Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика психосоматических нарушений как последствия воздействий факторов радиационных аварий

На правах рукописи

АНТОНОВ Максим Михайлович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ КАК ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЙ ФАКТОРОВ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЙ

14 00 05 — внутренние болезни

14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о в г гш

г Санкт-Петербург 2008 г

003445797

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научные руководители.

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Тыренко Вадим Витальевич Дударенко Сергей Владимирович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Парцерняк Сергей Александрович Доктор медицинских наук, профессор Васильев Андрей Глебович

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится ¿¿J? 2008 года

в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д215 002 06 Военно-медицинской академии (194175, г Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

Автореферат разослан «/^~>> 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Влияние последствий радиационных катастроф на различные аспекты жизнедеятельности человека, отдаленные биологические эффекты ионизирующей радиации к настоящему времени далеки от своего окончательного решения (Шишмарев Ю.Н. и соавт., 1992; Ковалёва Л.И. и соавт, 1992; №ну А.И. и соавт., 1992; Сушкевич Г.И. и др., 1992; Василенко ИЛ., 1993; Иванов В.К. и соавт., 1993; Карпов В Б. и соавт, 1993; Нечаев Э.А. и соавт.; 1993; НобЫ М. е1 а1, 1994; Нягу А.И., Логановский КН., 1998; Шантырь И.И. и соавт., 2002; Гуськова А.К., 2004). В то же время, как для военной медицины, так и органов гражданского здравоохранения остаются актуальными вопросы реабилитации людей, подвергшихся воздействию факторов радиационных аварий, которые обусловили целый комплекс медико-биологических, в том числе и психологических проблем (Ваши А. е1 а!, 1983; Цыб А.Ф, 1998; Либерман А.Н., 2002).

Авария на ЧАЭС вследствие радионуклидного загрязнения больших территорий привела в процессе проведения работ по ее ликвидации к облучению значительных людских контингентов в диапазоне малых доз, не вызывавших развитие клинической картины острой либо хронической лучевой болезни (Гуськова А.К., 2004). К настоящему времени известно, что в структуре соматических расстройств у людей, возникших под воздействием факторов радиационных аварий, значительное место занимает патология нервной системы, проявляющаяся астеническим и астеноневротическим синдромами, очаговые инфекции, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной систем (Краснов В.Н. и соавт., 1993; Дударенко С.В., 2002, 2006) При этом важно, что патофизиологические механизмы развития лучевой патологии, обуславливающие «полиорганность» патологических изменений, могут лежать вне поля специфических эффектов собственно

радиационного воздействия (Ооигте1оп Р, 2005).В результате

последствия воздействия радиационных факторов на здоровье человека проявляются, прежде всего, общесоматической, а не радиологической патологии, что требует использования патофизиологических подходов к оценке медицинских последствий радиационных аварий с привлечением методов системного анализа (Суппсевич Г.И. и соавт, 1992; Шантырь И.И. и соавт., 2002). Группа экспертов из Лига Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, изучая последствия радиационной аварии в Чернобыле, пришла к выводу о том, «что многие проблемы здоровья населения, о которых имелась информация и которые, по мнению общественности и некоторых врачей, являлись последствием облучения, на самом деле не связаны с облучением.

Недостаточно внимания было уделено таким факторам как повышение качества диспансеризации, изменения в образе жизни и рационе питания Психологический стресс и озабоченность болезненным состоянием, вполне понятные в сложившейся ситуации, вызывают соматические симптомы и различным образом воздействуют на здоровье. В настоящее время больше распространяется точка зрения о том, что психоэмоциональный стресс, возраст, интенсивность труда и др. факторы, не относящиеся непосредственно к радиации, оказали на здоровье ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, большее влияние, чем собственно облучение (Никифоров А М. и соавт., 2002)

Фундаментальные исследования особенностей развития патологии внутренних органов у людей в условиях экстремальной деятельности, в т.ч. и в результате радиационных аварий, позволили разработать концепцию синдрома эколого-профессионального перенапряжения (Новицкий А.А, 1991, 1993) С указанных позиций адаптационные и патологические изменения у людей под воздействием экстремальных факторов являются предпосылкой к возникновению и развитию различных заболеваний, в т ч. патологии нервной и иммунной систем

Цель исследования:

На основе изучения особенностей соматической патологии и психогенных расстройств в отдаленном периоде у лиц, подвергшихся воздействию факторов радиационных аварий, научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий, обеспечивающих коррекцию указанных расстройств у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ.

Задачи исследования:

1. Оценить характер соматической патологии, состояние психологического статуса и иммунологической реактивности в отдаленный период после воздействия факторов радиационных аварий.

2. Изучить влияние психологического статуса на патогенез развития психосоматических нарушений у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ

3. Выявить особенности феноменологии ведущих симптомокомплексов психосоматических нарушений, в том числе возрастные и структурные, у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ.

4 Определить пути и оценить эффективность комплексной санаторно-курортной реабилитации и рациональной психотерапии, и на этой основе обосновать рекомендации по совершенствованию системы реабилитации ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ.

Научная новизна:

Научная новизна работы определяется представлением новых фактов, способствующих формированию целостного представления о патогенезе соматических расстройств у лиц, подвергшимся низкодозовому радиационному воздействию. Впервые определены патогенетические особенности психосоматических нарушений у ЛПА и ветеранов ПОР в отдаленном периоде. По результатам проведенного комплексного медицинского обследования ветеранов ПОР и населения, подвергшегося радиационному воздействию, получены новые данные о состоянии здоровья

На основании проведенных исследований впервые оценена взаимосвязь функционирования центральной нервной, сердечно сосудистой, эндокринной и иммунной систем и особенности проведения лечебных мероприятий. Показано, что основными особенностями состояния здоровья является частая патология сердечно - сосудистой, нервной и иммунной систем, а также значительное преобладание числа случаев хронических астено-невротических состояний Впервые научно обосновано использование рациональной психотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий ветеранов ПОР и жителей РЗТ.

