Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика детей первого года жизни от матерей с цитомегаловирусной инфекцией

va po

сквнрсгсгя государственен щвгщашмй ушшерсотег

P Г Б ОД

На правах рукописи

ковалёва Татьяна Лнатояьепяз

кягшхо-шотологическая хлрактешлжа

детей переого года щс1ш от иатерей с щггог,егашвнруаюй шкещсей

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на ссккиакгз учеисЛ степгни кандагата иадацкнсякз наук

ТОЖХ - 1Й35

Работа выполнена в Сибирском университете.

государственном медицинском

Научный руководитель Научный консультант

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор К.В. Лаврова

- кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник В.В. Тшавкин

- доктор медицинских наук, профессор Т.В.Ыатковская

- доктор ыад55цинсккх наук, профессор A.B. Лепехин

Ведуцгя организация - Московский областной на-

учно-исследовательский клинический институт ей. W.O. Всавзакрского

Защита диссертации состоится на заседали;! специализированного совета Д.084.28.01 при Сибирском государственной медицинском университете "_"___ 1995 года в "_" часов

(634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией шита ознакоються в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_ 1S95 года.

Ученый секретарь специализированного

совета доктор мед.наук, профессор Э.И.Белобородова

л

- 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Важное место в структуре заболеваемости 'л смертности детей первого года жизни принадлежит внутриутробных инфекциям, среди которых ведущую роль играет цятомега-лоЕирусная инфекция (Н.А.Фзрбср, 1939; C.A.Alford et al., 1988). Инфицирование ЦМВ во внутриутробном периоде чдсго приводит К необратимым клияетсгким проявлениям, которые не поддаются коррекции современны},и медикаментозными средствами. Инфицирование детей ео время родов или в период новорожденное™ приводит к менее тяжелы»,! последствиям. Однако в любом случае инфицирование ДМЗ в раннем возрасте ьедет к длительной, чаще всего пожизненной персистенщш вируса в организме (U.H.Koszi-novski et al.; 19S2). Различные вирусы из группы герпеса, в том ч ;сле и ЦМВ, способны персистировать в кммунокомпетентных клетках, вызывая существенные нарушения в регуляции иммунных процс-ссоз (P.Stonier et al,, 1S813; G.Gerna et al., 1992; A.P. Van der Berg- et al., 1992). Инфицирование Hi® детей в раннем возрасте, л вероятно, является одним из определяющих моментов возникновения многих хронических заболеваний, клиническая манифестация которых наблюдаемся в более старшем возрасте (В.А.Цинзерлинг и со.авт., 1930; P.Price et al., 1993; G.Nigro et al., 1993). В настоящее Еремя отсутствуют достаточно эффективные средства лечения и профилактики ЦШ1. Поэтому является актуальным выявление факторов риска инфицирования детей ЦМВ, организация системы их наблюдения и своевременное предупреждение развития у них тяжелых осложнений и последствий.

Основную роль е инфицировании новороздекных и детей первого года дизни играет" передача вируса от матери к ребенку.

При этом различные Форш цитомегаг.овирусной инфекции у матери не равнозначны для ее потомства. Комплексное изучение клини-ко-иммунологического статуса в система мать-плод-новорожденный при различных серологических вариантах ЦМВИ и у детей с ЦМВИ в течение первого гола жизни может иметь как теоретическое, гак и. вашгае практическое значение.

Цель исследования. Определить кмншо-иммунологические особенности новорожденных от матерей с различными серологическими вариантами ЦМВИ и детей первого года жизни с О,©И, установить критерии риска инфицирования ЦКБ в течение первого года" жизни. ■ -

Задачи исследования.. ■

1. Оценить некоторые показатели состояния здоровья коео-ролдеяньн ог матерей с различии;«1, серзлогкчсс:а«и вариантами ЦМЗй и детей первого года кизки с Щ.53И.

'¿. Исследовать состояние система ¡цмуаптета у коЕоро.чмн-нык детей от матерей с различными серолог ¿ческюю вариантами ЦЫВИ к у детей перЕого года кигни с ШЕИ.

3. Определить показателя специфического гуморального-- иммунитета к цатшегадовирусу у новсролдэнкьк от матерей с ран-личкьш серологическими вариантами ЦМВИ и у детей первого года жизни с ЦМЕИ и их взаимосвязь с другими показателями системы иммунитета.

4. Установить критерии высокого риска инфицирования цито-ыегаловирусом детей первого года жизни от матерей с ЦМВИ.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клдаико-иммунологического статуса и специфического гуморального иммунитета к ЦМ8 в системе мать-шюд-новорозденный ' при различных серологических вариантах П™8й в течение первого года жизни. Установлено, что активация ЦМВИ у матерей во врем?.

- 4 - '

беременности оказывает неблагоприятное влияние на клиника-иммунолог ил есгае показатели новорожденных, повстает риск индуцирования ЦШ детей в течение первого года лизни, что отрицательно воздействует на состояние их гдороЕья.

В ходе исследования v новорожденных от IgCMY М-позитивных матерей, от матерей с высоким уровнем IgCMV G л у детей первого года жизни с ЦМВИ внявлеш снижение показателей клеточного иммунитета, повшешю количества супрессороз, прездезреыенная активация гуморального звена иммунитета, снижение уровня пассивно передаваемых IgG и фагоцитарной активности лейкоцитов с погашением их переваривающей способности. .

Вперше зарегистрированы прямые связи между специфически-wh антителами к ЦМВ (IgCMV М и IgCMY Total) и другими показателями систем к,муиитета (7-, ЮТ -, В-лянфоциты, Is классов А, G, ГИК) у детей первого года кизна с Щ.Е1 как в острый период, так и при сиихетпга активности процесса..

