Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика хронических гастодуоденитов у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ г: ; 0/1 МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи УДК 615.37:616.34-002

СЕМЕНЮК Людмила Анатольевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТГОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09-ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи УДК 615.37:616.34-002

СЕМЕНЮК Людмила Анатольевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТЮДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09-ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Уральской государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

- доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Санникова;

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор А.М. Чередниченко;

■ директор Центра лабораторной диагностики заболеваний матери и ребёнка г. Екатеринбурга к.м.н. Я.Б.Бейкин.

Ведущее учреждение

- Тюменская медицинская академия

Зашита состоится " ЛСОЛ-_1997 г.

в уг часов на заседании специализированного Учёного Совета УГМА (620219, Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УГМА (Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Автореферат разослан " О-Л^ЬеиЛ- 1997 г.

Учёный секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

профессор Е.А. Рождественская

Актуальность проблемы.

В настоящее время наметилась стойкая тенденция к росту гастроэнтерологических заболеваний среди детей.

За последние 10 - 12 лет распространённость их увеличилась в б раз (А.Г.Закомерный, 1995), а в экологически неблагоприятных районах - в 12 -15 раз и составляет от 300 - 468 до 759,6 на 1000 детского населения (М.А.Татарникова и др., 1995; Я.М.Вахрушев и др., 1996; О.Л.Кабанец, 1996). В структуре общей детской заболеваемости патология органов пищеварения занимает второе место (А И.Волков и др., 1995).

Прогнозирование распространённости хронических гастроэнтерологических заболеваний на ближайшие 2-3 десятилетия свидетельствует об их дальнейшем увеличении (Н.Г.Зернов и др.,1989).

Наибольшая вероятность проявления гастроэнтерологических заболеваний приходится на 3-6 и 9-12 лет. У 40-60% взрослых гастроэнтерологические заболевания берут своё начало в детском возрасте (P.M. Филимонов, 1990; Л.Н.Цветкова, 1994; Л.Г.Черемпей идр., 1996).

С этих позиций возникает необходимость дальнейшего изучения причинно-значимых факторов в развитии патологии органов пищеварения у детей, особенностей её течения. Своевременность подобного рода исследований связана и с тем, что до настоящего времени вопросы терапии заболеваний гастродуоденальной зоны до конца не разрешены. Противоречивы сведения по иммуномоделирующей терапии, способствующей улучшению репарационных процессов.

Цель работы: Оценить состояние иммунокомпетенгносш детей с различными клшшко-морфологичсскими вариантами хронического гастро-дуоденита. Отработать схему реабилитации, включая иммуномодуляцию, на этапе стационар - поликлиника.

Задачи исследования:

1. По данным анамнеза установить факторы, способствующие развитию хронического гастродуоденита у детей.

2. Дать клиническую характеристику и особенности течения хронического гастродуоденита у детей.

3. Изучить особенности морфологической картины различных форм хронического гастродуоденита у детей.

4. Определить роль Helicobacter pylori в формировании хронического гастродуоденита и его влияние на состояние иммунокомпетентности.

5. Оценить состояние неспецифических факторов резистентности и иммунологического статуса у детей с различными клинико-морфологическими формами хронических гастродуоденитов.

6. На основании результатов исследования уточнить концепцию патогенеза хронического гасгродуоденита у детей.

7. Разработать рациональные схемы лечения с целью восстановления нарушенных показателей иммунитета и ускорения процессов репарации.

Научная новизна. Нами установлены особенности клинического течения хронического гасгродуоденита у детей в зависимости от длительности процесса. У детей с длительностью заболевания не более двух лет хронический гастродуоденит, в т. ч. и эрозивный, протекает не типично.

Выявлены особенности морфо-гистологической картины гастрита у детей: он протекает как пангастрит, рано развиваются атрофическис процессы. По нашим данным, атрофический гастрит у детей составляет 15%.

Уточнена роль Helicobacter pylori в развитии хронических гастродуоде-нитов у детей. Он способствует более тяжёлому течению воспалительного процесса и, по-видимому, потенцирует развитие атрофических изменений в слизистой оболочке желудка.

По нашим данным, Helicobacter pylori выявляется в 85,3% случаев при хронических неэрозивных гастритах и в 100% - при эрозивных.

Доказано влияние Helicobacter pylori на состояние местного иммунитета: с нарастанием обсеменённосги снижается содержание SIgA, IgA и активности лизоцима в ротоглоточном секрете и в желудочном соке. Эрозивные гастро дуодениты протекают на фоне значительного угнетения местного иммунитета, выражающегося в падении в 2 - 3 раза ниже нормы SIgA, IgA и повышении в 3 - 4 раза IgG в секретах. Активность лизоцима в секретах при всех формах гастродуоденитов значительно снижена, особенно при эрозивном.

Параллельно нами доказана вторичная иммунологическая недостаточность: хронические гастродуодениты у детей протекают на фоне Т- и В-лимфопении и снижения IgA сыворотки крови.

Выявленные морфологические и иммунологические изменения позволили уточнить некоторые механизмы развития хронического гасгродуоденита у детей. Персистирование Helicobacter pylori, выраженные дистрофические изменения в сочетании с иммунным воспалением служат причиной нарушений иммунного ответа. Местная гиперпродукция IgG стимулирует раннее развитие атрофических изменений в слизистой оболочке желудка.

В отличие от ранее опубликованных исследований найденный неизменно низкий уровень лизоцимной активности в динамике хронического гасгродуоденита расценивается нами как первичный дефект микро-макрофагального звена иммунитета. На этом фоне все другшие механизмы способствуют снижению процессов репарации и формированию выраженных морфологических изменений.

Впервые проведённая нами оценка влияния на местный иммунитет ряда препаратов (маалокса, зантака, мумиё, тимогена) позволила разработать дифференцированные схемы лечения различных форм гастродуодешгга у детей.

