Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-этиологические и иммунологические аспекты острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий

На правах рукописи

004612424

МОРОЗОВА Екатерина Алексеевна

КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ АКСОНАЛЬНО-ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ

14.01.09 - инфекционные болезни 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Москва-2010

004612424

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научные руководители:

академик РАМН, д.м.н., профессор

д.м.н., профессор

Научный консультант:

д.м.н., профессор

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор

д.м.н., профессор

ЮЩУК

Николай Дмитриевич БАЛМАСОВА Ирина Петровна

ПИРАДОВ

Михаил Александрович

ШАБАЛИНА Светлана Васильевна КАЛЮЖИН Олег Витальевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «26» ноября 2010 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт Эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиревская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральном научно-исследовательском институте Эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан

2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

д. м. н., профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аксонально-демиелинизирующие полиневропатии являются одной из наиболее серьезных и актуальных проблем современной медицины, как в России, так и во всем мире. В настоящее время выделяют две группы приобретенных аутоиммунных аксонально-демиелинизирующих полиневропатий, к которым относят синдром Гийена-Барре (СГБ) и хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ХВДП) [Пирадов М.А., Супонева H.A., 2007].

СГБ широко распространен во всем мире и встречается во всех возрастных группах [Бамбеева Р.Ц., Дунаевская Г.Н., 2008; Arami М.А., Yazdchi М., 2006]. Пик заболеваемости СГБ регистрируется в среднем в сорокалетнем возрасте, ХВДП чаще всего дебютирует в возрасте 45-55 лет [Строков И.А., Ахмеджанова JI.T., 2008; Lewis R., 2007]. В связи с этим, аксонально-демиелинизирующие полиневропатии являются актуальной проблемой современной медицины и приносят большой социально-экономический ущерб, так как большую часть больных составляют лица активного трудового возраста.

Несмотря на многочисленные исследования, направленные на установление этиологического фактора и роли иммунологических реакций в развитии СГБ, данный вопрос остается предметом активных дискуссий [Tarn С.С., O'Brien S.J., 2007]. Предполагается, что основным механизмом развития СГБ является каскад аутоиммунных реакций, пусковым фактором которых служит инфекционный агент [Рабсон А., Ройт А., 2006]. Чаще всего мишенью аутоиммунного процесса становятся ганглиозиды клеточных мембран периферических нервов, что ведет к распаду миелина и/или повреждению их аксона. В связи с указанными особенностями этиопатогенеза СГБ является предметом изучения не только для неврологов, но и для инфекционистов и иммунологов.

В зависимости от характера патологического процесса в периферических нервах (демиелинизация или аксональная дегенерация) выделяют различные формы СГБ. Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

(ОВДП) регистрируется в 75-90% всех случаев СГБ [Левин О.С., 2006]. Реже встречаются острая моторная аксональная невропатия (ОМАН) - 5-15% всех случаев и острая моторно-сенсорная аксональная невропатия (ОМСАН) - 510% случаев СГБ [Меркулов Ю. А., Меркулова Д. М., 2006; Shafqat S., Khealani

B.А., 2006].

Известно, что тяжесть течения и прогноз заболевания зависят от формы СГБ, но имеющиеся на сегодняшний день клинико-лабораторные и ЭНМГ-критерии не позволяют четко дифференцировать различные формы на раннем этапе болезни. В последние годы отмечена тенденция к увеличению числа тяжелых форм заболевания [Пирадов М.А., Супонева H.A., 2007], а в 16-20% случаев регистрируется ХВДП с острым началом [Супонева H.A., Никитин

C.С., 2007], имеющая схожую клиническую картину с СГБ, что не позволяет дифференцировать данные заболевания в дебюте, но является необходимым для назначения своевременной и адекватной терапии.

Таким образом, проблема своевременного диагностирования, прогнозирования течения и исходов, а так же дифференциальной диагностики различных форм СГБ и ХВДП с острым началом далека от своего окончательного решения и является весьма актуальной с позиций дальнейшего изучения.

Цель исследования: Разработка дифференциально-диагностических критериев острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий на основе анализа клинико-лабораторных и иммунологических признаков заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить взаимосвязь между развитием синдрома Гийена-Барре и наличием заболеваний инфекционной природы за 1-4 недели до появления неврологических симптомов.

2. Определить взаимосвязь аутоиммунного компонента острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий с эпигенетическими факторами, этиологией предшествующего инфекционного процесса, динамикой его развития и клиническими проявлениями.

3. Определить возможность дифференциальной диагностики отдельных форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом на основе клинических данных в дебюте заболевания.

4. Разработать методический подход для определения критериев дифференциальной диагностики различных форм острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий.

5. Определить набор клинико-лабораторных и иммунологических признаков отдельных форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом.

6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики различных форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом на основе патогенетических особенностей заболевания, включая иммунопатогенез.

