Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические и биохимические критерии гнойно-септических заболеваний у новорожденных детей

из 00

мйнЙ&ГЕР^СГГв!) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 616.94-002.3-053.31-078.734-079.4 КИРИЛОЧЕВ Олег Константинович

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Астраханском государственном медицинском институте имени А. В. Луначарского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Силищева.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Антонов; доктор медицинских наук Г. М. Дементьева.

Ведущая организация. Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН.

Защита состоится «__»_______1993 г.

г.___ч. на заседании специализированного ученого совета (К. 084. 14. 03) Российского государственного медицинского университета (Москва. 117869, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке.

Автореферат разослан «_»____1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л. В. САПЕЛКИНА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гнойно-септические заболевания новорождённых де.тей в значительной степени определяют уровень неонатальной смертности. Актуальной проблемой является ранняя., диагностика сепсиса, поскольку только своевременная и адекват-. ная терапия может оказаться эффективной при этой тяжёлой и часто прогностически неблагоприятной патологии.

Однако.ранняя диагностика сепсиса и дифференциальная диагностика его с локализованными формами гнойно-воспалительных заболеваний часто оказываются трудными. Имеют случаи как гипердиагностики, так и позднего распознавания сепсиса,-что ведёт к неправильной лечебной тактике и нередко - к летальному исходу. Часто возникают трудности в диагностике гнойно-воспалительных. . заболёваний местной локализации и переходе их в общий септический процесс. Существующие методы диагностики, дифференциальной диагностики гнойно-септических заболеваний у новорождённых детей недостаточно информативны и надёжны..Проблемой септических заболеваний занимались'Многие авторы - М.С.Маслов, Г.Н.Сперанский, Л.Г.Квасная, А.Д.Островский| Н.А.Тагиев, Г.И.Нижарадзе, И.В.Павлеуипшили, Г.А.Самсыгина и др..Тем не менее, многие вопросы остаются ещё не решёнными или вновь обрели актуальность в связи с особенностями современного течения сепсиса, -связанными со сменой возбудителей, появлением некоторых иных предрасполагающих факторов со.стороны матери, а также увеличением числа маловесных детей,, подвергшихся после рождения реанимационным мероприятиям, предпосылки у которых к развитию сепсиса велики. В связи с этим, разработка новых дополнительных.тестов, отражающих изменения гомеостаза, реактивности, в частности иммунологической, у больного ребёнка является безусловно актуальной для практической неонатологии.

Бользгуэ роль в оценке иммунологического состояния организма играют белки. Перспективным в этом плане представляется использование в периоде новорождённости, так называемых "эмбрио-спецпфичсских белков" - альфа-фетопротеина, эмбрионального . преальбугша / Ю.С.Татаринов, 1955; Н.Н.Силищева, 1968; В.А. Таболпн и соазт., 197Э; В.И.Григанов, 1984; Л.А.Бахмутова,1990/, концентрация и днпачлка которых в сыворотке крови может помочь в оценке зрелости новорождённого ребёнка и в известной степени протезировать точение периода .адаптации к внеутробным условиям

I

существования. . . ■

В патогенезе сепсиса большое значение придаётся иммунологической реактивности в условиях бактериальной инфекции. Поэтому углублённое изучение иммунитета и поиск новых иммунологических критериев для диагностики представляет несомненный интерес для неоиатологов.

Hau представилось интересным изучить одновременно с альфа-фетопротеином неспецифическое ингибирование активности макро-иолекулярных антител. Это связано с наличием в крови естественного фактора ингибиции активности антител класса Ü - белка, , миг-рируюцего при электрофорезе с альбуминовой фракцией и синтезируемого печенью. .Данное явление зарегистрировано как открытие в IS59 году Н.В.Журавлёвой и Ы.В.Земсковш. Актуальность изучения естественного ингибирования активности антител класса М связано с тец, что это явление отражает состояние иммунитета. Интерес к данному белку объясняется и тем, что изучение его находится на начальных стадиях и совершенно не проводилось у новорожденных детей.

Недостаточная информативность и надёжность существующих общепринятых методов-диагностики явились основой для поиска новых, критериев, к которым, в частности, относятся "острофазовые'.' белки, среди которых особый интерес представляет лактофер-риц. При воспалительных заболеваниях у новорождённых детей он изучался Iknsenctal в 1975 году и в 1386 году А.1),Подулясской. Появление этого белка н сыворотке крови тесно.связано с активно текущими как гнойными, так и пегнойпиш зксеудатпвныии процессами.-Поэтому изучение его у новорождённых с шойно-сеити-ческкми. заболеваниями представляется перспективный.

Учитывая вышеизложенное), следовало ог.шдать получения ин-^зресных и важных в практическом отношении данных о возможности использования, в неонатологии новис тыунохимических и биохимических критериев для диагностики, дифференциальной диагностики и прогнозирования гнойно-септических инфекций.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Установить клиническое значение новых для неонатологии иыыунохимнческих тестоы d оценке иммунного статуса, особенностей функциональной зрелости и реактивности организма новорождённого ребёнка при гнойно-септических заболеваниях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клиническое течение сепсиса у новорождённых детей в современных условиях.

2. Установить диагностическое и прогностическое значение исследования альфа-фетопротеина в сыворотке крови новорождённых детей с гнойно-септической инфекцией.