Доказана целесообразность использования маалокса и зантака в острый период, а мумиё и тимогена - в период стихания воспалительного процесса и преимущественно у детей с атрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка.

Практическая значимость работы. Для своевременной диагностики хронических гастро дуоденитов у детей необходимо выявлять факторы риска, к которым относятся: отягощенная наследственность по гастроэнтерологической патологии, острые кишечные инфекции и частые ОРВИ в анамнезе, глистно-паразитарные инвазии, очаги хронической инфекции.

Нетипичное, латентное течение хронических гастро дуоденитов у детей диктует необходимость раннего проведения эзофапзгастродуоденоскопии, а также необходимость выявления Helicobacter pylori и изучения морфологической картины гастрита у каждого ребёнка.

Даны рекомендации по использованию показателей гуморального, клеточного и местного иммунитета в качестве дополнительных критериев диагностики хронического гастро дуоденита и прогноза заболевания.

Обоснованы рекомендации по использованию маалокса, зантака, мумиё и тимогена с учётом их влияния на местный иммунитет.

Впедрснис результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ДКБ ст. Свердловск-пассажирский. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов УГМА.

Апробация работы.Основные научные положения, составляющие содержание диссертации, обсуждались на итоговых научных конференциях студентов и молодых учёных УГМА (Екатеринбург, 1995, 1996, 1997), на 2 ой Всероссийской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Факторами риска в возникновении хронических гастро дуоденитов у детей являются отягощенная наследственность по гастроэнтерологической патологии, выявленная у 76,5-85,7% детей, алиментарные нарушения (58,5%), частые простудные заболевания (37,2%), глистно-

паразитарные инвазии (54,1%), очаги хронической инфекции, хронический стресс (35,6%).

2. Наиболее весомым из неблагоприятных факгров является Helicobacter pylori, который выделяется в 100% случаев при эрозивных и в 85,3% случаев - при неэрозивных гасгродуоденитах. Его персистирование способствует развитию выраженных морфологических изменений в слизистой оболочке желудка: усиливаются дистрофические процессы, нарастает лимфо-плазмоцитарная. гранулоцитарная инфильтрация.

3. На фоне морфологических изменений при гасгродуоденитах у детей проиехедиг нарушение местного иммунитета: повышается содержание SIgA, IgA,

IgG и снижается активность лизоцима в ротоглоточном секрете и желудочном соке при неэрозивных формах. Эрозивный гастродуоденит протекает на фоне дефицита SIgA, IgA и лизоцима в секретах, выявляя прямую коррелятивную связь со степенью обсеменённости HP.

4. Хронические гастродуодениты сопровождаются приобретённым иммунодефицитом, который характеризуется Т- и В-лимфопенией, угнетением иммунорегулягорного звена и снижением IgA в сыворотке крови.

5. Лечение хронических гастродуоденитов необходимо проводить с учётом влияния препаратов на местный иммунитет. Применение зантака и маалокса в острый период заболевания стимулирует выработку SIgA и IgA Назначение тимогена и мумиё в период стихания воспалительного процесса позволяет снизить активность иммунопатологических реакций (уровень IgG) и улучшить процессы репарации, особенно у детей с атрофическими изменениями.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами, 22 рисунками (включая 10 фото), 1 схемой. Приведено 2 клинических примера. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 330 отечественных и 94 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 175 детей в возрасте от 6 до 15 лет. Первую группу составили 123 ребёнка с хроническими неэрозивными гастро-дуодснитами (НЭГД), во вторую группу вошло 52 ребёнка с эрозивными гастродуоденитами (ЭГД).

По возрасту группа детей с НЭГД распределилась таким образом: 6-7 лет - 2 чел (1,6%), 8 - 10 лет - 36 чел (29,3%), И - 12 лет - 37 чел (30,1%), 13 - 15 лет - 48 чел (39,0%). Девочки составляли большинство - 74,8% (92 ребёнка), а мальчики - 25,2% (31 ребёнок).

В группе ЭГД превалировали дети старшего школьного возраста. Так, детей 8 - 10 лет было 10 (19,2%), 11 - 12 лет - 15 (28,9%), 13 - 15 лет - 27 (51,9%). Большинство в этой группе составили мальчики - 53,9% (28 детей), а девочки - 46,1% (24 ребёнка).

При поступлении в стационар нами тщательно анализировались данные анамнеза.

Веем детям проводилось фракционное аспирационно-тиграционное зондирование желудка с использованием сухарного завтрака. Определялась со ко выделите льная (по часовому напряжению секреции в мл желудочного сока) и кислотообразующая (по дебит-часу свободной соляной кислоты в миллимолях) функции желудка. Определяли типы желудочной секреции по Быкову - Курцину.

В плане диагностики хронического холецистита по показаниям детям проводилось фракционное дуоденальное зондирование с последующим микроскопическим, биохимическим, иммунологическим и бактериологическим исследованием желчи.

Всем детям проводилась диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) аппаратом японской фирмы ОНгпЬия СШ-Р-ЗО с диаметром рабочей части 9,5мм, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек аппаратом "ТовЫЬа БББ 240" и ректосигмондоскопия аппаратом "Ре - ВС - 5" с волоконным световодом Ленинградского ПО "Красногвардеец".

Во время ЭГДС забирались биогггаты из антрального и фундального отделов желудка. Гастробиоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и, после соответствующей проводки, заливали в парафин. Срезы толщиной 3 - 4 мк для гистологического исследования окрашивали по Романовскому-Гимза, гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Гисто-химически выявляли нейтральные муко полисахариды с помощью постановки ШИК-реакции.

