Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-иммунологическая оценка эффективности простенона при комплексном лечении больных инфарктом миокарда

' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИ!! ИНСТИТУТ

КАРДИОЛОГИИ

На правах рукописи

Ш1А11ТАЕВА Гульиара Мухамедьлроппа

УДК: 610.127-005.8-056.3

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОСТЕНОНА ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

(I '1.00.06 — Кардиология)

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ллматы - 191М

Работа выполнена б Казахском научно-исследовательском институте кардиологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан (директор - д. м. н. Рысмендиев А. Ж.)

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ доктор медицинских наук кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Искаков Кадырхан Мухамедиевич Щуратова Светлана Галимбековна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Туленов Маккам Туленович Цой Игорь Гиленович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Алматинский Государственный медицинский институт

Ю Республики Казахстан

Зашита диссертации состоится "23" марта 1994 года в И часов на заседании специализированного Совета Д 09.12. 01 при Казахском научно-исследовательском институте кардиологии (480063, г. Алматы, ул. Айтеке би, 120.

Автореферат разослан "23" февраля 1994 года

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

С. Б. Бегасигитов

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди сердечно-сосудистых заболеваний ()аркт миокарда (ИМ) занимает одно из лидирующих мест с высокими сазателями заболеваемости и смертности, что делает особенно акту-ьной проблему борьбы о ним.

Многие вопросы патогенеза ИМ недостаточно изучены до настоящего емени (П.Е.Лукомский,1974; И.К.Шхвацабая,1975; Ю.И.Афанасьев с авт.,1981; Е.И.Чазов,1982; А.В.Трубецкой,1984; В.Я.Генина с со-т.,1986).

Однако, несомненно то, что ведущая роль в возникновении расс-ойств коронарного кровообращения отводится тромбозу коронарных судов (В.С.Жданов с соавт.,1981; Е.И.Чазов,1982; В.А.Люсов с со-1т.Д989; И.М.Корочкин с соавт.,1990) и ангиоспастическому фактору (.Я.Руда с соавт. ,1977; В.С.Гасилин с соавт.,1981; Б.А.Сидоренко с )авт.,1983; В.А.Алмазов с соавт.,1985; Д.К.Броун,1991).

В настоящее время накопились факты о том, что развитие ИМ может ль обусловлено иммунологическими механизмами (В.И.Иоффе с со-зт.,1973; Ананченко с соавт.,1980; Т.В.Голубка,1981; П.В.Барановс-лй.1985; С.Г.Осипов,1985; П.В.Пигаревский с соавт.,1985; А.К.Тока-аев,1990).

С позиций сегодняшнего дня основные пути воздействия на размеры М сводятся к восстановлению кровотока по магистральному руслу ко-онарных артерии тромболитическими средствами; улучшению микроцир-уляции в зоне ишемии, а также усилению диффузии кислорода уменьше-ием нагрузки на миокард путем создания более щадящей гемодиками-:еской ситуации применением вазодилаторов.

В ряде экспериментальных работ показана способность простенона жазывать защитное действие на миокард. Авторы отмечают наличие та-сих эффектов, как увеличение коронарного кровотока п улучшения кол-1атерального кровообращения (З.М.М.Каг1ш,1971,197б; J.B.Lee,1976; lL.Ogletree.et а1.,1977,1978; А.А.Агапов,1982); мембраностабилизи-эующее действие (И.С.Ажгихин.1978, Е.И.Киношенко,1979; А.М.ЬеГег с зоавт. ,1981;) антиаритмнческое действие (A;S^/ltt et а1.,1978; В.Д. Помойнецкий,1980; А.Ю.Вилейтис с соавт.,1982); положительное влияние на проводящую систему сердца (С.Ф.Соколов с соавт.,1982), анти* вгрегационный эффект (З.Вег^гош et а1.,1965,1967).

Важную роль в ограничении размеров ИМ играет снижение янергети веских потребностей миокарда (устранение несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его к пораженным участ-

кгм). Простенон обладает способностью вызывать контролируемую гип( тензию, снижает пред- и постнагрузку левого желудочка за счет пер! ферической вазодилатации (А. А. Агапов.. 1982).

Простенон обладает способностью влиять на иммунную систему оу ганизма (Н.Ю.Громыхика с соавт.,1982; В.А.Козлов с соавт.,1986; м. Чейдо,1936).

Данное свойство простенона особенно важно ввиду того, что тром (Эолитические средства широко применяемые в терапии ИМ, являясь ан тигенными препаратами стрептококка, Еызывают стимуляцию иммунно системы, что, видимо, требует определенной иммунокоррекции (С.Г.Шу ратова с соавт.,1988,1991; К.М.Искаков,1993).

В связи с вышеизложенным, целью надей работы явилось изучена влияния простенона на клиническое течение инфаркта миокарда и исследование его иммунокорригирующих свойств.

Задачи исследования.

1. Определить клиническую эффективность простенона при ИМ.

2. Выявить влияние простенона на иммунную систему больных ИМ.

3. Исследовать клинике-иммунологические изменения при сочетанием применении простенона и стрептазы в терапии ИМ, определить целесообразности данного комплекса лечения.

4. Дать характеристику кммуномодулируклцих свойств простенона.

Научная новизна.

- Впервые при йнфаркте миокарда на достаточном клиническом материале установлена 'эффективность простенона в качестве периферического вазодилататора.

- Впервые простенон использован для коррекции нежелательш>гх реакций иммунитета, возникающих при тромболитической терапии.

Практическая значимость.

- В результате проведенных исследований определены оптимальная терапевтическая доза и способ введения простенона при инфаркте миокарда: 5 мг/сутки в течение 48 часов, позволяющих стабилизировать клинико-гемодинамические параметры, проводить коррекцию иммунологических реакций, появляющихся вследствие этого заболевания и при терапии кардиотропными средствами, оказывающими влияние на иммунную систему организма.

- Проведенными исследованиями показана целесообразность включения простенона в состав средств патогенетической . терапии больных инфарктом миогарда.

- 5 -

Внедрение Результаты исследования внедрены в практику отделения острой Фонарной недостаточности КазИШ кардиологии, лечебно-профилакти-:ских учреждений г.Алматы, Восточно-Казахстанской, Павлодарской и (мипалатинской областей.

Выпущены утвержденные МЗ Республики Казахстан методические ре-¡мендации "Простенон в лечении инфаркта миокарда".

Получены удостоверения на рационализаторские предложения "Спо-)б лечения инфаркта миокарда с применением иммуномодуляторов" J187 от 10.06.92г.) и "Способ коррекции иммунных реакций з терапии гфаркта миокарда"(N209 от 10.12.93г.).

По теме диссертации опубликовано 5 работ, издан 1 информацион-|1Й лист.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на I конгрессе кардиологов знтральной Азии в г.Бишкеке, октябрь,1993; на научней конференции [•деления острой коронарной недостаточности и лаборатории иммунологи Казахского научно-исследовательского института кардиологии МЗ зспублики Казахстан от 4.10.93; на научно-практической конференции азахского научно-исследовательского института кардиологии МЗ Рес-/блики Казахстан от 8.12.93г.

Объем и структура работы.

Работа изложена на _ страницах машинописного текста, состоит

з введения, главы обзора литературы и 4-х глав собственных иссле-эваний, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя итературы, содержащих 230 отечественных и 102 зарубежных источни-ов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами обследовано 103 больных инфарктом миокарда в возрасте от О до 69 лет (средний возраст 53,2+2,7 лет). Передняя локализация М наблюдалась у 53(51,5%), задняя - у 47(45,6%), циркулярное пора-ение миокарда - у 3(2,9%) больных. Трансмуральный ИМ выявлен у 6(44,7%), крупноочаговый - у 46(44,7%), мелкоочаговыи - у 11 10,6%) пациентов. Диагноз инфаркта миокарда ставился на осчов^ии ипичной клинической картины, характерных электрокардиографических анных и лабораторных показателей (активность трансаминаз, содерда-ие миоглобина, общи^ анализ крови). В исследование включались

- б -

пациенты, поступившие в клинику не позднее 6 чалов от начала бах вого синдрома и не имеющие противопоказаний к назначению тромбо.г тической терапии.

В зависимости от проводимой терапии обследованные больные бы разделены на 3 группы (использовался метод случайной выборки), с поставимые по возрасту, локализации и размерам ИМ (тайл.1).

—Таблица 1

Распределение больных на группы по виду проводимой терапии

Вид проводимой терапии

простенон

стандартизованная терапия простенон + стрептаза стандартизованная терапия стандартизованная терапия

Группы больных

Количество обследованных

I 32

II 37

контрольная 34

Простенон (простат'ландин Е^) - периферический вазодилататор синтезированный институтом химии АН Эстонии (профессор Ю.Э.. Лилле) вводился по разработанному в отделении острой коронарной недоста точности КаэНИИ кардиологии способу в суточной дозе 5 мг, разведен ном в 400,0 мл изотонического раствора, внутривенно капельно, мед ленно. Инфуэия препарата проводилась на протяжении 48 часов. Учиты вая, что каждый больной обладал индивидуальной чувствительностью простенону, введение препарата проводилось под строгим контроле АД, ЯСС и с таким расчетом, чтобы не было отрицательных влияний н гемодинамические показатели пациентов.

Стрептаза (стабилизированная чистая стрептокиназа) - тромболи тический препарат быстрого действия, вводился в вену одномоментно 1 разовой дозе 750.000 МЕ. С целью предотвращения аллергических реакций ььедение основного препарата проводилось на фоне приема 30-6( мг преднизолона. Методика введения препарата разработана е-отделении ОКН КазНИИ кардиологии. Через 4-6 часов от начала введенш стрептазы добавляла к терапии гепарин, в суточной дозе 40-60 тыс.ЕД подг&жно, под контролем тестов на свертываемость крови в течение Е дней, с дальнейшим переходом на антикоагулянты непрямого действия. При достижении протромбинового индекса Е0-00% переводили больных нг

птиагреганты с рекомендацией длительного их применения (до 6 меся-эв и более).

Стандартизованная терапия включала наркотические и ненаркоти-еские аналгетики (по показаниям), глюкозо-калий ипсулшговую смесь, едативные средства и антикоагулянты).

Для оценки размеров ишемического повреждения миокарда и" зоны екроза передней локализации использовался метод прекордиального артирования в 35 грудных однополюсных отведениях Вильсона (Магоко ■I а1.,1972) в модификации Рябыкиной Г.В. и Дорофеевой 3.3.(1977). (ценивались следующие показатели:

1.£ЗТ - суммарный подъем сегмента БТ над изолинией в мм, фикси-' >ует ишемическое повреждение миокарда.

2. ЛОЗ - величина некроза, отражалась суммарной пощадью пато-югических комплексов ЦБ.

При локализации ИМ на задней стенке анализировали динамику 5Т ) одном из стандартных отведений, в котором исходно его подъем был максимальным ("наиболее информативное отведение") и одно из шести трудных - при переднем ИМ. Оценивали также динамику смещения ЗТ (¿ЗТ) в 12 стандартных отведениях, суммировали абсолютные величины тсдьеиов, реципрокных депрессий в 1,11,III при задней, • \ при передней локализации ИМ.

Центральную гемодинамику определяли методом тетраполярной грудной географии по Кубичеку (1966) в модификации Пушкаря КЗ.Т. (1975,1977). При этом анализировали следующие показатели: ударный объем (УО) в мл; минутный обьем (МО) в л/мин/м -.общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) в дин.с.смГ; систолическое артериальное давление . (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) в мм рт.ст.; число сердечных сокращений в минуту (ЧСС).

Физиологические нормативы гемодинамики выведены при обследовании 25 практически здоровых лиц 30-70 лет; УО - 60,0+6,0 мл; МО -4,0+0,4 л/мин; ОПСС - 2110+212 дин. с.см"5". Критерием эффективности терапии по данным тетралолярной грудной реограйии считалось- увеличение УО, МО, снижение' ОПСС.

Забор крови для исследований производили утром натощак из локтевой вены или подключичного катетера на 1,7,14,21,28-е сутки заболевания одноразовыми шприцами в стерильных условиях без и с добавлением гепарина (20-25 ед/мл крови). Инструментальные методы исследования проводились параллельно. За нормальные показатели им-

мунограмми мы принимали данные 43 практически здоровых лиц.

Помимо общеклинических методов исследования щюви определи активность трансаминаз (ACT и АЛТ) методом Райтман-Фреккель. Кс центрация миоглобина (МГ) в крови выявлялась радиоиммунным способ при помощи стандартных наборов "Муок" международной корпорац "Sea-Sorin".

Иммунограмма оценивэлсь по следующим методикам:

- Мононуклеары выделяли общепринятым методом седиментации градиенте плотности по A.Boyuin (1968) из гепаринизированной кро

(гепарин фирмы "Richter",ВНР). В качестве разделяющих градиентов £

плотностью 1,077 г/см использовали фиколл ("Pharmacia", Швеция) верографин (ЧССР). Рабочая взвесь клеток готовилась на среде 199 концентрации 2 х lcf клеток в 1 мл.

- Т-лимфоциты идентифицировались в реакции спонтанного розетке образовэлия с нативными эритроцитами барана (Е-РОК) по мето; Jondal et al.,1972, в модификации Р.В.Петрова с соавт.,1984.

- В-лимфоциты определяли по наличию рецепторов к третьему коь поненту комплемента в реакции ЕАС-розеткообразования, используя качестве тест-системы нативные эритроциты быка, обработанные спецу фической кроличьей антисывороткой и комплементом (Johonsen Madsen,1978).

- Регуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов определяли методом те

офиллин-зависимого Е-розеткообразования (Shore et al.,1978; Limati

bul et al.,1978). Взвешенные в среде 199 мононуклеарные клетки

концентрации 2 х id опытной пробы .инкубировали в течение 1 час

при 37° С в присутствии теофиллина ("Reanal",ВНР) в конечной кон -з

цеитрации 3 х 10 М . Рабочии раствор теофиллина готовился на сред-199 ex tempore. После двухкратного отмьтания мононуклеаров от препарата ставилась реакция спонтанного Е-розеткообразования по общеп ринятой методике (теофиллин-резистгнтные лимфоциты). Контролем служил тест Е-розеткообразования с лимфоцитами без предобработки тео-филлином. Количество теофиллин-чувствительных E-РОК равно разност! E-РОК к теофиллин-реэистентных Е-РОК.

-- Использовался также нагрузочный тест с предобработкой лимфо цитов левамизелом (Wybrari, Govaert, 1977). Рабочий раствор содержа 50 мг левамизола в 1 мл среды 199. Методика розеткообравования об щепп'/.нятая.

- Нулевые розеткообразующие кпетки определяли методом математи

- 9 -

жого подсчета: 0-Р0К-100%- (Е-РОКХ+ЕАС-РОКЖ).

- Определение комплементарной активности прови (КАК) проводили реакции потребления (РПК), который основывается на учете снижения мплементарного титра в исследуемой сыворотке крови при взаимо-йствии антигена с ссответстующими антителами (СЬш1оте1 .,1957) в модификации Иванова А.А. (1968). Интенсивность гемолиза енивали прибором КФК-2 при длине волны 530 км.

- Иммуноглобулины в сыворотке крови анализировали по Малс1п1 965) методом радиальной кммунодиффуаии в агаре ("Дифко",ОИА).

- Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК ) определяли по методи-Б^еоп е1 а1.,(1977) в модификации С.Г.Остова с соавт. (1381).

тод основан на селективной преципитации иммунных комплексов в 5% растворе.полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярным весом 6000 и »следующим фотометрическим определением плотности преципитата, дацентрацию ЦИК выражали в г/л.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с ¡пользованием МК ВЭ-34. Уровень и значимость р вычисляли по кри-!ческому значению таблицы Стьюдента. Коэффициент корреляции вы-5сляли с использованием ЭВМ. За статистически достоверные прини-злись различия сравниваемых величин при р<0,05. Результаты ис-зедования приводятся в работе в виде среднеарифметической (М) и пибки средней (м).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 103 обследованных больных ИМ у 53,3% основному заболеванию эпутствовала гипертоническая болезнь; ангинозные боли имели чаще гучий (43,7%) и давящий (29,1%) характер. Основная часть бальных оступила в клинику в первые 3 часа от начала болевого синдрома 63,1%). Чаще всего ангниозные боли локализовались за грудинок 67,6%) и иррадиировали в левую руку (44,1%) и левое плечо (44,1%). ачало заболевания с выраженными болями отмечено у 67,6% пациентов, ецидив болей наиболее часто отмечен в 1-е сутки (70,6%). Следует тметить, что клиническое течение ИМ в опытных группах было более лагоприятным, чем в группе контроля. Однако, при сравнении данных и II групп выявлено следующее. В группе больных, получавпих в ле-[ении простенон, по сравнению с пациентами, леченными простеноном и ¡трептаяой, в 5 раз меньше встречается НК II степени, отсутствует

HK III степени, которая во II группе составляет 2,7%; в 2,3 ра; реже наблюдается желудочковая экстрасистолия, в 5,2 раза реже npej сердная экстрасистолия; в 2,5 раза меньше А-В блокада 11-111 ст. I группе больных не было случаев фибрилляции желудочков, мерцател! ной аритмии, блокады ножек пучка Гиса, е то время как во 11 групг они составили 13,5%, 13,5% и 8,1% соответственно.

Следует отметить, что вышеназванные нарушения ритма и проводу мости сердца чаще возникали после введения стрептазы и, видимс связаны с реперфузионным синдромом - косвенным признаком эффектив ного тромболизиса. Из осложнений ИМ в Г группе, по сравнен™ с П-ой, в 5,2 раза реже встречается кардиогенный шок, в 4,3 раза рецидивирующее течение; нет случаев формирования острой аневризм сердца и летального исхода, в то время как во II группе они состай ляли 5.4% и 2,7% соответственно. В группе больных, в комплексно лечение которых входила- тромболитическая терапия, чаще встречаете: синдром Дресслера (8.1%), видимо, вызванный антигенным влияние! препаратов стрепкокка.

Таким образом, сравнительный анализ клинических данных свидетельствует о том, что различные нарушения ритма и проводимое^ сердца, синдром Дресслера чаде встречались у больных II группы. Однако, рецидивирующее течение ИМ, острые аневризмы сердца, детальны! исход преобладали в контрольной группе. Наиболее благоприятное клиническое течение ИМ отмечено у больных I Группы.

Изменения активности ферментов аспартатаминотрансферазы (ACT) \ аланинаминотрансфераэы (АЛТ) представлены на рис.1. Исходные величины трансаминаз почти в 2 раза превышают показатели здоровых лиц. Максимальный подъем уровня ферментов, отмеченный во всех группах, наблюдается на 2-е сутки, когда показатель превышает норму в 2-Е раз. Снижение активности ферментов начинается с 3-х суток, причем в опытных группах эта динамика более активная, чем в контрольной группе и достоверно (р<0,05) отличается от данных вторых суток. Необходимо отметить, что наиболее низкий уровень активности трансаминаз в конце стационарного лечения наблюдается у больных, леченны, простеноном, что может косвенно свидетельствовать о стабилизации мембран кардиомицитов у больных этой группы, соответственно об улучшении функциональной активности миокарда. Этот вывод подтверждается анализом данных по опредэлению в сыворотке крови миоглобина (рис.2). Исходное содержание миоглобина (МГ) во всех группах превы-

Рис.1. Динамика активности' трансаминаэ в сыворотке

крови больных ИМ. Примечание:

* - Р<0,05 по сравнению с исходными данными ** - Р<0,05 по сравнению с данными контрольной группы *** - Р<0,05 по сравнению с данными доноров

гоало нормальные показатели в 7-8 раз. На 2-е сутки в опытных группах отмечается достоверное снижение показателя по сравнению с исходными данными, более выраженное у больных I группы. На 3-й сутга уровень МГ у больных ИМ превышает норму уже только в 2-3 раза, а ш 4-е сутки в I группе наступает нормализация показателя, достоверш отличающаяся от данных других групп. У больных II группы уровень М1 достигает нормы на 5-е сутки, а в группе контроля он и на 6-е сутга остается повышенным, достоверно отличаясь от данных доноро! (р<0,05).

700 г

600

500

'100

зоэ

НОС'

100

[3 1 группа Е9 2 группа кпнтр.гр.

Чсутки

Рио.2. Динамика содержания миоглобина у больных

инфарктом миокарда. Примечание:

* - Р<0,05 по сравнению с исходными данными ** - р<0,05 по сравнению с данными контрольной группы *** - Р<0,05 по сравнению с данными доноров

Анализ показателей суммарного подъема сегмента 2Т , который служил критерием размера очага ишемии показал, что исходные данные¿БТ были вполне сопоставимы во Есех группах (рис.3). У больных, получавших в лечении простенон, отмечено некоторое увеличение ¿ЗТ на 2-е, 3-е сутки, что можно объяснить учащением ЧСС и увеличением потребности миокарда в кислороде, но 7-и сутки устанавливается достоверное снижение показателя по сравнен™ с данными 3-х суток (р<0,05). Тенденция к снижению ¿БТ на 2,3,7-е сутки наблюдается и в группе с сочетанной терапией простенона и стрептазы (0,05<р<0,1). При сравнении -¿БТ между группами достоверных различий не выявлено.

мм

1Т 3 1 группа

Рис. 3. Динамика показателей суммарного поьеь.з сегмента

БТ (¿БТ) у больных ИМ. Примечание:

* - Р<0,05 по отношению к исходным данным ** - Р<0,05 по отношению к данным 3-х суток

При изучении влияния комбинированной терапии на показател центральной гемодинамики у больных ИМ выявлено следующее. Исходны! величины систолического артериального давления (САД) во всех тре: группах повышены и значительно не отличаются между собой. Начина со 2-х суток отмечается достоверное снижение САД в I, II и контрольной группах (р<0,05). ДАД также во всех группах повышены и сопоставимы между собой. В дальнейшем только в I группе со вторых суток начинается достоверное снижение показателя (р<0,05), хотя и I других группах е динамике идет снижение ДАД.

Динамика ударного объема (УО), минутного объема (МО) и общегс периферического сопротивления сосудов (ОПСС) представлена в табл.2. В первые сутки показатели центральной гемодинамики не отличаются между собой. На 3-й сутки в I группе наблюдаются достоверно лучшие показатели УО, МО, ОПСС по сравнению с данными контрольной группы, в которой ОПСС повышается, по ■ сравнению с исходными данными (р<0,05). У больных II группы на 21-е сутки отмечено достоверное снижение ОПСС по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05) и улучшение показателей УО, МО.

Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о том, что применение простенона у больных ИМ приводит к достоверному снижению САД, ДАД, ОПСС, увеличению УО, МО, способствующих более экономной работе сердца, снижению потребности миокарда в кислороде, уменьшению постнагрузки левого желудочка. .

Анализ показателей клеточного иммунитета у больных ИМ выявил следующее.

Исходно в I, II и контрольной группах отмечается дефицит (р<0,01) Т-лимфоцитов (0,78+0,09; 0,75+0,08; 0,89+0,09 соответственно; при корме 1,397+0,032 х 1С?л). Т-клегочный иммунодефицит сохраняется и в дальнейшем, исключая I группу, у больных которой содержание Т-лимфоцитов приближается к норме (1,18+0,13), статистически превышая исходные данные (р<0,05) и показатели других групп в конце стационарного лечения, что свидетельствует о положительном иммуномодулирующем эффекте простенона при лечении ИМ (рис.4).

Исходно I, I1 и контрольная группы больных характеризуются активацией В-чвена иммунной системы (0,43+0,09; 0,50+0,08; 0,53+0,03;

О — —

при норме - 0,335+0,015 х Юл, рис.'/). На 7-е сутки обследования происходит нормализация этого показателя в I и II группах, а в контрольной группе отмечается почти 3-х кратное превышение нормы (0,86+0,12; р<0,001). Высокий показатель по В-лимфоцитач в этой

Таблица 2

Характер изменений показателей центральной гемодинамики у больных ИМ

Сроки исследования Показатели 'I группа II группа Контрольная группа

1 сутки УО (мл) МО (л/мин) ОПСС( дин. с. см) 60,9+6,6 4,76+0,39 1972+167 54,1+6,8 4,13+0,47 2151+334 51,3+7,5 4,08+0,53 2055+198

2 сутки УО (мл) МО (л/мин) 0ШС( дин. с. см) 58,9+5,9 4,83+0,39 1922+156 50,8+4,9 4,04+0,33 2073+213 42,3+6,4 3,43+0,55 2372+500

3 сутки УО (мл) МО (л/мин) ОПСС(дин. с. см) 53,6+4,4** 4,72+0,38** 1943+179** 47,8+6,0 3,84+0,45 2370+370 40,1+3,5 3,38+0,43 2821+328*

7 сутки УО (мл) МО (л/мин) . ОПСССДин. с. см) 57,1+4,4 4,17+0,29 2104+190 58,8+9,5 4,34+0,67 2445+341 58,3+7,0 3,90+0,44 2541+241

14 сутки •УО (мл) МО (л/мин) ОПСС(дин. с. см) 71,3+9,1 4,92+0,57 1868+205 47,3+12,0 3,23+0,62 2505+403 64,0+10,2 4,01+0,44 2278+259

21 сутки УО (мл) МО (л/мин) ОПСС(дин. с. см) 68,8+7,8 5,15+0,59 1887+266 85,4+19,0 5,88+1,14 1431+257** 53,9+8,0 4,19+0,71, '2406+422

28 сутки УО (мл) МО (л/мин) ОПСС( дин. с. см) 52,3+6,4 3,30+0,28 2442+225 64,0+15,0 4,52+0,78 1075+463 47,4+3,0 3,49+0,26 2450+206

Примечание: * - р<0,05 по отношению к исходным данным

** - р<с,05 отношению 1; данным контрольной группы - р<0,05 по отношению к данным доноров

xlG/'n 2 j

1.01.61.4 1.2 + 1

0.8+*i* 0.6 0.4 0.2 0

xlO/n 1

- 16 -T—лимфоциты

E3 1 группа доноры H2 грып||а

Ш контр.гр

7 14

В—лимфоциты

н су тк» I

0 1 группа 0 2 группа

Я контр.гр

[-it-jt- ■

iff

1 сутки

1

141 21 28

Рис. 4. Показатели клеточного иммунитета больных ИМ в динамике Примечание:

* - Р<0.П5 по сравнению с исходными данными ** - Р<0,05 по'сравнению с данными контрольной группы *** - р<0,05 сравнению с данными доноров

группе сохраняется до 28-х суток (0,57+0,04) н достоверно отмечается от данных доноров (р<0,001).

Уровень Т-супрессоров исходно снижен в I, II и контрольной группах (0,17+0,03; 0,23+0,05; 0,19+0,03 соответственно; при норме

0.408+0,025 х 1С&; р<0,01-0.001). В дальнейшем только в I группе на 14-е сутки лечения отмечается резкий подъем показателя (0,33+0,08).' К концу курса лечения (28-е сутки), несмотря на сохраняющийся во всех группах иммунодефицит по Т-супрессорам, более положительная динамика выражена в группе больных, леченных простеноном, где отмечается достоверное повышение показателя по сравнению с исходными данными (0,29+0,03, р<0,01).

В нашем исследовании о стимуляции иммунной системы у больных ИМ .

1, II и контрольной групп с первых суток заболевания модно судить по повышенному исходно показателю О-лимфоцитов (0,77+0,09; 0,76+0,07; 0,66+0,12; при норме 0,526+0,06 х Через неделю у больных II группы резко поднялось содержание атой популяции лимфоцитов (0,96+0,12), достоверно отличаясь от данных доноров (р<0,01), на 45% превышая данные I группы и сравнявшись с показателями контрольной группы (0,97+0,26). Лечение простеноном способствовало дальнейшей нормализации уровня 0-лимфоцитов и на 28-е сутки содержание этой популяции не отличалось от донорских цифр. Комплексная терапия (простенон+стрептаза) во все сроки обследования ведет к повышению содержания нулевых лимфоцитов, что можно, по-видимому, объяснить антигенной стимуляцией, вызванной введением препаратов стрептококка (стрептаза) и только к концу курса лечения уровень этой популяции в периферической крови больных II группы снизился на 22,6% от исходного.

Исходные данные I, II и контрольной групп по использованному нами нагрузочному тесту с предобработкой лимфоците® левамиаолоы достоверно превышают показатели практически здоровых лиц (0,27+0,03; 0,23+0,04; 0,23+0,03; р<0,05-0,001; норма - 0,118+0.021 х Ю^а). Через 2 недели леченля отмечается резкое повышение этого показателя у больных получавших простеноя и стандартизованную терапию (0,33+0,08; 0,36+0,1 соответственно, р<0,02-0,05). На 21-е сутки данное состояние сохраняется и только к концу курса летен;« (28-е сутки) у больных I группы наблюдается нормачкзация показателя (0,118+р.03), в отличии от данных контрольной группы, которые продолжают оставаться резко повышенными (0,35+0,1), в 3 раза превышая норму.

Анализ показателей гуморального иммунитета выявил следующее. Исходные данные при определении циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных I, II и контрольной групп (1,64+0,16; 1,93+0,12; 1,56+0,24 г/л соответственно, рис.5) не от-• личаются достоверно от нормальных показателей (1,82+0,02 г/л). На • 7-е сутки наблюдения этот, показатель в I группе остается практически на прежнем уровне (1,72+0^22), в то время как при комплексной терапии простенона со стрептааой и при стандартизованной терапии в он повышается (2,3+0,25 и 2,03+0,38 соответственно). На 14-е сутки стационарного лечения содержание ЦИК в I группе не изменяется (1,78+0,18), а во II и контрольной группах идет его дальнейшее повышение (2,81+0,52 и 2,27+0,3 г/л соответственно). На 21-е сутки уровень ЦИК имеете тенденцию к снижению во всех группах, однако, во II и контрольной группах он все же превышает норму (2,33+0,29 и 1,92+0,09 г/л соответственно). К концу курса стационарного лечения (28-е сутки) содержание ЦИК в группе больных, леченных простеноном не превышает нормальные показатели (1,52+0,16) и достоверно ниже данных группы больных, получавших стандартизованную терапию (2,09+0,16), р<0,02. Во II группе, где применялась сочетанная терапия простенона и стрептаэы, уровень ЦИК остается повышенным (2,46+0,39). Для сравнения - в группе больных, сопоставимых по возрасту, полу, локализации и размерам ИМ, где применялся только троы-болитический препарат стрептококка, содержание ЦИК также имеет динамику роста начиная со второго срока обследования и к 28 суткам лечения достоверно превышает исходный уровень и данные II группы (р<0,05) составляя.3,02+0,9 г/л. .

Циркулирующие иммунные комплексы в кровотоке, в частности их уровень при патологических состояниях, взаимосвязан с продукцией сывороточных иммуноглобулинов. ' , '

Содержание иммуноглобулина А (Иг А) исходно несколько снижено в I, II и контрольной группах (2,44+0,28; 2,98+0,28; 3,42+0,69 соответственно, при норме 3,9+0,14 г/л). На 14-е сутки уровень Иг А добтоверно повышается по сравнению с исходными данными в I группе (3,64+0,38, р<0,02), но не достигает нормальных величин. Этот показатель имеет тенденцию к увеличению во II группе (3,74+0,43), а в контрольной группе даже превышает норму (4,06+0,5). На 21-е сутки, содержание Иг А достоверно повышено по сравнению с исходными данными в I группе (3,61+0,35 Г/л; р<0,02) и во II группе (3,82+0,3; р<0,05), а в группе контроля отмечается дальнейшая тенденция к превышению показателей практически здоровых лиц (4,81+0,65). К концу

, _ - 19 -

курса лечения (28-е .сутки) отмечается нормализация уровня Иг А в группе больных, получавших простенон (3,83+0,17), достоверно отличающегося от данных пациентов, леченных стандартизованной терапией (5,71+0,64), р<0,02. При сочетанной терапии простеноном и стрепта-зой в этот срок уровень Иг А снижается до исходных цифр (2,92+0,3). Для сравнения - в группе больных, леченных только тромболитической терапией, уровень Иг А повышен во все сроки наблюдения и к концу курса лечения почти двукратно превышает норму (7,6+1,0).

Содержание иммуноглобулина М (Иг М) в I группе больных , леченных простеноном, исходно было несколько сниженным (1,17+0,11 г/л), однако, к концу 1сурса стационарного лечения отмечается нормализация показателя (1,47+0,14). Во II группе (простенон+стрептаза) этот показатель в 1-е сутки также снижен (0,93+0,08), на 14-е сутки достоверно повышаясь по сравнению с исходны?.™ данными (р<0,01) достигает нормы (1,4+0,43). Однако, к 28 суткам вновь снижается (1,04+0,08 г/л). Для сравнения - в группе больных, где применялась только тромболитическая терапия, уровень Иг М повышен во все сроки наблюдения и даже к концу курса лечения составляет 1,9+0,3 г/л. 1'руппа больных, леченных стандартизированной терапией, характеризуется сниженным уровнем Иг М в 1-е сутки наблюдения (0,84+0,22), в дальнейшем этот показатель растет и к 21-м суткам достигает своего максимума (1,7+0,29), достоверно отличаясь от исходных дачных (р<0,05), но к 28-м суткам снижается до нормы (1,4+0,24).

Полученные результаты являются еще одним подтверждением данных о том, что в группе контроля чаще встречаются осложнения, в частности, рецивидирущее течение ИМ. ■

Содержание иммуноглобулина Э (Иг в) также исходно снижено в I и II группах (12,41+1,5;14,67+1,34 соответственно, при норме 16,1+1,51 г/л, рис.5). В дальнейшем уровень Иг 3 в I группе повышается и к 28-м суткам лечения практически не отмечается от нормальных показателей (17,1+1,09), достоверно отличаясь от исходных данных (р<0,05) и данных группы стандартизованной , терапии (р<0,05). где' к этому сроку отмечается максимальный рост показателя (23,92+2,48). Во !1 группе (простенон+стрептааа) содержание Иг Б на 14-е сутки достигает своего максимального роста (22,11+2,91, р<0,05), к . 21-м суткам несколько снижается (20,91+2,77), а К концу курса лечения достигает нормы (16,5+2,2), достоверно отличаясь от данных группы контроля (р<0,05). Для сравнения - в группе больных ИМ, леченных только тромболитчческимк средствами, отмечается динамика роста Иг в со второго сроил чаблю-

ТУП

жя

111

Ш 21

доноры

ЕЗ 1 группа ЕЗ 2 группа контр . гр .

1 I

Ш.

■чУ «пик Су

ш 28

сутки

V*

V мм

Е1 1 группа ® Й 2 группа | II! контр, гр.

н сутки

1 7 14 21 20

Рис. б". Динамика показателей гуморального иммунитета больных ИМ. Примечание:

* - Р<0,05 п сравнению с исходными данными ** - Р<0,05 по сравнению с данными контрольной группы - Р<0,05 сравнению с данными доноров

дения, а к концу курса лечения этот показатель почти в 2 раза превышает норму (31,3+3,5).

Уровень комплементарной активности крови (КАК) исходно снижен в 1,11 и контрольной группах (87„4б+2,34; 88,34+2,039; 86,27+2,6 соответственно, при норме 97,5+2,5%). В последующие сроки наблюдения отмечается рост показателя в I и II группах хотя и не достигающей нормы, но . все же превышающий показатели контрольной группы (87,28+2,68). Наибольший рост КАК отмечен в группе больных, леченных простеноном (94,05+1,1), что говорит о повышении общей реактивности организма.

Таким образом, у больных ИМ раннее введение простенона положительно воздействует на показатели клеточного и гуморального иммунитета, повышает уровень Т-лимфоцитов и его субпопуляций, нормализует содержание В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов всех классов. Используя положительные иммунокорригир\ ющие свойства простенона можно рекомендовать его к применению в сочетании с тромбилитическими средствами, так 11ак использование только препаратов стрептококка стимулирует гиперпродукцию иммуноглобулинов и,, соответственно, повышает содержание циркулирующих иммунных комплексов, патологическое значение которых известно.

ВЫВОДЫ

1. Терапия простеноном улучшает клиническое состояние больных ИМ: уменьшает число нарушений ритма и проводимости сердца, частоту приступов болей, кардиогенного шока, отека легких, рецидивов, формирования острых аневризм; снижает выраженность сердечной недостаточности и летальность.

2. Установлен мембранопроте.сторный эффект простенона, проявляющийся быстрой нормализацией уровня миоглобина и трачсамиказ в сыворотке крови и достоверным снижением суммарного подъема сегмента ЭТ.

3. Эффективность простенона, как периферического вазодилатора, приводит к улучшению состояния гемодинамики больных ИМ, проявляющейся в снижении ОПСС, САД, ДАД, увеличения УО, МО.

4. Простенон оказывает положительное иммуномодулирующее действие, на клеточный и гуморальный иммунитет: улучшает данные Т-лимфо-цитов и их субпопуляций, нормализует содержание иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, повышает комплементарную актий-

ность крови.

5. Комплексное лечение ИМ простеноном и стрептааой сопровождается наличием клинических признаков реперфузионного синдрома и активацией иммунной системы, однако, выраженных менее, чем при применении только тромболитической терапии (ниже уровень циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А,М,6; выше комплементарная активность крови).

6. Иммуномодулирующее действие простенона может быть использовано для коррекции иммунных сдвигов, сопровождающих патогенетически необходимую тромболитическую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В терапии инфаркта миокарда рекомендуется введение простенона, применение тромболитических средств;

а) простенон вводится в суточной дозе 5 мг, разведенной в 400 мл изотонического раствора, в течение 48 часов под контролем общего самочувствия, артериального давления и частоты сердечных сокращений больного. Его необходимо вводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии;

б) стрептаза вводится внутривенно струйно медленно в дозе 750 тысяч МЕ.

2. С целью снижения влияния антигенных свойств тромболитических средств, улучшения гемодинамических показателей и клинического течения ИМ рекомендуется комбинирование их с простеноном.

3. Показатели клеточного и гуморального иммунитета могут быть использованы в практическом здравоохранении для контроля течения КМ, прогнозирования осложнений и исхода заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1."Влияние простенона на показатели иммунитета при лечении больных инфарктом миокарда" /соавт.Стройков П.И., Искаков K.M., Соловьева А.С.//Тезисы докл.Международного симпозиума по аллергологии и клинической иммунологии, Алматы, 1992.-С.-134.

2."Состояние некоторых • показателей клеточного иммунитета при лечении больных острым инфарктом миокарда простеноном" /соавт.Шура-това С.Г.//Тезисы док . I Конгресса кардиологов Центральной Азии, Бишкек, 1993.-С.-151.

3."Влияние сочетанной терапии простенона,■ стрептазы, альфа-токоферол ацетата на клиническое течение и зону ишемического повреждения больных острым инфарктом миокарда" /соавт.ЯскаковК.М., Бади-коваС.К., Тукешева Б.Ш. //Тезисы докл. I Конгресса кардиологов Центральной Азии, Бишкек, 1993.-С.-152.

4."Динамика показателей гуморального иммунитета при лечении больных инфарктом миокарда простеноном и его сочетанием стрептазой" //Сборник трудов сотр. КазНИИ iкардиологии, Алматы, 1993.-С.-93-97.

5."Влияние простенона на агрегационные свойства тромбоцитов и иммунный статус у больных острым инфарктом миокарда" /соавт.Искатов К.М., Тукешева Б.Ш., Сауранбаева К.С.//Тезисы докл. XV Европейского Конгресса кардиологов, Ницца (Франция), 1993.-С.-94.

ABSTRACT

for conferment of the Degree of the Candidate of Science (Medical) to Imantaeva G.M. by the theme:"Clinical-iiranunologic effect of prostenone in complex treatment of patients with myocardial infarction" which is devoted to the study of prostenone effect on clinical course of myocardial infarction (MI) and Its immunocorrectlve characteristics.

We used methods of cell and humoral immunity, central hemodynamics, infarct necrosis size 1 (electrocardiotopogram), dynamics of ferments and albumins evaluation.

Our study allowed to define the optimal therapeutic dose of prostenone and revealed that it improves clinical state of patients with MI, has membrane protective effect,positively influences on central hemodynamics and immunity and lowers activation о? immune system, evoking by thrombolytic drug - streptaze.

Гглнер Мухаыедиярцызы Имантаеванин "Жтрек бглшык ет1нщ инфаркт!о!иен ауиргандарди простенониен кошиекст! емдеуди клинико-иммунаяогиялыц керсеткл штерI" деген тацыриятаги днсоер-тациясына

АННОТАЦИЯ

Диссертация медицина гыльшиньщ кандидаты птагии'алу гш!н усинылып отыр.

Бгл гылыии эерттеудэ: клеткалад »вне гуыоршгды^ иыыунцтат кероетк!штер1, орталщ гемодинамика, ишемиянын иене некроэды« келеи мелшерлер!, ферменттер иен белок НУОьиыстары пайдаланылды.

Простенон - «грек, ¿улвд ет! инфарктЮ1мен ауыргандардин клиникалык жогдаПын адсарта отырыл, орталик гемодинамика керсет-к1итер!н калыптастырды, клеткалардыц мемфанопротекторлик каеив-тIн жа^сартты желе тромболитикалык дер!лердш иимунн&лык систеии-сьш кгшейтудзг! терю есерш твыендетт!.

Зэрттеу нетикес!нде простеноннын еедеуге кажетт1 доэаоы анш^-талды.