лактоферрина (Меньшикова Е.Б. и соавт, 2006; А§апга1 А., 2006). Форма сигнала также может изменяться из-за неспецифического связывания железа с полипепгидной цепью лактоферрина и в результате наложения сигнала комплекса альбумина с железом. Поскольку гены трапсферрипа и лактоферрина являются наиболее эстрогензависимыми из всех, относящихся к железотранспортной системе организма, эндометриоз, сопровождающийся значительными изменениями в гормональном ф°не всего организма, позволяет выявить дефекты в молекулярной структуре этих белков. Следствием изменения структуры лактоферрина и нарушения в передаче железа являются конгломераты нетрансферрин - связанного железа, регистрирующиеся в ткани, окружающей эндометриоидные гетеротопии. Возможно, именно эти конгломераты (не регистрирующиеся в здоровой ткани) являются источником, провоцирующим окислительный и нитрозативный стрессы при генитальном эндометриозе, поскольку в перитонеальной жидкости больных наблюдается повышенный уровень продуктов

свободнорадикального окисления и нарушения баланса окислитель/ антиоксидант.

Полненные в ходе работы результаты позволили патогенетически обосновать включение в комплексную терапию НГЭ антиоксидантных и противовоспалительных средств. Как указывалось выше, после хирургического лечения 115 пациенток были разделены нами в зависимости от типа лечения на 4 сопоставимые группы. Эффективность проведенного лечения оценивалась как клинически, так и на основании контрольных биохимических исследований. Динамическое наблюдение (вагинальное или ректо-вагинальное и ультразвуковое исследования) за пациентками осуществлялось в ходе терапии при ежемесячных визитах и по окончании курса -через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения. Клиническую эффективность проводимого лечения оценивали на основе анализа динамики субъективных симптомов (болевого синдрома, диспареунии), состояния менструальной, половой, сексуальной и генеративной функции, частоты наступления беременности, возникновения рецидивов заболевания. Динамика изменения выраженности боли в процессе и после лечения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Интенсивность боли у больных наружным генитальным эндометриозом до и после хирургического лечения (по шкале Mac Laverty С., Shaw Р. ,1995; Адамян JI.B., 2006)

I группа II группа Ш группа IV группа

До лечения 7,2±0,4

После хирургического лечения

1 месяц 3,6±0,4 2,6±0,4 2,8±0,4 3,2±0,2

3 месяца 2,4±0,4 1,6±0,2 1,0±0,2 1,2±0,2

6 месяцев 3,8±0,4 1,0±0,2 1,0±0,2 1,2±0,2

Через месяц после хирургического лечения все пациентки отмечали снижение болевого синдрома (в среднем, на 4-5 баллов), что косвенно свидетельствует об эффективности проведенного оперативного вмешательства. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение уровня боли через 1 месяц после операции отметили в одинаковой степени пациентки всех групп. Оценка результатов к концу 6-го месяца показала отчетливое снижение выраженности боли (на основании балльной

системы оценки) в группах, получающих комплексное лечение с включением антиоксидантных средств, в отличие от группы, получавшей только гормональное лечение или не получавшей ни гормональной, ни комплекса антиоксидантно-противовоспалительной терапии (р<0,05). Это может указывать на то, что включение антиоксидантных и противовоспалительных средств, видимо, снижает проявление клинических симптомов возврата болезни, характеризующегося возобновлением или усилением боли. В послеоперационном периоде (через 1 месяц после операции) нами оценивались жалобы на диспареунию; если до лечения 16 (14%) женщин отмечали выраженные боли при половых контактах, то после лечения их количество уменьшилось - в первой группе 1 из 20 женщин жаловалась на диспареунию (5%), во второй - 1 пациентка из 34 (2,94%), в третьей -1 из 20 женщин (5%), в четвертой - 2 из 41 женщины (4,87%). Изменения до и после лечения являются статистически достоверными (р<0,05).

Анализ характера становления менструального цикла после хирургического вмешательства показал, что у подавляющего большинства пациенток I и II групп (85%) цикл нормализовался сразу после операции, у 5 (15%) пациенток после операции сохранились нарушения по типу перименструальных кровотечений, обильных менструаций. На фоне комплексной терапии с применением ГнРГ у всех пациенток наступила временная транзиторная аменорея: после однократного введения препарата аменорея наступила у 83 (72,17%) женщин, после двух инъекций - у 100%. В третьей группе женщин восстановление менструальной функции после терапии а-ГРГ наблюдалось, в среднем, спустя 26,2±3,0 дней после последней инъекции препарата, и в четвертой группе, применявшей только гормональное лечение, через 30,3±2,2 дня (р>0,05).

В течение года после проведенного хирургического и медикаментозного лечения частота наступления беременности по группам колебалась от 38 до 57 % среди женщин, желавших иметь беременность. Так, в первой группе, не получавшей после хирургической операции ни гормональной, ни антиоксидантной и противовоспалительной терапии, беременность наступила у 3 (38%) больных; во второй группе их количество было больше - 6 (40%) пациенток; в третьей - у 4 (57%) женщин наступила беременность и в четвертой группе - у 7 (44%) женщин. Таким образом, наибольший процент наступления беременности (57%) отмечен в третьей

группе - у женщин, получавших после оперативного лечения наряду с гормональной антиоксидантную и противовоспалительную терапию.

Частота рецидивов заболевания прослеживалась в течение 12 месяцев после хирургического лечения. У женщин I группы через 6 месяцев рецидив НГЭ отмечался в 1 (5%) случае, через 12 месяцев - у 2 (10%) больных. Во II группе женщин рецидив возник только спустя 12 месяцев после оперативного вмешательства также у 2 (5,88%) женщин. В III группе больных рецидив диагностирован спустя 12 месяцев после операции, но только у 1 (5%) женщины. И в IV группе, рецидив возник у I (2,43%) женщины через 6 месяцев и у 2 (4,87%) - женщин через 12 месяцев после операции. Наличие рецидива подтверждено клиническими обследованиями, лабораторными (СА-125) показателями и данными ультразвукового исследования.

У всех 48 пациенток (9 пациенток I группы, 12 пациенток - И, 11 женщин - П1 и 16 - IV группы), которым определялись показатели окислительного стресса до лечения, провели их оценку NO-связывающей способности белков крови и соотношения ЦПУГФ через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Полученные результаты представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Соотношение ЦП/ТФ у больных эндометрнозом (1-1У групп) до и после лечения (р<0,05).

