Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика детей с папилломатозом гортани

РГ6 ОЙ

Ф. йг^.

X 3 М.МИНЙСТЙРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ

УДК 616.22 -006.5 - 097 + 612.017.1] - 053.2

САВЕНКО Ирина Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ПАШШЮМАТОЗОМ ГОРТАНИ

14,00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.36 - аллергология и иммунология

На правах рукописи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1994

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института и НИ! иммунологии Военно-Медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

.Э.А.Цветков,

доктор медицинских наук, ст.н.с.

В.С.Смирнов-

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

С.В.Рязанцсв,

доктор медицинских наук, професс< И.С.Фрейдлин.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский медицинский институт' имени акад. И.П.Павлова.

Защита состоится 16 июня 1994 г. в 14.00 часов на заседании специализированного Совета Д.084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи (198013, г.Санкт-Петербург, Бронницкая ул., 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан 1994 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Г.С.МАЛЬЦЕВА

0Б1ЩШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Значимость проблемы ювенильного папилло-матоза гортани (ПГ) связана с тем, что, поражая гортань, папил-ломатозный рост приводит к сужению ее просвета, нарушению жизненно важной функции органа - дыхательной, а также голосообра-зования. Помимо гортани нередко поражаются трахея и бронхи. Развивающаяся в связи с этим хроническая репираторная гипоксемия - "стенотическая болезнь"(Шеврыгин Б.В., Иванилов В.И., 1983; Полванов Б.Б., Ташбаев H.A., 1991) имеет место в несформировавшемся, растущем организме, являясь причиной нарушений физического, психомоторного и эмоционального развития ребенка, дисфункций различных органов и систем (Холматов И.С., 1956; Слобод-кинаН.Л., 1966; Курбанов Т.М., 1972).

Вопросы лечения заболевания во многом остаются нерешенными.

Наиболее действенным остается хирургическое вмешательство. Однако и оно не решает проблемы, поскольку ни один из хирургических методов (микрохирургия, лазерная фотокоагуляция, ультразвуковая дезинтеграция) не гарантирует от рецидивов заболевания и не может оградить от возможных осложнений, связанных с развитием рубцовых изменений в гортани. Вследствие этого еще нередко производится трахеостомия, которая в свою очередь провоцирует распространение процесса в трахеа и бронхи и приводит к инвалиди-зации детей (Преображенский Ю.Б. и др., 1980; Чирешкин Д.Г., 1991; Quiney et al. , 1989).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия в терапии ювенильного ПГ с использованием цитоста-тнчзских, противовирусных и иммуномодулируюцих средств, в том числе лейкоцитарного интерферонаol ^ и его рекомбинантных форм, результаты лечения больных остаются неудовлетворительными, так

как далеко не всегда достигается клиническое выздоровление больных (Гаращенко Т.И. и др., 1993; Ьивк et а1. , 1987$ Ми11оо1у et а1. , 1988). Это заставляет исследователей и клиницистов искать новые подходы к лечению ПГ, основанные на его патогенезе.

Считается, что причиной развития ПГ является персистирую-щий вирус папилломы человека (ВПЧ) 6 и II типа, который может существовать как в латентной, так и манифестной форме и поражает весь дыхательный эпителий СТеггу et а1. , 1987; 1вМЪа8Ь1 et а1. , 1991; ШтеИ et а1. , 1992). Как известно, контроль за вирусинфицированными клетками в организме несет система иммунобиологического надзора (Ломакин М.С., 1990). Состоянию иммунной системы детей с ПГ, связанными с ними вопросами иммуномодулирую-щей терапии посвящен ряд работ в отечественной и зарубежной литературе (Кузнецова Л.С. и др., 1985; Тимен Г.Э. и др., 1988; Шустер М.А. и др., 1992; Регг1с ег а1. , 1990). Однако до настоящего времени комплексные методы многофакторного анализа состояния иммунной системы детей с ПГ не использовались, в связи с чем вопрос наличия и структуры иммунологического дефекта выяснен недостаточно.

Все вышеизложенное обусловило выбор темы настоящего исследования .

Цель исследования: комплексное многофакторное изучение иммунного статуса детей с ПГ в зависимости от возраста и особенностей клинического течения заболевания и разработка на основании полученных данных патогенетически обоснованного метода лечения. Исходя из цели работы, были поставлены следующие основные задачи:

I. Проанализировать возможные причины, способствующие ре-

ализации ювенильного папилломатоза гортани, особенности клинического проявления и течения заболевания, варианты исхода. На основании полученных данных разработать собственную клиническую классификацию ПГ у детей.

2. Изучить состояние неспецифической зшциты детского организма при различных формах ПГ в возрастном аспекте.

3. Изучить состояние систем гуморального и клеточного иммунитета в зависимости от возраста и клинической формы ПГ.