Методом световой микроскопии было изучено 648 препаратов: в группе детей с НЭГД - 220 препаратов антрального отдела и 200 препаратов фундального отдела; в группе детей с ЭГД - 128 препаратов антрального отдела иЮО препаратов фундального отдела.

Морфологические исследования осуществлялись в ЦНИЛ Уральской медицинской академии совместно со ст. науч. сотр., заведующей отделом морфологии С.Ю.Медведевой.

При морфологическом исследовании оценивалась общая архитектоника слизистой оболочки желудка, характер клеточной инфильтрации, степень склеротических (атрофичсских изменений). Параллельно выполнялись бактериоскопические исследования гастробиогггатов для выявления Helicobacter pylori (HP).

Морфологическая диагностика хронического гастрита (ХГ) проводилась согласно Сиднейской классификации. Оценивались степень воспаления, активности, атрофий, кишечной метаплазии н обсеменённости HP. Эти показатели представлялись в зависимости от выраженности признака: отсутствует (0), лёгкая (1), умеренная (2), выраженная (3).

Бактериоскопический метод исследования гастробиоптатов дал возможность оценить степень обсеменённости HP.Обнаружение в поле зрения единичных микробных тел соответствовало - лёгкой (1) степени обсеме-ненности, от 20 до 50 микробных тел - средней (2) степени и свыше 50 микробных тел - тяжёлой (3) степени. Бактериоскопический метод считается большинством исследователей наиболее достоверным в определении HP.

Иммунологическое обследование больным проводилось комплексно с целью одновременного определения состояния системы клеточного, гуморального и местного иммунитета. Иммунологические исследования выполнялись на базе городского Центра лабораторной диагностики болезней матери и ребёнка (гл. врач к.м.н. Я.Б.Бейкин). Иммунологический статус определён у 53 детей (у 38 детей с НЭГД и у 15 детей с ЭГД).

Для определения количества Т- и B-лимфоцитов использовалась методика спонтанного розеткообразования в модификации Р.В.Петрова, Р.М.Хаитова (1989), для определения субпопуляции Т-лимфоцитов -метод Lumatibul (1978), Shore et al. (1978) в модификации Р.В.Пегрова и соавг. (1983). О функции нейтрофилов судили по уровню спонтанного НСТ-теста (В.М.Зсмсков, 1984; Park et al., 1968). Содержание ЦИК определяли по Ю.АХриневич (1981). Содержание B-зависимого звена иммунитета оценивалось по содержанию сывороточных IgA , IgM , IgG и общих IgE . Иммуноглобулины классов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965), Общие IgE выявляли методом радиоиммунного анализа (Ishizaba et al., 1968).

Состояние местного иммунитета оценивалось у всех детей первой и второй групп. Для этого исследовалось содержание IgA, IgG, SIgA и активность лизоцима в ротоглоточном секрете и тощаковой порции желудочного сока. Активность лизоцима определяли нефелометрическим методом по О.В.Бухарину (1974).

Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики.

Результаты проведённых исследований сопоставлялись с данными отечественных авторов.

Результаты исследования и их обсуждение.

У всех наблюдаемых детей диагноз хронического гастродуоденита был выставлен впервые. Давность заболевания колебалась от 1 до 5 лет и у детей с НЭГД составила в среднем 2,5+1,9 г, а с ЭГД - 3,32+1,8 г. Около трети детей с НЭГД и половина детей с ЭГД в течение 2-3 лет наблюдались у гастроэнтеролога по поводу хронических заболеваний кишечника, билиарной системы, глистно-паразитариых инвазий. У 10% детей с НЭГД и у 17% детей с ЭГД имелась патология органов мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит, дизметаболиче-ская нефропатия).

Отягощенная наследственность по гастроэнтерологическим заболеваниям выявлена у 76,5% детей с НЭГД и у 85,7% детей с ЭГД. Явно превалирует удельный вес хронического гастрита и язвенной болезни, особенно у родственников детей с ЭГД. Сочетание отягощённой наследственности по первой и второй линии родства имела место у трети детей.

В анамнезе отмечалась высокая инфекционная и глистнопаразитарная заболеваемость. Наиболее высокий инфекционный индекс имели дети с ЭГД.

Изучение характера питания у детей с хроническими гастродуоденитами показало, что привычку к сухоедению имели 58,5% детей. Большинство отдавали предпочтение мясной (62,8%), жареной (54,3%) и острой (34,3%) пище. В подростковом возрасте немаловажную роль играл такой фактор, как курение среди мальчиков и девочек. Анкетирование школьников показало, что 28,5% детей с НЭГД и 35,6% детей с ЭГД подвергается длительным психотравмирующим ситуациям в школе или семье.

Изучение анамнеза заболевания выявило наличие осенне-весенней сезонности обострений у 2/3 детей: в сентябре - ноябре обострения наступали у 46,9% обследованных (82 ребёнка), в марте - мае - у 22,9% (40 детей). Самым благоприятным для течения хронических га стро дуоденитов оказалось летнее время; в этот период обострения отмечены у 6,3% (11 детей).

Ведущим субъективным симптомом хронического гастродуоденита у детей является боль в животе. Боли после еды наблюдались одинаково

часто как и боли, не связанные с приёмом пищи (31,4% и 28,6% соответственно). У большинства детей они были неинтенсивньши (61,1%) и непродолжительными (56,0%). У 39,9% детей боли носили острый и приступообразный характер.

В таблице 1 представлена клиническая характеристика хронических гастродуоденитов у детей.

