Клинико-иммунологические критерии активности воспаления при инфекционном эндокардите

Семененко, Наталья Александровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические критерии активности воспаления при инфекционном эндокардите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Семененко, Наталья Александровна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические критерии активности воспаления при инфекционном эндокардите

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

СЕМЕНЕНКО Наталья Александровна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03476017

Москва-2009

003476017

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фёдорова Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стародубцев Алексей Константинович доктор медицинских наук, профессор Александров Олег Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «¿% 2009 года в часов на заседании

диссертационного совета Д.20В.040.013 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 109240, г. Москва, ул. Яузская, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117218, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан 7%*. 2009года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Архипов Владимир Владимирович

Актуальность исследования. В последнее десятилетие заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) имеет постоянную тенденцию к увеличению в мире и колеблется от 59 до 92,2 на 1 ООО ООО человек; в России, соответственно, - от 46,3 до 150 (Тюрин В. П., 2002; Wallare S. М. et al., 2002г.). Сохраняется высокий уровень инвалидизации и летальности при этой патологии, последняя в зависимости от этиологии составляет от 10% до 50% (Николаевский Е.Н., 2004; Mouli S. et al., 2002г.). Диагностика ИЭ остается трудной задачей в связи с полиморфизмом клинической картины и патоморфозом заболевания, особенно при атипичном течении, отсутствии положительных результатов гемокультуры, наличии ложноположительных или отрицательных эхокардиографических признаков (Демин А. А., Дробышева В .П., 2003; Резник И.И., 2004г.).

Одним из главных патогенетических аспектов ИЭ является воспаление, выраженность которого во многом определяет тяжесть течения и прогноз заболевания. В этом процессе участвует множество факторов и, в частности, важнейший представитель иммунной системы - фактор некроза опухоли альфа (ФНОа), оказывающий многокомпонентное действие. Он участвует как в местном процессе, так и запускает системный ответ на воспалительный агент, стимулируя выход большого количества лейкоцитов из костного мозга и синтез белков острой фазы: С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, а2-макроглобулина, а 1-антитрипсина. Определенные перспективы в выявлении бактериальной природы ИЭ связаны с определением прокальцитонина (РСТ), уровень которого закономерно повышается при сепсисе (Meisner М., 2000; Somech R. et al, 2001). Результаты немногочисленных исследований последних лет, посвященных изучению маркеров воспаления (ФНОа, СРБ) и РСТ, обнаруживают противоречивые данные о значении этих показателей при ИЭ, нередко отсутствие клинико-лабораторных сопоставлений и их динамического определения (Гуревич М. А. и соавт., 2006; Mueller С. et al., 2005; Hryniewiecki Т. et al., 2002; Watkin. R. W. et al., 2007).

ИЭ приводит к развитию недостаточности кровообращения (НК), часто "резистентной к терапии вследствие деструкции клапанного аппарата. Исследование предшественника натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) как маркера НК может иметь значение в выявлении данной группы больных и их своевременном кардиохирургическом лечении. Однако данный фактор при ИЭ практически не изучен.

Цель работы.

Изучить динамику показателей воспаления (СРБ, ФНОа), прокальцитонина (РСТ) и предшественника натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) для уточнения их диагностического значения у больных ИЭ.

Задачи исследования.

1. Определить количественные характеристики и особенности динамики СРБ, ФНОа и РСТ у больных с первичным (ПИЭ) и вторичным (ВИЭ) эндокардитом в госпитальном и послегоспитальном периодах.

2. Сопоставить изменения лабораторных показателей с клиническими проявлениями заболевания у больных с разным течением ИЭ.

3. Изучить динамику изменений NT-pro-BNP у больных с различным течением ИЭ.

4. Выявить взаимосвязь динамики клинико-лабораторных проявлений, показателей воспаления, РСТ и NT-pro-BNP при ИЭ.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование показателей воспаления (ФНОа, СРБ), РСТ и маркера НК NT-pro-BNP у больных с ИЭ. Полугодовое мониторирование выявило закономерности динамики факторов воспаления и РСТ у больных с различными вариантами ИЭ и их информативность на разных этапах течения заболевания. На основании клинико-лабораторных сопоставлений установлена диагностическая значимость определения ФНОа и СРБ в оценке активности воспаления, тяжести течения и эффективности проводимой терапии при ИЭ. Показано, что определение РСТ при лихорадке неясного генеза, подозрении на эндокардит и отрицательной гемокультуре является важным дополнительным

критерием диагностики ИЭ. Динамическое исследование СРБ, ФНОа и РСТ дополняет друг друга, позволяя оценить наличие, активность и природу воспаления. Установлена связь изменений уровня NT-pro-BNP с активностью воспаления, ФК НК, морфо-функциональными изменениями миокарда, осложненным течением ИЭ.

Практическая значимость. Выявленные изменения содержания СРБ, ФНОа, РСТ, NT-pro-BNP у больных ИЭ могут служить дополнительными диагностическими критериями, позволяющими уточнить активность воспалительного процесса, его бактериальную природу и оценить тяжесть течения заболевания. Динамическое исследование показателей помогает уточнить их информативность на различных этапах болезни, своевременно выявить осложнения ИЭ. Установленные клинико-лабораторные связи позволяют использовать динамическое исследование маркеров в качестве дополнительных критериев оценки эффективности терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе терапевтических отделений ГКБ им. С.П.Боткина.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексное динамическое исследование факторов воспаления (СРБ, ФНОа) и РСТ позволяет выявить инфекционно-воспалительный процесс, оценить его природу, выраженность активности на различных этапах ИЭ, своевременно диагностировать осложнения.

2. ФНОа является высокочувствительным и информативным маркером воспаления при ИЭ. Отсутствие в инфекционно-токсической фазе адекватного повышения уровня цитокина является прогностически неблагоприятным фактором. Многомесячное повышение показателей ФНОа при клиническом благополучии свидетельствует о персистенции воспаления у больных ИЭ в послегоспитальном периоде.

3. У больных с лихорадкой неясного генеза, отрицательной гемокультурой и подозрением на ИЭ, повышение уровня РСТ является важным

дополнением в комплексной диагностике, подтверждая бактериальную природу заболевания.

4. На основании клинико-лабораторных сопоставлений установлена тесная связь динамики факторов воспаления с изменениями концентрации NT-pro-BNP, ФК НК и морфо-функциональными изменениями сердца у больных ИЭ.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на V Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 129 страницах машинописного текста; состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 261 источник, в том числе 93 на русском и 168 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Было обследовано 66 больных с различными формами инфекционного эндокардита (ИЭ), находившихся на лечении в ГКБ им С.П.Боткина и наблюдавшихся в последующем амбулаторно в период с 2004 по 2008год. Клинический диагноз ИЭ основывался на критериях D. Durak и соавт. (1994),

60,6% больных составляли мужчины и 39,4% - женщины. Наблюдалось два возрастных пика заболеваемости - в возрасте от 20 до 40 лет с преобладанием мужчин и от 50 до 60 лет с увеличением доли женщин. У 48 больных (72,7%) было диагностировано острое, у 18 (27,3%) - подострое течение заболевания. В зависимости от варианта ИЭ все больные были разделены на 2 группы, в которых был проведен сравнительный анализ

клинических, лабораторных данных и результатов инструментальных методов обследования. I группу составили 35 больных с первичным (ПИЭ), II группу -31 больной с вторичным (ВИЭ) эндокардитом.

Фоном для развития ВИЭ служили ревматические (7 больных) и атеросклеротические пороки сердца (15 больных), пролапс митрального клапана (5 больных), врожденные пороки и аномалии развития сердца (2 больных). В 2 случаях наблюдался ИЭ протезированного клапана. При поступлении II ФК НК регистрировался у 44% больных, преимущественно с ПИЭ, III-IV ФК НК - так же в 44% случаев, но с преобладанием ВИЭ.

Среди обследованных больных были 16 наркоманов (24,2%) и 9 пациентов, злоупотреблявших алкоголем (13,6%).

По данным клинического и эхокардиографического исследований преобладало поражение митрального клапана (33,3%). Аортальный и трикуспидальный клапаны поражались почти с одинаковой частотой (15,2% и 16,7%). ИЭ клапана легочной артерии наблюдался у 2 больных (3%). Многоклапанное поражение было диагностировано в 31,8% случаев.

Иммунокомплексные осложнения ИЭ наблюдались у 29 больных (43,9%) с преобладанием нефрита (18 больных), реже - сочетание нефрита и периферического васкулита (8 больных). У 68,2% больных наблюдалось развитие тромбоэмболических осложнений с преобладанием поражения ветвей легочной артерии (30,3%) и головного мозга (13,6%). У 11 пациентов (16,5%) диагностированы множественные тромбоэмболии.

Бактериологическое исследование крови проводилось у 90,9% больных. Гемокультура была положительной в 55% случаев. Среди возбудителей преобладала группа Staphylococcus spp (30,3%). Streptococcus spp наблюдался в 6,1% случаев, Corinebacter - в 4,5%, Enterococcus spp и Klebsiella pneumonia встречались с одинаковой частотой - 3,0%. У одного больного (1,5%) был выявлен Lactobacillus, у одного - микст-инфекция.

Всем больным назначалась комбинированная антибактериальная терапия: 84,8% пациентов получали цефалоспорины III поколения в сочетании с

аминогликозидами или фторхинолонами. У 7 больных (10,6%) был получен положительный эффект при добавлении рифампицина. Ванкомицин и карбопенемы в составе комбинированной терапии получали 6 пациентов(9,1%). Амфотерицин В и Флюконазол были добавлены 3 больным.

Среди обследованных умерли 26 больных (39,4%): в течение первых 3 недель - 14 пациентов (21,2%), в последующий период в стационаре - 5 больных (7,6%). В течение полугода после выписки умерли еще 6 больных (9,1%): двое - в связи с развившимся рецидивом ИЭ, двое - отказавшихся от хирургической коррекции сформировавшегося порока на фоне нарастания НК, двое - от сопутствующей патологии.

Всем больным проводилось тщательное обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, электрокардиограмму, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Для выявления и уточнения заболевания и его осложнений проводились и другие исследования (спинномозговая пункция с исследованием ликвора, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и другие).

Исследование гемокультуры с определением чувствительности к антибиотикам осуществлялось с использованием автоматизированных бактериальных анализаторов гемокультур ВАСТЕС.

Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковых приборах GFM 800 (Vingmed, Норвегия), Sonos 100 (HP, США) на кафедре ультразвуковой диагностики РМАПО (проф. Рыбакова М.К.). В динамике оценивали размеры и локализацию вегетаций; степень клапанной регургитации, легочной гипертензии; признаки деструкции клапана: наличие фистул, абсцессов клапанных структур, отрыв хорд; размеры камер сердца, МЖП и ЗСЛЖ, ФВ.

Специальная программа исследования:

— Измерение фактора некроза опухоли-a (ФНОа) проводилось с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием

микропланшетного фотометра Anthos 2010 (производства Bio-Rad, США). Нормальные значения ФНОа составляют 0-8,21 пг/мл.

— Концентрация С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови определялась количественным иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе KoneLab-20 (Thermoelectron, Финляндия). Нормальные значения СРБ составляют 0-5 мг/л.

— Уровень прокальцитонина (РСТ) в плазме крови измерялся иммунофлюоресцентным методом на автоматическом иммунофлюоресцентном анализаторе mini VIDAS (Biomerieux, Франция). Нормальные значения РСТ составляют <0,05нг/мл.

— Определение уровня предшественника натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) проводилось с использованием автоматизированной системы для гетерогенного иммунохимического анализа с непрерывной загрузкой образцов Elecsys 2010 rack/disk (Roche, Швейцария). Нормальные значения NT-pro-BNP составляют <125 пг/мл.

Исследования проводились на кафедре клинической лабораторной диагностики РМАПО под руководством доцента, к. м. н. Ройтмана А. П. Определение показателей осуществляли в динамике: при поступлении, через 3 недели терапии и спустя 6 месяцев после выписки из стационара или оперативного лечения.