4. Рассмотреть изменения общеклинических и биохимических показателей крови у детей с ПГ в связи с обнаруженными иммунологическими нарушениями.

5. Разработать патогенетически обоснованный метод лечения детей с ПГ, включающий целенаправленную иммуномодуляцию и лимфо-тропное введение цитостатических препаратов. Оценить эффективность предложенного метода на основании динамики клинического течения заболевания, гистологических изменений и иммунологических показателей.

Научная новизна работы. Дана сравнительная характеристика клинического течения двух форм ПГ у детей в зависимости от частоты рецидивирования процесса. Определен характер иммунологических нарушений при ювэнильном ПГ, ведущую роль в которых играет Т-де-фицитное состояние количественного и качественного характера с преимущественной недостаточностью СБ 4 лимфоцитов. Впервые установлена зависимость между глубиной Т-дефицита и формой клинического течения ПГ. Определено, что наиболее существенные нарушения в системе иммунитета обнаруживаются у детей с часто рецидивирующей формой ПГ старшей возрастной группы. Установлена вероятная зависимость между характером и глубиной иммунологического

дефекта и возможными осложнениями и вариантами исхода ПГ у детей.

Разработана схема комбинированного лечения детей с ПГ» учитывающая воздействие на различные звенья патогенеза заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ПГ у детей сопровождается иммунодефицитным состоянием,

в наибольшей степени затрагивающим Т-систему иммунитета с преимущественной недостаточностью СБ4 лимфоцитов. Тяжесть клинического течения ПГ (форма ПГ) в большинстве случаев связана с глубиной имеющегося иммунологического дефекта.

2. У детей с ПГ имеет место недостаточность факторов неспецифической защиты организма.

3. Обнаруженные нарушения в системе иммунобиологической реактивности и неспецифической защиты детей с ПГ являются основанием для включения в схему комбинированного лечения имцуномоду-ляторов, целенаправленно действующих на Т-клеточную систему иммунитета, и адаптогенов (растительного происхождения из семейства аралиевых).

Практическая значимость работы. Выявленные особенности иммунного статуса детей с различными формами течения ПГ в двух возрастных группах позволяют на основании общепринятых иммунологических методик прогнозировать дальнейший характер течения заболевания, возможные осложнения и вероятные исходы.

Проведенное исследование патогенетически обосновывает предложенный комплекс терапии, включающий, в частности, иммуно-модуляцию, а также позволяет оценить целесообразность использования в нем регуляторных пептидов (РП) тимуса.

Метод регионарной лимфотропной терапии способствует расширению возможностей фармакобиологического воздействия на орга-

низм, позволяет локально осуществлять "доставку" цитостатика к очагу папилломатозного роста.

Комбинированный способ лечения, состоящий из хирургического вмешательства и комплекса терапии, разработанный на основании исследования, не связан с какими-либо техническими трудностями; лекарственные препараты, применяемые в процессе лечения, доступны и не вызывают существенных отрицательных побочных эффектов, что позволяет использовать способ практически без ограничений.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации нашли применение в клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института, на отделении ЛОР городской больницы № 16 г.Санкт-Петербурга, ЛОР-отделении детской городской больницы № 4. По теме диссертации подана I авторская заявка (№ 5055273/14).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных

работ.

Апробация работы. Настоящее исследование выполнено по плану НИР СПбПМИ. Материалы диссертации доложены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного оториноларингологиче-ского общества в 1989, 1991 и 1992 гг., на конференциях молодых ученых-оториноларингологов г.Ленинграда - Санкт-Петербурга в 1989-1993 гг., на семинаре глашых областных специали сгов-отори-ноларингологов России (Санкт-Петербург, 1993).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, включая 16 таблиц и 23 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 156 источников отечественных и 124 иностранных авторов.

- б -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 97 детей в возрасте от 10 мес до 15 лет.

На основании собственных клинических наблюдений нами была разработана клиническая классификация ПГ у детей, которая учитывала распространенность поражения гортани и характер течения патологического процесса.

Распространенность поражения гортани оценивалась как: а) ограниченный ПГ - процесс располагался в пределах одного отдела гортани; б) распространенный ПГ, когда в процесс было вовлечено более одного отдела органа или он выходил за его пределы. Степень сужения просвета гортани в наших наблюдениях далеко не всегда соответствовала распространенности папилломатозного роста. Поэтому этот признак в классификации не учитывался. Характер течения заболевания определялся частотой рецидивирования ПГ: I) прогрессивно рецидивирующий ПГ - рецидивы чаще 4 раз в год; П) часто рецидивирующий ПГ - рецидивы до 4 раз в год; Ж) редко рецидивирующий ПГ - рецидивы до 2 раз в год; 1У) регрессивно рецидивирующий ПГ - рецидивы реже 2 раз в год; У) папилло-матоз в стадии устойчивой ремиссии (клинического выздоровления) - продолжительность ремиссии более 3 лет.

