Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ АНТИСПЕРМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ

На правах рукописи

Униговская Марина Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ АНТИСПЕРМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ

14.01.01-акушерство и гинекология

14.03.09-клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

4855510

- 6 ОНТ 2011

Челябинск — 2011

4855510

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии и на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ Медведев Борис Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Телешева Лариса Фёдоровна

Кулавский Василий Агеевич

доктор медицинских наук, профессор Бурмистрова Александра Леонидовна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «20» октября 2011 года в__часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития» Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « »_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности является охрана репродуктивного здоровья населения, определяемого как состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней в сферах, касающихся репродуктивной системы [Муратов C.B. и др., 2009; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Schmidt L., 2006]. В России проблема бесплодного брака приобретает особое медико-социальное значение в контексте

прогрессирующего снижения рождаемости, экономической нестабильности н высокого уровня смертности населения [Зайнетдинова Л.Ф., 2010].

По данным, представленным Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко (2010), доля бесплодных браков на территории России колеблется от 8% до 17,5%, не имея тенденции к снижению. Если частота бесплодия в браке достигает 15% и выше, то проблема инфертильности приобретает масштаб государственного значения. При этом особо остро встает проблема физической и психической неполноценности пары, снижается социальная и профессиональная активность, увеличивается количество разводов [Узлова Т.В., 2000; Бахарева Ю.Ю., 2004; Кулаков ВН., 2005; Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005; Schmidt L., 2006].

Формирование инфертильности, как правило, зависит от ряда причин, выявляемых как у женщины, так и у мужчины. В 42,6 - 65,3% случаев бесплодие в браке обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, а в 10-20% случаев причину отсутствия беременности установить не удается, что свидетельствует о несовершенстве методов диагностики [Узлова Т.В., 2000; Корнеева И.Е., Лопатина Т.В., 2005; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010].

В последнее десятилетие отмечается прогресс в изучении влияния иммунологических факторов иа развитие женского бесплодия. Одним из актуальных направлений является иммунология репродукции, в задачи которой входит изучение роли иммунологических механизмов в процесс репродукции. Последние годы интенсивно обсуждается вопрос о роли антиспермальных антител в нарушении фертильности у женщин [Рыбина И.В., 2004; Турина О.П. и др., 2010; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Chamley L.W., Clarke G.N., 2007]. Механизм формирования данной формы иммунологического бесплодия обусловлен выработкой у женщин специфических антител, в ответ на чужеродные антигены спермы, и характеризуется высоким уровнем

содержания антител в различных биологических жидкостях репродуктивного тракта (цервикальная слизь, фолликулярная жидкость, содержимое полости матки), а также в сыворотке крови [Черешнев В.А. и др., 2005; Николаева М.А., 2010; Eggert-Kruse W.,1995]. Частота выявления антител у пациенток с бесплодием варьирует в пределах 9 - 36% [Naz R. К., 2004]. Несмотря на проявляемый интерес к данной проблеме имеется дефицит работ по выяснению роли сывороточных антнспермальных антител в генезе женского бесплодия [Калашникова Е.А. и др., 2003; Мартенова А.А., Сотникова II,Ю., 2003; Гурнна О.П. и др., 2010; ShibacharaH., 2003; ShibacharaH.etal., 2009].

Цель исследования

Оптимизация лечения бесплодия, ассоциированного с высоким уровнем сывороточных антнспермальных антител, на основании изучения особенностей клиннко-иммунологических показателей у пациенток с этой патологией.

Задачи исследования

1. Определить клшшко-анамнестические особенности и оценить частоту репродуктивных потерь у пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антнспермальных антител.

2. Изучить особенности иммунологических показателей периферической крови у пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антнспермальных антител.

3. Разработать комплексную поэтапную npoipaMMy лечения пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антнспермальных антител и оценить её эффективность.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное исследование клинических и иммунологических показателей у пациенток с бесплодием, имеющих высокий и низкий уровень сывороточных антнспермальных антител.

Установлено, что пациентки с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антнспермальных антител, характеризуются большей частотой встречаемости экстрагагатальной патологии, инфекций, передающихся половым путем (Clamydia trachomatis и Ureaplasma urealiticum), активностью хронического воспалительного процесса в полости матки (умеренно-активный эндометрит), повышенным содержанием гормона ТЗ в сыворотке крови н отрицательным (сомнительным) результатом посткоитального теста (ПКТ).

Выявлены особенности иммунологических показателей у пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных

антиспермальных антител: увеличено содержание ^А, ¡цО, вРазЬ и К0Х в сыворотке, повышено число лейкоцитов периферической крови, абсолютное и относительное число лимфоцитов с маркерами С025+ и С095+, повышено количество лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза при снижении содержания С03+, СМ+, СБ8+ лимфоцитов по сравнению со здоровыми женщинами.

Определены отличия в показателях между пациентками с высоким уровнем антиспермальных антител и женщинами, имеющими низкий уровень антител, которые заключались в увеличении содержания всех классов сывороточных иммуноглобулинов (^А, ^М, ДО), специфического ^М к ЦМВ, относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, абсолютного числа С04+ клеток, лимфоцитов с маркерами ранней и поздней активации (С025+, НЬА-БЯ), содержания растворимого враз. Зарегистрировано снижение процентного содержания СБЗ+ и лимфоцитов, а также уровня Н0Х в

сыворотке крови у пациенток с высоким уровнем антиспермальных антител.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы заключается в расширении представлений о роли сывороточных антиспермальных антител в развитии бесплодия у женщин и об особенностях клинико-иммунологического статуса пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител.

Разработана эффективная комплексная поэтапная программа лечения пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У женщин с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, выявляется большая частота инфекционно-воспалительных заболеваний и высокая частота репродуктивных потерь.

2. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, отмечаются более выраженные изменения иммунологических показателей периферической крови по сравнению с пациентками, имеющими низкий уровень антиспермальных антител.

