Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-иммунологические аспекты применения гравитационной терапии у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки

00501и*і»

На правах рукописи

СТЕПАНОВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГРАВИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

14.03.09- Клиническая иммунология, аллергология '

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 0^3 ЇСЙ

Самара, 2011

005010416

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

Шатунова Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Целкович Людмила Савельевна

доктор медицинских наук Косов Александр Иванович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится

но

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.0»5.04 ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан « »________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема воспалительных заболеваний органов малого таза на протяжении многих лет широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе (Краснопольский В.И. с соавг., 1999; Липатов И.С. с соавт., 1999; РодкинаР.А., с соавт, 1999; Савельева Г.М. с соавт., 2001; Линева О.И. с соавт., 2002; Шатунова Е.П., 2002; Крестинин В.О., 2003; Тихомиров А.Л. с соавт., 2003; Мельников В.А. с соавт., 2008; Пестрикова Т.Ю. с соавт., 2011; Quentin Р., Lansac J., 2000; CoxM.L., 2003; Simms I. et al., 2003). Длительность наблюдения и лечения хронического воспаления придатков матки нередко равна длительности репродуктивного периода пациентки. По данным статистики до 70% женщин проходят повторные курсы лечения в течение года, 39% остаются неудовлетворенными его результатами (Евсеев А.А., 2003; Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2009; Медянникова В.И., Кравченко Е.Н., 2010; Risser W.L. et al., 2002).

В настоящее время традиционные методы лечения не позволяют добиться полной реабилитации и предотвратить рецидивы воспалительных заболеваний органов малого таза, что диктует необходимость поиска новых терапевтических подходов, позволяющих восстановить нарушенные функции систем, вовлеченных в процесс (Целкович Л.С. с соавт., 2001; Макаров О.В. с соавт., 2007; Синчихин С.П., Мамиев О.В., 2010) .

При рецидивирующем хроническом воспалении придатков матки патологические изменения характеризуются нарушением тканевого обмена, с развитием ацидоза и гипоксии тканей, нарушением микроциркуляции, гипоперфузией в очаге воспаления (Бодяжина В.И., 1978; Железное Б.И., 1990). Поэтому патогенетически обоснованным является использование наряду с общепринятой антимикробной терапией методов лечения, направленных на улучшение кровообращения в пораженных тканях яичников и маточных труб (Макаров О.В. с соавт., 2007; Медянникова В.И., Кравченко Е.Н., 2010).

Одним из таких методов является гравитационная терапия, реализующая лечебное воздействие через улучшение периферического кровотока в органах малого таза и улучшение обменных процессов в поврежденных тканях (Котельников Г.П., 2000, 2003; Опарин Н.А., 2002; Макаров И.В., 2004; Галкин Р.А., 2006; Макарова Н.В., 2008; Сонис А.Г., 2010; Веревкина О.М., 2011).

Важным звеном патогенеза хронического воспаления придатков матки, помимо гемодинамических нарушений, является состояние иммунологической реактивности организма (Хаитов P.M. с соавт., 2002; Курбанова Д.Ф., 2007; Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008). Поэтому изучение особенностей иммунного статуса при воспалении органов малого таза имеет существенное значение для усовершенствования диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний матки и ее придатков.

Цель исследования: повышение эффективности комплексной

патогенетической терапии хронических воспалительных заболеваний

придатков матки.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения обострения хронического сальпингоофорита.

2. Провести сравнительный анализ динамики купирования клинических проявлений обострения хронического сальпингоофорита при базисном и комплексном лечении, включающем гравитационную терапию.

3. Исследовать иммунный статус у больных хроническим сальпингоофоритом с различными вариантами течения обострения настоящего заболевания.

4. Оценить динамику иммунологических биомаркеров воспаления у больных с обострением хронического сальпингоофорита при базисном и комплексном лечении с применением гравитационной терапии.

5. Изучить особенности микробного пейзажа цервикального канала и чувствительность выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам в процессе комплексного лечения с применением метода гравитационной терапии.

Научная новизна исследования.

Проведено сравнительное изучение сроков купирования основных клинических проявлений воспалительного процесса в придатках матки при различных схемах лечения.

Впервые изучен цитокиновый профиль, включающий помимо сывороточной концентрации, спонтанные и индуцированные in vitro уровни IL-ip, IL-6, IL-4, FNOa у больных хроническим сальпингоофоритом при различном клиническом течении обострения воспалительного процесса в придатках матки (удостоверение на рационализаторское предложение №175 от 09.11.2011 г.). '

Впервые с позиций научно-доказательной медицины проведено обоснование применения метода гравитационной терапии при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки на основе анализа динамики иммунологических биомаркеров воспаления в процессе лечения (удостоверение на рационализаторское предложение №176 от 09.11.2011 г.). „ _

Дана характеристика микробного пейзажа цервикального канала у больных с обострением хронического сальпингоофорита и определена чувствительность выделенных микроорганизмов к антимикробным химиопрепаратам при лечении с использованием гравитационной терапии.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов проведена оценка принципиальных возможностей применения метода гравитационной терапии в качестве важного компонента комплексной терапии обострения хронического сальпингоофорита.

Выявлен ряд преимуществ комплексного лечения, включающего гравитационную терапию, перед традиционной схемой лечения больных с обострением хронического сальпингоофорита.

Отмечено, что определение спонтанных и индуцированных in vitro уровней цитокинов может служить дополнительным критерием диагностики хронического сальпингоофорита.

Выявлено, что показатели цитокинового статуса могут использоваться для оценки эффективности проводимого лечения больных с обострением хронического сальпингоофорита, в том числе при применении гравитационной терапии.

На основании полученных результатов сделан вывод о необходимости проведения коррекции лечения с учетом иммунного статуса больных при обострении хронического сальпингоофорита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение гравитационной терапии в комплексное лечение

хронического сальпингоофорита способствует более быстрому купированию основных клинических проявлений заболевания и нормализации ультразвуковой картины органов малого таза.

2. Хронические воспалительные заболевания придатков матки при

различных вариантах клинического течения характеризуются неоднородностью иммунологической реактивности.

3. Применение гравитационной терапии в комплексном лечении

обострения хронического сальпингоофорита способствует снижению исходно повышенных спонтанных уровней ряда провоспалительных цитокинов in vitro и HLA-DR+ моноцитов крови, что свидетельствует о нормализации функционального состояния клеточных факторов иммунной системы и

межклеточных взаимодействий.

Публикации и внедрение результатов исследования в практику.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Полученные данные внедрены в лечебно-диагностическую работу гинекологической службы клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минзравсоцразвития России и ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО; общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на врачебной конференции ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара (2011), VI Региональном научном форуме «Дитя и мама» (Самара, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась 01.11.2011 года (протокол № 7) на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1, №2, общей

и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 167 отечественных и 72 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 27 рисунками, 1 клиническим примером.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика больных и методы исследования

Клинические исследования проводились на базе гинекологического отделения и центра гравитационной терапии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (главный врач - д.м.н., профессор И.И. Лосев), гинекологической службы ММУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач — к.м.н. В.И. Кириллов).

