Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика детей с различными формами атопического дерматита и их реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях

Харківським державний медичний університет

,ч

' САНКОВА Ірина Георгіївна

УДК 616.516.5-053-08-039.57:612.017

КЛІНІКО - ІМУПОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДІТЕЙ З РІЗПИМИ ФОРМАМИ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ ТА ЇХ РЕАБІЛІТАЦІЯ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛІКЛІНІЧНИХ

УМОВАХ

14.01Л0 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступепя кандидата медичних наук

Харків - 1999

Дисертацією с рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії иіслядинломної освіти.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Кожем'яка Анатолій Іванович, Харківський державний медичний університе завідувач кафедри дитячих хвороб.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Сукачова Ганна

Іванівна, Харківський державний медичний університе' професор кафедри факультетської педіатрії з медичної' генетикою

- доктор медичних наук, професор Гольцев Анатолий Миколайович, Інститут проблем кріобіології та кріоме-дищши АМН України, завідувач відділом.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН Україні відділення фізіології і патології дітей раннього віку, м.Київ

Захист відбудеться “ ~// ” _ Г/ ______________________1999 р. о годш

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті ( 310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету ( 310022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

І

Автореферат розісланий “ (УУ ”_______________________________1999 р.

Вчений секретар П /

спеціалізованої вченої ради РУк/!

кандидат медичних наук, доцент__________________(А________________Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, вітчизняної та зарубіжної літератури алергічні захворювання є однією із провідних проблем в патології дитячого віку (Г.Г.Балаболкін, 1986,1991,1998; М.Я.Сту-денікін, Т.С.Соколова ,1986; Ю.К.Скршгкін, із співавт., 1995; М.Я.Студенти, І.І.Балаболкіи ,1998 ; R.S. Aakes et al., 1993; A.Breborowicz et al.,1995). Антропогенне забрудненій біосфери , урбанізація, зростаючий тиск несприятливих чинників зовнішнього середовища на велику кількість дітей (шкідливі відходи промислового виробництва , хімізація сілського господарства, побуту ; не завжди обгрунтоване використання лікарських речовин; консерванти та барвники карчьової промисловості) с головною причиною поширення алергічних захво-эювань. (А.М. Потьомкіна, 1990; Ю.О.Казимирик, 1992 ;ІО.Є. Вельтищев із гвівавт., 1995 ; М.Я.Студенікін із співавт., 1998; Т. David, 1997; A. Sampson Hiugh, 1997).

Найбільш поширеним серед алергічних захворювань у теперішній час є ітопічний дерматит (І.І. Балаболкін, 1991). Найчастіш захворювашія формується і дітей з аномалією конституції ( алергічний, лімфатико- гіиопластичнии, нерво-ю- артритичний діатези ) та спадковою алергічною схильністю ( О.І.Ласися із лтівавт., 1991, Л.Р.Помиткіпа, 1996). Встановлено , що на розвиток цього зах-юрюваїпія мають вплив медико - соціальні, перінатальш чинники ( І.П.ІІикиті-іа, 1988; Б.А.Кобргаїський, 1995; B.Bioksten , 1994). Накопичений матеріал ;творив можливості виділиш клінічні форми атопічного дерматиту в залеж-юсті від особливостей шкірішх прояв та віку дитшш - ексудативна, сритема-’озно- сквамозна -ліхеноідна, ліхеноідна, пруршінозна (І.І.Балаболкіи, 1991; >.Т.Глухеньшй, 1990).

Патогенез розвитку алергічних діатезів складний і багато питань залиша-оться нез'ясованими. Провідним в патогенеззі АД залишається механізм роз-ітгтку, пов'язаїшй з гіперпродукцією Ig Е та терепі спадкових чинників (І.І.Ба-іаболкін, 1991). Пперпродукція IgE у хворих на атопічний дерматит в значній іірі пов'язана із змінами в системі клітинного імунітету (різного ступеня де-нциту Т - лімфоцитів, субпопуляції Т - супресорів , збільшенням імунорегуля-орного індексу (І.П. Торопова, 1993).

Вивчення клініко - імунологічних паралелей від ранніх форм розвитку АД ексудативної / до пізніших / ліхеноідної, особливо у поєднанні з респіраторнім алергозом/ дозволяють розширити уявлення про патогенез атопічного дер-[опиту і на цій основі удосконалити рекомендації по терапії, які вже існують .

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертацію виконано в рамках ауково - дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти Клініко - імунологічна характеристика дітей з алергічними проявами “

№ державної реєстрації 0195U020622)

Мета роботи. Клініко - імунологічне обгрунтування та удосконалення тер пії дітей, хворих на різні форми атопічного дерматиту в поліклінічних умові

Головні задачі дослідження :

- вивчити особливості клініко - імунологічного стану дітей, хворих на різ номанітні форми атопічного дерматиту ( ексудативну, пруригінозну, еритемато: по - сквамозно - ліхеноідну та поєднану з респіраторним алергозом).

-визначити показники Т і В систем імунітету та фактори неспецифічноп захисту ( фагоцитоз, сироватковій комплімент та лізоцим) в залежності от пері бігу атопічного дерматиту та його лікування .

-обгрунтувати можливість використання ентеросорбції та імунокорекції у комплексному лікуваїпіі дітей, хворих на атонічний дерматит.

- розробити і визначити ефективність реабілітаційних заходів при лікуваїп дітей, хворих на різні форми атопічного дерматиту у дітей в амбулаторно -поліклінічних умовах.

Наукова новизна. Одержані клініко - імунологічні дані дозволили окресл ти головні клінічні варіанти атопічного дерматиту у дітей. Встановлено порушення функціонального стану' Т і В - лімфоцитів, а також неспецифічних ф: торів захисту (фагоцитозу,сироваткового компліменту та лізоциму) в період з гострення хвороби, особливо у дітей з АД, поєднаним з респіраторним алер гозом. На терені вивчених клініко - імунологічних показників Т і В - систем імунітету запропоновано патогенетично обумовлеїшй підхід що до лікуваїш дітей, хворих на різні форми атонічного дерматиту.

