Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика эффективности анти-B-клеточной терапии у больных системной красной волчанкой

На правах рукописи

ЦАНЯН Мария Эдуардовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

14.01.22 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ДПР 2014

Москва - 2014

005547238

005547238

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Насонов Евгений Львович

профессор, академик РАН

Официальные оппоненты: КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Института последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации

БАДОКИН Владимир Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ревматологии Государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия Последипломного образования» Минздрава Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Минздрава Российской Федерации

Защита состоится« 16» мая2014г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.001.018.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов (Клюквина Н.Г., 2008). СКВ является классическим примером аутоиммунного иммунокомплексного заболевания, характеризующаяся многообразием клинических проявлений, вариантов течения и исходов (Насонова В.А., 1972; Соловьев С.К., 2000).

В сыворотке больных СКВ идентифицированы более 100 различных аутоантител (FiegelF. и соавт., 2010; БЬегегУ. и соавт., 2004). Специфическим диагностическим и прогностическим маркером являются антитела (АТ) к двухспиральной ДНК (а-дсДНК), которые выявляются за несколько лет до проявления первых клинических признаков СКВ (АгскппЗ.Р. и соавт., 2008; НоА., 2001;1зепЬег§0., 2004;^К.Р. и соавт., 2006) и часто ассоциируются с волчаночным нефритом (ВН) (Согетапз1.Е. и соавт., 2009; МоголЮ., 2009; 8ее1епМ.А. и соавт., 2003). Несмотря на то, что выявление а-дсДНК считается «золотым стандартом» диагностики СКВ, продолжается поиск новых, более специфичных и чувствительных маркеров как самого заболевания, так и развития органных поражений.

Были проведены многочисленные исследования, направленные на определение других АТ, которые могли бы предсказать развитие ВН. Показано, что у группы пациентов с ВН и низким уровнем а-дсДНК АТ к нуклеосомам были более чувствительными маркерами активности СКВ, чем а-дсДНК (Атоигаг. и соавт., 2000; ВшпбА. и соавт., 2004).МаЛоМ. и соавт. предположили, что а-СЦ являются специфическими маркерами ранней диагностики ВН (Майо!^. и соавт., 2005).

Клинические проявления СКВ разнообразны, течение характеризуется наличием ремиссий и обострений заболевания. В основном наблюдается у женщин детородного возраста (В'СгигБ.Р. и соавт., 2007). За последние десятилетия выживаемость больных СКВ значительно увеличилась, если в начале 1950г 5-и летняя выживаемость составляла менее 50%, то за прошлое десятилетие увеличилась до 90%, 20-и летняя - до 80% (Сеп/егаЯ. и соавт., 2003; ОопаА. и соавт., 2006; Не11егТ. и соавт., 2007; МеггеИМ. и соавт., 1955). Основными причинами летального исхода больных СКВ являются инфекции и высокая активность СКВ (МокС.С. и соавт., 2011).

Применение стандартной терапии СКВ (глюкокортикоиды (ГК), цитостатики) весьма успешно приводит к уменьшению частоты

обострений заболевания, но данная терапия часто ассоциируется с повышением риска возникновения тяжелых вирусных и бактериальных инфекций, снижением минеральной плотности костной ткани, ранним развитием асептических некрозов и недостаточности гонад (ЕёегЬ. и соавт., 2013). В исследовании гопапа-КасасЬ и соавт. выявлено, что кумулятивная доза ГК ассоциируется с развитием остеопоротических переломов, поражением коронарных сосудов и развитием катаракты. Авторы установили, что применение высоких доз ГК в течение 2мес ассоциируется с повышением риска развития аваскулярных некрозов ^опапа-ЫасасЬА., 2000). Отметим также, что стандартная терапия не всегда бывает эффективной, и частые рецидивы заболевания приводят к необратимому повреждению органов (ВшппегН.1. и соавт., 2002; Каг^1. и соавт., 2003; ТЫогаБ.М. и соавт., 2004).

В последние годы разработан новый генно-инженерный биологический препарат Ритуксимаб (РТМ). РТМ представляет собой химерные моноклональные АТ, которые связываются с поверхностной молекулой СБ20 на В-клетках. С020 молекула присутствует на всех стадиях созревания В-клеток, за исключением ранних предшественников В-клеток и плазматических клеток (БихЬигуВ. и соавт., 2013).

В ряде проводимых исследований на фоне терапии РТМ отмечено улучшение как клинической, так и лабораторной активности СКВ (Ьеапс1гоМ.Х и соавт., 2005; ^К.Р. и соавт., 2006). В большинстве из них, в том числе и в 2-х рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), показано влияние терапии РТМ на иммунологические показатели активности СКВ (отмечено снижение концентраций а-дсДНК и увеличение концентраций компонентов комплемента) (\¥е!(1епЬи8с11 М. и соавт., 2013; МеггШ. и соавт., 2011; RovinB.IL и соавт., 2012).

Несмотря на многочисленные данные применения РТМ у больных СКВ, в литературе мало данных о длительном динамическом наблюдении больных после проведения терапии РТМ, в связи с чем изучение отдаленных результатов применения анти-В-клеточной терапии при СКВ весьма актуально.

Цель исследования

Оценить влияние анти-В-клеточной терапии на клинические и иммунологические показатели активности системной красной волчанки, динамику данных показателей при длительном динамическом наблюдении и переносимость повторных курсов терапии РТМ.

Задачи исследования

1. Изучить влияние анти-В-клеточиой терапии на основные клинические проявления активности СКВ при длительном динамическом наблюдении.

2. Изучить влияние анти-В-клеточной терапии на показатели гуморального иммунитета (антитела к дсДНК, нуклеосомам, гистонам, С 1ц, Бт и Ло/Ьа антигенам, СЗ и С4 компоненты комплемента, иммуноглобулины), характеризующие активность СКВ при длительном динамическом наблюдении.

3. Оценить связь антител к СЦ компоненту комплемента с поражением органов при СКВ и влияние анти-В-клеточной терапии на уровень данных антител.

4. Изучить цитокиновый профиль у больных СКВ, связь с поражением органов при СКВ и влияние терапии РТМ на динамику провоспалительных цитокинов.

5. Оценить переносимость терапии РТМ при длительном динамическом наблюдении.