Практическая значимость. Результаты исследования обосновывают необходимость организации своевременного Еиявления активации ИЫБй у бере-менных женщин я диспансерного наблюдения за их детьми в течение первого года хизни.

На основе комплексного исследования выявлены ¡фитерки высокого р-кпкз инфицирования ЦМЗ детей в течение первогоТода жизни от матерей с IBS»-!.

'Внедрение регультатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры'детски* инфекционных болезней, в учс-бньй процесс на педиатрическом факультете Сибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсукдекы ка научно-практической конференция "Медико-биологические аспекты нейро-гуморашгай регуляции" (Тскск, 19Э0, 1994

- 5гг.), на научно-практический конференции "Актуальные проблеш острых инфекций я инвазий человека" (Кемерово-Киров, 1390 г.), ца научно-практической конференции "ЗдороЕье человека,» Сибири" (Красноярск, 1990 г.), на научно-практической конференции "Актуальное проблемы охраны материнства и детства на Востоке страну" (Хабаровск, 1991 г.), кз съезде Ерачей-инфекционистов в г.Суздале (1992 г.), из эаседашш экспертной комиссии по педиатрии Сибирского государственного медицинского университета (1994 г.).

Публикации- По материалам диссертации опубликовано б работ, утве'рзд=!П 1 рационализаторское предложение {N 769/6-90).

Объем и структура диссертации. Диссертация .и?подана на

164 страницах машинописного текста и сотоит из введения, пяти / ' глаы, заклйченш(, еыводов, практических рекомендации, списка

цитируемой литературы, иллюстрирована 26 таблицами, 3 рисунками, 3 выписками из истории болезни. Библиографический указатель включает 9? наименований работ отечественных и 154 зарубежных авторов. ,

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Новорожденные от матерей с наличием IgM к ЦМВ и с высоким уровнем IgG к ЦШ имеют ряд кашнико-иммунологических особенностей, позволяющих выделить зтих детей в группу высокого риска' по инфицированию ЦМВ.

Z. ПМВИ у детей первого года жизни независимо от сроков их инфицирования обуславливает снижение некоторых показателей состояния здоровья вследствие особенностей их иммунологической реактивности.

Материалы и методы исследования.

СбследоЕано 10S пар дать-новорожденный. В зависимости от данных акушерского анамнеза и серологического исследования ро-

- 6 - ,

дильняц осуществлялось деление матерей и их новорожденных на группы. Первые три группы составили родильницы с ЦМВИ с осложненным акуперсккм анамнезом и их новорожденные. В IV группу вошли родильница с ЦШ1 с физиологическим течением беременности и родов и их новорожденные (табл.1).

Таблица 1

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

СЕРОЛОГИ'-ЕСКйЙ СТАТУС МАТЕРЕЙ (ГРУША) КОЛИЧЕСТВО 0ЕСЛГД0ВАННЫХ НАЛИЧИЕ IgCMV М (I) БЫСОКАЯ ilgCMV G1 (II) НИЗКАЯ И срадгда tIgCMV И (Ш) НИЗКАЯ И СРЕДНЯЯ ПРО/Г/ GJ ("IV)

РОДИЛЬНИЦ 16 33 34 ' 24

НОВОРОЖДЕННЫХ 16 34* 34 24

ДЕТИ 3 мес. . 10 18 15 ' 10

ДЕТ." б-мес. 10 15 9 8

ДЕТИ 9 мес. 10 12 7 7

ЛЕТИ 12'мес. 10 12 7 7 •

Примечание: * 2 новорожденных были из двойни.

Диагностика ЦМЕИ у родильниц и их детей осуществлялась с

л

помощьп цитологического исследования мазков ' осадков слюны и .мочи (сгграска по Романовскому эзур-эозяном) и имиунофермеитно-го анализа крови {диагностические набору и аппаратура фирш "Збботт", США).

При определении igCMV М пробы, оптическая плотность которых была более 0,800 единиц, расценивались как лоложитель-ние. Обнаружение IgCi.f/ Total подразумевало наличие антител к Щ.В {igA, ШЛ, igG). При отсутствии IgCMV М выявленные IgCWY Total расценивались хам IgG к ЦШ. При оценке проб с наличием TgOT/ М термин 12ШУ Total {Ig общей активности к ЦШ) сохранялся. Низким уровнем антител IgG к Ц№ считалось содержание

до 0,500 ед.сп.пл., средним - от 0,500 до 0,700 ед.оп.пл. к высоким - более 0,700 ед.оп.пл.

Комплексное обследование детей первого года жизни от матерей с ffivSJi проводилось в динамике: клинические исследования по общепринятым методам; оценка физического развития на основании антропометрических показателей кассы, длины тела, окружности голова к груди; оценка психомоторного развития по методике A.M. Казьмина и Л.В. Дайхиной (1990); общий анаша крови и мочи; биохимическое исследование крови (общий билирубин и его фракции", .АлАТ, Ac AT, тимоловая проба).'