В I группе больных через 1 месяц после операции соотношение ЦГОТФ снизилось на 11,24% по сравнению с исходным (2,58) и составило 2,29, но через 3 и 6 месяцев вновь повысилось, соответственно, до 2,37 (на 8,14%) и до 2,53 (на 1,94%), что приблизилось к показателю до лечения. Во II группе женщин данный показатель

снизился через месяц на 17% по сравнению с исходным и составил 2,15. Через 3 и 6 месяцев после операции отмечалась тенденция к его повышению - ЦПУГФ составило 2,25 и 2,33, что, однако, ниже исходного значения на 13% и 10%, соответственно. В III группе жешции соотношение ЦП\ТФ через 1 месяц после лечения снизилось на 17% (2,15) по сравнению с исходным. Через 3 и б месяцев после операции также отмечалась тенденция к его повышению - ЦП\ТФ составило 2,31 и 2,41, что ниже показателя до лечения на 10,5% и 7%, соответственно. В IV группе женщин через 1 месяц после операции данный показатель снизился только на 5,4% (2,45), через 3 и 6 месяцев - на 10% и 4,3% и составил, соответственно, 2,33 и 2,47. Отмечена статистически значимая разница данного показателя во всех группах до лечения и после лечения - через 1,3 и 6 месяцев по сравнению с группой контроля.

Несмотря па выявленную тенденцию роста показателя ЦГОТФ через 6 месяцев после операции у всех женщин, важно отметить, что во II и III группах больных, получавших комплексную терапию с применением антиоксидантных и противовоспалительных средств, его значения были достоверно ниже, чем у женщин, получавших только стандартную и гормональную терапию.

Показатель ИО-связывающей способности белков крови после проведенного лечения также изменился. Результаты представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. ГЧО-связывающая способность белков крови у больных эндометриозом (1-1У групп) до и после лечения (р<0,05).

В I группе больных через 1 месяц после операции показатель N0-связывающей способности белков крови повысился на 27,03% по сравнению с исходным и составил 20,58 усл.ед., но к 3 и 6 месяцам вновь начал снижаться до

19,58 усл.ед. и 18,70 усл.ед., соответственно, что приблизилось к значению показателя до лечения. Во II группе женщин данный показатель повысился через месяц на 26,16% по сравнению с исходным и составил 23,63 усл.ед. Через 3 и 6 месяцев после операции также отмечается тенденция к его снижению, но менее выраженная - он составил 22,18 усл.ед. и 21,57 усл.ед. соответственно, что достоверно выше, чем исходный на 11,8% и 15% (р<0,05). В III группе обследованных данный показатель через 1 месяц после лечения значительно повысился - на 44,11% и составил 25,48 усл.ед. Через 3 и 6 месяцев после операции отмечается тенденция к его снижению, но в меньшей степени, чем в предыдущих группах; этот показатель составил 23,13 усл.ед. и 21,66 усл.ед., что выше исходного на 30,8% и 22,5% соответственно (р<0,001). В IV группе женщин через 1 месяц после операции показатель КО-связывающей способности белков крови повысился на 12,54% и составил 19,12 усл.ед.; через 3 и 6 месяцев он составил 20,44 усл.ед. и 20,01 усл.ед., соответственно, что выше, чем до лечения на 19,8% и 17,3%, соответственно. Изменения КО-связывающей способности белков крови до и после лечения и в сравнении с группой контроля являются статистически достоверными (р < 0,05). Следует подчеркнуть, что, как через 3 месяца, так и через 6 месяцев после операции, значение КО-связывающей способности белков крови, как показателя оксидативного стресса, у больных II и III группы были существенно выше, чем у женщин I и IV групп, что обусловлено действием антиоксидантных и противовоспалительных средств.

Таким образом, включение в комплексную терапию эндометриоза в течение 1 месяца после операции наряду с гормональным лечением антиоксидантных и противовоспалительных средств оказало положительное влияние на показатели окислительного стресса - общую антиоксидантную защиту белков крови (достоверное снижение показателя ЦП\ТФ и повышение N0 - связывающей способности белков крови), что, безусловно, играет важную роль в оптимизации течения послеоперационного периода и улучшении отдаленных результатов лечения больных НГЭ. Однако, учитывая тенденцию к возвращению изучаемых показателей к дооперационному (исходному) уровню через 6 месяцев после хирургического лечения, можно предположить целесообразность повторных курсов антиоксидантной и противовоспалительной терапии.

Выводы

1. У больных наружным генитальным эндометриозом отмечен неблагоприятный преморбидный , фон, характеризующийся отягощенной наследственностью, высоким индексом перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, у 53% женщин имело место нарушение менструального цикла, у 40% больных - нарушение репродуктивной функции.

2. Наружный генитальный эндометриоз сопровождается изменением концентрации активных центров церулоплазмина и трансферрина с повышением показателя ЦГОТФ в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой, снижением N0-связывающей способности белков сыворотки крови в 1,6 раза, а также уменьшением концентрации лактоферрина в перитонеальной жидкости в 3,5-4 раза, что свидетельствует о подавлении аягиоксидантной защиты организма на системном и локальном уровнях.

3. Выявленные нарушения баланса в системе оксидант\антиоксидант свидетельствуют о развитии окислительного стресса у пациенток с наружпым генитальным эндометриозом.

4. Зависимость между уровнем изменения соотношения ЦПУГФ, N0-связывающей способности белков сыворотки крови и степенью тяжести эндометриоза отсутствует.

5. Широкие сигналы, регистрируемые в ЭПР-спектрах образцов крови у больных эндометриозом, свидетельствуют о нарушении структурно-функционального состояния железосвязывающих белков и позволяют предположить важное значение нарушения связывания железа в срыве антиоксидангной защиты и формировании окислительного стресса при генитальном эндометриозе.

6. Применение в комплексной терапии больных наружным генитальным эндометриозом антиоксидантных и противовоспалительных средств патогенетически обоснованно и позволяет улучшить качество жизни женщин, снизить количество рецидивов данного заболевания до 5% и повысить процент наступления беременности до 57%.

-23-

Практические рекомендации

1. Женщинам, страдающим наружным генитальным эндометриозом различной степени тяжести, помимо общепринятых клинических методов исследования, целесообразно определять наличие показателей окислительного стресса.

2. Для установления характера нарушений в системе оксидант/антиоксидант, с целью улучшения диагностики и повышения эффективности лечения целесообразно определять показатели антиоксидантной защиты - соотношение церулоплазмина к трансферрину и NO-связывающую способность белков крови, лактоферрин в перитонеальной жидкости.

3. У женщин с наружным генитальным эндометриозом при выявлении показателей окислительного стресса для улучшения течения послеоперационного периода и снижения вероятности рецидива заболевания целесообразно включать в комплексное лечение курсы антиоксидантной и противовоспалительной терапии под контролем параметров антиоксидантной защиты организма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Л.В.Адамян, Е.Н.Бургова, М.М.Сонова, А.А.Осипова, О.Н.Поддубная. Лактоферрин и генитальный эндометриоз И Проблемы репродукции. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва-2008. - С.261.

2. Л.В.Адамян, М.М.Сонова, Д.В.Залетаев, А.А.Осипова, О.Н.Поддубная. Связь генов детоксикации с развитием эндометриоза // Проблемы репродукции. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва - 2008. - С.261-262.

3. О. Н. Поддубная, М.М. Сонова. Антиоксидантный статус и его роль в патогенезе наружного генитального эндометриоза // Материалы 11 Международной научной конференции молодых ученых-медиков 21-22 февраля 2008г. - Курск. - С. 177-178.

