Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и оптимизация лечения кандидоза кишечника у новорожденных детей

На правах рукописи

Туринцева Екатерина Геннадьевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИД03А КИШЕЧНИКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09.-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии, отделении сочетанной инфекционной патологии новорожденных муниципального учреждения «Детская инфекционная больница» и муниципального учреждения «11-я городская детская больница» г. Екатеринбурга, Центре лабораторной диагностики болезней матери и ребенка.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Калугина Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Санникова Наталья Евгеньевна

кандидат медицинских наук Карпова Наталья Васильевна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «З/» _2004 г.

в /О часов на заседании диссертационного совета Д.208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ УГМА Минздрава Россия по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17. Автореферат разослан 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор_Е. Д. Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы публикации отечественных и зарубежных исследователей подтверждают возросшую роль кандидозной инфекции в патологии детей. Удельный вес кандидозной инфекции среди инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных детей вырос с 15,1 до 25,8 %, при этом кандидоз желудочно-кишечного тракта увеличился в 9 раз. (Касымбекова К.Т.,1989; Извекова И.Я.,1995; Пронина Е.В.,1996; Блинер Н.М.,1998; Бахтикян К.К., 2000; Буслаева Г.Н., 2000, 2002, 2004; Ахмадеева Э.Н., 2000; Ахмедова С.А., 2001 Самсыгина Г.А.,1996, 2000, 2001, 2004; Rowen J.L.,1998; Leibovitz E., 2002; Chapman R.L., 2003; Kicklighter S.D., 2002 и др.). Рост кандидозной инфекции обусловлен чаще интранатальным инфицированием, когда кожа и слизистые оболочки ребенка колонизируются микрофлорой родовых путей матери, и постнатальным инфицированием, особенно у детей, прошедших этап интенсивной терапии (Володин Н.Н. с соавт., 1999; Дегтярева М.В. с соавт., 1998; Leibovitz E., 2002; Chapman RX., 2003).

В периоде новорожденное™ у детей группы риска при инфицировании Candida может развиваться поражение нескольких систем, что позволяет говорить о полисистемном кандидозе, который определяет тяжесть инфекционного процесса. Клиническая диагностика кандидоза кишечника затруднена в связи с высокой частотой кандидоносительства, особенно при сочетанном течении бактериального энтероколита с кандидозом кожи и слизистых.

В научной литературе освещены вопросы иммунной перестройки при хроническом кандидозе, однако практически отсутствуют данные по иммунной перестройке при острой кандидозной инфекции у новорожденных детей, и остается актуальным поиск наиболее оптимальных методов лечения

Сохраняющийся рост заболеваемости кандидозом, особенно в периоде новорожденности, единичные и разноречивые данные по иммунологической перестройке, недостаточно разработанные схемы лечения детей и отсутствие критериев начала предупреждающей терапии - все это делает актуальным разработку клинической диагностики подходов к терапии

кандидоза в неонатальном периоде. Цель работы:

Целью проведения исследования является разработка оптимальных критериев диагностики, оценки эффективности различных схем этиотропной и иммунокоррегирующей терапии, раскрытие особенностей иммунологической перестройки при кандидозе кишечника у новорожденных детей.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска в развитии неонатального кандидоза кишечника.

2. Дать клиническую характеристику различных форм кандидоза кишечника, кандидозно-бактериального и бактериального энтероколита у новорожденных детей.

3. Выявить общие и частные закономерности иммунной перестройки при кандидозе кишечника, кандидозно-бактериальных и бактериальных энтероколитах в неонатальном периоде.

4. Оценить эффективность различных схем антимикотической и иммунокоррегирующей терапии при кандидозе кишечника и кандидозно-бактериальных энтероколитах у новорожденных детей.

Научная новизна исследования

В отличие от ранее опубликованных данных, выявлены особенности иммунологической перестройки при кандидозе кишечника у новорожденных детей. В начальные сроки при кандидозе кишечника при высокой антигенной нагрузке развитие нейтрофилеза, лейкоцитоза, кооперации фагоцитирующих

клеток и повышение киллерной активности нейтрофилов определяет острое и благоприятное течение болезни.

При тяжелой форме болезни, на фоне развития системного воспаления (токсикоза, гемодинамических нарушений, желудочно-кишечного кровотечения, лейкоцитоза, нейтрофилеза, моноцитоза, Т-лимфопении), сохраняется кооперация между нейтрофилами и натуральными киллерами, при среднетяжелой форме число Т-лимфоцитов соответствует показателям здоровых детей и также сохраняется кооперация нейтрофилов и моноцитов.

Доказано, что факторы риска способствуют развитию полисистемного кишечного кандидоза, но не влияют на ход иммунологической перестройки в остром периоде и периоде реконвалесценции.

Установлено, что кооперация фагоцитирующих клеток (моноцитов и нейтрофилов) в ответ на чужеродный агент, представляет общую закономерность иммунологической адаптации здоровых и больных новорожденных детей.

Использование виферона в качестве иммуномодулирующей терапии приводило к восстановлению клеточных механизмов защиты уже в периоде ранней реконвалесценции и способствовало сокращению длительности кишечного синдрома.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований выделены наиболее информативные факторы риска развития кандидоза кишечника у новорожденных детей. Разработаны критерии клинической диагностики среднетяжелой и тяжелой форм болезни. Предложены и обоснованы различные схемы назначения антимикотической терапии у детей с кандидозом кишечника. Показано, что клиника кандидозно-бактериальных и бактериальных энтероколитов не имеет дифференциальных различий. При кандидозно-бактериальной инфекции отмечается поражение кожи и слизистых, что отражает инфицирование новорожденных детей грибами рода

Candida и требует назначения предупреждающей антимикотической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска в развитии неонатального кандидоза кишечника являются: наличие у беременной женщины хронической внутриматочной инфекции, дрожжевых кольпитов; нарушение физиологической зрелости и степени доношенности новорожденного ребенка; манипуляции, нарушающие микробную колонизацию кишечного тракта новорожденного ребенка; отсутствие грудного вскармливания.

2. При кандидозе кишечника у новорожденных детей лейкоцитоз, нейтрофилез, моноцитоз и кооперация нейтрофилов с натуральными киллерами являются адаптационной реакцией, обеспечивающей благоприятный исход заболевания.

3. Назначение иммуномоделирующей терапии у новорожденных с инфекционным поражение кишечника приводит к нормализации Т-клеточного звена и сокращает сроки купирования кишечного синдрома.

Апробация работы

Основные положения работы обсуждены на заседаниях кафедры детских инфекционных болезней совместно с врачами МУ «Детская инфекционная больница», врачами инфекционного корпуса 40-й ГКБ, на научно-практических конференциях МУ «Детская инфекционная больница» (Екатеринбург, 2004). Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по педиатрии Уральской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Екатеринбург, 2004). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования, представленные в работе, опубликованы на республиканском уровне в руководстве «Детские инфекционные болезни» (2000,ч.1).