3. Определить естественны:! фактор ингибиции активности антител класса М в сыворотке крови новорождённых детей без очагов инфекции /контрольная группа/ для использования этих результатов в качестве нормативных.

4. Изучить содержание естественного фактора ингибиции активности антител класса М у больных с сепсисом и локализованными формами инфекции.

5. Провести сравнительный анализ надёжности и информативности теста на лактоферрин и общепринятых показателей /С-реактивный протеин, лейкоциты, СОЭ/ для диагностики и дифференциальной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний и сепсиса у новорождённых детей.

6. Сопоставить полученные данные.с клинической картиной гнойно-септических заболеваний у новорождённых детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Комплексное изучение новых для неона-тологии иммунохшических и иммунологических тестов - альфа-фетопротеина, естественного ингибирущего фактора и "острофазового" белка лактоферрина.- при гнойно-септических заболеваниях у.новорогщённых детей.

lía ociroca;r¡t!'' тщательного клинического, анализа выявлены ссогшюсса то«геиия сепсиса у новороядёнинх детей в современных ус.говпях.

Установлена зависимость содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови новорожденных при.различных формах гнойно-сеп-тпческой инфекции от степени зрелости ребёнка, времени возникновения септического процесса, его тяжести и распространённости. Определены возможности использования пробы на альфа-фето-протеин при гнойно-септических заболеваниях с диагностической и прогностической целями.

Впервые при гнойно-септических заболеваниях у новорожденных вняглен феномен естественной ингибиции активности антител класса М. Установлено, что обнаружение в сыворотке кро-

3

ви больных естественного ингкбпруицого фактора помогает точнее оценить иммунный статус ребёнка и слудит цепным вспомогатель* ; нш методой диагностики и дифференциальной диагностики сепсиса.

Выявлена чёткая связь между появлением в сыворотке крови . лакто^еррина и наличием гнойных очагов воспаления при септической инфекции.

Впервые обоснована целесообразность включения новых ииыу-нохшических тестов на альфа-фетопротеин, естественный ингиби-рущий фактор и лактоферрин в систему клинико-лабораторных критериев диагностики, дифференциальной диагностики, мониторинга и прогнозирования.течения гнойно-септических заболеваний у новорождённых детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.'.

Установлены особенности.течения сепсиса у новорождённых детей в современных условиях.

Определена клинико-диагностическая ценность иымунохимичес-кого теста на альфа-фетопротеин у новорождённых с гнойно-септической инфекцией. Предложен способ прогнозирования тяяести гнойно-септической инфекции у недоношенных новорождённых.

Предложен новый вспомогательный метод диагностики сепсиса и.оценка иммунологического статуса.новорожденного ребёнка на основании определения естественного ингибирования активности макромолекулярных антител.

.В качестве вспомогательного критерия для диагностики гнойных очагов воспаления при сепсисе и локализованных формах инфекции предложено определение "острофазового" -белка лактофер-рина. .. . - - .

Внедрение в практику разработанных новых методов исследования помогает в диагностике и дифференциальной диагностике сепсиса и локализованные форм инфекции,, что. позволяет своевременно назначить необходимую адекватную терапию.

Работа.выполнена на кафедре детских болезнен^ I / зав. -профессор Н.Н.Силшцева / на базе.1 городской детской клинической больницы /гл.врач - канд.мед.наук Р.И.Нургалиев/.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования получили практическое внедрение в отделениях, для новорождённых 1-ой городской детской клинической больниц:,!.

По материалам диссертации опубликовано 7 лоч-.лшх работ.

4

. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Законченная диссертация апробирована на {.(зтжафедральной конференции Астраханского медицинского института / 4 июня 1992 г. /.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста /собственного текста 114 страниц/, содержит 18 таблиц, 9 рисунков. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 138 отечественных и 79 иностранных источников.

ОБЪйМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под наблюдением находилось 237 новорождённых детей в возрасте от 2 до 30 дней. Из них 181 новорождённый ребёнок с гнойно-септической инфекцией, в том числе 45 детей с сепсисом и 136 детей с локализованными формами инфекции. Контрольную группу составили 56 нозороткдённых без явных очагов инфекции. '.

. - Для решения поставленных задач использовались следующие ■методы:

1. Анализ, состояния здоровья матерей, выявление.факторов риска развития.гнойно-септических заболеваний у новорождённых, морфологическое-исследование последа.

2. Углублённое обследование больных новорождённых детей с использованием -общепринятых, клинических и. лабораторных.методов, включающих." биохимические показатели активности ..патологического процесса. Проведение бактериологического -обследования но-поро.-г,",энных дотей, включающее бакпосевы .крови, ликвора, мочи

др.- При "необходимости использовались инструментальные. и другие спецтл::.'~з «ртоды исследования».'............

3. Альфа-фстопротеин определяли в сыворотке..крови.методом двойной диффузии з геле-с применением иммунодиагностикума для первичного рака-печени.и тератобластом. , .

4. Кммуноглобулины!сыворотки крови определяли общепринятым методом.по Манчини,- Естественн.ый ингибирукщий фактор в сыворотке. крови определяли с помощью реакции непрямой гемагглю-тнноции. .— . ..... ... '..... . ......