При хроническом гастродуодените длительностью 1-2 года нами выявлены менее выраженные клинические проявления: боли неингенсивные, непродолжительные и редко зависели от приёма шпци; симптомы желудочной диспепсии встречались у небольшого количества детей. Отмечались скудные и объективные данные, однако при пальпации живота болезненность определялась в эпигастральной и пилородуоденальной зонах. Наряду с этими, эндоскопические изменения были более выражены, чем клинические проявления. При длительности заболевания более 3-х лет клинические проявления хронического гастродуоденита типичные. Субъективные проявления ЭГД и НЭГД очень сходные. При ЭГД язвенно-подобный симпгомокомплекс отмечен у 27,3%, гастритоподобный - у 41,8%, а у 28,1% отмечались маловыраженная клиническая симптоматика и выявление эрозий при эндоскопии было своего рода находкой.

Таблица 1. Частота основных клинических симптомов у детей с хроническими гастродуоденитами.

Абдоминальные боли %

после еды 31,4

не связанные с едой 28,6

утренние, голодные 61,1

ночные боли 56,0

провоцируемые физической нагрузкой 12.6

неинтенсивные 39,9

кратковременные 25,6

острые, приступообразные 35,0

Локализация абдоминальных болей

в эпигастральной области 45,7

в пилородуоденальной области 61,2

в правом подреберье 38,3

в левом подреберье 9.7

за грудиной 2.9

неопределённой локализации 2,3

Симптомы желудочной диспепсии

изжога 25,7

тошнота 20,6

отрыжка кислым 18,3

отрыжка горьким 21.2

отрыжка воздухом 24,9

неприятный привкус во ргу 9,7

тяжесть в подложечной области после еды 10,9

рвота, приносящая облегчение 10,9

Нарушение характера стула

запоры 25,8

диарея 12,9

Объективный осмотр

Обложенность языка 85,0

Болезненность при пальпации

- в эпигастральной зоне 54,9

- в пилородуоденальной зоне 86,3

- по ходу кишечника 18,9

- в «пузырных» точках 28,1

- в точке Мено-Робсона 15,4

С-м Образцова 10,9

С-м поворота по Тужилину 8,0

Мышечное напряжение в эпигастральной и пилородуоденальной областях 1,7

Увеличение печени 0,8

Анализ результатов фракционного исследования желудочного сока показал, что при хроническом распространённом гастрите соковыдслительная функция у трети детей снижена в фазу базальной секреции (31,2+1,4 мл) и у пятой части детей - в фазу стимулированной секреции (34,3+2,1 мл) (при норме соответственно 44,2+4,67 мл и 54,1+7,1 мл по В.В.Шеляпиной и соавт., 1980). У 10,5% детей соковыдслительная функция желудка была повышена в обе фазы секреции (54,5+6,8 мл и 76,2+7,2 мл соответственно), а у 40,0% детей она не страдала. Изучение кислотообразующей функции желудка показало, что у 42,4% она была сохранённой, у 51,7% - повышенной, и у 7,7% - сниженной. При ЭГД повышение кислотообразова-ния в желудке выявлено у 69,5% детей, а у 30,5% детей оно соответство-

вало нормативным показателям. Чаще отмечалась высокая кислотность натощак (47,6%) и в базальную фазу (57,1%).Снижения кислотообразующей функции желудка при ЭГД у детей не установлено.

Проведённый анализ зависимости кислотообразующей функции желудка от морфологических изменений выявил наиболее частое повышение ки-слотообразования при поверхностном гастрите в обе фазы секреции, а снижение - при атрофическом гастрите. Хронический гастрит с поражением желёз без атрофии по характеру кислотообразования у детей занимает промежуточное положение между поверхностным и атрофическим гастритом. Кислотообразующая функция желудка зависит от выраженности атрофических изменений в фундальном отделе: с нарастанием атрофии продукция соляной кислоты падает.

Выявлены различия в кислотообразующей функции желудка между мальчиками и девочками: у мальчиков значительно чаще (67,7%) определялась повышенная кислотность желудочного сока, чем у девочек (44,6%). Пик повышенного кислотообразования приходится на 12 - 13 лет, когда начинается пубертатный период.

Комплексное обследование детей с хроническими гастродуоденитами показало, что в 100% случаев в патологический процесс вовлекаются сопряжённые органы пищеварения.

У детей с НЭГД и ЭГД наиболее часто встречались, как сопутствующие заболевания, хронический холецистит (25,3% и 19,2% соответственно), хронические заболевания кишечника (65% и 69,2%). Заболевания органов мочевыделительной системы диагностированы у 39,5% детей с НЭГД, и у 19,2% детей с ЭГД. Глистно-паразигарные инвазии выявлены у 38,9% детей с НЭГД и у 44,1% детей с ЭГД. Чаще выявлялись лямблиоз и энте-робиоз. У трети детей паразигозы носили сочетанный характер. Хронические заболевания ЛОР-органов у детей I и II групп имели место у 6% и у 7,6% соответственно, кариес - у 33,3% и 36,5% детей.

У детей младшего школьного возраста в структуре сопутствующей патологии чаще встречались хронические заболевания кишечника, глистно-паразитарные инвазии. У детей старшего возраста превалировали хронические холециститы, поражения поджелудочной железы, заболевания ЛОР-органов. Чем выраженнее тяжесть воспаления в гастродуоденальной зоне, тем ярче клинические проявления и сопутствующих заболеваний.

Эндоскопически воспалительные изменения в гастродуоденальной зоне выявлены у всех детей. Для НР-ассоциированного гастрита со II и III степенью обсеменённости характерна зернистость антрального отдела. Морфологически - это гиперплазированные лимфоидные фолликулы. У 33,2% детей эндоскопически выявлялись признаки дуодено-гастрального реф-

люкса (ДГР). Как правило, при наличии ДГР хронический гастрит имеет более высокую степень тяжести.

Наши исследования показали наличие существенных различий в диагностике хронического гастрита при эндоскопии и при гистологическом исследовании гастробиоптато в. Такие эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочки желудка, как истончение и сглаженность, бледность и тусклость, просвечивание сосудистого рисунка - косвенные и часто могут ввести в заблуждение эндоскописта.

Момент, когда атрофические изменения при хроническом гастрите начинают выступать на первый план, эндоскопически, а иногда и гистологически, диагностировать очень сложно из-за мозаичной картины в слизистой оболочке, сочетающей участки воспаления с очаговой атрофией эпителия (П.Я.Григорьев и др., 1990).

Основу хронического гастрита составляет воспаление, неотъемлемой частью которого является местная иммунная реакция. Сущность её состоит в инфильтрации слизистой оболочки желудка плазмоцитами, лимфоцитами, гистиоцитами с увеличением количества макрофагов, фибробластов, эозинофилов, тучных клеток, МЭЛ. Степень лимфоплазмоцигарной инфильтрации отражает тяжесть воспаления.

Как видно из таблицы 2, наиболее значительные гистологические изменения при НЭГД имели место в антральном отделе, хотя у подавляющего большинства детей воспалительный процесс в желудке протекал по типу панга стрита.

Согласно классификации хронического гастрита по Ц.Г.Масевичу (1975), в группе детей с НЭГД выделены такие его формы по биоптатам ангрального отдела: поверхностный гастрит - 27,3%; хронический гастрит с поражением желёз без атрофии - 56,4%; атрофический гастрит -16,4%.

Развитие атрофии в слизистой оболочке определяется степенью лимфоплазмоцигарной инфильтрации. При лёгком воспалении атрофические изменения различной степени выраженности имели место у 25% детей, при умеренном - у 57,6%, при выраженном - у 76,2%. Это же касается и активности воспаления: чем больше выражена инфильтрация слизистой оболочки полиморфно-ядерными нейтрофилами, тем чаще встречаются выраженные атрофические изменения.

Helicobacter pylori (HP) выявлен нами у 85,3% детей с НЭГД. У 76,1% детей он определялся в слизистой как ангрального, так и фундального отделов желудка. HP, как правило, локализовался на поверхности слизистой и в просвете желудочных ямок, часто прилегая к апикальной части клеток

Таблица 2. Характер морфологических изменений в слизистой оболочке шггрального и фундального отделов желудка у детей с НЭГД.

Отделы желудка Гистологический признак (частота встречаемости в %)

воспаление активность

0 1 2 3 0 1 2 3

Антральный п=55 0 14,7 47,1 38,2 11,7 32,4 41,2 14,7

Фундальный п=55 0 33,3 52,4 14,3 28,5 28,5 38,2 4,8

Отделы желудка Гистологический признак (частота встречаемости в %)

атрофия обсеменение НР

0 1 2 3 0 1 2 3

Антральный п=55 41,2 17,6 26,5 14,7 14,7 44,1 35,3 5,9

Фундальный п=55 42,9 23,8 33,3 0 23,8 57,1 19,0 0

Примечание: 0,1,2,3 - степени воспаления, активности, атрофии и об-

семенённости НР.

Параллельно с ростом степени инфицированности слизистой оболочки желудка отмечается нарастание лимфо-плазмоцигарной и гранулоцитар-ной инфильтрации собственной платинки слизистой оболочки и структурных изменений в ней.

НР чаще выявлялся у детей с более длительными сроками заболевания, со временем нарастала и степень колонизации микроба. У детей с длительностью хронического гастродуоденита 1 год НР выявлен в 71,4% случаев (1 и 2 степень), 2-3 года - у 92,1% (первая - третья степень), 4 года - у 100% (первая - третья степень). Средняя длительность заболевания у детей, не имеющих НР или с первой степенью обсеменённости, составила 2,2±0,32 года, со второй и третьей степенью обсеменённости НР -3,31±0,33 года (р<0,05).

При сочетании хронического гастродуоденита с ДПР НР выявлялся в 94,8% случаев, превалировали вторая и третья степени обсеменённости.

Сочетание таких двух сильных повреждающих факторов, как желчь и НР, является причиной того, что при наличии ДПР хронический гастрит протекает с более выраженной воспалительной реакцией и высокой степенью активности.

У детей с ЭГД выявлялись эрозии первого типа. Их называют в отечественной литературе как острые, простые, банальные, плоские. По терминологии ОМЕБ - это афты. Эрозии локализовались в основном в луковице двенадцатиперстной кишки. У 15% детей имелось сочетанное эрозивное поражение слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.В 5,7% случаев эндоскопически выявлены кровоточащие эрозии в луковице двенадцатиперстной кишки.

Гистологические изменения в слизистой оболочке желудка аналогичны таковым при НЭГД, но степень их выраженности значительно больше.

Таблица 3. Характер морфологических изменений в антральном и фундальном отделах желудка у детей с ЭГД (частота в %).

Отделы желудка Воспаление Активность

0 I II Ш 0 I П Ш

Ангральный п=25 0 0 32,0 68,0 0 24,0 56,0 20,0

Фундальный п=24 0 29,1 70,9 0 20,8 50,0 29,2 0

Отделы желудка Атрофия НР

0 I II Ш 0 I II III

Антральный п=25 16,0 24,0 52,0 8,0 0 4,0 72,0 24,0

Фундальный п=24 58,4 20,8 20,8 0 8,3 79,2 12,5 0

О, I, II, III - степени тяжести воспаления, активности, атрофии и об-

семенённости НР.

В антральном отделе при ЭГД поверхностный гастрит обнаружен у 4,0% детей, хронический гастрит с поражением желёз без атрофии у 84,0%, атрофический гастрит - у 12,0%. В области тела желудка поверхностный гастрит имел место у 30,0% детей, а хронический гастрит с поражением желёз без атрофии - у 70,0%. Атрофического гастрита в фундальном отделе не выявлено.

У троих детей гистологически определялись изменения, которые могут расцениваться как предраковые: у двоих имелись признаки кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка I степени, у третьего - дисплазии.