Полученные результаты внедрены в отделении сочетанной инфекционной патологии новорожденных МУ ГДБ № 11 г. Екатеринбурга. Материалы исследований используются в учебном процессе студентами, интернами на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает в себя 286 источников литературы (146 отечественных и 142 зарубежных).

Материалы и методы исследования.

В работе представлены материалы клинического и лабораторного обследования 189 новорожденных, находившихся в отделении сочетанной инфекционной патологии новорожденных МУ «Детская инфекционная больница» за период 1998 - 2003 гг. методом целевой выборки. Основанием послужило инфекционное поражение кишечного тракта, вызванное грибами рода Candida, бактериальным возбудителем или их ассоциацией.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, были выделены следующие группы новорожденных детей: первая группа (основная) - 43 (22,8 %) новорожденных ребенка с кандидозом кишечника, вызванного грибами рода Candida; вторая группа (контрольная) - 98 (51,8 %) детей с кандидозно-бактериальными энтероколитами, третья группа (контрольная) — 48 (25,4 %) больных с монобактериальными условно-патогенными энтероколитами.

В первой группе среднетяжелая форма заболевания наблюдалась у 10 (23,3 %), тяжелая форма - у 33 (76,6 %) новорожденных детей, у 24 (55,8 %) больных кандидоз желудочно-кишечного тракта сочетался с кандидозом мочевыделительной системы. Во второй группе среднетяжелая форма

энтероколита отмечалась у 79 (80,6 %), тяжелая форма - у 19 (19,4 %) новорожденных, у всех новорожденных детей данной группы кандидозно-бактериальный энтероколит сопровождался поверхностным кандидозом кожи и слизистых. В третьей группе среднетяжелая форма имела место у 39 (81,25 %), тяжелая - у 9 (18,75 %) детей, симптомов кандидозной инфекции не зарегистрировано.

Контрольными в отношении иммунологических показателей послужили исследования, проведенные у 40 новорожденных детей на базе неонатологических отделений родильных домов № 20 и № 40 г. Екатеринбурга. Матерей всех обследованных новорожденных мы считали практически здоровыми, так как у них отсутствовали соматическая патология, отягощенный акушерский анамнез, эпизоды острых заболеваний в период беременности. Новорожденные дети имели массу тела при рождении от 3000 до 4100 граммов, оценку по Апгар 7 баллов и выше. Состояние детей этой группы было удовлетворительным, течение периода адаптации - гладким, вскармливание - грудным. Исследования иммунного статуса новорожденных проводили на 6 - 10-й день жизни.

При поступлении в стационар больные проходили стандартное клиническое обследование. Оценивались общие анализы крови и мочи, биохимические показатели (билирубин, трансаминазы, общий белок, электролиты, сахар крови) в динамике. Материалы для копрологического исследования забирались трехкратно при поступлении и однократно на момент выписки. Бактериологическое исследование кала проводилось трехкратно в течение первых двух дней госпитализации, причем первое обследование осуществляли в приемном отделении для исключения госпитальной инфекции.

Критериями воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте являлись совокупность клиники, изменения в гемограмме, появление в копрограмме лейкоцитов, слизи, бактерий. При этиологической расшифровке энтероколитов учитывался высев однотипного возбудителя не

менее двух раз в концентрации 104 и более. Кандидоз кишечника диагностировался при наличии дисфункции кишечника, неоднократном выделении грибов Candida при бактериологическом и копрологическом исследовании. Микробный спектр новорожденных первой группы был представлен только грибами рода Candida, причем у 42 (97,7 %) детей выделялась Candida albicans и у 1 (2,3 %) была верифицирована Candida parapsilosi. Во второй группе наряду с грибами рода Candida выделялись представители условно-патогенной флоры,%: Klebsiella pneumoniae - у 42,6, Е. coli с гемолитическими свойствами - у 25,5, Staphilococcus aureus - у 14,9, Klebsiella oxytoca - у 5,3, Е. coli лактозонегативная - у 3,3, Enterobacter - у 2,1, Staphilococcus epidermidis с гемолитическими свойствами - у 2,1, Citrobacter - у 2,1, Pseudomonas aeruginosa - у 2,1. У больных в третьей группе возбудителями энтероколита являлись: Klebsiella pneumoniae - в 43,7% случаев, Е. coli с гемолитическими свойствами - в 18,8, Staphilococcus aureus - в 14,6, Е. coli лактозонегативная - в 10,4, Klebsiella oxytoca - в 8,3, Enterobacter - в 4,2 %. В обеих группах превалировала грамотрицательная флора, прежде всего представители семейства Enterobacteriaceae -клебсиелла и кишечная палочка с измененными свойствами.

Дети осматривались неврологом, окулистом, хирургом, отоларингологом. Всем новорожденным проводилась нейросонография (НСГ) и ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). По показаниям осуществлялись рентгенологические исследования органов брюшной полости и эхокардиографическое исследование.

Биохимимические исследования проводились в лаборатории МУ «Детская инфекционная больница» (главный врач А. П. Поспелов) на аппарате «DR Lange LP-700» (Австрия). Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника изучали по Ф.Л.Велыпманской (1970). Грибы рода Candida определялись при микроскопическом исследовании материала в нативных и окрашенных препаратах, при посевах патологического материала на среду Сабуро с последующей верификацией вида гриба.

Нейросонографическое обследование и УЗИ внутренних органов проводилось с помощью аппарата «Echograph ЕСН 200В» фирмы «Sagem».

Иммунологические исследования, выполненные на базе городского Центра лабораторной диагностики болезней матери и ребенка (главный врач д. м. н., профессор Я. Б. Бейкин), проводились новорожденным двукратно: 1-е исследование - в острый период, с первого по седьмой день госпитализации; 2-е исследование - в периоде ранней реконвалесценции, с пятнадцатого по двадцать пятый день госпитализации. При оценке иммунологических показателей учитывали абсолютные значения. Результаты приведены в международной системе единиц СИ.

Параметры общего анализа крови регистрировались с помощью анализатора крови «Cobas Minos Stex» фирмы «Rosh», Франция.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета изучали методом проточной цитофлюориметрии на проточном цитофлюориметре «Facs Can» фирмы «Becton Dickinson».