Иммунологические исследования крови вклячаяи в себя определение относительного и абсолютного количества лимфоцитов, моноцитов, КГЛ; Т-дикдоятов (Jomial et al.,1972); В-л::чфоци-тоз {Meirioa el al. , 1974); теофкллпнрезлзтонта!/; и чувствительны; Т~л;о,!фо;г;:хо£ в реакции тосфи-.лн.:-1;езавпс;:!.'ого розеткоаОраговакпл (Linatibul et al., 1978); фагоцитарной &г-теввостй иеЗтро^йльш.« лейкоцитов: некаерз-лкдаго и гаверсгкно-го фагоцитоза со Staph.aureus 203 (Н.В.Васпльев и еоавт.,!ста, В. 1Л.Верная, Е.Ы.СгаЕСкаа. 1858); определение 1с кзгссог А, ?.'., G методом радхакькой и&г/коди-^/г'/л (Mincinl »1 al. ,1966); уровнен 1ГЛК е сиюротке крови методе».:, основанки»» на огегдшз: ЦИК 3,75% раствором ПЭГ 6000 (Ю.А.Гриневич,А.Н.Алферов,1981); определение IgCMY Total и IgCliV М с помощью МЛ.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с применением методов параметрической статистики, (комплекс программ STATGRAFIСЗ) с использованием ¡БМ PC/AT-28tt. Точное вычисление значимости различий процентов проведено по методу углового преобразования Фишерз, при составлении прогностического алгоритма использовалась неоднородная последовательная процедура распознавания Вальда (Е.В.Гублер,. 1978).

- 8 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Ii ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Большинство детей во всех исследуемых группах родились на 38-40 неделе гестации (рис.1). Однако в 1 группе таковых было достоверно меньше по сравнению с детьми IV группы (Р<0,001). В I, II, Iii группах имелись дети, родиваиеся позже срока (на 41-42 неделе гестации), и недонсеенпые I к II степени в I группе, I, 'ГП, IV степени - во II группе и I степени - в III группе. Глубокая степень недоношенности наблюдалась только у детей II группы. В то время как все дети IV группи родились доношенными с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Оценку1 по шкале Апгар 8-9 баллов имели всего лжп> 18,75^ новорожденных I группы. Во II я III группах процент таких детей Caí вьке (47,IX, Р<0,05 и 55,9Z, Р<0,02, соответственно). Остальные дети имели признаки асЗлиозин при рождении.

Изучение физического развития новорожденных показало, что средняя величина массы тела у детей I группы была »»юьге, чек у детей IV группы (31Q3Ü60 г и 3336+5S г, соответственно, Р<0,05). Этот показатель у детей П и III групп (31131-111 г и 3£27±113 г, соответственно) достоверно не отличался от IV группы. 3 I группе имелось 3.2,5," иаяовесвмс детей (до 25QO г), во И . 11,8%, в III -5,8% (Р>0,05). В то время как в IV группе такие дети отсутствовали. Ео И группе новорожденных один ребенок имел внутриутробнуа гипотрофя III степени, в III - гипотрофии ¡I степени. Полученные результаты лодтвэржцаит, что инфекционные заболевания матеря являются одной из причин, непосредственно приводяду« к рождению ребенка с низкой кассой тела и гипотрофией (G.Eggers et al., 1984).

Средняя величина длины тела новорожденных !, II групп (51,9±0,9 см и 51,8±0,7 см, соответственно) была достоверно меяьЕэ по сравнения с детьми IV группы (54,2±о,5 см, Р<0,05).

Средние' показатели окружности головы и грудной клетки достоверно не отличались в группах наблюдавшихся детей. Однако у 37,52 новорожденных I группы определялся дефицит окружности головы по отношении к сроку гестации. У детей II и III групп этот показатель был достоверно Kiese (8,8%, Р<0,01). Во II и III группах 2.9Z детей имели задержку внутриутробного развития по гипопластическому варианту. Множественные стигш дизэмбрко-генеза определялись только у детей I и II групп: соответственно У 12,52 И У 5,9% (Р>0,05).

Процесс адаптация к вяеутробным условиям существования у новорожденных I и II групп имел ряд особенностей. Так, 'физиологическая потеря массы тела у детей I группы составляла 7,20± ¿0,53%. В то время как у детей IV группы - 5,85+0,52% (Р<0,05). Физиологическая потеря массы у детей II и III групп была незначительно выше, чем у детей IV группы ; соответственно 6,40i0,49% и 6,10±0,332 (Р>0,05). Восстановление ее к концу первой недели жигни происходило у 25,ОХ детей I группы, 35,3% - II*и 32,4% - III, по сравнения с 87,5% детей IV группы (Р<0,001). Контюгационная желтуха регистрировалась у 57,5% детей I группы, у 41,22 - И . у 29,4% -III при сравнении с 16,6% детей IV группы (Р<0,01, Р<0,05, Р>0,05, соответственно) . При этом у большинства детей I и II групп она носила затяжной характер. ,

Приведенные данные свидетельствуют о негативном влиянии активного инфекционного процесса при ЦМЩ, особенно при наличии igCMV м у матери, на внутриутробное развитие плода и течение раннего неонатального периода у ребенка и согласуются с результатами X.Y.Zhong1 and T.Y.Ma (1993), исследовавших новорожденных детей от IgCMV М-позитивных матерей.

- 11 -

Состояние иммунного статуса у новорожденных от матерей с различными серологическими вариантами ЦМВИ тгкже претерпевало некоторые изменения (табл. 2). При сравнении с показателями детей IV группы они бши наиболее выражены у детей от 1£СМУ М-позитивных матерей. Исследование пуповиннсй крови последних показало, как и у их матерей, увеличеше количества БГЛ, некоторое угнетение клеточного звена »о.г/ннтета (относительная ыо-ноцитопешш, тенденция к сгшхевив количества 7- и В-лимфоци-тов, повыкешяо количества нулевых клеток), преждевременную активацию гуморального звена иммунитета (рост уровня Г^А и ¡^М). У новорожденных от матерей с высотам уровнем 0 наблюда-

лось увеличение количества ТФЧ-лимфоцитов и снижение соотношения ТС'Р/ГС'Ч", повышение содержания В-ли.мфоцигов» снижение, как и у детей от матерен с ОАА при низком к среднем уровне 6,