Проведено обследование и лечение 142 женщин с обострением хронического сальпингоофорита.

В зависимости от характера клинических проявлений заболевания и схемы лечения все больные были разделены на 3 группы:

1 группа (п=50) - больные с вялотекущим обострением, в лечении которых помимо базисной терапии применялась гравитационная терапия.

2 группа (п=50) - больные с вялотекущим обострением, получавшие только базисную терапию.

3 группа (п=42) - больные с высокой степенью активности воспалительного процесса в придатках матки, получавшие базисное лечение.

4-ю группу (п=20) составили здоровые женщины, не имевшие в анамнезе гинекологических и других хронических заболеваний, влияющих на состояние иммунного статуса.

Критериями вялотекущего обострения хронического сальпингоофорита были: умеренные, ноющие тазовые боли, умеренная болезненность в области придатков матки при бимануальном исследовании, гипертермия - до 37,9 °С, лейкоцитоз в общем анализе крови - до 12,0х109/л, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле - до 10,0%, скорость оседания эритроцитов - до 15 мм/ч.

Критериями высокой степени активности воспалительного процесса в придатках матки были: острые, «режущие» боли внизу живота, резкая болезненность в области придатков матки при бимануальном исследовании, гипертермия - более 38,0 °С, лейкоцитоз в общем анализе крови - 12,1 х 109/л и выше, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле - более 10,1%, скорость оседания эритроцитов - более 15 мм/ч.

Критерии включения больных в исследование были следующие: наличие серозного воспаления в придатках матки, отсутствие активного

воспалительного процесса в других органах на момент исследования, прочих причин синдрома хронической тазовой боли, отсутствие других заболеваний, влияющих на иммунный статус пациента, а также болезней, являющихся противопоказанием для проведения гравитационной терапии.

Все женщины получали антимикробную терапию цефтриаксоном (разовая доза 1,0 г, суточная доза 1,0 г) в течение 7 дней, нестероидные противовоспалитеные препараты, местное противовоспалительное лечение. Лечение пациенток из 1-й группы дополнялось курсом гравитационной терапии из 10 сеансов на стенде «Сист-01-Салют». Режим и методика проведения сеансов определялись на основании патента на изобретение РФ №2335275 от 10.10.2008 г. (Котельников Г.П., Макаров И.В., Шатунова Е.П., Махова А.Н., Шишкина А.А., Макарова Н.В.).

В обследовании больных использовался клинико-анамнестический метод, включавший сбор анамнеза заболевания, жалоб, данные физикального обследования и гинекологического осмотра.

Общеклшшческне лабораторные методы: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «Toshiba SSD-220» с частотой датчика 3,5 и 5,0 МГц в режиме двухмерной визуализации по трансабдоминальной и трансвагинальной методике.

Бактериологическое исследование. Пробы биоматериала содержимого цервикального канала собирались до начала антимикробной химиотерапии и на 10-е сутки лечения. Посевы проводились на 5% кровяной агар и среду Сабуро. Идентификация микробных культур проводилась по стандартным методикам. Чувствительность выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам определялась диско-диффузионным методом в соответствии с методическими указаниями МУК 4.21980-04, утвержденными Главным санитарным врачом РФ 04.03.2004 года.

Оценку цитокинового статуса проводили на основании определения сывороточной концентрации, а также спонтанных и индуцированных липополисахаридом уровней цитокинов IL-10, IL-6, IL-4, FNOa,

синтезированных in vitro, методом иммуноферментного анализа. Использовались иммуноферментные тест-системы производства ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» (Россия, Новосибирск). Результаты реакции регистрировали с помощью иммуноферментного анализатора «Униплан» (Россия, Москва). Расчитывали индекс стимуляции как отношение разности между индуцированным и спонтанным уровнем цитокинов к индуцированному уровню.

Оценку экспрессии HLA-DR-антигена на поверхности моноцитов крови осуществляли методом лазерной проточной цитометрии на проточном цитофюориметре Becton Diskinson FACS Caiibur с использованием моноклональных антител производства Becman Culter по технологии «лизис с отмывкой». Идентификацию моноцитов проводили на основе параметров светорассеяния и характера экспрессии CD 14 и С045-антигенов. Оценивали

относительное и абсолютное содержание моноцитов в крови и экспрессию на их поверхности дифференцировочных антигенов HLA-DR.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ математико-статистического анализа Microsoft Office-Excel 7.0, Statistica 6,0. Полученные результаты после проверки соответствия данных нормальному распределению обрабатывали с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики с заданным уровнем значимости а=0,05 и достоверностью р=95% (Илышев А.М., 2008; Палий И.А., 2008).

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно результатам исследования, большинство женщин с хроническим сальпингоофоритом (53,6±4,2%) приходилось на возрастную категорию 20-29 лет. Средний возраст больных составил 26,5±0,01 лет.

При анализе поведенческих факторов риска воспалительных заболеваний органов малого таза выявлено, что средний возраст начала половой жизни составил 17,1±1,0 лет, 60,0% пациенток были незамужние и указывали на наличие двух и более половых партнеров.

Среди экстрагенитальной патологии у больных хроническим сальпингоофоритом в анамнезе наиболее часто встречались заболевания инфекционного характера: частые острые респираторные вирусные инфекции (43,7±4,2%), детские инфекции (16,9±3,1%), грипп (8,5±2,3%), хронический пиелонефрит (9,9±2,5%).

Отмечена высокая частота аппендицита (23,3±3,5%), который, по-видимому, является одним из факторов риска развития хронического сальпингоофорита, обусловленного как анатомической близостью органов, так и развитием спаечного процесса в области операции.

Заболевания желудочно-кишечного тракта, которые являются одним из факторов развития дисбиоза нижнего отдела женских половых органов, способствующего размножению условно-патогенной флоры и рецидивированию хронических воспалительных заболеваний придатков матки, отмечены у 11,9±2,7% женщин. Среди них выявлены: хронический гастрит (4,9±1,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (2,1±1,2%) женщин, хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей (2,1±1,2%), хронический панкреатит (1,4±0,9%).

Согласно данным литературы, в 48-70% наблюдений воспалительный процесс в придатках матки приобретает рецидивирующий характер (Цой С., 1983; Surico N. et al., 1990), что подтвердилось в наших исследованиях. Выявлено, что наиболее частой причиной обращений женщин к гинекологу было обострение хронического сальпингоофорита (41,6±4,8%). При этом у большинства пациенток (60,0%) заболевание изначально имело персистирующее вялое и длительное течение, т.е. было «первично хроническим».

Частой патологией у больных с воспалением придатков матки был неспецифический вульвовагинит (16,2±3,1%) и патология шейки матки инфекционного генеза (15,5±3,0%).

Отмечался высокий процент операций на женских половых органах (10,6±2,6%), что является провоцирующим фактором в развитии воспалительного процесса.