4. М.М. Сонова, О.Н. Поддубная. Роль лактоферрина в генезе генитального эндометриоза // Материалы 11 Международной научной конференции молодых ученых-медиков 21-22 февраля 2008г.- Курск. - С. 182-183.

-245. М.М. Сонова, О.Н. Поддубная. Отношение церулоплазмина к трансферрину как показатель антиоксидантной защиты у больных наружным генитальным эндометриозом // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 24-28 марта 2008 г. - Москва - С. 315-316.

6. О. Н. Поддубная, М.М. Сонова. Показатели N0 — связывающей способности крови у больных наружным генитальным эндометриозом // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 24-28 марта 2008 г.-Москва- С. 255-256.

7. О. Н. Поддубная. Показатели антиоксидантной защиты у больных наружным генитальным эндометриозом // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2008. - №2. - С.125-129.

8. О. Н. Поддубная. Особенности показателей окислительного стресса при наружном генитальном эндометриозе. // Материалы докладов XV Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых МГУ 8-11 апреля 2008г. - Москва - С. 22-23.

9. Л.В.Адамнн, Е.Н.Бургова, М.М.Сонова, А.А.Осипова, К.Н. Арслапяп, О.Н.Поддубная. Окислительный стресс и генитальный эндометриоз (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2008. - №4. - С. 6-10.

10. ЛВ.Лдамян, Е.Н.Бургова, М.М.Сонова, К.Н. Арсланян, О.Н.Поддубная. Применение антиоксидантных и противоспалительных средств в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза // Проблемы репродукции. Материалы третьего международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва-2009. - С.162.

Подписано в печать:

27.04.2009

Заказ № 1948 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Поддубная, Ольга Николаевна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Современные взгляды на проблему этиологии и патогенеза наружного генитального эндометриоза (литературный обзор).

1.1. Основные этиопатогенетические факторы в развитии наружного эндометриоза.

1.2. Окислительный стресс, его роль в развитии патологии репродуктивной системы.

1.3. Современные подходы к лечению наружного генитального эндометриоза.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика объекта исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистически-математическая обработка полученных результатов.

Глава 3. Клиническая характеристика больных наружным генитальным эндометриозом.

Глава 4. Результаты собственных исследований.

4.1. Показатели окислительного стресса на системном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом.

4.2. Показатели окислительного стресса на локальном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом.

Глава 5. Результаты комплексного лечения больных наружным генитальным эндометриозом.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Поддубная, Ольга Николаевна, автореферат

Актуальность исследования наружного генитального эндометриоза определяется не только высокой частотой встречаемости этого заболевания в популяции - от 12 до 60% женщин репродуктивного возраста [10, 93, 94, 97, 132], но и его ассоциацией с бесплодием - в 20-80% случаев [10, 17, 177], а также нарушением качества жизни [10,62, 88, 125].

Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы этиологии и патогенеза заболевания, особенности клинической картины в зависимости от локализации процесса, отсутствуют данные о сравнительной информативности отдельных методов диагностики заболевания и выявления рецидивов, эффективности различных методов лечения и мониторинга.

До сих пор не совсем ясны механизмы, вызывающие имплантацию и дальнейшее распространение эктопического эндометрия по брюшине [10, 148, 149], не раскрыты причины бесплодия при эндометриозе; они остаются на уровне научных гипотез, при этом отдельные авторы не относят наружный генитальный эндометриоз к причинам инфертильности [122, 182].

В последнее время интенсивно изучается роль перитонеальной жидкости (ПЖ) в патогенезе наружного генитального эндометриоза (НГЭ). Некоторые авторы указывают на наличие выраженных сдвигов в системе местного иммунитета при НГЭ [84, 90, 104], в гормональном и цитокиновом обменах [99].

В последние годы появились публикации о возможной роли активных форм кислорода (АФК), а именно нарушений баланса между образованием активных форм кислорода и работой антиоксидантной системы защиты (оксидативный стресс) в патогенезе многих заболеваний, в том числе репродуктивной системы [64, 111, 113, 132].

В процессе окислительного (оксидативного) стресса происходит повреждение основных клеточных структур: клеточной мембраны, ДНК, белков и липидов. В клетках поврежденные макромолекулы либо подвергаются репарации, либо уничтожаются, однако темпы репарации при окислительном стрессе существенно отстают от скорости повреждения молекул [67]. Таким образом, окислительный стресс возникает тогда, когда увеличивается продукция АФК - как вследствие активации АФК-продуцирующих систем, так и в результате снижения способности клетки к их нейтрализации, то есть когда нарушается работа антиоксидантной системы.

Имеется небольшое количество исследований, в которых изучается влияние оксидативного стресса на развитие патологии репродуктивной системы. В частности, показано существенное повышение ТБК (тиобарбитуровая кислота) - реагирующих продуктов и снижение показателей общей антиоксидантной активности и супероксиддисмутазы у женщин с первичным бесплодием [54]; показано влияние оксидативного стресса на развитие и повышение частоты осложнений беременности, в частности, преэклампсии и эклампсии [82, 94], антифосфолипидного синдрома [82, 111] и т.д.

Оксидативный стресс играет значительную роль также в развитии эндометриоза. Так, по данным многоцентрового исследования американских ученых [93], исследовавших роль оксидативного стресса в развитии различных заболеваний репродуктивной системы, наибольшее значение при эндометриозе имеют ЪЮ-синтаза и цитокины. Оксид азота является свободным радикалом и важным регулятором апоптоза. Авторы показали, что у пациенток, страдающих эндометриозом, была снижена общая антиоксидантная защита организма и значительно снижен уровень антиоксидантных ферментов, в частности, супероксиддисмутазы в перитонеальной жидкости, в то время как уровень оксида азота, липидных пероксидов был значительно увеличен. Выработка оксида азота стимулируется эндотелиальной Ж)-синтазой, которая, в свою очередь, регулируется цитокинами. Было показано ингибирование Ж)-синтазы и, как следствие, снижение уровня оксида азота после применения ГнРГ у женщин с аденомиозом.

В работах других авторов [101, 181] сравнивались показатели оксидативного стресса в эутопическом и эктопическом эндометрии. Было показано, что содержание глутатионпероксидазы (показатель антиоксидантной защиты) было значительно ниже в эктопическом эндометрии, чем в эутопическом при эндометриозе, а показатели активных форм кислорода не отличались в двух исследуемых группах. Cao X. и Yang D. (2004) показали увеличение содержания каталазы (показатель антиоксидантной защиты) в перитонеальной жидкости больных эндометриозом, причем увеличение четко коррелирует с возрастанием степени тяжести заболевания.

1. Оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин с наружным генитальным эндометриозом.

4. Выявить значимость окислительного стресса в патогенезе наружного генитального эндометриоза в зависимости от степени тяжести заболевания.

