Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика хронических демиелинизирующих полиневропатий

На правах рукописи

ахмеджанова

Луиза Талхатбековна

Клинико-иммунологическая характеристика хронических демиелинизирующих полиневропатий

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003177772

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент Игорь Алексеевич Строков

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Дина Мироновна Меркулова

доктор медицинских наук, профессор Олег Семенович Левин

Ведущая организация Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится «21» января 2008 г

на заседании диссертационного совета Д 208 040 07 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова (117218, Москва, Нахимовский проспект, Д49)

Автореферат разослан «18» декабря 2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Диагностика полиневропатий является сложной задачей даже в условиях специализированного неврологического отделения Известно, что в более чем 40% случаев причина развития полиневропатий остается невыясненной, причем длительное наблюдение показывает, что из их числа около 20% составляет хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) (RJBarohn, 1998) ХВДП также составляет 14% полиневропатий среди лиц пожилого возраста и является в этой возрастной группе второй по частоте полиневропатией, вызывающей инвалидиз.щию (L Chía, A Fernandez, 1996) ХВДП нередко приводит к выраженным двигательным и чувствительным нарушениям и имеет серьезный прогноз (Ю М Мозолевский, 1992) Своевременная диагностика ХВДП усложняется наличием атипичных форм заболевания (Д М Меркулова, 2000) По:дняя диагностика ХВДП не позволяет провести своевременное лечение, что приводит к снижению или утрате трудоспособности и ухудшению качества жизни пациентов ХВДП имеет дизиммунную природу и развивается вследствие формирования клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций против компонентов периферического миелина В отличие от мг огих полиневропатий, таких, как диабетическая или алкогольная, ХВДП характеризуется малой изученностью патогенеза, нередко возникающими трудностями диагностики вследствие гетерогенности клинической картины и отсутствием общепринятой тактики лечения заболевания

Предложенные на сегодняшний день критерии ХВДП отличаются друг от друга клиническими и особенно электромиографическими характеристиками (G Nicolas, 2002, Р Van den-Berg, 2003) Одними из последних и наиболее полными являются диагностические критерии, предложенные международной организацией по изучению течения и лечения воспалительных неврогатий (INCAT - Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment, 2001) и Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS/PNS - European Federation of

Neurological Societies/Peripheral Nerve Society, 2006) Многообразие диагностических критериев свидетельствует об отсутствии единой точки зрения на алгоритм диагностики ХВДП и недостаточной изученности клинических и электромиографических проявлений заболевания По мнению различных авторов, от 39% до 89% пациентов с ХВДП не удовлетворяют предложенным в настоящее время ЭМГ- критериям этого заболевания (Magda Р et al, 2003, Van den Berg P et al, 2003) В результате во многих случаях ХВДП проходит под маской «полиневропатии неясного генеза» и пациенты с потенциально курабельным заболеванием не получают патогенетического лечения

Нередко трудности проведения дифференциального диагноза ХВДП возникают с другой формой хронических демиелинизирующих невропатий — наследственной моторно-сенсорной невропатией (НМСН) IA типа, особенно при отсутствии наследственного анамнеза и позднем дебюте заболевания В основе НМСН IA типа ведущим патогенетическим процессом также является демиелинизация периферических нервов, однако механизм повреждения миелина обусловлен генетически детерминированным нарушением синтеза белка миелина

В этой связи актуальными и перспективными являются иммунологические исследования, направленные на поиск специфических антител к антигенам периферического миелина Определение «мишеней» и типов антител, вырабатываемых к ним, позволит уточнить механизмы развития демиелинизирующих невропатий и будет служить объективным и достоверным методом диагностики ХВДП Одними из возможных антигенных «мишеней» являются ганглиозиды периферического миелина Например, при мультифокальной моторной невропатии (ММН), которая также является аутоиммунной демиелинизирующей невропатией, характеризующейся изолированным асимметричным поражением двигательных волокон, в 22-88%

отмечено повышение титра антител к ганглиозиду GM1 (В Taylor et al, 1996, Е Nobyle-Orazio 2001, М Kuyf, 2005) Вместе с тем широкий разброс данных не позволяет в настоящее время однозначно судить о патогенетической роли антител к ганглиозиду GM1 в развитии ММН

Таким образом, становится очевидной необходимость дальнейшего изучения приобретенных демиелинизирующих полиневропатий с использованием клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик для разработки дифференциально-диагностического алгорит ма

Цель исследования: сравнительный анализ клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и мультифокап ьной моторной невропатии, разработка алгоритма диагностики хронических демиелинизирующих полиневропатий

Задачи исследования.

1 Изучить клинические и электрофизиологические характеристики двигательных и чувствительных расстройств у пациентов с ХВДП

2 Изучить клинические и электрофизиологические характеристики у пациентов с мультифокальной моторной невропатией

3 Изучить клинические и электрофизиологические характеристики у пациентов с наследственной моторно-сенсорной невропатией (НМСН) IA типа

4 Провести сравнительный анализ клинических и электрофизиологических характеристик между группами больных с ХВДП и НМСН IA типа

5 Оценить диагностическую значимость выявления антител к ганглиозидам периферического миелина (GM1 и GDlb) в клинической практике на основании результатов исследования в группах ХВДП, НМСН IA гипа, ММН, бокового амиотрофического склероза (БАС) и группе здоровых людей

6 Оценить эффективность иммуномодулирующей терапии

глюкокортикоидами и иммуноглобулином в при ХВДП и иммуноглобулином в при ММН 7 На основе полученных результатов разработать алгоритм дифференциальной диагностики хронических демиелинизирующих полиневропатий Научная новизна.

Проведено комплексное исследование демиелинизирующих полиневропатий, включающее изучение клинических, электрофизиологических и иммунологических параметров Определены особенности болевого невропатического синдрома при ХВДП, показана большая частота поражения тонких волокон в группе с болевым невропатическим синдромом Показано, что предложенные ЭМГ - критерии ХВДП (ЕЧСАТ и ЕР^/Р^) являются неспецифическими критериями демиелинизирующего процесса, и использование только клинических и электрофизиологических характеристик не позволяет дифференцировать наследственные и приобретенные демиелинизирующие невропатии Показано, что повышение титра антител к ганглиозиду йМ1 характерно для больных с ММН и не является диагностически значимым при ХВДП, НМСН 1А типа и БАС Основные положения, выносимые на защиту:

1 Диагностические критерии ХВДП, предложенные ШСАТ и ЕРЫв/РЫБ, характеризуются высокой чувствительностью и низкой специфичностью по отношению к ММН и НМСН 1А типа Чувствительность критериев БРИЗ/Р^ выше по сравнению с критериями ГЫСАТ и составляет 94%

2 В группе ММН выявлено достоверное повышение титра антител к ганглиозиду ОМ1, в то время как при ХВДП, НМСН 1А типа, БАС и у здоровых людей повышения титра антител к ОМ1 не отмечено

3 При сравнении электромиографических и иммунологических показателей в группах моторной, сенсорной и сенсорно-моторной форм ХВДП различий не

выявлено, что может свидетельствовать о том, что данные формы являются вариантами клинического полиморфизма ХВДП Практическая значимость работы.

1 Предложен комплексный подход к диагностике и дифференциальному диагнозу демиелинизирующих полиневропатий, включающий в себя, наряду с традиционным клиническим и электрофизиологическим обследованием, иммунологическое и, при необходимости, морфологическое исследование

2 В группе ММН выявлено достоверное повышение титра антшел к ганглиозиду ОМ1 в сравнении с группами ХВДП, БАС, НМСН 1А типа и группой контроля Определение антител к ганглиозиду ОМ1 рекомендуется для использования в клинической практике для дифференциального диагноза

3 Показан достоверный клинический эффект и хорошая переноси «ость отечественного иммуноглобулина в при лечении ХВДП и ММН Отечественный иммуноглобулин в, обладает значительно меньшей стоимостью по сравнению с зарубежными аналогами и может быть рекомендован для проведения длительной терапии в высоких дозах

Апробация работы. Диссертационная работа была апробировг на и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечеэного факультета ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава

Публикации. По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы, одна статья принята в печать Материалы диссертационной работы доложены на XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология Нейроимидж» (Санкт-Петербург, 2007), семинаре «Современные возможности лабораторно-диагностической практики» (Москва, 2007)

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, десяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 20 рисунков Библиографический указатель состоит из 30 отечественных и 121 зарубежных источников

Основное содержание работы Общая характеристика больных и методы исследования.

Обследовано 40 пациентов с приобретенными демиелинизирующими полиневропатиями (33 пациента с ХВДП и 7 пациентов с ММН), составившими основную группу и 17 пациентов с НМСН IA типа, подтвержденной молекулярно-генетическим исследованием (группа сравнения) (табл 1) Больным проводился неврологический осмотр, включавший оценку мышечной силы по 6-балльной шкале в проксимальных и дистальных мышцах рук и ног, сухожильных рефлексов, мышечных атрофий, нарушений поверхностной и глубокой чувствительности Степень неврологического дефицита оценивали по шкале невропатических нарушений (Neuropathy Impairment Score-NIS), болевой невропатический синдром - по шкапе оценки симптомов невропатии (NTSS-9), степень инвалидизации - по суммарной шкале общей инвалидизации (Overall Disability Sum Score-ODSS) и модифицированной шкале инвалидизации Ренкина

Таблица 1

Общая характеристика исследованных групп.

Группы Признаки (М+с)

Возраст (л) Возраст начала заболевания (л) Продолжительность заболевания (л) М Ж

ХВДП 49,7 ±21,3 44,0 ± 20,7 4,0 ± 4,6 1,1 1

ММН 42,9 + 17,1 37,0 ± 13,9 6,1 ±5,4 1 1,3

НМСН 39,9 ±17,6 13,0 ±13,9 21,0 ±18,6 1 1,3

Электромиографическое обследование срединного и локтевого (двигательные и чувствительные волокна) нервов на руках, малоберцового, болыпеберцового и икроножного нервов на ногах проводилось с 2-х сторон по стандартной методике на электромиографе фирмы МОЕШ (Россия) Оценивались следующие показатели скорость распространения возбуждения (СРВ),

амплитуды дистального М- и S-ответов, резидуальная латенция, минимальная СРВ по F-волне, количество выпадений Р-воЛн и наличие БПВ Достоверным БПВ считалось снижение амплитуды М-ответа на 50% и более при стимуляции в проксимальной точке по отношению к дистальной при увелр чении длительности М-ответа не более чем на 15% и амплитуде М-ответа не менее 1,0 мВ Вероятным БПВ считалось снижение амплитуды М-ответа на 30-49% при стимуляции в проксимальной точке по отношению дистальной при тех же характеристиках длительности и амплитуды М-ответа

Количественное сенсорное тестирование (КСТ) проводилось на аппарате TSA II (Termo-Sensory Analyser) фирмы MEDOC (Израиль) Оценка порога температурной и болевой чувствительности на стопах проводилась с учетом возраста и пола пациента Показатели измерялись в °С

Иммунологическое исследование включало в себя определение титра антител к двум типам ганглиозидов GM1 (IgM) и GDlb (IgG и IgM) Антитела определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Buhlmann» (Швейцария) Уровень антител измерялся в условных единицах BTU (buhlmann titer units) Повышенным титром антител считался уровень выше 800 BTU

Исследование эффективности патогенетической терапии. Применялись следующие методы лечения 1) глюкокортикоиды (ГКС) по схеме метилпреднизолон (1000 мг) внутривенно, №5 с последующим приемом препарата внутрь в дозе 1 мг/кг течение 4-8 недель и дальнейшим постепенным снижением дозы, 2) иммуноглобулин G (IgG) в дозе суммарной дозе 1 2 г/кг внутривенно с использованием препарата фирм «Имбио» (Россия), «Микроген» (Россия), «Габриглобин» (Россия), «Октагам» (Австрия), «Гамимун» (США) Положительным ответом на лечение считалось повышение показателя мышечной силы на 2 и более балла и увеличение показателя по шкале инвалидизации Ренкина на 1 и более балла

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием стандартного программного пакета SPSS 10 0

Результаты исследования и обсуждение. 1. Клиническая характеристика пациентов с ХВДП, ММН и НМСНI типа. Типичным клиническим проявлением ХВДП являлась симметричная сенсорно-моторная полиневропатия с поражением верхних и нижних конечностей Течение заболевания в 48,5% имело прогрессирующий характер, в 42,4% - ремитирующий и в 9,1% - монофазный В группе с ремитирующим течением средний возраст пациентов и возраст дебюта заболевания был ниже, чем в группе с прогрессирующим течением