Среди детей с ЭГД НР выявлен в 100% случаев в антральном отделе и в 90% - в фуцдальном. Для ЭГД характерна высокая степень инфицирован-носта. В антральном отделе П и Ш степени обсеменённости имели место у

96% детей, а в фувдальном отделе преобладала I степень обсеменённости (79,2%). В 35% случаев в биотитах встречались кокковые формы HP.

У детей с хроническими гастродуоденигами выявлена приобретённая иммунологическая недостаточность. Уровень лимфоцитов при НЭГД и ЭГД оказался сниженным в 1,3 раза: при НЭГД их количество в крови равнялось 2,07±0,09х109 /л, а при ЭГД - 2,11±0,15х109 /л. Лимфопения сочеталась с резким снижением популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови. Уровень Т-лимфоцигов был снижен в 2 раза до 0,73+0,04x109 /л при НЭГД, и до 0,64±0,11х109 /л при ЭГД. Более значительно (в 3 - 4 раза) снижалось количество В-лимфоцитов. При НЭГД они составили 0,08±0,01х109/л, а при ЭГД - 0,11±0,06х109/л. Одновременно отмечено снижение субпопуляции лимофцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров) у детей обеих групп. Изменилось и соотношение Т-хелперы / Т-супрёСсоры за счёт более резкого снижения числа Т-супрессоров. У детей обеих групп выявлен нейтрофилёз: при НЭГД - 3,67±0,16х109/л, при ЭГД -4,83±0,66х109/л.

Для ЭГД характерно повышение абсолютных цифр спонтанного НСТ в 2,5 раза (1,09+0,86х 109г/л).

При всех формах хронических гастродуоденитов понижались в 2 раза ЦИК в сыворотке крови: при НЭГД - до 47,10±3,08 ед, при ЭГД - до 41,43±3,13 ед. Уровень комплемента существенно не изменялся.

Что касается спектра иммуноглобулинов, то у детей обеих групп выявлено снижение IgA: при НЭГД - до 1,06±0,08 г/л, при ЭГД - 1,01±0,13 г/л. У 39,5% детей снижение IgA отмечалось в 2 и более раз. Уровни IgE, IgM и IgG существенно не изменялись.

Нейтрофильный лейкоцитоз, нейтрофилёз и высокий НСТ свидетельствует о наличии бактериальной инфекции в организме. Это обусловлено как очагами хронической инфекции у детей, так и персистированием Helicobacter pylori. Т- и В-лимфопения обусловлены функциональными изменениями в макрофагально-лимфоидной системе и перераспределением в очаг воспаления.

При высоком уровне лимфопении иммунный ответ на Helicobacter pylori будет формироваться недостаточно.

Дефицит клеточного звена иммунитета может способствовать перси-стенции HP в слизистой оболочке желудка. Снижение уровня IgA, по-видимому, связано с потреблением его в очаге воспаления с целью усиления местного иммунитета или обусловлено исходно низким синтезом IgA. Сдвиги в системе комплемента и снижение ЦИК в сыворотке свидетельст-

вуют о том, что в организме идёт активный иммунопатологический процесс.

Исследование местного иммунитета у детей проводилось с учётом форм гастрита и степенью обсеменения слизистой оболочки НР (Табл. 4).

При гастродуоденитах без НР уровень иммуноглобулинов в секретах оказался повышенным значительно больше, чем в целом по группе НЭГД. В ротоглоточном секрете концентрация превышала в 4,4 раза нормативные параметры и составляла 120.0+7,8x10" г/л, концентрация 1§А - в 2,7 раза, и равнялась 47,8±3,6х10"2 г/л, - в 12 раз и равнялась 48,3±2,3х10"2 г/л. Активность лизоцима в ротоглоточном секрете сохранялась сниженной - во раз по сравнению с нормой - и составляла 7,79 ±о,я/ мкг/мл.

В тощаковой порции желудочного сока уровень иммуноглобулинов при хронических гастродуоденитах без НР составлял: для SIgA - 41,1±3,2х10"2 г/л, 1§А - 10,1±1,3х10"2г/л, - 10,2±0,8х10'2г/л. Активность лизоцима снижена, как и в целом по группе НЭГД и составила 5.31+1,1 мкг/мл, что в 2,7 раза меньше нормы.

При НР-ассоциированном гастродуодеюпе напряжённость местного иммунитета определяется степенью обсеменённости слизистой оболочки желудка НР. С увеличением обсеменённости слизистой оболочки НР показатели местного иммунитета в секретах снижались (Табл. 4). Показатели местного иммунитета при II и III степени обсеменённости НР отличались от таковых при I степени обсеменённости более низким уровнем Б^А и лизоцима в ротоглоточном секрете и Б1§А и 1§А в тощаковой порции желудочного сока. Отличия статистически достоверны.

Между содержанием Б1§А и ^А в ротоглоточном секрете установлена умеренная прямая корреляционная связь, между уровнем SIgA и 1§А в тощаковой порции желудочного сока - слабая прямая корреляционная связь (Табл. 5).

Таблица 4. Показатели .местного иммунитета в ротоглоточном секрете и желудочном соке у детей с неэрозивными гастродуодснитами при различной степени обсемеиёнпости НР.