содержания Полученные результаты не является' строго спе-

цифическими к согласуется с дзнаыаа других исследований (Е.И.Степанова, 1988; И.П.Елизарова ш созат., 1590): неблагоприятные внутриутробные условия бызыбззт супрессию Т-клеточного звена ¡а&г/нитета и преждевременяу» акгивац;23 8-снстемн, способствуют повышенному выбросу б ццркулящгз г-езрслых б патологическом отнопении лии£оцитов и клеток-предшественников, снижают уровень пассивно передаваемую от матери антител. У но-взрдадекяых от матерей с ОДА 5! Цува отмечалось угнетение фаго-шгтарпой активности лейкоцитов с повшением их переваривающей способности у детей от 1£СМУ 1,1-негативных матерей с ОАА. Последнее , вероятно, связано с повышением проницаемости плацентарного барьера и ранней вкутрнутробкой антигенной стимуляцией кммуккой системы плода.

Проведенный корреляционный акал'.гз показал существование определенных взаимосвязей ме;<яу иммунологическими показателями

Таблица 2

Показатели системы кммупитота у поаоройдеиных детей от матерей с различными серойогачесшги вариантами ДМВИ (М±т)

Лабораторные I группа II группа 111 группа IV группа

показатели п=16 П"34 П---434 П-24

лейке цлтыГТТл- ТТГБЗЛ5 " 12,19±0;Б0 "12,

Лимфоциты, 7. 59,8812,49 ии ?5±2 51 65,76+2,64 55,79+2,77

абс., Г/л 7,43+0,43 0 4410 .м 6,8010,47 ' 6,9910,60

БГЛ, 7. 4,9310,65" о о 410 30 3,73+0,49 3,2110,32

-"- абс., Г/л 0,6010,08" 0 37Ю 0-5 0,4510,06 0,39+0,04

Моноциты, 7, 3,3110,49" 5 СОЮ 40 4,2610,42 5,04+0,52

-"- абс., Г/л 0,4310,07 0 5910 03 0,55+0,07 0,61+0,07

т-лимфоциты, X 44,94+0,73 46 дао 57 46,7410,53 45,0710,91

абс., Г/л 3,34+0,23 О £6+0 13 3,1910,22 3,0410,25

тач-лп.уф., % 13,4410,57 к 3910 33* 13,65+0,38 13,2510,38

абс., Г/л 0; 99 .'-О, Об 0 9210 05 0,91+0,05 0,33+0,09

ТС-Р-лнкф., X 31,5010,75 31 9410 г; о 33,79+0,49 аз,83+0,73

-"- абс., Г/л 2,3410,13 <1 ОНО 14 2.1810,15 2,23+0,18

В~лимфоциты, % 3,5610,25 9 6310 31" 9,0310,20 9,0410,18

fc.Sc., Г/л 0,0410,05 0 fS5iO.CS 0,62+0,04 0,84+0,08

О-Еые гсл., X 40,5610,80 44 0510 65 43,4710,55 45,2910,95

абс., Г/л 3,46*0,22 2 8510 СО 3,9110,22 3,19+0,32

ТФР/Т&Ч 2,42±0,14 ^ £5±0 СО" К,4Ь±0,09 2,52+0,09

ФИ, 7. 71,6311,75 70 0311 30"*" 70,0011,53 77,41+1,19

фч 6,1410.41 6 1310 6,БЗЮ,48 б,18±0,35

ИЗО, 7. 41;31+2,45 0,13+0,05"** 47 С5±1 00"* •12,1811,42"* 37,38+1,18

1гл, г/л 0 ОНО 0,01+0,00 0

г/л 0,4510,03"* 0 2410.05, 0.2410,05 10,5110,32 0,22+0,03

г/д 10,8310.45 10 4-310 ' - к 11,81Ю,37

ЦНК, ед.оп.пл. 4,50+1,30 3 24+3 зз • 0,0511,69 2,6710,73

Примечание: * Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 (при сравнении с IV группой).

IgCMV М-позитивных матерей, матерей с высоким уровнем IgQiY 6 и их новорожденных. Сходство их изменений подтверждает то, что данные группы детей относятся к наиболее угрожаемой по инфици-ровг :;ию ЦМВ.

Все новорожденные дети были обследованы на ЦШИ. Отсутствие ЦМВ-клеток при цитологическом исследовании слюны и ыочи и IgCMV М при J0A пуповинкой крови не позволило ни у кого из них диагностировать ЦМВ11 при рсядении. Однако это не исключаю возможности антенатального, а те« более интранатального инфицирования. Так как известно, что при Ц№й не всегда могут обнаруживаться патогкомоничяые клетки {С.Д.Попов и соавт., 1993), и экскреция ЦШ начинается не ранее 3-12 нед ль после инфицирования (S.Stagno, 1990). TgM к Щ© обнаруживается не у всех новорожденных с ЦМВИ (В.Weber et al., 1992). Этр можно объяснить инфицированием на поздних сроках гестацки, которое не сопровождается повышением уровня IgM (G.Monif et al., 1972)

При исследовании специфического гумо; ального иммунитета к ЦМВ с помощью ИФА IgCMV Total (А, М, 6) выявлялись у 100,02 родильниц, IgCMV М - у 15,0% из них. При исследовании пуповидной крови IgCMV Total обнаруживались у 98,1% детей. Ни у кого из новорожденных не были обнаружены IgCMV М. Это позволяло констатировать, что IgCMV Total пуповинной крови имели трансплацентарное происхождение и представляли собой ни что иное, как IgG к ЦМВ.

Средние концентрации IgCMV Total (IgG к ЦМВ) у новорожденных различных групп почти не отличались от соответствующих значений у их матерей (рис. 2).

Выявлены положительные корреляционные связи между содержанием IgCMV Total у новорожденных и их матерей I,II и IV групп (табл. 3).

УГОЕП!Ъ 52^ОТГОГ£ОЕУЛШОВ ОБ'ДЕЙ АКТИВНОСТИ К ЦШ

у ютерей (м) с рл;.л:1чжш1 сжролопишадаи вариантами щгои И ИХ ьтасгоЗДШШХ (Н). ед. опт. плоти.

1.2

ЕШп СИЗ ш Ш\ы

Р * <0,05 ;*** < 0,001 / яри сравнении о Г£ушю£ IV/-'

Таблица 3

Корреляционные связи содержания специфически igCMV Total у новорожденных и их матерей с различными серологическим вариантами ЦМВИ

Статистические показатели Группы новорожденных и их матерей I 11 111 ¡V

Р 0,55 <0,05 0,58 - 0,78 -<0,05 - <0,001

По результатам цитологического и ишуноферментного анализов ЦМШ была диагностирована у 63,92 наблэдавиихси в течение первого года дани детей от матерей с ДКЕЙ. Подобная частота кататьаой и посткатальной ШНИ (57. ОЛ и 63,0?., соответственно) приводится б исследовании Б^азпо et а1. (1980), Частота и сроки инфицирования ЦМВ детей первого года ;.мзни во многом зависели от серологического статуса к Ц1© у их матерей (рис. 3), Так, дети от !дШУ М- позитивных матерей инфицировались достоверно чаще и в более ранние сроки развития (вероятно, перинатально) , чем другие дети. Во !I квартале года жизни количество детей с ЦМВИ значительно увеличивалось во всех группах, особенно среди детей от матерей с высоки; уровнем Igii.IV в (в 3,6 раза). ЦМВИ. В группе от здороеых матерей с латентной ЕМБИ стали инфицированными к 6-ти-месячному возрасту только одна четверть наблюдавшихся детей. Это было достоверно нихе, чем в •других группах. В дальнейшем соотношение инфицировачных во всех группах не увеличивалось. К сожаление, доступные га метода исследования не позволяли определять точное время инфицирования детей ЦМЗ. Выявление ЦШИ у детей в I квартале года

КОЛИЧЕСТВО КНФИЦКРОаЛМШ ЦМВ ДЕТЕЙ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖШНИ ОТ МАТЕРЕЙ С РАЗЛИЧИМ« СЕРОЛОГИЧЕСКЮ1Я ВАРИАНТАМИ ЦН2И, 2

—В— (у

-17 - V

лизни могло свидетельствовать как об анте-, интранатальном, так и постнатальном инфицировании. По-видимому, дети 1бШУ М-позитивных матерей инфицировались на поздних сроках гестации и при рождения, а большинство детей от других матерей - ингра-натальнс или постнатально. Выявление ЦШИ у детей после 3-х месяцев жизни, вероятно, было связано с постнатальной передачей ЦМВ от матеря к ребенку через грудное молоко или контактным путем.

Нами были определены прогностические коэффициенты анамнестических и клинико-лабораторных признаков для определения риска инфицирования ЦМВ детей первого года лизни. Наиболее информативными признаками являлись ранние сроки гестации, осложненный акушерский анамнез, обнаружение IgCMV М в крови и ЦМВ-клеток в слюне и/или цервикальном секрете у матери, низкие масса тела и длина при роздении, наличие СРЗ во время беременности, высокий уровень БГЛ и IgM в пуповтшой крови.

В дальнейшем было сочтено более целесообразны).! деление детей с ЦМБЙ в зависимости от сроков .их инфицирования. В качестве сопоставления была выделена группа детей, не инфицированных в течение первого года жизни, от матерей с ЦМВЙ. Группу с инфицированием до 3-х месяцев (А) составили 17 детей, с инфицированием, выявленным в 6 месяцев (Б), - 11 детей. В группу сопоставления (В) вошли 13 детей, не инфицированных в течение первого года жизни.

Исследование специфического гуморального иммунитета в динамике проводилось у инфицированных и неинициированных дмв детей в течение первого года жизнь. lgQ.IV Total обнаруживались у всех детей (инфицированных и неинфицированных) 3-х-месячного возраста, а в б месяцев - только у 85,ОХ из них. К 6-^и-месяч-ному возрасту IgCMV Total выявлялись у всех инфицированных де-

тей я только у половины нежнфицираванных детей. Последнее, вероятно, связано с катаболизмом материнских антител, В 9-га-ме-сячпом возрасте IgCMV Total были найдены голыш у 66,7% всех обследованных детей. Это были только дети с ЦМВИ с положительными результатами цитологического исследования слюны и/или мочи. У всех неинфйцироваккых детей результаты КФА Сиди отрицательными. В 12 месяцев жизни Ig CMV Total также обнаруживались только у детей с ЦШй, которые составили 63,9Z от всех обследованных.

Специфические IgCMV и были найдены у 21,41 найлидагшхся детей 3-х-месячного возраста. При этом они обнаруживались только у 10 из 17 детей с ЦМВИ, подтвержденной цитологическим анализом слюны и мочи. В б месяцев жизни IgCMV М были выявлены только у 15,ОХ всех обследованных детей. Это были й из 27 детей с ЦМВИ. В последующем JgCMV М не обнаруживались ни у кого из обследованных детей, за исключением одного ребенка с манифестной формой ЦШй. Отсутствие IgCMV М у некоторых детей с ЦМШ ч нашем исследовании, вероятно, было обусловлено низкой их концентрацией и быстрыми темпами снижения.

Ретроспективная оценка уровня Ig общей активности к ЦШ при рождении у детей в зависимости от наличия и сроков инфицирования ЦШ не показала достоверной разницы. Дальнейшее снижение уровня антител к ЦШ, вероятно, было обусловлено исчезновением 1еМ к Щ© из циркуляции, а у детей других групп - катаболизмом трансплацентарных igG л Ц®. В динамике у детей групп А и В наблюдалось повышение уровня Ig общей активности. В то время как у неинфицированных детей уровень IgG к ЦЫВ неуклонно снижался до неопределяемых значений к первому году жизни (рис. О.

| уровень ишшг.ео5у.кщзв общей акгшюли к цав

:! У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ПЗЛД ЕНЗШ, ед. опт. шюх.

А ~*—Б

- 20 -

Изучение клинической характеристики детей с ЦМВИ показало наличие более низких показателей физического развития как при рождении, так ¡г в течение первого года жизни (при инфицировании до 3-х месяцев). Лети с ЦШИ имели Оолее низкие темпы физического н психомоторного развития, низкую резистентность (табл. 4) и тяжелое течение острых заболеваний. У детей с ЦМВй достоверно чэде , чем у неикфицироваккых, наблюдались такие заболевания как рахит, анемия, аллергический диатез, дисбагме-" ркоз кишечника, перинатальное поражение ЦНС, врожденные аномалии развития (табл. 5). НаОлздаяся летальный исход двух детей с врожденной ЦМВИ: в 4 месяца жизни в результате вторичного бклкзрного шгрроза печени на фэне атрезии желчных протоков и в 14 мрсяеза вследствие- генерализованной ЦШН с поражением легких, печена, почек» надпочечников, костного мозга. Ц>.ВИ у большинства детей первого года ккзнн протекала субгакяичоски. Дкзь целенэлравленкке физккадъкоэ и лабораторные исследования гитами увеличение перк$*ричесгеж ¿жфоузхов, печени, селезенки, изменение функц^о^ялыч^ пос5 печени.

Таблица 4

Pesi'-^eHTHOCTi у детей первого года хипзн в зависимости от наличка я сроков иифиирогажи цитодагаловирусом

.-1-1--1

IОценка 'Кол-во ¡ Группы детей I

¡резистент-1острых I А I Б i В |

iности ¡заболев. \абс. 1 7. j збс. \ Z. i абс. I 7. 1 !Высока? |0 | 1 | 7,6 i 1 1 10,0 | 3 i 23,1 | ¡Средняя | 1-3 1 б I 46,2 ¡ 5 | 50,0 i 8 I 61,5 | tНизкая ¡4-7 ] б I 45,2* 1 4 i 40,0. | 2 | 15,4 J

Í__! Всего: US i 100,0 ) 10 1100,0 j 13 1100,0 [

.Примечание: * Р<0,05 (при сравнении с детьми группы В).

Таблица 5

Заболевания и синдромы у детей первого года жизни а зависимости сг наличия и сроков инфицирования цитоиегаловирусом

Заболевания Группы детей

и синдромы А (п=17) Б (п*11) В (п=13)

абс. X абс. % абс. %

Рахит 1-П ст. 8 47,1* 2 18,2 2 15,4

Анемия 7 41,2** 3 27,3 1 7,7

Аллергический диатез 8 47,1* 5 45,4* 2 15,4

ДисОактериоз кшечн. 7 41,2м • 5 45,4" 2 16.4

Гипотрофия 1-П сг. 3 17,0 - - - -

Врожденные аномалии 7 41,2" 1 5,1 1 7,7

Муковисцвдоз 1 5,9 - -

Перинат.поражение ДНС 11 64,7* 8 7г,?* 4 30,8.

Задержи ШР .3 17,6 - - -

Гидроцефалия 1 5,9 - - - - -

Невротические реакции - 2 18,2 - - -

Гепатосгиеномегалил 14 82,4*** 5 45,7** . .1 7,7

Изменение фу над.

проб печени 15 88,2*** 7 63,6""' 1 7,7

Лшфаденопатия 6 35,3* 3 27,3 - -

Гипертрофия миндалин 2 11,8 1 9,1 - -

Геыоррагич,сиздрои 1 5,9 - - ' - -

Интерстициальная

пневмония 2 11,8 - - - -

Примечание: * Р<0,05, * Р<0,01, *** Р<0,001 (при сравнении с детьми группы В).

Изучение иммунологической реактивности детей первого года жизни с ЦМВИ показало однонаправленные изменения иммунного статуса независимо от сроков инфицирования, сохраняющиеся при выходе из острой фазы ЦМВИ. Они характеризовались снижением показателей клеточного иммунитета (Т-, ТФР-,- В-лимфоцитов), повышением количества ТФЧ-лимфоцитов (супресссров), БГЛ (естественных киллеров), показателей гуморального иммунитета (igM, IgG, ЦИК). Подобное угнетение клеточного иммунитета о повышением количества супрессоров у детей с ЦМВИ отмечается и другими авторами (Р.В.Взртанян и совг., 1988; К.В.Моргунов и соавт., 1989, 1990). Выявленное нами повышение количества ВГЛ при ЦМЕИ согласуется с рядом исследований (А.В.Скурник, 1093; L.Korcakova et al.,1088; H.Venema et al., 1994). В острый период ЦМВИ прослеживались прямые связи между показателями гуморального иммунитета (табл. 6), отмечалось повышение ГШ и пря-

Таблица 6

Достоверные (Р<0,05) корреляционные связи (г) между показателями гуморального иммунитета У детей с ГОЖИ в 3-х- и б-ти-месячном возрасте

IgCMV М igA ' IgM IgG ЦИК

IKCMY м

Змее. - 0,56 0,73 0.5S 0,68.

6 мес. - 0,51 0,80 - 0,78

IgCMV Total

3 мес. 0,59

б мес. -0,60 - - 0,58 -

мая корреляционная связь его с уровнем 'IgCMV Total (г=0,62; Р<0,0!). Единичные исследования свидетельствуют о возможном участии полиморфноадерньк лейкоцитов в уничтожении клеток, инфицированных ЦМБ (S.Diamond, 1980). При исчезновении из циркуляции I¿CMY М и снижении активности процесса у детей с ЦМВй появлялись значительные корреляционные связи IgtMY Total с Т-лкмфоциташ (г=0,61, Р<0,05), ТФЧ-лимфоцитами (г=0,б5, Р<0,0'1), В-лимфоцитами (г=0,Ш, Р<0,05). К первому году жизни состогние клеточкой нмму.юдепрессии у большинства детей с ЦМВй сохранялось (табл. 7).

Снижение иммунологической реактивности, по-видимому, являлось причиной частых ота и осложнений при них у детей с Щ5РИ. Повышенная антигенная нагрузка (Ц.Ч5, респираторные в прусы), нарушение биоценоза кизечш'ка, вероятно, сиособстьова«! высокой частоте аллергических диатезов у детей с Ц!,Ш.

Таким образом, полученные нам« данные свидетельствуют об отрицательном влиянии Щ.Ш у матери, особенно активных .ферм, на кщишю-^лгу'нологкческие показатели у новорожденных. Зге указывает на необходимость своевременного появления активации ЦШ! Ео время беременности. Изменения иммунитета у IgCMV Ы-ш-зигивных матерей и их новорожденных во многом схож!. Наша исследование показало, что дети от IgCMV М-позитивных матерей являются наиболее угрожаемыми в отношении раннего (до 3-х месяцев) инфицирования ЦШ. Учитывая иммунодепрессквное действие ЩВ у детей первого года жизни независимо от сроков их инфицирования, дети от IgCi.1V М-позитивных матерей и с высоким уровнем IgCMY G нуздаются в постоянном наблюдении педиатра, регулярных цитологических и серологических исследованиях для своевременной диагностики у них ЦМВй,.

Таблица 7

Показатели системы иммунитета детей 12-месячного возраста в зависимости от наличия и сроков инфицирования ЦМЗ (М ± т)

Лабораторные Группы детей 12-месячного возраста

показатели А Б В

П=13 П. 10 0 = 13

Лейкоциты,Г/л 8,28±0,32* . 7,93±0,61 7,35±0,30

Лимфоциты, % 63,4513,11 61,90+1,88 59,5510,73

-"- абс., Г/л 5,2?±0,32* 4,9210.44 4,35Ю,18

ЕГЛ, % 7,00+0,89 4,50+0,73 4,00+0,4-5

-"- абс.,Г/л 0,6010,09**. 0,35±0,0б 0,28+0,03

Моноциты, % 6,54±0,87" 4,70±0,72 4,00±0,45

-"- абс.,Г/л 0,5010,06** 0,44+0,10 0,3010,02

Т-лимфоцити,£ 50,54+0,54*** 51 ,£010,3.3*** 53,8210,03

-"- абс.,Г/л 2,6510,16 2,34+0,11

Теч-ЛИ'.ф., а 14,7710,48**" м.гою.г-з*" 12,8210,23

С'ЗС. ,Г/.3 0,6610,09"" 0,?0Ю,Со 0,5о-+0,03

7. ?3,40+0,92*" 37,г.0±0,£0*"" 41,0010,23

-"- <?5с.,,Уч 1.70 ? 0 10 1,83±0,17 1,78+0.03

В-ЛК-Ч'ОЦКТНД 10,/6Ю. 31* <0,4010,36"

-"- абс.,Г/л 0,5У+0,С4 0,5110,01 0,6010,05

О-гы-з 'ГЛ. , % £3,С010,7о 34,64±С,66

,Г/-: 1,31 юл г.* 1, СО Ю, Со

ТФР/ТТ'Ч .2,6710,0 т*1*"' 3 Л'3±0,0о

та, "г 72,2312,60"* 71,ЙО±Э,5-Г" £2,0911,40

сч 5,4210,65 7,ООЮ,80 8,7310,61

% бб.4б±2,оо* •50,.30 ±2,52' 5б,73±3,63

1<г А, Г/Л 0,67±0,00 0,71+0,03 0,С5±0,05

¡г м, г/л 1,01+0,15 ' 0,06+0,10 0,71+0,08

¡!Г 3, г/л 9, ЗОЮ, 31 10,28+1,08 8,55+0,33

Ц'/У\, ед. о, л. пл. 25,07±3,12 2о,40+4,45 19,27+2,26

Примечание:" * Р<0,05, ** Р<0,01, "** Р<0,001 (при сравнении с показателями детей группы В).

■ - 25 - .

ВЫВОДЫ

1. Активация ЦМВИ у матерей во время беременности оказывает неблагоприятное влияние на клинкко-иммунологические показатели новорожденных, повышает риск инфицирования ЦШ детей в течение первого года жизни, что отрицательно воздействует на состояние их здоровья.

2. Клиническими особенностями новорожденных от IgCMV М-позитивных матерей и от кагерей с высоким уровнем IgCMV G являются пошиекная частота недоношенности, врожденных аномалий развития, тяжелой асфиксии при рождении, снижение параметров физического развития. Ранний ноокатальный период у них отличается более частой шшогацконкей желтухой и затя."шьи характером ее течения, а у детей от IgCMV Ы-позитивных матерей - еще и большей физиологической потерей массы тела, поздним ее восстановлением .