Статистическая обработка результатов производилась на персональном компьютере с использованием пакетов Epi info, Statgraphs и рекомендованного ВОЗ для обработки материала в здравоохранении. Количественные показатели представлены в виде М±ш (среднее значение±стандартная ошибка среднего). Вследствие далекого от нормального распределения к части из них был применен метод ранжирования показателей. Для оценки достоверности различия качественных признаков и долей в группах использован точный критерий Фишера (для двух параметров) и "/-критерий (для 3 и более параметров). Все параметры были также оценены с помощью корреляционного

анализа с определением коэффициента корреляции (г). В качестве критического уровня достоверности различий был принят уровень <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Первичный ИЭ (ПИЭ) развивался преимущественно в возрасте до 30 лет (45,7%) (рис.1). При поступлении преобладали гектическая лихорадка (37,4%), спленомегалия (81,3%), II ФК НК (54,3%), тромбоэмболические осложнения (82,9%) (рис.1). У 40% больных с ПИЭ была выделена группа Staphylococcus spp., отрицательные результаты гемокультуры были в 10 случаях (28,6%). У большинства обследованных выявлялись признаки активности инфекционно-токсических проявлений: лейкоцитоз (71,4%), спленомегалия (81,3%), тромбоцитопения (61,8%). Уровень лейкоцитов коррелировал с лихорадкой (г=0,405), СОЭ (г=0,531), размерами селезенки (г=0,390), наличием тромбоэмболий (г=0,413) (р<0,05). Выявлены корреляционные связи уровня тромбоцитов с размерами селезенки (г= -0,472) и развитием иммунокомплексных осложнений (г= -0,535)(р<0,05). У трети больных наблюдалось тяжелое течение заболевания, требующее длительного наблюдения в условиях реанимации. Достоверно чаще пациенты с ПИЭ погибали в ранние сроки заболевания (37,1%), чем в отдаленный период - 8,6% (р<0,05) (рис.1).

Через 3 недели терапии у 46,2% выживших сохранялось повышение температуры. Наиболее высокие показатели лейкоцитов и СОЭ наблюдались при тяжелом и осложненном течении ИЭ, сохраняющейся лихорадке (р<0,05). Нарастание тромбоцитопении и повышение СОЭ на фоне терапии коррелировали с исходом заболевания (г=0,636 и г= -0,436, соответственно) (р<0,05).

Вторичный ИЭ (ВИЭ)достоверно чаще развивался у лиц пожилого возраста (61,3%) (рис. 1). В этой группе при поступлении в преобладала субфебрильная лихорадка (38,7%), III-IV ФК НК (54,8%). Тромбоэмболии регистрировали в 1,5 раза реже, чем в I группе (р<0,05), а отрицательные результаты гемокультуры - в 2 раза чаще. Среди выявленных возбудителей

преобладал Staphylococcus spp (19,4%). Признаки активности инфекционно-токсических проявлений наблюдались реже, чем при ПИЭ (рис.1). Рис. 1 Основные клинико-лабораторные характеристики больных с ПИЭ и

ВИЭ.

возраст до 50 лет* | возраст старше 51 года* лихорадка субфебрпльная лихорадка фебрпльная лихорадка гектпческая

длительность лихорадки 1 -2 недели

длительность лихорадки 3 недели и более

1-П ФК НК П1-1У ФК НК тромбоэмболические осложнения** иммунокоыилексные осложнения лейкоцитоз (более 10* 1О9/'л)* тромбоцптопенпя

спленомегалия

длительное наблюдение в условиях реанимации летальный исход в течение первых 3 недель**

летальный исход в поздние сроки**

* - р<0,05

** - р<0,005

40 60 % больных

ПИЭ

Установлены корреляции уровня тромбоцитов с размерами селезенки (г= -0,424) и развитием иммунокомплексных осложнений (г= -0,475). Тяжелое

течение заболевания, требующее длительного наблюдения в условиях реанимации, отмечалось в 2 раза реже, чем при ПИЭ. Больные с ВИЭ имели неблагоприятный отдаленный прогноз: 32,3% погибли в сроки, превышающие 3 недели от начала терапии (р<0,05).

Через 3 недели терапии у 36,4% выживших сохранялась лихорадка. Наиболее высокие показатели лейкоцитов в этот период наблюдались у больных с тяжелым и осложненным течением ИЭ (р<0,05). Нарастание тромбоцитопении и повышение СОЭ, как и при ПИЭ, достоверно коррелировали с исходом заболевания (г=0,469 и г= -0,336, соответственно).

Исследование уровня ФНОа у больных ИЭ.

Уровень ФНОа повышался при поступлении у 100% больных ИЭ и составлял, в среднем, 24,68±1,33пг/мл (норма - 0-8,21пг/мл). При ПИЭ концентрация цитокина возрастала до 25,72±2,07пг/мл (рис. 2А). Уровень ФНОа коррелировал с активностью токсико-инфекционных проявлений: лихорадка (г=0,490), лейкоцитоз (г=0,497), повышение СОЭ (г=0,529)(р<0,05). Наиболее высокое содержание ФНОа регистрировалось при ИЭ, вызванном Staphylococcus spp, низкое - при Enterococcus spp. У больных с иммунокомплексными и тромбоэмболическими осложнениями концентрация ФНОа достоверно превышала показатели при неосложненном течении (27,10±1,1бпг/мл, 26,66±0,97пг/мл, 23,3±1,14пг/мл, соответственно) (р<0,05).

Через 3 недели терапии у 25% больных ПИЭ наблюдалось снижение концентрации ФНОа, в среднем, на 1,54±0,66пг/мл (рис. 2А). Нормализации показателя не отмечалось ни в одном наблюдении. Отсутствие положительной динамики или повышение уровней цитокина на фоне терапии регистрировалось у больных старше 50 лет, при развитии интра- или внекардиальных абсцессов. У 11 больных с исходно низким уровнем цитокина (менее 24 пг/мл) и дальнейшей тенденцией к снижению показателей наблюдалась длительно сохраняющаяся (более 2 недель) лихорадка, из них 5 пациентов умерли. У 3 больных с наиболее тяжелым течением и длительным проведением

реанимационных мероприятий отмечалось резкое снижение уровня цитокина до 18,95±1,6пг/мл.

Через 6 месяцев концентрация ФНОа снижалась у половины выживших с ПИЭ, однако нормализации показателя не наблюдалось ни у одного пациента (рис. 2А). Средний уровень цитокина в этот период в 2,5раза превышал норму и составлял 21,733±2,917пг/мл.

При ВИЭ уровень ФНОа при поступлении возрастал в меньшей степени, чем в I группе (рис. 2А), и составлял, в среднем, 23,64±1,71пг/мл (норма 0-8,21пг/мл). Максимальные показатели наблюдались при высевании Staphylococcus spp, наиболее низкие - при ИЭ, вызванном Corinebacter. Достоверно более высокие уровни ФНОа наблюдались при многоклапанном поражении сердца и III-IV ФК НК. У больных с иммунокомплексными и тромбоэмболическими осложнениями концентрации цитокина превышали показатели при неосложненном течении (2б,56±4,4пг/мл, 24,49±3,09пг/мл и 22,43±1,61пг/мл, соответственно), но различия оказались недостоверными.

Через 3 недели терапии снижение уровня ФНОа, в среднем, на 1,25±0,66пг/мл наблюдалось у 50% больных ВИЭ, что в 2 раза чаще, чем в I группе (рис. 2А). Нормализации показателей не наблюдалось ни в одном случае. Отсутствие положительной динамики или повышение уровней цитокина через 3 недели терапии регистрировались при длительном и рецидивирующем течении лихорадки и у больных, злоупотребляющих алкоголем. У 2 пациентов с наиболее тяжелым течением и длительным проведением реанимационных мероприятий наблюдалось резкое снижение уровня ФНОа до 18,5±1,24пг/мл.

Через 6 месяцев концентрация ФНОа снижалась у половины выживших с ВИЭ, однако нормализации показателя не наблюдалось ни у одного пациента (рис. 2А). Средние уровни цитокина были несколько выше, чем в I группе, и составляли 22,833±2,14бпг/мл.

У инъекционных наркоманов при поступлении концентрация ФНОа достоверно превышала показатели у остальных больных (30,73±3,43пг/мл).

Высокие показатели отмечались и у пациентов, злоупотреблявших алкоголем (26,45±5,55пг/мл).

Исследование уровня СРБ у больных ИЭ.

Количество СРБ при поступлении было повышено у 97,5% больных ИЭ и составило, в среднем, 57,11±7,59мг/л (норма 0-5мг/л). Максимальные концентрации наблюдались при ПИЭ (63,668±11,15мг/л) (рис. 2Б). Уровень СРБ коррелировал с активностью токсико-инфекционных проявлений (лихорадка (г=0,534), лейкоцитоз (г=0,520), нейтрофилез (г=0,667), повышение СОЭ (г=0,479)); уровнем тромбоцитов в крови (г= -0,718), размерами селезенки (г=0,596). Наиболее высокое содержание СРБ регистрировалось при ПИЭ, вызванном Klebsiella и Staphylococcus spp. При иммунокомплексных и тромбоэмболических осложнениях количество протеина достоверно превышало показатели при неосложненном течении (65,52±11,51мг/л, 67,25±12,13мг/л и 36,67±6,87мг/л, соответственно) (р<0,05). У больных с интра-или внекардиальными абсцессами уровень СРБ был в 4 раза выше показателей при неосложненном течении ИЭ (р<0,05).

При ВИЭ количество СРБ при поступлении составляло, в среднем, 50,25±10,32мг/л (рис. 2Б). У 38,7% больных при отсутствии лейкоцитоза выявлялись высокие уровни протеина в крови. Концентрация СРБ достоверно

коррелировала с уровнем тромбоцитов (г=М),386) и СОЭ (г=0,395). Наиболее высокое содержание протеина регистрировалось при ВИЭ, вызванном Staphylococcus spp. При иммунокомплексных и тромбоэмболических осложнениях количество СРБ было выше, чем при неосложненном течении (64,82±10,83мг/л, 60,88±16,02мг/л, 40,11±12,17мг/л, соответственно), однако различия оказались недостоверными.

Через 3 недели терапии снижение уровней СРБ, в среднем, в 2 раза наблюдалось у 66,7%, нормализация показателя - у 13,3% больных ПИЭ. При ВИЭ снижение уровней СРБ, в среднем, в 1,5 раза наблюдалось также у 66,7% больных, а нормализация показателя - у 5,6% (рис. 2Б). Количество протеина коррелировало с нейтрофилезом (г=0,703), повышением СОЭ (г=0,566). Незначительная положительная динамика или повышение СРБ на фоне терапии в обеих группах соответствовали осложненному течению заболевания, низкой эффективности антибактериальной терапии и рецидивирующему течению лихорадки. Через 6 месяцев нормализация СРБ наблюдалась у 100% выживших с ПИЭ и у 91,7% - с ВИЭ, что соответствовало клиническому благополучию в этот период (рис. 2Б).

У инъекционных наркоманов при поступлении концентрация СРБ достоверно превышала показатели у остальных больных (83,41±16,74мг/л). У пациентов, злоупотреблявших алкоголем, наблюдались низкие уровни протеина: 27,02±17,96мг/л при ПИЭ и 20,495±4,135мг/л при ВИЭ.

Таким образом, ФНОа и СРБ являются важнейшими биомаркерами воспаления при ИЭ. Длительное мониторирование показателей и клинико-лабораторные сопоставления позволили выявить закономерную динамику факторов воспаления у больных с различным течением и на разных этапах заболевания. Установлены достоверные корреляции уровней показателей с выраженностью инфекционно-токсического синдрома, микрофлорой, тяжестью течения и наличием осложнений. Выявлены изменения концентрации маркеров воспаления в динамике, определяющие неблагоприятный прогноз при ИЭ. Установлена высокая чувствительность и информативность ФНОа на всех

этапах течения заболевания. Многомесячное повышение уровня цитокина при клиническом благополучии свидетельствует о персистенции воспаления у больных ИЭ в послегоспитальном периоде.

Исследование концентрации РСТ у больных ИЭ.

Концентрация РСТ при поступлении была повышена у 59,6% больных ИЭ и составила, в среднем, 0,77±0,24нг/мл (норма<0,05нг/мл). При ПИЭ возрастание маркера зарегистрировано у 70% больных и достигало 1,266±0,411нг/мл, что в 25 раз превышает норму (рис. ЗА). Уровень РСТ коррелировал с активностью токсико-инфекционных проявлений: лихорадкой (г=0,760), лейкоцитозом (г=0,846), нейтрофилезом (г=0,804), размерами селезенки (г=0,598). Максимально высокие концентрации РСТ наблюдались при ИЭ, вызванном Staphylococcus spp и Corinebacter, а наиболее низкие - при высевании Enterococcus spp. Важно отметить, что у больных с отрицательными результатами бактериологического исследования крови выявлялось возрастание уровней маркера до 0,407±0,16нг/мл, что указывало на бактериальную природу воспаления и впоследствии подтверждалось положительными результатами гемокультуры. При иммунокомплексных и тромбоэмболических осложнениях уровни РСТ достоверно превышали показатели при неосложненном течении ИЭ (1,89±0,53нг/мл, 1,47±0,02нг/мл, 0,13±0,03нг/мл, соответственно) (р<0,05). У больных с развитием интра- или внекардиальных абсцессов показатели были в 20 раз выше, чем при их отсутствии (р<0,05).

Через 3 недели терапии снижение уровней РСТ, в среднем, в 3,5 раза наблюдалось у 64,3%, нормализация показателя - у 35,7% больных ПИЭ (рис. ЗА). Концентрация маркера коррелировала с лейкоцитозом (г=0,624), повышенным СОЭ (г=0,806). Сохранение высоких или возрастание показателей РСТ на фоне терапии соответствовало сохранению бактериемии, длительной и рецидивирующей лихорадке, осложненному течению заболевания, развитию абсцессов. У больных, нуждавшихся в длительном наблюдении в условиях реанимации, средний уровень маркера был в 6 раз выше, чем у остальных

пациентов (р<0,05). Через 6 месяцев нормализация РСТ наблюдалась у 100% выживших, что соответствовало клиническому благополучию в этот период (рис. ЗА).

При ВИЭ концентрация РСТ при поступлении была повышена у 47% больных и составляла, в среднем, 0,179±0,071нг/мл, что было достоверно ниже показателей I группы (р<0,05). При вцелом однонаправленных изменениях в двух группах подъем РСТ при ВИЭ был менее выражен (рис.ЗА). Концентрация маркера коррелировала с уровнем нейтрофилов (г=0,437). Наиболее высокое содержание РСТ было зарегистрировано при выделении Staphylococcus spp. При развитии тромбоэмболии средняя концентрация маркера в 1,5 раза превышала показатели при неосложненном течении (р>0,05).

Через 3 недели терапии снижение РСТ, в среднем, в 1,5 раза наблюдалось у 31,25%, нормализация показателя - у 50% больных ВИЭ (рис. ЗА). Сохранение высоких или возрастание уровней маркера на фоне терапии соответствовало сохранению бактериемии, длительной и рецидивирующей лихорадке, осложненному течению заболевания, формированию абсцессов. У больных с тяжелым течением заболевания, длительно находившихся в условиях реанимации, средняя концентрация РСТ была достоверно выше, чем у остальных пациентов (р<0,05). Через 6 месяцев нормализация маркера наблюдалась у 100% выживших, что соответствовало клиническому благополучию в этот период (рис. ЗА).

У инъекционных наркоманов при поступлении концентрация РСТ была достоверно выше показателей у остальных больных (2,43±0,86нг/мл и 0,5±0,22нг/мл) (р<0,05).

Таким образом, РСТ является чувствительным маркером бактериальной инфекции при ИЭ. Его уровень коррелирует с выраженностью инфекционно-токсических проявлений, развитием осложнений и тяжестью течения заболевания. Для ПИЭ характерны максимально высокие уровни РСТ и выраженная положительная динамика показателей на фоне терапии. Сохранение повышенных или возрастание уровня маркера на фоне терапии

свидетельствует о наличии бактериемии, тяжелом течении заболевания, формировании абсцессов, эмболических осложнений. Ценность определения РСТ возрастает при лихорадке неясного генеза, подозрении на ИЭ и отрицательной гемокультуре.

1ЧТ-рго-ВОТ (Б) при ИЭ.

Исследование концентрации ЫТ-рго-ВКР у больных ИЭ.

Концентрация 1ЧТ-рго-ВОТ при поступлении была значительно увеличена у 89,2% больных ИЭ и составила, в среднем, 5062,823±1458,323пг/мл, что в 30-45 раз превышает нормальные показатели (норма<125пг/мл). Уровни пептида были повышены у 95% больных с ПИЭ и 88,2% - с ВИЭ; средние концентрации составили 5315,528±2047,238пг/мл и 4765,524±2132,851пг/мл, соответственно (рис. ЗБ). Уровень МТ-рго-ВЫР в обеих группах коррелировал с размерами селезенки (г= -€,555), уровнем лейкоцитов (г= -0,459), ФК НК (г=0,803), размерами предсердий (г=0,651-0,718), МЖП и ЗСЛЖ (г=0,618-0,590), степенью легочной гипертензии (г=0,593), аортальной и митральной регургитаций (г=0,486-0,498). При

многоклапанном ИЭ средняя концентрация ЫТ-рго-ВОТ была в 3 раза выше, чем при поражении одного клапана (р<0,05). У больных с Ш-1У ФК НК средний уровень пептида в 8,5 раз превышал показатели при 1-Й ФК НК (р<0,005). Наличию впервые возникшей или предшествовавшей ИЭ аритмии (мерцание предсердий) соответствовали более высокие концентрации ЫТ-рго-ВЫР, чем при ее отсутствии (р<0,05). При развитии осложнений (иммунокомплексных и тромбоэмболических) средний уровень пептида в 11,2 раза превышал показатели при неосложненном течении (р<0,05).

Через 3 недели терапии повышенные концентрации ИТ-рго-ВИР определялись у 92,9% больных с ПИЭ и у 87,5% - с ВИЭ. Снижение показателей, в среднем, в 1,5 раза установлено у 46,2% пациентов I группы и у 62,5% - II группы (рис. ЗБ). Возрастанию или сохранению высоких концентраций пептида через 3 недели терапии соответствовало развитие повторных тромбоэмболических осложнений и/или нарастание НК. Установлены корреляционные связи концентрации ТЧТ-рго-В№ в этот период с лихорадкой (г= -0,595), лейкоцитозом (г= -0,573), размерами селезенки (г= -0,941); ФК НК (г=0,583), размерами ЛП (г=0,677), МЖП и ЗСЛЖ (г=0,647-0,656), ФВ (г= -0,824), степенью легочной гипертензии (г=0,585), аортальной регургитации (г=0,552).

Через 6 месяцев концентрация МТ-рго-ВИР сохранялась повышенной у 66,7% выживших с ПИЭ и составляла, в среднем, 223,193±97,956пг/мл. При ВИЭ уровни пептида сохранялись высокими у 85,7% выживших и достоверно превышали показатели при ПИЭ (2637,19±1992,964пг/мл) (рис. ЗБ). После хирургической коррекции у всех выживших через 5 месяцев сохранялись высокие показатели.

При поступлении у инъекционных наркоманов отмечалось незначительное повышение МТ-рго-ВЫР (1212,138±293,128пг/мл), а у пациентов, злоупотреблявших алкоголем, зарегистрированы максимальные показатели (28540,5±6459,5пг/мл).

Таким образом, повышение NT-pro-BNP является закономерным для большинства больных ИЭ. Установлены достоверные связи уровня пептида с ФК НК, морфо-функциональными изменениями миокарда и осложненным течением ИЭ. Отсутствие положительной динамики на фоне терапии является прогностически неблагоприятным фактором.

Мы сопоставили результаты исследования факторов воспаления (ФНОа, СРБ), РСТ и NT-pro-BNP у больных на разных этапах течения ИЭ. При поступлении у большинства пациентов отмечалось закономерное увеличение всех изучаемых показателей. Установлены достоверные корреляционные связи уровней СРБ и РСТ (г=0,518), СРБ и ФНОа (г=0,46б), РСТ и ФНОа (r=0,351) в этот период.

Через 3 недели терапии наблюдалась однонаправленная тенденция к снижению всех показателей, наиболее выраженная для РСТ и СРБ (рис. ЗБ). Выявленные прямые корреляции динамики уровней СРБ, РСТ и NT-pro-BNP указывают на связь активности воспаления с поражением миокарда при ИЭ.

Результаты исследования показали, что определение ФНОа, СРБ и РСТ является важным аспектом в оценке воспаления при ИЭ. ФНОа - наиболее чувствительный и информативный маркер воспаления на всех этапах течения заболевания. При снижении уровней СРБ и РСТ через 3 недели и нормализации в послегоспитальном периоде концентрация цитокина сохранялась высокой (через 3 недели, 6 месяцев). Многомесячное повышение показателей ФНОа при клиническом благополучии свидетельствует о персистенции воспаления у больных ИЭ в послегоспитальном периоде и обосновывает необходимость длительной терапии.

ВЫВОДЫ:

1. ИЭ характеризуется повышением концентраций в плазме крови ФНОа, СРБ и РСТ, наиболее выраженным в инфекционно-токсической фазе заболевания. Установлены закономерности динамики показателей у больных с ПИЭ и ВИЭ в течение полугода.

2. ФНОа является высокочувствительным и информативным маркером воспаления на всех этапах течения ИЭ. Наиболее высокие показатели регистрируются при ПИЭ, максимальной активности инфекционно-токсического процесса (лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ), наличии осложнений, у наркоманов и/или росте Staphylococcus spp. Отсутствие в инфекционно-токсической фазе повышения ФНОа (уровень ниже 24пг/мл) является прогностически неблагоприятным фактором и соответствует длительному течению заболевания с рецидивами лихорадки. Через 3 недели терапии уровень цитокина не претерпевает достоверной динамики. Многомесячное повышение показателей ФНОа у всех выживших при клиническом благополучии свидетельствует о персистенции воспаления в послегоспитальном периоде.

3. У всех больных ИЭ определяется повышение уровня СРБ, который коррелирует с активностью токсико-инфекционных проявлений, тромбоцитопенией, спленомегалией, тяжестью заболевания, наличием осложнений (г=0,364-0,484). Наиболее высокое содержание протеина, в 7-12 раз превышающее норму, определяется при Staphylococcus spp и Klebsiella. Через 3 недели терапии клиническое улучшение сопровождается снижением концентрации белка в 1,5-2 раза, однако она сохраняется повышенной у 86,7% больных с ПИЭ и 94,4% - с ПИЭ. Отсутствию динамики или нарастанию уровня СРБ соответствует осложненное течение заболевания и низкая эффективность антибактериальной терапии. Через 6 месяцев у 91,7% выживших показатель нормализуется.

корреляционные связи уровня РСТ с активностью инфекционного процесса, спленомегалией, наличием тромбоэмболий, тяжелым течением с необходимостью реанимационных мероприятий (г=0,360-0,496). Через 3 недели терапии отмечается снижение концентрации РСТ в 3-4 раза и нормализация показателя у 35,7% выживших больных с ПИЭ и 50% - с ВИЭ. Сохраняющиеся повышенными или возросшие уровни маркера соответствуют наличию бактериемии, крайне тяжелому течению заболевания, формированию абсцессов, множественным эмболиям. Через 6 месяцев показатель нормализуется у всех выживших.

5. Обнаружены прямые корреляционные связи уровней СРВ и РСТ (г=0,518; р<0,001), СРБ и ФНОа (г=0,466; р<0,05), РСТ и ФНОа (г=0,351; р<0,05) в инфекционно-токсической фазе ИЭ.

6. У подавляющего большинства больных ИЭ отмечается повышение NT-pro-BNP. Уровень пептида коррелирует с динамикой концентраций СРБ и РСТ, ФК НК, со снижением ФВ, наличием гипертрофии миокарда, легочной гипертензией, развитием тромбоэмболий (г=0,342-0,542). Отсутствие динамики или возрастание NT-pro-BNP через 3 недели терапии является прогностически неблагоприятным фактором с высоким риском летального исхода на фоне нарастания НК и развития тромбоэмболических осложнений. Через 6 месяцев отмечается дальнейшее снижение показателей с нормализацией у 33,3% больных с ПИЭ и 14,3% - с ВИЭ. У пациентов после хирургической коррекции нормализации показателя не наблюдается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Комплексное исследование факторов воспаления (ФНОа, СРБ) и РСТ в динамике является информативным в выявлении инфекционно-воспалительного процесса, оценке его природы, выраженности активности на различных этапах ИЭ; позволяет своевременно диагностировать осложнения, производить коррекцию терапии.

2. Низкое содержание ФНОа в плазме крови (ниже 24пг/мл) в инфекционно-токсической фазе ИЭ отражает отсутствие адекватного ответа на микробный фактор и требует учета в комплексе лечебных мероприятий.

3. Целесообразно проведение длительного мониторинга уровня ФНОа. Сохранение повышенных концентраций цитокина через 3 недели терапии и 6 месяцев отражает персистенцию воспаления и обосновывает длительную послегоспитальную терапию.

4. У больных с лихорадкой неясного генеза, отрицательной гемокультурой и подозрением на ИЭ, повышение уровня РСТ является важным дополнением в комплексной диагностике, подтверждая бактериальную природу заболевания.

5. Динамическое исследование ЫТ-рго-ВОТ позволяет выявить латентно протекающую, минимально выраженную НК; при высоких уровнях протеина и резистентной к терапии НК - своевременно предположить осложненное течение заболевания (многоклапанное поражение, деструкцию клапанов).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВИЭ - вторичный инфекционный эндокардит

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИЭ - инфекционный эндокардит

МЖП - межжелудочковая перегородка

НК - недостаточность кровообращения

ПИЭ - первичный инфекционный эндокардит

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ФВ - фракция выброса

ФК НК - функциональный класс недостаточности кровообращения ФНОа - фактор некроза опухоли а

ЫТ-рго-ВЫР - предшественник натрийуретического пептида РСТ - прокальцитонин

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Федорова Т. А., Ройтман А. П., Алексеев В. Г., Семененко Н. А. Состояние иммунитета при инфекционном эндокардите // Материалы Научно-практической конференции «Инфекционный эндокардит: диагностика, медикаментозные и хирургические методы лечения, профилактика». М., 2007, С. 14.

2. Семененко Н. А., Федорова Т. А., Алейникова JI. И. Тромбоэмболические осложнения при инфекционном эндокардите // Клиническая геронтология. - Т.13. - № 9. -2007.-С. 12.

3. Семененко H.A., Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Ройтман А.П. Оценка активности воспаления при инфекционном эндокардите // Клиническая геронтология. - Т.14. -№9.-2008.-С. 15.

4. Федорова Т. А., Яковлев В. Н., Левина О. Н., Тазина С. Я., Ройтман А. П. Современные проблемы и патоморфоз инфекционного эндокардита (по данным многопрофильного стационара) // Клиническая геронтология. -Т.14.- № 11 -2008. - С. 11 -16.

5. Федорова Т. А., Яковлев В. Н., Ройтман А. П., Семененко Н. А. Оценка дисфункции миокарда у больных инфекционным эндокардитом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - №7(6), Приложение I. -2008.-С.379-380.

6. Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Левина О.Н., Семененко H.A., Ройтман А.П., Шутов В.Ю., Алейникова Л.И. Особенности современного течения инфекционного эндокардита в многопрофильном стационаре // Клиническая медицина. - Т.86. - №10. - 2008. - С.62-66.

7. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Алейникова Л.И., Ким Т.В., Левина О.Н., Семененко H.A. Особенности современного течения инфекционного эндокардита // Антибиотики и химиотерапия. - Т.54. - №¡3-4, Спецвыпуск. - 2009. - С. 159-161.

8. Семененко H.A. Оценка воспаления при инфекционном эндокардите // Сборник тезисов V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». М., 2008, С.394-395.

Заказ № 53-а/08/09 Подписано в печать 26.08.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

¿F-nN ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 I v'JJ www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. ru

Оглавление диссертации Семененко, Наталья Александровна :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Патогенез ИЭ.

1.2. Механизмы воспаления и роль цитокинов в них.

1.3. Цитокиновый статус при ИЭ.

1.4. С-реактивный белок у больных ИЭ.

1.5. Прокальцитонин — маркер тяжелой бактериальной инфекции.

1.6. Натрийуретические пептиды как ранние показатели дисфункции миокарда и развития сердечной недостаточности.

Глава II. Материалы и методы исследования.

ПЛ. Материалы исследования.

П.2. Методы исследования.

Глава III. Результаты и обсуждение.

III. 1. Сравнительная характеристика больных с первичным и вторичным ИЭ.

1П.2. Исследование уровня ФНОа у больных ИЭ.

1П.З. Исследование уровня С-реактивного белка у больных ИЭ.

Ш.4. Исследование уровня прокальцитонина у больных ИЭ.

Ш.5. Исследование уровня ЫТ-рго-ВЫР у больных ИЭ. 79 Ш.6. Комплексная оценка биомаркеров воспаления, РСТ и

Ж-рго-ВЫР у больных ИЭ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Семененко, Наталья Александровна, автореферат

Актуальность исследования.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является тяжелым заболеванием с вовлечением в воспалительный процесс всего организма. В последнее десятилетие заболеваемость ИЭ имеет постоянную тенденцию к увеличению в мире и колеблется от 59 до 92,2 на 1 ООО ООО человек. В России, соответственно, от 46,3 до 150 (Гуревич М. А., Тазина С. Я., 2001г., Дробышева В. П., 2003г., Wallare S. М., Walton В. J., 2002г.). В настоящее время ИЭ диагностируется в 0,40 — 0,72 случаев на 1000 госпитализаций в многопрофильном стационаре. Отмечается тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста. За последние 20 лет больные ИЭ старше 50 лет в России составили 65% случаев (Виноградова Т. JL, 2005г.). Несмотря на разнообразие антибактериальных препаратов и широкое использование хирургического лечения, эндокардит продолжает относиться к заболеваниям с высоким уровнем инвалидизации и летальности. Последняя составляет в зависимости от этиологии от 10% до 50%, 5-летняя выживаемость - 75%, а 10-летняя — 33% (Тюрин В. П., 2002, Буткевич О. М., Виноградова Т. Л., 1997, Murray С., Lopez А., 1996г.).

Диагностика ИЭ остается трудной задачей в связи с полиморфизмом клинической картины и патоморфозом заболевания. Особенно сложно установить диагноз на начальных этапах болезни при атипичном течении ИЭ, отсутствии положительных результатов бактериологического исследования крови, наличии ложноположительных или отрицательных эхокардиографических признаков (Буткевич О. М., Виноградова Т. JI., 1997; Таранова М. В., Белокринищсая О. А. и соавт., 1999; Дробышева В.П., 2003; Резник ИИ., 2004г.). В значительной мере исход заболевания зависит от сроков его распознавания и начала терапии. Использование модифицированных DUKE-критериев позволяет установить достоверный диагноз только у 53,2% больных с отрицательными результатами гемокультуры (Тюрин В.П., 2002).

При этом средний срок установления диагноза составляет 50-90 суток (Виноградова Т. Я., 2005; Шевченко Ю. Л., Хубулава Г. Г., 1996). Частота первичного обнаружения ИЭ на операции или патологоанатомическом вскрытии достигает 25-35% (Тюрин В.П., 2002).

Одним из важнейших патогенетических компонентов ИЭ является воспаление, выраженность которого во многом определяет тяжесть течения и прогноз заболевания. Результаты исследований последних лет, посвященных изучению показателей воспаления и бактериемии при ИЭ, обнаруживают противоречивые данные о значении различных маркеров воспаления при данной патологии, нередко отсутствие клинико-лабораторных сопоставлений и их динамического определения (Гуревич М. А. и соавт., 2006; Тюрин В. П., 2002; Mueller С. et al., 2005; Heiro М. и соавт., 2005; Hryniewiecki Т. et al., 2002; Watkin R. W. et al., 2007).

ИЭ приводит к развитию сердечной недостаточности, часто резистентной к терапии вследствие деструкции клапанного аппарата. Появление такого маркера недостаточности кровообращения, как предшественник натрийуретического пептида, возможно, поможет в выявлении и своевременном кардиохирургическом лечении данных больных. Однако данный маркер при ИЭ практически не изучен.

Цель работы.

Задачи исследования.

3. Изучить динамику изменений NT-pro-BNP у больных с различным течением ИЭ.

4. Выявить взаимосвязь динамики клинико-лабораторных проявлений, показателей воспаления, РСТ и NT-pro-BNP при ИЭ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

3. У больных с лихорадкой неясного генеза, отрицательной гемокультурой и подозрением на ИЭ, повышение уровня РСТ является важным дополнением в комплексной диагностике, подтверждая бактериальную природу заболевания.

4. Связь изменений концентрации NT-pro-BNP и факторов воспаления свидетельствует о влиянии активности воспалительного процесса на степень поражения миокарда у больных ИЭ. Определение уровня пептида позволяет оценить ФК НК и морфо-функциональные изменения сердца.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на V Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием

Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические критерии активности воспаления при инфекционном эндокардите"

ВЫВОДЫ:

3. У всех больных ИЭ определяется повышение уровня СРБ, который коррелирует с активностью токсико-инфекционных проявлений, тромбоцитопенией, спленомегалией, тяжестью заболевания, наличием осложнений (г=0,364-0,484). Наиболее высокое содержание протеина, в 7-12 раз превышающее норму, определяется при Staphylococcus spp и Klebsiella. Через 3 недели терапии клиническое улучшение сопровождается снижением концентрации белка в 1,5-2 раза, однако она сохраняется повышенной у 86,7% больных с ПИЭ и 94,4% — с ПИЭ. Отсутствию динамики или нарастанию уровня СРБ соответствует осложненное течение заболевания и низкая эффективность антибактериальной терапии. Через 6 месяцев у 91,7% выживших показатель нормализуется.

4. Повышение РСТ установлено у 59,6% больных ИЭ в инфекционно-токсической фазе заболевания. Показатели при ПИЭ достоверно превышают уровни РСТ у больных с ВИЭ. У пациентов с отрицательной гемокультурой повышение концентрации маркера является дополнительным диагностическим критерием наличия бактериемии, подтверждаемой последующими исследованиями. При ИЭ, вызванном Staphylococcus spp и Corinebacter регистрируются наиболее высокие показатели. Установлены прямые корреляционные связи уровня РСТ с активностью инфекционного процесса, спленомегалией, наличием тромбоэмболий, тяжелым течением с необходимостью реанимационных мероприятий (г=0,360-0,496). Через 3 недели терапии отмечается снижение концентрации РСТ в 3-4 раза и нормализация показателя у 35,7% выживших больных с ПИЭ и 50% — с ВИЭ. Сохраняющиеся повышенными или возросшие уровни маркера соответствуют наличию бактериемии, крайне тяжелому течению заболевания, формированию абсцессов, множественным эмболиям. Через 6 месяцев показатель нормализуется у всех выживших.

5. Обнаружены прямые корреляционные связи уровней СРБ и РСТ (1=0,518; р<0,001), СРБ и ФНОа (г=0,466; р<0,05), РСТ и ФНОа (г=0,351; р<0,05) в инфекционно-токсической фазе ИЭ.

6. У подавляющего большинства больных ИЭ отмечается повышение NT-pro-BNP. Уровень пептида коррелирует с динамикой концентраций СРБ и РСТ, ФК НК, со снижением ФВ, наличием гипертрофии миокарда, легочной гипертензией, развитием тромбоэмболий (г=0,342-0,542). Отсутствие динамики или возрастание NT-pro-BNP через 3 недели терапии является прогностически неблагоприятным фактором с высоким риском летального исхода на фоне нарастания НК и развития тромбоэмболических осложнений. Через 6 месяцев отмечается дальнейшее снижение показателей с нормализацией у 33,3% больных с ПИЭ и 14,3% — с ВИЭ. У пациентов после хирургической коррекции нормализации показателя не наблюдается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

3. Целесообразно проведение длительного мониторинга уровня ФНОа. Сохранение повышенных концентраций цитокина через 3 и 6 месяцев отражает персистенцию воспаления и обосновывает длительную послегоспитальную антибактериальную терапию.