Показатели клеточного звена иммунитета изучались методом иммуноферментного типирования с применением моноклональных антител к фенотипическим маркерам лимфоцитов ~ CD-антигенам (производства ООО «Сорбент», г. Москва), которые маркируют лимфоциты с определенными биологическими свойствами и функциональной активностью. Окрашенные флуохромом клетки анализировали по величине прямого и бокового светорассеяния. Рецептор CD3, как правило, экспрессирован на функционально зрелых Т-лимфоцитах. Антиген CD20 обнаруживается на всех В-лимфоцитах, CD4 характеризует клетки с хелперно-индукторной, а CD8 - с супрессорно-цитотоксической функцией, CD 16 - маркер натуральных киллеров.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов основных классов определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G.Mancini et al. (1965 г.) с использованием моноспецифических сывороток и человеческих иммуноглобулинов (производства НПО «Диагностические

системы», г. Нижний Новгород). Содержание комплемента (СН50) исследовали методом титрования по 50 %, гемолизу эритроцитов барана (Л.С.Резникова, 1967). Результаты оценивались в единицах экстинции. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов определяли методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) по V. Hashrova (1979) в модификации Ю.А.. Гриневич, Ю.А. Алферова в единицах экстинции с помощью спектрофотометрии на СФ-46.

Окислительно-восстановительные процессы внутри нейтрофилов оценивали с применением реакции восстановления нитросинего тетразоля (НСТ-тест). Изучение поглотительной и переваривающей функции сегментоядерных нейтрофилов проводили по методике В.М. Бермана -Е.М.Славской (1958) в модификации Е.А. Олейниковой (1981), при этом определяли активность фагоцитоза (АФ), фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), завершенность (ЗФ) и эффективность фагоцитоза

(ЭФ).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Intel Pentium IV с помощью пакета прикладных программ «Microsoft office».

При обработке данных использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (т), квадратичного отклонения (о). Показатель достоверных различий определен по таблицам Стьюдента - Фишера. Различия считались достоверными при р < 0,05. Вычисление коэффициента корреляции проведено по формуле Н. Бейли (1963), уровень значимости оценивался по таблице для значений коэффициента корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ течения пре- и постнатального периодов у новорожденных первой группы позволил выделить ряд факторов, определяющих высокий риск развития полисистемного кандидоза. К числу наиболее информативных факторов следует отнести: наличие у матерей хронической урогенитальной

инфекции и дрожжевого кольпита, преждевременные роды; синдром задержки внутриутробного развития плода (СЗВУРП), низкую оценку новорожденного по шкале Апгар; низкий процент грудного вскармливания; проведение ИВЛ, зондового кормления; назначение антибактериальной терапии. Указанные факторы регистрировались в 2 - 4 раза чаще, чем в контрольных группах.

В клинической картине заболевания мы выделяли общеинфекционные симптомы, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, поражения кожи и слизистых.

Клинические проявления кандидоза желудочно-кишечного тракта наблюдались в конце первой - начале второй недели жизни у 35 (81,4 %) и после второй недели жизни - у 8 (18,6 %) детей. Острое начало болезни отмечено у 37 (86 %), подострое - у 6 (13,9 %) человек. Острое начало сопровождалось развитием общеинфекционных симптомов,

гемодинамических нарушений, нарастанием вялости, снижением реакции на осмотр. Одновременно регистрировались симптомы кандидозного поражения кожи и кишечный синдром. Последний характеризовался появлением диспепсических явлений в виде срыгиваний у 20 (46,5 %), изменением характера сосания у 40 (93,0 %), появлением беспокойства, болезненного крика у 23 (53,5 %) новорожденных. Развитие метеоризма отмечалось у 42 (97,7 %), болезненность живота при пальпации - у 41 (95,3 %) больного. Частота стула не превышала 10 раз в день у 40 (93,0 %) детей, более 10 раз стул отмечен только у 3 (7 %) больных. Стул имел желтовато-зеленоватую окраску, был со значительным количеством слизи и зоной увлажнения (энтероколитный) (табл. 1).

При поступлении в отделение у всех детей первой группы были проявления кандидоза кожи. Локализованный "сухой" дерматит отмечен у 17 (39,5 %) и распространенный кандидозный дерматит - у 26 (60,5 %) новорожденных, у 24 (55,8 %) детей кандидоз кожи сопровождался кандидозом слизистых.

Таблица 1

Частота клинических симптомов в трех изучаемых группах,

Клинические симптомы начального 1-я 2-я 3-я P1 Р2

периода группа групп а группа

Острое начало 86,1 83,7 79,2 >0,05 >0,05

Подострое начало 13,9 16,3 20,8 >0,05 >0,05

Сформировали гипотрофию 0 10,2 14,6 >0,05 >0,05

Патологическая убыль массы тела 39,5 13,3 8,3 <0,05 <0,05

Вялость, сниженная реакция 88,4 75,5 68,8 <0,05 <0,05

Субфебрилитет 20,9 18,4 20,8 >0,05 >0,05

Изменение характера сосания 95,3 94,9 87,5 >0,05 >0,05

Срыгивания 46,5 43,8 52,1 >0,05 >0,05

Рвота застойным содержимым 34,9 82 10,4 <0,01 <0,01

Желудочно-кишечное кровотечение 32,6 5,1 8,3 <0,01 <0,01

Беспокойство, болезненный крик 53,5 86,7 87,5 <0,01 <0,01

Нарушение окраски кожи: бледность 48,8 29,6 18,8 <0,05 <0,05

мраморности 95,3 73,5 70,8 <0,05 <0,05

цианоз 97,7 68,4 62,5 <0,05 <0,05

акроцианоз 13,9 5,1 6,3 >0,05 >0,05

Серость 27,9 0 0 <0,05 <0,05

Кандидоз кожи, всего: 100 87,8 — <0,05 —

локализованный интертригинозный 0 13,3 — <0,05

локализованный "сухой" 39,5 28,6 — >0,05 —

распространенный 60,5 46,9 — >0,05 —

Кандидоз слизистых, всего 55,8 67,4 — >0,05 —

Появление повторной кандидозной сыпи 20,9 13,3 — >0,05 —

Гипербилирубинемия 51,2 51,0 68,8 >0,05 >0,05

Гипербилирубинемия более 200 мкм/л 16,2 10,2 16,7 >0,05 >0,05

Гепатомегалия 13,9 10,2 12,5 >0,05 >0,05

Парез кишечника 27,9 6,1 8,3 <0,05 <0,05

Метеоризм 97,7 92,9 95,8 >0,05 >0,05

Болезненность живота при пальпации 95,3 88,8 91,7 >0,05 >0,05

Усиление венозного рисунка на животе 16,2 6,1 8,3 >0,05 >0,05

Подтекание стула 0 13,3 14,6 <0,05 <0,05

Частота стула: менее 10 раз в день 93 34,7 56,3 <0,01 <0,01

более 10 раз в день 7 62,2 43,7 <0,01 <0,01

Гемоколит 0 2,0 4,2 >0,05 >0,05

Характер стула: энтеритный 0 20,4 14,6 <0,01 <0,01

энтероколвтный 100 79,6 85,4 <0,01 <0,01

Нормализация стула в стационаре 100 67,4 70,8 <0,01 <0,01

Примечание: р1 - достоверность отличий в первой и второй группах; рг достоверность отличий в первой и третьей группах.