Форма гастрита и обсеменён-ность HP Ротоглоточный секрет Желудочный сок

SIgA х10~2г/л IgA х10"2г/л IgG х102г/л лизоцим мкг/мл SIgA х10"2г/л IgA х10"2г/л IgG х10"2г/л лизоцим мкг/мл

Обобщённые данные по местному иммунитету у детей с НЭГД (п=123) 84,1 ±7,8 29,2 ±3,4 24,4 ±2,6 6,13 ±0,19 28,2 ±3,5 11,3 ±1,1 10,11 ±10,1 7,11 ±0,18

р, (норма / НЭГД) <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001

(1) Хронический гастродуодс-нитбезНР(п=10) 120 ±7,8 47,8 ±3,6 48,3 ±2,3 7,78 ±0,51 41,1 ±3,2 10,1 ± 1,3 10,2 ±0,8 8,31 ±1,1

(2) Хронический гастродуоде-нит с I степенью обсеменённо-сти HP (п=24) 97,7 ±4,3 30,1 ±2,4 23,0 ±2,7 6,4 ±0,44 29,7 ±3,7 9,4 ±0,8 10,1 ±0,9 6,56 ±0,26

(3) Хронический гастродуоде-нит со II и III степенью обсе-менённости HP (п=23) 47,7 ±8,6 28,2 ±2,0 24,4 ±2,2 5,14 ±0,30 14,6 ±1,5 7,4 ±0,6 9,6 ±0,8 5,67 ±0,39

Рг(1:2) <0.05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,01

Рз (1:3) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,3 <0,05

Ра (2:3) <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 >0,05

(4) Эрозивный гастродуоденит (п=52) 16,1 ±1,4 14,2 ± 1,3 12,1 ±1,3 5,48 ±0,25 12,2 ±1,2 7,1 ±0,9 7,2 ±1,8 6,0 ±0,27

Rs (1:4) <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05

рб(3:4) <0,001 <0,001 <0,001 >0,3 >0,2 >0.5 >0,2 >0,5

Таблица 5. Коэффициенты корреляции показателен местного иммунитета у детей с неэрозивнымп гастродуоденнтамн и с эрозивными гастродуоденнтамн.

Сравниваемые параметры Коэффициенты корреляции

НЭГД эгд

IgA сыворотки и IgA РГС • 0.122 -0.220

IgA сыворотки и SIgA РГС 0.002 -0,388**

IgA сыворотки и IgA ЖС 0,106 0.081

IgA сыворотки и SIgA ЖС -0,117 -0.218

IgA РГС и SIgA РГС 0.479** 0.114

IgA РГС и IgA ЖС 0,078 0.222

IgA РГС и SIgA ЖС -0.004 0,119

SIgA РГС и IgA ЖС 0,018 0.292*

SIgA РГС и SIgA ЖС 0,019 0,190

IgA ЖС н SIgA ЖС 0.301* 0.826***

РГС - ротоглоточный секрет, ЖС. - желудочный сок * - слабая связь ** - средняя связь

*** - сильная связь (Л.П.Боярский и др., 1988)

Переход от НР-ассоцшфованного гастродуодснита со II и III степенью обссмсненности к ЭГД сопровождался падением уровня SIgA, IgA и IgG в ротоглоточном секрете. (Табл. 4). У детей этой группы выявлено значительное снижение SIgA и IgA : по сравнению с нормой уровень SIgA снизился в 1,7 раза и составил 16,1±1.4х10~3 г/л; а IgA - в 1,3 раза и составил 14,2±1,3х10"2 г/л. Содержание IgG в ротоглоточном секретов 3 раза превышало нормативные показатели и равнялось 12,1+1,3x10" г/л. Установлено резкое (в 8 раз) снижение активности лизоцима в ротогло -точном секрете, она равнялась 5,48±0.25 мкг/мл

Напряжённость факторов местного иммунитета в желудочном соке, достигнув самых низких показателей при HP- ассоциированном га-стродуодснитс со II и III степенью обсемсненности не изменялась с развитием ЭГД.

С нарастанием атрофичсских изменений уровень IgG существенно повышался в ротоглоточном секрете и в тощаковой порции желудочного сока, а SIgA - снижался.

Развитие эрозий происходит в период, когда при усилении антигенной стимуляции истощаются IgA-завнсимые защитные механизмы местного

иммунитета. Результатом взаимодействия между антигенами, находящимися в избытке, и комплементфиксирующим и антителами класса IgG является развитие иммунных реакций III типа (феномен Артюса). Наиболее характерными гистологическими изменениями тканей при реакции III типа являются кровоизлияния, гранулоцигарная инфильтрация, в тяжёлых случаях - некроз.

Нами изучено влияние маалокса (44 ребёнка), зангака (22 ребёнка), мумиё (10 детей) и тимогена (40 детей) на местный иммунитет и уточнено место этих препаратов в схеме терапии хронических гастродуоденитов у детей.

Маалокс и зангак оказывают однонаправленное действие на местный иммунитет: повышают в секретах SIgA и IgA как при эрозивных, так и при неэрозивных гастро дуоденитах. Полагаем, в этом играют роль про-тективные свойства препаратов и, возможно, увеличение числа клеток, продуцирующих IgA. Восстановление функциональной активности эшгге-лиоцитов и плазмоцитов в условях пониженной кислотности желудочного сока способствует активации образования иммуноглобулинов.

Мумиё и тимоген на местный иммунитет воздействуют одинаково. В отличие от маалокса и зантака они снижают содержание в секретах всех иммуноглобулинов (SIgA, IgA и IgG). Супрессорное влияние у тимогена на ангигелообразование более выражено, чем у мумиё.

Особенности воздействия и разнонапрвленность влияния изучаемых препаратов (маалокса, зангака, мумиё и тимогена) на местный иммунитет требуют дифференцированного их применения при лечении гастро дуоденитов у детей.

Маалокс и зангак - препараты для лечения обострений заболевания. Повышение концентрации SIgA и IgA в секретах необходимо, поскольку оно способствует элиминации Helicobacter pylori во время проведения специфического лечения. В период ремиссии синтез этих иммуноглобулинов местно снижается.