Специфическая урогенитальная инфекция в анамнезе была выявлена у 26,7±3,7% женщин. При этом грибы рода кандида обнаружены у 44,7±9,1% больных, что связано как со снижением иммунологической резистентности, так и с применением антимикробных препаратов во время предыдущих обострений. Второе место по частоте встречаемости принадлежало микоплазменной (23,7±7,8%) и хламидийной (21,1±7,4%) инфекциям.

Общепризнанным фактором риска развития воспалительного процесса матки и ее придатков считают искусственное прерывание беременности (Целкович Л.С. с соавт., 1987; Савельева Г.М. с соавт., 1995; Сметник В.П., 1995; Коваленко М.В., 1997; Макаров О.В., 2007). Нами установлено, что среди больных хроническим сальпингоофоритом наиболее частым исходом беременности был медицинский аборт (54,4±4,3%), по частоте встречаемости роды стояли на 2-м месте (42,7±4,2%). Выявлено, что среди обследованных женщин 70,0% не имели в анамнезе родов, т.е. большинству пациенток еще предстояло реализовать репродуктивную функцию, следовательно, борьба с осложнениями воспалительного процесса в женских половых органах и сохранение фертильности для них особенно актуальны.

При анализе факторов, способствующих развитию обострения хронического сальпингоофорита, было выяснено, что у 16,9±3,1% бальных симптомы заболевания возникли на фоне менструации, у 3,5±1,7% женщин - на фоне применения ВМС, 3,5±1,7% женщин отмечали появления симптомов заболевания после перенесенной респираторной вирусной инфекции, у 1,4±0,9% обострение наступило после медицинского аборта.

Типичным вариантом развития обострения хронического сальпингоофорита было постепенное начало в течение 4-5 дней, что отмечено у 70,4±3,8% пациенток.

Среди многообразия клинических проявлений постоянным симптомом у всех больных хроническим сальпингоофоритом (100%), являлась боль, локализованная в нижних отделах живота. Анализ болевого синдрома позволил установить, что у большинства пациенток (71,4%) боли носили ноющий характер и оценивались как умеренные. Острые боли отмечены у 29,6% больных.

Повышение температуры тела наблюдалось у 71,8±3,8% пациенток, из них у 54,9±4,9% женщин лихорадка носила субфебрильный характер.

Результаты гинекологического исследования выявили следующие изменения: утолщенные, инфильтрированные придатки матки выявлены в 43,0% наблюдений; тяжистые - в 56,3%; пальпация области придатков матки у всех больных сопровождалась умеренной или резкой болезненностью.

Анализ картины периферической крови показал, что у большинства больных воспалительные изменения были не выраженные или отсутствовали. Это отражает повышенную частоту слабых по интенсивности воспалительных процессов. Так, лейкоцитоз был выявлен у 63,6±4,2% пациенток, но носил

характер умеренного и не превышал 12><109/л. В лейкоцитарной формуле у 43,9±4,3% пациентов был отмечен палочкоядерный сдвиг влево.

Согласно данным ультразвукового сканирования увеличение размеров яичников было выявлено в 20,4±3,4% случаев. Выявление утолщенной ампулы маточной трубы в виде тубусовидного образования с пониженной эхоплотностью (26,1 ±3,7%) в сочетании с клинической симптоматикой заболевания позволило высказать предположение о вовлечении в патологический процесс маточных труб. Гидросальпингс был обнаружен у 13,9±2,9% женщин. Снижение эхогенности и утолщение капсулы яичников отмечено, соответственно, у 30,3±3,9% и 11,9±3,7% пациенток.

Анализируя особенности течения обострения хронического сальпингоофорита, мы обратили внимание на отличие в степени выраженности клинико-лабораторных проявлений воспалительного процесса в придатках матки, что побудило нас . выделить два варианта течения настоящего заболевания и провести более углубленное исследование.

Выявлено, что средний возраст пациенток с вялотекущим обострением из

1-й и 2-й групп был достоверно ниже, чем у женщин из 3-й группы с высокой степенью активности воспалительного процесса в придатках матки и составил, соответственно, 25,9±0,1 лет и 26,1 ±0,9 лет (р>0,05) против 28,2±0,3 лет (р<0,05).

Анализ менструальной функции не выявил существенных различий между исследуемыми группами. Возраст наступления менархе составил 12,9±0,9 лет, и соответственно, 13,1±0,3 и 12,3±0,2 лет (р>0,05). Регулярный менструальный цикл отмечен у 85,0% пациенток из 1-й и 2-й групп, в остальных случаях отмечались нарушения овариально-менструального цикла. В 3-й группе нарушение овариально-менструального цикла зарегистрировано в 19,0±6,1% случаев (р>0,05).

При оценке акушерского анамнеза отмечено, что на каждую женщину из

1-й и 2-й групп приходилось, соответственно, 0,8 и 0,9 беременностей, тогда как в 3-й группе - 1,9 беременностей. В структуре исходов беременностей родами закончилось в 1-й группе - 41,5±7,8% беременностей, во 2-й группе 37,8±7,2%, в 3-й группе - 42,4±8,6% (р>0,05); медицинским абортом -42,5±7,8%, и соответственно, 42,2±7,3% и 48,5±8,7% беременностей (р>0,05); самопроизвольным абортом — 12,5±5,2%, и соответственно, 13,3±5,1% и

6,1 ±3,6% беременностей (р<0,05); неразвивающейся беременностью -5,0±3,08%; 6,7±3,7% и 4,0±2,98% соответственно (р>0,05).

В структуре гинекологической патологии у всех пациенток в анамнезе бьгл отмечен 1 и более эпизодов обострения хронического сальпингоофорита. Достоверно чаще у женщин с высокой степенью активности воспалительного процесса встречался неспецифический вульвовагинит - в 35,7±7,4% случаев (р<0,05), тогда как в 1-й группе - в 18,0±5,4% случаев, во 2-й группе - в 16,0±5,2% (р>0,05). У больных с вялотекущим обострением в мазках содержимого влагалища чаще обнаруживался мицелий грибов рода Candida: у 18,0±5,4% пациенток из 1-й и у 16,0±5,2% женщин из 2-й группы (р>0,05), в 3-й группе - только у 4,7±3,3% больных (р<0,05). С высокой частотой во всех

группах встречалась патология шейки матки - у 16,0±5,1%, и соответственно, 14,0±4,91% и 18,6±6,9% женщин (р>0,05).

В структуре экстрагенитальной патологин высокий процент острой респираторной инфекции был отмечен во всех группах: в 38,0±6,9%, и соответственно, в 40,0±6,9% и 40,5±7,6% случаев (р>0,05); аппендектомии - в 22,0±5,9% и, соответственно, в 20,0±5,7% и 35,7±7,4% случаев (р>0,05). Достоверно чаще среди женщин из 3-й группы выявлялись детские инфекции в анамнезе - 35,7±7,4% (р<0,05) против 14,0±4,9% и, соответственно, 12,0±4,6% (р>0,05); хронический пиелонефрит - 19,0±б,0% (р<0,05) против 6,0±3,3% и 4,0±2,7%, соответственно (р>0,05). У больных с вялотекущим обострением чаще встречалась умеренная анемия — у 12,0±4,6% пациенток из 1-й группы и у 14,0±4,9% женщин из 2-й группы (р>0,05); а в 3-й группе - только у 2,4±2,3% больных (р<0,05).