5. Оценить направленность действия антиоксидантной терапии на параметры окислительного стресса в периферической крови у больных наружным генитальным эндометриозом и обосновать патогенетическую целесообразность включения антиоксидантных и противовоспалительных средств в комплексную терапию наружного генитального эндометриоза.

Научная новизна

Практическая значимость

Показана диагностическая значимость изменения соотношения активных центров церулоплазмина и трансферрина, ЫО-связывающей способности крови и содержания лактоферрина в перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При наружном генитальном эндометриозе отмечается нарушение антиоксидантной системы организма на системном и локальном уровнях, способствующее развитию окислительного стресса.

2. Нарушение антиоксидантной системы при наружном генитальном эндометриозе происходит как в результате изменения соотношения железосвязывающих белков (церулоплазмин, трансферрин), так и, в большей степени, снижения NO-связывающей способности белков крови, а также снижения концентрации лактоферрина в перитонеальной жидкости.

3. Включение в комплексное лечение (хирургическое и медикаментозное) наружного генитального эндометриоза антиоксидантных и противовоспалительных средств является патогенетически обоснованным и позволяет повысить эффективность терапии. Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 115 пациенток репродуктивного возраста. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе гинекологического отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова, в педагогической практике кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ.

- XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (март 2008);

- XV международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов - 2008» (апрель, 2008);

- III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (январь, 2009).

Публикации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах текста, содержит 15 таблиц, 19 диаграмм и 11 рисунков. Список литературы включает в себя 190 источников, из них - 91 на русском и 99- на английском языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Показатели окислительного стресса у женщин с наружным генитальным эндометриозом"

Выводы

1. У больных наружным генитальным эндометриозом отмечен неблагоприятный преморбидный фон, характеризующийся отягощенной наследственностью, высоким индексом перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, у 53% женщин имело место нарушение менструального цикла, у 40% больных - нарушение репродуктивной функции.

2. Наружный генитальный эндометриоз сопровождается изменением концентрации активных центров церулоплазмина и трансферрина с повышением показателя ЦП/ТФ в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой, снижением МО-связываюгцей способности белков сыворотки крови в 1,6 раза, а также уменьшением концентрации лактоферрина в перитонеальной жидкости в 3,5-4 раза, что свидетельствует о подавлении антиоксидантной защиты организма на системном и локальном уровнях.

3. Выявленные нарушения баланса в системе оксидант\антиоксидант свидетельствуют о развитии окислительного стресса у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.

5. Широкие сигналы, регистрируемые в ЭПР-спектрах образцов крови у больных эндометриозом, свидетельствуют о нарушении структурно-функционального состояния железосвязывающих белков и позволяют предположить важное значение нарушения связывания железа в срыве антиоксидантной защиты и формировании окислительного стресса при генитальном эндометриозе.

Практические рекомендации

2. Для установления характера нарушений в системе оксидант/антиоксидант, с целью улучшения диагностики и повышения эффективности лечения целесообразно определять показатели антиоксидантной защиты - соотношение церулоплазмина к трансферрину и ЖЭ-связывающую способность белков крови, лактоферрин в перитонеальной жидкости.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Поддубная, Ольга Николаевна

1. Абашова Е.И. Наружный генитальный эндометриоз и недостаточность яичников: автореф. дис. .канд.мед.наук. Спб., 1996.

2. Адамян Л.В. Репродуктивная функция больных эндометриоидными кистами яичников до и после лечения: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1977.- 167с.

3. Адамян JI.B. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения: Дисс. .д-ра мед. наук. М., 1985. - 354.

4. Адамян Л.В., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. // Методическое пособие для врачей. М., -2001.

5. Адамян Л.В., Андреева E.H., Спицин В.А. // Эндометриоз. Международный конгресс 22-26 апр. 1996г.: Материалы и тезисы / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М., - 1996. - с.48-52.

6. Адамян Л. В., Гаврилова Т. Ю., Степанян А. А., Яровая Г. А. Система протеолиза в генезе аденомиоза. // Акушерство и гинекология. 2005. - № 5.- С. 22-25.

7. Адамян Л.В., Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. Монография. Ставрополь. СГМА. 2004. С. 228.

8. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. // Москва. «Медицина». -1998.-c.365.

9. Ю.Адамян Л.В., Кулаков И.И., Андреева E.H. Эндометриозы: Руководство для врачей. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. - 416с.: ил.

10. П.Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология -хирургические энергии: Руководство.- М.: Медицина-Антидор,2000.-862с.

11. Адамян Л.В., Бургова E.H., Микоян В.Д. и др. Нарушение электронно-транспортной цепи как проявление оксидативного стресса при эндометриозе // Проблемы репродукции. 2007. - Т. 13. - № 5. - С. 103107.

12. Адамян Л.В., Стрижаков А.Н., Алексеева М.Л. Состояние эстроген- и прогестерон-рецепторных систем у больных эндометриозом на фоне лечения даназолом // Акуш. И гин. 1987. № 5. - С. 51-53.

13. М.Адамян Л^В., Стрижаков А.Н., Соколова З.П. и др. Гонадотропная функция гипофиза у больных эндометриоидными гетеротопиями яичников. // Акуш. и гин. 1977. - №4. - с.39-42.

14. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Распространенные формы генитального эндометриоза. // Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии, Москва, 1996. С.30-40.

15. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистероскопической хирургии. // Эндоскопия в диагностике и лечении, мониторинге женских болезней. М. -2000.-С.484-501.

16. Айламазян Э.К. Современные патогенетические подходы к терапии наружного генитального эндометриоза / Айламазян Э.К., Сельков С.А., Ярмолинская М.И. // Новости фармакотерапии. 1997. - №3—4. - С. 9398.

17. Алиханова З.М. Биологические свойства пертонеальной жидкости в норме и при патологии репродуктивной системы / Алиханова З.М. // Акуш. и гин. 1991. - №9. -С.3-6.

18. Андреева E.H. Распространенные формы геннтального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных. // Дисс. . докт.мед.наук. М., 1997. - 333с.

19. Баранов А.Н. Возможность прогнозирования геннтального эндометриоза. // Акушерство и гинекология. 1992. - №2. - с.64-66.

20. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. — М. 1990. - 240с.

21. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В. Эндометриоз как причина «острого» живота. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1970. - т. 105. - №8. - с.40.

22. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. -СПб.: ООО «Издательство H-JI». 2002. - 452 с.

23. Баскаков В.П. Медикаментозное лечение эндометриоза // Вестникроссийской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. — 33. - с. 121-122.

24. Беляева Ж.Н. Особенности гормональной и репродуктивной функции женщин, страдающих генитальным эндометриозом различной локализации. // Автореф. дис. . .канд. мед.наук. Иваново, 1976. - 24с.

25. Бескровная Н.И. Лечение и профилактика геннтального эндометриоза. // Акуш. и гинек. 1978. -№12. - с.47-50.

26. Беспалова Ж.В. Оптимизация ранней диагностики наружного геннтального эндометриоза у женщин с бесплодием: автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2004.

