Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика больных вибрационной болезнью на разных стадиях патологического процесса



На правах рукописи

АБРАМАТЕЦ Елена Александровна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003057501

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательский институт клинической иммунологии и Ангарском филиале -НИИ медицины труца и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Козлов Владимир Александрович

Лахман Олег Леонидович

Кожевников Владимир Сергеевич Белохвостикова Татьяна Сергеевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г Москва

Защита состоится «17» мая 2007 г в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 001 001 01 «Аллергология и иммунология» в ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН по адресу 630099, г Новосибирск, ул Дцринцевская 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН

Автореферат разослан «13» апреля 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук -/^(¿^¿¿р Кудаева Ольга Тимофеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Локальная вибрация относится к числу экстремальных факторов производственной среды, а вибрационная болезнь (ВБ) занимает лидирующее положение среди отдельных нозологических форм профессиональных хронических заболеваний (Балан ГМ , 1990, Суворов ГА , 2000) ВБ снижает трудоспособность у лиц молодого и среднего возраста, в связи с чем возникает необходимость длительного лечения и реабилитации больных, их профессиональной переподготовки и компенсационных выплат, что имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение (Артамонова В Г, 1993, Измеров Н.Ф , 1998)

Вибрационная болезнь характеризуется своеобразным симпто-мокомплексом, отличающимся особенностью клинического течения (Бо-лотнова ТВ , 1997) Однако до настоящего времени нет полной ясности в представлениях о патогенезе заболевания и о механизмах формирования его отдельных клинических проявлений (Лахман О Л , 1997, Воуегш М , 1999)

Доказано, что вибрационный раздражитель вызывает сложные нарушения во всех системах регуляции (Акмаев И Г, 1997) В последние годы накопились данные о важной роли иммунной системы в патогенезе возникновения и развития профессиональной патологии, в том числе и от воздействия вибрации (Гоголева О И , 2000, Бобров С В , 2002) Микротравмы тканей, дистрофические и дегенеративные процессы могут изменять структуру клеток, придавая им антигенные свойства У больных ВБ обнаружены антитела к антигенам периферических нервов и сосудов, выявлены изменения в клеточном и гуморальном иммунитете (Кирьяков В А , 2005)

В настоящее время большое количество исследований посвящено выяснению роли цитокинов в патогенезе различных заболеваний (Пальцев М А , 1996, Труфакин В А , 2001) Однако работы в данном направлении относительно ВБ весьма немногочисленны и не всегда согласуются между собой (ВгщЬЫП Н , 2000) Также сохраняет свою актуальность проблема сосудистых нарушений при ВБ (Дыгай А М , 1992) Микроциркуляторные нарушения доказаны не только в клинике, но и экспериментально на животных, подвергающихся воздействию локаль-

ной вибрации Однако патогенетические механизмы сосудистых нарушений при ВБ остаются до конца не изученными (Герасименко О Н , 2005, Уц-окаппаэ Н , 1995)

Диагностика ВБ базируется во многом на методиках, основанных на субъективном восприятии самого больного В то же время отсутствуют четкие иммунологические критерии разграничения ВБ по степени выраженности, в связи с чем представляет интерес разработка дополнительных лабораторных признаков вредного воздействия локальной вибрации на разных этапах заболевания

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования — охарактеризовать особенности функционирования иммунной системы при воздействии локальной вибрации на разных стадиях патологического процесса и разработать дополнительные критерии диагностики степени выраженности вибрационной болезни

Задачи исследования

1. Установить особенности фенотипических и функциональных характеристик циркулирующего пула Т-, В-клеток, фагоцитирующих нейтрофилов у больных ВБ разной степени выраженности и практически здоровых рабочих, контактирующих с локальной вибрацией

2. Изучить продукцию про- и противовоспалительных цитокинов на уровне их сывороточной концентрации у больных ВБ и практически здоровых рабочих

3. Провести определение сывороточных факторов (антител к кар-диолипину, С-реактивного белка и ревматоидного фактора) и гормонов симпатоадреналовой системы в крови обследуемых

4. Выявить информативную значимость иммунологических показателей и обосновать разработку на этой основе дополнительных критериев диагностики степени выраженности ВБ

Научная новизна

Установлены особенности реагирования иммунной системы при воздействии локальной вибрации на разных этапах развития патологического процесса, которые характеризовались изменением субпопуля-ционной структуры иммунокомпетентных клеток у больных ВБ, проявляющимся в снижении абсолютного содержания СБЗ+, С04+, СБ8+,

СО 16+, С020+-лимфоцитов, снижением фагоцитирующей активности гранулоцитов В группе больных ВБ II степени, в сравнении с первой, отмечены более выраженные изменения в виде снижения содержания СБЗ+, СБ8+, СБ 16+-лимфоцитов

При оценке функциональной активности Т-лимфоцитов на мито-гены выявлено достоверное снижение активированных клеток, преимущественно с хелперной направленностью при I степени ВБ, относительно как группы сравнения, так и группы больных ВБ II степенью В тоже время отмечено, что количество активированных клеток, преимущественно с супрессорной активностью, достоверно снижено в обеих группах больных относительно группы сравнения, наиболее выраженное при II степени

Впервые выявлено преобладание активности провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3, ЮТ-а), независимо от степени выраженности ВБ

Приоритетными являются сведения об участии иммунных механизмов в формировании микроангиопатии при ВБ Установлено наличие антител к кардиолипину у больных ВБ, частота встречаемости которых различна на разных стадиях процесса

Значимыми являются данные о содержании в сыворотке крови больных ВБ С-реактивного белка, ревматоидного фактора, которые достоверно чаще определялись при I степени заболевания

При исследованиях показано, что прогрессирование ВБ сопровождается повышением уровня кортизола в сыворотке крови больных, при одновременно нормальном содержании АКТГ

Впервые разработаны иммунологические критерии для диагностики ВБ в зависимости от степени выраженности патологии

Научно-практическая значимость работы

Выявлена закономерность взаимодействий иммунной системы, цитокинов, гормонов, сывороточных факторов (С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к кардиолипину) на разных этапах формирования ВБ В результате исследований показана высокая информативность иммунологических критериев в диагностике степени выраженности ВБ Разработанные критерии могут быть использованы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в контакте с локальной вибрацией, формулировке диагноза, на основании которого строится современная стратегия лечения пациентов

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение функционирования иммунной системы (снижение субпопуляционного состава Т и В-лимфоцитов, дисфункция активности Т-клеток на митогены, повышение сывороточной концентрации про-воспалительных цитокинов) является характерным признаком ВБ

Внедрение результатов работы

Подана заявка на изобретение (способ диагностики степени выраженности ВБ № 2007107417/15(008061) от 27 02 2007 г

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на базе учебно-образовательного центра АФ-НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, кафедре внутренних болезней с курсом профессиональной патологии ИГМУ, кафедре гигиены и профессиональной патологии ИГИУВа

Совокупность критериально-значимых показателей диагностики ВБ, разработанных в диссертационном исследовании, внедрена в лечебно-диагностический процесс муниципальной автономной некоммерческой организации г Ангарска и центра профпатологии г Иркутска

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), шестой Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции молодых ученых АФ-НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Воздействие физических факторов на организм работающих проблемы и пути их решения» (Иркутск, 2006), на 13 международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), в рамках выставки «Сибздравоохранение-2006» (Иркутск, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени к м н

Личный вклад автора

Планирование, организация и проведение комплексных медицинских исследований по всем разделам диссертационной работы осуществлены самостоятельно Так же автором сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследований, выполнены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из четырех глав (введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов и выводов Материал изложен на 99 страницах машинописного текста, включающего 16 таблиц и 6 рисунков Прилагаемая библиография содержит ссылки на 183 литературных источника, в том числе 55 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С целью изучения влияния локальной вибрации на иммунореак-тивность организма проведено обследование 86 человек, из них 57 больных вибрационной болезнью (ВБ) Все пациенты находились на стационарном обследовании и лечении в условиях клиники АФ-НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН Условием отбора больных являлось наличие диагноза ВБ, верифицированного на основании методических рекомендаций МЗ СССР от 1987 года Обследуемые были разделены на три группы В первую группу вошли 28 больных ВБ I степени в возрасте 45,4 ± 0,7 лет Вторую группу составили 29 больных ВБ II степени, в возрасте 46,3 ± 0,5 лет Группа сравнения включала 29 практически здоровых лиц (слесари-сборщики), работающих в контакте с локальной вибрацией менее 10 лет, в возрасте 32,7 ± 1,5 лет

Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г) и Приказу Минздрава РФ № 266 (19 06 2003)

Для уточнения и подтверждения диагноза ВБ в ходе обследования использовались общепринятые в профпатологии методы клинико-фи-

миологических исследований электротермометрия кожи рук в области пальцев и ладоней, холодовая проба, проба с дозированным охлаждением кистей, динамометрия с определением максимальной силы кистей и выносливости мышц предплечья к статическому усилию на уровне 50%, реовазография кистей

Проводилось исследование ревматоидного фактора и С-реакгив-ного белка в сыворотке крови полуколичественным латексным методом с оценкой степени коагуляции в реакции преципитации

Изучение гормонального профиля у больных осуществляли с помощью радиоиммунного метода с применением счетчика «Гамма 12», с использованием диагностических тест-систем «СяВюШетаЛюа!» (Франция) Оценивалось состояние симпатоадреналовой нейрогумо-ральной системы В плазме крови определяли содержание гормонов гипофиза - адренокортикотропного (АКТГ), тиреотропного (ТТГ), надпочечников - кортизола

Оценку иммунного статуса проводили по унифицированным тестам в соответствии с рекомендациями, разработанными Институтом иммунологии (1984 г) и рекомендациями ВОЗ (1979 г), которые включали методы оценки количественных и функциональных характеристик основных звеньев (клеточного, гуморального, макрофагального) иммунной системы Определение количественного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов проводили методом непрямой иммунофлю-оресценции с использованием моноклональных антител производства «МедБиоСпектр» (Москва) Использовали ИКО 90 (СБЗ+) - маркеры зрелых Т-лимфоцитов, ИКО 86 (СБ4+) - маркеры Т-хелперов-индук-торов, ИКО 31 (СБ8+) — маркеры Т-супрессоров и цитотоксических клеток, ИКО 116 (СО 16+) - маркеры ТЧК-клеток, моноцитов, грануло-цитов, ИКО 180 (СБ20+) - маркеры В-клеток

Функциональную способность лимфоцитов оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) хелперной субпопуляции с ФГА, супрессорной с КонА

Функции нейтрофилов оценивали по способности захватывать частицы меламиноформальдегидного латекса с подсчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа, метаболической активности при по-с гановке спонтанного и стимулированного латексом теста восстановления нитросинего тетразоля (НСТ-тест)

Гуморальное звено иммунитета оценивали по количеству сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, О, определяемых методом ра-

диальной иммунодиффузии по Манчини с применением моноспецифических антисывороток (Н Новгород), уровень цитокинов сыворотки крови (интерлейкины 1Ь-1р, 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-10, ТЫР-а) определяли с помощью иммуноферментных тест-систем производства ООО «Протеиновый контур» (С-Петербург) и фирмы «С^ЕИва» (США) методом твердофазного иммуноферментного анализа, определение иммуноглобулина М к кардиолипину с использованием скрининговой тест-системы лаборатории диагностических систем (г Москва) методом твердофазного иммуноферментного анализа Проводился расчет оптической плотности по формуле ОР (X) = (ОР отрицательного контроля 1 + ОР отрицательного контроля 2) / 2 + 0,1 х (ОР положительного контроля 1 + ОР положительного контроля 2) / 2 Положительными считались результаты выше 0,021

Объектом иммунологических, биохимических и гормональных исследований являлась периферическая кровь, которая забиралась разовым шприцем из локтевой вены в 8 00 утра

Результаты диссертационной работы получены с использованием комплекса методов описательной, структурной и многомерной статистики, различные аспекты применения которых в медицинской и биологической информатике детально изложены в ряде отечественных и зарубежных публикаций (Ластед Л , 1971, Боровиков В Н , 1997, Гельф-гат Е Л , 2002)

Статистические исследования проводили по общепринятым математическим алгоритмам, с использованием программ «StatlstIca йя \Vindows-5 версия»

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнительном изучении показателей гемограммы, обращает на себя внимание достоверное повышение фракции лимфоцитов в группе сравнения, относительно групп больных ВБ, что может быть реакцией данных клеток на воздействие локальной вибрации (рисунок 1)

Также обращает на себя внимание достоверное повышение моноцитов (р < 0,001) в обеих группах больных, относительно группы сравнения Данные клетки участвуют в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, что подтверждает участие иммунных механизмов в формировании ВБ Выявленное повышение базофилов в группах больных ВБ

(0,5; 0,41 соответственно, против 0,03 в группе сравнения, при р < 0,001), вероятно, связано с нарушением микроциркуляции, характерным для данной патологии.

%100з

Лейгац-тты Эозьиофилы Лимфоциты Не£тгро(£ипы Мэн01+пы □ ВБI стела-м Э ВБI! степени В Группа сравна-ада

Рисунок 1. Результаты сравнения средних величин гемограммы у больных ВБ и практически здоровых лиц, контактирующих с локальной вибрацией, Примечание: достоверность относительно группы сравнения; V - достоверность между группами больных ВБ, Р <0.01.

На следующем этапе работы нами было проведено исследование количественной и качественной активности фагоцитирующих клеток. Результаты, полученные в нашем исследовании, представлены в таблице 1.

Выявлено снижение количественного содержания нейтрофилов при одновременном снижении показателя поглотительной активности нейтрофилов в группах больных, относительно группы сравнения. В то же время, показатель стимулированного латексом ИСТ-теста в группах больных гак же снижен относительно группы сравнения. Полученные результаты свидетельствуют об угнетении метаболического потенциала нейтрофилов периферической крови при развитии ВБ.

Таблица 1. Результаты сравнения средних величин и метаболической активности фагоцитирующих клеток у практически здоровых рабочих, контактирующих с локальной вибрацией и больных ВБ (М ± ББ)

Показатели Группа сравнения (п = 29) ВБ I степени (п = 28) ВБ II степени (п = 29) р между ВБ I ст и группой сравнения р между ВБ II ст и группой сравнения

ФЧ, % 49,43 ± 9,78 34,14 ± 12,94 43,34 + 18,63 < 0,001 <0,05

ФЧ, 109/л 1,74 ±0,61 1,24 + 0,98 1,31 + 0,67 < 0,001 <0,01

ФИ, ед 4,47 ± 1,43 3,05 ±0,95 2,96 ± 0,93 < 0,001 < 0,001

Фагоцитарная активность крови, уел ед 7,94 ± 4,37 3,27 ± 2,47 4,02 ± 3,26 < 0,001 < 0,001

НСТ-спонт,% 22,33 ± 13,45 25,92 ± 18,45 18,55 ±7,26 >0,1 >0,1

НСТ-инд , % 38,63± 17,58 25,67± 14,16 25,00 ± 0,66 <0,01 < 0,001

Примечание р - достоверность по Манна-Уитни

При исследовании субпопуляций лимфоцитов, было выявлено достоверное снижение абсолютного содержания СБЗ+, С04+, СБ8+ Т-лимфоцитов в группах больных ВБ, относительно группы сравнения, что можно объяснить снижением общего количества лимфоцитов крови (рисунок 2) Обращает на себя внимание достоверное снижение абсолютного содержания СБЗ+, СБ8+ Т-лимфоцитов у пациентов ВБ II степени относительно больных с I степенью заболевания Результаты представлены в таблице 2

При изучении функциональной активности Т-лимфоцитов на ми-тогены выявлено достоверное снижение активированных клеток, преимущественно с хелперной направленностью при I степени ВБ, относительно как группы сравнения, так и группы больных ВБ II степенью В тоже время отмечено, что количество активированных клеток, преимущественно с супрессорной активностью, достоверно снижено в обеих группах больных относительно группы сравнения, наиболее выраженное при II степени

Следует отметить динамику изменений в состоянии иммунной системы - выявлено количественное снижение и функциональная дисфункция иммунокомпетентных клеток в группах больных ВБ, что сви-

детельствует об участии иммунных реакций в формировании и про-грессировании данной патологии

Таблица 2. Результаты сравнения средних величин субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток клеточного звена иммунитета у больных ВБ и практически здоровых рабочих (М ± 5Д )

Параметры Группа сравнения (п = 29) ВБ I степени (п = 28) ВБ II степени (п = 29) р между ВБ I степени и группой сравнения р между В Б II степени и группой сравнения

СОЗ+, % 42,71±7,47 41,71 ±8,93 36,18 ± 7,69 >0,1 > 0,1

СОЗ+,Ю9/л 1,35 ±0,47 1,11 ± 1,86 0,58 ± 0,25* > 0,1 < 0,001

СЭ4+, % 34,68 ± 5,03 33,41 ± 7,79 33,79 ± 6,59 >0,1 >0,1

С04+, 109/л 1,03 ±0,36 0,60 ± 0,24 0,57 ± 0,23 < 0,001 < 0,001

С08+, % 22,48 ± 6,68 22,82 ± 7,72 20,65 ± 6,08 > 0,1 > 0,1

С08+, 109/л 0,65 ± 0,22 0,41 ± 0,20 0,32 ±0,13* < 0,001 < 0,001

С016+, % 19,88 ± 5,24 21,83 ±6,81 18,75 ±4,81 > 0,1 >0,1

С016+, 109/л 0,58 ± 0,20 0,40 ±0,19 0,30 ±0,11* < 0,001 < 0,001

РТМЛ с ФГА, ед 65,10 ±61,30 31,07 ±31,20* 55,96 ± 55,71 <0,01 >0,1

РТМЛ с КонА, ед 106,43 ±189,99 86,60 ± 140,28 30,68 ± 39,04 >0,1 <0,05

Примечание р-достоверность по Манна-Уитни, * -достоверные различия между группами больных ВБ (р < 0,05)

В нашем исследовании получено достоверное снижение абсолютного содержания СД16+-клеток в группах больных ВБ, наиболее выраженное при II степени заболевания Выявленное снижение СБ16+-лим-фоцитов может быть причиной уменьшения активности данных клеток, а также антитело-зависимой клеточной цитотоксичности, возможно, связанной с модуляцией СО 16+струклур клеточной поверхности Данное предположение требует дальнейшего наблюдения и исследования У больных ВБ, относительно группы сравнения, выявлено достоверное снижение СБ20+ лимфоцитов при неизмененном содержании иммуноглобулинов сыворотки крови

Подводя итог оценке иммунологических показателей можно сделать вывод, что у больных ВБ по сравнению с практически здоровыми рабочими, контактирующими с локальной вибрацией, определяется снижение содержания всех субпопуляций лимфоцитов, при одновременной их функциональной дисфункции Данные изменения свидетельствуют о нарушении оптимальных клеточных взаимодействий, которые необходимы для иммунного реагирования

На следующем этапе работы нами было проведено определение содержания провоспалительных и противовоспалительных ци-токинов Установлено достоверно высокое содержание IL-1-P и a-TNF (обладающих провоспалительной направленностью действия) в группе больных ВБ I степени (р < 0,001) относительно группы сравнения и группы больных с II степенью выраженности В тоже время, у больных ВБ I степени выявлено достоверно низкое содержание IL-10, а при II степени заболевания низкое содержание IL-4 Для визуализации изменений цитокинов в динамике нами построен график (рисунок 2)

пг/мл 250 т

-О- IL-1b

- - a-TNF

- -п - IL-2 —А—IL-4 -•н- IL-10

Группа ВБ I степени ВБ II степени сравнения

Рисунок 2 Баланс иммунорегуляторных цитокинов на разных стадиях патологического процесса

Представленные данные демонстрируют изменение баланса иммунорегуляторных цитокинов Отмечается преобладание провоспалительных цитокинов у больных ВБ независимо от степени выраженности патологического процесса Достоверное повышение 1Ь-10 в сыво-

ротке крови больных с ВБ II степени, относительно ВБ I степени, может рассматриваться как реакция иммунной системы, направленная на ограничение активности нейро-сосудистых процессов, характерных для данной патологии

Учитывая, что важнейшим местом реализации патологического процесса при вибрационной патологии является терминальный отдел сосудистого русла, на следующем этапе работы, нами было проведено тестирование на наличие антител к кардиолипину, явля-ющимуся иммунологически гетерогенной популяцией антител, обладающих способностью связываться с иммобилизованным на твердой фазе кардиолипином и/или другими отрицательно заряженными фосфолипидами

Необходимо отметить, что в группе практически здоровых рабочих, контактирующих с локальной вибрацией, нами не обнаружено тестируемых антител В группе больных ВБ I степени частота встречаемости антител к кардиолипину в сыворотке крови достоверно выше, чем в группе сравнения и группе больных ВБ II степени, и составляет 36% и 14% соответственно (р < 0,05)

При изучении корреляционных взаимосвязей между наличием антител к кардиолипину и иммунологическими показателями выявлена прямая связь с клеточными эффекторами (СБЗ+,СВ8+-клетка-ми - г = 0,45 и 0,37 соответственно, при р < 0,01), что, вероятно, обусловлено тесным взаимодействием клеточных реакций с данными антителами

Один из механизмов дисфункции эндотелия связан с С-реактив-ным белком Данный показатель четко взаимосвязан с уровнем про-воспалительных цитокинов, в частности 1Ь-1р и а-ЮТ В связи с чем, на следующем этапе работы нами было проведено исследование содержания данного показателя в сыворотке крови больных Выявлено, что при ВБ I степени достоверно чаще определяется наличие С-реактивного белка, чем в группе больных ВБ II степенью (53,0% и 24,0% случаев соответственно, РС/пГ < 0,01) С учетом того, что одним из ведущих медиаторов дисфункции эндотелия является ТИБ-а, нами был проведен анализ частоты встречаемости С-реактивного белка у больных с «высоким» (выше 38 пг/мл) содержанием данного цито-кина (таблица 3) При ВБ I степени частота встречаемости составила 93,3%, при II степени - 57,1%

Таблица 3. Частота встречаемости С-реактивного белка у больных ВБ с «высоким» уровнем TNF-а

Наличие «высокого» уровня TNF-ct Частота встречаемости С-реактивного белка Оценка достоверности различий (Ptmf)

п %

ВБ 1 степени (п = 15) 14 93,3 < 0,001

ВБ II степени (п = 7) 4 57,1 <0.01

Примечание. Ptmf - достоверность различий по методу Фишера

Далее была изучена частота встречаемости следующих параметров наличие С-реактивного белка, антител к кардиолипину в группах больных с высоким уровнем ЮТ-а (таблица 4)

Полученные нами данные свидетельствуют, что высокий уровень ТОТ-а тесно взаимосвязан с наличием в сыворотке крови С-реактив-ного белка и антител к кардиолипину В то же время, эти параметры являются показателями дисфункции эндотелия, в том числе и при вибрационной микроангиопатии, что в свою очередь подтверждает наше предположение, что сосудистая патология при ВБ опосредована иммунными механизмами

Таблица 4. Частота встречаемости С-реактивного белка и антител к кардиолипину у больных ВБ с «высоким» уровнем TNF-а

Наличие антител к кардиолипину Наличие «высокого» уровня TNF-ст и С-реактивного белка Оценка достоверности различий (Ptmf)

п %

ВБ I степени (п = 10) 6 60 <0,01

ВБ II степени (п = 4) 2 50 < 0,01

Примечание Ptmf - достоверность различий по методу Фишера

Далее было проведено исследование на наличие ревматоидного фактора При анализе полученных результатов выявлено наличие данного показателя у 57,0% и 31,0% больных ВБ I и II степени соответственно Обращает на себя внимание достоверно высокая частота встречаемости ревматоидного фактора в I группе по сравнению со II группой (РЦпГ< 0,05) (рисунок 3)

60 50

ад зо 20 10 о

31

--1---р-

Вб I степени ВВ II степени

Степень выраженности ВВ

Рисунок 3 Наличие ревматоидного фактора в группах больных Примечание: * - достоверные различия, р < 0,05.

Проведена оценка корреляционных связей между наличием ревматоидного фактора с иммунологическими показателями. В результате выявлена положительная связь с показателями активности фагоцитирующих нейтрофилов при I степени заболевания {г = 0,51, р < 0,001), тогда как при II степени данных взаимосвязей не обнаружено.

При изучении гормонов установлено, что содержание в сыворотке крови адренокортикотропного гормона находится в пределах нормы и достоверно не отличается во всех трех группах. При этом обращает на себя внимание достоверно повышенная выработка корт и зол а у больных ВВ, Полученные результаты свидетельствуют о наличие дисфункции в работе симпато-адреналовой системы.

Выявлены корреляционные связи (таблица 5) между АКТГ, ТТГ, кортизолом и про воспалительным цитокином 1Ь~ 1 в в обследуемых группах; ТТГ и данным цитокином при II степени. Отмечается отрицатель-пая корреляционная связь между АКТГ, кортизолом и уровнем С04+-клеток при выраженных формах патологии. Отсутствие достоверных корреляционных связей между иммунологическими и гормональными показателями в группе сравнения свидетельствует об отсутствии сформированного патологического процесса на начальном этапе воздействия локальной вибрации.

Таблица 5. Корреляционные взаимосвязи между иммунологическими и гормональными показателями у больных ВБ и практически здоровых лиц, контактирующих с локальной вибрацией

Факторы корреляции Степень вибрационной болезни

ВБ I степени ВБ II степени Группа сравнения

С04+-кортизол г = 0,21, р > 0,1 г =-0,53, р< 0,001* г = 0,08, р > 0,1

С04+-АКТГ г = 0,09, р > 0,1 г =-0,46, р< 0,01* г = -0 01, р > 0,1

11_-1/?-ТТГ г = 0,42, р< 0,01* г = 0,39, р < 0,01* г = -0,30, р > 0,1

11_-1/9-кортизол г = 0,53, р< 0,001* г = -0,17, р > 0,1 г = -0,06, р > 0,1

11_-1,б-АКТГ г = 0,46, р< 0,01* г = -0,22, р > 0,1 г = -0,07, р > 0,1

Проблема диагностики степени выраженности ВБ сохраняет свою актуальность и на сегодняшний день В связи с чем, были разработаны дополнительные лабораторные критерии для уточнения степени выраженности вибрационной патологии, которые позволят повысить эффективность диагностической процедуры путем системного анализа совокупности информативных функциональных показателей, вовлекаемых в результате воздействия локальной вибрации, с использованием методов факторного дискриминантного анализа

Для решения задачи - уточнения степени выраженности ВБ у конкретного обследуемого, необходимо определить у него величину градации каждого фактора риска, затем в дискриминантных уравнениях и Б2 суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций факторов риска на их дискрими-нантные коэффициенты В результате получаем две оценочные функции Б1 и Б2 соответственно для больных вибрационной болезнью I и II степени Линейные дискриминантные уравнения выглядят следующим образом

= -1,40 + 0,55 х А1 - 0,70 х А2 + 0,94 х АЗ - 0,44 х А4 + 0,70 х А5 - 0,70 х А6 - 0,45 х А7 + 0,63 х А8 + 0,52 х А9,

¥2 - -1,32 - 0,53 х А1 + 0,67 х А2 - 0,90 х АЗ + 0,43 х А4 - 0,68 х А5 + 0,68 х А6 + 0,43 х А7 - 0,61 х А8 - 0,50 х А9, где

А1 — наличие ревматоидного фактора (0 — отсутствие, 1 - наличие),

А2 - СЭ-4+, абсолютное содержание, АЗ - СБ-16+, абсолютное содержание, А4 — фагоцитарная активность крови, А5 - уровень 1§М, А6 - уровень 1Ь-10, А7 - уровень АКТГ, А8 — уровень ТТГ,

А9 - наличие антител к кардиолипину (0 - отсутствие, 1 - наличие) Прогностическое значение принимается по функции с большим значением Если Р1 >¥2, то пациент относится к I степени ВБ, при Р1 < Р2 — ко II степени

Классификационная матрица выглядит следующим образом

Группа Процент

ВБ I степени 89

ВБ II степени 93

ИТОГ 91

Полученные результаты позволили путем статистического анализа создать диагностическую модель для объективного распределения пациентов с ВБ по степени выраженности заболевания

Для иллюстрации вышеизложенного приведем два клинических примера Пациент Т, 1949 гр , с диагнозом ВБ II степени в виде умеренно выраженной вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей, остеоартроза локтевых и плечевых суставов, КЬ I, ФН 1-И стадии

Пациент М , 1953 гр , с диагнозом ВБ I степени в виде нерезко выраженной вегетативно-сенсорной полинейропатии и периферического ангиодистонического синдрома верхних конечностей

Результаты обследования по информативным признакам представлены в таблице 6

Дискриминантное уравнение для пациента М (данные стандартизированы)

К1 (1) = -1,40 - 0,55 х 0,87 - 0,70 х 1,67 +0,94 х 1,95+0,44x0,29 -0,70x0,27 + 0,70x0,52 + 0,45 х 1,43 -0,63 х 0,90- 0,52 х 0,87 = 0,03, 18

F2 (1) = -1,32 + 0,53 х 0,87 + 0,67 х 1,67 - 0,90 х 1,95 - 0,43 х 0,29 + 0,68 x0,27-0,68 x 0,52-0,43 х 1,43 + 0,61 х 0,90 + 0,50 х 0,87 =-2,71 Fl > F2, следовательно, пациент относится к ВБ I степени Дискриминантное уравнение для пациента Т (данные стандартизированы)

Fl(2) = -1,40 - 0,55 х 0,87 - 0,70 х 0,48 + 0,94 х 0,433 - 0,44 х 1,76 -0,70 х 1,10 - 0,70 х 0,35 - 0,45 х 0,64 - 0,63 х 0,47 + 0,52 х 1,56 = -3,50, F2 (2) = -1,32 + 0,53 х 0,87 + 0,67 х 0,48 - 0,90 х 0,33 + 0,43 х 1,76 + 0,68 х 1,10 + 0,68 х 0,35+ 0,43 х 0,64+ 0,61 х 0,47-0,50 х 1,56 = 0,70 Fl < F2, следовательно, пациент относится к ВБ II степени

Таблица б. Результаты исследования по информативным показателям у пациентов ВБ с разной степенью выраженности патологического процесса

Показатели Пациент М Пациент T

Наличие ревмофактора 0 0

СО-4+, 10% 0,70 0,98

СО-16+, 109/л 0,41 0,68

Фагоцитарная активность крови, ед 8,78 2,18

1д М, г/л 0,77 1,21

11.-10, пг/мл 25 7,2

АКТГ, пг/мл 38,7 1,6

ТТГ,нмоль/л 1,1 0,7

Наличие антител к кардиолипину 1 1

ВЫВОДЫ

1. Нарушения субпопуляционной структуры и функциональной активности иммунокомпетентных клеток, характерные для больных ВБ, характеризуются снижением абсолютного содержания С 03+, СЭ4+, СБ8+, СБ 16+, С020+-лимфоцитов, дисфункцией активности Т-клеток на митогены, снижением количества и функциональной активности фа-

гоцитирующих нейтрофилов Для больных со II степенью заболевания характерно более выраженное снижение абсолютного содержания СЭЗ+, СБ8+, СО 16+-лимфоцитов, что отражает более глубокие изменения функции иммунной системы у этих больных

2. В процессах иммунорегуляции у больных ВБ превалируют про-воспалительные реакции, что проявляется высокой сывороточной концентрацией 1Ь-1-Р, а-ТЫР, не зависимо от степени выраженности патологического процесса

3. Участие иммунных механизмов в патогенезе ВБ подтверждается выявленной взаимосвязью между повышенной концентрацией в сыворотке крови а-ТЫР с одновременным наличием С-реактивного белка и антител к кардиолипину При этом повышение сывороточных факторов (С-реактивного белка, антител к кардиолипину и ревматоидного фактора) характерно для I степени заболевания

4. Дисфункция работы симпатоадреналовой системы у больных ВБ характеризуется повышением уровня кортизола при неизмененном содержании адренокортикотропного гормона

5. Дополнительными информативными показателями в диагностике степени выраженности ВБ являются наличие или отсутствие ревматоидного фактора и антител к кардилипину, абсолютное содержание СЭ4+ и С016+-клеток, показатель фагоцитарной активности крови, уровень АКТГ, ТТГ, 1Ь-10 и ^ М

Практические рекомендации

1. Обследование больных ВБ должно быть комплексным и включать исследование сосудистой, нейрогормональной, иммунной систем и опорно-двигательного аппарата

2. Для выявления ранних признаков ВБ необходимо более широко использовать определение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, антител к кардиолипину

3. На основании разработанных критериев диагностики, рекомендовано проведение дополнительного, объективного обследования пациентов для уточнения степени выраженности ВБ

Список публикаций по теме диссертации

1 Абраматец Е А Сравнительная оценка показателей иммунного и цитокинового статусов при воздействии локальной вибрации в зависи-

мости от тяжести процесса / Е А Абраматец, Н С Давыдова, О Л Лах-маи // Настоящее и будущее технологичной медицины Материалы Всероссийской научной конференции - Ленинск-Кузнецкий, 2002 - 49 с

2 Давыдова Н С Особенности иммунно-эндокринного и цитоки-нового статусов при стресс-вибрационном воздействии на организм / Н С Давыдова, Е А Абраматец // Мед иммунология - 2002 — Т 4 -№ 2 - С 327

3 Абраматец Е А Некоторые параметры цитокинового статуса при вибрационной болезни / Е А Абраматец, Н С Давыдова, О Л Лахман // Материалы 6 отчетной конференции ГУ НИИКИ СО РАМН - Новосибирск, 2003 -С 7-8

4 Давыдова Н С Функционально-метаболическая активность ней-трофилов периферической крови при стрессе, вызванном вибрацией / Н.С Давыдова, И А Фоминых, Е А Абраматец//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2003 — № 2 - С 401-402

5. Нарушение основных параметров стресс-реализующей системы при действии на организм локальной вибрации /НС Давыдова, В А Лизарев, Е А Абраматец, Т И Иванская // Мед труда и пром экология -2003 - № 3 -С 123-126

6 Характеристика биохимических и иммунологических показателей при воздействии локальной вибрации / Е А Абраматец, О Л -Лахман, НС Давыдова, Н Л Кострица//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2005 - № 8 -С 85-87

7 Абраматец Е А Характеристика иммунологических показателей при вибрационной болезни различной степени выраженности / Е А Абраматец // Материалы 13 Международного конгресса по приполярной медицине - Новосибирск, 2006 - С 18-19

Список сокращений, принятых в работе

Антитела к КГ1 - антитела к кардиолипину

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВБ - вибрационная болезнь

КонА - конкавалин-А

нет - тест восстановления с нитросиним тетразолем

ОР - оптическая плотность

ттг - тиреотропный гормон

ФГА - фитогемаглютинин

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

|д А - иммуноглобулины класса А

|дм - иммуноглобулины класса М

1д в - иммуноглобулины класса С

11.-10 - интерлейкин 1/?

11.-2 - интерлейкин 2

11-4 - интерлейкин 4

11.-10 - интерлейкин 10

СОЗ+ лимфоциты - лимфоциты, экспрессирующие С03

СР 4+ лимфоциты - лимфоциты, экспрессирующие С04

СЭ 8+ лимфоциты - лимфоциты, экспрессирующие С08

СР16+ лимфоциты - лимфоциты, экспрессирующие СО,6

СЭ20+ лимфоциты - лимфоциты, экспрессирующие СЭ2о

ТЫР-о - фактор некроза опухоли-а

Подписано в печать 10 04 2006 Бумага офсетная Формат 60х84'/16 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 060-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Локальная вибрация относится к числу экстремальных факторов производственной среды, а вибрационная болезнь (ВБ) занимает лидирующее положение среди отдельных нозологических форм профессиональных хронических заболеваний [8, 45, 99, 100, 150]. ВБ снижает трудоспособность у лиц молодого и среднего возраста, в связи с чем возникает необходимость длительного лечения и реабилитации больных, их профессиональной переподготовки и компенсационных выплат, что имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение [6, 33, 82, 85, 182].

Вибрационная болезнь характеризуется своеобразным симптомокомплексом, отличающимся особенностью клинического течения [5, 11]. Однако до настоящего времени нет полной ясности в представлениях о патогенезе заболевания и о механизмах формирования его отдельных клинических проявлений [3, 55, 133].

Доказано, что вибрационный раздражитель вызывает сложные нарушения во всех системах регуляции [1, 21]. В последние годы накопились данные о важной роли иммунной системы в патогенезе возникновения и развития профессиональной патологии, в том числе и от воздействия вибрации [10, 56, 58]. Микротравмы тканей, дистрофические и дегенеративные процессы могут изменять структуру клеток, придавая им антигенные свойства. У больных ВБ обнаружены антитела к антигенам периферических нервов и сосудов, выявлены изменения в клеточном и гуморальном иммунитете [41].

В настоящее время большое количество исследований посвящено выяснению роли цитокинов в патогенезе различных заболеваний [71, 72, 112, 120, 127]. Однако работы в данном направлении относительно ВБ весьма немногочисленны и не всегда согласуются между собой [23, 132]. Также сохраняет свою актуальность проблема сосудистых нарушений при ВБ [27].

Микроциркуляторные нарушения доказаны не только в клинике, но и экспериментально на животных, подвергающихся воздействию локальной вибрации. Однако патогенетические механизмы сосудистых нарушений при ВБ остаются до конца не изученными [16, 181].

Диагностика ВБ базируется во многом на методиках, основанных на субъективном восприятии самого больного. В то же время отсутствуют четкие иммунологические критерии разграничения ВБ по степени выраженности, в связи с чем представляет интерес разработка дополнительных лабораторных признаков вредного воздействия локальной вибрации на разных этапах заболевания.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: охарактеризовать особенности функционирования иммунной системы при воздействии локальной вибрации на разных стадиях патологического процесса и разработать дополнительные критерии диагностики степени выраженности вибрационной болезни. $

В соответствии с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи: §

1. Установить особенности фенотипических и функциональных характеристик циркулирующего пула Т-, В- клеток, фагоцитирующих нейтрофилов у больных ВБ разной степени выраженности и практически здоровых рабочих, контактирующих с локальной вибрацией.

2. Изучить продукцию про- и противовоспалительных цитокинов на уровне их сывороточной концентрации у больных ВБ и практически здоровых рабочих.

3. Провести определение сывороточных факторов (антител к кардиолипину, С-реактивного белка и ревматоидного фактора) и гормонов симпатоадреналовой системы в крови обследуемых.

4. Выявить информативную значимость иммунологических показателей и обосновать разработку на этой основе дополнительных критериев диагностики степени выраженности ВБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Установлены особенности реагирования иммунной системы при воздействии локальной вибрации на разных этапах развития патологического процесса, которые характеризовались: изменением субпопуляционной структуры иммунокомпетентных клеток у больных ВБ, проявляющимся в снижении абсолютного содержания CD3+, CD4+,CD8+, CD 16+, CD20+- лимфоцитов; снижением фагоцитирующей активности гранулоцитов. В группе больных ВБ II степени, в сравнении с первой, установлены более выраженные изменения в виде снижения содержания CD3+,CD8+, CD 16+ -лимфоцитов.

При оценке функциональной активности Т-лимфоцитов на митогены выявлено достоверное снижение активированных клеток, преимущественно с хелперной направленностью при I степени ВБ, относительно как группы сравнения, так и группы больных ВБ II степенью. В тоже время отмечено, что количество активированных клеток, преимущественно с супрессорной активностью, достоверно снижено в обеих группах больных относительно группы сравнения, наиболее выраженное при II степени.

Впервые выявлено преобладание активности провоспалительных цитокинов (IL-ip, TNF-a), независимо от степени выраженности ВБ.

Приоритетными являются сведения об участии иммунных механизмов в формировании микроангиопатии при ВБ. Выявлено наличие антител к кардиолипину у больных ВБ, частота встречаемости которых различна на разных стадиях процесса.

Значимыми являются данные о содержании в сыворотке крови больных ВБ С-реактивного белка, ревматоидного фактора, которые достоверно чаще определялись при I степени заболевания.

При исследованиях показано, что прогрессирование ВБ сопровождается снижением уровня кортизола в сыворотке крови больных, при одновременно нормальном содержании АКТГ. Что свидетельствует о дисфункции в работе симпатоадреналовой системы.

Впервые разработаны иммунологические критерии для диагностики ВБ в зависимости от степени выраженности патологии.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявлена закономерность взаимодействий иммунной системы, цитокинов, гормонов, сывороточных факторов (С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к кардиолипину) на разных этапах формирования ВБ. В результате исследования показана высокая информативность иммунологических критериев в диагностике степени выраженности ВБ. Разработанные критерии могут быть использованы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в контакте с локальной вибрацией, формулировке диагноза, на основании которого строится современная стратегия лечения пациентов. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нарушение функционирования иммунной системы (снижение субпопуляционного состава Т и В-лимфоцитов; дисфункция активности Т-клеток на митогены; повышение сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов) является характерным признаком ВБ. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Подана заявка на изобретение (способ диагностики степени выраженности ВБ №2007107417/15 (008061)от 27.02.2007г).

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на базе учебно-образовательного центра АФ-НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН; кафедре внутренних болезней с курсом профессиональной патологии ИГМУ; кафедре гигиены и профессиональной патологии ИГИУВа.

Совокупность критериально-значимых показателей диагностики ВБ, разработанных в диссертационном исследовании, внедрена в лечебно-диагностический процесс муниципальной автономной некоммерческой организации г.Ангарска и центра профпатологии г.Иркутска. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); шестой Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции молодых ученых АФ-НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Воздействие физических факторов на организм работающих: проблемы и пути их решения» (Иркутск, 2006); на 13 международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск,2006); в рамках выставки «Сибздравоохранение-2006» (Иркутск, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени к.м.н.

Личный вклад автора. Планирование, организация и проведение комплексных медицинских исследований по всем разделам диссертационной работы осуществлены самостоятельно. Так же автором сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследований, выполнены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 99 страницах машинописного текста, включающего 16

ВЫВОДЫ

1. Нарушения субпопуляционной структуры и функциональной активности иммунокомпетентных клеток, характерные для больных ВБ, характеризуются снижением абсолютного содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, С020+-лимфоцитов; дисфункцией активности Т-клеток на митогены; снижением количества и функциональной активности фагоцитирующих нейтрофилов. Для больных со II степенью заболевания характерно более выраженное снижение абсолютного содержания CD3+, CD8+, CD 16+ -лимфоцитов, что отражает более глубокие изменения функции иммунной системы у этих больных.

2. В процессах иммунорегуляции у больных ВБ превалируют провоспалительные реакции, что проявляется высокой сывороточной концентрацией IL-l-P, a- TNF, не зависимо от степени выраженности патологического процесса.

3. Участие иммунных механизмов в патогенезе ВБ подтверждается выявленной взаимосвязью между повышенной концентрацией в сыворотке крови a- TNF с одновременным наличием С-реактивного белка и антител к кардиолипину. При этом повышение сывороточных факторов (С-реактивного белка, антител к кардиолипину и ревматоидного фактора) характерно для I степени заболевания.

4. Дисфункция работы симпатоадреналовой системы у больных ВБ характеризуется повышением уровня кортизола при неизмененном содержании адренокортикотропного гормона.

5. Дополнительными информативными показателями в диагностике степени выраженности ВБ являются: наличие или отсутствие ревматоидного фактора и антител к кардилипину; абсолютное содержание CD4+ и CD 16+-клеток; показатель фагоцитарной активности крови; уровень АКТГ, ТТГ , IL-10 nig М.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных ВБ должно быть комплексным и включать исследование сосудистой, нейрогормональной, иммунной систем и опорно-двигательного аппарата.

2. Для выявления ранних признаков ВБ необходимо более широко использовать определение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, антител к кардиолипину.

3. На основании разработанных критериев диагностики, рекомендовано проведение дополнительного, объективного обследования пациентов для уточнения степени выраженности ВБ.