Данные о клинико-лабораторных проявлениях воспалительного процесса в придатках матки у больных с вялотекущим обострением и высокой степенью активности воспалительного процесса представлены на рисунке 1.

50.0

40.0

30.0

20.0 10,0

0,0

з 1 группа (п=50)

■ 2 группа (п=50)

03 группа (п-42)

Рисунок 1. Данные клинико-лабораторного обследования больных

хроническим сальпингоофоритом при различных вариантах течения обострения.

Примечание: различия между показателями в 1-й и 2-й группах с данными в 3-й группе статистически значимы (р<0,05)

Мы предположили, что причиной различной степени выраженности клинических проявлений обострения хронического сальпингоофорита являются изменения в иммунном статусе пациенток.

При оценке цитокинового профиля сыворотки крови у больных с вялотекущим обострением и при высокой степени активности воспалительного

процесса концентрации провоспалительного 1Ь-1р и противовоспалительного 1Ь-4 достоверно не отличались от показателей у здоровых женщин (р>0,05).

Содержание провоспалительных цитокинов ЕЫОа и 1Ь-6 в сыворотке крови у больных с высокой степенью активности воспалительного процесса в

2 раза превышало соответствующие показатели у здоровых женщин (р<0,001) и у женщин с вялотекущим обострением (р<0,001). Это подтверждает данные литературы (Ковальчук Л.В. с соавт., 2000) о накоплении в крови провоспалительных цитокинов при интенсивных и длительных воспалительных процессах.

В группе женщин с вялотекущим обострением содержание РЬЮа и 1Ь-6 в сыворотке крови значимо не отличалось от показателей в группе контроля (р>0,05), что отражает слабую интенсивность воспалительного ответа (табл. 1).

. Таблица 1

Уровень БЪЮа, 1Ь-1р, 1Ь-6,11,-4 в сыворотке крови у больных с обострением __________________хронического сальпингоофорита (пг/мл)_________________

Цитокины 2 группа (n=30) 3 группа (n=15) группа контроля (n=20)

FNOa 1,60*0,45^ 4,23±0,72* 2,06±0,39

1L-1P 2,91±0,76A 1,00±0,38 1,07±0,54

IL-6 2,00±0,42лл 4,40±0,52** 2,15±0,37

IL-4 2,15±0,91 1,49±0,32 1,47±0,18

Примечание: * - статистически значимое отличие от показателей группы контроля при р<0,05; ** - при р<0,001.

л - статистически значимое отличие между показателями 2-й и 3-й групп при р<0,05; ^ - при р<0,001

При хроническом воспалительном процессе определение концентрации цитокинов в сыворотке крови не позволяет полностью оценить состояние клеточного иммунитета, что связано с коротким периодом полужизни цитокинов. Поэтому мы определяли спонтанные и стимулированные липополисахаридом уровни цитокинов in vitro, отражающие функциональную активность и резервные возможности клеток-продуцентов цитокинов.

При анализе уровня спонтанного синтеза FNOa, IL-lp, IL-6, IL-4 выявлено, что у пациенток с вялотекущим воспалением их уровни достоверно превышают соответствующие показатели у женщин из группы контроля. Так, спонтанный уровень FNOa во 2-й группе превышал показатель в группе контроля в 4,7 раза (р<0,001), IL-ip - в 2,4 раза (р<0,05), IL-6 - в 1,5 раза (р<0,001), IL-4 -1,2 раза (р<0,05).

Вероятно, повышение спонтанного синтеза цитокинов in vitro у женщин с вялотекущим воспалением свидетельствует об активированном состоянии иммункомпетентных клеток. При этом отсутствие значимого повышения цитокинов в сыворотке крови объясняется длительной, но слабой по интенсивности стимуляцией иммунной системы и повышенным потреблением цитокинов клетками.

В 3-й группе показатели исследуемых цитокинов носили разнонаправленный характер: спонтанный уровень 1Ъ-4 был в 2 раза ниже, чем в группе контроля (р<0,05); спонтанный уровень РЖ)а, напротив, в 2 раза превышал показатель в группе здоровых женщин (р<0,05), что свидетельствует о преобладании провоспалительных цитокинов над противовоспалительными. Концентрации 1Ь-1р и 1Ь-6 были снижены по сравнению с группой контроля, но различия не были достоверными (р>0,05).

По сравнению с показателями больных с вялотекущим воспалением, спонтанные уровни всех исследуемых цитокинов при высокой степени активности воспалительного процесса были снижены: концентрация РЫОа и 1Ь-6 - в 2 раза, 1Ь-1(5 и 11.-4 - в 2,5 раза (р<0,05). Вероятно, это свидетельствует о снижении функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток у данного контингента женщин (табл. 2).

Таблица 2

Спонтанный уровень ШОа, II.-ф, 1Ь-6,1Ь-4 т укго у больных с обострением

хронического салышнгоофорита (пг/мл)

Цитокины 2 группа (п=30) 3 группа (п=15) группа контроля (п=20)

ШОа 269,21±54,27* *Л 123,66*16,23* 56,76±2,37

1Ь-1Ц 22,13±4,64*л 9,79±3,00 10,56±4,41

1Ь-6 100,74±9,16**лл 52,1Ш,98 65,14±6,32

И-4 14,42±1,38*л 5,68±1,71* 11,83^3,37

Примечание: * - статистически значимое отличие от показателей группы контроля при р<0,05; ** - при р<0,001.

л - статистически значимое отличие между показателями 2-й и 3-й групп при р<0,05;м - при р<0,001

Мы считаем, что в данную фазу воспалительного ответа клетки в результате активного функционирования уже исчерпали свой физиологический потенциал. Поэтому представляет интерес изучение их способности отвечать на стимуляцию, т.е. наличие у них резервного потенциала.

Сопоставив клинические проявления заболевания с результатами иммунологических исследований, было выявлено, что обострение в 3-й группе обследованных пациенток проявлялось выраженной воспалительной реакцией, при этом отмечались снижение индуцированных уровней 1Ь-1р в 2 раза, 1Ь-6 - в 1,5 раза (р<0,05) и тенденция к снижению концентрации 1Ь-4 (р>0,05). Это можно объяснить истощением резервных возможностей клеток иммунной защиты в результате массивного выброса медиаторов воспаления и ускоренного потребления факторов иммунной защиты на фоне длительной стимуляции иммунной системы хроническим воспалительным процессом.

В сравнении с показателями в группе женщин с вялотекущим обострением из 2-й группы, выявлено снижение содержания индуцированного уровня 1Ь-1(3 в 1,5 раза (р<0,05) при неизмененной концентрации 1Ь-6,1Ь-4 и КЬЮа относительно группы контроля, что свидетельствует о частичном

сохранении резервных возможностей клеток-продуцентов и отражает слабую интенсивность воспалительного ответа (табл. 3).

Таблица 3

Индуцированный in vitro уровень FNOa, IL-ip, IL-6, IL-4 у больных с

Цитокины 2 группа (п=30) 3 группа (п=15) группа контроля (п=20)

FNOa 2571,46±29,73 2541,00±33,97 2319,90±7,93

IL-10 207,50±11,96* 188,14±22,21** 330,67±31,17

IL-6 398,93±27,64л 280,24±33,14* 416,64±8,66

IL-4 28,04±6,66 20,42±5,59 27,11±1,26

Примечание: * - статистически значимое отличие от показателей группы контроля при р<0,05; ** - при р<0,001.

л - статистически значимое отличие между показателями 2-й и 3-й групп при р<0,05

При расчете индекса стимуляции клеток-продуцентов провоспалительных цитокинов РЫОа, ГИР, 1Ь-6 у больных из обеих исследуемых групп выявлено его снижение по сравнению с группой контроля. Индекс стимуляции П^Оа составил в группе контроля - 0,98±0,004 у.е., во 2-й группе - 0,91 ±0,02 у.е. (р<0,001), в 3-й группе - 0,95±0,02 у.е. (р>0,05). Индекс стимуляции 1ИР во 2-й группе был равен 0,91±0,01 у.е. (р<0,05), в 3-й группе - 0,94±0,02 у.е. (р>0,05), в группе контроля - 0,96±0,02 у.е. Значение индекса стимуляции 1Ь-б бьгли: во 2-й группе - 0,73±0,05 у.е. (р<0,001), в 3-й группе - 0,82±0,04 у.е. (р<0,05), в группе контроля - 0,93±0,03 у.е.

Таким образом, во всех исследуемых группах индекс стимуляции был достоверно ниже, чем в контрольной группе, однако в 3-й группе наблюдалось менее значимое его снижение. Мы полагаем, что это отражает усиление реактивности иммунной системы, являющейся с одной стороны благоприятным фактором в борьбе с инфекционным агентом, а с другой стороны, указывает на длительное течение инфекционного процесса и возможность удлинения сроков лечения.

Обращало на себя внимание различие в значениях индекса стимуляции противовоспалительного цитокина 1Ь-4: во 2-й группе оно было яиже контрольного в 2,2 раза и составило 0,31 ±0,09 у.е (р<0,001) против значения в группе контроля - 0,57±0,03 у.е. В 3-й группе, напротив, индекс стимуляции был достоверно выше (р<0,001), чем в группе контроля и составлял

0,79±0,09 у.е., (р<0,05). Следовательно, в условиях высокой степени активности воспалительного процесса в придатках матки происходит снижение способности к синтезу противовоспалительных цитокинов, тогда как при вялотекущем обострении отмечается сохранение способности иммуно компетентных клеток к синтезу противовоспалительного 111-4.

На следующем этапе исследования нами была проведена оценка эффективности комплексного лечения, включающего гравитационную терапию, и базисного лечения хронического сальпингоофорита в стадии

вялотекущего воспаления среди пациенток из 1-й и 2-й групп. Было выявлено, что наиболее значимым преимуществом лечения с применением гравитационной терапии являлось укорочение сроков купирования болевого синдрома.

На фоне проведения гравитационной терапии пациентки отметили полное исчезновение болей к 8,0±0,2 суткам лечения, в то время как в группе больных, получавших базисную терапию - к 11,1±0,3 суткам (р<0,05). Анальгизирующее действие гравитационной терапии, вероятно, основано на активирующем влиянии на систему микроциркуляции, уменьшении ацидоза в воспаленных тканях, купировании воспалительного отека в месте повреждения, улучшении оксигенации тканей. Продолжительность болевого синдрома повлияла на сроки госпитализации пациенток, удлинив их во 2-й группе в среднем на 2-е суток.

В отношении других клинических проявлений хронического сальпингоофорита (лихорадка, патологические выделения из половых путей, дизурические расстройства) достоверных различий в сроках их купирования у пациенток из разных групп выявлено не было.

У 70% пациенток из обеих групп отмечался умеренный лейкоцитоз - не выше 12хШ9/л. Это свидетельствует о снижении реактивности защитных систем организма у больных с вялотекущем воспалением. На 7-е сутки лейкоцитоз отсутствовал у 96,7% пациенток из 1-й группы и у 86,7% женщин из 2-й группы (р>0,05).

Палочкоядерный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле на 7-е сутки лечения отсутствовал у 96,7% больных из 1-й группы и у 90,0% пациенток - из

2-й группы (р>0,05).

Повышение количества лимфоцитов, являющееся благоприятным признаком в течении инфекционного процесса, было более выражено в 1-й группе: количество больных с относительным лимфоцитозом увеличилось в 1-й группе на 26,7%; во 2-й группе этот показатель не изменился (р<0,05).

При анализе динамики ультразвуковых признаков воспаления придатков матки в процессе лечения мы наблюдали более полное восстановление ультразвуковой картины среди пациенток из 1-й группы, что мы связываем с купированием воспалительного отека и улучшением регионарной гемодинамики под влиянием гравитационной терапии. Увеличение размеров яичников на 10-е сутки лечения сохранились у 6,7±4,6% пациенток из 2-й группы, в то время как у больных из 1-й группы данные признаки отсутствовали (р<0,05). Купирование воспалительного отека, который проявлялся снижением эхогенности паренхимы яичников произошло в 1-й группе у 97,7±3,3%, во 2-й группе - у 80,0±7,3% женщин (р<0,05). Реактивный выпот в малом тазу отсутствовал у пациенток из 1-й группы, в то время как во

2-й группе он сохранился у 16,7±6,8% больных (р<0,05).

Одним из важных показателей эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки является частота рецидивов. В

1-й группе в течение 1 года ни у одной пациентки не было зафиксировано рецидивов заболевания. Во 2-й группе рецидив в течение 1 года наблюдений был отмечен у 6,7% женщин.

Анализ микробного спектра содержимого цервикального канала у больных хроническим сальпингоофоритом до и после лечения показал, что лидирующую позицию занимали Enterococcus spp. (в 1-й группе - 39,5±7,9%, во

2-й группе - 32,5±7,4%) и Staphylococcus spp. (в 1-й группе - 28,9±7,4%, во 2-й группе - 32,5±7,4), что соответствует данным литературы о преобладании в этиологической структуре хронических воспалительных заболеваний придатков матки факультативных анаэробов (до 74%), наиболее часто представленных грамположителышми кокками (Кулаков В.И., 1998; Евсеев А.А. с соавт., 2003; Шляпников ME., 2006; Горин B.C. с соавт., 2009).

После лечения эти микроорганизмы сохранили лидирующие позиции: Enterococcus spp. был выделен у 23,3±7,7% женщин из 1-й группы и у 18,2±6,7% пациенток из 2-й группы (р>0,05); Staphylococcus spp. - у 16,7±6,8% больных из 1-й группы и у 18,2±6,7% женщин из 2-й группы (р>0,05).

