Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Эффективность 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины "Пневмо-23" в профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких

Кулаковская Ольга Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ 23-ВАЛЕНТНОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПОЛИСАХАРИДНОЙ ВАКЦИНЫ «ПНЕВМО-23» В ПРОФИЛАКТИКЕ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.25. - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДЕН 2010

Благовещенск - 2010

004618626

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Научный

руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

Официальные

оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Меньшикова Ираида Георгиевна, доктор медицинских наук Жмериецкий Константин Вячеславович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «17» декабря 2010 года в 10 часов на заседании совета ДМ 208 003 01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000, г Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000, г Благовещенск, ул. Горького, 101.

Автореферат разослан «16» ноября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук ¿> (¿¿¿/{С (

Башкатов В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные эпидемиологические исследования демонстрируют неуклонный рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) во всем мире. В настоящее время ХОБЛ одна из основных и значимых проблем в здравоохранении, которая, как ожидается, к 2020 году станет третьей по причине смерти в общей заболеваемости и пятой по причине инвалидизации в мире (А.Г. Чучалин, 2008; Е.И. Шмелев, 2007; D.M. Mannino, 2007; Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2007). Несмотря на значительные достижения в последние десятилетия в разработке базисной терапии, до настоящего времени некоторые вопросы этого заболевания остаются спорными, в связи с чем современная клиника не располагает лекарственными препаратами, которые предупредили бы угрозу неизбежного прогрессирования заболевания (Б.А. Черняк, 2008; M. Cazzofa, 2008).

Как показали недавно проведенные исследования, одним из наиболее важных факторов, определяющих течение заболевания и качество жизни больных, является частота обострений (А.Г. Чучалин, С.И. Овчаренко, 2007; А.Л. Верткин, 2006).

В настоящее время доказана роль бактериальной инфекции в качестве ведущей причины обострений и прогрессирования ХОБЛ, что в результате приводит к формированию основных клинических и морфологических проявлений болезни (С.Н. Авдеев, 2008; R. Rodriguez-Roisin, 2006).

Доминирующим микроорганизмом, который обнаруживается в мокроте больных ХОБЛ, и наиболее вероятной причиной обострений является Streptococcus pneumoniae, удельный вес которого, по данным разных исследований, составляет 26-47 % (М.М. Миррахимов, 2007, Л.И. Дворецкий, 2008). При этом данный возбудитель характеризуется большой выраженностью воспаления и степенью дисрегенераторных изменений в эпителии бронхов (А.И. Синопальников и соавт., 2007; А.Г. Чучалин, 2008).

В связи с этим несомненный интерес представляет профилактическое применение полисахаридных пневмококковых вакцин для уменьшения частоты и выраженности инфекционных обострений ХОБЛ. В настоящее время международные эксперты и правительства большинства стран как наиболее доступный и экономически эффективный способ снижения частоты обострений ХОБЛ и смертности от пневмококковой инфекции рассматривают вакци-нопрофилактику, которая включена в стандарты COLD с 2003 года (Международные рекомендации. Американский колледж врачей, 2007; Centers for Disease Control Pneuinococcal polysaccharide vaccine, 2007).

Важность имуннопрофилактики особенно подчеркивается распространением среди пневмококков штаммов с высокой резистентностью к традиционным антибиотикам, что существенно усложняет лечение. По результатам бактериологического исследования мокроты и бронхиальных смывов ус-

тановлено, что устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60 % и ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам 1 и 2 поколения и макролидам (А.Г. Чучалиц, 2008; Н.В. Федорова, 2006).

Вакцинация у больных ХОБЛ является, с одной стороны, мерой профилактики обострений заболевания, а с другой оказывает противовоспалительное действие в периоде ремиссии вследствие подавления колонизации, персистенции микроорганизмов и хронического воспаления в респираторной системе, так как доказано, что даже в фазу клинической ремиссии продолжается активный воспалительный процесс в легких (A.JI. Верткин, 2006; С.Н.Авдеев, 2008).

Учитывая приоритеты современной медицины, помимо стремления к исчезновению клинических симптомов болезни и улучшению функциональных показателей конечной целью лечения следует считать повышение качества жизни (КЖ) больного. КЖ - субъективная оценка человеком собственного благополучия, которая детерминируется группой внутренних и внешних факторов, одним из которых в современном мире становится здоровье (Н.Ю.Сенкевич, A.C. Белевский, 2000). Другими словами, КЖ - степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества.

В этом определении уделяется внимание субъективной составляющей КЖ. В практических целях выделяют медицинскую составляющую КЖ -так называемое относящееся к здоровью КЖ, которое в англоязычных работах обозначается как HRQOL - health related quality of life (D.L. Patrick, P. Ericson, 1993).

В исследованиях, посвященных поиску оптимальной стратегии лечения, особенно хронических заболеваний, собственная оценка больным комфортности своего состояния является надежным индикатором при оценке результатов проводимой терапии (C.B. Ловицкий и соавт., 2002).

В настоящее время, во всем мире проводятся исследования влияния пневмококковой вакцины «Пневмо-23» на качество жизни больных ХОБЛ. В первую очередь это объясняется тем, что данное заболевание сопровождается дыхательным дискомфортом, эмоциональная значимость которого порой превышает болевой синдром, а необратимая обструкция дыхательных путей при ХОБЛ приводит к снижению возможностей пациента из-за ограничения всех составляющих нормальной жизни (A.B. Караулов, 2007; М.П. Костинов, 2007; F. Ansaldi, 2005).

Эксперты Европейского респираторного общества считают, что адекватная профилактика инфекционных обострений может значительно повысить качество и продолжительность жизни больных ХОБЛ.

Однако до настоящего времени отсутствуют сведения об эффективности включения 23-валентной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в комплексную терапию пациентов ХОБЛ с различной степенью тяжести.

Цель исследования

Изучить эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких, удлинении сроков ремиссии и улучшении качества жизни больных.

Задачи исследования

1. Доказать эффективность 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в снижении частоты обострений ХОБЛ, вызываемых Streptococcus pneumoniae.

2. Исследовать динамику клинических и функциональных показателей в течение 12 месяцев после вакцинации.

3. Сравнить влияние стандартной терапии с воздействием «Пневмо-23» на течение ХОБЛ.

4. Изучить медико-социальные особенности течения заболевания: среднее количество и продолжительность одной госпитализации по поводу обострения основного заболевания; количество и длительность обострений, среднее количество посещений в связи с ухудшением состояния; случаи временной утраты трудоспособности по болезни; дни временной утраты трудоспособности по болезни; среднее количество вызовов СМП; динамика стойкой утраты трудоспособности.

5. Оценить изменение качества жизни у больных ХОБЛ на фоне терапии «Пневмо-23».

6. Разработать рекомендации для практических врачей по включению «Пневмо-23» в комплексную терапию пациентов с ХОБЛ.

Научная новизна исследования

Комплексное исследование с применением информационно-аналитических, эпидемиологических, клинических и статистических методов позволило установить особенности течения хронической обструктивной болезни легких у одних и тех же больных до и после проведения вакцинации 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной «Пневмо-23» с интервалом в 1 год в амбулаторно-поликлинических условиях первичного звена здравоохранения.

Впервые в Дальневосточном регионе в традиционную комплексную терапию ХОБЛ различной степени тяжести включена 23-валентная полиса-харидная пневмококковая вакцина «Пневмо-23» и изучены динамика клинических симптомов, уровень бронхиальной проходимости, частота обострений ХОБЛ, параметры временной и стойкой нетрудоспособности. Доказано, что вакцинация «Пневмо-23» приводит к снижению воспаления слизистой оболочки бронхов, что способствует уменьшению респираторной симптома-

тики, улучшению показателей функции внешнего дыхания, уменьшению потребности в бронхолитиках короткого действия.

Установлено, что в течение 12 месяцев после вакцинации «Пневмо-23» достоверно улучшаются медико-социальные показатели, отражающие характер течения заболевания и наиболее значимая положительная динамика выявлена у пациентов легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

Впервые на уровне амбулаторно-поликлинического звена исследовалась динамика общего и специфического КЖ у больных ХОБЛ после вакцинации «Пневмо-23» и их взаимосвязь с исходными показателями КЖ и уровнем бронхиальной обструкции. Установлено, что показатели физической активности и психического здоровья могут быть использованы в качестве дополнительных прогностических факторов, определяющих эффективность вакцинации. Оценена роль степени бронхиальной обструкции в формировании специфического уровня качества жизни. На основании проведенного дискриминантного анализа разработана диагностическая модель для прогнозирования специфического КЖ у больных ХОБЛ на фоне терапии «Пневмо-23».

Практическая значимость работы

Предложена схема для оценки эффективности полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких.

Разработаны и внедрены в клиническую практику рекомендации для практических врачей по применению полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» на фоне стандартной терапии у пациентов с ХОБЛ, определены группы для вакцинации.

Выявлен суммарный клинический эффект вакцины «Пневмо-23» у пациентов легкой и среднетяжелой ХОБЛ, который заключался в уменьшении респираторной симптоматики, улучшении показателей ФВД и качества жизни пациентов, что позволило снизить медикаментозную нагрузку при лечении данной категории больных.

Доказано, что интегральная оценка показателей общего качества жизни (психическое здоровье и физическая активность) является дополнительным критерием эффективности при лечении «Пневмо-23».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вакцинопрофилактика «Пневмо-23» приводит к положительному клиническому эффекту, который заключается в снижении частоты и длительности обострений ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения; улучшении показателей ФВД; уменьшении потребности в бронхолитиках короткого действия.

2. Клинические, функциональные и медико-социальные показатели у больных ХОБЛ тяжелого течения на фоне применения «Пневмо-23»

изменяются недостоверно.

3. Применение «Пневмо-23» в комплексном лечении пациентов с ХОБЛ позволяет достоверно улучшить общие и специфические параметры КЖ у больных легкого и среднетяжелого течения заболевания.

4. Интегральная оценка показателей общего качества жизни (психическое здоровье и физическая активность) является дополнительным критерием эффективности при лечении «Пневмо-23».

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в деятельность амбулаторно-поликлинической сети г. Благовещенска.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации представлены в виде докладов, стендовых сообщений, обсуждены на X, XI региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2009, 2010); на дальневосточной выставке-экспозиции инновационных проектов студентов и молодых ученых (г. Владивосток, 2010); на конкурсе «Признание» в номинации «За создание нового метода лечения» (г.Благовещенск, 2010); разработан и поддержан социальный проект по теме диссертационной работы. Результаты работы одобрены Этическим Комитетом АГМА (протокол 5 от 21.01. 2009 г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 -в журналах, рекомендуемых ВАК.

Личный вклад автора

Автором разработан протокол исследования, проведен отбор и осмотр обследуемых пациентов с хронической обструкивной болезнью легких. Доля участия автора в работе с протоколами - 100 процентов, сборе материала диссертации, осмотре больных - 90 процентов, анализе и обобщении материала- 100 процентов.

Объем и структура диссертации

Основной текст диссертации изложен на 144 страницах машинописного теста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (список литературы включает 114 отечественных и 80 зарубежных источника). Иллюстративный материал содержит 28 таблиц и 21 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью исследования и для реализации поставленных задач в условиях городских поликлиник г. Благовещенска обследовано 118 больных ХОБЛ.

Диагностика степени тяжести заболевания проводилась согласно рекомендациям Европейского Респираторного Общества, при этом учитывали выраженность клинических симптомов ХОБЛ, значения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), отношение ОФВ1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) - индекс Вотчала - Тиффно.

Вакцинация пациентам с ХОБЛ проводилась в фазу ремиссии заболевания, однократно 0,5 мл внутримышечно или подкожно, на фоне стандартной терапии.

С учетом получаемой терапии больные были распределены на 2 группы: (I) основную группу исследования составили 98 пациентов с ХОБЛ, которым помимо стандартной терапии была проведена вакцинация «Пневмо-23». В 1а подгруппу включено 27 человек с легким течением заболевания; в lb подгруппу - 57 человек со средней тяжестью, и в 1с подгруппу - 14 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ.

Контрольную группу (II) составили 20 больных ХОБЛ, получавшие только стандартное лечение согласно международным рекомендациям (GOLD 2007). Больные ХОБЛ обеих групп были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим показателям (таб. 1).

Таблица 1

Характеристика обследованных групп больных ХОБЛ (2М±т)

Диагноз ХОБЛ основная группа ХОБЛ группа сравнения

п=98 п=20

Пол

Мужчины 70' 16'

Женщины 281 41

Возраст 58,5±2,722 55,6±2,482

Длительность 13±3,22 года 9,42±1,592 года

заболевания

Курение(процент 90' 92"

в группе)

Примечание: - 'данные представлены в абсолютных числах;2 учитывая нормальное распределение, данные представлены в виде средней арифметической величины, где М — среднее выборочное, ш — стандартное отклонение.

Всем больным проводилось стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее: физикальные данные, клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови, цитологическое и бактериологическое исследование мокроты.

Вентиляционную функцию лёгких определяли на спироанализаторе «МкгоБр^о Н1-601» (Япония) по стандартной методике, в утренние часы, натощак с последующим компьютерным анализом петли «поток-объём». Для исследования обратимости бронхиальной обструкции использовались пробы с ингаляционными бронхолитиками. Повторное исследование функции внешнего дыхания проводили через 15 минут после вдыхания двух доз сальбу-тамола по 400 мкг.

Оценка качества жизни проводилась при помощи общего «Краткого медицинского вопросника БР - 36» и специализированной анкеты больницы Святого Георгия» (8СК<3).

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием программного пакета БТАТ18Т1СА (версия 6.1). Выбор критериев для оценки достоверности различий в группах зависел от типа данных, нормальности распределения и количества сравниваемых групп.

Исследование имело проспективный характер. Контрольные точки выбирались с учетом оптимального периода для оценки влияния вакцины: исходные данные и через 12 месяцев после вакцинации.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинический эффект был достигнут в 1а и 1Ь группах, в которых пациенты получили «Пневмо-23». Это подтверждалось статистически достоверным различием в динамике клинических симптомов по сравнению с исходными значениями, а также между основной и контрольной группой. Уменьшение интенсивности одышки отмечалось у 42 больных из 116 и кашля у 54.

При повторном исследовании через год у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ произошло уменьшение потребности в сим-патомиметиках короткого действия, при среднетяжелой ХОБЛ показатель достиг статистически значимой разницы (р=0,016) по сравнению с исходным значением. В группе больных тяжелого течения не отмечено тенденции к снижению использования симпатомиметиков (р>0,05) (рис. 1).

При анализе терапевтического эффекта по лабораторным маркерам воспаления периферической крови (количество лейкоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, СОЭ) статистически достоверного снижения показателей не наблюдалось (р>0,05).

Динамика функциональных изменений в процессе лечения «Пневмо-23» в основном прослеживалась на примере показателя ОФВ1. Улучшение функции внешнего дыхания является важным показателем эффективно проводимого лечения. При исследовании ФВД методом спирометрии у всех исследуемых пациентов было выявлено нарушение бронхиальной проходимости, среднее значение ОФВ1 составило 62,71±4,9 % Прирост показателя к концу наблюдения в группе получивших «Пневмо-23» составил 5,2 %, в группе контроля ОФВ1 достоверно не изменился (рис. 2).

ь

-У Юг

Я' к с га

с; о ьг

6 -■

2 +

О

4+1

5,47

4,6

**

у 5,7 ■■ 5,6 -- 5,5 -- 5,4 -- 5,3 -- 5,2

До вакцинации "Пневмо-23"

Через 1 год

Легкая степень тяжести > 1 Тяжелая степень и-н-н-иСреднетяжелая -—♦—Основная группа

Рис. 1. Динамика потребнсхли в симпатомиметиках короткого действия у больных ХОБЛ на фоне применения «Пневмо-23» Примечание: - достоверность различий в группах в связи с отклонением от нормального распределения данных высчитывалась с помощью критерия Вил-коксона. При сравнении более трех групп использовался ранговый дисперсионный анализ по Фридману с конкордацией Кендалла. С учетом множественности сравнений вводилась поправка Бонферонни; р=0,016; **р=0,017 - уровень значимости при сравнении с исходными данными.

70 *

64

62 •

58 56 ■ 54 ■ н

и

н

"Пневмо-23" п=98 Контроль п=20

■ Начало исследования 62,71 59,97

□ Через 1 год 67,92 59,64

в о

Рис. 2. Динамика ОФВ! у пациентов основной и контрольной группы в течение 12 месяцев от начала исследования

Примечание: - достоверность различий в группах, учитывая нормальное распределение данных, изучалась с помощью ^критерия дня зависимых выборок; *р=0,036 по сравнению с исходными значениями.

При анализе изменений ФВД после вакцинации в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, статистически значимый прирост показателя ОФВ1 наблюдался в группе пациентов легкого и среднетяжелого течения заболевания. В группе больных ХОБЛ тяжелого течения показатели ВФД изменялись недостоверно (рис. 3).

И Легкая степень тяжести □ Средняя степень тяжести ЕЭ Тяжелая степень

Рис. 3. Динамика показателя ОФВ, у пациентов основной группы в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

Примечание: - достоверность различий в группах изучалась с использованием однофакторного дисперсионного анализа, для попарного сравнения использовался критерий Шефе, *р=0,014; **р=0,035-по сравнению с исходными данными.

Наблюдение за динамикой лейкоцитов в мокроте показало достоверное снижение лейкоцитов после лечения «Пневмо-23» с 35 (30-42,5) до 12,25 (10-20) среди пациентов основной группы. Снижение количества нейтрофилов с 79 (70-85) до 68 (60-70) отмечалось среди пациентов с легкой степенью тяжести, что может свидетельствовать об уменьшении выраженности воспаления и повреждения бронхов (таб. 2).

Нейтрофилы являются важным фактором альтерации тканей (А. Г. Чучалин, 2007). Помимо выделения большого количества БАВ (Г. Б. Федосеев, 1995; F. Ansaldi, V. Turello, P. Lai et al., 2005) они высвобождают значительное количество метаболитов кислорода (S. Sethi, Т. F. Murphy, 2001), включая супероксид анион (02), перекись водорода (Н202), гидрохлорид, гидроксильный радикал (ОН) (D. N. Fisman, Е. Abrutyn, 2007). В связи с этим, уменьшение количества нейтрофилов в мокроте указывает на уменьшение их повреждающего действия на ткани легких.

Таким образом, исследование цитологического состава мокроты у больных ХОБЛ показало, что на фоне применения «Пневмо-23» происходи-

ло уменьшение выраженности местного воспаления, что важно для предотвращения повреждения тканей бронхов и их ремоделирования.

В то же время в контрольной группе больных, получавших стандартную терапию, не отмечалось подобных изменений, что указывало на роль вакцинотерапии в уменьшении выраженности воспалительного процесса.

Таблица 2

Динамика показателей микроскопического исследования мокроты пациентов основной группы

Показатели Легкая степень (п=27) Среднетяжелая (п=57) Тяжелая степень (п=14)

До После До После До После

Лейкоциты 30 (25-30) 10 (1-12) * 35 (30-47) 27 (12-32) 35 (30-60) 40 (35-50)

Нейтрофилы 79 (70-85) 68 (60-70) ** 90 (85-100) 85 (75-95) 100 (70-100) 100 (70-100)

Лимфоциты 10 (6-14) 8 (4-10) 8 (4-10) 6 (2-4) 6 (2-8) 8 (4-10)

Макрофаги 3 (2-7) 3 (1-5) 6 (4-8) 4 (2-6) 14 (10-16) 10 (8-12)

Примечание: - в таблице приведены медиана (Ме) и интерквартильный размах (25-й процентиль - 75-й процентиль). Данные представлены в абсолютных числах и в процентах к общему количеству лейкоцитов. В связи с отклонением от нормального распределения достоверность различий в группах изучалась с использованием рангового дисперсионного анализа, далее при попарном сравнении использовался критерий Вилкоксона, с учетом множественности сравнений вводилась поправка Бонферонни; *р=0,008, **р=0,014 - по сравнению с исходными показателями.

При бактериологическом исследовании мокроты установлено, что на фоне терапии «Пневмо-23» Streptococcus pneumoniae выделялся из мокроты пациентов легкой и средней степени тяжести ХОБЛ статистически значимо реже (р<0,001) по сравнению с исходными данными и пациентами группы контроля. У больных тяжелой ХОБЛ показатели бактериального спектра мокроты не отличались до и после вакцинации (таб. 3).

Полученные данные продемонстрировали, что у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ возрастает значение грамотрицательных энтеробактерий, что согласовывается с данными литературы (L. Watson, В. J. Wilson, N. Waugh,

2001), согласно которым, в этиологии осложненных обострений ХОБЛ у пациентов в возрасте старше 65 лет и со снижением ОФВК35 % от должного чаще выделяются грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa, составляющие до 58 % от числа всех бактериальных изолятов.

Таблица 3

Показатели бактериологического исследования мокроты у пациентов с ХОБЛ на фоне терапии «Пневмо-23»

Показатели Группы пациентов

IA IB 1С IIA IIB HC

n=27 n=57 n=14 n=5 n=10 n=5

Haemophilus influenzae 16/9 * * * 55/51 5/9 2/3 6/8 2/-

Streptococcus pneumoniae 15/6 * * * 43/31 * * * 3/6 3/2 8/9 -

Staphylcoccus aureus - 4/5 12/10 - 1/3 3/2

Pseudomonas aeruginosa - - 13/15 - - 4/4

Примечание: - в числителе указано количество больных в абсолютных числах до лечения, в знаменателе через 12 месяцев после проведенной терапии; использовался х2 Пирсона и его вариации; *р<0,001 - достоверность различий между данными числителя и знаменателя; **р<0,001 - достоверность различий с контрольной группой.

Необходимо отметить, что уменьшение респираторной симптоматики и показателей лабораторных и функциональных исследований были более характерны для пациентов с легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ. Полученные данные свидетельствуют о том, что включение «Пневмо-23» в состав комплексного лечения легкой и среднетяжелой ХОБЛ является рациональным и обоснованным, способствуя значительному снижению тяжести клинических проявлений заболевания и уменьшению количества применяемых базисных препаратов в период ремиссии и обострения.

Нормализация клинических, лабораторных и функциональных показателей не может в полной мере отразить общее влияние выбранного метода или лекарственного препарата на благополучие пациента и его социальную и

физическую активность (A.C. Белевский, 2007). ХОБЛ является хроническим, прогрессирующим, протекающим с периодическими обострениями заболеванием, приводящим к стойкому ограничению физических, психических и социальных аспектов полноценной жизни человека. В связи с этим одной из основных целей лечения заболевания необходимо считать повышение КЖ больного на фоне положительного клинического течения ХОБЛ (А.Г. Чучалин, 2004).

Для реализации цели исследования КЖ в процессе проводимой терапии были выбраны два наиболее распространенных инструмента изучения КЖ в группе пациентов с ХОБЛ - общий «Краткий медицинский вопросник» (Medical Outcome Study SF-36, MOS SF36) с 36 вопросами и специализированный «Респираторный вопросник больницы Святого Георгия» (SGRQ, РОСГ) с 17 вопросами.

Нами определялись исходные показатели КЖ у больных ХОБЛ в сравнении с результатами масштабного многоцентрового популяционного исследования КЖ при патологии органов дыхания «ИКАР».

В результате, большинство изучаемых параметров (за исключением домена BP) КЖ оказались достоверно ниже (р<0,001) среднепопуляционных значений, полученных в исследовании ИКАР-ХОБЛ (2004) (рис. 4).

80

PF RP BP GH VT SF RE MH

■ Больные ХОБЛ □ Среднепопуляционные значения

Рис. 4. Исходные показатели КЖ больных ХОБЛ по данным общего вопросника МОС 8Р-36 Примечание: - учитывая нормальное распределение данных, использовался I-критерий Стьюдента для независимых групп; * р<0,01; ** р<0,001 - по сравнению со среднепопуляционными значениями (ИКАР, 2004).

В нашем исследовании отмечена закономерная связь между уровнем снижения КЖ и степенью тяжести ХОБЛ. По мере прогрессирования ХОБЛ установлено достоверное ухудшение показателей по всем шкалам вопросника. Минимальное изменение параметров КЖ наблюдалось у больных с лег-

ким течением заболевания и в значительно большей степени при тяжелом течении ХОБЛ.

У больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, по данным вопросника МОС SF-36, наиболее глубокие изменения происходят в физическом статусе. У пациентов тяжелой степени наряду со снижением доменов, характеризующих физическое состояние, происходит увеличение числа шкал, указывающих на вовлеченность в болезнь психосоциального статуса (рис. 5). В частности, отмечается достоверное снижение (р<0,001) параметра психическое здоровье (МН 32,5±1,7), свидетельствующее, что у больных с тяжелым течением ХОБЛ помимо уже отмеченных проблем добавляются нарушения и в ментальной сфере, что подтверждает данные других исследований (А. Г. Чучалин, 2004; L. A. Jackson, К. М. Neuzil., 2003).

PF RP BP GH VT SF

RE MH

ХОБЛ легкая степень ■п.—-ХОБЛ среднетяжелая

~"""ХОБЛ тяжелая степень ---Общая популяция

Рис. 5. Исходные показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания по данным МОС ББ-Зб

Примечание: - достоверность различий в группах в связи с нормальным распределением показателей высчитывалась с помощью однофакторного дисперсионного анализа, а далее для попарного сравнения использовался критерий Шефе; *р<0,01; **р<0,001 - по сравнению со среднепопуляционными значениями.

С целью оценки влияния «Пневмо-23» на общее КЖ больных ХОБЛ осуществлен анализ показателей, полученных с использованием вопросника МОС БР-36 через 12 месяцев после вакцинации (рис. 6).

15

ер

УТ

вн

ВР

рр

о

□ Исходные данные □ Через 12 месяцев

Рис. 6. Средние значения показателей КЖ больных ХОБЛ через 12 месяцев после вакцинации «Пневмо-23» по данным МОС ББ-Зб (баллы)

Примечание: - достоверность различий в группах в связи с нормальным распределением показателей изучалась с помощью ^критерия для зависимых выборок; *р=0,014; ** р=0,0017; ***р=0,0056; ****р=0,0017 - по сравнению с исходными показателями.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение «Пневмо-23» способствовало улучшению большинства показателей КЖ с высокой степенью достоверности. Наиболее выраженные изменения на фоне вакцинации выявлены среди показателей, связанных с физической сферой жизнедеятельности пациентов. Динамика шкалы РР (48,5±1,4 и 69,9±2,4, р=0,0017) демонстрирует, что у больных ХОБЛ, получивших «Пневмо-23», увеличивается объем повседневной физической нагрузки, которую они способны переносить. Изменение показателя ЯР (47,1±5,1 и 68,4±2, р=0,0056) доказывает, что применение «Пневмо-23» позволяет снизить степень ограничения физических нагрузок в повседневной жизни у больных ХОБЛ в течение 12 месяцев после вакцинации.

Данная тенденция прослеживается при использовании специального вопросника БСЯО (рис. 7). При анализе показателей выявлено четкое улучшение КЖ по всем шкалам вопросника с высокой степенью достоверности.

10

[45,1'

_I.

3 5( ,9

46,1

151,7

..........111II 39.8

тттштттт

тшп

3 54,7

**

Ш62,6

16',6

IIIII 1|11111Н II 47.1' _|_

38,4

***

20

30

40

'48,5" —I-

50

69,9

****

60

70

80

Symptoms Activiti Impact Total

'Исходные данные ^^^^Через 1 год

Рис. 7. Динамка средних значений показателей специфического КЖ больных ХОБЛ, получивших «Пневмо-23», по данным SGRQ Примечание: - достоверность различий в группах в связи с нормальным распределением показателей изучалась с помощью t-критерия для зависимых выборок; *р=0,0074; **р=0,0044; ***р=0,006; ****р=0,027 - по сравнению с исходными показателями.

Наиболее существенными оказались изменения шкал Symptoms и Activity. Статистически значимое уменьшение данных показателей достигнуто через 12 месяцев после вакцинации (33,7±2,3 и 32,9±1,3 балла соответственно), что может свидетельствовать об эффективном влиянии «Пневмо-23» на степень выраженности основных симптомов у больных ХОБЛ.

Менее выраженные, но статистически достоверные изменения претерпевают значения показателей Impact и Total, достигая к концу наблюдения 27,5±1,4 и 30,3±2,1 балла. Это указывает на то, что влияние заболевания на психологические аспекты повседневной жизни пациентов менее значимо. Но в целом, динамика шкалы Impact свидетельствует о том, что общее восприятие больным наличия у него заболевания улучшилось к концу наблюдения.

Использование специального вопросника SGRQ подтвердило взаимосвязь между степенью тяжести ХОБЛ и уровнем КЖ. При этом каждая стадия ХОБЛ характеризуется не только отчетливыми клинико-функциональными параметрами, но и количественными показателями КЖ. Аналогичные данные получены и другими авторами, показавшими, что снижение специфического КЖ у больных ХОБЛ нарастает параллельно увеличению степени тяжести заболевания (Н.Ю. Сенкевич, A.C. Белевский, 2000). Вместе с тем нами была установлена значительная индивидуальная вариабельность КЖ у больных даже в рамках одной стадии заболевания. Так, у 8 пациентов с легким течением ХОБЛ и у 12 пациентов средней степени тяжести параметры КЖ были ниже средних показателей КЖ в группе больных с тяжелым течением болезни. По-видимому, это обусловлено многофакторностью влияний на КЖ, среди которых степень тяжести ХОБЛ хотя и играет

очень важную роль, но является не единственной причиной формирования уровня КЖ.

В течение 12 месяцев после вакцинации изучалась динамика показателей общего и специфического КЖ на фоне «Пневмо-23» в зависимости от степени тяжести заболевания. Было установлено, что у пациентов легкой и средней степени ХОБЛ физический и психосоциальный статус оказался статистически значимо выше по сравнению с исходными данными. У пациентов тяжелой степени заболевания не отмечено положительной динамики по шкалам вопросников (таб. 4).

Таблица 4

Динамика показателей КЖ на фоне «Пневмо-23» в зависимости от степени тяжести заболевания по данным МОС SF-36 и SGRQ (М±ш)

Показат ели Легкая степень (n=27) Среднетяжелая (n=57) Тяжелая степень (n=14)

До После До После До После

PF 64,2±1,7 73,9±0,7 ** 48,3±1,7 69,7±3,9 ** 40,5±4,5 39,1±2,4

RP 51,6± 1,7 56,7± 1,1 * 47,1± 9,1 53,9±1,2 * 32,9±2,4 30,7±1,3

BP 68,6±1,5 67,2± 0,8 62,2±1,7 67,2±4,7 41,4±2,2 44,7±3,2

GH 49,6±1,7 54,5 ±0,6 * 38,9±1,5 53,8±4,5 ** 32,5±1,7 34,8±1,2

VT 51,3±1,6 53,7 ±1,1 47±1,7 52,6±1,8 * 34,7±2,5 36,1±1,5

SF 74,3±1,2 73,8± 2,1 54,1±1,7 65,9±1,9 ** 35,6±2,9 37,9±1,1

RE 76,1±1,8 75,8 ±0,7 54,8±1,9 58,9±1,3 28,7±1,6 24,1±1,7

MH 55,3±1,2 56,9 ±1,3 52,1±1,3 54,3±2,6 32,5±1,7 34,8±3,4

Sympto ms 32,3±1,2 16,4±1,9 ** 51,2±0,7 41,1±0,5 ** 66,2±0,8 69,1±0,2

Activity 28,8±1,5 17,2±0,8 ** 44,3±1,7 35,5±1,7 ** 60,2±1,8 64,8±1,4

Impact 19,2±0,6 9,1±1,2 ** 35,8±0,7 31,7±1,4 * 50,5±0,9 54,2±1,9

Total 22,4±1,2 15,4±0,7 ** 31,5±1,4 27,8±0,9 * 58,3±0,8 60,9±2,3

Примечание: - учитывая нормальное распределение, данные представлены в виде средней арифметической величины, где М - среднее выборочное; ш -стандартное отклонение. Достоверность различий в группах в связи с нормальным распределением показателей высчитывалась с помощью однофакторного дисперсионного анализа, а далее для попарного сравнения использовался критерий Шефе; *р<0,001; **р<0,001 - по сравнению с исходными значениями.

По литературным данным применение «Пневмо-23» в профилактике обострений ХОБЛ наиболее эффективно при I и II стадиях заболевания (А.Г.Чучалин, С.И. Овчаренко, 2007; F. Ansaldi., V. Turello, P. Lai et al., 2005).

В нашем исследовании было доказано, что у пациентов легкой и средней тяжести ХОБЛ, получивших «Пневмо-23», наступает значительное улучшение общих и специфических параметров КЖ в течение года после вакцинации. Это проявилось уменьшением степени выраженности респираторной симптоматики, снижением роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, повышением физической активности и вследствие этого повышением жизнеспособности, жизненного тонуса и социальной активности.

При изучении корреляционной зависимости между параметрами КЖ и показателями ОФВ1 у больных ХОБЛ нам удалось установить, что показатели ОВФ1 слабо коррелируют с различными шкалами КЖ (г в пределах от 0,12 до 0,36, р<0,05). В то же время снижение толерантности к физической нагрузке оказывает более выраженное влияние на показатели КЖ специализированного вопросника SGRQ. Определяется значительная кореляционная связь со шкалами «Symptoms» (r=-0,65, р<0,05), «Activity» (г=-0,57; р<0,05), «Total» (/-=-0,7; р<0,01).

Проведенный нами анализ корреляционной зависимости между симптомами ХОБЛ и показателями КЖ используемых вопросников продемонстрировал существование корреляционной связи (г в пределах от 0,27 до 0,66). Наибольшие значения коэффициента корреляции определялись между симптомом «одышка» и шкалой PF (r=-0,56; р<0,001), RP (/-=-0,65; р<0,01), «Activity» (/-=-0,84, р<0,01). В отличие от одышки другие симптомы ХОБЛ - кашель и продукция мокроты - характеризовались низким уровнем коррелятивных связей с показателями КЖ.

Для прогнозирования специфического уровня КЖ был применен дискриминантный анализ. Качество жизни определялось в нашем случае по двум градациям (умеренное - «У» и низкое - «Н») в зависимости от величин ОФВ1, индекса физического функционирования (ИФФ) и выраженности клинических симптомов (КС - одышка). Расчеты, в которых был использован стандартный метод дискриминантного анализа с использованием для прогноза функций классификации, показали следующие классифицирующие функции:

У = -67,7 + 1,82*ОФВ1 - 0,0162*ИФФ + 0,310*КС Н = -46,1 + 1,45*ОФВ1 + 0,0211*ИФФ + 0,279*КС

Разработанные прогностические модели могут свидетельствовать о влиянии пневмококковой вакцины «Пневмо-23» на уровень специфического КЖ у больных ХОБЛ в условиях Дальневосточного региона. Пациенты, для которых составляется прогноз, относятся к той группе, для которой значение классифицирующей функции будет больше.

Качество классификации для обучающей выборки составило 79,2 %. Полученное в результате анализа значение коэффициента Лямбда-Уилкса, равное 0,466, свидетельствует об удовлетворительном уровне классификации.

Изучение изменений медико-социальных показателей течения заболевания на фоне лечения «Пневмо-23» позволило получить дополнительную информацию об эффективности терапии. Анализ наиболее значимых медико-социальных факторов эффективности вакцинации продемонстрировал наличие четкой зависимости на протяжении года между применением «Пневмо-23» и течением ХОБЛ.

По данным отечественных ученых (Г.Л. Игнатова, Н.С. Федосова, Л.А. Степанищева, 2006) при использовании пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у пациентов с хроническими заболеваниями легких отмечается уменьшение количества госпитализаций, степени выраженности и длительности обострений заболевания. Но в литературе отсутствуют сведения об изменении медико-социальных показателей на фоне применения «Пневмо-23» у неработающих пациентов с ХОБЛ.

Нами были проанализированы число случаев и число дней ВН у работающих пациентов; количество и длительность обострений, число посещений врача - пульмонолога у неработающего контингента; среднее количество и продолжительность госпитализаций; количество вызовов СМП и динамика стойкой утраты трудоспособности у больных ХОБЛ основной и контрольной группы.

В проведенном исследовании выявлено положительное влияние «Пневмо-23» на большинство медико-социальных показателей течения заболевания, что согласовывается с большинством работ по данной теме.

В течение 12 месяцев после вакцинации среднее количество и продолжительность госпитализаций у пациентов основной группы уменьшилось в 2,7 и в 2,97 раз соответственно. Необходимо отметить, что число и длительность госпитализаций в большей степени сократилось у больных с легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ, тогда как у пациентов с тяжелым течением заболевания не удалось достичь подобных результатов ввиду тяжести, длительности и необратимости патологического процесса в легких (рис. 8).

При изучении динамики временной нетрудоспособности больных во время обострений основного заболевания выявлено достоверное снижение числа случаев (в 2,7) и дней ВН (в 1,29 раз) среди пациентов основной группы. Наибольший эффект удалось достигнуть среди больных с легким течением ХОБЛ, у большинства из которых в течение 12 месяцев после вакцинации не было зарегистрировано обострений ХОБЛ (рис.9).

Легкая степень Легкая степень Среднетяжелая Среднетяжелая Тяжелая степень Тяжелая степень до после до после до после

I Количество госпитализаций □ Количество койко-дней

Рис. 8. Количество госпитализаций и среднее количество койко-дней у больных в зависимости от степени тяжести ХОБЛ' Примечание: 1 - на одного больного; достоверность различий в группах в связи с нормальным распределением показателей высчитывалась с помощью од-нофакторного дисперсионного анализа, а далее для попарного сравнения использовался критерий Шефе; *р=0,032; **р=0,029; ***р=0,014;****р=0,012 -по сравнению с исходными значениями.

Дни/случаи

14 12 10 8 6 4 2 0

1 ■ - 13,1-|

7 1

Щ *к-к |

1 1.2 А 1,5

УШ7/ Р ¿"•••лж? ••■••г I Ш

Лег. ст. до Лег. ст. после Сред. ст. до Ср. ст. после

0 Число случаев ВН 83 Число дней ВЫ

Рис. 9. Число случаев и число дней ВН у пациентов основной группы с различной степенью тяжести ХОБЛ' Примечание ': - на одного работающего больного; достоверность различий в группах в связи с нормальным распределением показателей изучалась с помощью однофакторного дисперсионного анализа, а далее для попарного сравнения использовался критерий Шефе; *р=0,0082; **р=0,027; ***р=0,043; ****р=0,028 - по сравнению с исходными значениями.

При изучении динамики обострений среди неработающих пациентов обращал на себя внимание тот факт, что их частота и длительность достоверно не отличались в основной группе до и после вакцинации. Вероятнее всего, данные результаты связаны с преобладанием в группе неработающих больных, пациентов с длительным и тяжелым течением заболевания (80%), что препятствовало улучшению данного показателя. Среди больных средней степени тяжести частота обострений сократилась к концу наблюдения в 1,67 раз (рис. 10).

19,6 18,9 I

14,3 5,6 гяг?

6,7 6,9

2,8 0,9 2,7 2,1 I 2,3 |

1,5 * ш «■к ша ШиЯ »»¡Я—1 -1

Средняя Через 12 Тяжелая Через 12

степень до месяцев степень до месяцев вакцинации вакцинации

0 Количество обострений Ш Количество посещений ИДлительность обострений_

Рис. 10. Частота и длительность обострений ХОБЛ и посещений врача - пульмонолога больными с различной степенью тяжести заболевания1

Примечание - на одного неработающего больного; достоверность различий в группах в связи с нормальным распределением показателей высчи-тывалась с помощью ^критерия для зависимых выборок; *р=0,036 - по сравнению с исходными значениями.

Количество посещений пульмонологических приемов в поликлинике в основной и контрольной группе осталось прежним. Это свидетельствует о том, что посещение больными амбулаторных приемов связаны не только с обострениями ХОБЛ, но и включает плановые визиты к врачу, что позволяет корректировать проводимую терапию и добиваться более стойкой ремиссии заболевания.

При оценке количества вызовов СМП выявлены следующие статистические закономерности. До начала исследования количество вызовов СМП в группах было примерно одинаковым (р=0,43). В течение 12 месяцев после вакцинации у пациентов основной группы количество вызовов СМП не

достигло достоверной разницы (р=0,41) по сравнению с исходными значениями, но отмечалась четкая тенденция к уменьшению данного показателя среди пациентов основной группы (от 1,15±0,3 до 0,98±0,15) (таб. 4).

Таблица 4

Динамика вызовов скорой медицинской помощи у пациентов основной и контрольной группы1 (М±ш)

Группы пациентов До начала исследования Через 12 месяцев после

вакцинации «Пневмо-23»

Основная группа 1,15±0,3 0,98±0,15*

п=96 п=98 п=96

Контроль 096±0,14 0,97±0,17**

п=20 п=20 п=20

Примечание - на одного больного; учитывая нормальное распределение, данные представлены в виде средней арифметической величины, где М - среднее выборочное; ш - стандартное отклонение.

Достоверность различий в группах в связи с нормальным распределением показателей высчитывалась с помощью ^критерия для зависимых выборок; * р=0,41; **р= 0,59 по сравнению с исходным значениями.

При этом следует обратить внимание на тот факт, что до и после начала исследования СМП чаще вызывали в осенне-весенний период. В течение 12 месяцев после вакцинации «Пневмо-23» наряду с тенденцией к уменьшению данного показателя сохранялось преобладание количества вызовов в вышеуказанный период.

До и после вакцинации на одного пациента с тяжелым течением ХОБЛ в среднем приходилось 3 вызова СМП. Вероятно, характер течения заболевания и степень выраженности патологических изменений у больных с тяжелой формой ХОБЛ не позволили им полностью исключить или сократить потребность в оказании экстренной медицинской помощи.

В литературных источниках мы не встретили информацию о влиянии «Пневмо-23» на стойкую утрату трудоспособности вследствие ХОБЛ. Тем актуальнее было включить данный раздел в наше исследование, которое показало, что количество больных основной группы, имеющих стойкую утрату трудоспособности, осталось относительно стабильным в течение года после вакцинации. Тогда как в контрольной группе на 25 % увеличилось количество пациентов с инвалидизирующими формами ХОБЛ.

выводы

¡.Включение 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в стандарты базисной терапии ХОБЛ способствует замедлению прогрессирования заболевания; улучшению показателей ФВД (прирост ОФВ! на 5,2 %) и уменьшению потребности в бронхолитиках короткого действия в 1,2 раза.

2. При диспансерном наблюдении больных с ХОБЛ в течение 12 месяцев после проведения вакцинации установлено, что применение «Пневмо-23» способствует сокращению частоты обострений, снижению количества и длительности госпитализаций в 2,7 и 2,97 раз соответственно, числа дней временной нетрудоспособности в 1,29 раз.

3.Терапия «Пневмо-23» приводит к улучшению большинства общих показателей качества жизни. При этом, наиболее выраженная положительная динамика выявлена со стороны доменов, связанных с физической сферой жизнедеятельности пациентов («физическая активность» и «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности»).

4.У пациентов, получивших «Пневмо-23», по данным специфического вопросника наблюдалось улучшение КЖ по шкалам: «симптомы», «активность», «влияние», «сумма».

5.Интегральная оценка показателей общего и специфического качества жизни может быть использована в качестве дополнительного критерия оценки эффективности «Пневмо-23» при ХОБЛ.

6. Доказано, что клинический эффект при использовании «Пневмо-23» наиболее выражен у пациентов при легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную программу лечения и реабилитации больных ХОБЛ наряду со стандартной патогенетической и симптоматической терапией в стадии ремиссии заболевания целесообразно включать вакцинацию «Пневмо-23» как способ профилактики обострений и улучшения течения заболевания.

2. В результате проведения клинико-функциональных исследований разработаны методические рекомендации для практических врачей, основанные на сочетании этиотропной и иммуномоделирующей терапии вакциной «Пневмо-23».

3. Применение «Пневмо-23» на фоне стандартной патогенетической терапии у пациентов ХОБЛ с учетом разработанных критериев отбора больных может быть рекомендовано для лечения ХОБЛ в амбулаторно-поликлинических условиях как эффективный и безопасный метод.

4. Рекомендуется внедрение в клиническую практику исследование общего и специфического КЖ пациентов с хроническим нарушением бронхиальной проходимости как одного из критериев оценки эффективности про-

водимой терапии и получения важной дополнительной информации о влиянии вакцинации на физическое, психологическое и социальное функционирование больного.

5. Для прогнозирования динамики специфического уровня КЖ на фоне терапии «Пневмо-23», путем интегральной оценки физического функционирования, значения бронхиальной проходимости и выраженности клинических симптомов, рекомендуется использовать классифицирующие функции:

У = -67,7 + 1,82*ОФВ, - 0,0162*ИФФ + 0,310*КС H = -46,1 + 1,45*ОФВ,+ 0,0211*ИФФ + 0,279*КС

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ландышев Ю. С., Кулаковская О. В. «Применение 23-валентной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у больных хронической об-структивной болезнью легких» / Ю. С. Ландышев, О. В. Кулаковская // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2010. - №3. - С. 25 - 28.

2. Ландышев Ю. С., Кулаковская О. В. «Изменение качества жизни у больных ХОБЛ на фоне применения полисахаридной 23-валентной пневмококковой вакцины «Пневмо-23»» / Ю. С. Ландышев, О. В. Кулаковская // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2010. -№3.-С. 81-84.

3. Кулаковская О.В. «Влияние полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» на качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких» / О.В. Кулаковская // Естествознание и гуманизм. - Томск, 2010.-С.23-24.

4. Кулаковская О.В. «Профилактическое и терапевтическое использование полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у пациентов с ХОБЛ» / О. В. Кулаковская // Естествознание и гуманизм. - Томск, 2010. -С.25-26.

5. Ландышев Ю.С., Кулаковская О.В. «Эффективность применения пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у больных хронической обструктивной болезнью легких» / Ю.С. Ландышев, О.В. Кулаковская // IV Национальный конгресс терапевтов. - Москва, 2009. - С. 143 - 144.

6. Ландышев Ю.С., Кулаковская О.В. «Исследование параметров качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне применения пневмококковой вакцины «Пневмо-23» / Ю.С. Ландышев, О.В. Кулаковская // IV Национальный конгресс терапевтов. - Москва, 2009. - С. 144- 145.

7. Кулаковская О.В. «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у больных ХОБЛ» / Кулаковская О.В. // Материалы X регионарной научно-

практической конференции, посвященной году молодежи в Российской Федерации. - Благовещенск, 2009. - С.65.

8. Кулаковская О.В. «Изменение параметров общего и специфического качества жизни у больных хронической обструктивной болезни легких на фоне применения «Пневмо-23» / Кулаковская О.В. // Материалы XI региональной научно-практической конференции, посвященной 65-й годовщине Победы в великой Отечественной войне. - Благовещенск, 2010. - С. 137 -138.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГМА - Амурская Государственная медицинская академия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ГК - глюкокортикоиды

ИГК - ингаляционные глюкокортикоиды

ДН - дыхательная недостаточность

ФВД - функция внешнего дыхания

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

КЖ - качество жизни

ФА - шкала физической активности

РФ - шкала роли физических проблем в ограничении

жизнедеятельности

Б - шкала физической боли

03 -шкала общего здоровья

ЖС - жизнеспособность

СА - социальная активность

РЭ - ролевая эмоциональная шкала

ПЗ - психическое здоровье

СМП - скорая медицинская помощь

ВН - временная нетрудоспособность

ФР - факторы риска

Кулаковская Ольга Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ 23-ВАЛЕНТНОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПОЛИСА-ХАРИДНОЙ ВАКЦИНЫ «ПНЕВМО-23» В ПРОФИЛАКТИКЕ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.25. - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия

Серия А 288626, регистрационный № ОД 3316 от 14 апреля 2009г.

Подписано в печать 15.11. 2010г. Формат 60x80 1/16

Объём 0.44 пл._Бумага офсетная_Тираж 100 экз.

675005, г. Благовещенск, ул. Северная, 107 ГОАУ ДПО Амурский областной ИПК и ППК Тел/факс (4162) 52-27-12 Отпечатано на ризографе в Амурском областном ИПК и ППК

Современные эпидемиологические исследования демонстрируют неуклонный рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) во всем мире. ХОБЛ к 2020 году станет третьей по причине смерти в общей заболеваемости и пятой по причине инвалидизации в мире [1, 83]. Несмотря на значительные достижения в последние десятилетия в разработке базисной терапии, до настоящего времени некоторые вопросы остаются спорными, в связи с чем, современная клиника не располагает лекарственными препаратами, которые предупредили бы угрозу неизбежного прогрессирования заболевания [8].

Как показали недавно проведенные исследования, одним из наиболее важных факторов, определяющих течение заболевания и качество жизни больных, является частота обострений [15, 22].

В настоящее время доказана роль вирусной и бактериальной инфекции в качестве ведущей причины обострений и прогрессирования ХОБЛ, что приводит к формированию основных клинических и морфологических проявлений болезни. Доминирующим микроорганизмом, который обнаруживается в мокроте у больных ХОБЛ, и наиболее вероятной причиной обострений является Streptococcus pneumoniae, удельный вес, которого, по данным разных исследований, составляет 26-47 %. При этом данный возбудитель характеризуется большой выраженностью воспаления и степенью дисрегенераторных изменений в эпителии бронхов [23].

В связи с этим несомненный интерес представляет профилактическое применение полисахаридных пневмококковых вакцин для уменьшения частоты и выраженности инфекционных обострений ХОБЛ. В настоящее время международные эксперты и правительства большинства стран как наиболее доступный и экономически эффективный способ снижения частоты обострений ХОБЛ и смертности от пневмококковой инфекции рассматривают вакцинопрофилактику, которая включена в стандарты GOLD с 2003 года [19]. Важность иммунопрофилактики особенно подчеркивается распространением среди пневмококков штаммов с высокой резистентностью к традиционным антибиотикам, что существенно усложняет лечение. По результатам бактериологического исследования мокроты и бронхиальных смывов установлено, что устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60 % и ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам 1 и 2 поколения и макролидам [21].

Вакцинация у больных ХОБЛ является, с одной стороны, мерой профилактики обострений заболевания, а с другой оказывает противовоспалительное действие в периоде ремиссии вследствие подавления колонизации, персистенции микроорганизмов и хронического воспаления в респираторной системе, так как доказано, что даже в фазу клинической ремиссии продолжается активный воспалительный процесс в легких [9].

Учитывая приоритеты современной медицины, помимо стремления к исчезновению клинических симптомов болезни и улучшению функциональных показателей, конечной целью лечения следует считать повышение качества жизни больного [55].

Качество жизни (КЖ) - субъективная оценка человеком собственного благополучия, которая детерминируется группой внутренних и внешних факторов, одним из которых в современном мире становится здоровье [55, 104]. Другими словами, ЮК - степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. В практических целях выделяют медицинскую составляющую КЖ - так называемое относящееся к здоровью КЖ, которое в англоязычных работах обозначается как HRQOL - health related quality of life. [60].

В исследованиях, посвященных поиску оптимальной стратегии лечения, особенно хронических заболеваний, собственная оценка больным комфортности своего состояния является надежным индикатором при оценке результатов проводимой терапии [55, 62].

В настоящее время во всем мире исследуется влияние пневмококковой вакцины «Пневмо-23» на качество жизни больных ХОБЛ. В первую очередь это объясняется тем, что данное заболевание сопровождается дыхательным дискомфортом, а необратимая обструкция дыхательных путей при ХОБЛ приводит к снижению возможностей пациента из-за ограничения всех составляющих нормальной жизни [55, 105].

Эксперты Европейского респираторного общества считают, что адекватная профилактика инфекционных обострений может значительно повысить качество и продолжительность жизни больных ХОБЛ [22].

Целью данного исследования является изучение эффективности полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких, удлинении сроков ремиссии и улучшении качества жизни больных.

Задачи исследования

1. Доказать эффективность 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в снижении частоты обострений ХОБЛ, вызываемых Streptococcus pneumoniae.