Критерием рецидива заболевания мы считаем повторное обнаружение папиллом в гортани через I мес после вмешательства.

В результате клинико-иммунологических исследований было установлено, что иммунный статус детей с ПГ определяет частоту заболевания в целом. Учитывая основную тенденцию процесса к ча-сто1ду или редкому рецидивированию, мы сформировали 2 группы де-

тей, объединив больных с прогрессивно рецидивирующим и часто рецидивирующим ПГ ("ПГ с частыми рецидивами") и с редко рецидивирующим, регрессивно рецидивирующим ПГ и ПГ в стадии клинической ремиссии ("ПГ с редкими рецидивами"). При ПГ с частыми рецидивами (часто рецидивирующий ПГ) заболевание рецидивировало свыше 2 раз в год; при ПГ с редкими рецидивами (редко рецидивирующий ПГ) рецидивы заболевания отмечались до 2 раз в год.

Исследование иммунного статуса было произведено 81 ребенку (83,5%) всех наблюдаемых), при этом дети были разделены на группы следующим образом (табл.1).

Таблица I

Распределение детей в зависимости от частоты рецидиви-рования процесса и возраста

Возраст ПГ с частыми ПГ с редкими Всего

рецидивами рецидивами

10 мес - б лет 16 (19,8%) 25 (32,1%) 42 (51,9%)

7-15 лет 10 (12,3%) 29 (35,8%) 39 (48,1%)

Всего: 26 (32,1%) 55 (67,9%) 81 (100,0%)

Подобное деление было основано на том, что процесс "созревания" иммунной системы ребенка проходит несколько "возрастных" этапов, и определенному возрасту соответствуют определенные "характерные" черты иммунного статуса (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1977; Ошват Пал, 1983).

Группу контроля составили практически здоровые дети соответствующих возрастных групп: от I года до 6 лет (23 чел.) и от

7 до 14 лет (56 детей).

Общие и специальные клинические методы исследований состояли из сбора анамнеза, общего оториноларингологического обследования, включавшего основной метод диагностики - пряцую ларингоскопию в условиях наркоза фторотаном в смеси с кислородом (назо-фарингеально, через трахеостому или по показаниям - цутем интубации) с использованием ларингоскопов фирмы Karl ztorz в подвесной системе, их модификаций и конструкций Э.А.Цветкова (1990), операционной оптики (микроскопы фирм Karl Zeiss и Opton ). По показаниям осуществлялась трахеобронхоскопия дыхательными брон-хоскопами Фриделя и фотодокументация.

Для морфологической идентификации и проведения сравнительных исследований папилломы подвергались стандартной гистологической обработке и обзорной окраске гематоксилин-эозином и пиро-фунсином по Ван-Гизону (научный консультант - доцент кафедры патологической анатомии СПбПМИ В.С.Зайцев).

Гематологические методы исследований включали определение показателей периферической крови с использованием общепринятых методик в полном объеме. Оценивали содержание эритроцитов, гемоглобина, определяли цветной показатель, количество тромбоцитов и лейкоцитов, процентное содержание отдельных классов лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, определяли СОЭ. Исследование периферической крови проводили дважды: перед началом курса лечения и по его окончании.

Биохимическое исследование крови заключалось в определении уровней общего белка и его фракций.

Материалом для шщунологических методов исследования служила периферическая кровь, забранная утром натощак. 0 состоянии

Т-системы иммунитета судили по содержанию лимфоцитов с фенотипами cn2, CD2- DR , спз, CD4 и СБ6. Клетки сг2 и СШ- D.4

"Г

определяли в реакции розеткообразования с эритроцитами барана (JondRl et al. t 1972; Semenzato , 1985), остальные субпопуляции Т-клеток, а также количество ПК-клеток - в модифицированном микроцитотоксическом тесте (Смирнов B.C. и др., 1992). Функциональную активность Т-системы оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов в присутствии митогена конканавалина А (РТМЛ с Кон А) по методике :<i.5ot>org , G.Bendixen а модификации B.C. Смирнова с соавт., 1992). О состоянии В-системы судили по содержанию В-лимфоцитов с поверхностными иммуноглобулиновыми рецепторами (Bxg+ , Bisg , Bjgm . BjgA ), которые определяли в реакции прямо** иммунолюминесценции с моноспецифическими антисыворотками (Кожемякин Л.А. и др., Г987; Смирнов B.C. и др., 1990), и уровню циркулирующих иммуноглобулинов ( IgM, igG , IgA), определявшихся в реакции радиальной иммунодиффузии ("ancini et al. t 1965).

