Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика и совершенствование диагностики острых кишечных инфекций у детей

КЕССАЕВА ИРИНА КАЗБЕКОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

2 О МАП 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569159

Ставрополь — 2015

005569159

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калоева Зинаида Давыдовна

Официальные оппоненты:

Николаева Ирина Венидиктовна, доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры детских инфекций

Михайлова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой инфекционных болезней у детей и поликлинической педиатрии им. Н.Р. Иванова

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «30 июня» 2015 г. в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017,

г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор А Калмыкова Ангелина Станиславовна

КЕССАЕВА ИРИНА КАЗБЕКОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калоева Зинаида Давыдовна

Официальные оппоненты:

Николаева Ирина Венидиктовна, доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры детских инфекций

Михайлова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой инфекционных болезней у детей и поликлинической педиатрии им. Н.Р. Иванова

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «30 июня» 2015 г. в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Д.М.Н., профессор А Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости и экономической значимости инфекционных болезней. Острые диареи характеризуются убиквитарной распространенностью, высокой вероятностью развития тяжелых форм и осложнений, возникновением у части больных состояний, имеющих непосредственную угрозу для жизни (Учайкин В.Ф., 2003, Онищенко Г.Г., 2010, Геппе Н.А. и др., 2011). Перенесенные в детстве ОКИ являются одним из факторов формирования хронической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушения гармоничного развития ребенка, снижения иммунологической резистентности (Горелов А.В. и др., 2013).

Глобальная стратегия по сдерживанию резистентности к антимикробным препаратам определяет необходимость этиологической расшифровки острых кишечных инфекции, которые в 27-71% случаев остаются неустановленными (Бабик Р.К., 2010, Guarino A. et al., 2008). Особенно недооценивается значимость вирусных ОКИ, что не позволяет эффективно решать вопросы выбора этиотропной терапии (Хали-уллина C.B., Анохин В.А., 2013, Kittigul L. et al., 2008).

Для стран с развивающейся экономикой остро стоит проблема поиска качественного, неинвазивного и недорогого маркера, который можно было бы использовать в педиатрической практике для верификации вирусных и бактериальных диарей (Shulman R.J. et al., 2008, Shastri Y.M. et al., 2008). В последние годы для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника и оценки степени их активности эффективно используется кальпротектин (Chen С.С. et al., 2011, LaSala P.R., et al., 2012, Terrin G. et al., 2012, Kostakis , I.D. et al., 2013, Vaos G. et al., 2013).

Кальпротектин является важным провоспалительным посредником в реакциях острого и хронического воспаления (Viemann D. et al., 2007, Foell D et al., 2007, 2009). В современных исследованиях показана его высокая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (D'Inca R. et al., 2007, J. Sykora et al., 2010, J. Weh et al., 2013). ^

Во многих странах мира он стал рутинным тестом, который выполняется у пациентов с патологией ЖКТ на ранних этапах диагностического поиска (Pang T. et al., 2014). Исследование фекального кальпро-тектина в нашей стране пока не нашло широкого применения, несмотря на его очевидную потенциальную значимость при диагностике острых кишечных инфекций у детей.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики острых кишечных инфекций у детей на основании определения фекального биомаркера «кальпротектин».

Задачи исследования:

1. Установить закономерности эпидемического процесса острых кишечных инфекций на территории Северная Осетия - Алания.

2. Изучить клинико-лабораторные особенности острых кишечных инфекций у детей разного возраста.

3. Определить уровень фекального кальпротектина в образцах стула у детей с кишечными инфекциями вирусной и бактериальной этиологии в зависимости от степени тяжести и возраста детей.

4. Установить зависимость содержания фекального кальпротектина от частоты дефекаций, уровня С-реактивного белка и количества лейкоцитов в образцах стула.

5. Выявить чувствительность и специфичность определения фекального кальпротектина при кишечных инфекциях вирусной и бактериальной этиологии и возможность его использования на раннем этапе диагностического поиска.

Научная новизна работы. Впервые представлены данные о распространенности острых кишечных инфекций в регионе Северная Осетия - Алания в сопоставлении с другим регионом Ставропольского края и Россией.

Впервые в республике Северная Осетия - Алания показаны особенности современной клинико-эпидемиологической картины острых кишечных инфекций у детей разных возрастных групп.

Впервые исследовано содержание фекального кальпротектина у детей с кишечными инфекциями вирусной и бактериальной этиологии в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания.

Впервые установлено, что вирусные кишечные инфекции сопровождаются умеренным повышением фекального кальпротектина до 95,3±5,15 мкг/г, бактериальные кишечные инфекции - его существенным увеличением до 513,27±42,19 мкг/г, что может использоваться на ранних этапах диагностического поиска.

Впервые выявлено, что содержание фекального кальпротектина зависит от тяжести заболевания и не имеет достоверных различий в зависимости от возраста детей. Впервые показано, что показатели фекального кальпротектина в образцах стула при тяжелой форме бактериальных диарей и развитии гемоколита существенно возрастают и превышают референтные значения более чем в 10 раз.