Основным симптомом клинической картины, определявшим тяжесть ХВДП, являлась мышечная слабость, которая в верхних конечностях наблюдалась у 30 пациентов (91%), в нижних - у 33 (100%) Анализ двигательных расстройств в группе ХВДП позволил выделить следующие особенности 1) более выраженная дистальная мышечная слабость по сравнению с проксимальной как в руках, так и в ногах, 2) большая частота проксимальной слабости в ногах (79%) по сравнению с руками (55%), 3) преобладание легких парезов над глубокими в дистальных отделах рук при одинаковой встречаемости легких и глубоких парезов в дистальных отделах ног Слабость мышц туловища наблюдалась у 5 (15%) пациентов Сухожильные рефлексы на руках отсутствовали у 31 (94%) пациента, на ногах - у 32 (97%) Мышечные атрофии на руках отмечались у 11 (33%) пациентов, на ногах - у 22 (66%) У семи (21%) пациентов выявлено вовлечение различных краниальных нервов глазодвигательного, отводящего, тройничного, лицевого и нервов каудальной группы У трех (10%) пациентов наблюдался не грубо асимметричный характер поражения

Чувствительные расстройства представлены нарушением поверхностной (болевой) чувствительности в руках у 28 (85%) пациентов, в ногах - у 33 (100%) пациентов и глубокой (вибрационной) чувствительности в руках - у 12

(33%) и в ногах - у 28 (85%) пациентов. Показатели средних значений вибрационной чувствительности на ногах были значительно нижг по сравнению с руками: 5,8±1,9 баллов на руках и 3,0±2,9 баллов на ногах (р<0,05).

Особенностью группы больных с ХВДП является наличие болевого невропатического синдрома, который наблюдался у 8 (24%) пациентов и е двух случаях доминировал в клинической картине. У большинства пациентов отмечались ноющие боли, жжение, реже — стреляющие боли. При неврологическом осмотре у пациентов выявлялись гипо- или гиперал "езия, дизестезия, аллодиния (тактильная и температурная), гиперпатия в дистальных отделах конечностей. По результатам КСТ у всех пациентов с бо;евым синдромом выявлено поражение тонких А-5 и С-волокон, которое встречалось чаще по сравнению с группой ХВДП без болевого синдрома (р<0,05).

На основании анализа клинической картины пациенты с ХВДП были разделены на три группы: с моторной формой (6 пациентов), с сенсорной формой (6 пациентов) и с сенсорно-моторной формой (21 пациент) (рис 1). С целью уточнения возможной нозологической самостоятельности данных форм проведен сравнительный анализ между группами. В группе с моторной формой ХВДП отмечался более молодой возраст, более раннее начало заболе!ания, меньшая продолжительность заболевания к моменту обследования, а также преобладание ремитирующего течения заболевания над прогрессирующим по сравнению с сенсорной и сенсорно-моторной формами ХВДП.

Рис.1. Группы пациентов с ХВДП.

18%

□ Моторная □ Сенсорная ■ Сенсорно-моторная

При исследовании церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) повышение белка в ликворе было выявлено у 63,6% пациентов Средний уровень белка составил 0,96+1,00 г/л При сравнении групп с моторной, сенсорной и сенсорно-моторной формами ХВДП различий по частоте встречаемости белково-клеточной диссоциации (БКД) в ЦСЖ не получено

В работе проводился сравнительный анализ между группами пациентов с ХВДП и НМСН 1А типа с целью выявления патогенетически обусловленных клинических, электрофизиологических и иммунологических различий и оптимизации дифференциального диагноза данных состояний В группе ХВДП получены статистически значимо более высокие показатели по шкале N18 67,7+26,6 баллов в группе ХВДП и 46,4+17,1 балла в группе НМСН 1А типа, а также более выраженная степень инвалидизации по шкале СЮЗБ 4,9+2,0 баллов в группе ХВДП и 2,7+1,1 баллов группе НМСН 1А типа При сравнении мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах рук и ног между группами достоверное различие получено по показателю проксимальной силы в ногах (таблица 2) Более часто выраженные атрофии мышц ног отмечены в группе больных с НМСН 1А типа, что, вероятно, связано с большей продолжительностью заболевания в этой группе

Таблица 2

Двигательные расстройства в группах ХВДП и НМСН 1А типа

Признак ХВДП НМСН 1А типа

Сила в руках (М + а), б

проксимальная 4,2 ± 0,9 4,8 + 0,3

дистальная 3,3 + 1,1 3,9 + 1,1

Сила в ногах (М + о),б

проксимальная 3,8+0,9 ** 4,9 ± 0,2

дистальная 2,4 ±1,5 2,7 ± 1,7

Снижение/отсутствие рефлексов на руках (%) 94 100

Снижение/отсутствие рефлексов на ногах (%) 97 100

Атрофии мышц рук (%) 33 59

Атрофии мышц ног (%) 66 100**

** р<0,01

При сравнении чувствительных расстройств достоверных различий между группами не получено

Таким образом, при сравнении групп больных с ХВДП и с НМСН 1А типа можно отметить следующие различия более молодой возраст в группе БМСН 1А типа, наличие проксимальной слабости в ногах в группе ХВДП, большая выраженность неврологического дефицита и степени инвалидизации в группе ХВДП

Второй группой приобретенных демиелинизирующих полиневропатий, изученных в исследовании, являлась ММН У всех пациентов с ММН в клинической картине ведущим синдромом являлась выраженная асимметричная, преимущественно, дистальная мышечная слабость Особенностью представленной группы было наличие слабости мышц нижних конечностей, которая была выявлена у 6 из 7 обследованных пациентов, а также наличие проксимальной слабости в конечностях у 3 из 7 пациентов Сухожильные рефлексы у большинства пациентов были асимметрично снижены или отсутствовали даже в клинически интактных конечностях У всех обследованных пациентов с ММН выявлена атрофия мышц, в которых отмечалось снижение силы Наличие и степень мышечных атрофий нарастали по мере увеличения продолжительности заболевания Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено ни у о цного пациента При исследовании ЦСЖ средний уровень белка составил 0,3 + 0,2 г/л, у одной пациентки отмечено незначительное повышение белка до 0,54 г/л 2. Результаты электрофизиологического исследования.

У всех пациентов при ЭМГ - исследовании выявлен демиелинизирующий характер поражения нервов рук и ног При сравнении ЭМГ-показате 1ей в группах больных с ХВДП и НМСН 1А типа в последней отмечались более низкие показатели скорости распространения возбуждения (СРВ) и более высокий показатель дистальной латенции, что свидетельствует о более выраженном демиелинизирующем процессе в группе НМСН 1А типа (таблиидЗ)

При сравнении частоты встречаемости нервов с различными ЭМГ-показателями демиелинизации в группе НМСН 1А типа чаще встречались нервы со сниженной СРВ и увеличенной дистальной латенцией, а в группе ХВДП - нервы с блоками проведения возбуждения (БПВ) и полным выпадением Р-волн Полученные результаты свидетельствуют о том, что демиелинзация при НМСН 1А типа носит диффузный характер в проксимальных и дистальных отделах периферических нервов, а при ХВДП, наряду с признаками диффузной демиелинизации, выявляются признаки сегментарной демиелинизации в виде БПВ и выпадения Р-волн - возможный признак наличия БПВ в проксимальных участках нерва

Таблица 3

Результаты ЭМГ - исследования в группах ХВДП и НМСН 1А типа

ЭМГ - показатели (М ± а) ХВДП НМСН 1А типа

Срединный нерв (двигательные волокна) СРВ (м/с) Амплитуда М-ответа (мВ) Резидуальная латенция (мс) Латенция Р-волны, тш (мс) Р-волна, СРВ, тт (м/с) Выпадения Р-волн (%) 31,3 ±13,2 3,8 + 1,9 2,4 ±1,5 45,1 ± 14,2 28,5 ± 11,6 53* 21.7 + 8,0* 3,1 ±1,7 4,9 + 2,1** 54.8 ± 8,7 23.9 ± 8,9 15

Большеберцовый нерв СРВ (м/с) Амплитуда М-ответа (мВ) Резидуальная латенция (мс) Р-волна, СРВ, тт (м/с) Выпадение Р-волн (%) 28,3 ± 9,9 2,3 ±2,6 3,6 ±2,9 33,7 ±5,9 54 18,0+5,1 0,3 ±0,6** 8,6 ±0,2** 27,2 + 9,9 20

Срединный нерв (сенсорные волокна) СРВ (м/с) Амплитуда 8-ответа (мкВ) 40,9 ±15,3 5,5 ±5,9 26,7± 14,3* 0,4 ±1,2*

Икроножный нерв СРВ (м/с) Амплитуда 8-ответа (мкВ) 42,3 ± 5,7 2,4 ± 9,4 Нет 8-ответа

* р<0,05, ** р<0,01

При исследовании чувствительных волокон на руках в группе НМСН1А типа также выявлены более низкие показатели СРВ и амплитуды Б-ответа по сравнению с группой больных ХВДП

При сравнении данных ЭМГ в группах больных с моторной, сенсорной и сенсорно-моторной формами ХВДП достоверных различий не получено

При изучении взаимосвязи ЭМГ - показателей и клинической картины ХВДП получено 1) отрицательная корреляция между продолжительностью заболевания и амплитудой М-ответа (г = -0,4, р < 0,05), свидетельствующая о более выраженном аксональном повреждении при увеличении продолжительности заболевания, 2) отрицательная корреляция между амплитудой М-ответа срединного нерва и показателем по шкале инвалидизации СЮЗБ верхних конечностей (г = -0,4, р < 0,05), свидетельствующая о более высокой степени инвалидизации при развитии аксональной дегенерации, 3) отрицательная корреляция между количеством выпадений Б-волн при стимуляции срединного нерва и проксимальной силой в руках (г = -0,'), р < 0,05), что указывает на возможную связь проксимальной слабости с наличием БПВ в проксимальных отделах нерва

В группе ММН у всех пациентов выявлены БПВ различной степени выраженности У пациентов выявлялись от одного до семи БПВ, чаще в нервах рук (76%) по сравнению с нервами ног (24%) (р<0,05) БПВ выявлялись, как в нервах, иннервирующих пораженные мышцы, так и в клинически инта<тных нервах Снижение СРВ в области БПВ выявлено у трех из семи пациентов, у двух пациентов СРВ была сегментарно снижена при отсутствии БПВ Более выраженное (до 19 м/с) снижение СРВ отмечалось в нервах рук по сравнению с ногами, где СРВ регистрировалась не ниже 34 м/с Снижение минимальной СРВ Б-волны выявлено у шести из семи пациентов, у четырех из них - в нервах с БПВ У всех пациентов как минимум в одном нерве, выявлялось полное выпадение Р-волн Признаки аксонального характера поражения в виде снижения амплитуды М-ответа присутствовали у всех пациентов У трех из

семи пациентов при стимуляции нервов ног выявлено снижение амплитуды М-ответа при отсутствии мышечной слабости, атрофий или фасцикуляций в зоне иннервации пораженных нервов

Исходя из цели исследования, направленной на оптимизацию диагностики ХВДП, был проведен сравнительный анализ современных критериев ХВДП, предложенных европейской федерацией неврологических обществ (EFNS/PNS - European Federation of Neurological Societies / Peripheral Nerve Society) и международной организацией по изучению течения и лечения воспалительных невропатий (INCAT - Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment) no показателям чувствительности и специфичности Чувствительность -количество пациентов, удовлетворяющих критериям ХВДП среди общего количества пациентов с подтвержденным диагнозом ХВДП и специфичность — количество пациентов, удовлетворяющих критериям ХВДП среди пациентов, не страдающих ХВДП При сравнении чувствительности ЭМГ- критериев INCAT и EFNS/PNS различий не получено (рис 2)

Рис 2 Чувствительность ЭМГ - критериев INCAT и EFNS/PNS

INCAT EFNS/PNS

Чувствительность 79%

85%

хвдп ммн нмсн

ОЕЧСАТ ВЕШв/РЖ

Показатель специфичности при применении ЭМГ - критериев ШСАТ составил 8%, а при применении ЕРШ/Р№ - 13% Полученные крайне низкие показатели специфичности свидетельствуют о том, что 71% пациентов с ММН и 82% пациентов с НМСН 1А типа удовлетворяли ЭМГ - критериям ХВДП При комплексном применении клинических и ЭМГ- критериев ХВДП наблюдалось повышение показателя чувствительности критериев (94%), что

достоверно выше по сравнению с критериями, предложенными INCAT (79%), следовательно, использование критериев EFNS/PNS предпочтительно в клинической практике Специфичность также увеличилась за счет исключения пациентов с ММН, которые не удовлетворяли клиническим критериям ХВДП, однако осталась на невысоком уровне 29% при применении критериев ГЫСАТ и 33% при применении критериев EFNS/PNS (рис 3)

Рис 3 Чувствительность диагностических критериев INCAT и EFNS/PNS %

INCAT EFNS/PNS

Чувствительность 79% 94%

хвдп ммн нмсн □ ШСАТ ШЕПЧв/те

Согласно полученным результатам можно сделать вывод о том, что использование только клинических и электрофизиологических критериев ХВДП недостаточно для проведения дифференциального диагноза между приобретенными и наследственными демиелинизирующими

полиневропатиями Актуальным остается поиск новых диагностических методов обследования, позволяющих дифференцировать данные состояния 4. Результаты иммунологического исследования.

В иммунологическое исследование, кроме пациентов с ХВДП, ММН и НМСН 1А типа также были включены 10 пациентов с БАС в сзязи с фенотипическим сходством БАС и ММН и 20 здоровых испытуемых (группа контроля) Согласно полученным результатам выявлено достоверное повышение среднего титра антител в группе с ММН по сравнению с гр) ппами ХВДП, НМСН I типа и БАС (р < 0,05) и группой контроля (р <0,01) (рис 4)

В группе ХВДП у семи (21,2%) пациентов выявлено повышение титра антител к ганглиозиду вМ1 при отсутствии достоверной разницы между

средними значениями в группах ХВДП и контроля; в группе НМСН 1А типа -у одного из 17 пациентов (6%); в группах БАС и группе контроля повышения антител к ганглиозиду не выявлено ни у одного обследуемого.

Рис.4. Титр антител к ганглиозиду вМ1 в исследованных группах.

вти

ХВДП ММН НМСН БАС Контроль

При определении титра антител к ганглиозиду 001Ь повышение

выявлено у семи (21%) пациентов с ХВДП и двух (28%) пациентов с ММН при отсутствии достоверной разницы между средними значениями в группах по сравнению с группой НМСН 1А типа и группой контроля. При определении титра антител к ганглиозиду ОЭ1Ь (^в) повышения титра антител не выявлено ни в одном случае (таблица 4).

Таблица 4.

Результаты определения титра антител к ганглиозидам вМ1 и 001Ь.

Показатели (вти) М ± сг Группы

ХВДП(1) ММН (2) НМСН (3) БАС (4) Контроль(5)

ОМ1 (1ёМ) ппп-тах 1110+ 2699 0- 14240 2982±3935* 242 - 11652 259 ±338 0-1042 234±153 107-635 196 ±148 0 - 530

вОПз^М) ппп-тах 1044 ±2574 0- 13130 1139 ±1613 104 -4696 205±149 57,1-615 - 294 ±263 70 - 843

СЭ1Ь (1ёО гшп-тах 57 ±74 0 - 342 121± 185 0 - 125,6 154 ±182 0-609 - 62 ±58 0 - 163,8

* р < 0,05 при сравнении 1 и 2 групп, 2 и 3 групп, 2 и 4 групп, 2 и 5 групп.

По результатам иммунологического исследования в группах с моторной, сенсорной и сенсорно-моторной формами ХВДП повышение титра антител к ганглиозиду ОМ1 отмечалось у двух пациентов с моторной и чгтырех пациентов с сенсорно-моторной формами, а к ганглиозиду ОБ1Ь - у одного пациента с моторной, двух пациентов с сенсорной и четырех пациентов с сенсорно-моторной формами ХВДП При сравнении средних показателей титра антител достоверных различий между группами не получено Результаты исследования не подтверждают данные литературы об участии антител к ганглиозиду вМ1 в развитии моторной формы ХВДП и антител к ганглиозиду ОБ1Ь - сенсорной формы ХВДП Поскольку по результатам проведенных электрофизиологических и иммунологических исследований между группами не получено достоверных различий, на сегодняшний день недостаточно оснований для утверждения о различных патогенетических механизмах развития данных форм ХВДП Таким образом, моторная, сенсорная и сенсорно-моторная формы ХВДП, видимо, являются проявлением клинического полиморфизма ХВДП

Для решения вопроса о диагностической значимости определения антител к ганглиозиду вМ! при ММН были рассчитаны следующие показатели 1) чувствительность, 2) специфичность, 3) вероятность наличия ММН среди пациентов с повышенным уровнем антител к ганглиозиду СМ1, 4) вероятность наличия ММН среди пациентов при отсутствии повь шения антител к ганглиозиду ОМ1 Согласно полученным результатам, чувствительность определения антител к ганглиозиду ОМ1 при ММН составила 71,4%, специфичность - 90%, вероятность заболевания при положительном результате исследования - 38,4%, вероятность заболевания при отрицательном результате исследования - 2,7% Согласно построенной характеристической кривой (ЫОС-сигуе), показывающей зависимость показателя чувствительности от показателя специфичности, при чувствительности 70% специфичность определяется в диапазоне от 65% до 95%

(рис5). При дальнейшем росте чувствительности показатель специфичности снижается незначительно.

Рис.5. Характеристическая кривая (ROC- кривая) по определению чувствительности и специфичности антител к ганглиозиду GM1 при ММН.

1.00 .75

л н

о

S .50 л с;

о> н

S ос

й .25 ь

в

у 0.00

0.00 .25 .50 .75 1.00 1 - специфичность

Морфологическое исследование (световая микроскопия) икроножного нерва проводилось с целью подтверждения диагноза ХВДП у 10 больных. Показаниями к морфологическому обследованию являлись: 1) наличие атипичных симптомов заболевания (болевой невропатический синдром или асимметричный характер поражения); 2) несоответствие ЭМГ - критериям диагностики ХВДП; 3) отсутствие эффекта от проводимой патогенетической терапии. У всех пациентов выявлены признаки сегментарной демиелинизации в виде истончения миелиновой оболочки, местами - полного отсутствия миелина, уменьшения числа миелинизированных нервных волокон, их деформации, расслоения, а также ремиелинизации - локальное утолщение в виде «луковичных головок». В биоптатах присутствовали признаки воспаления: эндоневральный отек, макрофаги и лимфоциты.

