Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика эффективности анти-В-клеточной терапии у больных системной красной волчанкой

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ ИМЕНИ В.А.НАСОНОВОЙ» РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

04201457446

Цанян Мария Эдуардовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ

КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

14.01.22 - Ревматология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор, академик РАН Насонов Евгений Львович

Москва - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ....................................................................3

ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................9

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................33

2.1.1. Общая характеристика исследованных больных................................34

2.1.2. Характеристика больных с поражением различных органов и систем.....39

2.2. Схема проведения терапии ритуксимабом...........................................44

2.3. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования..........46

2.4. Статистическая обработка результатов.............................................53

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.....................55

3.1.Оценка эффективности терапии ритуксимабом у больных СКВ при длительном динамическом наблюдении...................................................55

3.2. Терапия ритуксимабом у больных с волчаночным нефритом...................71

3.3. Терапия ритуксимабом у больных с поражением кожи и слизистых оболочек..........................................................................................92

3.4. Терапия ритуксимабом у больных с поражением нервной системы.........105

3.5.Терапия ритуксимабом у больных с гематологическими нарушениями.... 114

3.6. Нежелательные реакции и осложнения терапии ритуксимабом...............119

3.7.Влияние терапии ритуксимабом на иммунологические показатели активности СКВ................................................................................131

3.8.Цитокиновый профиль у больных СКВ.............................................147

3.9.Влияние терапии РТМ на С020 В-лимфоциты периферической крови......152

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.........................156

ВЫВОДЫ......................................................................................173

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................................................175

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................................176

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................177

ВВЕДЕНИЕ

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов [2]. СКВ является классическим примером аутоиммунного иммунокомплексного заболевания, характеризующаяся многообразием клинических проявлений, вариантов течения и исходов [4,9].

В сыворотке больных СКВ идентифицированы более 100 различных аутоантител [89,241]. Специфическим диагностическим и прогностическим маркером являются антитела (АТ) к двухспиральной ДНК (а-дсДНК), которые выявляются за несколько лет до проявления первых клинических признаков СКВ [32,118,132,201] и часто ассоциируются с волчаночным нефритом (ВН) [64,191,238]. Несмотря на то, что выявление а-дсДНК считается «золотым стандартом» диагностики СКВ, продолжается поиск новых, более специфичных и чувствительных маркеров как самого заболевания, так и развития органных поражений.

Были проведены многочисленные исследования, направленные на определение других аутоантител, которые могли бы предсказать развитие ВН. Показано, что у группы пациентов с ВН и низким уровнем а-дсДНК АТ к нуклеосомам были более чувствительными маркерами активности СКВ, чем а-дсДНК [26,43]. МаЛо N. и соавт. предположили, что а-СЦ являются специфическими маркерами ранней диагностики ВН [171].

Клинические проявления СКВ разнообразны, течение характеризуется наличием ремиссий и обострений заболевания. В основном наблюдается у женщин детородного возраста [74]. За последние десятилетия выживаемость больных СКВ значительно увеличилась, если в начале 1950г. 5-и летняя выживаемость при СКВ составляла менее 50%, то за прошлое десятилетие

увеличилась до 90%, 20-и летняя - до 80% [177,52,80,113]. Основными причинами летального исхода больных СКВ являются инфекции и высокая активность СКВ [188].

Применение стандартной терапии СКВ (глюкокортикоиды (ГК), цитостатики) весьма успешно приводит к уменьшению частоты обострений заболевания, но данная терапия часто ассоциируется с повышением риска возникновения тяжелых вирусных и бактериальных инфекций, снижением минеральной плотности костной ткани, ранним развитием асептических некрозов и недостаточности гонад [83]. В исследовании Zonana-Nacach и соавт. [326] выявлено, что кумулятивная доза ГК ассоциируется с развитием остеопоротических переломов, поражением коронарных сосудов и развитием катаракты. Авторы установили, что применение высоких доз ГК в течение 2мес ассоциируется с повышением риска развития аваскулярных некрозов. Отметим так же, что стандартная терапия не всегда бывает эффективной, и частые рецидивы заболевания приводят к необратимому повреждению органов [44,141,270].

В последние годы разработан новый генно-инженерный биологический препарат Ритуксимаб (РТМ). РТМ представляет собой химерные моноклональные AT, которые связываются с поверхностной молекулой CD20 на В-клетках. Отметим, что CD20 молекула присутствует на всех стадиях созревания В-клеток, за исключением ранних предшественников В-клеток и плазматических клеток [81].

В ряде проводимых исследований на фоне терапии РТМ отмечено улучшение как клинической, так и лабораторной активности СКВ [158,202]. В большинстве из них, в том числе и в 2-х рандомизированных контролируемых исследованиях (РКП), показано влияние терапии РТМ на иммунологические показатели активности СКВ (отмечено снижение концентраций а-дсДНК и увеличение концентраций компонентов комплемента)[180,228,304].

Несмотря на многочисленные данные применения РТМ у больных СКВ, в литературе мало данных о длительном динамическом наблюдении больных

после проведения терапии РТМ, в связи с чем изучение отдаленных результатов применения анти-В-клеточной терапии при СКВ весьма актуально.