Научная новизна

Впервые в России проведено многолетнее изучение клинической и лабораторной эффективности анти-В-клеточной терапии у больных СКВ. Впервые при длительном динамическом наблюдении проанализировано влияние терапии РТМ на иммунологические показатели активности СКВ. На фоне проводимой терапии РТМ отмечено достоверное снижение концентраций АТ к дсДНК, Бт антигену, нуклеосомам, СЦв течение года и а-дсДНК при длительном динамическом наблюдении. Отмечено также повышение и нормализация концентраций СЗ и С4 компонентов комплемента как в течение года, так и при длительном динамическом наблюдении. У больных СКВ проведен мультиплексный анализ 27 цитокинов, который установил, что наибольшей чувствительностью и специфичностью у больных с ВН обладают ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-13 и в-СБК Выявленные корреляции между концентрацией а-СЦ и а-дсДНК, компонентами комплемента, БЬЕБАПК, гематурией, лейкоцитурией у больных СКВ, а также снижение концентраций а-СЦ на фоне терапии РТМ, свидетельствуют о возможности использования определения а-СЦ в качестве одного из маркеров активности СКВ и в особенности ВН. Длительное наблюдение группы больных СКВ, получающих терапию РТМ, выявило в целом хорошую переносимость лечения. Тяжелые инфекционные осложнения и нежелательные реакции, потребовавшие прерывания курса РТМ, наблюдались у 7,2% больных.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило продемонстрировать эффективность терапии Ритуксимабом у больных СКВ с резистентностью к стандартной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками как в течение года, так и при длительном динамическом наблюдении.

Для подавления активности СКВ более оправдано назначение Ритуксимаба в дозах от 1000 до 2000 мг, при наличии активного ВН, поражении ЦНС и\или тромбоцитопении целесообразна комбинация с пульс-терапий метилпреднизолоном (от 500 до 1000 мг) и\или циклофосфаном (400-1000 мг).

Повторные курсы Ритуксимаба должны назначаться больным СКВ с целью снижения дозы глюкокортикоидов, отмены цитостатиков и достижения ремиссии с интервалами в 6-12 месяцев.

После проведения терапии Ритуксимабом необходимо контролировать уровень в сыворотке крови, при снижении менее 8г/л и развитии интеркуррентной инфекции целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина.

Положения, выносимые на защиту

1. По результатам многолетнего динамического наблюдения терапия РТМ является высокоэффективным методом лечения больных СКВ с неэффективностью ранее проводимой стандартной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.

2. Анти-В-клеточная терапия является высокоэффективным методом лечения у больных волчаночным нефритом, приводит к стойкой в течение 3,5 лет нормализации основных показателей активности ВН, по результатам повторной биопсии почки-трансформации ВН в более «благоприятный» вариант со снижением индекса морфологической активности.

3. Терапия РТМ продемонстрировала быстрый и длительный (18[12-27]мес) эффект у больных с поражением центральной и периферической нервной системы, рецидивирующим поражением кожи и слизистых оболочек, гематологическими нарушениями.

4. В течение первого года наблюдения отмечено достоверное снижение концентраций антител к дсДНК, Яш, нуклеосомам, С1ц компоненту комплемента, повышение уровней компонентов комплемента. В результате длительного наблюдения установлено, что терапия РТМ приводит к стойкому снижению уровня а-дсДНК, нормализации компонентов комплемента. Получены данные, свидетельствующие о возможности использования определения а-СЦ в качестве одного из маркеров активности СКВ и в особенности ВН. Проведенный мультиплексный анализ цитокинов выявил, что наибольшей

чувствительностью и специфичностью при ВН обладают ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-13 и О-СБР. Полученные результаты свидетельствуют об ассоциации данных цитокинов с ВН.

5. Терапия РТМ приводила к длительному (стойкому) уменьшению активности СКВ, что позволило значительно уменьшить дозу ГК.

6. В результате длительного динамического наблюдения отмечена хорошая переносимость терапии РТМ.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

В соответствии с поставленной целью работы автор изучил ипроанализировал литературные данные, посвященные исследуемой проблеме, которую подробно изложил в литературном обзоре. Совместно с научным руководителем была сформулирована цель исследования, в соответствие с целью работы определены задачи и выбраны оптимальные методы для проведения исследования. Автор лично проводил набор пациентов, осуществлял обследование, оценку активности заболевания при помощи стандартизированных бальных шкал активности, лечение и динамическое наблюдение в соответствии с планом исследования. В соответствии с планом исследования обработаны и занесены в электронную базу данных сведения о больных. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и статистически обработаны автором, на основании чего были сформулированы выводы и практические рекомендации, которые внедрены в диагностику и лечение больных СКВ.

Внедрение в практику

Основные результаты данной работы внедрены и используются в практике ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН. Материалы диссертации используются при чтении лекций, при проведении круглых столов и практических занятий для врачей и ординаторов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ: 5 статей в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 11 тезисов в материалах российских и международных научных конференций, съездов и конгрессов.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на I международном форуме II конгрессе ревматологов Центральной Азии и Казахстана (Астана, 2011г.), на II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011г.), на VII Всероссийской конференции Ревматологов России (Владимир, 2012г.), на Европейском конгрессе «EULAR 2012» (Берлин, Германия, 2012г.)., на VI съезде ревматологов России (Москва, 2013 г.), на международных конгрессах «The 1 OthInternationalCongressonSLE» (Буэнос Айрес, Аргентина, 2013г.) и «ControversiesinRheumatologyandAutoimmunity» (Будапешт, Венгрия, 2013г.). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ФГБУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАМН 03 декабря 2013.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 10 отечественных и 316 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 38 таблицами, 51 рисунком и 2 клиническими примерами. Работа выполнена на базе ФГБУ «НИИР им.В.А. Насоновой» РАМН (директор-академик РАН, профессор, д.м.н. Насонов E.JL).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (в лаборатории интенсивных методов терапии). Тема диссертации одобрена ученым советом Первого МГМУ им.И.М. Сеченова. В исследование включены больные с достоверным диагнозом СКВ, подтвержденным наличием не менее 4 критериев Американской Коллегии Ревматологов (критерии АКР, пересмотренные в 1997г). Терапию РТМ получали больные СКВ, находившиеся на стационарном лечении в клинике ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН с 2006г по 2012г. Решение о назначении анти-В-клеточной терапии больным СКВ принималось на медицинской комиссии ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН по назначению генно-инженерных биологических препаратов. Всеми больными было подписано информированное согласие.

Основные критерии включения и исключения больных СКВ

Основные критерии включения:

1. Достоверный диагноз СКВ согласно критериям Американской Коллегии Ревматологов (критерии АКР, пересмотренные в 1997г (НосЬЬегдМ.С. и соавт., 1997).

2. Активность заболевания не менее 2 ст. по классификации В.А. Насоновой (Насонова В.А. и соавт., 1989)

3. Неэффективность проводимой стандартной терапии ГК и цитостатиками.

4. Согласие больного на проведение анти-В-клеточной терапии и динамического наблюдения.

Основные критерии исключения:

1. Заболевание соответствующее I степени активности по классификации Насоновой В.А. или ремиссия СКВ.

2. Беременность или лактация.

3. Наличие острой бактериальной или вирусной инфекции или обострение хронической инфекции на момент включения в исследование.

4. Наличие гепатита В и С или вирусоносительство.

5. Отсутствие согласия больного на проведение анти-В-клеточной терапии и динамического наблюдения.

В исследование включено 97 больных СКВ (9мужчин (9,3%) и 88женщин (90,7%)) в возрасте 27[21,5-37,5]л (таблица1). Продолжительность заболевания варьировала от 4 до 444мес (Ме 48мес). Преобладали больные с подострым по началу (41,2%) и хроническим течением (32%) заболевания (Насонова В.А., 1972). Обращает на себя внимание тот факт, что на момент включения в исследование у всех больных было тяжелое обострение СКВ. В большинстве случаев активность заболевания соответствовала 3 степени (71,1%) по классификации В.А. Насоновой (Насонова В.А. и соавт., 1989), а по шкале БЬЕБАПК составила 18[10-23]баллов (таблица 1).Наиболее распространенными клиническими проявлениями СКВ были ВН (62%), кожный синдром (33%) и нейролюпус (22,7%).

Таблица 1 — Общая характеристика больных СКВ (п=97)

Параметры Количество больных

N %

Пол Женский 88 90,7

Мужской 9 9,3

Возраст, годы Менее 20лет 17 17,5

от 20 до 29лет 37 38,1

от 30 до 39лет 19 19,6

более 40лет 24 24,8

Длительность менее 1года 18 18,6

заболевания, годы от 1 до 5лет 41 42,2

от 5 до 10лет 18 18,6

более Шлет 20 20,6

Течение заболевания Острое 26 26,8

Подострое 40 41,2

Хроническое 31 32

Степень II 28 28,9

активностипо В.А. III 69 71,1

Насоновой

БЬЕОАПК, баллы 18ГЮ-231

Симптомы

Поражение почек 60 62

Нейролюпус 22 22,7

Поражение кожи 32 33

Поражение слизистых 23 23,7

Васкулит 20 20,6

Артриты 12 12,4

Серозит 23 23,7

Лейкопения(<Зх 10у/л) 15 15,5

Тромбоцитопения(<100 х10у/л) 9 9,3

АТ к дсДНК(0-20 Ед/мл) 76 78,3

АНФ Нер2(<1/160) 97 100

Гипокомплементемия 61 62,8

• снижение СЗ (0.5-0.9 г/л) 60 61,8

• снижение С4(0,1-0,4 г/л) 37 38,1

• снижение СЗ и С4 32 33

а-С1я(0-10Ед/мл) 24 35

Предшествующая терапия больных СКВ

Показанием для назначения РТМ были неэффективность предшествующей терапии ГК и цитостатиками в течение 3 месяцев у 79 больных, у 18 больных РТМ был назначен в дебюте СКВ, в связи с высокой активностью заболевания и неблагоприятным жизненным прогнозом. Из 79 больных 69 ранее проводилась пульс-терапия ГК и циклофосфаном (ПТ ГК и ЦФ), 13 больным - ПТ ГК, 8 больным-синхронная интенсивная терапия (плазмаферез с ПТ ГК и ЦФ), 7

больным-внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), 29 больных получали высокие дозы ГК, 11 больных-микофенолат мофетил (МФМ), 5 больных-азатиоприн (АЗА). В связи с развитием инфекционных осложнений (пневмония, флегмона, herpeszoster, рецидивирующий пиелонефрит, микроспория, фурункулез), тоскического гепатита, цитопении (лейкопения, тромбоцитопения), агранулоцитоза с тотальной алопецией, а также непереносимостью и неэффективностью проводимой ПТ дальнейшее ее применение было лимитировано.

На момент включения в исследование терапия высокими дозами ГК(40мг/сут и более) проводилась 36 из 97 больных СКВ, ПТ ГК и ЦФ-19 больным, МФМ получали 18 больных, АЗА-6 больных, плаквенил-13 больных, остальные больные включены в исследование в дебюте заболевания и ранее терапию не получали. Ежедневная доза ГК варьировала от 5 до 80мг/сут (30[15-40]мг/сут).

Схема проведения терапии ритуксимабом

97 больным, включенным в исследование, проведена терапия препаратом Ритуксимаб (Мабтера) фирмы «Roche» (Швейцария). Полная доза препарата на курс терапии составляла 4 инфузии по 375мг/м2, что на практике в большинстве случаев эквивалентно суммарной дозе 2г. Инфузии РТМ по 2г получили 49 больных, по 1г-37 больных, из остальных 11 больных 4 получили по 500мг 3 инфузии, 7 больных по 500мг 1 инфузию. Инфузия РТМ проводилась в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с использованием инфузомата под контролем медицинского персонала. Введение РТМ сопровождалось премедикацией метипредом (МП) в дозе 250мг у 55 больных, 500мг у 38 больных, 1000мг у 2 больных и 100мг у 2 больных. В 35 случаях введение РТМ было синхронизировано с ПТ ГК и ЦФ, которая проводилась на следующий день после первой и последней инфузии курса РТМ в дозе 1000мг у 8 больных, 800мг-у 2 больных, бООмг-у 13 больных, 400мг-у 5 больных.

За время наблюдения с 2006г по 2012г всего один курс РТМ получили 59 больных СКВ (60,8%), 2 курса-17 больных (17,6%), 3 курса-14 больных (14,4%), 4 курса-6 больных (6,2%) и одна больная-5 курсов РТМ. В течение всего исследования 38,3% больных получили РТМ в суммарной дозе 2г, 23,7%-lr, 11,3%-3г, 8,2%-1,5г, 6,2%-0,5г, 4,1%-4г и 5г, 3,1%-3,5г, 1%-6г.

Методы исследования

Всем больным, включенным в исследование, проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с

использованием стандартных методов, применяемых в ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН. Динамическое наблюдение проводилось через 1,3,6,12мес после терапии РТМ, далее каждые 0,5 года в течение 6 лет.

Для оценки активности СКВ использовался индекс активности SLEDAI2K (GladmanD.D., 2002), С целью оценки эффективности терапии использовались частичный ответ (ЧО), полный ответ (ПО), обострение. ЧО-снижение индекса SLEDAI2K более чем на 3 балла, снижение дозы ГК более чем на 25% от исходной. IIO-SLEDAI2K составлял менее 3 баллов, доза ГК не более 0,1мг/кг (4-6мг/день), отмена цитостатиков (MoscaM. и соавт., 2006; Торгашина A.B. и соавт., 2011). Обострение классифицировали как умеренное обострение (УО) и тяжелое обострение (ТО) с помощью индекса обострения СКВ (SFI) (PetriM., 2007).

АктивностьВНоценивалиспомощьюиндекса8у81етюЬириз1п1егпайопа1 CollaboratingClinicsRenalActivity/ResponseExercises (SLICCRA/RE).no данным этой шкалы протеинурия 0,5-1 гр/сут соответствовала Збаллам, протеинурия 1-3 гр/сут-5баллам, протеинурия>3 гр/сут-11 баллам, эритроцитурия> 10-3 баллам, лейкоцитурия> 10-1 баллу .Эффективность терапии оценивалась по достижению ПО (SLICCRA/RE 0) или ЧО (SLICC RA/RE снижался, но не достигал 0) после проведения терапии (PetriM., 2008; Торгашина A.B. и соавт., 2011).

Рентгенография, компьютерная томография грудной клетки и денситометрия выполнялась в рентгенологическом отделении ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН (руководитель-д.м.н. Смирнов А.В.).Электрокардиографическое, эхокардиографическое и

ультразвуковое исследование внутренних органов проводилось в лаборатории функциональной диагностики ФГБУ «НИИР им. ВА. Насоновой» РАМН (руководитель-к.м.н. Волков A.B.). Исследования гематологических и биохимических показателей крови и анализов мочи проводились в биохимической лаборатории ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (заведующая лабораторией-к.б.н. КашниковаЛ.Н.). Иммунологическое обследование и определение фенотипа клеток крови выполнялось в лаборатории клинической иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН (руководитель-д.м.н. Александрова E.H.). AT к дсДНК, Sm, Ro/La, нуклеосомам, гистонам, Clq, РНП определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест систем (Orgentec Diagnostica, Германия). Согласно данным фирмы производителя, верхняя граница нормы AT к дсДНК и нуклеосомам составляла 20Ед/мл, Sm, Ro/La и РНП-25Ед/мл, гистонам-40Ед/мл. Нами также были выделены следующие градации концентраций a-Clq: высоко позитивные (>30Ед/мл), низко позитивные (Ю-ЗОЕд/мл) и негативные (<10Ед/мл) а -

Clq. Антинуклеарный фактор (АНФ)-определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата стандартизированных клеток линии Нер2, нормой считался уровень<1/160 согласно рекомендациям фирмы производителя.Концентрацию СЗ и С4 компонентов комплемента, иммуноглобулинов G,A,M определяли методом иммунонефелометрии на анализаторе BNProSpec (Siemens, Германия). Определение количества CD 19+В-клеток крови проводилось на проточном цитофлуометре (BeckmancoultercytomicsFC500, США). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя нижняя граница нормы CD19+ В-клеток составляет 6%. При определении количества CD19+ В-клеток в периферической крови 30 здоровых доноров нижняя граница нормы (10 перцентиль) составила 6,2%.

Концентрацию 27 цитокинов (ИЛ-lb, ИЛ-1Ра, ИЛ-2, Ш1-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17, эотаксин, cDPObasic, Г-КСФ, ГМ-КСФ, ИФН-у, ИБ10, МХБ1, МБВ1а, МБВ1Ь, ТФР-ВВ, RANTES, ФНО-а, ВЭФР) определяли с помощью мультиплексной технологии хМАР на анализаторе Bio-Plex200(«BIO-RAD», США) у 26 больных СКВ (21ж/5м) и 30 здоровой контрольной группы. Верхняя граница нормы при исследовании 30 сывороток здоровых доноров составила (пг/мл): ИЛ-1Ь-10.2, ИЛ-1га-1287.4, ИЛ-2-153.6, ИЛ-4-10.9, ИЛ-5-10.6, ИЛ-6-39.6, ИЛ-7-287.7, ИЛ-8-50.2, ИЛ-9-307.5, ИЛ-10-554.6, ИЛ-12-53.6, ИЛ-13-110.4, ИЛ-15-66.8, ИЛ-17-471.3, эотаксин-1616.0, ФРФЬаз1с-71.8, Г-КСФ-52.5, ГМ-КСФ-261.1, ИФНу-4298.7, ИБ10-20219.7, МХБ1-280.1, МБВ1а-42.7, МБВ1Ь-165.9, ТФР-ВВ-93646.95, ФНОа-145.9, VEGF-7693.1.

У 45 из 60 больныхВН (75%) до назначения курса РТМ проводилась чрескожная пункционная биопсия почки в условиях малой операционной отделения реанимации под контролем аппарата ультразвукового исследования хирургом Хренниковым Я.Б. (руководитель отделения-Николаева Е.В.). Повторные биопсии проведены у 16 из них через год и более от начала терапии РТМ.

Оценка биоптатов почки с помощью световой микроскопии и подсчет индексов активности (ИА) и хронизации (ИХ) проводились в лаборатории морфогенеза ревматических заболеваний (руководитель-д.м.н., проф. Раденска-Лоповок С.Г.).

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica6.0» («StatSoft»,США), включая методы параметрического и непараметрического анализа. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух

групп использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп-критерий Краскелла-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы [Ме] с интерквартильным интервалом [ИИ] 25-75 процентиль. Корреляционный анализ проводился с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Проводился ЯОС анализ цитокинов с определением чувствительности и специфичности параметров.

Результаты исследования

Длительность наблюдения составила 18[12-36]мес. Из 97 больных 81 прошли срок наблюдения 0,5г, 83-1г, 50-1,5г, 37-2г, 33- 2,5г, 29- Зг, 23-3,5г,19- 4г, 10 -4,5г, 8 больных-5лет и 5,5г, 7 больных- 6л.

В течение 3,5лет наблюдения повторные курсы РТМ оказались эффективны у 82% больных (ПО-55%, ЧО-27%), НЭ наблюдалась у 11% больных, ЛИ-у 7% больных (рисунок 1).

Рисунок 1 — Эффективность терапии РТМ у больных СКВ в течение 3,5л наблюдения

Обострения отмечались у 24 (24,7%) больных через 12[12-24]мес после терапии РТМ. Восстановление В-лимфоцитов после первого курса РТМ у данной группы больных происходило через 6[3-12]мес. Из них в 17,5% случаев были больные с ВН (срок обострения 12[12-24]мес после терапии РТМ), а в 7,2%-больные с внепочечными проявлениями СКВ (срок обострения 18[6-48]мес после терапии РТМ).

ПО достоверно чаще наблюдался у больных СКВ на фоне повторных курсов РТМ (у 24 из 41 больного; 58,5%), по сравнению с группой больных, которым проведен всего один курс РТМ (у 29 из 56 больных; 51,7%), (р=0,02). За период многолетнего наблюдения выявлено, что ПО чаще наблюдался в группе больных с внепочечными проявлениями СКВ по сравнению с группой с ВН (65% и 50% соответственно), а ЧО и НЭ повторных курсов-у больных с ВН (40-30% и 24%, НЭ-12% и 5,5% в

группе с ВН и внепочечными проявлениями СКВ соответственно) (р>0,05) (рисунок Ту.___

по чо нэ ли

ПО-лолный ответ, ЧО-частичный ответ, НЭ-неэффектнвность, ЛИ- летальный исход

Рисунок 2 - Эффективность терапии РТМ по индексу 8ЬЕБА12К при длительном динамическом наблюдении

60

50

с; 40 с; ю

^ 30 <

Ш 20

сл « 10

1 к

о

Рисунок 3 и 4 - Динамика 8ЬЕВА12К и суточной дозы ГК в общей группе больных на фоне терапии РТМ в течение 3,5л наблюдения

На фоне терапии РТМ отмечено достоверное снижение 8 ЬЕВАПК в течение 1г и 3,5л наблюдения (р<0,001). На сроке наблюдения 3,5г БЬЕОАПК составил 2[0-4]балла (рисунок 3). Уменьшение активности СКВ сопровождалось снижением суточной дозы ГК. До начала терапии РТМ доза ГК составляла 30[15-40]мг/сут. Уже через Змее после терапии РТМ доза ГК уменьшена до 20[10-30]мг/сут (р=0,0003), через бмес-до 15[10-20]мг/сут, а через год удалось достигнуть поддерживающей дозы 10[7,5-15]мг/сут (р<0,001) (рисунок 4).

Терапия РТМ у больных с волчаночным нефритом

ВН наблюдался у 60 больных из 97 включенных в исследование (62%).В течение 3,5л наблюдения эффект терапии по индексу 8ЫССКА/ЯЕнаблюдался у 80% больных (ЧО-22%, ПО-58%), НЭ-у 12%,

ЛИ-у 8% (рисунок 5).До начала терапии РТМ индекс активности БЫССКА/БШ составлял 8,5[5,0-9,0]баллов. На фоне терапии РТМ отмечалось статистически достоверное снижение 8ЫССКА/КЕ в течение 3,5л наблюдения.

Достоверное снижение суточной протеинурии с 1,6[0,7-2,9]гр/сут наблюдалось через 1мес (1,0[0,35-1,82]гр/сут), которое продолжалось в течение 1г (0,43[0,12-1,0]гр/сут) и 3,5л наблюдения (0,01 [0-0,9]гр/сут, р<0,015). Нормализация суточной протеинурии у большинства больных наблюдалась к бмес (рисунок 6). Снижение суточной протеинурии сочеталось с повышением концентрации общего белка сыворотки, которое сопровождалось купированием отечного синдрома, нормализацией артериального давления уже к Змее наблюдения. Через 1мес после проведения терапии РТМ отмечено статистически достоверное снижение выраженности гематурии с 6,0[1,1-18,0]тыс/мл до 4,1[0,4-15,0]тыс/мл (р=0,018).В течение 3,5л у больных сохранялся нормальный мочевой осадок.

Рисунок 5 - Эффективность терапии РТМ у больных ВН в течение 3,5л наблюдения

Рисунок 6 - Динамика суточной протеинурии у больных ВН на фоне терапии РТМ в течение 3,5л наблюдении

Влияние терапии РТМ на морфологические показателиактивности ВН

Чрескожная пункционная биопсия почки проведена 45 больным с ВН (75%) до начала анти-В-клеточной терапии. У большинства больных (п=32; 71%) обнаружен люпус нефрит IV класса (диффузный пролиферативный гломерулонефрит), у 8-Ш класса (очаговый пролиферативный гломерулонефрит), у 2-И класса (мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит), у 1-1 класса (минимальные изменения) и у 2-У класса (мембранозный) ВН.У 16 больных ВН проведена повторная биопсия почки после терапии РТМ на разных сроках наблюдения. У 11 больных наблюдалась трансформация

» Ме(Лал □ 25«-75% X М1г>Мах * р < 0,001

морфологического класса ВН в более «благоприятный» вариант, которая в большинстве случаев сопровождалась ПО на терапию РТМ. У 5 больных с IV классом ВН отмечен переход во II класс ВН с ПО на терапию в течение 3-5,5л наблюдения, у 3 больных- с IV класса в III с ПО на терапию РТМ в течение 5,5л наблюдения, у одной больной наблюдался переход с IVicnacca в I класс с ПО ВН в течение Зл наблюдения, у одной больной с III в 0 класс и у одной с III класса в I класс с ПО ВН в течение 6л наблюдения. У 5 больных с IV классом ВН на фоне терапии РТМ морфологический класс ВН не изменился (3-ПО, 1-НЭ, 1-обострение).

На фоне проводимой терапии РТМ у 16 больных ВН отмечено статистически достоверное снижение ИА с 8,0[5,0-9,0] до 3,5[1,0-6,5], р=0,006. Достоверных изменений ИХ не получено, р=0,14.

Терапия РТМ у больных с внепочечными проявлениями СКВ Поражение нервной системы

Поражения ЦНС выявлены у 18 больных, что служило показанием для назначения анти-В-клеточной терапии: у 7 органическое поражение головного мозга, проявляющееся интеллектуально-мнестическими нарушениями, повышенной возбудимостью и депрессией, нарушением памяти и сна, у 5 больных- мигренеподобные головные боли, у 4 больных-судорожный синдром, у 2 больных-бессудорожные эпилептические припадки по типу petit mal, у 4 больных-симптомы поражения зрительного нерва, у 8 больных-расстройства со стороны ЧМН, у 6 больных-поперечный миелит с нарушением тазовых функций в виде недержания мочи и кала, у 1 больной-нарушение мозгового кровообращения, у 2-х больных-психические нарушения. Периферическая нейропатия наблюдалась у 22 больных, проявлялась чувствительными нарушениями верхних и нижних конечностей, а также невритами с нарушением двигательной функции.

Терапия РТМ показала высокую эффективность у больных с поражением нервной системы. За весь период длительного динамического наблюдения эффективность терапии РТМ отмечалась у 86% больных с поражением нервной системы. Сразу после окончания первого курса РТМ ответ получен у 83% больных с поражением ЦНС, уменьшение полинейропатии наблюдалось сразу после окончания анти-В-клеточной терапии и нарастало в течение бмес.

Поражение кожи

У 32 из 97 больных СКВ (33%) наблюдались характерные изменения кожи. Тяжелое поражение кожи в виде язвенно-некротического васкулита выявлено у 9 из них, поражение кожи по типу подострой кожной красной

волчанки - у 7 больных, диффузная эритема наблюдалась у 6 больных, повышенное выпадение волос зафиксировано у 23 больных, ладонные и подошвенные капилляриты -у 32 больных, панникулит- у одной больной, поражение слизистых оболочек - у 23 больных.

Уменьшение признаков кожно-слизистого синдрома на фоне терапии РТМ происходило постепенно со следующей последовательностью: наиболее быстрый эффект наблюдался у больных с п/о красной волчанкой, диффузной эритемой, дискоидными высыпаниями и далее у больных с язвенно-некротическим васкулитом. В среднем через месяц после окончания анти-В-клеточной терапии ПО удалось достигнуть у 60% больных. В результате длительного наблюдения рецидивы зафиксированы у 1 больного с язвенно-некротическим васкулитом, у 1 больного с п/о кожной волчанкой, у 3-х больных с поражением слизистых, у 1 больной с диффузной эритемой и у одного больного с дискоидными высыпаниями.

Гематологические нарушения

Гематологические нарушения в виде лейкопении (<3,0х109/л) наблюдались у 15 больных (2,2[1,9-2,6]х109/л), тромбоцитопении (<100х109/л)-у 9 больных (69[50-94]х109/л). У 4 больных помимо тромбоцитопении присутствовал активный ВН, у одной из них-вторичный АФС. Все больные получали высокие дозы ГК peros (>40 мг/сут). У одной больной выполнена спленэктомия.

Сразу после окончания анти-В-клеточной терапии нормализация количества лейкоцитов и тромбоцитов отмечалась у 73% и 77,8% больных соответственно. В течение 3,5л наблюдения лейкопения выявлялась у одной больной, рецидив тромбоцитопении отмечен у одной из 9 больных.

Нежелательные реакции и осложнения терапии РТМ

У большинства больных, как первый, так и повторные курсы терапии РТМ переносились хорошо. Инфекционные осложнения наблюдались у 29 больных (29,8%), нежелательные реакции (НР)-у 18 больных (18,5%). Курс РТМ не был завершен в результате плохой переносимости у 7 больных: у 5 из-за развития инфекции, у 2-х-НР.

Из НР наиболее чаще встречались инфузионные реакции в виде кожного зуда, раздражения глотки и уртикарных высыпаний (27,7%). Реже наблюдались бронхоспазм, геморрагические высыпания, крапивница, тендинит, гриппоподобный синдром, тромбоцитопения.

За весь период наблюдения зафиксировано 7 случаев ЛИ, 5 из них наблюдались в течение 1мес от начала терапии РТМ, одна больная переведена на ГД и скончалась спустя Юмес в результате прогрессирования почечной недостаточности, еще одна больная скончалась спустя бмес. У 5 погибших больных ведущим клиническим

проявлением СКВ был ВН, у 4 из них отмечалось стойкое нарушение азотовыделительной функции почек и смерть наступила в результате прогрессирования почечной недостаточности. Из оставшихся 2-х больных у одной показанием к назначению анти-В-клеточной терапии было поражение ЦНС, тяжелый миозит, лихорадка, у другой больной-миопатия, панникулит, лихорадка, алопеция, гематологические нарушения, высокая иммунологическая активность. Первая больная скончалась через 1мес в результате развития абсцесса легкого и интоксикации, вторая больная -спустя бмес в результате прободения кишечника, развития кишечного кровотечения.

Влияние терапии РТМ на иммунологические показатели активности СКВ

Статистически достоверное снижение концентрации а-дсДНК отмечено уже через 1мес после начала терапии РТМ (с 63,4[24,6-200,0]Ед/мл до 35,9[16,0-73,5]Ед/мл), которое продолжалось в течение 1г(40,5[16,8-71,0]Ед/мл) и 3,5л(34,5[18-58,1]Ед/мл) (р<0,001) (рисунок 7).

до 0,5г 1г 1.5т 2г 2,5г Зг 3.5т

Рисунок 7 — Динамика а-дсДНК в общей группе больных на фоне терапии РТМ в течение 3,5л наблюдения (*р<0,003)

Терапия РТМ привела к статистически значимому повышению концентраций СЗ и С4 компонентов комплемента уже через 1 мес после ее начала. Нормальные значения СЗ и С4 сохранялись в течение 3,5л наблюдения. В группе 23 больных с изначально повышенными концентрациями анти-Бт (162,5[37,9-200,0]Ед/мл) достоверное снижение концентрации АТ отмечено через 6 и 12мес (р<0,04). Достоверное снижение концентраций АТ к нуклеосомам выявлено на сроках 1,3,6 и 12мес (р<0,04).На фоне терапии РТМ изменений концентраций АТ к РНП, гистонам, Яо\Ьа не отмечено.

До начала анти-В-клеточной терапии концентрации 1^0 у 97 больных составляли 12,1[7,63-15,7]г/л. В течение бмес наблюдения концентрации достоверно снижались (р<0,002), через 1г концеитрации^О почти

дошли до стартовых значений 11,7[8,4-13,8]г/л (р=0,06). Дальнейшее статистически достоверное снижение концентраций IgG отмечено на сроках наблюдения 1,5г; 2,5г и Зг (р<0,04) (рисунок 8). У 24 больных с изначально низкими концентрациями IgG (6,0[4,66-7,1]г/л) значимых изменений уровней IgG в течение бмес не наблюдалось, через 1г после начала терапии РТМ отмечено достоверное повышение концентрации IgG до 8,6[6,6-11,7]г/л (р=0,006) (рисунок 9).

* Median □ 25%-75% X Min-Max

* р < 0,04

О

&20

1

JL

2,5г Зг 3.5г

Рисунок 8 - Динамика IgG на фоне терапии РТМ в течение 3,5лет наблюдения

Рисунок 9 - Динамика IgG на фоне терапии РТМ в группе 24 больных с изначально низкими концентрациями IgG

На фоне терапии РТМ отмечено достоверное снижение концентраций IgM в течение года (р<0,001), IgA-в течение бмес (р<0,006). На сроке наблюдения 3,5г отмечено статистически достоверное повышение концентраций IgM и IgA (р<0,05) (рисунок 10 и 11).

о Median □ 25%-7S% I Min-Max

*p <0,015

ч

1Щ11

у

до 0,бг 1г 1,Бг 2г 2,5г Зг 3,5г

Рисунок 10 и 11 - Динамика концентраций ^М и ^А в общей группе больных нафоне терапии РТМ при длительном динамическом наблюдении

Антитела к компоненту комплемента (а-С1ц)

Концентрация а-СЦ была определена у 69 (71,1%) больных и 30 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту. До начала терапии РТМ уровень а-С1 с[ среди больных (6,5(3,7-14,5]) был достоверно выше чем в здоровой контрольной группе (2,5[1,1-3,6], р<0,0001). У пациентов с ВН высоко позитивные уровни а-СЦ встречались достоверно чаще, чем в группе пациентов без ВН (р=0,04). У 10 больных до начала терапии РТМ выявлены высоко позитивные концентрации а-СЦ, из них у 9 больных был ВН. У 23 из 24 больных без нефрита выявлялись негативные и низко позитивные а-С1ц (р<0,04).

100

с

5 80 Ш

сг 60

0

я « С 0) ь

5 20

1

<

Рисунок 12 - Динамика а-СЦ у 69 больных на фоне терапии РТМ

100

ц 80 2

3

сг 60

О ^

га 40 с 0)

Рисунок 13 - Динамика изначально повышенных концентраций а-СЦ у 24 больных на фоне терапии РТМ

до 1мес Змее бмес 12мес

до 1мвс Змее бмес 12мес

На фоне терапии РТМ отмечено статистически достоверное снижение концентраций а-СЦ в группе 69 больных, а также у 24 больных с изначально высокими уровнями а-СЦ в течение 1г наблюдения (р<0,04) (рисунок 12, 13). Снижение концентрации а-С1 с] во всех случаях ассоциировалось с улучшением течения заболевания.

Отметим, что на сроке наблюдения 1,5г у больных с обострением изначально наблюдались высокие концентрации а-СЦ (53,4[12,6-102,2]Ед/мл) по сравнению с больными, у которых на сроке 1,5г сохранялся ответ на терапию (6,4[3,7-13,5]Ед/мл) (р=0,0001).

Выявлена достоверная положительная корреляция концентраций а-С1ц с индексом активности СКВ ЗЬЕБАКК, уровнем гематурии, лейкоцитурии, а-дсДНК и отрицательная корреляция с количеством эритроцитов, лейкоцитов крови, концентрацией гемоглобина, СЗ и С4 компонентов комплемента (р<0,01).

Цитокиновый профиль у больных СКВ

В результате проведенного исследования обнаружено статистически достоверное повышение концентраций ИЛ-13(18,3[18,1-18,6] и 16,7[9,9-22,4], р=0,03) и С-СБР (20,4[19,5-21,5] и 10,8[2,4-21,2], р=0,003) у больных СКВ по сравнению со здоровой контрольной группой до начала терапии РТМ. У больных с ВН обнаружено статистически значимое повышение уровней ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-13 и О-СББ по сравнению с больными без поражения почек (р<0,04). С целью определения чувствительности и специфичности данных цитокинов при ВН проведен 1ЮС-анализ. Наиболее высокими значениями чувствительности и специфичности у больных с ВН характеризовались показатели ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-13 и в-СБР (таблица 2).

Таблица 2 - Данные ГЮС-анализа цитокинов у больных с ВН

Показа тель Чувствит ельность (%) Специф ичность (%) Точка разделен ия Площадь под ЯОС кривой Индекс Р

ИЛ 4 70 77 2,44 0,74 0,03

ИЛ 6 70 77 4,1 0,75 0,03

ИЛ 7 70 61 7,34 0,74 0,037

ИЛ 13 62 85 7,4 0,75 0,03

О-СЗБ 70 69 18,55 0,75 0,02

Влияние терапии РТМ на СБ20 В-лимфоциты периферической крови

Сразу после терапии РТМ деплеция определялась у 78% больных СКВ, у 22% деплеции получить не удалось. Отметим, что в группе больных, у которых полной деплеции получить не удалось, НЭ наблюдалась у 35,3%, а у остальных больных получен ответ на терапию (р=0,5).Через бмес деплеция определялась у 68,3% больных, через 1г после повторных курсов терапии РТМ - у 37,5% больных. В результате длительного динамического наблюдения в течение 3,5л восстановление В-лимфоцитов периферической крови отмечено у 91% больных, деплеция после повторных курсов РТМ сохранялась у 9% больных. Уменьшение количества В-лимфоцитов периферической крови в результате повторных курсов РТМ в большинстве случаев ассоциировалось со снижением активности СКВ. Срок восстановления В-клеток после проведения первого курса РТМ составила 6[6-12]мес, после второго курса РТМ - 12[6-12]мес.

Следует отметить, что через год после проведения терапии РТМ в группе 35 больных, у которых отмечалась полная деплеция В-лимфоцитов

ПО встречался достоверно чаще по сравнению с группой 20 больных, у которых наблюдалось восстановление В-клеток (65,7% и 30% соответственно) (р=0,03).

ВЫВОДЫ

Длительное (1-3,5лет) проспективное наблюдение 97 больных СКВ с преимущественно высокой активностью заболевания (8ЬЕБА12К> Юбаллов, 79% больных), неэффективностью предшествующей терапии (81%), поражением почек (62%), поражением нервной системы (22,7%), получающий анти-В-клеточную терапию (ритуксимаб) показало:

1. Положительный эффект в целом по группе в течение 3,5лет наблюдения достигнут у 82% больных (55%-полный ответ, 27%- частичный ответ). Неэффективность терапии зарегистрирована в 11%, летальный исход — в 7% случаев. Частота достижения эффекта на 1-м, 2-м, 3-м и 4-м году наблюдения составила 86,7%, 78,4%, 82,7% и 84,2% соответственно.

2. Обострения за весь период наблюдения развивались у 24,7% больных, с наибольшей частотой через 1 и 2 года начала терапии (12% и 21,6% больных). Средний срок рецидивов у больных с почечным поражением (17,5% обострений) составил 12мес, у больных с внепочечными проявлениями (7,2% обострений)-18мес.

3. Применение ритуксимаба у больных с волчаночным нефритом позволило достигнуть эффекта в 80% случаев (58% - полный ответ, 22% - частичный ответ), продолжительностью в среднем 9(3-12)мес. Регистрировалась быстрая положительная динамика (1-Змес) и стойкая (в течение 3,5лет) нормализация основных лабораторных показателей активности волчаночного нефрита: протеинурии (р<0,001), гематурии (р<0,01), общего белка крови (р<0,016). Достоверное улучшение по индексу 8ЫСС11АУ11Е отмечено в среднем через 3 месяца от начала лечения.

4. У 11 из 16 больных (68,7%) отмечена трансформация класса нефрита в более «благоприятный» вариант (снижение индекса морфологической активности, полный клинический ответ по БЫССРА/КЕ, отсутствие нарастания индекса хронизации).

5. Выявлены особенности анти-В-клеточной терапии у больных с внепочечными проявлениями. При поражении ЦНС положительная динамика регистрировалась сразу после окончания терапии, нарастала в течение последующих бмес, без рецидивов в течение 3,5лет. При генерализованном кожно-слизистом синдроме значимый клинический эффект появлялся в течение 1-2мес у 60% больных, с развитием рецидивов за период наблюдения у 21% больных. При цитопениях статистически достоверно быстрое и длительное улучшение гематологических показателей наблюдалось практически во всех случаях.

6. Статистически достоверное снижение концентраций антител к дсДНК, Бт антигену, нуклеосомам, СЦ компоненту комплемента и повышение СЗ и С4 отмечено в течение первого года наблюдения (р<0,04). В процессе длительного наблюдения положительная динамика СЗ, С4 и а-дсДНК сохранялась (р<0,003), снижения концентрации иммуноглобулинов ниже референсных значений не отмечено.

7. Деплеция В-лимфоцитов периферической крови отмечена у 78% больных сразу после окончания первого курса ритуксимаба. Выявлена корреляция между достижением деплеции с уменьшением активности СКВ (р=0,03) и снижением частоты обострений.

8. Обнаружена корреляция а-СЦ с а-дсДНК (р=0,0001), СЗ и С4 (р<0,002), активностью заболевания по шкале БЪЕБАПК (р=0,002), гематурией и лейкоцитурией (р<0,001). Терапия ритуксимабом вызывала достоверное снижение концентраций а-СЦ (р<0,03).

9. Применение ритуксимаба показало стероид-сберегающее действие за счет снижения активности СКВ. Достоверное снижение суточной дозы ГК регистрировалось уже к 3-му месяцу после начала терапии и сохранялось в течение всего периода наблюдения в общей группе больных и у больных с волчаночным нефритом.

10. Переносимость однократных и повторных курсов терапии была удовлетворительной (инфекционные осложнения у 29 из 97 больных (29,8%), нежелательные явления - у 18 из 97 больных (18,5%)).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анти-В-клеточная терапия (Ритуксимаб) должна назначаться больным СКВ с высокой кпинико-лабораторной активностью и отсутствием эффекта высоких доз глюкокортикоидов и цитостатиков.

2. Для подавления активности СКВ Ритуксимаб назначается в дозах от 1000 до 2000 мг, при наличии активного волчаночного нефрита, поражении ЦНС и\или тромбоцитопении целесообразна комбинация с пульс-терапий метилпреднизолоном (от 500 до 1000 мг) и\или циклофосфаном (400-1000 мг).

3. Повторные курсы Ритуксимаба должны назначаться больным СКВ с целью снижения дозы глюкокортикоидов, отмены цитостатиков и достижения ремиссии. Повторные инфузии Ритуксимаба целесообразно проводить с интервалами в 6-12 месяцев в дозах от 500 до 1000 мг.

4. После проведения терапии Ритуксимабом необходимо контролировать уровень в сыворотке крови, при снижении менее 8г/л и развитии интеркуррентной инфекции целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние анти-В клеточной терапии (Ритуксимаб) на иммунологические показатели активности системной красной волчанки / Торгашина A.B., Цанян М.Э., Александрова E.H., Новиков A.A., Соловьев С.К., Насонов E.JI. //1 Международный форум II Конгресс ревматологов Центральной Азии и Казахстана: сборник тезисов. - Астана 2011. - С. 57.

2. Динамическое исследование антител к Clq у больных системной красной волчанкой, получающих анти-В-клеточную терапию / Цанян М.Э., Торгашина A.B., Александрова E.H., Новиков A.A., Соловьев С.К., Насонов Е.Л. // II Всероссийский конгресс ревматологов России: сборник материалов конгресса. - Ярославль 2011. - С.78.

3. Влияние анти-В-клеточной терапии (ритуксимаб) на иммунологические показатели активности системной красной волчанки / Торгашина A.B., Цанян М.Э., Асеева Е.А., Александрова E.H., Новиков A.A., Соловьев С.К., Насонов Е.Л. // Медицинский вестник МВД. - 2012. - Том LVI. -С. 38-41.

4. Нейролюпус: клинические проявления и возможности интенсифицированной терапии Соловьев С.К., Асеева Е.А., Цанян М.Э. // Русский медицинский журнал. - 2012. - Том 20. - №7. - С. 373 - 375.

5. Исследование B-лимфоцитов высокочувствительным методом цитофлуометрии у больных системной красной волчанкой, получающих терапию ритуксимабом / Цанян М.Э., Алексанкин А.П., Новиков A.A., Александрова E.H., Соловьев С.К., Насонов Е.Л. // VII Всероссийская конференция ревматологов России: сборник материалов конференции. -Владимир 2012. - С. 55.

6. Антитела к Clq компоненту комплемента у больных системной красной волчанкой на фоне лечения ритуксимабом / Цанян М.Э., Торгашина A.B., Новиков A.A., Александрова E.H., Соловьев С.К., Насонов Е.Л // VII Всероссийская конференция ревматологов России: сборник материалов конференции. - Владимир 2012. - С. 55.

7. Деплеция B-лимфоцитов на фоне терапии ритуксимабом у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой / Алексанкин А.П., Александрова E.H., Авдеева A.C., Цанян М.Э., Черкасова М.В. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - №9. - С. 40.

8. DinamicstudyofB-cellsusinghighlysensitiveflowcytometry (HSFC) insustemiclupuserythematosuspatients' receivinganti-B-celltherapy / TsanyanM.E.,AleksankinA., AleksandrovaE.N., SolovievS.K., NasonovE.L. // AnnalsoftheRheumaticDiseases. - 2012. - 71. - Suppl. 3. - P. 674.

9. Anti-Clq antibodies in correlation with lupus nephritis in patients treated by rituximab / Tsanyan M.E., Torgashina A.V, Aleksandrova E.N., Soloviev S.K., Nasonov E.L. // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2012. - 71. -Suppl. 3.-P. 678.

10. Cytokine profile in patient with systemic lupus erythematosus // The 10-th International Congress on SLE / Tsanyan M.E., Novikov A.A., Glukhova S.I., Aleksandrova E.N., Soloviev S.K., Nasonov E.L. - Lupus. - Abstract Supplement. - 2013. - V.22. - P. 122.

11. Антитела к Clq при системной красной волчанке - биологический маркер активности, предиктор развития нефрита и неблагоприятного жизненного прогноза / Цанян М.Э., Александрова Е.Н., Соловьев С.К., Насонов ЕЛ. // Научно-практическая ревматология. -2013.-51(1). - С. 71-75.

12. Терапия ритуксимабом у больных волчаночным нефритом / Цанян М.Э., Соловьев С.К., Раденска-Лоповок С.Г., Хренников Я.Б., Торгашина А.В., Насонов Е.Л. // VI съезд ревматологов России, Москва: сборник тезисов. - 2013. - С. 167.

13. Цитокиновый профиль у больных СКВ / Цанян М.Э., Глухова С.И., Новиков А.А., Соловьев С.К., Александрова Е.Н., Насонов Е.Л. // VI съезд ревматологов России: сборник тезисов. — Москва 2013. — С. 167.

14.Антитела к компоненту Clq комплемента у больных системной красной волчанкой на фоне лечения ритуксимабом / Цанян М.Э, Торгашина А.В., Александрова Е.Н., Соловьев С.К., Насонов Е.Л. // Терапевтический архив. - 2013. - Том 85. - №5. - С. 53-59.

15. А-С1 qinsystemiclupuserythematosuspatientstreatedwithrituximab /TsanyanM.E.,TorgashinaA.V., AleksandrovaE.N., SolovievS.K., NasonovE.L. // Controversiesinrheumatologyandautoimmunity. - Budapest 2013.

16. Цитокиновый профиль у больных СКВ / Цанян М.Э., Соловьев С.К., Новиков А.А., Александрова Е.Н., Глухова С.И., Насонов Е.Л. // Научно-практическая ревматология. - 2013. -№5. - С. 507-513.

ЦАНЯН Мария Эдуардовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать ЮОэкз. Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уе1:оСору». Тираж ЮОэкз. Заказ №

Типография ООО «Ай-клуб» (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39