Практическая значимость работы:

Выявлены особенности психологического статуса во взаимосвязи с показателями иммунной системы, что позволяет увеличить объективность диагностики иммунологических и психосоматических расстройств Рекомендован принципиально новый подход к лечению сотрудников ПОР и населения, проживающего в зоне радиационного загрязнения местности, использующий широкий арсенал методов психотерапевтической коррекции.

Положения, выносимые на защиту:

Состояние здоровья ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, в отдаленном периоде, характеризуются функциональными нарушениями основных систем организма- сердечно - сосудистой, нервной, иммунной. Большую встречаемость психосоматических расстройств у исследуемой категории пациентов обусловливают их личностные особенности, их психологический статус. Психосоматическая патология, психологический статус и изменения иммунной системы взаимосвязаны общими патогенетическими механизмами, описываемыми в литературе как синдром хронического адаптивного перенапряжения. В лечении ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, патогенетически обоснованным является сочетанное проведение оздоровительных мероприятий в виде санаторно-курортного лечения и использование широкого арсенала методов психологической коррекции.

Апробация работы

Материалы работы отражены в 17 научных работах. Результаты работы доложены на 3 конференциях: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию СПб в 2003 году, на Международном научно-практическом семинаре «Чернобыль: экология, человек, здоровье» в 2006 года в г. Москве, на 2-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007» в г. Санкт-Петербурге

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы В диссертации приведены 16 таблиц и 5 рисунков. Библиографический указатель содержит 260 отечественных и 53 иностранных публикаций

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Решение поставленных задач в работе осуществлялось путем комплексного исследования, включавшего клинические, иммунологические и психофизиологические методики.

Исследование выполнено в НИЛ биотехнологий НИО передовых медико-биологических технологий НИЦ ВМедА и Научно-лечебного центра Комитета ветеранов подразделений особого риска Обследовано 64 ветерана ПОР - мужчины в возрасте 39-69 лет Доза облучения участников обследования находилась в пределах 120 - 150 мЗв. и 157 человек, постоянно проживающих на радиоактивно зараженных территориях (г Хойники Гомельской области республики Беларусь) Среди них было 74 мужчины и 99 женщин, средний возраст обследованных составил 44 5 +. 3 4 года Контрольная группа состояла из 65 человек - ветеранов ВС соответствующего возраста, не имевших ранее контактов с радиоактивными веществами

Использовался общепринятый объем обследования больных, и все

пациенты углубленно осматривались врачами-

специалистами. терапевтом, неврологом, психологом, психиатром, ЛОР-специалистом, хирургом, эндокринологом.

Помимо традиционного обследования, включавшего в себя общеклинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови, отдельно анализировались основные виды обмена веществ:

• состояние липидного обмена на основании показателей общеш холестерина (ОХ), липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ);

• состояние углеводного обмена на основании определения сахара периферической крови натощак, дневных колебаний сахара и теста толерантности к глюкозе;

• уровень мочевой кислоты;

• состояние тиреоидного обмена на основании определения ТЗ, Т4,

111, AT к ТОО, AT к тиреоглобулину.

Исследования выполнялись на биохимическом анализаторе «Hitachi»

(Abbot, США).

Иммунологическое исследование крови осуществлялось по показателям клеточного и гуморального иммунитета Клеточный иммунитет оценивали путем определения количества субпопуляций лимфоцитов: CD3+, CD3+DR+, CD4+, CD8+, CD 19+. Исследование проводили на проточном цитометре с использованием различных комбинаций прямых моноклональных антител фирмы «Becton Diskinson» (США) Гуморальный иммунитет изучен по количествненным показателям иммуноглобулинов по методике Manchini et.el.(1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили по методике Ю.А. Алферова (1981) Для определения неспецифической резистентности использовался лизосомально-катионный тест (ЖТ) по ЮА. Мазингу (1981), а для исследования функциональной активности лейкоцитов - реакция

торможения миграции лейкоцитов после стимуляции

фитогемагглютинином (ФГА) по методике Дж. Бендиксена (1980) в модификации В Г.Морозова и В.Х.Хавинсона.

Из инструментальных методов исследований использовались рентгенография органов грудной клетки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы (УЗИ), электрокардиограмма покоя в 12 01ведениях (ЭКГ), «хол геройское» мониторирование ЭКГ (ХМ), эхокардиография (ЭхоКГ). УЗИ иЭхоКГ осуществлялось на приборе «ACUSON SEQUOIA 512» (США) и «SIMENS Sonolain Omnia» по стандартным методикам (Мухарлямов Н М. и соавт, 1987). ХМ ЭКГ выплнялось с использованием аппаратного оборудования комплекса для суточного мониторирования ЭКГ «General Electnc» (США) и "КАРДИОТЕХНИКА-4000" (Россия). В ходе 24-часового исследования оценивались следующие показатели - средняя частота сердечных сокращений днем и ночью, циркадный индекс как соотношение дневной и ночной ЧСС, суточное количество и тип экстрасистол, наличие и характер эпизодов депрессии (элевации) сегмента ST. Данные ХМ изменения сопоставлялись с дневниками самооценки пациентов С целью изучения состояния автономной вегетативной нервной системы исследовалась вариабельность сердечного ритма методом ХМ

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) в настоящее время является наиболее информативным и распространенным методом оценки тонуса вегетативной нервной системы В работе мы использовали две методики - временной («time domain») и частотный («frequency domain») анализы Для исключения противоречия в интерпретации данных, полученных на основании разных методов исследования сердечного ритма, мы использовали интегральный метод суммарной оценки регуляторных систем организма (СОРС), предложенный И В.Бабунц и соавт. (2002) СОРС вычисляли в баллах на основании алгоритма

Из основных параметров временного анализа мы

использовали-

1) RRNN - средняя продолжительность интервала RR (mean RR, мс),

2) SDNN - стандартное отклонение интервала RR (standart deviation, мс);

3) pNN50 - процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50 мс;

4) rMSSD - корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами (Голощапов О.А. и соавт, 1998; Баевский Р М. и соавт., 2001).

Из основных показателей частотного анализа использовались: TP -максимальная общую мощность спектра (S2/Hz); HF - спектральная мощность высокочастотной составляющей (High Frequency, диапазон частот 0,15-0,35 Hz); LF - спектральная мощность низкочастотной составляющей (Low Frequency, 0,05-0,15 Hz), VLF - спектральная мощность ультранизкочастотной составляющей (Very Low Frequency, 0,004-0,05 Hz); соотношение (индекс) LF/HF.