Научная новизна работы. На основе широкого спектра современных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих верифицировать диагноз острой аксонально-демиелинизирующей полиневропатии нами впервые:

- получена детальная клинико-лабораторная характеристика СГБ и ХВДП в зависимости от форм болезни, эпигенетических и анамнестических данных, наличия и характера предшествующего инфекционного процесса, а так же динамики развития заболевания;

- установлены особенности иммунного статуса больных различными формами острой аксонально-демиелинизирующей полиневропатии;

- определен спектр аутоантител к ганглиозидам периферических нервов, в том числе анти-асиало-СМь анти-СМь анти-СМг, анти-ОБ^, анти-СБ^, имеющих ведущее патогенетическое значение в развитии отдельных форм СГБ;

- разработан методический подход к оценке клинико-лабораторных данных, позволяющий четко определять дифференциально-диагностические критерии острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий;

- определен набор клиннко-лабораторных и иммунологических признаков отдельных форм СГБ и ХВДП с острым началом;

- разработан алгоритм дифференциальной диагностики различных форм СГБ и ХВДП с острым началом.

Практическая значимость. Уточненная схема иммунопатогенеза синдрома Гийена-Барре позволяет оценить иммунологические сдвиги при различных формах СГБ и прогнозировать течение заболевания.

Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий позволяет

дифференцировать различные формы СГБ между собой и прогнозировать риск развития ХВДП при остром начале заболевания с высокими чувствительностью и специфичностью.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Новые сведения об иммунопатогенезе острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий вошли в тематику лекций и практических занятий на тему «Поражения нервной системы при различных инфекционных заболеваниях» на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ).

Лабораторные дифференциально-диагностические критерии острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий составляют комплекс исследований, внедренных в диагностику данных заболеваний на базе лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ МГМСУ.

Алгоритм дифференциальной диагностики острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий и комплекс клинико-лабораторных критериев данных заболеваний используются в практической деятельности врачей НЦН РАМН и Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы.

Апробация результатов исследования и публикации. Основные положения работы заслушаны и обсуждены на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); Итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2009 год в рамках приоритетного направления «Живые системы» ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 20072012 годы» (Москва, 2009); XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); Обществе молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ (Москва, 2010, протокол №96).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе: в центральной печати и изданиях, рекомендуемых ВАК РФ - 3.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 53 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, из которых 56 отечественных и 154 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основную группу составили 40 больных синдром Гийена-Барре, обследованные в острый период заболевания, а так же в катамнезе через 3 и 6 месяцев от начала болезни. В группу сопоставления вошли 30 больных хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, четверо из которых заболели остро и были обследованы в этом периоде. Больные находились под наблюдением в отделении реанимации НЦН РАМН (руководитель - профессор, д.м.н. М.А. Пирадов), отделении реанимации Инфекционной клинической больницы №1 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - д.м.н. H.A. Малышев) и в научно-консультативном отделении НЦН РАМН (директор -

академик РАМН, профессор, д.м.н. З.А. Суслина). Группу контроля составили 25 практически здоровых доноров.

Критерии включения больных в основные группы наблюдения были верифицированный клинический диагноз аксонально-демиелинизирующей полиневропатии (СГБ, ХВДП); возраст от 16 до 70 лет; информированное согласие пациента на обследование. Критериями исключения пациентов из исследования являлись полиомиелит, ботулизм, дифтерия, ВИЧ-инфекция; миастения; токсическая полиневропатия; сахарный диабет; нарушение обмена порфиринов; хронический алкоголизм и/или наркомания; органические поражения ЦНС, исключенные по результатам клинико-лабораторных и инструментальных данных, а так же отказ пациента от исследования. Половые и возрастные характеристики пациентов аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных аксонально-демиелинизирующими

полиневропатиями по полу и возрасту

Пол обследованных Возрастная группа Всего

до 25 лет 26-45 лет 46-60 лет старше 60 лет обследовано

Мужчины СГБ 2 10 5 3 20 34

ХВДП 2 3 6 3 14

Женщины СГБ 4 5 4 7 20 36

ХВДП 1 10 3 2 16

ИТОГО: 9 28 18 15 70

Диагноз «синдром Гийена-Барре» устанавливался на основании диагностических критериев ВОЗ, предложенных в 1993 году. Диагноз «хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия» устанавливался на основании критериев Американской академией неврологии, критериев варе^ет и критериев ШСАТ, предложенных группой по изучению причин и лечению воспалительных нейропатий.

На основании ЭНМГ-данных группа больных СГБ была предварительно разделена на подгруппы в зависимости от формы заболевания: 25 пациентов с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией и 15 пациентов с острыми аксональными формами. Подгруппу больных аксональными

полиневропатиями составили 11 больных ОМАН и 4 больных ОМСАН I (рисунок 1).

ОМСАН 10%

ОМАН 25% С

65%

Рисунок 1. Распределение больных СГБ по формам болеши

Лабораторное обследование предусматривало общеклинические и | специальные исследования, включающие иммунологические и серологические методы.

Иммунологическое исследование венозной крови проводилось с I использованием проточного цитофлуориметра EPICS XL-MCL фирмы «Beckman Coulter», набора моноклональных антител (lOtest, США) после автоматизированной пробоподготовки цельной крови в соответствии с инструкцией по применению прибора и включало оценку субпопуляционного состава (CD45+/CD3+, CD3+/CD4+, CD3+/CD8+, CD16+/CD56+, CD45+/CD20+, иммунорегуляторный индекс) и активности лимфоцитов (CD3+/ 1 HLA-DR+). Определение уровня общих иммуноглобулинов классов М, A, G, и Е; выявление аутоантител к ганглиозидам асиало-Мь Mi, M2l D]a, Dib, Qib и миелинассоциированному гликопротеину периферических нервов; определение антител классов IgM и IgG к вирусам простого герпеса I и II типов, цитомегаловирусу, Эпштейна-Барр вирусу, микоплазме пневмонии и хламидофиле пневмонии; маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (анти-НСУсумм.); антител к ВИЧ проводилось методом иммуноферментного анализа.

Для статистической обработки полученных результатов математический и статистический анализ проводился при помощи пакета статистических программ SPSS (17-ая версия, допустимая ошибка Е=5%). Для проведения анализа осуществлялась предварительная многофакторная подготовка

|

полученных результатов исследований с созданием блоков электронных таблиц при помощи программы Microsoft Exel (Windows ХР).

После контроля нормальности распределения данных применялись методы непараметрической статистики с использованием критериев Манна-Уитни для сравнения средних величин и критерия %2 для сравнения показателей частот.

Оценка взаимосвязи разных категорий параметров осуществлялась с помощью корреляционного анализа с использованием коэффициента корреляции Спирмена и определением достоверности силы связей.

Для подтверждения информативности полученных данных проводился дискриминантый анализ.

При разработке принципа группировки данных использовался двухэтапный кластерный анализ, задачей которого было разбиения заданной выборки больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями на сравнительно однородные группы, называемые кластерами, так, чтобы в каждый кластер входили пациенты со схожими клинико-лабораторными данными, а больные разных кластеров существенно отличались друг от друга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке клинической картины различных форм СГБ и ХВДП с острым началом выявлено, что данные заболевания имеют минимальные различия в дебюте, что не позволяет дифференцировать их по клиническим симптомам в остром периоде, что соответствует данным литературы [Супонева H.A., Никитин С.С., 2007].

Дальнейшее исследование показало, что антитела к ганглиозидам в группах больных СГБ выявлялись достоверно чаще, чем у больных ХВДП и у здоровых лиц, что соответствует литературным данным [Buchwald В., 2007]. Выявленные у больных СГБ антиганглиозидные антитела, в первую очередь, были направлены против ганглиозидов асиало-Mj, М| и Du,. Антитела к GM2 и GDia у больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями выявлялись значительно реже, а к GQib не выявлялись вовсе. Как известно из

литературы [Kaida K.I., 2006], GQib локализуются в перехватах Ранвье глазодвигательных нервов и соответственно их появление в крови в первую очередь связывают с развитием офтальмоплегии. Так как в нашем исследовании больных синдромом Миллера-Фишера с развитием офтальмоплегии не было, это объясняет отсутствие в крови обследованных нами больных СГБ антител к GQib-

Нами так же была проведена оценка частоты выявления положительных результатов и средних значений уровней антител к структурам периферических нервов у больных различными формами острой аксонально-демиелинизирующей полиневропатии при сопоставлении полученных данных среди подгрупп больных и практически здоровых лиц, а так же при динамическом наблюдении.

При оценке уровня антител к ганглиозидам в зависимости от формы СГБ выявлено, что при ОВДП определяются антитела практически ко всем исследованным ганглиозидам, при ОМАН к ганглиозидам асиало-Мь Mi и Dib, а при ОМСАН только к GMi и GDib. Интересно отметить, что по данным литературы появление в крови антител к GDu, в первую очередь, связывают с моторными формами СГБ [Lunn М.Р., Johnson L.A., 2000; Shafqat S., Khealani B.A., 2006], но ни у одного пациента ОМАН и ОМСАН в нашем исследовании данных антител не выявлено.

Как известно, GDib локализуются в нейронах чувствительных ганглиев и определяются в крови чаще всего при сенсорных невропатиях [Kaida K.I., 2008]. Однако в нашем исследовании антитела к данному ганглиозиду выявлялись у большинства больных аксональными формами, и в первую очередь у больных ОМАН, не имеющих чувствительных нарушений.

Важно отметить, что в группе контроля уровни антител ко всем исследуемым ганглиозидам не превышали 30%, то есть тест был отрицательным.

Уровень антител к миелинассоциированному гликопротеину не давал статистически значимых различий при сопоставлении различных групп

пациентов, и скорее всего, не играет никакой роли в иммунопатогенезе аксонально-демиелинизирующих полиневропатий, хотя данные литературы указывают на частое выявление данных аутоантител у больных ХВДП [Ууаэ А.А., 2002].

Так же нами оценивались влияния на выявляемый уровень антител к ганглиозидам половозрастных характеристик больных, периода обследования, характера предшествующего и сопутствующего заболевания, а так же наличие в сыворотке крови антител к различным вирусам и бактериям. Из сопутствующих заболеваний у наших больных наблюдались такие заболевания как: хронические заболевания щитовидной железы в стадии компенсации; гипертоническая болезнь 2 стадии, требующая проведения постоянной гипотензивной терапии; хронический вирусный гепатит в стадии клинико-биохимической ремиссии.

Было установлено, что среди эпигенетических факторов наибольшее влияние на уровень антител к ганглиозидам оказывают возраст больных, срок обследования, а так же наличие и характер предшествующих и сопутствующих заболеваний, этиология пускового инфекционного процесса.

При выявлении взаимосвязи между развитием СГБ и наличием за 1-4 недели до развития неврологической симптоматики заболеваний инфекционной природы было установлено, что из 40 обследованных нами больных за 1-4 недели до развития СГБ у 19 (48%) были зарегистрированы различные острые респираторные заболевания, у 14 пациентов (35%) - острые кишечные инфекции. Остальные пациенты заболели на фоне «полного здоровья», после перенесенного оперативного вмешательства или антирабической вакцинации.

Как видно из таблицы 2, антитела класса ^М к цитомегаловирусу и к микоплазме пневмонии выявлялись достоверно чаще в группе больных СГБ при том, что антител класса ^М к хламидии пневмонии не были обнаружены ни у одного больного ХВДП, а в группе контроля не выявлено %М-антител ни к каким исследованным вирусам и бактериям. При этом важно отметить, что у обследованных нами больных выявлялись 1§М как к одному, так и к нескольким

инфекционным агентам одновременно. Наряду с этим, у части больных антитела класса М не выявлялись ни к одному исследуемому возбудителю.

Таблица 2. Частота выявления антител к инфекционных агентам у

больных аксоналыш-дсмиелинширующими полиневропатиями __и в контрольной группе_

Инфекционные агенты СГБ (n=40) ХВДП (n=30) Pi Контроль (n=2S) P2 Pj

абс. % абс. % абс. %

Herpes simplex virus I IgM 10 25 6 20 0,317 0 0 -

IgG 33 82,5 30 100. 0,705 24 96 0,485 0,414

Herpes simplex virus II IgM 3 7,5 5 16,7 0,48 0 0 - -

IgG 5 12,5 4 13,3 0,739 1 4 0,102 0,18

Cytomegalovirus IgM 10 25 2 6,7 ; 0,02 0 0 - -

IgG 39 97,5 29 96,7 0,225 24 96 0,059 0,492

Epstein-Barr virus IgM 11 27,5 9 30 0,655 0 0 - -

IgG 21 52,5 15 50 0,317 14 56 0,237 0,853

Mycoplasma pneumonia IgM 14 35 7 23,3 0,088 0 0 - -

IgG 21 52,5 3 10 <;!.00!. 6 24 0ХЧ.14 0,317

Chlamydophila pneumonia IgM 8 20 0 0 - 0 0 - -

IgG 18 45 14 46,7 0,48 21 84 0,631 0,317

Примечание:

Pi - вероятность различий между показателями больных СГБ и ХВДП р2 - вероятность различий между показателями больных СГБ и контрольной группы Рз - вероятность различий между показателями больных ХВДП и контрольной группы серым цветом обозначена достоверность различий по критерию х2 при р < 0,05

Не получив на первом этапе исследования дифференциально-диагностических критериев различных форм острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий по выявляемому уровню антител к ганглиозидам, следующей задачей исследования явилась разработка методического подхода к характеристике больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями.

Нами был проведен двухэтапный кластерный анализ групп обследованных пациентов (таблица 3). Кластеризация проводилась в соответствии с пакетом программ SPSS, в результате которой вся совокупность данных была распределена программой по пяти кластерам. В основу кластеризации по подгруппам были положены: возраст больных, форма заболевания, период обследования, наличие предшествующих и

сопутствующих заболеваний, выявляемые антитела к инфекционным агентам, а также уровень антител к ганглиозидам.

Таблица 3. Характеристика кластеров для группировки больных аксоналыю-демиелинизирующими полиневропатиями_

Кластер Преобладающий возраст Преобладающий период заболевания Предшествующая инфекция Наличие в сыворотке крови антител класса ^М Форма ПНП

1 (18 чел.) старше 45 лет (62%) 1 и 3 недели СГБ (85%) ОРЗ (54%) смешанная инфекция (69%) ОВДП-13 чел.

моложе 45 лет (80%) 2-3 недели СГБ (80%) ОКИ (60%) герпесвирусы (60%) ОМАН-5 чел.

2 (11 чел.) 26-45 лет (82%) 2 и 4 недели СГБ (100%) ОРЗ (73%) микоплазма пневмонии (55%) ОВДП-11 чел.

3 (10 чел.) старше 60 лет (83%) 1-2 неделя СГБ (67%) ОКИ (83%) нет ^М к возбудителям (67%) ОМАН-6 чел.

46-60 лет (75%) 2-3 неделя СГБ (100%) нет указаний (75%) Эпштейна-Барр вирус (75%) ОМСАН-4 чел.

4 (17 чел.) 46-60 лет (41%) >3 лет ХВДП (83%) - - хвдп- 17 чел.

5 (10 чел.) 26-45 лет (75%) < 1 года ХВДП (100%) ОРЗ (50%) вирус простого герпеса 2 типа (75%) ХВДП с острым началом -4 чел.

46-60 лет (67%) > 1 года ХВДП (83%) - - ХВДП с подострим началом -6 чел.

В результате проведенного анализа было выделено 5 кластеров в значительной мере отличающихся друг от друга по основным критериям, выявленным в ходе исследования.

Как видно из таблицы 3 в 1-й и 3-й кластер вошли больные СГБ разных форм, в связи с чем, данные кластеры были разделены на подкластеры по формам СГБ. Из 5-го кластера, куда вошли больные ХВДП, нами были выделены в отдельный подкластер больные ХВДП с острым началом.

Так, в результате проведенной работы, с помощью кластерного анализа все больные были разделены на 6 кластеров/подкластеров:

• 1 а подкластер - больные СГБ, форма ОВДП;

• 1 б подкластер - больные СГБ, форма ОМАН;

• 2 кластер - больные СГБ, форма ОВДП;

• За подкластер - больные СГБ, форма ОМАН;

• 36 подкластер - больные СГБ, форма ОМСАН;

• 5а подкластер - больные ХВДП с острым началом.

Задачей последующих исследований стало определение ведущих

диагностических лабораторно-иммунологических критериев кластерной/ подкластерной принадлежности больных.

Так, при оценке уровней антител к ганглиозидам в соответствии с кластерно/подкластерной принадлежностью, выявлено увеличение уровней анти-GM] выше 70% у больных ОМАН только За подкластера и анти-GDib выше 90% у больных ОМАН 16 и За подкластеров одновременно, что позволяет проводить дифференциальный диагноз с другими формами СГБ, при которых уровень антител к ганглиозидам Mi и D|b не превышал 60%. Кроме того, установлены низкие значения уровня aimi-GM2 у больных ХВДП с острым началом 5а подкластера, нехарактерные для больных СГБ и практически здоровых лиц, что позволяет прогнозировать у больного возможное развитие в дальнейшем ХВДП.

При оценке иммунограммы больных отмечено, что развитие острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий вызывает выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета. У больных СГБ выявлены изменения, прежде всего, в гуморальном звене иммунитета, а у больных ХВДП - в клеточном звене, что соответствует данным литературы [Пирадов М.А., Супонева Н.А., 2007; Строков И.А., Ахмеджанова JI.T., 2008].

Среди оцененных иммунологических признаков в качестве дифференциально-диагностических критериев нами были выделены такие, как абсолютное количество В-лимфоцитов, относительное число натуральных киллеров и CD3+/HLA-DR+, а так же уровни иммуноглобулинов классов М, А иЕ.

Абсолютное число В-лимфоцитов < 0,19 клеток* 109/л имеет дифференциально-диагностическое значение при выделении из общего числа больных пациентов с ОМСАН подкластера 36. Низкое число натуральных киллеров характерно для больных ОМАН. Уровень IgA может использоваться как дифференциально-диагностический критерий у больных двух кластеров.

Так, высокий уровень IgA характерен для больных ОМСАН, а низкий - для больных ХВДП с острым началом. Низкий уровень IgE использовался нами для дифференциальной диагностики у больных ОМАН. Как дополнительные признаки, подтверждающие диагноз ОВДП, нами были отобраны уровень IgM > 2,4 г/л, уровень IgE > бОМЕ/мл и относительное число CD3+/HLA-DR+ > 2%.

При определении лабораторных дифференциально-диагностических критериев различных форм аксонально-демиелинизирующих полиневропатий в зависимости от кластерной принадлежности больных выявлено, что такие показатели гемограмм как уровень гемоглобина менее 132 г/л и количество эритроцитов менее 3,7*10п/л могут расцениваться как дифференциально-диагностические критерии ОМСАН, позволяющие дифференцировать ее от других острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий. Также было выявлено, что повышение относительного числа моноцитов характерно для больных ХВДП с острым началом, что объясняется вовлечением в патологический процесс при ХВДП клеточного звена естественного иммунитета [Koller Н., Schroeter М., 2005].

Из биохимических показателей, которые можно отнести к числу диагностически и прогностически значимых признаков острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий, выделены уровни АсАТ, щелочной фосфатазы и ревматоидного фактора, которые могут быть включены в алгоритм диагностики. Так, отмечено, что для больных ОМСАН характерен повышенный уровень щелочной фосфатазы, а больных ОМАН - повышенный уровень ревматоидного фактора. При этом у всех больных СГБ отмечен рост АсАТ, что не характерно для больных ХВДП с острым началом.

Изменения в клиническом и биохимическом анализах крови у больных острыми аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями в силу их выраженной неспецифичности и являясь отражением течения патологического процесса, вряд ли можно расценивать как самостоятельные критерии различных форм СГБ и ХВДП с острым началом, но как дополнительные признаки при соответствующем алгоритме исследования их стоит учитывать.

Больной с клиникой острой акеопа.тьио-демиелншпирующен полнисвропатнп

...................у.........................................

•»^[«ЛГЛ

Выявление 9 признаков ОМСАН:

1. характерные данные ЭНМГ

2. возраст 46-60 лет

3. наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы

4. отсутствие указаний на предшествующее инфекционное заболевание

5. уровень ^А > 1,7 г/л

6. Н-лишфониты < 0,19 кл.МО'/л

7. уровень гемоглобина < 132 г/л

8. •• эритроциты < 3,7 кл.МО "/л

9. шелочная фосфат а за > .177 Ед/л

Наличие 6-9 признаков

Наличие менее 6 признаков

Выявление 9 признаков ОМАН:

1. характерные данные ЭНМГ

2. возраст старше 60 лет

3. наличие сопутствующих заболеваний щитовидной железы (хронический гипотиреоз)

4. наличие предшествующей ОКИ

5. уровень апти-СМ| > 70%

6. уровень аггти-С01ь> 90%

7. уровень 1уЕ < 40 МЕ/мл

8. число КК (СГЛ6+/ С1)56+) < 7%

9. ревматоидный фактор > 5 МЕ/мл

Наличие 4-9 признаков

| 'АПт 1"? ту-

Наличие менее 4 признаков

Выявление 5 признаков ХВДП с острым началом: 1. уровень анти-СМг < 6% 2. уровень 1цА < 0,8 г/л 3. число моноцитов > 8,5 % 4. уровень АсАТ < 36 Ед/л 5. выявление в кропи 1йМ к ВПГ-2 ' Наличие 4-5 признаков

| 1 . (' Ь 1 г i

+

Наличие 3 и менее признаков

- Выявление дополнительных признаков ОВДП:

1. характерные данные ЭНМГ

2. уровень 1яМ > 2,4 г/л

3. уровень 1дЕ > 60 МЕ/мл

4. число С1В+/НЬЛ-ПК+ > 2%

Рис. 2. Алгоритм дифференциальной диагностики острых аксоналыю-демнелинизируюшпх по.тнпеироиатий

Все описанные выше клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии нашли отражение в разработанном алгоритме дифференциальной диагностики различных форм острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий и позволяют с высокой чувствительностью и специфичностью разграничивать различные формы СГБ между собой и прогнозировать риск развития ХВДП при остром начале заболевания (рисунок 2).

Контроль чувствительности и специфичности отобранных дифференциально-диагностических критериев у больных различными формами острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий проводился путем сравнения полученных результатов по совокупности отобранных признаков с таковыми в других группах больных и у здоровых людей.

За чувствительность способа принималась доля его негативных результатов в группе пациентов с другими формами острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий, за специфичность - доля его негативных результатов в группе здоровых людей.

Сводные данные по диагностической значимости отобранных критериальных признаков в разных группах больных представлены в таблице 4.

Таблица 4. Оценка чувствительности и специфичности способа диагностики различных форм острых аксонально-демиелинизирующих _полиневропатий__

Группа критериев Группа обследованных Число обследованных Число выявляемых признаков

9 8 7 6 5 4 3 0-2

Критерии ОМСАН (9 признаков) ОМСАН (подкластер 36) 4 чел. 75 % 100 % - - - - - -

ОМАН (подкластер 16) 5 чел. - - - - - - 40 % 100 %

ОМАН (подкластер За) 6 чел. - - - - - - 17 % 100 %

ОВДП (подкластер 1а) 13 чел. - - - - 8 % 30 % 61 % 100 %

ОВДП (кластер 2) 11 чел. - - - - 9 % - 18 % 100 %

ХВДП с острым началом (кластер 5а) 4 чел. - - - - - - 25 % 100 %

Группа критериев Группа обследованных Число обследованных Число выявляемых признаков

9 8 7 6 5 4 3 0-2

Здоровые люди 25 чел. - - - - - - 4 % 100 %

Чувствительность при наличии 6-9 признаков - 100%; 5 признаков -91%; 4 признака - 70% Специфичность при наличии 4-9 признаков - 100%.

Критерии ОМАН (6-9 признаков) ОМАН (подкластер 16) 5 чел. - - - 60 % 80 % 100 % - -

ОМАН (подкластер За) 6 чел. 50 % 83 % 100 %

ОМСАН (подкластер 36) 4 чел. - - - - - - - -

ОВДП (подкластер 1а) 13 чел. - - - - - - 8 % 100 %

ОВДП (кластер 2) 11 чел. - - - - - - - 100 %

ХВДП с острым началом (кластер 5а) 4 чел. - - - - - - 25 % 100 %

Здоровые люди 25 чел. - - - - - - 4 % 100 %

Чувствительность при наличии 4-9 признаков - 100% Специфичность при наличии 4-9 признаков - 100%

Критерии ХВДП с острым началом (5 признаков) ХВДП с острым началом (кластер 5 а) 4 чел. - - - - 75 % 100 % - -

ОМСАН (подкластер 36) 4 чел. - - - - - - - 100 %

ОМАН (подкластер 16) 5 чел. - - - - - - - 100 %

ОМАН (подкластер За) 6 чел. - - - - - - 17 % 100 %

ОВДП (подкластер 1а) 13 чел. - - - - - - 8 % 100 %

ОВДП (кластер 2) 11 чел. - - - - - - 9 % 100 %

Здоровые люди 25 чел. - - - - - - 20 % 100 %

Чувствительность при наличии 4-5 признаков - 100% Специфичность при наличии 4-5 признаков - 100%

Как видно из таблицы 4, совокупность 8-9 дифференциально-диагностических критериев ОМСАН выявлена у всех больных данной группы, и ни в одном случае у больных ОМАН, ОВДП, ХВДП с острым началом и в группе контроля. Только у двух больных других групп с острыми аксоналыю-

демиелинизирующими полиневропатиями отмечены 5 признаков и у одного больного - 4 признака одновременно. В связи с этим чувствительность метода диагностики ОМСАН при выявлении у больного 6 и более признаков, составляет 100%, при выявлении 5 признаков - 91%, а при выявлении 4 признаков - 70%. Специфичность данного метода при выявлении 4-9 признаков составляет 100%.

