Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, работающих на крупном промышленном предприятии

На правах рукописи

Федосова Наталья Сергеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ, РАБОТАЮЩИХ НА КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ

14.00.43 - пульмонология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ООЗ 16 1"73Э

Самара-2007

003161739

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор ГЛ. Игнатова

доктор медицинских наук, профессор JI.A. Степаншцева

Официальные оппоненты

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. В. Косарев заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Теплова

Ведущая организация ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « » Л^О^^/Ф-г^. 2007 г

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 03 при

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443079, г Самара, пр К Маркса, д 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу г Самара, ул Арцыбушевская, д 171

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В. А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

ХОБЛ занимает одно из лидирующих мест в структуре общей заболеваемости и смертности во всем мире (Чучалин А Г, 2004) Повышенное внимание к этой патологии связано с настоящим и прогнозируемым ростом заболеваемости и смертности от нее, трудностями в своевременной диагностике, а также существенным экономическим ущербом (GOLD, 2006) Отличительными чертами болезни являются связь с курением и другими факторами экологической агрессии, неуклонное медленное прогрессирование, приводящее к тяжелой дыхательной недостаточности (Шмелев ЕИ исоавт,2007) Характерной особенностью ХОБЛ являются обострения Они приводят к более быстрому прогрессированию заболевания, к значительным финансовым затратам и ухудшают качество жизни больных (Авдеев С Н и соавт, 2007) Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются как ведущая причина обострения ХОБЛ (Синопальников А И, 2006) Отдельные бактериальные патогены обнаруживаются в мокроте у 50 % пациентов с обострением этого заболевания Удельный вес S pneumoniae в этиологии обострений составляет от 23,1 до 46,7 % в зависимости от величины 0®Bj (Чучалин АГ,2003,Е11ег J etal, 1998) В настоящее время активно разрабатываются мероприятия по профилактике обострений ХОБЛ (Крюков Н Н , Жестков А В , 2002) Одним из перспективных направлений в этой области является вакцинация (КостиновМ П, 2007) С 1983 г в противоэпидемической практике ряда развитых стран - Франция, США, Англия, Канада, Финляндия, а в настоящее время более чем в 13 0 странах мира применяется полисахаридная 23-валентная пневмококковая вакцина "Пневмо 23" (Centers for Disease Control and Prevention, 1989) Она содержит очищенные капсульные полисахариды S pneumonia 23 серотипов, наиболее часто вызывающих пневмококковую инфекцию во всем мире Продолжительность защитного действия вакцины точно не известна (Костинов М П, Медуницын Н В , 2004) Рекомендуемые сроки ревакцинации от 3 до 5 лет (Рыжов А А и соавт, 2004)

По данным ряда авторов (Зарубина Е Г, Турковский Ю В , 2005, Fisman D N., Abrutyn Е. et al, 2006 и др ) после вакцинации у взрослых снижается заболеваемость пневмониями, острыми синуситами, бронхитами, средними отитами и острыми инфекциями верхних дыхательных путей, уменьшается смертность, частота развития дыхательной недостаточности, других осложнений пневмонии С 2006 года пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендована (уровень доказательности В) пациентам с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше, а также моложе 65 лет с показателем 0®Bj менее 40 % от должного (GOLD, 2006) С 2007 года она включена в рекомендации по ведению лиц, страдающих этим заболеванием, в России (Шмелев Е И и соавт, 2007) Однако, на сегодняшний день практически отсутствуют работы по анализу влияния Пневмо 23 на частоту и тяжесть обострений ХОБЛ у лиц трудоспособного возраста Единичными являются данные по иммунологической эффективности пневмококковой вакцины у этой категории пациентов Не установлен протек-тивный уровень антител к пневмококку и капсульным полисахаридам самой вакцины Отсутствуют работы по изучению качества жизни вакцинированных лиц, а так-

же не исследована эффективность вакцинации у работников промышленных предприятий

Цель исследования* замедление процесса прогрессированияХОБЛ и улучшение качества жизни пациентов, работающих на крупном промышленном предприятии, при вакцинации Пневмо 23

Задачи исследования

1 Изучить влияние вакцинации против пневмококковой инфекции на частоту, тяжесть и длительность обострений ХОБЛ, выявить клинические особенности течения этого заболевания у вакцинированных лиц

2 Оценить некоторые показатели, отвечающие за врожденный и приобретенный иммунитет, у пациентов после вакцинации

3 Исследовать влияние вакцинации на качество жизни работников

4 Определить экономическую эффективность иммунизации Пневмо 23

Научная новизна

В работе впервые изучена клиническая, иммунологическая, фармако-эконо-мическая эффективность вакцинации Пневмо 23 у пациентов с ХОБЛ, работающих на крупном промышленном предприятии Определен уровень специфических IgG антител через 18 месяцев после вакцинации, изменение популяционного и субпопу-ляционного состава лимфоцитов Выполнена оценка показателей качества жизни вакцинированных пациентов Особенностью работы является исследование эффективности Пневмо 23 у лиц трудоспособного возраста Кроме того, проведен анализ влияния на эффективность вакцинации некоторых факторов, таких как пол, возраст, стаж работы на предприятии, ОФВр длительность заболевания, стадия ХОБЛ Выполнена детальная оценка характеристик обострения у вакцинированных пациентов, а именно их частоты, степени тяжести, продолжительности, количества госпитализаций и перенесенных ОРЗ Выявлены особенности формирования поствакцинального иммунитета у пациентов, подвергающихся вредному воздействию промышленных аэрополлютантов и экологии г Челябинска

Практическая значимость

Практическое значение работы заключается в возможности включения вакцинации Пневмо 23 в график прививок для пациентов с хроническим простым бронхитом и ХОБЛ, работающих на крупных промышленных предприятиях Южного Урала Результаты иммунологического исследования можно использовать для определения протективного уровня специфических IgG-AT к полисахаридам вакцины и S pneumoniae, который необходим при установлении сроков ревакцинации

Основные положения, выносимые на защиту

1 Вакцинация Пневмо 23 предупреждает обострения хронического простого бронхита и ХОБЛ у пациентов, работающих на крупном промышленном предприятии, приводит к уменьшению кашля и отделения мокроты

2 После вакцинации у пациентов с ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии, наблюдается достоверное увеличение уровня циркулирующих В-лим-фоцитов и специфических IgG-AT

3 Вакцинация Пневмо 23 улучшает показатели общего и специфического качества жизни больных ХОБЛ, а именно физическую активность, общее здоровье, жизнеспособность, психологические проблемы, суммарный балл, характеризующий общее влияние болезни на статус здоровья пациента

4 Финансовые затраты на проведение вакцинации Пневмо 23 в 2,2 раза меньше расходов на лечение предотвращенных обострений хронического простого бронхита и ХОБЛ

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на 15 Конгрессе ERS (Копенгаген, 2005), на 16 Конгрессе пульмонологов (Санкт-Петербург, 2006), на 6 конференции пульмонологов Уральского Федерального округа (Челябинск, 2006), на заседании областной ассоциации врачей-пульмонологов по Челябинской области (Челябинск, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 2 из них в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ

Объём и структура диссертационного исследования

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов Практических рекомендаций, приложения и списка литературы Объем диссертации - 185 страниц, в том числе 46 таблиц и 10 рисунков Список литературы включает 256 источников, из них 100 на русском языке и 156 на иностранных языках

Клиническая характеристика обследованных групп, материалы и методы исследования и статистической обработки

Дизайн исследования

В соответствии с целью и задачами исследования было проведено обследование 2595 человек из 9578 работников машиностроительного предприятия ОАО «ЧТЗ Уралтрак» В мае 2005 года вакцинировано 243 пациента по стандартной схеме Через 12 месяцев после вакцинации повторно обследовано 102 работника Из исследования выбыли 120 человек по причине увольнения - 38, отказа в дальнейшем участии в исследовании из-за недостатка времени и боязни потерять работу - 82 Находились в командировке или отпуске - 21 Из обследованных повторно было 3 8 пациентов с хроническим простым бронхитом и 64 человека с ХОБЛ Через 18 месяцев снова обследовано 92 человека По причине отказа выбыло 7 работников, в командировке или отпуске находились 24 человека Пациентов с хроническим простым бронхитом оказалось 59, с ХОБЛ—33 Увеличение числа больных хроническим простым бронхитом произошло за счет работников, вернувшихся из отпуска Были сформированы три группы контроля из лиц, не прошедших вакцинацию № 1 -пациенты с хроническим простым бронхитом, № 2—с ХОБЛ, работающие на том же предприятии, № 3 -условно здоровые мужчины не работающие на ЧТЗ Критерии включения в исследование

• работа на машиностроительном предприятии

• информированное сошасие на участие в исследовании

• вакцинация Пневмо 23

Критерии исключения

• наличие профессиональных заболеваний

• бронхиальная астма

• злоупотребление алкоголем и прием наркотиков

• вакцинация против других инфекций в последние 5 лет

• прием иммуномодулирующих препаратов

Эпидемиологическое исследование проводилось на основе программы, которая включала 1) анкетирование, исследование вентиляционной способности легких при проведении пикфлуометрии, флюорографию, 2) осмотр врача-пульмонолога, 3) детальное клиническое и функциональное обследование Дня обработки материалов использована компьютерная программа «Программа для выявления больных с бронхолегочной патологией», разработанная Степанищевой Л А и соавт (2004) Анкета—опросник была построена в соответствии с рекомендациями ВОЗ для выявления ХОБЛ В нее помимо паспортных данных, места и стажа работы, специальности, вносились вопросы об интенсивности и длительности курения, тест Фагерстро-ма, позволяющий определить степень табачной зависимости пациента В разделе анамнеза пациенты указывали частоту перенесенных острых респираторных инфекциях, острого бронхита, пневмонии, наличие патологии легких у близких родственников, аллергические заболевания с указанием аллергенов, сопутствующую патологию В анкету также были включены вопросы, касающиеся симптомов заболевания (кашель, выделение мокроты, ее характер, степень одышки, наличие приступов свистящего дыхания), частоты их проявления, наличия и продолжительности обострений Выраженность клинических симптомов оценивалась в баллах (Borg G, 1982) Все пациенты с респираторными жалобами были подвергнуты глубокому клиническому и инструментальному обследованию Диагноз ХОБЛ устанавливался на осно-

вании программы GOLD (2006) и Федеральной программы «Хроническая обструк-тивная болезнь легких» (2004) Хронический бронхит устанавливался согласно «Консенсусу по хроническому бронхиту» (Medical Research Council, 1965, Шмелев Е И, 1997) Динамическое наблюдение за группой вакцинированных пациентов включало

1) заполнение анкеты динамического наблюдения (она содержала вопросы, касающиеся ежедневных симптомов заболевания, частоты, продолжительности и степени тяжести перенесенных обострений, количества ОРЗ и пневмоний за период наблюдения, а также наличия неблагоприятных эффектов после проведенной иммунизации),

2) физикальное обследование включало осмотр, определение перкуторных и аус-культативных изменений, частоты дыхания, ЧСС, АД, 3) спирометрию с использованием стандартных доз ингаляционных бронхолитиков, 4) оценку качества жизни по русскоязычным версиям вопросников качества жизни MOS SF-36 и SGRQ

У 10 пациентов с ХОБЛ до и через 18 месяцев после вакцинации на базе НИИ вакцин и сывороток им И И Мечникова РАМН в лаборатории вакцинопрофилакти-ки и иммунотерапии аллергических заболеваний (г Москва) методом ИФА определены AT IgG в парных сыворотках к вакцине Пневмо 23 и к клеточным стенкам S pneumoniae (бескапсульный штамм) до и через полтора года после вакцинации Кроме того, у 30 мужчин с ХОБЛ до и через 12 месяцев после вакцинации определен популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови с помощью иммунофенотипирования лимфоцитов методом непрямой иммунофлюо-ресценции с использованием моноклональных антител