5. Лактоферрин определяли методом встречного электрофореза с.тест-систсгой на этот белок.. . •...................

6. Статистические -методы: определение, средней-арифметической /М/, сигмлчьчнх 'отклонений /.8 / и.ошибок - средних арифметических /м/ на сгруппированных данных, статистическая достовер-

5

ность по критерию Стъюдента /V, вычисление коэффициента корреляции по Сгшрмену. •

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.........•'•

■Под нашим наблюдением находился 181 больной новорождён- . ныл ребёнок. У 45 детей на основании клинической симптамати-?,. ки и.лабораторных данных поставлен диагноз сепсиса. В некоторых случаях диагноз подтверждён патологоанатомически /21 ребёнок/. В группе больных с сепсисом только 8 новорождённых были доношенными, остальные 37 /В2,2%/ родились преждевременно ■ на 28-37 неделе беременности. - ..,-•.

Учитывая большие трудности в диагностике сепсиса, особен- • но внутриутробного, нами.производился тщательный анализ всего комплекса сведений о новорождённой ребёнке. Диагноз внутриутробного сепсиса ставился на основании раннего появления приз-. наков инфекционного токсикоза и очагов инфекции, с учётом изменений в плаценте.'. - ... ' . ., " . .. В подавляющем большинстве случаев /75,5^/ септический, процесс начался внутриутробно. -

Изучение материнского.анамнеза у новорождённых с внутриутробным .сепсисом показало, «то настоящая беременность протекала неблагоприятно у подавляющего большинства беременных.кен--щин. Часть из них имели.хронические очаги воспаления с обострением во время беременности /.хронические аднекситы, ревматизм, инфекции мочеполовой сферы /, другие. острые .инфекционные .за-б9левания / острие респираторные.вирусные.инфекции, .вирусный, гецатит, абсцесс печени, абсцессы .лодкошюп клетчатки /, .0тя-. гсцзнный.акуцерский анашез встречался довольно часто-/аборты;, выкидыши,/мёртвороздения/. В случаях.интранатального инфициро-ваш-д плода вероятны:.«! причинами сепсиса рыступали длительный бе^лдный период и криминальные, вмешательства, .

При неонатальном сепсисе хронические очаги инфекции и острые инфекционные заболевания в анагенезе у матерей, как.прашло, не-отмечались. Наши, исследования свидетельствуют о том, что преждевременные роди, низкая масса аэяа при роэдешш и перенесённая. гипоксия послужили фоном, который способствовал разви- •

тип неонатального сепсиса..............

Установлено, что наиболее частыми возбудителями сепсиса являются грамотрицателыша микрооргааи&мы /55,"':/, которш ьи-

зывалн преимущественно септнкопизмпчоскиэ формы заболевания, с тяжёлнм, прогностически неблагоприятны?! течением. У глубононе-доноаешпк дете:1. с массой тела при рождении менее 1500 грантов преобладала септицемия.

Изучено клиническое течение сепсиса у новорожденных: детей в современных условиях. Внутриутробнш сепсис отличался мыого-ликостыо и неспецифичностыо клинической картины. Состояние всех детей с внутриутробным сепсисом с первнх часов кизни расценивалось как тяжёлое, очаги инфекции выявлялись уле с родце-ния или появление их было зарегистрировано в первые дни хизни. Состояние детей в дальнейшем прогрессивно ухудшалось за счёт нарастания скнптоиов угнетения центральной нервной системы, токсикоза, дыхательной недостаточности, гемодинамическнх нарушений. У некоторых детей присоединялся ДВС-сидром.

В случаях неонатального сепсиса входными воротами инфекции в подавляющем большинстве 'случаев была пупочная ранка и пупочные сосуды, реяе лёгкие или криптогенный сепсис. У всех детей с неонатальным сепсисом с момента рождения отмечался относительно "светлы;:" проме.'куток, т.е. в первые дни лизни ■не было симптомов инфекционного токсикоза и не выявлялись явные очаги инфекции.

-Самым частил пиемическим .очагом у наблюдаемых нами детей оказался гнойный-менингит, протекающий часто без чётких клинических симптомов, он диагностирован в 44,<& случаев сепсиса. Другие.проявления септической инфекции встречались значительно реке» Йора^ение подкожной клетчатки /абсцессы, гнойные емфалиты/. отмечалось в 17,7"/ случаев сепсиса, перитонит - в 6,6?5, остеомиелит - 4,4*5, гнойный очаг в легких - в 4,4%.

Вторую группу новорождённых составили дети с локализованными формами инфекции. Всего 136 детей /77 доношенных и 59 недоношенных/ У этих новорождённых выявлялись один или несколько очагов инфекции. Локализованная форма инфекции была разная по тязхестн и проявлениям..Клинические формы местной локализации были следующие: пневмонии, омфалиты, пузырчатка, менингиты, флебиты пупочной вены, энтероколиты, конъюнктивиты, дакриоциститы, абсцессы подкожной клетчатки, остеомиелиты. Наиболее частыми заболевания?,га из локализованных форм оказались пневмония и омфалит /Ш случаев/. Течение эаболзва-

. 7

нпя у доношенных дете'А бито в основном средней тяжести, у нэ-доиотюнньк - ткйлш. Наиболее частой причиной смерти от локализованных форм инфекции била пневмония.