27. Бобкова М.В. Клинико-морфологические особенности наружного геннтального эндометриоза: Дис. . канд. мед. Наук. -М., 1995. 174с.

28. О.Болдырев A.A. Окислительный стресс и мозг // Соросовский образовательный журнал. 2001. - Т.7. - № 4. - С. 21-28.

29. Борисенко Н. В. Клинико-биохимические показатели при леченииэндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников): автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.01 / Твер. гос. мед. акад. М, 2002.- С. 22

30. Бургова E.H., Мурашко A.B., Мурашко J1.E., Сереженков В.А., Ванин А.Ф. Особенности продукции оксида азота при беременности и экспериментальной острой почечной недостаточности// Биомедицинская химия, 2003, т.40, № 1, с. 12-18.

31. Бурлев В.А., Ильясова H.A., Волков Н.И., Гаспаров A.C., Дубинская Е.Д. Плотность микрососудов и ангиогенная активность в эутопическом эндометрии у больных с перитонеальной формой эндометриоза.// Проблемы репродукции-№6-2004-с.51-56.

32. Бурлев В.А., Ильясова H.A., Дубинская Е.Д. Ангиогенез эктопического эндометрия у больных с перитонеальной формой эндометриоза.// Проблемы репродукции-№1-2005-с.7-13.

33. Бурлев В.А., Волков Н.И., Стыгар Д.А., Гаспаров A.C., Аванесян Н.С. Значение факторов роста в патогенезе эндометриоза. // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. №1. — 1999. - с.51-57.

34. Ванин A.A. Оксид азота в биомедицинских исследованиях // Вестник РАМН. 2000. - №4. - С.3-5.

35. Варданян Л.Х., Пшеничникова Т.Я., Волков Н.И. Иммунологические аспекту наружного генитального эндометриоза. // Акуш. и гин. 1992. -№2. - С.6-9.

36. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.И. и др. Руководство по эндокринной гинекологии. // М. 1998.

37. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эдометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез) : Дис. . докт.мед.наук. — М., 1996.-260с.

38. Гадаева И.В. Клиническое значение маркеров апоптоза и пролиферации у больных наружным генитальным эндометриозом / Дисс. На соиск. Уч. Ст. к.м.н. М., 2001. - 120 с.

39. Гаспарян С.А. Инфильтративная форма генитального эндометриоза: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации, отдаленные результаты: Дис. .д-ра .мед.наук. Москва. — 2002 — 325с.

40. Герасимов A.M., Посисеева Л.В., Гришанкова М.А. Молекулы средней массы у больных наружным генитальным эндометриозом // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - №12. - С. 16-18.

41. Гинекология от десяти учителей. Под ред. С. Кэмпбелла и Э. Монга, перевод с английского под ред. В.И. Кулакова. МИА. - 2003. - 309с.

42. Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: клинико-морфологические параллели: Автореферет дис. . канд.мед.наук. — Спб, 1998.- 24с.

43. Горрен А.К. Энзимология синтазы оксида азота // Биохимия. 1998. -Т.63. — Вып.7. - С.870-880.

44. Давыдов А.И. Современные аспекты патогенеза наружного генитального эндометриоза / А.И. Давыдов, А.Н. Стрижаков / Акушерство и гинекология. 1997. - №2. - С. 44-48.

45. Давыдов А.И. Значение трансвагинальной эхографии в комплексной диагностике генитального эндометриоза. И Ультразвук, диагн. в акуш., гин. и педиатр. 1993. - №1. - с.13-15.

46. Дамиров М.М. Аденомиоз. М.: ООО «БИНОМ-Пресс», 2004. - 320с.: ил.

47. Дрампян А.Ф. Новые подходы к патогенезу, диагностике и тактике ведения больных с наружным генитальным эндометриозом / Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. / М.: 1996. - С.76

48. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М., Медицина, 1985. - 160с.

49. Иванова Г.П. Иммунологические аспекты патогенеза наружного генитального эндометриоза: Автореф. дис. . канд.мед.наук. — М., 1997. — 24с.

50. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. // М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 104 с.

51. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дис.канд. мед. наук. Москва. - 1993. - 44с.

52. Карселадзе А.И. Эндометриоз яичников // Архив патологии. 1990. -т.52. - №9. - С. 24-29.

53. Колосов А.Е. Эндометриоз, эндометриоидные кисты и эндометриоидный рак яичников. //Автореф. дисс. .д.м.н.- Л., 1985.- 21 с.

54. Кондриков Н.И. Эндометриоз: за и против имплантационной концепции / Н.И. Кондриков, Л.В. Адамян // Акушерство и гинекология. 1999. - №2. -С. 9-12.

55. Коновалова В.И. Орлов Е.Ю., Мазур А.Е. Оценка гормонального статуса больных эндометриозом без лечения и после гормональной терапии \\ Гинекология. 2001. - Том 3, №4. - с. 144-150.

56. Корсак B.C. Гормональная и иммуноориентированная терапия генитального эндометриоза. Пособие для врачей / B.C. Корсак, М.А. Тарасова, С.А. Сельков. Спб.: Издательство H-JI, 2002. - 21с.

57. Кудрина Е.А. Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению генитального эндометриоза. // Дис. . д-ра мед. наук. М. -1999.-327с.

58. Кудрина Е.А. Молекулярно-биологические характеристики наружного генитального эндометриоза / Е.А. Кудрина, А.И. Ищенко, И.В. Гадаева // Акушерство и гинекология. 2000. - №3. - С. 24-27.

59. Куценко Н.И. Гудков Г.В., Томина О.В. Процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при различной активности аденомиоза // Российский вестник акушера — гинеколога. — 2003. Т.З. -№5.-С. 13-16.

60. Лищук В. Д. Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников в прогностическом аспекте: дис. канд. мед. наук: СПб, 1993. -168

61. Маллак И.К. Состояние липидтранспортной системы и перекисного окисления липидов у больных внутренним и ретроцервикальным эндометриозом: Автореф. .канд. мед. наук. Минск. - 1995. - 20с.

62. Меньшикова Е.Б. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меньшикова, В.З. Ланкин, Н.К. Зенков, И.А. Бондарь, Н.Ф. Круговых, В.А. Труфакин. М.: Фирма «Слово», 2006. -556с.

63. Меньшикова Е.Б. Окислительный стресс. Патологические состояния и зболевания / Е.Б. Меньшикова, Н.К. Зенков, В.З. Ланкин, И.А. Бондарь, В.А. Труфакин. Новосибирск: APTA, 2008. -284с.

64. Минина Л.С., Волков Н.И., Новиков Е.А., Алексеева М.Л. Эстроген-и прогестерон рецепторные системы в эндометрии больных с малыми формами эндометриоза. \\ Акушерство и гинекология. 1989. - №2. - с.71-73.

65. Мурашко JI.E., Бургова E.H., Губарева М.С. Связь циркадных колебаний артериального давления и уровня оксида азота в тканях при физиологической беременности и гестозе // Здравоохранение и медицинская техника, 2005, 9(23), с. 50-52.