Из показателей неспецифической защиты определяли Сз-компо-нент комплемента по метолу G.'uancini (1965); способность нейт-рофилов восстанавливать нитросиний тетразолий (НСТ-тест) (Кожемякин Л.А. и др., 1987); содержание в ни^- лизосомально-катион-ных белков (ЛКГ) (Пигаревскрй В.Е., 1978). Оценку ферментативной активности лимфоцитов периферической крови осуществляли на основании цитохимического выявления дегидрогеназ: сукцинатдегид-рогеназы (СДГ) и митохондриальноЯ ^-глицерофосфатдегидрогеназы (oL-ГФДГ) в лимфоцитах тетразолиевым методом (Нарциссов Р.П., 1969). Количество продуктов катаболитного распада клеточных рецепторов (Р-белков) определяли в реакции торможения гемагглюти-

нации (Кульберг А.Я., 1986; Бартова Л.М., Кулагина Н .Н., 1990).

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили с помощью спектрофотометра (Гриневич Ю.А., Алферов Л.Н., 1981).

Обработка полученных данных проводилась с использованием программ для статистического анализа с использованием критерия Стьюдента-Фишера на ЭШ.ДЕК-3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных обследованных групп.

Результаты клинико-анамнестических исследований в 40% случаев свидетельствовали о наследственном характере ПГ, что подтверждало возможность вертикального пути инфицирования детей ВПЧ от матерей, имеющих проявление папилломавирусной инфекции. Однако для реализации заболевания одного присутствия вируса явно недостаточно (поскольку ВПЧ может существовать в латентной форме).

Так как контроль за вирусинфицированными клетками в организме осуществляет система иммунобиологической реактивности и неспецифической защиты, любые факторы, способствующие нарушению ее функционирования, могут способствовать развитию ПГ.

Действительно, анализ преморбидного фона заболевших свидетельствовал о факторах риска, таких как отягощенный акушерский анамнез, неполноценное вскармливание на первом году жизни, отягощенный аллергологический анамнез, вирусно-бактериальная инфекция, травмы, играющих иммуносупрессирующую роль, а также способствующих нарушению процессов становления системы иммуногенеза.

Кроме того, возраст клинической манифестации ПГ - преимущественно от 2 до 6 лет - в целом соответствовал периоду так на-

зываемого "физиологического иммунодефкцитного состояния". Следует отметить, что в наших исследованиях, особенно у детей с часто рецидивирующей формой ПГ, первые признаки заболевания нередко проявлялись на первом году жизни.

Спонтанное выздоровление детей, по нашим наблюдениям, может происходить в любом возрасте, однако наиболее часто регрессия ПГ наблюдалась в определенные возрастные промежутки: 3-6 лет, 7-9 и 11-15 лет, соответствующие этапам становления системы иммунитета. Таким образом, мы не умаляем роль пубертатного периода, поскольку именно в этом возрасте иммунная система достигает вершины своего развития, однако и не абсолютизируем его значение в процессе клинического выздоровления больных ПГ.

Частота рецидивирования ПГ в большинстве случаев коррелировала с особенностями преморбидного фона, степенью распространенности процесса, продолжительностью заболевания, сопутствующими осложнениями, трахеобронхиальным распространением папиллом, Рубцовым изменениями в гортани, наличием трахеостомы. Так, у детей с часто рецидивирующей формой ПГ в 1,7 раза чаще имел место отягощенный акушерский анамнез, поражение гортани практически всегда было распространенным, общая продолжительность клинического течения ПГ - больше, рубцовые изменения отмечались в 1,9 раза чаще и носили распространенный характер. В 100% случаев необходимость трахеостомии возникала у детей с частыми рецидивами ПГ. В группе больных с трахеостомой наиболее часто регистрировалось трахеобронхиальное распространение папиллом (у 86% больных). По налим наблюдениям (аналогично Д.Г.Чирешкину с СОавТ., 1991} Каста — папа et а1. , 1985; Р,.Е.<5и1пеу ег а1. , 1989) именно трахео-стома являлась провоцирующим фактором при распространении папиллом в трахею и бронхи.

Относительно возможного механизма распространения пролифе-ративного роста после трахеостомии., так же как и при обширной травматизации слизистой оболочки гортани во время операции, следует отметить, что причиной реактивации предсуществующего в клетках эпителия вирусного генома является, по-видимому, иммуносудрессирующее воздействие травмы, а не имплантация или трансплантация папиллом. В связи с этим хирургическое вмешательство при их удалении должно быть максимально атравматичным, а трахеостомии, по возможности, следует избегать.

При редко рецидивирующей форме ПГ поражение гортани в большинстве случаев носило ограниченный характер, значительно быстрее наступал период клинического выздоровления, рубцовые изменения в гортани регистрировались гораздо реже и носили ограниченный характер, случаи трахеостомии были единичными.