Для расчета экономической эффективности вакцинации использовалась методика, утвержденная Главным Государственным санитарным врачом РФ Г Г Онищен-ко от 4 марта 2004 года № МУЗ 3 1878-04 Первоначально затраты на вакцинопро-филактику рассчитывались по отношению к введению одной дозы препарата, а затем соотносились с числом манипуляций Далее определялось количество предотвращенных случаев заболевания за 18 месяцев, их стоимость Сравнение "затрат" на вакцинопрофилактику и "выгод" в стоимостных единицах являлось основным методическим подходом при ретроспективной оценке экономических параметров вак-цинопрофилактики Если затраты были меньше предотвращенного ущерба, то вак-цинопрофилактика расценивалась как эффективная

Для статистической обработки полученных данных использовался ППП Statistica 6,0 При описательной статистике в зависимости от распределения и вида признака вычислялись среднее значение, доверительный интервал, ошибка среднего, медиана, интерквартильный размах, для сравнения групп использовались t-критерий Стъюдента для зависимых и независимых выборок, Манна-Уитни, Вилкок-сона, Фишера, проводился корреляционный анализ по Спирмену, Кендаллу Рассчитывались для бинарных признаков абсолютная и относительная вероятность (Реб-рова О Ю , 2006)

Результаты исследования и их обсуждение

Вакцинация как мера специфической профилактики оценивается по результатам ее клинической, иммунологической, фармако-экономической эффективности С целью анализа клинической эффективности Пневмо 23 исследованы такие показаге-

ли, как число обострений за 12 месяцев, их продолжительность в днях. Иммунизация привела к снижению частоты обострений у пациентов с хроническим простым бронхитом (рис.1) через 12 месяцев в 3,6 раз (р<0,001) до показателя 0,68 случаев, а через 18 месяцев в 2,5 раз (р<0,001) до показателя 1,03 случаев. В группе контроля № 1 этот показатель за аналогичный период времени не изменился. Длительность обострений у тех же больных достоверно снизилась через 12 месяцев в 1,6 раз и была 6,93 дней. В группе контроля № 1 этот показатель за аналогичный период времени не изменился. Частота и длительность обострений у лиц с хроническим простым бронхитом через 18 месяцев оказалась достоверно выше, чем через 12 месяцев, но при этом не достигала уровня, который был до вакцинации.

Частота обострений Длительность обострений

вакцинации месяцев месяцев

Примечание: относительно показателя * - до вакцинации, ** - через 12 месяцев

при р<0,001

Рис. 1. Динамика частоты и длительности обострений хронического простого бронхита после вакцинации

У пациентов с ХОБЛ (рис.2) после вакцинации через 12 месяцев частота обострений снизилась (р<0,001) в 2,4 раза и составила 1,11 случаев на одного привитого. Через 18 месяцев ан&тогичный показатель снизился в 2,2 раза (р<0,001) и составил 1,27 случаев на одного привитого. В группе контроля № 2 этот показатель за аналогичный период времени не изменился. Длительность обострений у тех же пациентов через 12 месяцев после вакцинации статистически значимо снизилась в 1,78 раз, и составила 7,91 дней. В группе контроля № 2 этот показатель за аналогичный период времени не изменился. При этом также, как и у пациентов с хроническим простым бронхитом, частота и длительность обострений через 18 месяцев была достоверно выше аналогичных показателей через 12 месяцев.

Частота обострений

Длительность обострений

Через 12 Через 18

вакцинации месяцев

месяцев

а Привитые ХОБЛ □ Группа контроля N82

Через 18 месяцев

0 Привитые ХОБЛ 0 Группа контроля N82

Примечание: относительно показателя * - до вакцинации, ** - через 12 месяцев

при р<0,001

Рис.2. Динамика частоты и длительности обострений ХОБЛ после

вакцинации

Таким образом, иммунизация Пневмо 23 достоверно снижала частоту и длительность обострений хронического простого бронхита и ХОБЛ, что говорит о её клинической эффективности. Через 18 месяцев после вакцинации, вероятно, происходило падение напряженности иммунитета, что проявлялось увеличением частоты и длительности обострений, которое, однако, не достигало уровня этих показателей до вакцинации.

Проведён сравнительный анализ наличия и отсутствия обострений, числа госпитализаций у вакцинированных пациентов (рис.3). Иммунизация статистически значимо повышала в 2 раза вероятность отсутствия обострений хронического простого бронхита (р=0,0001), ХОБЛ - в 11,7 раз по сравнению с группами контроля (р=0,0001). При этом число госпитализаций по поводу обострений обоих заболеваний не изменилось, что можно объяснить преобладанием в исследовании пациентов с лёгкими обострениями, не требующими лечения в стационаре.

Острые респираторные заболевания могут приводить к обострениям хронического простого бронхита и ХОБЛ Проведён анализ частоты ОРЗ у вакцинированных лиц (таб. 1).

Через 18 месяцев после вакцинации у пациентов основных групп произошло статистически значимое снижение числа ОРЗ. У лиц с хроническим простым бронхитом - с 2 (интерквартильный размах с 2,0 до 3,0) до 1 (интерквартильный размах с 0 до 2,0), с ХОБЛ - с 2 (интерквартильный размахе 1,0 до 3,0) до 1 (интерквартильный размах с 0 до 1,0). Следовательно, Пневмо 23 повышала устойчивость вакциниро-

52,5% 17,5% 39,4% 0%

ХПБ Ггруппа ХОБЛ Группа контроля контроля

№1 №2

1 Нашчие обострений Ш Отсутствие обострений Рис.3. Абсолютная вероятность отсутствия обострений через 18 месяцев

после вакцинации

ванных пациентов к вирусным и бактериальным инфекциям, что в свою очередь мопто привести к снижению частоты обострений. По данным литературы (Медуни-цин Н В , 1999) бактериальные полисахариды стимулируют функциональную активность макрофагального звена, что может усиливать неспецифическую резистентность организма.