В результаті вивчення впливу імуномодуляторів та ентеросорбентів на кл нічний перебіг атопічного дерматиту встановлено, що ці засоби сприяють ві, новленню імунологічних показників, поліпшують клінічний стан хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Проведений клініко - імунс логічний аналіз спостережень різних клінічних варіантів атопічного дерматіг дозволив автору запропонувати доцільний комп-лекс імунологічних дослідасез при верифікації діагнозу АД. Удосконалено схему реабілітації хворих на АД і амбулаторно - поліклінічних умовах. Серед реабілітаційних заходів, поряд з т{ диційними , запропоновано і впроваджено в практичну діяльність лікарів - не, атрів ентеросорбенти - КАВ -1, сорбогель та імуномодулятор тимоген, що значно підвищило якість лікування цієї категорії хворих дітей.

Результати досліджень впроваджені у формі інформаційних листів у практику лікувальних закладів міста Харкова (дитячі поліклініки №№ 1, 7, 14,15 . консультативній поліклініці УкрНДІОЗДП). Ефективність впровадження : знач зменшилась частота загострень АД, ремісія набула більш стійкого характеру.

з

Особистий внесок здобунача. Автором самостійно проводилось клінічне )бстенсення хворих, верифікація діагнозу. Розроблено схему індивідуального мунологічного обстеження. Особисто виконано понад 60 % лабораторних дос-ііджень, повністю самостійно проводилось лікування дітей з використанням мперосорбснгів та имуномодуляторів. Самостійно проаналізовані матеріали дос-ііджент., їх сіятиспгша обробка, напікані всі розділи дисергаціі', сформульовані шсповки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення роботи були обговорені на спільному засіданні кафедр педіатрії Харківського державного медичного університету Харківського інституту удосконалення лікарів, науково-дослідного інституту зхорони дітей та підлітків ( 1998р.), на семінарі “Сорбенти та їх використання і педіатрії ” (Медицина та екологія, 1996), науково - практичних конференціях : ‘Актуальні проблеми дитячої та підліткової ендокринології “(Харків, 1995), ‘Актуальні питання здоров'я дітей шкільного та підліткового віку “ (Харків, 1996, 1997)Харчування здорової та хворої дитини “( Харків, 1999), Харківсь-сій міській науково - практичній конференції педіатрів (1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, з яких 4-у іаукових журналах ( в т. ч. 2 самостійні), 2 - у збірниках наукових робіт, 4 -/ матеріалах конфереіщій.

Структура та обсяг роботи. Дисертацію виконано на 168 сторінках друко-тного тексту; вона складається із вступу, огляду літератури, чотирьох глав результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація містить 30 таблиць, 6 малюнків, 2 витяги з історій хвороб (що ;кладає 42 сторінки). Бібліографія включає 237 джерел вітчизняних та зарубіж-іих авторів ( що складає 19 сторінок ).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджеипя. Під нашим спостереженням в 1 міській цггячій поліклініці та алергологічному відділеіші обласної дитячої клінічної іікарні № 1 міста Харкова перебувало 114 дітей у віці від 2 до 14 роківякі гграждали на атопічний дерма-тит. З mix дівчаток - 72 ( 63.2%), хлопчиків - 42 36.8%).

Методом прямого анкетувашія батьків ми вивчали медико - соціальні, біо-югічні, клінічні чинники, які могли сприяти розвитку атопічного дерматиту.

А саме: особливості, які пов'язані з професійною діяльністю батьків, їх шкідл ві звички, стан здоров'я батьків та родичів II лінії родоводу (захворювання вс хніх дихальних шляхів, шлунково - кишкового тракту, обміну речовин, ендокринної системи); у матері враховували перебіг вагітності, наявність гестозу, особливості пологів. У хворих дітей вивчали особливості перебігу періоду но вонародженності, вигодування, інфекційний індекс, супутню патологію. Аналізували особливості щешповальшіх реакцій, якщо воші мали місце. Особливо старанно вивчався алергологічний анамнез, наявність алергічних захворювань родичів І, II ліній родоводу, зв' язок висипу з прийманням їжі, медичних пр паратів, коливанням температури повітря, гострою респіраторною інфекцією, стресом; враховували періодичність висипів, а також їх сезонність.

Обстеження дітей проводилось в умовах стаціонара і поліклініки в періо, загострення ( до і після лікування) та в період клінічної ремісії. Рутинні дос ліджеиня включали клінічні аналізи крові, сечі, бактеріологічний аналіз сли:. горла, носа, дослідження фекалій на яйця глистів, скринінг тести сечі на наяі ність спадкових хвороб обміну речовин.

Вивчення імунологічних показників проводилось за слідуючими методика

ми:

Т-система досліджувалась за тестом спонтанного розеткоутвореіпія (М.СіопсІ 1972 ), визначення субпопуляції Т- лімфоцитів проводили методом непрямої імунофлюоресцеїщії з допомогою моноклональних антитіл (І.Б.Резник із спів-авт., 1988); для визначення функціональної активності Т- лімфоцитів (зФГА використовували тест бластної трансформації (Ш.Брауде із співавт., 1968); кі кість В - лімфоцитів визначали за методом комплементарного розеткоутворег (Мєпсієбєі аі., 1973 ); вміст імуноглобулінів А,М,С у сироватці крові за меті дом простої радіальної імунодифузії за Мапсіпі ( 1965); вміст імуноглобулін Е - імунофермеїгпшм методом (Д.М.Івницький із співавт., 1988); рівень сир< ваткового комплементу - по 50% гемолізу (Л.С.Резнікова, 1967); рівень цирк люючих імунних комплексів у сироватці крові (ЩК); сироватковий лізоцим визначали за методикою З.Б.Єрмольєвої /1968/; показника завершеного та не завершеного фагоцитозу досліджували за методом Е.Б.Чернушенко із спіавт.. 1978 .

Результати досліджень оброблено за методами варіаційної статистики з використанням параметричних методів (виявлення критерію достовірності Ст'юдента).