5. Динамическое исследование NT-pro-BNP позволяет выявить латентно протекающую, минимально выраженную НК; при высоких уровнях протеина и резистентной к терапии НК - своевременно предположить осложненное течение заболевания (многоклапанное поражение, деструкцию клапанов).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Семененко, Наталья Александровна

1. Андреев Д. А., Натрийуретические пептиды В-типа при сердечной недостаточности: диагностика, оценка прогноза и эффективности лечения.//Лабораторная медицина. 2003 - №6 - С. 42-47.

2. Ашинов Н. А., Иммуногематологический статус при хирургическом лечении больных инфекционным эндокардитом. Дис. на . канд. мед. наук. -Санкт-Петербург. -1999.

3. Ашмарин И. П., Ляпина Л. А., Пасторова В. Е., Модуляция гемостатических реакций in vitro и in vivo представителями семейств регуляторных пептидов.//Вестн. РАМН. 1996. -№ 6. - С. 50-57.

4. Белобородое В. Б., Сепсис — современная проблема клинической медицины.//Рус. мед. журн. 1997. - Т. 5, № 24. - С. 326-338.

5. Белокриницкий Д. В., Белокриницкая О. А., Таранова М. В., Горина Л. Г., Няйкина Н. Ю., Поляков А. Н., О некоторых механизмах иммунологической адаптации при развитии подострого инфекционного эндокардита.//Вестн. Рос. АМН. -1995. -№5. -С.19-23.

6. Березин А. Е., Мозговой натрийуретический пептид как индивидуальный фактор риска возникновения неблагоприятных клинических исходов при СН. Обзор мировой литературы.//Здоров'я Украшы. 2005. — № 125 (8).

7. Бочоришвили В.Г., Бочоришвили Т.В., Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение./ International Jornal on Immunorehabilitation. 1997 - №6 - C.20-26.

8. Браунвальд E., Иссельбахер К. Дж. и соавт., Болезни сердечнососудистой системы.//Внутренние болезни. — 1995. — Т. 5. — С. 257-270.

9. Бунятян К. и соавт., Цитокины важный фактор иммунореабилитации кардиохирургических больных./Лп1ешайопа1 Jornal on Immunorehabilitation. - 2000. - Vol. 2. - № 2. - С. 80.

10. Ю.Буткевич О. М., Инфекционный эндокардит (клиника, диагностика, лечение).//Врач. 1996. - № 6. - С. 2-6.

11. П.Буткевич О. М., Виноградова Т. Л., Инфекционный эндокардит. -М., 1997. -96 с.

12. Васильева М. М., Клинико-иммунологические особенности современного течения инфекционного эндокардита, дис. на соиск. учен. степ, канд. мед. наук. — 2003.

13. Васильев Г.А, Мищенко Д.Л., Шлапак И.П., Васильев А.Г. Значение определения концентрации прокальцитонина плазмы крови в клинической практике.//Украшський медичний часопис. — 2002. — №4(30). — УП/УТТТ -С. 17-27.

14. Верткин А. Л., Сапрыгин Д. Б., Мошина В. А., Мозговой натрийуретический пептид при остром коронарном синдроме без подъема сегмента8Т.//Леч. Врач. 2006. -№6. - С.

15. Вельтмандер Н. Н., Бушманова Г. М., Блок А. А., Иммунологические аспекты первичного хронического септического эндокардита на фоне приобретенных пороков сердца. Подходы к лечению.// Кардиология. 1993. - Т.ЗЗ, № 11. - С. 22-24

16. Визир В. А., Березин А.Е., Значение активации системы натрийуретических пептидов при сердечной недостаточности. От перспективных возможностей к реальной необходимости.//У крашский медичний часопис. 2004 - №4(42). - УЦ/УШ - С.70-77.

17. Виноградова Т. JH., Диагностика подострого инфекционного эндокардита и вопросы патогенеза заболевания. Клинико-эксперим. исслед. Дис. на . д-ра мед. наук. 1996.

18. Витковский Ю. А., Рольцитокинов в регуляции системы гемостаза. Дис. на . д-ра мед. наук. Чита. — 1997.

19. Витковский Ю. А. и соавт., Влияние интерлейкинов 4 и 10 на систему гемостаза in vitroV/Иммунология. — 2001. — № 1. — С.43—46.

20. Гаврилова Н. И. и соавт., Уровень ФНО-а в сыворотке крови у детей с моно- и сочетанными формами хронических вирусных гепатитов.// Аллергология и иммунология. — 2000. — Т. 1, № 2. С.

21. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Бражник Т.Б, Сергеева H.A. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль прокальцитонина в диагностике cencHca.//Consilium Medicum. — 2007. Т.05, №1. — С.

22. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б, Сергеева H.A., Бурневич С.З. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойно-септических осложнений в хирургии. (Часть 1).//Вестник интенсивной терапии. 2003. - №1. - С.

23. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б, Сергеева H.A., Бурневич С.З. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойно-септических осложнений в хирургии. (Часть П).//Вестник интенсивной терапии. — 2003. №2. - С.

24. Геппе H.A., Зайцева О.В., Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии.//Рус. мед. журнал. — 2003. -Т. 11, № 1.-С. 31-38.

25. Грачев С. В., Пак С. Г., Малов В. А., Городнова Е. А., Современные аспекты патогенеза сепсиса.//Тер. архив. — 2003. — Т. 75, № 11. — С. 84—89.

26. Гринев М. В., Громов М. И., Комраков В. Е., Хирургический сепсис. -СПб.-М., 2001.-350 с.

27. Гуревич М. А., Тазина С. Я., Особенности современного инфекционного эндокардита.//Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, №16. - С. 1024— 1035.

28. Гуревич М. А., Тазина С. Я., Савицкая К. И., Современный инфекционный эндокардит. (Клинические и иммунологические варианты, поражение миокарда, лечение). -М.: МОНИКИ, 2001.-229 с.

29. Гуревич М. А., Тазина С. Я., Кабанова Т. Г., Диагностическое и прогностическое значение определения С-реактивного белка при инфекционном эндокардите.//Рос. кардиол. журн. — 2006. — №4. — С.

30. Демьянов А. В., Котов А. Ю., Симбирцев А. С., Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике.//Цитокины и воспаление. — 2003. — № 3. — С. 20-35.

31. Динарелло К.А. (Dinarello С.А.), Интерлейкин// Руководство по иммунофармакологии: Пер. с англ./ Под ред. Дейла М. М., Формена ДЖ. К. — М.:Медицина, 1998.-С. 161-166.

32. Дмитриева В. А., Самуилова Д. Ш., Путято Н. А., Хургес И. С., Роль иммунологических исследований в диагностике бактериального эндокардита у больных с врожденными пороками сердца.//Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1992. -№ 7. - С. 147-151.

33. Донцов В. И., Регуляция лимфоцитами клеточного роста соматических тканей и новая иммунная теория старения.//Физиология человека. 1998. - Т. 24, № 1. - С. 82-87.

34. Дробышева В. П., Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика, лечение. Дис. на . д-ра мед. наук. Новосибирск. - 2003.

35. Дубинина С. В., Подострый инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста, особенности течения, диагностики и лечения. Дис. на. канд. мед. наук. — 2000.

36. Дьяченко А. А., Пролиферативная активность лимфоцитов и цитокиновый профиль при хронических гепатитах.//Аллергология и иммунология. 2000. - т. 1, № 2. - С. 108.

37. Дядык А. И., Василенко И. В., Цыба И. Н., Багрий А. Э., Хоменко М.

38. B., Шпилевская Н. И., Прогнозирование характера течения и исхода инфекционного эндокардита.//Тер. архив. — 1994. — № 4. — С. 44-46.

39. Ефименко Н. А., Гучев И. А., Сидоренко С. В., Руднов В. А., Сепсис и тяжелые инфекции./ В кн.: Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика: монография. — Смоленск, 2004. С. 182-218.

40. Кадагидзе 3. Г., Цитокины и их использование в онкологии.// International Jornal on Immunorehabilitation. 1997. - № 6. - С. 47-57.

41. Кетлинский С. А., Симбирцев А. С., Воробьев А. А., Эндогенные иммуномодуляторы. СПб.: Гиппократ, 1992. — 256с.

42. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В., Соколова Е.В., Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа. -М., 2001.-158 с.

43. Козлов В. К., Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса./Пособие для врачей. СПб.: Ясный свет, 2002. — 48с.

44. Козлов В. К., Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса: возможности диагностики.//Цитокины и воспаление. — 2006. — Т. 5, № 2. — С. 15-29.

45. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Овсянникова Е. М., Рациональное применение и алгоритм выбора жаропонижающих лекарственных средств у детей.//Рус. мед. журнал. — 2000. Т. 8, № 13-14.1. C. 576-580.

46. Королева Е. Б., Клиническая иммуногенетическая гетерогенность инфекционного эндокардита. Нмжнегородск. Дис. на . канд. мед. наук -1994.

47. Костюченко А. Л., Иммунный ответ организма на хирургическую инфекцию./ В кн.: Хирургические инфекции: руководство./ Под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. — СПб.: Питер, 2003. — С. 114— 130.

48. Кубанова А. А. и соавт., Уровень сывороточного фактора некроза опухоли а при различных дерматозах./Мммунология. 1998. - № 2. — С. 4749.

49. Курамшин Д. X. и соавт., Показатели эффекторного звена иммунитета и содержание цитокинов в сыворотке при вирусном гепатите "С" и сочетанной форме инфекции "С" + "В".//Аллергология и иммунология. — 2000. — т. 1, № 2. С. 107.

50. Лебедева Р. Н., Полуторнова Т. В., Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности // Анест. реаним. — 1995. — № 2. — С. 83-88.

51. Лешин А. А., Писарев В. М. и соавт., Фактор некроза опухоли у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний и возможности коррекции его продукции.//Анестезиология и реаниматология— 1994,-№2.-С. 32-34.

52. Лысикова М., Вальд М., Масиновски 3., Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов.//Цитокины и воспаление. 2004. — Т. 3, № 3. - С. 48-53.

53. Ляшенко А. А., Цитокины и молекулярные основы заболеваний старческого возраста.//Клиническая геронтология. 2003. - Т. 9, №3. — С. 4554.

54. Малашихия Н.Ю. и соавт., Роль цитокинов (TNF-a и ИЛ-2) в патогенезе васкулярной деменции.//Щегпайопа1 Jornal on Immunorehabilitation. 1997. -№ 6. - С. 61-70.

55. Малыш И. Р., Козлов В. К., Згржебловская Л. В. Профиль цитокинов в динамике посттравматического периода у пострадавших с тяжелой политравмой.// Украин. журн. экстремал. мед. 2005. — Т. 6, № 3. — С. 66-77.

56. Мальцева Л. А., Усенко Л. В., Мосенцев Н. Ф., Сепсис: эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия./ Под ред. Л. В. Усенко. Д.: АРТ-ПРЕСС, 2004. - 160с.

57. Маркелова E.B. и соавт., Динамика провоспалительных цитокинов у больных с патологией легких.//Аллергология и иммунология. — 2000. — Т. 1, №2.-С. 77-78.

58. Маршалкина Т. В. и соавт., Оценка уровня общего IgE и ИЛ-4 при хронических неспецифических обструктивных заболеваниях легких (ХНОЗЛ) у детей.//Аллергология и иммунология. 2000. -т.1, № 2. - С.78.

59. Маянский H.A., Роос Д., Кайперс Т., Каспазонезависимый путь клеточной гибели нейтрофилов человека, индуцированный TNFa./ЛДитокины и воспаление. 2003. — Т. 2, № 1. - С. 29—35.

