Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика кишечных инфекций вирусной этиологии у взрослых

ои^

На правах рукописи

САГАЛОВА Ольга Игоревна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ВЗРОСЛЫХ

14.00.10 - Инфекционные болезни

15 он/ т

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

003479765

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Малеев Виктор Васильевич

Грачева Нина Михайловна Лучшев Владислав Иванович Малов Валерий Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится « /fájfé&P/^í/'lW') г. чД?асов на заседании диссертационного Совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. ЗА.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «-^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Вирусные кишечные инфекции относятся к «вновь возникающим инфекционным болезням», значение которых в последние годы постоянно возрастает [Hall G. et al., 2005]. Начиная с 1972 года были открыты основные известные на сегодняшний день вирусные возбудители острых кишечных инфекций (ОКИ) -норо-, рота- астро- cano- и аденовирусы гр F [KapikianA.Z. et al., 1972; Bishop R.F. et al., 1973; Madeley C.R., Cosgrove B.P., 1975; Chiba S. et al., 1979; Johansson M.E. et al., 1980], доказана их роль в возникновении кишечных инфекций у людей, разработаны высокочувствительные и специфичные методы диагностики [Logan С., O'Sullivan N., 2008].

Актуальность проблемы кишечных инфекций вирусной этиологии определяется их повсеместным распространением, высокой заболеваемостью и значительным социально-экономическим ущербом [A.W. Mounts et al., 1999; Lopman В. et al., 2008]. Вирусы вызывают от 60 до 90% верифицированных кишечных инфекций у детей раннего возраста [Подколзин А.Т. и соавт., 2004; Parashar U. et al., 2003; Simpson R. et al., 2003]. Основными возбудителями диарейных заболеваний у детей являются ротавирусы (Рв) [Pang X.L. et al., 1999; Parashar U. et al., 2003, 2006; Ushijima H. et al., 2008]. Однако в последние годы все чаще причиной госпитализации становятся гастроэнтериты норовирусной этиологии [Подколзин А.Т. и соавт., 2004; Koopmans М., 2008; Ushijima Н. et al., 2008]. На третьем месте по частоте возникновения - астровирусная инфекция (АвИ) [Marie-Cardine A. et al., 2002; Domínguez A. et al., 2008; Koopmans M., 2008].

У взрослых вирусы вызывают многочисленные вспышки ОКИ с различными путями передачи инфекции [Lopman В. et al., 2002, 2004; Feeney S.A. et al., 2006; Svraka S. et al., 2007], основными возбудителями которых являются норо-вирусы второго генотипа (Нв G2) [Glass R.I. et al., 2000; Blanton L.H. et al., 2006; Koopmans M., 2008]. Особое внимание в экономически развитых странах уделяется высокой частоте возникновения внутрибольничных вспышек норовирусной инфекции (НвИ) у взрослых и детей [Lopman В. et al-, 2005, 2006; Hansen S. et al., 2007], во время которых было установлено, что лица пожилого возраста и больные с нарушениями иммунитета, наряду с детьми раннего возраста относятся к группе высокого риска по заболеваемости, развитию осложнений и летальности [Mattner F. et al., 2006; Harris J.P. et al., 2008].

Роль норо-, cano- и астровирусов (Ав) в возникновении спорадических случаев ОКИ у взрослых была показана отдельными зарубежными авторами только в последние годы [de Wit М. et al., 2001; Pager C.T., Steele A.D., 2002; Huhulescu S. et al., 2009]. Их значимость повсеместно недооценивается [Foley В. et al., 2000; Kittigul L. et al., 2009]. В РФ из всех известных вирусных возбудителей ОКИ на практике выявляются только ротавирусы, причем даже у детей отмечается существенная гиподиагностика ротавирусной инфекции (РвИ) [Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М., 2006; Подколзин А.Т. и соавт., 2004]. Другие вирусные патогены стали исследоваться

в отдельных научно-исследовательских учреждениях РФ в качестве этиологических агентов вспышек ОКИ только в последние годы.

Следовательно, в России вклад норо-, сапо-, астро- и аденовирусов гр F в этиологическую структуру спорадических ОКИ остается неизвестным, что определяется преобладанием в структуре кишечных инфекций у взрослых и подростков заболеваний неуточненной этиологии, которые составляют от 65 до 71% [Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М., 2004, 2006]. Сложившаяся ситуация обусловлена низкой результативностью традиционно доступной для широкого практического применения рутинной микробиологической диагностики, спектр которой ограничен детекцией бактериальной флоры и не позволяет эффективно решать вопросы этиологической диагностики ОКИ [Подколзин А.Т. и соавт., 2004; Brandhof W.E. et al., 2006].

Малочисленные данные в доступной литературе о возрастном распределении и клинико-эпидемиологических особенностях спорадических вирусных ОКИ у взрослых обосновывают актуальность их изучения. Так, сведения об особенностях клинической картины и течения спорадических норо- и сапови-русной инфекций можно встретить лишь в единичных работах [Rockx В. et al., 2002], а информация об АвИ - отсутствует. Сравнительных исследований клинического течения вирусных ОКИ у взрослых не проводилось, в то время как у детей наиболее тяжело протекала ротавирусная инфекция, наиболее легко - ас-тровирусная. Тяжесть РвИ была обусловлена максимальной продолжительностью и выраженностью всех основных синдромов [Bon F. et al. 1999; Pang X.L. et al., 1999; Dennehy P.H. et al., 2001; Jakab F. et al., 2004]. Согласно данным отдельных авторов, определенное влияние на течение вирусных ОКИ мог оказывать генотип возбудителя, однако представленные в литературе сведения неоднозначны [Cunliffe N.A. et al., 2002; Griffin D.D. et al., 2002, Friesema I. et al., 2007). В РФ данные о молекулярно-генетической характеристике норо-, рота- и астровирусов у взрослых практически отсутствуют.

Актуальным направлением исследования вирусных ОКИ является изучение вопросов патогенеза и формирования иммунного ответа, которые во многом остаются неисследованными или спорными, что в значительной степени связано с невозможностью выделения возбудителей и отсутствием экспериментальной модели на животных для норовирусной инфекции. В частности, многие аспекты мукозального иммунитета, который может играть принципиальную роль в иммунной защите организма [Graham D.Y. et al., 1994; Estes M.K.. et al., 2000] от кишечных вирусов, остаются неизвестными.

Таким образом, для повышения эффективности диагностики и лечения кишечных инфекций представляется необходимым исследование значимости вирусов в этиологической структуре ОКИ у взрослого населения РФ на основе применения молекулярно-генетических методов, а также эпидемиологических, патогенетических и клинических аспектов норо-, сапо- и астровирусной инфекций у взрослых, выявление групп риска по тяжелому течению и развитию осложнений.

Цель исследования: выявление вклада вирусов в структуру заболеваемости, оптимизация диагностики и определение клинико-иммунологических особенностей вирусных кишечных инфекций 'у взрослых. .■■-'■'

Задачи исследования:

Определить на основе использования молекулярно-генетических й иммунологических методов лабораторного исследования долевое участие рота-, калици-, астро- и аденовирусов гр Р в этиологии спорадических кйшечных инфекций у взрослых.

Выявить молекулярно-эпидемиологические аспекты мониторинга вирусных кишечных инфекций.

Исследовать особенности их сезонного и возрастного распределения. Оценить особенности иммунного ответа на мукозалыюм уровне при рота-и норовирусной инфекциях.

Представить сравнительную характеристику клинических симптомов вирусных диарейных заболеваний в динамике болезни. Выявить группы риска по тяжелому течению и развитию осложнений. Охарактеризовать особенности клинических проявлений внутрибольнич-ных кишечных инфекций вирусной этиологии. Разработать алгоритм диагностики вирусных кишечных инфекций.

Научная новизна

1. Выявлена впервые в России распространенность острых кишечных инфекций вирусной этиологии у госпитализированных в инфекционное отделение взрослых, установлена возможность внутриболышчного инфицирования норо-вирусами.

2. Впервые установлены особенности иммунного ответа слизистых оболочек кишечника у взрослых пациентов с норо- и ротавирусной инфекциями.

3. Выявлены высокая активность провоспалительных эндогенных систем мукозального иммунитета, участие антиколонизационного и микробоцидного барьеров в иммунной защите у больных рота- и норовирусной инфекциями.

4. Впервые в России представлены симптоматика и сравнительная характеристика клинического течения спорадических норо-, астро- саповирусной инфекций у взрослых.

5. Выявлены диагностические критерии «новых» вирусных и бактериальных кишечных инфекций на основе использования современных лабораторных технологий.

Практическая значимость работы заключается в:

- оптимизации диагностики вирусных кишечных инфекций на основе разработанного стандартного алгоритма обследования больных, включающего оценку клинического течения болезни и использование молекулярно-генетических методов исследования,

- разработке дифференциально-диагностических критериев вирусных и бактериальных кишечных инфекций,

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

- прогнозировании течения вирусных кишечных инфекций. ■

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вклад вирусов в этиологическую структуру кишечных инфекций у взрослых сопоставим, а в ряде случаев превосходит вклад патогенных бактерий.

2. Норовирусы второго генотипа являются основными возбудителями внутри-больничных кишечных инфекций в соматических стационарах.

3. При норо- и ротавирусной инфекциях отмечается нарушение врождённого мукозального иммунитета в виде подавления факторов антиколонизационного барьера (муцина), нарастание эндогенных провоспалительных (СРБ и TNFa) и микробоцидных компонентов (лакгоферрин, активность лизоцима), более выраженное при норовирусной инфекции.

4. Не существует патогномоничных симптомов, позволяющих различать вирусные кишечные инфекции. Диагностика вирусных кишечных инфекций должна основываться на клинических проявлениях и применении молеку-лярно-генетических методов с учетом сезонности.

5. В группе вирусных кишечных инфекций наиболее тяжело протекает ротави-русная инфекция.

6. Люди пожилого возраста относятся к группе риска по тяжелому течению и развитию осложнений при вирусных кишечных инфекциях.

7. Вирусные кишечные инфекции в сравнении с бактериальными имеют более короткое и благоприятное течение.

Внедрения

Основные положения и результаты исследования используются в повседневной практической работе инфекционных отделений Челябинской области, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области.

Для осуществления практической деятельности с учетом результатов исследования подготовлены клинико-организационное руководство Министерства здравоохранения Челябинской области для врачей инфекционных стационаров "Протоколы ведения взрослых больных острыми кишечными инфекциями в стационаре" (2005 г.) и "Временный территориальный стандарт медицинской помощи больным ротавирусной инфекцией" (2005 г.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, микробиологии, иммунологии и аллергологии, лабораторной диагностики ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии, на циклах усовершенствования врачей-инфекционистов ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии последипломного образования.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты работы были представлены и доложены на совместных заседаниях областного научного общества инфекционистов и эпидемиологов г. Челябинска (Челябинск, 1999, 2004), межобластной научно-

практической конференции, посвященной 10-летию Челябинского областного" клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (Челябинск, 2001), на-' учно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней», посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО (г. Москва, 2002 г.), VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г:), ' Зальцбург-Корнелльском медицинском семинаре "Infectous Diseases Updates" (Зальцбург, 2004), областных научно-практических"■ конференциях врачей-инфекционистов и эпидемиологов (Челябинск, 2004, 2005, 2008), Российской научно-практической конференции "Генодиагностика инфекционных болезней"1 (Новосибирская область, 2005), 12th International Congress for Infectious Diseases (Лиссабон, 2006), VII Российском съезде инфекционистов "Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней" (Нижний Новгород, 2006 г.), Совещании инфекционистов Уральского ФО (Тюмень, 2006 г.), Международной научно-практической конференции "Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков"(Алматы, 2006), 6-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Молекулярная диагностика-2007" (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции "Молекулярная диагностика инфекционных болезней" (Минск, 2007), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2008), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 7 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов работы и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 46 отечественных и 385 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 31 таблицей и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были обследованы 1745 пациентов спорадическими кишечными инфекциями в возрасте от 15 до 94 лет на основе разработанных критериев включения. Из них мужчин - 834 (47,8%), женщин - 911 (52,2%).

Сбор материала от больных и стандартную процедуру обследования осуществляли в 2003 - 2008 гг. в инфекционном отделении и клинико-диагностических подразделениях Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, г. Че-

лябинск. Диагностический алгоритм наряду со стандартной процедурой обследования больных включал в себя исследование образцов фекалий с применением комплекса диагностических тестов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва).

Больные поступали в отделение преимущественно на ранних сроках заболевания и 81% из них был госпитализирован в первые три дня. Обязательным условием включения в исследование был одновременный сбор образцов фекалий для молекулярно-генетических и бактериологических исследований в течение 48 часов от момента поступления больных в стационар. У всех включенных в исследование подробно собирали анамнез заболевания и жизни, эпидемиологические данные. Осмотр и физикальное обследование пациентов осуществляли в динамике до момента выписки из отделения. Данные фиксировали в медицинских картах стационарного больного.

Анализируя клиническое течение вирусных кишечных инфекций, выделяли три степени тяжести инфекционного процесса: легкую, среднюю и тяжелую. При ее определении учитывали выраженность синдромов интоксикации и гастроэнтерита, особенности температурной реакции, а также наличие той или иной степени дегидратации, которую определяли в соответствии с классификацией степеней обезвоживания по В.И. Покровскому, В.В. Малееву (1978). В ряде случаев в клинической картине преобладали проявления одного из синдромов, к примеру, интоксикационного. В таких случаях ориентировались на степень выраженности ведущего синдрома.

Эпидемиологическая, клиническая информация о пациентах фиксировалась также в картах клинических наблюдений, разработанных в рамках данного исследования. Впоследствии данные о каждом больном были внесены в компьютерную базу данных в формате "Microsoft Access 2003" для хранения и математической обработки информации.

Группу сравнения составили 126 взрослых, не имевшие в течение 14 дней перед обследованием повышения температуры тела, рвоты и диареи, а также общения с больными кишечными инфекциями.

Стандартная процедура обследования состояла из общеклинических исследований (гемограмма, общий анализ мочи, копроскопия), биохимических исследований (определение электролитов в сыворотке крови на анализаторе AVL—988-4; определения уровня мочевины, креатинина в сыворотке крови на анализаторе ФП-901М, «Лабсистемс»), двухкратного бактериологического исследования фекалий для выявления шигелл, сальмонелл, условно-патогенной микрофлоры, однократного исследования испражнений методом иммуноферментного анализа (ИФА) на ротавирусный антиген (Рв аг) у больных с синдромом гастроэнтерита, по показаниям - бактериологического исследования промывных вод желудка, исследования фекалий для идентификации иерсиний и кампилобактеров, а также исследования парных сывороток методом РПГА с целью выявления антител к шигеллам Флекснера и Зонне, микроорганизмам рода Salmonella.

Детекцию возбудителей ОКИ молекулярно-генетическими методами и выборочное типирование норо-, астро-, сапо- и ротавирусов гр А проводили в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва). Большая часть ра-

боты была выполнена в рамках проекта МНТЦ ВТЕР 58 / ISTC 2935 "Эпидемиология вирусных кишечных инфекций в России: разработка новых подходов для выявления и характеристики возбудителей".

Для диагностики методом ПЦР образцы фекалий собирали согласно методическим указаниям МУ 1.3. 1794 - 03 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I-II групп пато-генности». Для сбора материала использовались одноразовые пластиковые шпатели. Образцы фекалий в объеме 1- 1,5 мл (г) помещались в одноразовые пластиковые контейнеры с транспортной средой, содержащей криопротектор и консервант (фосфатный буфер с 0,05% раствором азида натрия и 20% раствором гли-церола). Каждая емкость с фекалиями упаковывалась в отдельный zip-пакет с идентификационной карточкой. Дальнейшее их хранение до проведения исследований осуществляли при температуре -15-20°С не более 1 - 1,5 месяцев. Транспортировка образцов фекалий проводилась в условиях холодовой цепи, с последующим хранением при температуре -70°С для дальнейших исследований.

Тестирование собранных образцов фекалий выполняли с использованием реагентов производства ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Лицензия № 99-04-000058). Для выделения нуклеиновых кислот из фекалий использовались комплекты реагентов «Рибо-сорб» и «ДНК-сорб В» указанного производителя. Комплементарную ДНК получали с использованием комплекта «Реверта-L».

Исследование осуществлялось в две стадии: первая - скрининг образцов для выявления теоретически наиболее распространенных возбудителей ОКИ (ро-тавирусов группы А, норовирусов 1 и 2 генотипов, астровирусов, аденовирусов, шигелл и энтероинвазивных Е. Coli (EIEC), сальмонелл, термофильных кампи-лобактеров), вторая - целенаправленное исследование образцов, не содержащих искомых возбудителей, на наличие ротавирусов гр С и саповирусов.

В 2003 - 2005гг. материал исследовался с применением разработанных ранее в ЦНИИЭ тест-систем с электрофоретической детекцией продуктов амплификации АмплиСенс® (Москва): «АмплиСенс® Shigella species, EIEC» - для выявления ДНК микроорганизмов рода Shigella и El ЕС, «АмплиСенс® Salmonella speciesy>. «АмплиСенс® Campylobacter species» «АмплиСенс® Rotavirus-29(h), «АмплиСенс® Norovirus I, 2 genotypes)) (раздельная детекция), «АмплиСенс® Astrovirus-165)), «АмплиСенс® Adenovirus-462». В дальнейшем тестирование осуществлялось с использованием комплекта реагентов для мультиплексной гибридизационно-флуоресцентной детекции наиболее распространенных возбудителей ОКИ - «АмплиСенс® ОКИ-скрин». Аналитическая чувствительность метода для различных возбудителей составила от 500 до 1000 ГЭ/мл.

Для типирования ротавирусов применялась мультиплексная ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации, разработанная в ЦНИИЭ в 2006 году. Нетипируемые данным методом изоляты исследовались с применением методики типирования на биочипах.

Для норо- и астровирусов применяли методики типирования на основе применения специфических праймеров и зондов. Для выявления редких типов

норовирусов использовали метод прямого секвенирования. Для оптимизации работ по выявлению редких типов норовирусов 2 генотипа в 2006 году были выбраны олигонуклеотиды, специфичные для превалирующего в настоящее время на территории РФ генетического кластера G2.4 (Бристоль).

Кроме того, 63 больных, у которых эпидемиологически выявлялись признаки внутрибольничного инфицирования, были подвергнуты целенаправленному дополнительному клинико-эпидемиологическому исследованию. Анализ материалов ВБИ проводился на основе признанных на международном уровне определений случаев [Lopman В.А. et al., 2004]:

1. Возникновение симптомов желудочно-кишечной дисфункции в срок не ранее, чем через 48 часов от момента госпитализации в соматическое отделение.

2. Наличие 2 и более эпизодов рвоты, 3 и более эпизодов диареи или одновременное обнаружение данных симптомов в течение 24 часов.

3. Критериями внутрибольничной вспышки считали возникновение двух или более случаев ОКИ в отделении больницы с интервалом не более 7 дней. Дополнительно были также проанализированы данные по водной вспышке

ОКИ в г. Златоусте, Челябинской области в 2005 году с численностью заболевших 41.

Исследования показателей мукозального иммунитета ЖКТ у больных вирусными кишечными инфекциями были выполнены на кафедре иммунологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» под руководством заведующей кафедрой, д.м.н., профессора С.Н. Тепловой. В исследуемые группы были включены взрослые больные норо- и ротавирусной моноинфекциями, а также здоровые добровольцы. Исследование показателей секреторного иммунитета проводилось в 20% экстрактах фекалий в растворе Хенкса, осветлённых 20-минутным центрифугированием при 2000-3000 об/мин.

Сбор копрофильтратов для оценки секреторного иммунитета осуществлялся в течение 48 часов от момента поступления больных в стационар.

В копрофильтратах изучались факторы антиколонизационного (содержание муцина по методу Э.Н. Коробейниковой (2002), микробоцидного (активность лизоцима по методу О.В. Бухарина (1974), содержание лактоферрина методом ИФА) и воспалительного барьеров врожденного иммунитета (общая активность комплемента по 50% гемолизу (СН50) и активность отдельных компонентов классического пути активации комплемента (CI, С2, СЗ, С4, С5) по методу Красильникова А.П. и соавт. (1984) и Tanaka S. et al. (1986), количество С-реактивного белка и TNFa методом ИФА), а также факторы приобретенного мукозального иммунитета (количество иммуноглобулинов - slgA, субклассов IgG -Gl, G2, G3, G4, методом ИФА). Для иммуноферментного анализа использовали тест-системы производства НПО «Вектор-Бест», Новосибирск.

Обработку данных с последующим статистическим анализом осуществляли в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows ver 6.0. Для сопоставления групп по количественным признакам в связи с отсутствием нормального распределения совокупности использовали U-

критерий Манна - Уитни и/или двухвыборочный критерий Колмогорова -Смирнова (при сравнении двух выборок), Крускаля-Уоллиса (при сравнении нескольких групп). При проведении анализа качественных признаков в двух независимых группах (анализ таблиц 2x2) применяли точный критерий Фишера р (одно- и двустороннего), "Хи-квадрат" с поправкой Йетса [Реброва О.Ю., 2002]. Для оценки взаимосвязей между изучаемыми иммунологическими показателями определяли коэффициент корреляции (г). Различия в группах и коэффициенты корреляции считали статистически значимыми при р < 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика этиологической структуры спорадических кишечных инфекций у взрослых. В результате проведенных исследований было установлено, что эффективность метода ПЦР в диагностике кишечных инфекций была в 2,] раза выше в сравнении со стандартной процедурой обследования, включавшей бактериологические методы в сочетании с исследованием фекалий на рота-вирусы методом ИФА, и составила 53,1% (Рис. 1). Эффективность молекулярной диагностики у взрослых была ниже только в сравнении с группой детей младшего возраста, что объясняется в первую очередь существенно более частым обнаружением у них ротавирусов и ассоциаций вирусных возбудителей [Подколзин А.Т. и соавг., 2004].

А. Б.

10%

47°/

,4%

22,5%

2 Бактериальные ОКИ й Ротавирусная инфекция 1 Вирусные ОКИ

й Кишечные инфекции неуточнен-ной этиологии

Два и > возбудителя

Рис. 1. Частота выявления и спектр возбудителей ОКИ, выделенных при стандартном алгоритме обследования (А.) и методом ПЦР (Б.).

Доля ОКИ установленной этиологии в настоящей работе коррелировала с данными проспективного исследования В. Svenungsson и соавт. (2002) и была почти в два раза выше, чем в исследовании М. de Wit и соавт. (2001) - 24,6%. Столь существенная разница могла объясняться, в первую очередь, отличавшимся контингентом обследованных больных. М. de Wit и соавт. (2001) изучали этиологию кишечных инфекций у амбулаторных больных с признаками диарей-ных заболеваний, в то время как исследование В. Svenungsson и соавт. (2002), а также настоящая работа были выполнены в условиях стационара.

Вирусы в настоящем исследовании были выделены у 27,8% больных, в том числе у 22,5% - были единственными возбудителями, у 5,3% - входили в состав микробных ассоциаций. Полученные данные свидетельствовали о существенном вкладе вирусов в спорадическую заболеваемость ОКИ у госпитализированных взрослых, что согласуется с результатами работы А. Jansen и соавт. (2008). В то же время в большинстве зарубежных исследований частота обнаружения вирусов у взрослых была гораздо ниже и составляла от 4,6 до 9,4% [de Wit М. et al., 2001; Svenungsson В. et al., 2002; Kittigul L. et ai., 2009]. Столь существенная разница могла объясняться применением более чувствительных методов диагностики, региональными особенностями распространения и, возможно, возрастающей ролью вирусных возбудителей ОКИ в патологии взрослых [Hedlund КО. et al., 1998; Simpson R. et al., 2003; Lopman B. et al., 2004; Jansen A. et al., 2008].

О возрастающей роли вирусов мог свидетельствовать и тот факт, что вирусы и бактерии обнаруживали у взрослых практически с одинаковой частотой (22,5% и 23,4%), то есть в соотношении 1:1, что близко к данным исследования А. Jansen и соавт. (2008), но значительно выше, чем в исследованиях зарубежных авторов предыдущих лет.

У взрослых данные о частоте одновременной детекции двух и более патогенных возбудителей при спорадических ОКИ и их составе практически отсутствуют. В единственном доступном исследовании частота одновременного обнаружения двух и более возбудителей составила 16% [Jansen А. et al., 2008], причем 3/4 ассоциаций были вирусно-бактериальными.

В настоящем исследовании ассоциации патогенных микробов методом ПЦР выделяли у больных ОКИ намного чаще, чем при рутинном скрининге (соответственно в 7,1% и 0,1% случаев). Наиболее частым вариантом ассоциаций были вирусно-бактериальные (46%). В то же время частота одновременной детекции двух и более вирусных или бактериальных патогенов была примерно одинакова (29% и 25%) и существенно выше, чем в исследовании А. Jansen и соавт. (2008).

Выделенные ассоциации состояли преимущественно из двух возбудителей (81%). Одновременное обнаружение трех и более возбудителей ОКИ наблюдалось преимущественно у лиц, страдавших хроническим алкоголизмом (2/3 полимикробных ассоциаций). Высокая частота детекции полимикробных ассоциаций у данной категории больных могла косвенно свидетельствовать о роли иммунологических нарушений [Tonnesen Н. et al., 2009] и дисбактериоза в формировании длительного выделения возбудителей после перенесенной ОКИ, на фоне которой с большей вероятностью происходило инфицирование другими патогена-

ми. На сегодняшний день установлено, что вирусовыделение даже после нетяжелой кишечной инфекции при иммунодефицитах может быть длительным - от 120 дней до двух лет [Kaufman S. S. et al., 2003; Nilsson M. et al., 2003; Gallimore C. et al., 2004; Siebenga J.J. et al., 2008 j. Возможно поэтому в комплекс возбудителей наряду с кампилобактерами, для которых характерна длительная персистенция после наступления клинического выздоровления [Чайка H.A. и соавт., 1988], наиболее часто входили вирусы, в то время как сальмонеллы и шигеллы - реже. Кроме того, хроническое воспаление и атрофические изменения желудка и кишечника, снижение внешнесекреторной активности органов ЖКТ, разнообразные нарушения микробиоценоза кишечника при хроническом алкоголизме [Махов В.М., 2006] также могли способствовать более длительному выделению патогенных микроорганизмов.

Косвенным подтверждением взаимосвязей между длительностью перси-стенции возбудителей после перенесенных ОКИ, частотой повторного инфицирования и иммунодефицитом служит также максимальная частота обнаружения микробных ассоциаций у больных в возрасте старше 60 лет.

Вопрос об одномоментном или последовательном заражении остается неясным. Одновременное инфицирование двумя и более патогенами описано при водных вспышках [Maurer A.M., Sturchler D., 2000; Taylor M.B. et al., 2003; Hoebe C.J. et al., 2004, O'Reilly, C.E. et al., 2007]. Действительно, во время вспышки кишечных инфекций с водным путем передачи в г. Златоусте у 67% больных в испражнениях обнаруживали одновременно от двух до четырех бактериальных и вирусных патогенов. Возможно, одновременное инфицирование несколькими возбудителями у небольшого числа пациентов могло происходить и в случаях спорадических ОКИ.

Рис. 2. Вклад отдельных возбудителей при кишечных инфекциях уточненной этиологии.

В Ротавирусы гр А ЕЗНоровирусы 1 ЕЗ Норовирусы 2

■ Астровирусы Ш Аденовирусы

■ Шигеллы

■ Сальмонеллы

В Кампилобактеры

■ Саповирусы

□ Ротавирусы гр С

По результатам настоящего исследования наиболее значимыми среди вирусных возбудителей спорадических ОКИ оказались норовирусы (Рис. 2), которыми было вызвано 25,3% всех уточненных моноинфекций. Обращал на себя внимание тот факт, что вклад норовирусов был лишь немногим меньше, чем сальмонелл - 28,1%, и значительно превышал долю ротавирусов (14,2%), шигелл и энтероинвазивных Е. coli (13,6%), а также кампилобактеров (9,2%). Соотношение норовирусов первого и второго генотипа (1:7,3) соответствовало данным исследований зарубежных авторов о повсеместном преобладании при спорадической и эпидемической заболеваемости возбудителей второго генотипа [Glass R.I. et al., 2000; Phan Т. et al„ 2004; Siebenga J.J., et al., 2007; Koopmans M., 2008; Tu E. et al., 2008].

В отличие от структуры возбудителей ОКИ у детей, где бесспорными лидерами являются ротавирусы [Chen S-Y. et al., 2007; Anderson E.J., 2008], у взрослых они занимали только третье ранговое место, уступая норовирусам и сальмонеллам, но все же были единственной причиной 6,3% случаев ОКИ и 14,2% - уточненных моноинфекций, что соответствует данным отдельных зарубежных исследований или превышает их [de Wit М. et al., 2001; Kittigul L. et al., 2009]. В результате исследования изолятов ротавирусов была установлена их принадлежность к числу наиболее распространенных в мире [PJG-типов [Bishop R.F., 1996; Heide R. et al., 2005; Feeney S.A. et al., 2006]. Редкие типы ротавирусов у взрослых не были обнаружены. Доминирующим оказался P[8]G1 тип, доля которого составила 55,4%. Удельный вес генотипов P[8]G4 и P[4]G2 был примерно одинаковым - 21,6% и 23% соответственно. Тем не менее, даже на протяжении короткого периода времени происходило динамическое изменение соотношения основных циркулирующих типов ротавирусов: в 2005 г. лидирующее положение занимал Р[4]02-тип, в 2006 - 2007 гг. - P[8]G1 тип. Принадлежность возбудителей в сезон 2005 года преимущественно к Р[4]02-типу коррелировала с данными зарубежных исследований последних лет об их доминирующей роли у взрослых при спорадических заболеваниях и вспышках [Iturriza-Gömara М. et al., 2000; Griffin D.D. et al., 2002]. Циркуляция у взрослых ротавирусов наиболее распространенных в мире генотипов позволяет предположить, что приобретенный в детстве типоспецифический иммунитет не обеспечивает адекватный уровень защиты взрослого населения от инфицирования, что объясняет довольно высокий уровень спорадической заболеваемости РвЙ,

Более высокая частота детекции Рв в настоящем исследовании в сравнении с российскими данными официальной статистики, согласно которым доля РвИ в структуре ОКИ у взрослых в 2008 г. составила 1,8% [Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях, 2008], свидетельствует о ее гиподиагностике среди взрослого населения. В: первую очередь она обусловлена использованием минимального набора бактериологических тестов во многих ЛПУ. В то время как применение относительно недорогих отечественных тестов для иммунофермент-ной диагностики позволило подтвердить диагноз РвИ у 9,8% больных ОКИ.

