Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Изменение активности системы простагландинов при скарлатине и псевдотуберкулезе у детей

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОСЕНКО Ирина Максимовна

ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ПРОСТАГЛАНДИНОВ ПРИ СКАРЛАТИНЕ И ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗЕ У ДЕТЕЙ

Специальность: 14.00.10 — Инфекционные болезни

АВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1991

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени педиатрическом медицинском институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Л. В. Быстрякова; доктор медицинских наук, профессор А. Ш. Зайчик.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Г. Рахманова; доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанова.

Ведущее учреждение: 1-й Ленинградский медицинский институт имени И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится « > 199^г.

на заседании Специализированного совета К..084.12.02 Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан « ^ » ¡^(¿¡АлЙЬ*^ 1991 г

Ученый секретарь Специализированного совета, доцент, кандидат медицинских наук

А. Я. Трубнна

Актуальность проблем». Скарлатина и псевдотуберкулез в настоящее, время являются серьезной эпидемической и клинической проблемой. Остается высокой заболеваемость этими нозологическими jfopMavw; -нередки групповые вспшки в детских коллективах. -*.' ' Ткарлатнна в последние десятилетия благодаря применению антибактериально.! терапии протекает как преимущественно легкое заболевшие с благоприятным исходом. Однако ее роль в детской патологии еще довольно существенна. Не ликвидирована опасность стрептококковой аллергизации и развития пораяений сердца и почек после перенесения скарлатины, а такде тяжелых гнойных осложнений, приводящих к летальному исходу (Афанасьев H.H. с соавт., 1982; Быстрякова Л.В., 1982; Тимофеева Г.А. с соавт., 1984, 1985; Дищук И.И. с соавт., 1986; Дорофеева Г.Д. с соавт., 1986; • KöKUr W. , 1988).

Псевдотуберкулез имеет широкое распространение среди детей, особенно в дошкольных учрелдениях и школах, не только в виде спорадических случаев, но и эпидегагееских вспышек. Тяжесть и длительность течения, опасность развития тяжелых осложнения и последствий свидетельствуют о в&таой роли данного заболевания в детской патологии ^Гордеец A.B., 1982; Артемов В.Г., 1983; Сазанов Н.С., 1984; Быстрякова Л.В. с соавт., 1985; Борисова М.А., 1989). В то же время отсутствует патогенетически обоснованная классификация псевдотуберкулеза у детей, несовершенна клиническая и лабораторная диагностика. Недостаточно разработаны методы специфической диагностики, нет научно обоснованной врачебной тактики обследования больных, требуют уточнения дифференциально-диагностические критерии, позволяющие отличить псевдотуберкулез от других заболевший, прздде всего от скарлатины.

Опасность возникновения осложнений при скарлатине и рецидивирующего течения псевдотуберкулеза обусловливает необходимость дальнейиего изучения патогенеза этих заболеваний как с целью выявления причин неблагоприятного течения, так и для более точного прогнозирования возможного исхода болезни. В этой связи важным является изучение таких универсальных внутриклеточных биорегуляторов, как простагландины. Сходство патогенеза скарлатины и псевдотуберкулеза, наличие при обоих заболеваниях трех основных линий (токсической, инфекционной, аллергической) определило проведение исследований именно при этих нозологических формах. Представляет интерес определение особенностей динамики проста-гландинов в зависимости от периода и тяжести болезни и характе-

ра течения. Подобных работ в доступной литературе найти не удалось.

Цель исследования. Целью настоящей работы явилось изучение ролл просташандинов Е^ и при скарлатине и псевдотуберкулезе у детей и выяснение возможности использования данных показателей для прогнозирования тя-тести и течения заболевания.

Основные задачи исследовашт:

1. Исследовать динамику содержания простагландинов Е2 и в плазма крови при скарлатине и псевдотуберкулезе у детей

в различные периоды болезни.

2. Изучить возможность использования дшпшх о содержании простагландинов в плазме крови для прогнозирования тялести и характера течения скарлатины и псевдотуберкулеза,

3. Представить клиническую характеристику псевдотуберкулеза на основе анализа случаев с достоверным подтверждением диагноза специфическими лабораторными методами для обоснования клинической классификации данного заболевания и уточнения дифференциально-диагностических критериев псевдотуберкулеза и скарлатины.

4. Разработать врачебную тактику лабораторного обследования на псевдотуберкулез в разные сроки заболевания с учетом вида исследуемого материала.

Научная новизна. Впервые проведенное изучение содержания простагландинов Е^ и у детей, больных скарлатиной и псевдотуберкулезом, показало участие этих биологически-активных веществ в патогенезе данных заболеваний и выявило их корреляционную связь с клинико-лабораторными показателями. Установлено, что острый период скарлатины и псевдотуберкулеза сопровождается высокими концентрациями простагландинов Е2 и в плазме крови, причем их уровень зависит от тянести заболевания и выраженности интоксикации. Выявлены существенные отличия уровня простагландинов в динамике псевдотуберкулеза и скарлатины. Показано значительное повышение уровня простагландина и его преобладание над простагландином Е2 при наличии инфекционно-аллергических проявлений псевдотуберкулеза.

Практическая значимость. Установлено, что при псевдотуберкулезе повышение уровня простагландинов, особенно ПГР2А, в периоде стихания по сравнению с периодом разгара может служить прогностическим признаком развития рецидива болезни. При скарлатине отсутствие снижения уровня простагландинов при стихании клинических проявлений позволяет отнести ребенка к группе риска

по развитию ослоянений.

Обоснована целесообразность построения классификации псевдотуберкулеза у детей на принципах типа, тядестп и течения.

На основании изучения особенностей симптоматики и течения скарлатины и псевдотуберкулеза уточнены основные клштко-лабора-торные дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний.

Впервые на основании изучения эффективности различных методов диагностики псевдотуберкулеза, в том числе новых пшунодиаг-ностических тестов, разработана врачебная тактика лабораторного обследования на псевдотуберкулез.

Полученные результаты позволяет проводить контроль за тече- ' нием заболевштя и прогнозировать исход. Предложенная классификация и обоснованная тактика лабораторного обследования будут способствовать повышает уровня клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза.

Положения, выноепше на зациту;

1. Закономерная дипагака простагландинов групп Е и F в плазме крови у больных/псевдотубер<улезом и скарлатиной и возможность прогнозирования особенностей течения данных заболеваний.

2. Достоверные дифференциально-диагностические критерии псевдотуберкулеза и скарлатины.

3. Патогенетически обоснованная классификация псевдотуберкулеза.

4. Научно обоснованная тактика лабораторного обследования больных на псевяотуберкулез.

Реализация результатов исследования. Определение проста-гландкноп Е2 и внедрено в практику работы инфекционной клиники Ленинградского педиатрического гедицинского института. Ре-пультатн исследования используется в учебном процессе со студен-тл;.'и и слукателягл факультета повышения квалификации на кафедре детских ;ш;окц:;;! JEL"il, в работе инфекционной и диагностической K.Tt'R'K и прян'Л'ого отделения ЛШ'Л, JlïiB 3 и Jr 15 Ленинграда.

Апробащ: ; работы. Результаты проведенных исследований доложена и обсу'дени на заседаниях секций инфекционистов, эшдекиоло-гол и :.п::<роб:юлогов Ленинградского отделения общества инфекционистов (1989, 1990).

Публикашгл. По теня диссертации опубликовано 2 печатные работы.

Обьсм ;i-структура диссертант. Диссертация изложена на 99

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора ли, тературы, изложения методики работы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы, включающего 404 источника, в том числе 234 отечественных и 170 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 30 таблицами. В приложении - справки о внедрении, выписки из историй болезни, таблица "Дифференциально-диагностические критерии скарлатины и псевдотуберкуле за".

Материалы и методы исследования. Необходимость изучения системы простагландинов у больные с точно подтвержденным диагнозом, . несовершенство диагностики псевдотуберкулеза и недостаточно разработанные дифференциально-диагностические критерии псевдотуберкулеза и скарлатины обусловили, для получения достоверных результатов, проведение клиншео-лабораторного наблюдения за группой больных из 1600 человек (673 с диагнозом псевдотуберкулеза и 927 - скарлатины). Специальное обследование на простатландинц проведено у 129 детей - 52 больных скарлатиной, 97 - псевдотуберкулезом и 20 практически здоровых (в качестве контроля). Возраст детей колебался от 4 до 14 лет. Работа проводилась в инфекционной клинике Ленинградского педиатрического медицинского института в 1985-1988 гг.

Обследование больных включало использование общепринятых клинических и лабораторных методов, а такде ряда бактериологических и серологических тестов для выявления сопутствующей патологии. Для подтверждения псёвдотуберкулезной природы заболевания у всех больных осуществляли трехкратное бактериологическое исследование кала; в динамике (I раз в 7-10 дней) брали кровь для выявления антител к иёрсиниям в:реакциях агглютинации и непрямой гемагглютинации; 2-3 раза в течение болезни проводили исследование смывов о полости рта, мочи и кала на наличие антигенов Y.pseu-4оtuttreu los is с помощью иммунологических диагностических препаратов в реакциях непрямой'гемагглютинации, коагглютинации ' и иммуноферментном анализе. Исследования на псевдотуберкулез про. водили совместно с Л.Б.Куляшовой под руководством доктора медицинских наук Г.Я.Ценевой на базе лаборатории' природноочаговых ■' инфекций НШЭМ им.Пастера.

Определение содержания простагландинов Eg и Р^в плазме крови больных проводили в период разгара болезни, при стихании клинических проявлений и в периоде реконвалесценции радиоиммуно-

логическим методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы "Serien " (США) и Института изотопов Венгерской Академии Наук. Обработка образцов плазмы и определение уровней проста-гландинов осуществляли согласно инструкциям, приложенным к наборам. 'Радиоизотопные исследования проводили в радиоиммунологической лаборатории каредры патологической физиологии ЛПМИ <зав.кафедрой профессор А.Ш. Зайчик). .

Дифференппально-диагностические к-птерии скарлатины и псевдотуберкулеза

Анализ результатов клинико-лабораторного изучения современной скарлатины позволил выделить рад клинических признаков, сходных с псевдотуберкулезом (интоксикация, аналогичная по морфологии и локализации сыпь, шелушение, изменение языка, гематологические сдвиги), приводящих к нередким диагностическим ошибкам. Так, по данным инфекционной клиники ЛГП.И, у 18,7$ больных при клиническом наблюдении в динамике заболевания и с помощью углубленного лабораторного обследования диагноз скарлатины был , изменен на псевдотуберкулез. В то же время, у 7,8!? больных пред-, варительный диагноз псевдотуберкулеза был в дальнейшем изменен на скарлатину. О трудностях диагностики псевдотуберкулеза Свидетельствуют также исследования ряда авторов (Сусенко Г.А. с со-гшт., 1979; Афанасьев H.H., 1980; Гордеец A.B., 1982; Осна Э.И. с соавт., 1989).

Полученные рззультаты обусловливали необходимость выработки болое четких диу,еренц;;алыго-диагностических критериев данных заболевании. В связи с этим был проведен анализ симптоматики и течения скарлатины у 927 больных и псевдотуберкулеза у G73 больных. При этом диагноз псевдотуберкулеза у всех больных подтвержден специфическими лабораторными методами, что позволяет считать по-лученныз результаты сопоставления достоверные.

При анализе течения скарлатины у 927 больных оказалось, что это заболевание сохранило свои основные клинические черты. В то

прет число легких форм болезни составляло почти половину среди всех госпитализированных больных (48,2$ случаев), тяжелые формы не встречались. Сравнительно редко (13,1$) отмечалось негладкое течение скарлатины, причем у 5,4$ больных причиной негладкого течения стали ОГВИ. Осложнения бактериального характера (Гнойный или катаральный средний отит, вторичная ангина, катаральный шей-ннй лимфаденит, паратонзкллярный абсцесс) возникли у 7,7$ больных. из них у 3,8/' jrae в остром периоде. Ннфекпнонно-аллергиче-

ские осложнения отсутствовали. У многих больны* не отмечались типичные гематологические сдвиги, характерные для скарлатины в прошлой. Так, у 80,4$ не_ обнаружен лейкоцитоз, а у 3,6$ наблюдалась лейкопения, у 34,больных отоутствовали изменения скорости оседания эритроцитов. Приведенные клинико-лабораторные особенности современной скарлатины согласуются с данными литературы (Афанасьев H.H. о соавт., 1982; Брославский Е.И. с соавт., 1984; Тимофеева Г.А. о соавт., 1985; Беляева Н.В. с соавт., 1986; Дшдук И.И. с соавт., 1986; Дорофеева Г.Д. с соавт., 1987).

Анализ клинических особенностей псевдотуберкулеза был проведен у 673 больных детей с достоверным лабораторным подтверждени-. ем диагноза. У 85,452 заболевание было .среднетяжелым, у 12,15? -легким и только у 2,2% - тяжелым. У 14,4/5 детей отмечено возникновение рецидивов. Изучение клиники псевдотуберкулеза за период о 1985 по 1988 гг. позволило выявить существенные изменения в характеристике данной инфекции. Так, наряду с ростом среднетяжелых и стабильным уровнем тяжелых форм, возросло число больных с рецидивирующим течением псевдотуберкулеза (до 12-185?-против 8,25? в 1985 г.). У 9,75? детей псевдотуберкулез сочетался со стрептококковой инфекцией. Гематологические изменения характеризовались у 44,6/2 лейкоцитозом, у 75,2$ - нейтрофилезом со сдвигом влево до палочкоядерных и юных форм, у 83,8$ - значительно увеличенной СОЭ, причем частота и степень выраженности указанных отклонений зависели от тяжести заболевания.

У подавляющего большинства больных (при среднетяжвлой форме в 100$, при легкой - в 96,7/2 случаев) наблюдался полиморфизм клинической картины с'сочетанным характером поражения и наличием двух и более симптомов или синдромов. Наиболее часто встречались экзантема (у89,3/6),' абдоминальный (у 70,1$) и гепатитный (у 66,755) синдромы. Это позволяет считать нецелесообразным выделение общепринятых в настоящее время клинических вариантов псевдотуберкулеза (скарлатиноподобного, желтушного, артралгического и др.), В связи о этим нами предложена классификация псевдотуберкулеза у детей, построенная на принципах типа, тяжести и течения. .Клинико-лабораторный анализ современного течения скарлатины ■ и псевдотуберкулеза позволил выделить их осйовные дифференциалъ-vhcv»iагностические критерии, дающие возможность еще до получения результатов специфического лабораторного обследования отличить эти заболевания, •

.Ведущей отличительной чертой псевдотуберкулеза был полимор-

физм клинических проявлений уже в остром периоде болезни - подъем температуры, симптомы интоксикации, боли в животе и суставах, увеличение размеров печени, желтушность кожи и склер, диарея. Начало скарлатины характеризовалось в основном только двумя синдромами - интоксикации и ангины.

Имелись отличия и в проявлениях отдельных синдромов. Так, при псевдотуберкулеэе максимальный подъем температуры наблюдался на 5-7 день, при скарлатине - в первые 2 дня болезни. Кроме того, псевдотуберкулеэ сопровождался более длительной,.иногда волнообразной, лихорадкой, симптомы интоксикации также отличались длительностью.

Важным дифференциальным признаком были особенности сыпи. При псевдотуберкулезе наблюдался полиморфизм высыпаний (кроме мелкоточечных элементов, обнаруживались мелкопятнистые, пятнисто-папулезные, в виде узловатой эритемы, сплошных эрптематоз-ных участков). Локализовалась сыпь аналогично скарлатинозной, но часто обнаруживалась также на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, на тыле кистей и стоп, иногда имела гнездный .характер. У значительной части больных (21,6/0 возникали симптом^ "перчаток" и "носков" с застойной гиперемией и отеком кистей рук я стоп. Сроки появления сыпи часто были также различными: 1-2 дни болезни при скарлатине и 2-10 дни болезни при псевдотуберкулезе. Обратное развитие высыпаний при псевдотуберкулезе, как правило, происходило более длительно, нередко они рецидивировали. Шелушение наблюдалось при обоих заболеваниях, но при псевдотуберкулезе чаще (39,25? против 27,, в более ранние сроки болезни (4-6 дни) и было более грубым, обильным.

В отличие от скарлатины, при псевдотуберкулеэе у значительного числа больных (14,4?) отмечено рецидивирующее течение заболевания.

Общеклинические лабораторные данные также имели ряд отличий: при псевдотуберкулезе чаще наблюдались и бнли более высокими показатели лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, СОЭ, а также более значительное и длительное повышение уровня сиаловых кислот и С-реактивного белка.

Сопоставление вышеприведенных данных позволило выделить основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии псевдотуберкулеза и скарлатины, дающие возможность Отличить эти заболевания.

Врачебная тактика лабораторного обследования больных на псевдотуберкулез Полиморфизм клинических проявлений псевдотуберкулезной инфекции и сходство с целым рядом других инфекционных заболеваний обусловили необходимость подтверждения диагноза с помощью комплекса специфических методов. В связи с этим, кроме общепринятой (серологической и бактериологической) лабораторной диагностики псевдотуберкулеза, применялись также ускоренные иымунодиагности-ческие тесты для обнаружения возбудителя и его антигенов (РКА, РИГА с иммуноглобулиновым диагностикумом, ИФА), которые в настоящее время еще не нашли широкого практического применения.

Оценка результатов использования новых гея,тунодиагностических препаратов показала их наибольшую эффективность при исследовании в ранние, сроки (4-7 дни болезни). Большее число полом-тельных результатов (76,2%) отмечено в ИФА (при РНГА с иммуно-глобулиновым диагностикумом и РКА соответственно 65,7% и 42,8$). Наиболее информативным было исследование фекалий и мочи. Максимальная эффективность иымунодиагностйческих методов достигалась у больных, госпитализированных в первую неделю заболевания, когда их комплексное применение позволило подтвердить диагноз псевдотуберкулеза у 90,8/2 больных.

Несмотря на преимущества иммунодиагностических методов перед серологическими и'бактериологическим, как по частоте, так и по срокам получения результатов, наибольшая эффективность наблюдалась при сочетанном их применении,

В целях эффективной диагностики путем рационального выбора метода и материала исследования с учетом периода болезни нами впервые была обоснована оптимальная тактика обследования больных на псевдотуберкулез (табл.1).'

Таблица I

Схема лабораторного обследования больных на псевдотуберкулез

Методы лабораторного исследования Оптимальные сроки обследования (дни болезни) Исследуемый материал

Бактериологический 1-5 фекалии

Шк 1-5 фекалии,моча

РИА 1-7 фекалии,моча,

слюна

РНГА с иммуноглобулиновым 1-10 ьекалии

диагностикумом

Серологический (РЫТА с анти- 2-3 Нед. кровь

генным диагностикумом и РА) и позже

Состояние системы простагландшюв при скарлатине и псепдотуберкулезе у детей '

Скарлатина у всех обследованных больных протекала типично, у 53,8$ в легкой и у 46,2$ - в среднетя-.елой форме. У 17,3$ отмечено негладкое течение. Больные псевдотуберкулезом, как правило, переносили различные типичные смешанные варианты заболевания (с сшью, поражением желудочно-кишечного тракта, печени, суставов), только у 2 (3,5$) псевдотуберкулез протекал атипично (стерто). Преобладали среднетяжелые формы болез;ш - 70,2$, 3,5$ переносили тяжелую и 26,3$ - легкую форму псевдотуберкулеза. У 19,3$ больных отмечено рецидивирующее течение заболевания.

Как показало проведенное наблюдение, изменение уровня про-стагландинов при скарлатине и псевдотуберкулезе характеризуется определенными закономерностями. В периоде разгг.ра при обоих заболеваниях содертание простагландинов в плазме крови было повышенны»,i, при этом более высокие показатели обнаружены при псевдотуберкулезе (табл.2). Так, уровень ПП«, увеличивался в среднем на 89,6$ при скарлатине и на 116,1$ при псевдотуберкулезе, уровень ПГР^ соответственно на 149,7$ и 250,8$. Затем, в динамике заболевания, при скарлатине наблюдалось значительное снижение ПГЕ2 и П1Т2о(/ (Р/ 0,01), не достигавшее, однако, к периоду стихания и реконвалесценщш контрольных показателей; при псевдотуберкулезе сохранялась их высокая концентрация во все периоды (табл.2).

Различия в динамике простагландина Е2 при скарлатине и псевдотуберкулезе могут бить связаны с особенностями патогенеза данных заболеваний. При псевдотуберкулезе имеет место бактериемия и паренхиматозная диффузия иерсиний в различные органы. Воз-• будители псевдотуберкула за инвазируют клетки ретикуло-эндотели-альной системы, могут сохраняться и размнояаться в них (Беседно-ва H.H. с соавт., 1975; Малый В.П." с соавт., 1983; Пигаревский В.Е., 1983; Ценева Г.Я. с соавт.-, 1984), что приводит к активации биосинтеза в макрофагах простагландинов (E¡- Rosa М. , 1974; Borgea-t р. et ¿i. , 1979). Поскольку при скарлатине бактериемия не наблюдается, при стихании клиничеЙанх проявлений болезни существенно уменьшается антигенная стимуляция макрофагов, что ведет к снижению синтеза ими простагландинов.

Содержание IHr¿2 и ПГР2Л как при скарлатине, так и при псевдотуберкулезе четко коррелировало с тяжестью заболевания. Легкая (Торга скарлатины в периоде разгара сопровождалась умеренным уве-

Таблица 2

Содержание простагландинов в плазме крови больных скарлатиной и псевдотуберкулеэом в зависимости от периода болезни

Период болезни Нозологическая форма Концентрация ПГЕо (пг/мл) Концентрация (пг/мл)

Разгара Скарлатина п *1 47 641,67+141,57 2 30 659,87+124,13 ¿0,01

Псевдотуберкулез п. 40 731,51+146,42 2 0,01. £ 0.05* 24 927,21+286,52 / 0,012. 0,05*

Стихания Скарлатина л. хгЭ* 38 443,59+118,0 ЩР 29" 431,21+125,33 2 0,01 1 0.01

Псевдо-тубер- . кулез л ' х*5я В ч 33 763,96+176,13 ' / 0.01 > 0,05 ¿0,05 23 911,13+226,66 2о,ш >0,05 2 0,05

Ре- кон- ва- лео- цен- ЦИИ Скарлатина п. х±8х £ 5 488,24+41,51 /0,05 >о!о5 5 504,67+138,52 ¿0,05 >0,05

Псевдотуберкулез л * ±8Д 1 25' 733,82+91,44 / о,ш >0,05 1 0,01 16" 965,58+109,9 /0,01 >0,05 ¿0,01

Контроль п. ж 20 338,47+26,03 264,32+22,71

Примечания: п.- количество обследованных больных,

Р^ доотоверность отличий от нормальных показателей,

Рр- достоверность динамики показателей в зависимости й от периода болезни,

Ро- достоверность различий в зависимости от ноаоло-0 гическои формы,

к - достоверность различий по центральным тенденциям (критерию Вилкоксона).

личением содержания ПТЕ^ и ПГЙ^ (в среднем на 69,6$ и 115%). •При среднетяжелой форме обнаружено более значительное повышение их уровня (в среднем на 116,3$ и 177$?). При легкой форме псевдотуберкулеза в периоде разгара болезни наблюдалось увеличение концентрации ПГК^ и ПГР2о1/ соответственно на 82,3$ и 216??, при среднетяжелой форме - на 120,7$ и 239,6$. Известно, что тяжесть инфекционного процесса определяется прежде всего выраженностью синдрома интоксикации. В литературе имеется немало сведений о стимуляции синтеза простагландинов под влиянием токсинов (Пашкевич Д.Д., 1981; Ющух Н.Д. с соавт., 1989; PkiiCpp-Dortna-fcon. W.K.etil, 1975). Проведенные нами наблюдения подтвердили эти . данные. При резко выраженных общетоксических проявлениях уровень ПГЕ^ и ПП^был вше, чем при их умеренной выраженности: ПГЕ^ -в 1,3 раза при скарлатине и в 1,4 раза при псевдотуберкулезе, IUPgji,- в 1,2 раза при скарлатине и в 1,7 раза при псевдотуберкулезе. Данные корреляционного анализа показали при обоих заболеваниях в периоде разгара прямую зависимость уровней простагланди-нов от температурной реакции. Таким образом, в остром периоде болезни высокое содержание простатландинов, вероятно, объясняется токсемией. ,

В патогенезе скарлатины и псевдотуберкулеза важная роль принадлежит аллергизации организма. В литературе имеются указания на то, что аллергические реакции сопровождаются повышением содержания в плазме крови больных в первую очередь ПП^ (Резник И.Б., 1984; Пцук Н.Д. с соавт., 1989;СгипкКою Р. et а.1.-, 1971; Ка-Liner И. г 1977; Lewis G.P. , 1983). Возможно, этим объясняется более значительное повышение уровня именно ПП^ при всех формах скарлатины-и-псевдотуберкулеза. Данная закономерность бо-' лее четко выражена при псевдотуберкулезе. Так, при легкой форме псевдотуберкулеза в периоде разгара, концентрация ПГТ^ увеличивалась на 2165?, при среднетяжелой на 239,6$, при скарлатине - соответственно на 115$ и 177$. Дальнейшая динамика ПП^ была различной: при псевдотуберкулезе его содержание оставалось одинаково высоким во все периоды, а при скарлатине рее в периоде стихания достоверно снижалось (Р/0,01). Эти различия, вероятно, обусловлены большей степенью сенсибилизации организма при псевдотуберкулезе. Подтверждением данного предположения служит тот факт, что ин-фекционно-аллергические проявления псевдотуберкулеза (узловатая эритема, артралгии, артриты, миалиш) сопровождаются значительным увеличением уровня простагландинов с преобладанием üli^ot, наД

[1ри этом в периоде разгара концентрация ПГ увеличивалась соответ-ствешю на 455,6$ и 260,8$, при стихании клинических проявлений -на 430,3$ и 278,2$, в периоде реконвалесценщш.- на 427,3$ и 257,3$. У больных без ин^екционно-аллергических проявлений преобладание ПГРд^ над НГЕ2 было выражено менее значительно (соответ-отвеино 260,8$ и 205,2$, 278,2$ и 211,5$,257,3$ и 211,3$). Корреляционный анализ выявил прямую связь (г = 0,73) мелду уровнем ППР2о^в плазме крови и наличием инфекционно-аллергическпх проявлений, а также между содержанием С-реактивного белка (г= 0,73) н сиаловых кислот (г = 0,85) и ИЛ^сС

У наблюдаемых нами больных скарлатиной отсутствовали выраженные ин^екшюнио-аллергические проявления. Однако удалось выделить группу детей, имевших-высокие показатели "а протяжении всего заболевания. Это подтверждает точку зрения о том, что аллергизация при скарлатине может быть без видимых клинических проявлений. В то же время хорошо известно, что аллергическая настроенность больного опасна возможностью развития осложнений аллергического характера. Кроме того, в аллергизированном •организме происходит ряд процессов (повышение проницаемости сосудов, снижение фагоцитарной активности, снижение иммунологической защиты), при которых возрастает опасность возникновения также и осложнений микробной природы и их неблагоприятного течения. Проведенные нами исследования показали, что у больных с негладким течением скарлатины (с наличием ин'^кцнонных осложнений) в периоде стихания клинических проявлений наблндались значительно более высокие уровни простатланлиноя, чом при гладком (соответственно 561,24+56,91 и 408,72+93,88 пг/гл для ИГЕ2, 563,19+69,47 и 382,7+105,64 пг/кл для 1ШР0А). Группа больных, у которых инфекционные осложнения разнились в перв.ч:1 дни заболевания, имела высокие показатели ПГВ2 " "^'¿«С- п плр:годе разгара. Таким образом, высокий уровень простагланлшюп при осло-ленном течении, вероятно, не является пусковым ме-'пкизг.'ог.', а дав отражает тяжесть процесса и ответную реакция организма на него. Высокое содержание П^^ и его преобладание над НГГ^ при ин;екшюнннх осложнениях позволяет считать их по сути иг.екцпонко-гллергаче-скими.

При псевдотуберкулезе нередко гозниг.агт повторные волны (рецидивы) заболевания. Природа этого процесса до сих пор окончательно не установлена. Есть г/нег.г", что он;; могут возникать в ,связи с замедленной выработкой сштнтол -лп полип:.' отсутствием

иммунитета к возбудителю псевдотуберкулеза (Сомов Г.П. о соавт., '1985; Кузнецов В.Ф. о соавт., 1989). Нельзя исключить и участие в этом процессе иммунных комплексов (Ценева Г.Я, с соавт,, 1987; Kekomaki R. et я!., 1983). При исследовании системы простагландинов в зависимости от особенностей периода реконва-лесценции уцалось обнаружить достоверные отличия в содержшии' ИГЕ2 в периодах стихания и реконвалесценции: при гладком течении оно увеличивалось соответственно на 121,25? и 116,8$, при рецидивирующем - на 166,8$ и 154,6/5. Уровень ПГР2(^ У больных о гладким течением псевдотуберкулеза оставался одинаковым во все периоды заболевания. При рецидивирующем течении ПГР2х проявлял тенденцию к нарастанию (Р/0,05) в периоде стихания клинических проявлений. В течете всего заболевания преобладало увеличение содержания И1Г2^над ICEg (соответственно на 244,5$ и 128,3$; 349,1$ и 166,8$; 303,2$ и 154,6$). Выявлена прямая корреляционная связь между характером течения псевдотуберкулеэа и уровнем IITPg^B пе- ■ риодах стихания (г = 0,74) и реконвалесценции (г= 0,68). В периоде реконвалесценции, при исчезновении клинических проявлений рецидивов, отмечена тенденция к снижению обоих простагландинов. Указанные данные позволяют предположить, что увеличение содер- • жания простагландинов в плазме крови вряд ли является причиной развития рецидивов, а лишь свидетельствует о более интенсивном ответе организма в период их возникновения.

При гладком течении псевдотуберкулеза, которое отмечено у большинства больных, уровни простагландинов в периоде реконвалесценции оставались высокими, а ПГЕ^ шел тенденцию к нарастанию. Учитывая данные об участии простагландинов в процессах иммунологической защиты (Галениеце А.П, с соавт,, 1983; Козлов В.А. с соавт., 1986; Повещенко А.Ф. с соавт., 1986; Вельтшцева Е.Ю., 1988; Кurland J.J. et al. , 1977; Goodwin J.5. et al., 1980; StAite U.I>. et al. , 1984), можно говорить о том, что ПГЕ2 выступает как регулятор интенсивности продукции антител. Кроме того, он уменьшает агрессивность Т-лимфоцитов и их повреждающее действие на клетки и ткани. £аким образом, повышение его содержания в периоде реконвалесценции может носить защитный характер, так как происходит активация механизмов, направленных на предупреждение инфекционно-аллергических осложнений. Преобладание же увеличения ПП^, вероятно, указывает на нарушение этих процессов и неадекватно интенсивный иммунный ответ.

Таким образом, проведенное исследование и выявленные законо-

мррности позволяют сделать вывод о том, что система простагландн-нов играет ваяную роль р патогенезе различных форм скарлатины и псевдотубернулеза. Полученные данные показывают, что несмотря на ряд существенных отличий, содержание III"Н2 и ПГЕ^в плазме крови в той или иной степени было повышено при всех формах, независимо от исходов и клинических проявлений. Поэтому есть все основания считать, что данные биологически-активные вещества не являются пусковым моментом патологических процессов, происходящих в орга-низмо, а лишь отражают их течете. В то же время повышение уровня простаглавдинов, особенно ПГЕ^, в периоде стихашш по сравнению о периодом разгара при псевдотуберкулезе может служить про-, гностичесюш признаком рецидива. При скарлатине отсутствие снижения уровней простагландинов в' течение заболевания позволяет отнести ребенка к группе риска по развитию осложнений, как инфекционных, так и аллергических.

выводи

1. Клинические и патогенетические особенности псевдотуберкулеза у детей позволяют рекомендовать классификацию данного заболевания, построенную на принципах типа, тяжести и течения.

2. Врачебная тактика специфического лабораторного .обследования на псевдотуберкулез должна строиться на сочетштом приме-

■ нении серологических, иттунодиагкостических и бактериологического тестов с рациональным выбором метола и материала исследования в зависимости от периода болезни.

3. В остром периоде как скарлатин», так и псевдстуберкулепа у всех большге наблюдается значительное ношгаение содержания ПП:^ п П^л п плазма кропи, зависящее от тяжести заболевания и выраженности интоксикации.

4. Высокое содер-канле простагланякнов Е2 11 11 плаз,-'е крови и преобладание коррелирует с наличием клнютеских инфокционно-чшлергических проявлений пс-рлотуберпулсза.

5. При скарлатине стихатш клзют^.'глис прояп.""Ш!!1 сопровождается снижением уровня ПГЕ2 и ЮТ^, Осложненное течмше заболе вания характеризуется сохранением их лксокит концентраций в периодах стихания юпатчеекпх проявлени!. " рекснвплесценции.

6. Дри исевдотуберкулезе на протч-.ешти всего заболевания сохраняются адоокие показатели ПГС2 " И^еС Н0В'И0И!!0 концентрации простагландинов, особенно и периоде стп-'анил болезни является признаке:/ реш'Л^'.трушего т "!»шш псет.доту^п'.улеяа.

7. Различия в динамике уровней простагландинов в плазма крови при скарлатине и псевдотуберкулезе свидетельствуют о существенных отличиях в патогенезе этих заболеваний.

' практический рекомендации

1. В практической деятельности рекомендуется использовать классификацию псевдотуберкулеза, построенную на принципах типа, тяжести и течения.

2. Для ранней дифференциальной диагностики скарлатины и псевдотуберкулеза следует применять представленные шшнико-ла-бораторные дифференциально-диагностические критерии этих заболевший.

3. С целью повшетш эффективности диагностшш псевдотуберкулеза рекомендуется специально разработанная врачебная тактика специфического лабораторного обследования, учитывающая период заболевания и вид исследуемого материала.

4. Радиош.глунологическнй метод определения концентраций простагландинов и Р^ в плазме крови может быть использован для прогнозирования развития осложнений скарлатины и рецидивирующего течения псевдотуберкулеза. ■ ,'

Список опубликованных работ

1. Косенко И.М. Содержание простагландинов в крови детей, больных псевдотуберкулезом // Материалы конференции молодых ученых Семипалатинского медицинского института. - Семипалатинск, 1989. - С.12-13.

2. Косенко И.М., Куляшова Л.Б. Тактика лабораторной диагностшш псевдотуберкулеза у детей // Актуальные вопросы инфекционных болезней: Тезисы конференции. - Тарту, 1990. - С.59-61.