Длительность общеинфекционных симптомов у детей первой группы составляла в среднем 7,76±0,88 дней, кандидоза кожи - 11,24+1,79, кандидоза слизистых - 8,11 ±0,87, кишечного синдрома - 16,7±1,48 дней. Выздоровление было отмечено у всех новорожденных первой группы.

Для тяжелой формы кандидоза кишечника, которая была преобладающей (76,6 %), характерно развитие токсикоза, гемодинамических нарушений в виде бледности (48,8 %), серой окраски кожных покровов (27,9%), акроцианоза (13,9 %). Появление рвоты застойным содержимым (34,9 %), геморрагического синдрома в виде желудочно-кишечного кровогечения (32,6 %), пареза кишечника (27,9 %), гепатомегалии (13,9%) и полисистемность кандидоза: поражение кожи, слизистых, мочевыделительных путей. При поражении мочевыделительной системы у новорожденных отмечалось беспокойство при мочеиспускании или в моменты, предшествующие ему. Анализ мочи у данной группы новорожденных характеризовался: отсутствием протеинурии, умеренной эпителие- и лейкоцитурией (до 10 - 20), минимальной эритроцитурией, а также нахождением дрожжевых клеток при микроскопии мочевого осадка.

У всех больных отмечен энтероколитный характер стула, частота которого не превышала 6 -7 раз в сутки у подавляющего числа детей (96,9%).

Достоверных различий в клинической картине кандидозно-бактериальных и монобактериальных энтероколитов не получено. Кишечный синдром у больных проявлялся учащением стула до 10 - 12 раз в сутки, который имел энтеритный и энтероколитный характер. Нормализация стула в стационаре отмечена во второй группе у 66 (67,4 %), в третьей группе - у 34 (70,8 %) новорожденных. Наслоение грибов рода Candida приводило к удлинению сроков течения энтероколита, средняя продолжительность которого составила 20,95± 1,9 (при кандидозе кишечника - 16,7±1,48, при монобактериальном энтероколите - 16,9+1,45). Отсутствие быстрой положительной динамики по кишечному синдрому при кандидозно-бактериальных энтероколитах связано, вероятно, с отрицательным влиянием

грибов рода Candida на специфическое антителообразование и переваривающую способность фагоцитирующих клеток в отношении бактериального агента (Реброва Р.Н., 1979).

Иммунологическое обследование проведено 43 новорожденным с кандидозом кишечника (рис.1). В дебюте кандидоза кишечника у новорожденных детей зарегистрирован лейкоцитоз (р < 0,001), нейтрофилез (р < 0,001), моноцитоз(р< 0,02). В клеточном звене при нормальных показателях СDЗ-лимфоцитов определялось повышение числа CD4-лимфоцитов (р < 0,02) и понижение СD8-лимфоцитов (р < 0,02). Уровень NK-лимфоцитов соответствовал возрастной норме. В гуморальном звене наблюдалась CD 20-лимфопения (р < 0,001), дисиммуноглобулинемия: высокий уровень IgG (p < 0,05), IgM (p < 0,001) и пониженный уровень IgA (р < 0,001). В начальном периоде кандидоза кишечника отмечалось повышение показателей ЦИК (р < 0,01), нормальный уровень комплемента (р > 0,05), показатель НСТ-теста был повышен (р < 0,001).

В периоде ранней реконвалесценции все показатели гемограммы соответствовали возрастной норме. В клеточном звене наблюдалась нормализация СD4-лимфоцитов (р > 0,05), оставалось сниженным число СD8-лимфоцитов (р < 0,01). В гуморальном звене наблюдалась тенденция к нарастанию уровня СD20-лимфоцитов, уровни IgG, CH50 существенно не менялись. Нормализовался уровень ЦИК (р > 0,05), в динамике снижался показатель НСТ-теста (р < 0,001), но его уровень оставался повышенным в сравнении с нормой (р < 0,01), увеличивался показатель ЭФ (р < 0,05), не достигая уровня здоровых детей (р < 0,02).

В иммунологических показателях начального периода при тяжелой форме кандидоза кишечника, в сравнении со среднетяжелой формой, определялась более выраженная СDЗ-лимфопения (р < 0,01) и CD4-лимфопения (р < 0,010), в гуморальном звене - высокий уровень IgA (p < 0,01) и ЦИК (р< 0,001).

Таблица 2

Показатели иммунограммы начального периода при кандидозе кишечника, кандидозно-бактериальных и бактериальных энтероколитах у новорожденных детей

Показатели гемо-и иммунограммы Кандидозы кишечника, н=43 М+ш о Кандидозно-бактериальные _ энтероколиты, п=84 М±ш а Бактериальные энтероколиты, п=48 М±т <г Pi Р2 Рз

Лейкоциты,! О4 13,1 ±0,52 3,10 10.06+0ДЗ 2,05 9,00±0,23 1,82 <0,001 <0,001 <0,001

Лимфоциты,10" 6,48±0,30 1,79 6,02±0,16 1,43 5,28±0,16 1,08 >0,05 <0,001 <0,001

Нейтрофилы,10" 6,13±0,41 2,45 3,44±0,13 1,18 2,94+0,14 0,90 <0,001 <0,001 >0,05

Моноциты,1011 0,86±0.08 0,49 0,54±0,03 0,34 0,49±0,04 0,31 <0,01 <0,01 >0,05

CD3,10* 439±ОДО 1,16 4,01±0,12 1,05 3,50±0,11 0,77 >0,05 <0,01 >0,05

CD20,10'' 0,86±0,10 0,61 0,93±0,06 0,52 0,74±0,05 0,32 >0,05 >0,05 >0,05

CD4,10' 3,24±0,18 1,07 2,91 ±0,09 0,78 2,65±0,09 0,65 >0,05 <0,01 >0,05

CD8,10' 0,92±0,0б 0,35 0,84±0,03 0,28 0,79+0,04 0,30 >0,05 >0,05 >0,05

NK, 10* 0,49+0,06 0,33 0,50±0,03 0,30 0,43+0,05 0,33 >0,05 >0,05 >0,05

IgG, г/л 7,15±0,49 2,87 6,08±0Д4 2,21 6,01±0,29 1,98 <0,05 <0,05 >0,05

IgM, г/л 0,69±0,07 0,45 0,60+0,04 0,35 0,43±0,04 0,25 >0,05 >0,05 >0,05

IgA, г/л 0,05±0,01 0,09 0,04±0,01 0,07 0,03±0,01 0,06 >0,05 >0,05 >0,05

ЦИК, ед. 21,40±2,98 17,64 14,42±1Д8 11,45 14,61±1,62 11,26 <0,01 <0,01 >0,05

СН5о, ед. 53,16±2,14 12,6 57,32±0,74 6,65 56»38±1,12 7,73 >0,05 >0,05 >0,05

НСГ,% 24,45±1,81 10,69 20,19±0,98 8,74 16,02+1,38 9,53 <0,01 <0,01 <0,05

АФ 89,85±1,44 8,50 91,80+0,70 622 93,66±0,84 5,84 >0,05 >0,05 >0,05

ФЧ 6,48±0,34 2,02 7,11±0Д9 2,62 8,36±0,44 3,07 >0,05 >0,05 >0,05

ФИ 5,71 ±0,40 2,39 6,64±0,30 2,72 7,90±0,44 3,08 >0,05 >0,05 >0,05

ЗФ 0,33±0,01 0,05 0,36±0,01 0,07 0,35±0,01 0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ЭФ 177,27*13,04 77,15 211,40±8,69 77,75 245,26+12,82 88,85 <0,05 <0,05 <0,05

