Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические и микробиологические сопоставления при острой кишечной клебсиеллезной инфекции у детей и оценка эффективности лечения лактулозой

На правах рукописи

Пясецкий Константин Георгиевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ КЛЕБСИЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЛАКТУЛОЗОЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 1998

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Симованьян Э. М.

Научные консультанты - доктор медицинских наук,

профессор Поляк А.И. доктор биологических наук, старший научный сотрудник Мартыненко Л.Д.

Официальные оппоненты наук,

доктор медицинских

профессор Хорунжий Г. В. кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Вольф В.Е.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 10 декабря 1998 г. в 11 час. 30 мин. на заседании диссертационного совета К 084.53.02. при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 9 ноября 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Шовкун В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема острых кишечных инфекций условно-патогенной этиологии не утратила своей актуальности особенно у детей раннего возраста (Морунова JI.A., 1990; Кузнецов В.И. с соавт., 1991; Мартыненко Л.Д., 1996). Особую значимость в этиологической структуре этих заболеваний в последние годы приобрела K.pneumoniae (Кочорбаев Т.К. с соавт., 1985; Зуева Л.П. с соавт., 1986; Учайкин В.Ф., 1991; Фролов В.М. с соавт., 1994; Мартыненко Л.Д., 1996). Частота высеваемости клебсиелл у больных острыми кишечными инфекциями по данным ряда авторов колеблется от 13 до 71,4% (Шертиоликова С.Н. с соавт.; Петрус B.C. с соавт., 1993 и другие). До настоящего времени недостаточно полно изучены клинические аспекты данного заболевания, а именно зависимость особенностей клиники от состояния преморбидного фона, возраста больных, тяжести инфекционного процесса, развития микст-инфекций и осложнений. Несомненно значение состояния иммунокомпетентных систем организма, определяющих особенности клиники заболевания и его исходы. В то же время комплексные исследования, посвященные изучению факторов патогенности клебсиелл, характеристики дисбактериоза кишечника и связанные с ними состояния локального и общего иммунитета не многочисленны. Тем более, что доказана взаимосвязь уровня неспецифической резистентности организма, изменений защитных свойств нормальной кишечной микрофлоры и факторов патогенности УПМ (Белокрысенко С.С. с соавт., 1993).

Нерешенными до сих пор остаются вопросы лечения клебсиеллезной инфекции, поскольку традиционные лечебные мероприятия не обеспечивают достаточный терапевтический эффект. Более того, широкое, порой необоснованное назначение антибиотиков, утяжеляет течение и исход заболевания, приводит к декомпенсации дисбактериоза (Блохина И.Н. с соавт., 1992). В связи с этим представляется целесообразным комплексное изучение особенностей клиники, состояния местного и общего иммунитета, дисбактериоза кишечника, факторов патогенности клебсиелл, эффективности использования новых лекарственных препаратов. К числу последних стоит отнести лактулозу ("нормазе", фирма IN-ALCO).

Цель исследования. На основании клинико-иммунологических и микробиологических сопоставлений разработать критерии диагностики, оценки тяжести и прогноза заболевания, обосновать использование лактулозы, оценить его эффективность при острой кишечной клебсиеллезной инфекции у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения кишечного клебсиеллеза в зависимости от возраста детей, тяжести течения, природы инфицирования, биологических свойств возбудителя при моно- и микст-инфекции.

2. Изучить состояние общего и местного иммунитета, микробиоценоза кишечника, патогенетически значимые биологические свойства Klebsiella pneumoniae в динамике инфекционного процесса при различных клинических формах в возрастном аспекте.

3. Разработать критерии оценки тяжести и прогноза заболевания.

4. Оценить эффективность лактулозы при лечении клебсиеллеза у детей.

Научная новизна. Впервые использован комплекс клинических, иммунологических и микробиологических методов исследования при клебсиеллезной инфекции у детей, позволивший установить взаимосвязь особенностей клинического течения заболевания, характера иммунологических и дисбиотических сдвигов от возраста детей, состояния преморбидного фона, природы инфицирования, влияния микст-инфекции. Дано патогенетическое обоснование и оценка эффективности лечения лактулозой при остром клебсиеллезе у детей. Выделены штамы Klebsiella pneumoniae, стабильно продуцирующие факторы патогенности: термолабильный энтеротоксин и фосфатазу. Впервые доказана возможность использования их в качестве референс-штаммов при изучении факторов патогенности микроорганизмов (Регистрационный № 250 и № 254 в государственной коллекции РГИСК им. Тарасевича Л.А.).

Практическая значимость. По результатам проведенных исследований разработаны критерии диагностики, тяжести, прогнозирования неблагоприятного течения заболевания. Выявлена множественная устойчивость подавляющего большинства изученных штаммов Klebsiella pneumoniae к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам и обоснована целесообразность

назначения лактулозы, показана его терапевтическая эффективность. Штаммы Klebsiella pneumoniae, депонированные в государственной коллекции РГИСК им. Тарасевича JI.A. под № 250 и № 254, рекомендованы к применению в практическом здравоохранении в качестве референс-штаммов при обосновании этиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов при ОКИ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей с кишечной формой клебсиеллеза закономерно развиваются изменения со стороны местного и общего иммунитета, микробиоценоза кишечника, коррелирующие с тяжестью заболевания, возрастом детей, характером инфицирования, возникновением микст-инфекции ("слабый" и "сильный" типы реагирования). Совокупность биологических свойств этиологических агентов определяет выраженность симптоматики и тяжесть течения заболевания.

2. Анализ ведущих клинических симптомов, некоторых иммунологических и микробиологических показателей в динамике заболевания позволяет .тестировать степень тяжести инфекционного процесса и прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.

3. Применение лактулозы у больных клебсиеллезом патогенетически обосновано и эффективно.

Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу детских инфекционных отделений г. Ростова-на-Дону и Ростовской области. Полученные в работе данные используются в учебном процессе со студентами РГМУ, интернами, врачами города и области. Материалы работы доложены на: конференции "Применение препарата нормазе в педиатрии" (Москва, 1992); I научной сессии РГМУ (1996); I национальной конференции аллергологов и клинических иммунологов (1997); III научной сессии Ростовского медицинского университета (1998); Республиканской научно-практической конференции

"Иммунобиологические аспекты возрастной инфекционной патологии у детей" С. - Петербург (1998). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Депонировано в государственной коллекции микроорганизмов РГИСК им. Тарасевича JI.A. 2 штамма Klebsiella pneumoniae (№ 250 и № 254 от 28.12.95), используемые в качестве референс-штаммов при определении факторов патогенности

микроорганизмов.

Иммунологические исследования проведены в отделе иммунологии и аллергологии ЦНИЛ РГМУ (зав. ЦНИЛ - доктор медицинских наук, профессор Вилков Г.А.; зав. отделом - доктор медицинских наук, профессор Поляк А.И.).

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры детских внутрених болезней, отдела иммунологии и аллергологии ЦНИЛ РГМУ.

Структура работы. Работа изложена на 186 стр. машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 156 отечественных и 78 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 56 таблицами, 24 рисунками, тремя выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Общее количество обследованных больных составило 358 человек, среди которых пациентов с острыми кишечными инфекциями было 226, из них 164 больных клебсиеллезом и 62 человека - ОКИ условно-патогенной этиологии с дисбактериозом кишечника, обусловлен-ным клебсиеллой; в группу здоровых детей входило 132 ребенка. Многофакторный анализ по клиническим, иммунологи-ческим и микробиологическим показателям проведен у 128 больных детей в возрасте от одного месяца до трех лет жизни. Биологические свойства клебсиелл изучены у 252 штаммов. Среднетяжелая формы клебсиеллеза кишечника наблюдалась у 80 пациентов (62,5 ± 7,3%), тяжелая - у 48 (37,5 ± 4,3%) человек. Детей грудного возраста было 86 человек (67,2 ± 4,2%), в возрасте до трех лет - 42 человека (32,8 ± 4,2%). Микст-инфекция регистрировалась у 44 детей (35,6 ± 1,1%), осложнения - у 8 (6,5 ± 3,1%) детей. У 39 пациентов (84,8 ± 0,9%) наблюдалась экзогенная, у 7 (15,2 ± 5,1%) - эндогенная природа инфицирования.

Отягощенный преморбидный фон выявлен у 73 (57,0 ± 0,7%) детей. Наиболее часто регистрировались: искусственное вскармливание (у 55,7 ± 1,3%), повторные ОРВИ ,(у 26,2 ± 1,7%), дисбактериоз

кишечника (у 23,0 ± 1,7%), перинатальная энцефалопатия (у 17,0 ± 3,1%) и гипотрофия (у 12,0 ± 3,2%).

Изучение эффективности применения лактулозы проведено у 62 детей, получавших этот препарат в комплексе с другими лекарственными средствами базисной терапии.

Для проведения анализа клинических данных пользовались классификацией, предложенной Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкиным (1990).

Сравнительный анализ клинического течения острой клебсиеллезной инфекции у детей, находящихся на обычном лечении, показал зависимость особенностей клиники заболевания от возраста детей, природы инфицирования, тяжести процесса, развития микст-инфекции. Так, тяжелая форма заболевания развивалась преимущественно в грудном возрасте (у 72,9%) с отягощенным преморбидным фоном (у 83,3%), протекала с выраженными симптомами токсикоза (у 39,6%), эксикоза (у 37,4%), сопровождалась гепатомегалией (у 41,6% против 31,2% при среднетяжелой форме заболевания), характеризовалось жидким стулом преимущественно энтероколитического характера (у 72,8%) с частотой последнего более 10 раз в сутки и продолжительностью 12,3 ± 1,4 дня против 6,8 ± 1,0 дней при среднетяжелой форме заболевания. Необходимо отметить, что только у пациентов с тяжелой формой заболевания регистрировались осложнения (16,6%) и отмечалась эндогенная природа инфицирования (14,5%). Развитие микст-инфекции наблюдалось у 41,6% детей с тяжелой формой клебсиеллеза против 10,4% - при среднетяжелой форме. Средняя длительность пребывания в стационаре составляла при тяжелой форме 18,2 ± 1,4 дня против 9,1 ± 1,0 день - при средентяжелой форме.

Изучение клиники клебсиеллезной инфекции в возрастном аспекте выявило преобладание больных грудного возраста (67,3%). Доля тяжелых форм клебсиеллезной инфекции у детей первого года жизни равнялась 40,7%, тогда как у детей старшей возрастной группы этот показатель составил 31% (р<0,05). Диарейный синдром наблюдался у всех детей независимо от возраста, однако у детей первого года жизни стул носил энтероколитический характер (у 71,8 ± 1,4% больных), тогда как у детей старшей возрастной группы - у 40,0 ± 6,1% пациентов (р<0,001). Нормализация стула у детей первого года

жизни наблюдалась на 9,5 ± 1,2 день болезни, у детей более старшего

возраста - на 6,1 ± 0,8 день (р<0,05). У детей грудного возраста чаще развивались осложнения (у 18 ± 3,4% против 5,1 ± 1,4% у больных в возрасте от года до трех лет, р<0,05). Продолжительность лечения пациентов в возрасте до года жизни составила 11,4 ± 3,2 дней, у больных старше года - 6,0 ± 2,1 дней (р<0,05).

Развитие смешаной инфекции имело место у 37,6% пациентов и сопровождалось обнаружением ряда УПМ (протея, цитробактера, палочки сине-зеленого гноя, стафиллококка и других). Сочетание Klebsiella pneumoniae с другими условно-патогенными микроорганизмами оказало неблагоприятное влияние на клиническую картину заболевания. Так, у детей первого года жизни при микст-инфекции чаще развивались гастроэнтероколит (у 65,5 ± 3,1%, против 32,4 ± 2,8%, р<0,01), гепатомегалия (у 53 ± 3%, против 24,0 ± 2,4%, р<0,01). Токсико-эксикоз наблюдался в 3 раза чаще при смешанной инфекции, чем при моно-инфекции (р<0,01). Острая кишечная инфекция, вызванная ассоциацией УПМ, сопровождалась более длительным пребыванием детей в стационаре (10,2 ± 0,8 дня, против 6,2 ± 0,9 дня при моно-инфекции , р<0,01).

Клебсиеллез у детей с эндогенной инфекцией протекал на отягощенном преморбидном фоне: повторные ОРВИ - у 43 ± 4,7% детей, дисбактериоз кишечника - у 43 ± 4,7%, предшествующие ОКИ -у 28,6 ± 4,4%, гипотрофия - 28,6 ± 4,4%. В этой группе больных регистрировался первичный очаг инфекции, что не наблюдалось у детей с экзогенной инфекцией. Проявлением первичного очага были пневмония - у 71,4 ± 5,2% пациентов, отит - у 14,3 ± 3,0%, омфалит - у одного ребенка. Заболевание характеризовалось постепенным нарастанием симптомов, длительностью признаков интоксикации, диарейного синдрома с более глубоким поражением ЖКТ (энтероколит, гемоколит), а также более значительной выраженностью явлений токсикоза и эксикоза. Это способствовало продолжительному пребыванию больных в стационаре при развитии эндогенной инфекции: 16,3 ± 2,1 дня против 10,1 ± 1,8 дней при экзогенной инфекции (р<0,05).

Иммунологические и микробиологические исследования проводили при поступлении и перед выпиской из стационара. Состояние клеточного иммунитета оценивали путем

количественного определения циркулирующих в крови Т- и В-лимфоцитов. Содержание Т-РОК исследовали реакцией спонтанного

розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) по методу М. Jondal et al. (1972) в модификации Петрова Р.В. с соавт. (1976). Количество В-лимфоцитов определяли реакцией комплементарного розеткообразования (EM-РОК) по методу L.Statapoulus, E.W. Elliot (1974). Субпопулляционный анализ лимфоцитов периферической крови проводили иммунофлюорес-центным методом с использованием моноклональных антител (Фримель Г., 1987). При определении субпопулляций Т-клеток использовали моноклональные антитела (МКА), предстваленные институтом иммунологии МЗ РФ (СД+3, СД+4, СД+8 ), которые отражают уровень соответственно рап-Т-клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров (Манько В.М. с соавт., 1987; Филатов А.В. с соавт., 1989). Дифференцировку В-клеток (общее количество, клетки с мембранными рецепторами IgA, IgM и IgG) проводили прямым иммунофлюоресцентным методом с помощью FITC - конъюгированных антител фирмы Sevas. Количественное определение иммуноглобулинов A, M и G в крови осуществляли методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al. (1965), циркулирующие иммунные комплексы - по методу V. Haskova et al. (1977), комплементарную активность сыворотки крови - методом тестирования по 50% гемолизу (Габрилович А.Б., Соболева C.B., 1962). Количество иммуноглобулинов в копрофильтратах, полученных по Темкину Т.Я. с соавт. (1973), определяли методом G. Mancini et al. (1965).

Идентификацию выделенных культур Klebsiella pneumoniae проводили до вида по культурально-морфологическим, тинкториальным, биохимическим и серологическим признакам, согласно краткому определителю бактерий Берги (1980), руководству для врачей "Энтеробактерии" (под редакцией Покровского В.И., 1985) и методическим рекомендациям МЗ РСФСР "Определение грамотрицательных потенциально-патогенных бактерий -возбудителей внутрибольничных инфекций" (1986). Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли методом серийных разведений на плотной питательной среде (Навашин С.Н., Фомина И.П., 1974). Определение факторов и признаков патогенности проводили согласно методическим рекомендациям "Определение факторов патогенности условно-патогенных энтеробактерий и оценка их этиологической значимости при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста (1994).

Вирулентность штаммов определяли по показателям 1ЛЭ50 (Бергер М.О., 1982).

Результаты проведенных исследований позволили установить, что при тяжелой форме кишечного клебсиеллеза общая тенденция изменений иммунного статуса характеризовалась развитием недостаточности Т-клеточного звена. Это проявлялось дефицитом Т-РОК и субпопулляций - (СД+}, СД+4, СД+8)- лимфоцитов на фоне повышения уровня JgM и ЦИК в сыворотке крови. В период реконвалесценции отмечалось повышение содержания Т-лимфоцитов и их субпопулляций, относительного содержания рап-В-лимфоцитов, снижение количества ^М и ЦИК, но нормализации содержания указанных компонентов не наступало. В то же время уровень комплементарной активности сыворотки крови оставался в пределах нормы, не происходило переключения синтеза 1§М на JgG. Указанные сдвиги свидетельствовали об истощении иммунокомпетентных систем, что позволяет говорить о "слабом" типе иммунного ответа. При этом обнаруживались признаки иммунодепрессии в слизистой кишечника. Это проявлялось снижением частоты обнаружения э^А, ¡¿А, ^М, в

копрофильтратах у детей с тяжелыми формами заболевания. "Сильный" вариант иммунного ответа характеризовался менее выраженным дефицитом Т-лимфоцитов и их субпопулляций, нормальным уровнем ЦИК, активацией комплемента в более поздние сроки заболевания. В динамике инфекционного процесса отмечалось более значительное повышение содержания Т-РОК, СД+4 -, СД+8 -лимфоцитов, а также переключение образования ^М на Необходимо отметить, что "сильный" вариант иммунного ответа встречался у детей старше года при среднетяжелой форме клебсиеллеза.