Таким образом, при анализе клинического течения ПГ именно частота рецидивирования процесса была вынесена нами на первое место по значимости.

Было установлено, что часто рецидивирующая форма заболевания, особенно у детей младшей возрастной группы, протекала на фоне лимфопении, в ряде случаев резко выраженной (до 12%, т.е. N1-4,5©- , где М = 43,14±1,36%).

У детей с редко рецидивирующей формой наиболее часто регистрировался лимфоцитоз: в младшей возрастной группе он достигал 80% (М+56" , где М = 43,14^1,36%); у детей старше 7 лет максимальное содержание лимфоцитов составило 68% (М+3,5<5* , где М = 40,79^1,09%).

Биохимическое исследование крови было произведено 70 детям (72% обследованных). Были обнаружены изменения в протеинограммах

(при близком к контрольному уровню общего белка сыворотки крови -72,5±0,5 г/л), характер которых был однотипен у детей с частым и редким рецидивированием ПГ. Проявлялись они снижением относительного содержания альбуминов и возрастанием уровней сЬ и ^--глобулинов, что, в частности, свидетельствовало о снижении активности факторов неспецифической защиты организма.

Изменения иммунологических показателей у детей с ПГ

Структура обнаруженного иммунологического дефекта в целом была однотипной у детей всех обследованных групп, несмотря на некоторые особенности, определяющие клиническую вариабельность ПГ.

Наибольшие изменения были обнаружены в Т-системе иммунитета, аналогично данным И.И.Абабия с соавт. (1984), Л.С.Кузнецовой с соавт. (1985), В.Н.Селина, А.Я.Ольшанского (1987) и др. Максимально они проявлялись у детей старшей возрастной группы с часто рецидивирующим ПГ (рис.1).

Как следует из рис.1, уменьшение объема СИЗ субпопуляции, в основном, происходило за счет СБ4 лимфоцитов. Следует подчеркнуть, что данная особенность была характерна для всех выделенных групп наблюдения. Это означало, что при любой форме заболевания недостаточность Т-клеточной системы иммунитета, в основном, проявлялась дефицитом.

Степень последнего достаточно четко соотносилась с тяжестью течения заболевания: наибольшая недостаточность СШ лимфоцитов относительного и абсолютного характера обнаруживалась у детей старше 7 лет с часто рецидивирующим ПГ. Не исключено, что возможную причину формирования более глубокого Т-дефицита у детей данной группы следует искать в степени нарушений процессов

SO

SO

ho

301010-

ii

rh

rh

4,

A

rfi

\h

9.

ftoy /Л

spit-

1

0.5

ft

-b

Б

rh

11 CD 5

fz

CD4-

i Z CDS

f 2 1 z f 2

CD3 CD4- CDS

Efcc.I. Нарушения в- Т-системе иммунитета у детей старше

7 лет с часто рецидивирующим ПГ. А - относительное количество, Б - абсолютное количество. I - контрольная группа, 2 - дети с ПГ.

дифференцировки клеток. С этим, по-видимому, связано относительное и абсолютное уменьшение CD8 лимфоцитов.

Т-клеточный дефицит у детей остальных групп также имел место, однако глубина его выраженности уменьшалась в зависимости от формы клинического течения ПГ, и минимальные изменения обнаруживались у детей с редкими рецидивами заболевания старшей возрастной группы.

Т-дефицит при ПГ носил не только количественный, но и функциональный характер, о чем свидетельствовало снижение лимфокин-образующей активности лимфоцитов, проявляющаяся угнетением PTMJI с Кон А, а также относительное и абсолютное уменьшение объема CD 2- DR+ лимфоцитов (в противоположность данным Г.Д.Новрузова,

1989; М.А.Шустера с соавт., 1992; C.B.Stephnes et al. , 1979). Причем функция Т-клеток в большей степени нарушалась у детей младших возрастных групп..

Т-дефицит, вероятно, был основной причиной недостаточности индуцированной клеточной цитотоксичности у больных ПГ.

Недостаточность спонтанной клеточной цитотоксичности при ПГ проявлялась уменьшением содержания NK-клеток, что в большей степени отмечалось у детей младших возрастных групп (до 5,5± 0,97% при контрольных значениях 7,15±0,67%).

Увеличение относительного и абсолютного количества клеток, экспрессирующих lg+ , в основном за счет Bigg и BigA , отмечено во всех обследованных группах, однако наиболее существенными эти изменения были у детей с часто рецидивирующей формой ПГ, особенно после 7 лет.

Концентрации сывороточных иммуноглобулинов у обследованных детей были в пределах контроля или умеренно снижались за счет igG и igA , что имело место у детей до 7 лет с частым ре-цидивированием ПГ и в старшей возрастной группе с редкими рецидивами заболевания.