Обращало на себя внимание увеличение частоты встречаемости грибов рода Candida у пациенток из 2-й группы до 36,4±8,4%, что связано с применением антимикробных препаратов и недостаточностью местных иммунных механизмов защиты. В 1-й группе этот показатель, напротив, снизился до 6,7±4,6% (р<0,05). Мы считаем, что наблюдаемое в 1-й группе повышение общей неспецифической резистентности организма положительно влияет и на систему местной противоинфекционной защиты.

В обеих группах после лечения отмечено появление в посевах лактобацилл, причем в 1-й группе у 26,7±8,1%, а во 2-й группе только у

9,1 ±5,0% женщин (р<0,05). Отсутствие роста микрофлоры в 1-й группе наблюдалось у 23,3±7,7% больных, во 2-й группе - у 15,2±6,2% пациенток (рХ>,05).

На протяжении последних лет во всем мире отмечается рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к антимикробным препаратам. Нами было проанализировано изменение чувствительности наиболее часто выделяемых штаммов микроорганизмов {Staphylococcus spp. и Enterococcus spp.) к антимикробным препаратам в процессе лечения.

Выявлено, что Staphylococcus spp. имели высокую чувствительность к Р-лактамным антимикробным препаратам: чувствительность к амоксиклаву, ампициллину, цефтриаксону, цефаклору составила 100,0%, к цефазолину -90,3%. Это соответствует данным литературы о том, что хотя стафилококковые Р-лактамазы относятся к наиболее распространенным ферментам, обеспечивающим резистентность, они не представляют серьезной проблемы для терапии, поскольку многие современные Р-лактамы (цефалоспорины 2-4 поколений, ингибиторозащищенные пенициллины) нечувствительны к гидролизу (Страчунский JI.C. с соавт., 2002).

Чувствительность Enterococcus spp. к препаратам пенициллинового ряда и цефапоспоринам была ниже, чем у Staphylococcus spp. и составила: к ампициллину - 86,6%, цефтриаксону - 53,3%, цефаклору - 47,6%. Исключением явился амоксиклав, к которому не было выделено резистентных штаммов энтерококков.

К гентамицнну было чувствительно 81,8% штаммов стафилококков и 60,0% штаммов энтерококков. Чувствительность к амикацину составила, соответственно, 90,9% и 86,7%, что, вероятно, связано с менее широким использованием этого препарата в клинической практике.

Чувствительность к эритромицину была низкой, как у стафилококков, так и у энтерококков и составила, соответственно, 45,5% и 40,0%. Низкий уровень чувствительности к линкозамидам был отмечен у энтерококков, он составил 26,7% к линкомицину и 33,3% - клиндамицину. Среди стафилококков к линкомицину были чувствительными 63,3%, к клиндамицину - 81,8% штаммов.

После лечения отмечено увеличение количества резистентных штаммов энтерококков к амикацину до 57,4% (р<0,05). Благоприятным аспектом явилось уменьшение после лечения количества резистентных штаммов к линкомицину и клиндамицину до 14,3% (р<0,05).

Учитывая роль иммунных расстройств в патогенезе хронических воспалительных заболеваний, мы проанализировали динамику показателей иммунного статуса пациенток с вялотекущим обострением хронического сальпингоофорита при базисном лечении и комплексном лечении, включающем гравитационную терапию.

Анализ уровня цитокинов в сыворотке крови больных из обеих групп показал, что их количество до и после лечения не имело достоверных различий с группой контроля (р>0,05).

Спонтанная продукция FNOa in vitro в обеих группах была в 5 раз выше, чем в группе контроля. Это свидетельствовало, что клетки уже активированы in vivo (табл. 4).

Таблица 4

Уровень FNOa у больных с обострением хронического сальпингоофорита

до и после лечения

FNOa 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) Контрольная группа (п=20)

В сыворотке крови, пг/мл До лечения 1,39±0,59 1,60±0,45 2,06±0,39

После лечения 1,93±0,53 1,39±0,63 2,06±0,39

Спонтанный, пг/мл До лечения 260,71±5,81** 269,21±54,27** 56,76±2,37

После лечения 201,41±'16,06** 227,98±29,76** 56,76±2,37

Индуциро- ванный, пг/мл До лечения 2473,31±55,97* 2571,46±29,73* 2319,90±7,93

После лечения 2501,13±43,16* 2538,00±34,57* 2319,90±7,93

Индекс стимуляции, у.е. До лечения 0,89±0,02** 0,91±0,02** 0,98±0,004

После лечения 0,93±0,01**л 0,91±0,01** 0,98±0,004

Примечание: * - статистически значимое отличие от показателей группы контроля при р<0,05, ** - при р<0,001; л - статистически значимое отличие между показателями 1-й и 2-й групп при р<0,05,ЛЛ - при р<0,001

После лечения спонтанный уровень ШОа снизился в обеих группах, причем в 1-й группе эта тенденция носила более выраженный характер. Однако он остался достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,001), т.е. нормализации этого показателя не произошло. Возможно, высокая концентрация спонтанного ШОа до лечения и сохранение на повышенном уровне после лечения связаны с деструктивными изменениями в тканях придатков матки и последующей активацией репаративных процессов.

Уровни стимулированного липополисахаридом ШОа до и после лечения были достоверно выше (р<0,05), чем у здоровых женщин в обеих группах, что свидетельствует о сохранении потенциальной способности клеток-продуцентов ШОа отвечать на инфекционный стимул.

При расчете индекса стимуляции клеток-продуцентов ШОа до лечения отмечено его снижение у пациенток из обеих групп, что отражает повышенную реактивность иммунной системы. После лечения в 1-й группе изменение индекса стимуляции клеток-продуцентов ШОа заключалось в его повышении по сравнению с исходным значением (р<0,001) и показателем во 2-й группе (р<0,05), что указывает на снижение реактивности иммунной системы. Однако индекс стимуляции ШОа оставался ниже контрольного (р<0,001).

Таким образом, в процессе лечения отмечалась положительная тенденция в изменении показателя индекса стимуляции ШОа, но, отсутствие его полной нормализации на 7-е сутки лечения, вероятно, свидетельствует о необходимости удлинения сроков терапии.

Уровни спонтанного 1Ь-1р пациенток из 1-й и 2-й групп до лечения были достоверно выше (р<0,05), чем в группе контроля, соответственно, в 2,7 и

2,1 раза (табл. 5).

Таблица 5

Уровень 1Ь-1р у больных с обострением хронического сальпингоофорита

до и после лечения

1Ь-1р 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) Контрольная группа (п=20)

В сыворотке крови, пг/мл До лечения 2,13±0,76 2,00±0,76 1,18*0,56

После лечения 0,81±0,38 1,94*0,65 1,18*0,56

Спонтанный, пг/мл До лечения 28,70±5,61* 22,13*4,64* 10,56±4,41

После лечения 12,54±2,76 27,25*6,85* 10,56*4,41

Индуциро- ванный, пг/мл До лечения 237,30±18,34* 207,50*11,96* 330,67*31,17

После лечения 476,14±18,3**ЛА 193,17*14,04* 330,67*31,17

Индекс стимуляции, У-9- .. ... . До лечения 0,90±0,01* 0,91*0,01* 0,95*0,02

После лечения 0,98±0,01л 0,90*0,02* 0,95±0,02

Примечание: * - статистически значимое отличие от показателей группы контроля при р<0,05, ** - при р<0,001; л - статистически значимое отличие между показателями 2-й и 3-й групп при р<0,05,ЛЛ - при р<0,001

После лечения в 1-й группе количество спонтанного 1Ь-1(3 практически достигло значения в группе контроля (р>0,05), что свидетельствует о снижении активации иммунной системы. Во 2-й группе уровень 1Ь-1[3 несмотря на проводимое лечение, не изменился (р>0,05).

Уровни стимулированного 1Ь-1р до лечения в обеих группах были снижены по сравнению с группой контроля в 1,5 раза. После лечения в 1-й группе отмечалось увеличение концентрации 1Ь-ф в 2 раза по сравнению с исходным значением (р<0,05) и содержанием во 2-й группе (р<0,001). Это является благоприятным фактором, поскольку свидетельствует о возрастании потенциала иммунной системы в борьбе с инфекционными агентами. Во 2-й группе после лечения не произошло значимых изменений в концентрации индуцированного 1Ь-1р (р>0,05).

При оценке индекса стимуляции клеток-продуцентов 1Ь-1Р было выявлено, что в обеих группах исходно сниженные его уровни после лечения у пациенток из 1-й группы повысились (р<0,05), а во 2-й группе не имели достоверных изменений.

Спонтанный уровень 1Ь-6 до лечения в исследуемых группах был в 1,5 (р<0,001) выше, чем в группе контроля. После лечения в 1-й группе отмечалось снижение спонтанной концентрации 1Ь-6 на 25%. Во 2-й группе, напротив, после лечения уровень спонтанного 1Ь-6 повысился на 35% (табл. 6).

Таблица 6

Уровень 1Ь-6 у больных с обострением хронического сальпингоофорита _______________________до и после лечения ___________________________

1Ь-6 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) Контрольная группа (п=20)

В сыворотке крови, пг/мл До лечения 1,91±0,65 2,00±0,42 2,15±0,37

После лечения 0,66±0,27** 1,48±0,42 2,15±0,37

Спонтанный, пг/мл До лечения 102,85±7,18** 100,74±9,16** 65,14±6,32

После лечения 76,95±15,95л 135,53±16,76** 65,14±6,32

Индуцированный, пг/мл До лечения 402,80±18,21 398,93±27,64 416,64±8,66

После лечения 417,39±11,51лл 289,62±29,64** 416,64±8,66

Индекс стимуляции, у.е. До лечения 0,76±0,02** 0,73±0,05** 0,93±0,03

После лечения 0,79±0,01**лл 0,49±0,11** 0,93±0,03

Примечание: * - статистически значимое отличие от показателей группы контроля при р<0,05, ** - при р<0,001; л - статистически значимое отличие между показателями 1-й и 2-й групп при р<0,05,ЛЛ - при р<0,001

Индуцированный уровень 1Ь-6 в 1-й группе как до, так и после лечения не имел достоверных различий с группой контроля. Во 2-й группе после лечения он снизился в 1,5 раза по сравнению с 1-й группой и группой контроля

(р<0,001). Возможно, это свидетельствует о возрастании функциональной нагрузки на клетки-продуценты 1Ь-6, что повлекло истощение резервных возможностей иммунной системы.

В 1-й группе нормализация спонтанного и не измененный индуцированный уровень 1Ь-б после лечения, вероятно, свидетельствуют о стихании воспалительного процесса при сохранении потенциала клеток иммунной защиты.

Спонтанный уровень 1Ь-4 у пациенток из 1-й и 2-й групп до лечения был повышен по сравнению с группой контроля (р<0,05). После лечения в 1-й группе он снизился в 2,5 раза (р<0,05). Во 2-й группе значимого изменения спонтанного уровня 1Ь-4 после лечения не произошло (р<0,05). Это свидетельствовало о том, что иммунная система оставалась в активированном состоянии и после проведения курса лечения.

Концентрация стимулированного 1Ь-4 у пациенток из исследуемых групп не имела достоверных отличий с группой контроля (р>0,05).

Уровень индекса стимуляции клеток-продуцентов 1Ь~4 повысился в 1-й группе в 2 раза, что отражало снижение реактивности иммунной системы и являлось признаком стихания воспалительного процесса, во 2-й группе тенденция к повышению была незначительной (табл. 7).

Таблица 7

Уровень 1Ь-4 у больных с обострением хронического сальпингоофорита ______________________до и после лечения__________________________

1Ь-4 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) Контрольная группа (п=20)

В сыворотке крови, пг/мл До лечения 2,18±0,68 2,15±0,91 1,54±0,10

После лечения 1,13±0,31 и58±0,33 1,54±0,10

Спонтанный, пг/мл До лечения 15,71 ±2,04* 14,42±1,38* 11,83±0,37

После лечения 7,74±1,64*л 15,64±3,37* 11,83±0,37

Индуцированный, пг/мл До лечения 24,48±2,37 28,04±6,66 27,11±1,26

После лечения 25,56±2,22 28,59±4,90 27,1 Ш£6

Индекс стимуляции, у.е. До лечения 0,23±0,05** 0,31±0,09** 0,57±0,03

После лечения 0,47±0,10 0,35±0,08 0,57±0,03

Примечание: * - статистически значимое отличие от показателей группы контроля при р<0,05, ** - при р<0,001; л - статистически значимое отличие между показателями 2-й и 3-й групп при р<0,05

Для оценки физиологической активности иммунокомпетентных клеток важную роль играет определение экспрессии их поверхностных маркеров. Нами был проанализирован уровень экспрессии НЬА-ОИ+ антигена на поверхности моноцитов крови.

Выяснено, что до лечения в исследуемых группах он был ниже, чем в группе контроля в 10 раз (р<0,001) и составлял в 1-й группе - 4,9±1,1%

(0,017±0,004х 10%); во 2-й группе - 4,1±0,8% (0,019±0,034х109/л); в группе контроля - 50,0±4,5% (0,20±0,06x10%), т.е. у больных из обеих групп имелись выраженные нарушения в эффекторной фазе иммунного ответа. Возможно, это было связано с потреблением рецепторов вследствие длительно текущего воспалительного процесса.

После лечения у больных из 1-й группы количество HLA-DR+ моноцитов в крови увеличилось в 6 раз и достигло 30,1 ±3,5% (0,096±0,008х109/л), в то время как во 2-й группе - только в 2 раза, что составило 10,9±1,5% (0,046±0,007х 10%). Поскольку HLA-DR антигены являются важным фактором межклеточного взаимодействия антигенпрезентирующих клеток с Т-лимфоцитами, повышение их экспрессии является благоприятным аспектом в течении инфекционного процесса.

Таким образом, полученные данные о положительном влиянии лечения, включающего гравитационную терапию, на ряд клинических проявлений заболевания и некоторые иммунологические биомаркеры воспаления делают обоснованным ее применение в комплексе лечебных мероприятий у больных хроническим сальпингоофоритом.