Оценивая частоту выявления совокупности дифференциально-диагностических признаков ОМАН у больных острыми аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями, несколько различающихся по набору критериев в зависимости от кластерной принадлежности, видно, что у всех пациентов подкластера За одновременно выявляются 6-9 признаков из девяти, а в подкластере 16 - 4-6 признаков из шести, чего не отмечено ни у одного больного других групп. В группе контроля в совокупности выявлено 3 и менее признаков. Соответственно чувствительность и специфичность метода диагностики ОМАН при выявлении у больного 4 и более признаков соответствуют 100%, а при выявлении 3-х признаков - соответственно, 75% и 96%.

У больных ХВДП с острым началом нами выделены только 5 дифференциально-диагностических критериев. При этом совокупность 4-5 критериальных признаков выявлена у всех больных ХВДП с острым началом и ни у одного больного других групп. Три признака одновременно зарегистрированы только у двух больных ОВДП, одного больного ОМАН и у пяти пациентов контрольной группы. В связи с чем, чувствительность и специфичность метода выделения больных с риском развития ХВДП, при определении у них 4-5 соответствующих критериальных признаков, составляют 100%, а при выявлении 3-х признаков: чувствительность - 83%, а специфичность - 80%.

ВЫВОДЫ

1. Развитию синдрома Гийена-Барре за 1-4 недели до развития неврологической симптоматики в 48% случаев предшествуют острые

респираторные заболевания, в 35% случаев - острые кишечные инфекции, с последующим развитием аутоиммунного процесса.

2. Спектр и уровень антител к ганглиозидам периферических нервов (асиало-М|, Мь М2, и 0,ь) при синдроме Гийена-Барре зависит от возраста, наличия и характера предшествующего инфекционного процесса, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы, срока наблюдения в остром периоде и формы болезни.

3. Клиническая симптоматика острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий не позволяет провести дифференциальную диагностику между формами синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией с острым началом в дебюте заболевания.

4. Использование совокупности этиологических и эпигенетических факторов развития синдрома Гийена-Барре при кластерном подходе к оценке клинико-лабораторных и иммунологических данных позволяет четко выделять дифференциально-диагностические критерии острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий в остром периоде болезни.

5. Способ дифференциальной диагностики острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий включает разработанный алгоритм исследования и оценку комплекса критериев кластерной принадлежности. Наиболее важными дифференциально-диагностическими критериями отдельных форм синдрома Гийена-Барре являются уровни анти-ОМ, и анти-ОЭ|Ь, число В-лимфоцитов, естественных киллеров, активность Т-лимфоцитов в крови, уровни ^М, ^А и в сыворотке крови, на более поздних этапах -данные ЭНМГ.

6. Наиболее важными дифференциально-диагностическими критериями хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии при остром начале заболевания являются уровень анти-ОМ2, уровень ^А, наличие в сыворотке крови больных 1цМ к вирусу простого герпеса 2-го типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью дифференциальной диагностики различных форм острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий целесообразно использовать набор клшгако-лабораторных критериев в соответствии с прилагаемым алгоритмом.

1. Первый этап диагностики различных форм синдрома Гийена-Барре предусматривает определение у больного с клиническим диагнозом «синдром Гийена-Барре", установленным на основании диагностических критериев ВОЗ, набора критериев, характерных для острой моторно-сенсорной аксональной невропатии, а именно: возраст 46-60 лет; наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезни 2 стадии); отсутствие указаний на предшествующее за 1-4 недели до развития неврологической симптоматики инфекционное заболевание; уровень ^А > 1,7 г/л; В-лимфоциты < 0,19 клеток* 10%; уровень гемоглобина < 132 г/л; эритроциты < 3,7 клеток* 10|2/л; щелочная фосфатаза > 177 Ед/л; на более поздних сроках -характерные данные ЭНМГ. При наличии комплекса 6 и более критериальных признаков острой моторно-сенсорной аксональной невропатии у больного диагностируется «СГБ, форма ОМСАН».

2. При отсутствии у больного с клиническим диагнозом синдром Гийена-Барре комплекса признаков характерных ОМСАН, второй этап диагностики различных форм синдрома Гийена-Барре предусматривает определение у него набора критериев, характерных для острой моторной аксональной невропатии, а именно: возраст старше 60 лет; наличие сопутствующих заболеваний щитовидной железы; предшествующая развитию неврологической симптоматики острая кишечная инфекция; уровень анти-вМ! > 70%; уровень анти-00,ь > 90%; уровень ^Е < 40 МЕ/мл; число ЕК (СО 16+/ С056+) < 7%; ревматоидный фактор > 5 МЕ/мл; на более поздних сроках -характерные данные ЭНМГ. Наличие 4 и более критериальных признаков у больного позволяет поставить ему диагноз «СГБ, форма ОМАН».

3. При отсутствии у больного с клиническим диагнозом синдром Гийена-Барре комплекса признаков характерных для ОМАН, третий этап диагностики позволяет прогнозировать в дальнейшем развитие у него хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом. Для этого необходимо определение набора критериев, характерных для ХВДП с острым началом, а именно: уровень анти-GMj < 6%; уровень IgA < 0,8 г/л; число моноцитов > 8,5 %; уровень АсАТ < 36 Ед/л и выявление в сыворотке крови IgM к вирусу простого герпеса 2 типа. При наличии 4-5 признаков одновременно можно отнести больного в группу риска развития ХВДП при остром начале заболевания.

4. Четвертый этап предусматривает постановку диагноза острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии методом исключения других форм острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий с учетом характерных ЭНМГ-признаков, уровня IgM > 2,4 г/л; уровня IgE > 60 ME/мл и числа CD3+/HLA-DR+ > 2%.

5. Установленные особенности иммунопатогенеза различных форм синдрома Гийена-Барре целесообразно использовать в качестве учебного материала при подготовке иммунологов, инфекционистов и неврологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ющук Н.Д., Тимченко О.Л., Морозова Е.А. Основные аспекты клиники, диагностики и лечения синдрома Гийена-Барре на современном этапе // Медицинская помощь. - 2008. - №4. - С. 11-15.

2. Ющук Н.Д., Морозова Е.А., Тимченко О.Л., Гультяев М.М., Балмасова И.П. Иммунологические аспекты острых и хронических аксонально-демиелинизирующих полиневропатий // Материалы I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням. Москва. - 2009. - С. 241.

3. Балмасова И.П., Морозова Е.А., Тимченко О.Л., Гультяев М.М., Ющук Н.Д. К вопросу о иммунологических механизмах формирования острых и хронических аксонально-демиелинизирующих полиневропатий // Сборник Трудов X Международного Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», посвященного 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д. Адо. Казань. - 2009. - С. 328.

4. Ющук Н.Д., Тимченко О.Л., Морозова Е.А., Балмасова И.П., Гультяев М.М., Зиганшин Р.Х., Икрянникова Л.Н., Ильина E.H., Климова Е.А., Манжеева C.B., Пирадов М.А., Супонева H.A., Федькина Ю.А.

Совершенствование алгоритма диагностики демиелинизирующих полиневропатий // Лечащий врач. - 2009. - №10. - С. 5-9.

5. Балмасова И.П., Гультяев М.М., Климова Е.А., Манжеева C.B., Морозова Е.А., Пирадов М.А., Супонева H.A., Тимченко О.Л., Федькина Ю.А. Ющук Н.Д., Говорун В.М., Зиганшин Р.Х., Икрянникова Л.Н., Ильина E.H. Совершенствование алгоритма диагностики и прогнозирования течения демиелинизирующих заболеваний нервной системы на основе определения пептидного состава основного белка миелина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости больных // Сборник тезисов итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2009 год в рамках приоритетного направления «Живые системы» ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы». Москва. - 2009. - С. 208-209.

6. Супонева H.A., Никитин С.С., Пирадов М.А., Грачева Л.А., Морозова Е.А., Быкова Л.П., Ющук Н.Д. Аутоантитела к ганглиозидам периферических нервов у больных с синдромом Гийена-Барре Н Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». Москва. -2009.-С. 345.

7. Балмасова И.П., Тимченко О.Л., Морозова Е.А., Гультяев М.М., Ющук Н.Д. Иммунопатология синдрома Гийена-Барре // Физиология и патология иммунной системы. - 2009. - №6. - С. 8-14.

8. Морозова Е.А. Роль инфекционных агентов в развитии и течении острых и хронических демиелинизирующих полиневропатий // Труды XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва. - 2010. - С. 272273.

9. Балмасова И.П., Тимченко О.Л., Морозова Е.А., Гультяев М.М., Ющук Н.Д. Иммунологические аспекты патогенеза синдрома Гийена-Барре // Иммунология. - 2010. - №1. - С. 38-42.

10. Гультяев М.М., Морозова Е.А., Тимченко О.Л., Балмасова И.П. Иммунологические аспекты демиелинизирующих полиневропатий // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -2010.-С. 87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОВДП - острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

ОМАН - острая моторная аксональная невропатия ОМСАН - острая моторно-сенсорная аксональная невропатия СГБ - синдром Гийена-Барре

ХВДП - хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия ЭНМГ - электронейромиография

Выражаю глубокую благодарность научным руководителям - академику РАМН, профессору, д.м.н. Ющуку Николаю Дмитриевичу, профессору, д.м.н. Балмасовой Ирине Петровне и научному консультанту профессору, д.м.н. Пирадову Михаилу Александровичу за оказанную помощь при выполнении диссертационной работы.

Выражаю сердечную благодарность доценту кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ, к.м.н. Тимченко Ольге Леонидовне за вдохновение и неоценимую помощь в работе.

Так же выражаю благодарность старшему научному сотруднику, к.м.н. Гультяеву М.М., профессору, д.м.н. Ереминой О.Ф. и всем сотрудникам лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний отдела клинической медицины НИМСИ МГМСУ; доценту кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ, к.м.н. Кареткиной Г.Н., а так же старшему научному сотруднику отделения реанимации НЦН РАМН, к.м.н. Супоневой H.A. за оказанную мне практическую, методическую и консультативную помощь при выполнении данной работы.

Заказ №76. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru