Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические аспекты острого периода и исходов псевдотуберкулеза у детей

На правах рукописи

ОГОШКОВА Наталья Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПЕРИОДА И ИСХОДОВ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 МАР 2015

005560806

Тюмень-2015

005560806

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Кашуба Эдуард Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и клинической иммунологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Екатеринбург Сабитов Ллебай Усмаиович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара Гасилина Елена Станиславовна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

Защита состоится </(/» СМиЖШг _ 2015 г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.tyumsma.ru

Автореферат разослан «_» марта 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Василькова Татьяна Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время псевдотуберкулез (ПСТ) стал не только медицинской, но и социальной проблемой. По данным ВОЗ распространенность ПСТ носит глобальный характер, регистрируется более чем в 30 странах мира, чаще в странах с прохладным климатом. На территории России заболевание встречается повсеместно. По данным официальной статистики наиболее высокие показатели заболеваемости в течение многих лет характерны для ряда областей Сибирского, Северо-Западного, Дальневосточного, Уральского федеральных округов. На Западную Сибирь приходится 89,7% от общего числа зарегистрированных в Сибирском регионе случаев ПСТ, заболеваемость в данном регионе в 3-9 раз выше, чем в среднем по России и составляет 24,5 на 100 тыс. населения. Актуальна эта проблема для Тюменской области, среднемного-летний показатель за 1993-2011 гг. составил 28,5 на 100 тыс. населения.

Заболеванию ПСТ подвержены лица всех возрастов, но в большинстве районов России заболеваемость у детей в 3,5 - 4 раза выше, чем у взрослых и достигает 75% случаев от всех заболевших, чаще болеют дети 3-14 лет [Бениова С.И, 2003, Ковши-рина Ю.В., 2008, Баракина Е.В., 2010]. Доказана триггерная роль иерсиний в формировании хронических заболеваний ЖКТ, мочевыводящих путей, а также в развитии коллагенозов, артритов, аутоиммунных процессов, после перенесенного заболевания, особенно при его рецидивирующем течении, наблюдается развитие неблагоприятных исходов, обострение сопутствующей патологии [Беседнова H.H. с соавт., 2000, Бениова С.И. и Гордеец A.B., 2006, Шестакова И.В., 2009, Покровский В.И., 2012, Ющук Н.Д., 2014]. Ранее проведенные исследования показали, что ПСТ может протекать в виде затяжных и хронических форм заболевания, частота их развития по данным различных исследователей составляет от 2,5 до 7,2 % [Гордеец A.B. с соавт., 2003, Оберт A.C., 2000, Шестакова И.В., 2009].

Проблема неблагоприятных исходов ПСТ на сегодняшний день является одной из самых актуальных не только для инфекционистов, но педиатров и терапевтов. Нормативных документов, четко определяющих сроки и объем диспансерного наблюдения детей, перенесших ПСТ, в настоящее время нет. Механизмы развития исходов остаются малоизученными и плохо прогнозируемыми. Не дана полная иммунологическая характеристика различных вариантов течения и исходов ПСТ, не изучены факторы, влияющие на характер иммунного ответа, отсутствуют клинические и лабораторные критерии, свидетельствующие о возможном развитии осложнений болезни.

Цель исследования

Изучить клинико - иммунологические параметры острого периода псевдотуберкулеза у детей разных возрастных групп и оценить отдаленные исходы заболевания.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинико-лабораторные проявления и характер течения псевдотуберкулеза у детей в зависимости от возраста.

2. Изучить состояние иммунной системы у детей различного возраста, больных псевдотуберкулезом, в динамике острого периода болезни.

3. Исследовать клинико-иммунологические показатели детского организма в отдаленном периоде псевдотуберкулеза по данным проспективного наблюдения через 12 месяцев.

4. Определить необходимость и возможности прогноза исходов перенесенного псевдотуберкулеза у детей.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование детей, больных ПСТ, в остром и отдаленном катамнестическом периодах. Наряду с констатацией факта типичного течения ПСТ у детей Тюменского региона, выявлены возрастные особенности клинических проявлений заболевания у детей 3-6, 7-11 и 12-15 лет. Уточнена характеристика лейкограммы и показателей специфического иммунного ответа в РПГА у детей, больных псевдотуберкулезом, в зависимости от возраста в динамике заболевания.

В результате мониторинга иммунного статуса, включающего определение тестов I и II уровня с исследованием показателей клеточного, гуморального иммунитета, ак-тивационных маркеров, и Нф фагоцитоза, установлена роль возрастного фактора в развитии иммунных нарушений и их связь с периодами заболевания. Доказано отставание во времени нормализации иммунного статуса от клинического выздоровления детей, больных псевдотуберкулезом. Дифференцированы и уточнены отдаленные исходы ПСТ у детей.

Определены критерии прогноза формирования заболеваний аллергического ге-неза и желудочно-кишечного тракта в катамнестическом периоде. При анализе корреляционных матриц доказано наличие активации иммунитета на системном уровне в периоде ранней реконвалесценции и в катамнезе. Патогенетическое и прогностическое значение выявленных нарушений играет роль в формировании исходов и отдаленных последствий, а так же в усовершенствовании системы диспансеризации детей, перенесших псевдотуберкулез.

Праетнческая значимость работы

Полученные данные о возрастных особенностях клинических проявлений, лейкограммы, специфического иммунного ответа и иммунного статуса при ПСТ у детей могут быть использованы для улучшения своевременной диагностики, усовершенствования дифференциально-диагностической тактики и назначения своевременной адекватной терапии заболевания.

Использование разработанных клинических и иммунологических критериев прогноза неблагоприятных исходов псевдотуберкулеза в виде аллергической патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта в процессе планирования и проведения диспансерного наблюдения позволит усовершенствовать тактику его проведения, привлечь узких специалистов (аллерголога и гастроэнтеролога) для своевременного проведения диагностических, лечебных и профилактических мероприятий и тем самым улучшить отдаленные исходы заболевания.

Использование в практической деятельности результатов системного анализа с установлением наличия синдрома напряженного функционирования иммунной системы в катамнестическом периоде должно быть учтено при назначении дифференцированной иммуномодулирующей терапии с ограничением стимуляторов иммунитета.

Основные положения выносимые на защиту

1. Псевдотуберкулез регистрируется преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста и протекает в скарлатиноподобной и смешанной формах. Особенности клинического течения и лабораторных показателей (общий анализ крови, результатов серологического и бактериологического обследования) определяются возрастом ребенка. Способность к специфическому иммунному ответу в РПГА нарастает с возрастом и максимально выражена у подростков.

2. Иммунный ответ в остром периоде ПСТ зависит от возрастного фактора: у детей дошкольного возраста характеризуется смешанной, с преобладанием гуморальной

направленности, у детей школьного возраста смешанным типом реагирования. Нормализация иммунологических показателей детей, больных ПСТ, отстает во времени от их клинического выздоровления. Наряду с отклонением от нормы отдельных иммунных показателей, длительно (до 12 мес) сохраняется синдром перенапряжения функционирования иммунной системы, определяемый на основе анализа интегральных показателей корреляционных матриц. Наличие гиперфункции системы на уровне корреляционных связей необходимо учитывать при назначении патогенетической терапии, не рекомендовано назначение иммуностимуляторов.

