Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние тонкой кишки при гастродуоденальной патологии

РГБ ОЛ

1 8 ОКТ 13.%

На правая рукописи

ЕРЕМИНА

Елена Юрьевка

СОСТОЯНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саранск 1996

Работа выполнена в Мордовском ордена Дружбы народов государственном университете им. Н.П.Огарева

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор Ткачеико Е.И. доктор медицинских наук профессор Сосунов A.A.

Официальные оппоненты: дохтор медицинских нуук профессор Барановский АЛО доктор медицинских наук профессор Горшков 0-А . доктор медицинских наук профессор Фролькнс A.B.

Ведущая организация: С.-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П.Павлова

Зашита состоится 18 октября 1996 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 074.16.0) при С.-Петербургской медицинской академии последипломного образования

(193015. С.-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 40-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке С.-Петербургской академии последипломного образования.

Автореферат разослан 30 августа 1996г.

Учений секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.А. Сайкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронический гастрит, дуоденит н раненная болезнь занимают ведущее место л структуре заболеваний органов пищеварения, отличаясь длительным, рецидивирующим и прогрессирующим течением (В.X.Василенко и соавт., 1987; А.С.Логинов и соаат., 1987; А.Л.Гребенеа, А.А.Шептулии, 1991; П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко, 1996). В клинической картине у ьольных наряду с характерными для этих заболеваний симптомами нередко наблюдаются признаки нарушенного кишечного пнщезаре/шя и всасывания {А. И. Парфенов,1985; А.Р.Златкина и соавт., 1987; А.В.Фролькис 1989; А.М.Ногаллер. 1090; А.П Пелещук, Л.П.Мусиенко, 1990). Вовлечение тонкой кишки в патологический процесс при хроническом гастрите, дуодените и язвенной болезни обусловлено тесной анатомической и функциональней связью желудка и кнщечника, системой ненро-гу моральной и гормональной регуляции и является зо многом алиментарно опосредованным (Е.Д. Беюл, 1980; Я.М.Вахру-шев, 1986; С.Ф. Флеминг, С.Ф.Фнллнпс, 1988; Е.И.Тк аченгсо и соавт., 1992; А.Р.Златкина, 1991; А.А.Крылов н соавт., 1994). Нарушения кишечного пищеварения п всасывания способствуют- изменению обменных, трофических, гормональных-и иммунологических' процессов в организме больных, появлению сопутствующих патологических состояний, изменению клинической симптоматики, прагрессированшо гастродуоденалыюй патологии и ухудшению эффективности лечения больных (А.В.Фролькис, 1989; А. М.У голец, 199!; А.Р.Златкина, 1994). В результате создается своеобразный "порочный круг с постоянной сменой причинно-следственных от-

ношений (Е.А.Беюл, Н.И.Екцсеннна, 1975; А.И.Парфенов и соапт., 1991).

К сожалению, на практике симптомам энтеральной недостаточности при хроническом гастрите, дуодените ц язвенной болезни уделяется недостаточное внимание. Механизмы их развитии окончательно не решены. В этой связи представлялось актуальным комплексное и углубленное изучение структуры и функций тонкой кишки у больных с наиболее распространенными формами гастродуоденальной патологии. -

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить структурно-функциональное состояние тонкой кишки у больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучить распространенность клинических признаков нарушения кишечного пищеварения и всасывания у больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью с учетом вариантов пато-морфологнческнх изменений слизистой оболочки желудка и 12-тинерстнон кишки, состояния кнслотопродуцирующей функции желудка и длительности заболеваний.

2. Методом световой н электронной микроскопии изучить структуру слизистой оболочки начального отдела тощей кишки у больных хроническим гастритом, дуоденитом н язвенной болезнью, сопоставив результаты исследований с особенностями клиники и вариантами заболеваний.

3. Исследовать гидролитическую и транспортную функции тонкой кишки прн хроническом гастрите, дуодените и дэвеннон болезни, соноставии их с особенностями клиники и структуры ее слизистой оболочки

4. Проанализировать особенности клиники, структуры н функций тонкой кишки и зависимости от пищевого статуса обследованных.

5. Определить механизмы развития энтеральной недостаточности и характер компенсаторно-приспособительных изменений а тонкой кишке при хроническом гастрите, дуодените и язвенной болезни.

6. Оценить структурно-функциональное состояние тонкой кишки в динамике традиционного лечения больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Впериые на основании комплексного исследования состояния тонкой кишки представлена стуктурно-функциональная опосредовпнносгь клинических симптомов ее поражения у больных хроническим гастри-гом, дуоденитом и язвенной болезнью.

2. Впервые определены и конкретизированы патологические и компенсаторно-приспособительные изменения тонкой кишки при хроническом гастрите, дуодените и язвенной болезни.

3. Установлено, что клиничесЕше признаки знтералыюй недостаточности при хроническом, гастрите и язвенной болезни желудка, наблюдаемые соответственно у 49% л 47,1% больных, обусловлены нарушением мембранного этапа кишечного пищеварения вследствие преимущественного поражения элементов щеточной каемки эпителия кишечных ворсинок. Снижение активности кишечных ферментов; их регуляторных свойств; амилолитнческоЙ активности в зоне мембранного пищеварения; адсорбционных свойств кишечной слизистой и скорости мембранного гидролиза ДНсахаридоп в тонкой кишке прогрессирует с увели-

чеиием длительности заболеваний, развитием атрофическнх изменений слизистой оболочки желудка и снижением его кис лотоп роду цнрующей функции.

4. Показано, что при хроническом дуодените и язвенной болезни 12-тнперстной кишки энтеральная недостаточность характеризуется в основном клиническими признаками малабсорбции, которые наблюдаются соот^тственно у 65,1% и 58% больных. Их развитие обусловлено дистрофическими изменениями энтероцитов кишечных ворсииок, которые представляют основу нарушения процессов всасывания в тонкой кишке, их энергетического обеспечения, снижения ее ферментсннтетической (преимущественно пептйд-гидролазиой) функции и обеспеченности белком.

5. Впервые установлено, что нарушение мембранного кишечного гидролиза при хронической гастродуоденаль-ной патологии сопровождается компенсаторной активизацией внутриклеточного эндонитозного и лизосомального пищеварения, перераспределением гидролитической и транспортной активности тонкой кишки и усилением регенерации ее слизистой оболочки.

6. Впервые выявлена связь функционального состояния тонкой кишки с пищевым статусом практически здоровых людей и больных хронический гастритом, дуоденитом и язвенной йллезнью, что позволило отнести лиц, имеющих дефицит массы тела к "группе риска" по развитию энтераль-ной недостаточности.

7.Показано, что достижение клинической эффективности традиционного лечения больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью сопровождается положительной динамикой структуры и функций тонкой

кишки, однако полного восстановления ультраструктуры энтероццтов кишечных ворсинок не наблюдается, что представляет основу латентного течения эитеральной недостаточности в фазе ремиссии заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Результаты работы расширяют представления о характере и механизмах нарушения функционального состояния тонкой кишки при хроническом гастрите, дуодените и язвенной болезмн, что создает теоретические предпосылки для совершенствования диетической и медикаментозной терапии.

2. Показано, что изменения структуры и функций тонкой кишки наблюдаются уже на ранних стадиях развития хронической гастродуоденальной патологии; прогрессируют по мере увеличения длительности течения заболеваний; развития атрофическнх изменений слизистой оболочки желудка к 12-типерстнон кишки; зависят от состояния кислотопродуцирующей функции желудка и лищезого статуса больных.

3. Показано, что в результате традиционного лечения больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью полного восстановления структуры кишечного эпителия не происходит, что представляет основу латентного течения эитеральной недостаточности в фазе ремиссии заболеваний.

4. Обоснована целесообразность комплексного подхолз к диагностике и лечению больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью с учетом структурно-функционального состояния тонкой ХНШКН.

5. Разработан метод комплексной оценки состояния тонкой кшнкн (рацпредложение N757 от 2 1.01.93 г.).