66. Недоспасов A.A. Биогенный NO в конкурентных отношениях // Биохимия. 1998. - V.63. - N7. - Р.881-904

67. Пазычев A.A. Диагностическое значение показателей систем перекисного окисления липидов и циклических нуклеотидов при эндометриозе яичников: Автореф. дис.канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 1996. -23с.

68. Параметры функционального состояния лимфоцитов перитонеальной жидкости у женщин с наружным генитальным эндометриозом / Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Посисеева J1.B. и др. // Иммунология. 2000. -№3. - С.53-56.

69. Пересада O.A. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза (учебное пособие).- Минск, 2001.- 274 с.

70. Поморцев A.B., Гудков Г.В., Дегтярев A.M. Гормональный профиль больных наружным генитальным эндометриозом в различные фазы менструального цикла \\ Акушерство и гинекология. 2002. - №1, с.35-40.

71. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М., МедиаСфера, 2006. 312с. 3-е издание.

72. Реутов В.П. Проблема оксида азота в биологии и медицине и принцип цикличности: ретроспективный анализ идей, принципов и концепций. — М., 2003.

73. Савицкий Г.А. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: новые аспекты патогенеза/ Савицкий Г.А., Горушин С.М., Скопичев В.Г. // Вестник рос. Ассоц. Акуш. и гинек. 1997. - №4. - С.32.

74. Савицкий Г.А. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие / Г.А. Савицкий, С.М. Горбушин. Спб.: «Элби - Спб», 2002. - 170с.

75. Сельков С.А., Солодовникова Н.Г., Павлов О.В. и др. Особенности локальной продукции интерлейкинов и ростовых факторов при наружном генитальном эндометриозе // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2005. - Т.139. - №4. - С. 439-442.

76. Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Мартынова И.В. и др. Роль окислительного стресса в патогенезе гестоза // Акушерство и гинекология.- 2007. №3. - С.3-5.

77. Сметник В.П. Современные подходы. Эндометриоз: симптомы, диагностика и неоперативное лечение. // Медицина для всех. №1. - 1999.- с.3-6.

78. Солодовникова Н.Г. Особенности стояния компонентов иммунной системы у больных с наружным генитальным эндометриозом. Дисс. .канд. мед.наук. Спб. - 2006. - 108с.

79. Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации / Н.В. Старцева. Пермь, 1997. - 182с.

80. Стрижаков А.Н. Патогенез, клиника и терапия генитального эндометриоза. // Дис. . д-ра. мед. наук. -М. — 1977. — с.357.

81. Стрижаков А.Н., Адамян Л.В. Современные принципы диагностики и лечения генитального эндометриоза. // Акуш. и гин. 1980. - №3. - с.57-60.

82. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. -М.: Медицина, 1996. 330с.

83. Яроцкая Е.J1. Клиническая эффективность антигормонов в комбинированном лечении распространенных форм наружного генитального эндометриоза: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1995. — 172с.

84. Agarwal A., Alamaneni S., 2004. Oxidants and antioxidants in human fertility. Middle East Fertility Journal 9. 187-197.

85. Agarwal A., Gupta S., К Sharma R. Role of oxidative stress in female reproduction // Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3; 28.

86. Agarwal A., Gupta S., Krajcir N. Role of oxidative stress in endometriosis // Reproductive BioMedicine Online, Volume 13, Number 1, July 2006 , pp. 126-134(9).

87. An Q., Radcliffe G., Vassallo R., et al (1992) Infection with a Plasmid-Free Variant Chlamydia Related to Chlamydia trachomatis Identified by Using Multiple Assays for Nucleic Acid Detection. J. Clin. Microbiology,. 30, (11), 2814-2821.

88. Arnold, R.R., Russell, J.E., Champion, W.J., Brewer, M., Gauthier, J.J.(1982) Bactericidal activity of human lactoferrin: differentiation from the stasis of iron deprivation. Infect.Immun. 35, 792-799.

89. Bailey M.T., Сое, C.L. (2002) Endometriosis is associated with an altered profile of intestinal microflora in female rhesus monkeys. Human reproduction 17, No 7,1704-1708.

90. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis. // Am. J. Obstetr. Gynecol. 1990. - Vol.162. - №2. - P.565-567.

91. Barcz E., Kamieski P., Marianowski L. Role of cytokines in pathogenesis of endometriosis 11 Med. Sci. Monit. 2000. - Vol. 6, №5. - P. 1042-1046.

92. Barlati A., Cosmi E.V., Spaziami R. Serum and peritoneal fluid Ca 125 levels in patients with endometriosis. //Fértil. Steril.- 1994.- V 61, N 3.- P.438-442.

93. Bescer C.M., Bartley J., Mechsner S. Angiogenesis and endometriose / Zentralbl. Gynacol. 2004. Vol. 126, №4. - P. 252-258.

94. Bedaiwy MA, Falcone T 2003 Peritoneal fluid environment in endometriosis. Clinicopathological implications. Minerva Ginecológica 55, 333-345.

95. Bedaiwy M.A., Falcone T. Laboratory testing for endometriosis // Clin. Chim. Acta. 2004. - Vol. 340, № 1-2. - P. 41-56.

96. Bedaiwy M.A. Falcone T. Peritoneal Fluid environment in endometriosis. Clinicopathological implications / Minerva gynecol. 2003. Vol. 55, №4. - P. 333-345.

97. Bedaiwy MA, Falcone T, Sharma RK et al. 2002 Prediction of endometriosis with serum and peritoneal fluid markers: a prospective controlled trial. Human Reproduction 17, 426-431.

98. Beretta P., Franchi M., Lanatoni F. Et al. Fulness of Ca 125 in endometriosis. //Int. J. Gynecol. Obstet.- 1994.- V 46.- P.5.

99. Blumenkrantz M.J., Gallagher N., Bashore R.A. et al. Retrogrademenstruation in women undergoing chronic peritoneal dialysis. // Obstet. and Gynec. 1981. - Vol.57. - P.667-670.

100. Brenner R. Slay den O. Estrogen action in the endometrium and oviduct of rhesus monkeys during RU 486 treatment. // Hum. Reprod. 1994. - Vol.9. -P.82-97.

101. Brock, J.H. The physiology of lactoferrin.(2002) Biochem Cell Biol 80, 16.

102. Bulun S.E., Zeitoun K.M., Takayama K., Sasano H. Estrogen biosyntesis in endometriosis: molecular basis and clinical relevance. \\ J. Mol. Endocrinol. — 2000. Vol.25, 3. -P.35-42.

103. Burgova E.N., Gubareva M.S., Murashko L.E., Mikoyan V.D., Vanin A.F. Nitric oxide, metals and endothelial function // Eur J Clin Invest 2004.-V 34. -Supl I, - P.223-224.