Уменьшение содержания циркулирующих иммуноглобулинов могло способствовать недостаточности факторов антителозависимой клеточной цитотоксичности.

Изменения в системе неспецифической защиты организма проявлялись уменьшением содержания Сз компонента комплемента у детей до 7 лет с редко рецидивирующим ПГ, что было расценено как его недостаточность. Напротив, снижение концентрации Сз компонента комплемента на фоне уменьшения объема CD8 субпопуляции лимфоцитов и некоторого повышения концентрации ЦИК у детей с

частыми рецидивами заболевания старшей возрастной группы позволило считать его возможным признаком потребления комплемента и предположить наличие аутоиммунных реакций в организме этих больных.

Нарушения показателей неспецифической защиты организма также проявлялись снижением активности ферментов лимфоцитов и нарушением метаболической и фагоцитарной функции нейтрофилов, что было характерно для всех детей с ПГ и фиксировалось в НСТ-тесте. Причем способность гршулоцитов восстанавливать нитросиний тетра-золий в большей степени нарушалась у детей с частыми рецидивами ПГ.

Таким образом, клиническое проявление и течение ПГ (перси-стирующей вирусной инфекции) - вероятнее всего, следствие несостоятельности факторов иммунобиологического надзора, которая значительнее проявлялась при частом рецидивировании заболевания, особенно у детей старше 7 лет, а в минимальной степени - у детей старшей возрастной группы с редкими рецидивами ПГ.

Основную роль в формировании иммунодефицитного состояния при ПГ, по нашему мнению, играет исходное нарушение формирования гомеостатических механизмов ребенка и плода, предшествующих инфицированию ЕПЧ. Можно предположить, что у больных ПГ детей имеет место фенотипический дефект системы иммуногенеза, обусловленный "слабостью" регуляторных механизмов ребенка, который в свою очередь имеет генетическую основу ("генетически обусловленное замедление созревания иммунной системы" - у М.А.Шустера с соавт., 1992).

По мере становления системы иммуногенеза имеющийся изначально фенотипический дефект может компенсироваться, и тогда наступает клиническое выздоровление или, правильнее, устойчивая

ремиссия.

Таким образом, многофакторный анализ результатов исследования позволил сделать заключение о весьма вероятной взаимообусловленности иммунодефицитного состояния и ПГ (БПЧ инфекции) у наблюдаемых больных. Участие системы иммунитета (несостоятельность факторов иммунобиологического надзора) представляется очевидным, как и то, что БПЧ в процессе инфицирования и персистен-ции оказывает обратное действие на организм хозяина (поскольку вирус лимфотропен (Букринская А.Г., Жданов В.М., 1991), усугубляя предшествующее иммунодефицитное состояние. До тех пор, пока удерживается равновесие вирус (БПЧ) - иммунная система,и напряженность противовирусного иммунитета достаточна для подавления репродукции ВПЧ, заболевание протекает в форме инаппарантной инфекции. Любой провоцирующий фактор , обладающий в том числе им-муносупрессивным действием (например, острая респираторная вирусная инфекция, корь, травма и др.), может сместить это равновесие в сторону вируса, способствуя экспрессии вирусного гено-иа. В этом случае заболевание проявится клинически. Следовательно, вполне вероятно, что терапевтическими воздействиями, включающими иммуномодуляцию, можно добиться инактивации ВПЧ и перевода ПГ в стадию устойчивой ремиссии (клинического выздоровления).

Комбинированный способ лечения детей с ПГ

Обнаруженные иммунологические нарушения, а также данные литературы, представляющие патоморфологическую сущность ПГ как "задержку" дифференцировки клеток базального слоя эпителия, что обосновывало применение цитостатиков (Steinberg et al. , 1980; Mendelson at al. , 1991; Repucci et al. , 1991), ПОЗВОЛИЛИ нам разработать собственный комбинированный метод лечения детей с ПГ.

Он включал:

1. Эндоларингеальное удаление папиллом в условиях микроларингоскопии с использованием микрохирургического инструментария. Условием хирургического вмешательства была тщательность и

в то же время максимальная атравматичность удаления папиллом, что позволило увеличить средние сроки ремиссий на 1,5-2 мес и уменьшить частоту рубцовых осложнений.

Консервативное лечение состояло из следующего комплекса:

2. Назначения цитостатического средства для решения задачи усиления созревания клеток эпителия. С этой целью был использован проспидин, избирательно действующий на область верхних дыхательных путей (Минакова С.М. и др.,. 1976). Для уменьшения общетоксического действия цитостатик вводился регионарно лимфо-тропно (Панченков Р.Т. и др., 1986; Левин Ю.М., 1987).