Иммунологические исследования крови осуществлялось по следующим показателям: определение количества субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD3+DR+, CD4+, CD8+, CD19+) Исследование проводили на проточном цитометре с использованием различных комбинаций прямых моноклональных антител фирмы «Becton Diskinson» (США). Гуморальный иммунитет изучен по количествненным показателям иммуноглобулинов по методике Manchini et el (1965).

Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили по методике Ю А.Алферова (1981). В качестве фактора неспецифической резистентности использовался лизосомально-катионный тест (ЖТ) по Ю А Мазингу (1981), а для исследования функциональной активности лейкоцитов - реакция торможения миграции после стимуляции фитогемагглютинином (ФГА) по по методике Дж. Бендиксена (1980) в

модификации В.Г.Морозова и В.Х.Хавинсона.

Оценка психосоматического статуса проводилась на основе изучения клинико-физиологических показателей, оценки неврологического статуса, анализа жалоб и данных психофизиологических тестов (САН, шкапа тревожности Спилбергера- Ханина, психологическая анкета анкета Х-1).

Для коррекции психосоматического статуса у обследованных пациентов в период санаторно-курортной реабилитации проводилась рациональная психотерапия с элементами аутогенной тренировки.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась на персональной ЭВМ с помощью статистических программ CCS версия 3.1. При этом учитывались рекомендации по статнаической обработке данных биомедицинских исследований (Гланц С , 1998).

Результаты исследования

Из анализа соматической патологии у ветеранов ПОР следует, что их общее состояние характеризуется наличием разнообразных жалоб преимущественно кардиологического и неврологического характера. При этом преобладали - кардиалгии (82.4%) и одышка (32.4%), отеки нижних конечностей (29 4%) снижение аппетита (38 2%), снижение слуха (67 6%) и зрения (29.4%).

Диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС) установлен у 49 человек (76 5%), гипертоническая болезнь у 36 человек (55.9%). При этом каждый четвертый из числа обследованных перенес инфаркт миокарда (15 человек, 23.5 %). Заболевания сосудов в виде варикозного расширения вен, тромбофлебитов, встречались у каждого пятого обследованного (12 человек).

У ветеранов ПОР в анамнезе отмечались нейроциркуляторная дистопия (НЦЦ), астенический синдром в 47.1% (30 человек). Ни у одного из них не были выявлены признаки острой или хронической лучевой болезни, по данным динамического врачебного наблюдения.

Астенические расстройства среди ветеранов ПОР проявлялись в рамках психоорганического синдрома преимущественно

психовегетативными расстройствами, нарушениями

сна, тревожными и истеро-ипохондрическими реакциями Сравнительно реже выявлялась аффективная патология, обсессивные и фобические расстройства.

Среди сосудистых заболеваний преобладает хроническая дисциркуляторная энцефалопатия (23 случая, 70.6%) на фоне диффузного церебрального атеросклероза, гипертонической болезни (19 случаев, 55.9%), хронической сердечной недостаточности (4 случая, 11.8%) и смешанного генеза (15 случаев, 44.1%). У 5 обследованных диагностировались преходящие нарушения мозгового кровообращения или ишемические инсульты. В 4 случаях церебральные нарушения мозгового кровообращения развились на фоне инфаркта миокарда

У обследованных доминировали хронические заболевания периферической нервной системы преимущественно вертеброгенной природы (22 случая), среди которых преобладают пояснично-крестцовые и шейные радикулиты (18 случаев)

В 5 случаях диагностирована посттравматическая энцефалопатия. В 18 случаях установлены затянувшиеся астено-невротические состояния, в структуре которых доминирует тревожно-депрессивная и астено-ипохондрическая симптоматика. У 3 обследованных имелись стойкие психотические расстройства, по поводу которых они получали специализированное стационарное лечение и находились на учете психиатра по месту жительства. Среди сопутствующих диагнозов преобладают остеохондроз и деформирующий спондилез позвоночника, последствия баротравм с сенсорной тугоухостью.

Таким образом, в структуре заболеваемости ветеранов ПОР, обследованных нами, ведущими соматическими заболеваниями являлись ИБС, гипертоническая болезнь, энцефалопатии различного генеза. Ни у одного из обследованных не выявлены признаки лучевой болезни

Основная масса жителей, проживающих на РЗТ, обследованных в ходе

нашей работы (70.7%) практически безвыездно

проживала на РЗТ и не была охвачена мероприятиями профилактического характера (отдых в санаториях, пансионатах н т.п.) Характер питания обследованных свидетельствовал об употреблении в пищу привозных продуктов питания (из экологически чистых районов) в сочетании с продуктами личных хозяйств

Данные о выявленной соматической патологии у жителеи РЗТ представлены в таблице № 1. Как следует из данных таблицы №1 у населения, постоянно проживающего на РЗТ, преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания нервной системы и у трети больных примерно с одинаковой частотой диагностировались патология эндокринной системы и болезней органов пищеварения Обращает на себя внимание тот факт, что как у жителей РЗТ, так и ветеранов ПОР среди ведущих соматических заболеваний наиболее значимыми были болезни сердечно-сосудистой и нервной систем.

Таблица №1

Частота соматической патологии у жителей РЗТ

Класс заболевания по МКБ Частота патологии на РЗТ в% Заболеваемость взрослого населения в СПб в %

Болезни сердечно-сосудистой системы 57.1 21 0

Болезни органов дыхания 10 5 24 3

Болезни органов пищеварения 36.2 6.0

Болезни эндокринной системы 33 5 03

Болезни нервной системы 43 2 96

Изучение характера болезней сердечно-сосудистой системы у жителей РЗТ показало, что у 60% обследованных была выявлена НЦД, гипертоническая болезнь 1-2 ст, а у 47 % - признаки ИБС. Нередко (у 73% обследованных) данные патологии сочетались.