2. Исследовать динамику клинических и функциональных показателей в течение 12 месяцев после вакцинации.

3. Сравнить влияние стандартной терапии с воздействием «Пневмо-23» на течение ХОБЛ.

4. Изучить медико-социальные особенности течения заболевания: среднее количество и продолжительность одной госпитализации по поводу обострения основного заболевания; количество и длительность обострений; среднее количество посещений в связи с ухудшением состояния; случаи временной утраты трудоспособности; дни временной утраты трудоспособности; среднее количество вызовов СМП; динамика стойкой утраты трудоспособности.

5. Оценить изменение качества жизни у больных ХОБЛ на фоне терапии «Пневмо-23».

6. Разработать рекомендации для практических врачей по включению «Пневмо-23» в комплексную терапию пациентов с ХОБЛ.

Научная новизна исследования

Комплексное исследование с применением информационно-аналитических, эпидемиологических, клинических и статистических методов позволило установить особенности течения хронической обструктивной болезни легких у одних и тех же больных до и после проведения вакцинации 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной «Пневмо-23» с интервалом в 1 год в амбулаторно-поликлинических условиях первичного звена здравоохранения.

Впервые в Дальневосточном регионе в традиционную комплексную терапию ХОБЛ различной степени тяжести включена 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина «Пневмо-23» и изучены динамика клинических симптомов, уровень бронхиальной проходимости, частота обострений ХОБЛ, параметры временной и стойкой нетрудоспособности. Доказано, что вакцинация «Пневмо-23» приводит к снижению воспаления слизистой оболочки бронхов, что способствует уменьшению респираторной симптоматики, улучшению показателей функции внешнего дыхания, уменьшению потребности в бронхолитиках короткого действия.

Установлено, что в течение 12 месяцев после вакцинации «Пневмо-23» достоверно улучшаются медико-социальные показатели, отражающие характер течения заболевания и наиболее значимая положительная динамика выявлена у пациентов легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

Впервые на уровне амбулаторно-поликлинического звена исследовалась динамика общего и специфического КЖ у больных ХОБЛ после вакцинации «Пневмо-23» и их взаимосвязь с исходными показателями КЖ и уровнем бронхиальной обструкции. Установлено, что показатели физической активности и психического здоровья могут быть использованы в качестве дополнительных прогностических факторов, определяющих эффективность вакцинации. Оценена роль степени бронхиальной обструкции, физического функционирования и выраженности клинических симптомов в формировании специфического уровня качества жизни. На основании проведенного дискриминантного анализа разработана диагностическая модель для прогнозирования специфического КЖ у больных ХОБЛ

Практическая значимость работы

Предложена схема для оценки эффективности полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких.

Разработаны и внедрены в клиническую практику рекомендации для практических врачей по применению полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» на фоне стандартной терапии у пациентов с ХОБЛ, определены группы для вакцинации.

Выявлен суммарный клинический эффект вакцины «Пневмо-23» у пациентов легкой и среднетяжелой ХОБЛ, который заключался в уменьшении респираторной симптоматики, улучшении показателей ФВД и качества жизни пациентов, что позволило снизить медикаментозную нагрузку при лечении данной категории больных.

Доказано, что интегральная оценка показателей общего качества жизни (психическое здоровье и физическая активность) является дополнительным критерием эффективности при лечении «Пневмо-23».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вакцинопрофилактика «Пневмо-23» дает положительный клинический эффект, который заключается в снижении частоты и длительности обострений ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения; улучшении показателей ФВД; уменьшении потребности в бронхолитиках короткого действия.

2. Клинические, функциональные и медико-социальные показатели у больных ХОБЛ тяжелого течения на фоне применения «Пневмо-23» изменяются недостоверно.

3. Применение «Пневмо-23» в комплексном лечении пациентов с ХОБЛ позволяет достоверно улучшить общие и специфические параметры КЖ у больных легкого и среднетяжелого течения заболевания.

4. Интегральная оценка показателей общего качества жизни (психическое здоровье и физическая активность) является дополнительным критерием эффективности при лечении «Пневмо-23».

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации представлены в виде докладов, стендовых сообщений, обсуждены на X, XI региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2009, 2010); на дальневосточной выставке-экспозиции инновационных проектов студентов и молодых ученых (г. Владивосток, 2010); на конкурсе «Признание» (номинация «За создание нового метода лечения», г. Благовещенск, 2010); разработан и поддержан социальный проект по теме диссертационной работы. Результаты работы одобрены Этическим Комитетом АГМА (протокол 5 от 21.01.2009 г.).

Структура и объем диссертации

Основной текст диссертации изложен на 144 страницах машинописного теста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (указатель литературы включает 114 отечественных и 80 зарубежных источника). Иллюстративный материал содержит 29 таблиц и 21 рисунок.

ВЫВОДЫ

1. Включение 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в стандарты базисной терапии ХОБЛ способствует замедлению прогрессирования заболевания, улучшению функциональных показателей (прирост ОФВ1 на 5,2 %) и уменьшению потребности в бронхолитиках короткого действия в 1,2 раза.

2. При диспансерном наблюдении больных с ХОБЛ в течение 12 месяцев после проведения вакцинации установлено, что применение «Пневмо-23» способствует сокращению частоты обострений, снижению количества и длительности госпитализаций в 2,7 и 2,97 раз соответственно, числа дней ВН в 1,29 раз.

3. Терапия «Пневмо-23» приводит к улучшению большинства общих показателей качества жизни. При этом, наиболее выраженная положительная динамика выявлена со стороны доменов, связанных с физической сферой жизнедеятельности пациентов («физическая активность» и «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности»).

4. У пациентов, получивших «Пневмо-23», по данным специфического вопросника наблюдалось улучшение КЖ по шкалам: «симптомы», «активность», «влияние», «сумма».

5. Интегральная оценка показателей общего и специфического качества жизни может быть использована как дополнительный критерий оценки эффективности «Пневмо-23» при ХОБЛ.

6. Доказано, что значимый клинический эффект при использовании «Пневмо-23» наиболее выражен у пациентов с легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную программу лечения и реабилитации больных ХОБЛ наряду со стандартной патогенетической и симптоматической терапией в стадии ремиссии заболевания целесообразно включать вакцинацию «Пневмо-23» как способ профилактики обострений и улучшения течения заболевания.

2. В результате проведения клинико-функциональных исследований разработаны методические рекомендации для практических врачей, основанные на сочетании этиотропной и иммуномоделирующей терапии вакциной «Пневмо-23».

3. Применение «Пневмо-23» на фоне стандартной патогенетической терапии у пациентов с ХОБЛ с учетом разработанных критериев отбора больных может быть рекомендовано для лечения ХОБЛ в амбулаторно-поликлинических условиях как эффективный и безопасный метод.

4. Рекомендуется внедрение в клиническую практику исследования общего и специфического КЖ пациентов с хроническим нарушением бронхиальной проходимости как одного из критериев оценки-эффективности проводимой терапии и получения важной дополнительной информации о влиянии вакцинации на физическое, психологическое и социальное функционирование больного.

5. Для прогнозирования динамики специфического уровня КЖ на фоне терапии «Пневмо-23» путем интегральной оценки физического функционирования, значения бронхиальной проходимости и выраженности клинических симптомов рекомендуется использовать классифицирующие функции: У = -67,7 + 1,82*ОФВ1 - 0,0162*ИФФ + 0,310*КС

Н = -46,1 + 1,45*ОФВ1 + 0,0211*ИФФ + 0,279*КС где У — умеренный уровень КЖ, Н - низкий уровень КЖ. Больной, для которого составляется прогноз, относится к той группе, для которой значение классифицирующей функции больше.