Одной из главных особенностей ХОБЛ является её прогрессирующее течение (Чучалин А.Г., 2007), которое инструментально подтверждается ежегодным снижением ОФВ, более, чем на 50 мл (Айсанов 3. Р., 2003). Далее проанализирована динамика спирометрических показателей у вакцинированных пациентов с ХОБЛ.

Таблица 1

Число ОРЗ у вакцинированных пациентов

Частота ОРЗ Вакциниро- Группа контроля Вакциниро- Группа

ванные №1 ванные контроля

ХПБ (п=57) ХОБЛ №2

(п=59) (п=33) (п=33)

Ме Квартили Ме Квартили Ме Квартили Ме Квартили

Ь и Ь и Ъ Ь и

До 2 2,0 3,0 2 1,0 2,0 2 1,0 3,0 2 1,0 2,0

вакцинации

После 1* 0 2,0 2 1,0 3,0 1* 0 1,0 2 1,0 2,0

вакцинации

Примечание: *-р<0,001 относительно показателя до вакцинации (критерий Вилкоксона)

Таблица 2

Динамика показателей функции внешнего дыхания у вакцинированных пациентов с ХОБЛ

Группа Показатель До вакцинации После вакцинации

через 18 месяцев

Ме Квартили Ме Квартили

Ь и Ь и

ХОБЛ ОФВ1л 64,6±2,3 59,9 69,2 64,9±2,3** 60,3 69,7

(п =33) ФЖЕЛ 103 90 110 102* 90 111

ОФВ,/ФЖЕЛ 76 65 86 75* 61 85

Примечание л - значение параметра указано в виде М+т в виду нормального распределения, *-р >0,05 относительно показателя до вакцинации (критерий Вилкоксона), ** - р >0,05 использовался ^критерий для зависимых выборок

Через 18 месяцев после вакцинации у лиц с ХОБЛ было обнаружено, что ОФВ1 и отношение ОФВ^ФЖЕЛ за этот период времени не изменились с 64,6±2,3 % до 64,9±2,3 % и с 76 (интерквартильный размах с 65 до 86 %) до 75 (интерквартиль-ный размах с 61 до 85 %) соответственно Это может свидетельствовать о замедлении процесса прогрессирования этой патологии Полученные результаты, вероятно, связаны со снижением частоты и длительности обострений у привитых работающих

Таблица 3

Частота клинических симптомов у вакцинированных лиц

Симптомы ХГ1Б ХОБЛ

Вакцинированные (п=59) Группа контроля №1 (п=57) Вакцинированные (п=33) Группа контроля №2 (п=33)

1 2 3 4

п % п % п % п %

Непостоянный 45 76,3 23 40,4* 18 54,5 16 48,5**

кашель

Постоянный 14 23,7 34 59,6* 15 45,5 17 51,5**

кашель

Р Р1_2=0,0001 Рз-4=0,4

Кашель с 35 59,3 39 68,4** 28 84,9 28 84,9**

мокротой

Одышка 41 69,5 40 70,2** 33 100,0 33 100,0**

Примечание *-р<0,05 относительно вакцинированных пациентов, **-р>0,05 относительно вакцинированных пациентов, для межгруппового сравнения по бинарному признаку использовался критерий Фишера

На следующем этапе исследования изучена частота и выраженность клинических симптомов у пациентов основных и контрольных групп (таб 3) У вакцинированных лиц с хроническим простым бронхитом достоверно реже встречался постоянный кашель в 23,7 % случаев, по сравнению с больными группы контроля - 59,6 % Это связано, вероятно, со снижением частоты обострений и воспалительного процесса в бронхах У пациентов с ХОБЛ основной и контрольной групп одинаково часто встречались кашель, продукция мокроты, одышка Эти симптомы являются основными в клинической картине ХОБЛ (GOLD, 2006) Их наличие у пациентов после вакцинации свидетельствует о необратимом характере развития заболевания в связи с ремоделированием бронхов и постоянно текущим хроническим воспалительным процессом (Чучалин А Г, 2006)

Была исследована выраженность клинических симптомов в баллах по Borg (таб 4) У пациентов с хроническим простым бронхитом после вакцинации отмечалось статистически значимое уменьшение выраженности кашля до 1,02+0,1 балла в сравнении с лицами из группы контроля № 1 - 1,56+0,09 балла, отделения мокроты до 0,8+0,11 балла, а в группе контроля № 1 - 1,12+0,12 балла У пациентов с ХОБЛ обнаружено достоверное уменьшение только отделения мокроты до 1,27+0,15 балла в сравнении с группой контроля № 2 - 1,74+0,15 балла Это, скорее всего, также связано с более выраженным воспалительным процессом у больных ХОБЛ в сравнении с лицами, страдающими хроническим простым бронхитом, который поддерживается после вакцинации Пневмо 23 другими бактериями, колонизирующими дыха-

Таблица 4

Выраженность клинических симптомов по шкале Borg у вакцинированных пациентов с ХПБ и ХОБЛ (баллы)

Симптомы ХПБ ХОБЛ

Вакцини- Группа Вакцини- Группа

рованные (п =59) контроля №1 (п=57) рованные (п =33) контроля №2 (п =33)

1 2 3 4

Кашель 1,02±0,10 1,56+0,09* 1,56±0,16 1,97+0,18**

Отделение 0,80+0,11 1,12+0,12* 1,27+0,15 1,74+0,15*

мокроты

Одышка 1,52+0,19 1,37+0,14** 3,15±0,24 3,08+0,17**

Общий 3,34±0,21 4,05+0,13** 5,98+0,58 6,79+0,41**

кумулятивный

индекс

Примечание *-р<0,05 относительно группы вакцинированных лиц, **-р>0,05 относительно группы вакцинированных лиц (^критерий для независимых выборок)

тельные пути, и необратимым ремоделированием бронхов Таким образом, после иммунизации Пневмо 23 происходит клиническое улучшение, уменьшаются выраженность кашля и отделение мокроты

По данным литературы, вакцины оказывают многостороннее действие на иммунную систему в процессе формирования специфического поствакцинального иммунитета, сопровождающегося существенным ростом уровня специфических антител, а также изменениями популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов (Медуницын Н В , 1999) У 30 мужчин с ХОБЛ, включенных в исследование и получивших вакцину Пневмо 23, был определен характер и количественный состав лимфоцитов до и через 12 месяцев после вакцинации в сравнении с условно здоровыми мужчинами, не работающими на ЧТЗ (таб 5) Было обнаружено достоверное снижение общего числа лимфоцитов в абсолютных числах и процентном соотношении у пациентов с ХОБЛ до 1,62 - 28,8%, сохраняющееся после вакцинации до 1,5327,1 % соответственно, в сравнении с аналогичным показателем группы контроля № 3-2,16 (36,9 %) Выявлено статистически значимое снижение популяций CD3+, CD4+, CD8+ до и после вакцинации - 0,98 и 0,90,0,51 и 0,53,0,31 и 0,33 соответственно, и CD22+ до вакцинации - 0,19 в сравнении с группой контроля, в которой аналогичные показатели составили -1,22,0,74,0,47,0,32 соответственно Многие авторы обнаруживали снижение общего числа лимфоцитов и их популяций CD3+, CD4+, CD8+ у пациентов с ХОБЛ (Галимова О В , 2003, Борисова А М, 2004) Сохранение пониженного уровня показателей Т-зависимых популяций лимфоцитов после вакцинации, скорее всего, связано с тем, что бактериальные полисахариды, входящие в состав Пневмо 23, вызывают Т-независимый ответ B-клеток (Покровский В И и соавт, 1994, Marini J С , 2006)

Увеличение B-лимфоцитов подтверждается достоверным повышением CD22+ после вакцинации в абсолютных числах и процентном соотношении с 0,19(10,31%) до 0,31 (21,27%) CD22+ является маркером зрелых B-лимфоцитов (Караулов А В , 1999, Земсков А М , 2006) Известно, что B-лимфоциты при ответе на антиген подвергаются активации, пролиферации и дифференцировке, ведущей к генерации плазматических клеток и B-клеток памяти (Male D, BrostofF J, Roth D В , Roitt 1,2006) Феномен развития иммунологической памяти после первичной встречи с антигеном лежит в основе вакцинации, а феномен ее усиления — в основе ревакцинации для создания достаточно напряженного иммунитета в течение длительного времени (Никулин Б А , 2007)

Основной задачей исследования было определение роли иммунных изменений после вакцинации Пневмо 23 в изменении характера течения ХОБЛ, в связи с этим на следующем этапе исследования был проведен корреляционный анализ клинико-фун-кциональных и иммунных показателей у привитых пациентов с ХОБЛ (таб 6)

В результате проведенного анализа выявлена умеренная достоверная обратная корреляционная связь между возрастом пациентов и соотношением CD4/CD8 клеток Ряд авторов отмечает, что с увеличением возраста происходит закономерное снижение этого соотношения (Никулин Б А, 2007) Это, вероятно, связано с возникновением изменений при старении, касающихся в первую очередь клеточного имму-

Таблица 5

Показатели клеточного иммунитета у пациентов с ХОБЛ

до и через 12 месяцев после вакцинации

Показатели Больные ХОБЛ Группа контроля № 3 (здоровые) (п=30) Р

До вакцинации (п=30) После вакцинации (п=30)

Код группы 1 2 3

Лейкоциты, абс 5,64±1,42 5,60±0,23 6,17±0,28 р1-2>0,05 Р1-з>0,05 р2-з>0,05

Лимфоциты, % 28,80±0,81 27,06±0,91 Зб,87±1,90 р1-2>0,05 Р1_з<0,001 р2.3<0,001

Лимфоциты, абс 1,62±0,03 1,53±0,07 2,15±0,09 р1-2>0,05 Р1.3<0,001 р2-з<0,001

СБЗ+, % 53,95±1,07 60,77±1,51 57,00±1,60 Р1-2<0,01 р1-з>0,05 Рг-з>0,05

СБ 3+, абс 0,98±0,09 0,90±0,04 1,22±0,05 р1-2>0,05 Р1-з<0,05 Р2-3<0,01

СБ 4+, % 29,11±0,47 36,03±0,56 34,3±0,80 Р1.2<0,001 р1_з<0,01 р2-з>0,05

СБ 4+, абс 0,51 ±0,03 0,53±0,02 0,74±0,04 Р1-2>0,05 Р1-з<0,01 р2-з<0,01

СБ 8+, % 17,80±0,59 22,87±0,50 22,07±0,75 рь2<0,001 Р1 з<0,01 Рг-з>0,05

СБ 84-, абс 0,31±0,01 0,33±0,01 0,47±0,03 Р1.2>0,05 Р1_з<0,001 р2-з<0,001

СО 4/ СБ 8 1,64±0,02 1,57±0,02 1,58±0,04 р1-2>0,05 Р1-з>0,05 Рг-з>0,05

СО 22+, % 10,31 ±0,87 21,27±0,76 15,17±0,85 р!.2<0,0001 р!.3<0,001 р2-з<0,01

СБ 22+, абс 0,19±0,01 0,31±0,02 0,32±0,02 Р1.2<0,001 р 1-з <0,001 р2-з>0,05

Апоптоз, % - 2,90±0,26 2,10±0,26 Рг-з>0,05

Алоптоз, абс - 0,04±0,02 0,03±0,01 р2-з>0,05

Таблица 6

Корреляция между иммунными и клшппсо-функциональными показателями

Показатель Возраст (лет) Стаж работы (лет) Длительность заболевания (лет) Курение (п) ОФВ! (%) Сопутствующая патология (п)

Лейкоциты (абс) 0,03 0,17 0,08 0,07 -0,11 -0,03

Лимфоциты (абс) -0,03 0,02 -0,27 -0,06 0,25 0,14

CD4+ (абс ) 0,05 0,16 -0,08 -0,03 0,15 0,09

CD8+ (абс ) 0,22 0,24 -0,01 -0,03 0,08 0,06

CD4/CD8(a6c ) -0,39* -0,12 -0,14 0,19 0,20 0,15

CD22+ (абс ) 0,08 0,21 0,16 0,20 -0,04 0,15

Апоптоз(абс ) 0,14 0,07 0,42* 0,15 -0,44* 0,08

Примечание * отмечены статистически значимые (р<0,05) корреляции по Спирмену (г), для них указан доверительный интервал

нитета (Медуницын H В , 1999) Снижается секреторная и пролиферативная активность Т-клеток, уменьшается доля Т-хелперных лимфоцитов, что может проявляться уменьшением иммунорегуляторного индекса (Покровский В И, 1994)

Кроме того, нами обнаружена статистически значимая прямая умеренная корреляционная связь между длительностью ХОБЛ и морфологически выраженным апоптозом лимфоцитов Увеличение длительности ХОБЛ привело к повышению показателя апоптоза, скорее всего, за счет закономерной гибели отработавших Т-лимфоцитов (Хаитов РМ, 2006, Marim J С , 2006), которые активно участвуют в воспалительном процессе при ХОБЛ, поддерживающимся бактериальной колонизацией дыхательных путей, внедрением новых бактериальных и вирусных штаммов (Calverley PMA, 2005) По данным Manm J С (2006), при действии Т-независимых антигенов, какими являются компоненты вакцины Пневмо 23, за счет активации макрофагов происходит рост уровня секреции ими количества TNF-б, который, как известно, является инициатором рецептор-зависимого апоптоза Одним из факторов, способствующих апоптозу лимфоцитов, возможно, является гипоксия, которая усугубляется с нарастанием длительности болезни, и, соответственно, снижением OOBj (GOLD, 2006) Апоптоз может быть компенсаторным процессом, направленным на ликвидацию аутореактивных клонов Т-лимфоцитов, инициирующих аутоагрессивные реакции

Главным критерием иммунологической эффективности полисахаридных вакцин является нарастание уровня специфических антител (МедуницынН В., 1999). У пациентов с ХОБЛ выполнена оценка уровня антител к смеси полисахаридов вакцины Пневмо 23 в сыворотке крови до и через 18 месяцев после вакцинации Было обнаружено достоверное повышение антител к смеси полисахаридов вакцины с 0,59±0,08 до 0,92=п0,08 единиц ОП (рис 4).

IgG-AT к Пневмо-23

□ До вакцинации Я Через 18 месяцев

Примечание: относительно показателя до вакцинации * - р < 0,05 Рис.4. Динамика специфических IgG-AT у пациентов с ХОБЛ

Следовательно, Пневмо 23 оказалась иммунологически эффективной у пациентов с ХОБЛ, работающих на крупном промышленном предприятии Кроме того, через 18 месяцев после иммунизации у этой категории больных сохраняется напряжённость иммунитета, что является важным обстоятельством по ряду причин. Во-первых, сама ХОБЛ, как любое хроническое заболевание, сопровождается развитием иммунодефицита (Земсков А.М. и соавт., 2006; Никулин Б.А., 2007 и др.). Во-вторых, работа в условиях контакта с промышленными поллютантами и экология г Челябинска могли усугубить имеющуюся иммунодепрессию (Теплова С.Н., 1998; Галимова О.В., 2003, Степанищева Л.А., 2005), а, следовательно, привести к неадекватному ответу иммунной системы на вакцинацию (Покровский В.И. и соавт., 1994). По данным литературы (Костинов М П ., 2007) через шесть месяцев уровень антител IgG к капсульным полисахаридам Пневмо 23 у больных ХОБЛ был выше и достигал значения 1,33 оптических единиц. Эти положения диктуют необходимость дальнейшего обследования привитых лиц, изучения уровня специфического иммунитета и, возможно, пересмотра сроков ревакцинации для больных ХОБЛ, работающих в условиях промышленных предприятий Южного Урала.

Проанализирована динамика уровня специфических антител к S.pneumoniae (таб. 7). Отсутствие статистически значимого нарастания антител IgG к S.pneumoniae можно объяснить тем, что в исследовании не определялся уровень антител к отдельным серотипам возбудителя. Кроме того, не исключается, что исходный уровень

Таблица 7

Динамика уровня IgG-AT к клеточным стенкам S.pneumoniae (бескапсульный штамм) до и через 18 месяцев после вакцинации

IgG-AT Время ОП

М+т ДИ

95 + 95

AT к S.pneumoniae До вакцинации(п=10) 0,80±0,13 0,52 1,09

После вакцинации (п=10) 0,85±0,09* 0,65 1,05

Примечание: *- р>0,05 относительно показателя до вакцинации (^-критерий для зависимых выборок).

этого показателя был повышен, так как в исследовании преобладали участники с первой и второй стадией ХОБЛ, у которых пневмококк, чаще колонизирует дыхательные пути и может вызывать обострения, в сравнении с более тяжёлыми стадиями заболевания

Изучение качества жизни позволяет косвенно оценить достижение целей лечения (Чучалин А.Г. и соавг., 2006) При анализе качества жизни вакцинированных лиц с хроническим простым бронхитом не было обнаружено статистически значимых отличий в сравнении с контрольной группой. Это может быть связано с незначительным влиянием заболевания на качество жизни. У пациентов с ХОБЛ после вакцинации достоверно улучшился показатель физической активности до 74,4 баллов, общего здоровья до 75,6 баллов, жизнеспособности до 62,6 баллов, уменьшилось влияние физического состояния на ролевое функционирование за счёт роста показателя до 68,2 баллов (рис. 5).

В Привитые ХОБЛ Ш Группа контроля №2

Примечание: относительно группы контроля * - р<0,01; **- р<0,05 Рис. 5. Показатели общего качества жизни пациентов с ХОБЛ

Проведена оценка специфического качества жизни пациентов с ХОБЛ через 18 месяцев после вакцинации (таб 8)

Таблица 8

Параметры специфического качества жизни у вакцинированных пациентов

с ХОБЛ (баллы)

Шкалы вопросника SGRQ Вакцинированные пациенты с ХОБЛ (п =33) Группа контроля № 2 (п =33)

Симптомы 51,6±3,8 52,3±1,1

Активность 31Д±3,9 48,5±1,2*

Влияние 31,5±4,5 42,3±1,1**

Сумма 37,1±4,2 45,7±1,1**

Примечание *-р<0,01 относительно вакцинированных пациентов ^-критерий для независимых выборок), **-р<0,05 относительно вакцинированных пациентов ((-критерий для независимых выборок)

Как видно из таблицы 8 у пациентов с ХОБЛ после вакцинации статистически значимо снизился уровень ограничения физической активно сти до 31,1 балла, субъективной оценки степени психологических проблем до 31,5 балла, суммарный балл до 37,1 Таким образом, вакцинированные лица с ХОБЛ имели меньшую степень ограничения физической активности в результате развития заболевания, меньше психологических проблем, а также более низкий суммарный балл, характеризующий общее влияние болезни на здоровье Результаты исследования специфического качества жизни у пациентов с ХОБЛ совпали с данными, полученными по вопроснику SF-36 Их физический и психосоциальный статус оказался выше по таким показателям как физическая активность, общее здоровье, жизнеспособность Следовательно, вакцинация Пневмо 23 приводит также и к улучшению качества жизни у пациентов с ХОБЛ

Существует немного данных о побочном действии пневмококковой вакцины Чаще после вакцинации отмечаются боль, покраснение в месте инъекции, и у 1 % пациентов наблюдается повышение температуры, миалгия и тяжелые реакции (Centers for Disease Control and Prevention, 1989, Рыжов A A , 2004 и др ) В связи с этим на следующем этапе были оценены неблагоприятные последствия вакцинации После вакцинации у 4 человек - 3,8 % наблюдалась слабая поствакцинальная реакция в виде покраснения в месте инъекции, которая исчезла самостоятельно через 1-2 дня Других неблагоприятных последствий иммунизации отмечено не было Следова-

тельно, по результатам исследования вакцина Пневмо 23 обладала низкой реакто-генностью, не вызывала поствакцинальных осложнений

Вакцинация относится к числу мероприятий, требующих значительных материальных затрат (Бирко Н И, 2000) Далее была подсчитана экономическая эффективность вакцинации Пневмо 23 Средние расходы на лечение одного обострения состояли из стоимости амбулаторных обращений, вызовов скорой помощи и госпитализаций, которые рассчитаны согласно тарифам ОМС 2007 и средним показателям обращаемости за медицинской помощью пациентов с хроническим простым бронхитом и ХОБЛ за 18 месяцев Затраты на вакцинопрофилактику одного человека состояли из стоимости препарата, инъекции и осмотра врача Общая сумма, которая была бы израсходована на лечение 144 предотвращенных обострений за 18 месяцев, составила 166968 рублей, в то время как на вакцинопрофилактику было затрачено 76848 рублей, что оказалось меньше в 2,2 раза В результате проведенной иммунизации 92 человек была сэкономлена сумма 90120,4 рубля На самом деле эта цифра была значительно больше, так как не учитывались косвенные расходы, связанные с временной утратой нетрудоспособности и потери, которые понесло бы производство Потерянные рабочие дни являются наиболее дорогостоящим фактором среди общих расходов по поводу заболевания (Здоровье легких в Европе, 2004)

Таким образом, вакцинация Пневмо 23 у пациентов с хроническим простым бронхитом и ХОБЛ была клинически, иммунологически и экономически эффективной, а также приводила к улучшению качества жизни Она снижала частоту и длительность обострений, повышала вероятность их отсутствия у пациентов с хроническим простым бронхитом в 2 раза, с ХОБЛ - в 11,7 раз Было достигнуто клиническое улучшение Иммунизированные пациенты отмечали уменьшение кашля и отделения мокроты У вакцинированных больных ХОБЛ не было зафиксировано привычного ежегодного падения ОФВ1 Клиническая эффективность у пациентов с ХОБЛ подтверждалась и иммунологическими изменениями в виде нарастания уровня В-лимфоцитов и специфических АТ к смеси полисахаридов Пневмо 23 Значительная положительная динамика клинических показателей отразилась еще в улучшении качества жизни работников с ХОБЛ В дополнение ко всему была обнаружена экономическая эффективность вакцинации, которая в настоящее время является важным показателем в связи с рациональным использованием материальных средств на лекарственное обеспечение

ВЫВОДЫ

1 Вакцинация Пневмо 23 через 18 месяцев статистически значимо снижает частоту обострений у пациентов с хроническим простым бронхитом - в 2,5 раза, с ХОБЛ - в 2,2 раза, длительность обострений через 12 месяцев- в 1,6 и 1,8 соответственно Через 18 месяцев после иммунизации достоверно уменьшается число перенесенных ОРЗ у лиц с хроническим простым бронхитом - с 2 (интерквартильный размах с 2,0 до 3,0) до 1 (интерквартильный размах с 0 до 2,0), с ХОБЛ - с 2 (интерквартильный размах с 1,0 до 3,0) до 1 (интерквартильный размах с 0 до 1,0)

2 У вакцинированных пациентов с хроническим простым бронхитом в сравне-

нии с лицами из группы контроля происходит статистически значимое уменьшение кашля и отделения мокроты с 1,56±0,09 до 1,02±0,12 и с 1,12±0,12 до 0,8±0,11 баллов соответственно У работников с ХОБЛ после вакцинации в сравнении с лицами из контрольной группы достоверно снижается только отделение мокроты с 1,74±0,15 до 1,27+0,15 баллов

