Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности клиники, формирования поствакционального иммунитета и роль цитокинов в его регуляции у детей с поражениями нервной системы, вакцинированных против дифтерии и кори

РГБ ОД

РОССИЙСКАЯ КИХ НАУК

санкт-петербургский научно-исследовательский институт детских инфекций

Па правах рукописи

МИРОНОВА ЗОЯ ГАРОЛЬДОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА И РОЛЬ ЦИТОКИНОВ В ЕГО РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ВАКЦИНИРОВАННЫХ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И КОРИ

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте детских инфекций

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Лакоткина доктор медицинских наук, профессор И. С. Фрейдлнн

Научный консультант:

доктор медицинских наук, член Евро-Азиатской академии медицинских наук, профессор А. П. Зинченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. М. Воронцов доктор медицинских наук, профессор Л. В. Быстрякова

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии Российской Академии медицинских наук

Защита диссертации состоится 29 октября 1996 года в_часов на заседании специализированного совета Д 074.16.05 Медицинской Академии постдипломного обучения врачей по адресу: Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института детских инфекций

Автореферат разослан "_"_" -У 1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета

В. К. Пригожина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема иммунопрофилактики инфекций, самого экономичного и эффективного метода предупреждения болезней, сохраняет спою актуальность, тем более потому, что за последние годы значительно возросла заболеваемость дифтерией и корью. Одной из причин этого является недостаточный охват детей вакцинацией. Дети с поражениями нервной системы наиболее часто освобождаются от иммунизации, поскольку врачи и родители боятся их вакцинировать, опасаясь осложнений и обострения основного заболевания ребенка.

К числу нерешенных проблем иммунопрофилактики относится разная интенсивность иммунного ответа на вакцинацию. Так, 9—12% вакцинированных против кори детей вырабатывают антитела в низких титрах или остаются серонегативными (Волотовский В. М., 1982, 1984; Черняева Т. В. и др., 1989). При вакцинации против дифтерии серонегативными остаются около 10% детей (Максимова Н. М., 1986, 1991). Работы ряда авторов выявили запоздалый и недостаточный иммунный ответ у детей с поражениями нервной системы (Черняева Т. В. и др., 1981, 1986, 1989; Максимова Н. М., 1991). В последние годы получены новые данные, свидетельствующие о связях между иммунной системой и головным мозгом. Известно, что головной мозг является источником сигналов, способствующих усилению механизмов иммунной защиты, и в то же время иммунная система может играть роль сенсорного органа, передающего информацию в центральную нервную систему (ЦНС) (Галанкин В. Н„ 1982; Малахшия Ю. А., 1986; Корнепа Е. А., 1990; Демина Т. И.. 1991; Beutler В., 1985).

За последние годы показана важная роль в иммунорегуляции ци-токинов — биологически активных молекул, продуцируемых иммуно-компетентными клетками (Кетлинский С. А., 1992; Breder С. D. et al,, 1988; Durum S. К., Smith M. R„ 1988: Breder С. D. el al., 1989). Цитоки-ны участвуют в регуляции клеточного и гуморального иммунного ответа: они могут стимулировать или ингибировать иммунные реакции. Кроме того, появились литературные данные, указывающие на связь цитокинов и, в частности, ФНО-а и KJI-1, с ЦНС (Корнева Е. А., 1990; Кетлинский С. А., 1992; Beutler В., 1985). По данным Kurstak Е. (1994),

1

эффективность иммунного ответа на вакцинацию, прежде всего, зависит от притока из кровяного русла в лимфоузлы лимфоцитов, способных распознавать антиген. Этот приток регулируется экспрессией адгезионных молекул для лимфоцитов на эндотелии сосудов. Экспрессия адгезионных молекул, в свою очередь, регулируется провоспалитель-ными цитокинами ФНО-а и ИЛ-1. Сведения о роли цитокинов в регуляции ответа на вакцинацию в литературе пока единичны.

Сказанное выше побуждало детально изучить клиническое течение вакцинального процесса и иммунологическую реакцию на вакцинацию у детей с поражениями ЦНС. Особый интерес представляло изучение в динамике продукции мононуклеарами крови цитокинов ФНО-а и ИЛ-1, играющих важную роль в запуске индуктивной фазы иммунного ответа и его регуляции, и ее сопоставление с конечными результатами вакцинации, то есть с титрами специфических противодифтерийных и противокоревых антител. Исходя из литературных данных о влиянии указанных цитокинов на температуру тела, а также о влиянии ФНО-а (имеющего второе название — кахектин) на массу тела и данных об участии цитокинов в регуляции процессов кроветворения (Кетлинский С. А., 1992; Nitsu Y., 1985; Rey D. А., 1987) при изучении клиники вакцинального процесса уделялось внимание динамике температуры, массы тела и составу лейкоцитов периферической крови. Полученные данные сопоставлялись с уровнями продукции цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 мононуклеарами периферической крови.

Целью работы явилась: клинико-иммунологическая оценка безопасности и эффективности вакцинации детей с органическими поражениями нервной системы против дифтерии и кори на основании изучения и сопоставления продукции цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 мононуклеарами крови с особенностями клинического течения вакцинального процесса, динамикой популиционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови и выраженности специфического гуморального иммунного ответа.

Исходя из цели работы, были поставлены следующие задачи исследования:

1. Клиническое обследование детей с поражениями нервной системы, включая определение температуры, массы тела, числа и состава ->

лейкоцитов периферической крови перед вакцинацией против дифтерии и кори и в динамике после нее.

2. Исследование популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов тсрови у детей дс вакцинащш и в динамике вакцинального процесса.

3. Исследование спонтанной и индуцированной бактериальным липополисахаридом (ЛПС) продукции ФНО-а и ИЛ-1 мононуклеара-ми крови детей до вакцинации и в динамике вакцинального процесса.

4. Сопоставление изменений цитокинного статуса с клиническим течением вакцинального процесса — динамикой массы тела, температурой тела и составом лейкоцитов периферической крови.

5. Сопоставление изменений цитокинового статуса с динамикой популяционного и субпопуляционного состава лейкоцитов крови и титрами противодифтерийных и противокоревых антител.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые проведено комплексное изучение и сопоставление динамики цитокинового статуса, популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови, антителообразования и клинических характеристик вакцинального процесса после иммунизации дифтерийно-столб-нячным анатоксином и живой коревей вакциной детей с поражениями нервной системы. Показана зависимость интенсивности продукции молонуклеарами крови ФНО-а и ИЛ-1 от уровня поражения головного мозга. Установлено, что изучение прироста продукции ФНО-а в ранние сроки после противокоревой вакцинации позволяет прогнозировать силу специфического гуморального ответа.

Практическая значимость работы:

1. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение профилактических прививок против дифтерии и кори детям с разнообразными резидуальными органическими поражениями нервной системы.

2. Характеристики популяционного состава лимфоцитов крови и активности продукции цитокинов мононуклеарамп крови до вакцинации у здоровых детей и у детей с поражениями нервной системы могут быть использованы в качестве референтных величии для сравнения с последующими иммунологическими исследованиями у указанных групп детей.

3. Для совершенствования отбора детей перед вакцинацией рекомендуется проведение исследования общего количества лейкоцитов крови в качестве дополнительного критерия оценки состояния здоровья детей, позволяющего в случаях повышенного числа лейкоцитов предположить наличие латентных очагов инфекции, а также прогнозировать возможность осложнений вакцинального процесса интеркур-рентными заболеваниями.

4. Определение уровня продукции ФНО-а мононуклеарами крови у детей может быть использовано в качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики уровня поражения ЦНС в педиатрии и в неврологии.

5. Получено научное обоснование возможности, безопасности и эффективности проведения вакцинации против дифтерии и кори детей с поражениями нервной системы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:

— на XVI и XVII итоговых научно-практических конференциях НИИДИ (1994,1995);

— на заседании общества педиатров (1995);

— на заседании общества иммунологов (1994);

— на республиканской конференции по микст-инфекциям (1994);

— на республиканской конференции по капельным инфекциям и их профилактике (1995);

— на Всероссийском конгрессе педиатров «Новые технологии в педиатрии» (1995);

— на международных конференциях «Нейроиммунология на пор > ге XXI века» (1993,1994) и «Нейроиммунология. Нейроимидж» (1995);

— на международном конгрессе по иммунореабилитации (1994).

По теме диссертации опубликовано 3 статьи, 8 тезисов докладов,

10 информационных писем.

Внедрение результатов работы. Материалы работы вошли в разработанные в соавторстве информационные письма:

1. Сроки вакцинации против дифтерии ослабленных детей (1993);

2. Сроки вакцинации ослабленных детей (1994);

3. Руководитель медицинского учреждения — организатор прививочной работы в поликлинике (1994);

___________4. Вакцинация детей с психоневрологическими заболеваниями в------------

специализированных детских учреждениях (1994);

5. Критерии готовности детей к вакцинации (1954);

6. Тактика отбора к вакцинации детей с нервно-психическими заболеваниями (1995);

7. Особенности иммунного статуса и специфического антитело-образования у детей с поражениями ЦНС (¡995);

8. Варианты прививочных графиков детей с различной нервно-психической патологией (1995);

9. Тактика вакцинации детей, страдающих неврологическими заболеваниями и аллергией;

10. Оценка специфического иммунитета у детей с иммунологическими отклонениями на разных сроках после вакцинации.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения:

1. Отсутствуют существенные различия в клиническом течении вакцинального процесса после вакцинации против дифтерии и кори у детей с поражениями ЦНС на корковом и корково-подкорковом уровнях по сравнению с детьми без поражения ЦНС, кроме преходящего падения массы тела у детей с гипотрофией центрального генеза.

2. До вакцинации выявлена повышенная продукция ФНО-а мо~ нонуклезрами крови детей с поражениями ЦНС по сравнению с детьми без поражения ЦНС, что может свидетельствовать о роли ФНО-а как одного из факторов повреждения ЦНС.

3. Выраженный прирост продукции ФНО-а в ранние сроки после вакцинации позволяет прогнозировать достижение высоких титров антител при последующем специфическом гуморальном ответе на коревую вакцину.

4. Специфические противодифтерийные и противокоревые антитела в ответ на вакцинацию вырабатывались в защитных титрах вне зависимости ог наличия уровня поражения головного мозга у всех обследованных детей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 185 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав

собственных исследований, иллюстрированных 51 таблицей и 7 рисунками, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 111 отечественных и 101 зарубежный источник, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, объем и методы исследования

Для решения поставленных задач в 1992—1995 годах проведено клинико-иммунологическое обследование 92-х детей в возрасте 1,5—4 лет, вакцинированных против дифтерии и кори. Все дети находились в специализированном доме ребенка для детей с психоневрологическими заболеваниями. 38 из них были вакцинированы против дифтерии. Учитывая характер и тяжесть основного заболевания, вакцинацию проводили адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигена (АДС-М анатоксином), который является слабореактогенньш, но при этом сохраняет достаточную иммуногенность (Максимова Н. М., 1991). В одной прививочной дозе содержится 5 флокулирующих единиц очищенного дифтерийного и 5 антитоксинсвязывающих единиц очищенного столбнячного анатоксина. Вакцину вводили подкожно в подлопаточную область. 10 детей получили первое введение АДС-М анатоксина, а остальные — повторное введение или ревакцинацию. 54 ребенка были вакцинированы против кори живой атгенуированной вакциной Л-16.

Отбор детей для иммунизации производили, учитывая историю развития ребенка, сведения о предшествующих прививках, анамнез и характер заболевания. К вакцинации допускали детей, не имеющих острых и обострений хронических заболеваний в течение месяца перед вакцинацией (согласно инструкции по противодифтерийной и проти-вокоревой вакцинации). Детям, получавшим длительное плановое лечение по поводу основного заболевания, вакцинацию проводили на фоне этого лечения. На основании анамнестических данных и результатов неврологического обследования выделены следующие клинические группы: 1-я — 19 человек, не имеющих поражений ЦНС. Эту группу считали контрольной. 5 детей данной группы вакцинировали АДС-М анатоксином, а 14 — против кори. 2-я группа — 73 ребенка имели резидуальные органические поражения ЦНС. 33 ребенка из этой группы вакцинированы АДС-М анатоксином, а 40 — коревой вакциной. 6

Среди детей с поражениями ЦНС 12 детей (16,4%) имели следующие резидуальные формы ДЦП: атонически-астатический синдром, гиперкинетическую форму, синдром Литтла; 17 человек (23,3%) — органические поражения ЦНС и пороки развития (микро- и компенсированную гидроцефалию, отсутствие или недоразвитие лобной доли и др.); 13 человек (24,7%) — хромосомное заболевание — болезнь Дауна, сочетающуюся с патологией сердца у 11 детей и почек у 8 детей; у 26-ти детей (35,6%) наблюдали задержку психомоторного и речевого развития с нервно-психическими нарушениями и нестабильностью эмоциональных реакций (см. таблицу 1).

Таблица I

Клинические диагнозы обследуемых детей с различными поражениями центральной нервной системы

Уровень поражения ЦНС

Клинические диагнозы корковый корково-под-корковый

1. ДЦП (детский церебральный паралич) 5 7

2. Органические поражения ЦНС и пороки развития (микро- и гидроцефалия) 8 9

3. Болезнь Дауна 18

4. Задержка психомоторного и речевого

развития с нервно-психическими нарушениями и нестабильностью эмоцио- ?7 9

нальных реакции

Всего: 30 43

Следует сказать, что среди детей с указанной патологией у 5 (6,9%) отмечались фебрильные судороги, а у троих (4,1%) была генерализованная эпилепсия. Кроме того, 26 детей (35,6%) имели в анамнезе гипертензионно-гидроцефальный синдром. 50 детей из 73 (68,5%) с поражениями ЦНС имели гипотрофию центрального генеза с потерей веси от ¡8% до ¡06% от возрастной нормы. У всех детей было проведено функциональное исследование нервной системы при помощи электро-и эхо-энцефалограммы (ЭЭГ и ЭХО-ЗП.

Консультантом-невропатологом, независимо от клинического диагноза, группа детей с поражениями ЦНС была разделена на 2 под-

группы: подгруппа 2.1 — с поражениями ЦНС преимущественно на корковом уровне (31 ребенок) и 2.2 — преимущественно на корково-подкорковом уровне (43 ребенка). Такое разделение было продиктовано задачей сопоставления иммунологических характеристик с уровнями поражения ЦНС.

Клиническое обследование всех детей включало: измерение температуры, массы тела, оценку общего состояния до вакцинации и в ходе вакцинального процесса в динамике до 35—40 дня после иммунизации. Проводили подсчет общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы — до вакцинации и на 3-й, 7-й, 14-й, 21-й и 35-й —40-й дни после нее. Всего проведено 496 исследований периферической крови. Лейкоцитарную формулу оценивали в абсолютных и относительных показателях количества клеток. В качестве дополнительных относительных показателей подсчитывали соотношения клеток периферической крови.

В соответствии с задачами работы наряду с клиническими наблюдениями и стандартными лабораторными исследованиями проведено иммунологическое обследование вакцинированных детей. Субпо-пуляционный состав лимфоцитов крови изучали с помощью непрямого иммунофлуоресцентного метода до вакцинации и в динамике вакцинального процесса на 7-й, 14-й, 21-й и 40-й дни. Всего проведено 291 исследование.

Спонтанную и индуцированную продукцию ФНО-а и ИЛ-1 мо-нонуклеарами крови детей оценивали до вакцинации и после нее через 3, 7, 14, 21, 35—40 дней, определяя их уровни в надосадочных жидкостях культур мононуклеаров крови детей стандартным иммунофер-ментным методом с помощью коммерческих тест-систем. Результаты оценивали по величине экстинции, которую определяли при помощи отечественного вертикального спектрофотометра «Линкей», при длине волны 490-пм. Уровни содержания ФНО-а и ИЛ-1 рассчитывали, пользуясь калибровочной кривой. Спонтанную продукцию цито-кииов в ходе вакцинации оценивали в сравнении с ее исходным уровнем до вакцинации, что позволяло судить о ее приросте. Уровень индуцированной продукции ФНО-а и ИЛ-1 оценивали по сравне-

ншо с уровнем их спонтанной продукции в каждый день исследования,

что позволяло судить о способности мононуклеаров крови к ЛПС-ин-дуцированному ответу. Всего проведено 1984 исследования спонтанно]'; и индуцированной продукции цитокинов ФНО-а и ИЛ-1.

Титры специфических антител определяли до вакцинации и на 7-й. 14-й, 21-й, 35-й — 40-й дни после нее. Противодифтерийные антитела выявляли в стандартной реакции пассивной гемаглютинации (РИГА). ГТротивокоревые антитела определяли в стандартной реакции торможения гемаглютинации (РТГА). Всего проведено 430 серологических исследований титров антител.

Защитным титром противодифтерийных антител считали уровень 1:20 (0,03 МЕ/мл) (согласно информационно-методическому письму НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. П. Габричевского от 05.08.94). Минимальным защитным титром противокоревых антител считали уровень 1:4 (Шварц С. А. и др., 1984; Мирошникова Н. К., 1986). Низкими титрами противокоревых антител считали уровень 1:4 — 1:8, средними 1:16 — 1:32 и высокими — 1:64 и выше (Мирошникова Н. К., 1986).

Результаты обрабатывали статистически с помощью общепринятого метода Стьюдента, а так же методами непараметрической статистики по критерию «хи-квадрат». Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р< 0,05.

Основные результаты исследования

До вакцинации между детьми контрольной группы и детьми с поражениями ЦНС не было выявлено достоверных различий показателей общего числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, а также соотношений популяций и субпопуляций лимфоцитов крови.

Среди детей контрольной группы, получивших введение ЛДС-М анатоксина и противокоревую вакцинацию, не отмечено ни общих (температурных), ни местных реакций. В группе детей с поражениями ННС. вакцинированных против дифтерии, у троих отмечены слабые общие реакции с повышением температуры до 37,5"С в первые 2 дня поствакщшального периода, без нарушения общего состояния, и у троих — местные реакции средней силы с папулой до 2-х см и с г иперемией до 5-ти см с 1-го и до 5-го дня поствакцинального периода. У двух детей с поражениями ЦНС после противокоревой вакцинации с

7-го по 9-й дни отмечали общую слабую реакцию с повышением температуры до 37,6°С, также без нарушения самочувствия, местных реакций не было.

Снижение массы тела ответ на противодифтерийную и противо-коревую вакцинации отмечали только у детей с поражениями ЦНС, имеющих гипотрофию центрального генеза. Таких детей было 21 среди привитых против дифтерии и 13 — среди вакцинированных против кори. Масса тела снижалась на 1,7—4,8% от исходного уровня в срок с 4-го по 18-й дни после противодифтерийной и с 10-го по 30-й дни после противокоревой вакцинаций. К 30-му — 40-му дням после введения вакцины весовая кривая выравнивалась. У всех остальных детей отмечали 2 типа весовых кривых — монотонную и пологоповышаю-щуюся.

Патологических реакций (побочного действия вакцины) или обострения основного процесса у детей с поражениями нервной системы не отмечено ни после противодифтерийной, ни после противокоревой вакцинаций.

Изучение общего числа лейкоцитов, а также динамики относительного и абсолютного числа клеток периферической крови после проведения противодифтерийной и противокоревой вакцинаций выявило колебания указанных показателей в разные сроки обследования у детей всех групп, не выходившие, однако, за пределы возрастных норм. У детей контрольной группы при противодифтерийной вакцинации было выявлено достоверное увеличение относительного числа эозинофилов к 21-му дню исследования и достоверное уменьшение относительного и абсолютного числа моноцитов на протяжении всех дней исследования по сравнению с довакцинальными показателями. При противокоревой вакцинации динамика общего числа лейкоцитов, относительных и абсолютных показателей клеток периферической крови была иной по сравнению с аналогичными данными после противодифтерийной вакцинации. Так, к 14-му дню отмечали достоверное снижение общего числа лейкоцитов, абсолютного числа грануло-цитов и лимфоцитов. Относительное число моноцитов к 14-му дню, напротив, достоверно увеличивалось. Относительное число эозинофилов достоверно уменьшалось к 21-му дню по сравнению с показателем до вакцинации.

У детей с поражениями ЦНС динамика показателей периферической крови имела несколько иные тенденции. Так, при противодифтерийной вакцинации у детей с поражениями ЦНС иа корковом и корко-во-подкорковом уровне отмечали достоверное снижение количества эозинофилов на 3-й день поствакцинального периода, с последующим их повышением до довакциналыюго уровня. Число моноцитов у детей с корковыми поражениями, так же как и у детей контрольной группы, было достоверно снижено на протяжении всех дней исследования, а у детей с корково-подкорковыми поражениями ЦНС достоверное снижение количества моноцитов отмечали только на 3-й день исследования по сравнению с показателями до вакцинации. При иротивоксре-вой вакцинации у детей с корковыми поражениями ЦНС в динамике общего числа лейкоцитов, относительного и абсолютного числа гранулоцитов, эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов наблюдали схожие тенденции с показателями периферической крови у детей контрольной группы. У детей с корково-подкорковыми поражениями отмечали идентичные контрольной группе достоверные изменения в общем числе лейкоцитов, абсолютном числе гранулоцитов и относительном числе эозинофилов. Динамика относительного и абсолютного числа моноцитов в группе детей с корково-подкорковыми поражениями ЦНС носила наиболее выраженный характер. Так, относительное число моноцитов достоверно увеличивалось во все сроки исследования (за исключением 21-го дня), абсолютное их число также увеличивалось (кроме 14-го дня). Обнаружено уменьшение суммарного показателя (отношение гранулоцитов к мононуклеарам в абсолютной величине) при противокоревой вакцинации у детей всех обследуемых групп на 14-й день исследования, что подтверждает отсутствие существенных различий динамики числа клеток периферической крови этих детей.

Отмеченные волновые колебания количества моноцитов, лимфоцитов, гранулоцитов в динамике вакцинального процесса, вероятно, связаны с процессами перераспределения этих клеток в организме и в кровяном русле за счет изменений соотношения пристеночных и циркулирующих пулов клеток в связи с изменением экспрессии адгезивных молекул на эндотелии сосудов под влиянием цитокинов ФНО-ос и ИЛ-1 (Кетлинский С. А., 1992; Кш^ак Е., 1994). Можно предположить, что обнаруженное увеличение числа эозинофилов при противокоревой вакцинации отражает повышение продукции цитокинов ИЛ-4

и ИЛ-5, которые, судя по литературным данным, контролируют формирование специфического гуморального иммунитета (Кетлинский С. А., 1992). Уменьшение общего числа лейкоцитов, гранулоцитов и лимфоцитов при противокоревой вакцинации может быть связано с иерсистенцией в крови вакцинального вируса кори, обладающего лим-фотропностью, и носит идентичный характер с изменениями числа клеток периферической крови при коревом инфекционном процессе (Иванов Н. Р., 1981; Черняева Т. В., 1981; Брагинская В. П., 1991).

Среди детей контрольной группы при противодифтерийной вакцинации не заболел интеркуррентной инфекцией ни один ребенок, а при противокоревой — у 2-х из 14-ти (14,3%) отмечали присоединение ОРВИ. У детей с поражениями ЦНС при противодифтерийном вакцинальном процессе 14 из 33 (42,4%) заболели ОРВИ, у троих из них заболевание осложнилось бронхитом. При противокоревой вакцинации присоединение интеркуррентного заболевания отмечали у 16-ти из 40 детей (40%) с поражениями ЦНС. Дети заболевали в различные сроки поствакцинального периода от 4-го до 28-го дня. Из анамнеза этих детей было известно, что и до вакцинации они часто болели ОРВИ. Длительно и часто болеющие дети после иммунизации заболевают ОРВИ с достоверно большей частотой, чем часто не болеющие. Следует отметить, что вакцинацию проводили в закрытом детском учреждении, где частые заболевания могут быть связаны с вынужденным контактом проживающих с доме ребенка детей.

Выявлено, что дети, у которых после введения вакцины развивались интеркуррентные заболевания, имели до вакцинации достоверно более высокие показатели общего числа лейкоцитов (7,39 тыс. ± 0,49 у незаболевших, 10,14 тыс. ± 0,94 у заболевших при противодифтерийной вакцинации и 8,00 тыс. ± 0,37 у незаболевших и 9,94 тыс. ± 0,64 у заболевших при противокоревой вакцинации, р < 0,01).

Изучение динамики субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови выявило более выраженные изменения в контрольной группе по сравнению с группами детей, имеющих поражения ЦНС. Так, у детей контрольной группы при противодифтерийной вакцинации к 40-му дню поствакциналыюго периода отмечали достоверное увеличение доли СДЗ+ и СД4+ лимфоцитов по сравнению с довак-цинальным уровнем (СДЗ+— 31,89±4,06% и 50,0016,00%, р < 0,001, и

СД4+ — 17,44±1,66% и 27,40±4,51%, р < 0,05). При противокоревой

вакцинации достоверное увеличение числа СД4+ клеток по сравнению с довакцинальньш уровнем отмечали к 21-му дню пссле введения вакцины (17,44+1,66% и 29,80±2,58%, р < 0,0001). К 40-му дню отмщалась тенденция к снижению числа СДЗ4 и СД4+ лимфоцитов и некоторое увеличение числа СД8+ по сравнению с остальными днями исследования. Можно полагать, что подобная динамика субпопуляционного состава лимфоцитов характерна для нормального течения вакцинального процесса. У детей с поражениями ЦНС при противодифтерийной вакцинации показатели субпопуляционного состава лимфоцитов были монотонными и-не претерпевали изменений, отмеченных у детей контрольной группы. При противокоревой вакцинации у детей с поражениями ЦНС на корковом уровне тенденции в динамике популяционко-го и субпопуляционного состава лимфоцитов были сходны с контрольной группой, но менее выражены. Несколько отличались показатели у детей с поражениями ЦНС на корково-подкорковом уровне: к 21-му дню после введения вакцины отмечали достоверное уменьшение доли СД4+ клеток по сравнению с довакцинальным показателем (20,68%± 1,6% и 16,04%±1,11%, р < 0,05) и с показателем СД4+ у детей контрольной группы в этот же день исследования (29,80±2,58% у контрольной группы и 16,04± 1,11% у детей с поражением ЦНС, р < 0,001), а к 40-му дню исследования — незначительное повышение доли СДЗ+ и СД4+ лимфоцитов по сравнению с 21-м днем исследования. Число СД22+ лимфоцитов практически не претерпевало изменений ни в одной группе детей при обеих видах вакцинаций. В целом изменения в динамике субпопуляционного состава лимфоцитов у детей с поражениями ЦНС носили менее выраженный характер, чем у детей, не имеющих подобных поражений. Достоверных различий в этих группах детей с различными уровнями поражения головного мозга между показателями выявлено не было ни при противодифтерийной, ни при противокоревой вакцинациях. У заболевших ОРВИ в различные сроки после вакцинации при исследовании популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов существенных отличий по сравнению с аеза-болевшими не выявлено. В целом, полученные нами данные, характеризующие динамику популяции Т-лимфоцитов (СДЗ4? и их субпопуляций (СД4+' СД8+) при противодифтерийной и противокоревой вакцинациях, сходны с данными, полученными ранее другими исследовате-

лями с помощью других методов тестирования субпопуляций Т-клеток (Нуридинова Н. Р., 1982; Краскина Н. А., 1983; Иванов Н. Р., 1981; Железникова Г. Ф., 1986; Лопатина Т. К., 1988). Выявленные отличия динамики субпопуляционного состава Т-лимфоцитов в группах детей с поражениями ЦНС от динамики в контрольной группе могут косвенно свидетельствовать о нарушениях иммунорегуляции у детей с поражениями ЦНС.

ФНО-а ИЛ-1 А нг/мл

1 группа 2.1 группа 2.2 группа группы

детей

Рис. 1. Продукция цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 у обследуемых групп детей до вакцинации.

Наиболее значимыми оказались различия в продукции цитокинов мононуклеарами крови детей разных групп, как до вакцинации, так и после нее. Так, до вакцинации спонтанная продукция ФНО-а была достоверно выше в группе детей с корковыми (1,86+0,19 нг/мл) и корково-подкорковыми (1,19+0,16 нг/мл) поражениями ЦНС по сравнению с контрольной группой (0,35+0,07 нг/мл) (р < 0,01, р < 0,05 соответственно), что подтверждает существование связи между уровнем продукции ФНО-а и поражениями головного мозга. Выявлена корреляция между уровнем поражения головного мозга и интенсивностью продукции ФНО-а: у детей с корковыми поражениями ЦНС продукция этого цитокина была достоверно выше по сравнению с группой детей с корково-подкорковым уровнем поражения головного мозга (р < 0,01). Спонтанная продукция цитокина ИЛ-1 была достоверно выше в контрольной группе (1,65+0,31 нг/мл) по сравнению с группами детей. имеющих поражения ЦНС (0,88+0,19 нг/мл с корковыми и

0,71+0,16 нг/мл с корково-подкорковыми поражениями) (р < 0,05 и р <

0,01 соответственно). В то же время разницы в спонтанной продукции ИЛ-1 между группами детей с различными уровнями поражения ЦНС не выявлено (рис. 1). Полученные данные могут свидетельствовать о патогенетической роли ФНО-а при различных поражениях головного мозга. Изучение спонтанной продукции ФНО-а может служить вспомогательным иммунологическим тестом при дифференциальной диагностике коркового и корково-подкоркового уровня поражения ЦНС. Индуцированная продукция ФНО-а и ИЛ-1 до вакцинации и во все дни исследования была выше спонтанной их продукции, что свидетельствует о сохранившейся способности мононуклеаров крови обследованных детей отвечать на стандартный индуктор — ЛПС.

детей

детей

ПРОТИВОДИФТЕРИЙНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ

35%

23%

2 Га

/у

30%

к о н I ро;1 ьи а я

с корковыми поражениями

с корково-подкорковыми поражениям

групп!.! детей

ПРОТИВОКОРЕВАЯ ВАКЦИНАЦИЯ

КО!! гро 'Н.иая

с корновыми поражениями

С корхово-подкорковы ми поражениями

□ ранний '.¡рирос 1 спонтанной Ппозднии прирост спонтанной продукции ФИО-альфа продукции ФНО-альфа

Рис. 2. Частота прироста ранней и поздней спонтанной продукции ФНО-альфа у детей после дифтерийной и коревой вакцинаций

Частота раннего (до 14-го дня) и позднего (после 21-го дня) прироста спонтанной продукции ФНО-а после вакцинации заметно отличалась в группе детей с поражениями ЦНС от контрольной группы (рис. 2). Так, у детей контрольной группы частота раннего и позднего прироста спонтанной продукции ФНО-а была достоверно выше, чем у детей с поражениями ЦНС как при противодифтерийной, так и при противокоревой вакцинациях. Разницы между группами по частоте прироста спонтанной продукции ИЛ-1 выявить не удалось: около 70% детей в каждой из групп ответили приростом продукции ИЛ-1 на обе вакцинации. При сопоставлении динамики общего числа лейкоцитов, относительного и абсолютного количества разных типов лейкоцитов периферической крови с продукцией мононуклеарами крови цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 не было выявлено ни прямой ни обратной зависимости между показателями. Так же не было выявлено корреляции между сдвигами популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов и продукцией цитокинов у детей всех групп.

У детей контрольной группы при первичном и вторичном иммунных ответах после противодифтерийной вакцинации выявлены разнонаправленные сдвиги продукции двух изученных цитокинов: ФНО-а и ИЛ-1. Так, первичной вакцинации сопутствовала тенденция к увеличению синтеза ИЛ-1, в то время как уровень продукции ФНО-а не имел тенденцию к изменению, по сравнению с довакцинальным. При ревакцинации (при вторичном иммунном ответе) отмечали тенденцию к значительному приросту продукции ФНО-а, продукция ИЛ-1 имела тенденцию к снижению в ранние (до 14-го дня) сроки (рис. 3).

Специфический гуморальный ответ в виде синтеза антител при противодифтерийной и противокоревой вакцинации обнаружены у всех детей и не зависел от уровня поражения ЦНС. После противодифтерийной вакцинации у всех детей документирована выработка антител в защитных титрах (не менее 1:40). Однако средние показатели титров антител, достигнутых после ревакцинации у детей с поражениями ЦНС, были достоверно ниже, чем в контрольной группе (1:80—1:320 и 1:1280 соответственно, р < 0,05). После противокоревой вакцинации все дети ответили сероконверсией. Однако у 7—9% детей в каждой из групп отмечена выработка противокоревых антител в защитных, но низких титрах 1:4—1:8. У 30—45% детей в каждой из обследуемых групп отмечен значительный прирост титров противокоревых антител 16

(1:64 и выше). У остальных детей уровни противокоревых антител был средним— 1:16—1:32.

до 3-й 7-й 14-й 21-й 40-й дни

вакцинации

ИЛ-1

- 1-й ИО -О-И-ЙИО

Рис. 3. Сравнение продукции цитокинов ФНО-альфа и ИЛ-1 при первичном (I) и вторичном (II) иммунных ответах (ИО) в динамике вакцинации АДС-М препаратом

Выявлена корреляция между высотой титров специфических антител и уровнем прод)п<цяи ФНО-сс мононуклеарами крови. Высоким титрам противодифтерийных антител соответствовали высокие уровни прироста продукции ФКО-а. Особенно показательна чта корреляция при противокоревой вакцинации (рис. 4). У части детей с наиболее выраженным приростом спонтанной продукции ФКО-а мононуклса-

рами крови на 3-й день после вакцинации, у которых этот прирост сохранялся до 14-го дня, наблюдали наиболее высокие титры специфических антител к 40-му дню после вакцинации 1:64—1:128. Среди детей, у которых титры антител к 40-му дню после вакцинации не превышали 1:16, раннего прироста синтеза ФНО-а в ответ на вакцинацию не отмечали (рис. 4).

10СРЛ 90% 80% 70% 60% 30% 40% 30% 20% 10% 0%

% детей, у которых выявлен прирост ФИО-альфа

100»

77, с

73,7%

№

42, Ей 42,9% .47 ЧК

506 506

74%

т

61%

1:1бимзЕе Ю2 1:64ибахе

□ 3-йдэнь О 7-йдень 014-йдаь 021-йдень @ 40-й день

Рис. 4. Титры специфических антител и процент детей, давших прирост спонтанной продукции ФНО-альфа при коревой вакцинации

Таким образом, резюмируя все вышесказанное, можно отметить, что клинически все дети переносили вакцинацию против дифтерии и кори удовлетворительно и не было выявлено существенных различий клинического течения вакцинального процесса у детей с поражениями ЦНС и без таковых. Исключение составили дети с выраженной гипотрофией центрального генеза, у которых отмечалось временное снижение массы тела после вакцинации. В периферической крови обнаруженные различия динамики общего числа лейкоцитов и числа клеток формулы периферической крови у детей при противодифтерийной и противокоревой вакцинациях, вероятно, связаны с различной биологической природой компонентов вакцины (дифтерийный анатоксин или живой аттенуированный вирус кори, моделирующий инфекцион-

ный процесс). Достоверных различий в частоте заболеваемости ОРВИ между группами детей с поражениями ЦИС не было. г. то же время, -здоровые дети заболевали ОРВИ с достоверно_меньшей_частотой, чем дети с поражениями ЦНС. Повышенный лейкоцитоз, обнаруженный до вакцинации у детей, заболевших ОРВИ после вакцинации можно рассматривать как прогностический критерий возможности развития подобных заболеваний в поствакцинальном периоде. Теоретически можно было бы ожидать наличия прямой зависимости между продукцией цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 и количеством моноцитов в крови, о чем упоминают некоторые авторы (Кетлинский С. А., 1992; Ress R., 3 992). Однако по полученным нами данным зависимости между уровнем продукции этих цитокинов и абсолютным и относительным количеством моноцитов периферической крови при обеих видах вакцинации нами не было выявлено. Однако выявленная динамика относительного и абсолютного числа клеток периферической крови, очевидно, связана с изменением их циркулирующего и пристеночного пула под действием цитокинов. Более выраженные количественные сдвиги в субпопуляциошгам составе Т-лимфоцитов, обнаруженные в контрольной группе детей после вакцинации, по сравнению с детьми с поражениями ЦНС могут свидетельствовать о нарушениях иммунной регуляции у детей последней группы. Зависимость между продукцией моно-нуклеарами крови цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 и динамикой субпопуля-ционного состава Т-лимфоцигов не было выявлено.

Повышенная спонтанная продукция ФНО-а мононуклеарами крови, выявленная до вакцинации у детей с поражениями ЦНС подтверждает существование связи между уровнем ФНО-а и поражениями головного мозга. В пользу нарушения процессов иммунорегуляции у детей с поражениями ЦНС, свидетельствует отставание прироста продукции ФНО-а мононуклеарами крови в ответ на противодифтерийную и противокоревую вакцинации по сравнению с контрольной группой. Наши данные о приросте ФНО-а при иммунном ответе на противокоревую вакцинацию у детей контрольной группы и одновременно о незначительном приросте ИЛ-1 согласуются с данными В. Y. Ward, D. Е. Griffin, полученными в 1993 году при обследовании взрослых, вакцинированных против кори живой an енуированной вакциной.

Показана корреляция между уровнем спонтанной продукции ци-токина ФНО-а мононуклеарами крови в ходе вакцинального процесса

и титрами антител. Полученные данные позволяют высказать предположение о том, что эффективность вакцинации, оцениваемую титрами антител, можно прогнозировать, исходя из выраженности раннего ци-токинового ответа на вакцинацию. У детей обследованных групп нарастание синтеза ФНО-а в ранние сроки после вакцинации (3-й и 7-й дни) свидетельствует о его роли в запуске индуктивной фазы иммунного ответа. Совпадение позднего прироста продукции мононуклеарами ФНО-а с началом накопления антител (7-й, 14-й дни) может указывать на его участие в регуляции гуморального иммунного ответа. Зависимости титров специфических антител от уровня поражения ЦНС не выявлено. У всех детей с поражениями ЦНС, как и в контрольной группе, оба вида вакцинации приводили к выработке антител в защитных титрах.

У детей с поражениями. ЦНС не отмечено ни побочного действия вакцины, ни обострений основного заболевания. При этом выявлены некоторые различия клинического течения вакцинального процесса, динамики популяционного и субпопуляционного состава Т-лимфоци-тов, продукции цитокинов ФНО-а и Ил-1 мононуклеарами крови между детьми исследуемых групп в ходе противодифтерийного и проти-вокоревого вакцинального процессов. Отсутствие выраженных вакцинальных клинических реакций, патологических реакций (побочного действия вакцины), обострения основного заболевания могут служить обоснованием возможности и безопасности вакцинации против дифтерии и кори детей с поражениями ЦНС на корковом и корково-подкор-ковом уровнях, а выработка у этих детей антител в защитных титрах свидетельствует об эффективности вакцинации. Таким образом, обоснована возможность, безопасность и эффективность противодифтерийной и противокоревой вакцинаций у детей с поражениями ЦНС.

ВЫВОДЫ

1. Существенных различий в клиническом течении вакцинального процесса при противодифтерийной и противокоревой вакцинациях у детей с поражениями ЦНС и без таковых не выявлено. У всех детей, независимо от уровня поражения ЦНС, вырабатываются специфические антитела в защитных титрах.

2. Временное снижение массы тела в динамике вакцинального процесса выявлено у 34-х детей с поражениями ЦНС. имеющих гипо-

трофгоо центрального генеза на фоне исходно повышенной продукции ФНО-а мононуклеарами крови.

----------3. У детей с поражениями ЦНС до вакцинации выявлен достоверно более высокий, чем в контрольной группе, уровень продукции ФНО-а мононуклеарами крови, более выраженным это повышение было у детей с корковыми поражениями по сравнению с детьми с кор-ково-подкорковым уровнем поражения ЦНС.

4. У детей с поражениями ЦНС до вакцинации выявлен достоверно более низкий уровень продукции ИЛ-1 мононуклеарами крови по сравнению с контрольной группой детей, а разницы между группами детей с поражениями ЦНС выявлено не было.

5. У детей с корковыми и корково-подкорковыми поражениями ЦНС в ходе вакцинального процесса не обнаружено достоверных изменений количества СДЗ+, СД4+ лимфоцитов крови, характерных для детей контрольной группы.

6. Частота ответа на вакцинацию приростом продукции ФНО-а была достоверно снижена у детей с поражениями ЦНС по сравнению со здоровыми. Разницы в частоте ответа на вакцинацию приростом продукции ИЛ-1 у дет ей разных групп не выявлено.

7. При противокоревой вакцинации установлена связь между ранним приростом спонтанной продукции ФНО-а и тиграми специфических антител: у детей, ответивших ранним (3-й день) приростом спонтанной продукции ФНО-а на коревую вакцину, в поздние сроки (40—45-й дни) выявлены более высокие титры специфических антител.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Миронова 3. Г. Динамика продукции ФНО-а мононуклеарами крови у детей с

поражениями ЦНС в ходе их вакцинации Н Детские инфекции: Сборник. Вып. 4. СПб., 1994. С. 184—IS7.

2. Миронова 3. Г.. Френдип И, С., Лакоткипа Е, А., Харит С. М. Клинические показатели продукции ФНО-а и образование антител у детей с поражениями ЦНС, вакцинированных АДС-М анатоксином // Международный медицинский обзор. Т.

3. № 3. СПб., 1095. С. 243- 245.

3. Миронова 3. Г., Лакоткипа Е. Д., Фрейдлип И. С. Роль цитокииои в регуляции дифтерийного и коревого процессов у детей с поражениями ЦНС ,7 "Гсзисы докладов III Российског о национального конгресса «Человек и лекарство», 16—20.04.96. М„ 1996 С. 167.

4. Фрейдлип //. С., Огурцов Р. П.. Столяров И. Д.. Миронова 3. Г.. Целиком Е. В. Иммунологическая реактивность у детей с поражениями ЦНС в условиях иммунизации АДС-М и коревой вакцинами // Нейроиммунология и нейроимидж: Сборник трудов. Вып. 1. СПб., 1995.

5. Огурцов Р. П., Столяров И. Д., Ивашкоеа Е. В., Воттцева М. А., Черняева Т. В., Харит С. М., Миронова 3. Г. Влияние коревой вакцинации на функцию иммуноре-гуляторных лимфоцитов у детей с поражениями ЦНС H Интернациональный конгресс. Сочи—Дагомыс, 1994. С. 259 (на англ. языке).

6.Лакоткина Е. А., Харит С. М., Кирилкина Т. А.. Миронова 3. Г. Успешная иммунизация детей с выраженными отклонениями в состоянии здоровья // Материалы конгресса педиатров России «Новые технологии в педиатрии». М., 1995. С. 128.

7. Токаревич Н. К, Погодина О. П., Миронова 3. Г., Фрейдлин И. С., Кикот Ю. А. Выраженность раннего цитокинового ответа на вакцинацию коррелирует с высотой последующего антительного ответа // Сборник института им. Пастера. СПб., 1995. С. 142.

8. Кикот Ю. А., Румель Н. Б,, Тарос Л. 10., Миронова 3. Г., Харит С. М. Возможность вакцинопрофилактики у детей групп риска // Сборник института им. Пастера. СПб., 1995. С. 12.

9. Харит С. М., Черняева Т. В., Лакоткина Е. А., Миронова 3. Г., Кирилкина Т. А. Вакцинация — эффективное и безопасное средство профилактики инфекционных заболеваний у детей // Тезисы докладов III Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 16—20.04.96. М., 1996. С. 229.

10. Миронова 3. Г., Лакоткина Е. А., Кафивова А. С., Сорокина M. Н., Фрейдлин И. С. Elevated level of TNF-a production correlates with cérébral irapairements in children II 9th International congress of Immunology. Bethesda, MD, USA, 1995. P. 254 (на англ. языке).

11. Огурцов Р. П., Столяров И. Д., Ивашова Е. В., Петров А. В., Миронова 3. Г., Лакоткина Е. A. The immunological reguliarities in children with CNS lésion during inoculation withs measles vaccine // 9th International congress of Immunology. Bethesda, MD, USA, 1995. P. 263 (на англ. языке).

12. Миронова 3. Г., Харит С. М., Лакоткина Е. А., Черняева Т. В., Кирилкина Т. А. Вакцинация детей с психоневрологическими заболеваниями в специализированных детских учреждениях: Информационное письмо. СПб., 1994.

13. Лакоткина Е. А., Черняева Т. В., Харит С. М„ Кирилкина Т. А., Миронова 3. Г., Окунева М. А. Сроки вакцинации против дифтерии ослабленных детей: Информационное письмо. СПб., 1994.

14. Харит С. М., Лакоткина Е. А., Черняева Т. В., Миронова 3. Г., Кирилкина Т. А., Мурина Е. А. Критерии готовности детей к вакцинации. СПб., 1995.

15. Черняева Т. В., Харит С. М., Лакоткина Е. А., Кирилкина Т. А., Миронова 3. Г., Окунева М. А. Сроки вакцинации ослабленных детей. СПб., 1994.

16. Лакоткина Е. А., Харит С. М., Черняева Т. В., Миронова 3. Г. Тактика отбора и вакцинации детей с нервно-психическими заболеваниями: Информационное письмо. СПб., 1995.

17. Лакоткина Е. А., Харит С. М., Миронова 3. Г., Черняева Т. В. Тактика вакцинации детей, страдающих неврологическими заболеваниями и аллергией: Информационное письмо. СПб., 1995.

18. Лакоткина Е. А., Черняева Т. В., Харит С. М„ Миронова 3. Г. Вариант прививочных графиков детей с различной нервно-психической патологией: Информационное письмо. СПб., 1995.

19. Железникова Г. Ф., Гнилевская 3. А., Харит С. М., Черняева Т. В., Миронова 3. Г. Особенности иммунного статуса и специфического антителообразования у детей с поражениями ЦНС: Информационное письмо. СПб., 1995.

20. Харит С. М„ Черняева Т. В., Лакоткина Е. А., Миронова 3. Г. Оценка специфического иммунитета у детей с иммунологическими отклонениями на разных сроках после вакцинации: Пособие для врачей. СПб., 1996.