5. Оценка эффективности лечения. Лечение проводилось 21 пациентам с ХВДП и 5 пациентам с ММН. По результатам лечения в группе ХВДП показана сходная эффективность ГКС (86%) и IgG (71%). У пациентов на фоне лечения ГКС и IgG отмечено статистически значимое увеличение мышечной

силы как в проксимальных, так и в дистальных отделах рук и ног (таблица 5) Снижение выраженности мышечных атрофий наблюдалось у 8 (38%) пациентов Восстановление сухожильных рефлексов на фоне лечения наблюдалось у 2 (9,5%) пациентов При оценке динамики расстройств поверхностной чувствительности полное восстановление чувствительности наблюдалось у 8 из 17 (47%) пациентов, у 7 (41%) пациентов гипестезия сменилась гиперестезией Восстановление глубокой чувствительности на фоне лечения наблюдалось у 4 из 13 (30%) пациентов Шесть из восьми пациентов с болевым невропатическим синдромом получали лечение ГКС, на фоне которого у четырех пациентов наблюдался полный регресс болевого синдрома, у двух оставалось жжение в дистальных отделах ног

Эффективность лечения подтверждена уменьшением степени выраженности неврологического дефицита по шкале N18 и по шкале инвалидизации ООББ

Таблиц,I 5

Динамика двигательных и чувствительных расстройств в группе ХВДП на

фоне лечения ГКС и ^ в

Показатели (М+о), баллы ГКС (14) Ъ О (7)

До После До После

Сила в руках проксимально дистально 3,9 + 1,1 3,2 ±1,1 4,9+ 0,4* 4,5+ 0,6* 4,1 ±0,9 3,1 ± 1,3 4,9 ± 0,4* 4,1+ 0,9*

Сила в ногах проксимально дистально 3,7 ±0,9 2,6 ± 1,4 4,8+ 0,5* 4,2+ 1,0 * 4,1 ±0,9 2,6 + 1,4 4,94 0,2* 3,6 + 1,5*

Вибрационная чувствительность, ноги 3,4 ±2,8 4,1 ±3,5 3,4 ±3,6 4,0 ±3,3

* р<0,05

При ЭМГ-исследовании на фоне лечения отмечались увеличение СРВ в дистальных участках нервов, снижение резидуальной латенции, увеличение амплитуды М-ответа в нервах рук и ног

Анализ эффективности лечения в различных группах больных ХВДП показал, что применение ГКС эффективно как при сенсорно-моторной, так и моторной формах При применении ^С положительный эффект отмечен у пациентов с сенсорно-моторной, моторной и сенсорной формах ХВДП

Лечение проводилось 5 пациентам с ММН У трех пациентов курсовая доза составила 2 г/кг веса, у одной пациентки - 1 г/кг веса и у одной пациентки - 0,4 г/кг веса Однократно вводилось от 10,0 до 17,5г препарата На фоне лечения у всех пациентов отмечалась положительная динамика в виде уменьшения степени неврологического дефицита (36,8 ± 15,3 балла до лечения и 22,4 + 8,8 балла после лечения), степени инвалидизации (4,1 + 1,8 балла до лечения и 2,4 +1,1 балла после лечения) (р<0,05) Первые симптомы улучшения наблюдались, начиная с четвертого дня от начала лечения В двигательной сфере отмечалось увеличение силы мышц в дистальных отделах рук и ног У больных с проксимальной слабостью мышц рук сила восстанавливалась полностью Сухожильные рефлексы за период наблюдения восстановились у одного пациента Увеличение объема мышц на фоне лечения отмечено у двух пациентов наряду с восстановлением или значительным увеличением мышечной силы в пораженных конечностях и продолжительностью заболевания в одном случае - один год и в другом - пять лет При электромиографическом контроле эффективности лечения у 4 из 5 пациентов отмечено уменьшение количества БПВ Во всех случаях после проведения основного курса лечения ежемесячно вводилась поддерживающая доза препарата

В пяти случаях ХВДП и во всех случаях ММН применялся отечественный побочных эффектов не отмечено В связи с хорошей

переносимостью препарата, применяемого в больших дозах, и большей ценовой доступностью по сравнению с зарубежными аналогами, отечественный рекомендуется для лечения дизиммунных полиневропатий

Корелляционный анализ показал, что более старший возраст пациентов, большая продолжительность заболевания к моменту лечения и прогрессирующее течение являются неблагоприятными прогностическими факторами в отношении эффективности лечения у пациентов с ХВДП

На основании полученных результатов составлен алгоритм дифференциальной диагностики воспалительных и наследственных демиелинизирующих невропатий, который еще раз подчеркивает необходимость комплексного клинико-электрофизиологического,

иммунологического и в некоторых случаях морфологического обследования при диагностике демиелинизирующих полиневропатий (рис 6) Применению предложенного алгоритма должно предшествовать исключение цругих возможных причин полиневропатий (метаболические, паранеопластические, лекарственные, парапротеинемические, невропатии при системных заболеваниях) Основными клиническими симптомами для проведения дифференциального диагноза является симметричность поражения Ключевым дифференциально-диагностическим ЭМГ - показателем является наличие БПВ, особенно для диагностики мультифокальных форм и исключения НМСН 1А типа Отсутствие БКД в ликворе подтверждает диагозы ММН и НМСН 1А типа Иммунологическое исследование показано при подозрении на ММН и, особенно, при отсутствии БПВ по данным ЭМГ-исследования

Рис.6. Алгоритм дифференциальной диагностики демиелинизирующих

полиневропатий

Полиневропатия

ХВДП - хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия ММН - мультнфокальная моторная невропатия МСМН-мультифокальная сенсорно-моторная невропатия

НМСН-наследственная моторно-сенсорная невропатия, БПВ-блок проведения возбуждения

Выводы

1 Для двигательных расстройств - при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии характерно преобладание дистальной мышечной слабости над проксимальной

2 Частота встречаемости невропатического болевого синдрома в исследованной группе хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии составила 24% У пациентов с болевым невропатическим синдромом выявлено генерализованное поражение миелинизированных и тонких мало-/немиелинизироЕанных волокон