Полученные данные также свидетельствуют о недостаточно высокой чувствительности и специфичности тест-систем «Рота-антиген» (Аквапаст, СПб) для иммуноферментного анализа. У 29% больных при сопоставлении результатов

скрининга Рв гр А в фекалиях методами ИФА и ЦЦР наблюдались дискордант-ные результаты, в том числе у 22% - ложноположительные, в половине из которых методом ПЦР были обнаружены норовирусы. Высокая частота ложнополо-жительных реакций наблюдалась также при тяжелых формах сальмонеллеза и реже дизентерии, что, возможно, было проявлением выраженной поликлональ-ной реакции организма при тяжелой бактериальной инфекции, и в подобных ситуациях к ним следует относиться с не^рверием.

Полученные результаты согласуются с данными Жираковской Е.В. и соавт. (2005), которые наблюдали несовпадение результатов ПЦР и ИФА при использовании тех же тест-систем в 30% случаев. На более низкую чувствительность метода ИФА в сравнении с ПЦР указывают и другие авторы [Glass, R.I., 2000; Duizer Е. et al., 2007]. Тем не менее, определение поверхностного антигена Рв группы А методом ИФА является простым и удобным для повседневного скрининга РвИ в учреждениях практического здравоохранения.

Астровирусы в сравнении с норо- и ротавирусами вызывают спорадические гастроэнтериты и вспышки ОКИ значительно реже. По мнению ряда авторов, АвИ обычно болеют дети младшего возраста [Mclver С. et al., 2000; Matsui S.M., 2002; Soares C.C. et al., 2008]. Тем не менее, в последнее десятилетие в отдельных работах была показана этиологическая роль астровирусов в возникновении спорадических гастроэнтеритов у взрослых [Chikhi-Brachet R. et. al., 2001; de Wit M. et al., 2001; Pager C. I'., Steele A.D., 2002].

По данным настоящего исследования Ав в качестве единственного патогена были обнаружены у 2,4% обследованных больных при общей частоте выявления - 3,7% и занимали третье ранговое место среди вирусных возбудителей ОКИ. Протипированные астровирусы принадлежали к трем генотипам: % возбудителей астровирусной моноинфекции - ко второму (HAstV2), остальные - к четвертому (HAstV4). Доминирующие в человеческой популяции астровирусы первого генотипа [Glass R.I. et al., 1996; Oh D-Y. et al., 2003; Marshall J.A. et al., 2007] в настоящей работе были обнаружены только в 12% микробных ассоциаций.

Cano-, аденовирусы гр F и ротавирусы гр С выделяли соответственно у 0,8%, 0,8% и 0,5% больных ОКИ в возрасте от 15 до 77 лет в разное время года, что противоречит данным отдельных исследований, в которых cano- и аденовирусы вызывали спорадические кишечные инфекции только у детей в возрасте младше 5 лет [Chiba S. et al., 2000; Pang X.L. et al., 2000]. Одной из причин редкого обнаружения cano- и ротавирусов гр С в данном исследовании мог быть истинный невысокий уровень заболеваемости у взрослых. Другой причиной могло быть более легкое течение у взрослых саповирусной инфекции (СвИ), которое наблюдалось у 64% больных в настоящем исследовании, в связи с чем большинство случаев могло оказаться не диагностированным. Все исследованные методом прямого секвенирования саповирусы принадлежали к 1 генотипу, разновидности G1/2, аналогичной референтным изолятам Parkville/1994/US и Houston/1990/US.

Сопоставление результатов молекулярно-генетических и традиционно применяющихся в практическом здравоохранении бактериологических методов детекции возбудителей кишечных инфекций. Применение молекулярно-генетических методов оказалось эффективным не только для выявления вирусных агентов ОКИ, но позволило также уточнить вклад патогенных бактерий в структуру спорадических кишечных инфекций у взрослых и информативность применяющихся на практике бактериологических методов. Результаты скрининга бактерий методом ПЦР продемонстрировали более высокую его эффективность в сравнении с рутинной микробиологической диагностикой для всех определявшихся возбудителей: микроорганизмы рода Shigella spp. + EIEC выявляли 2,1 раза чаще (р < 0,01), Salmonella spp. - в 1,4 раза (р > 0,05). Более частое обнаружение микроорганизмов рода Shigella spp. + EIEC объяснялось не только дополнительной детекцией шигелл в случаях поздней госпитализации пациентов. Использование тест-систем «AmpliSens® Shigella species, EIEC» и «AmpliSens® ОКИ скрин» позволяло также выявить энтероинвазивные эшерихии, не найденные при бактериологических исследованиях.

Особенно демонстративные результаты были получены для кампилобакте-риоза, эффективность микробиологической диагностики которого в настоящем исследовании была крайне низкой (0,1%), но приближалась к данным официальной статистики: в 2008 году в РФ доля кампилобактериоза в структуре ОКИ у взрослых составила 0,03% [Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях, 2008]. В то же время кампилобактеры методом ПЦР были обнаружены у 6,5% больных, в том числе у 4,2% - являлись причиной моноинфекции. Полученные результаты совпадают с данными зарубежных авторов, согласно которым кампилобактериоз в настоящее время занимает одно из первых мест в этиологической структуре ОКИ и в экономически развитых странах выявляется чаще, чем сальмонеллезы и шигеллезы [Svenungsson В. et al., 2002; Sanders, J.W. et al., 2007; Jansen A. et al., 2008]. Т.о., внедрение молекулярно-генетических методов существенно повышает уровень диагностики кампилобактериозов [Jansen A. et al., 2008] и позволяет своевременно назначать этиотропную терапию.

Эффективность молекулярно-генетических методов в диагностике кишечных инфекций неуточненной этиологии. При формулировке заключительного диагноза кишечной инфекции в отсутствие микробиологического подтверждения врачи практического здравоохранения вынуждены опираться только на клинико-эпидемиологические и лабораторные данные. Нередко устанавливаемый ими диагноз не соответствует действительности. Подтверждением тому могут служить результаты молекулярно-генетических исследований у больных кишечными инфекциями неуточненной этиологии (КИНЭ).

Так, в группе с заключительным диагнозом "Острая дизентерия", установленным на основании клинических и копрологических данных (шифр МКБ-10 -А03.9), генетический материал шигелл был обнаружен методом ПЦР только у 33 из 79 больных (41,7%), в том числе у 14% - в составе микробных ассоциаций. Микроорганизмы рода Shigella spp. + EIEC в анализируемой группе выделяли в среднем на шестой день от начала заболевания, что, очевидно, было связано с более высокой чувствительностью метода. Часть неверифицированных случаев

кампилобактериоза (с воспалительными копрологическими изменениями) также попадала в группу клинически установленной дизентерии (13%). У 16% больных заболевания были вызваны сальмонеллами, вирусами и их ассоциациями. И хотя в целом частота обнаружения возбудителей кишечных инфекций в данной группе была выше, чем среди всех обследованных болышх (р = 0,03), в 1/3 случаев этиологию заболевания установить не удалось.

В группе так называемых прочих ОКИ неустановленной этиологии - "Пищевая токсикоинфекция" (код МКБ-10 - А05.9), "Острый гастроэнтерит неуточ-ненной этиологии" (код МКБ-10 - А09) - молекулярно-генетическими методами удалось уточнить этиологию у 45% из 687 больных (табл. 1). В этой группе среди выделенных микроорганизмов лидировали норовирусы, которыми было обусловлено 1/5 всех заболеваний. На долю других вирусных моноинфекций пришлось 9,6%. То есть, около трети заболеваний неустановленной этиологии из группы прочих кишечных инфекций были вызваны вирусами.

Таблица 1

Частота выявления различных возбудителей методом ПЦР в группе кишечных инфекций неуточненной этиологии_

Результат исследования Частота выявления, п = 687

Абс. %

Отрицательный 380 55,3

Положительный, в т.ч. обнаружены: 307 44,7

- шигеллы 17 2,5

- сальмонеллы 28 4,1

- кампилобактеры 28 4,1

- ротавирусы группы А 14 2,0

- астровирусы 18 2,6

- норовирусы в1 17 2.5

- норовирусы а 120 17,5

- аденовирусы 16 2,3

-саповирусы 11 1,6

- ротавирусы гр С 7 1,0

- ассоциации вирусов 13 1,9

- ассоциации вирусов и бактерий 16 2,3

- ассоциации бактерий 2 0,3.

Таким образом, шигеллёзы и пищевые токсикоинфекции даже при чётко установленном клиническом симптомокомплексе нередко являются ничем иным как вирусными гастроэнтеритами, и, следовательно, в течение достаточно длительного времени могут быть причиной инфицирования окружающих [Walter J., Mitchell D.K.., 2003; Tu E.T. et al„ 2008].

В группе сравнения вирусы обнаруживались гораздо реже (у 3,2% обследованных добровольцев) в сравнении с больными ОКИ. Тем не менее, результаты, полученные в группе здоровых лиц, свидетельствуют о циркуляции вирусных агентов диарейных заболеваний среди взрослого населения, подтверждают существование вирусоносительства и субклинических форм вирусных кишечных инфекций, благодаря которым происходит их распространение в стационарах, детских учреждениях, домах престарелых и пр. [Lopman В., 2004; Hansen S. et al., 2007].

Сезонность и особенности возрастного распределения спорадических кишечных инфекций. При оценке возрастного распределения госпитализированных с ОКИ пациентов выявлялось преобладание лиц более молодого возраста: медиана возраста больных - 30,5 лет. Доля больных в возрасте до 30 лет составила 45%, затем происходило снижение частоты госпитализации, минимальный ее уровень наблюдался в возрастной группе от 50 до 60 лет (8,8%), а после, у больных старше 60 лет, частота регистрации ОКИ снова возрастала (17,5%) и превышала таковую в возрастной группе 30 - 60 лет.

Результаты частоты обнаружения различных возбудителей ОКИ в каждом возрастном диапазоне отличались. Как можно было ожидать, высокая частота обнаружения возбудителей ОКИ наблюдалась у больных в возрастной группе от 15 до 20 лет - 56,4% (рис. 3), однако, максимальная - была характерна для больных в возрасте старше 60 лет (63,3%). Причем частота идентификации патогенных микроорганизмов в вышеуказанных группах была статистически значимо выше в сравнении с возрастной группой от 30 до 50 лет (р < 0,05).

При анализе относительных величин распространенности возбудителей в каждом возрастном диапазоне наблюдалась тенденция к возрастанию доли бактериальных агентов с увеличением возраста (рис. 3). Частота ОКИ вирусной этиологии, напротив, снижалась с 31,6% у больных 15-20 лет до 15 - 16% к 3060 годам и снова увеличивалась у лиц в старшей возрастной группе. Причем вклад вирусов и бактерий в структуру ОКИ в данной возрастной группе был практически одинаковым - 25,4% и 26,9%. Распределение возбудителей в зависимости от возраста пациентов в настоящем исследовании отличалось от приведенного в работе М. de Wit и соавт. (2001), в которой доля ОКИ вирусной этиологии снижалась с увеличением возраста пациентов и в группе старше 60 лет не превышала 8%.

Наиболее высокая частота обнаружения рота- и норовирусов у подростков (у 12 и 15,8% обследованных соответственно), возможно, объясняется частыми их контактами с детьми младшего возраста (группа риска) в семьях и школах, а также недостаточным соблюдением правил личной гигиены.

У лиц старше 60 лет повышение заболеваемости вирусными инфекциями (рота- и норовирусы выявили у 10,3% и 11,5% больных данной группы) может объясняться как угасанием механизмов мукозального иммунитета, так и высоким риском инфицирования в процессе ухода за внуками наряду с несоблюдением общегигиенических правил.

15-20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60

В Вирусы □ Бактерии ■ Два и более возбудителей ШКИНЭ

Рис, 3. Изменение суммарной частоты выявления вирусных, бактериальных агентов и их ассоциаций у пациентов с ОКИ в зависимости от возраста.

Астровирусная моноинфекция наиболее часто регистрировалась у больных в возрасте старше 60 лет (3,6% при средней частоте выявления - 2,4%). Аналогичные данные (3,9%) приводят в своих исследованиях М. de Wit и соавт. (2001).

Для сальмонеллеза, шигеллеза и энтероинвазивного эшерихиоза наблюдался постепенный рост доли заболевших с увеличением их возраста. Хотя после 60 лет происходило некоторое снижение частоты выявления сальмонелл, что вероятно связано с уменьшением потребления продуктов животного происхождения пожилыми пациентами. Зависимости частоты выявления кампилобактериоза от возраста больных не наблюдали.

При оценке среднегодовых абсолютных показателей заболеваемости в разные месяцы отмечалось увеличение случаев госпитализации в весенне-летний период. Относительная частота обнаружения суммы вирусных агентов, вызывающих ОКИ, была максимальной в зимне-весенние месяцы, бактериальных агентов - в июне — сентябре (рис. 4).

К характерным особенностям сезонности заболеваний, вызванных вирусными возбудителями следует отнести превалирование ротавирусов гр А в зимне-весенний период с максимальной частотой госпитализации больных РвИ в марте и отчетливый подъем заболеваемости норовирусной инфекцией в январе - феврале с достаточно высокой круглогодичной заболеваемостью и некоторым ее снижением в июне-июле (рис. 4). Данные в отношении НвИ несколько отличались от приводимых зарубежными исследователями для спорадической заболеваемости НвИ у взрослых [Mounts A.W. et al., 2000; Kroneman A. et al„ 2008]:

месяцы месяцы

я "И

I .

I Астровирусы

.п.и.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

месяцы

Н * ■

Е! Аденовирусы

М га

I г 3 4 5 в 7 8 9 10 11 12 месяцы

20 1 а Шигеллы и Е1ЕС

15 -10 ■

5 -0

123456789 10 11 12 месяцы

Ш Кампилобактеры

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12

месяцы

20 • 15 ■ 10 5 -

3 Сальмонеллы

15

10 -

ь и 5 -

Я

р

0 •

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

месяцы

3 Ассоциации микроорганизмов

МЛ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 месяцы

Рис. 4. Среднемноголетняя частота обнаружения патогенов у больных спорадическими ОКИ в различные месяцы на протяжении года (2005 -2008 гг.).

резкое повышение числа заболевших наблюдали только в январе и феврале, в то время как во многих странах подъем заболеваемости был растянут во времени и продолжался с ноября по март.

