Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Патогенетическое обоснование и эффективность препаратов виферон и вобэнзим при хроническом гепатите В у детей

На правах рукописи

УДК 616.-002.2-053.2:615

РОМАНОВА Светлана Владимировна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ВИФЕРОН И ВОБЭНЗИМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ В

У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1999

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии МЗРФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Шабунина доктор медицинских наук, профессор А.И. Волков

Научный консультант:

доктор медицинских наук И.А. Переслегина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор З.А. Спасская кандидат медицинских наук В.П. Обрядов

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_»_ 1999 г. в

_часов на заседании диссертационного совета

Д 084.39.01 в Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул. Медицинская, Д.4).

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор,

доктор медицинских наук Е.Ф. Лукушкина

Р^зь. 5~l4.lt>

Актуальность работы. Высокий уровень распространенности хронического гепатита В, неблагоприятные его последствия, недостаточная эффективность используемой медикаментозной терапии обуславливают необходимость дальнейшего изучения патогенеза заболевания, что позволит разработать информативные критерии прогноза и новые подходы к лечению.

Наряду с общепризнанной вирусно-иммуногенетической концепцией развития хронических вирусных гепатитов выявлен широкий спектр метаболических нарушений, среди которых важными являются интенсификация перекисного окисления липидов, нарушение биотрансформации ксенобиотиков (Подымова С.Д.,1993; Учайкин Н.Ф.,1994; Шабунина Е.И. с соавт., 1993, 1995; Ноо1паз1е 1.Н.,1997). Вместе с тем, в клинической гепатологии остается неизученным вопрос о состоянии одного из неспецифических патогенетических звеньев - синдрома эндогенной интоксикации и ее взаимодействия с основной детоксицирующей системой организма - системой биотрансформации, процессами перекисного окисления липидов, иммунной защитой при хроническом гепатите В у детей. Наряду с этим не освещены особенности гидролитических и антипротеиназных систем крови у больных хроническим гепатитом В, несомненно, играющих важную роль в поддержании гомеостаза в организме. Изучение этих механизмов позволило бы разработать критерии тяжести патологического процесса и с новых патогенетических позиций подойти к лечению хронических гепатитов на основе применения новых средств полимодального действия.

Вышеизложенное определяет актуальность оценки эффективности использования препаратов виферон и вобэнзим в комплексном лечении хронического гепатита В у детей.

Цель исследования: совершенствование патогенетической терапии хронического гепатита В у детей путем комплексного воздействия на иммунные и метаболические звенья патогенеза на основе использования препаратов виферон и вобэнзим.

Задачи исследования:

1.Установить влияние комплексной терапии с включением виферона и вобэнзима на клинико-функциональное состояние печени;

2. Выявить характер воздействия виферона и вобэнзима на гуморальное и клеточное звено иммунитета при хроническом

гепатите В у детей;

3. Определить состояние эндогенной интоксикации и детоксицирующей функции печени у детей с хроническим гепатитом В и влияние на них виферона и вобэюима по характеру изменений содержания молекул средней и низкой массы, олигопептвдов, глютатионовых ферментов, малонового диальдегида в крови;

4. Установить характер изменений гидролитических ферментов (трипсина, липазы, амилазы) и антипротеиназ (арантитрипсина, а2-макроглобулина) при хроническом гепатите В у детей и их динамики на фоне используемой терапии;

5. Оценить эффективность препаратов виферон и вобэнзим при хроническом гепатите В у детей по данным отдаленных динамических наблюдений.

Научная новизна работы. Впервые у детей с хроническим гепатитом В выявлено повышение уровня эндогенной интоксикации по содержанию веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов с различной степенью ее выраженности, находящееся в тесной связи с нарушениями детоксицирующей функции печени и компенсаторно-выделительной функцией почек. Установлена взаимосвязь эндогенной интоксикации с процессами перекисного окисления липидов. Определена зависимость данных изменений от фазы, активности и тяжести патологического процесса.

Получены новые данные об энзиматическом статусе детей с хроническим гепатитом В в виде характеристики гидролитических ферментов и антипротеиназ.