Примечание: p1 - достоверность различий между первой и второй группами; р2 - достоверность различий между первой и третьей группами; р3 -достоверность различий между второй и третьей группами.

ДЗдороч» кяшьтна \

Рис. 1.

Стартовые иммунологические показатели у здоровых новорожденных и больных новорожденных детей при кандидозе кишечника

Лмкоциты

[иЭдврдмр ОКиияндожРвитарианмх«*? |

Рис 2.

Стартовые иммунологические показатели у здоровых новорожденных и больных новорожденных детей при кандидозно-бактериальных энтероколитах.

Шшцпы

гШ1лороцв а&кттмт »тI

Рис.3.

Стартовые иммунологические показатели у здоровых и (больных новорожденных при бактериальных энтероколитах.

Особенностью иммунологической перестройки полисистемного кандидоза является развитие на антигенное воздействие гуморального ответа с повышением, видимо, числа 1Ь2, фагоцитирующих клеток и нарастание киллерной активности нейтрофилов.

У детей при кандидозно-бактериальном и бактериальном энтероколитах, в отличие от больных с кандидозом кишечника, при стартовом иммунологическом исследовании отмечалось более низкое содержание CD3- и СD4-лимфоцитов, причем при бактериальном энтероколите их абсолютное число было ниже контрольных цифр. Уровень ^ соответствовал уровню здоровых новорожденных, показатель НСТ-теста был ниже, а эффективность фагоцитоза (ЭФ) не превышала показатели у здоровых детей.

Данные сравнительного анализа иммунологических показателей в изучаемых группах больных отражены в табл. 2 и на рис. 2, 3. При

кандидозно-бактериалыюм и бактериальном энтероколитах

иммунологические показа гели не имели достоверных различий, видимо, в

СБЗ

Новорожденные дети с кандидозом кишечника

Новорожденные дети с бактериальным энтероколитом

Прямая связь - Обратная связь-----

Сильная связь Средняя связь Слабая связь-

Рис.4.

Корреляционные связи между иммунологическими показателями у здоровых детей в периоде новорожденности и у новорожденных при кандидозе кишечника, кандидозно-бактериальных и бактериальных энтероколитах.

этих группах у больных иммунологическая перестройка больше отражала реакцию иммунной системы, наблюдаемую при острой кишечной инфекции.

Расчет коэффициентов корреляции у здоровых и больных новорожденных детей с инфекционным поражением кишечника позволил выявить общие закономерности развития корреляционных связей между иммунологическими показателями (рис. 4). В ответ на антигенную нагрузку происходит активация фагоцитарного звена: нейтрофилов и моноцитов. Наблюдались корреляционные связи между нейтрофилами и моноцитами (у здоровых новорожденных: Г = 0,54, р < 0,01; при кандидозе кишечника: ri =

при кандидозно-бактериальных энтероколитах: 0,001; при бактериальных энтероколитах: fj = 0,55, р < 0,001). При инфекционном процессе, вызванном Candida, имеет место кооперация между нейтрофилами и натуральными киллерами цитотоксическими клетками и натуральными киллерами что, возможно, обуславливает благоприятное течение кандидоза кишечника у новорожденных и свидетельствует об отсутствии иммуносупрессии.

Оптимизация лечения кандидозной инфекции остается одной из сложных задач для педиатра-неонатолога. Нами проведена клинико-иммунологическая оценка эффективности трех схем антимикотической терапии. Первый вариант - терапия флуконазолом парентерально,

второй вариант - последовательная терапия с использованием на

старте флуконазола парентерально с переходом на 5 - 6-й дни на пероральный прием нистатина. Показанием для назначения первого и второго вариантов являлись: риск генерализации системного кандидоза, незрелость, недоношенность, высокий уровень гипербилирубинемии. Третий вариант - терапия нистатином, проводился новорожденным с

кандидозом кишечника без отягощенного преморбидного фона и риска генерализации кандидоинфекции. Клинических различий в зависимости от схем антимикотической терапии не получено, кроме удлинения сроков гипербилирубинемии при терапии нистатином. Влияние различных схем

антимикотической терапии на иммунологические показатели не зафиксировано. В комплексную терапию всех групп был включен препарат виферон, который назначался с 3 - 5-го дня госпитализации, что способствовало сокращению длительности кишечного процесса в среднем на 2-3 дня, нормализации показателей гемограммы, числа CD3- и CD4-лимфоцитов, повышению уровня ВЫВОДЫ:

1. Факторами риска развития кандидоза кишечника у новорожденных детей являются: наличие у беременной женщины хронической внутриматочной инфекции, дрожжевых кольпитов; нарушение физиологической зрелости и степень доношенности новорожденного ребенка; манипуляции, нарушающие микробную колонизацию кишечного тракта новорожденного ребенка; отсутствие грудного вскармливания.

2. Развитие токсикоза и гемодинамических нарушений, наличие рвоты застойным содержимым, пареза кишечника и полисистемность кандидоза (поражение кожи, слизистых и мочевыводящих путей) служат критериями тяжелой формы кандидоза кишечника у новорожденных детей.

3. Кандидоз кишечника на фоне бактериального энтероколита не изменяет клиническую картину заболевания, но приводит к удлинению сроков купирования кишечного синдрома.

4. Иммунная перестройка при кандидозе кишечника сопровождается активацией фагоцитарного звена и высокой активностью цитотоксических лимфоцитов и NK-клеток, что обеспечивает санацию макроорганизма от грибов рода Candida.

5. Выбор схемы антимикотической терапии при кандидозе кишечника зависит от формы тяжести и преморбидного фона у новорожденного ребенка.

6. Включение в комплексную терапию энтероколитов у новорожденных детей препарата виферон приводит к уменьшению длительности кишечного синдрома, восстанавливает гемограмму, уровень CD3- и СD4-лимфоцитов, IgG.