Резко выраженная иммуномодулирующая активность Helicobacter pylori, проявляющаяся в развитии вторичного иммунодефицигного состояния, неблагоприятный иммунологический фон в Свердловской области и возможность иммунодепрессивного влияния современных ангихеликобактер-ных препаратов требуют назначения иммунокорригирующей терапии. Тимоген в этом плане достаточно эффективный, широко изученный и простой в применении препарат, который, по нашим данным, способен подавлять местную продукцию IgG. Поэтому рационально его применять у детей с развивающимися атрофическими изменениями в слизистой обо-

.точке желудка, а также для предупреждения развития этого патологического процесса при резком повышении IgG в секретах.

Умеренное супрессорное воздействие тимогена на IgA - зависимые реакции требует назначения его в период стихания воспаления. При отсутствии HP это не будет оказывать отрицательного влияния.

Мумиё, как и тимоген, также рационально использовать в период ремиссии хронического гастродуоден ита у детей.

Выводы.

1. Факторами риска в развитии хронических гастродуоденитов у детей ■ являются: наследственная отягощённость (у 76,5% детей с НЭГД и у 85,7% детей с ЭГД), частые респираторные заболевания (27,5 - 37,2%), острые кишечные инфекции (24,1 - 33,3%), глистно-паразигарные инвазии (31,5 - 54,1%), длительный стресс (28,5 - 35,6%), алиментарные нарушения. Наиболее значимый фактор риска - Helicobacter pylori, который выделяется в 85,3% при НЭГД и в 100% случаев - при ЭГД.

2. Хронические гастродуоде ниты у детей с длительностью заболевания до 2 лет зачастую протекают нетипично. Между различными морфологическими формами гастродуоденитов не существует чётких клинических различий.

3. Кислотообразующая функция желудка более чем у половины детей повышена, чаще в старшей возрастной группе (после 12 лет) и при эрозивных гастродуодешггах (69,5%). Кислотообразующая функция желудка определяется атрофическими процессами в слизистой оболочке, персистированием HP и наследственно-констшуциональными факторами.

4. Персистирование Helicobacter pylori утяжеляет течение хронического гастроду оде нита: усиливаются дистрофические изменения, лимфо-плазмоцитарная и гранулоцитарная инфильтрация. Хронические гастро дуодениты у детей характеризуются ранним развитием атрофиче-ских процессов.

5. При ЭГД превалируют выраженные диффузные изменения в слизистой оболочке с поражением железистого аппарата и с преобладанием активности антрального гастрита. При НЭГД поверхностный гастрит выявлен у 27,3% детей, гастрит с поражением желёз без атрофии - у 56,4% и атрофический гастрит - у 16,4%. При ЭГД соответственно: 4,0%, 84,0% и 12,0%.

6. Формирование хронических гастродуоденитов у детей сопровождается развитием приобретённого иммунодефицита, который проявляется Т- и

В-димфопенией, угнетением иммунорегуляторного звена и снижением IgA в сыворотке крови.

_ „7 Т ЛИЗОЦИМА

7. Неизменно низкии уровень, по-видимому связан с первичным дефектом микро- макрофагального звена иммунологической защиты организма.

8. Изменение в системе местного иммунитета выявлены при всех формах гастродуоденитов. НЭГД сопровождается повышением SIgA, IgA, IgG и снижением активности лизоцима в ротоглоточном секрете и желудочном сокс. Персистирование HP вызывает снижение уровня иммуноглобулинов и активности лизоцима в секретах, выявляя обратную корреляцию со степенью обсемснённости. ЭГД протекает на фоне выраженного дефицита факторов местного иммунитета.

9. Местная гиперпродукция IgG - фактор риска в развитии атрофических процессов в слизистой оболочке желудка.

10. Маалокс и зантак изменяют показатели местного иммунитета: повышают уровень SIgA и IgA в секретах, не изменяя содержания IgG и, таким образом, адекватно влияют на процессы репарации в острый период.

11. Тимоген и мумиё однонаправленно воздействуют на местный иммунитет, способствуя снижению иммуноглобулинов (SIgA, IgA, IgG) в секретах, что обосновывает целесообразность их применения в период стихания процесса, особенно в группе детей, угрожаемых по развитию атрофичеекого гастрита.

Практические рекомендации.

1. Общепринятый диагностический алгоритм хронических гастродуоденитов у детей необходимо дополнить гистоморфологическим исследованием гастробиоптатов с определением степени обсеменённости Helicobacter pylori.

2. Наиболее информативным скрининг-тестом для хронического гастро-дуоденита является уровень IgA и активность лизоцима в ротоглоточном секрете.

3. В период обострения хронического гастродуоденита целесообразно использовать такие препараты, как маалокс и зантак. У детей, угрожаемых по развитию атрофичеекого гастрита, в период стихания воспалительного процесса необходимо применять тимоген и мумиё.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клинико-иммунологические аспекты гастродуоденитов у детей. И Проблемы клинической иммунологии. - УГМИ, Екатеринбург, 1994. - с.83-87. (соавт. Санникова Н.Е., Шаламова И М.).

2. Комплексная оценка состояния здоровья в условиях нового отделения медико-социальной реабилитации детей из семей «социального риска». // Новые технологии в педиатрии. / Материалы I конгресса педиатров России, 19-21 апреля, 1995г. - М.,1995. - с.207-208. (соавт. Байков Ю.М., Бурдина Г.Ж. и др.).

3. Клинико-иммунологические аспекты гастродуоденитов у детей. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. / Материалы 51 научной конференции студентов и молодых учёных. -Екатеринбург, 1996. - с. 186-187. (соавт. Берлинкова А.М.).

4. Опыт применения «маалокса» при лечении хронических гастродуоденитов у детей. // «Маалокс» в клинической практике. / Под. ред. проф. О.Н.Минушкина. -М.,1996. - с.51-59.

5. Факторы риска в развитии хронических гастродуоденитов у детей. // Тез. докл. научной конференции студентов и молодых учёных. - Екатеринбург, 1997. - с.