Нами была использована некоторая модификация метода,при которой после предварительного подкожного введения в области верхней трети m.sternoclвidoшastoideus 16(8) ЕД лидазы через 3-5 мин проводился электрофорез 0,1(0,2) г проспидина (дозы зависели от веса ребенка) на место инъекции лидазы в стандартном режиме. Регионарное лимфотропное введение проспидина позволило не только использовать относительно высокие дозы цитостатйка, но и добиться значительного попадания проспидина в очаг поражения, что регистрировалось при помощи метода высокоэффективного капиллярного электрофореза (Павленко И.В. и др., 1991). При этом концентрация проспидина в тканях папиллом составляла в среднем 15 мкг/ыл.

3. Одновременно для коррекции обнаруженного иммунодефицит-ного состояния проводилась целенаправленная ишуномодулирующая

терапия одним из РП тимуса (тималином, Тактивином, тимогеном), интерфероногеном (дибазолом). Целесообразность включения в схему лечения РП определялась "in vitro " по методу В.Х.Хавинсона, В.Г.Морозова (1981). Снижение показателей неспецифической резистентности организма обусловило применение адаптогенов (жидкого экстракта элеутерококка). Лечение проводилось курсами, использовались возрастные дозировки препаратов.

Хирургическое вмешательство обуславливало применение противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Общий курс лечения в стационаре по длительности составлял 14-20 дней.

Лечение проводилось под контролем гематологических, иммунологических показателей и гистологических изменений.

С использованием описанного метода проведено лечение 37 детей в возрасте от I года до 14 лет. Среди них часто рецидивирующая форма заболевания-диагностирована у 12 больных, редко рецидивировал ПГ у 18 детей и у 7 человек ПГ был обнаружен впервые.

Группу контроля составили те же дети, лечившиеся ранее в клинике с использованием другой методики.

Контрольные осмотры и проведение противорецидивного лечения проводились каждые 3-4 месяца.

Результаты лечения анамнестически удалось проследить у 24 детей, из них 13 человек были с редко рецидивирующей и II больных - с часто рецидивирующей формой ПГ.

У подавляющего большинства наблюдаемых (у 18 из 24) отмечено удлинение сроков ремиссий (соответственно уменьшение частоты рецидивов) в среднем в 1,6-2,6 раза.

Гематологические показатели в течение всего курса лечения

и по его завершении оставались стабильными, за исключением достоверного (при Р 0,05) возрастания количества лимфоцитов и моноцитов, что, по всей видимости, было связано с реакцией организма на иммуномодуляцию.

Результатом последней, вероятно, также была положительная динамика иммунологических показателей.

Возрастало процентное содержание CD2 лимфоцитов, относительное и абсолютное содержание CD3, CD4 и CD8 лимфоцитов, а также ыК-клеток. Увеличение объема Т-системы сопровождалось повышением ее активности, о чем свидетельствовало уменьшение значений РТМЛ с Кон А.

Как правило, изменения в иммунном статусе детей совпадали с изменениями клинического течения ПГ, что проявлялось удлинением ремиссий. Подобное соответствие было установлено в 84% случаев, что позволило считать эти изменения взаимообусловленными.

Гистологические изменения были прослежены у 14 детей и представлены: I) признаками уменьшения цитопатогенного действия вируса; 2) тенденцией к снижению митотической активности клеток папилломы; 3) склерозированием етромы; 4) клеточной лимфогистио-цитарной инфильтрацией в строме и эпителии папиллом.

Поскольку больным проводилась комплексная терапия, у нас не было возможности проследить результаты каждого способа лечения в отдельности.

Эффект цитостатика проявлялся, по-видимому, в уменьшении митотической активности клеток эпителия, склерозировании и уменьшении васкуляризации етромы, то есть замедлением роста папиллом (Вознесенская И.А., 1974).

Уменьшение активности вируса, гистилимфоцитарная реакция

в строме и эпителии папиллом - вероятное свидетельство иммунного процесса. Гистиолимфоцитарный характер инфильтратов являлся, по-видимому, следствием преимущественно клеточного иммунного ответа, который усиливался в процессе лечения.

ШЭД

1. Факторами риска, способствующими реализации ПГ, являются отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод на искусственное вскармливание, вирусно-бактериальная инфекция, травма, повышенная инсоляция.

2. На основании клинической классификации, сформулированной в нашем исследовании, ПГ у детей целесообразно подразделять на: I) прогрессивно рецидивирующий (рецидивы заболевания чаще

4 раз в год); 2) часто рецидивирующий (рецидивы до 4 раз в год): 3) редко рецидивирующий (рецидивы до 2 раз в год); 4) регрессивно рецидивирующий (рецидивы реже 2 раз в год); 5) ПГ в стадии устойчивой ремиссий (клинического выздоровления), когда заболевание клинически не проявляется более 3 лет. Частота рецидивиро-вания определяет степень распространенности процесса, продолжительность заболевания, сопутствующие осложнения (трахеобронхи-альное распространение папиллом, рубцовые изменения, наличие трахеостомы).