3 Изменения популяционного спектра лимфоцитов у пациентов с ХОБЛ через 12 месяцев после вакцинации характеризуются увеличением относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов (с 0,19 до 0,31) на фоне статистически значимого снижения общего числа лимфоцитов (до 1,53) и количества популяций СОЗ+ (до 0,90), С04+ (до 0,53), СВ8+ (до 0,33), в сравнении с аналогичными показателями группы условно здоровых лиц -2,15,1,22,0,74 и 0,47 соответственно Обнаружена достоверная прямая корреляционная связь показателя апоптоза лимфоцитов с длительностью заболевания (г=0,42) и обратная - с уровнем ОФВ1 (г= -0,44)

4 Вакцинация Пневмо 23 у работников с ХОБЛ через 18 месяцев иммунологи-чески эффективна, что подтверждается статистически значимым нарастанием титра антител к капсульным полисахаридам вакцины с 0,59+0,08 до 0,92+0,08 оптических единиц

5 Вакцинация приводит к достоверному улучшению показателей общего качества жизни у пациентов с ХОБЛ в сравнении с лицами контрольной группы увеличивает физическую активность с 55,3 до 74,4 балла, общее здоровье с 40,8 до 75,6 балла, жизнеспособность с 42,5 до 62,6 балла, уменьшает влияние физического состояния на ролевое функционирование за счет роста показателя с 41,5 до 68,2 балла После вакцинации происходит статистически значимое улучшение параметров специфического качества жизни у больных с ХОБЛ в сравнении с пациентами группы контроля снижается ограничение физической активности с 48,5 до 31,1 балла, субъективная оценка степени психологических проблем с 42,3 до 31,5 балла, суммарный балл с 45,7 до 37,1 балла

6 Финансовые расходы на проведение вакцинации Пневмо 23 у пациентов с хроническим простым бронхитом и ХОБЛ в 2,2 раза меньше затрат на лечение предотвращенных обострений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные данные позволяют включить вакцинацию Пневмо 23 в график прививок для пациентов с хроническим простым бронхитом и ХОБЛ, работающих на промышленных предприятиях Южного Урала

2 Результаты иммунологического исследования можно использовать для определения сроков ревакцинации вакцины Пневмо 23

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Игнатова, Г Л Клинико-иммунологическая эффективность вакцинации Пневмо 23 при ХОБЛ у работников крупного промышленного предприятия / Г Л Игнатова, Н С Федосова, Л А Степанищева и соавт// Здравоохранение на путях его

устойчивого развития сборник научно-практических работ (7 выпуск), Челябинск -2006 -С 268-272

2 Степанищева, Л А Клинико-иммунологическая эффективность неспецифической профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких / Л А Степанищева, Г Л Игнатова, Садрутдинова H Р и соавт // Современные проблемы медицинской науки и практики —Челябинск —2006 —С 198-200

3 Степанищева, Л А Распространенность факторов риска развития бронхо-легочных заболеваний в различных социальных группах / Л А Степанищева, Г Л Игнатова, Галимова О В и соавт// Современные проблемы медицинской науки и практики -Челябинск -2006 -С 201-202

4 Степанищева, Л А Эффективность вакцины Пневмо 23 у рабочих с хронической обструктивной болезнью легких/Л А Степанищева, Г Л Игнатова, H С Федосова и соавт//Пульмонология - 2006 -№2 - С 56-59

5 Федосова, H С Опыт иммунизации вакциной Пневмо 23 пациентов с хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких /НС Федосова, Г Л Игнатова, Л А Степанищева// Современные проблемы медицинской науки и практики -Челябинск -2006 -С 217-221

6 Игнатова, Г Л Использование неинвазивных методов в оценке иммунологической эффективности индукторов интерферона у больных хронической обструктивной болезнью легких /Г Л Игнатова, Л А Степанищева, Садрутдинова H Р и соавт// Новые технологии в здравоохранении Сборник научных трудов Выпуск VI - Челябинск- 2007

7 Игнатова, Г Л Профилактическое и терапевтическое использование пневмококковой вакцины у работающих на промышленном предприятии пациентов с хроническимибронхолегочнымизаболеваниями/ГЛ Игнатова,НС Федосова,ЛА Степанищева //Пульмонология- 2007 -№3 -С 81-86

8 Игнатова, Г Л Эффективность Пневмо 23 у пациентов с хроническими заболеваниями легких/Г Л Игнатова, Л А Степанищева,H С Федосова, ИВ Дроздов //XVIIНациональный Конгресс по болезням органов дыхания, сб резюме —Казань, 2007 -С 67

9 Stepanisheva, L A Vaccination efficacy in workers with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / Lansa A Stepanisheva, Gahna L Ignatova, Natalya S Fedosova et al //15-th ERS Annual Congress - Copenhagen - 2005

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

AT антитела

БА бронхиальная астма

ПРИ иммуннорегуляторньш индекс

ОП оптические единицы

ОРЗ острое респираторное заболевание

0®Bt объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОФВ/ФЖЕЛ - коэффициент ОФВ/ФЖЕЛ

ПЗ психическое здоровье

пев пиковая скорость выдоха

РЖ роль физических проблем в ограничении

жизнедеятельности

РЭ роль эмоциональных проблем в ограничении

жизнедеятельности

CA социальная активность

ФА физическая активность

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ХПБ хронический простой бронхит

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЧДД частота дыхательных движений

ЧСС частота сердечных сокращений

чтз Челябинский тракторный завод

ЭКГ электрокардиография

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

IgG иммуноглобулин G

Ig G-AT антитела класса иммуноглобулин G

Me медиана

P достоверность

t критерий Стьюдента

TNF-a тумор-некротический фактор а

На правах рукописи

Федосова Наталья Сергеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ, РАБОТАЮЩИХ НА КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ

14.00.43 - пульмонология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара-2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 10 10 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз