Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика так называемой аппендицитоподобной формы болезни крона (терминальный илеит, еюнит)

министерство здравоохранения рсфср

хабаровский ордена трудового красного знамени государственный медицинскии институт

ЧЕРНОБЕЛЬСКИЙ Григорий Николаевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТАК НАЗЫВАЕМОЙ АППЕНДИЦИТОПОДОБНОЙ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ КРОНА

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

УДК 616.344-002

(ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ, ЕЮНИТ)

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск — 1989

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ХАБАРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ УДК 616.344-002

ЧЕРНОБЕЛЬСКИЙ Григорий Николаевич

Клинико-иммунологическая характеристика так называемой аппендицитоподобной формы болезни Крона

(ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ, ЕЮНИТ) 14.00.27 — ХИРУРГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск — 1989

Работа выполнена в клинике хирургических болезней педиатрического факультета (зав. — д. м. н., профессор Г. Л. Александрович) Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (ректор — чл.-корр. АМН СССР, профессор А. Г. Росляков).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г. Л. Александрович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. И. Кропачева, доктор медицинских наук, профессор Н. И. Царев.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации — Томский государственный медицинский институт.

Автореферат разослан « /А .в*/*«» . 1990 г.

Защита диссертации состоится '^/О » 1990 г. на

заседании специализированного совета Д.084.11.01 по защите диссертаций при Хабаровском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (680000, г. Хабаровск, ул. К. Маркса, 35).

Ученый секретарь специализированного совета Д.084.11.01, кандидат медицинских наук В. П. Приходько.

Г, '

Актуальность проблемы. В структуре острых хирургических заболевании органов брюшной полости заметное место занимает патология кишечника. Среди различных форм поражения его довольно часто встречается терминальный плепт, описываемый в литературе как болезнь Крона. К сожалению, это заболевание недостаточно известно широкому кругу практических враче!!, а множество синонимов терминального илепта (еюнита) вносит путаницу и обозначение истинного характера заболевания, неправильно и необоснованно смешивает его с гранулематозным поражением кишечника, является одной из причин нередких диагностических и тактических ошибок (Д. А. Арапов н соавт., 1968; Г. Л. Александрович, 1982; В. М. Нсчипорук, 1985).

В существующей классификации истинной болезни Крона первая форма этой патологии обозначается как «аппен-дицитоподобная» форма, однако, в отличие от неспецпфпче-ского терминального илеита (еюнита) имеют характер гра-нулематозного процесса, отличающегося тяжестью течения, наклонностью к рецидивировашпо и развитием ряда, норой опасных, осложнений (Г. Р. Ганчев, 1970; В. Д. Анчелевнч, 1973).

Тщательный анализ литературы позволяет отметить, что в описании клинической картины терминального илеита допускается целый ряд ошибок, трактовок, затрудняющих общую клиническую оценку этого заболевания. Между тем, сходство клинической картины такого поражения с острым аппендицитом создает определенные трудности в дифференциальной диагностике, а в имеющихся публикациях нет четкости характеристики ведущих симптомов рассматриваемого заболевания. Нет также четко выработанных критериев тактики лечения такого илеита (еюнита), не решен вопрос о целесообразности применения аппендэктомин, спорным остается утверждение отдельных авторов о необходимости резекции кишки при нем. В литературе отсутствуют данные об отдаленных результатах лечения терминального илеита

(еюнита); более того, доминирует мнение ряда нсследова-телей, указывающих на возможность перехода его в хроническую стадию течения патологического процесса. Такое утверждение также неправильно, оно подтверждает необходимость идентификации терминального нлеита с истинной хронической формой болезни Крона.

Исходя из идентичности клинической картины терминального илента (еюнита) с симптоматикой острого аппендицита, мы условно обозначили эту патологию — так называемая «аппендицитоиодобная» форма болезни Крона.

Так как это заболевание встречается довольно часто, почти всегда протекает под флагом острого аппендицита, весьма слабо освещено в литературе, мы, основываясь на многолетних наблюдениях, сочли необходимым дать объективную оценку ряду аспектов указанной патологии кишечника.

Цель исследований. Основной целью исследования является выяснение частоты этого заболевания, ведущих клинических признаков ее и выработка наиболее оптимальных методов диагностики и лечения.

Задачами работы являлись:

1. Изучить клиническую картину неспецифического терминального нлеита (еюнита) в плане дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.

2. Определить наиболее оптимальный объем оперативного вмешательства при различной степени изменения пораженного органа.

3. Оцепить частоту возникающих ранних и поздних осложнений заболевания, их причину с учетом состояния гуморальной защиты уровня иммуноглобулинов Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной системы, что позволяет прогнозировать исходы применяемой терапии.

4. Изучив отдаленные результаты лечения больных, установить правильно ли мнение отдельных авторов о возможности рецидива заболевания и перехода его в хроническую форму течения.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале (539 больных), оперированных по поводу так называемой «аппендицитоподобной» формы болезни Крона дан углубленный анализ клинических признаков; установлены возрастные градации, сезонность заболевания, указана частота его средн другой острой хирургической патологии живота и кишечника в частности; впервые изучены показатели

неспецифической гуморальной защиты, фагоцитарная способность нейтрофилов, а также тссты иммунной системы крови п зависимости от активности патологического процесса. Эти показатели прослежены в динамике в различные сроки болезни.

На значительном количестве бактериологических исследований отвергнуто мнение отдельных авторов этнологической значимости кишечных и пссвдотуберкулезных иерсенпй, так как последние редко обнаруживались в биологических средах, червеобразном отростке и лимфатических узлах.

Личный вклад автора в разработку темы. Автор самостоятельно провел большинство иммунологических исследований, указанных в диссертации. Лично обследовал больных в различные сроки после перенесенной операции по поводу «аппендицитоподобной» формы болезни Крона. Автор самостоятельно выполнил оперативные пособия у части больных, участвовал в лапароскопических исследованиях. Послеоперационное ведение осуществлялось при его участии. Он является автором двух публикаций по теме диссертации.

Реализация работы. Разработанный метод лапароскопической диагностики и лечения так называемой «аппендицп-тонодобной» формы болезни Крона внедрен в практику хирургического отделения городской клинической больницы № 11 и хирургических стационаров г. Комсомольска-на-Амуре. Исходя из уровня иммунных показателей при выраженной степени активности патологического процесса применяется иммунокоррегирующая терапия.

Практическая значимость работы. Углубленное изучение клинической картины заболевания позволяет практическому врачу более объективно проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом. Существенную помощь в диагностике и лечении этого заболевания приобретает лапароскопия, дающая возможность отказаться у большей части больных от оперативного вмешательства. При тяжелом течении заболевания использование показателен иммунной системы дает основание для включения в лечебный процесс наиболее тяжелых больных иммунокоррегирующей терапии. По их данным можно прогнозировать исходы проводимого лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Так называемая «апненднцитоподобная» форма болезни Крона — нередкая патология и структуре хирургических заболеваний кишечника и других органов брюшной полости.

2. Клиническая картина терминального илента (еюннта) весьма схожа с острым аппендицитом, отличаясь от последнего менее бурным течением н редкими осложнениями.

3. Заболевание характеризуется умеренными изменениями показателей иммунной системы, находящихся в зависимости от степени активности патологического процесса.

4. Наиболее оптимальными методами диагностики является лапароскопия, которая может быть также успешно применена для лечения заболевания без применении оперативного вмешательства.

5. Острая так называемая «аппендпцнтоподобная» форма болезни Крона не имеет тенденции к переходу в хроническое течение.

Апробация работы. Работа обсуждена на заседании Хабаровского краевого хирургического общества в 1987 году, а также па объединенной клинической конференции городской' клинической больницы А1> 11.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 182 отечественных и 109 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 4 графиками и 8 микрофотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач изучено 539 больных, оперированных по поводу так называемой острой «апиендп-цнтонодобной» формы болезни Крона, среди которых большинство составили лица молодого и среднего возраста (77,1%) с некоторым преобладанием (56%) женского пола. Подвергнуты комплексному клинико-лабораторному обследованию 130 больных. Полученные данные сопоставлялись с результатами контрольной группы (30 доноров).

При поступлении уделялось внимание клиническому проявлению болезни, систематизировались отдельные наиболее частые признаки.

Во время операции оценивались локализация и протяженность патологического процесса в кишечнике, степень интенсивности поражения, наличия выпота в брюшной полости, брыжеечного лимфаденита, характер вовлечения в процесс червеобразного отростка.

Выпот из брюшной полости, удаленны!! червеобразный отросток и брыжеечный лимфоузел направлялись для бактериологического исследования с целыо выявления персенио-за. Кроме того, червеобразный отросток, лимфоузел и, в отдельных случаях, бпоптат стенки пораженной кишки подвергались морфологическому изучению с целыо идентификации выявленного заболевания с истинной болезнью Крона.

Особое значение уделялось изучению показателей неспе-цифнческоп защиты и иммунного зеркала. Для оценки показателен естественной резистентности организма были изучены бактерицидная активность сыворотки крови (ВАС) по О. В. Смирновой и Т. А. Кузьминой (1966), тигр комплемента но Л. С. Резниковой (1967), активность сывороточного ли-зоцима пефелометрическим методом В. Г. Дорофейчука (1968), бетта-лизинов ускоренным нефеломстрпческим методом по О. В. Бухарину, Б. А. Фролову, А. П. Луда (1972). Для изучения состояния иммунной системы определялись Ти В-лимфоциты в периферической крови методом спонтанного розеткообразования, количественное содержание основных классов иммуноглобулинов но Манчини (1965). Фагоцитарная способность неитрофилов периферической крови определялась вычислением фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и коэффициента фагоцитарного числа.

Учитывая спорные вопросы о судьбе больных, перенесших так называемую «аппендицитоиодобную» форму болезни Крона (терминальный плеит), Ы8 оперированных были изучены в свете отдаленных результатов. С этой целыо бывшие больные вызывались в клинику для детального изучения с использованием современных методов исследования. Уделено внимание их медицинской п социальной реабилитации.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики (Е. В. Монцевпчуте—Эрнигенс, 1964) с вычислением критериев Стыодента и Вильконсона.

Основное содержание работы. Проанализирован клинический материал таблицы № 1, мы смогли убедиться, что наиболее частым (100%) признаком являются боли в животе, которые локализуются в различных зонах. Их расположение в правой подвздошной области отметили 64,4% поступивших больных. У остальных пациентов боли отмечались в нижних отделах живота (12,7%), околопупочной области (11%). Нельзя не упомянуть, что ряд авторов считают око-лоиупочиую область наиболее частой локализацией болевого признака, что, очевидно, связано с ошибочным внесением в эти показатели данных, полученных у больных с хронической болезнью Крона.

Одной из особенностей болевого симптома является его умеренная интенсивность, имеющая важное для дифференциальной диагностики с болевым симптомом значение при остром аппендиците, характеризующимся наклонностью к постоянному нарастанию за счет вовлечения брюшины в патологический процесс. Главной особенностью этого признака является постоянный его характер, позволяя отвергнуть существующее мнение о схваткообразности отмеченных болей. По всей вероятности ссылка других авторов на схваткообразный характер болей основана на изучении не «терминального плепта», а истинной болезни Крона.

Отмечаемые при остром аппендиците нередкие тошнота и рвота не наблюдаются, как мы смогли отметить, при терминальном плеите. Ретроспективный анализ истории болезни показал, что эти два симптома имели место лишь I! 12,7% случаев. Еще более редко (3,8%) можно было отмстить поносы, которым придают большое диагностическое значение отдельные авторы, очевидно, по топ же причине смешивания указанных двух заболеваний.

Характерным является повышение температуры, отмеченное в 45,9% наблюдений, хотя это повышение носило умеренный характер, не превышая 38°.

В отличие от острого аппендицита, при терминальном илепте тахикардия встречается значительно реже и нет столь выраженного расхождения между пульсом и температурой. Найти объяснение этому можно в менее выраженной сте-8

Частота ведущих клинических признаков аппендицнтоподобной формы болезни Крона

С и м 11 т о м ы

Ч а с т о г ;

Бо.'ш в животе Тошнота и рвота Диарея (понос) Повышение температуры Озноб

аосолютное число

418 53 16 102 43

100 12,7 3,8 45,9 10,3

пени интоксикации и не столь обширным вовлечением брюшины в патологический процесс. Действительно, с обширным перитонитом при этом заболевании мы встречаемся краппе редко.

Сопоставление частоты и выраженности традиционных клинических признаков и ирн остром аппендиците, и при терминальном илеите показало их заметное отличие. Выраженный симптом теткина—Блюмберга наблюдался нами лишь в 227о случаев, слабо положительный у 46,3% больных. Сомнительным, либо полностью он отсутствовал у 31,4% обследованных. Вместе с тем, следует отмстить одну характерную особенность результатов пальпаторного исследования живота. В большей степени он тестоват, чем напряжен. Этому признаку следует придавать важное значение при дифференциальной диагностике. Такие признаки, как симптом Ров::ннга, Бартемье—Михельсоиа, Ситковского, Воскресенского почти всегда слабее выражены, чем при остром аппендиците.

Значимость показателей периферической крови в диагностике рассматриваемого заболевания не велика.

У абсолютного большинства обследуемых лейкоцитоз был умеренным и редко превышал 20,ОХ Ю9/л.

Относительная скудность перечисленных признаков несомненно являлась причиной позднего поступления в стацио-

нар большей части больных. Лишь 32,1% их поступили в первые сутки от начала заболевания. Эти данные—еще одно свидетельство более легкого течения терминального илента по сравнению с острым аппендицитом, что иногда следует учитывать при дифференциальной диагностике указанных двух заболеваний.

Для верификации диагноза следует прибегать к лапароскопическому исследованию, которое было выполнено у 62 больных, поступивших с различными направительными диагнозами острой хирургической патологии. Зга методика позволила верифицировать диагноз с последующим назначением адекватной терапии.

Учитывая, что абсолютное большинство наших больных подверглось лаиаротомии, позволившей более полно верифицировать диагноз и установить степень и обширности поражения кишки, мы с полным основанием смогли подтвердить, что чаще всего патологический процесс локализуется в подвздошной кишке, в особенности г, терминальном ее отделе. Как правило, крайне редко выявлялось грубое флегмо-нозное поражение. Визуально отмечалась отечность сегмента кишки различной протяженности, гиперемия серозного покрова с точечными кровоизлияниями на нем. Этот отрезок вяло перистальтирует, просвет его пз-за отека, умеренно сужен. Регионарный брыжеечный лимфаденит и умеренный отек брыжейки являются дополнительными объективными критериями для диагностики рассматриваемого заболевания. Червеобразный отросток часто имеет признаки вторичных изменений.

В процессе изучения этой проблемы мы отказались от нередко применяемой хирургами при этом заболевании ап-пендэктомии. Не подтвердились имеющиеся в литературе указания о патогенетической роли персений, местом локализации которых считался червеобразный отросток. Накопленный опыт позволил ограничить оперативное вмешательство лишь новокаиновой блокадой корня брыжейки и введением в брюшную полость микроирригатора для последующей антибактериальной терапии. Одновременно осуществлялась де-токенкационная терапия. Все эти мероприятия обеспечивали благоприятный исход почти у всех оперированных.

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

И ФАКТОРЫ ЕСТЕСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ОСТРОЙ АППЕНДИЦИТОПОДОБНОЙ ФОРМЕ БОЛЕЗНИ КРОНА

В свете предположения, что при этом заболевании, как при любой острой патологии, наступают определенные иммунологические сдвиги, нами изучен их характер у 86 больных, которых мы условно разделили по степени активности патологического процесса на три группы, представленные в таблицах 2 п 3.

При изучении динамики содержания Т- и В-лпмфоцитов в сыворотке крови больных с аппендицптоподобной формой болезни Крона выявлено, что при легкой степени ее активности наступает заметное их увеличение, рассматриваемое нами как ответная защитная реакция организма.

По мере улучшения состояния больных эти два показателя нормализуются. При средней тяжести патологического процесса уровень Т-лимфоцптов заметно возрастает к третьему дню, с наклонностью к нормализации к 7 лню ботез-ни. В то же время В-лнмфоциты остаются, по сравнению с контролем, достоверно умеренно повышенными, снижаясь до нормы лишь спустя 4—6 недель. Среди лиц с тяжелой степенью заболевания та же закономерность, что и в предыдущей группе.

Изучение всех трех классов иммуноглобулинов выявило, что при легкой степени заболевания иммуноглобулин класса А, по сравнению с контролем, умеренно повышался в первые 3 дня заболевания. При средней и тяжелой степени тяжести этот иммуноглобулин достоверно снижался (табл. 3). Вместе с тс:? класс М оставался повышенным при легкой и средней степени тяжести заболевания на протяжении всего периода наблюдения, однако, у лиц с тяжелой степенью патологического процесса он оказывается уже с первых дней резко сниженным, проявляя тенденцию к нормализации по сравнению с контролем лишь к 7 дню наблюдения.

Третий, изученный нами иммуноглобулин G, оказался при легкой степени заболевания уже в первые дни наблюдения недостоверно повышенным. Однако, начиная с 3 дня до выписки больного из стационара, это повышение было достоверно значительным и носило достоверный характер. Столь же повышенным он оставался спустя 4—6 недель после выписки пациентов из стационара, почти аналогичные данные можно было отметить при исследовании группы больных со

средней степенью тяжести патологического процесса, спустя 4—6 недель это увеличение было недостоверным.

Указанный показатель у лиц третьей группы (тяжелой степени патологического процесса) был также достоверно повышен во все сроки наблюдения, за исключением пятого дня, когда отмечалось его умеренное снижение, но достоверное.

О степени защитной реакции организма мы судим также по фагоцитарной активности нейтрофплов, чему в литературе уделено мало внимания, а их результаты довольно противоречивы. Указанное исследование проводилось у 31 больного и сопоставлялось с контрольной группой (30) доноров.

У лиц с легкой формой заболевания фагоцитарное число спустя 30 и 120 минут инкубации недостоверно снижалось лишь первые три дня; на 5-й день болезни оно в сроки через 30 минут достоверно повышалось, а через 120 минут повышение было недостоверным. Изучение его, проведенное спустя 4—6 недель, выявило умеренное недостоверное снижение показателя. Почти аналогичные данные мы смогли отметить при оценке фагоцитарного индекса. Наконец, заслуживает внимания оценка коэффициента фагоцитарного числа, которое во все дни наблюдения оказывалось недостоверно выше контрольного.

Изучение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса в группе больных со средней и тяжелой степенью активности патологического процесса, проведенные через 30 и 120 минут, выявило, что оба показателя достоверно снижаются во весь период болезни, и даже спустя 4—6 недель после нее. Что касается коэффициента фагоцитарного числа, то он недостоверно снижен первые три дня, на пятый день повышен, а к 7 дню вновь снижается, но недостоверно. Спустя 4 — 6 педель после болезни он возрастает.

Таким образом, изучение состояния иммунной системы свидетельствует об умеренном ее изменении, в особенности у больных со средней и тяжелой степенью активности патологического процесса. Это свидетельствует о том, что особой необходимости в проведении медикаментозной коррекции, направленной на нормализацию иммунной системы, нет. Лишь отдельные случаи обширного поражения патологическим процессом, в особенности у лиц отягощенных сопутствующими заболеваниями, могут продиктовать целесообразность се применения.

Придавая важное значение гуморальным факторам неспецифической защиты, у 96 больных были изучены показатели

Динамика содержания Т- н В-лимфоцнтов в сыворотке крови при острой аппендицнтоподобной форме болезни Крона в зависимости от степени активности патологического процесса

Сроки болезни Легкая степень (23) Средняя степень (11) Тяжелая степень (8)

Е-РОК ЕАС-РОК Е-РОК ЕАС-РОК Е-РОК ЕАС-РОК

1-й день 3-й день 5-й день 7-й день 4 — (5 недель 2.8И-0,41 Р< 0,0.5 3,1±0,0!) Р<0,01 2,4+0,14 Р<0,01 1,8+0,04 Р<0,05 1,52+0,09 Р>0,1 0,44+0,02 Р< 0,0.5 0,53+0,08 Р<0,01 0,43+0,07 Р<0,05 0,46+0,13 Р<0,05 0,38+0,09 Р>0,1 2,20+0,18 Р<0,05 2,97±0,14 Р<0,()1 2,1 ±0,15 Р<0,01 1,6+0,08 Р>(), 1 1,0+0,2 Р<0,05 0,49+0,4 1,18+0,4 Р<0,05 Р<0,05 0,46+0,04 0,8+0,09 Р<0,05 Р<0,01 0,58±0,06 1,33±0,07 Р<0,05 Р>0,1 0,45+0,04 1,05+0,16 Р< 0,0.5 Р>0,1 0,34+0,02 1,58±0,1 Р>0,1 Р>0,1 0,24±0,08 Р>0,1 0,24+0,07 Р<0,1 0,4±0,03 Р>0,1 0,36+0,02 Р>0,1 0,34+0,0 1 р>0,1

Контрольная группа 1,45+0,08 0,36+0,02

Дштлнка иммуноглобулинов Л, М, С> в сыворотке кроен при острой аппенднцнтоподобнон форме болезни Крона

Сроки болезни

1-депь

Класс иммуноглобулинов

Степень активности патологического процесса

средняя

тяжелая

Л 1,95+0,04 1,53±0,06 1,59+0,13

Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01

м 0,85+0,07 0,85±0,06 0,39±0,06

Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01

а 10,49+0,16 11,21+0,30 10,63+0,31

Р<0,05 Р<0,01 Р<0,05

3-й день Л 1,81+0,06 Р<0,01 1,71±0,06 Р>0,1 1,78+0,07 Р>0,1

М 1,1 1±0,0 1 Р<0,01 0,83+0,06 Р<0,01 0,31 ±0,02 Р>0,01

в 11,12±0,24 Р<0,05 11,52+0,57 Р<0,05 11,43+0,45 Р<0,05

5-й день А 1,7+0,05 Р>0,1 1,98±0,04 Р<0,01 1,51±0,06 Р<0,01

■ М 1,14+0,03 Р<0,05 1,18+0,07 Р<0,01 0,47±0.03 Р<0,05

а 13,93+0,93 Р<0,05 14,01+0,96 Р<0,01 8,77+0,06 Р<0,01

7-н день Л 2,05 + 0,05 Р<0,05 1,97 ±0,08 Р<0,01 2,21+0,07 Р<0,01

м 1,4 1+0,17 Р<0,01 0,95+0,04 Р<0,01 0,91 ±0,04 Р<0,01

а 14,71 ±0,74 Р<0,()1 12,52+0,85 Р<0,05 11,21+0,45 Р<0,05

4—6 недель А

М

1,47+0,04 Р<0,05

0,48+0,08 Р<0,05

12,54 + 0,53 Р<0,01

1,77 + 0,03 Р>0,1

0,66+0,02 Р<0,01

10,47±0,5 Р<(),01

2,04+0,00 Р<0,()1

0,56 + 0,03 Р<0,05

15,57+0,55 Р<0,()1

Контроль

А

1,71+0,24 М

0,56+0,13 О

9,45+0,07

титра комплемента. Установлено, что при слабой степени активности патологического процесса, он к 3—7 дню заболевания достоверно увеличивается, а спустя 4—6 недель после выписки пациента из стационара, он также был увеличенным, но недостоверно. Почти аналогичные данные можно было наблюдать в группе обследуемых со средней степенью активности патологического процесса, хотя в отдельные периоды отмечалось это увеличение достоверным.

Особое внимание привлекает определяемый показатель комплемента сыворотки крови у лиц с тяжелой формой заболевания. На протяжении всех дней исследования он оставался достоверно сниженным. Лишь спустя 4—6 недель после выздоровления больных можно было отметить восстановление его до уровня контрольных цифр. Снижение содержания комплемента у лиц с тяжелой формой заболевания свидетельствует о вовлечении одного из компонентов неспецифической гуморальной защиты. Следовательно, этому показателю можно придавать диагностическое значение лишь при тяжелой форме заболевания.

Придавая бактерицидной активности сыворотки (БАС) интегральное значение в оценке нсспсцифическпх факторов защиты организма, мы изучили динамику ее у тех же 96 больных. Оказалось, что при легкой форме заболевания умеренное снижение БАС имелось лишь только первые 3 дня болезни, однако, к 5—7 дню, т. с. практически к моменту выздоровления, этот показатель достоверно возрастает. При средней тяжести процесса отмечались слабые изменения БАС крови, которые, между тем, проявили тенденцию к увеличению к 7 дню. Также достоверно увеличенной БАС была отмечена и спустя 4—6 педель. Наиболее отчетливо эти изменения выявлены в третьей группе обследованных — все дни наблюдения имело место отчетливое снижение этого показателя. Его восстановление мы смогли констатировать лишь спустя 4—6 недель после перенесенного заболевания.

Оценивая показатели лпзоцпма, мы установили, что во всех трех группах обследуемых отмечалось достоверное увеличение его. Такое повышенно активности лчзоппма свидетельствовало об определенном его участии в защитной реакции организма заболевших.

Наконец, среди факторов неспецифичсскоп гуморальной защиты исследовались также бетта-лизины, изменение которых по сравнению с контролем нами не выявлено.

Таким образом, выявленные изменения со стороны пока-

зателси нсспсцифичсской гуморальной защиты носят умеренный характер, свидетельствуя об их определенном участии в развитии патологического процесса, лишь у отдельных лиц с тяжелым течением изучаемого заболевания возникает необходимость в проведении адекватной иммунокор-рекцин.

Знакомство с литературой, оценивающей непосредственные п отдаленные результаты лечения изучаемого заболевания, убедило, что в их оценке существует достаточно разногласий. Нельзя согласиться с утверждением Г. Р. Ганче-ва (1970), рассматривающего острую форму болезни Крона как тяжелое заболевание, которое почти всегда заканчивается неблагоприятным исходом, а хроническую — влекущую за собой развитие стснозирующсго процесса в кишечнике. Несомненно, эта точка зрения имеет отношение лишь к истинной форме болезни Крона, а не к рассматриваемому нами терминальному илеиту (еюннту).

Изучая непосредственные исходы проводимого лечения больных, мы, с несомненностью, убедились в благоприятном исходе у абсолютного пх большинства. Как правило, уже в первые 6—7 дней состояние пациентов настолько улучшается, что они практически могут быть выписаны домой.

Критическая оценка исходов лечения 449 больных показала, что у 46 из них имели место различные послеоперационные осложнения, характер которых приведен в таблице 4.

Таблица 4.

Осложнения при острой аппендицитоподобной форме болезни Крона

Характер осложнений | Кол-во больных

1. Серозно-фпбринозный перитонит 29

2 Ранняя послеоперационная кишечная

непроходимость 4

3. Инфильтрат брюшной полости 3

4. Абсцесс брюшной полости 1

5. Перфорация кишки 3

6. Нагноение операционной раны И

7. ЭБентрация 2

16 Комплекс проводимых лечебных мероприятий обеспечи-

вал благоприятный исход у большинства пациентов, даже у тех, у которых возникли осложнения. Летальный исход, однако, отмечен у 14. Два пациента умерли вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза после резекции пораженного участка. У одного больного, из-за несостоятельности культи удаленного червеобразного отростка, возник разлитой перитонит, с таким же исходом. У трех больных отмечался прогрессирующий илеит с последующим развитием диффузного перитонита, ставшего причиной неблагоприятного исхода. У остальных причиной смерти явились тяжелые сопутствующие заболевания и обширность патологического процесса.

Спорный в литературе вопрос о возможности перехода острого плеита в хроническую форму заболевания нами решался на основании изучения отдаленных результатов. Детальное обследование 148 оперированных, проведенное в сроки от 5 месяцев до 6 лет и более, убедительно показало, что у всех заболевание заканчивается полным выздоровлением. Ни у одного нз обследованных не было выявлено каких-либо признаков рецидива заболевания.

Следовательно, имеющиеся в литературе данные возможности перехода терминального илепта в хроническую форму заболевания, по всей вероятности, порождены необоснованным отождествлением гранулематозной формы болезни Крона с обычным сегментарным поражением кишечника (плеитом, еюнитом).

ВЫВОДЫ

1. Так называемая аппендицитоподобная форма болезни Крона (илеит, еюнит) — нередкое заболевание кишечника, характеризующееся сезонностью клинического проявления.

2. Клиническая картина ее весьма напоминает острый аппендицит, однако, такие ведущие признаки как симптом Щеткина—Блюмберга, Ситковского, Бартемьс—Михсльсона, Ровзннга п др. отличаются слабой выраженностью, чем и можно объяснить трудности дооиерационпой дифференциальной диагностики. В отличие от гранулематозного процесса, характерного для истинной формы болезни Крона, илеит (еюнит) не сопровождается образованием кишечных стриктур, фистул или язвенного процесса.

3. Существенное значение в верификации диагноза может

приобрести лапароскопия, которая должна применяться во-всех неясных диагностических случаях.

4. Как и любое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, терминальный илеит (сюнпт) сопровождается определенными иммунологическими сдвигами клеточного, гуморального иммунитета и ({¡акторов неспецифической гуморальной защиты.

5. В большинстве случаев заболевание протекает относительно благоприятно, в особенности при раннем распознавании н своевременном адекватном лечении.

6. Личный опыт убеждает, что оперативное лечение при этой патологии пе обязательно должно сопровождаться ап-пендэктомией, как это было раньше принято, а ограничиться лишь введением микропрригатора для проведения противовоспалительной терапии.

7. Сравнительно небольшой наш опыт и отдельных других авторов позволяет считать, что при распознанном заболевании можно отказаться от оперативного вмешательства, ограничившись при проводимой лапароскопии лишь введением микропрригатора и адекватной консервативной терапией.

8. Изучение отдаленных результатов убеждает, что у больных, перенесших терминальный илент (еюнит) не возникает рецидива заболевания и каких-либо тяжелых осложнений, характерных для истинной болезни Крона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопическое исследование брюшной полости больных с так называемой аппендицитоподобной формой болезни Крона позволяет более точно верифицировать диагноз, избежать напрасной лапаротомнп, ограничиться консервативным лечением с введением через микроирригатор некоторых лекарственных веществ.

2. Обнаруженные при лапаротомнп поражения кишечника, характерные для этого заболевания, позволяют отказаться от аппендэктомин, которая раньше широко применялась.

3. При тяжелой форме заболевания и выявления иммунологических сдвигов в отдельных случаях целесообразно прибегать к иммукокоррекцпи (тималин, тактивии и др.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы неспецифической защиты и сывороточные иммуноглобулины у больных с острой «аппендицитоподобной» формой болезни Крона // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии / Тезисы докладов V итоговой научной сессии. — Иркутск, 1987. — С. 140—141.

2. Лапароскопия в диагностике и лечении острой «аппендицитоподобной» формы болезни Крона // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии / Тезисы докладов V итоговой научной сессии. — Иркутск, 1987. — С. 138—139.

3. Лапароскопия в диагностике острой аппендицитоподобной формы болезни Крона // Эндоскопия в абдоминальной хирургии. — Хабаровск, 1989. — С. 85—90. / Сб. яаучн. тр. (Хабаровский медицинский институт).