Неврологические заболевания и расстройства у обследованных представлены в основном различного рода энцефалопатиями, невритами и

невралгиями, астено- невротическим состоянием

(таблица № 2) Необходимо отметить, что по нашим данным, а так же сведениям из различных научных публикаций, в отдаленный после аварии на ЧАЭС период отмечен отчетливый рост (в 2-3 раза) обращаемости населения РЗТ по классам заболеваний сердечно-сосудистой системы и нервным болезням

Таблица №2

Частота заболеваний нервной системы у обследованных

Нозологические формы Частота в % Частота в % до 1986 г.

Энцефалопатии (атеросклеротическая, дисциркуляторная) 30 6 18.3

Невралгии, невриты 22.7 12 1

Арахноидиты 87 3.2

Остеохондроз 8.5 9.6

Астено-невротическое состояние 43.8 121

Прочие 0.6 0.1

Проведенное нами исследование позволило установить значительный рост частоты очаговой инфекции у жителей РЗТ. Примерно более чем у 40% обследованных обнаружена хроническая очаговая инфекция, причем за годы после аварии отмечен ее значительный рост.

Таким образом, комплексное исследование состояния здоровья жителей РЗТ позволило выявить рост соматической патологии Среди заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой системы (НЦД, ИБС, гипертоническая болезнь) и нервной системы (энцефалопатии, невриты и невралгии, астено-невротические состояния), а так же значительная частота заболеваний очаговыми хроническими инфекциями.

Результаты оценки психологического статуса ветеранов ПОР -специальное психофизиологическое обследование (таблица № 3), проведенное с помощью методик Спилбергера-Ханина, САН, выявило наличие у обследованных высокой личностной тревожности (52,5±1,3

баллов), высокий уровень реактивной тревожности (55,8±1,7

баллов) и низкую самооценку самочувствия (3,9±0,2 балла), а так же активности и настроения.

Таблица № 3

Результаты психофизиологических исследований

Показатели Группа обследованных ветеранов ПОР Нормативные величины

Реактивная тревожность (баллы) 55,8±1,7 30 92±0.43

Личностная тревожность (баллы) 52,5±1,3 30.55±0.46

Самочувствие (баллы) 3,9±0,2 5.4

Активность (баллы) 3.3± 0.4 5.0

Настроение (баллы) 3.1± 0.2 5.1

Клиническая картина психопатологических нарушений среди пострадавших от действия малых доз радиации была представлена сочетанием множества симптомов и синдромов1 невротического, аффективного, личностного и, в ряде случаев, психотического регистров.

У большинства обследованных ветеранов ПОР через 25 и белее лет после воздействия «малых доз» ионизирующей радиации отмечены признаки психоорганической симптоматики К моменту нашего исследования психоорганические расстройства были выявлены у 69% (п = 22) ветеранов ПОР. Ярко проявлялись симптомы повышенной эмоциональной истощаемости: эмоциональной раздражительности, эмоционального слабодушия в виде плаксивости по любому поводу (как от незначительных огорчений, так и от радостных событий). У обследованных больных симптомы интеллектуальной истощаемости преобладали над физической слабостью

Среди психоорганических нарушений на первый план выступали симптомы: гневливость, вплоть до дисфорических нарушений, перемежающихся с эпизодами взбудораженности и немотивированной

эйфории и апатия, которые преобладали над собственно

депрессивными расстройствами.

Нарушения памяти характеризовались нарастанием грубых расстройств. Астенические расстройства среди ветеранов ПОР проявлялись в рамках психооргнического синдрома преимущественно психовегетативными расстройствами, нарушениями сна, тревожными и истеро-ипохондрическими реакциями. Круг аффективных нарушений ограничивался тревожными расстройствами и кратковременными эпизодами сниженного настроения.

Депрессивные расстройства на этапе астенических и церебрастенических нарушений наиболее часто (91% случаев) провоцировались смертью кого-либо из знакомых ветеранов ПОР Сравнительно реже депрессивные реакции были обусловлены семейными проблемами (20,3%) Наиболее стойкими и затяжными являлись депрессивные расстройства, связанные со снижением потенции в среднем возрасте (45-55 лет).

Характерной особенностью этапа астенических нарушений являлось появление истеро-ипохондрических реакций с последующим их некоторым нарастанием в период церебрастенических расстройств и ослаблением на этапе психоорганического синдрома.

Неврологические расстройства характеризовались рассеянной микроочаговой неврологической симптоматикой в виде высоких рефлексов с расширенной рефлексогенной зоной (сухожильных и периостальных), отсутствием брюшных и подошвенных рефлексов, клонуса стоп, наличием патологических рефлексов, рефлексов орального автоматизма, неустойчивости в позе Ромберга.

Таким образом, клиническая картина психопатологических нарушений среди ветеранов ПОР представлена сочетанием множества симптомов и синдромов невротического, аффективного, личностного и, в ряде случаев, психотического регистров В то же время во всех случаях осевыми расстройствами являются психические нарушения, отражающие уровень

поражения ЦНС - астенический, церебрастенический и

психоорганический симптомокомплекс. Одновременно с углублением психоорганических расстройств расширяется и спектр выявляемых психопатологических нарушений.

При проведении психологического исследования жителей, проживающих на РЗТ, нами оценивалось психологическое реагирование на факт проживания в условиях РЗТ (более 10 лет) при воздействии на организм факторов аварии на ЧАЭС. В психологическом тестировании участвовало 173 человека. Все обследованные осмотрены психиатром и признаны практически здоровыми людьми.

Нами по результатам тестирования отмечено, что у женщин выявлен значительный процент лиц, отмечающих (субъективно) увеличение в последние годы частоты хронических заболеваний и «нарушений» функции щитовидной железы. Мужчины в оценке влияния радиоактивного загрязнения на здоровье отмечали «нарушение половой функции» и «роста» числа онкологических заболеваний среди друзей, знакомых и т.п.