3. Изменения иммунного статуса у новорожденных от IgCMV М-позитивных матерей, от матерей с высоки-" уровнем IgO.iV Guy детей первого года хизни с ЩЗИ характеризуются снижением показателей клеточного иммунитета, поБЬшением количества супрес-соров, преждевременной активацией гуморального зьена иммунитета, снижением уровня-пассивно передаваемых IgG и фагоцитарной активности лейкоцитоз с вовыаением их переваривавшей способ-нооти.

4. Уровень траясплзцентарно передаваемых IgCf.f/ G у новорожденных детей определяется содержанием антител к Ц!.В у их матерей и сохраняется в первом полугодии кизил. У детей с Щ'Вй в течение первого года жизни отмечается повышение показателей гуморального иммунитета к ЦМВ и их корреляционная связь с другими показателями клеточного (Т-, ТФЧ-, В-лшфоциты) и гуморального (Ig классов А, М, G, ЦИК) иммунитета.

- 25 - .

5. Дета первого года кизни с ЦМВИ имеют более низкие темпы физического развития, низкую резистентность и повышенную частоту заболеваний в сравнении с неинфицировашшми детьми, дави у детей первого года жизни в основном протегает субкиипи-чески.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима организация своевременного выявления активации Щ/!ВЯ у беременных женщин и диспансерного наблюдения за их детьми в течение первого года кизни.

2. Критериями, указывавшими на высокий'риск инфицирования ЦМВ" детей з. течение первого года жизни от матерей с ЦШЙ, являются:

- осложнений акушерский анамнез у матери;

- наличие. ОРЗ у матери во время беременности;,

- обнаружение у матери к ЦМВ в крови и ЦМВ-клеток в осадках слюны, мочи, цервикалыгом секрете;

- преждевременные роды «33 недель гестации); -

- низкие показатели массы и длины тела при рождении; *

- повышенное содержание БГЛ (>6%) и 1еМ (>0,2 г/л) в пу-

<. . * . повинной крови.

3. В комплекс обследования детей с высоким риском инфицирования ЦМВ требуется включать (ежеквартально):

- цитологические исследования осадкоз слоны и мочи для обнаружения ЦМВ-клеток; ■ ■

- серологические исследования в динамике для определения

и 1ем к цмв;

- биохимическое исследование крови для определения функционального состояния печени;

- исследование количественных показателей клеточного и гуморального иммунитета с определением Т-лимфоцитов и

1 27 -

их субпопуляций, В-лимфоцитов, l£'A, Ig'.i, IgG, ЦИК, а такке фагоцитарной активности нейтрофичьных лейкоцитов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TBC ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение цитомегаловируснои инфекции в патологии метей первого года жизни // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные проблем острых инфекций и инзазий человека". - Кемерово-Киров, 1990. - С. 79-81. / Соавт, Н.Л.Маркелова/

2. Значение хронической цитомегаловирусной инфекции в па- . тологии раннего неонатального периода // Тезисы докладов V научно-практической конференции " Молодые учение - практическому здравоохранению". - Красноярск, 1990. - С. 63. / Соавт. Л.Д.Горбунова'

3. Особенности специфического гуморального кимуиитета к цитомегаловирусу у родильниц и их новорожденных // Сб. материалов конференции "Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции". - Томск, 1990. - С. 120-122. / Соавт. К/В.Лаврова, И.Д. Евтушенко/

4. Некоторые показатели гуморального иммунитета у родильниц с цитоыегаловирусной инфекцией.и их новорожденных Н Тезисы докладов научно-практической конференции в._г.Хабаровске " Актуальные проблемы охраны материнства и детства на Востоке страна". - Новосибирск, 1991. - Ч. I. - С. 96-98. / Созет. к.В.Лаврова, В.ВЛюкавкин/

5. Динамика специфического гуморального иммунитета у детей первого полугодия яизки от матерей с цитомегаловкруснсй инфекцией // Тезисы докладов Съезда врачей-инфекционистов в г.Суздале. - Москва-Киров, 1992. - Т.П. - С. 425-427. / Соавт. К.В.Лаврова, В.В.Тюкавкин/

- 28 -

6. Клинико-иммунологические особенности у родильниц с острой цитомегаловирусной инфекцией и их новорожденных // Сб. материалов конференции "Медико-бислогкческие аспекта нейро-гуморальной регуляция". - Томск, 1994. - С. 102-103. / Соавт. К.В.Лаврова, И.Л.Евтушенко/

СШСОК СОКРАЩЕНИЙ БГЛ - большие гранулярные лимфоциты »Я'А - иммуноферментний анализ 0-Еые клетки - нулевые клетки ОАА - осложненный акушерский анамнез ОРЗ - острые респираторные заболевания ПЗС> - показатель „ззверэенности фагоцитоза ПЭГ - полиэтиленгликоль TSF - .теофмлинрезистентнне ТСЧ - тс-сфтллинчувствительныз ;Ц1Ч - циркулфувди? иммунные комплексы K.S - Ш1ТОце"аловйрус ЦУВ5! - цигсмегаловирусная икфекцтп ПНС - центральная нервная система ■ФК - фагоцитарный индекс <14 - фаиоцитаркое число Iff - иммуноглобулины

JgCMV G - ■ сгтецкфичесгаз иммуноглобулины -

к цктомегадовирусу класса G 1&СМУ м - специфические иммуноглобулины :

к цитомег&иовирусу класса М IgCt.iY Total - специфические .иммуноглобулины - I;-- . • . ; к датомзгалсвкрусу оОщей активности -"

О".?-:::-:.■