Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунологические аспекты и комплексная терапия рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом в гинекологии

На правах рукописи

ооа^0""

Селезнева Елена Эдуардовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ГЕНИТАЛЬНЫХ КОНДИЛОМ В ГИНЕКОЛОГИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36 - аллергология и иммунология

1 о ДЕК 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003488846

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Куцеико Ирина Игоревна доктор медицинских наук, профессор Ханферян Роман Авакович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Орлов Александр Владимирович доктор медицинских наук, профессор Сизякина Людмила Петровна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ставропольский государственный

медицинский университет, г. Ставрополь

Защита состоится «25» декабря 2009 г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д208.082.05 при ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет".

Автореферат разослан ¿У^^-^^¿-2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. На современном этапе диагностика и

лечение ВПЧ-ассоциированных рецидивирующих генитальных кондилом

(РГК) является актуальной проблемой гинекологии, что объясняется

резким ростом инфицированное™ (распространенность ВПЧ в мире за

последнее десятилетие увеличилась более чем в 10 раз), значительной

контагиозностью данной патологии и способностью индуцировать

злокачественную патологию [С.И. Роговская, 2005; В.Н. Прилепская, 2006;

JI.M. Исакова, 2001; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2004; Bigrigg M. et al.,

2006]. При этом папилломавирусная инфекция (ПВИ) чаще всего

развивается на фоне других урогенитальных инфекций и является

заболеванием компрометированного организма [Ф.И. Ершов, 2008; Gross

G., 2004; Zehbe I. et al., 2003]. По мнению многочисленных авторов,

эффективность различных методов терапии варьирует от 30 до 70%, при

этом частота рецидивов составляет 15-20% [А.С. Анкирская и др., 2001;

C.B. Вишнякова и др., 2006; В.П. Козаченко и др., 2006; Chu N. et al., 2007].

Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунопрепаратов,

несколько повысило эффективность лечения, однако не решило проблемы

полностью [В.И. Козлова, 2008; В.Н. Прилепская, 2007]. Это связано с

отсутствием направленного назначения иммуномодуляторов, подбор

которых проводится в основном эмпирически в связи с ограниченностью

представлений о реакции местных иммунных механизмов слизистых

мочеполовой системы на эти воздействия [A.M. Савичева и др., 2007; Sobel

J. et al., 2004]. Вместе с тем изучение этих иммунных дисфункций может

пролить свет на патогенетические особенности ПВИ и помочь в подборе

направленной иммунотерапии для совершенствования методов лечения

РГК.

Целью работы явилось повышение эффективности терапии ВПЧ-ассоциированных рецидивирующих генитальных кондилом

гинекологических больных путем разработки нового патогенетически

обоснованного лечебного комплекса с применением иммунотропной

терапии.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Провести клинико-лабораторное обследование пациенток с ВПЧ-ассоциированными РГК.

2. Изучить состояние местного и системного иммунитета у этих больных.

3. На основании проведенных клинико-иммунологических исследований разработать новый комплекс терапии ВПЧ-ассоциированных РГК у гинекологических больных с направленной иммунокоррекцией.

4. В сравнительном аспекте определить клинико-иммунологичесую эффективность современной традиционной и предлагаемой патогенетически обоснованной комплексной терапии ВПЧ-ассоциированных РГК у гинекологических больных.

5. Внедрить в практическое здравоохранение разработанный терапевтический комплекс.

Научная новизна.

1. В условиях определения значимых диагностических критериев впервые проведено комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, больных ВПЧ-ассоциированными РГК.

2. Впервые у пациенток с ВПЧ-ассоциированными рецидивирующими генитальными кондиломами одновременно изучено состояние системного и местного (слизистой урогенитальной зоны) иммунитета.

3. Уточнены некоторые особенности иммунопатогенеза рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом, обусловливающие механизмы резистентности, персистенции возбудителя, прогрессирования заболевания, тканевых повреждений и саногенеза.

4. Предложен новый патогенетически обоснованный комплекс терапии ВПЧ-ассоциированных РГК у женщин с местным введением иммунотропного препарата 1Ь-1р - Беталейкина®.

5. Впервые изучено влияние топической иммунокоррекции на состояние местного и системного иммунитета при данной патологии.

6. Впервые проведено сравнительное кпинико-иммунологическое изучение эффективности терапии ВПЧ-ассоциированных РГК у гинекологических больных с использованием современного традиционного и предлагаемого патогенетически обоснованного комплекса лечения данного заболевания с местным введением г1Ь-1р -Беталейкина®.

7. Предложен коэффициент оценки цитокинового баланса у больных РГК с определением в цервикальной слизи соотношения концентраций 1Ь-1р, 1ЕЫу, ЮТа, 1Ь-8 к 1Ь-4 и 1Ь-10, в качестве дополнительного критерия диагностики и оценки эффективности терапии.

Теоретическая значимость исследования. Расширены представления об иммунопатогенезе рецидивирующей ПВИ генитальной области у женщин, изучены механизмы резистентности, саногенеза и прогрессирования процесса при генитальном кондиломатозе.

Практическая значимость исследования. На основании полученных данных практическому здравоохранению предложен новый патогенетически обоснованный комплекс лечения рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин с местным введением г1Ь-1р - Беталейкина®. Внедрение предложенного терапевтического комплекса позволило повысить эффективность лечения, уменьшить количество пациентов с рецидивами заболевания, снизить процент осложнённых вариантов течения заболевания.

Апробация работы.

Материалы исследования включены в лекционный курс по гинекологии и иммунологии для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей КГМУ. Результаты работы внедрены в гинекологических отделениях Перинатального центра МУЗ ГБ №2, родильном доме и женской консультации МУЗ ГБ №4 и 1-ой городской клинической больнице г. Краснодара, Центре планирования семьи и репродукции. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в т.ч. две работы - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, приложений, практических рекомендаций. Работа изложена на 223 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 27 рисунками. Библиография включает 271 литературный источник (132 -отечественных и 139 - иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В период работы над диссертацией с 2003 по 2009 год наблюдалось и было обследовано 230 женщин в возрасте от 18 до 50 лет - 200 больных ВПЧ-ассоциированными РГК и 30 условно здоровых женщин (иммунологический контроль) в возрасте 18-45 лет проходивших медицинский профилактический осмотр в женских консультациях г. Краснодара. Основным критерием включения пациенток в настоящее исследование являлось наличие клинической формы ВПЧ-ассоциированного поражения нижнего отдела гениталий, т.е. видимые невооруженным глазом и при кольпоскопическом исследовании экзофитные (остроконечные) и эндофитные кондиломы, расположенные в области слизистой преддверия влагалища, малых и больших половых губ,

в парауретральной области, в нижней трети влагалища, парацервикально, на шейке матки. Всем женщинам проведено клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, мазки на онкоцитологию, расширенная кольпоскопия, обследование на заболевания, передающиеся половым путем. С целью исключения потенциального влияния сопутствующих урогенитальных инфекций (УГИ) на исследуемые иммунологические параметры, в группы исследования были включены по 20 женщин с отсутствием или пролеченными не менее чем за месяц до исследования УГИ, и без наличия манифестных форм герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекций.

Диагноз ПВИ устанавливался на основании клинико-микробиологического и цитологического обследования (Pap-smear test). Диагностику инфицированности различными типами ВПЧ проводили с помощью ВПЧ Digene-TecTa (система "HPV Digene-test®" (Abbot, USA) с набором реагентов для выявления и генотипирования вируса папилломы человека с высокой (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68) и с низкой (6, 11,42,43 и 44) степенью онкогенного риска.

С целью определения активации макрофагов слизистой цервикального канала до лечения и для оценки эффективности предлагаемой терапии проводили цитохимические исследования с определением кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МПО) и неспецифической эстеразы (НЭ). Регистрацию активности ферментов макрофагов и лимфоцитов проводили по среднему цитохимическому показателю (СЦГТ) визуальным полуколичественным методом по Astaldy et Verga. Концентрацию иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) определяли в сыворотке крови нефелометрически с использованием моноспецифических антител. Концентрацию IgE - твердофазным иммуноферментным методом. Фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов периферической крови определяли по модифицированному методу И.В. Нестеровой [1992].

Концентрацию цитокинов (IL-ip, IL-8, TNFa, IFNy, IL-4 и IL-10) в сыворотке крови и в цервикальной слизи определяли твердофазным иммуноферментным методом по прилагаемым методикам (Caltag Laboratories, USA). Подготовку и забор цервикальной слизи для исследования производили по методике И.О. Боровикова [2000].

Для сравнительной оценки эффективности современной традиционной и предлагаемой терапии методом случайной выборки все больные с ВПЧ-ассоциированными РГК (200 пациенток) были разделены на две репрезентативные группы:

I группа (130 больных) - получавших современную традиционную деструктивную терапию (С02-лазерная вапоризация);

II (основная) группа (70 больных) - получавшие дополнительно к традиционной топическую иммуномодулирующую терапию препаратом рекомбинантного интерлейкина 1 р - Беталейкином™.

Оценку клинической эффективности лечения проводили по С.И. Роговской (2006) на основе динамики следующих показателей: жалоб, результатов объективного осмотра, кольпоскопии, данных цитологического (Pap-тест) и молекулярно-биологического (ВПЧ Digene-тест) исследования до лечения, через 10 дней, 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Об иммунологической эффективности судили по динамике изменений состояния системного и местного иммунитета на 10 сутки от начала терапии (2-й день после окончания введения "Беталейкина") и через 1 месяц.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерия Стьюдента (t) для независимых групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике больных ВПЧ-ассоциированными рецидивирующими генитальными кондиломами превалировали жалобы на выделения из половых путей в повышенном количестве "слизистого", "слизисто-молочного" и "гноевидного" характера, субъективные ощущения в виде зуда, жжения, болей при мочеиспускании, и половом акте (диспареуния), кровянистых выделений после коитуса. При объективном исследовании (осмотр в зеркалах и расширенная кольпоскопия) отмечались изменения слизистых, характерные для кондиломатозного вульвовагинита и цервицита (отечность, гиперемия слизистых влагалища и вульвы, волнистая поверхность на большом протяжении эпителия шейки матки и влагалища).

В ходе исследования выявлено, что основными возбудителями ПВИ генитальной зоны, манифестирующейся в виде экзофитных и эндофитных кондилом, являются ВПЧ низкого онкогенного риска (63,1±3,1%) (в виде ± среднее стандартное отклонение). Из них основными являются типы ВПЧ 6 (29,3±2,8%) и 11 (20,3±0,4%). Определенное эпидемиологическое значение имеют также некоторые типы высокоонкогенных вирусов, в частности - 16 (8,5±0,2%) и 18 (5,1±0,5%). Причем наличие данных типов ВПЧ чаще ассоциировалось с сочетанным поражением наружных половых органов, влагалища и цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Непараметрический анализ данных (Mann-Whitney U-Test, Kolmogorov-Smirnov Test) не обнаружил различий в оценке распространенности типов ВПЧ у пациенток I и II групп (Р>0,05).

Анализ заболеваемости сопутствующими УГИ у больных с ВПЧ-ассоциированными РГК выявил, что у 88% обследованных пациенток обнаружена та или иная патогенная микрофлора урогенитальной зоны. В ассоциации с ВПЧ наиболее часто выявлялись Candida spp.(51,8%) и Gardnerella vaginalis (35,3%) а также анаэробная (6,4%) и аэробная (35,4%)

патогенная микрофлора. В 50,9% выявлялись различные типы вируса герпеса. Наибольшее количество пациенток имело микстинфекцию. Анамнестически выявлены частые рецидивы УГИ у данных пациентов. Частота встречаемости отдельных видов патогенных микроорганизмов и их ассоциаций между клиническими группами практически не различалась (Р>0,05). Непосредственно перед проведением предлагаемой терапии, была произведена санация урогенитальной зоны от выделенных возбудителей с учетом этиологического фактора, обязательным лечением полового партнера и проведением контроля излеченности.

При анализе популяционного и субпопуляционного состава лимфоидных клеток у пациенток с РГК выявлена тенденция к снижению Т-лимфоцитов (СБЗ+) за счет относительной (Р>0,05) и, в особенности, абсолютной (Р<0,05) концентрации Т-хелперов (С04+). Абсолютная и относительная концентрация Т-клеток эффекторов (СБ8+) при этом практически не изменялась. Данный дисбаланс в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов особенно демонстративен при анализе соотношения СВ4+/СЭ8+, которое до лечения у больных РГК было достоверно (Р<0,01) более низким по сравнению с группой иммунного контроля. Вероятно, еще более патогномоничным для данного заболевания является снижение (Р<0,05) в периферической крови относительной и абсолютной концентрации лимфоцитов, несущих мембранный рецептор к 1Ь-2 (С025+), а также повышение относительного (Р<0,01) и абсолютного (Р<0,05) количества НЬА-ВЯ-положительных лимфоцитов.

При определении концентрации сывороточных иммуноглобулинов у пациенток неожиданной, но достоверной (Р<0,001) находкой явилась более чем двукратно увеличенная концентрация ^Е, при отсутствии разницы в концентрациях иммуноглобулинов других классов (^О, ^М, 1^гА).

При исследовании фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов отмечено, что по показателям, отражающим поглотительную

активность фагоцитоза (ФАЛ, ФЧ, ФИ) пациенты I и II групп были идентичны и достоверно не отличались от соответствующих параметров контрольной группы. Что касается бактерицидной активности микрофагов то она была достоверно снижена (Р<0,05 - Р<0,01). Кроме того, у больных РГК отмечалось незначительное (Р>0,05) повышение спонтанного ИВТ-теста при достоверном (Р<0,01) снижении коэффициента мобилизации.

В группе иммунологического контроля сывороточная концентрация 1Ь-1р, 1Ь-8 и ТОТа была минимальной и находилась в большинстве случаев почти на пределе чувствительности метода. У больных РГК концентрация данных цитокинов также не отличалась от контрольных показателей. Сывороточная концентрация 1Ь-4 и 1Ь-10 у больных РГК, несколько превышала значения контрольных показателей, но, из-за высокого коэффициента вариации, достигающего 20-40%, эти различия не были достоверными.

Исследование параметров местного иммунитета, по мнению большинства исследователей имеющего ведущее значение в механизмах резистентности и саногенеза при РГК, выявило, что показатели локального иммунитета вульвовагинальной зоны также не всегда достоверно отличались от группы иммунологического контроля. Так, концентрация основного макрофагального цитокина 1И (3 в цервикальной слизи больных РГК была в среднем в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин, но эта разница из-за высокого коэффициента вариации не была достоверной (Р>0,05). В то же время, выявляемая активность миелопероксидазы макрофагов, у пациенток была более чем на треть (Р<0,05) ниже, чем у здоровых лиц контрольной группы. Активность кислой фосфатазы, фермента лизосом макрофагов, у больных практически не отличалась от параметра контроля, тогда как выявляемая активность неспецифической эстеразы, находилась на достоверно (Р<0,01) более низком уровне.

Полученные данные об изменении системного и местного иммунитета явились патогенетическим обоснованием для разработки нового комплекса терапии ВПЧ-ассоциированных РГК с местным применением Беталейкина.

При оценке микробиологической эффективности отмечалась Digene-негативация на шестимесячном сроке мониторинга во II группе - у 57,1% и у 5,1% - в I группе. Через 12 месяцев отсутствие ВПЧ при проведении Digene-твста выявлено у 62,9% исследуемых II группы против 13,8% Digene-негативных пациенток I группы (рис. 1).

100 80 60

%

40 20 О

Рис. 1 Динамика HPV Digene-Tecra у женщин исследуемых групп. Рар-тест до начала терапии был положительным у 100% пациенток. В ходе мониторинга через 1 месяц от начала терапии во II группе выявлено 7,1% пациенток с положительными Рар-мазками, против 21,5% в I группе. Через 6 месяцев мониторинга во II группе количество Рар-положительных пациенток составляло 11,4% против 33,1% в I группе, а к 12 месяцам во II группе было 14,3% пациенток с положительными Рар-тестами (в группе сравнения 37,7%).

При оценке эффективности терапии сопутствующей урогенитальной инфекции (рис. 2) показано, что в основной (И) группе через 1 месяц от начала предлагаемой терапии общая инфекционная нагрузка была в 2 раза, а через 6 - в 2,7 раза ниже (Р<0,05), чем у больных, получавших традиционную терапию (1 группа). В течение исследуемого периода (12 месяцев) рецидивов сопутствующей УГИ не наблюдалось. Таким образом, предложенная комплексная терапия с применением Беталейкина, способствует более качественной санации не только папилломавирусной, но и других видов урогенитальной инфекции.

100

80

60

40

20

О

Рис. 2 Динамика общей инфекционной нагрузки в исследуемых группах. Клиническая эффективность. Выявлено, что через 1 месяц от проведения деструктивной терапии в I группе отсутствие остроконечных генитальных кондилом зарегистрировано у 83,1% пациенток, у оставшихся 16,9% больных отмечались рецидивы кондилом на местах деструкции и соседних участках (рис. 3). Во II группе на месячном сроке наблюдения отмечена более выраженная положительная динамика. Так, при проведении расширенной кольпоскопии во влагалище и парацервикально экзофитные кондиломы выявлены всего лишь у 4,7% пациенток,

субклиническая форма ПВИ в виде эндофитных кондилом - у одной (1,4%) больной. Через 6 месяцев от начала мониторинга у больных I группы зарегистрировано резкое увеличение клинических рецидивов ПВИ. Остроконечные кондиломы выявлены у 30,3% больных, эндофитные кондиломы у 6,9% пациенток. Во II группе на данном сроке мониторинга количество рецидивов экзофитных кондилом составило всего лишь 7,8%, а эндофитных по-прежнему составляло 1,4%. Через 12 месяцев мониторинга количество рецидивов ПВИ в виде экзофитных кондилом составило 32,8% у пациенток I группы и 11,4% - у больных II группы (Р<0,01).

100 80 60 40 20 0

до начала 1 мес. 6 мес. 12мес.

терапии

♦ I гоуппа ~~И " II группа

Рис. 3 Динамика рецидивирования экзофитных кондилом.

Эндофитные кондиломы на данном сроке мониторинга выявлены у 52,9% пациенток I группы, во II группе эндофитных кондилом не обнаруживалось (у одной пациентки с эндофитными кондиломами к годичному сроку наблюдения произошла спонтанная ремиссия).

Субъективная и объективная симптоматика специфического и неспецифического вульвовагинита до начала терапии была выявлена у 68,5% женщин в исследуемых группах (рис. 4). Через 1 месяц после

окончания терапии клиническая картина вульвовагинита отмечена у 24,6% пациенток в I группе, а во II группе - у 11,4% исследуемых. В первые 6 месяцев после окончания терапии специфические жалобы и соответствующие им объективные данные выявлены у 19,2% пациенток I группы и у 8,6% II группы (дизурические расстройства остались лишь у 1,4% больных, а жалобы на диспареунию сохранились у 2,8% пациенток, причем они отмечали явное уменьшение неприятных ощущений и связывали их с оставшимся психологическим дискомфортом).

терапии

♦ I гоуппа —3 - п пэуппа

Рис. 4 Динамика клинической симптоматики вульвовагинита.

К концу периода мониторинга (12 месяцев) у пациенток I группы клиническая картина осталась практически такой же, как и на шестимесячном сроке обследования. Во II группе за последние полгода, также не отмечалось существенных изменений. При этом симптомов вульвовагинита не выявлялось у 94,3% пациенток.

Сравнительный анализ клинико-микробиологической эффективности лечения ВПЧ-ассоциированных РГК, в ходе годичного мониторинга,

показал, что предлагаемое комплексное лечение с использованием сочетанного применения деструктивной терапии на фоне местного введения Беталейкина в сравнении с традиционной терапией, является более эффективным методом (на 49,1% - по критериям "полного клинического выздоровления" и на 20,4% - по критериям "клинического улучшения").

Иммунологическая эффективность. После проведения курса терапии в ответ на местное введение Беталейкина отмечено временное достоверное повышение концентрации нейтрофильных лейкоцитов и снижение несколько повышенного числа эозинофилов у больных РГК.

Также после курса терапии в основной группе выявлена стимуляция как поглотительной, так и микробицидной функций нейтрофилов. При этом ФИ превышал значения не только I группы, но и в контрольной (II) группе (Р<0,05). Наблюдавшееся в условиях терапии Беталейкином повышение активности нейтрофильных гранулоцитов, сопровождалось достоверным повышением процента формазанпозитивных клеток в стимулированном ИВТ-тесте (Р<0,05).

В условиях предлагаемой терапии отмечалась временная (только в исследовании, проведенном на 10-е сутки) активация лимфоидных клеток со значительным увеличением концентрации СБ16+С056+, СБ25+, НЬА-Б11+, с увеличением СБЗ+ и С04+ и соотношения С04+/СБ8+. Данные изменения можно расценивать как смену ТИ2 направленности реакций иммунной системы на ТЫ. Необходимо отметить, что, несмотря на проведенную деструкцию генитальных кондилом у больных в I группе, достоверных изменений в характеристиках лимфоидных клеток за период мониторинга выявлено не было. Следовательно, указанные изменения были индуцированы системными эффектами Беталейкина. В условиях предлагаемой терапии, концентрация ^Е к десятому дню снизилась на

45% с выходом на значения, достоверно не отличающиеся от аналогичных параметров контрольной группы.

После окончания курса иммунотропной терапии (10-е сутки лечения), то есть на фоне продолжающихся эффектов Беталейкина, концентрация 1Ь-1Р во II группе повысилась по сравнению с исходной в 2 раза (Р<0,05), при этом в 2,72 раза превысив значения контроля (Р<0,01), концентрация 1Ь-8 увеличилась соответственно в 2,79 и в 3,25 раза (Р<0,01), ТОТа- в 1,9 и 3,36 раза (соответственно Р<0,05 и Р<0,01) и №N7 - в 2,65 и в 3,73 раза (Р<0,01). Что касается динамики сывороточных концентраций 1Ь-4 и 1Ь-10, то на данном сроке исследования они несколько снизились (соответственно на 47% и 23%), но это снижение не было достоверным. Таким образом, при исследовании параметров системного иммунитета у женщин, страдающих РГК, во-первых, выявлены определенные, но находящиеся в пределах физиологических норм изменения и, во-вторых, показано, что при местном введении Беталейкина наблюдается временная активация ее как антиген-специфических, так и антиген-неспецифических эффекторных структур с преимущественной временной ТЫ девиацией, что подтверждается достоверным повышением сывороточной концентрации преимущественно провоспалительных цитокинов.

До проведения иммунотропной терапии концентрация ГКЫу в цервикальной слизи больных практически не отличалась от параметров контроля. В группе больных, получавших Беталейкин на 10-е сутки мониторинга отмечалась стимуляция временной индукции синтеза 1ЕЫу с подъемом его концентрации более чем в 37 раз по сравнению с исходной и более чем в 32 раза по сравнению с уровнем контроля (Р<0,001). Аналогичная динамика прослеживалась для еще одного индуктора активации макрофагального звена — 1Ь-1р.

Как уже отмечалось, конечными эффекторными клетками, способными к деструкции и элиминации клеток, зараженных ВПЧ, являются клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы. На 10-е сутки после удаления кондилом выявляемая активность МПО, КФ и, в меньшей степени, НЭ в макрофагах цервикального канала больных I группы достоверно не изменялась (рис. 5). В то же время во II группе на этом сроке исследования отмечено выраженное на 48-272% (Р<0,05-Р<0,001) повышение активности КФ и НЭ с полной нормализацией данных параметров к месячному сроку мониторинга.

300 - ГЦ

250 4

2UU о

150 - ОО ■f гч ОО о >л N О о о о

100 - t- t- Пп

50 1

0 1 до начала терапии К И S £ s fr С u ее U Q. 2 " МПО 1 месяц мониторинга до начала терапии К И К Н я ^ с « й о о. о J2 КФ 1 месяц мониторинга до начала терапии S * fr § u cd flj Он 2 " НЭ 1 месяц 1 мониторинга |

□ I го. □ II го.

Рис. 5 Активность ферментов (СЦП) макрофагов цервико-вагинальной зоны больных РГК в процессе мониторинга.

После топического введения Беталейкина в цервикальной слизи и в сыворотке крови повышается концентрация как про- (IL-lß, -8, TNF а, IFNy), так и противовоспалительных (IL-4 и IL-10) цитокинов.

Учитывая тесное взаимодействие про- и противовоспалительных цитокинов, в частности способность IL-10 регулировать образование IL-1, IL-2, IL-6, TNF, активацию Thl и макрофагов, а также совместно с IL-4

способствовать ТН2-девиации лимфоцитов нами введен коэффициент оценки цитокинового баланса, в качестве дополнительного критерия направленности дифференцировки ТЬО-клеток. Кроме того, данный коэффициент возможно использовать для оценки преимущественного варианта иммунного реагирования у больных РГК до лечения и в процессе терапии.

При анализе соотношений количества исследованных провоспалительных цитокинов с содержанием в цервикальной слизи 1Ь-4 выявлены достоверные (Р<0,001) различия между здоровыми женщинами и больными РГК. Более того, даже при отсутствии достоверной динамики 1Ь-4, у больных женщин до лечения обнаружены достоверные (Р<0,001) различия по сравнению с контролем в соотношениях 1Ь-1р/1Ь-4 и 1РМ/1Ь-4 (рис. 6). На 10-е сутки от начала терапии у пациенток II группы, когда концентрация 1Ь-1р увеличилась почти в 27 раз, а 1Ь-4 - снизилась на 80%, соотношение 1И р/ГЬ-4 увеличилось в 133 раза, в 29 раз превысив контрольные значения и в 77 раз - значения I группы. Аналогичная, но меньшей степени выраженности, картина наблюдалась на этом сроке исследования и при анализе соотношения 1Ь-8/1Ь-4, 'ШРа/1Ь-4, 1РЫу/1Ъ-4. Что касается соотношений, в которых делителем являлся 1Ь-10, то достоверные (Р<0,001) различия выявлены как по сравнению с контролем, так и с исходными значениями, а также с аналогичными параметрами группы сравнения при анализе соотношений 1Ь-1р/1Ь-10, 1Ь-8/1Ь-10 и ТОТаЛИО. На месячном сроке мониторинга во II группе соотношения про- к противовоспалительным цитокинам за исключением параметров с числителем 1Ь-1Р не отличались от контрольных значений. Это объясняется тем, что даже через месяц после курса местного введения Беталейкина концентрации 1Ь-1р в цервикальной слизи почти в 2 раза (Р<0,01) превышали значения контроля и в 3,8 раза (Р<0,001) исходные значения. Следует отметить, что все анализируемые соотношения в I

группе на данном сроке мониторинга хотя и несколько повысились по сравнению с исходными значениями, но по-прежнему (Р<0,05 - Р<0,001) находились на достоверно более низком уровне по сравнению с группой здоровых женщин. Описанная динамика относительных концентраций цитокинов подтверждает гипотезу о том, что местное применение Беталейкина вызывает временную фазную активацию иммунных механизмов, приводящую к ТЫ-девиации и способствует более эффективной элиминации патогена с разрушением антигенноизмененных и зараженных вирусом клеток.

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 О

1ЫЬ/1Ь4

1Ь8/1Ь-4

□ 1гц

тамм

а Игр.

Рис. 6 Соотношение концентраций лимфоцитарных провоспалительных цитокинов к 1Ь-4 в цервикальной слизи больных РГК.

Таким образом, предложенная оценка соотношения концентраций провоспалительных цитокинов к противовоспалительным в цервикальной слизи позволяет предположить возможные иммунопатогенетические механизмы манифестации и рецидивирования ВПЧ-инфекции, показывает направленность иммунотропных эффектов при применении Беталейкина,

а также выявляет индивидуальные дистурбации цитокинового профиля у пациенток с ВПЧ-ассоциированными РГК.

Резюмируя, можно заключить, что в проведенном исследовании доказана высокая клинико-микробиологическая и иммунологическая эффективность предложенного нами метода терапии ВПЧ-ассоциированных рецидивирующих генитальных кондилом с местным введением Беталейкина.

ВЫВОДЫ.

1. Патогенетически обоснованное топическое применение г1Ь-1р — Беталейкина в комплексе терапии пациенток с рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами, позволяет повысить клинико-микробиологическую и иммунологическую эффективность лечения.

2. У женщин с рецидивирующей папилломавирусной инфекции, манифестирующейся в виде генитальных кондилом, наиболее частым этиологическим фактором являются ВПЧ низкого онкогенного риска (63,1%), при этом у всех больных ВПЧ сочетается с иной патогенной микрофлорой урогенитальной зоны, чаще в виде микстинфекции.

3. Параметры системного иммунитета у пациенток с рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами в основном не выходят за пределы физиологических норм. Основные иммунопатогенетические изменения происходят на уровне местного иммунитета цервиковагинальной зоны и характеризуются достоверным снижением концентрации №N7 и 1р при повышении 1Ь-4, а также значительным снижением активности миелопероксидазы и неспецифической эстеразы, при неизмененной активности кислой фосфатазы в макрофагах слизистой цервикального канала.

4. Полученные результаты клинико-иммунологических исследований позволили разработать новую комплексную терапию ВПЧ-

ассоциированных генитальных кондилом с топическим применением г1Ь-1р (Беталейкина).

5. Клинико-микробиологическая эффективность лечения больных ВПЧ-ассоциированными рецидивирующими генитальными кондиломами на фоне предложенной терапии с применением Беталейкина, вьивленная в условиях годичного мониторинга была значительно выше, чем при изолированном применении деструктивных методов лечения (на 49,1% по критериям "полного клинического выздоровления" и на 20,4% по критериям "клинического улучшения").

6. Введение Беталейкина в комплекс лечения урогенитальной инфекции, способствует более полноценной санации не только папилломавирусной, но и других видов урогенитальной инфекции.

7. Топическое применение Беталейкина больным ВПЧ-ассоциированными РГК индуцирует временную фазную активацию параметров системного и, в основном, местного иммунитета, что способствует повышению активности противовирусных и цитотоксических саногенетических механизмов с более полноценной элиминацией ВПЧ и клеток им инфицированных.

8. Предложенный коэффициент оценки состояния цитокинового баланса у больных рецидивирующими генитальными кондиломами с определением в цервикальной слизи соотношения концентраций 1Ь-1Р, Н^Ыу, ТОТ а, 1Ь-8 к 1Ь-4 и 1Ь-10 может служить дополнительным диагностическим и прогностическим иммунологическим критерием эффективности терапии.

Практические рекомендации.

1. Все пациенты с предполагаемым диагнозом рецидивирующей папилломавирусной инфекции должны пройти комплексную идентификацию типа возбудителя с обязательным микробиологическим

(Б1депе-тест, ПЦР), цитологическим (Рар-тесты), кольпоскопическим и онкоцитологическим исследованием.

2. К традиционной деструктивной терапии целесообразно добавить топическую иммуномодулирующую терапию препаратом рекомбинантного интерлейкина 10 - "Беталейкином®" по следующей методике: местно (0,0005 мкг) разведенных в 2 мл воды для инъекций, вводить в 4 точки с учетом лимфооттока (2 точки на шейке матки - на 3 и 6 часах условного циферблата и 2 точки в подслизистую преддверия влагалища - на 5 и 7 часах условного циферблата) в 1, 2, 4, 6 и 8 день от начала лечения (всего 5 инъекций). Первая инъекция "Беталейкина" совпадает с применением лазерной вапоризации.

Работы, опубликованные автором по теме диссертации

1. Куценко И.И., Боровиков И.О., Селезнева Е.Э., Закиева В.А., Щербань М.Р. Лечение и профилактика рецидивов папилломавирусной инфекции у женщин// Успехи современного естествознания - 2006.- №5. - С. 51-52.

2. Куценко И.И., Боровиков И.О., Селезнева Е.Э., Щербань М.Р. Современные методы диагностики папилломавирусной инфекции // Врач и аптека XXI века-2006. - №3. - С. 10-12.

3. Куценко И.И., Закиева В.А., Боровиков И.О., Селезнева Е.Э., Щербань М.Р. Новые подходы к комплексной терапии папилломавирусной инфекции у женщин // Врач и аптека XXI века - 2006. - №4. - С. 24-25.

4. Куценко И.И., Боровиков И.О., Назаренко Е.И., Селезнева Е.Э., Щербань М.Р. Иммунотерапия при заболеваниях гениталий, ассоциированных с вирусом папилломы человека у женщин // Вестник уральской медицинской академической науки - 2006. - №3(1). - С. 25-27.

5. Куценко И.И., Боровиков И.О., Назаренко Е.И., Селезнева Е.Э., Щербань М.Р., Холина Л.А. Прегравидарная подготовка женщин с заболеваниями гениталий, ассоциированными с вирусом папилломы человека // Материалы научно-практической конференции "Инфекция в акушерстве и перинатологии", М., 2007. С. 264.

6. Куценко И.И., Боровиков И.О., Назаренко Е.И., Селезнева Е.Э., Холина Л.А. Комплексная терапия заболеваний гениталий, ассоциированных с вирусом папилломы человека у женщин // Материалы I регионального научного форума "Мать и дитя", Казань, 2007. С. 206-207.

I

/' /

7. Куценко И.И., Боровиков И.О., Щербань М.Р. Интерферонотерапия в комплексном лечении рецидивирующих аногенитальных кондилом у женщин. // Russian Journal of Immunology - 2007. - №9(4). - С. 123.

8. Боровиков И.О., Куценко И.И., Назаренко Е.И., Селезнева Е.Э. Лайферрон в комплексном лечении рецидивирующей папилломавирусной инфекции у женщин // Материалы IX Российского форума "Мать и дитя", М., 2007. С. 337-338.

9. Боровиков И.О., Куценко И.И., Селезнева Е.Э., Назаренко Е.И., Холина JI.A. Изменения местного иммунитета при рецидивирующей папилломавирусной инфекции у женщин // Материалы IX Российского форума "Мать и дитя", М., 2007. С. 337.

10. Боровиков И.О., Куценко И.И., Селезнева Е.Э., Назаренко Е.И., Холина JI.A. Цитокинотерапия в лечении папилломавирусной инфекции гениталий у женщин // Современные проблемы науки и образования -

2008.-№11.-С. 158-160.

11. Боровиков И.О., Куценко И.И., Селезнева Е.Э., Назаренко Е.И., Холина JI.A. Микробиологическая характеристика больных ВПЧ-ассоциированными рецидивирующими генитальными кондиломами // Современные проблемы науки и образования - 2008. - №11. - С. 160-163.

12. Боровиков И.О., Куценко И.И., Селезнева Е.Э. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (особенности локального иммунитета) // Материалы IV регионального научного форума "Мать и дитя", Саратов,

2009. С. 39-40.

13. Куценко И.И., Боровиков И.О., Селезнева Е.Э. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №4(109). - С. 109-116.

Подписано в печать 20.11.2009. Печать трафаретная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз.

В настоящее время в мире заболевания, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одними из самых распространенных болезней передающихся половым путем [В.Н. Прилепская, 2006; Gross G., Borasso R., 2004]. Наиболее характерным проявлением папилломавирусной инфекции (ПВИ) являются остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области [А.С. Анкирская, В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева, 2001; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2004]. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека, привлекают внимание различных специалистов, что объясняется резким ростом инфицированности населения данным возбудителем (инфицированность ВПЧ в мире за последнее десятилетие увеличилась более чем в 10 раз) [В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2004; Bigrigg М., Colding В., Pearson Р., 2006], значительной его контагиозностью и потенциальной способностью индуцировать злокачественную патологию [С .И. Роговская, 2005; JI.M. Исакова, 2001]. Ряд исследователей полагает, что до 1015% всех неоплазий у человека напрямую связаны с папилломавирусной инфекцией [Л.И. Бебнева, В.Н. Прилепская, 2001]. Кроме того, отмечено, что ВПЧ может передаваться от матери к плоду, вызывая папилломатоз гортани у ребенка, и способен поражать клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам [Lagergren J., 1996; Calinisan J., 2002].

Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. Однако и в более зрелом возрасте в силу возрастных изменений в иммунитете часто наблюдаются клинические проявления папилломавирусной инфекции и клеточная трансформация ракового характера [Gross G., Ikenberg Н., 2000]. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) так распространена и последствия ее настолько серьезны, что, учитывая затраты на проведение диагностики и лечения всех ассоциированных с ней вариантов патологии, в развитых странах ее считают самой "дорогостоящей" инфекцией после СПИДа [Zehbe I., Tachezy R., 2003]. Поэтому над проблемой диагностики и разработки эффективных методов терапии данного заболевания работают ученые и врачи многих специальностей (вирусологи, иммунологи, дерматологи, патоморфологи, педиатры, эпидемиологи и другие специалисты). В акушерстве и гинекологии ВПЧ-ассоциированные заболевания гениталий также остаются одной из важнейших проблем [Л.С. Ежова, 1999; В.В. Дубенский, В.П. Кузнецов, 2001]. Мнения о клинических проявлениях, диагностике и тактике ведения пациентов с различными формами инфекции разноречивы [В.Н. Прилепская, 2004]. Сформировавшаяся в последние годы тенденция к необоснованному и порой агрессивному лечению женщин, инфицированных ВПЧ, без учета патогенеза и состояния защитных сил организма пациентки, нередко приводит к разнообразным осложнениям [С.И. Роговская, 2005, В.А. Молочков, В.И. Киселев, 2004], что заставляет нас обратиться к новым аспектам терапии заболеваний, ассоциированных с нарушениями локальных систем иммунитета, к которым, в сущности, и относятся клинические проявления ПВИ.

Манифестные формы ПВИ являются заболеваниями компрометированного организма и возникают, как правило, в условиях патогенных воздействий, к;, которым. относятся социальные факторы, изменения иммунного статуса, наличие инфекций, передающихся половым путем, а также дисбиотических состояний. Это приводит к формированию различного происхождения вторичных системных, или, чаще, местных, дисфункциональных нарушений иммунной системы, индуцирующих изменения цитокинового спектра, клеточного состава и функциональной активности фагоцитов слизистой влагалища [С.И. Роговская, 2005; А.С. Анкирская, В.Н. Прилепская, Т.Р. Байрамова, В.В. Муравьева, 1998;. Л.П. Василевская, М.Л. Винокур, Н.И. Никитина, 2007].

В последнее время значительное внимание уделяется изучению местных, локальных подсистем иммунитета, в частности, иммунитету слизистых [А.Ю. Сергеев, П.Д. Новиков, 2000; В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 2001; Gulay Z.,

Imir Т., 2004; Klebanoff S., 1997; Smolenski G., Sullivan P., Cutfield S. et al., 2007; Bartlett Y., 2006]. Особое место в этом аспекте принадлежит достаточно обособленной и специфической системе, какой является система местного иммунитета женского урогенитального тракта.

Еще одной стороной данной проблемы является выраженный дефицит и разноречивость информации о функционировании и регуляции местной иммунной системы мочеполового тракта, ее участии и роли в механизмах резистентности, персистенции возбудителя, саногенеза, повреждения и репарации тканей [Т.Ю. Гурова, А.Н. Иванян, С.Б. Крюковский, Н.Ю. Мелехова, 2006]. В связи с этим представляет особый интерес комплексное одновременное изучение реакций системного, в том числе основных кластеров дифференцировки лимфоидных клеток (CD3+; CD4+; CD8+; CD 19+; CD16+CD56+; HLA DR), фагоцитарной и метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов, концентрации иммуноглобулинов основных классов, концентраций основных регуляторных и эффекторных цитокинов (IL-1|3, IL-6, IFNy, TNFa, IL-4, IL-10) в периферической крови и местного иммунитета слизистой урогенитальной зоны, включая концентрации тех же* самых цитокинов и функциональную активность эффекторных клеток -макрофагов цервико-вагинальной слизи в условиях развития инфекционного процесса и применения системных и местных иммуномодуляторов.

На современном этапе считается, что полной элиминации вируса из организма достичь невозможно, т.к. специфические противовирусные препараты и вакцины, действующие на ПВЧ, либо находятся в стадии апробации, либо пока отсутствуют. Как следствие, задачей терапии на сегодняшний день является лечение клинических и субклинических форм ПВИ и, по возможности, устранение условий, приводящих к манифестации инфекции. На сегодняшний день в арсенале практикующих врачей имеется множество методов удаления аногенитальных кондилом. Эффективность их варьирует от 30 до 90%, но, ни один из методов не является адекватным, так как частота рецидивов даже при самых современных способах лечения составляет 15-20%. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунопрепаратов, несколько повысило эффективность терапии, однако не решило проблемы полностью [В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2004; С.В. Вишнякова, О.Г. Пекарев, 2006; В.П. Козаченко, В.И. Бычков, Е.В. Киселева, 1999; Chu N., Wu Н., Wu Т., Boux L., 2000]. Это связано с отсутствием направленного назначения иммуномодуляторов, подбор которых проводится в основном эмпирически, в связи с ограниченностью представлений о реакции местных иммунных механизмов слизистых мочеполовой системы на эти воздействия [A.M. Савичева, Н.Н. Захаревич и др., 2000; В.В. Делекторский, 1993, А.А. Машкиллейсон, 1992; Sobel J., Kauffman С., McKinsey D., 2000].

Вместе с тем, учёт возможностей отдельно взятых препаратов, способных осуществлять коррекцию на уровне субпопуляций иммунорегуляторных клеток, в зависимости от дисфункциональных нарушений и, что- особенно важно, изучение этих нарушений с точки зрения их функциональной детерминированности, могут пролить свет не только на патогенетические особенности папилломавирусной инфекции урогенитального тракта, но и-; оказать помощь в изыскании дополнительных методов терапии данного заболевания, направленной, с одной стороны, на наиболее полную микробиологическую санацию организма от возбудителя, а с другой - на нормализацию процессов, лежащих в основе нарушений местного иммунитета. Кроме того, это позволит расширить еще не полностью сформированное представление о клинико-иммунологическом контроле при данном заболевании, сведения о котором еще полностью не сформированы.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось: повышение эффективности терапии ВПЧ-ассоциированных рецидивирующих генитальных кондилом в гинекологии путем разработки нового патогенетически обоснованного лечебного комплекса с применением иммунотропной терапии.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Провести клинико-лабораторное обследование пациенток с рецидивирующими, ассоциированными с папилломавирусами генитальными кондиломами.

2. Изучить состояние местного и системного иммунитета у больных рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами.

3. На основании проведенных клинико-иммунологических исследований разработать новый комплекс терапии рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин с адекватной иммунокоррекцией.

4. В сравнительном аспекте определить клинико-иммунологичесую эффективность современной традиционной и предлагаемой патогенетически обоснованной комплексной терапии рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин.

5. Внедрить в практическое здравоохранение новую комплексную терапию ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин.

Научная новизна.

1. В условиях определения значимых диагностических критериев впервые проведено комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, больных ВПЧ-ассоциированными рецидивирующими генитальными кондиломами.

2. Впервые у пациенток с ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами одновременно изучено состояние системного и местного (слизистой урогенитальной зоны) иммунитета.

3. Уточнены некоторые особенности иммунопатогенеза рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом, обусловливающие механизмы резистентности, персистенции возбудителя, прогрессирования заболевания, тканевых повреждений и саногенеза.

4. Предложен новый патогенетически обоснованный комплекс терапии ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин с местным введением иммунотропного препарата IL-1 [3 - Беталейкина®.

5. Впервые изучено влияние топической иммунокоррекции на состояние местного и системного иммунитета в условиях лечения рецидивирующих, ассоциированных с папилломавирусами генитальных кондилом у женщин.

6. Впервые проведено сравнительное клинико-иммунологическое изучение эффективности терапии рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин с использованием современных традиционных и предлагаемого патогенетически обоснованного комплекса лечения данного заболевания с местным введением rIL-1 р - Беталейкина®.

7. Предложен новый коэффициент оценки цитокинового баланса у больных РГК с определением в цервикальной слизи соотношения концентраций IL-1(3, IFNy, TNFa, IL-8 к IL-4 и IL-10, который может служить дополнительным диагностическим критерием в оценке эффективности терапии.

Теоретическая значимость исследования. Расширены представления об иммунопатогенезе рецидивирующей ПВИ генитальной области у женщин, изучены механизмы резистентности, саногенеза и прогрессирования процесса при генитальном кондиломатозе.

Практическая значимость исследования. На основании полученных данных практическому здравоохранению предложен новый патогенетически обоснованный комплекс лечения рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин с местным введением rIL-l(3 - Беталейкина®. Внедрение предложенного терапевтического комплекса позволило повысить эффективность лечения, уменьшить количество пациентов с рецидивами заболевания, снизить процент осложнённых вариантов течения заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1) клинических конференциях кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского Государственного Медицинского Университета (КГМУ); 2) клинических конференциях Краснодарского перинатального центра; 3) на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и аллергологии, клинической иммунологии и лабораторной диагностики ФПГТВ КГМУ; 4) на научных обществах, конференциях и съездах. Материалы исследования включены в лекционный курс по гинекологии и иммунологии для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей КГМУ. Результаты работы внедрены в гинекологических отделениях Перинатального центра МУЗ ГБ №2, женской консультации №6, родильном доме и женской консультации МУЗ ГБ №4 и 1-ой городской клинической больнице г. Краснодара, Центре планирования семьи и репродукции.

Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства, гинекологии и перинатологии и клинической иммунологии, аллергологии, и лабораторной диагностики ФПК и ППС КГМУ. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе две работы - во изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ.

Глава 5. Выводы

1. Патогенетически обоснованное топическое применение rIL-lp -Беталейкина в комплексе терапии пациенток с ВПЧ-ассоциированными рецидивирующими генитальными кондиломами, позволяет повысить клинико-микробиологическую и иммунологическую эффективность лечения.

2. У женщин с рецидивирующей папилломавирусной инфекции, манифестирующейся в виде генитальных кондилом, наиболее частым этиологическим фактором являются ВПЧ низкого онкогенного риска (63,1%), при этом у всех больных ВПЧ сочетается с иной патогенной микрофлорой урогенитальной зоны, чаще в виде микстинфекции.

3. Параметры системного иммунитета у пациенток с рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами в основном не выходят за пределы физиологических норм. Основные иммунопатогенетические изменения происходят на уровне местного иммунитета цервиковагинальной зоны и характеризуются достоверным снижением концентрации IFNy и IL-1(3 при повышении IL-4, а также значительным снижением активности миелопероксидазы и неспецифической эстеразы, при неизмененной активности кислой фосфатазы в макрофагах слизистой цервикального канала.

4. Полученные результаты клинико-иммунологических исследований позволили разработать новую комплексную терапию ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом с топическим применением rIL-ip (Беталейкина).

5. Топическое применение Беталейкина больным ВПЧ-ассоциированными рецидивирующими генитальными кондиломами индуцирует временную фазную активацию параметров системного и, в основном, местного иммунитета, что способствует повышению активности противовирусных и цитотоксических саногенетических механизмов с более полноценной элиминацией ВПЧ и клеток им инфицированных.

6. Клинико-микробиологическая эффективность лечения больных ВПЧ-ассоциированными рецидивирующими генитальными кондиломами на фоне предложенной терапии с применением Беталейкина, выявленная в условиях годичного мониторинга была значительно выше, чем при изолированном применении деструктивных методов лечения (на 49,1% по критериям "полного клинического выздоровления" и на 20,4% по критериям "клинического улучшения").

7. Введение Беталейкина в комплекс лечения урогенитальной инфекции, способствует более полноценной санации не только папилломавирусной, но и других видов урогенитальной инфекции.

8. Предложенный коэффициент оценки состояния цитокинового баланса у больных рецидивирующими генитальными кондиломами с определением в цервикальной слизи соотношения концентраций IL-ip, IFNy, TNFa, IL-8 к IL-4 и IL-10 может служить дополнительным диагностическим и прогностическим иммунологическим критерием эффективности терапии.

Практические рекомендации по лечению женщин больных ВПЧ-ассоциированными рецидивирующими генитальными

кондиломами.

1. Все пациенты с предполагаемым диагнозом рецидивирующей папилломавирусной инфекции должны пройти комплексную идентификацию типа возбудителя с обязательным микробиологическим (Digene-TecT, ПЦР), цитологическим (Pap-тесты), кольпоскопическим и гистологическим исследованием.

2. Лечение рецидивирующих генитальных кондилом, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией должно быть комплексным и включать адекватную современную деструктивную терапию на фоне патогенетически обусловленной топической иммуномодулирующей терапии препаратом рекомбинантного интерлейкина 1р — "Беталейкином®". Для этого ампулу "Беталейкина®" (0,0005 мкг) растворяют в 2 мл воды для инъекций и инсулиновым шприцом вводят в 4 точки с учетом лимфооттока (2 точки на шейке матки — на 3' и 6 часах условного- циферблата и. 2 точки в подслизистую входа во влагалище — на 5 и 7 часах условного циферблата) по 0,3-0,5 мл в зависимости от массы тела пациентки. Суточная доза "Беталейкина" составляет 5 нг/кг. В соответствии с механизмами действия, клиренсом препарата, эффектами последействия используется следующая схема введения препарата: интервал между первым и вторым введением составляет 24 часа, остальные инъекции производятся с интервалом 48 часов (всего 5 инъекций). Первая инъекция "Беталейкина" совпадает с применением лазерной вапоризации.

3. Перед началом проведения специфической терапии ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом необходимо провести тщательное обследование сопутствующей урогенитальной инфекции с проведением этиотропной терапии с учетом возбудителя.