Кроме того, у пациентов с тяжелой формой клебсиеллеза в остром периоде заболевания развивался дисбактериоз II - III степени, тогда как при среднетяжелой форме - I и II степени (у 31,9% и у 21,5%, соответственно). Причем, дисбиоз IV степени регистрировался только у больных с тяжелой формой заболевания. В период реконвалесценции у детей с тяжелой формой клебсиеллезной инфекции сохранялся дефицит бифидо-, лактобактерий, лактозоположительной кишечной палочки при повышении содержания по сравнению с пациентами со средентяжелой формой

заболевания кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами и К. pneumoniae.

Исследования факторов и признаков патогенности позволило установить, что при тяжелой форме клебсиеллезной инфекции не только более высока частота выделения вирулентных штаммов (86,4 ± 7,3% против 75,0 ± 8,2% при средентяжелых формах), но и более значительна степень их вирулентности (средний показатель LD50lg 7,3 ± 0,21 против 8,6 ± 0,18 при среднетяжнлых формах). Кстати, согласно данным литературы штаммы клебсиелл имеющие показатель LD50lg <9,2, относятся к группе вирулентных, вызывающие острые кишечные инфекции (Бернасовская Е.П., 1985; Мартыненко Л.Д., 1996). Высокий патогенный потенциал этиологических агентов обусловлен комплексом факторов патогенности: интенсивной продукцией термолабильного энтеротоксина, высокой адгезивностью, наличием I и III типов фимбрий, гемолитической активностью.

Зависимость степени и характера иммунологических сдвигов от возраста детей в остром периоде заболевания сводилась к более значительному угнетению Т-звена (снижение относительного и абсолютного содержания Т-РОК, СД+3 -, СД+4 -, СД+8 -лимфоцитов) и менее выраженному увеличению содержания В-РОК, BJgA, JgA, JgG у пациентов первого года жизни по сравнению с больными старшей возрастной группы. Однако, в динамике заболевания переключение синтеза JgM на JgG не происходило у больных обеих возрастных групп. Анализ состояния местного иммунитета показал снижение содержания sJgA, JgA, JgG у детей первого года жизни и повышение концентрации JgM у детей старше года. Причем, в стадии реконвалесценции восстановления состояния местного иммунитета не наблюдалось в отличие от детей старшего возраста.

У всех детей независимо от возраста наблюдались дисбиотические сдвиги, причем превалировал дисбактериоз II степени (55,3 ± 1,7% у детей первого года и 47,6 ± 2,4% у детей старше года). Однако, дисбактериоз IV степени регистрировался только у пациентов первого года жизни. Отличительной особенностью детей грудного возраста в периоде реконвалесценции являлось более длительное восстановление микробиоценоза кишечника по сравнению с детьми старшего возраста (р<0,05).

Развитие смешанной инфекции наблюдалось у 37,6% пациентов и сопровождалось более глубокой депрессией Т-звена, особенно при

тяжелой форме. Что касается В-РОК, то у больных со смешанной инфекцией, в отличие от моно-инфекции, их количество не отличалось от нормы на протяжении всего заболевания, за исключением детей со среднетяжелой формой клебсиеллеза, у которых в период выздоровления этот показатель превышал нормальные значения. Содержание ^А у пациентов грудного возраста со смешанной инфекцией в динамике заболевания в отличие от моно-инфекции не превышали показателей здоровых лиц. Исключение составили больные со среднетяжелой формой, у которых этот показатель превышал нормальные значения в периоде реконвалесценции. Содержание .^М у больных микст-инфекцией было выше возрастной нормы, а уровень соответствовал ей. Аналогичные изменения отмечены и у детей с моно-инфекцией. Присоединение ОКИ условно-патогенной этиологии у больных с тяжелой формой сопровождалось достоверным снижением комплементарной активности. В динамике заболевания у больных моно-инфекцией при средентяжелой форме активность комплемента повышалась, в то же время у реконвалесцентов со смешанной инфекцией она оставалась в пределах нормы. Сравнение содержания ЦИК показало более значительное накопление их у больных микст-инфекцией, особенно при тяжелой форме заболевания.

Наличие сопутствующей ОКИ условно-патогенной этиологии приводило к снижению уровня sJgA) JgA, ^О в копрофильтратах детей не только по сравнению с нормой, но и с показателями пациентов с моно-клебсиеллезной инфекцией. Причем, эта закономерность наблюдалась как при тяжелой, так и при среднетяжелой формах заболевания. В периоде реконвалесценсии у больных со смешанной инфекцией происходило возрастание б^А, 1§А в копрофильтратах. Однако, их уровень не достигал нормальных значений и показателей у детей с моно-клебсиеллезом. Содержание ^М у всех детей соответствовало норме.

Анализ микробиоценоза кишечника позволил сделать вывод, что у всех пациентов, независимо от наличия микст-инфекции, в остром периоде заболевания превалировал дисбиоз 1-И степени. Однако, только у детей со смешанной кишечной инфекцией отмечался дисбиоз IV степени. В периоде выздоровления сохранялась тенденция, выявленная в остром периоде заболевания, а именно у всех детей доминировал дисбиоз 1-Н степени.

У детей с моно-инфекцией массивность выделения клебсиелл варьировала от единичных колоний в нативном материале до КОЕ/г lg 8,21.

Все штаммы были отнесены к группе вирулентных, показатели LD50 варьировали от Ig 5,8 ± 0,38 до lg 7,9 ± 0,31. Факторами патогенности обладало 96,5 ± 3,4% штаммов, среди которых доминировали энтеротоксигенность, гемолитическая, ДНК-азная, фосфатазная активность и интенсивность дыхания микро-организмов. Все штаммы обладали высокой и средней степенью адгезивного процесса. 72,4 ± 8,3% штаммов имели III тип, а 24,1 ± 7,9% - I тип фимбрий. Необходимо отметить, что все штаммы, выделенные от больных с гастроэнтеритами и гастроэнтеро-колитами, продуцировали экстрацеллюлярную слизь.

У пациентов с микст-инфекцией процент вирулентных штаммов составлял 70,5 ± 11,1%, а средние показатели LD50 среди вирулентных штаммов были ниже в группе с моно-инфекцией (LDS0 8,36 ± 0,27, против LD507,2 ± 0,35, р<0,05). Факторами патогенности обладал 94,1 ± 5,7% штаммов. Наиболее часто отмечали энтеротоксигенность, ДНК-азную, фосфатазную активность и интенсивность дыхания микроорганизмов. По степени адгезивности штаммов и типами фимбрий отличий с группой больных моно-инфекцией не наблюдалось (р> 0,05).

Характер инфицирования оказывал влияние на состояние общего и местного иммунного ответа. При развитии эндогенной инфекции у пациентов первого года жизни отмечалось более значительное снижение относительного содержания Т-РОК, уровня СД+4 - , СД+8 -лимфоцитов нежели у детей, экзогенно инфицированных К. pneumoniae. Причем, в динамике инфекционного процесса указанное соотношение сохранилось. Уровень IgM и ЦИК был существенно выше у детей с эндогенной клебсиеллезной инфекцией, независимо от фазы инфекционного процесса. Что касается IgG, то в остром периоде заболевания его уровень был ниже при эндогенной по сравнению с экзогенной клебсиеллезной инфекцией.

В остром периоде заболевания у всех детей, независимо от природы инфицирования, наблюдалось снижение количества и процента обнаружения sJgA, JgA, JgG в копрофильтратах. В периоде реконвалесценсии у больных с экзогенной инфекцией содержание JgA,

JgG достоверно возрастало по сравнению с острым периодом, тогда как при эндогенном клебсиеллезе лишь уровень JgA повышался по сравнению с периодом разгара. В то же время, содержание sJgA, JgA, JgG в копрофильтратах детей с эндогенным инфицированием существенно ниже аналогичных показателей детей с экзогенной инфекцией. Частота обнаружения всех классов иммуноглобулинов возрастала в динамике инфекционного процесса и не зависела от характера инфицирования.

Анализ состава кишечной микрофлоры позволил выявить у всех детей наличие дисбиотических сдвигов. Причем, в остром периоде заболевания доминировал дисбиоз II - III степени, а в периоде выздоровления -1 - II степени у всех детей независимо от характера инфицирования. Дисбиоз IV степени выявлен лишь в группе больных с клебсиеллезом эндогенной природы. Для группы больных с экзогенным типом инфицирования характерной является тенденция более быстрого восстановления микрофлоры кишечника. При этом дисбиоз II - III степени сменялся дисбиозом I - II степени.

Независимо от природы инфицирования все штаммы К. pneumoniae обладали 2-3 факторами патогенности. Общим для всех являлась способность к продукции термолабильного энтероток-сина при высокой и средней степени адгезии, гемолитическая, ДНК-азная, фосфатазная, нейраминидазная активность, положительная реакция в тесте конго - рот, свидетельствующая об интенсивности дыхания микроорганизмов и коррелирующая с показателями вирулентности.

Что касается сущности выявленных иммунологических нарушений, то снижение содержания Т-лимфоцитов, (СД+3 -, СД+4 -, СД\ - лимфоцитов свидетельствуют не только об угнетении Т-звена иммунитета, но и о нарушении его функциональных регуляторных механизмов. Данная закономерность подтверж-дается наличием корреляционной связи между уровнем Т-лимфоцитов и

Т-хелперов при тяжелых формах клебсиеллеза (r=0,64, р<0,05), Т-лимфоцитов и Т-супрессоров (г=0^68, р<0,05).

Низкое содержание СД+8 - лимфоцитов в периферической крови, выявленное в остром периоде заболевания у наших пациентов, позволяет говорить о повреждении супрессорного звена иммунитета, что, в свою очередь, может способствовать системной активации иммунных процессов, возникновению аутоиммунных реакций (Логинов A.C. с соавт., 1986).

Известно, что для активации В-лимфоцитов и их последующей трансформации в плазматические клетки, продуцирующие антитела, требуется два сигнала: специфический, исходящий от антигена и неспецифический, который осуществляется за счет коопераци В-лимфоцитов с Т-хелперами (Ройт А., 1995). Подтверждением этого мнения служат и наши данные о повышении содержания абсолютного числа В-лимфоцитов, В^, 1§А сыворотки крови в остром периоде заболевания у детей с клебсиеллезной инфекцией. При этом выявлена корреляционая связь между Т- и В-лимфоцитами (г=-0,67, р<0,05), В-лимфоцитами и (г=0,72, р<0,05), В-лимфоцитами и JgA (г=0,76, р<0,05).

Низкие значения и нормальный уровень ^О в остром периоде заболевания, особенно у детей первых месяцев жизни и при тяжелой форме, можно объяснить торможением их синтеза. Угнетение синтеза подтверждалось данными о достоверном снижении уровня Т-супрессоров в периферической крови (прямая корреляционная связь между уровнем Т-супрессоров и В^, г=0,64, р<0,05).

Что касается ^М, то в острой фазе клебсиеллеза при тяжелой форме заболевания его уровень повышался и коррелировал с повышенным содержанием В:гМ (г=0,61, р<0,05). Тогда как, при среднетяжелой форме высокий уровень .^М в сыворотке крови сочетался с нормальным его содержанием в В-лимфоцитах, несущих рецепторы к ^М (г=-0,73, р<0,05).

Характеристика иммунологических сдвигов представляется неполной без оценки состояния местного иммунитета кишечника при остром клебсиеллезе. Снижение содержания в^А в

копрофильтратах дало основание говорить об их дефиците в кишечном содержимом при данной патологии, особенно у детей грудного возраста с тяжелой формой заболевания. Вероятно, гипосекреция иммуноглобулинов в слизистой кишечника, особенно 81цА, обусловлена дистрофическими изменениями эпителия, органеллы которого продуцируют секреторный компонент иммуноглобулина (Синельникова М.П. с соавт., 1979). По мнению Куваевой И.Б. (1985), снижение количества б^А и частоты его обнаружения связано с усилением процесса его деградации под действием микробных протеиназ. Кроме того, искусственное вскармливание, на котором находилось большинство детей раннего

возраста, также приводит к дефициту местных иммуноглобулинов, особенно sJgA, на что указывает множество авторов (Хазенсон Л.Б., Лосева А.Г., 1976; Златник Е.Ю., 1987; Куваева И.Б., Ладодо К.С.,1991; Panayoton P. et al., 1971; Arnaud-Battanolier F. et al., 1982). Выраженный дефицит sJgA в копрофильтратах может быть объяснен не только сниженной продукцией, но и распадом этих белков в дистальных отделах кишечника (Куваева И.Б., Ладодо К.С.,1991). В то же время повышение концентрации сывороточных sJgA в копрофильтратах не позволяет говорить о дефиците JgA в организме больных и может объясняться тем, что секректорные иммуноглобулины попадают в сыворотку крови в результате резорбции из просвета кишечника (Гольдерман С.Я., с соавт., 1975).

Уровень JgM в копрофильтратах определялся возрастом больных. У детей первого года жизни он не отличался от показателей здоровых детей (р<0,05). В то же время у детей старше года уровень JgM достоверно возрастал (р<0,05), как и частота его обнаружения. Указанные данные свидетельствуют о возможном усилении синтеза этого иммуноглобулина в слизистой оболочке кишечника. Однако, нельзя отрицать и возможного влияния сенсибилизации пищевыми антигенами, так как увеличение числа продуцирующих JgM плазматических клеток наблюдали в тонкой кишке при поступлении причинно-значимого аллергена (Shiner М. et al., 1975).

Факторы патогенности, независимо от их функциональной направленности, стимулируют секрецию плазматическими клетками кишечника sJgM, последний, выступая в роли антител, образует с факторами патогенности (антигенами) комплексы АГ - AT. При интенсивной продукции факторов патогенности с токсической функцией (термолабильный энтеротоксин, гемолизин, ЛПС), создается дефицит свободного sJgM. Не связавшиеся факторы патогенности, оказывая прямое мембраноповреждающее воздействие и опосредованное , через активацию процессов свободнорадикального окисления липидов, вызывают нарушение функции sJgM - продуцирующих плазматических клеток.

Таким образом, иммунный ответ при клебсиеллезе обусловлен нарушением как клеточного, так и гуморального звеньев.

Анализ результатов проведенных исследований и данных литературы позволил предположить следующий механизм иммунопатогенеза кишечного клебсиеллеза (рис. 1).

Рис. 1. Схема иммунопатогенеза клебсиеллеза у детей

При экзогенном попадании клебсиелл в организм ребенка или эндогенной их активации происходит повреждение клеток-мишеней. Под действием ряда факторов патогенности клебсиелл: фимбрий I и III типов, секретируемых ими адгезинов, происходит адгезия и последующая колонизация кишечника. Продуцируемый термолабильный энтеротоксин активирует аденилатциклазу клеточных мембран. Избыток последней нарушает функцию К+ - Na+ - насоса, приводя к выходу жидкости из клеток и накоплению ее в просвете кишечника. Образованные в кишечнике простагландины усиливают его моторику и вызывают дискинезию гладкой мускулатуры, а также гиперфункцию энтероцитов. Под действием фимбриальных адгезинов клебсиелл, особенно III типа, происходит интенсивный синтез термолабильного энтеротоксина, что в конечном итоге усиливает выраженность диарейного синдрома. Далее происходит процесс формирования воспалительной реакции в кишечнике с вовлечением общих и местных иммунокомпетентных систем. Это приводит к активизации макрофагов тонкого кишечника, а также нейтрофилов, гранулоцитов периферической крови (Корнилова H.H., 1979). Однако, зачастую регистрируется незавершенный фагоцитоз. Это может быть связано с выработкой штаммами клебсиелл капсульного фактора, препятствующего фагоцитозу (Езепчук Е.В., 1985; Покровский В.И., 1985). Далее, под действием эндотоксина клебсиелл и активированных макрофагов происходит стимуляция Т- и B-лимфоцитов. Антигенная стимуляция Т-хелперов приводит к усилению синтеза JgA, М, G в слизистой кишечника (Brandtzaeg Р., Baklin К., 1970). Затем под влиянием антигена и образующихся иммуноглобулинов М и G происходит в слизистой кишечника активация комплемента по классическому и альтернативному путям (Mir А. et al., 1988). Завершается местный иммунный ответ образованием иммунных комплексов, которые вместе с комплементом откладываются в слизистой тонкого кишечника (Hassel J.A. et al., 1989).

Наряду с местными иммунными реакциями, реализуется и общий ответ. Происходит кооперация Т- и B-лимфоцитов с последующей пролиферацией B-лимфоцитов, трансформацией их в тучные клетки и синтез иммуноглобулинов сыворотки крови. Далее развивается активация комплемента и образование ЦИК.

Таким образом, иммунные реакции при клебсиеллезе

представляют собой сочетание сдвигов местного и общего иммунитета по типу ИДС. Указанные иммунные сдвиги лежат в основе формирования воспалительных реакций и характеризуются фазностью их развития. Так, при среднетяжелых формах они носят защитно-приспособительный характер, а при тяжелых способствуют "полому" в организме.

Выявленные нарушения иммунного статуса и микробиоценоза кишечника у детей с клебсиеллезом, а также высокая степень полирезистентности к антибактериальным препаратам, послужили основанием для проведения корригирующей терапии с использованием препарата "нормазе" (лактулоза).

Включение в комплексное лечение этого препарата оказало выраженный терапевтический эффект у 92% детей, что проявилось в улучшении характера стула, ускоренной ликвидации симптомов токсикоза, гепатомегалии, сокращении длительности пребывания пациентов в стационаре. Полученные клинические данные коррелировали с улучшением ряда показателей иммунного статуса у детей, леченных лактулозой. Так, у пациентов, получавших наряду с общепринятой терапией лактулозу, отмечалось более высокое содержание Т-лимфоцитов и их субпопулляций, B-лимфоцитов, BJgA, BJgG, JgG в сыворотке крови, sJgA - в копрофильтратах (р<0,05). Наряду с нормализацией ряда показателей иммунного статуса у пациентов, леченных лактулозой, происходило и восстановление микрофлоры кишечника, заключающееся в нормализации содержания бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки, а также резком снижении количества условно-патогенных микроорганизмов, в том числе и К. pneumoniae, что не наблюдалось у детей, получавших общепринятую терапию. Причем, необходимо отметить, что улучшение показателей микробиоциноза кишечника у детей, находящихся на лечении лактулозой, наступало независимо от возраста пациентов и тяжести заболевания. Механизм терапевтического действия лактулозы, вероятно, обусловлен восстановлением нормального микробиоценоза кишечника, состояния местного и общего иммунитета. Лактулоза, восстанавливая микрофлору кишечника и тем самым обеспечивая синтез sJgA, подавляет развитие условно-патогенных энтеробактерий, в том числе и клебсиелл. Под влиянием лактулозы происходит элиминация клебсиелл, что, по всей видимости, снимает чрезмерную антигенную

нагрузку на слизистую кишечника, вызывающую нарушения местное и общего иммунитета, а также происходит восстановление синтез Т-лимфоцитов и их субпопулляций. Подтверждением высказанноп предположения могут служить данные Л.Г. Зайцевой (1986), Н. Saiti (1988) о повышении иммуноглобулинсинтезирующих клеток в lamin; propria тонкого кишечника под действием препарата лактобацилл,; также работа Рахман А.А. (1995), свидетельствующая о выраженно» поликлональном эффекте лактоглобулина при сальмонеллезно1 инфекции, заключающемся в восстановлении синтез; иммуноглобулинов и, особенно sJgA, в слизистой кишечника нормализации иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов сыворотю крови.

Однако, необходимо отметить, что у больных, леченны: лактулозой, полного восстановления иммунного статуса hi наступало. Только при среднетяжелой форме заболевания и у дете! старше года жизни содержание Т-РОК, СД+4 -, СД+8 - лимфоцитов JgM достигало нормального уровня. Кроме того, у 8% больны; лечение лактулозой не оказало значимого влияния на клиническун картину заболевания и иммунные сдвиги. Так, задерживались срок! нормализации стула, симптомов интоксикации и токсикоза увеличивалось пребывание больного в отделении.

Таким образом, полученные клинические, иммунологические f микробиологические данные позволяют предложенный cnocoi лечения лактулозой детей с клебсиеллезной инфекцией считат! эффективным. Отсутствие эффекта у 8% больных клебсиеллезом сохраняющиеся иммунологические и дисбиотические сдвиги в стад и i реконвалисценции, позволяют предположить возможность развитш затяжных и хронических форм клебсиеллеза. Для предупрежденш неблагоприятных исходов целесообразно выделить этих больных i группу риска по формированию хроническо{ гастроэнтерологической патологии.

Выводы:

1. Острый кишечный клебсиеллез у детей раннего возрасте характеризуется развитием тяжелых (у 37,5%) и среднетяжелы> (у 62,5%) форм с преобладанием энтероколитического синдромг (у 73%), микст-инфекций (у 35,6%), осложнений (у 6,5%). Заболевание у 57% пациентов протекает на отягощенном преморбидном фоне. У

84,8% детей регистрируется экзогенная клебсиеллезная инфекция.

2. Развитие острой кишечной клебсиеллезной моно- и микст-инфекции независимо от возраста детей и формы тяжести заболевания обусловливают вирулентные штаммы, (Lg LD50< 8,63 ± 0,27), из которых 96,0 ± 1,5% обладают факторами патогенности. Из числа последних доминируют высокая и средняя степень адгезивности, энтеротоксигенность, гемолитическая, ДНК-азная, фосфатазная активности, высокий показатель интенсивности дыхания микроорганизмов. Большинство штаммов (64,0 ± 4,6%) обладают тремя и более факторами патогенности. Выраженность отдельных клинических проявлений зависит от совокупности факторов патогенности и интенсивности их продукции.

3. Клинико-иммунологические сопоставления позволяют выделить два варианта ответа на клебсиеллезную агрессию. Резкое снижение количества Т-РОК, СД+4 -, СД+8 - лимфоцитов в сочетании с низким содержанием относительного количества pan-В-клеток, повышением уровня JgM и ЦИК, отсутствием активации комплементарной активности сыворотки крови и переключения синтеза JgM на JgG свидетельствуют об истощении иммунокомпетентных систем, что позволяет говорить о "слабом" типе иммунного ответа. "Сильный" тип реагирования характерезуется умеренным уменьшением количества Т-РОК и их субпопулляций, нормальным уровнем ЦИК, активацией B-звена иммунитета, переключением синтеза антител JgM на JgG. "Слабый" тип реагирования наблюдается преимущественно у детей раннего возраста, при тяжелых формах микст-инфекций и эндогенном механизме инфицирования.

4. Местный иммунный ответ характеризуется уменьшением количества и частоты обнаружения sJgA, JgA в копрофильтратах на фоне накопления JgM, развитием дисбактериоза IV степени, обусловленным дефицитом лакто-, бифидобактерий и физиологически активной лактозопозитивной Е. coli, повышением лактозонегативной со сниженными ферментативными свойствами Е. coli, энтеробактерий рода Proteus, Enterobacter и грибов рода Candida. Наиболее значительные изменения обнаружены у детей раннего возраста, при тяжелом течении, развитии микст-инфекции. Установлена зависимость глубины иммунологических, микробиологических сдвигов от природы инфицирования и характера диарейного синдрома.

5. Включение лактулозы в комплексную терапию острого кишечного клебсиеллеза способствует у 92% детей более быстрой положительной динамике клинических проявлений, восстанов-лению микробиоценоза кишечника, общего и местного иммунитета, чего не наблюдается у детей, получавших общепринятую терапию. Побочных эффектов при использовании данного препарата не наблюдалось.

Практические рекомендации

1. Включить в комплекс обязательных лабораторных исследований определение факторов патогенности клебсиелл, обнаруженных в испражнениях детей, больных острыми гастроэнтероколитами. Выделение вирулентных (lg LDS0< 8,63 ± 0,27) и штаммов, обладающих комплексом факторов патогенности, дает основание диагностировать клебсиеллезную этиологию заболевания. При определении факторов патогенности клебсиелл в качестве референс-штаммов необходимо использовать штаммы К. pneumoniae, зарегистрированные в государственной коллекции РГИСК им. JI.A. Тарасевича, № 250 - продуцент термолабильного энтеротоксина и № 254 - продуцент фосфатазы.

2. Для установления формы тяжести заболевания следует учитывать такие опорные симптомы заболевания, как отягощенный преморбидный фон (искусственное вскармливание, повторные ОРВИ и ОКИ, дисбактериоз кишечника, перинатальная энцефалопатия и другие), характер и частота диареи, возраст больного и эндогенная природа инфицирования, тип иммунного ответа ("слабый" или "сильный"), II-IV степени дисбактериоз кишечника, интенсивность продукции факторов патогенности (lg LD50 7,3 ± 0,21).

3. О неблагоприятном прогнозе кишечного клебсиеллеза свидетельствуют развитие условно-патогенной смешанной инфекции, осложнений (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и др.), эндогенный характер заражения, тяжелое и более продолжительное течение заболевания, отсутствие восстановления микробиоценоза кишечника и показателей общего и местного иммунитета в периоде реконвалесценции, множественная резистентность выделенных штаммов клебсиелл к антибактериальным препаратам.

4. Больным детям с острым кишечным клебсиеллезом рекомендовано назначать антибактериальные препараты и лактулозу с учетом тяжести заболевания и чувствительности выделенных

штаммов клебсиелл к используемым антибак-териальным препаратам:

- при тяжелых формах, детям грудного возраста - однократно с 5-7 дня лечения, в дозе 2,5 мл перед утренним кормлением одновременно с антибиотиками, курс лечения - 10-14 дней и больше;

- при среднетяжелой форме, детям более старшего возраста -однократно с 2-3 дня лечения в сочетании с химиопрепаратами (фуразолидон и другие), в дозе 5 мл, в течение 10 дней.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Эффективность применения нормазе при ОКИ у детей раннего возраста /Симованьян Э.М., Поляк А.И., Златник Е.Ю./. - //Сборник материалов конференции "Применение препарата нормазе в педиатрии". - М., - 1992. - С. 26-31.

2. Опыт применения нормазе при ОКИ у детей первого года жизни /Поляк А.И., Златник Е.Ю., Рахман А.А.1. - // Сборник научных работ комплексно-целевой программы "Гастроэнтерология" "Современные аспекты терапевтической и хирургической помощи в гастроэнтерологии". - Ростов-на-Дону. - 1993. - С. 7-8.

3. Клинико-иммунологическая характеристика острых кишечных инфекций у детей раннего возраста /Симованьян Э.М., Поляк А.И., Рахман А.А., Златник Е.Ю./. - //Сборник научных трудов "Детские инфекции". Выпуск IV. - С.-Пб. - 1994. - С. 18-21.

4. Клинико-иммунологические сопоставления при клебсиеллезе у детей раннего возраста и методы корригирующей терапии /Поляк А.И./. - /Я научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону. -1996.-с66.

5.Клинико-микробиологические и морфологические сопоставления при клебсиеллезе у детей раннего возраста /Симованьян Э.М., Поляк А.И., Мартыненко Л.Д., Шепелев А.П./. - //Сборник трудов "Современные проблемы аллергологии, клиничес-кой иммунологии и

иммунофармакологии". - M. - 1997. - С. 319.

6. Description of a local immune intestine response in the infant acute interstinal infections and performance evaluation of immunorehabilitation /Simovanian E.M., Soboleva S.V., Poliak A.I., Kolodyazhaya N.M., Pyasetchkei K.G./. - //International Consensus conference of allergologi and Clinical immunology. - Rome. - P. 35.

7. Характеристика кишечной микрофлоры детей с клебсиеллезной инфекцией в зависимости от характера инфици-рования //II научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 95.

8. К вопросу патогенеза клебсиеллеза у детей /Симованьян Э.М., Мартыненко Л.Д., Бовтало Л.Ф., Плескачев А.Д./. - //Сборник тезисов Республиканской научно-практической конференции "Иммунобиологи-ческие аспекты возрастной инфекционной патологии у детей". - С.-Пб. - 1998. - С. 56-57.

Список условных обозначений

ОКИ - острые кишечные инфекции

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ЛПС - липополисахариды

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

1ЛЭ50 - минимальная летальная доза

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

АГ - АТ - комплекс антиген - антитело.

ИДС - иммуннодефицитное состояние.