Цель исследования: оценить влияние анти-В-клеточной терапии на клинические и иммунологические показатели активности системной красной волчанки, динамику данных показателей при длительном динамическом наблюдении и переносимость повторных курсов терапии РТМ.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние анти-В-клеточной терапии на основные клинические проявления активности СКВ при длительном динамическом наблюдении.

2. Изучить влияние анти-В-клеточной терапии на показатели гуморального иммунитета (АТ к дсДНК, нуклеосомам, гистонам, С 1ц, 8ш и Яо/Ьа антигенам, СЗ и С4 компоненты комплемента, иммуноглобулины), характеризующие активность СКВ при длительном динамическом наблюдении.

3. Оценить связь АТ к СЦ компоненту комплемента с поражением органов при СКВ и влияние анти-В-клеточной терапии на уровень данных АТ.

4. Изучить цитокиновый профиль у больных СКВ, связь с поражением органов при СКВ и влияние терапии РТМ на динамику провоспалительных цитокинов.

5. Оценить переносимость терапии РТМ при длительном динамическом наблюдении.

Научная новизна

Впервые в России проведено многолетнее изучение клинической и лабораторной эффективности анти-В-клеточной терапии у больных СКВ.

Впервые при длительном динамическом наблюдении проанализировано влияние терапии РТМ на иммунологические показатели активности СКВ. На фоне проводимой терапии РТМ отмечено достоверное снижение концентраций АТ к дсДНК, Бш антигену, нуклеосомам, С1ц в течение года и а-дсДНК при длительном динамическом наблюдении. Отмечено так же повышение и нормализация концентраций СЗ и С4 компонентов комплемента как в течение

года, так и при длительном динамическом наблюдении. У больных СКВ проведен мультиплексный анализ 27 цитокинов, который установил, что наибольшей чувствительностью и специфичностью у больных с ВН обладают ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-13 и G-CSF. Выявленные корреляции между концентрацией a-Clq и а-дсДНК, компонентами комплемента, SLEDAI2K, гематурией, лейкоцитурией у больных СКВ, а также снижение концентраций а-Clq на фоне терапии РТМ, свидетельствуют о возможности использования определения a-Clq в качестве одного из маркеров активности СКВ и в особенности ВН.

Длительное наблюдение группы больных СКВ, получающих терапию РТМ, выявило в целом хорошую переносимость лечения. Тяжелые инфекционные осложнения и нежелательные реакции, потребовавшие прерывания курса РТМ, наблюдались у 7,2% больных.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало высокую эффективность терапии РТМ у больных СКВ с резистентностью к стандартной терапии ГК и цитостатиками как в течение года, так и при длительном динамическом наблюдении.

Положения, выносимые на защиту

1. По результатам многолетнего динамического наблюдения терапия РТМ является высокоэффективным методом лечения больных СКВ с неэффективностью ранее проводимой стандартной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.

2. Анти-В-клеточная терапия является высокоэффективным методом лечения у больных с волчаночным нефритом, приводит к стойкой в течение 3,5лет нормализации основных показателей активности ВН, по результатам повторной биопсии почки - трансформации ВН в более «благоприятный» вариант со снижением индекса морфологической активности.

3. Терапия РТМ продемонстрировала быстрый и длительный (Ме 18[12-27]мес) эффект у больных с поражением центральной и периферической нервной системы, рецидивирующим поражением кожи и слизистых оболочек, гематологическими нарушениями.

4. В течение первого года наблюдения отмечено достоверное снижение концентраций АТ к дсДНК, Бш, нуклеосомам, компоненту комплемента, повышение уровней компонентов комплемента. В результате длительного наблюдения установлено, что терапия РТМ приводит к стойкому снижению уровня а-дсДНК, нормализации компонентов комплемента. Получены данные, свидетельствующие о возможности использования определения а-СЦ в качестве одного из маркеров активности СКВ и в особенности ВН. Проведенный мультиплексный анализ цитокинов выявил, что наибольшей чувствительностью и специфичностью при ВН обладает ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-13 и С-С8Р. Полученные результаты свидетельствуют об ассоциации данных цитокинов с ВН.

5. Терапия РТМ приводила к длительному (стойкому) уменьшению активности СКВ, что позволило значительно уменьшить дозу ГК.

6. В результате длительного динамического наблюдения отмечена хорошая переносимость терапии РТМ.

Внедрение в практику

Основные результаты данной работы внедрены и используются в практике ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН. Материалы диссертации используются при чтении лекций, при проведении круглых столов и практических занятий для врачей и ординаторов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ: 5 статей в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 11 тезисов в материалах российских и международных научных конференций, съездов и конгрессов.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на I международном форуме II конгрессе ревматологов Центральной Азии и Казахстана (Астана, 2011г.), на II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011г.), на VII Всероссийской конференции Ревматологов России (Владимир, 2012г.), на Европейском конгрессе «EULAR 2012» (Берлин, Германия, 2012г.)., на VI съезде ревматологов России (Москва, 2013г.), на международных конгрессах «The 10th International Congress on SLE» (Буэнос Айрес, Аргентина, 2013г.) и «Controversies in Rheumatology and Autoimmunity» (Будапешт, Венгрия, 2013г.). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ФГБУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАМН 03 декабря 2013.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 10 отечественных и 316 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 38 таблицами, 51 рисунком и 2 клиническими примерами. Работа выполнена на базе ФГБУ «НИИР имени В.А. Насоновой» РАМН (директор - академик РАН, профессор, д.м.н. Насонов E.JL).

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется B-клеточной гиперактивностью, продукцией аутоантител с формированием иммунных комплексов (ИК), приводящих к повреждению различных органов и систем [32,161,187]. В-клетки играют ключевую роль в патогенезе СКВ. Поликлональная активация В-лимфоцитов приводит к образованию различных аутоантител, которые участвуют в активации комплемента и формировании иммунного ответа. Активированные B-клетки также продуцируют цитокины, которые вызывают воспаление и повреждение тканей. Более того, B-клетки выступают в качестве антигенпрезентирующей клетки, приводят к активации CD4+ аутореактивных Т-клеток и организации воспалительного ответа. Ритуксимаб (РТМ) представляет собой химерные (мышь/человек) моноклональные антитела к CD20 антигену В-лимфоцитов. РТМ приводит к деплеции CD20+ различными механизмами: антиген-зависимая клеточная цитотоксичность, апоптоз и комплемент-опосредованная цитотоксичность [110,292].

РТМ используется в лечении рефрактерной СКВ более 10 лет [134,157,167]. Первое открытое, неконтролируемое исследование Leandro и соавт. [158] продемонстрировало улучшение клинико-лабораторных проявлений заболевания на фоне терапии РТМ у больных с рефрактерной СКВ. Далее в других открытых неконтролируемых исследованиях также продемонстрирована эффективность РТМ у больных СКВ с рецидивирующим течением и рефрактерностью к стандартной терапии ГК и цитостатиками [84,106,158,202,203,211,262]. Однако в РКИ "EXPLORER" и "LUNAR" значимого различия ответа в группе больных, получающих РТМ и плацебо, не обнаружено [180,228].

В исследовании "LUNAR" включены 144 больные с ВН, из них 54% были с дебютом ВН, 46% - с длительным течением ВН. 72 больных получили РТМ в дозе 1000мг в 1,15,168 и 182 дни исследования в комбинации с МФМ около Згр/сут продолжительностью до 52 недель. Стартовые дозы ГК составляли

0,75мг/кг/сут. Другая половина больных получила идентичную терапию, исключая РТМ. Все больные принимали противомалярийные препараты. На 52 неделе исследования в группе РТМ ПО получен у 26,4% больных по сравнению с группой плацебо (30,6%), 40 получен у 30,6% больных группы РТМ по сравнению с группой плацебо (15,3%). В целом, в группе РТМ ответ после терапии получен у 57% больных, в группе плацебо - у 45,9% больных. Более обнадежили данные серологических изменений: в группе РТМ отмечено статистически достоверное улучшение иммунологических показателей (снижение а-дсДНК (р=0,007), повышение СЗ (р=0,03) и С4 (р=0,02)). Отмечено также быстрое снижение дозы ГК в группе РТМ на 16-52 неделе по сравнению с плацебо [228]. Различия между данными открытых неконтролируемых исследований, международных регистров и исследованием "LUNAR" заключаются в том, что в последнее исследование включена большая популяция темнокожих, 54% больным с обострением проводилась ПТ ГК, в отличие от неконтролируемых исследований, в которых включены больные с неэффективностью стандартной терапии, а также отметим, что в неконтролируемых исследованиях часто применялась комбинация РТМ и ЦФ [107].

В исследовании "EXPLORER" были включены 257 больные с экстраренальными проявлениями со средней и высокой степенью активности заболевания. Пациенты, включенные в исследование, продолжали получать иммуносуппрессанты (азатиоприн (АЗА), микофенолат мофетила (МФМ), метотрексат (MTX)), высокие дозы глюкокортикоидов (ГК). 88 из больных получали плацебо, 169 больных - РТМ в 1,15,168 и 182 дни исследования. Эффект терапии оценивался по индексу активности BILAG каждые 4 недели в течение 52 недель. Авторы не обнаружили различия эффективности и безопасности терапии между группами РТМ и плацебо. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе РТМ отмечено более выраженное снижение концентраций а-дсДНК и повышение СЗ и С4 компонентов комплемента по сравнению с группой плацебо [180,228].

В последние годы в ряде исследований обсуждается эффективность РТМ при длительном динамическом наблюдении у больных СКВ, рефрактерной к проводимой стандартной терапии ГК и иммуносупрессивными препаратам. Са1арапо Б и соавт. [51] наблюдали 31 больного с рефрактерным к терапии и рецидивирующим течением СКВ в течение ЗОмес после проведения терапии РТМ, из них у 11 больных ведущим клиническим проявлением был ВН. Повторные курс