Практические рекомендации

1. При наличии у новорожденного ребенка поверхностного кандидоза кожи или слизистых необходимо назначать предупреждающию терапию антимикотическими препаратами.

2. Выбор схемы антимикотической терапии при кандидозе кишечника или кандидозно-бактериальном энтероколите зависит от формы тяжести и преморбидного фона ребенка. При риске генерализации системного кандидоза у незрелых, недоношенных детей, имеющих гипербилирубинемию, показано проведение терапии препаратами флуконазола из расчета 6 мг/кг тела в сутки, однократно, внутривенно, курсом 7-10 дней; или последовательной терапией флуконазолом с первого дня из расчета 6 мг/кг тела в сутки однократно внутривенно, с переходом с 5-го по 10-й день на пероральный прием нистатина из расчета 100 000 ЕД/кг в сутки. У детей при отсутствии риска генерализации системного кандидоза, без отягощенного преморбидного фона возможна терапия нистатином из расчета 100 000 ЕД/кг в сутки перорально в течение 7-10 дней.

3. В комплексную терапию энтероколитов различной этиологии у новорожденных необходимо включать препарат виферон с 3-го по 5-й день заболевания в дозировке 150 000 ME (виферон - 1), 2 раза в сутки, в течение 5 дней.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Дисбактериоз кишечника у детей (этиология, клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации / В. В. Фомин, Г.И. Колпащикова, Т. В. Калугина, С. Е. Чащина, Н. В. Карпова, Т. Е. Малявина, Е. Г. Туринцева, Т. В. Лешукова, Л. И. Ахметова; Уральск, гос. мед. академия. -Екатеринбург: Изд-во УГМА, 1998. - 22 с.

2. Лешукова Т. В. Роль кандидозной инфекции в патологии новорожденных / Т. В. Лешукова, Е. Г. Туринцева, С. Е. Чащина //

Интенсивная терапия в педиатрии: Тез. докл. - Екатеринбург, 1999. - С. 37 -39.

3. Туринцева Е. Г. Этиология, клиника и лечение локализованных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных / Е. Г. Туринцева, Т. B. Калугина, Т. Р. Огневская // Интенсивная терапия в педиатрии: Тез. докл. - Екатеринбург, 1999. - С. 52 - 53.

4. Туринцева Е. Г. Кандидозы / Е. Г. Туринцева, Т. В. Калугина //Детские инфекционные болезни: Руководство для врачей. Часть 1 / Под ред.

B.В. Фомина; Уральск, гос. мед. академия. - Екатеринбург - Тюмень, 2000. -

C. 224-232.

5. Клинико-иммунологическая оценка состояния здоровья детей Среднего Урала / В.В. Фомин, Я.Б. Бейкин, Л.В. Богданова, И. А. Власова, Т. В. Калугина, С. В. Комлева, Т. И. Праздничкова, Т. Л. Савинова, Е. П. Старцева, Е. Г. Туринцева // Иммунология Урала: Материалы I конференции иммунологов Урала. - Екатеринбург, 2001. С. 140 - 141.

6. Туринцева Е. Г. Иммунокомпетентность детей периода новорожденности с различными формами бактериальной и бактериально-кандидозной инфекции // Актуальные проблемы детских инфекционных болезней: Сб. науч. статей. - Екатеринбург, 2001. - С. 93 - 97.

7. Туринцева Е. Г. Локализованные формы кандидоза у новорожденных /Е. Г. Туринцева, Т. В. Калугина // Клинико-иммунологические подходы в оценке адаптационно-компенсаторных реакций при патологических состояниях: Материалы докл. - Екатеринбург, 2001. - С. 32 - 35.

8. Туринцева Е. Г. Адаптивно-компенсаторные иммунологические реакции у новорожденных детей / Е. Г. Туринцева, Т. В. Калугина, А. П. Поспелов // Гигиенические проблемы охраны здоровья городского населения на современном этапе: Сб. науч.-практ. работ. Часть 2. - Екатеринбург, 2002. -С. 105-108.

9. Этиологическая структура инфекционных заболеваний новорожденных города Екатеринбурга / Г. И. Колпащикова, Т.Л. Савинова,

A. П. Поспелов, Т. В. Калугина, Е. Г. Туринцева, Я. Б. Бейкин // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Первый конгресс педиатров-инфекционистов.- М, 2002.- С.80.

10. Клинико-иммунологические особенности бактериальных и бактериально-кандидозных энтероколитов у новорожденных детей / В. В. Фомин, Е. Г. Туринцева, Т. В. Калугина, Ю. Г. Лагерева // Адаптационно-компенсаторные иммунологические реакции в норме и патологии у детей: Сб. науч. ст. - Екатеринбург, 2003. - С. 58 - 64.

11. Туринцева Е. Г. Кандидозная нозокамеальная инфекция новорожденных / Е. Г. Туринцева, В. В. Фомин // VI Российский съезд врачей- инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 386 - 387.

12. Туринцева Е. Г. Клинико-иммунологическая оценка виферона при бактериально-кандидозных инфекциях новорожденных / Е. Г. Туринцева, В.

B. Фомин, Ю. Г. Лагерева // Иммунология Урала: Материалы Ш конференции иммунологов Урала. - Челябинск, 2003. - С .113 - 114.

13. Туринцева Е. Г. Клинико-иммунологические показатели при различных формах энтероколитов новорожденных / Е. Г. Туринцева, В. В. Фомин, Ю. Г. Лагерева // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Второй конгресс педиатров-инфекционистов. - М, 2003.- С. 197.

14. Туринцева Е. Г. Клинико-иммунологическая характеристика кандидозов кишечника у новорожденных детей // Адаптационно-компенсаторные иммунологические реакции в норме и патологии у детей: Сб. науч. ст. - Екатеринбург, 2003. - С. 64 - 69.

Подписано в печать 01.11.04. Формат 60x84/16. Бумага ВХИ. Усл. печ. 1,5. Заказ 2469. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ». г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.

"12 6 3 5 в

Актуальность проблемы.

В последнее десятилетие XX века в России наблюдалась стабильная тенденция уменьшения мертворождаемости (с 9,1 до 7,7°/оо) и неонатальной смертности (с 11,1 до 10,1 °/оо)- Однако заболеваемость детей, родившихся живыми, имеет прямо противоположную тенденцию. В течение последнего десятилетия она практически удвоилась, достигнув почти 50% рубежа. Таким образом, почти каждый второй ребенок, родившийся в России, заболевает в первые часы или дни жизни [38].

Инфекционная патология продолжает занимать лидирующее положение в структуре заболеваемости неонатального периода, и обусловлена внутриутробными или постнатальными госпитальными инфекциями [12, 13, 14,15, 18,36,37,38,40].

Постнатальные инфекционно-воспалительные заболевания - это большая неоднородная группа инфекционных болезней, обусловленных различными видами возбудителей, к которым относятся генерализованные и локализованные инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ). Частота инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей, в течение последних десятилетий, практически не меняется, несмотря на проводимые организационные и лечебно-профилактические мероприятия [18,21,22,25,54,62]. На заболеваемость новорожденных детей влияет снижение иммунологической защиты у беременных женщин. Регистрируется высокая отягощенность экстрагенитальной и геиитальной, в том числе инфекционной патологией матерей [48,56,57]. Ранние сроки инфицирования изменяют иммунный ответ плода и новорожденного ребенка на инфекционный процесс.

Существенное влияние на уровень частоты инфекционно-воспалительных заболеваний оказывает изменение их этиологической структуры [18,21,22,25,62]. Основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных являются условно-патогенные возбудители, как грамположительные, так и грамотрицательные. Грамположительная флора представлена различными видами стафилококков, грамотрицательная флора - это, прежде всего, представители семейства кишечных — кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, цитробактер и др. Представительство стафилококковой и грамотрицательной микрофлоры в этиологической структуре инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных находится в тесной взаимосвязи: снижение или возрастание роли одной микрофлоры, приводит к соответственному снижению значимости другой. В последние годы наблюдается интенсивный рост частоты грибковых заболеваний в педиатрической практике, и особенно у новорожденных и детей раннего возраста. Это подтверждено исследованиями Г.А.Самсыгиной (1995) и Е.В.Прониной (1996) показавшими, что частота кандидоза в последние годы достигает 15% среди всех инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных. В этом периоде, наиболее часто наблюдается кандидоз, вызванный в 90 - 96% случаев, грибами рода Candida albicans [12,18,25,39,64]. Важно отметить, что особенностью этиологической структуры заболеваний в акушерстве и перинатологии в настоящее время являются не только моноинфекции, но и инфекции, обусловленные различными ассоциациями - вирусно-бактериальными, вирусно-вирусными, бактериально-бактериальными, кандидозно-бактериальными [13,17,18,39]. По данным С.Ю.Захаровой, (1998) было выявлено, что в этиологической структуре инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных, ведущее место занимают вирусно-бактериальные инфекции: миксовирусно-бактериальные, аденовирусно-бактериальные. Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева (1999), подчеркивали, что серьезную угрозу в неонатальных отделениях представляют заболевания, вызванные ассоциациями внутрибольничных штаммов грибковой и бактериальной флоры. Было установлено, что генерализованные кандидозы часто сочетаются с тяжелой бактериальной инфекцией, так выявлен синергизм между Candida albicans, St. aureus, Pr. Aeruginosae.

Среди инфекционных заболеваний кишечника у новорожденных детей, поражение кишечника кандидозом, увеличилось за последнее десятилетие в 9 раз по сравнению с 90-ми годами прошлого столетия. Среди системных кандидозов отмечается также увеличение удельного веса кандидозов ЦНС в 2 раза [ 9, 19, 17,18, 23,39,64 ]. Е.В. Пронина с соавт. (1994), расценивают кандидоз кожи, слизистых и кандидоз кишечника у детей раннего возраста как первую стадию в развитии острого диссеминированного, а затем генерализованного кандидоза.

Нозологическая структура кандидоза новорожденных детей чаще всего представлена кандидозом кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта. В последнее десятилетие, частота кожно-слизистого кандидоза составляет до 28,2% всех случаев ИВЗ кожи и слизистых у новорожденных, кандидоз желудочно-кишечного тракта — 37,2% всех случаев заболеваний ЖКТ. Кандидоз ЦНС составляет до 14,9% всех случаев инфекционного поражения ЦНС у новорожденных детей [39, 64]. Сохраняется тенденция к увеличению частоты кандидозных менингитов, исследованию клиники и иммунологической характеристике которых, посвящены ряд публикаций [21, 22, 23, 24,39].

Рост кандидозной инфекции обусловлен как внутриутробным, чаще интранатальным инфицированием, когда кожа и слизистые оболочки ребенка колонизируются микрофлорой родовых путей матери, так и постнатальным инфицированием. По данным эпидемиологических исследований, проведенных сотрудниками Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (В.Н.Прилепская, Г.Р.Байрамова, 1995), генитальный кандидоз составляет 40% в структуре инфекционной патологии урогенитального тракта у женщин. Кроме того, среди детей неонатального периода, прошедших этап интенсивной терапии, участились случаи нозокомеального кандидоза. В отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, также наиболее часто наблюдается кандидоз желудочно-кишечного тракта, септические формы кандидоза в 25% случаев сопровождаются развитием кандидозного менингита [39,54,61,62]. Не регистрируется нарастание частоты таких системных поражений, как кандидоз костной системы, мочевых путей и генерализованный кандидоз.

Проблемы клиники и иммунологической реактивности при инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта в неонатальном периоде отражены в работах В.М. Бубновой (1975), где было показано, что иммунный ответ новорожденных характеризовался снижением общего числа Т-лимфоцитов за счет их перераспределения в циркулирующей крови и формированием первичного иммунного ответа. По данным В.В. Фомина, Н.В. Карповой (1984), С.Е. Чащиной (1990), клиника условно-патогенных энтероколитов у детей первого полугодия жизни однотипна и не имеет клинических различий, а дисбаланс показателей клеточного и гуморального иммунитета с первых дней болезни, является адаптивной реакцией на микробное заражение.

Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева с соавт. (1999), характеризуя особенности кандидозов новорожденных на этапе интенсивной терапии, подчеркивали, что наиболее часто наблюдался кандидоз желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев, кандидоз новорожденных имел характер госпитальной инфекции и возникал на второй неделе жизни на фоне антибактериальной терапии, и не имел клинических особенностей [39].

Увеличение значимости кандидозной инфекции у новорожденных, противоречивость исследований, посвященных проблеме кандидозной инфекции желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей и иммунологических особенностей протекания кандидоза в этот период, свидетельствует о том, что изучение неонатального кандидоза, разработка алгоритма диагностики и терапии, является одной из проблем педиатрии. Это побудило нас провести проспективное клинико-иммунологическое наблюдение за новорожденными детьми, с поражением желудочнокишечного тракта, обусловленным грибами рода Candida (основная группа). Контрольными являлись две группы новорожденных детей с поражением желудочно-кишечного тракта — вызванных условно-патогенной флорой и ассоциацией Candida с условно-патогенной флорой. Проведение клинико-иммунологических исследований и выделение особенностей кандидоза кишечника при сопоставлении с монобактериальными и кандидозно-бактериальными энтероколитами, позволит улучшить диагностику, более полно осветить клинику и иммунологию этой формы болезни в неонатальном периоде.

Цель работы:

Целью проведения исследования является разработка оптимальных критериев диагностики, оценки эффективности различных схем этиотропной и иммунокоррегирующей терапии, раскрытие особенностей иммунологической перестройки при кандидозе кишечника у новорожденных детей.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска в развитии неонатального кандидоза кишечника.

2. Дать клиническую характеристику различных форм кандидоза кишечника, кандидозно-бактериального и бактериального энтероколита у новорожденных детей.

3. Выявить общие и частные закономерности иммунной перестройки при кандидозе кишечника, кандидозно-бактериальных и бактериальных энтероколитах в неонатальном периоде.

4. Оценить эффективность различных схем антимикотической и иммунокоррегирующей терапии при кандидозе кишечника и кандидозно-бактериальных энтероколитах у новорожденных детей.

Научная новизна исследования

В отличие от ранее опубликованных данных, выявлены особенности иммунологической перестройки при кандидозе кишечника у новорожденных детей. В начальные сроки при кандидозе кишечника при высокой антигенной нагрузке развитие нейтрофилеза, лейкоцитоза, кооперации фагоцитирующих клеток и повышение киллерной активности нейтрофилов определяет острое и благоприятное течение болезни.

При тяжелой форме болезни, на фоне развития системного воспаления (токсикоза, гемодинамических нарушений, желудочно-кишечного кровотечения, лейкоцитоза, нейтрофилеза, моноцитоза, Т-лимфопении), сохраняется кооперация между нейтрофилами и натуральными киллерами, при среднетяжелой форме число Т-лимфоцитов соответствует показателям здоровых детей и также сохраняется кооперация нейтрофилов и моноцитов.

Доказано, что факторы риска способствуют развитию полисистемного кишечного кандидоза, но не влияют на ход иммунологической перестройки в остром периоде и периоде реконвалесценции.

Установлено, что кооперация фагоцитирующих клеток (моноцитов и нейтрофилов) в ответ на чужеродный агент, представляет общую закономерность иммунологической адаптации здоровых и больных новорожденных детей.

Использование виферона в качестве иммуномодулирующей терапии приводило к восстановлению клеточных механизмов защиты уже в периоде ранней реконвалесценции и способствовало сокращению длительности кишечного синдрома.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований выделены наиболее информативные факторы риска развития кандидоза кишечника у новорожденных детей. Разработаны критерии клинической диагностики среднетяжелой и тяжелой форм болезни. Предложены и обоснованы различные схемы назначения антимикотической терапии у детей с кандидозом кишечника. Показано, что клиника каидидозно-бактериальных и бактериальных энтероколитов не имеет дифференциальных различий. При кандидозно-бактериальной инфекции отмечается поражение кожи и слизистых, что отражает инфицирование новорожденных детей грибами рода Candida и требует назначения предупреждающей антимикотической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска в развитии неонатального кандидоза кишечника являются: наличие у беременной женщины хронической внутриматочной инфекции, дрожжевых кольпитов; нарушение физиологической зрелости и степени доношенности новорожденного ребенка; манипуляции, нарушающие микробную колонизацию кишечного тракта новорожденного ребенка; отсутствие грудного вскармливания.

2. При кандидозе кишечника у новорожденных детей лейкоцитоз, нейтрофилез, моноцитоз и кооперация нейтрофилов с натуральными киллерами являются адаптационной реакцией, обеспечивающей благоприятный исход заболевания.

3. Назначение иммуномоделирующей терапии у новорожденных с инфекционным поражение кишечника приводит к нормализации Т-клеточного звена и сокращает сроки купирования кишечного синдрома.

Апробация работы

Основные положения работы обсуждены на заседаниях кафедры детских инфекционных болезней совместно с врачами МУ «Детская инфекционная больница», врачами инфекционного корпуса 40-й ГКБ, на научно-практических конференциях МУ «Детская инфекционная больница» (Екатеринбург, 2004). Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по педиатрии Уральской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Екатеринбург, 2004). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования, представленные в работе, опубликованы на республиканском уровне в руководстве «Детские инфекционные болезни» (2000, ч.1).

Полученные результаты внедрены в отделении сочетанной инфекционной патологии новорожденных МУ ГДБ № 11 г. Екатеринбурга. Материалы исследований используются в учебном процессе студентами, интернами на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает в себя 286 источников литературы (146 отечественных и 142 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития кандидоза кишечника у новорожденных детей являются: наличие у беременной женщины хронической внутриматочной инфекции, дрожжевых кольпитов; нарушение физиологической зрелости и степень доношенности новорожденного ребенка; манипуляции, нарушающие микробную колонизацию кишечного тракта новорожденного ребенка; отсутствие грудного вскармливания.

2. Развитие токсикоза и гемодинамических нарушений, наличие рвоты застойным содержимым, пареза кишечника и полисистемность кандидоза (поражение кожи, слизистых и мочевыводящих путей) служат критериями тяжелой формы кандидоза кишечника у новорожденных детей.

3. Кандидоз кишечника на фоне бактериального энтероколита не изменяет клиническую картину заболевания, но приводит к удлинению сроков купирования кишечного синдрома.

4. Иммунная перестройка при кандидозе кишечника сопровождается активацией фагоцитарного звена и высокой активностью цитотоксических лимфоцитов и NK-клеток, что обеспечивает санацию макроорганизма от грибов рода Candida.

5. Выбор схемы антимикотической терапии при кандидозе кишечника зависит от формы тяжести и преморбидного фона у новорожденного ребенка.

6. Включение в комплексную терапию энтероколитов у новорожденных детей препарата виферон приводит к уменьшению длительности кишечного синдрома, восстанавливает гемограмму, уровень CD3- и СБ4-лимфоцитов, IgG.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у новорожденного ребенка поверхностного кандидоза кожи или слизистых необходимо назначать предупреждающию терапию антимикотическими препаратами.

2. Выбор схемы антимикотической терапии при кандидозе кишечника или кандидозно-бактериальном энтероколите зависит от формы тяжести и преморбидного фона ребенка. При риске генерализации системного кандидоза у незрелых, недоношенных детей, имеющих гипербилирубинемию, показано проведение терапии препаратами флуконазола из расчета 6 мг/кг тела в сутки, однократно, внутривенно, курсом 7-10 дней; или последовательной терапией флуконазолом с первого дня из расчета 6 мг/кг тела в сутки однократно внутривенно, с переходом с 5-го по 10-й день на пероральный прием нистатина из расчета 100 000 ЕД/кг в сутки. У детей при отсутствии риска генерализации системного кандидоза, без отягощенного преморбидного фона возможна терапия нистатином из расчета 100 000 ЕД/кг в сутки перорально в течение 7-10 дней.

3. В комплексную терапию энтероколитов различной этиологии у новорожденных необходимо включать препарат виферон с 3-го по 5-й день заболевания в дозировке 150 000 ME (виферон - 1), 2 раза в сутки, в течение 5 дней.