3. В катамнестическом периоде ПСТ у детей возможно формирование неблагоприятных исходов, в том числе патологии аллергического генеза и заболеваний ЖКТ. Использование разработанных критериев прогноза вышеуказанной патологии в остром периоде заболевания позволяет путем проведения своевременных диагностических и профилактических мероприятий с привлечением узких специалистов (аллерголога и гастроэнтеролога) улучшить, как ранние, так и отдаленные исходы ПСТ.

4. С учетом полученных данных больным, перенесшим ПСТ, показано диспансерное наблюдение не менее 1 года с использованием иммунологического обследования по показаниям.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического кабинета инфекционных заболеваний ГБУЗ ТО ОИКБ г. Тюмени. Основные положения диссертации используются в учебном процессе (в элективном курсе и в работе СНО) на кафедре инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Основные положения диссертации доложены на Конгрессе Уральского федерального округа «Человек и лекарство. Урал-2007» 27.10.2007 г.; «Человек и лекарство. Урал-2009» 27.10.2009 г. Тюмень.

Рассмотрение работы состоялось на заседании проблемной комиссии «Вопросы охраны материнства и детства» при ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ 04.02.2015г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 21 в материалах научно-практических конференций, оформлена и отправлена заявка на патент, получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 148 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема клинических наблюдений и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 38 таблицами и 4 рисунками. Библиография включает 174 отечественных и 41 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленная научно-исследовательская работа проведена в соответствие с положением Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» после ознакомления и подписания участниками данного исследования добровольного информированного согласия, утвержденного Комитетом по Этике ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздрава России при одобрении последнего.

Работа выполнена на базе ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздрава РФ (ректор И.В. Медведева, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор). Набор пациентов проведен в «Областной инфекционной клинической больнице» г. Тюмени (главный врач М.Д. Орлов, д.м.н., профессор). В острый период заболевания обследовано 84 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет. Катамнестический период длительностью 1 год изучен у 96 реконвалесцентов ПСТ. В период диспансерного наблюдения проводился клинический осмотр детей, опрос и анкетирование родителей, анализ амбулаторных карт развития ребенка (форма 112),у 34 детей в возрасте 7-15 лет проведено клинико-иммунологическое обследование.

Критерии включения больных ПСТ в исследование:

1. Дети 3-15 лет, больные ПСТ с цикличным течением, разной степени тяжести в острый период заболевания.

2. Отсутствие на момент осмотра другой видимой сопутствующей патологии инфекционного и неинфекционного генеза.

3. Отсутствие заболеваний, сопровождающихся иммунопатологическим состоянием (вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, ПИДС, ВИДС).

Диагноз ПСТ подтверждался выделением возбудителя при бактериологическом исследовании, серологической идентификации при постановке РПГА в динамике.

Все дети были распределены на 3 возрастные группы в соответствии с педиатрической классификацией по Н.П. Гундобину. I группу составили дети дошкольного возраста З-б лет(п=35), II - дети младшего школьного возраста 7-11лет (n=34), III -дети подросткового возраста 12-15 лет (п=15).

В остром периоде ПСТ, всем детям назначалась базисная терапия, включающая режим, диету, антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие и симптоматические средства.

Иммунологический статус детей исследовался в остром периоде заболевания в динамике на 2-6,10-14, 19-21 дни болезни и в катамнезе через 1 год.

Контрольную группу составили 15 детей соответствующего возраста, не болевших острыми инфекционными заболеваниями в течение последних 6 месяцев и не имеющих в анамнезе рецидивирующих или хронических воспалительных процессов и аллергических заболеваний. Биохимические показатели, состав периферической крови у детей контрольной группы соответствовал возрастной норме. Специальные методы исследования

Для получения полного представления о состоянии иммунной системы у обследуемых детей использовались следующие методы исследования:

1. Тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр.

2. Для определения выраженности иммунологических нарушений в остром периоде ПСТ определялись иммунологические показатели 1 и 2 уровня: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови с помощью расширенной панели моноклональных антител (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, HLA-DR+, CD7+, CD23+, CD71+, CDllb+, CD50+, CD54+, CD38+); количественное содержание иммуноглобулинов (ИГ) сыворотки классов А, М и G - методом радиальной диффузии в геле по Манчини; уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по измерению оптической плотности после осаждения 3,5%, 5,5% и 7,5% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ); определение фагоцитарной активности нейтрофилов с латексом; исследование метаболической активности Нф фагоцитов (НФ) в спонтанном и активированном НСТ-тесте. Забор крови у обследуемых детей осуществлялся в одно и тоже время, из локтевой вены, натощак.

3. Данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Intel Pentiumc помощью пакета прикладных программ Microsoft Office ХР и дополнительной программы с набором функций для Excel с применением прикладных рабочих пакетов статистического анализа STATISTIKA 6,0. Определялись основные статистические характеристики: среднее (М), стандартная ошибка среднего (m), относительная величина (Р). Проверка нормальности распределения признака проводилась путем построения гистограмм и расчета критерия нормальности Колмогорова -Смирнова. Проверка гипотезы о равенстве двух средних проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Равенство дисперсий определялось в F - тесте. При отклонении гипотезы о равенстве дисперсий применялся t-тест с неравными дисперсиями. За статистически значимые различия принимался уровень значимости р<0,05. Для множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. Значимость различий долей вычислялась по методу углового преобразования Фишера (рф). Исследовались взаимосвязи между иммунологическими параметрами с вычислением коэффициентов корреляции Спирмена, построением корреляционных матриц. Для выявления общих закономерностей вычислялись интегральные характеристики корреляционных матриц: процент достоверных связей в изучаемом фрагменте (ПДС); коэффициент тесноты связи (КТС); показатель средней интенсивности связи во фрагменте (СИС). Применены методы оценки иммунного статуса, предложенные Земсковым А.М., которые включали: вычисление степени иммунных расстройств (СИР); частотный анализ; формулы расстройств иммунной системы (ФРИС).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе полученных результатов, установлено, что для ПСТ характерно острое начало с поступлением большинства пациентов на 1-3 день заболевания -60,7%. При анализе клинических форм ПСТ было выявлено, что во всех возрастных группах преобладали пациенты со скарлатиноподобной формой заболевания. Смешанная форма ПСТ чаще наблюдалась у детей младшего школьного возраста 32,4%, у подростков в 26,7% случаев, и протекала с сочетанием экзантемы с поражением суставов или с легкой формой гепатита. По одному случаю была зарегистрирована артралгическая форма заболевания в группах детей 3-6 и 7-12 лет. Анализ тяжести течения ПСТ показал, что во всех группах преобладали среднетяжелые формы заболевания, легкие формы были у детей 7-11 лет (2 случая) и у детей 12-15 лет (1 случай). Тяжелая - у одного ребенка 7 лет.

В ходе проведенного анализа клинических проявлений ПСТ у детей были обнаружены черты типичного течения заболевания. В клинической картине больных отмечалась полиорганность поражения, с ведущими синдромами: лихорадка, экзантема, гепатомегалия. Синдромы лихорадки и интоксикации выявлены в 100% случаев. Для детей дошкольного возраста характерно повышение температуры преимущественно до фебрильных цифр с продолжительностью 4,4±1,9 сут., для школьников и подростков до субфебрильных, с продолжительностью соответственно 4,6±1,9 и 5,9±2,5 сут. Интоксикационный синдром характеризовался наличием слабости, вялости, головной боли.

В период разгара ПСТ при объективном осмотре у 75 (89,3%) детей был выявлен синдром экзантемы. Наиболее часто сыпь была у детей дошкольного возраста в 94,3% (п=75), во II и III группах - примерно с одинаковой частотой, 85,3% (п=29) и 86,9% (п=13) соответственно. Сыпь появлялась преимущественно в 1-2 сутки заболевания. Во всех возрастных группах по морфологии преобладала мелкоточечная скарлатино-

подобная сыпь, достоверно чаще данный характер сыпи наблюдался у подростков. Полиморфная сыпь (мелкоточечная + пятнисто-папулезная) была отмечена у пациентов 3-6 (27,3%) и 7-11 лет (24,1%) и отсутствовала у подростков. Длительность данного синдрома у детей I группы составила в среднем 6,8±2,1 сут., у детей II группы 5,8±1,5 сут., у детей III группы 5,9±1,4 сут.(р^ 3Х),05). Отечно-гиперемический синдром наиболее часто отмечался у подростков (53,8%), у них же достоверно чаще наблюдалось шелушение (69,2%). Синдром лимфаденопатии отмечался у 70 пациентов (83,3%), и встречался с одинаковой частотой во всех трех возрастных группах.

У детей были выявлены нарушения со стороны ЖКТ в виде: снижения аппетита, тошноты, рвоты чаще у детей I и II групп, изменения частоты и характера стула (приблизительно с одинаковой частотой (31,4 - 33,3%) во всех возрастных группах). Поражение поджелудочной железы наиболее часто имело место у детей 7-11 лет (60,0%).Абдоминальный болевой синдром выявлялся в 2 раза чаще у школьников и подростков, боль в животе локализовалась преимущественно вправой подвздошной и околопупочной областях, носила ноющий или схваткообразных характер.

Синдром гепатомегалии достоверно чаще наблюдался в группе детей 3-6 лет, чем у детей старшего возраста (р<Р2.з<0,05).Результаты биохимического исследования крови показали, что билирубинемия регистрировалась у единичных больных 7-11 и 12-15 лет, повышение содержания AJIT было выявлено во всех возрастных группах примерно с одинаковой частотой (40-42%). Спленомегалия определялась с одинаковой частотой у всех детей.

Патологические изменения со стороны опорно-двигательного аппарата наблюдались у 16 детей (19,0%);в I группе у 4 чел. (11,4 %), во II группе у 9 чел. (26,5 %), в III группе у 3 чел. (20,0%), с преимущественным поражением голеностопных, локтевых и лучезапястных суставов, у большинства в виде артралгий длительностью 4,5±0,9 дня. У 2 больных II группы боли сопровождались признаками воспаления (артриты) с купированием симптомов на 21,7 ± 0,4 день болезни.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся систолическим шумом, аритмией, нарушениями показателей ЭКГ, наблюдались у 11 чел. (13,1%), примерно с одинаковой частотой во всех возрастных группах.

Респираторный синдром имел место у 82 человек (97,6%) и проявлялся в виде умеренного ринита у половины детей, фарингита практически у всех пациентов, реже склеритом и конъюнктивитом. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, а так же явления тонзиллита чаще выявлялись у детей I группы.

У наблюдаемых нами пациентов диагноз «псевдотуберкулез» ставился на основании клинической картины заболевания и подтверждался данными лабораторных исследований в 100% случаев: нарастанием титра специфических антител в парных сыворотках в РПГА с ПСТ диагностикумом у 84,5% (п=71) больных и высевом Y.pseudotuberculosis из фекалий у 15,5% (п=13). Наибольшая частота серологического подтверждения 93% и высокие среднегеометрические титры (СГТ) РПГА (log-. 8,22±0,3) имели место у подростков. Максимальные титры в РПГА 1:800 определялись у 14,7% детей 7-11 лет и 20% - 12-15 лет. Особенностью специфического иммунного ответа у детей 3-6 лет является более позднее появление антител, и меньший СГТ РПГА (log2 7,4±0,2).Следовательно, способность к специфическому иммунному ответу нарастает с возрастом и максимально выражена у подростков.

Иммунологический статус детей исследовался в остром периоде заболевания в динамике на 2-6, 10-14, 19-21 дни болезни. Анализ данных иммунограмм позволил выявить различия в зависимости от возраста.

Для всех возрастных групп в общем анализе крови было характерно отсутствие лейкоцитоза, с нейтрофильным сдвигом, наличие умеренной эозинофилии в разгар заболевания и моноцитопении, нарастающей к периоду реконвалесценции, у подростков начиная со II недели заболевания появляются нейтропения и лимфоцитоз.

При анализе иммунного статуса при ПСТ в возрастном аспекте наиболее существенные различия иммунного ответа выявлены у детей 3-6 и 12-15 лет (рис. 1-3). Дети 3-6 лет отличаются наличием более высоких показателей активационных маркеров с I недели заболевания (CD38, CD54, CD lib, HLA-DR), более ранней активацией гуморального звена с нарастанием IgM, IgG, при отсутствии нарастания IgA. У подростков отмечалась тенденция к снижению СБЗ+Лф на I неделе заболевания и их повышением со II недели, а так же достоверное снижение СЭ8+Лф, что может быть связано с развитием состояния инфекционного стресса, как одной из реакций НАРО (теория неспецифических адаптационных реакций организма, Гаркави Л.Х., 1975 г.). С начала заболевания и на всем его протяжении оставались повышенными С054+Лф с маркером ранней активации. Отсутствовала активация пролиферативной активности лимфоцитов (CD71+ и HLA-DR). Дисфункция клеток с цитотоксической и киллерной функцией (стойкое снижение CDie+Лф у младших школьников и подростков, С08+Лф у подростков и отсутствие их повышения у дошкольников и младших школьников при значимо высоких показателях CDllb+ киллерах) замедляет элиминацию возбудителя, находящегося внутриклеточно, а снижение адгезивной функции НФ фагоцитов - внеклеточно расположенных иерсиний, что способствуют пролонгации заболевания с формированием стойкой органной патологии и сенсибилизации с развитием аллергического компонента. Выявленные изменения в клеточном, гуморальном и неспецифических звеньях иммунного ответа при ПСТ у детей косвенно говорят о преимущественно гуморальной направленности иммунного ответа у детей 3-6 лет и смешанной у детей школьного возраста. При выписке больных ПСТ из стационара нормализации иммунного статуса не происходит, что требует проведения дальнейшего наблюдения за детьми.

Для выявления закономерностей изменений при данном патологическом процессе, развивающемся при ПСТ, нами были применены дополнительные методы оценки иммунного статуса, предложенные Земсковым A.M. с соавторами.

В результате использования данного метода отобрали показатели, имеющие значимую 2-ю или 3-ю степень иммунных расстройств (СИР), сгруппировали их по звеньям с указанием вектора вариации параметра (стимуляция или супрессия) и степени отклонения, выбрали три иммунологических параметра с наибольшей СИР, встречающихся у большинства детей и сформировали их в формулы расстройств иммунной системы (ФРИС).

Иммунологические показатели, вошедшие в формулы были, представлены показателями клеточного (С016+Лф - киллеры) и гуморального звеньев иммунитета (CD23, ЦИК5,5%, ЦИК7,5%, IgA, IgM, IgG), т.е. элементами обладающими эффектор-ными функциями и участвующими в элиминации инфекционного агента (таб. 1).