Среди наблюдаемых нами большее с гнойно-септической шфек-цпо:". преобладали недоношенные дети. С помощью изучения.альфа-фотопротеина, который синтезируется преимущественно незрелы?.»! гепатоцптами и расценивается как один из маркёров функциональной зрелости новорождённого, нами выявлены особенности течения

гнош-ю-септичсской инфекции в зависимости от функциональной зрелости ребёнка при рождении, влияние инфекции на процессы постиатального созревания и течение периода адаптации носорог-денного ребенка в неонатальном периоде.

Установлено, что средняя концентрация альфа-фетопротеина в ензоротке крови недоношенных новорождённых при сепсисе достоверно вна:е /р<0,05/, чем при локализованных формах инфекции. Такш образом, при интенсивной продукции альфа-фетопротеина, . обусловленной функциональной незрелостью печени, чаще возникала генерализация инфекции.

Содержанке альфа-фетопротеина в сыворотке крови недоно- . сенных новорождённых с сепсисом.зависит и от тякести патологического процесса., При внутриутробном возникновении сепсиса интенсивность функционального созревания гепатоцитов замедлялась, что проявлялось высоким уровнем этого белка и неблагоприятны» течением патологического процесса. Функциональная незрелость детей с внутриутробным сепсисом оказывала неблагоприятное влияние на исход патологического процесса. - смертность среди этой группы детей была, значительно вше..............

Высокое содержание альфа-фетопротеина в сыворотке крови у недоношенных; детей как с сепсисом, так и с локализованными формами инфекции оказывало влияние на течение инфекционного -процесса и адаптацию в.неонатальноы периоде. Концентрация этого белка в сыворотке крови 0,04.г/л и более являлась прогностически неблагоприятный признаком, т.к.. при этом содержании белка-Чаще наступал летальный исход вне зависимости от того,... была ли.у ребёнка генерализованная инфекция или локальная форма /рис. I/. . • . ..

Обращает на себя вникание тот факт, что новорождённые, у которых заболевание закончилось летальным исходом -были 'таГ'.не

О . : , '

незрелыми в морфологическом отношении.. По всей видимости аль-фа-фетопротеин не является только сугубо "маркёром" степени дифференциации и функционального созревания печени, но опосредовано других органов' и систем.

формы инфекции

Рис. I Среднее содержание альфа-фетопротеина /кШ/ в зависимости от исхода заболевания

- Учитывая известную связь синтеза этого эмбриоспецифичес-кого белка с функцией незрелых гепатоцитов, -близких по своим морфологическим и функциональным - свойствам к эмбриональным, . мы полагаем, что внутриутробно возникшая инфекционная патология, в частности сепсис, замедляет дифференцирсвку гепатоцитов, которые в связи с этим сохраняют способность к интенсивной продукции альфа-фетопротеина. - - ... .....

Взгляд на сепсис, .как.на проблему,не только микроорганизма, но и макроорганизма, его иммунологическую реактивность определил и другую задачу нашего исследования: изучить феномен естественного ингибирования активности макромолекулярннх антител класса М. ..Ранее такие..исследования у новорождённых детей не проводились. Естественный ингибируиций фактор /ЕШ/ изучался нами параллельно с содержанием в сыворотке крови иммуноглобулинов основных.классов.' ..-.,..

Нами установлено, что ЕИ5 появлялся в сыворотке крови новорождённы-: с высокой степенью достоверности чаще /р <0,001/ при сепсгз*, чем при локализованных формах инфекции /табл. Г/.

Таблица I

Частота выявления Шй у новорождённых детей с гнойно-септической патологией

Группы больных: п :число: Количество больных с положительными .проб . пробами на ЕИФ

инфекции И. Сепсис

: •крови*— абс. : ~Р ±~т ~

[88 97 ' 2 0,02 ± 0,01

35 68 18 ] 0,5 ± 0,08

124 165 20 0,12 ± 0,03

Р2~?1 <0,001

Естественное ингибирование активности антител класса у новорождённых с-сепсисом изучалось в.различные стадии /периоды/ септического процесса. Оказалось, что ото явление регистрировалось только 'в разгар септической инфекции, когда у детей отмечались выраженные признаки инфекционного токсикоза, воспалительные очаги инфекции и другие' проявления генерализации процесса. В остальные периоды заболевания естественное ингибирование активности антител класса 1.1 в сыворотке крови не регистрировалось. Представляет.интерес тот факт, что у некоторых новорождённых в фаге разгара сепсиса этот феномен нэ наблюдался, несмотря на выраженность клинических проявлений болезни.

Как известно, шмуниыя ответ - ото высокоспецифическая . способность организма человека реагировать на чунероднш агенты. ■Ответом на антигенную стимуляцию является выработка антител. Для первого этапа иммунного ответа на инфекцию характерно увеличение уровня иммуноглобулинов класса 13 и & , причём, оти изменения выражены в большей степени при сепсисе, особенна при крайне тяжёлом течении процесса, которое,свойственно детям периода новорождённости. До недавнего времени считалось, что единственным регулятором синтеза антител класса М являются иммуноглобулины класса & . На::ш исследования е::;о раз подтвердили, что новое явление ингибиции антител класса М также участвует в регуляции синтеза макромояекулярних антител.

Экспериментально доказано, что выработка и вц-.епзшю

10

ингибитора активности антител класса U в кровяное русло совпадает о повышенной концентрацией этого класса антител /Н.В.Журавлёва, М.В.Земсков, 1969/. Поэтому содержание и активность этих антител в какой-то степени зависит от наличия в сыворотке крови их ингибитора.

В нашем исследовании естественное ингибированиэ активности, антител класса M у новорождённых наблюдалось кратковременно. Это кратковременное появление и исчезновение из сыворотки . крови данного фактора ингибиции совпадало с грубыми нарушениями гомеостаза, наивысшим разгаром инфекционного токсикоза. Естественно, всем этим-изменениям обычно.предшествовала активация иммунокомпетентной системы с -выбросом в кровоток антител, в том числе и класса U. Достигнув определённой предельной концентрации З^/Ч, которая является индивидуальной для каждого больного, гиперпродукция этих антител приводила к выработке ингибиругацего фактора, направленного на нормализацию их уровня. Динамика уровня сывороточных иммуноглобулинов класса Му обследованных больных наглядно.доказывает этот факт.. Уровень иммуноглобулинов этого класса был статистически досто-. верно нике /р -=0,01/ в момент функционирования ингибирующего. фактора, чем у новорождённых с отсутствием ингибируицих свойств сыворотки крови /табл.. 2/. После потери сывороткой крови гагк-бируи^их свойств концентрация 'антител класса M вновь возрастала. .

. . . .. Таблица .2 ... Содержание.иммуноглобулинов в сыворотке крови недонояешгах • ■ новорожденных •в-зависимости от присутствия ЕИ5'~

' ~ " : Число: Иммуноглобулины, т/л / U - m / Группы больных,детей,- - -- 1Г - - - -

• • . • чт

I. Новорождён- ' , " *, ' , "

нпе с сепси- 17 0,58 * 0,06 0,74*0,02 7,9 ± 0,21

Р1-2 <0,01

'сом /ЕЮ, +/

2. Новош'.кдён-гп:о с сепси- 13 0,63" ± 0,03 0,67*0,04 8,3 - 0,24 сом /F.Hi -/

3. Поногиг.'лё п- ~

1H-0 3 лека- 42 0,55 - 0,03 0,60*0,02 8,3 ± 0,13

.ll^n^T'HCii ri

_; /'¿м -/_ч-з -¿о,со1___

На основании факта снижения активности антител класса М и супрессии их образования в результате действия ингибиругаце-го фактора, мы предполагали, что наряду с этим в организме происходит ослабление и других, звеньев иммунитета: снижение бактерицидных свойств крови, пропердина-и в итоге - возник-' . новение временного иммунодефицитного состояния и увеличение периода вегетирования микроба. Очевидно, в ьтих условиях может ослабляться и фагоцитарная реакция. Косвенным подтверждением этого может быть тот факт, что только у 3-х больных из 20 с положительной реакцией на естественный ингибирущий фактор в сыворотке крови определялся лактоферрин - белок, освобождающийся при фагоцитозе. .

Несмотря на то, что в момент функционирования ингибирую-щего фактора не исключено развитие временного иммунодефиците го состояния, явного прогностически неблагоприятного.воздейст вия ингибирующюс свойств сыворотки крови не доказано. Число ' летальных исходов.сепсиса у новорождённых одинаково как при функционировании этого фактора, так и без него..

- - По-видимому, роль естественного ингибпрущего (фактора у новорождённых детей с сепсисом в большей степени заключена в другом. - . . . - - .■.'--..

. .. До настоящего времени, не ясно, как происходит регуляция антителообразования в продуктивном периоде иммуногенеза. Экспериментальна доказано, что на ранних этапах.к,тмуногенеза, в период клеточной кооперации, механизмы иммуносепрессии осуществляются, с. помощью-Т и.В-лнмфоцитов-супрессоров. В продуктивном .периоде подключаются иные механизмы супрессии, одним из которых является естественное ингибирование активности антител класса И, наряду с циркулирующими иммунными комплексам* низкомолекулярными иммуноглобулинами. По мнению многих исследователей и это далеко не полно объясняет "позднодействувщгю" супрессию в продуктивном.периоде иммунной реакции организма.

Отсутствие ингибирущих свойств сыворотки крови в момент интенсивной продукции антител, по-видшому, мо'шо об'ьяснить увеличением активности антител с противооргакной специфичное! и этим способствовать развитию аутечтммуппых о с л о: н^пи.!.

Подавление активности накромолскулярньй' оит-ггел ептрот-веннкм ингиб иругсг,им -фактором унчие^сллыю Т'.ш, чт* ~,-'"«?тпк,

ото обратило и кратковременно, а тамме в болытсЛ степени направлено на сгссорегул5Щ11К) ясг^уштх процессов з эргамизпе поворошенного родинка в условия;-: септгпеской :ш;е:мря:.

Начн изучено содортние и друга: классов ¡иммуноглобулинов в сшорттко кропи у полоротфзазх с гпойно-септнческсп инфекцией. °

• Гуморалмшл игг-уилтет нодопог'еннн-с новороэдаппс: характеризовался д:пь отчстливммн пзт*зпоншп.:н со стороны 1сг..уногло-булдаов класса С-' и в «спь-пеП степени класса А. Статистически значимое увеличзыю содержания иммуноглобулинов класса А наблюдалось у иедоио;:ешшх ноиорогдснньк с сепсисом по сравнению с детьми, у лоторнх бша локализованная форма инмзкцми средней степени тяместп. Возможно зто свидетельствовало об относительно зрело;"! системе синтеза иммуноглобулинов зтого класса в ответ на тякзлую септическую ш*экщяо.

Наиболее интересные результаты получены при анализе содержания иммуноглобулинов класса &. Именно этот класс характеризует как защитные, так и адаптационные возможности новорожденного ребёнка. Изменения уровня иммуноглобулшгов этого класса соответствовали тямести патологического процесса. У. недоношенных новорождённых с неблагоприятным исходом сепсиса отпечено увеличение содержания 8,46 - 0,21 г/л / по -

сравнению с тяжёлой формой локализованной инфекции, у кото-- -ркх средняя концентрация была 7,88 - 0,15 г/л /р<0,05/. Это объясняется скорее всего тем-, что новорождённые.дети этой . группы с сепсисом имели довольно .адекватный иммунный ответ, подтверздаетцийся выздоровлением отих детей. Низкий уровень & при сепсисе у - недоношенных новорождённых наблюдался.в здучаях неблагоприятного- исхода по сравнению с уровнем э.того. 5елка у детей.с благоприятным течением септического процесса. Зри-этом содержание было 7.,8 - 0,21 г/л, что достоверно итае.Ур <0,02/, .чем у новорождённых с благоприятным исходом

:епснса/ 8,48 ± 0,21 г/л /. -...........

Полученные данные связаны с двумя.особенностями.синтеза ^ . Во-первых уровень его зависит от. степени.зрелости ре^ >ёнка,, т.е. чем ченыле.масса новорождённого и соответственно ^естационный возраст, тем нике его содержание в сыворотке. срови,. Бо-втг¡лЬ:, сшс-ение уровня З^.связано с поваленным ;ат.аболизмои •">:ер:ятского -^б-в п&рвне дни. пизни ребёнка и. !с."оотг'.тлч:!Г.' собственна.: синтезом его в связи с незрелостью

лимфокщлэс органов. Значительное сп!с.:сппс детей с тяжс-

лш, неблагоприятным течением сепсиса свидетельствует о дифференцированном ответе- организма новорождённого реб'.'.нха на» различны.! по ткпести септически!! процесс. Поэтому здесь ви- , дится практическая значимость исследования этого класса иммуноглобулинов у недоношенных новорождённых-для прогнозирования сепсиса и направленности терапии.

При сопоставлении содержания иммуноглобулинов основных классов у доношенных новорогдёшшх с гнойно-ссптичсско« инфекцией статистически значимый результат получен лшь при сравнении концентрации иммуноглобулинов класса А у детей с локализованной формой инфекции средней степени тяжести и с сепсисом. Содержание иммуноглобулинов класса А у доношенные новорождённых с сепсисом было выше, чем у детей с локализованной формой инфекции.средней тяжести /р <0,01 /.

Резюмируя данные о содержании основных- классов иммуноглобулинов у новорождённых детей с гнойно-септической шфек-' цкей мы полагаем, что наиболее перспективны!.! для диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний является использование определения факторов гуморального иммунитета в совокупности с естественным ингибируюцим фактором. ' .

Железосодержащий белок лактоферрин, который расценива- . ется как. "острофазовый'!, определялся нами у новорождённых детей при .гнойно-септической, йнфекции, а.такие в.качестве контроля .у детей, без явных, очагов инфекции. Как .и следовало о;хи- . дать, в контрольной.группе детей лактоферрин в сыворотке крови не обнаруживался. У детей-с. гнойно- септической инфекцией лактоферрин выявлялся.в .13$ случаев. .

Известно, что уровень лактоферрина повышается при активно .текущих как гнойных, так, и негнойных ¿кссудативных цроцес-.. сах, У.обследованных нами.детей.частота ббнаруяения этого.бел-•ка оказалась практически одинаковой при.локализованных формах инфекции и.при.сепсисе. Ложно было полагать, что это объясняется разнородность характера воспалительного процесса,.т.е. .. наличием как .гнойных,, так и негнойных очагов. Действительно, при более дифференцированном - подходе в. этом плане, выявде-. но, что у больных с наличием гнойных очагов шфзхции лактофер-п 11! выявлялся достоверно чаще /р-с 0,02/, чем у. иоэопеддённых

без гнойных очагов. Аналогичный результат получен при сравнении обнаружения лактоферрина при септикспиемической форме-заболевания и септицемии, у.детей с локализованными формами инфекции, имеющими гнойные осложнения и без таковых /табл. 3/.

Таблица 3 .

Частота выявления лактоферрина в зависимости от наличия. . . гнойных очагов .....

{Число {Количество больных с положительными . Гнойные очаги .больных. пробами

• абс.~,15а'Ет°т^ встречаемости 7Р~*Ъ)7

Имеются 98 14 0,14 ±0,03

/ р-с 0,02 /

Отсутствуют 83 б 0,07 ± 0,02

Всего . 181 20 0,11 ± 0,02

Появление лактоферрина.в сыворотке крови детей с гнойными проявлениями.объясняется увеличением уровня нейтрофилов в крови ребёнка, очагах воспаления и последующим их разрушением. Гибель нейтрофилов, как источников лактоферрина, приводит к.выходу последнего в очаги воспаления и в кровь. Можно предполояить участие, лактоферрина в процессе воспаления. Наличие' очагов, бактериального воспаления у новорождённого ребёнка способствует миграции.нейтрофилов в них и выхода лактоферрина. в очаг-,., где создаются благоприятные условия для> обмена железом между трансферрином сыворотки и лактоферрином,

. Обнаружение в сыворотке крови лактоферрина коррелировало с увеличением.в периферической крови количества нейтрофилов '/Г-к. 0,48 /. Следует отметить, что нейтрофилёз, как,диагностический критерий активности процесса, отмечался достоверно 402(6 /р <0,05/» чем появление в крови С-реактивного протеина, лейкоцитоза или сдвига, в лейкоцитарной формуле.влево.

Лактоферркн появлялся в сыворотке крови при гнойных про цессах независимо от локализации очага и.от тяяестн клинического проявления патологического процесса. Например, белок ио-

т он^демт.'-ся как при наличие у ребенка омфодита, так я ос/гс г.-.'-Зл-?!"! очага - гнойного мснияпгга. И всё самая ■с-::.. ";'."тот;> о-лпрупсчия лштп-, статясгггескн

I.;

не достоверная, получена у. больных с выраженными.явными гнойными процессами и.деструкцией тканей, или же у больных с высоким нейтрофилёзом.

При динамическом наблюдении за содержанием в сыворотке крови лактоферрина, в процессе изменения клинической симптоматики заболевания, чёткой связи между наличием этого белка и нормализацией или усугублением клинико-лабораторных данных не прослежено. У некоторых больных в .случаях положительной реакции на лактоферрин его исчезновение совпадало с разрешением- . гнойного очага и нормализацией клинических и лабораторных по-, казателей. В других случаях отмечалось кратковременное присутс вие лактоферрина, а .затем его исчезновение на фоне сохраняющег ся гнойного процесса. У отдельных больных-сывороточный лактоферрин появлялся даже на фоне улучшения состояния, при положительной динамике клинических данных, в некоторых случаях при этом нарастал нейтрофилёа.

Можно предположить, что появление этого белка не у всех новорождённых с гнойными очагами, отсутствие чёткой взаимосвязи между его содеряанием и клинико-лабо.раторными данными, по-видимому, связано с особенностями.фагоцитарной функции нейтро-фильных лейкоцитов, . реакции освобождения лактоферрина. -- . Как известно, период новорождённое™ является периодом становления и развития иммунокомпетентной системы.. Именно в этот период ребёнок имеет склонность к генерализации инфекции и на септические раздражители .иммунная система отвечает неадекватным или даже парадоксальным эффектом. Не исключено и то, что уровень сывороточного лактоферрина у части детей при бактериальном воспалении повышается, а содержание лактоферрина в.нейтрофилах. падает..-Очевидно, у-некоторых новорождённых, . особенно.недоношенных, незрелость иммунокомпетентных клеток, в том числе, и нейтрофилов, .сказывается на.их функциональных возможностях в плане синтеза лактоферрина. Доказать этот факт • возможно лишь на основании определения уровня лактоферрина в нейтрофилах... ,;

С позиций клинициста трудно также объяснить факт обнаружения лактоферрина в сыворотке крови.у новорождённых, не имеющих явных гнойных очагов инфекции - при катгтильио:: о••:"/з.лг:то,

16

энтероколита, септицемии. Тем более не всегда появление сывороточного лактоферрина совпадало с увеличением в периферической крови уровня нейтрофилов.

Дальнейшее изучение роли лактоферрина при воспалении, его патогенетическое и диагностическое значение у новорождённых представляет как теоретический, так и практический интерес.

Таким образом, все изучаемые нами белки - альфа-фетопро-теин, лактоферрин и естественный'ингибирующий фактор прямым или косвенны;.! образом принимают участие в иммунологической реактивности новорождённого ребёнка, поэтому очень перспективным является дальнейшее изучение роли этих белков в иммунитете и позволили сделать следующие выводы,

ВЫВОДЫ

1. Изучено клиническое течение сепсиса у новорождённых детей в современных условиях, которое отлетается определёнными особенностями: . .. .

1.1. В подавляющем большинстве случаев заболевание возникает внутриутробно /75,554/. Наиболее частыми возбудителями сепсиса являются грамотрицательныэ микроорганизмы. ■ ...

1.2, У глубоконедонояенных-детей с массой тела при рождении менее 1500 граммов с признаками незрелости преобладал сеп-тицемический вариант течения сепсиса. Ведущим.очагом инфекции при сепсисе является.гнойный менингит /44,454 случаев/, который, часто 'протекает с отсутствием чё.тких диагностических критериев.

2. Наши исследования свидетельствуют о том, что концентрация альфа-фетопротеина в сыворотке крови недоношенных детей

с гнойно-септическими заболеваниями зависит от клинической формы инфекции и общего фона новорождённого ребёнка. . . ..3. Содержание альфа-фетопротепна в.сыворотке крови больных сепсисом значительно вше, чем у детей с локализованными формами инфекции. Концентрация альфа-фетопротеина в сыворотке.крови 0,01 г/л и визе могет считаться прогностически неблагоприятным ;'л:стором, как'при сепсисе, так и при локализованной форме инфекции.

-1. Феномен естественного ингибирования активности макро-молекулярным антител при гнойно-септических заболеваниях у но-Г.0р"М,-у;Ш!1", д.оТО;1 выявляется, у практически здоровых новороя-

17

денных отсутствует. Наличие в сыворотке крови новорождённых естественного ингибирущего фактора свидетельствует о септическом процессе и характеризует его иммунологический статус. Функционирование естественного ингибирующего фактора кратковременно и сопровождается снижением антител класса М, что не является прогностически неблагоприятным фактором.

5.-"Острофазовый" белок - лактоферрин чаще всего выявляется в сыворотке крови новорождённых детей с гнойными очагами инфекции, как.при локализованных формах, так и при сепсисе. Появление в сыворотке крови лактоферрина обычно совпадает с увеличением количества нейтрофильных.гранулоцитов в периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В сложных случаях диагностики сепсиса и дифференциальной диагностики его с локализованными формами инфекции следует учитывать особенности клинического течения сепсиса в. современных условиях. Как показали наши наблюдения, в подавляющем большинстве случаев заболевание возникает внутриутробно. Учитывая, что наиболее частым ведущим очагом инфекции является гнойный менингит, необходимо тщательно исследовать неврологический статус и при малейшем подозрении проводить исследование ликвора.

2. .Серологический, тест на альфа-фетопротеин рекомендуется использовать-для дифференциальной.диагностики сепсиса и локализованных форм инфекции. У новорождённых с сепсисом сот держание его вше /резко положительные пробы/, чем у детей с локализованными формами инфекции.

..... 3, Тест на альфа-фетопротеин можно использовать и в качестве- прогностического критерия. Концентрацию альфа-фегопро-теина л.сыворотке.крови 0,04 г/л и выпе следует считать прогностически, неблагоприятной как при сепсисе, так и при локализованных формах инфекции. Новорождённые, имеющие такую концентрации?. белка, должны быть вццелоны в группу высокого риска по исходу заболевания. Эта группа новорождённых нуждается в углублённом обследовании и своевременном назначении адекватно.: терапии. .

4. Для оценки иммунного статуса новорождённого рсб„'гка, диагностики и дифференциальной диагностики сонт:пг?ского г-.'бол'-

18

вания рекомендуется использовать иммунологический показатель -естественный ингибиругаций фактор в совокупности с другими критериями.

5. "Острофазовый" белок - лактоферрин рекомендуется использовать для диагностики гнойных очагов у детей с сепсисом и локализованными формами инфекции.

СПИСОК

научных работ по теме диссертации

I. Возможности использования серологического теста на альфа-фетопротеин для дифференциальной диагностики гнойно-септических заболеваний у новорождённых/ О.К.Кирилочев // Итоговая научная сессия медиков Астраханской области: тез. докл.- Астрахань, 1988.-С.69-71.

Современное состояние проблемы сепсиса в пеонатологии /обзор литературы/ /О.К.Кирилочев // Деп.в ВИНИТИ,!вг831-В89, 1989.-18с.

3. Возможности использования лактсферрина и других показателей активности при гнойно-септических заболеваниях у новорождённых детей / О.К.Кирилочев, А..Ю.Подулясская // Деп. в ЕКШШУМ95 Е90, 1990.-17с. '

4. Естественное ингкбированиз активности макромодекуляр-Н1тх антител у новорождённых детей при гнойно-септической патологии ./ О.К.Кирилочев, Н.Н.Сшш^ева // Вопросы охраны материнства л детства.-1990.-Р8.-С.46-49.

5. Диагностическая' и прогностическая ценность, исследования пльфа-фетопротеина у новорожденных детей с гнойно-септической патологией / Н.Н.Силшцева, О.К.Кирилочев // Вопросы охраны материнства и детства.-1990.-И.-С.25-27.

6. Прогнозирование течения сепсиса у новорождённых детей/ Н.Н.Силкцева, О.К.Кирилочев, П.Д.Каргина //Медияо-социальниэ аспекты перинатологии и современные технологии родоразрешенпя. 1 Всероссийский съезд акушеров-гинекологов и педиатров.-Челябинск. -199к:.-С. ¿¡74.

• 7. Опыт внедрения комплекса мероприятий по профилактика гнойно-воспалительных заболеваний у новорождённых в Астрахано-юй области / А.И.Ковтунов, О.К.Кирилочев // Госпитальные кн-['Ояции и лекарственная устойчивость микроорганизноз: Сб.науч. Ф. Центрального научно-иссладапательсяого института епидемио-

19

логии.-Москва, 199г.- С.ЮЗ-106.

Авторское свидетельство на изобретение и патент 1Р1681«560 от г ноября 1988 г. " Способ диагностики сепсиса у новорождённых детей".

Удостоверение на рационализаторское предложение !Р 935 от 19 июня 1989 г. " Способ прогнозирования тяжеоти гнойяо-оапти-ческих заболеваний у недоношенных новорождённых".

го