6. Адаптнрораны к клиническим услонням методы определения актниноети кишечных ферментов о гомогенате слизистой оболочки начальных отделов тощей кишки.

7. Разработаны дифференцированные критерии оценки состояний тонкой кишка при гастродуоденалыюй патологии с учетом особенностей пищевого статуса больных.

• 8. Результаты исследования целесообразно использовать в работе гастроэнтерологических отделений; в учебном процессе медицинских ЙУЗов; системе последипломного образования ирнчеи-тергшевтой и гастроэнтерологов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ. Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологических отделении Мордовской' республиканской клинической больницы, городской клинической больницы N4 г.Саранска, терапевтических отделений клинической больницы скорой медицинской помощи и медико-санитарной части АО "Реэинотеялика" г.Саранска; в педагогический процесс кафедр пропедевтики внутренних болезней; госпитальной терапии; гистологии, цитологии и эмбриологии с курсом патологической анатомии медицинского факультета Мордовского госуниверситета.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики «»утренних болезней; госпитальной терапии; гистологии, цитологии и эмбриологии Мордовского госуин-ьерсигсга. Результаты диссертации доложены на конференциях межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов (Смоленск, 1983-1996); иа Огареиских чтениях Мардовскоги госуштерсит е та (Саранск, 1992-1996); иа 1-й Всероссийской конференции "Образ жизни и здоровье студентов' (Москпа, 1995); на региональной научной коиференцш

молодых ученых Урала (Уфа, 1995); на научной конференции "Университеты России" (Москпа,1995); на 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (СПб., 1995); на конференции молодых ученых Мордовского госуннпсрси-тета (Саранск, 1996). По материалам диссертации опубликованы 43 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит КЗ введения, 5 глав, заключения, вмиодоз, практических рекомендации н списка литературы. Текст диссертации изложен на 355 страницах машинописи, включает 26 таблиц, 19 рисунков и 103 микрофотографии,- Библиографический указатель содержит 487 источников, а том числе 239 отечественных и 248 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. У больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью наблюдаются изменения структурно-функционального состоянии топкой кишки, способствующие формированию энтеральной недостаточности и прогрессирующие с увеличением длительности течения заболеваний н развитием »трофических изменений слизистой оболочки желудка и 12-тнперстиой кишки.

2. Механизмы развития патологии тонкой кишгл н ее клинические проявления при хроническом гастрите, дуодените и язвенной болезни зависят от характера заболеваний, реализуются через патологические и комлексаторко-приспособителькые изменения тонкой кишки.'

3. Признаки поражения тонкой кишки при хр.оннчесяом гастрите опосредованы преимущественным нарушением мембранного этапа кишечного пищеварения »следствие г!з-менения структуры щеточной каемки эпителия кишечных

ворсинок со снижением активности кембранносвязанных кишечных ферментов (сахаразы, у-амилазы, аланннамино-нептпдаэы), их регуляторных свойств, амилолитической актиииости в зоне мембранного пищеварения, адсорбционных свойств кишечного эпителия и скорости мембранного гидролиза днсахаридов.

4. Развитие эитеральной недостаточности при хроническом дуодените обусловлено нарушением фермеитсинтети-ческой (преимущественно пептидгндролазной) функции слизистой оболочки тонкой кишки, ее обеспеченности белком, а также процессов всасывания и их энергетического обеспечения вследствие дистрофических изменений энтероцитов кишечных ворсинок.

5. Характер изменения структурно-функционального состоянии слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью зависит от локализации язвы и функционального состоянии желудка н 12-тинерстной кишки. Основу нарушения кишечного пищеварения и всасывания составляют днерегенерация слизистой оболочки тонкой кишки п дистрофия знтероцнтов ворсинок. Дистрофические изменения отмечаются также а бокаловидных и эндокринных клетках эпителия.

> 6. Компенсаторно-приспособительные процессы в тонкой кишке при гастродуоденалышй патологии характеризуются перераспределением ее гидролитической активности с активизацией полостного кишечного гидролиза, эндоци-тозного внутриклеточного нищсварительно-транспортного механизма, лизосомального внутриклеточного пищеварения; усиленной регенерацией ее слизистой оболочки;-днетальным сдвигом абсорбционных процессов и изменением моторно-

эвакуаториой функции кишки Характер компенсаторно-приспособительных реакций гонкой кишки при хроническом гастрите, дуодените и язвенной болезни определяется со стоянием кислотоп ролу пирующей функции желудка

7 Состояние тонкой кишки связано с пищевым статусом больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью. Нарушение ее структурно функциональный показателей особенно выражено у больных с дефицитом массы тела.

8. В результате традиционного лечения больных хроническим гастритом. дуоденитом и язвенной болезнь» улучшаются функциональные показатели тонкой кишки, но сохраняются очаговые дистрофические изменения кишечного эпителия и признаки нарушенного внутриклеточного метаболизма.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследованы 375 человек о возрасте 18-49 лет, а тон числе 102 больных хроническим гастритом, 86 хроническим дуоденитом. 103 - язвенной болезнью <63 с локализацией язвы в 12-тиисрстной кишке ц 34 - с локализацией язвы а теле желудка), а также 36 боли ни я хроническим постинфег;ционным энтеритом и • 48 практически здоровых людей из числа добровольцев.

Осуществлен анализ этиологические факторов я клинических симптомов заболеваний, и* длительности, состоя-ння фактического питания, результатов объективного г! дополнительных (акдоскопия: с прицельной биопсией из раз личных зон слизистой оболочки к«алудка и 12-тяперстмей кишки; рентгенологическое исследаяагше желудка а кишечника; кодоиоскопия; фракнноннос нссАгдся&ине г-кеду-

дочиоц секреции в условиях ее субмакспмальиой стимуляции; дуоденальное зондирование; ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы; копрограмма; бактериологическое исследование кала; лабораторные и биохимические исследования крови и мочи) методов обследования.

Все обследованные подразделены на 3 группы в засксн-мости от значения индекса массы тела: 1 • с ненарушенным шшс&ым статусом (п —163>. 2-е дефицитом массы тела Ín~tñ0> II 3 ■ с избыточной массой тела (и-52).

Для изучения состояния тонкой кишки использовались:

- последовательная сегментарная перфузия начального отдела тощей кишки солевым, глюкозо-солепым, сахарозо-солевым :¡ крахмально-солевым растиорами (А.И.Парфенов. Í985> с определением скорости всасывания нз каждого раствора электролитов (К + , Na*, С1", Са*+), воды ц глюкозы; стимулирующего аффекта глюкозы на транспорт электролитов; скорости полостного гидролиза крахмала; мембранного гидролиза дисахарнда и алпгосахарндов; эффективности пищеварцтельио-траиспортного конвейера;

- определение концентрации Д-ксцлозы в периферической крови через 30, 60 u í 20 мни после ее пероралыюго прпе?<а (5,0) методом Roe и Dice в модификации И.А.Шамоьа, П О Гассновой;

• определение амнлолитическои функции начальных отделов тощей кишки в зоне полостного, мембранного пищеварения н адсорбционных свойств кишечного эпителия методом Ц.Г. Масевпча, А.М.Уголеиа, Э К. Забелинского;

- определение активности дисахаридаз (сахараза, мпль-таза), дтн-нтидаз (глицнл иалнидянеитидаза, глшшл-феим-

лаланииднпеитндаза, глицнл Ь-лейциидипептидаза). ала-нннамнлопсптидлзы и щелочной фосфагазы а гомогенатс слизистой оболочки начальных отделов тощей кишки (СОТК);

- исследование регуляторных свойств кишечных ферментов на примере изменения активности щелочной фосфатазы а гомогенатс СО.'ГК в присутствии ее конкурент ног о ингибитора трнбутирнна (4,0 г/л);

- определение содержания белка а гомогенатс СОТК методом Ьоыгу,

сзгтояая и электронная микроскопия бноптатоь СОТК, полученных при эндоскопическом исследовании;

- энтерографил.