Клінічне обстеження дітей з АД в гострий період полягало у визначеші варіанта перебігу АД, виявленні супутньої патології (додаткове обстеження ЛОР -лікарем , ендокрінологом , стоматологом , гастроентерологом) . З урахуваь ням вікової стадійності алергічного процесу на шкірі в гострий період захворювання хворі були поділені на чотири клінічні групи : ексудативна форма

>8 дітей(24.5%) у віці 2-4 роки, лруригінозна форма - 28 дітей ( 24.5%) у ііці 5-8 років, еритс-магозао - сквамозна - ліхеноідна - 27 дітей (23.6%) у ііці 7-14 років, дермо - респіраторний синдром (ДРС) - 31 дитина ( 27, 4%) у ііці 3-14 років.Гругіу контролю склали 50 здорових дітей (ЗО у віці 3-7ро-сів; 20 у віці 8-14 років).

Результати власних досліджені» та їх обговорення. Проведений аналіз соці-шьно - гігієничних та клінічних особливостей перебігу різних форм АД (ексу-тативної, ируригінозної, ернтематозно - сквамозно - діхеноідної та ДРС) дозво-іив виявити загальні фактори, які негативно впливають на виникнення і роз-шгок різних варіантів АД (табл. 1) :

- генетичпий фактор - родинна схильність до алергічних захворювань;

- медико - біологічні фактори: вік батьків старше 26 років, хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту у батьків дітей з АД, патологією даної вагітності у матерів (гестоз 1,11 половини, загроза переривання вагітності/; надто раннє штучне вигодування , хронічні вогнища інфекції ЛОР - органів , карієс зубів, патологія шлунково- кишкового тракту у дітей з АД ;

- соціально-гігісшічиі фактори: несприятливі умови проживання дітей, житлово - побутові ( 3 - 7 м 2 житлової площі на одну людину у сім'ї, що припускає високу концентрацію антигенів в них умовах); зв'язок з шкідливими викидами виробництв в навколишнє середовище.

[Іри порівнянні дії несприятливих факторів було виявлено їх більшу значимість для дітей з ліхеноідними проявами АД, ніж з ексудативішми.

Додатковими методами встановлено: в клінічному аналізі крові у дітей з іізішми формами АД - еозинофілія . моноцигопенія, у дітей з ексудативними іроявами - помірно виражений нейтрофільний лейкоцитоз ; в аналізах сечі при заішіх формах АД (ексудативних) відзначалась помірна оксалатурія , у дітей з вираженою хронізацією шкірного процесу (ерітематозно - сквамозно - ліхеноід-[іою формою АД) і ДРС у сечовому осадку випадати оксалати, фосфати, урати ; три УЗД нирок у цих дітей спостерігалась сольова інкрустація мисок однієї ібо обох нирок. Вирогідно, з віком та погіршенням перебігу АД відбуваються порушення в мінеральному обміні.

Наявність мікрофлори (патологічний стафілокок та стрептокок) було зафіксовано у третини дітей з ексудативними та пруригінозшши проявами АД '39.2% і 35.7% відповідно), у 48,1% дітей з ДРС- і 62,9% з ернтематозно -сквамозно -ліхеноідними проявами. Виявлення у високих гітрах антитіл до стрептокока у хворих з різними АД вказує на можливу участь кокової інфекції в мікробній сенсибілізації організму при АД.

Нами виявллепо у дітей з АД пригнічеіпія неспецифічних факторів

Частота виявлення несприятливих соціально - гігієничних , медико - біологічних та Таблиця №1 спадкових факторів у дітей з різними формами атопічного дерматиту (Р±р%).

Соціально -гігієнічні, медико- біологічні, спадкові фактори ризику Частота виявлення несприятливих факторів (%).

Ексудативна Форма % п =28 Пруригінозиа форма % п = 28 Еритематозно сквамозно-ліхеноідна % п =27 Дермореспі-раторний алергоз % п = 31

1.Екологічно несприятливі умови проживання. 92,8±4,9 100 100 100

2.Несприятливі житлово-побутові умови. 92,8±4,9 85,8±6,7 74,0±8,5 83,9±6,7

3.’’Літній “ вік батьків. 60,7±9,3 46,5±9,5 55,5±9,7 54,8±9,0

4.Шкідливі фактори мати-виробництва: батько- 42,8±9,5 42,8±9,5 42,8±9,5 28,5±8,6 33,3±9,2 25,9±8,5 9,6±5,3 16,1±6,7

5.Шкідливі звички мати-(куріння) батько- 42,8±9,5 78,5±7,9 25,0±8,3 75,0±8,6 44,4±9,7 77,7±8,2 25,8±7,9 54,8±9,0

б.Наявиість домашніх тварин. 35,7±9,2 14,2±6,7 48,1±9,8 23,3±7,7

7.Хронічні захворювання мати-батьків батько- 50,0±9,6 25,0±8,3 53,5±9,5 28,5±8,6 59,2±9,6 22,2±8,1 54,8=9,0 29,0±8,2

8.Спадкова обтяженність по алергічним захворюванням. 64,2±9,2 60,7±9,3 59,2±9,6 4&,3±9,1

9.Патологія данної вагитності. 71,4±8,б 75,0±8,3 66,6±9,2 74,1 ±7,9

ІО.Примхи в харчуванні матері. 39,2±9,3 50,0±9,6 44,4±9,7 32,2±8,5

П.Патологія пологів. 32,1=8,9 46,4±9,5 14,8±б,9 45,1±9,0

12.Перінатальна патологія. 25,0±8,3 25,0±8,3 22,2±8,1 29,0±8,2

13.Раннє, штучне вигодування. 75,0±8,3 64,2±9,2 55,5±9,7 45,1±9,9

14.Поява алергічного висипу до 1 року. 89.2±5,9 67,8±8,9 77,7±8,2 48,3±9Д

15. ЛОР - патологія (супутня). 35,7±9,2 50,0±9,4 40,7±9,б 58,0±9,0

16.Патологія шлунково -кишкового тиакту. 21.4±7.8 39.2±9.3 44.4±9.7 23.3І7.7

захисту (завершеного та незавершеного фагоцитозу , рівеия компліменту, сироваткового лізоциму). Середні значення показників фагоцитозу були нижче контрольних цифр, особливо показники фагоцитарного індексу та індексу переварювання у дітей з різними проявами ЛД (2.4% - 3.2% у порівняти з 5.1% контрольної груші; індекс переварювання 6.0% - 7.1% у порівнянні з 8.6% у контролі). У більшості дітей ( 72% ) сироватковий лізоцим був зішженнй. Виявлено зниження комплементарної активності сироватки крові у 67.8% дітей з ексудативними проявами АД, у 69.3% - з пруригінозннм , у 81.0% - з ерите-матозно - сквамозно - ліхеноідішми і у 93% - з ДРС.

Ми спостерігати зміни і в гуморальній ланці имунітету (табл. № 2) у дітей з різними клінічними формами АД : зниження вмісту імуноглобулінів А, М, б у 25% дітей з ексудативною формою,у 15.3% - з пруригінозиою, у 33.3% дітей з еритематозно- сквамозно - ліхеноїдною і у 23.3% - з ДРС . Більше ніж 70.0% дітей кожної досліджуваної групи мали знижений рівень І§ М у сироватці крові у порівнянні з контрольною групою.

Індивідуальний аналіз імунограм дітей з АД показав , що дисімуноглобулін-емії (по К.Р.Тимішср та Ф. Нойхаус, 1979 ) були встановлені в усіх групах дітей , що обстежувались. Загальними для всіх клінічних варіантів АД були чотири тини дисімуноглобулінемій (ІДІІ, У ,УІІ). Дисімуноглобулінемії ІДИ, VII типів спостерігались у дітей з хронічними вогнищами інфекції ЛОР - органів, носіїв патогенної мікрофлори носоглотки, обгяженою спадковістю ио алергічним захворюванням (респіраторним алергозом) і захворюванням органів дихання ; V тіш дисімуногло-булінемії спостерігався переважно у дітей з патологією шлунково - кишкового тракту та обтяженою спадковістю по захворюванням системи травлення. Очевидно, хронічна патологія органів дихання та системи травлення створює умови для більш легкого проникнення в організм атер-генів, сенсебілізації та порушення елімінації імушшх комплексів.

Концентрація çРу обстежених дітей з атопічшга дерматитом була підвищена: у дітей з ексудативними проявами - (312.6 ±38.4) МО/мл, пруригінозни-ми - (378.9±32.3) МО/мл і у дітей молодшої вікової групи з ДРС - ( 484.2± 32.6)МО/мл /у контролі -( 83.5±17.2) МО/мл/. У дітей з еритематозно з сквамозно - ліхеноідішми проявами АД -(393.0± 27.1) МО/мл і старшої групи дітей з ДРС - (418.1±48.7 ) МО/мл / у контролі -(98.5± 15.3) МО/мл/.

Підвищення циркулюючих імунних комплексів ми спостерігали у 71.9% дітей з проявами АД.

Дослідження показників клітинного імунітету (табл. 2) дозволило виявити у 74.2% дітей з АД зниження кількості Т-лімфоцитів , їх функціональної активності , у 84.2% підвищення кількості В - лімфоцитів у периферичній крові. При дослідженні субпонуляції Г-лімфоцитів ( СО(4 - Т - хелперів , СП>8 1 - Т - сутіресо-рів) були одержані такі результати: кількість Т-хелперів була нормальною у

Показники клітинного і гуморального імунітету у дітей з різними клінічними Таблиця №2

формами атопічного дерматиту ( М±т).

Групи обстежу ваних Лейкоцит абс.число X 10б /л Лімфоцити % Т- Лімфоцити % Функціональна активність Т -лімфоцитів (%) В -лімфоцити % Імуноглобуліни Г/л'

Спонтан. ФГА А М в

І.Ексуд. форма (п=28) 7916 ±63 45.5 ±2.4 53.5 ±0.8 12.0±0.4 54.8±0.9 12,5 ±0,1 0,91±0,01 0,78 ±0,01 8,5±0,3

2-Прур. форма (п=28) 6673 ± 62 47.0 ± 1.8 47.1 ±0.8 15.0±0.3 56,3±0,9 14,1 ±0,9 1,08±0,02 0,81±0,01 8,67±0,08

З.ДРС (3-7 рок) (п-16) 6443 ± 154 41.1 ± 1.6 40.8 ± 1.6* 15.7±0.5 45Д±1,8 12,6 ±0,4 0,91±0,02 0,82±0,01 8,51±0,15

Контр. Група (3-7рок) (п = 30) 7474±177 32.9 ±0.8 47.3 ± 1.2 16.1±0.6 59,1±1,0 12,5± 0,5 1,01±0,04 0,90±0,05 9,3±0,2

4.Ерит- скв.-ліх. Сп=27) 7144 ±113 46.8 ±0.7 53.1 ± 1.4 7.2±0.3 50,2±1,8 12,4 ±0,9 1,21 ±0,02 0,86±0,01 8,08±0,13

5.ДРС (8-14 років) (п=15) 6900± 132 38.9 ± 1.9 31.3 ±2.2** 8.9±0,9 51,1±1,3 13,5 ±0,8 1,19±0,02 0,71 ±0,01 8,8±0,2

Контр.гр (8-14 років) (п=20) 7000 -8000 37.7 ± 1.5 55.8 ±4.3 8,0±0,5 56,1±1,6 14,6 ±1,2 1,32±0,04 1,01±0,05 9,1±0,2

*р <0.001, **р< 0.001

дітей з “чистими" формами АД , у дітей ДРС рівень Т - хелперіп в відносних числах був знижений до 33.0% / молодша вікова група/ та до 30.2% в старшій віковій групі (контроль -41.5% та 41.9% відповідно ). Цитотоксична активність Т - лімфоцитів ( CD 8+ ), за нашими даними , була достовірно зниженою в усіх дітей з різними клінічними формами АД: при ексудативній формі відносна кількість Т-супресорів складала ( 15.5±0.2)%, при пруригінозній - (16.4±0.5) %, сполученій з респіраторним алергозом (молодшої групи) - ( 13.01-1.1)%, у контролі - (23.3±2.6) %, у дітей з еритематозно - скламозно - ліхеноідними проявами АД -( !5.6±0.9) % і у дітей з ДРС (старших за віком) - ( 13.5±0.8)%,у конт-ро-лі - (23.2±1.2) %.

Як зазначалось попередш,о, кількість Т-хелперів була нормальною, а Т-супресорів зниженою. Отже ми одержали високі показники імунорегуляторпого індексу ( ЕРІ) для більшості дітей з АД (2.23-2.73; у контролі - 1.8±0.2 ) , що свідчило про напруженність Імунних процесів у хворих наАД.

Індивідуальний аналіз імуногр’ам показав, що у 76 дітей (66.6%) цитотоксична активність лімфоцитів (CD8+) була різко пригніченою.

Лікування дітей ми проводили за індивідуальною схемою.У кожному випадку , при цьому враховували клінічну форму АД, наявність загострення, супутню патологію , а також результати додаткових обстежень. Алгоритм лікування в гостріш період включав : гіпоалергенну дієту , антигістампті препарати короткої та загальмованої дії, седативні засоби , фізиотерапевтичиі процедури, локальна терапія проводилась з урахуванням характеру патологічного процессу на шкірі ( мокнутгя, вторинне інфектування, ліхеніфікація). Метою спеціального вивчення була оцінка терапевтичної ефективності сіперосорбентів (КАВ 1, сорбо-гель) та імупомодулятора тимогена (в період клінічної ремісії) в комплексному лікуванні дітей , хворих на АД.

Вивчення клініко - імунологічної ефективності ентеросорбентів та тимогену було здійснено методом порівняння результатів лікування хворах, які отримували на фоні комплексної терапії вищеназвані препарати (69 дітей) з тими, які отримували лише патогенетичну терапію (45 дітей) без ентеросорбеїггів і імуно-модулюючих засобів.

Ентеросорбенти призначали за слідуючою схемою : КАВ -1 у дозі 50мг/кг маси тіла,зранку,натщесерце за 2 години до їжі (розчинені в 50100 мл води), протягом 1 тижня; сорбогель призначали дітям до 3 років 5 мл на добу, 4 - 9 років - Юмлна добу, 10-14 років - 20 мл на добу двічі на день за дві години до їжі протягом тижня. Анатіз результатів проведеної терапії з ентеросорбентами показав слідуюче : до кінця першого тижня лікування у дітей мало місце поліпшення (зменшилось запалення шкіри, свербіти ), до кінця 3-4 тижня спостерігалось очищення шкіри, епітелізація уражених місць. У гемограмі - кількість еозинофілів зменшувалась у 1.5-2 рази , моноцитів -

збільшувалась у 1.5 рази, значно активізувалась фагоцитарна система особлі: во у дітей з ексудативними та пруригінозними проявами АД ( середні покази ки здатності фагоцитів поглинати та перетравлювати стафілокок штаму № 20 наближались до контрольних цифр; наблизився до норми рівень сироваткові імуноглобулінів А, М, Є. Вагомих позитивних змін в показниках клітшшого ід нітету, рівні , концентрації ЦІК після комплексного лікування дітей з А} з використанням енгеросорбентів ми не спостерігали.

В группі дітей, які не отримували ентеросорбенти, на фоні традиційного кування клінічне поліпшення ми спостерігали в кінці п'ятого тижня, в гемог} мі та імунологічних показінжах суттєвих змін не було.

В період клінічної ре-місії хворим з порушеннями Т- клітинної ланки іму тету (69 дітей ) було проведено імунокорекцію тимогеном . Препарат тимоген призначали щоденно один раз на добу в/м протягом 7-10 днів дітям у віці 2-4 роки по 20 мкг, 5-6 років - ЗО мкг, 7-14 років по 50мкг. Дослідженн імунного статусу дітей проводилось через три місяці після лікування згідно рекомендацій О.І.Ласиці та В.М.Сидельнікова.(1991). Імунологічні показники д тей після використання тимогену значно поліпшились: збільшилась кількість Т лімфоцитів у більшості дітей з АД(при ексудативній формі з 53.5% до 60.2і пруригінозній - з 47.1% до 58.3%, еритематозно - сквамозно-ліхеноідній з 53. до 57.4% і, особливо , у дітей зДРС - з 31.3% до 51.8% . Декілька збільшила і кількість В-лімфопитів, особливо у дітей з ексудативною формою АД з 12,! до 14.7%.

Функціональна активність Т-лімфоцитів з еритематозно - сквамозно - ліхе ноідними проявами та дермореспіраторного синдрому мала тенденцію до піл вшцення після імунокорекції з тимогеном.

Показники сироваткоових імуноглобулінів А, М, Є після лікування тимої ном досягли контрольного рівня.

Ми спостерігали суттєві зміїш в імунорегуляторній ланці після проведенн імунокорекції тимогеном (Рис. 1 ): вміст СГ)8+ (Т - супресорів ) в періферійніт крові у більшості хворих мав тенденцію до відновлювання (при ексудативні формі з 15.5% до 20.2% , пруригінозній - з 16.4% до 19.3%, еритсматозг: сквамозно-ліхеноідній - з 15.5% до 20.5% , ДРС - з 13.0% до 18.8%.

Суттєво знизився імупорегуляторшш індекс. Індивідуальний аналіз імуно-грам показав , що у 25 дітей з АД рівень Т - супресорів не досяг норми. Ци дітям була проведена повторно імунокорекція тимогеном. Катамнестичні до< лідження показати, що у 22 дітей практично всі показники імунітету досяглі нормального рівня. Спостереження протягом двох років за цими дітьми свід чило, що у них зменьшилась кількість загострень АД, якщо і мали місце р£ цидиви, їх перебіг характеризувався м' якістю. У дітей з ДРС не відзначалос загострень респіраторного алергозу.

Таким чином, дітям з різними клінічними формами АД необхідно прово-

%

60 ■ 5040. ЗО. 20. 10. О

Ертематозно-сквамозно-ліхеноідна форма.

СО,

% 60 —

50______

40. ЗО.

20.

10

о

60. 5040.

ЗО_______

20 Ю.

О

Пруріїгінозна форма

я

І

№

со3+ С04~

Дермореспіраторний синдром

СТ>

ео4

Рис. 1 Дшаміка показників субпопуляцій Т - лімфоцитів у дітей з різними формами АД.

і - - .1 - норма, іншії - до лікування, 55X3 - після лікування тимогеном, с-----і - після лікування

традиційними методами ,СОз+ - загальні лімфоцити, СО 4+* Т- хелпери , СО / - Т-супресори

дити комплексну терапію з урахуванням форми та стадії захворювання.

В гострий період нарівні з патогенетичним лікуванням (враховуючи супу шо патологію у дитини) необхідно додавати ентеросорбенти, які сприяють і тивації неспецифічних факторів захисту. В період клітинної ремісії при дисфункції клітинного імунітету (особлішо при пригніченні супрссорної активності Т - лімфоцитів) рекомендується проводити імунокорегуючу терапію тил геном.

висновки

І.Атопічний дерматит є тяжким захворюванням дітей , яке проявляється рі шіми клінічними формами - від ранніх ексудативних (24.5%), пруригінозних (24.5%) до лізнішних ліхеноідних (23.6%) та у сполучених з респіраторів» алергозом - дермо-респіраторним синдромом (27.4%).

2.Серед факторів ризику найбільше значення мають спадкова обтяженню' по алергічним захворюванням , раннє штучне вигодування , псрінатальна патологія, а також несприятливі екологічні умови.

3.У більшості хворігх агопічшш дерматит перебігав па фоні хроначігих вогнищ інфекції ЛОР-органів (46.5%), карієа зубів (16.6%) та функціональних захворювань шлунково- кишкового тракту ( 31.5%) , котрі могли сприяти сенси білізації організму бактеріальними антигенами.

4. В період загострення АД всі клінічні форми характеризувалися порушенням факторів неспецифічного захисту' : зниженням показників фагоцитозу ( поглинаючої га кілінгової функції нейтрофілів), сироваткового лізоциму та комшіімеїгту, що сприяло в багатьох випадках вторинному мікробному інфіку ванню шкіри.

5. Зміни в гуморальній ланці імунітету характеризувались наявністю у 74.0% дітей дісімуноглобулінемій І, ІІГ, V та VII типів , зниженням рівня І£ ' ( 70.0%), гіперімуноглобулінемією Е (86.0%) та гіперкомплекссмією ( 71.9%).

6. Зміни клітинного імунітету проявлялись , головним чином , порушення функціональної активності Т-лімфоцитів (74.6%). У більшості хворих (66.6е спостерігалось пригнічення супресорної актин пості Т - лімфоцитів (С08+) та пі тішення імунорегуляторного індексу.

7.Тактика лікування повинна бути побудована на індивідуальних особливої тях кожного хворого з урахуванням фази патологічного процесу (гостра, хронічна) , клінічного варіанту атопічного дерматиту та показниках імунологічних досліджень.

8. Застосування в терапевтичному комплексі ентеросорбентів ( КАВ - 1 , сорбогеля) в періоді загострення сприяє елімінації імунних комплексів та відновленню неспецифічних факторів захисту (фагоцитозу, компліменту, лізоцг

му).

9. Обгрунтуванням для призначення в період ремісії дітям з атопічіпш дерматитом імуномодулятора тнмогена с виявлені зміни в клітшшій ланці імунітету. Під впливом тимогену нормалізувалась функціональна активність 'Т - лімфоцитів, збільшилась кількість Т - сунресорів (СБ8+), позитивно змінився імунорегуляторіпш індекс ; значно зменшилась частота загострень, ремісія набула більш стійкого характеру.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.В педіатричній практиці пропонується виділення основних клінічних варіантів атонічного дерматиту : ексудативного, пруригінозного , еритематозно - сква-мозно - ліхеноідного та дермо-респіраторного синдрому.

2.При визначенні ступеня ризику АД необхідно враховувати наступні чинники:

- наявність у пробанда близьких родичів по лінії батька чи матері хворих на алергічні захворювання;

- наявність перінатальної патології;

- штучне вигодування;

- раші прояви алергічного висипу на шкірі дитини при штучному вигодуванні ;

- неприятливий стан навколишнього середовища ;

- наявність вогнищ хронічної інфекції ( ЛОР - органів, зубів) ;

- захворюваїпія шлунково - кишкового тракту ;

3.Для виявлення дефектів імунітету у дітей , хворих на АД , слід іикорлстовува- ти досліджешія клітинної та гуморальної ланок імунітету (І та І рівень), а також

іеспецифічішх факторів захисту ( фагоцитоз , комплімент, лізоцим).

4. Лікування хворих рекомендується проводіпи за індивідуальними тротоколами з урахуванням фази патологічного процесу (гостра, хронічна) та слінічної форми АД:

а) в гостру фазу :

- вологі компреси, протизапальні заходи ;

- у випадках інфікування доцільно місцеве використання місцево анілінових барвників ( 1 - 2% розчин метиленового синього, розміні піоктоні-ну) , антибіотиків, протигрибкових препаратів ;

- протизудці засоби із групи антігістамінних засобів ( супрастин , тавегіл, кларігпш); .

- кортикостероїдні мастила після зникнення мокнуття (впродовж 5- 7 днів);

- лікувальні купелі ( крохмальні, з висівками злаків, з перманганатом калію

розчин 1 : 10000);

б) в хронічну фазу :

- не рекомендується приймати купелі з милом , а також мочити шкіру водою (анус,статеві органи, аксілярні западини треба витирати вологою тканиною);

- місцево рекомевдусться лінімент нафталанської нафти 10% (намазувати шкіру двічі на день тонким шаром) ;

- місця, які сверблять, змазати кортикостероїдними мастилами (целестодери V, бетаметазон). На обличчі не використовувати кортикостероїди що вміщують фтор.

в) фонове лікування у вікових дозах:

- елімінаційна дієта при наявності харчової алергії;

- ферментотералія ( пенсиділ, пащмнорм, мезим - форте і ін.);

- седативні заходи (валеріана);

- вітамінотерапія (ретінол, вітаміни А, Е , В 6 ,С) ;

- ентеросорбенти ( КАВ - 1, сорбогель).

6. При дисфункції клітинного імунітету рекомендусгься в період ремісії використовувати імуномодулятор тимоген.

7. Санація вогнищ хронічної інфекції (ЛОР - органів , зубів), лікування супутньої патології шлунково - кишкового тракту , а також інших органів.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Санкова И.П Факторы риска развития атопического дерматита у детей //Вісім проблем біології і медишпш.-1998.-№23.-С. 93-96.

2.Санкова И.Г., Лапин А.М. Применение тимогена в терапии детей с дермореспираторним сішдромом ( атопический дерматит в сочетании с респиратор-ным аллергозом)// Вісник проблем біології і медицини,- 1998.-№24,-С.85-88.

3.Санкова И.Г. Клшшко- иммунологические особенности детей с различными клиническими вариантами атопического дерматита //Вісник проблем біології і м с ди ци 11 н. -1999. -л» і .-С.63-66.

4.Белозорова Н.И., Крищенко О.П., Санкова И.Г. Брынцова С.С. Рожнов А.А. Клиникоиммунологическая характеристика детей с аллергическими проявления ми на фоне частой респираторной заболеваемости/Юхрана здоровья детей и подростков: Республиканский межведомственный сб.научн. трудов.-Киев.: «Здоров'я » ,1996.-Вып.25.- С. 125- 127.

5.Сиренко О.И., Гриднева Н.Н., Белозорова Н.И., Цодикова О.А., Крищенко О.II, Санкова И.Г., Брынцова С.С., Рожнов А.А. Иммунологическая характеристика

детей с патологией гастродуоденальной зоны с частої! респираторной заболе-ваемостыо//Рос. журнал, гасгроэпгерол., гапагол.. колонопроктол..-1997.-№5.-Г.УП.-С.206. ' ' ‘

6.Сіренко О.І., Малова Н.Г., Білозорова Н.і.,Бринцова С.С.,Кріщенко О.П.,Санкова [.Г.Додікова О.А., Рожнов О.О. Особливості імунологічного статусу та лікування часто хворіючих дітей при інтоксікації ХОІІ//Актуальні проблеми медичной тау к и : Ювілейний науковім збірник, присвячений 75- річчю заснування ХІУЛ .Харків, 1998,- С.157 —161.

7.СанковаИ.Г., Лапин А.М. Уровень кортизола и АКТГ у детей с различными клиническими формами атопического дерматита //Материалы Респ. научно -трактич .конфер. « Актуальные проблемы детской и подростковой эидокрино-тогии»,- Харьков , 1995.-С.119.

З.Сиренко О.И., Гриднева Н.Н., Белозорова Н.И., Цодіжова О.А., Санкова И.Г., Зрынцова С.С., Кршденжо О.П., Рожнов О.А. Клинтжо-иммунологическая характе-шстика часто болеющих детей с патологией гастродуоденальной зоны '/Материалы научно-практич. конфер., посвященной 75 - летию Укр .НИИОЗДП < Актуальні проб-леми охорони здоров'я дітей шкільного віку і підлітків ».-Карків,1997.-С. 169-170.

).Сиренко О.И.,Стекачев А.Д., Белозорова Н.И., Санкова И.Г., Гриднева Н.Н., Грищенко О.П., БрьшцоваС.С., Рожпов А.А. Профилактическая вакцинация часто 5олеющих детей // Материалы научно —практич. конфер., поспягценной 75-ле-гию Укр. НИИОЗДП «Актуальні проблеми охорони здоров'я дітей шкільного нку і підлітків»,- Харків ,1997С.171 - 172.

10.К.М.Н. Гридисва Н.Н., к.м.н. Цодіжова О.А., к.м.н. Белозорова Н.И., к.м.н. Брын-цоваС.С., К.М.Н. Рожнов А.А., ісмлі. Кріпцепко О.П., асс. Санкова И.Г.

Опыт лечения дисбактериоза кишечника у детей 1 года жизни в условиях дет-;кой поликлиники // Матеріали регіональної науково-практичної конференції ! міжнародною участю « Харчування здорової га хворої дипши » : Харків,

19-20 квітня 1999 р. - с.68 - 69.

АНОТАЦІЯ

Санкова І.Г. Клініко - імунологічна характеристика дітей з різними формами атопічного дерматиту та їх реабілітація в амбулаторно -поліклінічних умовах.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спе-ціальністю 14.01.10 - Педіатрія. Харківський державній медичний університет, Харків , 1999.

В роботі представлено клініко-іиунологічну характеристику 114 дітей з різними клінічними варіантами атопічного дерматиту (АД) -ексудативним, прурпгіноз-шм, еритематозно - сквамозно - ліхеноідним і в сполучегаїі з респіраторним алергозом.

Установлено, що на розвиток АД впливають спадкові, медико-біологічні, соціально - гігієнічні фактори; у 74.6% дітей виявлено імунодефіцитшш стан, який характеризується зниженням кількості та функції Т-лімфоцитів , кількості В- лімфоцитів , дісімуиоглобулінемією І, III, V, VII типів, порушенням неспецифічних факторів захисту ; у 66,6% дітей виявлено пригнічення супресорної активності Т- лімфоцитів.

Запропоновано комплекс лікувальних заходів з включенням в гострий період АД ентеросорбєнтів ( КАВ -1, сорбогель), в період клінічної ремісії (після дослідження імунологічного стану дитини) імунокоректора тимогена.

Ключові слова : діти, агопічний дерматит, дермо-респіраторний синдром, фагоцитоз , лімфоцит , імуноглобуліни, Т - супресори, реабілітація, еігтеросорбент, імупокореісгор.

АННОТАЦИЯ

Санкова И.Г. Клшшко-иммунологическая характеристика детей с различными формами атопического дерматита и их реабилитация в амбулаторно -поликлинических условиях .-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10,- педиатрия. Харьковский государственный медицинский университет . - Харьков , 1999 г.

В диссертации представлена юшнико — иммунологическая характеристика 114 детей в возрасте от 2 до 14 лет, страдающих атопическим дерматитам (АД) (девочек - 63%, мальчиков - 37 %) . В зависимости от возраста ребенка и кожных проявлений заболевания выделены клинические варианты течения АД (клинические формы): экссудативный ( 24.5%), пруригинозный ( 24.5%), эригематозно - сквамозно - лихеноидный (23.6%) и дермо - респираторный синдром (АД в сочетании с респираторным аллергозом) (27.4%).

Установлено, что па развитие АД влияют : наследственный фактор ( семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям ) (60%) ; меди-ко - биологические факторы : « пожилой » возраст родителей (54%), хронические заболевания родителей детей с АД (заболевания верхних дыхательных путей, желудочно - кишечного тракта, обменные, эндокринные), патология беременности у матерей ( гестозы I, II половины, анемия ) ( 71%), патология родовой деятельности (33%), раннее искусственное вскармливание детей ( 75%), хронические инфекции ЛОР - органов и желудочно -кишечного тракта у детей с АД; социально - гигиенические факторы: экологически неблагополучный район проживания детей с АД ( 98% ), неблагоприятные жилшцно - бытовые условия ( 84% ), профессиональные и бытовые вредности родителей детей с АД.

Для всех клинических форм АД и ДРС были- характерны: эозинофилия, монощштения в клиническом анализе крови, солевой осадок в моче ( окса-латы , ураты, фосфаты) и солевая инкрустация почечных лоханок при ультразвуковом исследовании почек, наличие патогенной микрофлоры (стафилококк , стрептококк) в носоглотке .У 15% детей выявлено иммунодефицит-ное состояние , характеризующееся снижением числа Т - лимфоцитов, их функциональной активности, глубокими сдвигами в регуляторной функции Т - лимфоцитов ( Т - супрессоров ); диссиммупоглобулинемиями I , III , V ,УП типов, гипоиммуиоглобулинемией М ( 70% ) , гипериммуноглобулинемией Е ( 87%), гипериммунокомлексемией ( 72%) .

В периоде обострешм АД при всех клинических формах обнаружено у

детей нарушение факторов неспецифической резистентности : снижение показателей фагоцитоза , сывороточного лизоцима, сывороточного комплемента

Выявлено, что наиболее неблагоприятной в иммунологическом плане является грушш детей с дермо-респираторным синдромом: резко сшгжено количество Т - лимфоцитов, их функциональная активность, резко угнетена цитотоксическая акгивноегь Т - лимфоцитов (Т - супрессоров).

Результаты исследования позволили дополнить традиционный комплекс лечебных мероприятий при АД (гипоаллергогенная диета, антигистаминные препараты короткого и пролонгированного действия, мембранотропные препараты , седатквные средсгва, ферментные препараты, эубиотики, физиопроцедуры , местная терапия) назначением в острый период энтеросорбенто (КА.У-1, сорбогель ), а в период клинической ремиссии ( после изучения иммунологического профиля ребенка с АД) иммуномодулятора тимогена.

Вкшоченне в комплекс лечения энгеросорбентов в периоде обострения способствует элиминации иммушшх комплексов и восстановлению показателей неснецифической иммунологической защиты ( фагоцитоза, сывороточного комплемента, лизоцима ) .

Обнаруженные у детей с АД дефекты в различных звеньях иммунитета явились основанием для назначения в период ремиссии иммуномодулятора тимогена Под воздействием тимогена происходила нормализация функциональной активности Т-лимфоцитов,увеличение количества Т-супрессоров , восстановление пммунорегуляторного индекса.

Предложенный рациональный комплекс обследования н индивидуальны лечебный подход с включением энтеросорбеитов в острый период заболевЕ 1шя и тимогена в период клинической ремиссии позволил достичь клшшчес кого улучшения у 57.8% детей, а также уменьшить тяжесть течения АД , снизить частоту обострений и увеличить длительность клинической ремиссии .

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, дермо-реопиратор-ный синдром, фагоцитоз, лимфоцит, ишуноглобулины, Т-супреесоры, реабилитация, енгеросорбент, шмунокорректор

ABSTRACT

Sankova I.G Clinicoimmunologic characteristics of children with various forms of atopic dermatitis, their rehabilitation in out-patient institutions.-Manuscript.

Thesis for candidate of medical science degree on speciality 14.01.10 Pediatries. Kharkov State Medical University, Kharkov, 1999.

The work presents clinicoimmunologic characteristics of 114 children with different clinical forms of atopic dermatitis ( exudative , pruriginous , erythematic - squamous-lichenoidal and combination with respiratory allergosis).

It has been established that AD development is influenced by hereditary, medico-biological and socio- hygienic factors. Immunodeficicncy characterized by a decrease in T- lymphocytes nambcr and their fiinctionability as well as by B —lymphocytes nam- ber reoders, type J, III. V and VII uysimmunoglobuiinemia, and disorders in non-speci-fic protective factors has been revealed in 74,6% children. In 66,6% of children there has been revealed some inhibition of T - lymphocyte supressory activity.

There has been suggested a set of treatment measures including enterosorbents ( CAC -11 concentrat activated carbon-1/ and sorbogel during acute period) and thymogen as immunocorrector during the period of clinical remission (after studing immunologic profile in the child ) .

Key words: children atopic dermatitis, dermorespiratory syndrome, phagocytosis, lymphocytes, immunoglobulins, T - supressors, rehabilitation, enterosorbents, immunocorrectors.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АД - атонічний дерматит

ДРС - дермо-респіраторний синдром

^ - імуноглобулін

ІРІ - імуиорегуляторний індекс

СДз4 - загальні Т - лімфоцити

СДд+ - Т- хелпери

СД8+ - цитотоксичні лімфоцити ( Т- сунресори) УЗД - ультразвукове дослідження ЦІК - циркулюючі імунні комплекси