Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико-иммунологические и молекулярно-генетические предикторы хронического аденоидита у детей

На правах рукописи

Терскова Наталья Викторовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА У ДЕТЕЙ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 4 СЕН 2014

Красноярск - 2014

005552138

Работа выполнена на кафедре JIOP-болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «КрасГМУ» Минздрава РФ)

Научные консультанты:

Вахрушев Сергей Геннадиевич доктор медицинских наук, профессор

Симбнрцев Андрей Семёнович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Рымша Маргарита Андреевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. JI. Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства, референт главного специалиста оториноларинголога Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации Гофман Виктор Робертович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра и клиника оториноларингологии, профессор кафедры, Заслуженный деятель науки Российской Федерации Тотолян Арег Артёмович - член-корреспондент Российской Академии Медицинских Наук, доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заместитель директора по научной работе

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» ноября 2014 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России и на сайте

http://www.lornii.ru/resources/autoref/terskova_nv.pdf номер 93 Автореферат размещен на сайте: http://vak2.ed.gov.ru/catalogue/details/168213

Автореферат разослан « 19 » августа 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Лидирующие позиции хронического аденоидита (ХА) в структуре оториноларингологической заболеваемости у детей в возрасте до 10 лет обуславливают остроту восприятия проблемы [Богомильский М. Р., Гаращенко Т. И., 2004; Крюков А. И. и соавт., 2008; Brandtzaeg Р., 2010]. В крупных урбанизированных промышленных центрах, включая г. Красноярск, вследствие причин социально-экономического, экологического и климато-географичсского характера сложились неблагоприятные условия для функционирования ЛОР-органов и формирования иммунного ответа у детей [Баранов А. А. и соавт., 2005; Дмитриев Д. А., 2006; МсС1еагп в. Е. е1 а!., 1994].

В гетерогенных условиях окружающей среды свидетельством актуальности является фенотипическая вариативность течения ХА, обусловленная определенным генотипом у индивида, что позволяет рассматривать ХА как типичное мультифакториальное заболевание (МФЗ) [Пузырёв В. П., Степанов В. А., Фрейдин М. Б., 2005].

В научной литературе убедительно продемонстрированы значимые межиндивидуальные, популяционные различия в генетическом детерминировании иммунологической недостаточности вследствие однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП) генов, кодирующих синтез интерлейкина-1р (ИЛ-1Р), интерлейкина-4 (ИЛ-4) и фактора некроза опухолей-а (ФНО-а) в отношении спектра хронических воспалительных заболеваний органов дыхания [Симбирцев А. С., 2008; Тапака К. е1 а1., 2007]. Однако, работы, посвященные исследованию ассоциативной связи нарушений в системе указанных генов с развитием ХА и иммунореактивности при нём на семейном материале, отсутствуют.

Не вызывает сомнения, что на фоне генотипа при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды вариативные фенотипические проявления происходят при соответствующем функциональном состоянии иммунокомпетентной клетки — метаболизме ферментов-оксидоредуктаз лимфоцита [Савченко А. А., 2000]. Функциональный подход к оценке

иммунологических параметров, интерпретация на постнатальные периоды развития иммунной системы ребёнка согласуются с тенденциями современного уровня развития иммунологии [Полевщиков А. В., 2004; Yaspo, М. L., 2001]. Совокупность указанных фактов констатирует, что при ХА персистирующее воспаление глоточной миндалины протекает в интеграции с системными процессами в организме [Бабияк В. И., 2003; Дроздова М. В., 2008].

Неспецифичность фенотипических клинических проявлений при ХА у детей сводит к единообразию диагностику и лечение заболевания [Цветков Э. А., 2003; Быкова В. П., 2013]. В настоящее время не существует чувствительного клинического и/или лабораторного маркёра, их совокупности с умеренной специфичностью при ХА, которые оптимизировали бы управляемость процессом воспаления посредством профилактики, лечения, ориентированными на индивида, а верификация ХА у детей исключает случаи фиксирования донозологических изменений, предопределяя отсутствие групп риска.

Между тем, существует возможность персонализированного подхода к диагностике, профилактике и лечению ХА [Лебедев К. А., Понякина И. Д., 2002; Marseglia G. L., 2011]. Концептуально возможность связана с выявлением и определением роли предикторов {predictor— прогностический параметр, англ.) при ХА у детей. В качестве фенотипических иммунологических предикторов интерес представляют активности ферментов лимфоцитов. В качестве молекулярно-генетических предикторов — полиморфизмы генов ИЛ-1 р, ИЛ-4 и ФНО-а с поиском информативных диагностических и прогностических критериев хронизации воспалительного процесса при аденоидите, его благоприятного и неблагоприятного течения. Следует подчеркнуть, что целесообразность изучения полиморфизмов генов ИЛ-1р, ИЛ-4 и ФНО-а при ХА у детей Сибири продиктована также этническими особенностями населения и климато-географическими условиями (внешнесредовой фактор), определяющими специфическую характеристику региона. Однако в отношении г. Красноярска не было проведено

сравнительных исследований по распространённости ХА в зависимости от состояния атмосферного воздуха [Вахрушев С. Г. и соавт., 2013].

Таким образом, определение предикторов ХА у детей, позволит высокоинформативно исследовать природу предрасположенности индивида к заболеванию, повысить эффективность диагностики на раннем этапе его развития, профилактических мероприятий, обеспечить персонализированную тактику ведения. Суммарно это может быть полезным в перспективе снижения распространённости ХА, разработки системы стратификационного лечения больных детей. Разрешение проблемы в рамках выдвинутой гипотезы о существовании пула генов, обуславливающего патологический фенотип цитокинового ответа при ХА, с определением сферы его компетенции и кооперации с параметрами иммунной статуса в гетерогенных условиях окружающей среды, предполагает решение задач и достижение цели.

Цель исследования— научно обосновать комплекс персонализированных медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития хронического аденоидита у детей на основании изучения предикторной роли полиморфных аллельных вариантов генов цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-4 и ФНО-а и комплекса иммунологических параметров.

Задачи исследования:

1. Изучить фенотипические клинические проявления и особенности течения ХА у детей в различные возрастные периоды с учётом экологической характеристики района проживания.

2. Изучить популяционную распространённость полиморфных аллельных вариантов генов интерлейкина-1р, интерлейкина-4, фактора некроза опухолей-а среди европеоидных жителей региона Сибири— у детей с ХА и здоровых детей, их респондентов-родственников.

3. Провести анализ ассоциаций полиморфных аллельных вариантов генов интерлейкина-ф, интерлейкина-4, фактора некроза опухолей-а у детей с ХА с учётом полового диморфизма, экологической характеристики района проживания.

4. Установить генетические и фенотипические особенности баланса и дисбаланса цитокинового иммунного ответа у больных детей с ХА и его благоприятного и неблагоприятного течения.

5. Изучить показатели клеточного, гуморального иммунитета, уровни цитокинов и активность ферментов-оксидоредуктаз лимфоцитов периферической крови у детей с ХА в зависимости от возрастных периодов и экологической характеристики района проживания.

6. Оценить диагностическую и прогностическую значимость изученных клинико-иммунологических и молекулярно-генетических параметров при ХА у детей для выявления клинико-лабораторных предикторов.

7. Разработать систему стратификационного прогнозирования неблагоприятного течения ХА у детей с формированием групп риска для персонализированной профилактики, лечения и реабилитации.

Научная новизна. Впервые предложен новый способ диагностики неблагоприятного течения ХА у детей в критические возрастные периоды постнатального развития иммунной системы младше и старше 5 лет с учётом благополучной и неблагополучной экологической характеристики района проживания, определяющий профилактику. На основании этого предложена классифицирующая модель фенотипических традиционных и концептуальных клинических проявлений (приоритет на Патент № 2014120458 от 20.05.2014 г.).

Разработан способ диагностики ХА у детей на основании молекулярно-генетических исследований ОНП генов цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-4 с определением прогностической значимости, обуславливающий персонализированное лечение (Патент РФ № 248899 от 29.11.2011 г.)

Предложена оригинальная научная гипотеза о существовании единого пула действия генов цитокинов с превалирующей частотой гомозиготных генотипов подверженности ХА у детей под триггерным воздействием неблагополучной экологической характеристики района проживания.

Впервые представлена комплексная иммунометаболическая оценка активности ферментов-оксидоредуктаз лимфоцитов периферической крови при

ХА у детей. Установленный низкий уровень аэробного и анаэробного дыхания, снижение субстратного взаимодействия цикла трикарбоновых кислот с реакциями аминокислотного обмена и липидного катаболизма в компартментах иммунокомпетентных клеток периферической крови при ХА у детей, усугубляясь в возрастной группе старше 5 лет, определены как прогностические признаки клинического течения воспалительного процесса (Патент РФ № 2495423 от 14.09.2012 г.)

Разработано теоретически-прикладное представление о мультифакторности этиопатогенетических механизмов развития нарушений иммунореактивности при ХА у детей.

Разработана систематизация выявленных критериев клинико-иммунологического и генетического прогноза ХА у детей в виде генетического и фенотипического дисгармоничного баланса, дисбаланса иммунного цитокинового (3 рацпредложения: № 2519,2520, 2521, от 09.12.2011 г.).

Разработана система стратификационного прогнозирования неблагоприятного течения ХА у детей с формированием групп риска для ранней диагностики и персонализированного подхода к профилактике.

Практическая значимость работы. На репрезентативной выборке реализовано молекулярно-генетическое обследование детского населения г. Красноярска с созданием биобанка образцов.

Апробированный новый способ выявления неблагоприятного течения ХА у детей младше и старше 5 лет с учётом благополучной и неблагополучной экологической характеристики района проживания, позволяет повысить эффективность ранней диагностики, дифференцированно подходить к профилактике. Применение классифицирующей модели фенотипических традиционных и концептуальных клинических проявлений при ХА у детей, обеспечивает контроль эффективности консервативного лечения, что позволяет сократить частоту оперативных вмешательств.

Включение в схему обследования детей с ХА молекулярно-генетического исследования ОНП генов цитокинов ИЛ-10, ИЛ-4, исследования , активности

ферментов-оксидоредуктаз лимфоцитов улучшает качество диагностики и контроля вторичной профилактики заболевания.

Применение критериев клинико-иммунологического и генетического прогноза ХА у детей в виде генетического и фенотипического дисгармоничного баланса, дисбаланса иммунного цитокинового ответа позволяет формировать группы риска для ранней диагностики и персонализированного подхода к первичной и вторичной профилактике, что клинически проявляется улучшением течения, снижением частоты обострений, сокращением срока и мероприятий вторичной профилактики.

Усовершенствованные способы диагностики на основе предикторных молекулярно-генетических различий генотипов изученных цитокинов оптимизируют диагностику риска развития ХА и его неблагоприятного течения у сибсов, что позволяет скорректировать первичные медико-профилактические и лечебные мероприятия для улучшения клинического течения, функциональных исходов и вторичной профилактики.

Применение системы стратификационного прогнозирования с внедрёнием персонализированного подхода к оценке риска развития ХА у детей дошкольного возраста в отягощенных семьях по данной патологии по признакам аллельного полиморфизма генов ИЛ-1Р, ИЛ-4 позволяет улучшить донозологическую диагностику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модель, позволяющая классифицировать детей с ХА на основе изучения совокупности фенотипических клинических проявлений и особенностей течения в различные возрастные периоды, определяет суммарное сопротивление воздушному потоку как ведущий клинический предиктор, зависящий от уровня концентраций ИЛ-1(3, ФНО-а и ИЛ-4 и определяющий степень гипертрофии глоточной миндалины.

2. Характер фенотипического клинического течения и степень тяжести мультифакториального заболевания ХА у детей определяется индивидуальным генетическим профилем с формированием гармоничного или дисгармоничного

баланса, дисбаланса иммунного цитокинового ответа, что позволяет считать молекулярно-генетическими предикторами гомозиготные генотипы С/С и Т/Т гена ИЛ-10 в полиморфном локусе 3954 и гомозиготный генотип Т/Т по мутантному аллелю гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589, уточнять диагноз и прогнозировать осложнения.

3. Активности ферментов лимфоцитов периферической крови глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глицерол-3-фосфатдегидрогеназы, прямой и обратной лактатдегидрогеназы и малатдегидрогеназы, НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы являются диагностическими значимыми показателями при ХА у детей в спектре иммунологических параметров. Индексирующая роль при прогрессировании воспалительного процесса обосновывает их роль иммунологических предикторов и использование в схеме лечения детей с ХА иммунокорригирующих препаратов.

4. Разработанный метод оценки генетического и фенотипического иммунного ответа у детей с ХА позволяет научно обосновать новый клинико-иммунологический и молекулярно-генетический персонализированный подход к ранней диагностике, профилактике, мониторингу и прогнозированию течения воспалительного процесса, а также выбрать лечение.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику педиатрических и поликлинических отделений МБУЗ «Городская детская больница № 8» (детская поликлиника № №2, №3), МБУЗ ГДП № 3 детская поликлиника № 2 г. Красноярска, МУЗ «Туринская Центральная районная больница», ЛОР-отделения ООО «Клиника новых технологий» г. Красноярска, Университетской клиники ГБОУ ВПО «КрасГМУ», специализированного отделения оториноларингологии ГБУЗ «Республиканская больница № 1» Республики Тыва, г. Кызыл, Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «КрасГМУ» Минздрава РФ.

Результаты проведённого исследования используются в программах преподавания оториноларингологии и медицинской генетики у клинических

ординаторов по специальностям «оториноларингология», «лабораторная диагностика», «педиатрия»; у врачей-курсантов общего усовершенствования по специальности «оториноларингология»; в учебном процессе студентов 4 курса специальности «стоматология», «лечебное дело» и 5 курса специальности «педиатрия»; в научно-исследовательской работе кафедры ЛОР-болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «КрасГМУ» Минздрава РФ.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на юбилейной Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 75-летию ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» и кафедры оториноларингологии «Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (Новосибирск, 2010 г.), на IV научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Хургада, Египет, 2010 г.), на XVIII съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011 г.), на IX конгрессе Российского Общества ринологов (Казань, 2011 г.), на ежегодной Краевой научно-практической конференции оториноларингологов (Красноярск, 2010-2011 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири», посвящённой 35-летнему юбилею НИИ МПС СО РАМН и 30-летнему юбилею НИИ Клинической Иммунологии СО РАМН (Абакан, 2011г.), на межкафедральной конференции студенческого научного общества, посвящённой Международному Дню ДНК-2011 (Красноярск, 2011 г.), на У1-1Х межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2011-2014 гг.), на научно-практической конференции молодых учёных сибирского и дальневосточного федеральных округов «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск, 2011 г.), на 1-Ш Петербургском Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2012-2014 гг.), на научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным

участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты» (Красноярск, 2012 г.), на заседаниях ЛОР-общества (Красноярск, 2011-2014 гг.), на заседании проблемной комиссии по специальности «стоматология и оториноларингология» ГБОУ ВПО «КрасГМУ» Минздрава РФ (Красноярск, 2013-2014 гг.).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 61 научная работа в центральной и местной печати, из них 12 - в рецензируемых журналах, входящих в перечень Высшей Аттестационной Комиссии Минобразования и науки Российской Федерации, 1 учебно-методическое пособие, 1 статья в зарубежном издании. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретения (№ 248899 от 27.07.2013 г., № 2495423 от 10.10.2013 г.).

Работа поддержана Государственной премией Красноярского края в области профессионального образования от 31.07.2012 г. № 352-орг за высокие результаты в научных разработках, направленных на социально-экономическое развитие края и разработку инновационной медицинской технологии на основе персонализированного подхода к диагностике, лечению, диспансеризации детей с ХА.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 475 страницах. Она состоит из введения, глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 120 таблицами. Список литературы содержит 549 источников: из них — 274 отечественных и 275 зарубежных.

Диссертационное исследование проводилось в рамках реализации научно-исследовательской комплексной темы кафедры ЛОР-болезней с курсом последипломного образования «Трансляционная оториноларингология» (Государственная регистрация № 01201001212).

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Автор выражает особую признательность доктору медицинских наук, профессору, заведующей кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ГБОУ ВПО «КрасГМУ» Минздрава РФ Н. А. Шнайдер за всестороннюю помощь и поддержку, оказанную. при проведении научно-клинического исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и программа исследования Проведение клинического исследования одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО «КрасГМУ» Минздрава РФ (протокол №26/2010 от 24.09.2010 г.), Локальным этическим комитетом КГБУЗ «Красноярская краевая клиническая больница № 1» (протокол № 45 от 27.05.2010 г.).

Настоящее научное исследование включало четыре этапа. Первый этап (амбулаторный скрининг детей с диагнозом ХА в промышленном городе). В 2010-2013 гг. было проведено рандомизированное проспективное клинико-лабораторно-инструментальное исследование на валидной выборке здоровых и больных ХА детей (п = 483), проходивших стационарное лечение в ЛОР-отделении КГБУЗ «ККБ № 1» и амбулаторное лечение и/или обследование в Университетской клинике ГБОУ ВПО «КрасГМУ» Минздрава РФ, МБУЗ «Городская детская больница № 4» (МБУЗ ГДБ №4), МБУЗ «Городская детская поликлиника № 1» (МБУЗ ГДП № 1) и ООО «Клиника новых технологий» г. Красноярска. Критерии включения: 1) дети с верифицированным диагнозом ХА (обоего пола, в возрасте от 3-х до 10-и лет; 2) проживание на территории определяемого для проведения исследования региона с рождения - г. Красноярск; 3) европеоидная раса; 4) состояние ремиссии при сопутствующих заболеваниях; 5) отсутствие терапии в течение предшествующего месяца; 6) наличие информированного согласия на участие в исследовании, обработку персонализированных данных; 7) способность выполнять процедуры протокола исследования.

Критерии исключения: 1) нормальная аэрация полости носа на основании данных передней активной риноманометрии; 2) симптомы интоксикации, требующие применения системной антибиотикотерапии; 3) дети с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ); 4) анатомические аномалии

носа; 5) наличие клинически значимых гемопоэтических, сердечно-сосудистых заболеваний или других, которые могли угрожать безопасности исследуемых, препятствовать оценке результатов; 6) участие в других клинических испытаниях в предыдущие 3 месяца; 7) отказ родителей ребёнка от участия в клиническом исследовании; 8) нарушение протокола исследования.

Отражение объектов и программы исследования представлено на рисунке

1.

Молекулярно-генетическое исследование

полиморфных аллельных вариантов генов ИЛ-1Р, ИЛ-4, ФНО-а

т

Клинические методы:

Огориноларингологический осмотр, соматический осмотр Эндоскопический осмотр носоглотки Функциональные методы: Передняя активная риноманометрия, импедансометрия Иммунологические методы: Иммунный статус Определение уровней концентрации цитокинов в сыворотке крови

Активность ферментов лимфоцитов _Статистические методы_

Респонденты-родственники здоровых детей

(подгруппа К2)

п = 65

Дети с ХА Дети с ХА, Здоровые дети,

из проблемных семей проживающие в проживающие в разных

разных экологических экологических районах

районах

п = 96 п = 72 п = 26

систематическая + кластерная

выборка выборка

845 субъектов Рисунок 1 — Программа исследования

Из 388 детей с ХА было 197 мальчиков и 191 девочка. Из 95 здоровых детей было 47 мальчиков и 48 девочек. Медианы возраста больных детей с ХА и здоровых детей были сопоставимы (р>0,05). Характеристика наиболее поражаемого возраста у мальчиков и девочек с ХА по возрастным группам не отличалась между собой (р > 0,05).

Второй этап. Для проведения генеалогического анализа и родословных на материале семей детей-пробандов с ХА из основной подгруппы (01) была сформирована систематическая выборка. Номер первого элемента систематической выборки определялся случайным образом с включением каждого четвёртого ребёнка с ХА. Систематическая выборка подвергалась популяционной стратификации на основе наличия общей характеристики — распространённости гипертрофии шейных лимфатических узлов, что подразумевало возможность двух вариантов ХА: 1) взаимосвязь с преимущественно локальным поражением лимфоидной ткани глоточной миндалины; 2) взаимосвязь с преимущественно системной лимфопролиферацией. Было отобрано 96 из 388 (24,7 %) детей с ХА: 44 мальчика и 52 девочки. Медиана возраста детей-пробандов этой группы составила 5,77 [4,22; 8,03] лет.

Согласно цели и задач исследования родственники детей-пробандов (02) были разделены на 3 типа:

1 тип (021) — 80 из 230 (34,8 %) родственников имели в анамнезе жизни ХА;

2 тип (02г)— 65 из 230 (28,3 %) родственников, у которых на основании клинико-инструментапьного исследования были диагностированы другие воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;

3 тип (02з) — 85 из 230 (37,0 %) здоровых родственников (без воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей).

Из родственников-сибсов (братья, сёстры детей с ХА): с ХА было — 25 из 80 (31,3%) человек. Из родственников-сибсов с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей было 10 из 65 (15,4 %) человек. Из здоровых родственников здоровых сибсов было 3 из 85 (3,5 %) человека. В дальнейшем родственники-сибсы с ХА были соединены с группой детей с ХА (все больные ХА). Проведена оценка частоты встречаемости ХА и других

воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей в каждом поколении. Наиболее поражаемый возраст сибсов с ХА и сибсов с другими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей составил до 5 лет в обеих группах (68,0 % и 80,0 % соответственно). При этом констатировано структурное нозологическое различие в наиболее поражаемом возрасте до 5 лет у мальчиков и девочек в виде статистически значимого более раннего формирования ХА у мальчиков-сибсов в 85,7% случаев по сравнению с девочками-сибсами — в 45,5 % случаев.

Третий этап. Проведён ретроспективный и проспективный анализ эпидемиологических данных о заболеваемости на основании «Сведений о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (форма № 12/у, №25/у-87, №112/у), аудит исходного состояния проблемы ХА в лечебных учреждениях, обслуживающих прикреплённое детское население, проживающее в разных по уровню загрязнения атмосферного воздуха районах— с низким уровнем загрязнения атмосферного воздуха или благополучном по состоянию атмосферного воздуха и с экстремально высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха или неблагополучном по состоянию атмосферного воздуха. При разделении административных районов г. Красноярска по критерию уровень загрязнения атмосферного воздуха нами использовался показатель — индекс загрязнения атмосферы (ИЗА). ИЗА-5 включал пять приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха: бенз(а)пирен, формальдегид, взвешенные вещества, диоксид азота и аммиак. Материалы предоставлены Территориальным Центром по мониторингу загрязнения окружающей среды Среднесибирского межрегионального территориального управления Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды.

В суммарную обработку данных было включено детское население благополучного и неблагополучного районов общей численностью 23444 и 12263 человек соответственно. В нашем исследовании систематизированы статистические данные 3000 карт медицинской документации. Дополнительно проведён амбулаторный скрининг кластерной выборки детей с ХА (п = 72) и

здоровых детей (п = 26) в аспекте выявления патологической поражённости иммунной системы по лабораторным показателям.

Четвёртый этап (этап оптимизация диагностики и мероприятий первичной и вторичной профилактики) имел целью разработку мероприятий первичной и вторичной профилактики, диагностических и терапевтических подходов на основании результатов собственного исследования с применением стратификационного персонализированного подхода. На данном этапе были проведены: 1) молекулярно-генетические исследования у 317 из 388 (81,7 %) детей с ХА и 295 из 295 (100,0 %) респондентов-родственников детей с ХА. Для сопоставления полученных результатов молекулярно-генетические исследования проведены у 83 из 95 (87,4 %) здоровых детей и у 67 из 67 (100,0%) респондентов-родственников здоровых детей; 2) иммунологические исследования— у 339 из 388 (87,4%) детей с ХА. В иммунологическое исследование были включены 76 из 95 (80,0 %) здоровых детей. Дополнительными условиями для включения в данную контрольную группу были: отсутствие клинических проявлений отличной от оториноларингологической локализации патологии и клинических иммунопатологических синдромов. Верификация отсутствия/наличия иммунопатологического синдрома проводилась на основании комплексного опросника оценки иммунной системы в авторской редакции, разработанного по данным Всемирной организации здравоохранения, профильных научно-исследовательских медицинских институтов мира, собственных исследований в сотрудничестве с Лабораторией молекулярно-клеточной физиологии и патологии (заведующий — профессор, доктор медицинских наук А. А. Савченко) НИИ МПС СО РАМН (директор— Заслуженный деятель науки Российской Федерации, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук В. Т. Манчук). Среди 339 больных детей с ХА, включенных в иммунологическое исследование, было 170 мальчиков и 169 девочек. Среди 76 здоровых детей контрольной группы, включенных в иммунологическое исследование, было 38 мальчиков и 38 девочек. В сравниваемых группах тендерное распределение и по возрасту были сопоставимы, что позволяло не учитывать влияние этих факторов на результат (р > 0,05).

Методы обследования

Клинические методы. Обследование включало анализ жалоб, анамнестических данных с уточнением давности заболевания и причин, способствующих развитию ХА, включая причины наследственной предрасположенности. Диагноз ХА устанавливался оториноларингологом по традиционным субъективным и объективным признакам (с использованием трёхбалльной шкалы). В обследовании участвовали аллерголог, педиатр. Дополнительно оценивали концептуальные субъективные и объективные признаки: дебют и стаж заболевания, возраст ребёнка на момент верификации диагноза, тяжесть течения, частоту и длительность манифестации ХА, характер осложнёний; степень гипертрофии глоточной миндалины (ГГМ), проявления аллергии, степень повышения температуры тела при ХА и/или ОРВИ, распространённость гипертрофии шейных лимфатических узлов.

Оптическую эндоскопию полости носа и носоглотки проводили по методике М. Р. Богомильского и Т. И. Гаращенко (1995).

Функциональные методы. Передняя активная риноманометрия (ПАРМ) проводилась на приборе Rhinomanometer 300 (Almos Medizintechnik GMBH, Германия) с целью объективного определения респираторной функции полости носа, носоглотки.

Акустическую импедансометрию проводили на аудиометре-тимпанометрс АА-222 (Interacoustics, Дания) с целью оценки функции слуховой трубы.

Бактериологическому исследованию подвергались дети с ХА и здоровые дети. Взятие биологического материала для идентификации культуры проводили в утренние часы с поверхности глоточной миндалины изогнутым зондом рабочей части запатентованного устройства трансфарингеально, используя вакуумные пробирки «Cultiplast» (патент РФ № 63204 от 09.01.2007 г.). Определяли количественное содержание микроорганизмов, рассчитанное в КОЕ/тампон.

Генеалогический анализ проводили с применением построения генеалогической схемы у ребёнка-пробанда с ХА.

Иммунологические методы включали (34 параметра):

1) анализ крови на иммунный статус, с включением клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев (17 параметров) в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Государственного научного центра Института иммунологии Федерального медико-биологического агентства методом проточной цитофлуориметрии с помощью определения экспрессии кластеров клеточной дифференцировки (CD): CD3+, CD4CD8CD16*, CD19HLA-DR+ с использованием панели сертифицированных моноклональных антител, меченных флуоресцеинизотиоционатом, фикоэритрином, фикоэритрином линии IOTest. Уровни иммуноглобулинов (Ig) А, М, G, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). Оценка макрофагальной системы проводилась с помощью изучения макрофагальной активности нейтрофилов — определение фагоцитарного показателя (ФП), фагоцитарного числа (ФЧ);

2) определение в сыворотке крови уровня концентрации ИЛ-1р, ИЛ-4, ФНО-а (3 параметра) методом твердофазного ИФА с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента на базе сертифицированного Регионального лабораторно-диагностического центра иммуно-химических методов исследования г. Красноярска (директор — кандидат биологических наук А. В. Светлаков). Использовали сертифицированные тест-системы ИЛ-ip, ИЛ-4, ФНО-а (BioChemMack Diagnostics, Россия);

3) биолюминесцентное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов в крови (14 параметров): глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (ГЗФДГ), малик-фермента (НАДФМДГ), НАД- и НАДН-зависимой реакции лактатдегидрогеназы (ЛДГ и НАДН-ЛДГ), НАД- и НАДН-зависимой реакции малатдегидрогеназы (МДГ и НАДН-МДГ), НАДФ- и НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФГДГ и НАДФН-ГДГ), НАД- и НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДГДГ и НАДН-ГДГ), НАД- и НАДФ-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАДИЦДГ и НАДФИЦДГ, соответственно) и глутатионредуктазы (ГР). Исследование активности лимфоцитов периферической крови проводилось на базе Лаборатории молекулярно-

клеточной физиологии и патологии (заведующий — профессор, доктор медицинских наук А. А. Савченко) НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (директор — Заслуженный деятель науки Российской Федерации, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук В. Т. Манчук).

Молекулярно-генетический метод включал 4 маркёра дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) 3-х генов: ИЛ-ip (5ПС—>Т, 3954С-+Т), ИЛ-4 (589C-+T), ФНО-а (308G-+A). Для выделения ДНК из лейкоцитов периферической крови применяли комплекты реагентов из набора «ДНК-сорб-В», изготовленным ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (г. Москва, Россия). Генотипирование проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с последующей амплификацией с использованием меченых флуоресцентными агентами олигонуклеотидных проб, комплиментарных участку ПЦР-продукта (технология TaqMan) ДНК образца крови больного ребёнка с использованием методов автоматической детекции. Амплификация была выполнена в 50 цл объёме, содержащем 300 нг ДНК, 0,1 цл праймера, содержащего 16-25 пар нуклеотидов (Applied Biosystem part of Life Technologies, США). Используемые структурные дизайны праймеров для описания характеристик генов представлены согласно данным National Center for Biotechnology Information по референсу ОНП (rs — reference SNP, англ.) в соответствии с протоколом, прилагаемым к праймеру:

1) для гена ИЛ-ip (ИЛ-ip +3954С/Т, rsl 143634) —

СТССА ССТТТСА GAA ССТА ТСТТСТТ [С/Т] GA С А СА TGGGA ТАА CGA GG СТТА TG

2) для гена ИЛ-1 р (ИЛ-1 р -511 С/Т, rs16944) —

CTACCTTGGGTGCTGTTCTCTGCCTC [С/Т] GGAGCTCTCTGTCAA TTGCAGGAGC

3) для гена ИЛ-4 (ИЛ-4 -590С/Т, гс2243250) —

АА СА ССТАААCTTGGGA GAAСАTTGT[С/Т] CCCCAGTGCTGGGGTAGGA GA GTCT

4)для гена ФНО-а (ФНО-а -308G/A, «1800629) —

GGAGGCAATAGGTTTTGA GGGGCA TG [A/G] GGACGGGGTTCAGCCTCCAGGGTCC ПЦР проводили в амплификаторе Rotor-Gene 6000 (CorbetLifeScience, Австралия).

Молекулярно-генетическое обследование проводилось на базе Межкафедральной научно-исследовательской лаборатории медицинской генетики (заведующая — профессор, доктор медицинских наук Н. А. Шнайдер)

кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГБОУ ВПО «КрасГМУ» Минздрава РФ.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи: 1) компьютерной программы «SPSS v. 22.0 for Windows»; 2) методов статистической генетики - системный анализ оперативных процессов для межгенных взаимодействий предусматривал сопоставление частот генотипов в группах больных и здоровых с расчётом критерия отношения шансов (OR— odds ratio, англ.) и доверительного интервала (ДИ) при 95% уровне значимости.

При нормальном распределении показателей использована описательная статистика: среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (ш), стандартное отклонение (5). При отсутствии нормального распределения - представлены медианы (Me), 25 и 75 квартили (Q2j и Q75). При сравнении непараметрических показателей использовался критерий Вилкоксона, Мак-Нимара. Для определения значимости различий при множественном сравнении применяли критерий Крускала-Уоллиса, для попарного сравнения — критерий Манна-Уитни. Возрастную динамику количественных показателей изучали с помощью линейно-регрессионного анализа с поправкой на возраст. Для последующего изучения взаимосвязей количественных признаков и генетического анализа данные подвергались нормировке. Для определения статистической значимости отличий между качественными признаками применяли критерий хи-квадрат (у2). В случае если при вычислении критерия среди ожидаемых чисел оказывались значения меньше пяти, — для определения достоверности различий использовался точный критерий Фишера. При сравнении нескольких групп применялся дисперсионный анализ с вычислением критерия Тьюки. Сила связи между изученными признаками в случае параметрического распределение признаков определялась при помощи коэффициентов корреляции Пирсона, иначе коэффициентов корреляции Кендаля, и при непараметрическом распределении — Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для решения задач многофакторного анализа составлялись логистические регрессионные модели, объясняющие и решающие задачи исследования на основании предикторных переменных, а также дискриминантный анализ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Первый этап. У детей с ХА установлены неблагоприятные факторы перинатального периода, оказывающие повреждающее действие на иммунную систему, что создавало условия для инфекционно-воспапительного процесса с клиническими признаками иммунологической недостаточности: угроза прерывания беременности во II триместре— в 3,1 раза чаще, отягощенные роды — в 1,4 раза чаще, продолжительность естественного вскармливания до 6 месяцев — в 2,1 раза меньше, чем в анамнезе здоровых детей и их матерей.

Возраст детей на момент первых клинических проявлений ХА составил 2,62 (2,18; 3,44) года. Хронологический период от первой анамнестической констатации симптомов до первой документированной верификации диагноза (стаж заболевания)— 1,18 (0,99; 1,56) год. Из традиционных объективных симптомов ХА значимыми являлись: слизистые и слизисто-гнойные выделения в носоглотку, отёк носовых раковин и гипертрофия шейных лимфатических узлов (2,06 балла, 2,04 балла и 1,83 балла соответственно). При эндоскопическом осмотре детей с ХА была установлена степень ГГМ: I степень — (14,2 ± 1,8) %, II степень— (52,1 ± 2,5) %, III степень — (33,8±2,4) %. Из спектра констатированных заболеваний для детей с ХА характерным являлся синусит (20,1 ± 2,0) %, отит (13,4 ± 1,7) %, бронхит (3,1 ± 0,9) %, пневмония (1,0 ± 0,5) %. Отит чаще встречался в группе детей с ХА в возрастной категории младше 5 лет (15,7 ± 2,5) % в сравнении с детьми старше 5 лет (10,6 ± 2,3) % (р < 0,05). Синусит чаще констатирован в группе детей с ХА в возрастной категории старше 5 лет (23,5±3,2) % в сравнении с детьми младше 5 лет (7,2 ± 2,6) % (р < 0,05). Степень ГГМ в зависимости от возраста ребёнка с ХА не формировала перераспределение рангов констатированной патологии.

Аллергологическая отягощённость личного анамнеза наблюдалась у 200 из 388 (51,5 ± 2,5) % детей с ХА (р < 0,001). Проявления аллергии у детей с ХА и здоровых детей при недокументированном анамнезе составили (23,7 ± 2,2) % и (10,5 ± 3,1) % соответственно; при документированном анамнезе с (-) аллерготестами— (18,3 ± 2,0) % и (1,1 ± 1,0) %; при документированном анамнезе с (+) аллерготестами— (9,5 ± 1.5) % и (0,0 ± 4,0) % соответственно (р < 0,05).

При оценке степени повышения температуры тела у детей с ХА при обострении заболевания и/или ОРВИ установлено, что (83,0 ± 1,9) % детей являлись высоко температурящими— более 38 °С. Среди детей с ХА в зависимости от возрастной категории младше и старше 5 лет при констатации степени повышения температуры тела 38-39 °С превалировали старшие дети (51,4 ± 3,7) % над (39,7 ± 3,4) % детьми в младшей возрастной группе. При констатации степени повышения температуры тела 39-41 °С — превалировали младшие дети с ХА— (43,1 ± 3,4) % против (29,6 ± 3,4) % детей в старшей возрастной группе (р < 0,05).

Сведения о гипертрофии шейных лимфатических узлов в выборке детей с ХА вне зависимости от возрастной категории показали в (67,5 ±2,4) % случаев доминирование детей с гипертрофией более 3-х групп лимфоузлов. У детей с ХА в возрастной группе младше 5 лет гипертрофия шейных лимфатических узлов более 3-х групп— (71,8 ± 1,1) %— превалировала над аналогичным критерием в возрастной группе старше 5 лет (62,6 ± 3,6) % (р < 0,05).

Анализ длительности обострений ХА у детей показал, что основной удельный вес занимали длительность 7-14 суток и 14—21 суток за счёт затяжного ринита, распределяясь паритетно (40,2 ± 2,5) %.

Дети с ХА в возрастной категории младше 5 лет имели превалирующую частоту обострений 1 раз в 2 месяца, что составило (34,4 ± 3,3) %. Дети с ХА в возрастной категории старше 5 лет имели превалирующую частоту обострений 1 раз в 3 месяца, что составило (34,1 ± 3,5) %.

Параметры ПАРМ с применением пробы с вазоконстриктором для исключения турбинатного фактора у детей с ХА в возрастных категориях младше и старше 5 лет с экстраполяцией на степень ГГМ продемонстрировали значимость возрастных анатомических различий, что следует учитывать при диагностике. В возрастной категории младше 5 лет у детей с ХА при I степени ГГМ суммарный воздушный поток (Fl R+L)i50 был равен 334,00 [323,75; 362,00] см3/с при суммарном сопротивлении воздушному потоку (Res R+L)150 — 0,42 [0,37; 0,45] Па/см3/с. В то же время в возрастной категории старше 5 лет у детей с ХА при I степени ГГМ суммарный воздушный поток составил 402,00 [387,50; 422,00] см3/с, а суммарное сопротивление воздушному потоку - 0,37 [0,36; 0,39]

Па/см3/с. У детей с ХА в возрастной категории младше 5 лет при II степени ГГМ (Т1 Я+ЬЬо составил 316,00 [300,00; 328,00] см3/с и (Яеэ Я+Ь)150— 0,48 [0,45; 0,49] Па/см3/с, а в возрастной категории старше 5 лет — (14 11+1,) ио был равен 359,50 [340,00; 371,00] см3/с и (Яеэ Я+ЬЬо — 0,43 [0,41; 0,45] Па/см3/с. У детей с ХА в возрастной категории младше 5 лет при III степени ГГМ (И Я+ЬЬо составил 272,00 [260,00; 286,00] см3/с и (Яев Я+Цио — 0,58 [0,55; 0,66] Па/см3/с, а в возрастной категории старше 5 лет — (И Я+Ь)]50 был равен 276,00 [253,00; 300,00] см3/с и (Лее Я+Ь)15о— 0,58 [0,52; 0,69] Па/см3/с. Констатирована высокая степень линейной корреляции между параметрами ПАРМ и степени ГГМ (г > 0,8, р < 0,001).

Для выявления донозологических изменений и неблагополучного течения ХА проведено исследование системного иммунитета, цитокинового статуса и метаболизма лимфоцитов периферической крови у детей с ХА в зависимости от постнатальных периодов развития иммунной системы. Сравнительный анализ иммунологических параметров у детей с ХА в зависимости от возрастной категории выявил, что особенности у больных детей проявлялись на фоне онтогенетических различий среднестатистических показателей клеточно-гуморального иммунитета у здоровых детей.

У детей с ХА обеих возрастных категорий выявленные изменения в иммунном статусе носили комбинированный характер нарушений, что соответствовало вторичному иммунодефицитному состоянию и контексту хронического воспаления (гиперчувствительности замедленного типа). Из 17 изученных параметров иммунограмм у детей с ХА статистически значимо были изменены 16 в возрастной категории младше 5 лет, тотально все 17— в возрастной категории старше 5 лет. Взаимосвязи клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунной системы определяли сложную скоординированность работы: недостаточность одного из звеньев вела к срыву иммунореактивности с доминирующей ролью иммунных нарушений в клеточном звене с прогредиентностью иммунных нарушений в гуморальном звене с увеличением длительности заболевания.

Несмотря на однонаправленность изменений в иммунном статусе детей с ХА в разных возрастных категориях, констатированы утрированные иммунные

нарушения в возрастной категории старше 5 лет: статистически значимое уменьшение индекса дифференцировки, абсолютного числа естественных киллерных клеток (CD3' CD1 б* CD56+), СДЗ+-клеток, экспрессирующих маркёр «поздней» активации HLA-DR*, В-клеток (CD3~CD19') и естественных киллерных В-клеток (CD3'CD16*CD56f). Структурно-функционально иммунная система у детей с ХА в возрастной категории старше 5 лет, с одной стороны, являлась более сформированной и относительно более устойчивой к воздействию патогена, с другой стороны, отражала изменения в соответствии со стажем заболевания.

Изучение концентраций сывороточных цитокинов отражало способность лимфоцитов отвечать на антигенную стимуляцию in vivo, отображая выраженность воспалительного процесса, расширяя спектр уточняющих иммунологических биомаркёров при ХА как МФЗ. Дисбаланс концентрации цитокинов при ХА у детей определялся активацией Txl-лимфоцитов, характеризовался девиацией Тх1 -зависимого иммунного ответа по клеточному пути и сопровождался превалирующим повышением уровня концентрации ИЛ-ip 191,9 [167,2; 203,9] пг/мл при концентрации ИЛ-4 149,9 [137,2; 205,2] пг/мл и ФНО-а 144,3 [122,7; 176,3] пг/мл, не зависящими от возраста.

Функциональный подход к оценке иммунного статуса, основанный на изучении активности ферментов лимфоцитов, показал, что у детей с ХА в возрастной категории младше 5 лет по сравнению со здоровыми детьми снижена активность Г6ФДГ (2,18 [0,09; 7,54] мкЕ/104 клеток против 20,49 [2,81; 36,17] мкЕ/104 клеток), ГЗФДГ (0,01 [0,00; 0,11] мкЕ/104 клеток против 0,73 [0,34; 7,27] мкЕ/104 клеток), МДГ (3,89 [0,22; 35,47] мкЕ/104 клеток против 55,93 [3,34; 95,89] мкЕ/104 клеток), ЛДГ (4,63 [0,00; 16,14] мкЕ/104 клеток против 35,86 [2,40; 64,49] мкЕ/104 клеток), НАДН-ЛДГ (1,85 [0,07; 34,91] мкЕ/104 клеток против 23,44 [6,29; 77,00] мкЕ/104 клеток), НАДН-МДГ (5,55 [0,93; 42,27] мкЕ/104 клеток против 40,25 [8,61; 98,02] мкЕ/104 клеток) (р < 0,05). При этом повышена активность НАДФГДГ (0,19 [0,00; 1,48] мкЕ/104 клеток против 0,00 [0,00; 0,09] мкЕ/104 клеток), НАДФН-ГДГ (46,97 [2,03; 86,89] мкЕ/104 клеток против 13,48 [0,02; 59,70] мкЕ/104 клеток),

НАДН-ГДГ (19,24 [0,86; 60,23] мкЕ/104 клеток против 4,63 [0,00; 20,12] мкЕ/104 клеток) (р < 0,05).

Результаты исследования показали, что в лимфоцитах крови детей с ХА в возрастной категории старше 5 лет по сравнению со здоровыми детьми снижена активность Г6ФДГ (2,97 [0,01; 7,80] мкЕ/104 клеток против 17,99 [0,59; 39,07] мкЕ/104 клеток), ГЗФДГ (0,01 [0,00; 0,17] мкЕ/104 клеток против 0,07 [0,00; 2,42] мкЕ/104 клеток), ЛДГ (1,60 [0,00; 12,34] мкЕ/104 клеток против 43,04 [0,03; 62,27] мкЕ/104 клеток), МДГ (3,75 [0,17; 32,41] мкЕ/104 клеток против 42,07 [4,75; 77,85] мкЕ/104 клеток), НАДН-ЛДГ (1,03 [0,00; 18,30] мкЕ/104 клеток против 61,80 [2,01; 81,39] мкЕ/104 клеток), НАДН-МДГ (3,46 [0,01; 31,87] мкЕ/104 клеток против 70,64 [5,31; 101,57] мкЕ/104 клеток) (р < 0,001). При этом было отмечено повышение уровня активности НАДФН-ГДГ (47,02 [2,25; 82,87] мкЕ/104 клеток против 3,31 [0,02; 39,56] мкЕ/104 клеток) (р < 0,001).

В целом, для лимфоцитов детей с ХА обеих возрастных категорий характерно снижение аэробных, анаэробных энергетических процессов со стимулированием белкового синтеза за счёт оттока субстратов с энергетического потока, статистически значимо выраженнее в возрастной категории старше 5 лет. Специфической особенностью у детей с ХА младше 5 лет была активация глутатион-зависимой антиоксидантной системы лимфоцитов крови. У детей с ХА в возрастной категории старше 5 лет была обнаружена активация липидного синтеза. С возрастом ребёнка, а значит и с увеличением стажа заболевания значимое снижение активности энергетических процессов, изменение интенсивности реакций внутриклеточного метаболизма реализовывалось в сопоставлении с критическим периодом постнатального развития иммунной системы. В условиях длительной антигенной нагрузки компенсаторные метаболические возможности лимфоцитов резко снижались, создавая риск истощения.

Результаты сравнения иммунологических показателей выявили нарастающую, в зависимости от стажа заболевания степень выраженности воспалительного процесса и иммунодефицита у детей с ХА. Отмечено повышение взаимозависимостей показателей активности клеточного

иммунитета у детей с ХА в обеих возрастных категориях и повышение соподчинения связей с В-лимфоцитами в младшей возрастной категории. При этом констатировано повышение взаимозависимостей показателей активности клеточного иммунитета в сравнении со здоровыми детьми аналогичной возрастной категории.

Рассматривая ХА как МФЗ и учитывая возможную роль генетической предрасположенности к развитию патологии, проведено изучение роли полиморфизмов генов цитокинов, определяющих характер воспалительных реакций. Частоты аллелей и генотипов полиморфного гена ИЛ-10 в изученной общей детской популяционной выборке, европеоидных жителей Сибирского региона России, этнически — русских, не отличались от других европеоидных популяций по литературным данным (р > 0,05) (таблица 1).

Таблица 1 — Ассоциации аллелей и генотипов гена ИЛ-1|3 в полиморфном локусе 3954 с предрасположенностью к ХА__

Ген цитокина, полиморфизм Генотипы Распределение частот генотипов, п = 405 Критерий различий при Х'ЛР)

ПодгруппаО!, п = 317 Подгруппа К1, п = 88

п % п %

ИЛ-1Р С/С 204 64,4 ± 2,7 45 51,1 ±5,3 0,033

С/Т 72 22,7 ± 2,4 36 40,9 ± 5,2 0,001

т/т 41 12,9 ± 1,9 7 8,0 ± 2.9 0,275

с* 480 75,7 ± 1,7 126 71,6 ±3,4 0,201

г* 154 24,3 ± 1,7 50 28,4 ± 3,4 0,024

Примечание, р — статистическая значимость различий при сравнении подгрупп 01 и

К1.

Отношение шансов при оценке частоты гомозиготного генотипа по «дикому» аллелю С/С гена ИЛ-1(5 в полиморфном локусе 3954 в группах детей с ХА и здоровых детей составило ОЯ = 1,13; 95% ДИ: 1,01-1,27 и ОК. = 0,66; 95 % ДИ: 0,45-0,95 соответственно; при оценке частоты гетерозиготного генотипа С/Г— 011=0,77; 95 % ДИ: 0,79-0,99 и 011=1,52; 95 % ДИ 1,05-2,22; при оценке частоты гомозиготного генотипа по мутантному аллелю Т/Т гена ИЛ-1(} в полиморфном локусе 3954 составило — 011=1,10; 95 % ДИ: 0,97-1,26 и 011=0,64; 95 % ДИ: 0,32-1,31).

Продемонстрирована существенная прогностическая значимость аллеля С* (ОЯ = 1,24; 95 % ДИ: 0,85-1,80) и генотипа С/С (ОЯ = 1,73; 95 % ДИ: 1,07-2,78, р = 0,024) в отношении риска развития ХА. При этом высокие показатели прогностической значимости гомозиготного генотипа Т/Т (011 = 1,72; 95 % ДИ: 0,74-3,98) были сопоставимы с показателями прогностической значимости гомозиготного генотипа С/С (ОЯ= 1,73; 95 % ДИ: 1,07-2,78) и соответствовали

риску ХА. Это подтверждалось фактом увеличения гетерозиготных генотипов с уменьшением риска ХА у здоровых детей (011 = 0,58; 95 % ДИ: 0,25-1,35).

При наследовании от симптомных/асимптомных носителей показана редукция мутантного аллеля Т* гена ИЛ-1 р в полиморфном локусе 3954 у детей с ХА, с уменьшением гетерозиготных носителей (таблица 2).

Таблица 2 — Риск развития ХА у детей-пробандов и респондентов-родственников I, И, III степени родства_

Соотношение генотипов, аллелей гена ИЛ-1 Р 3954 Отношения шансов, OR [95 % ДИ1

Подгруппа 01, п = 317 Подгруппа 02, п = 295

СС/СТ+ TT 1,03 [95 %ДИ: 0,75-1,41] 0,97 [95 % ДИ: 0,74-1,29]

1,06 [95 % ДИ: 0,59-1,92]

тт/сс + ст 0,70 [95 %ДИ: 0,39-1,26] | 1,29 [95 % ДИ: 0,92-1,80]

0,55 [95%ДИ: 0,22-1,361

Кандидатный ген ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954 при развитии ХА характеризовался половым диморфизмом (таблица 3).

Таблица 3 — Проявление полового диморфизма в ассоциациях генотипов гена ИЛ-1)3 в полиморфном локусе 3954 с предрасположенностью к ХА в основной группе детей (п-317)

Генотипы, аллели ИЛ-1 ß в локусе 3954 Отношения шансов, OR [95 % ДИ] (р < 0,05)

мальчики девочки

CC/CT+ TT 2,05 [95 % ДИ: 1,04-4,06] 1,49 [95 % ДИ: 0,76-2,93]

ТТ/СС + СТ 1,12 [95 % ДИ: 0,40-3,161 3,19 [95 %ДИ: 0,71-14,291

С/Т* 1,49 [95 % ДИ: 0,89-2,50] 1,03 [95 % ДИ: 0,60-1,791

Гомозиготный генотип по «дикому» аллелю С/С гена ИЛ-Iß в

полиморфном локусе 3954 проявлял ассоциации с ХА у мальчиков, гомозиготный генотип по мутантному аллслю Т/Т гена ИЛ-1р в полиморфном локусе 3954 проявлял ассоциации с ХА у девочек.

Результаты сравнительного анализа частот аллелей, генотипов гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589 между основной группой детей-пробандов с ХА и контрольной группой здоровых индивидов показали протективную прогностическую значимость аллеля С* и предикторную роль аллеля Т* в

отношении риска ХА (таблица 4-5).

Таблица 4 — Ассоциации аллелей и генотипов гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589 с предрасположенностью к ХА__

Ген цитокина, полиморфизм Генотипы Распределение частот генотипов, п = 405 Критерий различий при х2, (Р)

Подгруппа Ol, п = 317 Подгруппа Kl, п = 88

п % п %

ИЛ-4 С/С 173 54,6 ±2,8 58 65,9 ±5,1 0,057

С/Т 77 24,3 ± 2,4 18 20.5 ± 4,3 0,542

Т/Т 67 21,1 ±2,3 12 13,6 ±3,7 0,156

С* 423 66,7 ±1,9 134 76,1 ±3,2 0,017

Т* 211 33,3 ±1,9 42 23,9 ±3,2 0,057

Примечание, р — статистическая значимость при сравнении подгрупп Ol и Kl.

Частота гомозиготного носительства по мутантному аллелю Т/Т гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589 доминировала у детей с ХА при (Ж = 1,70 [95 % ДИ: 0,87-3,30] (таблица 5).

Таблица 5 — Влияние полиморфизма гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589 на риск развития ХА

Генотипы, аллели ИЛ-4 в локусе 590 Отношения шансов, ОИ. [95 % ДИ1

Подгруппа 01, п = 317 Подгруппа К1, п = 88

СС/СТ+ТТ 0,91 [95 % ДИ: 0,82-1,001 1,46 [95 % ДИ: 0,98-2,161

1,18 [95 % ДИ: 0,73-1,90]

ТТ/СС+СТ 1,11 [95 % ДИ: 0,99-1,24] | 0,65 [95 % ДИ: 0,37-1,141

1,70 [95 % ДИ: 0,87-3,301

С*/Т* 0,91 [95 % ДИ: 0,85-0,98]' | 1,45 [95 % ДИ: 1,06-1,98]1

0,63 [95 % ДИ: 0,43-0,921'

Примечание. — статистическая значимость различий при сравнении подгрупп 01 и

К1.

Исследование полового диморфизма выявило у девочек с ХА редуцирование «дикого» аллеля С* в (68,3 ± 2,7) % случаев против (82,6 ± 4,0) % в сравнении с группой здоровых девочек, гомозиготного генотипа С/С гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589 в (56,0 ±4,1) % случаев против (76,1 ± 6,3) %, доминирование мутантного аллеля Т* этого же гена в (31,7 ± 2,7) % случаев против (17,4 ± 4,0) %, что расценивалось генетическим предиктором у лиц женского пола (р < 0,05).

Различий в частотах генотипов, аллелей гена ИЛ-ф в полиморфном локусе 511 и гена ФНО-а в полиморфном локусе 308 между группами здоровых и больных детей не установлено (р > 0,05).

В отношении риска развития ХА из возможных 81 вариантов генотипов цитокинспецифических генов взаимодействие генотипов С/С гена ИЛ-1р (3954), С/С гена ИЛ-ф (511), Т/Т гена ИЛ-4 (589), в/в гена ФНО-а (308) проявляло ассоциацию с ХА исключительно у мальчиков, а генотипов С/С гена ИЛ-1Р (3954), С/Т гена ИЛ- 1р (511), Т/Т гена ИЛ-4 (589), в/в гена ФНО-а (308) - у девочек (р < 0,05). При ХА была характерна тенденция в накоплении среди детей функционально активных аллелей и генотипов гена ИЛ-ф, в сочетании с функционально гиперактивными аллельными вариантами гена ИЛ-4, демонстрирующая существование генетической основы для нарушений эндогенного баланса между этими цитокинами при рассматриваемом МФЗ. При этом генетическая компонента подверженности имела тендерные отличия.

Наличие у индивида предикторных гомозиготных генотипов С/С и Т/Т гена ИЛ-1Р в локусе 3954 и предикторного аллеля Т* гена ИЛ-4 в локусе 589 характеризовалось генетически детерминированной цитокинопродукцией, формирующей фенотипический полиморфизм (таблица 6).

Таблица 6 — Сопоставление генотипов генов цитокинов с уровнем экспрессируемых белков в сыворотке крови у дстей-пробандов с ХА (п = 317)_

Ген цитокина, полиморфизм Генотипы Концентрация цитокинов, пг/мл Ме [025:0751 р < 0,05

ИЛ-1Р локус 3954 С/С 1 199.40 Г190,28; 216,431 р1-2,р1-3 р2-3

С/Т 2 158,35 [66,88; 177,99]

Т/Т 3 129.80 Г113,50; 155,741

ИЛ-1р локус 511 С/С 1 193,80 [167,33; 206,871

С/Т 2 190,35 [166,60; 204,381

Т/Т 3 193,20 [168,70; 200,10]

ИЛ-4 локус 590 С/С 1 139,40 [134,16; 149,301 р1-2, р1-3 р2-3

С/Т 2 187,70 [141,10; 200,501

Т/Т 3 216,54 [206,40; 247,20]

ФНО-а локус 308 сю 1 146,10 [126,80; 178,601

в/А 2 130,17 [115,75; 145,28] р2-3

А/А 3 147,00 [145,85; 148,15]

Примечание, р — статистическая значимость при сравнении концентрации цитокина, детерминируемым одним геном и локусом.

С позиции рассмотрения ХА как МФЗ проведена оценка наличия баланса или дисбаланса ассоциаций полиморфных аллельных вариантов генов ИЛ-1р и ИЛ-4.

Комбинированное носительство гетерозиготных генотипов по полиморфным аллельным вариантам 3954С^>Т гена ИЛ-1Р и 589С-+Т гена ИЛ-4 являлось фактором низкого риска тяжёлого и/или рецидивирующего течения ХА у наблюдаемых детей (гармоничный баланс). Сбалансированный иммунный цитокиновый ответ в пределах возрастного референсного коридора выявлен у 20 (6,3 ± 1,4) % детей с ХА. Дисгармоничный баланс иммунного цитокинового ответа (высокий) заключался в комбинировании гомозиготного носительства С/С по «дикому» высокопродуцирующему полиморфному аллельному варианту гена ИЛ-1Р, приводящему к повышенной экспрессии гена и продукции данного интерлейкина, и гомозиготного генотипа Т/Т по мутантному высокопродуцирующему полиморфному аллельному варианту гена ИЛ-4, что сопровождалось повышенной экспрессией гена и продукции ИЛ-4 и встречался в (13,6 ±1,9)% случаев (п = 43). С позиции полигенного

взаимодействия и взаимного влияния мутаций генов других цитокинов, участвующих в нём, такой баланс правильно считать дисгармоничным, поскольку он находится на верхней границе референсного коридора реактивности организма. При этом комбинированное носительство по высокопродуцирующим вариантам других цитокинов, привело бы к быстрому нарушению нестойкого дисгармоничного баланса и резкому повышению провоспалительного ответа, а также рецидивирующему или тяжёлому течению ХА. Такую же роль на состояние дисгармоничного генетического баланса могли оказывать и экзогенные факторы окружающей среды (в случае исследовательской работы — уровень загрязнения атмосферного воздуха). Второй вариант дисгармоничного баланса по изучаемым полиморфным аллельным вариантам заключался в комбинации гомозиготного генотипа Т/Т по мутантному низкопродуцирующему полиморфизму гена ИЛ-1|3, приводящему к снижению экспрессии гена и снижению продукции этого интерлейкина, и гомозиготного носительства С/С по «дикому» низкопродуцирующему полиморфному аллельному варианту гена ИЛ-4, обуславливающему снижение экспрессии гена и продукции ИЛ-4, и встречался у 25 (7,9 ± 1,5) % детей с ХА. Нарушение баланса с преобладанием провоспалительного цитокинового ответа и снижением противовоспалительного ответа расценивался как дисбаланс, приводящий к более тяжёлому (агрессивному) и/или затяжному течению ХА у 111 (35,0 ± 2,7) % детей. Контраверсивный вариант дисбаланса заключался в комбинированном носительстве гомозиготного генотипа Т/Т по мутантному низкопродуцирующему полиморфному аллельному варианту гена ИЛ-1(3 и гомозиготного генотипа Т/Т по высокопродуцирующему полиморфному аллельному варианту гена ИЛ-4, приводящему к тяжёлому и/или рецидивирующему течению ХА у 9 (2,8 ± 0,9) % детей.

Таким образом, анализ функционирования генов цитокинов позволил впервые установить два наиболее значимых гена цитокинов — ИЛ-1Р и ИЛ-4 -в диагностике ХА у детей как МФЗ, обуславливающие характер течения и функциональный исход заболевания. Показанная необходимость их определения в прикладной оториноларингологии актуализирует возможность управляемости хроническим воспалительным процессом глоточной

миндалины, что ранее оставалось за пределами клинической интерпретации исследователей и интеграции в существующую практику.

Второй этап. Для детального генеалогического анамнеза на этапе выявления семейного накопления было проведено изучение родословных детей-пробандов с ХА. Показанная на первом этапе исследования возможность стратифицирующего признака— распространённость гипертрофии шейных лимфатических узлов, характеризующей тяжесть течения ХА,— позволяла рассматривать клинический симптом, как проявление хронического воспалительного процесса, онтогенетических особенностей детского организма и использовать при оценке потенциала наличия и миграции в лимфатические узлы антиген-презентирующих клеток при воздействии неблагополучных условий окружающей среды.

В обработку были приняты только сведения о детях с ХА с распространённостью гипертрофии шейных лимфатических узлов более 3-х групп (п = 62), что служило основанием для анализа 62 родословных. Из них 52 ребёнка имели сведения о генотипировании. Анализ частоты хронических заболеваний верхних дыхательных путей у родственников I, II степени родства детей-пробандов с ХА выявил факт семейного накопления хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе ХА (таблица 7).

Таблица 7 — Верификации заболеваний у родственников I, И степени родства детей-нробандов с ХЛ__

Родственник Абс. ч., (% ± т) Кол-во родственников, абс. ч. (% ± т) р < 0,05

Подгруппа 021 (ХЛ) Подгруппа 02г (заболевание верхних дыхательных путей) Подгруппа 02э (здоровый родственник)

1 2 3

Отец, п = 52 1 18 (34,6 ±6,2) 13 (25,0 ±6,0) 21 (40,4 ± 6,8) р2-3

Мать, п = 52 2 14 (26,9 ±6,2) 25 (48,1 ±6,9) 13 (25,0 ±6,0) pl-2, р2-3

Сибс брат, п =13 3 8 (61,5 ±13,5) 4 (30,8 ± 12,8) 1 (7,7 ± 7,4) pl-2, pl-3,p2-3

Сибс сестра, п=9 4 5 (55,6 ±16,6) 3 (33,3 ± 15,7) 1 (11,1 ± 10,5) pl-3

Всего, п = 126 45 (35,7 ± 4,3) 45 (35,7 ±4,3) 36 (28,6 ±4,0)

В семьях детей-пробандов с ХА констатирована высокая поражённость воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, включая ХА. Среди отцов детей-пробандов с ХА основная часть индивидов была

здоровой — (40,4 ± 6,8) %, а при манифестации хронического воспалительного процесса акцент приходился на ХА — (34,6 ± 6,2) %. Распределение заболеваний по тендерному признаку у родственников-родителей демонстрировало преимущество воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у матерей при отсутствии значимых различий в распределении заболеваний у родственников-сибсов. В возрастном контексте чаще в 1,4 раза болели родственники-сибсы, чем родственники-родители — 20 из 22 (90,9 ± 6,2) % и 70 из 104 (67,3 ± 4,6) % соответственно (р < 0,05).

Поскольку систематическая выборка была сформирована без учёта экзогенных экологических факторов окружающей среды, было проведено исследование увеличения риска ХА при ассоциации аллелей и генотипов гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954 у родителей детей-пробандов с ХА. Анализ распределения частот генотипов и аллелей показал увеличение гомозиготного генотипа по «дикому» аллелю С/С в среднем в 1,6 раза и редуцирование гомозиготного (в 9,4 раза) и гетерозиготного генотипа (в 2,9 раза) по мутантному аллелю Т/Т и ОТ гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954, а также редуцирование в большей степени мутантного аллеля, чем «дикого» в группе детей-пробандов с ХА. Этот факт отражал семейное накопление в проблемных семьях невыгодных генотипов, обуславливающих риск развития ХА (таблица 8).

Таблица 8— Ассоциации аллелей и генотипов гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954 у родственников-родителей детей-пробандов с ХА _

Ген цитокина, полиморфизм Генотипы Распределение частот генотипов, абс. ч. (% ± т)

Родственники-родители, п = 78 Дети-пробанды с ХА, п = 52

ИЛ-1Р ас 42 53,8 ± 5,6м 46 88,5 ± 4,4й

С/Т 22 28,2 ±5,Г 5 9,6±4,1'

Т/Т 14 17,9 ±4,3' 1 1,9 ± 1,9'

С* 106 67,9 ± 3,7й 97 93,3 ± 2,5й

Т* 50 32,1 ±3,7' 7 6,7 ±2,5'

Примечания: — статистическая значимость различий между подгруппами при р < 0,05 по критерию 2— статистическая значимость различий в пределах одной подгруппы при р < 0,05 по критерию х2-

Изучение распределения частот аллелей гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954 у родственников-сибсов выявило наличие у них семейного накопления, как и у детей с ХА (таблица 9).

Таблица 9— Ассоциации аллелей и генотипов гена ИЛ-1р в полиморфном локусе 3954 у родственников-сибсов детей-пробандов с ХА_

Ген цитокина, Генотипы Распределение частот генотипов, абс. ч. (% ± т)

полиморфизм Родственники-сибсы, п = 14 Дети-пробанды с ХА, п = 52

С/С 11 78,6 ± 11,0 46 88,5 ±4,4

С/Т 2 14,3 ± 9,4 5 9,6 ±4,1

ИЛ-ф Т/Т 1 7,1 ±6,9 1 1,9 ± 1,9

С* 24 85,7 ± 6,6 97 93,3 ± 2,5

Т* 4 14,3 ± 6,6 7 6,7 ±2,5

Примечание. — статистическая значимость различий между подгруппами при р < 0,05 по критерию

Третий этап. Количественная характеристика среднего уровня загрязнения атмосферного воздуха приоритетными веществами в г.Красноярске в 2009-2011 гг., что уровень ИЗА в неблагополучном районе составил (28,40 ± 1,59) усл. ед., в благополучном районе- менее 5 усл. ед. (норма ИЗА < 5 усл. ед.). Общая заболеваемость по обращаемости ХА у детей разных возрастных категорий, проживающих в неблагополучном и благополучном районах, показала значимое увеличение показателя в возрастной категории от 3 до 5 лет в течение 2009-2011 г. (79,16 %о и 33,15 %о соответственно). Анализ и систематизация статистических данных 3000 карт медицинской документации детей сравниваемых районов позволили сгруппировать данные по тендерному признаку, которые не выявили существенных различий (р > 0,05), и позволили экстраполировать сведения на кластерную выборку детей с ХА, сопоставимую по возрасту и полу.

Определение клинико-функциональных характеристик проведено в кластерных выборках у 72 из 388 (18,6 ± 2,0) % детей с ХА и у 26 из 95 (27,4 ± 4,6) % здоровых детей, проживающих в разных по уровню загрязнения атмосферы районах города, обусловивших подразделение районов на благополучный и неблагополучный.

Дети с ХА, проживающие в неблагополучном районе, на момент первых клинических проявлений заболевания были младше на 1,23 года детей с ХА, проживающих в благополучном районе с рождения— 2,22 [1,97; 2,48] года против 3,45 [3,12; 3,99] года (р < 0,001). Прогредиентность течения ХА обуславливала ускоренную верификацию диагноза ХА у детей неблагополучного района в возрасте 3,35 [2,98; 3,63] лет против 4,99 [4,15; 5,69] лет у детей благополучного района (р < 0,001), при стаже заболевания 1,14

[0,97; 1,20] года против 1,60 [1,08; 1,72] года (р < 0,05). Обращало внимание раннее проявление клинических симптомов ХА у детей в возрастной группе младше 5 лет, проживающих в неблагополучном районе с рождения,— 2,12 [1,84; 2,31] года против 3,21 [2,90; 3,47] лет у детей, проживающих в благополучном районе.

В группе детей с ХА, проживающих в благополучном и неблагополучном районах, в возрастной категории младше 5 лет проявления аллергии имели (64,3±12,8) % и (61,9± 10,6) % детей соответственно, а в возрастной категории старше 5 лет— (37,5±12,1) % и (47,6 ±10,9) % детей соответственно (р > 0,05). У детей с ХА в возрастной категории младше 5 лет, проживающих в благополучном районе, имелся недокументированный анамнез в (42,9± 13,2) % случаев, старше 5 лет— соответственно в (12,5 ± 8,3)% случаев с положительной динамикой увеличения доли детей с отсутствием аллергии при увеличении возраста (35,7±12,8) % и (62,5 ± 12,1) % (р < 0,05).У детей с ХА в возрастной категории младше 5 лет, проживающих в неблагополучном районе, имелся недокументированный анамнез аллергии в (42,9±10,8) % случаев, старше 5 лет — соответственно в (23,8±9,3) % случаев с отрицанием динамики доли детей с отсутствием аллергии при увеличении возраста (38,1±10,6) % и (52,4±10,9) %.

Нами не отмечено динамики уменьшения количества детей с ХА и ГГМ I степени, проживающих в неблагополучном районе за счёт ранних клинических проявлений заболевания, исключающих по мере взросления ребёнка изменение структуры степеней ГТМ, обязательного атрибута ХА (таблица 10).

Таблица 10 — Степень гипертрофии глоточной миндалины у детей-пробандов с ХА, проживающих в разных по уровню загрязнения атмосферы районах, в зависимости от возрастной категории_

Гипертрофия глоточной миндалины, (степень) Количество детей в возрастной категории, Абс. ч., (% ± ш)

Благополучный район, п=30 Неблагополучный район, п=42

младше 5 лет п= 14 старше 5 лет п= 16 младше 5 лет п = 21 старше 5 лет п = 21

I 3(21,4 ±11,0) 2 (12,5 ±8,3) 5 (23,8 ±9,3) 5 (23,8 ±9,3)

II 5 (35,7 ± 12,8) 7 (43,8 ± 12,4) 9 (42,9 ± 10,8) 9 (42,9 ± 10,8)

III 6 (42,9 ±13,2) 7 (43,8 ± 12,4) 7 (33,3 ± 10,3) 7 (33,3 ± 10,30

Дети с ХА, проживающие в благополучном районе, чаще и выраженнее температурили (более 39 °С) по сравнению с детьми, проживающими в

неблагополучном районе— (40,0 ± 8,9) % против (21,4 ± 6,3) % соответственно.

У детей с ХА, проживающих в благополучном и неблагополучном районах, установлено увеличение доли детей с гипертрофией шейных лимфатических узлов более 3-х групп вне зависимости от возрастной категории (80,0 ± 7,3) % против (47,6 ± 7,7) % (р < 0,05). В возрастном аспекте, у детей с ХА младше 5 лет, проживающих в благополучном и неблагополучном районах, распространенность гипертрофии шейных лимфатических узлов менее 3-х групп составила (28,6 ± 12,1) % против (57,1 ± 10,8) % (р < 0,05). В возрастном аспекте у детей с ХА старше 5 лет, проживающих в благополучном и неблагополучном районах, распространенность гипертрофии шейных лимфатических узлов менее 3-х групп составила (12,5 ± 8,3) % против (47,6 ± 10,9) % (р < 0,05).

При оценке длительности обострений ХА в возрастной категории старше 5 лет дети, проживающие в благополучном и неблагополучном районах, имели различия в сроке купирования клинических проявлений обострения при градации длительности 7-14 суток и 14-21 суток за счёт ринита — (31,3 ± 11,6) % против (66,7 ± 10,3) % и (43,8 ± 12,4) % против (14,3 ± 7,6) % (р < 0,05).

При сравнении частоты обострений ХА у детей, проживающих в разных по уровню загрязнения атмосферы районах, в зависимости от возрастной категории, не было получено статистически значимых результатов (р > 0,05).

Определены ассоциации генотипов и аллелей генов цитокинов в зависимости от района проживания с рождения у 29 из 72 (40,3 ± 5,8) % детей-пробандов с ХА и у 18 из 26 (69,2 ± 9,1) % здоровых детей. Из всех детей-пробандов с ХА 12 из 29 (41,4±9,1) % проживали в благополучном районе по уровню загрязнения атмосферы, а 17 из 29 (58,6 ± 9,1) % - в неблагополучном районе. Из всех здоровых детей 7 из 18 (38,9 ± 11,5) % проживали в благополучном районе по уровню загрязнения атмосферы, а 11 из 18 (61,1 ± 11,50) % — в неблагополучном районе.

В группах детей с ХА, проживающих в благополучном и неблагополучном районах, распределение гомозиготного генотипа по «дикому» аллелю СС гена ИЛ-1(3 в полиморфном локусе 3954 было (83,3±10,8) % и

(47,1±12,1) % соответственно. Дети-пробанды с ХА, проживающие в благополучном районе, за счёт меньшего мутационного груза имели меньший в 3,5 раза процент гетерозиготного генотипа по сравнению с детьми-пробандами с ХА, проживающими в неблагополучном районе (8,3 ± 8,0) % и (29,4 ±11,1)%. Реализация заболевания у детей с ХА, проживающих в неблагополучном районе, несмотря на превалирование гетерозиготного носительства объяснялось дополнительным воздействием другого фактора помимо генетической детерминируемости, который влиял на манифестацию заболевания, что не противоречило влиянию сверхвысокого уровня загрязнения атмосферы в неблагополучном районе. При сравнении частоты генотипов и аллелей гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954 у здоровых детей, проживающих в разных районах по уровню загрязнения атмосферы, необходимо подчеркнуть, что состояние здоровья обеспечивалось, прежде всего, паритетным селективным преимуществом гетерозиготного генотипа гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954, чем влиянием факторов окружающей среды, — (42,9 ± 18,7) % и (18,2 ± 11,60) % соответственно (р > 0,05).

При расчёте показателя отношения шансов были получены значения, указывающие на существенную негативную прогностическую статистическую значимость гомозиготных генотипов по «дикому» и мутантному аллелям С/С и Т/Т гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954 в общей выборке детей, проживающих в неблагополучном районе (таблица 11).

Таблица 11 — Влияние района проживания на риск развития ХА у детей

Соотношение генотипов, аллелей гена ИЛ-1Р 3954 Отношения шансов, ОЯ [95 % ДИ] (р < 0,05)

Благополучный район Неблагополучный район

СС/СТ+ ТТ 0,15 [95 % ДИ: 0,02-1,27] 1,97 [95 % ДИ: 0,42-9,32]

ТТ/СС+СТ 1,83 [95 % ДИ: 0,10-34,48] 1,39 [95 % ДИ: 0,21-9,24]

Несмотря на меньшую частоту гомозиготного генотипа по «дикому» аллелю С/С гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589 и превалирующую частоту предикторного мутантного аллеля Т* и гомозиготного генотипа по мутантному аллелю Т/Т гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589 в группе здоровых детей, проживающих в благополучном районе, развития ХА не происходило в силу отсутствия триггерных факторов окружающей среды. Напротив, преобладание

аллеля «дикого» типа С* гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589, являющегося протективным для изучаемого заболевания, обеспечивало статус здоровья у детей при проживании в неблагополучном районе, представляя собой, по сути, доверительный интервал по частоте — (95,5 ± 8,7) % (таблица 12).

Таблица 12— Ассоциации аллелей и генотипов гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589 с предрасположенностью к ХА у исследованных групп детей, проживающих в разных по уровню загрязнения атмосферы районах__

Ген цитокина, полиморфизм Генотипы Распределение частот генотипов, абс. ч. (% ± ш)

Подгруппа О!, п = 29 Подгруппа К1, п = 18

Благоп. район п = 12 Неблагоп. район п= 17 Благоп. район п = 7 Неблагоп. район п= 11

ИЛ-4 С/С 7 (58,3±14,2) 9 (52.9±12,1)' 3 (42,9±18,7) 10 (90,9±8,7)'

С/Т 2 (16,7±10,8) 7 (41,2±11,9)' 3 (42,9±18,7) 1 (9,1±8,7)'

Т/Т 3 (25,0±12,5) 1 (5,9±5,7) 1 (14,3 ±13,2) 0 (0,0±0,0)

С* 16 (66,7±9,6) 25 (73,5±7,6)' 9 (64,3±12,8) 21 (95,5±8,7)'

Т* 8 (33,3±9,6) 9 (26,5±7,6)' 5 (35,7±12.8) 1 (4,5±8,7)

Примечание. — статистическая значимость различий при сравнении подгрупп 01 и К1 одного района при р < 0,05.

При расчёте показателя отношения шансов были получены значения, указывающие на существенную прогностическую значимость как аллеля С*, так и аллеля Т* гена ИЛ-4 в локусе 589 в отношении риска развития ХА при проживании в неблагополучном районе (р = 0,036) (таблица 13).

Таблица 13 — Влияние района проживания на риск развития ХА у детей

Соотношение генотипов, аллелей гена ИЛ-4 589 Отношения шансов, ОК [95 % ДИ] (р < 0,05)

Благополучный район Неблагополучный район

СС/СТ+ ТТ 0,54 [95 % ДИ: 0,08-3,53] 8,89 [95 % ДИ: 0,92-85,66]

ТГ/СС+СТ 0,50 [95 % ДИ: 0,04-6,021 1,69 [95 % ДИ: 1,23-2,311

При проживании в неблагополучном районе у детей с ХА в возрастной

категории младше 5 лет выявлено уменьшение концентрации /£ й до 7,20 [6,16; 8,38] г/л против 9,36 [6,95; 10,03] г/л, р < 0,001). При проживании в неблагополучном районе детей с ХА в возрастной категории старше 5 лет выявлено уменьшение клеток, несущих СШ4-, до 74,50 [70,08; 75,80] % против 76,00 [74,70; 78,00] %, р < 0,001; СйГ- - (1191,95 [907,34; 1325,84] х ю9 кл./л против 1390,55 [1028,05; 1689,50] х Ю9 кл./л, р < 0,001), увеличение ФЧ (4,60 [4,03; 4,75] абс. ч против 4,00 [3,80; 4,20] абс. ч„ р < 0,001). У детей с ХА, неблагополучного района выявлено уменьшение уровня концентрации ИЛ-1Р в сыворотке крови (181,80 [137,68; 200,16] пг/мл против 197,30 [180,55; 221,85]

пг/мл, р < 0,001) вне зависимости от возраста. В возрастной категории старше 5 лет у детей с ХА, проживающих в неблагополучном, получено свидетельство уменьшения активности НАДГДГ (0,56 [0,00; 5,87] мкЕ/104 клеток против 6,51 [0,67; 33,80] мкЕ/104 клеток, р < 0,001) и ГР (0,00 [0,00; 8,58] мкЕ/104 клеток против 8,40 [0,11; 21,35] мкЕ/104 клеток, р < 0,001) в сравнении с детьми благополучного района, что характеризовало истощение системы детоксикации активных кислородных метаболитов. Напряжение системы антиоксидантной защиты формировало риск окислительного стресса.

Четвёртый этап. В виду мультифакторности ХА, ведущей к множеству фенотипических клинико-лабораторных проявлений заболевания, использовали методы многофакторного анализа — дискриминантный и регрессионный анализ. По множеству 81 кпинико-иммунологических признака статистически определены и обоснованы 11 значимых показателей: (Res R+L)i50, уровни концентрации ИЛ-10, ИЛ-4, ФНО-а, абсолютное количество лимфоцитов, индекс дифференцировки, абсолютное и относительное количество Т-клеток, несущих маркёр CD3*CD16+CD56', абсолютное количество В-клеток, естественные киллерные лимфоциты с маркёром CD3~CD16*CD56f, уровень IgA. Нормированные коэффициенты 11 значимых показателей канонических дискриминантных функций для исследуемых групп позволили разработать классифицирующую модель, определяющую сопротивление воздушному потоку как ведущий клинический предиктор.

Логистические регрессионные модели разрабатывались методом пошагового включения прогностических факторов, для прогнозирования частоты обострений (ведущие факторы — активность МДГ, ЛДГ) чаще 1 раз в 3 месяца и для прогнозирования длительности обострений от 14 до 21 суток (концентрация ИЛ-10, ФНО-а, активность ЛДГ, НАДГДГ, НАДФН-ГДГ).

Чувствительность и специфичность предикторов была оценена при помощи ДОС-анализа (Receiver Operator Characteristic — операционная характеристика приёмника, с англ.). По результатам построения ROC-кривой показатель AUC (Area under ROC curve— площадь под ROC-кривой, с англ.) составил 0,808 ± 0,024 (95 % ДИ: 0,762-0,854; р <0,001) и 0,630 ± 0,033 (95 % ДИ: 0,569-0,697; р < 0,001) соответственно, что соответствовало

высокому качеству модели для прогнозирования частоты и среднему качеству

Рисунок 2 - ЯОС-кривая регрессионной Рисунок 3 - ЯОС-кривая регрессионной

модели прогнозирования частоты модели прогнозирования длительности

обострений ХА обострений ХА

Разработана логистическая регрессионная модель на основании

предикторных переменных, объясняющая экологические условия, в которых

проживал больной ребенок с ХА (рисунок 4).

Рисунок 4 — ROC-кривая регрессионной модели оценки проживания в неблагополучных

условиях

Предикторами являлись: возраст ребёнка, возраст на момент первых клинических проявлений, (Res R+L)i50, активность НАДН-ГДГ. По результатам построения ЛОС-кривой показатель А С/С составил 0,937 ± 0,260 (95 % ДИ: 0,887-0,988; р < 0,001), что соответствовало очень высокому качеству модели.

Установлена совокупность параметров, характеризующих риски: риск нарушения дыхания у детей с ХА, риск генетически детерминированной хронизации аденоидита, риск иммунопатологических реакций, риск влияния экологического неблагополучия на течение ХА, риск неблагоприятного течения ХА, отражающие анализ предикторов изучаемого заболевания (индивидуальный паттерн течения ХА). Разработана унифицированная оценка функции носового дыхания у детей с ХА в возрастных категориях. Для принятия решения в плане диагностики и лечения при детекции параметров ПАРМ необходимо изначально обращать внимание на (Res L+R)i50. К патологическим состояниям следует относить:

1) патологическую обструкцию —

- в возрастной категории младше 5 лет - при (Res R+L)i50> 0,58 Па/см3/с,

- в возрастной категории старше 5 лет - при (Res R+L)i50> 0,58 Па/см3/с (подход предусматривает решение о проведении оперативного вмешательства);

2) патологическое носовое дыхание —

- в возрастной категории младше 5 лег - при (Res L+R)150 > 0,43 Па/см3/с,

- в возрастной категории старше 5 лет - при (Res L+R),50> 0,32 Па/см3/с (подход к ведению детей с ХА предусматривает решение вопроса об операции персонализированно).

Новый персонализированный комплекс медико-профилактических мероприятий основан на диагностической и прогностической значимости изученных клинико-иммунологических и молекулярно-генетических параметров при ХА у детей с выявлением предикторов.

Таким образом, сформировано научное обоснование клинико-

генетического подхода к диагностике ХА, прогнозирующей течение (таблица 14).

Таблица 14 — Стратификация групп риска затяжного и/или рецидивирующего течения ХА

Группа/ степень риска Прогноз течения Характеристика группы

Генотипы цитокинов

ИЛ-1Р ИЛ-4

1 Низкая Лёгкое, благоприятное Дети, страдающие ХА, гетерозиготные носители мугантного полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-1р (3954 С/Т) Дети, страдающие ХА, гетерозиготные носители мутантного полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-4 (589 С/Т)

2 Средняя Средней степени тяжести, рецидивирующее Дети, страдающие ХА, гомозиготные носители мугантного полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-13 (3954 Т/Т) Дети, страдающие ХА, гомозиготные носители «дикого» полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-4 (589 С/С)

3 Высокая Тяжёлое, с частыми обострениями, осложнениями Дети, страдающие ХА, гомозиготные носители «дикого» полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-1р (3954 С/С) Дети, страдающие ХА, гомозиготные носители мутантного полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-4 (589 Т/Т)

Система стратификационного прогнозирования неблагоприятного

течения ХА у детей основана на формировании групп риска для персонализированной профилактики, оптимального варианта лечебной тактики. Персонализированная тактика лечения детей с ХА для 1-й группы риска

предусматривает консервативную терапию ХА с этапными курсами местной заместительной цитокинотерапии и ингибиторами синтеза/высвобождения иммуномедиатора ИЛ-1Р с клинико-лабораторным контролем ответа на терапию и последующим выбором эффективного курса. Персонализированная тактика лечения для детей 2-й группы риска предусматривает инициальное консервативное курсовое заместительное лечение с применением лиофилизата цитокина ИЛ-1р. Персонализированная тактика лечения для детей 3-й группы риска предусматривает оперативное лечение с поддерживающей консервативной терапией ингибиторами синтеза/высвобождения иммуномедиаторов ИЛ-1Р и ИЛ-4 в предоперационном и постоперационном периодах.

Дано новое научное обоснование необходимости коррекции метаболических нарушений функциональной активности лимфоцитов, являющихся продуцентами ИЛ-1р и ИЛ-4. Итоговая стратегия предусматривает комплексное лечение детей с ХА с проведением тактически последовательных этапов: инициальное лечение, консервативное/хирургическое лечение, поддерживающее (иммунокоррегирующее) лечение.

Персонализированная вторичная профилактика у детей с ХА предусматривает: для 1-й группы риска— диспансерное наблюдение оториноларинголога 1 раз в год; для 2-й группы риска — междисциплинарное диспансерное наблюдение оториноларинголога и иммунолога 1 раз в 6 месяцев; для 3-й группы риска — междисциплинарное диспансерное наблюдение оториноларинголога и иммунолога 1 раз в 3 месяца.

Новый клинико-генетический подход к профилактике ХА включает стратификацию групп риска развития ХА у детей-сибсов дошкольного возраста в отягощённых семьях. Сибсы, братья и сёстры которых больны ХА и являются гомозиготными носителями «дикого» полиморфного аллельного варианта С/С гена ИЛ-1Р в локусе 3954 и гомозиготными носителями мутантного полиморфного аллельного варианта Т/Т гена ИЛ-4 в локусе 589, при условии гомозиготного С/С носительства у одного родителя и гетерозиготного С/Т носительства мутантного полиморфного аллельного варианта у другого родителя или при условии гомозиготного носительства мутантного

полиморфного аллельного варианта С/С у обоих родителей - имеют высокий риск наследования носительства мутантного аллеля 75-100%.

Новый клинико-генетический подход к первичной профилактике ХА включает стратификацию групп риска наследования предрасположенности к развитию ХА у сибсов в отягощенных семьях. В группу диспансерного наблюдения у оториноларинголога следует включать только детей (братьев и сестер ребёнка с ХА), входящих во 2-ю и 3-ю группу риска, клинически здоровых на момент первичного ЛОР-осмотра. Такой подход приобретает особую актуальность при миграции населения, например, при переезде семьи ребёнка в регионы с неблагополучными экологическими условиями.

Выводы

1. Фенотипические клинические проявления ХА у детей зависят от возрастного периода и экологической характеристики района проживания с рождения. Возраст ребёнка младше 5 лет на момент первых клинических проявлений ХА и проживание в неблагополучном по уровню загрязнения атмосферного воздуха районе определяют неблагоприятное течение ХА: значимо более раннюю манифестацию на 1,23 года с возраста 2,12 лет, ускоренную прогредиентность течения на 0,46 года, рецидивирование, отягощённость проявлениями аллергии с динамикой увеличения доли детей с подтверждённой атопией при увеличении возраста, увеличение длительности купирования клинических проявлений до 14-21 суток, вялопротекающую ремитирующую температурную реакцию, комбинированные нарушения в клеточном, гуморальном, фагоцитарном звеньях иммунитета, снижение активности ферментов детоксикации активных кислородных метаболитов НАДГДГ и ГР.

2. Суммарное сопротивление воздушному потоку, является ведущим клиническим предиктором, доказанным в классифицирующей модели фенотипических признаков, зависящим от уровня концентраций ИЛ-1Р, ИЛ-4, ФНО-а и определяющим степень гипертрофии глоточной миндалины.

3. Среди детей с ХА статистически значимо преобладают носители гомозиготного генотипа С/С и редуцированы носители мутантного аллеля Т* и гетерозиготного генотипа С/Т гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954. Среди

детей с ХА статистически значимо редуцированы носители гомозиготного генотипа С/С и аллеля С* и преобладают носители мутантного аллеля Т* гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589. Преобладающие генотипы и аллели следует рассматривать как впервые установленные молекулярно-генетические предикторы ХА, а редуцированные генотипы и аллели — как впервые установленные молекулярно-генетические протекторы ХА.

4. В ассоциациях генотипов генов ИЛ-1Р и ИЛ-4 с ХА наблюдается выраженный половой диморфизм. Гомозиготный генотип С/С по «дикому» аллелю гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954 проявляет ассоциации с ХА у мальчиков, гомозиготный генотип Т/Т по мутантному аллелю гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954 проявляет ассоциации с ХА у девочек.

5. Анализ влияния экологического неблагополучия района проживания на риск развития ХА у детей выявляет генотип-средовые взаимодействия полиморфных вариантов генов ИЛ-1Р и ИЛ-4, формирующие предрасположенность к ХА. У детей неблагополучного района взаимодействия характеризуются отсутствием селективного преимущества гетерозиготного генотипа С/Т гена ИЛ-1р в полиморфном локусе 3954 и мутационным грузом вследствие потенцирующего патологического влияния предикторного мутантного аллеля Т* гена ИЛ-4 в полиморфном локусе 589 при условии триггерного действия сверхвысокого уровня загрязнения атмосферы.

6. У детей с ХА уровень концентраций цитокинов ИЛ-1Р и ИЛ-4 генетически детерминирован носительством полиморфных аллельных вариантов генов ИЛ-1Р, ИЛ-4 в изученных локусах с реализацией высокой продукции при носительстве предикторных генотипов.

7. У детей с ХА носительство предикторных генотипов генов ИЛ-1Р и ИЛ-4 формирует генетический и фенотипический дисгармоничный баланс в 21,5 % или дисбаланс иммунного цитокинового ответа в 72,2 % случаев. У детей с ХА генетический и фенотипический гармоничный или дисгармоничный баланс, дисбаланс иммунного цитокинового ответа определяют риск благоприятного (низкий риск, лёгкое течение) и неблагоприятного (средний риск — рецидивирующее и/или затяжное течение; высокий риск — тяжёлое течение с частыми обострениями, осложнениями) течения заболевания.

8. У детей с ХА генетический и фенотипический дисгармоничный баланс или дисбаланс цитокинового ответа выявляется на фоне понижения активности ферментов Г6ФДГ, ГЗФДГ, прямой и обратной реакций МДГ и ДЦГ и повышения активности ферментов НАДФ-, НАДФН- и НАДН-зависимых ГДГ, являясь клинико-иммунологическими предикторами неблагоприятного течения. Изменение активности ферментов лимфоцитов свидетельствует о низком уровне аэробного и анаэробного дыхания, снижении субстратного взаимодействия цикла трикарбоновых кислот с реакциями аминокислотного обмена и липидного катаболизма.

9. У детей с ХА младше 5 лет триггером генетического и фенотипического дисгармоничного баланса или дисбаланса иммунного цитокинового ответа следует рассматривать уровень загрязнения атмосферы в районе проживания ребёнка с рождения, коррелирующий с изменением активности НАДН- ГДГ в лимфоцитах крови, свидетельствующей о нарушении в антиоксидантной системе организма.

10. Новый клинико-генетический подход обосновывает систему стратификационного прогнозирования неблагоприятного течения ХА у детей для формирования групп риска с целью внедрения новой персонализированной профилактики, лечения и реабилитации.

Практические рекомендации

1. Для повышения точности диагностики нарушений респираторной функции у детей с ХА рекомендовать проведение ПАРМ с прерогативой измерения суммарного сопротивления воздушному потоку. При (Res R+L)150 > 0,58 Па/см3/с диагностировать патологическую назальную у детей с ХА вне зависимости от возрастной категории и принимать решение о проведении оперативного лечения. При (Res R+L)i50 > 0,43 Па/см3/с у детей с ХА в возрастной категории младше 5 лет и при (Res R+L),50 > 0,32 Па/см3/с — в возрастной категории старше 5 лет диагностировать патологическое носовое дыхание и принимать решение о выборе оптимальной тактики лечения персонализированно.

2. При реализации алгоритма обследования детей с ХА экстраполировать сведения о ГГМ по данным эндоскопического осмотра на параметры ПАРМ с

пробой вазоконстрикции. Необходимо применять классифицирующую модель фенотипических традиционных и концептуальных клинических проявлений при ХА у детей для обеспечения точности диагностики воспалительных/не воспалительных заболеваний глоточной миндалины, контроля эффективности консервативного лечения, что позволяет сократить частоту оперативных вмешательств.

3. При обследовании детей с ХА проводить оптимизирующее анкетирование с использованием балльной шкалы традиционных и концептуальных клинических симптомов с целью селективного отбора для персонализированной молекулярно-генетической диагностики, уменьшая гетерогенность выборки для обследования и увеличивая его прогностические возможности, снижая затраты.

4. Рекомендовать для внедрения в практику иммунологического и медико-генетического консультирования проведение однократного молекулярно-генетического исследования полиморфизмов генов ИЛ-ф, ИЛ-4 с целью доклинической диагностики ХА, а также персонализированного прогнозирования риска его возникновения: у детей-сибсов дошкольного возраста в отягощённых семьях, у родителей ребёнка с ХА для установления риска наследования, у детей для дифференциации аллергического ринита и ХА (который не может быть объяснен предшествующей сенсибилизацией, абсолютным повышением уровня концентрации ИЛ-4 или неэффективным приемом десенсибилизирующих препаратов), у бессимптомных и/или малосимптомных детей, проживающих в районе экологического неблагополучия по состоянию атмосферного воздуха.

5. Внедрять персонализированную диагностику по признакам аллельного полиморфизма генов ИЛ-1Р, ИЛ-4 у детей с ХА при прогредиентном и/или тяжёлом течении заболевания для ускорения принятия решения о выборе персонализированной терапии, её тактике, исключить неэффективные попытки консервативного лечения, что улучшает функциональный исход.

6. В алгоритм обследования детей с ХА целесообразно включать лабораторные тесты, направленные на выявление иммунологических нарушений (иммунограмма, определение активности ферментов лимфоцитов

периферической крови, ИЛ-1(3, ИЛ-4) при прогредиентном и/или тяжёлом течении, а также бессимптомным и/или малосимптомным детям, проживающим в районе экологического неблагополучия по состоянию атмосферного воздуха.

7. Для оптимизации вторичной профилактики детей с генетическими факторами риска ХА (носителей гомозиготного генотипа С/С гена ИЛ-1Р, носителей мутантного аллеля Т* гена ИЛ-4) необходимо распределять во 1П группу диспансерного учета с обязательным диагностическим контролем не менее 2 раз в год, междисциплинарным наблюдением оториноларинголога и иммунолога, иммунореабилитацией, направленной на улучшение метаболической активности лимфоцитов, что клинически проявляется улучшением течения, сокращением сроков и мероприятий.

8. Дополнить основную образовательную программу по специальностям «лечебное дело», «педиатрия» и программу последипломной подготовки врачей-оториноларингологов темами по персонализированной медицине в аспекте новых клинико-иммунологических и молекулярно-генетических подходов к диагностике, профилактике, лечению детей с ХА.

9. Дополнить региональные программы развития здравоохранения внедрением системы стратификационного прогнозирования неблагоприятного течения ХА у детей с формированием групп риска для персонализированной качественной профилактики, лечения и реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Биохимические основы патологического процесса при хроническом аденоидите у детей и динамика на фоне терапевтической коррекции / Н. В. Терскова, С. В. Боброва, М. Н. Мельников, Н. М. Титова // Рос. ринология. - 2006. - № 4. - С. 12-17.

2. Диагностическое значение оценки баланса цитокинов при хроническом аденоидите у детей [Электронный ресурс] / Н. В. Терскова, С. В. Боброва, М. Н. Мельников, М. Ю. Маслова, Г. А. Щадова // Фундам. исслед. - 2006. - № 1. - С. 39. - Режим доступа : http://www.rae.rU/fs/pdf/2006/l/24.pdf.

3. Терскова, Н. В. Микробиологический дисбаланс в микробиоценозе носоглотки при хроническом аденоидите у детей / Н. В. Терскова, С. В. Боброва, М. Н. Мельников // Актуальные проблемы современной оториноларингологии : материалы Всеармейской науч.-практ. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения В. И. Воячека. - СПб., 2006. - С. 95-96.

4. Экологообусловленное развитие хронического аденоидига у детей / Н. В. Терскова, Н. М. Титова, С. В. Боброва, М. И. Герасименко, Е. Ю. Слободина // Социально-экологические проблемы природопользования в Центральной Сибири : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2006. - С. 459-460.

5. Терскова, Н. В. Метод математического прогнозирования вероятности оперативного вмешательства при хроническом аденоидите : материалы VII Конгресса Рос. общества ринологов / Н. В. Терскова, С. В. Боброва, М. Н. Мельников // Рос. ринология. - 2007. - X» 2.-С. 118-119.

6. Терскова, Н. В. Цитокиномодуляторы и их роль в регуляции функций макрофагов при хроническом аденоидите / Н. В. Терскова, С. В. Боброва, М. Н. Мельников // Человек и лекарство : сб. материалов XIV Рос. нац. конгресса. - М., 2007. - С. 475.

7. Терскова, Н. В. Возможность метаболической коррекции при хроническом аденоидите / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, М. Н. Мельников // Рос. оториноларингология. Приложение № 2 - 2008. - С. 143-150.

8. Сверхмалые дозы биологически активных веществ: модифицированные эффекты терапии хронического аденоидита на примере динамики цитокинов / Н. В. Терскова, С. В. Боброва, С. Г. Вахрушев, Л. А. Торонова, Т. В. Жуйкова // Рос. оториноларингология. - 2009. - № 4. - С. 124-130.

9. Терскова, Н. В. Восстановительная технология в программе профилактики, терапии хронических аденоидита и тонзиллита у детей / Н. В. Терскова, С. В. Боброва // Здоровье нации - основа процветания России : материалы 5-й Всерос. форума. - М., 2009. - С. 56-5.

10. Терскова, Н. В. Молекулярно-генетические основы патогенеза хронического аденоидита как мультифакториального заболевания / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Е. В. Капустина // Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения : материалы юбилейной межрегион. ЛОР-конф., посвящ. 75-летию Новосибирского ГМУ и кафедры оториноларингологии. - Новосибирск, 2010. - С. 77-78.

11. Терскова, Н. В. Неоднородность распространения хронического аденоидита в условиях промышленного города / Н. В. Терскова, А. И. Николаева, С. Г. Вахрушев // Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения : материалы юбилейной межрегион. ЛОР-конф., посвящ. 75-летию Новосибирского ГМУ и кафедры оториноларингологии. - Новосибирск, 2010. - С. 32-33.

12. Терскова, Н. В. Клинико-иммунологический статус детей с хроническим аденоидитом в условиях загрязнения атмосферного воздуха / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, А. И. Николаева // Материалы ежегодной конф. Российского общества ринологов // Рос. ринология. - 2010. - № 3. - С. 6-7.

13. Роль полиморфизма гена интерлейкина-1[) в развитии воспаления глоточной миндалины / Н. В. Терскова, Н. А. Шнайдер, С. Г. Вахрушев, Е. В. Иконникова, М. С. Пилюгина // Рос. оториноларингология. - 2010. - № 6. - С. 87-93.

14. Терскова, Н. В. Целесообразность методики вазоконстрикции при проведении передней активной риноманометрии у детей с гиперплазией глоточной миндалины / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, А. И. Николаева // Инновационные технологии в медицине : материалы IV науч.-практ. конф. с междунар. участием, Египет (Хургада) // Академ, журн. Западной Сибири. - 2010. - № 4. - С. 22-23.

15. Вклад полиморфизма гена интсрлейкина-4 в развитие атопии при воспалении глоточной миндалины / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Е. В. Иконникова, Н. А. Шнайдер, М. С. Пилюгина // Рос. оториноларингология. - 2011. -№ 2. - С. 132-143.

16. Терскова, Н. В. Значение передней активной риноманометрии в диагностике симптома нарушенного носового дыхания у детей / Н. В. Терскова, А. И. Николаева, С. Г. Вахрушев // Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии : материалы науч.-практ. конф. молодых ученых оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с междунар. участием. - Томск, 2011. - С. 86-88.

17. Терскова, Н. В. Диагностика нарушений назальной секреции и принципы её коррекции / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев // Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии : материалы науч.-практ. конф. молодых ученых оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с междунар. участием.-Томск, 2011.-С. 152-153.

18. Распространенность патологии лимфаденоидного глоточного кольца у детей, проживающих в разных по уровню загрязнения районах г. Красноярска / Н. В. Терскова, А. И. Николаева, С. Г. Вахрушев, Л. А. Торопова // Материалы XVIII Съезда оториноларингологов России. - СПб. : Рос. общество оториноларингологов, 2011. - Т 1 -С. 132-135.

19. Передняя активная риноманометрия в комплексном обследовании детей с гиперплазией глоточной миндалины / Н. В. Терехова, А. И. Николаева, С. Г. Вахрушев, Е. В. Иконникова, А. С. Смбатян // Материалы XVIII Съезда оториноларингологов России. - СПб. : Рос. общество оториноларингологов, 2011. - Т. 1. - С. 384-390.

20. Терскова, Н. В. Кислородзависимая киллинговая активность нейтрофилов крови и активность макрофагально-фагоцитарного звена иммунитета у детей с хроническим аденоидитом / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев // Материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием «Дни иммунологии в Сибири», посвящ. 35-летнему юбилею НИИ МПС СО РАМН И 30-летнему юбилею НИИ Клинической Иммунологии СО РАМН. -Абакан : Хакасский гос. ун-т им. Н. Ф. Катанова, 2011,- С. 31-33.

21. Персонализированный подход при хроническом аденоидите у детей [Электронный ресурс] / Н. В. Терскова, Н. А. Шнайдер, С. Г. Вахрушев, М. С. Пилюгина, Е. В. Иконникова // Современные мед. технологии. - 2011. - № 7. - С. 94-97. - Режим доступа : http://centersp.ru/files/SMT-7.pdf.

22. Терскова, Н. В. Нарушение клеточного энергообмена у детей с хроническим аденоидитом / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, А. А. Савченко // Инновационные технологии в медицине : материалы V науч.-практ. конф. с междунар. участием, ОАЭ (Шарджа) // Академ, журн. Западной Сибири. - 2011. - № 4-5. - С. 9-10.

23. Экологические аспекты в развитии патологии лимфаденоидного глоточного кольца у детей / Н. В. Терскова, А. И. Николаева, С. Г. Вахрушев, Л. Л. Торопова // Вести, оториноларингологии. - 2011. - № 3. - С. 11-12.

24. Терскова, Н. В. К вопросу этиопатогенеза хронического аденоидита / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев // Рос. ринология. - 2011. - № 2. Материалы IX конгресса Рос. общества ринологов. - С. 50.

25. Терскова, Н. В. Энергетическое обеспечение лимфоцитов в условиях гипоксии при хроническом аденоидите / II. В. Терскова, С. Г. Вахрушев // Актуальные вопросы оториноларингологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2011. - С. 53-57.

26. Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у детей с хроническим аденоидитом в обеспечении гомеостаза / Н. В. Терскова, А. А. Савченко, С. Г. Вахрушев, А. С. Смбатян // Рос. оториноларингология. -2011. - № 6. - С. 166-174.

27. Аддитивный вклад однонуклеотидных замен гена фактора некроза опухолей-а в предрасположенность к хроническому аденондиту / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер, М. С. Пилюгина // Рос. оториноларингология. -2011. - № 6. - С. 155166.

28. Терскова, Н. В. Энзиматические особенности иммунокомпетентных клеток у детей с хроническим аденоидитом / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, А. А. Савченко // Академ, журн. Западной Сибири. - 2012. - № 1. Медицина: новое в теории и клинической практике : материалы II науч.-практ. конф. с междунар. участием, ОАЭ, Шарджа. - С. 6-7.

29. Терскова, Н. В. Адъювантная терапия хронического аденоидита / Н.В. Терскова, С.Г. Вахрушев // Академ, журн. Западной Сибири. - 2012. - № 6. Инновационные технологии в медицине: материалы VI науч.-практ. конф. с междунар. участием, ОАЭ (Дубай). - С. 2021.

30. Возрастные количественные и функциональные показателя иммунной системы у детей с хроническим аденоидитом в зависимости от ассоциации биологических видов микроорганизмов / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, А. М. Смбатян, Е. Н. Сизова // Рос. оториноларингология. - 2012. - № 3. - С. 126-139.

31. Терскова, Н. В. К вопросу о первичной и вторичной профилактике метаболических нарушений, улучшении иммунитета у детей с заболеваниями глоточной миндалины / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев // I Петербургский Форум оториноларингологов России : сб. науч. статей. - СПб., 2012. - С. 118-120.

32. Терскова, Н. В. Интеграция путей и циклов в системе метаболизма при нарушении иммунореактивности / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, А. А. Савченко // Актуальные вопросы оториноларингологии материалы VI Межрегион, науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего востока / под ред. проф. А. А. Блоцкого. -Благовещенск, 2012. - С. 74-78.

33. Организация оториноларингологической помощи детям с хроническим аденоидитом с позиции персонализированной медицины [Электронный ресурс] / Н. В. Терскова, Н. А. Шнайдер, С. Г. Вахрушев, М. С. Пилюгина // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2012. - № 1. - Режим доступа : http://www.mcfr.ru/joumals/34/311/64368/.

34. Терскова, Н. В. Персонализированная тактическая и медикаментозная терапевтическая коррекция при хроническом аденоидите: подтвердить нельзя опровергнуть [Электронный ресурс] / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Детская оториноларингология.

2012. - № 2. - С. 44-49. - Режим доступа : http://www.medcommunity.ru/periodic/chlor/2012/03/index.html.

35. Особенности иммунного статуса у детей с гипертрофией глоточной миндалины, проживающих в условиях экологического неблагополучия / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, А. И. Николаева, JI. А. Торопова // Междисциплинарные аспекты оториноларингологии : материалы IV межрегион, науч.-практ. конф. оториноларингологов. - Новосибирск, 2012. - С. 126-127.

36. Терскова, Н. В. Состояние метаболизма лимфоцитов периферической крови у больных с хроническим аденоидитом / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев // Междисциплинарные аспекты оториноларингологии : материалы IV межрегион, науч.-практ. конф. оториноларингологов. - Новосибирск, 2012. - С. 123-126.

37. Терскова, Н. В. Концепция персонализированного подхода при диагностике воспалительного процесса в глоточной мивдалине / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Междисциплинарные аспекты оториноларингологии : материалы IV межрегион, науч.-практ. конф. оториноларингологов. - Новосибирск, 2012. - С. 127-130.

38. Терскова, Н. В. Современный подход к решению медико-биологических задач в оториноларингологии / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Рос. оториноларингология. - 2012. - № 3. - С. 139-149.

39. Терскова, Н. В. Неспецифическое воздействие на экспрессию интерлейкина-lß и перспективы таргетной терапии хронического аденоидита [Электронный ресурс] / II. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития 2012 : сб. науч. трудов SWorld : материалы межд. науч.-практ. конф. - Т. 34, Вып. 3. - С. 60-69. - Режим доступа : http://www.sworId.com.ua/konfer28/431 .pdf.

40. Терскова, Н. В. Энзиматические аспекты иммунных нарушений у детей с хроническим аденоидитом / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, А. А. Савченко // Рос. ринология. - 2012. -№ 2. Материалы ежегодной конф. Российского общества ринологов. - С. 9-10.

41. Терскова, Н. В. Детекция генетически детерминированной экспрессии интерлейкина-1 как определение фенотипа при хроническом аденоидите у детей / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Академ, журн. Западной Сибири. - 2013. - № 1. Медицина: достижения нового века: материалы II науч.-практ. конф. с междунар. участием. - С. 8-9.

42. Терскова, Н. В. Патогенетическая роль активных составляющих регуляции иммунного гомеостаза при хроническом аденоидите / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, А. А. Савченко // Академ, журн. Западной Сибири. - 2013. - № 4. Естественный науки: достижения нового века : материалы III науч.-практ. конф. с междунар. участием, ОАЭ (Шарджа). - С. 93-94.

43. Терскова, H. В. Применение метода ПЦР в реальном времени для оценки экспрессии генно-ассоциированного белка при хроническом аденоидите / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Рос. ринология. - 2013. - № 2. Материалы X конгресса Российского общества ринологов. - С. 60-61.

44. Терскова, Н. В. Стратификация групп риска при хроническом аденоидите у детей -базовый инструмент качества / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб 2013 - С 8183.

45. Терскова, Н. В. Технология превентивной профилактики и персонализации в детской оториноларингологии / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Актуальные вопросы оториноларингологии : сб. науч. трудов VIII межрегион, науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2013. - С. 15-17.

46. Характеристика клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с хроническим аденоидитом / Н. В. Терскова, Н. И. Камзалакова, С. Г. Вахрушев, А. С. Смбатян // Вести, оториноларингологии. - 2013. - № 3. - С. 10-14.

47. Терскова, Н. В. Эпидемиологическая и клиническая характеристика хронических болезней миндалин и аденоидов / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев // Рос. оториноларингология. - 2013. - № 3. - С. 139-145.

48. Терскова, Н. В. Фенотипические варианты хронического аденоидита у детей региона Сибири / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев // Материалы V межрегион, науч.-практ. конф. «Оториноларингология Сибири в XXI веке: традиции, инновации, перспективы», г. Новосибирск, 18-19 октября 2013 г. - Новосибирск, 2013. - С. 123-125.

49. Терскова, Н. В. Практический учет генетических основ хронического аденоидита / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев // Материалы V межрегион, науч.-практ. конф. «Оториноларингология Сибири в XXI веке: традиции, инновации, перспективы», г. Новосибирск, 18-19 октября 2013 г. - Новосибирск, 2013. - С. 121-123.

50. Терскова, Н. В. Исследование ассоциации полиморфизма генов цитокинов с риском воспалительных заболеваний глоточной миндалины у детей региона Сибири / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Материалы V Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины», г. Ростов-на Дону, 3-5 октября 2013 г. - Ростов-н/Д., 2013. - С. 242-243.

51. Терскова, Н. В. Клиническое значение определения генотипов генов цитокинов при хроническом аденоидите у детей / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, Н. А. Шнайдер // Материалы науч.-практ. конф. оториноларингологов Центрального федерального округа РФ, посвящ. 140-лет. образования клиники оториноларингологии МОНИКИ и 75-летию во дня рожд. проф. В.Г. Зенгер. - М., 2013. - С. 134-135.

52. Terskova N. V. Neural modulation of a hyperventilating syndrome at chronic adenoiditis in children / N. V. Terskova // Book of abstracts IV International congress for respiratory support. Krasnoyarsk, 14-17 sept., 20l3.-Krasnoyarsk,2013.-P. 133-135.

53. Загрязнение атмосферного воздуха как фактор риска гипертрофии глоточной миндалины / Н. В. Терскова, А. И. Николаева, С. Г. Вахрушев, А. С. Смбатян // Сиб. мед. обозрение. - 2013. - № 5. - С. 59-64.

54. Terskova, N. V. Change in enzymatic profile of blood lymphocytes in children with chronic adenoiditis / N. V. Terskova, S. G. Vakhrushev, A. A. Savchenko // Fundamental and applied sciences today. Vol. 1: Proceedings of the Conférence. Moscow, 15-16.08.2013. - North Charleston, Great Space, 2013. - P. 46-48.

Патенты и рационализаторские предложения

55. Способ лечения хронического аденоидита у детей : пат. 2488399 Рос. Федерация : МПК А61К 31/57, А61К 31/58, А61К 38/20, А61/Р 11/02, G01N 33/50 / Терскова Н. В., Вахрушев С. Г., Шнайдер Н. А., Кривопалов А. А., Пилюгина М. С. ; заявитель и патентообладатель Терскова Н. В. - № 2011148558/15 ; заявл. 29.11.2011 ; опубл. 27.07.2013, Бюл. № 21.

56. Способ определения функциональной активности лимфоцитов при хроническом аденоидите у детей : пат. 2495423 Рос. Федерация МПК G01N 33/49 / Терскова Н. В., Вахрушев С. Г., Савченко А. А., Борисов Л. Г. ; заявитель и патентообладатель Терскова Н. В. - № 2012139580/15 ; заявл. 14.09.2012 ; опубл. 10.10.2013, Бюл. № 28.

57. Способ персонализированного подхода к оценке степени риска хронического аденоидита у детей : рац. предложение № 2519 / Терскова Н. В., Вахрушев С. Г., Шнайдер Н. А., Пилюгина М. С., Кривопалов А. А. ; признано и принято к использованию от 12.12.2011 г. -КрасГМУ, 2011.

58. Способ персонализированного определения тактики лечения хронического аденоидита у детей : рац. предложение .№ 2520 / Терскова Н. В., Вахрушев С. Г., Шнайдер Н. А., Пилюгина М. С.; признано и принято к использовашио от 12.12.2011 г.-КрасГМУ, 2011.

59. Способ персонализированного подхода к оценке риска развития хронического аденоидита у детей дошкольного возраста в отягощенных семьях по гомозиготному или гетерозиготному носительству мутантных полиморфных аллельных вариантов гена провоспалительного цитокина интерлейкина-1: рац. предложение № 2521 / Терскова Н. В., Вахрушев С. Г., Шнайдер Н. А., Пилюгина М. С. ; признано и принято к использованию от 12.12.2011 г. - КрасГМУ, 2011.

Учебно-методическое пособие

60. Терскова, Н. В. Новый технологический подход к консервативному лечению хронического аденоидита у детей : учеб.-метод. пособие для врачей общей практики, врачей-оториноларингологов, педиатров, детских хирургов, курсантов циклов последипломного образования и студентов старших курсов мед. вузов / Н. В. Терскова, С. В. Боброва, М. Н. Мельников. - Ярославль : РОЛС, 2008. - 21 с.

Статья в международном журнале

61. Terskova, N. V. Polymorphism of interleukin-1 gene and susceptibility to chronic adenoiditis development at children of Siberia / N. V. Terskova, N. A. Shnayder, S. G. Vakhrushev // Med. Health Sei. J.-2013.-Vol. 14(3).-P. 150-159.

Список используемых сокращений

ГЗФДГ — глицерол-3-фосфатдегидрогеназа НАДФН* — никотинамидадениндинуклеотид-фосфат восстановленный

Г6ФДГ — глкжозо-6-фосфатдегидрогеназа ОНП — однонуклеотидный полиморфизм

ггм — гипертрофия глоточной миндалины ПАРМ — передняя активная риноманометрия

гдг - глутаматдегидрогеназа ПЦР - полимеразная цепная реакция

ГР — глугатионредуктаза ФМН — флавинмононуклеотид

да - доверительный интервал ФНО-а - фактор некроза опухолей а

ДНК — Дезоксирибонуклеиновая кислота ФП - фагоцитарный показатель

ИЗА - индекс загрязнения атмосферы ФЧ - фагоцитарное число

ицдг — изоцитратдегидрогеназа XA — хронический аденоидит

ИЛ-Iß - интерлейкин-1, р-субъединица ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ИЛ-4 — интерлейкин-4 С - цитозин

ИФА — иммуноферментный анализ CD - кластер клеточной дифференцировки

лдг — лахтатдегидрогеназа Ig - иммуноглобулин

мдг - малатдегидрогеназа Fl - суммарный воздушный поток

МФЗ - мультифакториальное заболевание NK - натуральные киллеры

НАД* - никотинамидаденинди-нуклеотид окисленный OR - отношение шансов

НАДН - никотинамидаденинди- Res - суммарное сопротивление

нуклеотид восстановленный воздушному потоку

НАДФ* — никотинамидадениндинуклеотид- T - тимин

фосфат окисленный

Заказ №^л(5|$ираж ^00 экз.

Отпечатано: ООО «Новые компьютерные технологии» г. Красноярск, ул. К.Маркса, 62; офис 120; тел.: (3912) 26-31-31,263-111