104. Cameron IT, Campbell S 1998 Nitric oxide in the endometrium. Human Reproduction Update 4, 565-569.

105. Cao X, Yang D, Song M et al. 2004 The presence of endometrial cells in the peritoneal cavity enhances monocyte recruitment and induces infl ammatory cytokines in mice: implications for endometriosis. Fertility and Sterility 82 (Suppl. 3), 999-1007.

106. Carmichael A.J., Steel-Goodwin L., Gray B., Arroyo C.M. (1993) Nitric oxide interaction with lactoferrin and its production by macrophage cells studied by EPR and spin trapping. Free Rad Res Comms., 19, Suppl. S201-209.

107. Cramer D.W. The epidemiology of endometriosis / Cramer D.W., Missmer S.A. // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2002. - Vol. 955. - P. 11 -22.

108. De Leon F.D., Vijayakumar R., Brown M. et al. Peritoneal fluid volume, estrogen, progesterone, prostaglandin, and epidermal growth factor concentrations in patients with and without endometriosis. // Obstet. and Gynec. 1986. - Vol.68. - P. 189-194.

109. Dokras A, Habana A, Giraldo J et al. 2000 Secretion of inhibin B during ovarian stimulation is decreased in infertile women with endometriosis. Fertility and Sterility 74, 35-40.

110. Dong M, Shi Y, Cheng Q et al. 2001 Increased nitric oxide in peritoneal fl uid from women with idiopathic infertility and endometriosis. Journal of Reproductive Medicine 46, 887-891.

111. Donnez J., Pirard C., Smets M. Pre- and post-surgical management of endometriosis // Semin.reprod.med. 2003. - № 21. - P. 235-242.

112. Edwards R.G. Endometriosis / Edwards R.G., Brody S.A. // International congress on endometriosis with advance endoscopic course. Moscow, 1997. -P.80-83.

113. Fedele L., Bianchi S., Bocciolone L. Pain symptoms assocated with endometriosis // Obstet. Gynecol. 1992. - Vol.79. - P.767-769.

114. Frey C.H. The familian occurrence of endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1957. - Vol. 73. - P. 418

115. Gallinelli A., Chiossi G., Gianella L. Different concentrations ofinterleukins in the peritoneal fluid of women with endometriosis: relationshipswith lymphocyte subsets. // Gynecol. Endocrynol. 2004. - Vol. 18, №3. - P. 144-151.

116. Garcia — Velasco JA., Quea G. Medical treatment of endometriosis // Minerva Gynecol. 2005. - Vol. 57, №3. - P. 249-255.

117. Gazavani R., Tampleton A. Peritoneal environment, cytokines and angiogenesis in the pathophysiology of endometriosis // Reprod. 2002. -№123.-P. 217-226.

118. Groothuis P.G., Nap A.W., Winterhager E. Vascular development of endometriosis // Angiogenesis. 2005. - Vol. 8, № 2. - P. 147-156.

119. Gupta S., Agarwal A. , Krajcir N., Alvarez J. G. (2006) Role of oxidative stress in endometriosis. Reproductive BioMedicine Online,13(1) 126-134.

120. Haider R.C. Nature of nontransferrin-bound iron. Eur J Clin Invest 2002; 32: Suppl. 1, 50-54.

121. Halliwell B. 1994 Free radicals, antioxidants, and human disease: curiosity, cause, or consequence. Lancet 344, 721-724.

122. Halme J., Hammond M.D., Hulka J.F. et al. Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. // Obstet. and Gynec. -1984. Vol.64.-P.151-154.

123. Harada T., Yoshioka H., Yosida S. Increased interleukin 6 levels inperitoneal fluid on infertile patients with endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.176, №3. - P. 593-597.

124. Hayashida, K., Takeuchi, T., Shimizu, H., Ando K., Harada, E. (2003) Lactoferrin enhances opioid-mediated analgesia via nitric oxide in the spinal cord. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 285, R306 R312.

125. Hayashida, K., Takeuchi, T., Ozaki, T., Shimizu, H., Ando K., et al (2004) Bovine lactoferrin has a nitric oxide-dependent hypotensive effect in rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 286, R359-365.

126. He Q.Y, Mason A.B., Woodworth R. et al (1998) Mutations at nonliganding residues Tyr-85 and Glu-83 in the N-lobe of human serum transferrin. J Biol Chem 273, No 27, 17018-17024.

127. Hernandez Guerrero CA, Bujalil Montenegro L, de la Jara Diaz J. et al. Endometriosis and deficient intake of antioxidants molecules related to peripheral and peritoneal oxidative stress. Ginecol Obstet Mex. 2006;74(1):20-8.

128. Jackson L.W., Schisterman E.F., Dey-Rao R. et al. Oxidative stress and endometriosis //Human Reproduction 2005 20(7): 2014-2020.

129. Jozwik M, Wolczynski s, Szamatowicz M 1999 Oxidative stress markers in preovulatory follicular fl uid in humans. Molecular Human Reproduction 5, 409-413.

130. Yildiz Öner-iyidosan, Ko9ak H., Gürdöl F. et al. Indices of Oxidative Stress in Eutopic and Ectopic Endometria of Women with Endometriosis. // Gynecologic and obstetric investigation. Vol. 57, No.4, 2004.

131. Kamada Y, Nakatsuka M, Asagiri K et al. 2000 GnRH agonistsuppressed expression of nitric oxide synthases and generation of peroxynitrite in adenomyosis. Human Reproduction 15, 2512-2519.

132. Kavtaradze ND, Dominguez CE, Rock JA, Parthasarthy S 2003 Vitamin E and C supplementation reduces endometriosis related pelvic pain. Fertility and Sterility 80, S221-222.

133. Khorram O, Lessey BA 2002 Alterations in expression of endometrial endothelial nitric oxide synthase and avß3 integrin in women with endometriosis. Fertility and Sterility 78, 860-864.

134. Koninckx P.R., S.N. Kennedy, D.N. Barlow Endometriotik disease: the role of peritoneal fluid // Hum. Reprod. Update. 1998. - Vol.4, №5. - P. 741-751.

135. Koninckx P.R., D. Martin Surgical treatment of deeply infiltraining endometriosis / Endometriosis: Current understanding mandmanagement // Ed. R.W. Shaw. Oxford.: Blakwell Science, 1995. - P. 264-282.

136. Kuipers, M.E., Heegsma, J., Bakker, H.L., et al, (2002) Design and fungicidal activity of mucoadhesive lactoferrin tablets for the treatment of oropharyngeal candidosis. Drug Deliv. 9, 31-38.

137. Kumar S, Bandyopadhyay U 2005 Free heme toxicity and its detoxifi cation systems in human. Toxicology Letters 157, 175-188.

138. Lancaster J.R., Jr. A tutorial on the diffiisibility and reactivity of free nitric oxide // Nitric Oxide. 1997. - N1. - P.18-30

139. Lebovis D.I., Bentzien F., Chao V.A. Induction of angiogeic phenotype in endometriotic stromal cell cultures by interleukin-1 beta // Mol. Hum. Reprod. 2000. - Vol.6. - P. 269-275.