CDllb,

CD54'

CD7

CD38"*"

ÉD50

ЦИК 3,5%

контроль —ш~~3-блет —¿—7-11 лет —12-15 лет

Рис. 1. Особенности функционирования иммунной системы у детей в зависимости от возраста на I неделе заболевания псевдотуберкулезом.

CD20

/~7~f4 CD16

CD38'

'С050

.CD23

ЦИК 3.5%

контроль ™ш—3-блет ^ 7-11 лет —12-15лет

Рис. 2. Особенности функционирования иммунной системы у детей в зависимости от возраста на II неделе заболевания псевдотуберкулезом.

HLADR'

CD16

CD3á¡

TD50

V-MgA

г IgM

ЦИК 3,5%

контроль —ш— 3-6 лет —А—7-11лет —12-15 лет

Рис. 3. Особенности функционирования иммунной системы у детей в зависимости от возраста на III неделе заболеванияпсевдотуберкулезом

Таблица 1

Формулы расстройств иммунной системы (ФРИС) в остром и периоде ранней реконвалесценции у детей, в зависимости от возраста

Группы Формулы расстройств иммунной системы

Острый период Период ранней реконвалесценции

I группа СШбгУ"'"', ЦИК5,5з и, 1ВМз+"ь ЦИК5,53+1иии, ЦИК 7,53+Т 18Мз+"'8

II группа С0232.з°и'и, ЦИК5,53™'", ЦИЮ^/4" ЦИК5,5з+"л''и, ЦИК 7,52 з+'и'и, 1йС2 з""'"

III группа ЦИК5,5з+и-', ЦИК7,52.з+:>'-', 1^2.з+ж' ЦИК5,5з+1ии'и, ЦИК 7,5з+№', ^Мз""'"

Примечание: нижний индекс указывает степень иммунных расстройств, верхний индекс - знак - показывает отклонение параметра от нормативного в сторону гиперфункции (+) или недостаточности (-), цифра - частота встречаемости среди обследованной группы детей.

Нами было исследовано состояние здоровья 96 детей, перенесших ПСТ, в течение 1 года после заболевания (через 1, 3, 6, 12 мес.). Все дети были выписаны с клиническим выздоровлением, однако у 18 (18,7%) имелись жалобы преимущественно астено-вегетативного и диспепсического характера. У 26 реконвалесцентов (27,1%) были выявлены отклонения со стороны органов и систем, в 12,5% случаев при отсутствии жалоб (таб. 2).

Таблица 2

Частота нарушений функций органов и систем у детей, перенесших псевдотуберкулез(п=96)

С роки наблюдения пациентов

Выявленные нарушения перед выпиской 1 мес 3 мес 6-12 мес

п % п % п % п %

Наличие жалоб 18 18,7 14 14,6 10 10,4 10 10,4

Астено-вегетативный синдром 16 16,7 13 13,5 8 8,3 3 3,1

Нарушение функции ЖКТ Снижение аппетита 17 16 17,7 16,7 14 12 14,6 12,5 10 2 10,4 2,1 10 2 0,4 2,1

Тошнота 8 8,3 6 6,3 0 0 0 0

Боли в животе 10 10,4 7 7,3 6 6,3 4 4,2

Расстройство стула 4 4,2 3 3,1 2 2,1 2 2,1

Увеличение печени 13 13,5 6 6,3 5 5,2 2 2,1

Поражение сердечно-сосудистой 7 7,3 6 6,3 5 5,2 0 0

системы

Нарушение функций мочевыдели- 3 3,1 2 2,1 2 2,1 1 1,0

тельной системы

Поражение суставов 4 4,2 1 1,0 0 0 0 0

Наиболее длительно в процессе диспансерного наблюдения выявлялся астенове-гетативный синдром, проявляющийся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, периодическими головными болями и желудочно-кишечные дисфункции в виде: сниженного аппетита, периодических болей в животе, наличия неустойчивого стула, причем родители связывали их с перенесенным ПСТ. Во всех случаях дети были консультированы гастроэнтерологом, были установлены различные диагнозы гастроэнтерологической патологии (у 2 детей ДЖВП, у 1 - гастрит, у 2 - гастродуоденит, у 1 - ЯБЖ). У части детей сохранялась гепатомегалия, но без признаков цитолитического синдрома. При исследовании функциональной спо-

собности почек были обнаружены признаки дисметаболической нефропатии, при отсутствии жалоб со стороны пациентов. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, возникшие еще в острый период болезни, к моменту диспансерного наблюдения выражены были незначительно. Только у 1 ребенка (1,0%) признаки частичной блокады правой ножки пучка Гиса впервые выявлены через месяц после перенесенного ПСТ. В 3 случаях (3,1%) на ЭКГ сохранялись изменения, имевшиеся у детей в анамнезе, до заболевания ПСТ. У 3 детей, перенесших ПСТ, в период диспансерного наблюдения отмечались обострения аллергических дерматитов, респираторного ал-лергоза. Обращало на себя внимание, что через 1 год после ПСТ до 25% детей попадали в группу риска как «часто болеющие дети».

Возможно, выявленные факторы риска (перенесенные ранее заболевания, отягощенная наследственность) способствуют формированию латентно протекающих органных поражений, а ПСТ играет роль мощного разрешающего фактора - триггера, нарушающего сформировавшиеся компенсаторно-приспособительные механизмы с манифестацией клинических симптомов органной патологии. С другой стороны, сам ПСТ микроб, безусловно, способен вызвать морфологические изменения в органах в зависимости от тяжести инфекционного процесса или инициировать развитие имму-нокомплексной патологии, за счет длительной циркуляции и отложению в сосудах средне- и мелкомолекулярных ЦИК.

Изучение анамнестических данных у 96 пациентов, перенесших ПСТ, показало, что более 1/3 детей имели отягощенную наследственность по различным заболеваниям внутренних органов, неблагоприятный перинатальный анамнез, различные соматические заболевания, дисбиотические нарушения в кишечнике, с преобладанием патологического микробиоценоза 3-4 степени. Большинство детей в анамнезе имели до заболевания ПСТ признаки иммунной дисфункции (ИД) 62,5% (п=60), дети без признаков иммунной дисфункции составили 37,5% (п=36). У детей с признаками ИД чаще регистрировались 2 синдрома - инфекционный 45,8% (п=44) и аллергический 16,7% (п=16). Аутоиммунный и иммунопролиферативный синдромы у наблюдаемых нами пациентов не выявлены.

При изучении катамнеза процент детей без признаков ИД по сравнению с пре-морбидным периодом снизился с 37,5% (п=36) до 12,5% (п=12). Увеличилось количество детей с клиническими признаками ИД. Инфекционный синдром (ИС) превалировал во все сроки наблюдения, в катамнезе составил 60,4% (п=58)(рф<0,05) и манифестировался учащением респираторных инфекций, рецидивирующими воспалительными процессами со стороны ЛОР органов (риносинуситы, отиты, тонзиллиты), заболеваний органов мочевыделения (пиелонефрит, острый цистит), органов дыхания и появлением рецидивирующих герпетических высыпаний.

