Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая и морфологическая характеристика пациентов с трахеостомой и сопутствующей бронхо-легочной патологией. Разработка алгоритма ведения.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.36
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическая и морфологическая характеристика пациентов с трахеостомой и сопутствующей бронхо-легочной патологией. Разработка алгоритма ведения.
На правах рукописи
ИЛЬИНА КСЕНИЯ ЕВГЕНЬЕВНА
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ТРАХЕОСТОМОЙ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ
14.00.36 - аллергология и иммунология
Автореферат 0034 «'Yarn
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2009
003477979
Работа выполнена в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
Польнер Сергей Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Сетдикова Наиля Харисовна доктор медицинских наук, профессор Элькун Геннадий Борисович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинсю
университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится Д » /¿-^_2009 г. в 14 часов на заседании
совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 в ФГБУ « ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по адресу: (115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп.2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
Автореферат разослан « ^г» оз 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В современной оториноларингологии существуют два основных показания к наложению трахеостомы на длительный период времени - это хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи и двусторонний паралич гортани. Хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи образуется вследствие травматических повреждений гортани или длительной искусственной вентиляции легких. Тогда как причиной развития двустороннего паралича гортани чаще всего являются ятрогенные повреждения (при оперативных вмешательствах на щитовидной железе) и травмы центрального генеза. После наложения трахеостомы возможно два варианта развития заболевания. Первый вариант - вследствие того, что хирургическое лечение не показано из-за отягощенной соматической патологии (напр. сахарный диабет тяжелого течения, гипертоническая болезнь Ш ст. и пр.), пациент становится постоянным канюленосителем. Второй вариант - при отсутствии противопоказаний проводится хирургическое реконструктивное лечение (стентирование Т-трубкой). Затем, если просвет дыхательных путей достаточен для дыхания, после контрольного периода производят поэтапную пластику трахеального дефекта. Однако, у многих пациентов-трахеокануляров имеется хронический бронхит (ХБ) или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что затрудняет проведение хирургических вмешательств. У таких пациентов просвет дыхательных путей обычно недостаточен для дыхания и проведение реконструктивного оперативного вмешательства откладывается.
Трахеостомическая трубка служит дополнительными входными воротами для вирусных, бактериальных частиц, спор грибов, пыльцевых, бытовых, эпидермальных аллергенов. При этом после наложения трахеостомы защитная роль верхних дыхательных путей (полости носа, носоглотки) практически нивелируется. Кроме того, трахеостомическая трубка, являясь инородным телом, оказывает постоянное раздражающее воздействие на слизистую оболочку трахеи, провоцируя кашлевой рефлекс. Установлено, что бронхиты и пневмонии у трахеостомированных больных возникают в два раза чаще и протекают значительно тяжелее, чем у пациентов без трахеостомы, что является следствием многочисленных хирургических вмешательств и присоединением вторичной инфекции (Pignatti Р, Balestrino А, Herr С et al, 2009). На основании полученных нами данных можно утверждать, что почти у трети пациентов с трахеостомой (27%) были диагностированы ХОБЛ или ХБ (Бойкова Н.Э., Польнер С.А., 2006). Как известно, в настоящее время в России и в мире ХОБЛ и ХБ стали серьезной прогрессирующей медико-социальной проблемой (Шмелев Е.И., 2007).
По оценкам ВОЗ, 210 миллионов человек во всем мире страдают ХОБЛ, в 2005 году от ХОБЛ умерло более трех миллионов человек, что составило 5% среди всей структуры смертности в мире за год. По данным American Thoracic Society, в 1995 году из 14 млн. больных ХОБЛ в 12,5 млн. случаев причиной ее развития был хронический обструктивный бронхит, причем количество таких пациентов неуклонно растет с каждым годом. Распространенность ХБ в России по оценке ГНЦ пульмонологии Минздрава РФ среди взрослого населения составляет около 16%, а общее число страдающих ХБ достигает 3,5 млн. По данным официальной статистики, число больных ХОБЛ в России составляет 1 млн. человек. По данным других исследований, проводившихся с использованием эпидемиологических маркеров, количество страдающих ХОБЛ приблизилось к 11 млн. человек (Зарембо И.А., 2006). Такие симптомы, как длительно проявляющиеся упорный приступообразный кашель, одышка, чувство заложенности в груди, трудноотделяемая густая мокрота, явления дыхательной и легочно-сердечной недостаточности значительно осложняют состояние пациента. Не редко эта симптоматика, являясь доминирующей, отодвигает на второй план клинические проявления того заболевания, вследствие которого была наложена трахеостома. В связи с этим, ведение данных пациентов вызывает затруднения как у ЛОР-врачей, не имеющих достаточного опыта терапии ХОБЛ и ХБ, так и у пульмонологов, которых зачастую дезориентирует наличие трахеостомической трубки, требующей ряда отступлений от стандартных терапевтических схем. Поэтому, данная группа пациентов годами не получает адекватной терапии, вследствие чего хронические бронхо-легочные заболевания прогрессируют и развиваются многочисленные осложнения (эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктазы, прогрессирующая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность). Учитывая вышеизложенное, возникла необходимость в разработке новых, соответствующих особенностям данной категории больных, диагностических и фармакотерапевтических подходов.
Цель работы: выявить клинические, иммунологические, аллергологические и морфологические особенности пациентов с трахеостомой и сопутствующей бронхо-легочной патологией (ХОБЛ или ХБ), и на основании полученных данных, разработать основные принципы и алгоритм ведения данной группы больных.
Задачи исследования:
1. Выявить степень тяжести ХОБЛ или ХБ при помощи скрининг-анкетирования.
2. Представить клиническую, аллергологическую, иммунологическую характеристику трахеостомированных пациентов с ХОБЛ или ХБ.
3. Изучить особенности клинического течения ХОБЛ или ХБ у больных с трахеостомой.
4. Изучить микробный пейзаж бронхиального секрета и чувствительность к антибиотикам у исследуемой группы пациентов.
5. Оценить морфологические особенности строения слизистой оболочки бронхо-легочного аппарата у больных с ХБ или ХОБЛ и трахеостомой.
6. Разработать алгоритм ведения пациентов с учетом полученных клинических, иммунологических, аллергологических и морфологических данных для достижения долговременной ремиссии ХОБЛ или ХБ и своевременного проведения этапного хирургического лечения.
Научная новизиа работы. Впервые пациентам с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой проведено углубленное комплексное клинико-лабораторное, иммунологическое, аллергологическое обследование, позволившие установить причины персистирующего течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных, определить нарушения показателей иммунного ответа.
Выявлены особенности клинического течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных.
При общеклиническом обследовании установлено, что бактериальная флора не является нозокомиальной, а причины персистирующего течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных, связаны с нарушением иммунного статуса. Выявлена резистентность к антибиотикам пеннциллинового ряда (17%) и макролидам (14%), а также высокая частота встречаемости грибковой инфекции (15,9%), что обусловлено частым применением системных антибактериальных препаратов у этих пациентов.
Впервые дана морфологическая характеристика бронхоальвеолярного лаважа у изучаемой группы больных при помощи сканирующей (СЭМ) и трансмиссионной (ТЭМ) электронной микроскопии. Выделены морфологические особенности. Полученные данные сопоставлены с картиной бронхоальвеолярного лаважа в группе сравнения, в которую вошли 25 пациентов с ХОБЛ и 14 пациентов с ХБ.
На основании полученных данных разработаны индивидуальные схемы лечения данной группы пациентов и разработаны соответствующие практические рекомендации.
Практическая значимость работы.
На основании данных исследования и анализа результатов комплексного клинико-лабораторного, иммунологического, аллергологического и морфологического обследования, получены важные для практического здравоохранения данные о причинах перснстирующего течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных, выявлены клинические особенности течения ХОБЛ или ХБ.
Установлено, что трахеостомическая трубка, являясь открытыми входными воротами инфекции и аллергенов, значительно осложняет течение уже имеющихся ХОБЛ или ХБ, а также, оказывая постоянное механическое воздействие на слизистую оболочку трахеи, провоцирует кашлевой рефлекс. В связи с этим у пациентов увеличивается количество обострений бронхо-легочных заболеваний, возрастает потребность в антибактериальной терапии, увеличивается количество госпитализаций.
Все вышеизложенные факторы препятствуют своевременному проведению этапного хирургического лечения, увеличивают сроки пребывания в стационаре, и приводят к увеличению количества послеоперационных осложнений.
Установлено, что клиническими особенностями пациентов с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой явились: наличие выраженного кашлевого синдрома, раннее формирование легочного сердца, резистентность к большинству антибактериальных препаратов, быстропрогрессирующий характер течения ХОБЛ или ХБ, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм заболевания.
При морфологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа с помощью сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии у пациентов с ХБ или ХОБЛ (группа сравнения), в основном, определялись альвеолярные макрофаги, что является индикатором иммунного ответа.
У изучаемой группы пациентов идентифицировалось меньшее количество альвеолярных макрофагов, находящихся в неактивном состоянии, что свидетельствует об истощении иммунных процессов. Были обнаружены нейтрофилы, часто двуядерные, что подтверждает наличие воспалительного процесса.
На основании полученных данных была продемонстрирована целесообразность введения в комплексную терапию иммунотропных препаратов. '
Впервые разработаны и внедрены в практику фармакотерапевтические схемы, позволившие достигнуть долговременной ремиссии ХОБЛ или ХБ, что, в свою очередь, значительно снизило время пребывания пациентов в стационаре, ускорило сроки выполнения реконструктивных операций, уменьшило количество осложнений послеоперационного периода.
Апробация диссертационной работы:
По материалам диссертации опубликовано 1 статья и 5 тезисных работ.
Основные результаты работы доложены на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), VII конгрессе РААКИ (Москва, 2007), VII конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008), X конгрессе РААКИ (Казань, 2009).
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из глав: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение и обсуждение», «Выводы». Указатель литературы содержит источников 127 (44 - отечественных и 83 - зарубежных). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками, 2 приложениями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В работе использованы:
- ретроспективный анализ диспансерных карт больных, проходивших лечение в отделении «Пластической и реконструктивной оториноларингологии» ФГУ НКЦ Росздава в период с 2005 по 2008 годы;
- скрининг-анкетирование пациентов по специально разработанной скрининг-анкете и опроснику, рекомендуемому экспертами GOLD, для оценки степени тяжести ХОБЛ или ХБ;
- клинико-лабораторное обследование, включающее: сбор анамнеза (анамнез болезни, анамнез жизни), объективное обследование, лабораторно-инструментальное обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ФВД, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), рентгенограмма органов грудной клетки, фибробронхоскопия (по показаниям));
- аллергологическое обследование, включающее сбор аллергологического анамнеза (по А.Д.Адо, 1976 г.), постановку кожных скарификационных проб, определение общего и специфического IgE в сыворотке крови (по показаниям);
иммунологическое обследование, включающее оценку компонентов гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета, оценку субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови;
- морфологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) при помощи сканирующей и электронной микроскопии (исследования проводились в ГУ НИИ морфологии человека РАМН под руководством профессора Т.Г.Бархиной).
Углубленное клинико-лабораторное, аллергологическое, иммунологическое и морфологическое обследование проведено 33 пациентам с трахеостомой. Из них у 25 пациентов на догоспитальном этапе диагностирована ХОБЛ, у 8 - ХБ (длительность заболеваний - не менее 1 года). В качестве контрольной группы обследовано 16 пациентов с ХОБЛ и 14 с ХБ.
Методы статистической обработки:
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ «Microsoft EXCEL-б», статистического пакета STATISTICA 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Для выполнения поставленных цели и задач настоящего исследования, на первом этапе работы, ретроспективно было проанализировано 623 истории болезни пациентов, находившихся на этапах реконструктивных операций в отделении «Пластической и реконструктивной оториноларингологии» ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава в возрасте от 20 до 63 лет.
Было установлено, что из 623 пациентов у 27% (п=168) на догоспитальном этапе были диагностированы ХОБЛ или ХБ. Наличие в анамнезе ХОБЛ или ХБ значительно затрудняло своевременное проведение этапных хирургических вмешательств.
В результате тщательного анализа истории и течения заболевания для исследования было отобрано 33 пациента (20 женщин и 13 мужчин в возрасте от 23 до 64 лет). Критериями включения были: наличие трахеостомы сроком не менее 6 мес., наличие в анамнезе ХОБЛ или ХБ сроком не менее 1 года, отсутствие терапии ХОБЛ или ХБ. Критерии исключения: наличие в анамнезе онкологических заболеваний, а также наличие RW, ВИЧ, гепатита В, гепатита С. Полностью прошли весь курс обследования и лечения 32 человека. 1 пациент не прошел исследование в связи с
обнаружением в сыворотке крови антител к ВИЧ (подтверждающий тест ГттипоЬЫ -положительный).
Табл.1. Причины наложения трахеостомы. травматич. длительная операции
повреждения ИВЛ
(п=8) (п=4)
на щитовидной железе (ятрогенное повреждение) (п=17)
этиология не ясна
(п=4)
Хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи (п=12)
Двусторонний паралич гортани (п=21)
Наличие трахеостомы значительно осложняет течение уже имеющихся ХОБЛ или ХБ. Был проведен анализ некоторых показателей у пациентов с ХОБЛ или ХБ при наличии трахеостомы и без нее. В группу сравнения вошли 14 пациентов с ХБ и 16 пациентов с ХОБЛ.
Табл.2. Сравнительная характеристика течения ХОБЛ и ХБ у пациентов с наличием и отсутствием трахеостомы.
ХБ без трахеостомы (п=14) ХБ с трахео-стомой (п=8) ХОБЛ без трахеостомы (п=16) ХОБЛ с трахеостомой (ч=25)
Частота обострений за год 2-3 раза 3-4 раза 2-3 раза 4-5 раз
Потребность в антибактериально й терапии в год 2-3 раза 4-5 раз 2-3 раза 4-5 раз
Частота госпитализаций за год 0-1 раз 2-3 раза 1-2 раза 3-4 раза
В таблице №2 дана сравнительная характеристика течения бронхо-легочнои патологии у пациентов с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой и без нее. При наличии трахеостомы у пациентов с ХБ наблюдается увеличение всех показателей, а именно: число обострений за год (25%), потребность в антибактериальной терапии в год (20%), количество госпитализаций за год (30%), чем в группе сравнения. Аналогично, у пациентов с ХОБЛ и трахеостомой также отмечено повышение всех показателей: число обострений за год (25%), потребность в антибактериальной терапии (20%), количество госпитализаций за год (35%), чем у пациентов с ХОБЛ без трахеостомы.
Эти данные подтверждают, что наличие трахеостомической трубки значительно отягощает течение уже имеющихся у больных хронических заболеваний дыхательных путей, таких, как ХОБЛ или ХБ.
Несмотря на выявление бронхолегочной патологии на догоспитальном этапе, не всем пациентам была назначена адекватная терапия.
Рис. 1. Лечение бронхо-легочной патологии у больных с трахеостомой
84,80% 1 6,Ж. Ч10% □ не получали терапию И получали неадекватную ■ получали адекватную
На рисунке №1 продемонстрировано процентное соотношение пациентов получавших и не получавших терапию. Установлено, что всего 15,2% пациентов получали терапию. Такой низкий процент обусловлен наличием у пациентов трахеостомы, в связи с чем, пульмонологи считали первостепенным проведение этапного хирургического лечения и не назначали терапии. Вторая причина, как мы полагаем, то, что симптомы ХОБЛ или ХБ длительное время вследствие компенсаторных механизмов не слишком беспокоили пациентов, и на догоспитальном
этапе казались не существенными (несмотря на постановку диагноза). В связи с этим, многие больные сознательно не принимали назначенную врачом базисную терапию. Наложение трахеостомы усугубляло клинические симптомы ХОБЛ или ХБ и требовало проведения соответствующей коррекции.
При проведении аллергообследования с помощью кожного скарификационного тестирования, сбора аллергологического анамнеза, определения общего и специфического ^Е (по показаниям), у 11 пациентов (33%) была выявлена аллергопатология.
Табл.3. Характеристика аллергических заболеваний у пациентов, включенных в исследование.
Нозология Женщины (п = 7) Мужчины (п=4)
Крапивница 3 1
Лекарственная 2 2
непереносимость
Бронхиальная астма 2 1
Поллиноз 1 0
Аллергический генез крапивницы подтвержден наличием атопии при проведении обследования.
Таким образом, выявленная аллергопатология (общее ее значение составило 32,5%) в среднем не превышала частоту встречаемости аллергических заболеваний в популяции в целом.
Важным аспектом являлось определение спектра микрофлоры в посеве мокроты для установления наиболее часто встречаемых штаммов и рационального подбора этнотропной терапии. При изучении историй болезней установлено, что в среднем из 24 мес. пациенты пребывают в стационаре 8,5 мес. В то же время, анализ заболеваемости свидетельствует о том, что внутрибольничные инфекции в хирургических стационарах составляют 21,7 %. Поэтому нашей задачей являлось определение частоты встречаемости нозокомиальных инфекций.
Табл. 4. Результаты бактериологического обследования (посев на бактериальную и грибковую флору) до начала лечения.
Возбудитель Число штаммов %
Streptococcus pneumoniae 12 17,4
Candida albicans 11 15,9
Streptococcus pyogenus 10 14,5
Streptococcus viridans 9 13,0
Staphylococcus aureus 9 13,0
Staphylococcus epidermidis 6 8,7
Moraxella catarrhalis 4 5,8
Enterococcus faecalis 2 2,9
Esherichiae coli 2 2,9
Enterobacteria aerogenes 1 1,4
Streptococcus agalactae 1 1,4
Clebsiella pneumoniae 1 1,4
Streptococcus aplucoccus 1 1,4
Всего 69 100
Оценка результатов показала, что у 23 пациентов (72%) выявлялась микст-инфекция. Как видно из представленной таблицы, наиболее часто определяемыми штаммами в посеве мокроты явились Streptococcus pneumonia (17,4%), Streptococcus pyogenus (14,5%), Streptococcus viridans (13%), Staphylococcus aureus (13%). Ни у одного из пациентов не было получено роста Pseudomonas aeroginosa. Это свидетельствует о том, что нозокомиальные инфекции у пациентов с трахеостомой и сопутствующей бронхо-легочной патологией встречается не чаще, чем в популяции. Обращает на себя внимание высокий процент грибковой флоры (Candida albicans высевалась в 15,9% случаев). По-видимому, это связано с частым назначением антибактериальной терапии и наличием трахеостомического дефекта, который является входными воротами для аэроаллергенов и грибов. В свою очередь, присоединение грибковой инфекции осложняет течение хронического воспалительного процесса.
При этом у трех пациентов выявлялись штаммы Streptococcus viridans, резистентные к доксициклину, у двух пациентов штаммы Streptococcus viridans, резистентные ципрофлоксацину, у двух пациентов штаммы Enterobacteriae aerogenes,
резистентные к доксициклину. Наиболее часто, в 15% случаев, определялась резистентность к доксициклину. По-видимому, это связано с тем, что доксициклин ранее в ЛОР-отделении был назначен 87% пациентов (по данным медицинской документации). Поэтому, при необходимости назначения антибактериальной терапии в дальнейшем предпочтение отдавалось препаратам группы фторхинолонов, цефалоспоринов.
Проведено морфологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа при помощи сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии. Все морфологические исследования проводились в ГУ НИИ Морфологии человека РАМН под руководством профессора Т.Г.Бархииой.
При изучении БАЛ с помощью СЭМ установлены различные изменения поверхности эпителиальных клеток в зависимости от тяжести заболевания ХОБЛ и ХБ, возраста пациента (рис. 2,3). Наблюдалась дезориентация РК и БК, поврежденные эпителиоциты, налипание отдельных эритроцитов и тромбоцитов. Состояние БК клеток находилось в прямой зависимости от тяжести заболевания.
Рис.2. Больная М., 45 лет, СЭМ, БАЛ. Ув. 1000.
Поврежденные и неповрежденные эпителиоциты. Налипание отдельных эритроцитов и тромбоцитов.
Рис.3. Больная Ф., 60 лет, СЭМ, БАЛ. Ув. 1000.
Островки бокаловидных клеток (БК), одни из которых в неактивном состоянии, другие - в подго товительном периоде перед секрецией. Реснитчатые клетки (РК) в состоянии деструкции. Обнаружены популяции различных форм лейкоцитов и эритроцитов.
Рис.4. Больная Ф., 60 лет, СЭМ, БАЛ. Ув. 2500.
Налипание эритроцитов на поврежденные РК. Тесный контакт эритроцитов с лейкоцитами.
Рис.5. Больная Ф., 60 лет, СЭМ, БАЛ. Ув.5000.
При. исследовании обнаружены дискоординация реснитчатых и бокаловидных клеток (РК и БК), островки сохраненных БК в неактивном состоянии и участки БК в предсекреторном процессе. Расслоение мембранных структур. Отдельные клетки крови в свободном состоянии и ассоциированные с эпителиальными клетками.
Анализируя полученные данные, можно отметить, что при СЭМ в препарате при малом увеличении микроскопа (х 1000) у пациентки М., 45 лет, были обнаружены отдельные эпителиальные клетки. Наряду с поврежденными эпителиальными клетками определялись и неповрежденные эпителиальные клетки (реснитчатые и бокаловидные). Присутствуют некоторые отдельные налипания эритроцитов и тромбоцитов (рис.2).
У пацинтки Ф., 60 лет, при СЭМ в препарате при малом увеличении микроскопа (х 1000) обнаружены следующие клеточные популяции: островки бокаловидных клеток, одни из которых в неактивном состоянии, другие - в подготовительном периоде перед секрецией. Реснитчатые клетки, в основном, находятся в состоянии деструкции. Помимо эпителиальных клеток, обнаружены так же популяции различных субпопуляций лейкоцитов и эритроцитов (рис.3). Таким образом, наблюдается корреляция возраста с более выраженными деструктивными изменениями эпителия.
При увеличении 2500 регистрируется налипание эритроцитов на поврежденные реснитчатые клетки и тесный контакт различных форм лейкоцитов (зернистые гранулоциты: нейтрофилы, базофилы) с эритроцитами (рис 4). Это свидетельствует об альтерации и остром течении воспалительного процесса.
При СЭМ при большом увеличении (х 5000) в препарате на фоне сохраненных реснитчатых клеток определяются конгломераты бокаловидных клеток, которые находятся как в активном, так и в неактивном состоянии. Наблюдается дискоординация реснитчатых и бокаловидных клеток, некоторое налипание форменных элементов крови, расслоение мембран реснитчатых клеток. Таким образом, выраженные изменения РК и БК, расслоение РК так же подтверждают наличие альтерации клеток и воспалительного процесса.
Следует отметить, что практически не наблюдались макрофаги в препаратах БАЛ, что свидетельствует о нарушении иммунных процессов.
При изучении этого же материала с помощью ТЭМ установлено, что при исследовании БАЛ были обнаружены реснитчатые эпителиоциты (РЭ), бокаловидные клетки (БК), макрофаги и другие клеточные популяции. В особенности в РК обнаруживаются расширение цистерн ГЭР, регуляция элементов комплекса Гольджи.
Рис.6. Пациент С., 42 г., ХОБЛ, БАЛ, ТЭМ. Альвеолярный макрофаг.
Рис. 7. Пациент Л., 37 лет, Рис.В. Пациент С., 42 года, ХБ, БАЛ, СЭМ. ХОБЛ, БАЛ, ТЭМ.
Альвеолярный макрофаг. Альвеолярный макрофаг.
Таким образом, при изучении морфологических особенностей клеточных популяций БАЛ больных с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой при ТЭМ и СЭМ выявлены сходные морфологические изменения. Выраженность этих изменений имела прямую связь со степенью тяжести бронхо-легочного заболевания.
На основании результатов анализа углубленного клинико-лабораторного, аллергологического, иммунологического, морфологического обследования больных ХОБЛ или ХБ в сочетании с трахеостомой, были установлены клинические особенности течения бронхо-легочной патологии у изучаемой группы пациентов, которыми явились: наличие выраженного кашпевого синдрома, раннее формирование легочного сердца, резистентность к большинству антибактериальных препаратов, быстропрогрессирующий характер течения ХОБЛ или ХБ, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм заболевания.
Нами применялись следующие фармакотерапевтические схемы. За основу были приняты стандартные терапевтические схемы, включающие в себя назначение парентеральных ГКС, бронхолитической, муколитической, антибактериальной терапии - по показаниям, с учетом микробного пейзажа, а также противогрибковой и небулайзерной терапии через трахеостому. В качестве иммуномодулирующей терапии был применен препарат лонгидаза 3000 МЕ через 2 дня в\м №10.
Для поддержания стойкой ремиссии пациентам назначалась ингаляционная терапия. 1-ю группу - 10 человек (30%) - составили пациенты с бронхиальной астмой (п=3) и наличием атопических заболеваний и явлениями гиперреактивности бронхов (п=7). В качестве ингаляционной терапии назначен препарат серетид 50\250 по 1 инг. 2 р\сут эндобронхиально.
Остальные 22 пациента с отсутствием атопии методом случайных чисел были разделены на 2 равнозначные группы по 11 человек в каждой для сравнительной оценки эффективности применения БДКД (бронходилататор короткого действия) и БДДЦ (бронходилататор длительного действия).
2-я группа - 11 человек (35%) - пациенты с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой. В качестве ингаляционной терапии был назначен препарат форадил 12 мкг по 1-2 инг\сут эндобронхиально.
3-я группа - И человек (35%) - пациенты с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой, которым в качестве ингаляционной терапии назначался беродуал по 1 инг 3-4 р\сут эндобронхиально.
При сравнительной оценке второй и третьей групп было установлено, что регулярное применения ингаляционной терапии одинаково эффективно предупреждало развитие обострений ХОБЛ и ХБ. Данные получены на основании жалоб пациентов, физикального обследования. У исследуемой группы пациентов невозможно проследить динамику ОФВ[, поскольку не удается провести исследование функции внешнего дыхания больным с трахеостомой из-за отсуствия герметизация между прибором и пациентом.
У всех 32 пациентов проведено исследование иммунного статуса до лечения и через 3 месяца после терапии. Выявлено статистически достоверное увеличение (р<0,05) уровней СБ4+, С08+, фагоцитарного индекса (моноциты), что
подтверждает эффективность проведенной терапии и необходимость включения в схему лечения иммунотропных препаратов.
Рис.9. Динамика СО 8 Рис. 10. Динамика фагоцитарного индекса (моноциты)
ДО ПОСЛЕ
Рис.12. Динамика СЭ 4
1520
1500
1480
1460
1440
ДО ПОСЛЕ
Рис. 11 Динамика ^О
Критериями эффективности проводимой терапии было уменьшение частоты обострения ХОБЛ и ХБ, время пребывания пациентов в стационаре, ускорения сроков выполнения реконструктивных операций, уменьшение количества осложнений послеоперационного периода (в течение 3, 6 и 12 месяцев наблюдения). Это способствовало своевременному проведению деканюляции. Причем, у 30% пациентов удалось провести досрочную дсканюляцию.
Таким образом, в алгоритм ведения пациентов с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой дополнительно к стандартной терапии следует включить иммуномодулирующую и ингаляционную терапию для достижения длительной ремиссии бронхо-легочных заболеваний и своевременного проведения хирургического лечения.
Табл. 5. Алгоритм ведения пациентов с ХОБЛ или ХБ при наличии трахеостомы.
Устранение факторов риска
Ремиссия
Обострение ХОБЛ или ХБ
Обострение ХОБЛ
Стандартная фармакотерапия (антибактериальная, муколи-тическая, бронхолитическая, противогрибковая - по показаниям)
Обострение ХБ
Стандартная фармакотерапия (антибактериальная, муколи-тическая, бронхолитическая, противогрибковая - по показаниям)
Отсутствие или недостаточный эффект
Пересмотр терапии
Ремиссия
Адекватная фармакотерапия (ингаляционная, иммуномодулирующая)
Отсутствие или недостаточный эффект
Пересмотр терапии
Адекватная фармакотерапия (ингаляционная, иммуномодулирующая)
ДЕКАНЮЛЯЦИЯ
Выводы.
1) У большинства пациентов (75%) с ранее имеющимися ХОБЛ или ХБ после наложения трахеостомы развивается их обострение.
2) Клиническими особенностями ХОБЛ и ХБ при трахеостоме являются: быстропрогрессирующий характер течения, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, наличие выраженного кашлевого синдрома, резистентность флоры к большинству антибактериальных препаратов.
3) Отсутствие адекватного и своевременного лечения ХОБЛ и ХБ затрудняет процесс репарации в области трахеостомы, а также задерживает проведение реконструктивных оперативных вмешательств.
4) С помощью методов электронной микроскопии (СЭМ, ТЭМ) обнаружено выраженное повреждение эпителиального слоя - реснитчатых и бокаловидных клеток, что проявлялось в потере ресничек, деструкции органелл и нарушении образования муцина из муцигена бокаловидными клетками с задержкой его эвакуации.
5) У трахеостомированных больных с ХОБЛ или ХБ морфологически показана более интенсивная активация клеток воспалительного ряда, нейтрофилов и других гранулоцитов, чем при ХОБЛ или ХБ без трахеостомы.
6) Применение рациональной терапии ХОБЛ и ХБ позволило снизить частоту госпитализаций, количество обострений, сроки пребывания в стационаре и досрочно деканюлировать 30% пациентов.
7) Впервые примененная комплексная терапия ХОБЛ или ХБ иммуномодулятором Лонгидаза в сочетании с препаратами длительной терапии (ИГКС, БДДД, БДКД), позволила значительно снизить частоту проявления послеоперационных осложнений и достигнуть долгосрочной ремиссии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Польнер С.А., Ильина К.Е. Бронхиальная астма и аллергический ринит, реактивность слизистой носа и бронхов - объединяющий синдром единой аллергической патологии дыхательного тракта. Материалы II научно -практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа, 2006, Сочи, с.141.
2. Польнер С.А., Бойкова Н.Э., Ильина К.Е. Некоторые особенности физиологии взаимосвязи частей дыхательного тракта. Российский аплергологический журнал, 2007, №3, приложение 1, с.206.
3. Дармаков В.В., Бойкова Н.Э., Польнер С.А., Ильина К.Е., Чернеховская Н.Е. Лимфотропная антибиотико и иммунотерапия в лечении хронических рубцовых стенозов гортани и трахеи. Российский аллергологический журнал, 2007, №3, приложение 1, с.426.
4. Ильина К.Е., Польнер С.А. Тактика ведения больных с трахеостомой, осложненной бронхо-легочной патологией. Вестник оториноларингологии, 2008, №5, приложение, с.268 -269.
5. Бойкова Н.Э., Польнер С.А., Ильина К.Е. Особенности ведения пациентов с трахеостомой и сопутствующей бронхо-легочной патологией. Российская оториноларингология, 2009, №3, с. 26 - 31.
6. Ильина К.Е., Польнер С.А., Бархина Т.Г. Клинико-нммунологическая и морфологическая характеристика бронхо-легочной патологии у пациентов с трахеостомой. Российский аллергологический журнал, 2009, №3, приложение 1, стр.349.
Подписано в печать 23 .09 .09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.
_Заказ № 697 Тираж 100 экз._
Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24
Оглавление диссертации Ильина, Ксения Евгеньевна :: 2009 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1 Эпидемиология хронического бронхита (ХБ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
1.2. Клинико-морфологические особенности ХОБЛ и ХБ.
1.3. Этиология и патогенез ХОБЛ И ХОБ.
1.4. Характеристика трахеостомы.
1.5.Характеристика лонгидазы.
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование.
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования.
2.3.Функциональные и инструментальные методы.
2.3.1. ЭКГ.
2.3.2. ФВД.
2.3.3.Диагностическая бронхоскопия с последующим исследованием бронхоальвеолярного лаважа.
2.3.4.Рентгенологические методы.
2.4.Консультации специалистов.
2.5. Аллергологическое обследование.
2.5.1. Сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза.
2.5.2. Кожные тесты.
2.6. Иммунологические методы.
2.6.1. Определение количества лейкоцитов, процентного и абсолютного содержания лимфоцитов, процентного и абсолютного содержания общей и отдельных субпопуляций лимфоцитов, ИРИ, показатели фагоцитоза, уровень ^А,
§0 в сыворотке крови.
2.6.2. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови.
2.6.3.Оценка фагоцитарного звена иммунитета.
2.7. Морфологические исследования БАЛ у больных с трахеостомой и ХОБЛ или ХБ.
2.7.¡.Морфологические исследования БАЛ.
2.8.Методы лечения.
2.8.1. Фармакотерапия.
2.8.2. Проведение ферментной терапии.
2.8.3.Этапное хирургическое лечение.
2.9.Методы статистической обработки.
Глава III. Результаты собственных исследований.
3.1 .Результаты ретроспективного анализа медицинской документации.
3.2.Характеристика пациентов, включенных в исследование.
3.3. Аллергологическая характеристика пациентов, с сочетанием трахеостомы и ХОБЛ или ХБ.
3.4. Результаты бактериологического исследования мокроты у обследуемой группы пациентов.
3.5. Характеристика пациентов в зависимости от способа лечения.
3.6. Характеристика показателей иммунного статуса у обследуемой 65 группы больных.
3.7. Фармакотерапия.
Глава IV. Обсуждение полученных результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Ильина, Ксения Евгеньевна, автореферат
Актуальность проблемы: В настоящее время отмечается неуклонный рост травм различного генеза. Это связано с урбанизацией, внедрением в быт механических и электрических приборов, увеличением интенсивности дорожного движения и т.д. Среди наиболее часто встречающихся последствий травм являются повреждения гортани. Так, по данным профессора Пальчуна В.Т., экстренные оперативные вмешательства на гортани составили 9% среди всех ургентных больных [23]. Повреждения трахеи и крупных бронхов возникают при тяжелых закрытых травмах груди (автомобильных катастрофах, сжатии грудной клетки и т. д.) и проникающих ранениях заднего средостения. Механизм повреждения трахеи и бронхов при закрытых травмах груди заключается в нарушении целостности трахеи и бронхов при резком повышении давления в воздухоносных путях. Разрыв может произойти в результате растяжения бифуркации трахеи при быстром увеличении размеров грудной клетки во фронтальном направлении, т. е. в обе стороны, вследствие внезапного сагиттального ее сжатия. В зависимости от степени смещения сломанные хрящи гортани и кольца трахеи нередко частично или полностью закрывают дыхательные пути. Это приводит к затруднению дыхания и удушью, вследствие образования стеноза гортани или трахеи, для устранения которого производят трахеостомию.
В современной оториноларингологии существуют два основных показания к наложению трахеостомы на длительный период времени - это хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи и двусторонний паралич гортани. Хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи образуется вследствие травматических повреждений гортани или длительной искусственной вентиляции легких. Тогда как причиной развития двустороннего паралича гортани чаще всего являются ятрогенные повреждения (при оперативных вмешательствах на щитовидной железе) и травмы центрального генеза. После наложения трахеостомы возможно два варианта развития заболевания. Первый вариант - хирургическое лечение не показано из-за отягощенной соматической патологии (напр. сахарный диабет тяжелого течения, гипертоническая болезнь III ст. и пр.). В этом случае пациент становится постоянным канюленосителем. Второй вариант - при отсутствии противопоказаний проводится хирургическое реконструктивное лечение (стентирование Т-трубкой). Затем, если просвет дыхательных путей достаточен для дыхания, после контрольного периода производят поэтапную пластику трахеального дефекта. Однако у многих пациентов-трахеокануляров имеется хронический бронхит (ХБ) или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что затрудняет проведение хирургических вмешательств. У таких пациентов просвет дыхательных путей обычно недостаточен для дыхания и проведение реконструктивного оперативного вмешательства откладывается.
Важно отметить, что трахеостомическая трубка служит дополнительными входными воротами для вирусных, бактериальных частиц, пыльцевых, бытовых, эпидермальных аллергенов и грибов. При этом после наложения трахеостомы защитная роль верхних дыхательных путей практически нивелируется. Это является провоцирующими факторами развития бронхо-легочной патологии. Трахеостомическая трубка, являясь инородным телом, оказывает постоянное раздражающее воздействие на слизистую оболочку трахеи, провоцируя кашлевой рефлекс. Так, бронхиты и пневмонии у трахеостомированных больных возникают в два раза чаще и протекают значительно тяжелее, чем у пациентов без трахеостомы, что является следствием инфицирования трахеального дерева [103, 110]. Кроме того, у значительной части данной группы пациентов на догоспитальном этапе выявляются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или хронический бронхит (ХБ). На основании полученных нами данных можно утверждать, что почти у трети пациентов с трахеостомой (27%) были диагностированы ХОБЛ или ХБ [7]. Как известно, в настоящее время в России и в мире ХОБЛ и ХБ стали серьезной прогрессирующей медико-социальной проблемой. По оценкам ВОЗ, 210 миллионов человек во всем мире страдают ХОБЛ, в 2005 году от ХОБЛ умерло более трех миллионов человек, что составило 5% среди всей структуры смертности в мире за год. По данным American Thoracic Society, в 1995 году из 14 млн. больных ХОБЛ в 12,5 млн. случаев причиной ее развития был хронический обструктивный бронхит, причем количество таких пациентов неуклонно растет с каждым годом. Если говорить о распространенности ХБ в России, то по оценкам ГНЦ пульмонологии Минздрава РФ данная нозология среди взрослого населения зарегистрирована у 16%, а общее число болеющих достигает 3,5 млн. [11]. По данным официальной статистики, число больных ХОБЛ в России составляет 1 млн. человек. Однако, с учетом эпидемиологических маркеров, количество страдающих ХОБЛ приблизилось к 11 млн. человек [1, 38]. Такие симптомы, как длительно проявляющиеся упорный приступообразный кашель, одышка, чувство заложенности в груди, трудноотделяемая густая мокрота, явления дыхательной и легочно-сердечной недостаточности усугубляют состояние пациента. Эта симптоматика, являясь доминирующей, отодвигает на второй план клинические проявления основного заболевания, в результате устранения которого была наложена трахеостома. Как следствие, ведение данных пациентов вызывает затруднения как у ЛОР-врачей, не имеющих достаточного опыта в терапии ХОБЛ и ХБ, так и у пульмонологов, которых зачастую дезориентирует наличие трахеостомической трубки, требующей ряда отступлений от стандартных терапевтических схем. Вследствие этого, данная группа пациентов годами не получает адекватной терапии, результатом чего является прогрессирование хронического бронхо-легочного заболевания и развитие многочисленных осложнений эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктазы, прогрессирующая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность). Учитывая вышеизложенное, необходимо выработать соответствующие особенностям данной категории больных диагностические и фармакотерапевтические подходы.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось определение клинических, иммунологических и морфологических особенностей пациентов с трахеостомой и сопутствующей бронхо-легочной патологией, а также разработка алгоритма ведения данной группы больных.
Задачи исследования.
1. Выявить распространенность и степень тяжести ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных при помощи скрининг-анкетирования.
2. Изучить особенности клинического течения ХОБЛ или ХБ у больных с трахеостомой.
3. Представить аллергологическую, иммунологическую и морфологическую характеристику трахеостомированных пациентов с ХОБЛ или ХБ.
4. Изучить микробный пейзаж бронхиального секрета и чувствительность к антибиотикам у исследуемой группы пациентов.
5. Оценить морфологические особенности строения слизистой оболочки бронхо-легочного аппарата у больных с ХБ или ХОБЛ и трахеостомой.
6. Разработать алгоритм ведения пациентов с учетом полученных клинических, иммунологических, аллергологических и морфологических данных для достижения долговременной ремиссии ХОБЛ или ХБ и своевременного проведения этапного хирургического лечения.
Научная новизна.
Впервые осуществлен длительный мониторинг пациентов с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой. Проведено углубленное комплексное клинико-лабораторное, иммунологическое, аллергологическое и морфологическое обследование, позволившее установить причины часто рецидивирующего течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных.
Впервые дана морфологическая характеристика бронхоальвеолярного лаважа у изучаемой группы больных при помощи сканирующей (СЭМ) и трансмиссионной (ТЭМ) электронной микроскопии. Выделены морфологические особенности. Полученные данные сопоставлены с картиной бронхоальвеолярного лаважа в группе сравнения, в которую вошли 25 пациентов с ХОБЛ и 14 пациентов с ХБ без трахеостомы.
На основании полученных данных разработаны индивидуальные схемы лечения данной группы пациентов и разработаны соответствующие практические рекомендации.
Практическая значимость работы.
На основании данных исследования и анализа результатов комплексного клинико-лабораторного, иммунологического, аллергологического и морфологического обследования, получены важные для практического здравоохранения данные о причинах персистирующего течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных, выявлены клинические особенности течения ХОБЛ или ХБ.
Установлено, что трахеостомическая трубка, являясь открытыми входными воротами инфекции и аллергенов, значительно осложняет течение уже имеющихся ХОБЛ или ХБ, а также, оказывая постоянное механическое воздействие на слизистую оболочку трахеи, провоцирует кашлевой рефлекс.' В связи с этим у пациентов увеличивается количество обострений бронхо-легочных заболеваний, возрастает потребность в антибактериальной терапии, увеличивается количество го спитализ аций.
Все вышеизложенные факторы препятствуют своевременному проведению этапного хирургического лечения, увеличивают сроки пребывания в стационаре, и приводят к увеличению количества послеоперационных осложнений.
Установлено, что клиническими особенностями пациентов с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой явились: наличие выраженного кашлевого синдрома, раннее формирование легочного сердца, резистентность к большинству антибактериальных препаратов, быстропрогрессирующий характер течения ХОБЛ или ХБ, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм заболевания.
При морфологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа с помощью сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии у пациентов с ХБ или ХОБЛ (группа сравнения), в основном, определялись альвеолярные макрофаги, что является индикатором иммунного ответа.
У изучаемой группы пациентов идентифицировалось меньшее количество альвеолярных макрофагов, находящихся в неактивном состоянии.
Впервые разработаны и внедрены в практику фармакотерапевтические схемы, позволившие достигнуть долговременной ремиссии ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных сроком до 6 мес., что, в свою очередь, значительно снизило время пребывания пациентов в стационаре, ускорило сроки выполнения реконструктивных операций, уменьшило количество осложнений послеоперационного периода.
Внедрение в практику.
Научные положения и практические рекомендации внедрены в отделении «Бронхиальная астма» ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, отделении «Пластической и реконструктивной оториноларингологии» ФГУ НКЦ Росздрава.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), VII конгрессе РААКИ (Москва, 2007), VII конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008), X конгрессе РААКИ (Казань, 2009).
Публикации по теме диссертации.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и их обсуждения, выводов. Библиографический указатель включает 127 источников, из них 83 зарубежных, 44 отечественных. Работа содержит 12 таблиц, 14 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологическая и морфологическая характеристика пациентов с трахеостомой и сопутствующей бронхо-легочной патологией. Разработка алгоритма ведения."
Выводы.
1) У 75% пациентов с ранее имеющимися ХОБЛ или ХБ после наложения трахеостомы развивается обострение бронхо-легочных заболеваний.
2) Клиническими особенностями ХОБЛ и ХБ при трахеостоме являются: быстропрогрессирующий характер течения, преобладание" среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, наличие выраженного кашлевого синдрома, резистентность флоры к большинству антибактериальных препаратов.
3) Отсутствие адекватного и своевременного лечения ХОБЛ и ХБ затрудняет процесс репарации в области трахеостомы, а также задерживает проведение реконструктивных оперативных вмешательств.
4) С помощью методов электронной микроскопии (СЭМ, ТЭМ) у пациентов с ХОБЛ или ХБ обнаружено выраженное повреждение эпителиального слоя - реснитчатых и бокаловидных клеток, что проявлялось в потере ресничек, деструкции органелл и нарушении образования муцина из муцигена бокаловидными клетками с задержкой его эвакуации, более выраженное у пациентов с трахеостомой, чем без нее.
5) Показано, что включение в состав комплексной терапии в послеоперационном периоде препарата лонгидаза у трахеостомированных больных с бронхо-легочной патологией позволило снизить процент стенозирования, частоту осложнений и длительность послеоперационного периода.
6) Разработанный алгоритм ведения пациентов с ХОБЛ и ХБ и трахеостомой уменьшает количество обострений, сроки пребывания в стационаре, снижает частоту госпитализаций и позволяет досрочно провести деканюляцию у 30% пациентов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ильина, Ксения Евгеньевна
1. Авдеев С.Н. Обострение хронической обструктивной болезни легких. М.:Атмосфера, 2003. С.45-48.
2. Авдеев С.Н. Роль тиотропия в терапии больных хронической обструктивной болезнью легких: новые данные (по материалам 14-го конгресса Европейского респираторного общества, Глазго 2004). Consilium Medicum. 2004. - № 10. - С.475-480.
3. Авдеев С.Н., Царева Н.А., Чучалин А.Г., НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва. Лечение легочной гипертензии при хронических обструктивных болезнях легких. Серд. недост., 2002, №3, с. 144-148.
4. Адо А. Д. Общая аллергология. М., Медицина, 1978, гл. 4. с. 168-174.
5. Адо А.Д. Частная аллергология. М., Медицина, 1976, с.99.
6. Бархина Т.Г., Али-Риза А.Э., Самсонова М.В., Черняев А.Л. Ультраструктурные и молекулярные аспекты изучения сосудов микроциркуляторного русла при некоторых видах патологии. Морфология, 2002, т. 121, №2-3, с. 19.
7. Бойкова Н.Э., Польнер С.А. Клинико-иммунологические подходы к ведению трахеоканюляров с хроническими обструктивными болезнями легких. Материалы 2 научно-практич. конф. отол. ЮФО 28-29 сент. 2006 г. Майкоп, 2006. - С. 17
8. Быканова А.В. Морфофункциональная характеристика легочных и бронхиальных артерий при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, идиопатическом фиброзирующем альвеолите. Автореферат канд.дисс., М, 2007, с. 12.
9. Гланц С. Пер. с англ. Медико-биологическая статистика. Практика, М., 1999, с.1-218.
10. Гусейнов Х.Ю. Распространенность хронического бронхита (по материалам эпидемиологических исследований). Проблема туберкулеза. 2000. - №5. - С. 54-56.
11. Зарембо И.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: распространенность и смертность. Аллергология. 2006. - №1. - С.55-56.
12. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональные особенности крупных и мелких бронхов и различия возникающих в них воспалительных реакций. Архив патологии. 1994. №4. с. 6-9.
13. Ильина Н.И. Аллергология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований. Авторефер. Диссертации д-ра мед. наук. М., 1996.
14. Ильина Н.И. Эпидемия аллергии в чем причины? Российский Аллергологический Журнал. №1. 2004. с.37.
15. Кирасирова Е.А. Особенности трахеостомии в зависимости от этиологии стеноза гортани и трахеи. Вестник оториноларингологии. -2008. №2. - С.32-34.
16. Козинец Г.И. Клетки крови и костного мозга. Под ред. Козинца Г.И. М.Медицинское Информационное Агентство, 2004. с.58-75.
17. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 9-е изд. - М., 1984.-4.2.-с. 64-65.
18. Михалева Л.М., Черняев А.Л., Самсонова М.В., Быканова А.В. Сравнительная морфо-функциональная характеристика артерий при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких. Морфология. VII Конгресс ассоциации морфологов, Казань, 2004, с. 81.
19. Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., Карапутадзе Н.Т. Физико-химические принципы создания Лонгидазы. Ж.Иммунология. Т.27. №2. 2006. с. 1-5.
20. Непомнящих Г.И. Биопсия бронхов: Морфогенез общепатологических процессов в легких. М. Издательство РАМН, 2005, с.383.
21. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Кислова Н.М. Ургентные заболевания гортани и глотки (сравнительные статистические данные). Ж. Вестник оториноларингологии. №1. 1999. с. 35-38.
22. Татарский А.Р., Бабак С.Л., Кирюхин А.В.и соавт. Хроническая обструктивная болезнь легких. Consilium medicum. 2004. - №4. - С.259-263.
23. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. МИА, 1995, с.247-248.
24. Хаитов P.M. Иммунология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения, М., Гэотар-Мед., 2003, с 123-128.
25. Хаитов P.M. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей. Под ред. Хаитова Р. М., М. «МЕДпресс-информ», 2002, с. 12-27.
26. Хаитов P.M., Игнатьева Е.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М., 2000. - с.53-55.
27. Царев C.B. Грибковая сенсибилизация у пациентов с респираторной аллергией. Материалы VII Всероссийской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». Ж.Вестник оториноларингологии. №5. 2008. Приложение, с.41.
28. Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Андреев В.Г.и соавт. Системная патология при хронической обструктивной болезни легких. М.: Экономика и информатика, 2005. - С.4-12.
29. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Деформирующий бронхит. М.: Экономика и информатика. 2000. с. 120-122.
30. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Хронические обструктивные заболевания легких. М.: Петит. 1998. с.136.
31. Черняев A.JL, Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких. М., «Атмосфера», 2004, с.41-52.
32. Чиж Г.И. Профилактика ятрогенного стеноза трахеи после экстирпации гортани. Ж.Вестник оториноларингологии. №2. 2000. с.50-51.
33. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии. Пульмонология, 2001, №1, с.6-11.
34. Чучалин А.Г. «В России должна быть действенная государственная политика по борьбе с курением». Ж.Фарматека. №20. 2004. с.35-40.
35. Чучалин А.Г. Хронический обструктивный бронхит: Метод, реком. М., 1997.- 18 с.
36. Шмелев Е.И. Кашель при воспалительных заболеваниях легких: вопросы диагностики и лечения. Ж.Пульмонология. Т.9. №1. 2007. с.56-63.
37. Шмелев Е.И. Противовоспалительная терапия фенспиридом больных хронической обструктивной болезнью легких. Ж.Пульмонология. Т. 10. №1.2008. С.13-19.
38. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Пульмонология. 2007. - №2. - С.5-9.
39. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М.- Медицина.- 1999, с 26-29.
40. Amin К., Ekberg-Jansson A., Lofdahl C.G., et al. Relationship between inflammatory cells and structural' changes in the lungs of asymptomatic and never smokers: a biopsy study. Thorax, 2003, v.58, p.135-142.
41. Appleton S, Smith B, Veale A, Bara A. Long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2).
42. Appleton S, Jones T, Poole P et al. Ipratropium bromide versus long-acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3.
43. Baglole CJ, Sime PJ, Phipps RP. Cigarette smoke-induced expression of heme oxygenase-1 in human lung fibroblasts is regulated by intracellular glutathione. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2008 Oct;295(4):L624-36.
44. Barchfeld T, Schonhofer B. Difficult weaning. Pneiimologie. 2006 Oct;60(10):616-28. Review. German.
45. Barnes PJ. COPD: is there light at the end of the tunnel? Curr. Opin Pharmacol. 2004 Jun; 4(3): 263-72.
46. Barnes PJ. Emerging pharmacotherapies for COPD. Chest. 2008 Dec; 134(6): 1278-86. Review.
47. Barnes PJ. Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Nat Rev Immunol. 2008 Mar;8(3): 183-92.
48. Barnes PJ. New treatments for chronic obstructive pulmonary disease. Ann Ins Super Sanita. 2003; 39(4):573-82.
49. Bathoorn E, Kerstjens H, Postma D, Timens W, MacNee W. Airways inflammation and treatment during acute exacerbations of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmón Dis. 2008;3(2):217-29. Review.
50. Baughman R. Bronchoalveolar lavage. St. Louis: Mosby Year Book, 1992. P. 27-30.
51. Bedenice D, Mazan MR, Hoffman AM. Association between cough and cytology of bronchoalveolar lavage fluid and pulmonary function in horses diagnosed with inflammatory airway disease. J Vet Intern Med. 2008 Jul-Aug;22(4): 1022-8.
52. Burgel PR. Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Presse Med. 2009 Jan 8. Epub ahead of print. French.
53. Calverley PM. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. Insights into the modern pathophysiology of chronic obstructive pulmonary disease 2008 Aug 5;88(30):2092-6. Chinese.
54. Calverley PM, Towse L.J., Lee A. The timing of dose and pattern of broncho dilitation of tiotropium in stable COPD .Eur. Respir J., 2000, v. 16 (suppl 31), p. 127-129.
55. Carolan BJ, Harvey BG, De BP, Vanni H, Crystal RG. Decreased expression of intelectin 1 in the human airway epithelium of smokers compared to nonsmokers. J Immunol. 2008 Oct 15;181 (8):5760-7.
56. Chen JC, Mannino MD. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Current Opinion in pulmonary Medicine. 1999; 5: 93-9.
57. Chung KF, Adcock IM. Multifaceted mechanisms in COPD: inflammation, immunity, and tissue repair and destruction. Eur Respir J. 2008 Jun;31(6): 1334-56. Review.
58. Costabel U. Atlas of Bronchoalveolar Lavage. London: Chapman and Hall. 1998. P.23-41.
59. Cote CG. Surrogates of mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 2006 Oct; 119 (10 Suppl 1): 54-62.
60. Cowburn AS, Condliffe AM, Farahi N, Summers C, Chilvers ER. Advances in neutrophil biology: clinical implications. Chest. 2008 Sep;134(3):606-12. Review.
61. Davidson AC. The pulmonary physician in critical care. 11: critical care management of respiratory failure resulting from COPD. Thorax. 2002 Dec;57(12): 1079-84. Review.
62. Dekhuijzen PN, Broeders ME, Tuut MK, Grol MH. Practice guideline «Medical treatment of COPD». Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Jun 28; 152(26): 1465-8. Review. Dutch.
63. Delample D, Durand F, Severac A, Belghith M, Mas E, Michel F, Cristol JP, Hayot M, Prefaut C. Implication of xanthine oxidase in muscle oxidative stress in COPD patients. Free Radie Res. 2008 Sep;42(9):807-14.
64. Drent M., Jacobs J., Wagenaar S. Bronchoalveolar lavage. Eur. Respir. Mon. 2000. V. 14. P.63—78.
65. Eliason G, Abdel-Halim S, Arvidsson B, Kadi F, Piehl-Aulin K. Physical performance and muscular characteristics in different stages of COPD. Scand J Med Sci Sports. 2008 Oct 13.
66. Franssen FM, O'Donnell DE, Goossens GH, Blaak EE, Schols AM. Obesity and the lung: 5. Obesity and COPD. Thorax. 2008 Dec;63(12):l 110-7. Review.
67. Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguía C, Anzueto A, Nightingale P, González M, Soto L, Rodrigo C, Raad J, David CM, Matamis D, D' Empaire
68. G; International Mechanical Ventilation Study Group. Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy. Crit Care Med. 2005 Feb;33(2):290-8.
69. GOLD: Global initiative for chronic obstructive lung disease. P. 48.
70. GOLD: Global initiative for chronic obstructive lung disease. P. 122.
71. Gregoretti C., Squadrone V., Fogliati C. et al. Transtracheal Open ventilation in Acute Respiratory Failure Secondary to Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Am J Respir Crit care Med. 2006.-V.173.-pp. 877-881.
72. Gromann TW, Birkelbach O, ITetzer R. Ballon dilatational tracheostomy: Technique and first clinical experience with the Ciaglia Blue Dolphin method. Chirurg.- 2008. № 12. - P. 325-330.
73. Hattori A, Ito S, Matsuoka M. Scanning electron microscopy of -reticulocytes. Arch Histol Jpn, 1972, v.35, N1, p.37-49.
74. Hirota T, Karaho T, Tanaka N et al. Case report on open injuries of the larynx. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2008. - v.l 11. - №10. - 664-7.
75. Ispas N. Ultrastructural aspects of intercostal muscles in patients with COPD. Pneumologia. 2008 Apr-Jun;57(2):79, 81-2. Romanian.
76. Ito K, Barnes PJ. COPD as a disease of accelerated lung aging. Chest. 2009 Jan; 135(1): 173-80. Review.
77. Johnson DC. Interfaces to connect the HandiHaler and Aerolizer powder inhalers to a tracheostomy tube. Respir Care. 2007 Feb;52(2): 166-70.
78. ICanner R.E., Connett J.E., Altose M.D., Buist A.S., Lee W.W., Tashkin DP, Wise R.A. Gender difference in airway hyperresponsiveness in smokers with mild COPD. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med, 1994, v.150, N4, p.956-961.
79. Klagas I, Goulet S, Karakiulakis G, Zhong J, Baraket M, Black JL, Papakonstantinou E, Roth M. Decreased hyaluronan in airway smooth muscle cells from patients with asthma and COPD. Eur Respir J. 2009 Mar 12.
80. Lee EJ, In KH, Kim JH, Lee SY, Shin C, Shim JJ, Kang KH, Yoo SH, Kim CH, Kim HK, Lee SH, Uhm CS. Proteomic analysis in lung tissue of smokers and COPD patients. Chest. 2009 Feb;135(2):344-52.
81. Lusuardi M, Capelli A, Cerutti CG, Gnemmi I, Zaccaria S, Donner CF. Influence of clinical history on airways bacterial colonization in subjects with chronic tracheostomy. Respir Med. 2000 May;94(5):436-40.
82. Mannino DM, Brown C, Glovino GA. Obstructive lung disease death in the United States from 1979 trough 1993. An analysis using multiple cause mortality data. Am J Respir Crit care Med. 1997; 156: 814-8.
83. Marchese S, Lo Coco D, Lo Coco A. Outcome and attitudes toward home tracheostomy ventilation of consecutive patients: a 10-year experience. Respir Med. 2008 Mar; 102(3):430-6.
84. Moran JL, Green JV, Horaan SD, Leeson RJ, Leppard PI. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and mechanical ventilation: a réévaluation. Crit Care Med. 1998 Jan;26(l):71-8.
85. Moran-Mendoza O, Pérez-Padilla JR, Salazar-Flores M, Vazquez-Alfaro F. Wood smoke-associated lung disease: a clinical, functional, radiological and pathological description. Int J Tuberc Lung Dis. 2008 Sep; 12(9): 1092-8.
86. Morar P, Singh V, Malcura Z, Jones AS, Baines PB„Selby A, Sarginson R, Hughes J, van Saene R. Oropharyngeal carriage and lower airway colonisation/infection in 45 tracheotomised children. Thorax. 2002 Dec;57(12): 1015-20.
87. Muir JF, Cuvelier A. Means and organisation of the management of severe forms of COPD. Rev Prat. 2004 Sep 15;54(13):1445-50. Review. French.
88. Murgu S, Kurimoto N, Colt H. Endobronchial ultrasound morphology of expiratory central airway collapse. Respirology. 2008 Mar; 13(2):315-9.
89. Ngaage DL, Cale AR, Griffin S, Guvendik L, Cowen ME. Is post-sternotomy percutaneous dilatation tracheostomy a predictor for sternal wound infections? Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Jun;33(6): 1076-9; discussion 10801.
90. Ogata T, Yamasaki Y. Ultra-high resolution scanning electron microscopic studies on the sarcoplasmic reticulum and mitochondria in various muscles: a review. Scanning Microsc. 1993 Mar;7(l): 145-56.
91. Peinado VI, París R, Ramírez J, Roca J, Rodriguez-Roisin R, Barberà JA. Expression of BK(Ca) channels in human pulmonary arteries: relationship with remodeling and hypoxic pulmonary vasoconstriction. Vascul Pharmacol. 2008 Oct-Dec;49(4-6): 178-84.
92. Peinado VI, Pizarro S, Barberà JA. Pulmonary vascular involvement in COPD. Chest. 2008 0ct;134(4):808-14. Review.
93. Pertuze J, Valvidia G, Barros M, Anazco J, Olaeta I. Respiratory symptoms and cough reflex in populations exposed to different degrees of environmental pollution. Rev Med Chil. 1997 0ct;125(10):l 145-55. Spanish.
94. Reid DW, Wen Y, Johns DP, Williams TJ, Ward C, Walters EH. Bronchodilator reversibility, airway eosinophilia and anti-inflammatory effects of inhaled fluticasone in COPD are not related. Respirology. 2008 Nov; 13(6):799-809.
95. Robert D, Argaud L. Clinical review: long-term noninvasive ventilation. Crit Care. 2007; 11(2):210. Review.
96. Ryter SW, Chen ZH, Kim HP, Choi AM. Autophagy in chronic obstructive pulmonary disease: homeostatic or pathogenic mechanism? Autophagy. 2009 Feb;5(2):235-7. Epub 2009 Feb 26.
97. Scala R. Home mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Ter. 2006 Mar-Apr;157(2):159-64. Review. Italian. 108.Schafer T., Ring J. Epidemiology of allergic diseases. Allergy. Suppl., 1997, 52, p.15.
98. Schulte W., Costabel U. Biopsies and bronchoalveolar lavage in interstitial lung diseases. Eur. Respir. Mon. 1998. V.3. Monograph 9. P. 171180.
99. Silverman E.K., Weiss S.T., Drazen J.M., et al. Gender-related differences in severe, early-onset chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2000, v.62, p.2152-2158.
100. Talamo C, de Oca MM, Haibert R, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muino A, Lopez MV, Valvidia G, Pertuze J, Moreno D, Menezes AM: PLATINO team. Diagnostic labeling of COPD in five Latin American Cities. Chest. 2007 Jan;131(l):60-7.
101. Thorns A. What is the best way to manage the last stages of COPD? BMJ -2009.-Jan 9.-338-340.
102. Trevisan CE, Vieira SR; Research Group in Mechanical Ventilation Weaning. Noninvasive mechanical ventilation may be useful in treating patients who fail weaning from mechanical ventilation: a randomized clinical trial. Crit Care. 2008;12(2):R51.
103. Van der Deen M, Homan S, Timmer-Bosscha H, Scheper RJ, Timens W, Postma DS, de Vries EG. Effect of COPD treatments on MRP 1-mediated transport in bronchial epithelial cells. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(3):469-75.
104. Vitacca M, Paneroni M, Bianchi L, Clini E, Vianello A, Ceriana P, Barbano L, Balbi B, Nava S. Maximal inspiratory and expiratory pressure measurement in tracheotomised patients. Eur Respir J. 2006 Feb;27(2):343-9.
105. Walker P, Ashish A. Reducing exacerbations in patients with COPD. Practitioner. 2008. -№11.- 252-258.
106. Warren DK, Guth RM, Coopersmith CM, Merz LR, Zack JE, Fraser VJ. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 0ct;27(10): 1032-40.
107. Wang PC, Tseng GY, Yang HB, Chou KC, Chen CH. Inadvertent tracheobronchial placement of feeding tube in a mechanically ventilated patient. J Chin Med Assoc. 2008 Jul; 71(7): 365-7.
108. Yang S, Tan KL, Devanand A, Fook-Chong S, Eng P. Acvite exacerbation of COPD requiring admission to the intensive care unit. Respirology. 2004 Nov;9(4):543-9.
109. Yang Q, Underwood MJ, Hsin MK, Liu XC, He GW. Dysfunction of pulmonary vascular endothelium in chronic obstructive pulmonary disease: basic considerations for future drug development. Curr Drug Metab. 2008 Sep;9(7):661-7. Review.
110. Yu S, Liu Y, Zhang K, Zhang J. Mechanical ventilation of advanced chronic obstructive pulmonary disease patients with recurrent severe respiratory failure. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 1999 Feb;22(2):79-81. Chinese.
111. Zandvoort A, Postma DS, Jonker MR, Noordhoek JA, Vos JT, Timens W. Smad gene expression in pulmonary fibroblasts: indications for defective ECM repair in COPD. Respir Res. 2008 Dec 16;9:83.
112. Zanini A, Chetta A, Olivieri D. Therapeutic perspectives in bronchial vascular remodeling in COPD. Ther Adv Respir Dis. 2008 Jun;2(3): 179-87. Review.
113. Ziment I, Yick D. Treatment of chronic obstructive pulmonary disease. J Am Med Dir Assoc. 2003 Sep-Oct;4(5 Suppl):S 121-6. Review.