60. Медуницын Н.В., Цитокины и аллергия, опосредованная IgE.// Иммунология, 1993. № 5. - С. 11-18.

61. Миронова Е. В., Коррекция иммунного дисбаланса у больных с инфекционным эндокардитом в хирургической клинике. Дис. на . канд. мед. наук. Москва. - 1999.

62. Назаров П. Г., Реактанты острой фазы воспаления. — СПб.: Наука, 2001.-423с.

63. Оранский С. П. и соавт., Содержание фактора некроза опухоли а и у-интерферона у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью.//Аллергология и иммунология. — 2000. — Т. 1, № 2. — С. 156.

64. Орлов C.B., Исаков Д.В., Sobota А., Назаров П.Г., Бутюгов A.A., Перевозчиков А.П., Взаимодействие С-реактивного белка с IL-4 не влияет на биологическую активность 1Ь-4//Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1, № 2-С. 163.

65. Останин А. А., Леплина О. Ю., Шевела Е. Я. и соавт., Оценка цитокинового профиля у больных с тяжелым сепсисом методом проточной флюориметрии (Bio-Plex анализа).//Цитокины и воспаление. — 2004. — Т. 3, № 1. С. 20-27.

66. Попов Д.А. Роль микробного фактора в генезе системного воспаления и полиорганной недостаточности после операций сискусственным кровообращением. Дис. на .канд. мед. наук. — Москва. —2005.

67. Прибылов С.А., Дисфункция миокарда у больных циррозом печени: клиническое значение предшественника мозгового натрийуретического пептида.//Рос. Биомед. Журнал. 2006. - Т. 7, №4. - С. 67-72.

68. Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А., Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида (аминотерминального фрагмента) — ОТ-ргоВЫР при кардиоваскулярной патологии.//Лабораторная медицина.2006.-№8.-С.

69. Самсыгина Г. А. и соавт., Влияние терапии малыми дозами рокситроцина на показатели фагоцитоза и уровень некоторых цитокинов.// Ш. I. оп 1гшттоге11аЫШайоп. 1999. -№12. - С.57.

70. Симбирцев А. С., Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма.//Цитокины и воспаление. — 2002. Т. 1 № 1. — С. 9-16.

71. Скляр Л.Ф., Маркелова Е.В., Цитокинотерапия рекомбинантным интерлейкином 2 (Ронколейкином) больных хроническим вирусным гепатитом С // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1, № 4. — С. 43-66.

72. Славянская Т. А. и соавт., Особенности активности цитокинов у больных хроническим бронхитом.//Ы. оп ЬшшпогеЬаЫШайоп. 1999. -№12.-С. 144.

73. Славянская Т. А., Чихладзе М. В., Цитокиновый статус у больных хроническим бронхитом.//Аллергология и иммунология. — 2000. — Т. 1, № 2. — С. 81.

74. Соловьева Ю. А. и соавт., Продукция цитокинов у больных ВИД в динамике иммунокорригирующей терапии.//Аллергология и иммунология. — 2000. — т. 1, № 2. С.34.

75. Старикова Э. А., Фрейдлин И. С., Соколов Д. И., Сельков С. А., Изменения свойств эндотелиальных клеток линии ЕА.Ьу 926 под влиянием фактора некроза опухоли а, интерферона-у и интерлейкина-4.//Иммунология. -2005.-№2.

76. Суслова Т. Е. и соавт., Провоспалнггельные цитокины и эндотелиальная дисфункция у больных с коронарным атеросклерозом и у лиц с отягощенной по атеросклерозу наследственностью.//Аллергология и иммунология 2000.- Т. 1, № 2. - С. 159.

77. Тугуз А. Р. и соавт., Динамика содержания TNFa , IL-ip , IL-6, IL-4 и IL-8 в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка.// Иммунология. 2002. - Т. 23. -№ 1. - С. 59-61.

78. Турчинович Г.Б., Назаров П.Г., С-реактивный белок ингибирует сигналинг от рецептора интерлейкина 2.//Цитокины и воспаление. 2002. -Т. 1, № 2. - С. 16.

79. Тюрин В. П., Инфекционные эндокардиты. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-224 с.

80. Фомин В. В., Козловская Л. В., С-реактивный белок и его значение в кардиологической практике.//Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2003. — №5.

81. Фролова М. А., Гудкова Р. Г., Жадковская М. В. и др., иммунологическая характеристика различных форм инфекционного эндокардита при его хирургическом лечении.//Клиническая медицина. — 1983. — №3. — С.58-69.

82. Хавинсон В. X. и соавт., Влияние тималина на иммунитет и содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при переломах длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом.//Иммунология. — 2001. — № 1. С. 22—26.

83. Хайдарова Д. Ж., Дземешкевич С. Л., Рязанцева Т. А., Сперанский А.И., Иммунологические изменения у больных с поражением клапанов сердца различной этиологии.//Ревматология. — 1992. -№ 1. — С. 27—30.

84. Черешнев В. А., Гусев Е. Ю., Иммунология воспаления: роль цитокинов// Мед. иммунол. 2001. — Т. 3, № 3. — С. 361-368.

85. Чипигина Н. С., Тимофеев В. Т., Большакова М. А., Виноградова Т. Л., Буткевич О. М., Анохин В. Н., Анализ современного течения ирезультатов терапии инфекционного эндокардита.//Кардиология. — 1995. — Т. 35, №6.-С. 54-57.

86. Шевченко О. П., Высокочувствительный анализ С-реактивного белка и его применение в кардиологии.//Лабораторная медицина. — 2003. — №6. С. 35-41.

87. Шевченко Ю. Л., Хубулава Г. Г., Инфекционный эндокардит правых камер сердца. — Наука. СПб. — 1996.

88. Шевченко Ю. Л., Шихвердиев Н. Н., Ангиогенный сепсис. СПб. Н. - 1996. - 122 с.

89. Шичкин В.П., Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии.//Иммунология.-1998.—№ 2. — С.9-13.

90. Ярилин А.А., Основы иммунологии. М., Медицина, 1999. — С. 144-156.

91. Ярилин А. А., Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии.//Иммунология. — 1997. — № 5. — С. 7-14.

92. Сепсис: Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Рук. для врачей./ Мороз В. В., Лукач В. Н., Шифман Е. М. и др. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. —291с.

93. Abbas A., Murphy К., Sher A., Functional diversity of helper T-lymphocytes./ZNature. — 1996. — Vol. 383. — P. 787-793.

94. Abraham E., Anzueto A., Gutierrez G. et al., Double-blind randomized controlled trial of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor in treatment of septic shock. NORASEPT II Study Group.//Lancet. 1998. - Vol. 351.-P. 929-933.

95. Adema G.J., Baas P.D., A novel calcitonin-encording mRNA is prodused by alternative processing of calcitonin/ calcitonin gene related peptide-I pre mRNA. // J. Biol. Chem. 1992. - Apr 15; Vol. 267 (11). -P. 7943-7948.

96. Akabane S., Matsushima Y., Matsuo H. et al., Effects of brain natriuretic peptide on rennin secretion in normal and hypertonic saline-infused kidney.// Eur. J. Pharmacol. -1991. Vol. 198. - P. 143-148.

97. A1-Nawas B., Kramer I., Shah P.M., Procalcitonin in diagnosis of severe infections.//Eur. J. Med. Res. 1996 - Vol. 1(7). - P. 331-333.

98. Alter P., Hoeschen J., Ritter M., Maisch B., Usefulness of cytokines interleukin-6 and interleukin-2R concentrations in diagnosing active infective endocarditis involving native valves.//Am. J. Cardiol. 2002. - 15; Vol. 89, № 12. -P. 1400-1404.

99. Ashkenazi A., Dixit V.M., Death receptors: signaling and modulation // Science. — 1998. — Vol. 281. — P. 1305-1308.

100. Assicot M., Gendrel D., Carsin H., Raymond J., Guilbad J., Bohuon C., High serum procalcitonin concentrations in patienys with sepsis and infection.//Lancet. 1993. - Vol. 341. -P. 515-518

101. Balk R. A., Sepsis and septic shock // Crit. Care. Clinics. — 2000. — Vol. 16, №2. —P. 179-192.

102. Balkkwill F., Cytokines in heals and disease./ZImmunol. Today., -1993.-Vol. 14, № 14.-P. 149-150.

103. Becker K.I., Monaghan K.G., Silva O.L., Immuno-cytochemical localisation of calcitonin in Kulschitzky cells of human lung.//Arch Path. Lab. Med. 1999. - Vol. 134. - P. 49-55.

104. Bohuon C., A brief history of procalcitonin.//lntensive Care Med. -2000.-Vol. 26. P. 146-147.

105. Bone R. S., The pathogenesis of sepsis //Ann. Intern. Med. — 1991. -Vol. 115(6).-P. 457-468.

106. Bone R. C., Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS //Crit. Care. Med. — 1996. — Vol. 24. — P. 1125-1129.

107. Bone R. C., Godzin C. J., Balk R. A., Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process //Chest. — 1997. — Vol. 112. — P. 235-243.

108. Brawn M., Griffin G., Immune responses in endocarditis.//Heart.1998.-Vol. 79.-P. 1-2.

109. Brunkhorst F.M., Forycki Z.F., Wagner J., ^identification of immuneactivation of infections origin by procalcitonin-immunoreactivity in different body fluids. (Abstract). //Clin. Intensive Care. 1996. - A352.

110. Brunkhorst FM., Endotoxins in chronic heart failure. // Lancet. —1999. Vol. 354. - P. 599-600.

111. Bruno B.G., Piazza L.A., de Bold AJ., BNP gene expression is specifically modulated by stretch and ET-1 in a new model of isolated rat atria// Am. J. Physiol. 1997. - Vol. 273. - H2678—H2686.

112. Burns D. M., Howard G.A. et al., An assessment of anabolic skeletal actions of the common-region peptides derived from the CGRP and calcitonin prohormones. // Ann. N. Y. Acad. .Sci. 1992. - Vol. 657. - P. 50-62.

113. Cabanes L., Richaud-Thiriez B., Fulla Y. et al., Brain natriuretic peptide blood levels in the differential diagnosis of dyspnea.//Chest. 2001. — Vol. 120.-P. 2047-2050.

114. Capo C., Zugen F., Stein A. et al, Upregulation of tumor necrosis factor alpha and interleukin-1 beta in Q fever endocarditis.//Infect. Immun. -1996.-№64(5). -P.1638-1642.

115. Cargill R.I., Lipworth B.J., Atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in cor pulmonale: Hemodinamic and endocrine effects.//Chest. -1996.-Vol. 110.-P. 1220-1225.

116. Cate C.C., Pettengill O.S., Sorenson G.D., Byosynthesis of Procalcitonin in small cell carcinoma of the lung.//Cancer Res. — 1986. Vol. 46. -P. 812-818.

117. Chapman P.B., Lester T.J., Casper E.S. et al., Clinical pharmacology of recombinant tumor necrosis factor in patients with advanced cancer // J. Clin. Oncol. — 1987. — Vol. 5. —P. 1942-1951.

118. Coughlin S. R., Sol Sherry lecture in thrombosis: How thrombin "talks" to cells: Molecular mechanisms and roles in vivo.//Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1998. -№ 18. -P. 514-518.

119. Cowie M.R., Mendez G.F., BNP and congestive heart failure.// Progress in Cardiovascular Diseases. -2002. Vol. 44, N. 4. - P. 17-32.

120. Dandona P., Nix D., Wilson M. F., Aljada A., Love J., Assiscot M. et al., Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects.//! Clin. Endocrin. Metab. 1994. - Vol. 79(6). - P. 1605-1608

121. De Bold A.J., Borenstein H.B., Veress A.T. et al., A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats.// Life Sei- 1981. Vol. 28. -P. 89-94.

122. De Bold A.J., Bruneau B.G., de Bold M.L.K., Mechanical and neuroendocrine regulation of the endocrine heart.//Cardiovasc. Res. 1996. — Vol. 31.-P. 7-18.