3 Сравнительный анализ ЭМГ - показателей пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией и наследственной моторно-сенсорной невропатии 1А типа выявил более значительное снижение скорости распространения возбужде-гия в группе наследственной моторно-сенсорной невропатии 1А типа Особенностью ЭМГ - картины при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии по сравнению с наследственной моторно-сенсорной невропатией 1А типа является наличие БПВ и более частое выпадение Б-волн

4 Установлено, что используемые ЭМГ - критерии хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (ГМСАТ и ЕР^/РИЗ) характеризуются низкой специфичностью по отношению к мультифокальной моторной невропатии и наследственной мо горносенсорной невропатии 1А типа и по сути представляют собой критерии демиелинизации

5 В группе мультифокальной моторной невропатии выявлено достоверное повышение антител к ганглиозиду ОМ1 в сравнении с группами с хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, боковым амиотрофическим склерозом, наследственной моторно-

сенсорной невропатией 1А типа и группой контроля Определение антител к ганглиозиду ОМ1 рекомендуется для использования в клинической практике для дифференциального диагноза

6 Анализ электромиографических и иммунологических показателей не выявил различий между моторной, сенсорной и сенсорно-моторной формами хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, что свидетельствует о том, что данные формы являются проявлением клинического полиморфизма хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии

7 Показана одинаковая эффективность глюкокортикоидов и внутривенного иммуноглобулина в при лечении хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии Внутривенное введение отечественного иммуноглобуллина в эффективно при лечении мультифокальной моторной невропатии

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Мозолевский Ю В , Ахмеджанова Л Т , Касаткина Л Ф , Самойлов М И Мультифокальная моторная невропатия // Неврологический ж) рнал -2007 -№3 -С 32-37

2 Л Т Ахмеджанова, И А Строков, Н Н Яхно Определение титра антител к ганглиозиду ОМ1 у пациентов с приобретенными демиелинизирующими полиневропатиями // Тезисы докладов на всероссийской конференции «Нейроиммунология Нейроимидж», Санкт-Петербург, 20С7 // Нейроиммунология - Т 5 - №2 С 9

3 Л Т Ахмеджанова, И А Строков, Н Н Яхно Невропатический болевой синдром при хронических воспалительных демиелинизирующих полиневропатиях // Тезисы российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы», Новосибирск, 2007 - С 192-193

4 Л Т Ахмеджанова, И А Строков Разработка дифференциально-диагностического алгоритма хронических воспалительных демиелинизирующих полиневропатий // Тезисы работ участ ников конкурса на лучший инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов, Москва, 2007 - С 87

5 И А Строков, Ахмеджанова Л Т, Яхно Н Н Мультифокальная мо- орная невропатия клиническое, электрофизиологическое и иммунологическое исследование // Неврологический журнал - 2008 Принята в печать

Список употребляемых сокращений

БКД - белково-клеточная диссоциация БПВ - блок проведения возбуждения ГКС - глюкокортикоиды

КСТ - количественное сенсорное тестирование ММН - мультифокальная моторная невропатия НМСН - наследственная моторно-сенсорная невропатия СРВ - скорость распространения возбуждения

ХВДП-хроническая воспалительная демиелинизирующая

полирадикулоневропатия

ЭМГ - электромиография

ЦСЖ - церебро-спинальная жидкость

EFNS/PNS - European Federation of Neurological Societies / Peripheral Nerve Society

IgG - иммуноглобулин G

INCAT - Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment NIS - Neuropathy Impairment Score ODSS - Overall Disability Sum Score

Заказ № 51/12/07 Подписано в печать 6 12 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,75

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ц>м'н> ср ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность проблемы

Диагностика полиневропатий является сложной задачей даже в условиях специализированного неврологического отделения. Известно, что более чем в 40% случаев причина развития полиневропатий остается невыясненной, причем длительное наблюдение показывает, что из их числа около 20% составляет хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) (R.J.Barohn, 1998). ХВДП также составляет 14% полиневропатий среди лиц пожилого возраста и является в этой возрастной группе второй по частоте полиневропатией, вызывающей инвалидизацию (L.Chia, A.Femandez, 1996). ХВДП нередко приводит к выраженным двигательным и чувствительным нарушениям и имеет серьезный прогноз (Ю.М.Мозолевский, 1992). Своевременная диагностика ХВДП усложняется наличием атипичных форм заболевания (Д.М.Меркулова, 2000). Поздняя диагностика ХВДП не позволяет провести своевременное лечение, что приводит к снижению или утрате трудоспособности и ухудшению качества жизни пациентов. ХВДП имеет дизиммунную природу и развивается вследствие формирования клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций против компонентов периферического миелина. В отличие от многих полиневропатий, таких, как диабетическая или алкогольная, ХВДП характеризуется малой изученностью патогенеза, нередко возникающими трудностями диагностики вследствие гетерогенности клинической картины и отсутствием общепринятой тактики лечения заболевания.

Предложенные на сегодняшний день критерии ХВДП отличаются друг от друга клиническими и особенно электромиографическими диагностическими характеристиками (G. Nicolas, 2002, P.Van den-Berg, 2003). Одними из последних и наиболее полными являются диагностические критерии, предложенные международной организацией по изучению течения и лечения воспалительных невропатий (INCAT -Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment, 2001) и Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS/PNS - European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society, 2006). Многообразие диагностических критериев свидетельствует об отсутствии единой точки зрения на алгоритм диагностики ХВДП и недостаточной изученности клинических и электромиографических проявлений заболевания. По мнению различных авторов, от 39% до 89% пациентов с ХВДП не удовлетворяют предложенным в настоящее время ЭМГ- критериям этого заболевания (Magda P. et al, 2003, Van den Berg P. et al, 2003). В результате во многих случаях ХВДП проходит под маской «полиневропатии неясного генеза» и пациенты с потенциально курабельным заболеванием не получают патогенетического лечения.

Нередко трудности проведения дифференциального диагноза ХВДП возникают с другой формой хронических демиелинизирующих невропатий - наследственной моторно-сенсорной невропатией (НМСН) IA типа, особенно при отсутствии наследственного анамнеза и позднем дебюте заболевания. В основе НМСН IA типа ведущим патогенетическим процессом также является демиелинизация периферических нервов, однако механизм повреждения миелина обусловлен генетически детерминированным нарушением синтеза белка миелина.