3. Лечение пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антиспермальных антител, - комплексный поэтапный процесс, включающий мероприятия, направленные на снижение уровня антител с помощью

этнотропной н иммуносупрессивной терапии на фоне длительной condom-терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу 1 гинекологического отделения Клиники ГБОУ ВПО, используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвцтия России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2009), на IX конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 в журналах, рекомндованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на )61 странице машинописного текста, содержит 30 таблиц и 2 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 223 источника, из них 148 отечественных и 75 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Было проведено открытое, краткосрочное исследование 131 женщины, 108 из которых имели диагноз бесплодие. Пациентки с бесплодием были разделены на группы в зависимости от уровня антиспермальных антител (АСАТ) в сыворотке.

Критериями включения в основную группу являлись: 1) высокие уровни антиспермальных антител в сыворотке (> 65,00 Ед/мл); 2) репродуктивный возраст от 21 до 40 лет включительно (средний возраст 29,24±0,24); 3) бесплодие; 4) информированное согласие пациенток на участие в исследовании.

Критерии включения в группу сравнения были: 1) низкие уровни антиспермальных антител в сыворотке (< 55,00 Ед/мл); 2) репродуктивный возраст от 21 до 40 лет включительно (средний возраст 29,79± 0,53); 3) бесплодие; 4) согласие пациенток на участие в исследовании.

Критериями исключения были: 1) возраст 41 год и старше; 2) наличие промежуточных уровней антислермалышх антител (от 55,00 до 65,00 Ед/мл); 3) опухоли яичников, наличие тяжелой соматической патологии 4) аутоиммунные, аллергические и лимфопролиферагивпые заболевания; 5) трубио-перитонеальный фактор бесплодия (па основании данных гистеросальпингографии, лапароскопии); 6) мужской фактор бесплодия (на основании данных спермограммы).

Контрольную группу составили 23 здоровые женщины в возрасте от 21 до 40 лет включительно с отсутствием патологии репродуктивной системы. Средний возраст обследуемых пациенток составил 28,78± 0,7 лет.

Все пациентки с бесплодием были обследованы по стандартному плану диагностических тестов, который включал в себя:

1. Клинико-анамнестический метод (сбор анамнеза, бимануальное исследование, состояние менструальной, половой, репродуктивной функции, начало и характер половой жизни, данные о состоянии фертидыюстн мужа).

2. Специальные (гинекологические) методы исследования включали: осмотр наружных половых органов, пальпацию паховых лимфатических узлов, пальпаторное исследование молочных желез. Проводилась расширенная кольпоскопия и при наличии патологически измененного эпителия, была проведена прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Всем пациенткам проводилась аспирационная биопеня эндометрия с помощью урогеиитального зонда Тип С (ПАЙПЕЛЬ; «Jiangsu Suyun Medical Materials Co., Ltd», КНР), с последующим морфологическим изучением материала [Кондриков H.H., 1989; Lumsted М.А., Wallace Е.М., 1998]. Для объективного суждения о сущности, степени выраженности и активности воспалительного процесса использовался полуколичественный метод оценки лимфоцитарной инфильтрации, плазматнзации и фибротнзации стромы эндометрия, а также выраженности гранулоцнтарной инфильтрации слизистой оболочки матки в биопсийном материале [Казачкова Э.А., 1984; Медведев Б.И. и др., 2001; Алимова O.A. и др., 2008]. Комплексное обследование функции яичников оценивали по содержанию гормонов в сыворотке крови. Комплекс инструментальных методов исследования, включающих ультразвуковое исследование половых органов, органов малого таза, молочных желёз, осуществлялся на ультразвуковом сканере Medison 8000 EX (Южная Корея). Информацию о состоянии маточных труб и полости матки получали путем использования метросальпипгографии 76% водорастворимым» растворами урографина и тразографа в количестве 10-20 мл на аппарате «Тефанике»

(Франция). Морфологическое исследование включало цитологическое исследование мазков-соскобов, а также гистологическое исследование материала из полости матки.

3. Микробиологические методы заключались в проведении бактериологического исследования на наличие гонококков и трихомонад согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «Стандартизация медицинской помощи больным гонококковой инфекцией» (Приказ №176 от 28.02.05), и положения МЗ РФ «О мерах по предупреждению распространения заболеваний, передающихся половым путём (Приказ № 291 от 30.07.01). Для количественной оценки содержания бактериальной микрофлоры в цервикальном канапе производили подсчёт колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в расчете на 1 мл. Для выявления возбудителей ИППП пациенткам осуществлялось молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР, с использованием тест-систем производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (Москва).

4. Тест in vivo (посткоитальный тест) проводился в периовуляторный период и считался положительным, если в цервикальной слизи обнаруживалось любое число сперматозоидов с быстрым поступательным движением [Нерсеян РА., Курило Л.Ф„ 2001].

5. Иммунологические методы включали определение антиспермальных антител в сыворотке крови методом иммуноферментного алапиза с использованием тест-системы Sperm-antibody-ELISA, Bioserv (Германия). При значениях антиспермальных антител в диапазоне 0-60 Ед/мл, согласно инструкции, результаты оценивались как низкие, более 65 Ед/мл - как повышенные. Показатели от 55-65 Ед/мл - оценивались как промежуточные, и являлись критериями исключения из исследования. Исследование уровнен иммуноглобулинов А, М, G выполнено с использованием тест системы «Иммуноскрин - G, М, А-ИФА-БЕСТ». Определение специфических IgM, IgG к герпетической и цитомегаловирусиой инфекции проводилось на полуавтоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе «Architect I 2000SR» (Abbot Laboratories, США). Также были определены уровни цитокинов IL-2, IL-4, IL-10, IL-17 (ООО «Цитокин» (С-Пб); содержание конечных стабильных метаболитов оксида азота проводилось фотометрическим способом (Емченко Н.Л. и др., 1994 г.), в модификации Э.Н. Коробейниковой (2002 г). Для оценки клеточного звена в периферической крови было определено абсолютное число лейкоцитов, абсолютное и относительное число лимфоцитов и их субпопуляций (НПО «Препарат», Н.Новгород). Морфологическая оценка апоптоза лимфоцитов периферической крови проводилась по методике Vermes I.

et al., (2000) с использованием суправитального ядерного красителя Hoechst 33342 (США). Определение рецепторов sFas, sFasL в крови проводили иммуноферментным методом с помощью тест-спстем Bender Medsystems (Австия).

6. Статистические методы. Результаты оценивали с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Ine. (США). Результаты исследования представлены в виде медианы (Me) и квартилей - нижнего и верхнего (QL-QU). Различия между сравниваемыми группами считали достоверными при р<0,05, по непараметрическим критериям Mann-Whitney. При определении достоверности отличий уровня антиспермальных антител у пациенток первой группы до и после лечения использовали парный тест Вилкоксона. Сравнение групп по качественным бинарным признакам (симптом есть/нет) проводили путем вычисления двустороннего точного критерия Фишера [Гланц С., 2004].

Результаты исследования и их обсуждение

Сбор анамнестических данных пациенток основной и сравниваемых групп позволил выявить, что большинство пациенток в обследуемых группах относились к служащим (80%-90%), группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования, социальному составу. Средний возраст менархе у пациенток всех исследуемых групп составлял в 13,00±0,07 лет, регулярный менструальный цикл сразу установился у 52 (70,3%) пациенток группы с fACAT, у 23 (67,6%) пациенток с J.ACAT, у 100% женщин контрольной группы. Возраст начала половой жизни у пациенток исследуемых групп был практически одинаковым.

Проведенный анализ сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у женщин с fACAT и ¿ACAT показал, что у пациенток, с бесплодием, ассоциированным с fACAT, в анамнезе достоверно чаще зарегистрирована экстрагеннтальная патология (эндокринные заболевания, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, заболевания мочевыделительной, сердечно-сосудистой, нервной систем и желудочно-кишечного тракта), по сравнению с женщинами, страдающими бесплодием с jACAT (р=0,001), что согласуется с ранее проведёнными исследованиями Л.Ф. Зайнетдиновой [Зайпетдинова Л.Ф., 2010].

Анализ исходов беременностей выявил достоверно высокую частоту репродуктивных потерь у пациенток с fACAT по сравнению со здоровыми (р<0,0001) и с женщинами, имеющими jACAT (р=0,002), что совпадает с

мнением авторов, изучающих данную проблему [Рыбина И.В., 2004; Lahteenmaki А., 1995; Kutteh W.U., 1999; Lombardo F., 2004], и позволяет предполагать взаимосвязь между наличием высокого уровня антиспермальных антител в крови и бесплодием у женщин с отягощенным акушерско-гипекологическнй анамнезом.

Результаты наличия патогенной микрофлоры цервикального канала, выявленной методом ПЦР, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Возбудители инфекций, передающихся половым путем, у пациенток с

бесплодием

Возбудитель fACAT n = 74 IACAT n = 34 P (критерий Фишера)

абс. % абс. %

Clamydia trachomatis 17 23,00 - - 0,001

Ureaplasma urealiticum 41 55,40 8 23,50 0,003

Анализ частоты встречаемости инфекций, передающихся половым путем (Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma gemtalium, Gardnerella vaginalis, Herpes simplex virus, CMV, Trichomonas vaginalis, Candida albicans), показал их достоверное преобладание у пациенток с f АСАТ, (56 пациенток), по сравнению с пациентками с J.ACAT (13 пациенток): 75,70% против 38,20% (р=0,0002). Эти данные подтверждают мнения ряда авторов о способности генитальных инфекций стимулировать локальный аитиспермальиый иммунный ответ [Пшеничникова Т.Я., 1991; Кулаков В.И., 2005; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Eggert-Kruse W., 1995].

Пациентки сравниваемых групп были обследованы на наличие хронического эндометрита в полости матки методом асиирационной биопсии эндометрия. Характер воспалительного процесса, по данным морфологической оценки, приведен в табл. 2.

и

Наличие и степень активности воспалительного процесса в полости матки у пациенток с бесплодием (по результатам аспирационной биопсин эндометрия)

Степень активности ТАСАТ п = 74 ¿АСАТ п = 34 Р (критерий Фишера)

абс. % абс. %

Воспаление в полости матки не выявлено 10 13,5 2 5,9 >0,05

Неактивный эндометрит 30 40,5 28 82,4 0,001

Слабоактивны н эндометрит 11 14,9 2 5,9 >0,05

Умеренно-активный эндометрит 16 21,6 1 2,9 0.011

Высокоактивный эндометрит 7 9,5 1 2,9 >0,05

Данные таблицы 2 показывают, что у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ТАСАТ, неактивный эндометрит зарегистрирован достоверно реже по сравнению с женщинами, имеющих jACAT (р =0,001). Превалирующей формой воспаления в полости матки был умеренно-активный эндометрит (р=0,011), что совпадает с даиными литературы, свидетельствующими о влиянии активности хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза на повышенную выработку антиспермальных антител [Кулаков В.И., 2005; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Хонина H.A., 2010].

В обязательную схему обследования пациенток, страдающих бесплодием, было включено определение их гормонального статуса по фазам менструального цикла, учитывая взаимосвязь важнейших функциональных адаптационных систем: репродуктивной, иммунной и эндокринной. Кроме того, изучено содержание гормонов, характеризующих работу щитовидной железы. Выявлено достоверное увеличение гормона ТЗ у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ТАСАТ, по сравнению с показателями пациенток, имеющих jACAT (р=0,006). По остальным показателям гормонального статуса достоверных отличий не установлено.

В ходе комплексного обследования всем пациенткам был проведён посткоитальный тест (рисунок 1), позволяющий оценить взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью. Известно, что АСАТ, взаимодействуя с

чужеродными антигенами сперматозоидов, в биологических жидкостях репродуктивного тракта женщин, могут вызывать нарушение их подвижности, блокируя, в ряде случаев, мембранные молекулы, необходимые для взаимодействия с яйцеклеткой [Чепель Э. и др., 2008; Naz R.K., Menge A.C., 1994; Mazumdar S„ Levine A.S.,1998; Bronson R.A., 1999].

Положительный посткоитзльиый тест Я t АСАТ * 4АСАТ

Рис. 1. Результаты посткоитального теста.

*- достоверность между сравниваемыми группами

Повышенное содержание АСАТ в сыворотке крови, выявленное в процессе исследования, позволяет предположить наличие изучаемых антител в слизи цервикального канала, что подтверждается результатами посткоитального теста, Анализ результатов выявил, что у пациенток с бесплодием, ассоциированным с |АСАТ в сыворотке, достоверно чаще регистрировался отрицательный (сомнительный) результат посткоитального теста (р<0,001), то есть, чаще встречались сперматозоиды с признаками иммобилизации. Напротив, в группе с ¿АСАТ чаще регистрировался положительный результат ПКТ (р<0,001),что может свидетельствовать об отсутствии влияния низкого уровня АСАТ на подвижность сперматозоидов в цервикальном секрете.

Поскольку репродуктивная функция женщины напрямую связана с работой иммунной системы, то изменения иммунного гомеостаза, возможно, влияют на нормальный репродуктивный процесс, приводя к развитию бесплодия. Для оценки гуморальных факторов иммунитета проводилось определение уровней ^ А, М, О в сыворотке крови. Результаты приведены в таблице 3.

Концентрация иммуноглобулинов А, М, О (г/л) в сыворотке крови у пациенток с

бесплодием

Ig 1 TACAT n = 74 2 jACAT n = 34 3 Здоровые .1=23 P (тест Манна-Уитни)

Me QL-QU Me QL-QU Me QL-QU 1-3 2-3 1-2

IgA 2,80 2,10-3,80 1,70 1,50-2,80 1,50 1,25-2,08 0,001 0,071 0,001

IgM 2,12 1,40-3,37 1,32 0,98-2,36 1,75 1,31-2.40 0,088 0,421 0,008

IgG 12,95 10,20-17,80 9,53 6,40-13,10 9,20 8,10-10,05 0,001 0,479 0,001

Пациентки с высоким уровнем АСАТ характеризовались статистически значимым увеличением 1§А и в сыворотке крови по сравнению со здоровыми женщинами и достоверным увеличением содержания всех анализируемых классов сывороточных иммуноглобулинов (^ А, ^ М, 1ц в), по сравнению с пациентками, имеющими низкий уровень АСАТ.

Для определения характера специфического иммунного ответа у пациенток с бесплодием с |АСАТ и |АСАТ, проводили определение ^ классов М п в к герпетической и цитомегаловируеной инфекции, и только концентрация ^М к ЦМВ была достоверно повышена в группе пациенток с |АСАТ (р=0,05).

Таблица 4

Частота обнаружения специфических ^М к ЦМВ у пациенток с бесплодием

Показатели tACAT n = 74 jACAT n = 74 P (критерий Фишера)

IgM ЦМВ (-) 58 32 0,05

IgM ЦМВ (+) 16 2

В процессе исследования нами не было выявлено отличий по содержанию цитокинов 1Ь-2, 1Ь-10, 1Ь-17 в сыворотке крови у пациенток всех обследуемых групп. При сравнении показателей пациенток с бесплодием, имеющих 1АСАТ, с группой здоровых женщин выявлено достоверное снижение содержания 1Ь-4 у пациенток, страдающих бесплодием. Уровни цитокинов в крови обследованных пациенток представлены в таблице 5.

Таблица 5

Уровни цитокинов в сыворотке крови пациенток с бесплодием

Показатели 1 ТАСАТ п = 74 2 1АСАТ л = 34 3 Здоровые п=23 Р тест Манна-Уитнн

Ме 01--0и Ме 0Ь-0и Ме 0Ь-0и 1-3 2-3 (-2

11--2, пг/мл 0,001 0,000-0,001 0,001 0,000-2,165 0,001 0.001-0.001 0,303 1,000 0,290

1Ь-4, пг/мл 46,940 30,500-74.410 41,460 36,600-45,340 54,610 52.600-57.870 0,484 0,009 0,283

1Ы0, пг/мл 4,526 3,488-5,710 4,827 3,915-5,563 4.371 3,017-5,180 0,535 0,372 0,686

И.-17, пг/мл 5,588 0,001-21,730 0,001 0,001-103,300 13,910 0,001-19,500 0,704 0,813 0,898

защиты организма [Ванин А.Ф., 1998; Маеда X., Акаики Т., 1998; Сомова Л.М., Плехова Н.Г., 2006], было изучено содержание его конечных стабильных метаболитов в сыворотке крови, результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Уровни конечных ста&иьных метаболитов оксцца азота у пациенток сбесплодием

Показатели 1 ТАСАТ п = 74 2 |АСАТ п = 34 3 Здоровые п=23 Р (тест Манна-Уитни)

Ме оь-ои Ме оь-ои Ме оь-ои 1-3 2-3 1-2

N0, мкМоль/л 21,90 18,40-26.00 24,00 21,10-28,00 19,10 12,30-22,40 0,026 0.001 0,009.

N02 мкМоль/л 3,55 2.25-6,40 4,75 2,70-7,20 2,50 2,00-4,60 0,208 0,047 0,217

N0, мкМоль/л 17,65 15,40-19,90 17,60 16,80-20,00 15,50 7,94-19,90 0,141 0,083 0,360

Анализ данных таблицы 6 показал статистически значимое увеличение N0* у пациенток с бесплодием, имеющих ТАСАТ, по сравнению с группой здоровых женщин. Также было отмечено достоверное повышение показателей N0, и N02 У пациенток с бесплодием, имеющих |АСАТ, при сравнении со здоровыми женщинами, что совпадает с результатами, полученными ранее Л.Ф. Зайнетдиновой (2010). Сравнительный анализ показателей суммарного содержания нитратов и нитритов в сыворотке крови у пациенток с бесплодием с ТАСАТ н с |АСАТ выявил достоверное снижение N0* у женщин с ТАСАТ. Выявленный факт позволяет предположить, что бесплодие у женщин с ТАСАТ, возможно, связано с гиперпродукцией антиспермальных антител, а не с высоким содержанием N0,.

Характеристика ноиуляционного состава лимфоцитов у обследованных

пациенток приведена в таблице 7.

Характеристика иопулядаонного сосгава лимфоцитов у паицагож сбесшодлем

Показатели 1 |АСАТ п = 74 2 jACAT n = 34 3 Здоровые p n=23 тест Манпа-Уитни

Me QL-QU Me QL-QU Me : QL-QU 2-3 1-2

1 2 3 4 5 6 7

Лейкоциты, 10% 5,45 4,50-6,40 5,00 4.20-5,80 3.8Й80 | 0,361 0.086

Лимфоциты, % 28,00 26.00-35.00 26,00 25,00-28,00 00 ' : Q 973 24,00-35,00 i ' 0,137 0,035

Лимфоциты, х 10% 1,55 1,17-2,08 1,41 1.05-1,56 0,9l'-2418 j °'406 0,402 0,037

CD3, % 62,00 55,00-67,00 65,50 60,00-68,00 68,00 | 62,00-69,00 i ' 0,204 0,034

CD4, % 35,00 32,00-38,00 36,00 35.00-38,00 36,00 36,00-38,00 0,016 0,532 0,056

CD4, х№ч/л 0,65 0,49-0,85 0,53 0,39-0,65 0,55 0,35-0,84 0,235 0,641 0,046

CDS, % 22,00 20,00-24,00 24,00 22.00-24,00 24,00 22,00-24,00 0,013 0,721 0,024

CD25, % 12,00 12,00-17,00 12,00 10,00-15,00 12,00 10,00-12,00 0,002 0,054 0,273

CD25, х109/л 0,18 0,15-0,28 0,16 0,13-0,22 0,15 0,09-0,24 0,027 0,478 0,015

HLA-DR, хЮ'/л 0,33 0,21-0,49 0,25 0,21-0,34 0,29 0,19-0,43 0,275 0,406 0,028

У пациенток с бесплодием, ассоциированным с fACAT, по сравнению со здоровыми женщинами, наблюдается достоверное повышение числа лейкоцитов периферической крови, относительного и абсолютного содержания CD25 лимфоцитов при снижении процентного содержания CD3+, CD4+, CD8+.

Сравнительный анализ субпопуляцнонного состава лимфоцитов периферической крови, проведённый между группами пациенток с бесплодием, имеющих fACAT и J.ACAT, показал повышение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, абсолютного числа клеток, несущих рецепторы CD4+, а также лимфоцитов с маркёрами ранней и поздней активации - CD25+, HLA-DR+, при снижении процентного содержания CD3+ и CD8+лимфоцитов.

Для характеристики процессов апоптоза в периферической крови (таблица 8), было определено число лимфоцитов с маркером готовности к Fas-зависимому апоптозу (Fas/Apo-l/CD95), количество лимфоцитов с

морфологической фрагментацией ядра, а также уровень растворимого Fas (sFas) и растворимого Fas-лиганда (sFasL).

Таблица 8

Показатели, характеризующие процессы апоптоза у пацпагпж с бесплодием

Показатели 1 2 fACAT |АСАТ п 74 п• 34 3 Здоровые n=23 P тест Манна-Уитни

Ме OL-OU Me Ol-Ou Me Or-On 1-3 2-3 1-2

CD95, % 10,00 8,00-12,00 12,00 10,00-12,00 8,00 8,00-10,00 0,007 <0,001 0,076

СТ)95,х109/Л 0,16 0,12-0,21 0,14 0,12-0,18 0,12 0,07-0,17 0,003 0,028 0,436

Апоптоз, % 8,00 5,00-10,00 7,50 6,00-12,00 5,00 3,00-9,00 0,017 0,01 0,491

Апоптоз, х109/л 0,10 0,07-0,15 0,10 0,05-0,12 0,07 0,04-0,12 0,016 0,215 0,158

sFas, пг/м 74,51 66,01-79,10 54,37 32,56-72,75 79,03 77,24-84,21 0,197 0,042 0,041

sFasL, нг/мл 0,50 0,42-0,54 0,42 0,34-0,55 0,17 0,14-0,35 0,003 0,062 0,580

Наиболее выраженные изменения программированной гибели лимфоцитов, выявленные у пациенток с бесплодием, ассоциированным с |АСАТ, заключались в достоверно повышенном содержании клеток, несущих рецепторы С095, повышенным числом лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза и более высоким уровнем растворимого йРазЬ в сыворотке по сравнению со здоровыми.

Показатели апоптоза у пациенток с бесплодием, имеющих |АСАТ, отличались от значений женщин группы контроля достоверно повышенным содержанием клеток с готовностью к апонтозу (СВ95+), более высоким процентным содержанием лимфоцитов с апоптотической фрагментацией ядра, пониженным уровнем растворимого враз в сыворотке.

Сравнительный анализ показателей, характеризующих процессы апоптоза у пациенток с бесплодием, имеющих высокий и низкий уровень АСАТ, выявил повышенное содержание вРаэ в сыворотке в группе с |АСАТ, при отсутствии достоверных отличий по другим показателям апоптоза.

С учётом выявленных клинико-нммунологическнх особенностей пациенток с бесплодием, ассоциированных с |АСАТ, и в соответствии с поставленной целью, была разработана комплексная лечебная программа,

направленная на снижение уровня антнспермальных антител в сыворотке крови. Комплекс лечебных мероприятии состоял из 4 последовательных этапов (рис. 2). Обязательным условием на всех этапах лечения данного вида бесплодия, было использование длительной сопс1от-терашш с целыо избежания контакта с чужеродными антигенами спермы полового партнера.

III этап: Уровень АСАТ в динамике после этиотропнои терапии.

Снижение

те

<=1

АСАТ

-ч

у

Без динамики

Планирование беременности

Ж

Применение ГКС-терапии

IV этап: Применение терапии глюкокортикоидами (метипред 4мг) у пациенток с высоким уровнем антнспермальных антител в сыворотке крови

Рис. 2. Программа ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных АСАТ

Первый этап включал проведение комплексного обследования пациенток с бесплодием (сбор анамнестических данных, оценку воспалительных и инфекционных процессов органов малого таза, определение уровня гормонов, антнспермальных антител, изучение иммунного статуса, обследование полового партнера) и распределение их по группам в зависимости от уровня

антиспермальных антител в сыворотке.

На втором этапе всем пациенткам с бесплодием был проведен комплекс лечебных мероприятий, направленный на устранение инфекционно-воспалителышх заболеваний органов малого таза. В схему терапии были включены антибактериальные, нммуномодулнрующие, нестероидные противовоспалительные препараты, местное лечение. После чего всем пациенткам проводился контроль излеченности: исследование сыворотки крови для определения уровня АСАТ в динамике, исследование мазков-соскобов на инфекции, передающиеся половым путем, аспирационная биопсия эндометрия, бак-териологическое исследование отделяемого из цервикального капала. При отсутствии эффекта от проведенной терапии был назначен повторный курс лечебных мероприятий. При получении положительной динамики (снижение АСАТ) пациентки переводились на следующий этап.

Третий этап включал распределение женщин с изначально высоким уровнем АСАТ на 2 подгруппы, в зависимости от содержания антиспермальных антител после проведенной на втором этапе терапии. 1 подгруппу составили 27 (36,50%) пациенток с зарегистрированной положительной динамикой после проведенного лечения (АСАТ менее 55,00 Ед/мл), 2 подгруппу составили 47 (63,50%) пациенток, у которых уровень АСАТ остался высоким (более 65,00 Ед/мл). После чего пациентки, включённые в исследование, переводились на четвертый этап.

Четвертый этап - имел два варианта тактики ведения пациенток в зависимости от уровня АСАТ в сыворотке.

1 вариант. Пациенткам с АСАТ < 55,00 Ед/мл рекомендовалось планировать беременность на фоне сопсЗот-терапии и отменять ее только в лериовуляторный период.

2 вариант. Пациенткам с АСАТ > 65,00 Ед/мл на фоне сопс!от-терапии проводили специфическое лечение глюкокортикоидными препаратами (ГКС). При отсутствии овуляторных циклов, пациенткам проводилась контролируемая индукция овуляции. 11 пациенток с уровнем АСАТ >65,00 Ед/мл отказались от терапии и были исключены из дальнейшего исследования. Эффективность лечения бесплодия пациенток с разными уровнями антиспермальных антител приведена в таблице 9.

Таблица 9

Эффективность лечения бесплодия у пациенток с высоким и низким уровнем антненермальных антител

Показатели Женщины с высокими уровнями АСАТ п-74 ' Женщины с ¿АСАТ п=34

Этиотрогшая терапию+сопсЗот-тсрапия п=27 ¿АСАТ Этиотрогшая +со11с1ош-терапня +специфическая терапия глюкокортикондами п=36 ТАСАТ Этиотрогшая терапия п=11 ТАСАТ

Количество наступивших беременностей 15 19 2 19

% наступивших беременностей 55,60 52,80 18,20 55,90

На фоне проводимого лечения, из 27 пациенток со сниженным уровнем АСАТ после этнотропной терапии у 15 наступила беременность, т.е. эффективность лечения составила 55,60%. Пациенткам, с отсутствием положительной динамики (АСАТ>65,00Ед<мл) после проведенного на втором этапе лечения (36 пациенток), назначалась терапия глюкокортикондами, на фоне применения которой, проводился контроль уровня АСАТ. Положительная динамика (снижение АСАТ < 55,00 Ед/мл), зарегистрирована у 23 пациенток, т.е. использование ГКС-терапии приводит к снижению уровня антненермальных антител в (63,9%). Из 36 пациенток, принимавших глюкокортиконды, у 19 наступила беременность, то есть эффективность лечения составила 52,80%. Из 11 пациенток (АСАТ > 65,00 Ед/мл), не давших своего согласия на проведение лечения, только у 2 (18,2%) наступила беременность. Эффективность лечения бесплодия с изначально низким уровнем сывороточных АСАТ составила 55,9%.

Пациенткам, с отсутствием эффекта от проводимой терапии (АСАТ>65,00 Ед/мл), и пациенткам, у которых, несмотря на снижение уровня АСАТ беременность не наступила в течение всего периода наблюдения, было рекомендовано дальнейшее лечение бесплодия с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий.

Снижение уровня сывороточных антиспермальных антител с использованием этнотропной и иммуносупресснвной терапии, на фоне

длительной сопсЬт-терапии, является критерием повышения эффективности

лечения, данной формы бесплодия,

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антпспермальных антител, наблюдается большая частота экстрагенитальной патологии, хронических воспалительных процессов репродуктивного тракта, инфекций, передающихся половым путем, и репродуктивных потерь.

2. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антиспермальных антител в сыворотке, встречаются неблагоприятные (отрицательные или сомнительные) результаты посткоитального теста в 77%.

3. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, увеличено содержание ^А, кО, вРавЬ и >ЮХ в сыворотке, повышено число лейкоцитов периферической крови, абсолютное и относительное число лимфоцитов с маркерами СТИ5+ и С095+, число лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, зарегистрирован низкий процент СОЗ+, С04+ и СВ8+ лимфоцитов по сравнению со здоровыми женщинами.

4. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антиспермальных антител, по сравнению с пациентками, имеющими низкий уровень антител увеличено содержание ^А, 1§М, ДО и вРа.ч в сыворотке, зарегистрировано повышенное содержание специфического ^М к ЦМВ, повышено относительное и абсолютное содержание лимфоцитов, абсолютное число С04+клеток, а также лимфоцитов с маркерами ранней и поздней активации - С025+ и НЬА~1Ж+, снижено относительное содержание СОЗ+, СБ8+, а также уровень сывороточного N0*.

5. Применение терапии глюкокортикоидами в комплексной поэтапной программе лечения пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, позволило снизить уровень антител в 63,9% случаев и привело к наступлению беременности в 52,8% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На первом этапе пациенткам с бесплодием следует проводить комплексное обследование, включающее определение антиспермальных антител в сыворотке методом иммуноферментпого анализа.

2. На втором этапе пациенткам с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, необходимо проводить лечение сопутствующих инфекционно-воспалптельных заболевании органов малого таза, включающее иммупомодулирующие, антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, местное лечение. Лечение должно проводиться на фоне длительной condom-терапии.

3. На третьем этапе проводится контроль уровня сывороточных антиспермальных антител в динамике.

4. На четвертом этапе пациенткам с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антиспермальных антител, при отсутствии эффекта от проводимой терапии (отсутствие снижения уровня антиспермальных антител), рекомендуется использование пиококортикоидных препаратов (метипред4 мг).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Униговская, М.В. Диагностическое и прогностическое значение определения количества антиспермальных антител у женщин с бесплодием / М.В. Униговская // Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов. - Выпуск VII. - Челябинск, 2008. С. 226-227.

2. Униговская, М.В. Характеристика гуморального звена иммунной системы, процессов активации и апоптоза лимфоцитов у женщин с иммуноопосредованным бесплодием / М.В. Униговская, С.Н. Теплова, Б.И. Медведев // Вестник Уральской медицинской академической науки. -Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - №2/1 (24), 2009. С. 172-174.

3. Униговская, М.В. Маркеры активации и апоптоз лимфоцитов при бесплодии у женщин с высоким и низким уровнем антиспермальных антител в сыворотке крови / М.В. Униговская, Е.А. Иванов // Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской Государственной Медицинской Академии. - Челябинск, 2009. - С. 147-149.

4. Униговская, М.В. Характеристика показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин с бесплодием, ассоциированным с высокими уровнями антиспермальных антител / М.В. Униговская, Б.И. Медведев, С.Н. Теплова //

Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 285-286.

5. Униговская, М.В. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток с бесплодием с разными уровнями аитиспермальных антител / М.В. Униговская, Б.И. Медведев, С.Н. Теплова // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - №6, Челябинск, 2010. - С. 116-118.

6. Униговская, М.В. Характеристика гуморального и клеточного звена иммунной системы, показателей апоптоза лимфоцитов пациенток с бесплодием, имеющих высокие уровни сывороточных аитиспермальных аитител / М.В. Униговская, С.Н. Теплова, Б.И. Медведев, Е.А. Иванов // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - Выпуск 23. -№19 (195). - Челябинск, 2010. - С.101-104.

7. Униговская, М.В. Субпопуляционный состав лимфоцитов и показатели гуморального иммунитета у пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем аитиспермальных антител / М.В. Униговская, Л.Ф. Телешева, Б.И. Медведев // Вестник Уральской медицинской академической науки. - Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - 2/1. - Челябинск, 2011. - 209-210.

На правах рукописи

Униговская Марина Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ АНТИСПЕРМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ

14.01.01-акушерство и гинекология

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2011

Отпечатано в ООО «Типография ВК». Подписано к печати 12.09.2011. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Проблема бесплодия в браке занимает особое место в медицине и приобретает важное медико-социальное значение в условиях современной демографической ситуации, сложившейся на территории России. При наличии экономической нестабильности, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблема охраны репродуктивного здоровья населения становится наиболее актуальной [Мураков C.B. и др., 2009; Зайнетдинова Л.Ф., 2010; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Воропаева Е.Е. и др., 2011; Schmidt L., 2006].

Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней в сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов [Пшеничникова Т.Я., 1991].

По данным, представленным Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко (2010), доля бесплодных браков на территории России варьирует от 8 до 17,5%, не имея тенденции к снижению. По мнению О.Г. Фроловой, 3.3. Токовой (2005), если частота бесплодных браков достигает или превышает 15% (уровень является критическим), то проблема бесплодия приобретает масштаб государственного значения.

Таким образом, проблема инфертильности влияет на конкретные супружеские пары, снижая их социальную и профессиональную активность, повышает число разводов, способствует выработке комплекса психологической неполноценности, что также ухудшает демографическую ситуацию в обществе [Узлова Т.В., 2000; Бахарева Ю.Ю., 2004; Schmidt L., 2006]. Актуальность проблемы бесплодного брака делает сохранение и восстановление репродуктивного здоровья населения важнейшей медицинской задачей государственного значения.

Известно, что в большинстве случаев к формированию инфертильности приводят несколько причин, выявляемых как у женщины, так и у мужчины [Корнеева И.Е., Лопатина Т.В., 2005; Healy D.L. et al., 1994].

В 42,6 - 65,3% случаев бесплодие в браке обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, в 5 - 6,3% - мужчины, а в 27,7-48,4% случаев регистрируется патология, выявленная у обоих супругов.

В 10-20% случаев причину отсутствия беременности установить не удается, что свидетельствует о несовершенстве методов диагностики при данной патологии [Пепперел Р.Дж. и др., 1986; Узлова Т.В., 2000; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010].

Последнее десятилетие характеризуется значительными достижениями в области диагностики и лечения различных форм инфертильности. Поэтому, современный алгоритм исследования причин нарушения репродуктивной функции в супружеской паре - это полное многокомпонентное обследование, включающее в себя исследование как женских, так и мужских факторов формирования бесплодия [Рыбина И.В., 2004; Кулаков В.И., 2005].

В первую очередь, в структуре нарушений репродукции у женщин выделяют эндокринные факторы, анатомические причины, действие инфекционно-воспалительных агентов, способствующих формированию воспалительных процессов женских половых органов [Ворник Б.М., 1996; Фролова 0:Г. и др.,1997; Кулаков В.И., 2005; Зайнетдинова Л.Ф., 2010; Pellati D. et al., 2008; Monden К., Kumon H., 2009].

Малоизученными остаются генетические факторы, а также иммунологические причины формирования бесплодия. Медицинские аспекты проблемы бесплодия изменяются в зависимости от наметившегося в последние десятилетия прогресса в медицинской науке и практике и, в частности, в области иммунологии, что привело к формированию новых направлений, одним из которых является иммунология репродукции.

Задачами иммунологии репродукции является изучение роли иммунных факторов и влияние иммунологических механизмов на процесс репродукции. За последнее время достигнут определенный прогресс в изучении влияния иммунологических факторов на развитие женского бесплодия [Рыбина И.В., 2004; Черешнев В.А. и др., 2005; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010].

Одной из форм иммунологического бесплодия является состояние, характеризующееся выработкой у женщин специфических антител в ответ на чужеродные антигены спермы партнера под действием различных факторов [Пшеничникова Т.Я., 1991; Рыбина И.В., 2004; Турина О.П. и др., 2010; Eggert-Kruse W.,1995; Chamley L.W., Clarke G.N., 2007].

Для такой формы иммунологического бесплодия характерно наличие антиспермальных антител в сыворотке крови пациенток в концентрации, превышающей верхнюю границу нормы (более 65,00 Ед/мл).

Согласно литературным данным, частота выявления этих антител значительно колеблется, зависит от многих причин, и составляет 9 - 36% у бесплодных пар [Рыбина И.В., 2004; Naz R. К., 2004].

В течение длительного времени не уделялось достаточного внимания к вопросам гиперпродукции антиспермальных антител, как причине, приводящей к нарушению репродуктивной функции у женщин. В связи С' этим, требуется проведение более углубленных научных исследований, направленных на выяснение причин развития иммунологических форм бесплодия у женщин, и многие исследователи пытаются осмыслить роль иммунной системы в процессах репродукции [Мартенова A.A., Лебедева Н.Ш., 2010].

Таким образом, проблема нарушения фертильности не только не теряет своей актуальности, но становится еще более социально значимой в условиях современной демографической катастрофы [Рыбина И.В., 2004; Черешнев В.А. и др., 2005; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010].

Цель исследования

Оптимизация лечения бесплодия, ассоциированного с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, на основании изучения особенностей клинико-иммунологических показателей у пациенток с этой патологией.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-анамнестические особенности и оценить частоту репродуктивных потерь у пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител.

2. Изучить особенности иммунологических показателей периферической крови у пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител.

3. Разработать комплексную поэтапную программу лечения пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, и оценить её эффективность.

Научная новизна исследования г

Впервые проведено сравнительное исследование клинических и а иммунологических показателей у пациенток с бесплодием, имеющих высокий и низкий уровень сывороточных антиспермальных антител.

Установлено, что пациентки с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антиспермальных антител, характеризуются большей частотой встречаемости экстрагенитальной патологии, инфекций, передающихся половым путем (Clamydia trachomatis и Ureaplasma urealiticum), активностью хронического воспалительного процесса в полости матки (умеренно-активный эндометрит), повышенным содержанием гормона ТЗ в сыворотке крови и отрицательным (сомнительным) результатом посткоитального теста (ПЕСТ).

Выявлены особенности иммунологических показателей у пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител по сравнению со здоровыми женщинами. Зарегистрировано увеличение содержания 1§А, БРаэЬ и >ЮХ в сыворотке, повышение числа лейкоцитов периферической крови, абсолютного и относительного числа лимфоцитов с маркерами СП25+ и СБ95+, лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза при снижении содержания СОЗ+, С04+, С08+ лимфоцитов:

Определены отличия в показателях между пациентками с высоким уровнем антиспермальных антител и женщинами, имеющими низкий уровень антител, которые заключались в увеличении содержания всех классов сывороточных иммуноглобулинов (1£А, 1^0), специфического 1§М к ЦМВ, относительного и абсолютного' содержания лимфоцитов, абсолютного числа С04+ клеток, лимфоцитов с маркерами ранней и поздней активации (СБ25+, НЬА-ЛЖ), содержания растворимого Браэ.

Зарегистрировано снижение процентного содержания СОЗ+ и СО8+ лимфоцитов, а также уровня N0* в сыворотке крови у пациенток с высоким уровнем антиспермальных антител.

Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическая значимость работы заключается* в расширении представлений о роли сывороточных антиспермальных антител в развитии бесплодия у женщин и об особенностях клинико-иммунологического статуса пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител.

В практическом плане значимость работы состоит в разработке комплексной поэтапной программы, направленной на оптимизацию лечения пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител. Положения, выносимые на защиту 1. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, выявляется большая частота инфекционно-воспалительных заболеваний и высокая частота репродуктивных потерь.

2. Пациентки с бесплодием характеризуются изменениями в иммунологических показателях периферической крови, более выраженными при наличии высокого уровня сывороточных антиспермальных антител.

3. Лечение бесплодия, ассоциированного с высоким уровнем антиспермальных антител — комплексный поэтапный процесс, включающий мероприятия, направленные на снижение уровня этих антител с помощью этиотропной и иммуносупрессивной терапии на фоне длительной сопёот-терапии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу 1 гинекологического отделения Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии и на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты исследований, представленные в диссертации, доложены и обсуждены на УП-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2009г.), на IX конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011г.).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах, из них 4 — в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 223 источника, из них 148 отечественных и 75 зарубежных источника. Иллюстрации представлены 30 таблицами, 2 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, наблюдается большая частота встречаемости экстрагенитальной патологии, хронических воспалительных процессов репродуктивного тракта, инфекций, передающихся половым путем и репродуктивных потерь.

2. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антиспермальных антител в сыворотке, чаще зарегистрированы неблагоприятные (отрицательные или сомнительные) результаты посткоитального теста (77,0%).

3. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем-сывороточных антиспермальных антител, увеличено содержание ^А, І^в, БравЬ и 1МОх в сыворотке, повышено число лейкоцитов периферической крови, абсолютное и относительное число лимфоцитов с маркерами СИ25+ и СВ95+, число лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, зарегистрирован низкий процент СБЗ+, СБ4+ и СЭ8+ лимфоцитов по сравнению со здоровыми женщинами.

4. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антиспермальных антител по сравнению с пациентками, имеющих низкий уровень антител увеличено содержание ^А, І^М, І^О и ББаБ в сыворотке, зарегистрировано повышение частоты обнаружения специфического к ЦМВ, повышено относительное и абсолютное содержание лимфоцитов, абсолютное число СР4+ клеток, а также лимфоцитов с маркерами ранней и поздней активации - СБ25+ и НЬАснижено процентное содержание СОЗ+ и СБ8+ лимфоцитов, а также уровень сывороточного Ж)х.

5. Использование терапии глюкокортикостероидами в комплексной поэтапной программе лечения бесплодия позволило снизить уровень антиспермальных антител в 63,9% случаев и привело к наступлению беременности в 52,8% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На первом этапе пациенткам с бесплодием следует проводить комплексное обследование, включающее определение антиспермальных антител в сыворотке методом иммуноферментного анализа.

2. На втором этапе пациенткам с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем сывороточных антиспермальных антител, необходимо проводить лечение сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, включающее иммуномодулирующие, антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, местное лечение. Лечение должно проводиться на фоне длительной сопс1от-терапии.

3. На третьем этапе следует определять уровень сывороточных антиспермальных антител в динамике.

4. На четвертом этапе, пациенткам с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антиспермальных антител, при отсутствии эффекта от проводимой терапии (отсутствие снижения уровня антиспермальных антител), рекомендуется использование глюкокортикоидных препаратов (метипред 4 мг).