123. De Filippi Ch., Maynard S., Dunston R.C. et al., Concomitant Kidney Disease and Heart Failure: Diagnostic and Prognostic Utility of N-terminal proBNP and B-type Natriuretic Peptide.//AHA 2005. - Abstract 2838/C160.

124. De Lemos J.A., McGuire D.K., Drazner M.H., B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease./ZLancet. — 2003. — Vol. 362. — P. 316—323.

125. Duff G. M., Durum S. K., The pyrogenic and mitrogenic actions of interleukin -1 are related// Nature. 1983. - Vol.304. - P. 449 - 451.

126. Durocher D., Grepin C., Nemer M., Regulation of gene expression in the endocrine heart.//Recent Prog. Horm. Res. 1998. - Vol. 53. - P. 7-23.

127. Ekdahl C, Broqvist M, Franzen S, Ljunghusen O, Mailer R, Sander B., IL-8 and tumor necrosis factor alpha in heart valves from patients with infective endocarditis.// Scand J Infect Dis. 2002. - №34(10). - P.759-762.

128. Galvani M., Ferrini D., Ottani F., Natriuretic peptides for risk stratification of patiens with acute coronary syndromes.//Eur. J. Heart Failure. — 2004.-Vol. 6.-P. 327-334.

129. Gerard Y., Hober D., Assicot M., Alfandari S., Ajana F., Bourez J-M., Chidiac C., Mouton Y., Bohuon C., Wattre P., Procalcitonin as a marker of bacterial sepsis in patients infected with H1V-1. //J. Infection. 1997. - Vol. 35. -P. 41-46.

130. Gendrel D., Assicot M., Raymond J., Moulin F., Francoual C., Badoual J., Bohuon C., Procalcitonin as a marker for the early diagnosis of neonatal infection.//! Pediatrics. 1996. - Vol. 128(4). - P. 570-573.

131. Groenning B.A., Nilsson J.C., Sondergaard L. et al., Evaluation of impaired left ventricular ejection fraction and increased dimensions by multiple neuro-hormonal plasma concentrations.//Eur. J. Heart Failure. — 2001. Vol. 3. -P. 699-708.

132. Hall C., Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP//Eur. J. of Heart. Fail. -2004. Vol. 3. - P. 257-260.

133. Hogevik H., Olaison L., Andersson R., Alestig K., C-reactive protein is more sensitive than erythrocyte sedimentation rate for diagnosis of infective endocarditis.//Infection. 1997. - Vol. 25, № 2. - P. 82-85.

134. Horejsi V., Bartunkovaa J., Zaaklady imunologie. — Triton, 1998.

135. Hryniewiecki T., Cytokiny (interleukin-1 and 6, tumor necrosis factor) and their possible role in infective endocarditis.// Pol. Arch. Med. Wewn. № 93 (6). - P.449-452.

136. Hryniewiecki T., Rawczynska-Englert I., Sitkiewicz D., Jablonski D., Comparison of interleukin-6 and C-reactive protein serum concentrations assessment in diagnosis of infective endocarditis.//Pol. Arch. Med. Wewn. -2002.-Vol. 108, №> 4. P. 947-952.

137. Hryniewiecki T., Sitkiewicz D., Rawczynska-Englert I., Role of procalcitonin in the diagnosis of uncomplicated infective endocarditis.// Przegl Lek. 2002. - Vol. 59(10). - P. 793-795.

138. Hystad M.E., Geiran O.R., Attramadal H. et al. Reginal cardiac expression and concentration of natriuretic peptides in patients with severe chronic heart failure//Acta. Physiol. Scand. 2001; 171: 395-403.

139. Iltumur K., Karabulut A., Yokus B., Yavuzkir M., Taskesen T., Toprak N., N-terminal proBNP plasma levels correlate with severity of mitral stenosis.// J Heart Valve Dis. 2005. -Nov; Vol. 14(6). - P. 735-741.

140. Jacobs J.W., Lund P.K., Potts J.T.Jr, Bell N.H., Habener J.F., Procalcitonin is a glycoprotein. //J Biol Chem. 1981. - Mar 25; Vol. 256(6). - P. 2803-2807.

141. Jensen K.T., Carstens J., Pedersen E.B., Effect of BNP on renal hemodynamics, tubular function and vasoactive hormones in humans.//Am. J. Physiol. 1998. - Vol. 274. -F63-F72.

142. Karabulut A., Kaplan A., Asian C., Iltumur K., Toprak G., Toprak N., The association between NT-proBNP levels, functional capacity and stage in patients with heart failure.// Acta Cardiol. 2005. - Dec; Vol. 60(6). - P. 631-638.

143. Karla P.R., Anker S.D., Struthers A.D. et al., The role of C-type natriuretic peptide in cardiovascular medicine.//Eur. Heart J. 2001. - Vol. 22. -P. 997-1007.

144. Kato H., Yasue H., Yoshimura M. et al., Supression of hyperventilation-induced attack with infusion of B-type (brain) natriuretic peptide in patients with variant angina.//Am. Heart J. 1994. - Vol. 128. - P. 1098-1104.

145. Kern W.V., Engel A., Schieffer S. et al., Circulating tumor necrosis factor alpha (TNF), soluble TNF receptors, and interleukin-6 in human subacute bacterial endocarditis.//Infect. Immun. 1993. - Vol. 61. -№12. -P.5413-5416.

146. Kirsh B., Electron microscopy of the atrium of the heartZ/Exp. Med. Surg.-1996.-Vol. 14.-P. 99-111.

147. Klaschka F., Systaemovaa enzymoterapie — imunologickae mechanismy — WobeMugos E v komplexni protinaadorovae laecbe. Dum Mediciny.

148. Knebel F., Schimke I., Pliet K., Schattke S., Martin S., Borges A.C., Baumann G., NT-ProBNP in acute heart failure: correlation with invasively measured hemodynamic parameters during recompensation.//J Card Fail. 2005. -11(5 Suppl). — P. 38-41.

149. Kocazeybek B, Ku9iikoglu S, Oner YA., Procalcitonin and C-reactive protein in infective endocarditis: correlation with etiology and prognosis.//Chemotherapy. -2003. May; Vol. 49(1-2). - P. 76-84.

150. Kragelund C. et al., N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide and Long-Term Mortality in Stable Coronary Heart Disease.//N. Engl. J. Med. 2005. -Feb. 17; Vol. 352. - P. 666-675.

151. Kucharz E. J., The kollagenes: biochemistry and patophysiology. -Berlin; Heidelberg. 1992. -P.440.

152. Kupari M, Turto H, Lommi J, Makijarvi M, Parikka H., Transcardiac gradients of N-terminal B-type natriuretic peptide in aortic valve stenosis.// Eur. J. Heart Fail.-2005.-Aug; Vol. 7(5).-P. 809-814.

153. Lang C.C., Prasad N., McAlpine H.M. et al., Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patiens with isolated diastolic dysfunction.//Am. Heart J.-1994.-Vol. 127.-P. 1635-1636.

154. Le Moullec J.M., Jullienne A., Chenais J., Lasmoles F., Guilana J.M., Mihaud G., Mukhtar M.S., The complete sequence of human preprocalcitonin.//FEBS Lett. 1984. - Feb 13; Vol. 167(1). - P. 93-97.

155. Levy M. M., Fink M. P., Marshall J. C. et al., 2001 SCCM/ESICM7ACCP/ ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.//Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31, № 4. - P. 1250-1256.

156. Lindback S., Hellgren U., Julander I. et al., The value of C-reactive protein as a marker of bacterial infection in patients with septicemia/endocarditis and influenza.//Scand. J. Infect. Dis. 1989. - Vol. 21 (5). - P.543-549.

157. Liu J., Marino M.W., Wong G. et al., TNF is a potent antiinflammatory cytokine in autoimmune- mediated demyelination // Nat. Med. — 1998. — Vol. 4. — P. 78-83.

158. Luchner A., Burnett J.C.Jr., Jougasaki M. et al., Augmentation of the cardiac natriuretic peptides by beta-receptor antagonism: Evidenca from a population-based study.//J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32. - P. 1839-1844.

159. Luchner A., Stevens T.L., Borgesson D.D. et al. Differential atrial and ventricular expression of myocardial BNP during evolution of heart failure// Am. J. Physiol. 1998. - Vol. 274. -H. 1684-1689.

160. Maianski N.A., Muí F.P.J., van Buul J.D. et al., Granulocyte colony-stimulating factor inhibits the mitochondria-dependent activation of caspase-3 in neutrophils // Blood. — 2002. — Vol. 99. — P. 672-679.

161. Maisei A.S., Koon J., Krishnaswamy P. et al., Utility of B- natriuretic peptide as a rapid, point-of-care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction.//Am. Heart J. 2001-Vol. 141.-P. 367-374.

162. Mantymaa P., Vuolteenaho O., Marttila M. et al., Atrial stretch induces rapid increase in brain natriuretic peptide but not in atrial natriuretic peptide gene expression in v/7ro.//Endocrinology. 1993. — Vol. 133. — P. 14701473.

163. Marino M.W., Dunn A., Grail D. et al., Characterization of tumor necrosis factor-deficient mice // Proc. Natl. Acad. Sei. U.S.A. — 1997. — Vol. 94. — P. 8093-8098.

164. Matot J., Sprung C. L., Definition of sepsis. In: Summary of recommendation 11 Intensive Care Med. 2001. - Vol. 27, suppl. 1. - S. 3-9.

165. McCartney A. C., Orange G. V., Pringle S. D., Wills G., Reece I. J., Serum C reactive protein in infective endocarditis.//J. Clin. Pathol. — 1988. Vol. 41(1). — P.44-8.

166. McDonagh T.A., Holmer S., Raymond I. et al., NT proBNP and the diagnosis of heart failure: a pooled analysis of three European epidemiological studies // Eur. J. Heart Failure - 2004. - Vol. 6. - P. 269-273.

167. Meisner M., PCT, Procalcitonin a new, innovative infection parameter/ Berlin : Brahms Diagnostica, 1996. - P. 79.

168. Meisner M., Procalcitonin (PCT). A new, innovative infection parameter./Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York, 2000; p. 196.

169. Meisner M, Schmidt J, Huttner H, Tschaikowsky K., The natural elimination rate of procalcitonin in patients with normal and impared renal function.//Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. - P. 212-16.

170. Meisner M., Tschaikowsky K., Beler W., Schüttler J., Procalcitonin (PCT) ein neuer Parameter zur Diagnose und Verlaufskontrolle von bakteriellen Entzündungen und Sepsis.//Anasth. Intensivmed. - 1996. - Vol. 10. -P. 529-539.

171. Meisner M., Tschaikowsky K., Palmaers T., Schmidt J., Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS.//Critcal Care. -1999.-Vol. 3(1).-P. 45-50.

172. Monnerei G., Laroche B., Bienvenue J., Procalcitonin is not producing by circulating blood cells.//Infection. 1999. - Vol. 27. - P. 1-5.

173. Monneret G., Pachot A., Laroche B., Picollet J., Bienvenu J., Procalcitonin and calcitonin gene-related peptide decrease LPS-induced TNFproduction by human circulating blood cells.//Cytocine. 2000. - Vol. 12(6). - P. 762-764

174. Morita H., Nishida Y., Motochigawa H. et al., Effects of brain natriuretic peptide on renal nerve activity in conscious rabbits.//Am. J. Physiol. -1989. Vol. 256. -R792-R796.

175. Morrow D. A., Braunwald E., Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes//Circulation. 2003. - Vol. 108. - P. 250.

176. Mosmann T., Cherwinski H., Bond M. et al., Two types of murine helper t cell clone. I. Definition according to profiles of lymphokine activities and secreted proteins //J. Immunol. — 1986. — Vol. 136. — P. 2348-2357.

177. Mueller C., Huber P., Laifer G., Mueller B., Perruchoud A.P., Procalcitonin and the early diagnosis of infective endocarditis.//Circulation. -2004.-Apr 13; Vol. 109(14).-P. 1707-1710.

178. Mueller C, Christ-Crain M, Muller B., What cardiologists do need to know about procalcitonin.//Clin Lab. 2005. - Vol. 51(1-2). - P. 1-4.