ВЫВОДЫ

1. У 60% больных хроническим сальпингоофоритом имело место «первично хроническое», рецидивирующее течение заболевания. В структуре генитальной и экстрагенитальной патологии при вялотекущем обострении на 10% чаще встречалась умеренная анемия, в мазках содержимого влагалища на 15% чаще обнаруживался мицелий грибов рода Candida. Среди женщин с высокой степенью активности воспалительного процесса в придатках матки на 20% чаще выявлялись детские инфекции в анамнезе, на 15% чаще -хронический пиелонефрит и неспецифический вульвовагинит.

2. Включение гравитационной терапии в комплексное лечение обострения хронического салышнгоофорита способствует более быстрому купированию болевого синдрома (на 3,0±0,3 суток раньше, чем при базисном лечении), нормализации ультразвуковой картины (отсутствие реактивного выпота в малом тазу, нормализация эхоструктуры яичников у 93,3% и размеров яичников у 100,0% больных).

3. Показатели иммунитета у больных с вялотекущим обострением хронического сальпингоофорита характеризуется повышением спонтанных уровней FNOa в 4,7 раза, IL-ip - в 2,4 раза, IL-6 - в 1,5 раза, IL-4 - в 1,2 раза при неизмененной концентрации свободных и индуцированных цитокинов. У пациенток с высокой степенью активности воспалительного процесса отмечается повышение сывороточных уровней FNOa, IL-6 и спонтанного синтеза FNOa в 2 раза, а также снижение спонтанной продукции IL-4 и индуцированных концентраций IL-lfi, IL-6 в 1,5 раза.

4. Комплексное лечение, включающее гравитационную терапию, способствует снижению спонтанной продукции цитокинов IL-lp в 2,3 раза, IL-6 - в 1,3 раза, индуцированной продукции IL-ip - в 2,0 раза и повышению количества HLA-DR+ моноцитов крови на 25,2%, что отражает возрастание

функциональной активности иммунокомпетентных клеток. В группе женщин, получавших базисную терапию, значимых изменений иммунного статуса не выявлено.

5. Лидирующую позицию среди представителей микрофлоры содержимого цервикального канала больных с обострением хронического сальпингоофорита занимают Enterococcus spp и Staphylococcus spp. После лечения выявлено увеличение частоты встречаемости грибов рода Candida у пациенток получавших базисную терапию (36,4%), и её снижение — у больных, получавших гравитационную терапию (6,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечебных мероприятий у больных с обострением

хронического сальпингоофорита рекомендуется включать гравитационную терапию. Методика гравитационной терапии следующая: пациентка

располагается в горизонтальном положении на ложементе специального стенда «Сист-01-Салют», так, что голова находится на оси вращения, а ноги - на периферии. Частота вращений составляет 36 оборотов, продолжительность сеанса 10 минут; курс лечения составляет 10 сеансов.

2. Применение гравитационной терапии патогенетически обосновано при хронических рецидивирующих формах воспалительных заболеваний придатков матки.

3. Исследование биомаркеров воспаления (IL-ip, IL-6, IL-4, FNOa, HLA-DR+моноциты) в периферической крови рекомендуется для эффективного контроля течения заболевания, дифференцированного подхода к оценке терапии и определения индивидуального прогноза пациентки.

4. Индикация спонтанньгх и индуцированных уровней цитокинов in vitro является дополнительным критерием диагностики обострения хронического сальпингоофорита.

5. При ведении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки и назначении сеансов гравитационной терапии целесообразно участие врача аллерголога-иммунолога с определением спектра значимых показателей иммунного статуса и возможным назначением иммунотропных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шатунова Е.П., Макарова Н.В., Степанова Ю.В., Шишкина А.А. Клиническая эффективность применения гравитационной терапии у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки // Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия». Выпуск 4. — Самара. - 2009. — С. 72-75.

2. Шатунова Е.П., Каганова М.А., Степанова Ю.В., Лимарева Л.В. Иммунологические параметры у больных с воспалительными заболеваниями придатков матаи // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов. - 2009. - С. 315.

3. Шатунова Е.П., Макарова Н.В., Степанова Ю.В., Шишкина А.А. Опыт

применения гравитационной терапии в комплексном лечении

сальпингоофоритов П Материалы X юбилейного всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2009. - С. 447.

4. Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Причины роста воспалительных заболеваний придатков матки // Материалы X юбилейного всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2009. - С. 448.

5. Шатунова Е.П., Степанова Ю.В., Макарова Н.В., Шишкина А.А. Оптимизация терапии хронических воспалительных заболеваний придатков матки с помощью включения в комплекс лечебных мероприятий гравитационной терапии // Сборник статей, посвященных 70-летию основания акушерско-гинекологического отделения ММУ ГП №9 «Амбулаторнополиклиническая помощь - платформа женского здоровья». - Самара. - 2010. -С. 72-74.

6. Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Оценка эффективности и безопасности метода гравитационной терапии у больных с хроническим сальпингоофоритом.

II Сборник тезисов всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». - Москва. - 2010. - С. 352-353.

7. Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Роль физиотерапевтических методов в лечении хронического сальпиншофорита П Материалы XI всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2010. — С. 558.

8. Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Особенности иммунологического статуса у больных с обострением хронического сальпиншофорита // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. -

2010.-С. 559.

9. Линева О.И., Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Применение тержинана в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза // Российский вестник акушера-гннеколога. — 2010. - №4. -С. 62-66.

10. Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Особенности цитокинового статуса у больных с обострением хронического сальпингоофорита II Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторнополиклиническая практика: проблемы и перспективы». - Москва. - 2011. -С. 336-337.

11. Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Применение гормональных контрацептивов в программе реабилитации после перенесенного обострения хронического сальпингоофорита // Акушерство н гинекология. - 2011. - №2. -С. 106-110.

12. Степанова Ю.В. Клинико-иммунологические варианты течения хронического сальпингоофорита // Аспирантский вестник Поволжья. -Самара.- 2011.-№ 1-2.-С. 125-129.

13. Шатунова Е.П., Линева О.И., Степанова Ю.В. Цитокинотерапия воспалительных заболеваний придатков матки // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2011. — С. 447.

14. Степанова Ю.В. Влияние гравитационной терапии на клинические проявления и некоторые иммунологические параметры у больных хроническим сальпингоофоритом // Практическая медицина. - Казань. - 2011. - в №6 (54)

2011.-С. 89-92.

Рационализаторские предложения

1. Жесткое А.В., Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Методика диагностики хронических воспалительных заболеваний придатков матки. Удостоверение на рационализаторское предложение №175 от 09.11.2011 г.

2. Жестков А.В., Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Способ оценки эффективности гравитационной терапии у больных с обострением хронического сальпиигоофорита с помощью определения спонтанных уровней цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-4, FNOa) in vitro и HLA-DR позитивных моноцитов крови. Удостоверение на. рационализаторское предложение №176 от 09.11.2011г.

Подписано в печать 18.01.2012.

Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,5 уел. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 69.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Санфировой, 110 А; тел.: 222-92-40