В этой связи актуальными и перспективными являются иммунологические исследования, направленные на поиск специфических антител к антигенам периферического миелина. Определение «мишеней» и типов антител, вырабатываемых к ним, позволит уточнить механизмы развития демиелинизирующих невропатий, и будет служить объективным и достоверным методом диагностики ХВДП.

Одними из возможных антигенных «мишеней» являются ганглиозиды периферического миелина. Например, при мультифокальной моторной невропатии (ММН), которая также является аутоиммунной демиелинизирующей невропатией, характеризующейся изолированным асимметричным поражением двигательных волокон, в 22-88% отмечено повышение титра антител к ганглиозиду GM1 (B.Taylor, et al, 1996, E.Nobyle-Orazio 2001, M.Kuijf, 2005). Вместе с тем широкий разброс данных не позволяет в настоящее время однозначно судить о патогенетической роли антител к ганглиозиду GM1 в развитии ММН.

Таким образом, становится очевидной необходимость дальнейшего изучения приобретенных демиелинизирующих полиневропатий с использованием клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик для разработки дифференциально-диагностического алгоритма.

Цель исследования сравнительный анализ клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и мультифокальной моторной невропатии; разработка алгоритма диагностики хронических демиелинизирующих полиневропатий.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и электрофизиологические характеристики двигательных и чувствительных расстройств у пациентов с ХВДП.

2. Изучить клинические и электрофизиологические характеристики у пациентов с мультифокальной моторной невропатией.

3. Изучить клинические и электрофизиологические характеристики у пациентов с наследственной моторно-сенсорной ■ невропатией (НМСН) IA типа.

4. Провести сравнительный анализ клинических и электрофизиологических характеристик между группами больных с ХВДП и НМСН IA типа.

5. Оценить диагностическую значимость выявления антител к ганглиозидам периферического миелина (GM1 и GDlb) в клинической практике на основании результатов исследования в группах ХВДП, НМСН IA типа, ММН, бокового амиотрофического склероза (БАС) и группе здоровых людей.

6. Оценить эффективность иммуномодулирующей терапии глюкокортикоидами и иммуноглобулином G при ХВДП и иммуноглобулином G при ММН.

7. На основе полученных результатов разработать алгоритм дифференциальной диагностики хронических демиелинизирующих полиневропатий.

Научная новизна

Проведено комплексное исследование демиелинизирующих полиневропатий, включающее изучение клинических, электрофизиологических и иммунологических параметров. Определены особенности болевого невропатического синдрома при ХВДП; показана большая частота поражения тонких волокон в группе с болевым невропатическим синдромом. Показано, что предложенные ЭМГ - критерии ХВДП (INCAT и EFNS/PNS) являются неспецифическими критериями демиелинизирующего процесса и использование только клинических и электрофизиологических характеристик не позволяет дифференцировать наследственные и приобретенные демиелинизирующие невропатии. Показано, что повышение титра антител к ганглиозиду GM1 характерно для больных с ММН и не является диагностически значимым при ХВДП, НМСН IA типа и БАС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностические критерии ХВДП, предложенные INCAT и EFNS/PNS, характеризуются высокой чувствительностью и низкой специфичностью по отношению к ММН и НМСН IA типа. Чувствительность критериев EFNS/PNS выше по сравнению с критериями INCAT и составляет 94%.

2. В группе ММН выявлено достоверное повышение титра антител к ганглиозиду GM1, в то время как при ХВДП, НМСН 1А типа, БАС и у здоровых людей повышения титра антител к GM1 не отмечено.

3. При сравнении электромиографических и иммунологических показателей в группах моторной, сенсорной и сенсорно-моторной форм ХВДП различий не выявлено, что может свидетельствовать о том, что данные формы являются вариантами клинического полиморфизма ХВДП.

Практическая значимость работы

1. Предложен комплексный подход к диагностике и дифференциальному диагнозу демиелинизирующих полиневропатий, включающий в себя, наряду с традиционным клиническим и электрофизиологическим обследованием, иммунологическое и, при необходимости, морфологическое исследование.

2. В группе ММН выявлено достоверное повышение титра антител к ганглиозиду GM1 в сравнении с группами ХВДП, БАС, НМСН IA типа и группой контроля. Определение антител к ганглиозиду GM1 рекомендуется для использования в клинической практике для дифференциального диагноза.

3. Показан достоверный клинический эффект и хорошая переносимость отечественного иммуноглобулина G при лечении ХВДП и ММН. Отечественный иммуноглобулин G, обладает значительно меньшей стоимостью по сравнению с зарубежными аналогами и может быть рекомендован для проведения длительной терапии в высоких дозах.

Выводы:

1. Для двигательных расстройств при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии характерно преобладание дистальной мышечной слабости над проксимальной.

2. Частота встречаемости невропатического болевого синдрома в исследованной группе хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии составила 24%. У пациентов с болевым невропатическим синдромом выявлено генерализованное поражение миелинизированных и тонких мало- и немиелинизированных волокон.

3. Сравнительный анализ ЭМГ - показателей пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией и наследственной моторно-сенсорной невропатии IA типа выявил более значительное снижение скорости распространения возбуждения в группе наследственной моторно-сенсорной невропатии IA типа. Особенностью ЭМГ - картины при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии по сравнению с наследственной моторно-сенсорной невропатией IA типа является наличие БПВ и более частое выпадение F-волн.

4. Установлено, что используемые ЭМГ - критерии хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (INCAT и EFNS/PNS) характеризуются низкой специфичностью по отношению к мультифокальной моторной невропатии и наследственной моторно-сенсорной невропатии IA типа и, по сути, представляют собой критерии демиелинизации.

5. В группе мультифокальной моторной невропатии выявлено достоверное повышение антител к ганглиозиду GM1 в сравнении с группами с хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, боковым амиотрофическим склерозом, наследственной моторно-сенсорной невропатией IA типа и группой контроля. Определение антител к ганглиозиду GM1 рекомендуется для использования в клинической практике для дифференциального диагноза.

6. Анализ электромиографических и иммунологических показателей не выявил различий между моторной, сенсорной и сенсорно-моторной формами хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, что свидетельствует о том, что данные формы являются проявлением клинического полиморфизма хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии.

7. Показана одинаковая эффективность глюкокортикоидов и внутривенного иммуноглобулина G при лечении хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. Внутривенное введение отечественного иммуноглобуллина G эффективно при лечении мультифокальной моторной невропатии.