179. Muller B., White J.C., Nylen E., Snider R.H., Becker K.L., Habener J.F., Ubiquitous expression of the calcitonin-1 gene in multiple tissues in response to sepsis.//J Clin Endocrinol Metab. 2001. - Vol. 86. - P. 396-404.

180. Nagaya N., Nishikimi T., Okano Y. et al., Plasma brain natriuretic peptide levels increase in proportion to the extent of right ventricular dysfunction in pulmonary hypertension.//J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 31. - P. 202-208.

181. Nakao K., Ogawa Y., Suga S.I. et al., Molecular biology and biochemistry of the natriuretic peptide system. I-natriuretic peptides.//J. Hypertension. 1992. - Vol. 10. - P. 907-912.

182. Naruse M., Takeyama Y., Tanabe A. et al., Atrial and brain natriuretic peptides in cardiovascular diseases.//Hypertension. — 1994. Vol. 23. -1-231-1234.

183. Necas E., Obecnaa patologickaa fyziologie. — Praha: Karolinum,2000.

184. Niebauer J., Endotoxins and immune activation in chronic heart failure: a prospective cohort study. // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 1838-1842.

185. Niinuma H., Nakamura M., Hiramori K. et al., Plasma B-type natriuretic peptide measurement in a multiphasic health screening program.//Cardiology. 1998. - Vol. 90. - P. 89-94.

186. Nijtsen M.W.N., Olinga P., The H., de Vires E.G., Koops H.S., Groothois G.M. et al., Procalcitonin behaves as a fast responding acute phase protein in vivo and in vitro.//Crit Care Med. 2000. - Vol. 28(2). - P. 458-461.

187. Nylen ES, Whang KT, Snider RH et al., Mortality is increased by procalcitonin and decreased by an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis.//Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26 (6). - P. 1001-1006.

188. Oberhoffer M., Bigel D., Meier-Hellmann A., Vogelsang H., Reinhart K., Procalcitonin is immunological markers in infection/inflammation. (Abstract) //Brit. J. Anaesth. 1996. - Vol. (76). - A 352.

189. Oberhoffer M., Vogelsang H., Jager E., Reinhart K., Katacalcin and calcitonin immunoreactivity in different types of leukocytes indicate intracellular procalcitonin content.//! Crit. Care 1999. - Vol. 14. - P. 29-33.

190. Olaison L., Hogevik H., Alestig K., Fever, C-reactive protein, and other acute-phase reactants during treatment of infective endocarditis.//Arch Intern Med. 1997. - Vol. 157(8). -P.885-892.

191. Prasad N., Bridges A.B., Lang C.C. et al. Brain natriuretic peptide concentrations inpatients with aortic stenosis.//Am. Heart J. 1997; 133: 477-479.

192. Pruszczyk P., Kostrubiec M., Bochowicz A. et al., N-terminal probrain natriuretic peptide in patients with acute pulmonary embolism.//Eur. Respir. J. -2003. Vol. 22. - P. 649-653.

193. Rawczynska-Englert I., Hryniewiecki T., Dzierzanowska D., Evaluation of serum cytokine concentrations in patients with infective endocarditis.//J. Heart Valve Dis. 2000. - Vol. 9, № 5. - P. 705-709.

194. Reinhart K., Karzai W., Meisner M. Procalcitonin as a marker of the systemic inflammatory respons to infection. //Intensive Care Med. 2000; 26: 11931200.

195. Reinhart K., Meisner M. et al., Diagnosis of sepsis: Novel and Conventional Parameters. //Advances in Sepsis. 2001. - Vol. 1 (2). - P. 42-51.

196. Reith H.B., Lehmkuhl P., Beier W., Hogy B., Procalcitonein prognostischer Infektionsparameter bei der Peritonitis.//Chir. Gastroenterol. — 1995.-Vol. 11.-P. 47-50.

197. Richards M., Nicholls M. G., Espiner E.A. et al., Comparison of B-Type Natriuretic Peptides for Assessment of Cardiac Function and Prognosis in Stable Ischemic Heart Disease.//! Am. Coll. Cardiol. 2006. - Jan. 3; Vol. 47. -P. 52- 60.

198. Roep B. O., Engel N. K., Halteren A. G. S. et al., Modulation of autoimmunity to beta-cell antigens by proteases // Diabetologia. — 2002. — Vol. 45.—P. 686-692.

199. Rogues B. P., Noble F., Dauge K. et al. Neutral endopeptidase 24.11: structure, inhibition and experimental clinical pharmacology.//Pharmacol. Rev. — 1993.-Vol. 45.-P. 87-89.

200. Romagnani S., T-cells, cytokines, and IgE regulation in allergic disease.// Progress in allergy and clinical immunology, Stockhokm, 1994. Vol.3, -P. 5-13.

201. Romagnani S., The Thl/Th2 paradigm // Immunol. Today. — 1997. — Vol. 18.—P. 263-266.

202. Russwurms S., Wiederhold W., Oberhoffer M., Stonans I., Peiker G., Reinhart K., Procalcitonin as monocyte marker for early diagnosis in septic abortus in German.//Z. Geburtsh Neonatol. 1999. - Vol. 14. - P. 29-33.

203. Saper C. B., Breder C. D., Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons. Prog. Brain Res. - 1992. -№ 93. - P. 419 - 428.

204. Sandre R. M, Shafran S. D., Infective Endocarditis: Review of 135 Cases over 9 years.//Clin. Infect. Dis. 1996 . - № 22. - P. 276-286.

205. Savill J., Fadok V., Corpse clearance defines the meaning of cell death // Nature. — 2000. — Vol. 407. —P.784-788.

206. Sawada Y., Suda M., Yokoyama H. et al., StretchFinduced hypertrophic growth of cardiocytes and processing of brain-type natriuretic peptide are controlled by proprotein-processing endoprotease fiirin.//J. Biol. Chem. -1997,- Vol. 272. P. 20545 —20554.

207. Schirger J.A., Heublein D.M., Chen H.H. et al., Presence of dendroaspis natriuretic peptide-like immunoreactivity in human plasma and itsincrease during human heart failure./ZMayo Clin. Proc. 1999. - Vol. 74. - P. 126130.

208. Schirger J. A., Granthan J. A, Kullo I. J. et al., Vascular actions of brain natriuretic peptide: modulation by atherosclerosis and neutral endopeptidase inhibition .//J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 35. -P. 796-801.

209. Schulz-Knappe P., Forssmann K., Herbst F. et al., Isolation and structural analysis of "urodilatin" a new peptide of the cardiodilatin-(ANP)-family, extracted from human urine.//Klin. Wochenschr. 1988. - Vol. 66. - P. 752-759.

210. Selby P., Hobbs S., Viner C. et al., Tumour necrosis in man: clinical and biological observations // British J. of Cancer. — 1987. —Vol. 56. —P. SOSSOS.

211. Showalter C. J., Zimmerman R. S., Schwab T. R. et al., Renal response to atrial natriuretic factor is modulated by intrarenal angiotensin II// Am. J. Physiol. 1988. - Vol. 254. - P. 453^156.

212. Smith H., Pickering R.M., Struthers A.D. et al., Biochemical diagnosis of ventricular dysfunction in elderly patients in general practice: Observational study.//BMJ 2000. - Vol. 320. - P. 906-908.

213. Somech R., Zakuth V., Assia A., Jurgenson U., Procalcitonin Correlates with C-Reactive Protein as an Acute-Phase Reactant in Pediatric Patients.//IMAJ. Vol 3 - June 2001.

214. Strieter R.M., Kunkel S.L., Bone R.C., Role of tumour necrosis factoralpha in disease states and inflammation. // Critical Care Medicine. — 1993. — Vol. 21. — P. 447—463.

215. Sudoh T., Kangawa K., Minamino N., Matsuo H., A new natriuretic peptide in porcine brain/ZNature. 1988.-3: Vol. 332 (6159). - P. 78-81.

216. Sudoh T., Minamino N., Kangawa K. et al., C-type natriuretic peptide (CNP): a new member of natriuretic peptide family identified in porcine brain./ZBiochem. Biophys. Res. Commun. 1990. - Vol. 168. - P. 863-870.

217. Suga S., Nakao K., Hosoda K. et al., Receptor selectivity of natriuretic peptide family, atrial natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, and C-type natriuretic peptide/ZEndocrinology. 1992. - Vol. 130. - P. 229—239.

218. Talwar S., Squire I. B., Downie P. F., Davies J. E., Ng L. L., Plasma N terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina/ZHeart. 2000. - Vol. 84 (4). - P. 421-424.

219. Tamura N., Ogawa Y., Chusho H. et al., Cardiac fibrosis in mice lacking brain natriuretic peptide.//Proc. Natl. Acad. Sci. 2000. - Vol. 97. - P. 4239-4244.

220. Tillet W., Francis T., Serological reaction in pneumonia with a non protein somatic fraction of Pneumococcus//J. Exp. Med. 1930. — Vol. 52. — P 561-571.

221. Tracey K.J., Cerami A., Tumor necrosis factor, other cytokines and disease//Annu.Rev. Cell. Bioll. — 1993.— Vol. 9.—P. 317-343.

222. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM., Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations.//Lancet. 2000. - Apr 1; Vol. 355(9210).-P. 1126-1130.

223. Vanderheyden M., Bartunec J., Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects//Eur. J. of Heart. Fail. 2004. - Vol. 3. - P. 261-267.

224. Van der Poll T., Buller H.R., ten Cate H.T., Activation of coagulation after administration to TNF to normal subjects // N Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 322. — P. 1622-1627.

225. Van der Poll T., Van Deventer S. J. H., Bacterial sepsis and septic shock. Cytokines and anticytokines in the pathogenesis of sepsis.//Infect. Dis. Clin. North Am. 1999. - Vol. 13, № 5. - P. 413^26.

226. Van Dissel J. T., van Langevelde P., Westendorp R. G. W. et al., Anti-inflammantory cytokine profile and mortality in febrile patient.//Lancet. 1998. — Vol. 351.-P. 950-953.

227. Van Kimmenade R.R., Bakker J.A., Houben A.J. et al., Renal Handling of BNP and NT-proBNP in Hypertensive Subjects.//AHA 2005. -Abstract.-2843/C165.

228. Whang K.T., Vath S.D., Nylen E.S., Müller B., Li Q., Tamarkin I., White J.C., Procalcitonin and proinflammantory cytokine in interactions in sepsis.//Shock. 1999. - Vol. 12(4). - P. 268-273.

229. Whang K.T., Vath S.D., Becker K.L., Snider R.H., Nylen E.S., Müller B., Li Q., Tamarkin I., White J.C., Procalcitonin and proinflammantory cytokine in interactions in sepsis.//Shock. 2000. - Vol. 14(1). - P. 73-78.

230. Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker.//Ann. Clin. Biochem. -2001. Vol. 38. - P. 483-493.

231. Widmer E., Que Y. A., Entenza J. M., Moj^illon P., New concepts in the pathophysiology of infective endocarditis.//Curr. Infect. Dis. Rep. 2006. -Vol. 8, №4.-P. 271-279.

232. Wiese S., Breyer T., Dragu A. et al., Gene expression of brain natriuretic peptide in isolated atrial and ventricular human myocardium: influence of angiotensin II and diastolic fiber length// Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 3074—3079.

233. Woods A., Brull D. J., Humphries S. E. et al., Genetics of inflammation and risk of coronary artery disease: the central role of interleukin-6.//Eur. Heart. J. 2000. - Vol. 21. - P. 1574-1583.

234. Yoschimura M., Yasue H., Morita E. et al., Hemodynamic, renal, and hormonal responses to brain natriuretic peptide infusion in patients with congestive heart failure.//Circulation. 1991. - Vol. 84. -P. 1581-1588.

235. Yoshimura M., Mizuna Y., Harada E. et al., Interaction on metabolic clearance between A-type and B-type natriuretic peptides in patients with heart failure.//Metabolism. 2000. - Vol. 49. - P. 1228-1233.

236. Immune responses in endocarditis.//Heart. 1998. - № 79. - P. 1-2.

237. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005).//Eur. Heart J. 2005. - Vol. 5.