140. Lebovis D.I., Mueller M., Taylor R. Immunobiology of endometriosis // Fertil. Steril.-2001.-Vol. 75, № l.-P. 1-8.

141. Legrand D., Elass E., Carpentier M., Mazurier J. (2005) Lactoferrin: a modulator of immune and inflammatory responses. Cell. Mol. Life Sci. 62, 2549-2559.

142. Liu D.T.Y., Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. // Br. J. Obstetr. Gynecol. -1986.-Vol.93.-P.859-862.

143. Mason A. B., Halbrooks P. J., James N. G.,et al (2005) Mutational Analysis of C-Lobe Ligands of Human Serum Transferrin: Insights into the Mechanism of Iron Release. Biochemistry, 44, 8013-8021.

144. Matsushima T, Kaseki H, Ishihara K et al. 2002 Assessment of fallopian tube cytology for the diagnosis of endometriosis and hydrosalpinx. Journal of Nippon Medical School 69, 445-450.

145. Maxwell P.H., Ratcliffe PJ. Oxygen sensors and angiogenesis // Semin. Cell Dev. Biol. 2002. - Vol.13, №1. - p. 29-37.

146. McLaren J, Prentice A, Charnock-Jones DS et al. 1996 Vascular endothelial growth factor is produced by peritoneal fluid macrophages in endometriosis and is regulated by ovarian steroids. Journal of Clinical Investigation 98, 482-489.

147. Morin M., Dellehumeur C., Therriault M.J. Elevated levels of macrophage migration inhibitory factor in the peripheral blood of women with endometriosis // Fertil. Steril. 2005. - Vol. 83, №4. - P. 865-872.

148. Murphy AA, Palinski W, Rankin S et al. 1998a Evidence for oxidatively modifi ed lipid-protein complexes in endometrium and endometriosis. Fertility and Sterility 69, 1092-1094.

149. Nannini S., Murphy Ana A. Parthasarathy Sampath Macrophages, Oxidation, and Endometriosis. Ann NY Acad Sci 2002; 955: 183— 198

150. Nap A.W., Griffooen A.W., Dunselman G.A. Antiangiogenesis therapy forendometriosis // J.Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol.89, №3. - P. 10891095.

151. Ness RB, Cottreau C 1999 Possible role of ovarian epithelial infl ammation in ovarian cancer. Journal of the National Cancer Institute 91, 1459-1467.

152. Nothnick W.B. Novel targets for the treatment of endometriosis // Expert Opin Ther Targets. 2004. - Vol. - 8, № 5. - P. 459-471.

153. Nuojua-Huttunen S, Tomas C, Bloigu R et al. 1999 Intrauterine insemination treatment in subfertility: an analysis of factors affecting outcome. Human Reproduction 14, 698-703.

154. Olive David L. Medical therapy of endometriosis // Semin. Reprod. Med. -2003.-№21.-P. 209-222.

155. Omata, Y., Satake, M., Maeda, R., Saito, A., et al, (2001) Reduction of infectivity of Toxoplasma gondii and Eimeria stiedai sporozoites by treatment with bovine lactoferricin. J. Vet. Med. Sci. 63, 187-190.

156. Omland AK, Tanbo T, Dale PO et al. 1998 Artificial insemination by husband in unexplained infertility compared with infertility associated with peritoneal endometriosis. Human Reproduction 13, 2602-2605.

157. Oosterlynck D., Meuleman C., Sobis H. Angiogenic activity of peritoneal fluid from the women with endometriosis // Fertile, and Steril. 1993. - Vol. 59.-P. 778-782.

158. Pritts E.A., Taylor R.N. 2003. An evidence-based evaluation of endometriosis-associated infertility. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 32, 653-667.

159. Said TM, Agarwal A, Falcone T et al. 2005 Infliximab may reverse the toxic effects induced by tumor necrosis factor alpha in human spermatozoa: an in vitro model. Fertility and Sterility 83, 1665- 1673.

160. Saleh RA, Agarwal A 2002 Oxidative stress and male infertility: from research bench to clinical practice. Journal of Andrology 23, 737-752.

161. Santanam NK, Kavtaradze N, Dominguez C et al. 2003 Antioxidant supplementation reduces total chemokines and infl amatory cytokines in women with endometriosis. Fertility and Sterility 80, S32-S33.

162. Scarselli G, Rizzello F, Cammilli F et al. 2005 Diagnosis and treatment of endometriosis. A review. Minerva Ginecológica 57, 55-78.

163. Schmidt C. Endometriosis:Pathogenesis and Treatment. // Fértil. Steril. -1990. Vol.53. - №3. - P.407-410.

164. Sikka SC 2004 Role of oxidative stress and antioxidants in andrology and assisted reproductive technology. Journal of Andrology 25, 5-18.

165. Szczepanska M, Kozlik J, Skrzypczak J et al. 2003 Oxidative stress may be a piece in the endometriosis puzzle. Fertility and Sterility 79, 1288-1293.

166. Teng C.T., Beard C., Gladwell W. (2002) Differential expression and estrogen response of lactoferrin gene in the female reproductive tract of mouse, rat and hamster. Biology of reproduction, 67, 1439-1449.

167. Van Langendonckt A, Casanas-Roux F, Donnez J 2002 Oxidative stress and peritoneal endometriosis. Fertility and Sterility 77, 861-870.

168. Vanin A.F., Papina A.A., V.A.Serezhenkov, W. Koppenol,(2004) Themechanism of S-nitrosotiol decomposition catalyzed by iron, Nitric oxide Biology and Chemistry,V. 10.,p.60

169. Ylikorkala O., Koskimies A., Loatkainen T. et al. Peritoneal fluid prostaglandins in endometriosis, tubal disorders, and unexplained infertility. // Obstet. and Gynec. 1984. - Vol.63. -P.616-620.

170. Wang Y., Sharma R.K., Falcone T. et al. (1997) Importance of reactive oxygen species in the peritoneal fluid of women with endometriosis or idiopathic infertility. Fertility and Sterility 68, 826-830.

171. Wu MY, Chao KH, Yang JH et al. 2003 Nitric oxide synthesis is increased in the endometrial tissue of women with endometriosis. Human Reproduction 18, 2668-2671.

172. Wu Y, Kajdacsy-Balla A, Strawn E et al. 2006 Transcriptional characterizations of differences between eutopic and ectopic endometrium. Endocrinology 147, 232-246.

173. Zak O., Aisen P. (2003) Iron release from Tf, its C-lobe, and their complexes with Tf receptor: Presence of N-lobe accelerates release from C-lobe at endosomal pH. Biochemistry, 42, 12330-12334.

174. Zasloff M. (2002) Antimicrobial peptides of multicellular organisms. Nature 415, 24 Jan, 389-395.

175. Zeller JM, Henig I, Radwanska E et al. 1987 Enhancement of human monocyte and peritoneal macrophage chemiluminescence activities in women with endometriosis. American Journal of Reproductive Immunology and Microbiology 13, 78-82.