У детей с бактериальными кишечными инфекциями впервые установлена умеренная положительная зависимость уровня фекального

кальпротектина от количества дефекаций при отсутствии взаимосвязи

со степенью эксикоза.

Впервые определена положительная связь умеренной силы показателей фекального кальпротектина и уровня С-реактивного белка, а также корреляция показателей фекального кальпротектина и количества лейкоцитов в образцах стула при копрологическом исследовании.

Впервые выявлено, что уровень чувствительности и специфичности определения фекального кальпротектина у детей с кишечными инфекциями бактериальной этиологии составляет 77,2% и 96,6%, что существенно выше аналогичных показателей для С-реактивного белка - 65,9% и 79,9% и количества лейкоцитов-59,1% и 78,3%.

Впервые показано, что показатели фекального кальпротектина (более 340 мкг/г) имеют более высокую положительную предсказательную ценность (94,4%) и более высокую отрицательную (85,3%), чем соответствующие характеристики для С - реактивного белка (74,4% и 76,9%) и количества лейкоцитов в образцах стула (66,7% и 72,3%).

Практическая значимость. Выявлена низкая частота верификации острых кишечных инфекций и недооценка роли вирусных диарей у детей в республике Северная Осетия Алания.

Современные эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций у детей свидетельствуют об осенне-зимней сезонности в течение вирусных диарей и традиционной летне-осенней сезонности в течение бактериальных диарей.

Клиническая картина вирусных и бактериальных острых кишечных инфекций у детей старше года не имеет отличий от классического течения острых диарей у детей.

На основании полученных результатов определена важная диагностическая роль фекального кальпротектина при кишечных инфекциях бактериальной этиологии на ранних докультуральных этапах диагностического поиска. Доказано, что показатели фекального кальпротектина могут применяться в качестве критериев тяжести бактериальной диареи.

Определение фекального кальпротектина у детей с кишечными инфекциями в первые дни после госпитализации имеет большое практическое значение для совершенствования диагностики кишечных инфекций, повышения эффективности терапии и предупреждения неблагоприятных последствий от не обоснованного применения антибактериальных средств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Республика Северная Осетия - Алания является благополучным регионом по заболеваемости острыми кишечными инфекциями, но

характеризуется низкой частотой установления диагноза и недооценкой значимости вирусных диарей у детей.

2. Этиологическую структуру острых кишечных инфекций у детей определяют вирусные диареи (77,1%), на долю бактериальных диарей приходится менее 1Л всех случаев.

3. Эпидемиологической особенностью региона Северная Осетия -Алания является абсолютное преобладание рота- (77,7%) и норови-русных (19,6%) инфекций среди вирусных диарей, лидирование эше-рихиоза среди бактериальных кишечных инфекций.

4. Эпидемиологическая ситуация острых кишечных инфекций у детей характеризуется осенне-зимней сезонностью при вирусных диареях и сохранением летне-осенней сезонности при бактериальных диареях.

5. Современная клиническая картина вирусных и бактериальных диарей у детей старше года имеет классические клинические черты. Клиническими особенностями у детей первого года жизни являются подострое начало и пролонгированная диарея при вирусных кишечных инфекциях, длительно сохраняющиеся синдромы лихорадки, рвоты и диареи при бактериальных кишечных инфекциях.

6. Показатели фекального кальпротектина при бактериальных кишечных инфекциях значительно превышают его концентрации при вирусных кишечных инфекциях и ассоциируются со степенью тяжести заболевания.

7. Содержание фекального кальпротектина сопряжено с клиническими и лабораторными маркерами кишечных инфекций - количеством дефекаций, уровнем С-реактивного белка и количеством лейкоцитов в образцах стула.

8. Определение фекального кальпротектина имеет высокую чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную предсказательную ценность и может использоваться для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных кишечных инфекций на ранних этапах диагностического поиска.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной литературы по теме диссертации, анализ первичной документации ГБУЗ «Детская республиканская клиническая больница» г. Владикавказ, где проходили обследование и лечение дети с острыми кишечными инфекциями. Автор самостоятельно осуществляла клиническое наблюдение, обследование и лечение детей, госпитализированных в детское инфекционное отделение «ГБУЗ ДРКБ. Результаты исследований регистрирова-

лись в индивидуальных картах больных. Диссертантом самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация клинико-лабораторных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации включены в учебный процесс на кафедрах детских болезней № 1 и детских болезней № 3 ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, в практику работы детских лечебно-профилактических учреждений г. Владикавказа: ГБУЗ ДРКБ, 2 отделение острых кишечных инфекций первого года жизни и 3 отделение острых кишечных инфекций старше года, ВМБУЗ «Детская поликлиника № 3, № 4» г. Владикавказа.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI и XIII Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилак-тики» (Москва, 2012, 2014), V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013), научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы медицинской паразитологии и инфекционных заболеваний» (Самарканд, 2014), 18-специализированной выставке-конгрессе «Неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2014), научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии» (Ставрополь, 2014).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 112 отечественных и 274 иностранных источников. Работа изложена на 144 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 23 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских болезней № 2 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201259635.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основу работы составил ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории республики Северная Осетия - Алания (РСО-Алания) в течение 2008-2013 гг. и результаты клинико-лабораторного обследования детей с признаками острой кишечной инфекции, госпитализированных в инфекционное отделение Республиканской детской клинической больницы г. Владикавказа в период 2011-2014 гг.

Эпидемиологическая часть работы включила сравнительный анализ многолетней заболеваемости ОКИ населения и детей до 17 лет в регионе РСО-Алания с заболеваемостью регионов Ставропольского края (CK) и Российской Федерации (РФ) на основании данных, полученных из государственных докладов.

Клинико-лабораторная часть работы включила наблюдение и обследование 192 детей с ОКИ вирусной (148 случая) и бактериальной (44 случая) этиологии. Проводился сравнительный анализ данных, полученных из госдокладов и по результатам собственного исследования.

Диагноз вирусных ОКИ (рото-, норо-, адено-, энтеровирусная инфекция) подтверждался результатами иммуноферментного анализа и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР) с выявлением вирусного антигена А в копрокультуре. Диагноз бактериальных ОКИ (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез) подтверждался культуральным методом и ПЦР. Условно-патогенную флору выявляли бактериологическим методом, кампилобактер - методом ПЦР.

В работе выполнено определение фекального кальпротектина в образцах стула 192 детей с кишечными инфекциями, в том числе у 148 детей с вирусными диареями и у 44 детей с бактериальными диареями. Осуществлена оценка информативности фекального кальпротектина в ранней дифференциальной диагностике вирусных и бактериальных кишечных инфекций у детей.

Для статистического анализа данных использовали пакет программ «Primer of Biostat 4,0», «Attestat 10.5.1». Количественные значения с нормальным распределением представляли, как среднее стандартная ошибка средней (М±тх). Признаки, характеризующиеся ненормальным распределением - в виде медианы и интерквантильного (25 и 75 процентили) размаха (Me (Q1-Q)). Для оценки межгрупповых различий применяли однофакторный дисперсионный анализ, критерии Крускала-Уоллиса, Ньюмена-Кейлса, Данна. Достоверными считали различия при р<0,05. Корреляционный анализ осуществляли с

вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Анализ качественных признаков выполняли с помощью критерия Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью. Для оценки диагностической ценности признака вычисляли отношение шансов с определением 95% доверительного интервала, строили кривые Каплана-Майера с оценкой достоверности различий с помощью логрангового критерия с поправкой Йетса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты данных эпидемиологического анализа показали, что РСО-Алания является благополучным регионом по заболеваемости ОКИ. Заболеваемость ниже общекраевых показателей в 1,7 раз, общероссийских - в 1,3 раза (рис. 1).

200 150 100 50 О

2008 2009 2010 2011 2012 2013

-♦-РФ -^Ставрополь «*"РСО-Алания

Рис. /. Сумма острых кишечных инфекций на территориях PCO-, CK и РФ в период 2008-2013 гг.

Этиология ОКИ в PCO-Алания устанавливается реже (20,2%), чем в РФ (29,8%), но в последние годы процент расшифрованных диарей становится больше. Различия в частоте установления диагноза ОКИ у детей в экспериментальном исследовании (67,7%) и по данным государственных докладов (20,2%) указывают на имеющиеся резервы для верификации ОКИ в PCO-А.

Этиологическую структуру острых кишечных инфекций у детей, по данным экспериментального исследования, определяют вирусные диареи (77,1%), на долю бактериальных диарей приходится 22,9% всех случаев (табл. 1).

Экспериментальные данные

Данные госдокладов

67,7%

"«Установленные ОКИ 4 Установленные ОКИ

■Неустановленные ОКИ т Неустановленные ОКИ

Рис. 2. Частота верификации острых кишечных инфекций у детей по экспериментальным данным и государственным докладам

Данные госдокладов в части характеристики «типа» диареи имеют противоположные тенденции. Частота регистрации установленных бактериальных ОКИ (66,1%) у детей в РСО-Алания в 2 раза выше частоты регистрации вирусных диарей (33,9%). Эпидемиологические тенденции ОКИ у детей в РФ также подчеркивают ведущую роль вирусных диарей (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в РФ в 2013 году»). Таким образом, подтверждается недооценка значимости вирусных ОКИ в РСО-Алания и необходимость широкого внедрения вирусологических методов диагностики.

Таблица 1

Сравнительная характеристика этиологии ОКИ у детей

Этиология Экспериментальные данные (п=192) Государственные Доклады (п=392)

Вирусные диареи 77,1% (148)* 33,9%(133)

Бактериальные диареи 22,9% (44) 66,1% (259)*

* - р<0,05, достоверность различий вирусных и бактериальных диарей (критерий %2)

Внутренняя структура вирусных и бактериальных диарей не имеет достоверных различий при сравнении данных экспериментальной статистики и государственных докладов.

Так, ротавирусная инфекция регистрировалась у преобладающего большинства детей в экспериментальном исследовании (77,7%) и по данным государственных источников (86,4%). Норовирусная инфекция составила соответственно 19,6%(29) и 12,0%(16), аденовирусная и энтеровирусные диареи выявлялись в единичных случаях (табл. 2).

Структура вирусных ОКИ в РСО-Алания согласуется с эпидемиологическими тенденциями в РФ и СК.

Таблица 2

Сравнительная характеристика вирусных ОКИ у детей

Тип диареи Экспериментальные данные (п=148) Государственные доклады (п=133)

Ротавирусная 77,7%(115)* 86,4%(115)*

Норовирусная 19,6%(29) 12,0%(16)

Аденовирусная 2,0%(3) 0,8%(1)

Энтеровирусная 0,7%(1) 0,8%(1)

--------_!_V ^________^-2—

* _ р<0,05, достоверность различий частоты вирусных диарей (критерий % )

Среди бактериальных диарей половину всех случаев (47,7%) составил эшерихиоз, 25,0% - сальмонеллез, 20,5% - шигеллез, редко - в единичных случаях - иерсиниоз и кампилобактериоз. Близкие значения получены из государственных докладов РСО-Алания. (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика бактериальных ОКИ у детей

Тип диареи Экспериментальные данные (п=44) Государственные доклады (п=259)

Сальмонеллез 25,0%(11) 20,5%(53)

Шигеллез 20,5%(9) 17,4%(45)

Эшерихиоз 47,7%(21)* 59,1%(153)*

Иерсиниоз 4,5%(2) 1,9%(5)

Кампилобактериоз 2,3%(1) 1,2%(3)

* - р<0,05, различия частоты бактериальных диарей (критерий х2)

Поскольку этиологическая структура бактериальных ОКИ в РСО-Алания имеет отличия от структуры регионов СК и РФ, где на первое место устойчиво выходит сальмонеллез, ведущую роль эшерихиоза следует расценивать как региональную особенность.

Анализ сезонности у детей с ОКИ выявил высокую частоту госпитализаций в осенний период (37,6%) по сравнению с летне-весенним периодом (р<0,05). В весенний период поступило 19,8% детей, в летний - 14,1%, в зимний - 28,6%.

Для вирусных диарей была характерна осенняя (37,2%) и зимняя (33,1%) сезонность. Дети с бактериальными диареями чаще поступали в стационар летом (34,0%) и осенью (38,6%), р<0,05.

В возрастной структуре населения РСО-Алания, заболевших ОКИ в 2013 г., по сведениям государственных докладов, наибольшая заболе-

ваемость пришлась на детей до 17 лет (79,0%), что сопоставимо с общероссийскими показателями (77,0%).

Среди детей до 17 лет, как среди вирусных (66,2%), так и среди бактериальных диарей (44,4%), наиболее уязвимыми были пациенты грудного возраста. Данные экспериментального исследования показали, что чаще ОКИ болели дети раннего возраста (42,7%), р<0,05, несколько реже - дети 0-12 мес. (21,9%) и 3-6 лет (22,9%). В группе детей старше 6 лет заболеваемость ОКИ регистрировалась в 12,5% случаев. Этиология и тип диареи достоверно не влияли на возрастную структуру (табл. 4).

Таблица 4

Возраст Вирусная диарея (п=148) Бактериальная диарея Общая группа (п=192)

без гемоколи-та (п=24) с гемоколи-том (п=20)

< 1 года 21,6%(32) 12,5%(3) 35,0%(7) 21,9%(42)

1-2 года 46,6%(69) 25,0%(6) 35,0%(7) 42,7%(82)*

3-6 лет 23,0%(34) 33,3%(8) 10,0%(2) 22,9%(44)

> 6 лет 8,8%(13) 29,2%(7) 20,0%(4) 12,5%(24)

Тендерный анализ показал, что мальчики составили 52,6% (101), девочки 47,4% (91). В стационар дети поступали преимущественно на ранних сроках болезни. В первые сутки от начала болезни поступило 18,8% детей, на 2 сутки - 55,7%, на 3-4 сутки - 19,3%, на 5-сутки и позже 6,3%. Имелись отличия в клинической картине вирусных и бактериальных ОКИ.

Вирусные диареи начинались остро (66,2%) или подостро (33,8%), сопровождались дисфункцией кишечника (100%) по гастроэнтерити-ческому типу (74,3%) умеренной продолжительности (5,1 ±0,3 дня), частой лихорадкой (93,1%) умеренной длительности (3,3±0,1 дня), частой (82,4%) непродолжительной (2,1±0,2 дней) рвотой, болями в животе (60,1%), развитием эксикоза (60,8%).

Дети первого года жизни имели особенности течения вирусных диарей, в том числе подострое начало (59,4%), более частую (10,8±0,6) и длительную (7,1±0,5) диарею, частую (65,6%), но непродолжительную рвоту (1,3±0,1), частое развитие эксикоза (84,4%). Бактериальные ОКИ характеризовались острым началом (95,5%) с выраженной (95,5%) и длительной (4,5±0,3) интоксикацией, энтероколитическим характером стула (79,6%), болями в животе (86,4%), нечастым развитием рвоты (31,8%).

Особенностями бактериальных ОКИ у детей первого года жизни можно считать значительную длительность лихорадка (5,5±0,4 дней) и рвоты (5,0±0,3 дней), частую (11,1 ±1,2) и длительную (6,3±0,5 дней) диарею. Преобладающей формой тяжести при вирусных (89,2%) и бактериальных (79,5%) ОКИ являлась среднетяжелая форма.

Поиск лабораторных критериев дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных ОКИ проводился по числу лейкоцитов в копрограмме, уровню С-реактивного белка и определению фекального кальпротектина.

Число лейкоцитов в копрограмме детей с ОКИ не всегда может использоваться в качестве дифференциального маркера вирусных и бактериальных диарей, поскольку 22,3% детей с вирусными ОКИ имеют лейкоциты в копрограмме.

Уровень С-реактивного белка может служить ранним дифференциальным маркером различия «типа» диареи, поскольку при бактериальных диареях его уровень значительно (в 3 раза) выше уровня при вирусных диареях, однако его применение ограничивается инвазивно-стью манипуляции у детей.

Определение фекального кальпротектина показало его умеренное повышение до 95,3±5,15 мкг/г, р<0,05 у пациентов с вирусными диареями и существенное увеличение до 513,27±42,19 мкг/г, р<0,05 у детей с бактериальными диареями, превышающее референтные значения (64,8±5,72) более чем в 7 раз. У пациентов с вирусными диареями статистически значимое повышение концентраций ФК по сравнению с контролем отмечалось только при тяжелой форме инфекции.

При бактериальных кишечных инфекциях увеличение ФК в образцах стула выявлялось как при тяжелой, так и при среднетяжелой формах заболевания (табл. 5).

Таблица 5

Показатели фекального кальпротектина у детей с ОКИ

в зависимости от степени тяжести _

Клинические группы Степень тяжести Показатели ФК (мкг/г)

Вирусная диарея среднетяжелая форма (п=132) 84,3±4,19

тяжелая форма (п=16) 184,3±23,56*"

Бактериальная диарея среднетяжелая форма (п=35) 433,8±47,09" "

тяжелая форма (п=9) 782,4±16,96*"'

Контрольная группа (п-60) 64,8±5,72

* - р<0,05 - по сравнению с контрольной группой, ** - р<0,05 - по сравнению со среднетяжелой формой, • - р<0,05 - по сравнению с группой «вирусная диарея», критерий Ньюмена - Кейлса, критерий Данна

В исследованиях последних лет установлено, что кальпротектин участвует во взаимодействии лейкоцитов с клетками эндотелия (Stroncek D.F., Shankar R.A., Skubitz К.М., 2005, Viemann D. et al., 2005, 2007) и стимулирует приток лейкоцитарных клеток в очаг воспаления в слизистой кишечника, определяя воспалительный ответ.

Показано, что фекальный кальпротектин отражает различные патологические процессы, происходящие в слизистой кишечника и может быть чувствительным неспецифическим маркером воспаления у педиатрических больных (Vaos G. et al., 2013).

В исследовании выявлено статистически значимое увеличение ФК при бактериальных кишечных инфекциях по сравнению с вирусными, что может способствовать дифференциальной диагностике диарей

Нами проведено сравнение концентраций ФК у детей с кишечными инфекциями бактериальной этиологии, протекающими с синдромом гемоколита и при его отсутствии. Выявлено достоверное увеличение показателей при бактериальных диареях, сопровождающихся гемоко-литом ФК (715,9±22,77 мкг/г и 513,27±42,19 мкг/г, р<0,05).

Методом однофакторного регрессионного анализа осуществлено определение корреляционной зависимости содержания фекального кальпротектина от клинических и лабораторных показателей.

В структуре клинических показателей анализировали количество дефекаций, степень эксикоза, в структуре лабораторных - уровень С-реактивного белка, количество лейкоцитов в образцах стула при микроскопическом исследовании.

У пациентов с вирусными кишечными инфекциями не установлено взаимосвязи между концентрацией фекального кальпротектина и степенью эксикоза. При этом показатели ФК коррелировали с количеством дефекаций (rs = 0,348, р=0,00001) (рис. 3)._

450 400 35И 3QO | 2SO 200 -

в

1 5 О ЮО SO

8 Ю 3.2 1-4 16 1в Количество дефекаций

Рис. 3. Корреляционная зависимость показателей фекального кальпротектина и количества дефекаций у детей с вирусными кишечными инфекциями

У детей с бактериальными кишечными инфекциями определялась умеренная положительная зависимость уровня ФК от количества дефекаций (п=0,65, р=0,00001) при отсутствии взаимосвязи со степенью эксикоза (рис. 4).

Рис. 4. Корреляционная зависимость показателей фекального каль-протектина и количества дефекаций у детей с бактериальными кишечными инфекциями

Установлена умеренная прямая взаимосвязь показателей ФК и уровня С - реактивного белка (rs=0,36, р=0,016) (рис. 5), а также положительная корреляция показателей ФК и количества лейкоцитов в образцах стула (rs=0,49, р=0,0007) (рис. 6).

Полученные результаты подтверждают данные о том, что увеличение уровня фекального кальпротектина при кишечных инфекциях является, прежде всего, результатом усиленной миграции нейтрофилов через воспаленную слизистую оболочку кишечника._

I вое V -

1 40С -

1 20С " -С i ООО -« воо

в бОС

-too -200 -

О • . . ...

s ю 15 ао as зо ss <*a 4s so ss

CRB, нг/л

Рис. 5. Корреляционная зависимость показателей фекального кальпротектина и уровня СРВ у детей с бактериальными кишечными инфекциями

1 400 ;----;. ;

1 200 : ! !

с 1 ООО

Lie: ж. iT s 800 бОО 400 200 <8 ¥ v— ; j..... ; _ _ ; ..L_ - e V-StX* * » Г 7 * *: ---- ?.. ! *

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Количество лейкоцитов в 50 55 60 65 70 п/зрения

Рис. 6. Корреляционная зависимость показателей фекального кальпротектина и количества лейкоцитов в кале у детей с бактериальными кишечными инфекциями

Выявленные взаимосвязи концентрации ФК с уровнем СРБ и количеством лейкоцитов в образцах стула свидетельствуют о патогенетической роли ФК и возможности его использования для ранней докуль-туральной верификации бактериальных диарей (Sykora J. et al., 2010, Weh J. etal., 2013).

При проведении анализа шансов показана высокая предсказательная ценность всех трех показателей - уровня CRB, количества лейкоцитов в образцах стула, концентрации фекального кальпротектина для диагностики бактериальных диарей (табл. 6).

Таблица 6

Вероятность диагноза кишечной инфекции бактериальной этиологии в

зависимости от лабораторных показателей

Показатель Отношение шансов (95% ДИ)

CRB > 5 мг/л 9,67(3,85-24,29) (р<0,05)

Лейкоциты > 10 кл в п/зрения 5,22 (2,21-12,33) (р<0,05)

ФК > 340 мкг/г 98,6 (20,39-476,83) (р<0,05)

Максимальная вероятность развития бактериальной диареи у госпитализированных детей отмечалась при значениях СЯВ > 5мг/л, лейкоцитов в копрограмме > 10 кл/поле зрения, концентрации ФК > 340 мкг/г. Выявлено, что уровень чувствительности и специфичности для показателей ФК у детей с кишечными инфекциями бактериальной этиологии составил 77,2% и 96,6%, что существенно выше аналогичных показателей для С-реактивного белка - 65,9% и 79,9% и количества лейкоцитов - 59,1% и 78,3% (табл. 7).

Показатели ФК имели более высокую положительную предсказательную ценность (94,4%) и более высокую отрицательную (85,3%), чем соответствующие характеристики для СКВ - 74,4% и 76,9% и количества лейкоцитов - 66,7% и 72,3%.

Таблица 7

Диагностическая значимость лабораторных показателей в верифика-

ции кишечной инфекции бактериальной этиологии

Показатель Se Sp (%) PPV NPV

(%) (%) (%)

СЯВ>5 мг/л 65,9 79,9 74,4 76,9

Лейкоциты > 10 кл в п/зрения 59,1 78,3 66,7 72,3

ФК > 340 мкг/г 77,2 96,6 94,4 85, 3

Примечание: Бе - чувствительность, Бр - специфичность, РРУ - положительная предсказательная ценность, ЫРУ - отрицательная предсказательная ценность

На втором этапе исследования нами проведено определение фекального кальпротектина у детей с вирусными и бактериальными кишечными в зависимости от возраста.

При обследовании здоровых детей максимальные рефернтные концентрации ФК в образцах стула отмечены в возрастной группе до 12 мес., что составило 140 (113-142) мкг/г. У детей в возрасте 12-35 мес. - 65 (45-75) мкг/г, 3-6 лет - 35 (19-36) мкг/г и старше 6 лет - 28 (19-30) показатели ФК были достоверно ниже.

У детей с вирусными кишечными инфекциями увеличение концентрации ФК в образцах кала установлено во всех возрастных группах. Однако достоверные отличия от контроля отмечались только у детей до 12 мес. - 145 (99,5-205) мкг/г (табл. 8).

Таблица 8

Показатели фекального кальпротектина у детей с кишечными инфек-

циями в зависимости от возраста (мкг/г)

Клинические группы Вирусная диарея Бактериальная диарея Контрольная группа (п=15)

< 1 года (п=32) 145 (99,5-205)* 692 (490-735)* 125 (108-136)

1 -2 года (п=69) 78 (55-110) 630 (86-680,5)* 65 (45-75)

3-6 лет (п=34) 53 (32-1 12) 577 (350-756)* 35 (19-36)

> 6 лет (п=13) 54 (30-68,5) 590 (350-650)* 28 (19-30)

* - р<0,05 - по сравнению с контрольной группой, критерий Ньюмена - Кейлса, критерий Данна

У пациентов с бактериальными кишечными инфекциями выявлено более существенное повышение ФК в образцах стула. Содержание ФК в возрасте до 12 мес. составило 692 (490-735) мкг/г, что было в 5,5 раза выше его референтных показателей.

Показатели ФК возрастали по сравнению с контролем у детей 1235 мес. до 630 (86-680,5) мкг/г, р<0,001, в возрасте 3-6 лет до 577 (350756) мкг/г, р<0,001, у детей старше 6 лет - до 590 (350-650) мкг/г, р<0,001.

При сравнительной межгрупповой характеристике наиболее высокие показатели ФК при кишечных инфекциях, как вирусной, так и бактериальной этиологии определялись у детей до 1 года. Однако статистически значимых межгрупповых различий отличий выявлено не было.

Тенденция к увеличению концентрации ФК у детей младше 12 мес. по сравнению с другими возрастными группами, вероятно, связана с высокой кишечной проницаемостью и увеличением миграции лейкоцитов через слизистую оболочку кишечника у детей первого года жизни (Сатреойо Р. е! а1., 2004, Неэтк Е. е1 а1.„ 2011).

Выявлено существенное увеличение показателей ФК у пациентов с бактериальными диареями по сравнению с вирусными, с превышением показателей в возрастной группе младше 12 мес. в 4 раза, р<0,001 (рис. 6), в 12-35 мес. - в 8 раз, р<0,001 (рис. 7), в 3-6 лет - в 10,7 раза, р<0,001 (рис. 8), старше 6 лет - в 10,9 раза, р<0,001 (рис. 9).

&оо ТОО

еоо

ФОО

зоо гоо

&ли фекллымого »

I >>»!$>»* К 1 I >• 1 • > I £

1льп ротектим у дет«и о возраст» до "I года кгА-)

а Мег.*' I " I

Г №КГ>ЗВ — о ОЫНКВ

ее «те е*л л л»*, а

Рис. 6. Показатели фекального калъпротектина при кишечных инфекциях у детей до I года

зоо ▼сю

000 500 400 *оо гоо

1 оо

I Мвап*ЗЕ оишеп

СХ1КФ««

Рис. 7. Показатели фекального кальпротектина при кишечных инфекциях у детей 1-3 лет

000

ТОО

еоо воо

АОО

лоо гоо

1 оо

имфе<иипми в всирлоге 3-6 лв т (м нг/г)

I I

I меап*ао

о СХ<«)*1«

Рис. 8. Показатели фекального калъпротектина при кишечных инфекциях, у детей 3-6 лет

Таким образом, в работе установлено умеренное повышение фекального калъпротектина до 95,3±5,15 мкг/г у пациентов с вирусными диареями и существенное увеличение ФК до 613,9±6,31 мкг/г у детей с бактериальными диареями, превышающее референтные значения более чем в 5 раз, что может способствовать ранней дифференциальной диагностике диарей.

Выявлено, что содержание фекального кальпротектина зависит от тяжести заболевания. При этом показатели ФК в образцах стула при тяжелой форме бактериальных диарей достигают 782,4± 16,96 мкг/г, у детей с синдромом гемоколита - 715,9±22,77 мкг/г, превышая референтные значения, более чем в 10 раз.

При вирусных кишечных инфекциях показана прямая корреляционная зависимость между содержанием фекального кальпротектина и количеством дефекаций. У детей с бактериальными кишечными инфекциями установлена умеренная положительная зависимость уровня

ФК от количества дефекаций при отсутствии взаимосвязи со степенью эксикоза.

Поклнгели фекального кальпротвю>1иа у детей с «1шеч+ьыи ин<|>е««диямм в вшраоге старше влет(м№'г)

500

700 вое «оо

АОО

зоо 200 100

вирусная комтр группа

сэстериэлькэя

а

I I Меапьзе Г~ мевп±вО

о Оиниге

Рис. 9. Показатели фекального кальпротектина при кишечных инфекциях у детей старше блет

Определена положительная связь умеренной силы показателей ФК и уровня С-реактивного белка, а также тесная корреляция показателей ФК и количества лейкоцитов в образцах стула при копрологическом исследовании.

Выявлено, что уровень чувствительности и специфичности определения ФК (более 340 мкг/г) у детей с кишечными инфекциями бактериальной этиологии составляет 77,2% и 96,6%, что существенно выше аналогичных показателей для С-реактивного белка (более 5 мг/л) - 65,9% и 79,9% и количества лейкоцитов (более 10 кл/поле зрения) -59,1% и 78,3%.

Показатели ФК (более 340 мкг/г) имеют более высокую положительную предсказательную ценность (94,4%) и более высокую отрицательную (85,3%), чем соответствующие характеристики для СРБ -74,4% и 76,9% и количества лейкоцитов в образцах стула - 66,7% и 72,3%.

Таким образом, определение фекального кальпротектина является объективным и неинвазивным тестом, который может быть использован в качестве скрининга для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных диарей на раннем докультуральном этапе диагностического поиска.

выводы

1. Особенностями региона Северная Осетия — Алания являются низкая заболеваемость острыми кишечными инфекциями, значительное преобладание рота- и норовирусных диарей в структуре вирусных кишечных инфекций, лидирующая роль эшерихиоза среди бактериальных диарей.

2. Вирусные диареи в регионе Северная Осетия - Алания имеют осенне-зимнюю сезонность, бактериальные диареи - летне-осеннюю сезонность.

