Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика вирусных гепатитов В и С у подростков

ШИЛОВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА

На правах рукописи

рГ5 ОД О 5 ФЕВ 2004

КЛИНЖО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИСУ ПОДРОСТКОВ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Санкт-Петербург * N

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детских инфекци Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Горячева Лариса Георгиевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Железникова Галина Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тимченко Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Антонова Тамара Васильевна

Ведущее учреждение: Г0УВГ10 «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится „09"февраля 2004г. в 11 часов на ¡аседанш диссертационного совета Д 208.087.03 ГОУВПО «Санкт-Пегербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ (194100, г. Санкт-Петербург. ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Псчербургекая государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ {195067, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан ,,26' 'декабря 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина М.Л.

Актуальность проблемы

Вирусные поражения печени по-прежнему являются одной из актуальных .слико-соци&1Ы1ы\ проблем современной t епат.км ни в свя ш с широкой аспрострапенносгью, разнообразием клинического течения и частыми еблагоприятными исходами [Соринсон С.Н.. 1999; Добзин Ю.В. и др.. ¡999: 'чайкин В.Ф. и др.. 2001: Тимченко В.Н.. 2001; Mayer Т. et al. 2000].

В последние годы многие страны мира, в том числе и Россия, отмечают велиненне доли гемоконтактных гепатитов [Львов Д.Н. и др.. 1999: Шахгилъдян [.В., 2003: Orland J., 2001]. Санкт-Петербург - один in регионов с самой высоким ропнем регистрации ВГВ и ВГС [Шлях тенко Л И.. 1999: Яковлев А.А. и др.. 2000]. !оказатедь заболеваемости ВГС здесь в 3.5 раза выше, чем средний но России, и ажс превысил уровень заболеваемости ВГВ, который приостановлен введением ассовой вакцинопрофилактики. Высокая инфицированность вирусом ГВ охраняется в семьях, где есть больные хроническими формами и здесь нередко нормируются мощные, длительно неугасшощие очаги инфекции с медленно извивающимся эпидемическим процессом, в который вовлекаются новые околения.

Заболеваемость ВГС у детей ниже, чем у взрослых, однако необходимо одчеркнуть тревожную ситуацию, складывающуюся в подростковой группе, где аблюдается отчетливый рост инфицированности. связанный с распространением нутривенной наркомании [Юшук Н.Д. и др., 1998: Кожевникова Г.М.. 2000; •нищенко Г Г.. 2001: Томилка Г.С.. 2001].

По данным Т.В. Антоновой, 1999: Л.Г. Горячевой, 2001, у 60 - 64% подростков Г принимают хроническое течение и обнаруживаются, как правило, при тучайном обследовании. Многие исследователи связывают процесс хронизации с арушением баланса между популяциями клонов CD 4+ Т-лимфоцитов-хелперов 1 и типов (Thl и Th2) и изменением выработки различных цнтокинов [Семененко .А., 1999: Лукина П.А и др.. 2000; Воуег N. et al.. 1999; Wedemeyer 1L 1999r; Koziel !..(., 2000J. Изучение характера иммунного ответа и определение цитокинового рофиля позволяет прояснить механизмы патогенеза многих заболеваний. Однако ри ВГ зги исследования носят фрагментарный характер [Ивашкин В.Т. и др. 2000: isna N. et al, 1997: Lau J.Y.. 1999]. До сих нор не ясна роль в патогенезе ВГ таких и 1 окинов, как 1L-4, 1L-6. I1.-8, TNF-a. TGF-ip fl'anesar N. et al.. 2000, Carreno V. et .. 2000. Piazzolla G. et al., 2000).

Большой интерес для исследователей представляет сравнение иммунопатогенеи ГВ. изучение которого началось раньше, и ВГС, в отношении которого остается ного неясных вопросов. В настоящее время по всему миру ведутся интенсивные сследования. сфокусированные на Т-кдешчном пммушпете при HCV-инфекции и этможных подходах к усилению его эффективности, а также на патогенетических еханизмах развития гепатоцеллюлярных повреждений при этом заболевании Ламмаев С.Н. и др.. 2000: Семененко Т. Д.. 2000; Cribier В.. 1996; Diepolder Н. М. 397: Chang К. М. 1999: Chemy А. et а!.. 1999. Соорет S. et al.. 1999: Large M. К., 999]. До настоящего времени недостаточно ясен механизм элиминашш вируса ГС i организма, не определена роль клеточного иммунного ответа в остром периоде С. Мало сведений о динамике параметров иммунного ответа у больных О ГС с

разными исходами заболевания. Большинство исследований проводится н взрослых пациентах, однако несомненна актуальность изучения иммунопатогенез ВГ у детей и подростков, в связи с ростом хронических форм заболевания именно : этом возрасте.

Длительность ХГ у детей коррелирует с выраженностью фиброза противостоять которому способно лечение препаратами IFN, уменьшая степень i скорость его прогрессирования, в связи с чем интерферонотерапия в настоящс< время является основным направлением и методом выбора в лечении ХГ [Рейзи А.Р., 2001; Филимонов П.Н. и др., 2001; Русанова М.В., 2001; Bortobotti F. et al. 1999; Lau D.T. et al., 2000]. В ряде научных исследований влияние a-IFN и. продукцию межклеточных медиаторов рассматривается как один из возможны: путей его позитивного терапевтического эффекта [Жибурт С.Б. и др., 1999; Никити1 И.Г. и др., 1999; Журкин А.С.и др., 1999; Koziel M.G., 1999; Powell Е.Е. et al., 2000] Однако не определены иммунологические критерии прогноза эффективное™ терапии ХГ как препаратами a-IFN, так и альтернативного способа лечения < применением индукторов IFN.

Все вышеизложенное подтверждает необходимость проведения исследований направленных на изучение иммунной системы у детей и подростков с разным! формами ВГВ и ВГС, с различными исходами ОГ, с целью выявленш иммунологических маркеров, позволяющих предсказать вероятность развита) неблагоприятного течения ВГ, возможность положительного ответа на леченш препаратами a-IFN для прогнозирования результатов и повышения эффективносп терапии.

Цель исследования

Установить клинико-эпидемиологические и иммунологические особенносп различных форм ВГВ и ВГС у подростков и разработать на основании полученны; данных критерии прогноза течения болезни и эффективности рациональных схе\ противовирусной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения и исходов ВГВ и ВГС у подростков i зависимости от сроков инфицирования, цитолитической, репликативно{ активности и морфологических изменений печени.

2. Исследовать динамику показателей иммуноглобулинов А, М, G, Е и цигокино] IL-4, IL-8, IL-lß, TNF-a, IFN-y, a-IFN, у подростков с различными клиническим} формами ВГВ и ВГС и на фоне интерферонотерапии.

3. Сопоставить клиническую картину острых и хронических форм ВГВ и ВГС ) подростков с уровнем продукции иммуноглобулинов, а такж< провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в динамике, выявил корреляционные взаимосвязи и критерии прогноза течения заболевания.

4. Установить характер воздействия препарата интераль на динамику клинически? симптомов, выраженность цитолиза, активность вирусного процесса i продукцию цитокинов и оценить эффективность.

Научная новизна исследования

Проведено изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения i исходов острых и хронических форм ВГВ и ВГС у подростков. Установлень корреляционные связи между генотипом HCV, длительностью болезни i

1 чсстпом вируса в сыворотке крови. Определены особенности иммунного уса у подростков с острыми и хроническими формами ВГВ и ВГС. Выявлены унологические критерии прогнозирования благоприятного и неблагоприятного ния ОГВ и ОГС на ранних сроках заболевания. Определена роль клеточного и трального звена иммунитета в формировании хронического или затяжного ния ВГВ и ВГС. Показаны высокая эффективность и иммуномодулиругощее :твие препарата а-1РЫ интераль, а также противовирусное действие индуктора :рферона циклоферона. Установлены иммунологические критерии прогноза ективности терапии ХГВ и ХГС препаратами а-1РМ Предложены схемы пии острых и хронических форм ВГВ и ВГС препаратами интераль и юферон.

Научно-практическая значимость исследования

Разработанные иммунологические критерии прогноза течения ВГ позволяют )ашшх сроках инфекционного процесса выявить больных с угрозой развития ясных и хронических форм болезни и определить терапевтическую тактику, шение причин хронизации ВГ обосновывает необходимость применения уномодулятора циклоферона при ОГ на ранних сроках болезни. При лечении .ных ХГС доказано противовирусное действие циклоферона и целесообразность »льзования его длительных курсов. Подтверждена эффективность препарата раль в лечении ХГС. Определены прогностические иммунологические ерии эффективности данной терапии.

Внедрение в практику

Подготовлено предложение для внедрения и заявка на патент "Способ позирования течения и исходов острых вирусных гепатитов В и С у детей и юстков» для внедрения в работу детских инфекционных стационаров, льтатьг исследования внедрены в практику работы клиники вирусных гепатитов и м у ноло ги чес кой лаборатории НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга, жционных больниц гг. Воронежа, Перми, Армавира, Новочеркасска, и [убликанском Центре инфекционных болезней г. Махачкалы и используются проведения лекционных и практических занятий на ФУВ СПб ГПМА.

Апробация работы и внедрение ее результатов

Основные результаты работы доложены на Российско-итальянском юзиуме «Вирусные гепатиты - решенные и нерешенные проблемы» (Санкт-;рбург, 2002); на международном медицинском форуме «Человек и инфекции» кний Новгород, 2002), на конгрессе гастроэнтерологов «Гастроэнтерология кого возраста» (Москва, 2002), на международной научно-практической школе-эеренции «Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002), на Российском юнальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2003); на юссийской научно-практической конференции «Современные научные и тические проблемы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 1ДИ, 2003); на XXIII, XXIV, XXV Итоговой научно-практических конференциях гуальные проблемы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 1ДИ, 2001, 2002, 2003); на I конгрессе педиатров-инфекционистов в России гуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002); на ном форуме с международным участием «Дни иммунологии» (Санкт-■рбург, 2003), на заседании общества эпидемиологов и микробиологов (Санкт-

Петербург, 2002), на семинаре «Применение препаратов интераль и беталейкин лечении больных вирусными гепатитами В и С» (Санкт-Петербург, НИИ ОЧЕ 2003).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числ! 3 -в центральных журналах, 1 - пособие для врачей, 10 — в материалах конференций По результатам проведенных исследований подана заявка на изобретение. Личный вклад автора

Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтически! мониторинг 128 подростков, больных разными формами ВГВ и ВГС, в том числе i при наблюдении в катамнезе на протяжении 3 лет. Освоен метод постановки ИФ/ для определения серологических маркеров гепатитов и уровней цитокинов Проводился анализ первичной документации и амбулаторных карт пациентов Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались i использованием пакета прикладных программ Microsoft Exel 2000, StatSoft Statistic; v 6.0. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляв более 90%.

Положения, выносимые на защиту

1. Инфицирование подростков НВ-вирусом как при ОГВ, так и при ХГВ i большинстве случаев происходит при контакте в семейных очагах, НС вирусом - при в% введении наркотических веществ в случаях ОГС i парентеральных медицинских манипуляциях в случаях ХГС, часто пуга сексуальных контактов, нанесения татуировок, пирсинга. Преобладас генотип HCV За, которому свойственны самые низкие уровни вирусно! нагрузки, а самые высокие уровни зарегистрированы при генотипе 1а.

2. Манифестные формы ОГ у подростков характеризуются преобладание;* желтушных форм, ведущими синдромами являются диспептический i астеновегетативный, несколько реже - артралгический. Более выраженн* протекает ОГВ, с тяжелыми формами и холестатическими вариантами Течение ХГВ у подростков, инфицированных в раннем возрасте, i увеличением сроков болезни характеризуется установлением стойко! биохимической, вирусологической и морфологической ремиссии в 48,6% тогда как у детей с ХГС к подростковому возрасту происходит снижен» биохимической активности, но нарастание вирусной нагрузки, а процессь фиброзирования в печени встречаются вдвое чаще, чем при ХГВ.

3. В патогенезе ОГВ и ОГС у подростков важную роль играет продукци; цитокинов (IL-4, IL-8, IL-lp, TNF-a, IFN-y,), IgA, IgM, IgG и общего IgE характер изменения которых в динамике позволяет прогнозирован неблагоприятное течение и исход инфекционного процесса.

4. Выявленные особенности ответа цитокиновой системы у подростков, больны: ХГВ и ХГС, свидетельствуют о различиях иммунопатогенеза этих дву: инфекций и лежат в основе их клинико-биохимических и морфологически; различий.

5. Определение исходного цитокинового статуса у подростков с ВГВ и ВГ( может быть использовано для дифференцированного подхода в назначент противовирусной терапии и прогноза ее эффективности.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, обзора тературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, актических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 5лицей, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом послужили данные обследования 128 детей-подростков, реносящих различные клинические формы ВГВ и ВГС (70 с HCV инфекцией и 58 HBV инфекцией), находившихся на лечении в клинике вирусных гепатитов и блюдавшихся амбулаторно в поликлинике НИИ детских инфекций за период 00-2003 гг. Острое течение заболевания наблюдалось у 25 (55,5%) больных ВГС и 23 (39,6%) ВГВ, хроническая форма болезни диагностирована у 45 (44,5%) циентов с ВГС и 35 (60,4%) с ВГВ.

Клинико-лабораторное обследование детей начиналось с момента ступления в клинику, далее амбулаторно через 2-3, 6-8 месяцев при ОГ и от 3-х до эаз в год при ХГ. Всем детям проводилось УЗИ печени на аппарате Shimasonic-D 310. 15 подросткам выполнена пункционная биопсия печени традиционным сскожным методом по Менгини под УЗ-контролем. Последующее рфологическое исследование проводилось совместно с сотрудниками гологоанатомического отделения НИИДИ (зав.отделением - д.м.н., профессор \..Насыров).

Исследования для выявления цитолитического синдрома, нарушений гментного обмена и белково-синтетической функции печени выполнялись в охимической лаборатории (зав. лабораторией д.б.н. Говорова JI.B.) Этиология юлевания устанавливалась на основании комплексного обследования путем ределения антигенов вирусов гепатитов и специфических антител к ним в крови тодом ИФА (руководитель лаборатории этиологических методов исследования 4.Н., профессор Аксенов О.А.). Обнаружение ДНК или РНК вирусов в крови и ределение его количества при ВГС выявляли методом ПЦР по стандартной годике (руководитель лаборатории генной инженерии и молекулярной русологии НИИ Гриппа РАМН к.б.н. Грудинин М.П.). 78 пациентам как в острый риод, так и на протяжении катамнестического наблюдения проводилось мунологическое обследование (руководитель иммунологической лаборатории 1.н., профессор Железникова Г.Ф.). Концентрации сывороточных IgA, IgM, IgG енивали методом радиальной иммунодиффузии [Manchini G., 1964]. Уровень щего IgE и концентрации цитокинов IL-4, IL-8, IL-lp, TNF-a, IFN-уи a-IFN ределяли в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа омощью наборов ТОО «Полигност», ООО "Протеиновый контур" и "Цитокин".

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью кета прикладных программ Microsoft Exel 2000, StatSoft Statistica v 6.0 с пользованием параметрических и непараметрических методов вариационной 1тистики. Достоверность различий определялась по критерию t Стьюдента и yj [рсона, различия считались достоверными при р<0,05. В ряде случаев пользовались также критерий Манн-Уитни и угловой критерий (р.

7

Результаты исследований и их обсуждение

Клинико-эпидемиологическая характеристика острых и хроничесш вирусных гепатитов В и Су подростков

При изучении эпидемиологических данных выявлено, что инфицироваш подростков НВ-вирусом как при острых, так и при хронических формах чаще все; происходит при контакте в семейных очагах, составляя 56,5% случаев среди больнь ОГВ и 62,85% случаев - ХГВ. Источником заражения у 54% больных являли родители, у 30,7% братья, сестры и у 15,3% другие родственники. Ведущими пут инфицирования при ОГС в 52% случаев являются внутривенное введет наркотических препаратов и сексуальные контакты в 24% случаев (рис.1).

Хроническое течение инфекции связано с передачей вируса парентеральны?» медицинскими манипуляциями - гемо-, плазмотрансфузиями, операциями (50% пр ХГС и 37% при ХГВ). У большинства (83,3%) подростков, больных ХГ, кор( анамнеза уходили далеко в детство, т.е. заражение у них произошло в первые год жизни, однако не было своевременно диагностировано и выявлены они бы; случайно при обследовании по контакту или для госпитализации в друп стационары, иногда через много лет после момента инфицирования.

овгв 0ВГ(

Ш семейный контакт п сексуальный контакт

Штатуировки, пирсинг и др.инструмент.манипуляции щв/в наркотики

□ операции, гемо-плазмотрансфузии

Рис. 1. Предполагаемые пути инфицирования подростков с острыми и хронически формами вирусных гепатитов В и С.

На основании изучения клинической картины ОГ подростко госпитализированных в НИИДИ, выявлено преобладание желтушных форм, ОГВ -52% случаев и ОГС - в 74%. В клинической симптоматике ведущими синдрома.\ были диспептический и астеновегетативный. Только при ОГВ наблюдались тяжель формы с более выраженным цитолитическим синдромом и холестатичесю

рианты. При безжелтушных формах ОГС гиперферментемия была ниже, чем при ГВ, но держалась до 4-х месяцев.

Исходом ОГВ у 20 (87%) детей было выздоровление. У 3 (13%) пациентов болевание приобрело хроническое течение с наличием клинических проявлений и грез 6 месяцев от начала болезни. Среди выздоровевших детей у 75% течение болевания было гладким, а у 15% затяжным, с длительной циркуляцией HBeAg и BsAg (до 3-х и 12 месяцев соответственно), задержкой антителообразования.

Группу выздоровления при ОГС составили лишь 9 подростков (36%), а в 64% |учаев заболевание приняло хроническое течение.

В группе больных ХГ из 80 подростков только у 19 детей (22,5%) ХГ явился :ходом острой формы болезни.

При первичном осмотре в группе подростков с ХГС превалировали пациенты длительностью болезни до 5 лет (73,3%), тогда как при ХГВ больных с подобным оком заболевания было лишь 28,6%.

Определение степени активности процесса по биохимическим данным лазало, что при ХГС преобладали подростки с минимальной и низкой степенями 1%), тогда как при ХГВ у 71,4% детей проявления цитолиза были минимальными 1И отсутствовали. Выраженная активность наблюдалась только при ХГС (4,4%).

Анализ анамнестических и лабораторных данных у подростков с ХГВ и ХГС 1казал, что наиболее выраженная биохимическая активность процесса, теновегетативный и диспептический синдромы, в 83% и 78% соответственно, а патомегалия в 72% случаев наблюдались при небольшом сроке заболевания - до к лет. «Вирусная нагрузка» при ХГС в первые годы болезни была низкая, но рреляции между АлАТ и количеством вируса в крови не установлено. С сличением сроков болезни биохимическая активность процесса у больных ХГС ихала, а «вирусная нагрузка» возрастала. Определение исходного уровня ирусной нагрузки» у подростков с ХГС показало, что самые низкие уровни, до 0 ООО МЕ/мл наблюдались у пациентов со сроком инфицирования менее 3 лет, с еличением длительности заболевания росли и уровни репликации вируса, аксимальные показатели виремии были зарегистрированы у больных, страдающих оническим процессом более 5 лет.

При генотипировании НС-вируса выявлено превалирование генотипа HCV За 2,5%), генотипы 1а и Ib составили 12,5% и 25% соответственно, генотип 2 - 5%, и двоих пациентов определялись смешанные генотипы: 1+3 в одном и 1а+1Ь в угом случае. Нами была выявлена достоверная зависимость уровня «вирусной грузки» от генотипа HCV. Так, самые низкие уровни вируса в крови (менее 100 0) были отмечены у больных ХГС с генотипом За, тогда как при ХГС с генотипом «вирусная нагрузка» была самая высокая (1 000 000 - 4 000 000).

При ХГВ у больных со сроком заболевания более 7-10 лет в 48,6% случаев блюдалась стойкая ремиссия, с прекращением репликации вируса.

На основании проведенного анализа данных, полученных при исследовании нкционных биоптатов, установлено, что при ХГС умеренная активность процесса 1ризнаками фиброза присутствует уже у подростков со сроком инфицирования до < лет в 40% случаев, а при ХГВ даже при длительности болезни более 5-8 лет [броз регистрируется вдвое реже.

Особенности иммунного статуса подростков, больных острыми хроническими гепатитами В и С

Особенности иммунного статуса изучались у 78 подростков, 24 с остро! формой ВГ (11 - ОГВ и 13 - ОГС) и 54 - с хронической (24 - ХГВ и 30 - ХГС) 1 зависимости от течения и исхода заболевания. При ОГВ выздоровлени* регистрировалось у всех больных, однако у 3 из 11 детей заболевание принял! затяжное течение. У этих подростков наблюдалась значительная задержк; антителообразования, длительная циркуляция НВеАц (до 3 месяцев) и НВбА§ (до года) в сыворотке крови. При ОГС в исходе болезни у 4 (30,8%) из 13 подростке) наблюдался гладкий период реконвалесценции с клиническим выздоровлением полной нормализацией биохимических показателей и исчезновением РНК НСУ, ; остальных 9 (69,2%) заболевание приняло хроническое течение.

В ходе исследования выявлено, что при ОГВ у подростков с гладким течениен болезни ранний системный иммунный ответ характеризовался выражение! стимуляцией синтеза провоспалительных монокинов ЮТ-а, ГЬ-8, 1И|}, цитокина ТЫ - 1РЫ-у и ТЪ2 - 1Ь-4 (табл.1). Можно предположить, что выраженная активацш макрофагов как вспомогательных клеток в иммунном ответе способствовал; накоплению ТЪ обоих фенотипов - ТЫ и ТЬ2 - с преобладанием цитокина ТЫ ИТ^-у - только на первом месяце болезни. "Нормальный" баланс цитокинов ТЫ/ТЫ обеспечивал оптимальную продукцию ^ с умеренным повышением общего у значительным - 1§А. Достаточная генерация ТЫ способствовала снижении репликации вируса с исчезновением НВеА§ уже ко второму месяцу болезни, а ТЫ стимулировали антителообразование с появлением сначала НВеАВ, а затем I НВеАВ.

Таким образом, при ОГВ наиболее эффективным являлся иммунный отвс смешанного ТЫ/ТЬ2 типа.

При затяжном течении ОГВ на 1-м месяце болезни имели место низки< уровни ТЫР-а, 1Ь-8, 1Ир, свидетельствующие о слабой активации макрофагов каь клеток-продуцентов этих цитокинов, а также недостаточность как клеточного, так I гуморального иммунного ответа, судя по сниженным концентрациям в крови и 1Ь-4, что послужило причиной длительной репликации вируса с циркуляцие! НВеА§ вплоть до 3-4 месяцев, а НВвАд - долее 6 месяцев, при задержке синтез; НВеАВ и НВзАВ. Все трое больных с затяжным течением были «низкими) продуцентами общего 1§Е.

Иммунный статус больных ОГС имел существенные отличия. У большинств; пациентов (9 из 13) цитокиновый ответ на первом месяце болезни практичесю отсутствовал (за исключением слабого повышения концентрации 1Ь-Зри у некоторых больных - ТОТ-а), процесс приобрел хронический характер, что 1 свойственно этой инфекции в целом. У этих детей отмечена недостаточна; активность ТЫ, о чем свидетельствовала слабая секреция главного медиатор; клеточного ответа - П-ТМ-у - вплоть до 3-4 месяца болезни, при нарастающем синтез! цитокина ТЬ2 - 1Ь-4 с этого же срока. Этому сопутствовало отсутствие активаци! синтеза важного провоспалительного монокина 1Ь-8, а также низкие уровни IgA 1 Напротив, продукция ТЬТ-а была значительной и еще увеличивалась к 6-1 месяцу болезни (см.табл.1).

ю

Таблица 1

Характеристика иммунного статуса у подростков с разными исходами ОГВ и

ОГС

п Исход п ТИРа 1Ь-8 1Ь-1Р ГП^у 1Ь4 у/ ГЬ4 1&А 18Е

пы (пг/мл) (г/л) (кЕ/л)

10 дн-1 мес. болезни

ОГ 11 Гладк. 8 240± 52* 326± 80* 1525± 48* 250± 68* 151± 72* 1,65 1,73± 0,14* 392± 85*

В Затяж. 3 92± 50* 78± 46 276± 33* 10,3± 10* 23± 14 0,45 0,86± 0,07* 31± 13*

р <0,05 <0,05 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001

ОГ 13 Вызд. 4 23± Ш 325± 43* 536± 117*# 328± 32* 14± 2*# 23 1,68± 0,14* 653± 117*

С Хрон. 9 100± 57 61± 15 241± 40* 56± 23 38± 10 1,5 0,85± 0,10* 173± 67#

р <0,01 <0,05 <0,01 <0,05 <0,001 <0,001

6-8 мес. болезни

ОГ 11 Гладк. 8 233± 46* 123± 74 1550± 70* 142± 28 126± 32* 1,12 1,31± 0,13** 205± 49

В Затяж. 3 151± 17* 113± 56 635=ь 24* ** 195± 44* ** 37± 19 5,3 1,24± 0,17** 60± 4**

р <0,001 <0,05 <0,05

ОГ 13 Вызд. 4 104±18 * ** # 0**# 237±55 **# 207±22 * ** 28± т 7,4 1,3 8± 0,17 312± 94* **

с Хрон. 9 400±96 * ** # 0**# 708± 107* ** 497±11 6* **# 193±28 ***# 2,6 1,16± 0,10** 237± т

р <0,05 <0,01 <0,01

к 10 19±4 49±П 136±26 92±24 51±7 1,8 1,2±0,1 100±32

Примечания: К - здоровые дети, * - достоверные отличия (р<0,05) в сравнении с

шровыми детьми; ** - с 1 обследованием, # — с группой ОВГ В

У небольшого числа больных ОГС с благоприятным исходом выявлена !ачителыю выраженная цитокиновая реакция с выбросом в кровь не только 1Ь-1р и Т^-у, но и 1Г -8. Парадоксальной особенностью иммуниого статуса этих четырех эльных было сочетание повышенных концентраций с угнетением продукции ^-4, которое ослабевало по мере выздоровления. Вероятно, элиминация вируса у гих больных осуществлялась благодаря резкой поляризации иммунного ответа в горону дифференцировки ТЫ, подавляющих синтез 1Ь-4 ТЬ2 клетками.

Нами отмечены кардинальные различия баланса цитокинов ТЫ/ ТЬ2 при ОГС разными исходами болезни. Если в острой фазе заболевания (первые 3-4 месяца элезни) у выздоровевших впоследствии детей коэффициент 1ГМ-у/1Ь-4 составлял

и

23-47, с заметным снижением в фазе реконвалесценции (до 7,4), то в группе больных с исходом в хронический процесс этот индекс составлял соответственно 1,5-0,5 и 2,6. Повышенный уровень общего IgE у выздоровевших подростков с ОГВ и ОГС свидетельствует о благоприятной роли этого фактора защиты в патогенезе ВГ. По-видимому, при этих инфекциях повышенный синтез IgE способствует подключению IgE-зависимого механизма презентации антигена [Maurer D. et al., 1995] с выраженной активацией макрофагов и клеток-продуцентов IFN-y.

При ХГВ и ХГС обнаружены некоторые сходные изменения иммунного статуса, но, наряду с этим, и отличительные черты реакции иммунной системы (табл.2).

Таблица 2

Динамика уровня цитокинов у подростков с ХГ

№ Группа больных ХГВ При поступлении

г N=24 п TNFa IL8 lLlß IFN? IL4 IKN)

Р пг/мл IL-

С выраж. активн. 7 346± 201± 1311± 164± 133± 1,2

1 1-а АлАТ (выше 250 Ед/л) 50* 51* 184* 20* 24*

С низкой активн. 9 207± 230± 447± 95± 51± 1,9

1-6 АлАТ (75-250 Ед/л) 65* 49* 63* 15 13

Р <0,05 <0,05 <0,05

2 С длит.ремиссией 6 121± 87± 174± 108± 65± 1,6

21* 23 20 17 15

Р 1 -а-2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р 1-6-2 <0,05 <0,05 1

Группа больных с ХГС п-30

С выраж. активн. 9 327± 316± 695± 235± 166± 1,4

1-а АлАТ 110* 50* 158*# 54* 37*

1- (выше 250 Ед/л)

я С низкой активн. 15 280± 235± 513± 128± 113± 1,1

1-6 АлАТ (75-250 Ед/л) 76* 77* 126* 33 30*#

Р

2-я С длит.ремиссией 6 100± 12* 20± 5*# 472± 69 *# -Jl 88± 13* 1,7

Р 1 -а-2 <0,05 <0,05

Р 1-6 - 2 <0,05 <0,05

Здоровые дети 10 19±4 49±11 136±26 92±24 51±7 1,8

* - р<0,05 по сравнению с показателями у здоровых детей, **- по сравнению с 1 обследованием; И - по сравнению с аналогичной группой больных ХГВ по критерию Стьюдента

Произведено сравнение иммунологических показателей у больных с активным процессом и пациентов с длительной ремиссией (1 и 2 группы соответственно).

роме того, больные с активным ХГВ и ХГС разделены на 2 подгруппы по ыраженности цитолиза (1а и 16).

Установлено, что цитокиновый ответ и отклонения в содержании ^ оррелируют с активностью процесса по вирусологическим и биохимическим оказателям. Так, при ХГВ и ХГС значительный подъем сывороточного уровня итокинов был ассоциирован с наличием репликации вируса и повышенными онцентрациями АлАТ, тогда как длительная ремиссия сопровождалась меренными изменениями продукции цитокинов относительно их базального ровня. При ХГВ выраженность цитолитического синдрома (по активности АлАТ) рямо коррелировала с интенсивностью продукции 1И р, 1РЫ-у и 1Г-4, в том числе при обследовании через 6 месяцев. У больных ХГС обнаружена тенденция к рямой корреляции выраженности цитолиза только с уровнем 1Ж-у.

Сниженные концентрации IgA и были обнаружены при первичном □следовании больных ХГВ или ХГС с признаками активного процесса, но не у □дростков с длительной ремиссией. При этом у пациентов с активным ХГВ шжение уровней ^М и 1§А оказалось ассоциированным с выраженным итолитическим синдромом (по уровню АлАТ>250 Ед/л), что согласуется с петочным профилем иммунного ответа.

Длительная ремиссия у подростков с ХГВ была ассоциирована с юрмальным» синтезом ^ четырех классов, умеренно повышенной продукцией т ¡уо ТОТ-а и ГЬ-1 р при «нормальном» балансе цитокинов ТЫ/ТЬ2 и слабой ггивации синтеза 1Г-4, отмеченной при вторичном обследовании этих пациентов, тонкая ремиссия у больных ХГС ассоциировалась, наряду с умеренной активацией штеза 1Ь-4, с повышенной продукцией 1£А и, особенно, при снижении синтеза ;Сг. Отличительной особенностью длительной ремиссии при ХГС была также репрессия синтеза 1Г-8. Ремиссия поддерживалась значительным уровнем родукции II.-13 и умеренным - ТЫР-а.

Терапия острых и хронических гепатитов В и Су подростков

Результаты анализа клинико-иммунологических особенностей ОГВ и ОГС у одростков свидетельствуют о неадекватном иммунном ответе у подростков с ¡благоприятным течением болезни, проявляющемся в недостаточной стимуляции ¡к клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, с относительно низкими онцентрациями в крови при ОГВ - IgA, 1&М, ^Е и цитокинов - ТЫБ-а, 1Ь-8, 1Ь-1р, •■Ы-у, 1Г-4, а при ОГС - 1цА, 1§Е, 1Ь-8,1Г-1 ¡3,№N-7. Выявленные на ранних сроках злезни изменения иммунного статуса, указывающие на возможное развитие ¡благоприятного исхода, обосновывают целесообразность назначения ммуномодулирующей терапии индуктором интерферона - циклофероном на здних сроках болезни, что оказалось особенно эффективным у больных ОГВ и юсобствовало их выздоровлению.

В группе пациентов с ХГВ и ХГС в качестве этиотропной терапии нами рименен препарат ос-И^Ы — интераль и разные формы циклоферона (ампульная и )блетированная).

Для суждения о терапевтической эффективности препаратов проведено швненне клинико-лабораторных показателей в группах пациентов (п=96), эстоверно сопоставимых по возрасту, степени активности цитолитического шдрома, показателям репликации вируса. Основную группу составили 36

больных, 25 с ХГС и 11 с ХГВ, получающих интераль. Терапию парентерально' формой циклоферона получили 15 детей с ХГС. 10 больных находились только и; симптоматической терапии. У 20 пациентов с ХГС была применен! таблетированная форма циклоферона, у 10 больных - плацебо, (табл.3).

Все дети соответствовали критериям отбора больных для противовирусное терапии [ЕигоЬер, 1996].

Таблица I

Дозы и схемы терапии подростков, больных ХГ

Этиология Препарат Дозы, режим введения

ХГВ п=11 интераль В/м, из расчета 3 млн. ME ИФН а-2Ь на м2 пов-ти тела." раза в нед. курсом 6 мес.

ХГС п=60 интераль п=25 В/м, из расчета 3 млн. ME ИФН й-2Ь на м2 пов-ти тела раза в нед. курсом 12 мес.

циклоферон п =15 В/м, (ампулы 12,5%-2,0мл) - 6-10 мг/кг массы тела 1 ра: в сутки через 48-72 часа курсом 20-30 инъекций

циклоферон п=20 Per os, (таблетки 150 мг) -6-10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки 3 раза в нед. курсом 4 мес.

ХГВ п=5 ХГС п=10 ХГС п=10 карейл, лив 52 плацебо Per os по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца Per os, 3 таб. 1 раз в сутки 3 раза в нед. курсом 4 мес.

В группе больных ХГС, получавших интераль, первичная ремиссия отмечалас! у 88% больных, из них полная первичная ремиссия наступила у 14 больных (63,6%) а неполная биохимическая - у 8 больных (36,4%). Через 6 месяцев полна* стабильная ремиссия сохранялась у 12 пациентов (48%). При циклоферонотерапт частота первичной ремиссии была существенно ниже (33,3%). Однако у част! больных она была отсроченной и устанавливалась через 1-2 месяца посл< завершения курса (в 40,0% случаев), но стабильная полная ремиссия сохранялао лишь у 20% больных (рис.2).

первичная полная первичная стабильная

Рис.2. Частота ремиссии у подростков с ХГС на различной терапии

Эффективность интераля у больных ХГВ была менее выраженная, первичназ ремиссия получена у 9 пациентов (81,8%), из них полная первичная ремисси)

14

аблюдалась только у 3 больных (33,3%). За время наблюдения полная стабильная гмиссия была зарегистрирована только у 3 подростков (27,2%).

У больных без этиотропного лечения спонтанного выхода в ремиссию и рекращения репликации вируса нами не зарегистрировано.

При оценке факторов, влияющих в какой-либо степени на эффективность 1РЫ-:рапии, наиболее значимым в наших исследованиях был срок инфицирования одростков. Так, у детей с длительностью ХГС не более 3-х лет полная первичная эмиссия достигалась в 72,7% случаев, тогда как у подростков со сроком от момента нфицирования более 5 лет - лишь у 42,8% детей, а при ХГВ первичная и полная габильная ремиссия наблюдалась в 27,2% только у подростков с длительностью [болевания не более 3-х лет.

Также выявлена зависимость между эффективностью терапии 1РМ-а и :нотипом НС-вируса. Самый высокий процент ремиссии был зарегистрирован при :нотипе НСУ За - 75%, а самый низкий - при НСУ 1Ь.

В группе больных ХГС, получавших курс циклоферона в таблетках, грвичная неполная биохимическая ремиссия отмечалась в 80% случаев. Однако, элной, как первичной, так и вторичной ремиссии ни у кого из пациентов эстигнуто не было, у всех детей продолжалось выявление РНК НСУ, но у 55% (11 эдростков) происходило существенное снижение вирусной нагрузки. Наиболее .фажено оно было у детей с исходно низким и средним количеством вируса в зови (менее 100 ООО - 1 ООО ООО МЕ/мл), в 71,4% случаев это были пациенты с ^большим (до 3-4 лет) сроком болезни (рис. 3).

'низкая "вирусная нагрузка"

Рис.3. Уровни вирусной нагрузки у подростков, получавших циклоферон, эффектом от лечения

При изучении иммунного статуса подростков, получавших терапию сералем, выявлены следующие особенности. Уровни эндогенного Н-ТЧ-а, которые

15

исходно были низкими, к концу лечения возросли во всех группах в 38-52 раза, превышая «норму» в 5 раз, и продолжали держаться на этом уровне до 6-8 месяцев после курса терапии.

При ХГВ противовирусная терапия препаратом интераль была более эффективна у подростков с небольшим сроком болезни и выраженным цитолитическим синдромом. Их иммунологические показатели (табл.3) отличались от данных группы детей с отсутствием эффекта интерферонотерапии высокими уровнями 1Ир, 1Ь-8, 1РЫ-у, 1Г-4 до курса лечения и более значимым снижением синтеза 1Ь-1р и, особенно, 1РМ-у в процессе лечения. Уровни 1РЫ-а в группе детей с положительным эффектом от лечения были достоверно выше, чем у детей без эффекта, через 6-9 месяцев после окончания терапии.

Таблица 3

Динамика уровней цитокинов у подростков с ХГВ, получавших интераль, __в зависимости от результата терапии._

Л г Р Эффект ПВТ N=11 п До лечения

ТЖ-а 1Ь-8 1Ь-1Р 1Ш-у 1Г-4 1ГЫ уЛЬ -4

пг/мл

1 Полож. эффект 3 12±6* 356±77 * 346±43 * 130(Ь 104* 146±32 343±73 * 0,43

2 Без эффекта 8 18±8* 218± 67* 205± 39* 862± 109* 83±10 85±17 0,98

Р 1-2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

После окончания курса терапии

1 Полож. эффект 3 497± 28* ** 389± 10* 303± 60* 372± 54* ** 62± 25** 368± 38* 0,17

2 Без эффекта 8 597± 79* ** 396± И* ** 251± 40* 400± 41*** 78± 15 395± 53*** 0,2

Р 1-2

Через 6-9 месяцев после курса терапии

1 Полож. эффект 3 532± } ] * ** 531± 72* ** - 263± зз* ** 32± 10* ** 264± 18* 0,12

2 Без эффекта 8 388± 52* ** 441± 22* ** - 277± 18* ** 131± 22 280± 27* ** 0,43

Р 1-2 <0,05 <0,05

Здор.дети 10 123±13 19±4 49±11 136±26 92±24 51±7 1,8

* - р<0,05 по сравнению с показателями у здоровых детей, **- по сравнению с обследованием до лечения

У больных ХГС, получивших курс терапии, дети с эффектом от лечения также имели изначально более высокие уровни 1Ь-1ри -у, со снижением к концу лечения концентраций 1Ь-1р, но не других цитокинов (табл.4).

Таблица 4

Динамика уровней цитокинов у подростков с ХГС, получавших интераль, в зависимости от результата терапии. _

г Р Эффект ПВТ N=19 п До лечения

IFN-a TNF-a IL-8 IL-lß IFN-y IL-4 1FN у/IL -4

пг/мл

1 Полож. эффект 12 10±3* 420±61* 326±67* 778±89*# 195±33* 168±21*# 1,2

2 Без эффекта 7 7±3* 534±203 352±58* 460±183* 95±21 183±46*# 0,5

Р 1-2 <0,05

После окончания курса терапии

1 2 Полож. эффект 12 515±17* ** 386±10* 419±70* 340±16* ** 373±96* # 417±31* ** 0,9

Без эффекта 7 464±42* ** 378±10* 205±51* 352±41* 66±15 407±15* ** 0,16

Р 1-2 <0,05 <0,05

Через 6-9 месяцев после курса терапии

1 2 Полож. эффект 12 461±24* ** 377±19* 1t 301±12* ** 280±96* ti 217J-68* 1,3

Без эффекта 7 407±18* ** 347±10* # 245±21* 78±23 167±36* 0,47

Р 1-2 <0,05 <0,05

Здор.дети 10 123±13 19±4 49±11 136±26 92±24 51±7 1,8

* - р<0,05 по сравнению с показателями у здоровых детей, ** - по сравнению с обследованием до лечения, # - по сравнению с аналогичной группой ХГВ

Результаты мониторинга цитокинопого статуса больных ХГВ и ХГС в юцессе лечения интералем свидетельствуют о том, что экзогенный IFN-a, одимый в больших дозах в течение продолжительного времени, кроме ютивовирусного эффекта, оказывает мощный иммуномодулируюший эффект на ютему цитокинов.

Таким образом, в ходе исследования были выявлены некоторые особенности вета цитокиновой системы при лечении препаратом IFN-a больных ХГВ и ХГС, идетельствующие о различиях иммунопатогенеза этих двух инфекций. Эффект рапии интералем в целом был тесно связан с исходным цитокиновым статусом шьных. Длительная ремиссия после курса ПВТ как при ХГВ, так и при ХГС □вивалась у подростков с изначально выраженным цитокиновым ответом, обенно по уровню продукции in vivo IL-lß и IFN-y. Это наблюдение согласуется с общением других авторов, которые показали, что исходно низкие концентрации 1ТОКИНОВ у больных ХГВ или ХГС ассоциированы с отсутствием ответа на рапию IFN-a [Журкин A.C., 1999].

Проведенные нами сопоставления показывают, что причиной хронического течения В Г может быть как чрезмерная, так и недостаточная функциональная активность Thl. Оба варианта ведут к дисбалансу цитокинов Thl/Th2, нарушению антителогенеза и элиминации вируса-возбудителя. Однако для реализации благоприятного иммуномодулирующего эффекта IFN-a необходимо наличие в организме больного ХГВ или ХГС клеток-мишеней этого воздействия - Thl и Th2, секретирующих значительные количества IFN-y и IL-4.

После курса интераля, независимо от его влияния на инфекцию, в течение многих месяцев сохраняется интенсивная реакция со стороны системы цитокинов, с выбросом в циркуляцию крови, в частности, больших количеств TNF-a, продукция которого у больных ХГ В имеет даже тенденцию к усилению по сравнению с исходным уровнем. Подобный эффект терапии IFN-a описан в литературе [Журкин А.С., 1999; Fabris С., 1998; Larrea Е., 1996] и его связывают с усилением воспалительного процесса в печени [Fabris С., 1998]. Этот факт заслуживает внимания и дальнейшего изучения, с учетом гепатотоксических свойств TNF-a и его возможной патогенетической роли в развитии фиброза печени [Филимонов П.Н, 2002; HerbeinG., 2000; BrandhamC., 1998].

ВЫВОДЫ

1. Инфицирование подростков НВ-вирусом как при ОГВ, так и при ХГВ в большинстве случаев происходит при контакте в семейных очагах (57% и 63%), а НС-вирусом при в4 введении наркотических веществ в случаях ОГС (52%) и парентеральных медицинских манипуляциях в случаях ХГС (50%). При ГС регистрируется заражение путем сексуальных контактов, нанесения татуировок, пирсинга (37% и 30%) и преобладание генотипа HCV За (52,5%). Установлена прямая корреляция между количеством РНК HCV в крови и его генотипом - самые низкие уровни вирусной нагрузки свойственны генотипу За, а самые высокие - 1а.

2. В клинической картине ОГ у подростков преобладают желтушные формы, ведущими синдромами являются диспептический и астеновегетативный, несколько реже - артралгический. Более манифестно протекает ОГВ, с тяжелыми формами и холестатическими вариантами. Течение ХГВ у детей, инфицированных в раннем возрасте, характеризуется установлением к подростковому возрасту стойкой биохимической, вирусологической и морфологической ремиссии в 48,6%. В то же время у детей с ХГС к подростковому периоду в 41,6% происходит снижение биохимической активности, но нарастание вирусной нагрузки, а процессы фиброзирования в печени встречаются вдвое чаще, чем при ХГВ.

3. Иммунный статус подростков с благоприятным исходом ОГВ и ОГС характеризуется повышенным содержанием IgA, общего IgE, и цитокиноб IL-8, IL-lp, TNF-a, IFN-y и IL-4 в крови на первых неделях болезни Прогностическими критериями затяжного и хронического течения ВГ могут быть: при ОГВ относительно низкие концентрации в крови IgA, IgM, IgE и цитокинов - TNF-a, IL-8, IL-lp, IFN-y, IL-4, при ОГС - относительно низкие уровни IgA, IgE, IL-8, IL-ip, IFN-y.

4. Особенности иммунопатогенеза ХГВ и ХГС заключаются в том, что значительный подъем сывороточного уровня цитокинов ассоциирован с наличием репликации вируса и повышенными концентрациями АлАТ. При ХГВ выраженность цитолитического синдрома прямо коррелировала с интенсивностью продукции IL-ip, IFN-y и IL-4. У больных ХГС наблюдалась только тенденция к повышению уровня IFN-y с нарастанием АлАТ. Длительная ремиссия ХГВ сопровождается умеренной активацией синтеза in vivo TNF-a и IL-lp, а ХГС - значительным усилением продукции IL-lp, умеренным - TNF-a, IFN-y и IL-4, повышенным содержанием в крови IgA и IgE.

5. Монотерапия препаратом IFN-a интераль наиболее эффективна при ХГС, так как обеспечивает высокую частоту как полной первичной (63,6%), так и стабильной (48%) ремиссии, и менее эффективна при ХГ В, при котором стабильная ремиссия не превышает 27,2%. Пероральное применение циклоферона у больных ХГС не прекращает репликации вируса, но существенно снижает его уровень в крови, и он может быть применен в комбинированной терапии с IFN-a. Критериями прогноза эффективности интерферонотерапии может быть при ХГВ - исходно интенсивная продукция цитокинов IL-8, IL-ip, IFN-y и IL-4, а при ХГС - IL-ip и IFN-y.

Практические рекомендации:

1. Для раннего прогноза развития затяжного и хронического течения ВГВ и ВГС могут быть использованы следующие иммунологические показатели, полученные при обследовании больного на первом месяце болезни: при ОГВ концентрации в крови IgA<l,0 г/л, IgM<0,85 г/л, IgE<200 кЕ/л при нормальном содержании IgG, а также уровни цитокинов - TNF-a<140 пг/мл, IL-8<170 пг/мл, IL-ip<1000 пг/мл, IFN-y<100 пг/мл, IL-4<100 пг/мл, при ОГС - концентрации IgA<l,0 г/л, IgE<300 кЕ/л, IL-8<100 пг/мл, IL-ip<200 пг/мл, IFN-y<100 пг/мл.

2. При выявлении у подростков, больных ОГВ и ОГС изменений иммунного статуса, указывающих на возможность развития неблагоприятного течения болезни, показано раннее (на 10-14 день болезни) парентеральное назначение индуктора интерферона - циклоферона. Терапию ХГ целесообразно начинать препаратом a-IFN (интераль), из расчета 3 млн. МЕ на м2 поверхности тела, 3 раза в неделю. При невозможности (выраженные побочные эффекты) или неэффективности лечения (сохранение маркеров репликации вирусов через 3 месяца у больных ХГВ и 6 месяцев - ХГС), следует перейти на комбинированную терапию - интераль и таблетированный циклоферон из расчета 10 мг/кг 1 раз в день, 3 раза в неделю, который существенно уменьшает вирусную нагрузку и не вызывает побочных эффектов при длительном использовании.

3. Для прогноза эффективности интерферонотерапии могут быть использованы показатели уровня цитокинов в крови до лечения. Снижение сывороточных концентраций : для ХГВ - IL-8 <200, IFN- у и IL-4 <80 пг/мл, а для ХГС -только IFN-y и IL-ip может быть использовано как прогностический критерий неэффективности лечения препаратами IFN-a.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Тихомирова И.В. Вирусный гепатит В и С у подростков / И.В. Тихомирова, Н.В. Кутелия., В.А. Тихонова, Л.Н. Крыга // Материалы Российско-итальянского симпозиума "Вирусные гепатиты — решенные и нерешенные проблемы" - СПб.,2000. - С.24-25

2. Тихомирова И.В. Роль стартового интерферонового статуса в эффективности противовирусной терапии у детей, больных ХГВ 1 И.В. Тихомирова, Л.Г. Горячева, Н.В. Рогозина, М.А. Пономарева, O.A. Аксенов // Официальный каталог Международного медицинского форума «Человек и инфекции» -Нижний Новгород, 2002. -С. 122-123.

3. Тихомирова И.В. Цитокины Thl и Th2 при острых вирусных гепатитах В и С у подростков / И.В. Тихомирова, Л.Г. Горячева, Г.Ф. Железникова, Н.Е. Монахова //Цитокины и воспаление. - 2002. - Т.1, №2.-С.132.

4. Тихомирова И.В. Современный взгляд на проблему НС-вирусной инфекции у детей и подростков и достижения противовирусной терапии / И.В.Тихомирова, Л.Г. Горячева, Г.Ф. Железникова, М.А. Пономарева, А.Л. Мукомолова, O.A. Аксенов, Н.В. Рогозина, Н.Е. Монахова // Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей». - СПб., 2003. - С.39

5. Тихомирова И.В. НС-вирусная инфекция у детей и подростков / И.В. Тихомирова, Л.Г. Горячева, М.А. Пономарева, Н.В. Рогозина, О.А.Аксенов, А.Л.Мукомолова, Л.Н.Крыга // Пособие для врачей.- СПб, 2002 - 36с.

6. Тихомирова И.В. Клинико-лабораторная характеристика острого вирусного гепатита С у детей / И.В. Тихомирова, Н.В. Рогозина, А.Л. Мукомолова, Л.Г. Горячева, О.В. Аксенов, М.П. Грудинин, A.A. Колобов // Педиатрия -принято к печати в 01. 2004г.

7. Тихомирова И.В. Комбинированное лечение рекомбинаятным интерфероном (вифероном) в виде ректальных свечей и ремантадином при хроническом гепатите В у детей / И.В. Тихомирова, М.А. Пономарева, Л.Г. Горячева, Н.В. Рогозина, Е.В. Комлева // Материалы конгресса гастроэнтерологов "Гастроэнтерология детского возраста" - М., 2001. С.21

8. Тихомирова И.В. Оценка эффективности новой формы препарата Лив-52 в каплях при лечении детей, больных острыми гепатитами / И.В.Тихомирова, Л.Г. Горячева, Н.В. Рогозина // Тезисы доклада IX Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2002. С.454

9. Шилова И.В. Цитокины при острых вирусных гепатитах В и С у подростков / И.В. Шилова, Л.Г. Горячева, Г.Ф. Железникова, Н.Е. Монахова // Медицинская иммунология. - 2003. - Т.5. №3-4. - С.326-327

10. Шилова И.В. Диагностика различных форм HCV-инфекции у детей / И.В. Шилова, Л.Г. Горячева, А.Л. Мукомолова // Тезисы докладов V Российской научно-практической конференции «Гепатиты В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» - М.,2003. С.65-66

II. Шилова И.В. Диагностика вирусного гепатита С у детей и прогноз его течения / И.В. Шилова, Л.Г. Горячева, М.А. Пономарева // Сборник научных

20

трудов «Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии», посвященный 20-летию факультета последипломного образования СПбГПМА - СПб., 2003. С. 175177

12. Шилова И.В. Противовирусная терапия хронического гепатита С у подростков / И.В. Шилова II Тезисы докладов V Российской научно-практической конференции «Гепатиты В, С и О - проблемы диагностики, лечения и профилактики» - М.,2003. С.343-344

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

гЛТ -Аланинаминотрансфераза

1ТИ-НСУ - Антитела к вирусу гепатита С

:АТ - Аспартатаминотрансфераза

" - Вирусный гепатит

'В - Вирусный гепатит В

"С - Вирусный гепатит С

1>Л - Иммуноферментный анализ

" - Острый гепатит

],Р - Полимеразная цепная реакция

" - Хронический гепатит

•М - Дезоксирибонуклеиновая кислота

М - Интерферон

- Интерлейкин

А, М, в, Е - Иммуноглобулины классов А, М, в, Е IV - Вирус гепатита В ЗеАВ - Антитела к HBeAg ^АВ - Антитела к НВбА£ 5еА§ - НВе-антиген - НВБ-антиген - Вирус гепатита С М - Рибонуклеиновая кислота Л*" - Фактор некроза опухолей

Актуальность проблемы

Вирусные поражения печени по-прежнему являются одной из актуальных медико-социальных проблем современной гепатологии в связи с широкой распространенностью, разнообразием клинического течения и частыми неблагоприятными исходами [13, 20, 68, 72, 84, 113, 121, 152].

В последние годы многие страны мира, в том числе и Россия, отмечают увеличение доли гемоконтактных гепатитов [20, 22, 53, 60, 144, 161]. Санкт-Петербург - один из регионов с самой высоким уровнем регистрации ВГВ и ВГС [61, 78, 98, 99]. Показатель заболеваемости ВГС здесь в 3,5 раза выше, чем средний по России, и даже превысил уровень заболеваемости ВГВ, который приостановлен введением массовой вакцинопрофилактики. Высокая инфицированность вирусом ГВ сохраняется в семьях, где есть больные хроническими формами и здесь нередко формируются мощные, длительно неугасающие очаги инфекции с медленно развивающимся эпидемическим процессом, в который вовлекаются новые поколения.

Заболеваемость ВГС у детей ниже, чем у взрослых, однако необходимо подчеркнуть тревожную ситуацию, складывающуюся в подростковой группе, где наблюдается отчетливый рост инфицированности, связанный с распространением внутривенной наркомании [53, 79, 99, 100].

По данным [5, 46, 51, 91] у 60 - 64% подростков ВГ принимают хроническое течение и обнаруживаются, как правило, при случайном обследовании. Многие исследователи связывают процесс хронизации с нарушением баланса между популяциями клонов CD 4+ Т-лимфоцитов-хелперов 1 и 2 типов (Thl и Th2) и изменением выработки различных цитокинов [7, 41, 64, 122, 128, 173]. Изучение характера иммунного ответа и определение цитокинового профиля позволяет прояснить механизмы патогенеза многих заболеваний. Однако при ВГ эти исследования носят фрагментарный характер [24, 42, 44, 129]. До сих пор не ясна роль в патогенезе ВГ таких цитокинов, как IL-4, IL-6, IL-8, TNF-ot, TGF-lß [197, 199, 218].

Большой интерес для исследователей представляет сравнение иммунопатогенеза ВГВ, изучение которого началось раньше, и ВГС, в отношении которого остается много неясных вопросов. В настоящее время по всему миру ведутся интенсивные исследования, сфокусированные на Т-клеточном иммунитете при HCV-инфекции и возможных подходах к усилению его эффективности, а также на патогенетических механизмах развития гепатоцеллюлярных повреждений при этом заболевании [24, 64, 122, 125, 128, 163]. До настоящего времени недостаточно ясен механизм элиминации вируса ГС из организма, не определена роль клеточного иммунного ответа в остром периоде ГС. Мало сведений о динамике параметров иммунного ответа у больных ОГС с разными исходами заболевания. Большинство исследований проводится на взрослых пациентах, однако несомненна актуальность изучения иммунопатогенеза ВГ у детей и подростков, в связи с ростом хронических форм заболевания именно в этом возрасте.

Длительность ХГ у детей коррелирует с выраженностью фиброза, противостоять которому способно лечение препаратами IFN, уменьшая степень и скорость его прогрессирования, в связи с чем интерферонотерапия в настоящее время является основным направлением и методом выбора в лечении ХГ [62, 83, 140, 169, 182]. В ряде научных исследований влияние а-на продукцию межклеточных медиаторов рассматривается как один из возможных путей его позитивного терапевтического эффекта [8, 19, 59, 69, 124, 153, 173, 198, 199]. Однако не определены иммунологические критерии прогноза эффективности терапии ХГ как препаратами а-П^Ы, так и альтернативного способа лечения с применением индукторов ШЫ.

Все вышеизложенное подтверждает необходимость проведения исследований, направленных на изучение иммунной системы у детей и подростков с разными формами ВГВ и ВГС, с различными исходами ОГ, с целью выявления иммунологических маркеров, позволяющих предсказать вероятность развития неблагоприятного течения ВГ, возможность положительного ответа на лечение препаратами а-ШМ для прогнозирования результатов и повышения эффективности терапии.

Цель исследования

Установить клинико-эпидемиологические и иммунологические особенности различных форм ВГВ и ВГС у подростков и разработать на основании полученных данных критерии прогноза течения болезни и эффективности рациональных схем противовирусной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения и исходов ВГВ и ВГС у подростков в зависимости от сроков инфицирования, цитолитической, репликативной активности и морфологических изменений печени.

2. Исследовать динамику показателей иммуноглобулинов А, М, в, Е и цитокинов 1Ь-4, 1Ь-8, 1Ь-1{3, ТМР-а, ¡КЫ-у, а-ШЫ, у подростков с различными клиническими формами ВГВ и ВГС и на фоне интерферонотерапии.

3. Сопоставить клиническую картину острых и хронических форм ВГВ и ВГС у подростков с уровнем продукции иммуноглобулинов, а также провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в динамике, выявить корреляционные взаимосвязи и критерии прогноза течения заболевания.

4. Установить характер воздействия препарата интераль на динамику клинических симптомов, выраженность цитолиза, активность вирусного процесса и продукцию цитокинов и оценить эффективность.

Научная новизна исследования

Проведено изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения и исходов острых и хронических форм ВГВ и ВГС у подростков. Установлены корреляционные связи между генотипом НСУ, длительностью болезни и количеством вируса в сыворотке крови. Определены особенности иммунного статуса у подростков с острыми и хроническими формами ВГВ и ВГС. Выявлены иммунологические критерии прогнозирования благоприятного и неблагоприятного течения ОГВ и ОГС на ранних сроках заболевания. Определена роль клеточного и гуморального звена иммунитета в формировании хронического или затяжного течения ВГВ и ВГС. Показаны высокая эффективность и иммуномодулирующее действие препарата a-IFN интераль, а также противовирусное действие индуктора интерферона циклоферона. Установлены иммунологические критерии прогноза эффективности терапии ХГВ и ХГС препаратами а-1РТ\Г. Предложены схемы терапии острых и хронических форм ВГВ и ВГС препаратами интераль и циклоферон.

Научно-практическая значимость исследования

Разработанные иммунологические критерии прогноза течения ВГ позволяют на ранних сроках инфекционного процесса выявить больных с угрозой развития затяжных и хронических форм болезни и определить терапевтическую тактику. Уточнение причин хронизации ВГ обосновывает необходимость применения иммуномодулятора циклоферона при ОГ на ранних сроках болезни. При лечении больных ХГС доказано противовирусное действие циклоферона и целесообразность использования его длительных курсов. Подтверждена эффективность препарата интераль в лечении ХГС. Определены прогностические иммунологические критерии эффективности данной терапии. и

Внедрение в практику

Подготовлено предложение для внедрения и заявка на патент "Способ прогнозирования течения и исходов острых вирусных гепатитов В и С у детей и подростков» для внедрения в работу детских инфекционных стационаров. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники вирусных гепатитов и иммунологической лаборатории НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга, инфекционных больниц гг. Воронежа, Перми, Армавира, Новочеркасска, и Республиканском Центре инфекционных болезней г. Махачкалы и используются для проведения лекционных и практических занятий на ФУВ СПб ГПМА.

Апробация работы и внедрение ее результатов

Основные результаты работы доложены на Российско-итальянском симпозиуме «Вирусные гепатиты - решенные и нерешенные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002); на международном медицинском форуме «Человек и инфекции» (Нижний Новгород, 2002), на конгрессе гастроэнтерологов «Гастроэнтерология детского возраста» (Москва, 2002), на международной научно-практической школе-конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002), на Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, НИИДИ, 2003); на XXIII, XXIV, XXV Итоговой научно-практических конференциях «Актуальные проблемы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, НИИДИ, 2001, 2002,

2003); на I конгрессе педиатров-инфекционистов в России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002); на научном форуме с международным участием «Дни иммунологии» (Санкт-Петербург, 2003), на заседании общества эпидемиологов и микробиологов (Санкт-Петербург, 2002), на семинаре «Применение препаратов интераль и беталейкин в лечении больных вирусными гепатитами В и С» (Санкт-Петербург, НИИ ОЧБ, 2003).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 -в центральных журналах, 1 — пособие для врачей, 10 — в материалах конференций. По результатам проведенных исследований подана заявка на изобретение.

Положения, выносимые на защиту

1. Инфицирование подростков НВ-вирусом как при ОГВ, так и при ХГВ в большинстве случаев происходит при контакте в семейных очагах, НС-вирусом - при в^в введении наркотических веществ в случаях ОГС и парентеральных медицинских манипуляциях в случаях ХГС, часто путем сексуальных контактов, нанесения татуировок, пирсинга. Преобладает генотип НСУ За, которому свойственны самые низкие уровни вирусной нагрузки, а самые высокие уровни зарегистрированы при генотипе 1а.

2. Манифестные формы ОГ у подростков характеризуются преобладанием желтушных форм, ведущими синдромами являются диспептический и астеновегетативный, несколько реже - артралгический. Более выражение протекает ОГВ, с тяжелыми формами и холестатическими вариантами. Течение ХГВ у подростков, инфицированных в раннем возрасте, с увеличением сроков болезни характеризуется установлением стойкой биохимической, вирусологической и морфологической ремиссии в 48,6%, тогда как у детей с ХГС к подростковому возрасту происходит снижение биохимической активности, но нарастание вирусной нагрузки, а процессы фиброзирования в печени встречаются вдвое чаще, чем при ХГВ.

3. В патогенезе ОГВ и ОГС у подростков важную роль играет продукция цитокинов (1Ь-4,1Ь-8,1Ь-1|3, ТОР-а, ШЫ-у,), ^А, ^М, ДО и общего ^Е, характер изменения которых в динамике позволяет прогнозировать неблагоприятное течение и исход инфекционного процесса.

4. Выявленные особенности ответа цитокиновой системы у подростков, больных ХГВ и ХГС, свидетельствуют о различиях иммунопатогенеза этих двух инфекций и лежат в основе их клинико-биохимических и морфологических различий.

5. Определение исходного цитокинового статуса у подростков с ВГВ и ВГС может быть использовано для дифференцированного подхода в назначении противовирусной терапии и прогноза ее эффективности.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 3 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Инфицирование подростков НВ-вирусом как при ОГВ, так и при ХГВ в большинстве случаев происходит при контакте в семейных очагах (57% и 63%), а НС-вирусом при в^ введении наркотических веществ в случаях ОГС (52%) и парентеральных медицинских манипуляциях в случаях ХГС (50%). При ГС регистрируется заражение путем сексуальных контактов, нанесения татуировок, пирсинга (37% и 30%) и преобладание генотипа НСУ За (52,5%). Установлена прямая корреляция между количеством РНК НСУ в крови и его генотипом -самые низкие уровни вирусной нагрузки свойственны генотипу За, а самые высокие — 1 а.

2. В клинической картине ОГ у подростков преобладают желтушные формы, ведущими синдромами являются диспептический и астеновегетативный, несколько реже — артралгический. Более манифестно протекает ОГВ, с тяжелыми формами и холестатическими вариантами. Течение ХГВ у детей, инфицированных в раннем возрасте, характеризуется установлением к подростковому возрасту стойкой биохимической, вирусологической и морфологической ремиссии в 48,6%. В то же время у детей с ХГС к подростковому периоду в 41,6% происходит снижение биохимической активности, но нарастание вирусной нагрузки, а процессы фиброзирования в печени встречаются вдвое чаще, чем при ХГВ.

3. Иммунный статус подростков с благоприятным исходом ОГВ и ОГС характеризуется повышенным содержанием IgA, общего IgE, и цитокинов IL-8, IL-ip, TNF-a, IFN-y и IL-4 в крови на первых неделях болезни. Прогностическими критериями затяжного и хронического течения ВГ могут быть: при ОГВ относительно низкие концентрации в крови IgA, IgM, IgE и цитокинов - TNF-a, IL-8, IL-ip, IFN-y, IL-4, при ОГС - относительно низкие уровни IgA, IgE, IL-8, IL-1P, IFN-y.

4. Особенности иммунопатогенеза ХГВ и ХГС заключаются в том, что значительный подъем сывороточного уровня цитокинов ассоциирован с наличием репликации вируса и повышенными концентрациями АлАТ. При ХГВ выраженность цитолитического синдрома прямо коррелировала с интенсивностью продукции IL-1(3, IFN-y и IL-4. У больных ХГС наблюдалась только тенденция к повышению уровня IFN-y с нарастанием АлАТ. Длительная ремиссия ХГВ сопровождается умеренной активацией синтеза in vivo TNF-a и IL-1|3, а ХГС - значительным усилением продукции IL-1умеренным - TNF-a, IFN-y и IL-4, повышенным содержанием в крови IgA и IgE.

5. Монотерапия препаратом IFN-a интераль наиболее эффективна при ХГС, так как обеспечивает высокую частоту как полной первичной (63,6%), так и стабильной (48%) ремиссии, и менее эффективна при ХГ В, при котором стабильная ремиссия не превышает 27,2%. Пероральное применение циклоферона у больных ХГС не прекращает репликации вируса, но существенно снижает его уровень в крови, и он может быть применен в комбинированной терапии с ШИ-а. Критериями прогноза эффективности интерферонотерапии может быть при ХГВ - исходно интенсивная продукция цитокинов 1Ь-8, 1Ь-1 р, №N-7 и 1Ь-4, а при ХГС - 1Ь-113 и ШЫ-у.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1, Для раннего прогноза развития затяжного и хронического течения ВГВ и ВГС могут быть использованы следующие иммунологические показатели, полученные при обследовании больного на первом месяце болезни: при ОГВ концентрации в крови ^А<1,0 г/л, IgM<0,85 г/л, ^Е<200 кЕ/л при нормальном содержании а также уровни цитокинов - ТЫР-а<140 пг/мл, 1Ь-8<170 пг/мл, 1Ь-1(3<1000 пг/мл, ШЫ-у<100 пг/мл, 1Ь-4<100 пг/мл, при ОГС - концентрации 1§А<1,0 г/л, ^Е<300 кЕ/л, 1Ь-8<100 пг/мл, 1Ь-1Р<200 пг/мл, 1РЫ-у<100 пг/мл.

2. При выявлении у подростков, больных ОГВ и ОГС изменений иммунного статуса, указывающих на возможность развития неблагоприятного течения болезни, показано раннее (на 10-14 день болезни) парентеральное назначение индуктора интерферона — циклоферона. Терапию ХГ целесообразно начинать препаратом а-Н^Ы (интераль) , из расчета 3 млн. МЕ на м2 поверхности тела, 3 раза в неделю. При невозможности (выраженные побочные эффекты) или неэффективности лечения (сохранение маркеров репликации вирусов через 3 месяца у больных ХГВ и 6 месяцев - ХГС), следует перейти на комбинированную терапию - интераль и таблетированный циклоферон из расчета 10 мг/кг 1 раз в день, 3 раза в неделю, который существенно уменьшает вирусную нагрузку и не вызывает побочных эффектов при длительном использовании.

3. Для прогноза эффективности интерферонотерапии могут быть использованы показатели уровня цитокинов в крови до лечения. Снижение сывороточных концентраций : для ХГВ - 1Ь-8 <200, ШЯ- у и 1Ь-4 <80 пг/мл, а для ХГС -только №N-7 и 1Ь-1(3 может быть использовано как прогностический критерий неэффективности лечения препаратами ШЫ-а.