Статистическая и графическая обработка результатов исследований проведена на компьютере 13М/РС/АТ по стандартным программам '^а^гарЬ", "фРКО", ТОКАР", а также адаптированной специально для целей исследования программы "Мес1Ла1".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинических симптомов показал, что признаки нарушенного кишечного пищеварения и -всасывания наблюдаются у 49% больных хроническим гастритом, 35,1% больных хроническим дуоденитом и у 52,4% больных язвенной болезнью, в том числе при дуоденальной локализации па«ы в - 58%, при медногастраль'ной - в 47,1%.. У больных хроническим гастритом энтеральная недостаточность характеризовалась а основном симптомами малдигест'пи, которые при неатрофнческих формах ггетрнта встречались п 13,6%, а при атрофических - в 57,5%. Признаки малабсорйцпи отмечены лишь а 19,6% случаев, главным образом при налн-

чип распространенных а трофических изменений слизистой оболочки желудка и длительности заболевания свыше 10 лет.

По данным световой микроскопии патоморфологические изменения слизистой оболочки начального отдела тощей кишки (СОТК) обнаружены у 86,3% больных хроническим гастритом Из них у 67,7% они соответствовали описанной в литературе (Л.И.Аруин, 1975;

А.В.Фролькнс, 1975) картине хронического сюннта с атрофией. Частота патоморфологических и функциональных изменений тонкой кишки при хроническом гастрите возрастала с увеличением длительности заболевания параллельно развитию атрофнческнх изменений слизистой оболочки желудка и связанному с ними снижению кислотопро-дуцнругощен функции желудка. Поражение тонкой кишки при хроническом гастрите могло быть обусловлено как непосредственным действием патогенных алиментарных факторов, так и через нарушение желудочного пищеварения, кишечного гомеостазирования, мотор но-эвакуатерные расстройства желудка н кишечника, формирование кишечного дисбиоза и гормонального дисбаланса. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим гастритом характеризовалось снижением, по сравнению с контролем (р<0,05), активности и гемогепате СОТК сахаразы - нт 31,7%, у-амнлазы - на 35,1%, щелочной фос-фатазы - на 26,2% (таблица 1). Степень угнетения активности сахаразм соответствовала скорости мембранного гидролиза сахарозы при еюиоперфузии сахарозо-со левым раствором (г-0.9 1), которая была снижена, по сравнению с контролем, на 26,7% (р<0,05). О нарушении мембран-

ra

я s

3

■3 % H * X и

(J ?

s

о О а.а :< а о X о

:j к s о jö

£

о>х

о о

х- .1 П Ж

О Ц К О 2 !-• О s H о.

а s н г а

3 fl

«

U

V H

£ u.

:: i» о н as >■; ci

X -n

U.S

п о

С) £ О И J

« a.

n tt

_ с s s

O í-

« I íltvi e; F-,

о О

s

ffl *э

9. «

и >. a с; n ü к g

i,

о ь

•s s

О "" а и и ч

SJ Ü

V >. •5 R H

Я -

Ч 3 о о fib и s s a и h U

s m

il t-

a о

К

DM« о о •

. ..Л . .<vi ни -HN • 414-Ю -H -tlO ГЧГ- -НсОО-И . ..н . .m

ÍN

ач

-I ÍN

иЮС1' ftr^n V 4IOO-H 41-HV tl-H*»

.HHrt^Nfir1Г-

.5 I -3

s Çji - 2 as sa л: a s: о is .Du

ч'Н

«>i. n s; и •• is ч —

UJÛ.1

н u •» ñ

y 1*1 я x

« *

n

♦ ГО .-4 Г- '"ï *

зЗ «¿«"ci aW^^üsss

-on •

o í*"*

• Г1Н

vo • -H florin« •

■ Ыг-i

том (Si (У» w 01 ri

iq к ' S ¿ uo

íjsáh

и 2 3 o J -

n 3>s 5 ц 5

q 3 ti «J?

£ 4 3

-, г 1 "

■5 S-5 - 4 ч à" « яаЗ

л й ч к f; Й

Я = ^ 3 >• »

1 ^ u .¡>;?

i-

о о

ф4Я ■ «Т С1 J».H<4C1<*W»

О H

и S » S S <У

:: u о о ах X ч

У.

о

U h-

У S s а к и о u

а«

х s* «

■3

tí

о ч

ас t- « s :>. О О.

и ь

• • Ï

& Ol (V о " J, . . .о 3

■CP

® ^ г" « „

. р. .С .УЗ!Л tnncolN •

sei«»-«

** 5J

h

9

ta » н « * 'J

koín» о v sí" .mwfl • Si • • ■ «M.-* •«njr.^jn--.«CtíH;.

ti, a

0 - I

\ы

1 4 5 г

к 1

4/ ü

aC-

u

S 2 g-»

r ti ^

■ -rf ^

"3-й +IO ■(! tío ! Cl

n,«, .em .«kdnuloo __

iTJ^n."

л

ь

. . и ♦

Hein. *

- . .«1 . -.m S • • .mu>

.BrtMiíOI

S'í-'.s^ss^ílíiií'.sss

S'vntN тчог •<*0l,o,'!,7,.íí гч

о

Ulrail ■M-M in lûr- • . .r-ОП"

РЭСЛг^

o 0 . - s :

а

ся

t4

• 1ЛГ

Hrjnnn '

•H-dH-imo O^'-ÍOvr- -H . .... л n»-• H^HVi/lN

«nwmoori

'Л -H H -H -M -H

• iñíHO .(NEJIN

оои .

Г- «♦»

■HfW rJ • •

O-xiM

r-ч ^s '-Л

)i

Щ

si rt

■a ra !• tí.

S 1 "

i-itîn ;; я ч

»-.ut-i

E1SC

5 a û 5 S à S 5 £ £ :s

. « ч h в л ч '3 i 5 о 2 f « 2 ^ S S ri и u.

S я ^.ij о и t< u о о a,»

¡Sä««uu 2áu0'n

л n 4 hl.«

s< s иг- ou a

Oh 3B'J

on' к t: Я íj - »J - í-5

я «i " а—

a <ь ii.> ti

f , и ñ И «i и а tí

* H U ^ u

U I"' g -U il

* » G ^ О

■ Ï ti u »u ч ч S 3 , Й Ч ! ? á qí 1 -л

» a 1 ;% au s» » S á i к o J

f П. 9 "" u '. .; •

пых гидролитических процессов при хронической гастрите свнде|ельсгвовало также снижение амилолитнческой ак-тнвности гонкой кишки в зоне мембранного пищеварения, которое происходило как за счет связанной с кишечной мембраной у-амилазы, так и адсорбированных фракций а-амнлазы и адсорбционных свойств кишечной слизистой Обшая амичолитическая активность тонкой кишки при хроническом гастрите а большинстве случаев не была нарушена, чю подтверждалось отсутствием достоверных отклонений скорости полостного гидролиза крахмала в процессе еюноперфузнн. Это достигалось активизацией панкр?-атнчес»:;.-;! амилазы и кишечной мальтазы (р<0.05), особенно заметной у больных с гнпоацндным состоянием желудочной секреции, у которых обнаружена положительная корреляционная связь между этими ферментами (г=0.85, р<0,05). Данные о скорости всасывания электролитов в тонкой кишке в присутствии Сахаров различной полнмерности свидетельствовали о том, что для гидролиза полисахаридов и их промежуточных продуктов у больных хроническим гастритом имеются более благоприятные условия, чем для дисахаридов.

Согласно литературным данным (А.Р.Златкнна и со-авт., 1981; А.М.Уголен, 1991). нарушение гидролитических процессов в тонкой кишке связано не только с изменением каталитических свойств ферментов, но и возможностями их адаптивных перестроек, или регуляторных свойств ферментов. Полученные нами результаты свидетельствовали, что нарушение регуляторных свойств кишечных ферментов наблюдалось ие только при хроническом энтерите, но и при хроническом гастрите, дуодените и яз-

венной болезни. При хроническом гастрите степень ингн-бирования активности щелочкой фосфатазы в гомогенате СОТК в присутствии трибутирнна при норме 40,0±2.0У. составила 60.7±2,4%. при хроническом дуодените •

54,712,4%. при язвенной болезни желудка - 56,3±4.7%. язвенной болезни 12-типерстнон кишки - 51,3±2,8%. а при хроническом энтерите - 68.8±3.1% (р<0.05). Повышение ингибируюшего эффекта трибутирнна на активность ще лочной фосфатазы как минимум на 20% наблюдалось уже „а ранних стадиях заболеваний и даже при отсутствии признаков энтеральиой недостаточности. Связь каталитических и регулярных свойств кишечных ферментов в развитии нарушения кишечного пищеварения при хроническом гастрите выразилась в наличии обратной корреляционной зависимости между степенью ингибирующего влияния трибутирнна на активность щелочной фосфатазы и ее не ходиын уровнем в гомогенате СОТК (г-0.78. Р<0.05>.

• Изолированное нарушение процессов всасывания в тон кой кишке у больных хроническим гастритом, на наш взгляд, не имеет самостоятельного значения в формировании клинических признаков малабсорбции, хотя по данным других исследователей (А.И.Парфенов, 1985) отклонения кишечной абсорбции наблюдаются на ранних стадиях заболевания. Согласно полученным нами результатам, всасывание в тонкой кишке у больных хроническим гастритом лимитировано интенсивностью мембранных гидролитических процессов. Об этом свидетельствовала найденная в процессе еюкоиерфузии сопряженность снижения скорости мембранного гидролиза дисахарида и всасывания электролитов из сахарозо-солсвого раствора. При этом скорость

всасывания электролитов из солевого, глюкозо-солевого и крахмально-солевого растворов у большинства больных не быг нарушена (таблица 2). Процессы всасывания в тонкой кишке при хроническом гастрите характеризовались значительными резервными возможностями с высоким стимулирующим эффектом глюкозы и дистальным сдвигом кишечной абсорбции (по данным Д-ксилозного теста). Это обусловливало относительную редкость, по сравнению с симптомами малдигестии, клинических признаков малабсорбции

Симптомы знтеральной недостаточности у больных хроническим гастритом встречались при различном состоянии структуры СОТК ■ в 44,9% случаев при наличии признаков хронического еюинта, в 89,5% - при изменениях СОТК по типу еюннта с атрофией, а также при гистологически неизмененной СОТК. Среди больных хроническим гастритом, имеющих клинические симптомы нарушенного кишечного пищеварения и всасывания, в 62% структура СОТК характеризовалась признаками хронического еюнита, в 34% - еюннта с атрофией и в 4% была не изменена. Проведение клннико-морфофункционалышх сопоставлений позволило установить механизмы, ответственные за их разлитие при хроническом гастрите. При гистологически неизмененной СОТК энтеральная недостаточность была обусловлена нарушением ультраструктуры щеточной каемки эпителия кишечных ворсинок в виде нарушения упорядоченности расположения и разрежения мНк-роворсинок, истончения и разрыхления гликокаликса со снижением активности адсорбированных на нем фракций а-амилазы, адсорбционных свойств СОТК и регуляторных

ТаСлииа 2.

Сость ссас-'лгкпя электролитов и глюкозы (мкь-.оль/мим/30 см) в тонкой г:::пке у больных ярйгёлчгсхми гдстрктс.ы, ауелгкитим, ^нтернтоы и «зменной болезнь» по Ланшл< еюисперфузпи

"ока ..VI ; Кокгрог.ииа.»; Хрокичиокий ; Хронический; н2генная Золезни ! Язвенна д болезнь. I Хронически« I гру;зял : г-а стрит ¡дузде:;и~- ; хег.узкл !1 2-т-иперстной кийки I энтерит

Игтркй 320x34 253126

Хлер 3111-70

5.311.3 5.010.4

З..ис."? 2.£10. 1

И*-. 5491;-: 2

У-.-пр йзггпз 597133

'.•л 10.2±1.0 10.311.5

71 и . >¿0. 3 •1. Ы0 . 4

ГлйМЬз •75 385151

31811 а*

АЛСО .1 315123*

л.мЛ;,'! г .} ±0. 4 ь.зю.з-

X зяь'.:.':?: 5 .01-0.2 2. ;ю. 1 •

л ал О->.33 271*23«

И- , .,■.."! .32 С г. 2 4

:4" г: --> 3721-3?

¡и.;:«: 6 . ХйО • б 5. СЮ. 5

Ягл.ч^я/. 3. 3

30 2 ИЗ

1.

2 .

3.

Кз салгаого 5 32.1:16* 21!>г:'0*

1 .'ПО. 2'

псрфузиокного раствора -

.19 251125 4..1 3.2*1.2

гпикозо-солезого раствора 2 57121« 4£8±57«

358135"' 4371-116

С.¿±3. В" 6.7±0.1 6.110.2 5.211.3

307121 347г7е

',',3 сзхзроао-солегаго расторг

Из 1-рлиизяь^о-солеаого растзсра

201122* 1Э5122*

21<±зе 2.53133*

4.712.3 2.410.5

2. 510.9 1.510.5

290143* 177153*

343105" 511149*

6.211.0* 6.911 .1

5.912. I 3.610. в

329131" 310144*

- .'усто^е'л;..;' ги ср«>мииив с лситро.чсм

свойств мембранных ферментов. При наличии у больных изменений СОТК но гипу хронического еганнта клинические признаки знтеральнои недостаточности были связаны с более выраженными нарушениями структуры щеточной каемки с очаговой фрагментацией и везнкуллцией мнкровор-синок, Е также дистрофическими изменениями самих энтероцитов. Последние характеризовались расширением и фрагментацией шероховатого зндоплазматнчсского ретику-лума. отеком цитоплазмы знтероцитов и набуханием ми-юхоидрин, покнлениеи цнгоплазматнческих выростов и явлений клазматоза апикальной мембрань; энтероцитов. При этом функциональные расстройства дополнялись снижением активности мембранносвизанных ферментов -сахаразы, * у-амндаэъ?. щелочной фосфатазы. алацниамнно-пептидазы и скорости мембранного гидролиза днеахарцла. Основу формировании энтеральиой недостаточности у больных гастритом с атрофнческим характером изменений СОТК представляли уменьшение гидролитической поверхности СОТК; нарушение процессои ее регенерации с преобладанием и структуре эпителия ворсинок "молодых" низко-дифференцированных энтероцитов. не способных в полном объеме выполнять фермеитсннтетнческую и транспортную функцию; дистрофические изменении энтероцитов с признаками их преждевременно» инволюции; признаки .нарушения проницаемости мембран и структуры щеточной каемки. Это сопровождалось снижением активности всех изученных кишечных ферментов, включая дипентндазы. действующие кап на мембранах, так и анутриклеточио (Н И.Тимофеева. 1993; Я.И Епск$оп, КБ.Кнп, 1990), а также ищенснииосп! кншечшж абсорбции Д-ксилозы в на-

чалышх отделах тонкой кишки, которая оказалась сопоставимой с результатами, полученными у больных хроническим энтеритом 1-й степени тяжести По данным еюно-перфузии снижение скорости всасывания электролитов отмечалось у 48,9% больных, имеющих энтеральнуга гимпто-матнку. Несоответствие функциональных и клинических признаков нарушенного кишечного всасывания, на наш взгляд, было связано с неравномерностью кишечной абсорбции. Подтверждением этого служила динамика концентрации Д-ксилоэ^ы а крови в течение 2-х часового исследования, которая была сопряжена с моторпо звакуаторной функцией тонкой кишки, а последняя, в свою очередь, с звакуаторной и кнелотопродуцнругащей функцией я;елудка. Представляется логичным предположение о том, что нарушение моторно-эвакулторной функции желудка и кишечника причастно к формированию атрофических изменений СОТК, в частности, посредством уменьшения уроэнл субстратной нагрузки на кишечный эпителий и изменения ка чествениого состава химуса на его поверхности. Среди больных, у которых рентгенологически наблюдалась ускорение транзита бариевой пзвесн по тонкой кишке, атрофи-ческие изменения СОТК зарегистрированы а 70,8% случаев Состояние кишечного гидролиза и всасыпания гоняой кишки при хроническом гастрите было связано ке только с особенностями течения заболевания, но и е пищевым статусом больных. Наличие у больных дефицита массы геяа при прочих равных условиях, в том числе при однотипных патоморфологических изменениях СОТК, сочеталось г бо лее выраженным, чем при ненарушенном пищевом статусе, и особенно при избыточной массе тела, снижением амнло-

логической активности в золе мембранного пищеварения, скорости мембранного гидролиза дисахарида, активности кишечных ферментов в гомогенате СОТК, ее обеспеченности белком, скорости всасывания натрия и кальция из солевого раствора. Нарушение кишечной абсорбции Д-кенлозы было отмечено у больных с дефицитом массы тела в 34,4% случаев, при ненарушенном пищевом статусе -лишь в 14%. В то же время резервные возможности кишечного всасывания, оцениваемые по стимулирующему эффекту глюкозы и крахмала на скорость всасывания электролитов и наличию "днетального сдвига" абсорбции Д-ксилозы, у больных с дефицитом массы тела не были нарушены. Это позволило сделать заключение о том, что интенсивность процессов всасывания в топкой кишке при хроническом гастрите адаптирована не только к состоянию гидролитических процессов, но и к гомеостатическнм потребностям организма, что соответствует представленным в литературе экспериментальным данным (Ю.М.Гальперин, П.И.Лазарев, 1986; Л М Уголсв, 1991). В этой связи очевидно, что наблюдаемые у больных хроническим гастритом клинические признаки знтеральной недостаточности не могут рассматриваться лишь с позиции количественного изменения функциональных показателен. Реализация механизмов поражения тонкой кишки при хроническом гастрите осуществляется через ее патологические и компенсаторно приспособительные изменения, характер и соотношение которых составляют основу формирования энгераль-ной недостаточности. Анализ клиники и результатов исследования структуры и функции тонкой кишки у больных хроническим гастритом позволили отнести к компенсаторно-

приспособительным изменениям: 1) - перераспределение ферментативной и транспортной активности тонкой кишки с повышением активности панкреатической а-пмилазы н кишечной мальтазы; увеличением доли внутриклеточного эидоцитозного пищеварительно-транспортного механизма; внутриклеточного лизосомального пищеварения; замедлением гидролитических и транспортных процессов в кишечном эпителии; появлением признаков функциональной активности в "молодых" нпзколнфференцировапных энтероцн-тах з виде многочисленных эндоцитозиых инвагинаций апикальной мембраны, эндоцитозных везикул о апикальной части цитоплазмы; днетальным сдвигом процессов всасывания п тонкой кишке; изменением ее моторио-эвакуатор-ной функции; 2) - усиление регенераторных процессов СОТК. Последние характеризовались не только гиперплазией крнптальной генеративной зоны СОТК, как при хроническом энтерите, но и появлением многочисленных ответвлений от кишечных ворсинок, эпителиальных "микрополипов", "кустистых" ворсинок и микровореннок, способствующих увеличению гидролитической поверхности СОТК.

Достижение клинической эффективности лечения больных хроническим гастритом сопровождалось положительной динамикой показателен гидролитической и транспортной функции тонкой кишки. Возрастала активность щелочной фосфатазы, алаиннаминопептндазыадсорбированных

фракций а-амилазы; нормализовались адсорбционные свойства СОТК, что способствовало повышению амилолити-ческой активности и зоне мембранного пищеварения даже в условиях по-прежнему сниженной активности свя-

заиных с кишечной мембраной у-амилазы и сахаразы. Нормализовалась функция всасывания тонкой кишки, оцененная по данным Д-ксилозного теста, а также компенсаторно повышенная в фазе обострения гастрита активность С-фракции а-амилазы и мальтаэы. Ультраструктура эпителия кишечных ворсинок характеризовалась увеличением толщины и плотности гликокалнкса, восстановлением упорядоченности расположения микроворсинок, уменьшением эндоцитозных инвагинаций апикальной мембраны энтероцитов, эндоцнтозиых везикул и вторичных лнэосом в их цитоплазме. Г1о сравнению с фазой обострения гастрита отмечалось укорочение и утолщение мнкроворсинок, увеличение размеров мультнвезикулярных телец в апикальной части энтероцитов. Вместе с тем у большинства больных сохранялись очаговые умеренно выраженные дистрофические изменения энтероцитов, проявляющиеся в расширении и фрагментации профилен эндоплаз?-1атической сети. Особенно это было характерно для больных, имеющих дефицит массы тела, у которых в фазе ремиссии сохранялось нарушение пептидгидролазнон функции и белковый дефицит СОТК.

При хроническом дуодените, в отличие от больных хроническим гастритом, среди наблюдаемых симптомов знтеральной недостаточности преобладали клинические признаки малабсорбции. При длительности заболевания менее 5 лет они наблюдались в 46,2%, свыше 5 лет - в 94,1% случаев. Изолированный бульбит сопровождался симптомами нарушенного кишечного пищеварения и всасывания у 51,8%, распространенный дуоденит - у 73,3% больных. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что за их

развитие ответственно не только поражение 12-типерстной кишки, но н нижележащих отделов тонкой кишки Пато-морфологическне изменения СОТК найдены у пссх больных хроническим дуоденитом, в том числе в 19,8% хартк-тернзовались картиной еюнига с атрофией. Их развитие могло быть объяснено исходя нз высокой распространенности моторно-эвакуаторных расстройств желудка и 12-тн-перстной кишки, нарушения ощелачивания кислого желудочного содержимого и процессов кишечного гомеостази-ровання, сопутствующих расстройств выделения желчи, изменения гормональных влияний с 12-тнперстной кишки. Ряд особенностей структуры СОТК при хроническом дуодените, а частности, увеличение числа бокаловидных клеток на ворсинках и клеток Панета на дне крипт, появление единичных бруннеровых желез у основания ворсинок, СОТК. были расценены как ее приспособительные реакции в условиях закислення энтеральиой среды. Ультраструктура эпителия СОТК. в отличие от больных хроническим гастритом, характеризовалась преимущественным поражением внутриклеточных структур энтероцитов, главным образом митохондрий, в виде их набухания, гомогенизации

а

или просветления матрикса, вакуолизации, разрыва мембран н деструкции крист. В цитоплазме энтероцитов наблюдалось увеличение числа аутофагосом и мнелнноподоб* ных структур, свидетельствующих о нарушении внутриклеточного метаболизма. Отмечались расширение, фрагментация и вакуотнзация профилей шероховатого эндоплаэматн-ческого ретикулума, расширение межклеточных пространств. Аналогичные изменения при хроническом дуодените отмечались по данным литературы и в слизистой обо-

лачке 12-типерстной кишки (Б. Г. Лисочкин, 1973; О. И.Яхонтова и соавт., 1981; И. И. Дегтярева и соавт., 1991) Прч наличии элементов атрофии СОТК структура ворсинчатого эпителия в значительной степени была представлена "молодыми" низкодифференпировапными и в ряде случаев - дистрофически измененными энтероиитам». Структура щеточной каемки, как правило, была не изменена. Функциональные параметры тощей кишки независимо от ре сиетомикрсскопическон структуры и распространенности патологических изменений 12-типерстной кишки характеризовались преимущественным снижением в гомогенате СОТК активности дппептидаз, аланинамиио-пептидазы и содержания белка (в среднем на ' 43«3±3,4%, р<0,05), которые оказались сравнимы с группок больным хроническим постинфекиионным энтеритом. Положительные корреляционные отношения между этими показателями (р<0,05) свидетельствовали о связи нарушения гидролиза пептидов и запасом Ь1.-; уриклеточного белка п СОТК. Нарушение мембранных гидролитических процессов в виде снижения активности мембраиносвязанных кишечных ферментов (у-амилазы, сахаразы, мальтааы, щелочной фосфатазы), амилолитнчсской активности в зоне мембранного пищеварения, адсорбционных ссонстя СОТК н скорости мембранного гидролиза днегхлридов наблюдалось лишь у больных распространенный дуоденитом с длительностью заболевания свыше 5 лет и. в отличие от больных хроническим гастритом, не имело самостоятельного значения р формировании комплекса симптомов энтс-ральноп недостаточности. Ведущим механизмом ее разьитил у больных хроническим дуоденитом, со!ласпо полученным

нам?» данным, являлось снижение интенсивности процессов всасывания в тонкой кишке, опосредопанное выраженностью дистрофических изменений энтероцитов СОТК, а также нарушение сопряженности гидролитических и транспортных процессов в тощей кишке. Кишечная абсорбция Д-кснлозы у больных хроническим дуоденитом была снижена на 20,3% на протяжении 2-х часового исследования и зависима от распространенности и выраженности патологических изменений 12-гнперстной кишки. По данным еюноперфузин скорость всасывания натрия из солевого г»ерфузио1»ного раствора в начальном отделе тощей кишки была снижена на 43,3%, калия - на 55,9%, кальция - иа 45,2% и глюкозы - на 31,6% (р<0,05). Низким оказался и стимулирующий эффект глюкозы на темп всасывания электролитов, что характеризовало нарушение энергетического обеспечения процессов активного транспорта (А.И.Парфенов, 1985). Снижение скорости всасывания электролитов и глюкозы отмечалось уже на ранних стадиях заболевания и даже при отсутствии симптомов малабсорбцни. Наблюдаемое при этом замедление эвакуаторнон функции тонкой кишки, очевидно, имело компенсаторное значение в условиях нарушенного кишечного всась»вания.

При хроническом дуодените, в отличие от больных хроническим гастритом и энтеритом, отсутствовала корреляционная зависимость скорости мембранного гидролиза дни олигосахаридов со скоростью всасывания злектролнтов. Это свидетельствовало о нарушении сопряженности процессов кишечного пищеварения и всасывания с препалнро-ванием расстройств всасывания, что объясняло наблюдаемые особенности клиники у больных хроническим дуоде-

питом. Клиническая симптоматика хронического дуоденита зависела не только от особенностей течения заболевания, но и от пищевого статуса больных. В частности, симптомы кишечной диспепсии наблюдались у 20% больных с ненарушенным пищевым статусом; 15% больных, имеющих избыточную массу тела и 64,5% больных с дефицитом массы тела. Снижение массы тела а период обострения заболевания, не связанное с ограничением фактического питания, отмечено соответственно у 28,6%; 10% и 54,8% больных; признаки трофических расстройств и ги-повнтамннозов - у 37,1%; 5% и 64,5% больных. Подобные различия были обусловлены более частым, чем при ненарушенном пищевом статусе, развитием у больных с дефицитом массы тела атрофическнх изменений слизистой оболочки 12-тнперстной кишки (у 54,8% и 31,3% соответственно) и СОТК (у 35,5% и 17,1% больных). Это сочеталось у больных с дефицитом массы тела с более выраженным, чем у больных с ненарушенным пищевым статусом и особенно больных с избыточной массой тела (р<0,05), снижением показателей общей амилолитической активности тонкой кишки, активности алаиннаминопептндазы, дипеп-тидаз, мальтаэы, сахаразы, у-амнлазы, щелочной фосфа-тазы, содержания белка в гомогенате СОТК, скорости мембранного гидролиза днеахарнда; регуляторных свойств щелочной фосфатазы; кишечной абсорбции Д-ксилозы; скорости всасывания электролитов и глюкозы.

В результате лечения больных хроническим дуоденитом наблюдалась нормализация активности в гомогенате СОТК ■у-амилазы, сахаразы и аланннаминопептидазы; повышение, по сравнению с фазой обострения, содержания белка и ак-

тивностн днпептидаз (р>0,05). Отмечалось уменьшение выраженности дистрофических изменении кишечного эпителия. Тем не менее состояние всасывания в тонкой кишке, согласно результатам Д-ксилозного теста, не претерпевало положительной динамики, что особенно было заметно у больных с дефицитом массы тела, у которых оставались низкими показатели активности днпептидаз и содержания белка в гоногенате СОТК.

Среди больных язвенной болезнью клинические симптомы малабсорбцин были отмечены в 52,4%, малдигестим - в 29,1%. Их распространенность зависела от локализации язвенного дефекта, длительности заболевания и пищевого статуса обследоаанных. При дуоденальной локализации язвы они встречались соответственно у 58% и 20,3% больных, при локализации язвы в теле желудка - у 41,2% и 47.1%; при длительности течения язвенной болезни менее 5 лет - у 28,3% к 13%, свыше 5 лет • у 76,4% и 60%; у больных с ненарушенным пищевым статусом - з 38.3% и 14.9%. при наличия дефицита массы тела - 64,3% и 42,9%. Мррфологической основой данных^ симптомов у больных язвенной болезнью являлись наблюдаемые у всех больных патоморфологнческие иэКенеиня СОТК, которые в 44.7% случаев характеризовались признаками хронического еюнита и у 55.3% - еюннта с атрофией. К особенно» стям гистологической картины СОТК у больных лэвеиней болезнью отнесены появление бруннеровых желез с нарушенной структурой в криптальмон зоне СОТК, узелчче-нне числа бокаловидных клеток на ворсинках и клеток Па« пета - на дне крипт, подобно тому как это наблюдалось при хроническом дуодените, а также появление у некоторых

больных участков желудочной метаплазии СОТК Ультраструктура СОТК у больных язвенной болезнью характеризовалась преобладанием в эпителии, в ряде случаев -даже на верхушке ворсинок, "молодых" низкодифференци-ропанны'х, но уже дистрофически измененных энтероцитов; увеличением числа митозов в криптах. Мцтотически делящиеся энтсроциты встречались не только в криптах, но и в базальных отделах ворсинок. Подобные признаки свидетельствовали об усиленной пролиферации и расширении генеративной зоны СОТК у больных язвенной болезнью. Структура зрелых энтероцитов средней части ворсинок характеризовалась фрагментацией и вакуолизацией цистерн эндоплазматнческой сети, отеком цитоплазмы, нарушением межклеточных контактов, а также, как и при хроническом дуодените, изменением структуры митохондрий вплоть до нх вакуолизации и полной деструкции крнст. Нарушение структуры митохондрий отмечалось не только в энтероцн-тах, но также в бокаловидных и эндокринных клетках эпителия СОТК. Структура щеточной каемки у больных с дуоденальной локализацией язвы была, как правило, не изменена даже при наличии у них симптомов энтеральиой недостаточности. Однако обращала на себя внимание форма микроворсинок зрелых энтероцитов, расположенных в средней и верхней части ворсинки - они были такими же. как у "молодых" клеток - удлиненными, тонкими, компактно расположенными. Отмечалась усиленная везикулярная секреция от их поверхности. У больных с меднога-стральнон локализацией язвы, наоборот. наблюдалось укорочение, утолщение, а при наличии симптомов энтеральиой недостаточности разрежение и фрагментация

м и к р о п о р с и и о к подобно тому, как это было отмечено у больных хроническим гастритом.

Функциональное состояние тонкой кишки у больных с Дуоденальной локализацией язвы характеризовалось сннже-. пйем се общей амнлолитической активности, активности адсорбированных фракций а-амилаэы, а также у-амилазы, аланинамннопептидазы, диисптидаз и содержания белка в гомогенате СОТК (в среднем на 46,7% по срапиеншо с контрольной группой); уменьшением на 37,1% скорости всасывания натрия, глюкозы (на 26,5%) и ее стимулирующего влияния на абсорбцию электролитов. У больных язвенной болезнью желудка отмечалось достоверное снижение лишь активности дипептидаз и содержания белка п гомогенате СОТК (и среднем на 26,7% по сравнению с контролем).

По мере увеличения длительности течения язвенной болезни активность дипептида? сахаразы, у-амнлазы, алаиннаминопептндазы, содержание белка в гомогенате СОТК, а также абсорбция Д-ксилозы в начальных отделах тонкой кишки уменьшались, что было обусловлено прогрессировать« латоморфологичсских изменений СОТК. При анализе динамики абсорбции Д-кснлоэы в зависимости от состоянии моторно-эпакуаторной функции тонкой кишки были получены данные о том, что поддержание ее адекватного уровня и условиях нарушения всасывания в начальных отделах тонкой кишки достигается замедлением транзита кишечного содержимого, способствующего увеличению длительности контакта химуса с кишечной слизистой.

Наиболее выраженные отклонения функциональных показателей тонкой кишки независимо от локализации язвы были найдены у больных, имеющих дефицит массы тела, у которых различия активности днпептидаз, содержания белка в гомогенате СОТК и кишечной абсорбции Д-ксилоэы, по сравнению с больными, имеющими ненарушенный пищевой статус, носили достоверный характер.

Клинико-морфофункциональные сопоставления показали, что развитие клинических симптомов нарушенного кишечного пищеварения ..и всасывания, у больных язвенной болезнью сопровождалось снижением кишечной абсорбции Д-ксилозы за первые 30 мин на 20.8%, а на 2-м часу исследования - на 23,3% в случае медиогастральной локализации язвы и на 30,2% - при дуоденальной язве; уменьшением общей амилолнтнческой активности тонкой кишки соответственно до 41,9±2,9 мкг/мнн/мг и 37,9±2,8 мкг/мин/мг; снижением скорости йсасЫыання электролитов из солевого перфузионного раствора как минимум на 25%; стимулирующего эффекта глюкозы на темп и/, всасывания; уменьшением активности днпептидаз, мембраниос-вязанных кишечных ферментов, их регуляторных свойств и обеспеченности СОТК белком, что являлось отражением прогрессирования дистрофических и диерегенераторных изменений эпителия СОТК с нарушением внутриклеточного метаболизма энтероцитов, их транспортной и ферментсин-тетической функции.

Динамика функциональных показателей и структуры СОТК по мере рубцевания язвенного дефекта и исчезновения периульцерозной воспалительной реакции напоминала изменения, происходящие в процессе лечения больных

хроническим дуоденитом. Наличие очаговых дистрофических изменении эпителия кишечных порсинок явилось причиной отсутствия нормализации функции всасывания танкой кишки, активности днпептндаз и содержания белка в гомогенате СОТК, что могло быть обусловлено сохранением в фазе ремиссии язвенной болезни дисгориональных расстройств (Я.М.Вахрушеп 1986; ЕЛО.Еремина. 1991; 19пб).

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов комплексного исследования структуры н функций тонкой кишки установлены механизмы формирования энтеральиой недостаточности при хроническом гастрите, дуодените и язвенной болезни с учетом вариантов течения, заболеваний, их длительности и пищевого статуса больных.

2. Развитие энтеральиой недостаточности и ее клинические проявления при хроническом гастрите, дуодените и язвенной болезни реализуются через патологические и компенсаторно-приспособительные изменения тонкой кишки и зависят от характера заболевания. Изменения структуры слизистой оболочки начальных отделов тощей кишки по типу хронического еюнита и еюнйта с атрофией наблюдаются уже на ранних стадиях развития хронического гастрита, дуоденита и язвенной болезни; прогрессируют с увеличением длительности заболеваний и развитием атрофнче-ских изменений слизистой оболочки желудка н 12-тнперст-нон кишки, сопровождаясь нарушением процессов кишечного гидролиза и всасывания.

3. Клинические признаки поражения тонкой кишки при хроническом гастрите, наблюдаемые у -19% больных, обу-

словлены преимущественным нарушением мембранного кишечного гидролиза, проявляющегося в виде снижения активности мембранно-сиязаниых кишечных ферментов, их регуляторных свойств, амнлолитической активности в зоне мембранного пищеварения, адсорбционных сеойстц кишечного эпителия и скорости мембранного гидролиза дисаха-ридов на фоне нарушения структуры щеточной каемки эпителия кишечных ворсинок.

4 При хроническом дуодените развитие симптомов эн-теральной недостаточности, наблюдаемых у 65,1% больных, опосредовано преимущественным нарушением механизмов активного транспорта в тонкой кишке и их энергетического обеспечения со снижением ферментецнтетичесиой функции слизистой оболочки начального отдела тощей кишки и ее обеспеченности белком вследствие дистрофически изменений энтероцитов кишечных ворсинок и нарушения структуры митохондрий.

5. Структурно-функциональной основой нарушения кишечного пищеварения и всасывания, наблюдаемого у 52,4% больных язвенной болезнью (при локализации язвы н луковице 12-тнперстнон кишки - у 58%, в теле желудка - у 47,1%), являются дистрофические и диерегенераторные изменения слизистой ободочки начального отдела тощей кишки со снижением ее фериентснитетнческой (преимущественно пептидг'идролазной) функции, кишечной абсорбции и обеспеченности белком. Дистрофические изменении наблюдаются не только в энтероцнтах, но и а бокаловидных н эндокринных клетках эпителия слизистой обо. лочки тощей кишки.

6. Компенсаторно-приспособительные изменения тонкой кишки у больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью характеризуются перераспределением ее гидролитической и транспортной функции с актнинзацней полостного кишечного гидролиза, внутриклеточного эндо-цнтозного пищепарительно-транспортного механизма и лизосомалЬиого пищеварения, дистальным сдвигом абсорбционных процессов, Изменением моторно-эпакуаторной фу и к цн и тонкой кишки, а также усилением регенераторных процессов слизистой оболочки, которые проявляются п образовании ответвлений от поверхности ворсинок, эпителиальных "мнкрополипов", "кустистых" ворсинок и мик-роворсииок, а также гиперплазии крнлтальной генеративной зоны.

7. Особенности клинической симптоматики, и том числе признаки поражения топкой кишки при хроническом гастрите, дуодените и язвенной болезни, во многом связаны с пищевым статусом больных и опосредованы выраженностью структурно-функциональных изменений желудка и кишечника. Симптомы нарушенного кишечного пищеварения встречаются в среднем у 24,9% больных с ненарушенным пищевым статусом, у 32% больных с избыточной массой тела и у 65,4% больных, имеющих дефицит массы тела; симптомы нарушенного кишечного всасывания - соответственно у 35,3%, 42,3% и 64,1% больных.

8. В результате традиционного лечения больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью функциональное состояние тонкой кишки улучшается, однако полного восстановления структуры кишечного эпителия не происходит, что создает предпосылки латентного течения

энтеральиой недостаточности и прогрессиропання га-стродуоденальпой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью целесообразно учитывать структурно-функциональные изменения тонкой кишки, отмеченные в настоящем исследовании.

2. Наличие клинических признаков нарушенного кишечного пищеварения и всасывания, и особенно дефицита массы тела у больных хроническим гастритам, дуоденитом и язвенной болезнью требует включения в план диагностических исследований детальной и комплексной оценки структуры и функций тонкой кишки для оптимального выбора диетической и медикаментозной терапии.

3. Для практического использования предложен апробированный метод комплексной оценки состояния тонкой кишки (рационализаторское предложение N 757 от 21.0!.93 г.).

4. Критерии оценки структуры и функции тонкой кишки при гастродуоденальной патологии, разработанные с учетом особенностей пищевого статуса больных, могут использоваться'для диагностики и контроля эффективности лечения больных,

5. ['езультаты проведенного исследования могут быть использованы в работе специализированных гастроэнтерологических отделений, в учебном процессе медицинских ВУЗов, системе последипломного образования' врачей'терп' певтов и гастроэнтерологов.

- 37 -

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Эндогенные простагланднны и процессы всасывания в тонко» кишке при хроническом гастрите //Спорные и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии /Сб. трудов конфер. гастроэнтерологов. - Смоленск, 1993. - С.99-102

2. Циклические нуклеотиды плазмы крови и компенсаторно-приспособительные процессы при язвенной болезни 12-тнперстнон кишки //Врачебное дело. - 1993. -N5-6. - С.61-65

3. Особенности метаболической регуляции у больных атрофическим гастритом //21-е Огаревскне чтения: Изд-во Мордовского ун-та. - Саранск, 1993. - С.58-59

4. Особенности послепищевого метаболизма у больных атрофическим гастритом /Деп. в ВИНИТИ N444-093 от 24.02.93г. / /Деп. рукописи. - 1993. - N6, б/о 329

5. Клиническое значение некоторых показателей метаболизма у больных хроническим гастритом /Деп. а ВИНИТИ N445-093 от 24.02.93г. //Деп. рукописи. - 1993. -N6, б/о 320

6. С-одержаине пищеварительных гормонов при дуоденальной язве н хроническом гастрите //Актуальные проблемы гастроэнтерологии /Сб. трудов науч. конфер. -Томск, 1993. - С.33-34 (совместно с Л .11. Валенкевичем)

7. К вопросу о взаимосвязи состояния питания и процессов всасывания и тонкой кишке /Деп. в ГЦНМБ N Д-23850 от 31. ¡2.93г. //Ук-тель деп. рукописей по медицине и здравоохр. - 1993. - 2-е полуг. - СЛ.

8. Некоторые биохимические показатели при синдроме

нарушенного питания /Деп. в ГЦНМВ N Д-23851 от 31.12.93 г. //Там же. - С.12

9. рН - статцрование энтеральной среды у бодьн&гх хроническим гастритом /Деп- в ГЦНМЗ N Д-23849 от 31.12.93 г. /./Там же. - С. 12

10. Еюиоперфузня как метод доклинической диагностики малабсорбцнн у больных хроническим гастритом / /22-е Огаревскне чтения: Изд-во Мордовского ун-та. -Саранск, 1994. - С.127-128

11. Всасывательная способность тонкой кишки у лиц с физиологическим дефицитом массы тела /'Деп. в ГЦНМБ N23964 от 04.03.94 г^

12. Особенности процессов всасывания в тонкой кцщке и их регуляция при иронической гастрите /Деп. в ГЦНМБ N Д-23966 от 04.03.94 г.

13. Функциональные и резервные возможности регу-ляторных систем в динамике лечения больных язпенноЙ болезнью 12-типерстной кишки //Взгляд в прошлое, оценка настоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии и гастроэнтерологии /Сб. трудов конфер. гастроэнтерологов. - Смоленск, 1994. - С.172-175

14. Некоторые аспекты влияния атропина на кишечную абсорбцию при хроническом гастрите //Там же. - С. 170172 (совместно с Е Й Ткаченко)

15. Некоторые показатели азотного обмена при синдроме нарушенного питания //Перспективные проблемы гастроэнтерологии /Тез. науч- конфер. - М.,1094. - Т.З -С. 74-75

16. Состояние питания и болезни органов пнщепарення /Дел. о ГЦНМВ N Д-24211 от 04.07.94 г. (совместно с С.И. Леоновой).

17. К Вопросу о холииергнческой регуляции транспорта электролитов в тонкой кишке /Деп. в ГЦНМБ N Д-24210 от 04.07.94 г.

18. Возможности регуляции процессов всасывания в тонкой кишке при нарушении питания /Деп. в ВИНИТИ М1002-В95 от 12.04.95 г. //Деп-е науч. работы. -1995. - N6, б/о .311 (совместно с Е.И. Ткаченко, С.И.Леоновой)

19. К вопросу о взаимосвязи состояния питания и пищеварительных расстройств //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатблогии и колопроктологин. - 1995. - N1. - С.31-36 (совместно с Е:И.Ткаченко)

20. Некоторые особенности процессов всасывания в тонкой кишке при нарушении питания //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения /Тез. науч. кон-фер. ВМедА. - СПб., 1995. - С.390-391 (совместно с Е.И.Ткаченко)

21. Ферментативно-транспортные характеристики тонкой кишки у больных с конституциональным дефицитом Массы тела //"Горячие точки" в гастроэнтерологии /Сб. трудов конфер. гастроэнтерологов. - Смоленск, 1995. -С.54-60

22. О морфофункциональмых основах приспособительных изменений в кишечном эпителии при хроническом гастрите //Там же. - С.182-187 (совместно с Е.И.Ткаченко, А.А.Сосуновым)

23. Активность кишечных ферментов и компенсаторные возможности тонкой кишки /Деп. в ВИНИТИ N1004-B95 от 12.04.95 г.//Деп-е научные работы. - 1995. - N6, б/о 309 (совместно с С.И.Леоновой)

24. Морфофункцноиальные изменения слизистой оболочки тонкой кишки при хроническом гастрите /Деп. в ВИНИТИ N1003-B95 от 12.04.95 г. //Деп-е иаучн. работы. - 1995. - N6, б/о 315 (совместно с A.A. Сосуновым, С.И.Леоновой)

25. Кишечная абсорбция в условиях холинергической блокады //23-и Огаревскне чтения: Изд-во Мордовского ун-та. - Саранск, 1995. - С.30

26. Структурно-функциональные основы нарушения кишечного пищеварения при гастроэнтерологической патологии //Там же. - С.31 (совместно с А.А.Сосуновым, С.И.Леоновой)

27. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим гастритом /Тез. докл. регион, науч. конфер. молодых ученых Урала. - Уфа, 1995. - С.45-46

28. Состояние питания и патология пищеварительной системы у студентов //Образ жизни и здоровье студентов /Сб. трудов 1-й Всеросс. конфер. - М., 1995. - С.84-86 (совместно с С.И. Леоновой)

29. Структура и функция тонкой кишки у больных хроническим гастритом //"Университеты России" /Сб. трудов- науч. конфер. - М-, 1995. - С.94-96 (совместно с А:А.Сосуновым) '

30. Кишечная абсорбция при синдроме нарушенного питания// Российский гастроэнтерологический журнал. 1995. - N2. -С 42-44

31. Кишечное пищеварение при хроническом гастрите /Мат-лы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. -СПб., 1995. -//Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии и колонроктологии. - 1995. - N3 (прнлож.). - С.87 (совместно с А.А.Сосуновым)

32. Кишечная абсорбция у больных хроническим гастритом//Там же. - С.87

33. Активность пищеварительных ферментов в биопта-тах тонкой кишки при патологии желудочно-кишечного тракта / /Там лее. - С.87-88 (совместно с М.М.Тимофеевой, В.В.Егоровой, С.И.Леоновой, П.О.Богомоловым)

34. Ферментный спектр и структура слизистой оболочки тонкой кишки при гастродуоденальнон патологии //24-е Огареяские чтения: Изд-во Мордовского ун-та. -Саранск, 1996. - 4.2. - С.77

35. Клинические варианты дуоденита в йорфологиче-ском аспекте //Там же. - С. 101

36. Морфологические нарушения кишечного пищеварения при гастродуоденальнон патологии /Тез1. докл. науч. конфер. морфологов. - Астрахань, 1996. - С.69 (совместно с А.А.Сосуновым, Л.С.Козловой)

37. Морфофункцнональное обоснование энтерального синдрома у больных хроническим гастритом //Российский гастроэнтерологический журнал. - 1996. - N1. - С.42-45

38. Язвенная болезнь 12-типерстпой кишки: клиническое значение дезадаптационных расстройств в системе

нейрогуморальной регуляции //Клиническая медицина. -1996. - N4. - С.29-31

39. Состояние мембранного пищеварения при наиболее распространенных формах гастроэнтерологической патологии //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатрло-гни и колопроктологии. - 1996. - N2 - С.31-34 (совместно с Н.М.Тимофеевой, Ц.В.Егоровой, А. А.Сосуцовым, С.И.Леоновой )

40. К вопросу об оценке эффективности лечения больных язвенной болезнью 12 тнперстной кишки //Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств /Сб. Тр. науч. конфер. гастроэнтерологов. -Смоленск. - 1996. - С.48-52.

41. Морфофункиноцальное обоснование энтерг}л*>ного синдрома у больных хроническим гастритом //Там же. -С.157-160 (совместно с Е.И.Ткаченко, А.А.Сосунорым)

42. Амилолитцческая активность тонкой кишки при патологии пищеварительных органов //Тез. докл. конфер. молодых ученых Мордовского ун-та. - Саранск, }996. -С.46 (совместно с С.И.Леоновой)

43. Ультраструктура кишечного эпителия при хроническом дуодените //Там же. - С.47.