3. Дети первого года жизни имеют особенности течения острых диарей: для вирусных кишечных инфекций характерно подострое начало и пролонгированный диарейный синдром, для бактериальных кишечных инфекций — длительно сохраняющиеся синдромы лихорадки, рвоты и диареи.

4. При вирусных кишечных инфекциях отмечается умеренное повышение фекального кальпротектина, при бактериальных - его значительное увеличение (в 7 раз и более), что может способствовать ранней дифференциальной диагностике диарей. Повышение фекального кальпротектина зависит от тяжести заболевания и не различается в зависимости от возраста детей.

5. У детей с кишечными инфекциями бактериальной этиологии установлена положительная взаимосвязь концентрации фекального кальпротектина с количеством дефекаций, показателями С-реактивного белка и числом лейкоцитов в образцах стула, что свидетельствует о его патогенетической роли в развитии бактериальных диарей.

6. Уровень чувствительности (77,2%) и специфичности (96,6%) фекального кальпротектина при бактериальных диареях существенно превышает аналогичные показатели для С-реактивного белка (65,9% и 79,9%) и количества лейкоцитов в образцах стула (59,1% и 78,3%), что подтверждает его диагностическую ценность при ранней диагностике инфекционных диарей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В республике Северная Осетия - Алания необходимо широкое внедрение вирусологических методов диагностики острых кишечных инфекций для повышения результативности этиологической расшифровки и оценки значимости вирусных диарей у детей.

2. Показатели фекального кальпротектина более 350 мкг/г свидетельствуют о высокой вероятности развития бактериальной диареи и могут использоваться в комплексе с лабораторным определением С-

реактивного белка и подсчетом количества лейкоцитов в образцах стула на ранних этапах диагностического поиска.

3. Определение фекального кальпротектина при бактериальных диареях целесообразно для оценки степени тяжести заболевания и риска развития гемоколита.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Кессаева И.К., Калоева З.Д., Туаева И.К. Применение фекального маркера «Кальпротектин» в диагностике кишечных инфекций у детей //Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. Т. 9, №3. С. 275276.

2.Сравнительная эпидемиологическая характеристика острых кишечных инфекций на отдельных территориях Северо-Кавказского Федерального округа / И.К. Кессаева, З.Д. Калоева, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева // Современные проблемы науки и образования. 2015. №2. http ://www. science-education.ru/122-17148.

3.Информативность фекального кальпротектина в диагностике острых кишечных инфекций у детей / И.К. Кессаева, З.Д. Калоева, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева // Фундаментальные исследования. 2015. № 1 (часть 1). С. 87-91.

4. Эффективность препарата «Экофлор» в лечении больных острыми кишечными инфекциями / И.К. Кессаева, В.В. Лазарев, Б.З. Албегова [и др.] // Грипп и ОРВИ: актуальные вопросы вакцинопрофилактики и современные гриппозные вакцины: материалы XI Российский конгресс детских инфекционистов. М., 2012. С. 35.

5.Применение пробиотика, иммобилизованного на сорбенте, в лечении детей, больных острыми кишечными инфекциями / В.В. Лазарев, И.К. Кессаева, Б.З. Албегова [и др.] // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2013. С. 230.

6.Калоева З.К., Кессаева И.К., Туаева И.К. Фекальные биомаркеры в диагностике кишечных инфекций у детей // Проблемы биологии и медицины. 2014. №3(79). С. 121-122.

7.Кессаева И.К., Калоева З.Д. Клинико-лабораторные особенности кишечных инфекций у детей РСО-Алания // Проблемы биологии и медицины. 2014. №3(79). С. 132-133.

8.Кессаева И.К. Эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций на отдельных территориях Северо-Кавказского Федерального округа // Неделя медицины Ставрополья: 18-специализированная выставка-конгресс: сборник научных статей. Ставрополь, 2014. С. 4950.

9.Кессаева И.К., Калоева З.Д., Туаева И.К. Диагностическая ценность фекального биомаркера «Кальпротектин» при кишечных инфекциях у детей // Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии: материалы научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов. Ставрополь: СтГМУ, 2014. С. 141143.

Ю.Кессаева И.К., Калоева З.Д., Туаева И.К. Этиологическая структура острых кишечных инфекций детского населения РСО-Алания // Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии: материалы научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов. Ставрополь: СтГМУ, 2014. С. 143-146. 11 .Кессаева И.К., Калоева З.Д., Туаева И.К. Структура острых кишечных инфекций у детей РСО-Алания // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы XIII Конгресса детских инфекционистов России. М., 2014. С. 32. 12.Калоева, З.Д., Кессаева И.К., Туаева И.К. Показатели фекального кальпротектина при кишечных инфекциях у детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы XIII Конгресса детских инфекционистов России. М., 2014. С. 30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ОКИ - острые кишечные инфекции

РСО-Алания — республика Северная Осетия-Алания

РФ — Российская Федерация

CK — Ставропольский край

СРБ — С-реактивный белок

ФК - фекальный кальпротектин

КЕССАЕВА ИРИНА КАЗБЕКОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.04.15. Формат 60x84 '/1б Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2120. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.

КЕССАЕВА ИРИНА КАЗБЕКОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.04.15. Формат 60x84 '/16 Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2120. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.