Аллергический синдром (АС) отмечался у 16,7% (п=16) детей в анамнезе, после перенесенного ПСТ стал регистрироваться у 27,1% (п=26) (Рф<0,05), увеличение произошло на 10,4% (п=10) за счет впервые выявленной аллергии (пищевая аллергия, токсикоаллергия), у 1 ребенка развилась бронхиальная астма. В 8,3% (п=8) имелись случаи по усугублению проявлений аллергического синдрома: переход пищевой аллергии в токсикоаллергию, атопического диатеза в экзему. У 12 (46,2%) из 26 детей имелась отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям.

При анализе структуры соматической заболеваемости установлено, что возрастает процент заболеваний ЖКТ с 8,3% (п=8) в анамнезе до 18,8% (п=18), за счет ДЖВП, гастритов и гастродуоденитов, чаще стали регистрироваться панкреатопатии, у 1 пациента была выявлена ЯБЖ. У всех детей в остром периоде заболевания отме-

чалось умеренное повышение трансаминаз, у половины — явления панкреатита. У 7 (38,9%) детей из 18 имелась отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ПСТ позволило нам разделить всех детей на следующие группы:

I. «Здоровые», дети, не болевшие острыми инфекционными заболеваниями в течение последних 6 месяцев и не имеющие в анамнезе рецидивирующих или хронических воспалительных процессов и аллергических заболеваний 12,5% (п=12); И. Дети с наличием инфекционного синдрома без его утяжеления и учащения, после перенесенного ПСТ 35,4% (п=34);

III. Дети с утяжелением или учащением инфекционного синдрома (ЧБД, рецидивирующие заболевания ЛОР органов, органов дыхания, МВС и др.) 14,6% (п=14);

IV. Дети с наличием аллергического синдрома без его утяжеления 8,3% (п=8);

V. Дети с развитием новых аллергических заболеваний или утяжелением уже имеющихся 18,8% (п=18);

VI. Дети с развитием заболеваний ЖКТ, после перенесенного ПСТ 10,4% (п=10).

Одной из особенностей течения патологического процесса на современном этапе является сочетанный характер поражения органов и систем. В структуре общей детской заболеваемости болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест и являются важной проблемой педиатрии. По литературным данным, наиболее значимое место в структуре сочетанной патологии органов пищеварения и аллергии принадлежит хроническим заболеваниям верхних отделов ЖКТ, прежде всего в гастро-дуоденальной зоне и пищевой аллергии. Сочетание аллергического процесса с имеющимся воспалением ЖКТ еще в большей мере способствует пищевой сенсибилизации и тем самым усугубляет течение гастроэнтерологической патологии. Среди наблюдаемых нами детей у 3 (13,4%) было выявлено сочетание аллергического синдрома с заболеваниями ЖКТ (гастродуоденит и атопический дерматит, ДЖВП и пищевая аллергия, гастродуоденит и токсикоаллергия).

Для прогнозирования развития в катамнезе у детей аллергического синдрома и патологии ЖКТ в зависимости от клинических проявлений заболевания в остром периоде ПСТ проведен корреляционный анализ по Спирмену (изучены 52 пары признаков). У детей с формированием в катамнезе заболеваний ЖКТ выявлены прямые корреляционные связи умеренной силы с длительностью лихорадки (г=0,68, р<0,05), высотой температурной реакции (г=0,45, р<0,05), длительностью гепатомегалии (г=0,48, р<0,05), наличием болей в животе (г=0,69, р<0,05), повышением AJIT (г=0,88, р<0,05).

У детей с формированием в катамнезе аллергического синдрома статистически значимыми явились связи с отягощенным наследственным анамнезом (г=0,59, р<0,05), пятнисто-папулезной сыпью (г=0,45, р<0,05) и уровнем тромбоцитов (г=-0,54, р<0,05).

В дальнейшем 34 ребенка из группы «здоровья» и групп детей с развитием аллергического синдрома и с заболеваниями ЖКТ были приглашены для проведения клинико-иммунологического обследования, с определением комплекса иммунологических тестов 1 и 2 уровня, проведенных на момент выписки их из стационара (19-21 день болезни) и в катамнезе через 1 год. Дети были распределены на 3 группы:

I группа (п=12) -дети, «здоровые», не болевшие острыми инфекционными заболеваниями в течение последних 6 месяцев и не имеющие в анамнезе рецидивирующих или хронических воспалительных процессов и аллергических заболеваний;

II группа (п=12) -дети, с развитием новых аллергических заболеваний или утяжелением уже имеющихся, после перенесенного ПСТ;

III группа (n=10) - дети, с развитием заболеваний ЖКТ, после перенесенного ПСТ.

Анализ иммунного статуса у детей I группы, перед выпиской из стационара, показал, что на фоне депрессии основных показателей клеточного иммунитета и отсутствия реакции активационных маркеров имела место активация гуморального иммунитета на уровне первичного иммунного ответа и фагоцитарной функции нейтрофи-лов в НСТ-тесте. В катамнестическом периоде у них происходила нормализация показателей CD3+Jk[j,CD4+J[(|>, и уровня иммуноглобулинов, в тоже время здоровье этих детей видимо, обеспечивается повышением количества Лф, выполняющих кил-лерные функции CDlö+Лф и CDllb+Лф, и клеток с маркерами дифференцировки и активации С07+Лф и СОЭ8+Лф (рис. 4).

CD3 CD3

.....-XD4 щй<._.2.....р.........XD4

контроль -на®—I группа —й»—il группа ^ 1П группа

Рис. 4. Иммунологические показатели детей в остром и катамнестическом периодах, в зависимости от сформировавшегося синдрома.

Иммунный статус больных ПСТ II группы перед выпиской из стационара характеризовался увеличением ИРИ, достоверно более высокими показателями CD IIb (р<0,05) и СЭЗН+Лф (р<0,05), более низким содержанием IgA (р<0,01) и ЦИК 7,5% (р<0,05). В катамнестическом периоде сохраняются признаки дисфункции преимущественно клеточного звена иммунитета, с изменением количества лимфоцитов, принимающих участие в гуморальном иммунитете (СОЭ8+Лф - плазматические клетки, С023+Лф - активированные B-клетки). На наличие и даже нарастание активности иммунной системы с превалированием клеточного звена указывает значительное увеличение по сравнению с периодом ранней реконвалесценции тимоцитовС07+ (р<0,001) и CD38+ (р<0,01) и сохранение высоких показателей CDllb+Лф. Показатели гуморального звена иммунитета были практически идентичны таковым при выписке больных из стационара.

У детей III группы с патологией ЖКТ перед выпиской из стационара сохранялась активность как клеточного, так и гуморального звена иммунитета с превалированием гуморального. Через год у них снижается активность гуморального звена, но сохраняется, а в ряде показателей даже нарастает активация клеточного(СОЗ+, CD4+, CD7+, CD38+,CD1 lb+, CD 16+).

Таким образом, не только в периоде ранней реконвалесценции, но и в отдаленном катамнезе не происходит нормализации показателей иммунного статуса. В I группе «здоровых» достоверные отклонения от нормы имели место в 46,7% показателей преимущественно клеточного звена, в группе больных с развитием аллергическо-

го синдрома (II группа) в 53,3% показателей, в группе больных с заболеваниями ЖКТ (III группа) в 60%.

ФРИС были представлены, как при выписке из стационара, так и через год после заболевания у пациентов с различными исходами, компонентами иммунной системы выполняющими эффекторные функции: показатели гуморального иммунитета -плазматические клетки (СОЭ8+Лф,), IgM, IgA и Лф с киллерными и цитотоксически-ми функциями - CD16, CD1 lb, CD8. (таб. 3).

Таблица 3

Формулы расстройств иммунной системы (ФРИС) в периодах ранней реконва-лесценции и катамнезе у детей в зависимости от сформировавшего исхода

Группы Формулы расстройств иммунной системы

Период ранней реконвалесцен-ции Катамнез через 1 год

Irpynna CD82"66,7,IgA3+4'-', IpM/"""' CDllb2+'5, IgA,+°, 1вМ^ь

II группа CD1 lb,+51J, CD38,+,MgA,""'' CDllb,"8W, CD38-> , CD23fs"

III группа CD1 lb3+WJ, CD382+'",IirM1+<'" CDllbj*40, CD38i+l"",CD16i+'"

Примечание: нижний индекс указывает степень иммунных расстройств, верхний индекс - знак - показывает отклонение параметра от нормативного в сторону гиперфункции (+) или недостаточности (-), цифра - частота встречаемости среди обследованной группы детей.

С целью прогнозирования возможных неблагоприятных последствий после перенесенного ПСТ у детей, было изучено и проведено сравнение иммунологических показателей в остром периоде заболевания и в катамнезе, в зависимости от сформировавшихся исходов. В результате были выявлены стабильные изменения и установлены степени их выраженности в основном в гуморальном звене иммунитета, а именно в количестве СЭ38+Лф (плазматические клетки) и ^А (таб. 4).

Таблица 4

Иммунологические показатели прогноза неблагоприятных исходов ПСТ

в остром периоде заболевания

Показатель I группа II группа III группа

показатель показатель отклонения (%) показатель отклонения(%)

СЭ38+Лф,% 44,8±2,6 53,8±1,7* 20,3 T( 16,9-26,0) 54,1 ±0,6* 20,7Т(15,2-26,8)

Ig А мг/мл 243,9±19,5 142,5 ±20,1*** 41,61(38,3-49,8) 181,6±2б,4 74,5|

Примечание: »статистически значимые различия между группами: *- р<0,05; **-р<0,01; *** -р<0,001

При повышении количества СБ38+Лф на 15,2-26,8% и отсутствии статистически достоверных изменений в показателях ^А в остром периоде ПСТ по сравнению с 1группой, прогнозируют развитие заболеваний ЖКТ, а при повышение концентрации С038+Лф на 16,9-26,0% и снижении количества ^А на 38,3-49,8% - прогнозируют развитие аллергического синдрома.

Выявленные критерии позволяют уже в остром периоде ПСТ прогнозировать развитие неблагоприятных отдаленных последствий и тем самым оптимизировать диспансерное наблюдение за детьми с привлечением узких специалистов (гастроэнтеролога, аллерголога) с проведением необходимых профилактических мероприятий.

Для выявления общих закономерностей изменений иммунного статуса необходимо анализировать не только отдельные параметры или их взаимосвязи, но и более обобщенные характеристики корреляционных матриц изучаемых групп пациентов,

такие как общее количество достоверных связей, показатель средней интенсивности связей и др., которые характеризуют напряженность функционирования иммунной системы, необходимо изучение системы как единого целого.

При проведении системного анализа корреляционных матриц с определением показателей СДС, ДС, ПДС, КТС, СИС во всех выделенных группах, определяемых отдаленными исходами ПСТ у детей, в периоде ранней реконвалесценции (перед выпиской из стационара) имеет место состояние повышенной напряженности в системе корреляционных связей между компонентами иммунной системы, которое не только не уменьшается, но даже нарастает в отдаленном катамнестическом периоде. Установлены различия в силе и характере напряженности функционирования иммунной системы у детей, перенесших ПСТ, с различными отдаленными исходами: по мере нарастания активности в системе корреляционной матрицы, группы можно расположить следующим образом: II группа (с аллергическим синдромом)-* I группа «здоровых» ->■ III группа (с заболеваниями ЖКТ), то есть по уровню напряженности функционирования иммунной системы I группа детей, достигших полного здоровья, занимает промежуточное положение между II и III группами (таб. 5).

Таблица 5

Интегральные показатели корреляционного баланса иммунной системы, полученные при анализе корреляционных матриц иммунологических тестов I уровня у детей, больных псевдотуберкулезом

Группы Показатели

СДС ДС ПДС КТС СИС

Контрольная группа 2,9 4 3,3 0,15 0,18

I группа период ранней реконвалесценции 24,5 33 27,5 0,85 0,44

катамнез 40,9 52 43,3 2,0 0,5

II группа период ранней реконвалесценции 16,0 21 22,5 0,76 0,3

катамнез 20,0 27 22,5 0,76 0,39

III группа период ранней реконвалесценции 41,5 52 43,3 1,76 0,54

катамнез 59,0 69 57,5 3,4 0,64

Примечание: СДС - сила достоверных связей, ДС - количество достоверных связей, ПДС - % сильных достоверных связей, КТС - коэффициент тесноты связей, СИС - средняя интенсивность связей.

Поскольку активность взаимодействия иммунных показателей этой группы ассоциируется с оптимальными клиническими показателями здоровья, ее следует считать необходимой для поддержания определенного иммунного гомеостаза после перенесенного ПСТ у детей.

Более слабая связанность между компонентами корреляционной матрицы у детей с аллергическим синдромом в исходе ПСТ, сочетающаяся с ограничением возможностей активации иммунной системы в фазе исходов, может быть расценено как корреляционный дисбаланс со снижением компенсаторных возможностей у этих детей или как общий синдром иммунологической недостаточности по Лебедеву К. А. и Понякиной И.Д.

Высокая напряженность корреляционных связей у детей с исходом ПСТ в заболевания ЖКТ, но с сохранением потенциальных возможностей к их интенсификации по мере формирования вышеуказанной патологии, тоже не может быть расценена как норма. Увеличение количества и силы связей является одним из возможных проявлений общего синдрома иммунологической недостаточности - синдрома перенапряже-

ния иммунной системы, который может сопровождаться развитием толерантности при дополнительной стимуляции или заболеваний иммунокомплексного или аутоиммунного генеза.

Данные, полученные при анализе корреляционных матриц у детей, перенесших ПСТ, свидетельствуют о напряженном функционировании иммунной системы у разных групп пациентов различной интенсивности и указывают на нежелательность применения у них иммуностимулирующих препаратов, особенно в группе с поражением ЖКТ. Использование системного анализа позволяет углубить знания иммунопа-тогенеза ПСТ и его исходов и использовать их в коррекции лекарственной терапии.

Использование системного анализа позволяет углубить знания иммунопатогене-за ПСТ и его исходов и использовать их в коррекции лекарственной терапии.

Таким образом, исходя из полученных данных следует, что у детей перенесших ПСТ, может длительно сохраняться астено-вегетативный синдром и возможно развитие относительно неблагоприятных исходов в виде: учащения и утяжеления проявлений инфекционного синдрома, появления заболеваний ЖКТ и аллергического синдрома, а так же напряженное функционирование иммунной системы, что требует необходимости длительной диспансеризации (не менее 1 год) реконвалесцентов ПСТ с обязательным участием гастроэнтеролога, аллерголога и иммунолога по показаниям.

ВЫВОДЫ

1. Псевдотуберкулез у детей при сохранении классических черт имеет возрастные особенности:

- в дошкольном возрасте это фебрильная, но не продолжительная (4,4±1,9 дня) лихорадка, полиморфная экзантема, катаральный синдром, гепатомегалия и низкий уровень специфических антител в поздние сроки болезни;

- в младшем школьном возрасте - частое поражение поджелудочной железы (у 60%) и абдоминальный болевой синдром (у 58,8%);

- у подростков - субфебрильная и более длительная лихорадка (5,9±2,5 дня), скар-латиноподобная сыпь с отечно-гиперемическим синдромом, высокий диагностический титр специфических антител в более ранние сроки болезни.

2. Иммунный статус в остром периоде псевдотуберкулеза так же имеет возрастные особенности и характеризуется:

- у детей 3-6 лет ранним повышением (с I недели заболевания) лимфоцитов с ак-тивационными маркерами (СЭ38, Сй54, СОНЬ, НЬД-ЭЯ) и активацией неспецифического гуморального иммунитета с нарастанием ^М и при отсутствии повышения ^А;

- у детей 7- 11 и 12-15 лет - более поздней (с конца II недели) активацией клеточного и неспецифического гуморального иммунитета (^А, ^М);

3. Исходами псевдотуберкулеза у детей, через год после заболевания, могут быть: усиление инфекционного синдрома, интенсификация аллергических заболеваний и появление новых заболеваний ЖКТ.

4. При всех исходах ПСТ, включая полное клиническое выздоровление как при выписке из стационара, так и в катамнезе через год, сохранялись: синдром общей иммунной недостаточности с напряженным функционированием иммунной системы на уровне межиммунных корреляционных связей и согласно ФРИС активация иммунных клеток с эффекторными киллерными функциями и гуморального иммунитета.

5. Клиническими критериями прогноза развития заболеваний ЖКТ в остром периоде ПСТ могут быть: пролонгация фебрильной лихорадки, абдоминальный синдром, гепатомегалия с гиперферментемией, а аллергической патологии: отягощенная наследственность, пятнисто-папулезная сыпь и тромбоцитопения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ранней диагностики заболевания, до получения результатов бактериологического или серологического исследования,с целью назначения своевременной адекватной этиотропной терапии, необходимо учитывать особенности общего анализа крови детей, больных псевдотуберкулезом, а именно отсутствие лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом (характерного для бактериальных инфекций) и наличие умеренной эозинофилии на фоне разгара заболевания.

2. Учитывая замедленное формирование специфического иммунного ответа у детей 3-6 лет, для подтверждения диагноза псевдотуберкулез, при отсутствии диагностического титра в серологических реакциях с использованием метода парных сывороток в периоде разгара заболевания, требуется дополнительное серологическое обследования в более поздние сроки - через 10 дней после второго забора крови.

3. Учитывая возможность формирования постинфекционной иммунной, аллергиче-

ской и соматической патологии после псевдотуберкулеза в периоде диспансерного наблюдения за детьми рекомендовано:

— увеличение сроков диспансеризации до 1 года при выявлении клинических и иммунных дисфункций;

— контрольное иммунологическое обследование через 6 и 12 месяцев при наличие отклонений в иммунологических показателях перед выпиской из стационара;

- при выявлении клинических критериев прогноза развития заболеваний ЖКТ (пролонгация фебрильной лихорадки, абдоминальный синдром, гепатомегалия с гиперферментемией) и аллергической патологии (отягощенная наследственность, пятнисто-папулезная сыпь и тромбоцитопения) показано дальнейшее диспансерное наблюдение за детьми с участием врачей гастроэнтеролога, аллерголога-иммунолога и проведение индивидуальной иммунологической реабилитации;

- для иммунологического прогнозирования развития заболеваний ЖКТ и аллергической патологии рекомендовано определение количества плазматических клеток (С038+Лф) и ^А в остром периоде заболевания (при повышении количества С038+Лф на 15-27% и отсутствии статистически достоверных изменений в показателях ^А, прогнозируют развитие заболеваний ЖКТ, а при повышении концентрации СБ38+Лф на 17-26,0% и снижении количества ^А на 38-50% - развитие аллергического синдрома).

4. Учитывая наличие синдрома напряженности функционирования иммунной системы в отдаленном катамнестическом периоде псевдотуберкулеза, детям не рекомендовано применение иммуностимулирующей терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние иммунной системы у реконвалесцентов псевдотуберкулеза / Т.Г. Дроздова, Л.И. Бертрам, Э.А. Кашуба, O.A. Любимцева, Н.В. Огошкова и др. // Медицинская иммунология. -Материалы VIII Всероссийского научного форума с межд. участием им.академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в С-Петербурге». - С-Пб. - 2004. - Т.6. - №3-5. - С. 305-306.

2. Клинические проявления и иммунологические исходы псевдотуберкулеза у детей в зависимости от преморбидной иммунокомпрометированности / Т.Г. Дроздова, O.A. Любимцева, Э.А. Кашуба, Л.И. Бертрам, Н.В. Огошкова и др. // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень - 2004. - №3-4(33-34) - С.234-235.

3. Иммунологические факторы в формировании гепатита при инфекционных заболеваниях / Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, Л.И. Бертрам, O.A. Любимцева, С.М. Герасименко, Н.В. Огошкова и др., // Медицинская иммунология - С-Петербург,-2006.-С.268-269.

4. Особенности общего адаптационного синдрома при псевдотуберкулезе у детей / М.В. Колесникова, Т.Г. Дроздова, Л.И. Бертрам, Э.А. Кашуба, O.A. Любимцева, Н.В. Огошкова и др. // Медицинская наука и образование Урала - 2006. -№2.С.53-59.

5. Влияние системной энзимотерапии на некоторые иммунологические показатели при псевдотуберкулезе / Э.А. Кашуба, O.A. Любимцева., Л.И. Бертрам, Т.Г. Дроздова, Н.В.Огошкова и др. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал-2007», Сборник материалов конгресса (тезисы докладов), Тюмень -14-16 ноября 2007. -С.57-58.

6. Возможности системной энзимотерапии в интенсификации лечения псевдотуберкулеза у детей / O.A. Любимцева, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, Л.И. Бертрам, Н.В.Огошкова и др. // Материалы Международного Евро-азиатского конгресса по инфекционным болезням. «Актуальные вопросы инфекционной патологии, Витебск - 5-6 июня 2008. - Т. 1. - С.224-225

7. Общий адаптационный синдром при псевдотуберкулезе / O.A. Любимцева, Т.Г. Дроздова, Э.А. Кашуба, Л.И. Бертрам, Н.В. Огошкова // V Терапевтический форум «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень. - 2008. - С.50.

8. Катамнез детей переболевших псевдотуберкулезом / Н.В.Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, Л.И. Бертрам, O.A. Любимцева и др. // Материалы VII Конгресса детских инфекционистов России. - «Детские инфекции» - Москва. - 2008. -С.106.

9. Современное течение псевдотуберкулеза у детей / O.A. Любимцева, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, Л.И Бертрам, Н.В. Огошкова и др. // Материалы VII Конгресса детских инфекционистов России. - «Детские инфекции» - Москва.-2008. -С.83.

10. Изучение корреляционных матриц иммунологических показателей при псевдотуберкулезе у детей / O.A. Любимцева, Н.В. Огошкова, Т.Г. Дроздова, Э.А. Кашуба, и др. // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Инфекционные болезни, приложение №1- Москва. -2009. -Т.7. - С. 122.

11. Катамнез переболевших псевдотуберкулезом / Н.В. Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, Л.И. Бертрам, O.A. Любимцева //Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень - 2009.-№2.- С. 111-113.

12. *Катамнез переболевших псевдотуберкулезом / Н.В. Огошкова, Т.Г. Дроздова, О.А Любимцева, Л.И Бертрам. //Вестник уральской медицинской академической науки - Екатеринбург. - 2011. - T.l. -№2. - С.182-183.

13. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими псевдотуберкулез / Н.В.Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Любимцева, Л.И. Бертрам // Материалы конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» поев. 100-летию со дня рождения Н.И. Нисевич- Москва. - 7-9 декабря 2011. -С.85.

14. Изучение корреляционных матриц иммунологических показателей при псевдотуберкулезе у детей/ O.A. Любимцева, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, Н.В. Огошкова, и др. // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса - Москва. - 23-27 апреля 2012.- С.86.

15. Наблюдение за детьми, перенесшими псевдотуберкулез, в отдалённом периоде /Н.В. Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Любимцева, H.H. Хайнов-ская и др. // Педиатрия и инфекции: Материалы XI Конгресса детских инфекционистов. Приложение к журналу «Детские инфекции» - Москва. - 5-7 декабря 2012.-С 63-64.

16. Клинико-иммунологические аспекты наблюдения за детьми, перенесшими псевдотуберкулез /Н.В. Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Любимцева, Л.И. Бертрам Л.И и др. //Сборник материалов V юбилейногомежрегионального-практического симпозиума «Современные технологии профилактической и реабилитационной медицины, посвященного 50-летию Тюменской государственной медицинской академии» (Электронный вариант) - Тюмень.- 11 апреля 2013. -С.34.

17. Клинико-эпидемиологическая характеристика иерсиниозов / Н.В. Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, Л.В. Ханипова, O.A. Любимцева и др. // Материалы XII конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». Приложение к журналу «Детские инфекции» - Москва. - 11-13 декабря 2013. - С.52.

18. Состояние иммунной системы у реконвалесцентов псевдотуберкулеза / Н.В. Огошкова, Т.Г. Дроздова, Э.А. Кашуба, O.A. Любимцева, Л.В. Ханипова и др. // Материалы VI ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням - Москва. - 24-26 марта 2014. - С.229-230.

19. Реализация влияния иммунопатологических состояний на отдаленные исходы псевдотуберкулеза у детей / Н.В. Огошкова, Т.Г. Дроздова, Э.А. Кашуба, O.A. Любимцева, Л.В. Ханипова и др. //Журнал инфектологии. Материалы международной научно-методической конференции «Острые кишечные инфекции: диагностика, лечение и профилактика» - Шымкет, Республика Казахстан.- 10-11 апреля 2014. - Т.6. - №1. - С. 56-57.

20. Синдромы тонзиллита и поражения респираторного тракта у детей с псевдотуберкулезом и ангиной / O.A. Любимцева, Н.В. Огошкова, Л.И. Бертрам, Э.А.Кашуба, Т.Г.Дроздова и др.// Журнал инфектологии. Материалы III конгресса Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням -Екатеринбур.г- 21-23 мая 2014. - Т.6. - №2. - С.66.

21. Специфическая диагностика псевдотуберкулеза у детей / Н.В. Огошкова, Т.Г. Дроздова, Э.А. Кашуба, O.A. Любимцева, Л.В. Ханипова // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященная 200-летию Казанского государственного медицинского университета и 90-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ - Казань. - 8-10 октября 2014. - С. 65.

22. Роль псевдотуберкулеза в формировании иммунных дисфункций в отдаленном периоде/ Н.В. Огошкова, Т.Г. Дроздова, Э.А. Кашуба, O.A. Любимцева, Л.В. Ханипова и др. // Тезисы VI конгресса педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». Национальная библиотека Белару-сии. - Минск. - 9-10 октября 2014. - С.103-104.

23. Клинические и иммунологические особенности острого цикличного и рецидивирующего течения псевдотуберкулеза у детей / O.A. Любимцева, Э.А. Кашуба, Т.Г.Дроздова, Н.В. Огошкова, Л.В. Ханипова // Журнал инфектологии. Материалы всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» - Санкт-Петербург.- 17-18 октября 2014. -Т.6. - №3 - С.85.

24. Сравнительная клиническая характеристика детей, больных псевдотуберкулезом в зависимости от возраста / Н.В. Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Любимцева, Л.В. Ханипова и др.// Сборник мат-лов Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство. УРАЛ - 2014».-Тюмень. -20-25 октября

2014.-С.69-70.

25. Клинико-иммунологическая характеристика течения псевдотуберкулеза у детей дошкольного возраста / Н.В. Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Любимцева, Л.В. Ханипова и др.// Материалы II научно-практической конференции с международным участием «Медицина: современные приоритеты развития». Академический журнал Западной Сибири - Дубай (ОАЭ). - 28-30 ноября 2014 г. - Т.10 - №5(54).- С.73-76.

26. Иммунный статус у детей дошкольного возраста в остром периоде псевдотуберкулеза / Н.В. Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Любимцева, Е.Ф. Князева // Материалы XIII конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». Приложение к журналу «Детские инфекции». - Москва. - 11-13 декабря 2014. - С.55.

27. *Клинико-иммунологическая характеристика псевдотуберкулеза у детей младшего школьного возраста / Н.В. Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Любимцева, Л.В. Ханипова и др.// Медицинская наука и образование Урала -Тюмень. - 2014. - № 4. - С.112-114.

28. *Клинико-иммунологические аспекты острого периода псевдотуберкулеза и его исходов у детей / Н.В. Огошкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Любимцева, Л.В. Ханипова и др. // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень. -

2015.-№ 1.-С.

Примечание: * - отмечены работы, входящие в перечень ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ II УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АС - аллергический синдром

В-Лф - В-лимфоциты

ДС - количество достоверных связей

идс - иммунодефицитное состояние

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИС - инфекционный синдром

КС - коэффициент сопряженности

ктс - коэффициент тесноты связей

Лф - лимфоциты

Мн - моноциты

нк - натуральные киллеры

Нф - нейтрофилы

пдс - процент сильных достоверных связей

пет - псевдотуберкулез

РПГА - реакция прямой гемагглютинации

сдс - сила (сумма) достоверных связей

сис - средняя интенсивность связей

СИР - степень иммунных расстройств

егт - среднегеометрический титр

Т-Лф - Т-лимфоциты

Фп - фагоцитоз поглощения

ФРИС - формулы расстройств иммунной системы

ЦИК 3,5% ПЭГ - крупномолекулярные циркулирующие иммунные комплексы

ЦИК 5% ПЭГ - среднемолекулярные циркулирующие иммунные комплексы

ЦИК 7,5% ПЭГ - низкомолекулярные циркулирующие иммунные комплексы

1§А - иммуноглобулины класса А

1ёМ - иммуноглобулины класса М

ДО - иммуноглобулины класса в

ОГОШКОВА Наталья Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПЕРИОДА И ИСХОДОВ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.02.2015 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 197

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86