3. У детей с ПГ имеет место угнетение факторов неспецифической защиты организма, что проявляется снижением содержания Сз компонента комплемента, количества ПК-клеток, активности ферментов лимфоцитов, способности нейтрофилов восстанавливать нитросиний тетразолий и увеличением относительного содержания

и (¿-^-глобулинов в крови.

4. ПГ у детей сопровождается преимущественно Т-зависимым

имцунодефицитньм состоянием, характеризующимся уменьшением содержания лн+, СВ2, сбз и в большей степени- СБ4 лимфоцитов, снижением функциональной активности Т-системы.

5. Тяжесть клинического течения ПГ соответствует глубине нарушений иммуногенеза, которая максимальна у детей старшей возрастной группы с часто рецидивирующим ПГ и наименьшей степени -у больных с редкими рецидивами заболевания старшей возрастной группы.

6. Содержание лимфоцитов в крови детей с ПГ соответствует степени Т-клеточного дефицита: в группе с частым рецидиверованием выявлена лимфопения, с редким рецидивированием - лимфоцитоз.

7. Применение комплекса терапии, включающего целенаправленную иммуномодуляцию■и регионарную лимфотропную терапию цито-статиком, при ПГ позволяет добиться клинического эффекта лечения, который проявляется уменьшением частоты рецидивов более,чем в 2 раза, и сопровождается положительной динамикой иммунологических показателей и гистологических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕЗЮМЕНДАДШ

1. Хирургическое удаление папиллом при эндоларингеальном доступе должно быть не только тщательным, но максимально атрав-ыатичным, то есть должно предполагать использование микрохирургии, что позволит избежать трахеостоыии.

2. Для выяснения характера и глубины иммунологического дефекта с целью прогнозирования дальнейшего течения и возможного исхода ПГ следует использовать следующие тесты: определение содержания СО 2- ш +, СБ 2, СБ з, СБ 4 и СБ 8 лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами барана и микроцитоток-

сическоы тесте с моноклональными антителами, определение степени угнетения РТМЛ с Кон А, определение уровня ДИК и содержания Сз компонента комплемента. Существенное уменьшение содержания об 2-ЕЯ +, со 2, С1) 3, си 4 и со 8 лимфоцитов, возрастание значений РТМЛ с Кон А, уровня ЦИК и уменьшение концентрации Сз компонента комплемента является прогностически неблагоприятным признаком при часто рецидивирующей форме ПГ, предполагающим дальнейшую активность процесса и возможные осложнения.

3. О целесообразности включения в комплекс имцуномодулмру-ющей терапии РП тинуса следует судить по чувствительности си 2-БИ + лимфоцитов к тималину (метод В.Х.Хавинсона, В.Г.Морозова, 1981).

4. Имыуномодулирующую терапию у каждого больного следует проводить под контролем основных имцунологических показателей: содержания СБ 2- оя+, СБ 2, СГ) 3, со 4 и СБ 8 лимфоцитов, ЫК-клеток, РТМЛ с Кон А. Отсутствие положительной динамики последних на фоне стабильной клинической картины ПГ свидетельствует о неэффективности метода и нецелесообразности его использования в конкретном случае.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савенко И.В., Ищенко Л.М., Великосельцвва Л.Г. Некоторые показатели иммунного статуса детей, страдающих различными формами хронического стеноза гортани// Реабилитация функции ЛОР-органов у детей: Сб. научн. тр. - Л., 1989. - С.55-60.

2. Савенно И.В., Цветков Э.А., Ищенко Л.М., Великосельцвва Л.Г. Иммунные комплексы при хронических стенозах гортани у детей// Тез. докл. УП съезда оториноларингологов Украины. - Киев,

1989. - С.337-338.

3. Цветков Э.А., Ищенко Л.М., Савенко И.В., Агаджанова С.Н. Показатели иммунологической реактивности у детей с хроническими стенозами гортани. - Вестник оториноларингологии. -

1990. - № 6. - С.33-36.

4. Савенко И.В. Участие системы иммуногенеза в развитии папилломатоза гортани в детском возрасте// Тез. докл. Всес. науч.-практ. конф. оториноларингологов. - Л., 1991. - С.13-15.

5. Савенко И.В. Иммунологические нарушения у детей, страдающих различными формами хронических стенозов гортани// Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Матер, междунар. конф. - М., 1992. - С.152-153.

6. Цветков Э.А., Козлов М.Я., Савенко И.В. Эндоларинге-альная микрохирургия при папилломатозе гортани у детей// Матер, науч. конф. к 100-леткю первой кафедры оториноларингологии в ШедА. - СПб, 1993. - С.244-245.