Одним из важнейших факторов, определяющих психологическое состояние людей, живущих в условиях хронического стресса, является страх и опасение за возможность развития дефектов здоровья, прежде всего у детей. Данный феномен был более выражен у обследованных на РЗТ мужчин (53 2%) и это определяло особую значимость этого фактора в их жизни

Особенности психологического статуса во многом определялись отношением жителей РЗТ к необходимым видам медицинской помощи. Анонимное анкетирование показало, что более 30% опрошенных нуждались в психотерапевтической (36 8%) и психиатрической помощи. С возрастом возрастало и число лиц, нуждающихся в терапевтической и неврологической помощи

Эквивалентами хронического психо-эмоционального напряжения у лиц, проживающих на РЗТ, являются уровни личностной и реактивной тревожности (Новицкий А А. и соавт, 1991,1993,1994; Шуленин С Н, 1994).

Оценка личностной и реактивной тревожности проводилась нами по

тесту Спилбергера Результаты исследований (рисунок 8) показали, что у большинства обследованных отмечено повышение реактивной и личностной тревожности

Подводя итоги проведенного психологического тестирования, можно утверждать, что большинство обследованных считали опасным для здоровья проживание на РЗТ. В изменении своего функционального состояния примерно половина опрошенных жителей указали на высокую утомляемость и ощущения общего недомогания, повышенную нервозность, а примерно у трети обследованных в возрасте 36-54 года отмечена постоянная тревога, сочетающаяся с нарушением сна и снижением аппетита, неуверенностью и раздражением На этом фоне возрастала личностная и реактивная тревожность. Нервно-психическая устойчивость была снижена у мужчин больше по сравнению с женщинами, а психологический портрет обследованного контингента свидетельствовал о наличии у них признаков хронического психо-эмоционального перенапряжения (психологического стресса), обусловленного проживанием на РЗТ.

Таким образом, результаты оценки психологического статуса жителей РЗТ и психического состояния ветеранов ПОР свидетельствуют о развитии функциональных (у жителей РЗТ) и органических (ветераны ПОР) нарушений ЦНС Объединяет эти группы обследованных факт контактирования с внешним ионизирующим излучением и психологический стресс вслед за этим. Но если ветераны ПОР после воздействия малых доз ионизирующей радиации проживали в экологически благоприятных условиях (имеется ввиду отсутствие факторов ионизирующего облучения), то жители РЗТ продолжали жить на загрязненной территории. Можно предположить, что пролонгированное воздействие факторов радиационной аварии на население РЗТ помимо функциональных нарушений может привести к развитию патологии ЦНС в виде психоорганического синдрома в отдаленные сроки.

По результатам проведенного иммунологического

обследования нами были сформированы 3 группы 1-я группа — лица, не подвергавшиеся воздействию факторов радиационных аварий (контроль); 2-я группа - лица, постоянно проживающие на РЗТ, 3-я группа - ветераны ПОР.

При сравнительном анализе структуры иммунного статуса у обследованных 2 и 3 групп выявлено снижение коэффициентов корреляции между общим количеством лимфоцитов периферической крови и содержанием CD3+ клеток, а также показателем РТМЛ с Кон А. Кроме того, отмечено исчезновение достоверных связей между PTMJI с Кон А с одной стороны и содержанием клеток с фенотипами CD3+, CD4+, CD19+ - с другой, а также между количеством CD3+ и CD194 лимфоцитов

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в иммунной системе пострадавших активная пролиферация Т-лимфоцитов сопровождалась снижением функциональной активности

иммунокомлетентных клеток. Определенную роль в депрессии иммунных реакций играют, вероятно, активированные цитотоксические CD8+ клетки. Многофакторный корреляционный анализ показал, что число связей между иммунологическими показателями у лиц, подвергшихся воздействию факторов аварии (ветераны ПОР и жители РЗТ), было значительно меньше, чем в группе людей, не имевших контакта с источниками ионизирующих излучений. Это свидетельствует о дестабилизации иммунологических процессов, протекающих в иммунной системе пострадавших.

Таким образом, воздействие факторов радиационной аварии на организм человека сопровождается формированием вторичного иммунодефицита панцитопенического типа, который может сохраняться в течение продолжительного периода после облучения.

По результатам санаторно-курортных реабилитационных мероприятий у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, разработаны практические рекомендации для дальнейшей социально-психологической реабилитации обследованных групп.

Обследованным пациентам использовались следующие методы психологической коррекции: аутогенная тренировка (систематическое расслабление), вариант метода тренинга управления тревогой, рациональная психотерапия

Относительно короткие сроки пребывания в санатории требовало, с одной стороны, приспособления существующих методик к условиям курорта и, с другой, определенной тактики ведения обследованных ветераны ПОР (активный характер психотерапии, обязательное сочетание ее с курортными факторами, психотерапевтическое потенцирование и опосредование последних).

В нашей работе изменение и коррекция неправильных представлении больного достигалось определенными методическими приемами на основе грамотного построения логической врачебной аргументации с демонстрацией данных объективных методов обследования. Успех рациональной психотерапии во многом зависел от учета индивидуальных установок и возможностей больного, а также от последовательной, систематической работы с ним как индивидуально, так и в группе.

Эффективность лечения каждого пациента оценивалась по динамике его состояния за период пребывания в санатории. В качестве критерия эффективности служила степень редукции ведущей психопатологической симптоматики на фоне лечения. Также учитывались изменения соматического состояния больных, и проводился анализ побочных эффектов и осложнений проводимой терапии Динамика психического состояния оценивалась путем сравнения состояния пациентов при поступлении и перед выпиской из санатория

В результате комплексной психологической коррекции нами установлена нормализация показателей эмоционального состояния большинства пациентов (таблица № 4)

Тревожность обычно повышена при нервно-

психических и соматических заболеваниях и является субъективным проявлением неблагополучия личности, что и наблюдается у обследованных

Таблица №4

Результаты оценки психологического статуса до и после курса психотерапии

Показатели в группе Значения Нормативные

ветеранов ПОР (баллы) до курса после курса величины

лечения лечения

Реактивная тревожность 55,8±1,7 39.5±041 30.92±0.43

Личностная тревожность 52,5±1,3 43.3+ 0.47 30 55±0 46

Самочувствие 3,9±0,2 4.9± 0 3 54

Активность 3.3± 0 4 4.5± 0 5 50

Настроение 3.1± 0.2 4.7± 0 4 5.1

После проведенного курса реабилитации (таблица № 4) в санаторно-курортных условиях с использованием методов психологической коррекции: аутогенная тренировка (систематическое расслабление), вариант метода тренинга управления тревогой и рациональная психотерапия наблюдается отчетливая положительная динамика в виде уменьшения тревожности, как реактивной, так и личностной, изменения самочувствия, активности и общего настроения в лучшую сторону.

В результате комплексного лечения (комплекс лечебных факторов санатория, психотерапия и адекватная медикаментозная терапия сопутствующей соматической патологии) у большинства обследованных нами ветеранов ПОР и жителей РЗТ отмечена положительная динамика показателей тревожности, а так же самочувствия, активности и настроения При этом наилучшие результаты достигнуты у жителей РЗТ Мы полагаем, что это связано с меньшим количеством цереброваскулярных расстройств у жителей РЗТ, нежели у ветеранов ПОР

Следует отметить, что наиболее близкими к нормальным

значениям из показателей тревожности были уровни реактивной тревожности во всех группах обследованных Уровни личностной тревожности достоверно снижались, но в меньшей степени. Это объясняется тем, что курс рациональной психотерапии был больше направлен на коррекцию восприятия ситуационных (радиационных факторов и их последствий) составляющих расстройств здоровья у обследованных.

Необходимо отметить, что выявленные нами расстройства психологического статуса в виде психоорганических, аффективных и астенических нарушений у обследованных ветеранов ПОР сохранялись, но выраженность их была меньше. Так, головные боли и головокружения на этапе астенических расстройств не были постоянными или исчезли у 8 человек. Вегето-сосудистые нарушения, повышенная потливость, вегетативные пароксизмы исчезли у 6 обследованных после санаторно-курортного этапа лечения Круг аффективных нарушений ограничивался эпизодами сниженного настроения. Более выраженных депрессивных реакций нами не выявлено

Проявлением психоорганического симптомокомплекса у ветеранов ПОР после санаторного лечения сохранялись в виде психической истощаемости при незначительных интеллектуальных нагрузках Замедлялось усвоение получаемой информации, но снижение продуктивности мыслительной деятельности появлялось уже не через 30-40 минут, 1-1.5 часа от начала работы Больные отмечали затруднения в передаче смысла прочитанного текста.

Таким образом, санаторно-курортное лечение жителей РЗТ и ветеранов ПОР благоприятно влияло на психологический статус всех групп обследованных, у которых соответственно улучшились все показатели иммунной системы

ВЫВОДЫ

1 Малые дозы ионизирующего излучения в различные сроки

воздействия приводят к формированию однотипной

соматической патологии, в патогенезе которой ведущими являются неспецифические факторы радиационного воздействия на организм человека В основе развития соматической патологии лежит личностная оценка экстремальных факторов, психологический стресс и возникающие при этом психосоматические нарушения, срыв механизмов адаптации.

2. В структуре заболеваемости ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, преобладают психосоматические расстройства с преимущественным поражением сердечно-сосудистой, нервной и иммунной систем Среди соматических заболеваний преобладают нейроциркуляторная астения, кризовое течение гипертонической болезни, хроническое нарушение мозгового кровообращения, затянувшееся астено-невротическое состояние

3. Ведущим фактором в патогенетическом развитии соматических и психосоматических нарушений у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, в отдаленном периоде является социально-психологический (индивидуальное восприятие факта радиационного облучения малыми дозами и отношение к нему, личностные особенности, социально-психологический статус), а пусковым — облучение малыми дозами при радиационной аварии.

4. Психосоматические расстройства и патология иммунной системы имеют общее неспецифическое происхождение Психосоматическая патология, психологический статус и изменения иммунной системы взаимосвязаны общими патогенетическими механизмами, описываемыми в литературе как синдром хронического адаптивного перенапряжения Сниженная иммунореактивность обусловливает широкую распространенность очаговой инфекции у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ и получивших малые дозы ионизирующего излучения в начальном периоде

5 Рациональная психотерапия, применяемая в амбулаторных и санаторных условиях, является одним из патогенетических методов

коррекции психосоматических и иммунных нарушений у ветеранов

ПОР и жителей, проживающих на РЗТ. Методы психокоррекции должны рассматриваться в качестве обязательной составляющей многокомпонентной терапии у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для эффективной диагностики соматического состояния больших групп ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, помимо традиционного обследования, включающего в себя общеклинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови, необходимо отдельно анализировать основные виды обмена веществ: липидного (показатели общего холестерина, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов), углеводного (определение глюкозы периферической крови натощак, дневных колебаний глюкозы и теста толерантности к глюкозе); функционального состояния щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к тиреоглобулину);

2. При постоянном амбулаторном и стационарном профилактическом контроле ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, использовать информативные и доступные психофизиологические методики обследования: САН, тест Спилбергера-Ханина, опросник Х-1.

3. Для повышения качества медицинского обеспечения ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, целесообразно проведение ежегодных диспансерных обследований и курса санаторно-курортного лечения с психокоррекцией.

4. В психокоррекции использовать поэтапное проведение следующих методов: аутогенная тренировка (систематическое расслабление); вариант метода тренинга управления тревогой; рациональная психотерапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Цыган В.Н Нейропсихологическая характеристика постэкстремальных синдромов / Цыган В Н, Апчел В .Я, Антонов М М., Фесюн АД// Проблемы реабилитации, СПб, 2001, №1, С 32-41.

2. Цыган В.Н. Патогенетические особенности постэкстремальных синдромов / Цыган В.Н, Мовчан К H, Хабибуллин М.Т, Ким А.Ф , Розанов M Ю., Васильева Н.А, Антонов М.М // Современная медицина, Теория и практика, СПб, 2004, №3

3. Дударенко C.B. Состояние антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов у гастроэнтерологических больных в условиях воздействия экстремальных факторов / Дударенко С.В , Кефели Е.М., Левченко 3 А, Антонов ММ// Гастроэнтерология, СПб, 2004, № 2-3.

4. Цыган В H Механизмы формирования психосоматических нарушений при действии малых доз ионизирующего излучения / Цыган В.Н, Дударенко С В., Антонов M M., Розанов M Ю., Васильева НА// Современная медицина, Теория и практика, СПб, 2004, №5, С 16-21

5. Шуленин С Н. Синдром хронического адаптивного перенапряжения и гастродуоденальная патология / Шуленин С Н., Дударенко С В , Левченко З.А., Антонов ММ// Санкт-Петербургская ассамблея «Врач - провизор - пациент» 23 - 26 ноября 2004 г., С. 36-37

6 Шуленин CH. ГЭРБ как проблема психосоматических расстройств / Шуленин С.Н., Дударенко С.В, Левченко З.А., Романенко В А, Антонов ММ// Санкт-Петербургская ассамблея «Врач - провизор - пациент» 23 — 26 ноября 2004 г, С. 37

7. Левченко 3 А Рефлюксная болезнь в практике терапевта / Левченко ЗА Шуленин С H Калинина МВ.Гавриков А.Ф.Боравкова О.В Антонов M M. // Медлайн экспресс. - 2007,1 (190) - С.3-8

8 Левченко З.А. Механизмы развития соматической патологии у лиц с длительным психоэмоциональным перенапряжением / Левченко 3 А, Шуленин С H, Калинина M В., Новицкий А.А., Антонов M M. // Сборник материалов по 2-му Международному конгрессу "Психосоматическая медицина - 2007" - СПб . Реноме,2007. - С.76

9 Левченко 3 А. Изменения местного иммунитета при гастродуоденальной патологии / Левченко 3 А, Шуленин С H, Калинина M В , Сидоркевич Д С ,

Антонов М.М. // Гастроэнтерология Санкт-Петер-

бурга. - 2007, 1-2. -: Материалы 7 славяно-балтийского форума "Санкт-Петербург - Гастро 2007". - М.40

10. Антонишкис Ю.А. Влияние фракционированного воздействия постоянного магнитного поля и ионизирующего излучения в малых дозах на вегетативный статус и состав периферической крови у специалистов Военно-морского флота / Антонишкис Ю.А., Вальский В.В., Антонов М.М., Соркин В.В. //Вестник Российской Военно-медицинской академии, СПб, 2007, №2 (18), С.36-41.

Подписано в печать 6 05 08 Формат 60x84 '/„,

Объем 1 пл_Тираж 100 экз_Заказ № 370

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования.

Влияние последствий радиационных катастроф на различные аспекты жизнедеятельности человека, отдаленные биологические эффекты ионизирующей радиации к настоящему времени далеки от своего окончательного решения (Шишмарев Ю.Н. и соавт., 1992; Ковалёва Л.И. и соавт., 1992; Нягу

A.И. и соавт., 1992; Сушкевич Г.И. и др., 1992; Василенко И.Я., 1993; Иванов

B.К. и соавт., 1993; Карпов В.Б. и соавт., 1993; Нечаев Э.А. и соавт.; 1993; Hoshi М. et al., 1994; Нягу А.И., Логановский К.Н., 1998; Шантырь И.И. и соавт., 2002; Гуськова А.К., 2004). В то же время, как для военной медицины, так и органов гражданского здравоохранения остаются актуальными вопросы реабилитации людей, подвергшихся воздействию факторов радиационных аварий, которые обусловили целый комплекс медико-биологических, в том числе и психологических проблем (Baum A. et al., 1983; Цыб А.Ф., 1998; Ли-берман А.Н., 2002).

Авария на ЧАЭС вследствие радионуклидного загрязнения больших территорий привела в процессе проведения работ по ее ликвидации к облучению значительных людских контингентов в диапазоне малых доз, не вызывавших развитие клинической картины острой либо хронической лучевой болезни (Гуськова А.К., 2004). К настоящему времени известно, что в структуре соматических расстройств у людей, возникших под воздействием факторов радиационных аварий, значительное место занимает патология нервной системы, проявляющаяся астеническим и астеноневротическим синдромами, очаговые инфекции, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной систем (Краснов В.Н. и соавт., 1993; Дударенко С.В., 2002, 2006). При этом важно, что патофизиологические механизмы развития лучевой патологии, обуславливающие «полиорганность» патологических изменений, могут лежать вне поля специфических эффектов собственно радиационного воздействия (Gourmelon Р., 2005). В результате последствия воздействия радиационных факторов на здоровье человека проявляются, прежде всего, общесоматической, а не радиологической патологией, что требует использования патофизиологических подходов к оценке медицинских последствий радиационных аварий с привлечением методов системного анализа (Сушкевич Г.И. и соавт., 1992; Шантырь И.И. и соавт., 2002). Группа экспертов из Лиги Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, изучая последствия радиационной аварии в Чернобыле, пришла к выводу о том, «что многие проблемы здоровья населения, о которых имелась информация и которые, по мнению общественности и некоторых врачей, являлись последствием облучения, на самом деле не связаны с облучением.

Недостаточно внимания было уделено таким факторам как повышение качества диспансеризации, изменения в образе жизни и рационе питания. Психологический стресс и озабоченность болезненным состоянием, вполне понятные в сложившейся ситуации, вызывают соматические симптомы и различным образом воздействуют на здоровье. В настоящее время больше распространяется точка зрения о том, что психоэмоциональный стресс, возраст, интенсивность труда и др. факторы, не относящиеся непосредственно к радиации, оказали на здоровье ветеранов подразделений особого риска (ПОР) и жителей, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории (РЗТ), большее влияние, чем собственно облучение (Никифоров A.M. и соавт., 2002).

Фундаментальные исследования особенностей развития патологии внутренних органов у людей в условиях экстремальной деятельности, в т.ч. и в результате радиационных аварий, позволили разработать концепцию синдрома эколого-профессионального перенапряжения (Новицкий А.А., 1991, 1993). С указанных позиций адаптационные и патологические изменения у людей под воздействием экстремальных факторов являются предпосылкой к возникновению и развитию различных заболеваний, в т.ч. патологии нервной и иммунной систем.

Цель исследования:

На основе изучения особенностей соматической патологии и психогенных расстройств в отдаленном периоде у лиц, подвергшихся воздействию факторов радиационных аварий, научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий, обеспечивающих коррекцию указанных расстройств у ветеранов подразделений особого риска (ПОР) и жителей, проживающих на радиоактивно загрязненной территории (РЗТ).

Задачи исследования:

1. Оценить характер соматической патологии, состояние психологического статуса и иммунологической реактивности в отдаленный период после воздействия факторов радиационных аварий.

2. Изучить влияние психологического статуса на патогенез развития психосоматических нарушений у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ.

3. Выявить особенности феноменологии ведущих симптомоком-плексов психосоматических нарушений, в том числе возрастные и структурные, у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ.

4. Определить пути и оценить эффективность комплексной санаторно-курортной реабилитации и рациональной психотерапии, и на этой основе обосновать рекомендации по совершенствованию системы реабилитации ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

Заболеваемость ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, в отдаленном периоде имеет однотипную структуру, которая определяется воздействием малых доз облучения в начальный период и комплексом социально-психологических факторов в отдаленном периоде.

Соматическая патология у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, характеризуется функциональными нарушениями основных систем организма: сердечно-сосудистой, нервной, иммунной, что обуславливает большую встречаемость психосоматических расстройств.

Личностные особенности обследуемых категорий пациентов, их психологический статус и индивидуальное восприятие самого факта радиационного облучения обуславливают патогенетическое развитие и феноменологию соматической патологии, разнообразие сочетаний симптомов и синдромов, течение и тяжесть их проявлений.

Психологический статус и изменения иммунной системы взаимосвязаны общими патогенетическими механизмами и являются клиническим проявлением синдрома хронического адаптивного перенапряжения.

В лечении ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, патогенетически обоснованным является сочетанное проведение оздоровительных мероприятий в виде санаторно-курортного лечения и использование широкого арсенала методов психологической коррекции.

Научная новизна:

Научная новизна работы определяется представлением новых фактов, способствующих формированию целостного представления о патогенезе соматических расстройств у лиц, подвергшимся низкодозовому радиационному воздействию. Впервые определены патогенетические особенности психосоматических нарушений у ЛПА и ветеранов ПОР в отдаленном периоде. По результатам проведенного комплексного медицинского обследования ветеранов ПОР и населения, подвергшегося радиационному воздействию, получены новые данные о состоянии здоровья. На основании проведенных исследований впервые оценена взаимосвязь функционирования центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и иммунной систем и особенности проведения лечебных мероприятий. Показано, что основными особенностями состояния здоровья является частая патология сердечно-сосудистой, нервной и иммунной систем, а также значительное преобладание числа случаев хронических астено-невротических состояний. Впервые научно обосновано использование рациональной психотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий ветеранов ПОР и жителей РЗТ.

Практическая значимость работы:

Предложен комплексный диагностический подход к оценке состояния здоровья ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, позволяющий более объективно характеризовать иммунологические и психосоматические расстройства. Обоснован и рекомендован комплекс эффективных психотерапевтических мер, необходимых для реабилитации сотрудников ПОР и населения, проживающего в зоне радиационного загрязнения местности.

Апробация:

Материалы работы отражены в 17 научных работах. Результаты работы доложены на 3 конференциях: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию СПб в 2003 году, на Международном научно-практическом семинаре «Чернобыль: экология, человек, здоровье» в 2006 года в г. Москве, на 2-м Международном конгрессе "Психосоматическая медицина - 2007" в г. Санкт-Петербурге.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и со- ; стоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации приведены 17 таблиц и 5 рисунков. Библиографический указатель содержит 260 отечественных и 53 иностранных публикаций.

ВЫВОДЫ:

1. Малые дозы ионизирующего излучения в различные сроки воздействия приводят к формированию однотипной соматической патологии, в патогенезе которой ведущими являются неспецифические факторы радиационного воздействия на организм человека. В основе развития соматической патологии лежит личностная оценка экстремальных факторов, психологический стресс и возникающие при этом психосоматические нарушения, срыв механизмов адаптации.

2. В структуре заболеваемости ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, преобладают психосоматические расстройства с преимущественным поражением сердечно-сосудистой, нервной и иммунной систем. Среди соматических заболеваний преобладают нейроциркуляторная астения, кризовое течение гипертонической болезни, хроническое нарушение мозгового кровообращения, затянувшееся астено-невротическое состояние.

3. Ведущим фактором в патогенетическом развитии соматических и психосоматических нарушений у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, в отдаленном периоде является социально-психологический (индивидуальное восприятие факта радиационного облучения малыми дозами и отношение к нему, личностные особенности, социально-психологический статус), а пусковым - облучение малыми дозами при радиационной аварии.

4. Психосоматические расстройства и патология иммунной системы имеют общее неспецифическое происхождение. Психосоматическая патология, психологический статус и изменения иммунной системы взаимосвязаны общими патогенетическими механизмами, описываемыми в литературе как синдром хронического адаптивного перенапряжения. Сниженная иммуноре-активность обусловливает широкую распространенность очаговой инфекции у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ и получивших малые дозы ионизирующего излучения в начальном периоде.

5. Рациональная психотерапия, применяемая в амбулаторных и санаторных условиях, является одним из патогенетических методов коррекции психосоматических и иммунных нарушений у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ. Методы психокоррекции должны рассматриваться в качестве обязательной составляющей многокомпонентной терапии у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для эффективной диагностики соматического состояния больших групп ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, помимо традиционного обследования, включающего в себя общеклинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови, необходимо отдельно анализировать основные виды обмена веществ: липидного (показатели общего холестерина, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов); углеводного (определение глюкозы периферической крови натощак, дневных колебаний глюкозы и теста толерантности к глюкозе); функционального состояния щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ, AT к ТПО, AT к тиреоглобулину).

2. При постоянном амбулаторном и стационарном профилактическом контроле ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, использовать информативные и доступные психофизиологические методики обследования: САН, тест Спилбергера-Ханина, опросник Х-1.

3. Для повышения качества медицинского обеспечения ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, целесообразно проведение ежегодных диспансерных обследований и курса санаторно-курортного лечения с психокоррекцией.

4. В психокоррекции использовать поэтапное проведение следующих методов: аутогенная тренировка (систематическое расслабление); вариант метода тренинга управления тревогой; рациональная психотерапия.