Сезонность при Ав на сегодняшний день является спорным вопросом [Walter ]., Mitchell D.K., 2003]. По данным R. Glass и соавт. (1996) пик госпитализаций по поводу АвИ наблюдался зимой и совпадал с пиком заболеваемости РвИ. Однако, по данным настоящего исследования максимальное число госпитализаций по поводу АвИ наблюдалось раньше подъема заболеваемости рота- и норовирусной инфекциями (рис. 4).

Для шигеллеза была характерна традиционная летне-осенняя сезонность, при кампилобактериозе отмечался двухволновой подъем заболеваемости: весной и в начале лета, а также в октябре - ноябре. Сальмонеллез регистрировался круглогодично с некоторым снижением заболеваемости в зимние месяцы.

Ассоциации микроорганизмов выделяли круглогодично с пиком в июне и декабре-январе. В июне рост частоты выделения двух и более микроорганизмов был обусловлен бактериальными и вирусно-бактериальными ассоциациями при отсутствии вирусных, в то время как зимний пик объяснялся в первую очередь сезонным подъемом АвИ: астровирусы входили в состав 58,8% выделенных в эти месяцы ассоциаций, а также подъемом заболеваемости НвИ и РвИ.

Применение комплекса тестов для молекулярной диагностики позволило верифицировать этиологию заболеваний в осенние и зимние месяцы примерно с одинаковой частотой — 54 — 59%, максимальное выделение кишечных патогенов наблюдалось в апреле (62%) и мае (65%) за счет еще сохраняющейся высокой частоты детекции норо- и ротавирусов и начинающегося подъема заболеваемости бактериальными инфекциями. В летние месяцы наблюдалась минимальная частота выделения возбудителей — 37 - 47%.

В то же время доля КИНЭ даже в зимние месяцы оставалась довольно высокой. Основная их часть, особенно в теплое время года, могла быть связана с наличием пищевых токсикоинфекций бактериальной этиологии, инфекций, вызванных анаэробными возбудителями, алиментарных гастроэнтеритов. В то же время, у определенной части больных, особенно имевших заболевания ЖКТ в анамнезе, нельзя исключить гипердиагностику кишечных инфекций на основании клинических данных.

Этиологическая и эпидемиологическая характеристика внутриболь-Ш1ЧНЫХ кишечных инфекций в соматических стационарах. По данным зарубежных исследований, в последние годы резко возросло число внутрибольнич-ных вспышек норовирусной инфекции, доля которых в структуре госпитальной эпидемической заболеваемости ОКИ составляет от 63% до 80% [Lopman В.А. et al., 2003; Blanton L.H. et al„ 2006].

В настоящем исследовании рутинные методы диагностики оказались неэффективны для выявления причины внутрибольничного инфицирования у 63 больных с признаками ВБИ. В то же время методом ПЦР генетический материал возбудителей кишечных инфекций был обнаружен в образцах 49 больных -77,8%.

Таблица 2

Этиология внутрибольиичных кишечных инфекций по данным обследования __больных методом ПЦР (п = 49)_

Возбудитель Частота выделения возбудителей при моноинфекции Частота выделения возбудителей при микст-инфекции

Сл. % Сл. %

Ротавирусы гр А 0 0 1 12,5

Норовирусы G1 2 4,4 1 12,5

Норовирусы G2 43 95,6 4 50

Аденовирусы 0 0 1 12,5

Сальмонеллы 0 0 1 12,5

Все случаи моно- и микстинфекций были вызваны норовирусами преимущественно второго генотипа (табл. 2). 11 эпизодов ОКИ, зарегистрированные в период с октября по апрель (рис. 5), были расценены как спорадические, причем 9 из них были связаны с родильными домами: признаки ОКИ возникли через 3 -21 день после госпитализации пациенток в отделения патологии беременности. У семи беременных методом ПЦР были выделены норовирусы: в пяти случаях -второго генотипа и в двух - первого.

Остальные случаи соответствовали критериям групповой заболеваемости. Было идентифицировано 7 вспышек ВБИ, три из которых стали причиной временного закрытия соматических отделений многопрофильных стационаров.

Норовирусы G2 были обнаружены в 42 из 53 случаев (80,8%): в 38 - в виде моноинфекции, в 4 -в сочетании с другими микроорганизмами. Все протипиро-ванные изоляты принадлежали к генетическому кластеру GII.4 (Бристоль), что соответствует современным зарубежным данным об этиологии внутрибольиичных кишечных инфекций [Schmid D. et al.: 2005; Leuenbergera S. et a!., 2007; Koopmans M., 2008].

Наибольшее количество зарегистрированных внутрибольиичных вспышек НвИ соответствовало подъему спорадической заболеваемости (рис. 5), что совпадает с данными зарубежных работ [Lopman В.А. et al., 2003; Kroneman A. et al., 2008]. Эпидемиологические данные по вспышкам НвИ в стационарах для взрослых г. Челябинска соответствовали описанию вспышек в больницах Европы, где количество вовлеченных пациентов обычно составляло от 10 до 50, а наиболее частым путем передачи инфекции был контактно-бытовой, который наблюдался ~ в 85% всех внутрибольиичных вспышек [Aitken С., Jeffries D.J., 2001; Hansen S. et al., 2007].

Согласно результатам настоящего исследования, контактно-бытовой путь передачи был наиболее вероятным для всех проанализированных вспышек, а число выявленных пациентов с клиническими формами заболевания составило от 3 до П. Первоначально источником инфекции, вероятно, служили больные мало манифестными или субклиническими формами норовирусной инфекции.

Месяцы

■^■■Спорадические заболевания в стационарах ВаЩИ! Обгцая спорадическая заболеваемость тятшш Вспышки ВБИ

Рис. 5. Сезонное распределение спорадических и групповых внутриболь-ничных случаев норовирусной инфекции в сравнении со среднемноголет-ней частотой обнаружения норовирусов у больных спорадическими ОКИ.

Таким образом, в настоящее время основной причиной спорадических внутрибольничных кишечных инфекций и вспышек в отделениях многопрофильных больниц для взрослых в России являются норовирусы второго генотипа кластера GII.4. В то же время применение стандартного набора микробиологических исследований в большинстве случаев не позволяет расшифровать причины внутрибольничного инфицирования. Характерными эпидемиологическими чертами внутрибольничной норовирусной инфекции являются отчетливо выраженная сезонность в холодное время года с пиком в феврале и преимущественно контактно-бытовой путь инфицирования. I Показатели мукозального иммунитета желудочно-кишечного тракта у

больных рота- и норовирусной инфекциями. В настоящее время патогенез вирусных кишечных инфекций продолжает активно изучаться [Glass R.I. et al., 1996; Moser L.A., Schultz-Cherry S., 2005; Chitambar S.D. et al., 2008]. Одним из 1 ключевых его звеньев являются механизмы иммунной защиты организма от ви-I русов на локальном уровне [Molyneaux P.J., 1995; Estes M.K. et al., 2000;

Anderson E.J., Weber S.G., 2004]. Из-за стремительного развития патологического i процесса особое значение в защите макроорганизма при вирусных кишечных инфекциях приобретают механизмы врожденного иммунитета, действующие при контакте с возбудителем на уровне органа-мишени немедленно [Tacket С.О. et al., 2003]. Специфические механизмы защиты составляют лишь вторую линию обороны и способствуют элиминации патогенов, сохранившихся после действия врожденных механизмов защиты.

В настоящей работе показатели, отражающие состояние врожденного иммунитета при рота- и норовирусной инфекциях, были проанализированы на самых ранних этапах развития заболевания, приблизительно через 24 - 72 часа ин-' фицирования.

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей мукбзального иммунитета копро-_фильтратов у больных норо- и ротавирусной инфекциями_

Показатели Здоровые доноры, п = 22 Группы больных

РвИ,n=22 ; НвИ, п=22

Ме LQ-UQ Ме LQ-UQ Ме LQ-UQ

Белок, мг% 479,0 337,0-593,0 188,0*л 94,0-408,0 68,0*л 28,0-86,0

Муцин, мг% 118,0 98,0-250,0 41,0*л 26,0-72,0 19,0*л 6,0-28,0

Лизоцим, мкг/мл 1,53 0,85-2,47 8,13*л 5,50-10,0 9,78*л 8,75-13,0

Лактоферрин, нг/мл 167,7 47,95-503,5 205,0 26,60 - 373,0 317,5* 177,0-1075,0

'СН50 х 108/мл 46,7 33,25 - 57,55 30,55*л 29,50-40,10 41,45*л 34,70 - 45,10

*С1 х 108/мл 0,80 0,250-5,20 2,30 1,10-3,00 0,70 0,20-1,70

'С2 х 108/мл 1,30 0,30-3,15 2,40 0,70-3,20 0,40* 0,20-1,0

'СЗ х 108/мл 2,00 0,50-3,70 0,45* 0,20-0,80 1,85 0,70-2,90

'С4 х 10"/мл 1,65 0,64-3,70 0,40л 0,10-1,40 0,70л 0,50-1,70

'С5х Ю'/мл 1,30 0,75 - 2,50 2,30 0,30-2,90 0,50 0,20- 1,70

С-реакгивный белок, мг/л 1,28 0,85-1,52 20,27*А 5,07-29,80 43,80*л 30,20-50,68

TNFa, пг/мл 3,59 0,53 - 17,95 17,44*л 5,00-18,50 19,48*л 18,33-21,77

slgA, мкг/мл 3,62 2,33-40,93 29,44* 6,87-141,76 22,42* 7,34-50,8

IgGl, мкг/мл 0,19 0,12-0,19 0,78* 0,420-0,984 2,61* 0,96-12,83

IgG2, мкг/мл 0,07 0,012-0,094 0,0 5Л 0,036-0,072 0,24*л 0,132-1,020

IgG3, мкг/мл 0,042 0,033-0,064 0,04л 0,034-0,050 0,19*л 0,098- 1,000

lgG4, мкг/мл 0,0005 0,0000 -0,0120 0,05* 0,012-0,04 0,024* 0,012-0,216

* - р < 0,05 в сравнении с показателями здоровых лиц,л - р - < 0,05 в сравнении показателей при рота- и норовирусной инфекциях. 1 - СН50, С1, р2, СЗ, С4, С5 - комплемент и его компоненты.

При обеих инфекциях наблюдались общие закономерности иммунного ответа на уровне слизистых оболочек ЖКТ, в том числе активное участие в защите факторов антиколониззционного барьера более выраженное при НвИ (табл. 3). Так, в результате проведенных исследований было установлено снижение уровня муцина как при норо-, так и при ротавирусной инфекции,, происходящее: параллельно падению в конрофидьтратс содержания общего белка. Резкое снижение уровня муцина свидетельствовало об ослаблении антиколонизационного, барьера в результате инвазии патогена. Возможно норо- и ротавирусы, так же как некоторые бактериальные кишечные патогены [Linden S.K. et al., 2008], имеют специфические механизмы воздействия на муциновый барьер. Вследствие проникновения вирусов в эпителиоциты происходила их гибель на большой площади слизистых мембран кишечника.

Напротив, в ответ на внедрение вирусов в копрофильтратах в сопоставлении с группой сравнения увеличивался уровень микробоцидных факторов врожденного иммунитета, секретируемых фагоцитами (активности лизоцима, количества лактоферрина), а также количества продуктов макрофагальной секреции

(TNFa, СРБ). To есть рост активности факторов микробоцидного барьера мог быть обусловлен активацией и миграцией лейкоцитов в очаг поражения [Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974]. В то же время при РвИ уровень лактоферрина был ниже, чем при НвИ, что приводило к замедлению репарационных процессов на уровне слизистой оболочки кишечника.

При обеих инфекциях многократно возрастал уровень TNFa, что позволяет предполагать участие провоспалительных цитокинов в развитии острых вирусных гастроэнтеритов и согласуется с данными D.Y. Graham и соавт. (1994) об инфильтрации мононуклеарами lamina propria в биоптатах кишечника добровольцев при НвИ, которые, как известно, являются продуцентами данного цито-кина [Doherti P.C., 1994]. К маркёрам острой фазы воспаления, которые увеличиваются количественно на ранних фазах патологического процесса, относится СРБ. При обеих инфекциях его содержание в копрофильтратах значительно увеличивалось. Участие СРБ в острой фазе воспаления при ОКИ вирусной этиологии могло быть непосредственно связано с его распознающей патогены функцией [Black S. et al., 2004].

Показатели приобретенного иммунитета у больных норо- и ротавирусной инфекциями уже на ранних стадиях заболевания существенно отличались от таковых у здоровых лиц: содержание иммуноглобулинов субклассов G1-G4 при НвИ и Gl, G4 при РвИ значительно увеличивалось. У больных отмечался также рост концентрации slgA, что могло отражать рост продукции антител данного класса в ответ на внедрение возбудителей уже в первые дни заболевания и свидетельствовало об активации лимфоцитов в латентной фазе адаптивного иммунного ответа [Теплова С.Н., Алексеев Д.А., 2002]. Рост концентрации субклассов иммуноглобулинов G в секретах слизистых оболочек был, вероятно, связан с их поступлением из системного кровотока в очаг воспаления, вследствие увеличения проницаемости сосудов [Janeway С.А., Trevers P., 1994].

Более тесная корреляция показателей мукозального иммунитета при норо-вирусной инфекции, а также иммунологический дисбаланс при норо- и ротавирусной инфекциях, возможно, определяется наличием токсиноподобных субстанций в структуре ротавируса, в частности NSP4, который характеризуется в настоящее время как его энтеротоксин [Zhang М. et al., 1998; EI-Attar L., 2001] и оказывает влияние на кальций-зависимый транспорт ионов [Tian Р. et al., 1995, 2000].

Проведенные исследования, а также данные литературы позволили установить определенную последовательность иммунологического ответа организма на норо- и ротавирусную инфекции.

Начальная стадия иммунного ответа организма обеспечивается врожденным иммунитетом, продолжается около четырех часов и направлена на распознавание, уничтожение и элиминацию чужеродных агентов с помощью клеточных и гуморальных механизмов, находящихся в стадии готовности (steady state) [Janeway С.А., Trevers P., 1994].

Ранний индуктивный ответ развивается в течение 4-96 часов в ответ на внедрение в организм инфекционного агента и также осуществляется преиму-

щественно механизмами врожденного иммунитета с участием растворимых медиаторов и различных клеточных элементов.

Поздний адаптивный ответ, развивается преимущественно после 96 часов и характеризуется клоноспецифическим распознаванием антигенов, активацией и клональной экспансией эффекторных клеток (Т- и В-лимфоцитов). Результатом данной фазы является формирование специфического иммунного ответа и иммунологической памяти [Janeway С.A., Trevers Р., 1994].

Ослабление защитных механизмов увеличивает восприимчивость к инфекции. Установленная ранее в данном исследовании повышенная частота повторного инфицирования лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а также пожилых людей, у которых нередко наблюдается более тяжелое течение заболевания, возможно, связана с нарушениями мукозального иммунитета. Индивидуальный анализ иммунологических показателей у больных с РвИ и НвИ в возрасте старше 60 лет выявил отсутствие повышения уровня лактоферрина, существенного роста TNF-a и СРБ, что может косвенно свидетельствовать о возрастном угасании механизмов мукозального иммунитета у пожилых.

Анализ клинических симптомов и особенностей течения спорадических вирусных моноинфекций. Клинические проявления вирусных гастроэнтеритов были проанализированы у 306 больных вирусными моноинфекциями, в том числе редко встречающимися у взрослых сапо-, аденовирусной инфекцией, обусловленной возбудителями гр F и ротавирусной инфекцией, вызванной Рв гр С. Сравнительный анализ клинических симптомов и течения заболевания был осуществлен для наиболее часто встречающихся вирусных ОКИ: ротавирусной, вызванной ротавирусами гр А (88 случаев), норовирусной (155 случаев) и астро-вирусной (34 случая) инфекций. Обращала на себя внимание тенденция к более частой госпитализации женщин - 59,1% при РвИ, 62,6% при НвИ, 61,8% при АвИ, что с одной стороны, возможно, объясняется более частыми и тесными контактами женщин с маленькими детьми и согласуется с данными Р.Н. Dennehy (2000), а с другой - социальными и профессиональными аспектами. Так, наиболее часто заболевали кондукторы, кассиры, продавцы, сотрудники детских дошкольных учреждений, то есть лица, имеющие наиболее тесное общение с населением. Вирусные гастроэнтериты регистрировались во всех возрастных группах, в том числе у лиц старше 80 лет, тем не менее, норовирусной инфекцией чаще болели молодые. Медиана возраста для группы больных НвИ составила 28 лет (ИР - 21 - 46), РвИ - 34 (20 - 55,5), АвИ - 36 лет (ИР - 24 - 65). Максимальный зарегистрированный возраст пациентов в исследовании - 85 лет при АвИ, 89 лет при НвИ и 94 года при РвИ.

В настоящем исследовании преобладали среднетяжелые формы вирусных ОКИ (64,8%, 69% и 67,6% при рота-, норо- и астровирусной инфекциях соответственно), поскольку легкие формы заболевания в большей части случаев не требовали госпитализации. Исключение составили больные в возрасте старше 60 лет, которым госпитализация была показана независимо от степени тяжести инфекционного процесса, пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией и госпитализированные по эпидемическим показаниям независимо от возраста.

Тяжелое течение наблюдали у 7,2% больных вирусными гастроэнтеритами, в том числе осложненное - у 4%. Это отчасти опровергает сложившееся мнение о нетяжелом самолимитирующемся характере вирусных ОКИ [Glass R.I., et al., 2000; Lopman B.A. et al., 2004]. Следует отметить, что максимальное число тяжелых форм было вызвано Рв, на долю которых пришлось 70% вирусных гастроэнтеритов тяжелого течения. Нв были причиной тяжелого течения заболевания существенно реже и, в отличие от Рв, только у пожилых пациентов, средний возраст которых составил 78,5 лет. АвИ, которая у детей расценивается авторами как наиболее "безобидная" [Bon F. et al., 1999; Pang X.L. et al., 1999; Dennehy P.H. et al., 2001; Jakab F. et al., 2004], протекала в легкой форме только у V* взрослых больных, а у 6% - была причиной тяжелых гастроэнтеритов, причем в 1 случае (2,9%) шок смешанного генеза развился у 50-летней больной в первые четыре часа болезни. То есть полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о нередких случаях тяжелого течения АвИ у взрослых. Наиболее благоприятно протекала саповирусная инфекция (для РвИ р = 0,0038; для НвИ и АвИ -р < 0,05), при которой лёгкое течение было установлено у 63,6% больных, тем не менее, при определенных условиях саповирусы также могли вызвать тяжелый гастроэнтерит.

Клиническая картина вирусных ОКИ, в том числе РвИ, изучалась у больных на основе молекулярно-генетических методов, что существенно снижало риск включения в анализируемые группы пациентов с ложноположительными результатами скрининга, более вероятными при обследовании методом ИФА [Жираковская Е.В. и соавт., 2005; Duizer Е. et al., 2007]. Проведенное исследование показало, что в большинстве случаев вирусные кишечные инфекции различной этиологии можно было охарактеризовать как непродолжительные заболевания со сходной клинической картиной и благоприятным исходом. Наиболее характерным для всех вирусных ОКИ был синдром гастроэнтерита, который регистрировали у 100% больных рота- и астро- и у 96,5% - норовирусной инфекцией преимущественно с первого дня болезни (табл. 4).

Частота регистрации диареи при НвИ у больных совпадала с данными В. Rockx и соавт. (2002), однако была более частой, чем в наблюдениях во время вспышек [Arness М.К., et al., 2000; Götz H. et al., 2001]. Данный факт мог быть связан с тем, что поводом для госпитализации больных в инфекционные отделения обычно служит диарея. В то время как во время вспышек, согласно разработанным международным критериям, на норовирусы обследуются пациенты не только с диареей, но и с рвотой [Anderson A.D. et al., 2003; Lopman В. et al., 2004]. То есть в случае острых гастритов, вызванных норовирусами, немалая часть пациентов, может наблюдаться амбулаторно или госпитализируется в соматические стационары с подозрением на обострение хронических заболеваний ЖКТ, что в свою очередь является нередко причиной возникновения, в них вспышек НвИ. Косвенным доказательством подобного утверждения является факт возникновения большинства проанализированных в данной работе госпитальных вспышек НвИ именно в терапевтических стационарах.

Характер и консистенция стула при вирусных ОКИ были сходны. Отличительной чертой было отсутствие макроскопических патологических примесей в

испражнениях в подавляющем большинстве случаев, что совпадало с данными отечественных исследователей для РвИ [Букринская А.Г. и др., 1989; Васильев Б.Я. и др., 2000]. Исключение составила АвИ, при которой 21% больных отмечали примесь слизи в стуле. Длительность острого периода заболевания, которая при ОКИ определяется, в первую очередь, появлением оформленного стула, составила от 2,7 до 3,2 дня и для НвИ была наименьшей (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика основных клинических симптомов у больных _вирусными кишечными инфекциями__

Основные показатели РвИ (п = 88) НвИ (п=155) АвИ (п = 34)

Дисфункция кишечника (%), в т. ч. жидкий стул - кашицеобразный стул 100 92,0 8,0 96,5 84,9 И,б 100 91,2 8,8

Средняя продолжительность дисфункции кишечника в днях 3,2** 2 7** *** 3,1***

Патологические примеси в стуле (%), 8 т.ч. - слизь 3,4 3,4 7,7 7,7 20,6 20,6

Максимальная кратность стула в сутки (Ме и ИР) 12,2 10* (от 5 до 13,5) 7,6 6* (отЗ до 10) 7,7 7 (от 3 до 10)

Тошнота (%) 73,9** 98,7** *** 82,3***

Рвота (%) 63,6** 81,3** ** 53,0**

Максимальная кратность рвоты в сутки 3** ***

Боли в животе (%), в т.ч. 71,6** 91,6** 85,2

дискомфорт в эпигастрии 2,3 11,7 0

боли: - в эпигастрии 8,0 28,3 26,4

-в эпигастрии и околопупочной области 13,7 6,4 0

- в околопупочной области 32,8 38,7. 41,2

- в нижней половине живота 8,0 1,3 5,9

- диффузные 6,8 5,2 11,7

Продолжительность болевого синдрома в днях (Ме и ИР) 2 (от 2 до 3) 2 (от 1 до 3) 2 (от 1 до 2)

Урчание в животе (%) 45,5 62,1 67,6

Вздутие живота (%) 9,1 6,8 11,8

Повышение температуры тела (%) 92,0 85,9 88,9,

Максимальная средняя температура тела, °С 38* 37,7* 37,8

Длительность лихорадочной реакции в днях 2,0 1,6 1,6

Озноб (%) 65,4 72,9 66,7

Слабость (%) 100 97,7 100

Головная боль(%) 19,3 19,8 19,4

Головокружение (%) 18,2 18,1 17,6

Катаральные симптомы (%) 7,0 5,2 8,3

Судороги в мышцах (%) 8,0 3,2 2,9

Тахикардия (%) 71,6 65,0 63,9

Артериальная гипотония (%) 21,6*** 13,0*** 16,7

Артериальная гипертегаия (%) 11,4 4,5 11,8

Гиперазотемия (%) 6,8*** 1,3*** 2,8

Примечание: для отдельных симптомов в таблице приведены средние значения в виде медианы (Ме) и ее интерквартильный размах (ИР). *-р,<0,001; **-р<0,01; ***-р<0,05

Диспепсические симптомы (тошнота и рвота) с максимальной частотой регистрировались при НвИ - соответственно у 98,7% и 81,3% больных. Их продолжительность для большинства больных ВГЭ составила от нескольких часов до суток. Болевой синдром регистрировали с максимальной частотой также при НвИ (91,6%), что коррелировало с результатами исследования В. Rockx и соавт. (2002). Боли преимущественно локализовались в эпигастральной и/или околопупочной областях и были слабыми или умеренными. Урчание в животе отмечалось в 46 - 68% случаев с тенденцией к более частой регистрации при норо- и ас-тровирусной инфекциях (табл. 4).

Проявления дегидратации наблюдались у 74,8% больных НвИ, 72,3% - РвИ и 76,5% - АвИ и у большинства соответствовали I степени обезвоживания по Покровскому В.И., Малееву В.В. (1978). Для РвИ прослеживалась тенденция к развитию более тяжелой дегидратации с развитием быстро преходящей при соответствующем лечении острой почечной недостаточности. Выраженный эксикоз регистрировался у больных РвИ в возрасте от 43 до 94 лет, АвИ - в одном случае у больной 50 лет, в то же время при НвИ - только у лиц пожилого возраста.

Развитие тяжелого обезвоживания при норовирусной инфекции отдельные зарубежные исследователи также наблюдали именно в группе больных пожилого возраста, подчеркивая, что оно может стать причиной летального исхода [Parashar U. et al., 2001]. Однонаправленное развитие симптомов гастроэнтерита и интоксикации наблюдалось обычно при тяжелом течении РвИ в молодом возрасте.

Синдром интоксикации был наиболее выражен при РвИ, что соотносится с данными, полученными при изучении спорадических вирусных ОКИ у детей [Pang X.L. et al., 2000; Chikhi-Brachet R. et al., 2002; Jakab F. et al., 2004]. Объективными доказательствами большей выраженности интоксикационного синдрома служили показатели максимальной средней температуры тела у больных РвИ в сравнении с НвИ и АвИ и тенденция к более поздней нормализации температуры (табл. 4). Кроме того, повышение температуры тела более 39°С наблюдали при РвИ чаще, чем при НвИ и АвИ - соответственно у 10,2%, 1,9%, 2,9% больных. С возрастом синдром интоксикации становился менее выраженным: феб-рильная температура тела в возрастной группе старше 60 лет наблюдалась только у 'А больных НвИ и 32% - РвИ. Для норовирусной инфекции продолжительность лихорадки совпадала с данными В. Rockx и соавт. (2002). В то же время повышение температуры тела более 37,5°С наблюдалось в настоящем исследовании чаще (56,5% против 45%). Основными проявлениями синдрома интоксикации при всех ВГЭ наряду с повышением температуры тела были слабость и озноб, в то время как головная боль и головокружение регистрировались примерно у 1/5 пациентов.

Респираторный синдром даже при РвИ наблюдался менее чем у 10% больных, то есть значительно реже, чем в большинстве других исследований, посвященных РвИ у взрослых [Машилов В.П., 1997; Самет Р.С., Малеев В.В., 1997; Семена А. В., 1999]. У детей с норо- и астровирусной инфекциями нередко наблюдались бронхиолиты [Marie-Cardine A. et al., 2002]. В данном исследовании поражение нижних дыхательных путей наблюдалось только в одном случае АвИ.

Отклонения лабораторных показателей на момент госпитализации регистрировали нечасто. Наиболее распространенным вариантом лейкоцитарной формулы гемограммы был нормоцитоз в сочетании с лимфопенией, который наблюдали у 69,3% больных РвИ, 74,8% - НвИ и 52,9% - АвИ. Воспалительные изменения в копрограмме больных вирусными ОКИ были минимальными. Электролитные нарушения в виде незначительно выраженной гипокалиемии (3,1 - 3,8 ммоль/л) наблюдали у 10,8% больных РвИ, 14,5% - НвИ и 2,9% - АвИ. Кратковременная гиперазотемия в 77,8% случаев регистрировалась у больных старше 60 лет. Максимальный показатель креатинина крови - 248 мкмоль/л - был отмечен при РвИ. Адекватная коррекция водно-электролитного баланса приводила к быстрому восстановлению лабораторных показателей.

В настоящем исследовании не удалось выявить статистически значимых различий в течении заболеваний, вызванных отдельными генотипами ротавиру-са. Так, 88% выделенных изолятов ротавирусов вызывали среднетяжелое течение независимо от Р[]Ст-типа. Единственный случай тяжелого течения РвИ у 65-летнего больного с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождавшийся выраженным эксикозом, тем не менее, был вызван ротавиру-сами P[4]G2-THna, которые согласно отдельным сообщениям могут вызывать развитие тяжелой дегидратации [Cascio A. et al., 2001; Griffin D.D. et al., 2002].

Летальных исходов в настоящем исследовании зарегистрировано не было, тем не менее осложнения болезни наблюдали при всех вирусных ОКИ: развитие шока при рота-, норо- и астровирусной инфекциях - соответственно в 2,3%, 0,65% и 2,9%, ОПН - 4,6%, 0,65% и 2,9% случаев, нарушение регионарного кровообращения - в 1,1% РвИ. В последние годы ротавирусная инфекция рассматривается как системное заболевание, при котором более, чем у половины обследованных больных наблюдается виремия и антигснсмия [Crawford S. et al., 2006; Ramig R.F., 2007; Chitambar S.D. et al., 2008], а при тяжелом течении - поражение помимо кишечника других органов и систем [Yoshida A. et al., 1995; Morrison С. et al., 2001]. Развитие шока смешанного генеза у взрослых больных также косвенно свидетельствует о возможности генерализации ОКИ вирусной этиологии и не позволяет рассматривать их как локальное заболевание, ограниченное ЖКТ.

Регионарное нарушение кровообращения в виде ОНМК наблюдалось только в одном случае РвИ (1,1%) у семидесятилетней пациентки с гипертонической болезнью на третий день от начала заболевания, что подтверждает значимость пожилого возраста и сопутствующих хронических заболеваний сердечнососудистой системы как факторов риска развития осложнений у больных вирусными кишечными инфекциями [Васильев Б.Я. с соавт., 1995; Грачева Н.М. и со-авт., 1998; Mattner F., et al., 2006].

Т.о., полученные результаты позволяют сделать вывод о наибольшей тяжести у взрослых РвИ, что полностью соответствует данным зарубежных исследований в отношении детей [Pang X.L. et al., 2000; Dennehy P.H. et al., 2001; Jakab F. et al., 2004; Chen S-Y. et al., 2007], но в отличие от них не дают оснований считать АвИ наиболее легким заболеванием среди вирусных ОКИ. В сравнении с НвИ более продолжительная диарея при заболеваниях, вызванных астровируса-ми, вероятно, связана с их предполагаемым токсиноподобным действием, прояв-

ляющимся как прямым, так и опосредованным воздействием на транспорт ионов в энтероцитах [Moser L.A., Schultz-Cherry S., 2005]. Отсутствие токсиноподоб-ных белков в структуре норовирусов [Prasad B.V. et al., 2007], возможно, объясняет более благоприятное течение НвИ и в сравнении с РвИ, в патогенезе которой доказана роль NSP4, являющегося энтеротоксином вируса [Tian P. et al., 2000; Zhang М. et al., 1998; El-Attar L„ 2001].

Клиническая картина редко встречающихся у взрослых и распространенных вирусных инфекций была аналогична. Обращала на себя внимание несколько большая длительность диарейного синдрома при саповирусной инфекции (в среднем - 4 суток) в сравнении с заболеваниями, вызванными астро-, норо- и ро-тавирусами.

Клиническая характеристика случаев норовирусной инфекции в соматических стационарах. По данным некоторых авторов клиника вирусных ОКИ могла различаться в зависимости от эпидемиологических факторов: ВБИ у отдельных групп пациентов характеризовались более продолжительным и тяжелым течением [Mattner F. et al., 2006; Tu E. et al., 2008]. Согласно результатам настоящего исследования в случаях вспышек НвИ имелись отличия клинической картины от спорадических случаев. Манифестные формы НвИ наиболее часто развивались у пациентов пожилого возраста. Средний возраст заболевших составил 56,6 - 76,5 лет, максимальный - 88 лет. Длительность острого периода НвИ при внутрибольничном заражении составила в среднем 2,7 суток и не отличалась от спорадических случаев.

Отличительной чертой симптоматики проанализированных внутриболъ-ничных вспышек НвИ следует считать отсутствие температурной реакции у половины больных, ее кратковременный характер у 41,3% и слабую выраженность интоксикационного синдрома, а также более редкую в сравнении со спорадическими случаями рвоту (45 - 56% больных). В отличие от данных зарубежных исследователей [Lopman В. et al., 2004; Mattner F. et al., 2006] присоединение НвИ к соматической патологии ни в одном из случаев не повлекло усугубления тяжести основного заболевания.

Сравнительная характеристика вирусных и бактериальных кишечных инфекций. В связи с тем, что рутинная лабораторная диагностика кишечных инфекций в ЛПУ РФ обеспечивает только ретроспективное подтверждение диагноза, в данной работе была проведена дифференциальная диагностика вирусных и бактериальных кишечных инфекций. В соответствии с поставленной задачей было проанализировано клиническое течение острой дизентерии (п = 46), сальмонеллеза (п = 109) и кампилобактериоза (п = 48). Критерием включения больных в анализируемые группы была верификация шигеллезной и сальмонел-лезной моноинфекций двумя "прямыми" методами исследования (бактериологическим и ПЦР), кампилобактериоза (в связи с крайне низкой эффективностью микробиологической диагностики) - методом ПЦР.

Клиническая картина сальмонеллеза и шигеллеза у обследованных больных совпадала с многочисленными описаниями отечественных и зарубежных авторов [Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Бухарин О.В., Бондаренко В.М., Малеев В.В., 2003; Svenungsson В. et al., 2000]. В то же время классическая картина

гемоколита наблюдалась только у 34,8% больных дизентерией, хотя шигеллами Флекснера было вызвано 74% случаев. Кампилобактериоз у половины больных протекал по типу' гастроэнтерита, в то время как преимущественное поражение толстого кишечника наблюдали в 22,9% случаев.

При сопоставлении клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций были выявлены определенные групповые различия. При вирусных ОКИ больные выздоравливали значительно раньше, чем при бактериальных. Так, нормализация температуры наблюдалась при бактериальных инфекциях в среднем через 3 - 4,4, вирусных - через 1,6-2 дня (р < 0,005), появление оформленного стула соответственно - через 5 - б дней и 2,7 - 3,2 дня (рис. 6) (р < 0,005). После седьмого дня от начала заболевания расстройство стула сохранялось у 6,6% больных сальмонеллезом, 14% больных дизентерией и 15% - кампилобак-териозом, но только у 3% больных рота- и астровирусной инфекциями; Важно отметить,'что хотя продолжительность диарейного синдрома при йируснЫх ОКИ была гораздо меньше, чем при бактериальных, частота стула и объем теряемой жидкости при РвИ были сопоставимы с сальмонеллезом. Частота развития осложнений при РвИ и бактериальных инфекциях в данном исследовании также была сопоставима.

7

□ Средство □ ±SE

X ±1.96*SE

Рис. 6. Продолжительность дисфункции кишечника у больных вирусными и бактериальными инфекциями.

В то же время максимальная частота стула у больных дизентерией (11,2) и сальмонеллезом (10,7) была статистически значимо большей, чем при астро- и норовирусной инфекциях (р < 0,001). Для кампилобактериоза этот показатель составил 8,5 дней, а статистически значимые различия наблюдались только в сравнении с норовирусной инфекцией (р < 0,05). Следует заметить, что кампилобак-териоз по всем сравниваемым показателям занимал "промежуточное" положение между сальмонеллезами, шигеллезами и вирусными гастроэнтеритами.

Стул в виде "болотной тины" наблюдался у 3А больных сальмонеллезом, наличие слизи в стуле - у 95,7% больных шигеллезами, в то время как характерный для дизентерии стул в виде ректального плевка - только у 1/3 больных. При кампилобактериозе примесь слизи в стуле регистрировали в 45,8% случаев. Обращало на себя внимание отсутствие патологических примесей более, чем у половины больных кампилобактериозом. В целом, визуально примесь слизи в испражнениях при бактериальных инфекциях выявляли статистически значимо чаще (р < 0,05). Примеси крови в испражнениях наблюдались только при бактериальных инфекциях и даже при дизентерии и кампилобактериозе регистрировались нечасто - у 35% и 10% больных соответственно. Копрологические изменения, отражающие воспалительные изменения в толстом кишечнике, регистрировались при дизентерии и кампилобактериозе в сравнении с вирусными инфекциями также существенно чаще (р < 0,005), а лейкоциты в количестве более 50 в поле зрения - только при бактериальных ОКИ.

Напротив, диспепсические явления (тошнота и рвота), а также дискомфорт или изолированные боли в эпигастрии были более характерны для НвИ. Тем не менее, частота возникновения диспепсических симптомов при НвИ была сопоставима с сальмонеллезом, при котором тошнота регистрировалась у 96,3% больных, рвота - у 79,8%. При дизентерии и кампилобактериозе рвота наблюдалась соответственно у 39,1% и 37,5% больных. Продолжительность её у подавляющего большинства больных не превышала 24 часов.

Синдром интоксикации, интенсивность и продолжительность которого наряду с эксикозом определяют тяжесть течения болезни, был максимально выражен при дизентерии и сальмонеллезе: наряду с наибольшей продолжительностью температурной реакции (рис. 7) наблюдали максимальные средние значения температуры тела (рис. 8) и тахикардию (р < 0,05 для всех вирусных ОКИ).

120 -|

1Л0 1

80 :

60 -40 - «V

20 -0 • р— т ■■■

—О— РвИ -ж-НвИ АвИ —к— Шигеллезы --л-- Сальмонеллез - е - Камхилобактйриоз

Дни болезни

Рис. 7. Динамика нормализации температуры тела при вирусных и бактериальных кишечных инфекциях.

39,2 | 39,0 I 38,8 I 38,6

38,4

X ±1,96*8Е

о Средство

Рис. 8. Средняя максимальная температура тела при кишечных

инфекциях.

Повышение температуры тела более 39°С было зарегистрировано у 38,2% больных дизентерией, 42,6% - сальмонеллезом, 7,5% больных кампилобактерио-зом и 4,7% больных вирусными гастроэнтеритами.

Анализ показателей гемограммы у больных ОКИ не выявил существенных различий количества лейкоцитов в периферической крови больных бактериальными и вирусными ОКИ. Единственным опорным признаком в дифференциальной диагностике мог служить палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, который наиболее часто наблюдался при сальмонеллезе (различия были статистически значимыми для вирусных инфекций - р < 0,001 и кампилобактериоза -р = 0,007).

Гипокалиемия наиболее часто регистрировалась при сальмонеллезе, НвИ и дизентерии (соответственно 22%, 14,5%, 17,6% случаев). Частота нарушения функции почек, которую оценивали в первую очередь по уровню сывороточного креатинина [Кишкун А,А., 2007], при РвИ, дизентерии и сальмонеллезе были сопоставимы, а максимальные значения креатинина были выше только при сальмонеллезе (348 мкмоль/л).

Таким образом, несмотря на существование групповых различий для бактериальных и вирусных кишечных инфекций клинические симптомы далеко не всегда могли быть полезны в дифференциальной диагностике. Тем не менее, гипертермия более 39°С в сочетании с наличием патологических примесей в испражнениях, воспалительными изменениями слизистой оболочки толстого кишечника, палочкоядерным сдвигом в гемограмме может с большой долей вероятности указывать на дизентерию или сальмонеллез. Наличие крови и/или слизи в стуле в сочетании с умеренно выраженной интоксикацией и длительно сохраняющейся дисфункцией кишечника является показанием для обследования

больного на кампилобактериоз. Непродолжительные симптомы гастроэнтерита, сопровождающиеся умеренно или слабо выраженным болевым и интоксикационным синдромом наиболее характерны для кишечной инфекции вирусной этиологии.

ВЫВОДЫ

1. Суммарный вклад вирусов и патогенных бактерий в этиологическую структуру спорадических кишечных моноинфекций у взрослых сопоставим -22% и 23% соответственно. Основными возбудителями кишечных инфекций вирусной этиологии являются норовирусы и ротавирусы группы А. Астро- и сано-вирусы могут вызывать спорадические заболевания. Включение детекции норо-и ротавирусов в алгоритм обследования взрослых больных кишечными инфекциями является обоснованным.

2. Внедрение молекулярно-генетических методов в сравнении с традиционно применяемыми в учреждениях практического здравоохранения позволяет более, чем в 2 раза повысить эффективность диагностики кишечных инфекций у взрослых при спорадических заболеваниях и значительно улучшить этиологическую расшифровку вспышек.

3. Для кишечных инфекций вирусной этиологии характерен сезонный подъем в холодное время года с пиком заболеваемости норовирусной инфекции в январе-феврале, ротавирусной - в марте, астровирусной инфекции - в декабре. Регистрация внутрибольничных вспышек норовирусной инфекции совпадает с сезонным подъемом спорадической заболеваемости.

4. Кишечные инфекции вирусной этиологии наиболее часто регистрируются в молодом возрасте и у лиц старше 60 лет.

5. Врожденный мукозальный иммунитет кишечника у взрослых больных рота- и норовирусной инфекциями характеризуется снижением факторов антиколонизационного барьера, нарастанием эндогенных провоспалительных (СРБ и 'ШРа) и микробоцидных факторов (лактоферрин, активность лизоцима) в ко-профильтрате. У лиц в возрасте старше 60 лет отмечается снижение активности микробоцидного и воспалительного барьеров кишечника.

6. Спорадические кишечные инфекции у взрослых, вызываемые различными вирусами, имеют сходную клиническую картину гастроэнтерита с незначительными или умеренными симптомами обезвоживания, интоксикации и непродолжительным течением. Отличительными чертами ротавирусной инфекции являются более выраженный и длительный диарейный синдром с развитием дегидратации, норовирусной инфекции - диспепсический синдром в сочетании с наиболее коротким течением болезни.

7. Лица пожилого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, а также больные хроническим алкоголизмом являются группами риска более частого инфицирования и тяжелого течения вирусных кишечных инфекций. Шок смешанного генеза и регионарные нарушения кровообращения осложняют тяжелое течение указанных инфекций.

8. Вирусные кишечные инфекции в сравнении с бактериальными характеризуются менее выраженными проявлениями интоксикационного синдрома, быстрым его исчезновением, более ранним появлением оформленного стула, отсутствием воспалительных изменений при лабораторном и инструментальном обследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Традиционная диагностика кишечных инфекций должна в обязательном порядке дополняться молекулярно-генетическими методами исследования, что позволит выявлять наиболее значимые вирусные патогены (норо-, ротавирусы группы А, астровирусы) и существенно улучшит диагностику кампилобактерио-за и энтероинвазивных эшерихиозов.

2. Использование молекулярно-генетических методов для выявления вирусных возбудителей наиболее рационально у больных с синдромом гастроэнтерита или энтерита в зимне-весенний период, когда наблюдается пик заболеваемости кишечными инфекциями вирусной этиологии, а также при возникновении внут-рибольничных вспышек ОКИ в соматических стационарах.

3. Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов, в алгоритме дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных кишечных инфекций учитываются их основные клинические и эпидемиологические различия.

3.1. Для заболеваний вирусной этиологии характерны:

- зимне-весенняя сезонность;

- более высокая заболеваемость подростков и лиц пожилого возраста;

- клиника гастроэнтерита с умеренно или слабо выраженным болевым синдромом;

- характер стула (преимущественно водянистый желтого, зеленовато-желтого или коричневого цвета без патологических примесей) и локализация болей в эпигастральной и/или околопупочной областях;

- урчание в животе более, чем у половины больных;

- высокая частота регистрации диспепсических симптомов при норо-вирусной инфекции;

- слабо или умеренно выраженные признаки дегидратации и/или интоксикации;

- наличие катаральных симптомов у небольшой части больных;

- отсутствие воспалительных изменений в гемо- и копрограмме;

- преимущественно легкое и среднетяжелое течение заболевания с длительностью от 1 до 3-х суток;

- быстрое развитие тяжелого эксикоза при отсутствии или умеренно выраженной интоксикации у части больных пожилого возраста с вероятным развитием осложнений.

3.2. Для заболеваний бактериальной этиологии характерны:

- наименьшая заболеваемость в зимние месяцы с характерным летне-осенним подъемом заболеваемости при шигеллезе, двухволновым -при кампилобактериозе (весна - начало лета и октябрь - ноябрь).

- лихорадка более 39°С;

- более поздняя нормализация температуры (в среднем через 3 - 4,5 дня от начала заболевания);

- более позднее (через 5-6 дней) появление оформленного стула;

- наличие патологических примесей, особенно крови, в испражнениях;

- воспалительные изменения в копрограмме;

- увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов в гемограмме -для сальмонеллеза;

- наличие крови и/или слизи в стуле в сочетании с умеренно выраженной интоксикацией и длительно сохраняющейся дисфункцией кишечника - для кампилобактериоза.

4. Госпитализация лиц пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы в анамнезе при подозрении на вирусную кишечную инфекцию должна осуществляться в ближайшие часы от начала заболевания, независимо от тяжести его течения, в связи с возможным развитием осложнений.

5. В прогнозе заболевания необходимо принимать во внимание указанные выше группы риска, а также измененные показатели мукозального иммунитета копрофильтрата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сагалова, О. И. Случаи ротавирусного гастроэнтерита у взрослых на Южном Урале / О. И. Сагалова, В. Т. Смирнова, Н. В. Смирнова, В. Р. Килькинова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч. тр. -Челябинск, 1997. - С. 94-95.

2. Колмогорцева, В. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусно-бактериалышх острых кишечных инфекций / В. В. Колмогорцева, О. И. Сагалова, В. Т. Смирнова, В. А. Нечет, А. Б. Колесников, И. В. Ногина, А. В. Дружинина // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч. тр. -Челябинск, 1997.-С. 92-93.

3. Сагалова, О. И. Показатели гуморального иммунитета у больных ротавирус-ной инфекцией / О. И. Сагалова // Современные лабораторные технологии в биологии и медицине : материалы юбил. конф. - Челябинск, 2000. — С. 73-75.

4. Сагалова, О. И. Клинико-иммунологические особенности смешанных ротави-русно-бактериальных инфекций у взрослых / О.И. Сагалова // Актуальные вопросы инфекционной патологии : материалы науч.-практ. конф. - Челябинск, 2001.-С. 101-102.

5. Сагалова, О. И. Клинико-иммунологические особенности ротавирусной инфекции у лиц пожилого возраста / О. И. Сагалова, Е. А. Чухарева // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн : материалы науч.-практ. конф. - Челябинск, 2001. - С.77-78.

6. Сагалова, О. И. Клинические особенности микст-инфекций ротавирусно-бактериалыюй этиологии у взрослых / О. И. Сагалова // Актуальные вопросы инфекционных болезней: сб. науч. тр. -М., 2002. - С. 69- 71.

7. Сагалова, О. И. Анализ этиологической структуры группы острых кишечных инфекций за 10 лет по данным 3 инфекционного отделения Клиники ЧГМА / О. И. Сагалова, В. А. Нечет // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч. тр. - Челябинск, 2002. - С. 162-165.

8. Сагалова, О. И. Астровирусная инфекция у взрослых / О. И. Сагалова // VI Российский съезд врачей-инфекционистов : материалы съезда. - СПб., 2003. -С. 334.

9. Сагалова, О. И. Оценка значимости ротавирусной инфекции у взрослых / О. И. Сагалова, С. А. Подерачева// VI Российский съезд врачей-инфекционистов : материалы съезда. - СПб., 2003. - С. 335.

10.Сагалова, О. И. Состояние микробиоценоза кишечника у взрослых больных ротавирусной инфекцией / О.И. Сагалова, Пищулова O.A. // VI Российский съезд врачей-инфекционистов : материалы съезда. - СПб., 2003. - С. 334-335.

11 .Сагалова, О. И. Ротавирусная инфекция у взрослых / О. И. Сагалова, JI. И. Ратникова // Эпидемиология и инфекцион. болезни. - 2004. - №6. - С. 20-24.

12.Подколзин, А. Т. Разработка скринингового теста для дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций на основе мультиплексной ОТ-ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации / А. Т. Подколзин, Н. 10. Абрамычева, Е. Б. Фенске, Р. Л. Битиева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Павленко, В Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, 3. Г. Тагирова, В. В.Иванова, В. П. Молочный В. В. Малеев // Генодиагностика инфекционных болезней: материалы Рос. науч.-практ. конф. - Новосибирская обл., Сосновка, 2005. - С. 216-221.

13.Подколзин, А. Т. Сравнение результатов применения ИФА тест-систем российского производства для выявления антигенов ротавирусов в фекалиях / А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске, Э. П. Каджаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Скрипник, В. Н. Мазепа, Б. Ц. Бушкиева, А. В. Семена, В. В. Малеев // Генодиагностика инфекционных болезней: материалы Рос. науч.-практ. конф. - Новосибирская обл., Сосновка, 2005. - С. 222-225.

14.Sagalova, О. I. Viral etiology of acute gastroenteritis in adults in Southern Urals, Russia / О. I. Sagalova, O. A. Pischulova, S. A. Poderacheva // Int. J. Infect. Dis. -2006.- Vol. 10,Suppl. 1. -P.68.

15.Сагалова, О. И. Спорадические случаи норовирусной инфекции у взрослых / О. И. Сагалова, В. Т. Смирнова, С. А. Подерачева // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных, болезней : сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - Н. Новгород, 2006 г. - С. 180.

16. Брызгалова, И. В. Вспышка ротавирусной инфекции в терапевтическом стационаре / И. В. Брызгалова, О. И. Сагалова // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - Н. Новгород, 2006 г. - С. 221-222.

17. Лучинина, С. В. О водной вспышке острых кишечных инфекций в г. Златоусте / С. В. Лучинина, Е.А. Галкина, Е. В. Климина, О. И. Сагалова, Е. Б. Фенске, О. В. Цеховских // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - Н. Новгород, 2006 г. - С.42.

18. Сагалова, О. И. Острые кишечные инфекции вирусной этиологии у взрослых / О. И. Сагалова. А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, О. А. Пищулова, В. В. Малеев // Терапевт, арх. - 2006. - №11. - С. 17-23.

19. Фенске, Е. Б. Оценка распространенности и молекулярно-эпидемио-логическая характеристика астровирусной инфекции на отдельных территориях РФ / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, С. И. Браслав-ская, Н. В. Тикунова, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, А. В. Семена, М. Н. Алексеева, Д. Р. Ахметов, Г. Н. Иванова, В. П. Молочный, В. В. Малеев // Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков : материалы междунар. науч.-практ. конф. - Алматы, 2006. - С. 220-223.

20.Подколзин, А. Т. Опыт практического применения отечественных тест-систем для выявления антигенов ротавирусов группы А в 1998-2005 годах / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Б. Абрамычева, Н. В. Тикунова, Э. П. Каджаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, А. В. Семена, В. В. Малеев // Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков : материалы международ, науч.-практ. конф. - Алматы, 2006. -С. 212-216.

21.Сагалова, О. И. Характеристика этиологической структуры острых кишечных инфекций у взрослых по данным инфекционного стационара / О. И. Сагалова, О. А. Пищулова, В. А. Нечет, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -2007,-№5. С. 7-12.

22.Подколзин, А. Т. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Е. А. Дорошина, Г. А. Козина, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, В. В. Иванова, В. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина, В. В. Малеев, В. И. Покровский // Молекулярная диаг-ностика-2007 : сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - М, 2007. - Т. 3. - С. 275-278.

23 .Сагалова, О. И. Характеристика циркулирующих штаммов ротавирусов группы А у детей и взрослых в г. Челябинске / О.И. Сагалова, Р. К. Бабик, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Молекулярная диагностика-2007 : сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2007. — Т. 3. - С. 295-297.

24. Подколзин, А. Т. Адаптированная к практическому применению методика [Р]0 генотипирования ротавирусов группы А / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Е. А. Дорошина, Г. А. Козина, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, 3. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина В. В. Малеев, В. И. Покровский // Молекулярная диагностика-2007 : сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - М„ 2007. - Т. 3. - С. 284-286.

25.Фенске, Е. Б. Распространенность астровирусной инфекции на территории РФ в период 2001 - 2006 гг. / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Е. А. Дорошина, Г. А. Козина, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, 3. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный,

А. В. Иволгина В. В. Малеев, В. И. Покровский // Молекулярная диагностика-2007 : сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием, -М., 2007.-Т. 3. - С 316-318.

26.Подколзин, А. Т. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске,

H. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Р. JI. Битиева, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, 3. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина В. В. Малеев, В. И. Покровский // Терапевт, арх. - 2007. -№ 11. -С. 10-16.

27.Сагалова, О. И. Вирусные гастроэнтериты у взрослых (обзор) / О. И. Сагалова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2007. - С. 117-119.

28.Сагалова, О. И. Вспышка кишечной инфекции, вызванная норовирусами, в терапевтическом стационаре / О. И. Сагалова., И. В. Брызгалова, Н. Ю. Абрамычева, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2007. - С. 115116.

29.Фенске, Е. Б. Особенности эпидемиологии астровирусной инфекции в отдельных городах РФ / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Р. Л. Битиева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Павленко, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, 3. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, В. В. Малеев // IX съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : материалы съезда. - М., 2007. - Т.

I.-С. 215-216.

30.Подколзин, А. Т. Разработка скринингового теста для дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций на основе мультиплексной ОТ-ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации / А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске, Р. Л. Битиева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Павленко, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, 3. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, В. В. Малеев // IX съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : материалы съезда. - М., 2007. - Т. 3., С. 73.

31.Сагалова, О. И. Изменения микрофлоры кишечника при ротавирусной инфекции / О. И. Сагалова, О. А. Пищу лова // Славяно-Балтийский научный форум "Санкт-Петербург - Гастро-2007" : материалы форума. - СПб., 2007. - С. 279.

32.Фенске, Е. Б. Вклад астровирусной инфекции в заболеваемость кишечными инфекциями в отдельных городах Российской Федерации / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, С. И. Браславская, Н. В. Тикунова, Г. А. Шипулин, О. И: Сагалова, В. Н. Мазепа, А. В. Семена, М. Н. Алексеева, Д. Р. Ахметов, Г. Н. Иванова, В. П. Молочный, В. В. Малеев // Молекулярная диагностика Инфекционных болезней : материалы междунар. науч.-практ. конф. -Минск, 2007.-С. 155-156.

33.Сагалова, О. И. Астровирусная инфекция / О. И. Сагалова // Актуальные во; просы вирусных инфекций в современный период : сб. науч.-практ. работ -

Екатеринбург, 2008. - С. 228-236.

34.Сагалова, О. И. Обнаружение ротавирусов группы С у взрослых больных диарейными заболеваниями / О. И. Саганова, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, В.В. Малеев // Актуальные вопросы вирусных инфекций в современный период : сб. науч.-практ. работ - Екатеринбург, 2008. - С. 216-222.

35.Сагалова, О. И. Роль саповирусов в этиологии диарейных заболеваний у взрослых / О. И. Сагалова, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева и др. // 75 лет кафедры инфекционных болезней РМАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию : сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 125-128.

36.Сагалова, О. И. Показатели секреторного иммунитета желудочно-кишечного тракта у взрослых, больных норовирусной инфекцией / О. И. Сагалова, С. Н. Теплова, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Инфекцион. болезни. - 2008. - № 2. С. 29-32.

37.Подколзин, А. Т. Надзор за ротавирусной инфекцией по данным госпитализации в отдельных городах РФ за 2005 - 2007 гг. / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, О. И., Т. А. Николаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. Н. Иванова, 3. Г. Тагирова, М. Н. Алексеева, В. П. Молочный, В. В. Малеев, В. И. Покровский // Инфекцион. болезни. - 2008. - № 4. - С. 28-31.

38.Сагалова, О. И. Значение вирусов в этиологии острых кишечных кишечных инфекций у взрослых / О. И. Сагалова, А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, В. В. Малеев // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области : материалы VI съезда врачей Челяб. обл. - Челябинск, 2008.- С. 248-251.

39.Подколзин, А. Т. Надзор за ротавирусной инфекцией по данным госпитализации в отдельных городах РФ, 2005 - 2007 гг. / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Т. А. Николаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. Н. Иванова, 3. Г. Тагирова, М. Н. Алексеева, В. П. Молочный, В. В. Малеев, В. И. Покровский // I Всероссийский Ежегодный Конгресс по инфекционным болезням: материалы конгр. - М., 2009. - С. 254.

40. Сагалова, О. И. Норовирусная инфекция в многопрофильных стационарах для взрослых / О. И. Сагалова, И. В. Брызгалова, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Терапевт, арх. - 2009. - № 4. - С. 60-64.

Список принятых сокращений

HAstV, Ab - астровирус человека

EIEC - энтероинвазивные Е. coli

Gl, G2 - генотипы норовирусов 1 и 2

IgG - иммуноглобулин G

slgA - секреторный иммуноглобулин А

TNFa - фактор некроза опухолей

АвИ - астровирусная инфекция

ВБИ - внутрибольничная инфекция

ВДЗ - вирусные диарейные заболевания

ВОЗ, WHO - Всемирная Организация Здравоохранения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИР, LQ-UQ - интерквартильный размах

ИФА - иммуноферментный анализ

КИНЭ - кишечные инфекции неуточненной этиологии

Hb - норовирус

НвИ - норовирусная инфекция

ОГЭ - острые гастроэнтериты

ОКИ - острые кишечные инфекции

ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипциией

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Рв - ротавирус

РвИ - ротавирусная инфекция

СРБ - С-реактивный белок

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 04.09.2009

Формат 60x84 7,6. Бумага ВХИ 80 гр. Объем 2,75 усл. п. л. Тираж 150 экз. Заказ № 1542

Изготовлено в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов заказчиком в ООО «РЕКПОЛ», 454048, г. Челябинск, пр. Ленина, 77, тел.(351) 265-41-09,265-49-84

Актуальность исследования

Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются значимой проблемой здравоохранения XXI века, что связано с сохраняющейся высокой заболеваемостью во всех возрастных группах [8; 19; 31; 32; 82; 102; 109; 111; 155; 276]. Самый высокий уровень наблюдается в развивающихся странах, где каждый ребенок ежегодно переносит более трех эпизодов кишечной инфекции. Эпидемический процесс в этих странах характеризуется высокой смертностью в группе детей раннего возраста: до 2,5 - 3,2 млн. случаев в год [70; 134; 294; 328; 330]. В развитых странах уровень летальности при кишечных инфекциях невысок, в то же время заболеваемость и экономический ущерб весьма значительны. Так, в США, по данным A.W. Mounts и соавт. (1999), по поводу кишечных инфекций ежегодно госпитализируется около 450 тысяч взрослых и 160 тысяч детей. В России, по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ежегодно регистрируется 600 - 800 тысяч случаев ОКИ, причем на долю взрослых и подростков в возрасте старше 15 лет приходится около 40% всех заболеваний. Этиологическая структура заболеваемости ОКИ не является постоянной: в различные периоды времени и в разных регионах она может варьировать. Существенные различия выявляются также при обследовании детей и взрослых [7; 98; 212; 419].

В течение трех последних десятилетий обнаружены более 20 «новых» возбудителей ОКИ (вирусы, бактерии, паразиты), разработаны высоко чувствительные и специфичные методы, диагностики, которые позволяют установить инфекционную природу большинства случаев диарейных заболеваний. Тем не менее; этиологическое подтверждение диагноза у детей и взрослых остается повсеместно недостаточным [372; 154; 277; 297]. В'РФ удельный вес кишечных инфекций установленной. этиологии составляет в среднем 33 -43% [18; 19; 37], а в отдельных регионах Российской Федерации еще ниже. 7

Основной причиной неудовлетворительной диагностики является отставание во внедрении в практику работы учреждений здравоохранения современных методов диагностики актуальных ОКИ.

В последние годы показано, что наиболее частой причиной острых кишечных инфекций у детей являются вирусы [26; 31; 49; 98; 109; 113; 153; 234; 252; 257; 311; 315; 323; 338; 349; 384; 405]. Наиболее уязвимым контингентом при вирусных гастроэнтеритах являются дети раннего возраста [3; 13; 16; 31; 57; 320; 328; 333]. Вирусы также могут вызывать кишечные инфекции у взрослых [68; 98; 133; 184; 187; 197; 321; 380; 420]. В отдельных работах последних лет показано, что к группе высокого риска должны быть отнесены больные пожилого возраста: заболеваемость и смертность при вирусных гастроэнтеритах у них может быть выше, чем в других группах взрослого населения [172; 268; 291]. Вирусы нередко являются причиной внутрибольнич-ных кишечных инфекций [169; 188; 232; 250; 251; 354; 430]. Причем, согласно данным зарубежных исследований, вспышки вирусных гастроэнтеритов у взрослых наиболее часто регистрируются в гериартрических стационарах [138; 148; 155; 233; 247; 375].

Группа вирусов, этиологическая роль которых в возникновении диарей-ных заболеваний человека доказана, невелика. К ним относятся норо- и сапо-вирусы из семейства Caliciviridae, ротавирусы, астровирусы, кишечные аденовирусы преимущественно серотипов 40 и 41 и вирус Aichi [97; 102; 155; 203; 219; 254; 345; 429]. По данным зарубежных исследователей, в последние годы наблюдается изменение этиологической структуры ОКИ: на смену классическим бактериальным возбудителям приходят "новые" вирусы [168]. Наиболее значимыми возбудителями- эпидемической заболеваемости у взрослых являются норовирусы второго генотипа [59; 78; 155; 158; 188; 218; 220; 229; 234; 245; 270; 303; 314; 369; 396; 381]. Особое значение исследователи придают эпидемическому распространению норовирусов в ЛПУ и домах, престарелых [66; 148; 163; 169; 202; 248; 251; 277; 362]. Гораздо меньше публикаций касается спорадической заболеваемости норовирусной инфекци8 ей. В Нидерландах и Великобритании доля норовирусной инфекции (НвИ) составляет от 5 до 17% случаев [345; 419]. В РФ данные о спорадической и эпидемической заболеваемости норовирусной инфекцией взрослых отсутствуют, клиническая картина спорадической НвИ у взрослых представлены в единичных зарубежных публикациях.

Ротавирусы (Рв), которые являются наиболее значимой причиной ОКИ у детей [3; 8; 13; 54; 134; 157; 328; 371; 373; 389; 418], нередко вызывают диа-рейные заболевания взрослых [8; 24; 38; 52; 53; 298; 299; 399]. По данным отдельных авторов, удельный вес ротавирусной инфекции (РвИ) в группе ОКИ при верификации методом иммуноферментного анализа у взрослых колеблется от 3 до 40% [298; 299; 351]. В то же время в РФ отмечается значительная гиподиагностика РвИ у детей и взрослых: по данным Федерального центра Роспотребнадзора, в 2008 г. ее удельный вес в группе острых кишечных инфекций составил 14,3% и 2% соответственно [37]. Остаются неуточ-ненными ряд проблемных вопросов молекулярной эпидемиологии, клиники РвИ, а также истинный вклад ротавирусов в этиологическую структуру ОКИ у взрослых. Недостаточно изучены отдельные аспекты локальных механизмов врожденного и приобретенного иммунитета при РвИ. В то же время в связи с регистрацией в Российской Федерации вакцин против ротавирусов мониторинг циркулирующих штаммов в различных регионах страны становится весьма актуальным для оценки потенциальной эффективности специфической профилактики РвИ.

Астровирусы (Ав), согласно данным зарубежных исследователей, являются одними из наиболее часто встречающихся возбудителей нетяжелой диареи и могут вызывать как спорадические случаи кишечных инфекций, так и вспышки ОГЭ.[68; 82; 86; 110; 116; 136; 233; 313; 321; 332; 339]. Недавние исследования продемонстрировали, что астровирусная инфекция (АвИ) зарегистрирована на всех континентах [110; 113; 153; 167; 216; 267; 279; 281; 295; 296; 363; 387; 400; 402]. Большая часть исследований посвящена изучению различных аспектов АвИ у детей [116; 120; 176; 192; 261; 282; 322; 407]. В то 9 же время в зарубежной печати имеются единичные сообщения об одинаковой частоте выявления Ав при гастроэнтеритах у детей и взрослых [321].

Cano-, аденовирусы гр F, ротавирусы группы С вызывают ОКИ преимущественно в раннем детском возрасте [82; 90; 92; 96; 98; 106; 212; 219; 243; 325; 359; 364; 387], однако по отдельным сообщениям могут вызывать спорадические заболевания у взрослых [28; 29; 212; 305; 340; 419].

Таким образом, в России практически не исследованным остается вопрос о вкладе норо-, астро- и cano-, аденовирусов гр F, ротавирусов группы С в этиологическую структуру ОКИ у взрослого населения, недостаточно изучены клинические проявления спорадических норо-, cano- и астровирусной инфекций у взрослых, особенности их сезонного и возрастного распределения, иммунологические особенности, а также исходы болезни. Отсутствуют сведения о роли вирусов в возникновении внутрибольничных вспышек кишечных инфекций в соматических стационарах РФ для взрослых. Практически нет данных о молекулярно-генетической характеристике норо-, рота- и астровирусов у взрослых в разных регионах России, не используются возможности современных технологий лабораторной диагностики.

Цель исследования: выявление вклада вирусов в структуру заболеваемости, оптимизация диагностики и определение клинико-иммунологических особенностей вирусных кишечных инфекций у взрослых.

Задачи исследования

1. Определить на основе использования молекулярно-генетических и иммунологических методов лабораторного исследования долевое участие рота-, калици-, астро- и аденовирусов гр F в этиологии спорадических кишечных инфекций у взрослых.

2. Выявить молекулярно-эпидемиологические аспекты мониторинга вирусных кишечных инфекций.

3. Исследовать особенности их сезонного и возрастного распределения.

4. Оценить особенности иммунного ответа на мукозальном уровне при рота- и норовирусной инфекциях.

5. Представить сравнительную характеристику клинических симптомов вирусных диарейных заболеваний в динамике болезни.

6. Выявить группы риска по тяжелому течению и развитию осложнений.

7. Охарактеризовать особенности клинических проявлений внутри-больничных кишечных инфекций вирусной этиологии.

8. Разработать алгоритм диагностики вирусных кишечных инфекций.

Научная новизна

- выявлена впервые в России распространенность острых кишечных инфекций вирусной этиологии у госпитализированных в инфекционное отделение взрослых, установлена возможность внутрибольничного инфицирования норовирусами.

- впервые установлены особенности иммунного ответа слизистых оболочек кишечника у взрослых пациентов с норо- и ротавирусной инфекциями.

- выявлены высокая активность провоспалительных эндогенных систем мукозального иммунитета, участие антиколонизационного и микробо-цидного барьеров в иммунной защите у больных рота- и норовирусной инфекциями.

- впервые в России представлены симптоматика и сравнительная характеристика клинического течения спорадических норо-, астро- саповирус-ной инфекций у взрослых.

- выявлены диагностические критерии «новых» вирусных и бактериальных кишечных инфекций на основе использования современных лабораторных технологий.

Практическая значимость работы заключается в:

- оптимизации диагностики вирусных кишечных инфекций на основе разработанного стандартного алгоритма обследования больных, включающего оценку клинического течения болезни и использование молекулярно-генетических методов исследования,

- разработке дифференциально-диагностических критериев вирусных и бактериальных кишечных инфекций,

- прогнозировании течения вирусных кишечных инфекций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вклад вирусов в этиологическую структуру кишечных инфекций у взрослых сопоставим, а в ряде случаев превосходит вклад патогенных бактерий.

2. Норовирусы второго генотипа являются основными возбудителями внутрибольничных кишечных инфекций в соматических стационарах.

3. При норо- и ротавярусной инфекциях отмечается нарушение врождённого мукозального иммунитета в виде подавления факторов антиколонизационного барьера (муцина), нарастание эндогенных провоспалительных (СРБ и ЮТа) и микробоцидных компонентов (лактоферрин, активность ли-зоцима), более выраженные при норовирусной инфекции.

4. Не существует патогномоничных симптомов, позволяющих различать вирусные кишечные инфекции. Диагностика вирусных кишечных инфекций должна основываться на клинических проявлениях и применении молекулярно-генетических методов с учетом сезонности.

5. В группе вирусных кишечных инфекций наиболее тяжело протекает ротавирусная инфекция.

6. Люди пожилого возраста относятся к группе риска по тяжелому течению и развитию осложнений при вирусных кишечных инфекциях.

7. Вирусные кишечные инфекции в сравнении с бактериальными имеют более короткое и благоприятное течение.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты исследования используются в повседневной практической работе инфекционных отделений Челябинской области, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области.

Для осуществления практической деятельности с учетом результатов исследования подготовлены клинико-организационное руководство Министерства здравоохранения Челябинской области для врачей инфекционных стационаров "Протоколы ведения взрослых больных острыми кишечными инфекциями в стационаре" (2005 г.) и "Временный территориальный стандарт медицинской помощи больным ротавирусной инфекцией" (2005 г.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, микробиологии, иммунологии и аллергологии, лабораторной диагностики ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии, на циклах усовершенствования врачей-инфекционистов ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии последипломного образования.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты работы были представлены и доложены на совместных заседаниях областного научного общества инфекционистов и эпидемиологов г. Челябинска (Челябинск, 1999, 2004), межобластной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (Челябинск, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней», посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО (г. Москва, 2002 г.), VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.), Зальцбург-Корнелльском медицинском семинаре "Infectous Diseases Updates" (Зальцбург, 2004), областных научно-практических конференциях врачей-инфекционистов и эпидемиологов (Челябинск, 2004, 2005, 2008), Российской научно-практической конференции

13

Генодиагностика инфекционных болезней" (Новосибирская область, 2005), 12th International Congress for Infectious Diseases (Лиссабон, 2006), VII Российском съезде инфекционистов "Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней" (Нижний Новгород, 2006 г.), Совещании инфекционистов Уральского ФО (Тюмень, 2006 г.), Международной научно-практической конференции "Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков"(Алматы, 2006), 6-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Молекулярная диагностика-2007" (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции "Молекулярная диагностика инфекционных болезней" (Минск, 2007), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2008), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 7 в рекомендуемых ВАК изданиях.

выводы

1. Суммарный вклад вирусов и патогенных бактерий в этиологическую структуру спорадических кишечных моноинфекций у взрослых сопоставим -22% и 23% соответственно. Основными возбудителями кишечных инфекций вирусной этиологии являются норовирусы и ротавирусы группы А. Астро- и саповирусы могут вызывать спорадические заболевания. Включение детекции норо- и ротавирусов в алгоритм обследования взрослых больных кишечными инфекциями является обоснованным.

2. Внедрение молекулярно-генетических методов в сравнении с традиционно применяемыми в учреждениях практического здравоохранения позволяет более, чем в 2 раза повысить эффективность диагностики кишечных инфекций у взрослых при спорадических заболеваниях и значительно улучшить этиологическую расшифровку вспышек.

3. Для кишечных инфекций вирусной этиологии характерен сезонный подъем в холодное время года с пиком заболеваемости норовирусной инфекции в январе-феврале, ротавирусной - в марте, астровирусной инфекции - в декабре. Регистрация внутрибольничных вспышек норовирусной инфекции совпадает с сезонным подъемом спорадической заболеваемости.

4. Кишечные инфекции вирусной этиологии наиболее часто регистрируются в молодом возрасте и у лиц старше 60 лет.

5. Врожденный мукозальный иммунитет кишечника у взрослых больных рота- и норовирусной инфекциями характеризуется снижением факторов антиколонизационного барьера, нарастанием эндогенных провоспалитель-ных (СРБ и Т№а) и микробоцидных факторов (лактоферрин, активность ли-зоцима) в копрофильтрате. У лиц в возрасте старше 60 лет отмечается снижение активности микробоцидного и воспалительного барьеров кишечника.

6. Спорадические кишечные инфекции у взрослых, вызываемые различными вирусами, имеют сходную клиническую картину гастроэнтерита с незначительными или умеренными симптомами обезвоживания, интоксика

188 ции и непродолжительным течением. Отличительными чертами ротавирус-ной инфекции являются более выраженный и длительный диарейный синдром с развитием дегидратации, норовирусной инфекции - диспепсический синдром в сочетании с наиболее коротким течением болезни.

7. Лица пожилого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, а также больные хроническим алкоголизмом являются группами риска более частого инфицирования и тяжелого течения вирусных кишечных инфекций. Шок смешанного генеза и регионарные нарушения кровообращения осложняют тяжелое течение указанных инфекций.

8. Вирусные кишечные инфекции в сравнении с бактериальными характеризуются менее выраженными проявлениями интоксикационного синдрома, быстрым его исчезновением, более ранним появлением оформленного стула, отсутствием воспалительных изменений при лабораторном и инструментальном обследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Традиционная диагностика кишечных инфекций должна в обязательном порядке дополняться молекулярно-генетическими методами исследования, что позволит выявлять наиболее значимые вирусные патогены (норо-, ротавирусы группы А, астровирусы) и существенно улучшит диагностику кампилобактериоза и энтероинвазивных эшерихиозов.

2. Использование молекулярно-генетических методов для выявления вирусных возбудителей наиболее рационально у больных с синдромом гастроэнтерита или энтерита в зимне-весенний период, когда наблюдается пик заболеваемости кишечными инфекциями вирусной этиологии, а также при возникновении внутрибольничных вспышек ОКИ в соматических стационарах.

3. Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов, в алгоритме дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных кишечных инфекций учитываются их основные клинические и эпидемиологические различия.

3.1. Для заболеваний вирусной этиологии характерны:

- зимне-весенняя сезонность;

- более высокая заболеваемость подростков и лиц пожилого возраста;

- клиника гастроэнтерита с умеренно или слабо выраженным болевым синдромом;

- характер стула (преимущественно водянистый желтого, зеленовато-желтого или коричневого цвета без патологических примесей) и локализация болей в эпигастральной и/или околопупочной областях;

- урчание в животе более, чем у половины больных;

- высокая частота регистрации диспепсических симптомов при но-ровирусной инфекции;

- слабо или умеренно выраженные признаки дегидратации и/или интоксикации;

- наличие катаральных симптомов у небольшой части больных;

- отсутствие воспалительных изменений в гемо- и копрограмме;

- преимущественно легкое и среднетяжелое течение заболевания с длительностью от 1 до 3-х суток;

- быстрое развитие тяжелого эксикоза при отсутствии или умеренно выраженной интоксикации у части больных пожилого возраста с вероятным развитием осложнений.

3.2. Для заболеваний бактериальной этиологии характерны:

- наименьшая заболеваемость в зимние месяцы с характерным летне-осенним подъемом заболеваемости при шигеллезе, двухволно-вым - при кампилобактериозе (весна - начало лета и октябрь - ноябрь).

- лихорадка более 39°С;

- более поздняя нормализация температуры (в среднем через 3 -4,5 дня от начала заболевания);

- более позднее (через 5-6 дней) появление оформленного стула;

- наличие патологических примесей, особенно крови, в испражнениях;

- воспалительные изменения в копрограмме;

- увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов в гемограмме - для сальмонеллеза;

- наличие крови и/или слизи в стуле в сочетании с умеренно выраженной интоксикацией и длительно сохраняющейся дисфункцией кишечника - для кампилобактериоза.

4. Госпитализация лиц пожилого возраста с патологией сердечнососудистой системы в анамнезе при подозрении на вирусную кишечную инфекцию должна осуществляться в ближайшие часы от начала заболевания, независимо от тяжести его течения, в связи с возможным развитием осложнений.

5. В прогнозе заболевания необходимо принимать во внимание указанные выше группы риска, а также измененные показатели мукозального иммунитета копрофильтрата.