Впервые установлено влияние комплексной терапии с включением вобэнзима на клиническое течение хронического гепатита В у детей, дано патогенетическое обоснование его применения и доказано клинико-метаболическое, противовоспалительное действие данною вида комплексного лечения.

Впервые при хроническом гепатите В у детей выявлен иммуномодулирующий эффект вобэнзима, а также его способность одновременно улучшать детоксицируюхцую функцию печени, компенсаторно-выделительную деятельность почек, перекисные процессы. Установлено, что применение в комплексном лечении хронического гепатита В у детей вобэнзима приводит к клинико-

биохимической стабилизации патологического процесса в печени в 2,7 раза чаще, чем на фоне базис-терапии.

Получены новые данные о клинико-метаболической и иммунологической эффективности комплексного лечения с использованием виферона, в том числе и его позитивном влиянии на детоксицирующую функцию печени. Показано, что применение виферона в лечении хронического гепатита В у детей приводит к клинико-биохимической стабилизации патологического процесса в 2,3 раза чаще, чем на фоне базисной терапии.

Практическая значимость работы:

Предложены информативные критерии оценки уровня эндогенной интоксикации, тяжести течения патологического процесса и эффективности проводимого лечения при хроническом гепатите В у детей.

Проведенные исследования позволили обосновать и разработать новые патогенетические подходы к дифференцированному выбору препаратов вобэнзим и виферон в комплексной терапии хронического гепатита В у детей как эффективных средств лечения по клинико-метаболическим и иммунологическим показателям.

В практику здравоохранения предложены терапевтические курсы с использованием вобэнзима и виферона для лечения хронического гепатита В у детей. Это позволило предупредить прогрессирование патологического процесса в печени и сократить число рецидивов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При хроническом гепатите В у детей уровень эндогенной интоксикации, а также изменения гидролитических ферментов и антипротеиназ тесно сопряжены с фазой и активностью патологического процесса.

2.Использование препаратов виферон и вобэнзим повышает эффективность терапии хронического гепатита В у детей, что обусловлено иммуномодулирующим и детоксицирующим действием препаратов, а также противовоспалительным эффектом последнего.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции с международным участием "Новые аспекты системной энзимотерапии" (г.Москва, 1999 г.), семинарах по актуальным вопросам детской гастроэнтерологии в г.Курган, г.Абакан (Хакассия), г.Майкоп (Адыгея) (1998, 1999 г.г.),

включены в учебный курс для чтения лекций по детской гастроэнтерологии при проведении циклов усовершенствования врачей на базе Республиканского гастроэнтерологического центра.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в клиническом отделе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, Областной детской больнице.

Основные материалы работы представлены в 12 публикациях, в их числе 9 тезисов в центральной медицинской печати, 1 статья, 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, 6 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 231 источник (171 отечественный и 60 зарубежных). Работа изложена на 222 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Объем и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения за 75 детьми с хроническим гепатитом В в возрасте от 7 до 14 лет. Из них у 18 человек был диагностирован хронический вирусный гепатит В в фазе репликации, у 57 - хронический гепатит В в фазе интеграции. У большинства больных (61%) с репликативной фазой заболевания выявлена умеренная активность патологического процесса, у 39% - минимальная ее степень. У половины детей с ХГВ в фазе интеграции была установлена минимальная (54%) и умеренная (12%) активность гепатита, у остальных 34% имела место неактивная фаза заболевания.

При постановке диагноза использовалась Международная классификация хронических болезней печени, принятая Европейским конгрессом гастроэнтерологов в Риме (8Ьа1т 8. е! а1., 1988) и Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994 г), основанная на этиологическом принципе. Согласно этому выделены 2 основные группы хронического вирусного гепатита В: НВе-позитивный и НВе-негативный

хронический гепатит В. Применяли также рабочую классификацию хронического гепатита, разработанную в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии (А.А.Волкова, 1982) с выделением степени активности - О, I, II, III, IV и характера течения - стабильное, рецидивирующее, непрерывно рецидивирующее и прогрессирующее. При оценке степени активности заболевания учитывалась выраженность отклонений показателей цитолиза и мезенхимального воспаления от нормы. Для I степени активности патологического процесса в печени (минимальной) характерны незначительные изменения показателей цитолиза и мезенхимального воспаления, превышающие норму не более чем в 1,5-2 раза. Для II степени активности заболевания (умеренной) характерно увеличение указанных показателей относительно нормы в 2-4 раза, при III и IV степени активности (высокой и максимальной) соответственно в 46 и более раз.

У 21 ребенка с хроническим гепатитом В изучена клинико-метаболическая и иммунологическая эффективность комплексного лечения с использованием виферона, у 20 детей - с включением вобэнзима на фоне общепринятой базисной терапии. 21 больной составили контрольную группу и получали лечение, включавшее щадящий режим дня, диету (стол 5 по Певзнеру), витамины группы В, Е, фолиевую кислоту, липоевую кислоту, эссенциале, рибоксин Катамнестическое наблюдение проведено за 49 больными хроническим гепатитом В (19 и 17 детей основных групп и 13 -контрольной) в течение 6-12 месяцев.

Для решения вопроса о клиническом значении синдрома эндогенной интоксикации у больных хроническим гепатитом В определяли характер нарушения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептидов (ОП) в эритроцитах, плазме, моче (Малахова М.Я., 1995).

Перекисный метаболизм характеризовался по содержанию конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) -малоновому диальдегиду (МДА) (Ishihara М., 1978), определяемому в эритроцитах. О состоянии II фазы биотрансформации судили по активности глютатионовых ферментов - глютатионпероксидазы (ГП) ( Пахомова В.А. и др.), глютатионредуктазы (TP) (Pinto R.E., Bartley V., 1969), глютатионтрансферазы (ГТ) в эритроцитах и плазме крови (Habig W.H., Pabst M.I. et al., 1974). Состояние

ферментных гидролитических систем организма оценивалось по уровню гидролитических энзимов - трипсина, липазы, амилазы крови и мочи. Антипротеиназная активность сыворотки крови характеризовалась по содержанию ai-антитрипсина и (Хг-макроглобулина (Вайварс М.А., 1971). Состояние иммунной системы оценивалось по количественному содержанию Т- и В-лимфоцитов с определением иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (Boyum R., 1968), уровню сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, определяемых методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини с соавт. (1965), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу В.Гашковой в модификации Б.А. Молотилова (1982), функциональной активности нейтрофилов в НСТ-тесте (М.Е. Виксман, А.Н. Маянский, 1979). Антигены вируса В (HBsAg, HBeAg) и антитела к ним, в том числе а/НВсог в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом, а также DNK HBV методом полимеразно-цепной реакции.

Обработка цифрового материала результатов проводилась на ПЭВМ в соответствии с общепринятыми принципами медицинской статистики (B.C. Генес, 1964, 1967; Е.В. Гублер, 1978). Для сравнения средних значений использовали метод Стьюдента, применялся корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинической картине у большинства больных наблюдали проявления астено-вегетативного, диспептического и болевого синдромов, с наибольшей выраженностью этих жалоб у детей с репликативной фазой хронического гепатита В. Большинство детей имели сопутствующие хронические заболевания гастродуоденальной зоны - хронический гастрит, гастродуоденит -83%, дискинезию желчевыводящих путей, хронический холецистит, деформацию желчного пузыря - 67%, дисбиоценоз кишечника -24%, обусловленный у половины больных дефицитом бифидофлоры, у остальных пациентов был ассоциированным.

У 88% детей имели место указания в анамнезе на перенесенный острый вирусный гепатит. У всех наблюдаемых определялись маркеры HBV: у 97% больных в сыворотке крови был обнаружен HBsAg: в репликативную фазу - у 100%, в фазу интеграции - у

95%. Кроме того, титр HBsAg в группе детей с репликативной фазой процесса был достоверно выше, чем в фазу интеграции (р<0,01). Из других маркеров ИВУ-инфекции у 93% обследованных больных выявлялись антитела а/НВсог (сумм.). У 24% детей определялись маркеры репликативной фазы патологического процесса: у большинства больных (83%) - HBeAg, у 28% - антитела к НВсог класса ^М, что у части детей было подтверждено наличием БНК НВУ в полимеразно-цепной реакции.

Среди больных хроническим гепатитом В преобладали дети 8-11 лет (50-50%), при этом независимо от фазы хронического воспалительного процесса в печени достоверно чаще встречались мальчики (67-60%; р<0,05; р<0,05). У детей с давностью заболевания от 1 до 3 лет достоверно чаще наблюдался хронический гепатит В в фазе репликации - в 33% случаев против 11% в фазе интеграции (р<0,05).

Результаты клинико-лабораторных сопоставлений показали, что у больных хроническим гепатитом В параллельно нарастанию тяжести клинических симптомов заболевания, выраженности функциональных нарушений в печени по биохимическим и структурным данным, одновременно усиливались явления эндогенной интоксикации, изменения со стороны детоксицирующей функции печени, других метаболических показателей, включая перекисные процессы, гидролитические ферментные системы и антипротеиназы, а также иммунной защиты.

Наблюдения за детьми с хроническим гепатитом В в репликативную фазу выявили значительное накопление в крови субстратов эндогенной интоксикации - уровни молекул средней массы (МСМ) плазмы, ОП эритроцитов и плазмы по сравнению со здоровыми детьми были достоверно выше и составляли соответственно 10,09+0,86 у.е. (р<0,001), 0,26+0,02 г/л (р<0,001) и 0,44±0,03 г/л (р<0,001). Зависимость от активности патологического процесса подтверждалась как средними данными (р<0,05 - р<0,01), так и наличием прямой корреляционной связью между содержанием МСМ в плазме и показателями цитолиза и мезенхимального воспаления с колебаниями г от 0,46 до 0,76 (р<0,1 - р<0,01). Повышение концентрации субстратов эндогенной интоксикации у детей с ХГВ является неблагоприятным фактором, способствующим поддержанию и прогрессированию

патологического процесса в печени.

В ингегративную фазу заболевания повышение концентрации указанных субстратов в крови наблюдалось у достоверно меньшего числа больных, чем в фазу репликации (р<0,05 - р<0,001) и было менее выраженным, составляя соответственно 10,33±0,47 у.е. (р<0,001), 0,23±0,03 г/л (р<0,05) и 0,34±0,02г/л (р<0,001). В то же время отсутствие полной нормализации данных показателей у больных хроническим гепатитом В без признаков активности процесса свидетельствовало о глубоких и стойких нарушениях метаболического гомеостаза на клеточном и организменном уровне у детей с хроническим гепатитом В. Нами установлено, что у 67% больных хроническим гепатитом В в обе фазы заболевания увеличение эццотоксемии сопровождалось отчетливым повышением концентрации ОП и МСМ мочи, последних до 31,95±2,47 у.е. и 33,60±1,70 у.е. соответственно (р<0,001; р<0,001). Это рассматривалось нами как один из компенсаторных механизмов поддержания метаболического гомеостаза и свидетельствовало о наличии у данных больных I степени эндогенной интоксикации; у 1/3 детей с хроническим гепатитом В повышение МСМ в крови происходило на фоне неизмененного или даже пониженного их содержания в моче, что говорило о наличии у них более выраженной - П-Ш степени эндогенной интоксикации и нарушении гомеостатической адаптации.

Выявлено, что в обе фазы хронического гепатита В значения интегративного индекса интоксикации (ИИ) в 1,8-2,2 раза превышали уровень здоровых детей и составляли 9,0±0,6 (р<0,001) и 10,1±0,9 (р<0,001). Зависимость между данными ИИ и активностью хронического гепатита подтверждалась положительной корреляционной связью с биохимическими критериями цитолиза и мезенхим ального воспаления с колебаниями г от 0,55 до 0,69 (р<0,05 - р<0,01), а также обратной корреляционной связью с биохимическими показателями, характеризующими функциональную способность гепатоцита, в частности, содержанием альбумина с диапазоном г от - 0,58 до -0,71 (р<0,01 - р<0,01). Индивидуальная оценка развития эндогенной интоксикации показала, что степень данного синдрома при ХГВ в большей мере зависела от активности процесса в организме с наибольшей выраженностью эндотоксикоза при

обострении заболевания, в частности, умеренно активном гепатите (р<0,01 -р<0,01).

Получены новые данные о тесных и взаимообусловленных нарушениях показателей эндогенной интоксикации с процессами перекисного окисления липидов и системой биотрансформации ксенобиотиков при хроническом гепатите В у детей, которые находились в прямой зависимости от фазы и активности заболевания. Увеличение уровня МСМ и ОП на клеточном и организменном уровнях и ИИ, усиливающиеся по мере нарастания тяжести процесса в обе фазы хронического гепатита В, имело прямой сопряженный характер с изменениями содержания МДА эритроцитов, что свидетельствовало о важной роли процессов ПОЛ в развитии и сохранении эндогенной интоксикации. Эта взаимосвязь метаболических изменений подтверждалась наличием высокой положительной зависимости между МСМ плазмы, ОП плазмы, ИИ и уровнем МДА эритроцитов при малоактивном и умеренно активном гепатите (г=0,70 - 0,89; р<0,02 - р<0,01). По мере улучшения функциональных показателей печени, сопровождающегося уменьшением степени нарушения проницаемости мембран гепатоцитов и уменьшением концентрации МСМ и ОП в организме, отмечалось заметное снижение уровня МДА эритроцитов (р<0,01; р<0,05).

Определена прямая взаимосвязь показателей эндотоксикоза с ферментами II фазы биотрансформации, что говорило о значительной ицдукции редокс-системы глютатиона в условиях накопления токсичных веществ в организме. Было установлено наличие положительных корреляционных связей между МСМ и ОП плазмы, ИИ и активностью ферментов ГР эритроцитов, ГТ эритроцитов и плазмы с колебаниями г от 0,69 до 0,86 (р<0,01 -р<0,01), а также обратной корреляционной зависимости субстратов эндогенной интоксикации с уровнем ГП с диапазоном г от - 0,58 до - 0,68 (р<0,02 - р<0,01) как в интегративную, так и в репликативную фазу хронического гепатита В. Нужно отметить, что при этом наиболее выраженные изменения указанных показателей наблюдались у детей с умеренным обострением заболевания и были тесно связаны с традиционными биохимическими критериями активности хронического гепатита В.

Нами впервые установлено умеренное повышение уровня

трипсина в сыворотке крови детей с репликативной фазой гепатита до 0,69±0,06 мккат/л (р<0,05), зависящее от активности процесса в печени, что подтверждалось прямой связью с показателями цитолиза и мезенхимального воспаления с колебаниями г от 0,51 до 0,92 (р<0,05 - р<0,01). Повышение уровня трипсина в сыворотке крови, по-видимому, связано с нарушением белково-синтетической функции печени при хроническом гепатите, о чем свидетельствовало наличие обратной корреляционной связи между активностью трипсина и содержанием альбумина (г= - 0,57; р<0,05). Это сопровояедалось компенсаторным повышением активности ссг антитрипсина до 2,16+0,37 г/л (р<0,05) на фоне снижения концентрации аг-макроглобулина до 1,53±0,09 г/л (р<0,05), что, вероятно, связано с быстрым удалением его комплексов с протеиназами из циркуляции, а также с наличием реципрокных его отношений с уровнем МСМ в плазме крови (г = - 0,64; р<0,01). Гидролитические и антипротеиназные показатели у больных в интегративную фазу заболевания не отличались от таковых у здоровых детей. Это согласуется с данными ряда авторов при других патологических состояниях (Шувалова Е.П., 1995; Суханова Г.А., 1998).

Выявленные метаболические нарушения свидетельствуют о необходимости поиска лечебных средств, обладающих полимодальным воздействием на организм и, в частности, на иммунную, гидролазную, детоксицирующую системы, гепатоцит.

В настоящее время большое внимание исследователей в гепатологии привлекают препараты a-интерферона. Большие надежды на интерферонотерапию оправдались не в полной мере: клиническая эффективность <х2-интерферона при хроническом гепатите В не превышает 30-40% (Подымова С.Д.,1996; Чередниченко Т.В.,1997; Trepo С. et si., 1990; H.C.Thomas, 1994). Однако, несмотря на недостаточную эффективность, наличие резистентности части больных к a-интерферону и возникновение рецидивов после отмены препарата, результаты лечения интерфероном в 2-3 раза превышают спонтанно возникающую позитивную динамику в контроле (Апросина З.Г., 1997; Соринсон С.Н., 1998). Сегодня накапливаются новые данные о применении препаратов а2Ь-интерферона (интрона А, реальдирона), индукторов шггерфероногенеза при хронических вирусных

гепатитах, в том числе ХГВ, преимущественно у взрослых больных. В детской гепатологии их применение пока ограничено в связи с нередким наличием побочных эффектов. Для использования в педиатрии перспективным является препарат виферон в виде ректальных суппозиториев, который наряду с рекомбинантным интерфероном а-2Ь содержит антиоксиданты - витамины Е и С. Немногочисленность и противоречивость данных о его применении при хроническом гепатите В у детей определяет актуальность дальнейшего изучения его клинического и иммунокоррегирующего влияния при хроническом вирусном поражении печени у детей. Не определено влияние данного препарата на метаболические гомеостатические системы, в частности, на детоксициругощую функцию организма, перекисные процессы. Виферон назначали в дозе 500 тыс. ед. 2 раза в сутки ректально 10 дней ежедневно, затем 3 раза в неделю. Продолжительность курса составляла 6 месяцев.

После завершения лечения вифероном параллельно улучшению клинического состояния и уменьшению размеров печени у большинства больных по окончании курса лечения достоверно снижалась ферментемия по данным АЛАТ - с 0,503±0,110 мкмоль/л.сек до 0,279+0,040 мкмоль/л.сек (р<0,05), АСАТ - с 0,292+0,074 мкмоль/л.сек до 0,188±0,024 мкмоль/л.сек (р<0,05), несколько превышая показатели здоровых детей. Снижение этимологической активности по указанным параметрам установлено у 76% больных (р<0,01) с сохранением позитивной динамики при катамнестическом наблюдении в течение года Наряду с этим отмечалась тенденция к уменьшению мезенхимального воспаления по уровню тимоловой пробы и у-глобулинов. Малоизмененные показатели функциональной способности гепатоцита, а также холестаза, наблюдаемые у большинства больных при поступлении в клинику, не имели отрицательной динамики на фоне виферона.

Установлено положительное влияние виферона на иммунный статус у 2/3 детей (р<0,01). Это проявлялось отчетливым улучшением показателей клеточного и гуморального иммунитета в виде достоверного повышения относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов по окончании курса лечения с 52,5±1,6% до 58,5±1,6% (р<0,05) и с 1,06+0,09x109/л до 1,38±0,13x10% (р<0,05), на фоне позитивной направленности изменений Т-хелперов и Т-

супрессоров, тенденцией к снижению концентрации ЦИК, уровня ^О, спонтанной реакции в НСТ-тесте после окончания курса (р>0,05) с положительной динамикой в катамнезе. Улучшение иммунной защиты было сопряжено с серологическими изменениями, о чем свидетельствовала сероконверсия HBeAg у 5 из 12 (42%) НВе-позитивных больных, а также уменьшением маркеров репликации у 2 из 12 детей хроническим гепатитом В на фоне снижения титра HBsAg у большинства (71%) пациентов (р<0,01), что, вероятно, обусловлено иммуномодулирующим эффектом препарата. Впервые нами установлен положительный эффект данного вида лечения на уровень эндогенной интоксикации и состояние детоксицирующей функции печени. Так, по окончании курса терапии у 58% больных отмечалась тенденция к снижению концентрации ОП эритроцитов и плазмы с 0,27+0,02 г/л до 0,23±0,03 г/л и с 0,38±0,04 г/л до 0,30+0,04 г/л соответственно, а также ИИ с 9,28±1,1 до 7,4±0,7. Кроме того, наряду с повышением концентрации МСМ в плазме крови под влиянием виферона происходило увеличение их выделения с мочой, что свидетельствовало о снижении степени эндогенной интоксикации у этих больных, об улучшении компенсаторных гомеостатических реакций, в том числе выделительной функции почек по выведению ксенобиотиков.

Вместе с тем наблюдалось позитивное уменьшение активности ГТ эритроцитов и плазмы, наиболее выраженное на организменном уровне (р<0,05) и ГР эритроцитов до нормального уровня (р<0,05). Однако терапия вифероном не оказывала существенного влияния на состояние перекисного окисления липидов - уровень МДА оставался повышенным по окончании курса лечения. Малоизмененные показатели гидролитических ферментов и антипротеиназ не имели отрицательной динамики на фоне применения данного лечебного комплекса.

Все сказанное выше свидетельствует об одновременном положительном влиянии комплексного лечения с применением виферона на клинические и функциональные показатели печени, клеточные и некоторые гуморальные иммунные реакции, на отдельные показатели метаболического гомеостаза.

Катамнестические наблюдения в течение года показали, что у большинства детей этой группы (57%) сохранялся клинический

эффект, что сопровождалось дальнейшим достоверным снижением в 1,3-1,7 раза ферментативной активности АЛАТ и АСАТ по сравнению с показателями непосредственно после лечения (р<0,01; р<0,05), дальнейшей направленностью к улучшению уровня у-глобулина. Однако показатель тимоловой пробы вновь нарастал до исходных значений. Параметры функциональной способности гепатоцита и холестаза не ухудшались за указанный период. Показатели клеточного и гуморального иммунитета также не имели тенденции к ухудшению. Вместе с тем, достоверно снижалась напряженность нейтрофильного звена защиты, о чем свидетельствовало уменьшение спонтанного (р<0,05) и увеличение индуцированного НСТ-теста до нормального уровня (р>0,05). Достигнутый положительный эффект по клинико-биохимическим и иммунологическим показателям сопровождался отсутствием ухудшения серологических маркеров, что подтверждалось у части больных отрицательными результатами полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Наряду с этим, по ряду показателей (ОП эритроцитов и плазмы, МСМ плазмы, ИИ) уменьшилась выраженность эндогенной интоксикации (р<0,05 - р<0,01). Одновременно с этим на близком к уровню здоровых детей сохранялась активность глютатионовых ферментов - ГТ эритроцитов и плазмы, ГР (р>0,05 - р>0,05). В указанный срок не изменялась активность гидролитических ферментов и их ингибиторов. Отдаленные динамические наблюдения в течение 12 месяцев показали, что стабилизация заболевания у больных хроническим гепатитом с клинико-биохимическими параметрами лучше исходных наблюдалась чаще - у 67% детей при виферонотералии, чем в контроле (29%; р<0,05). При этом клинико-биохимическая ремиссия в указанные сроки наблюдения имела место у 29% больных, получавших виферон.

Наряду с этим, значительный интерес представляет использование в комплексном лечении хронического гепатита В у детей препарата вобэнзим, являющегося сбалансированной смесью гидролаз животного и растительного происхождения с включением рутина. Обладая отчетливым иммуномодулирующим действием препарат доказал свою эффективность при большом числе заболеваний (Репина М.А., 1997; Гавалов С.М., 1999; Ноуза К., 1994), в том числе и в гастроэнтерологии (Корпан М.И., 1997;

Мазуров В.И, 1998). Однако работы по использованию вобэнзима при хроническом гепатите В у детей отсутствуют.

Вобэнзим назначался в дозе 7 драже 3 раза в день до еды в течение 1 месяца с последующим снижением ее до 5 др. 3 раза в день на 2-м месяце и переходом на поддерживающую - 3 др. 3 раза в день в течение последующих 4 месяцев. Продолжительность курса составила 6 месяцев.

У большинства больных данной группы после окончания курса лечения наблюдалось уменьшение клинических проявлений заболевания с сокращением у 3/4 детей размеров печени. Вместе с тем у 81% больных отмечалась достоверная нормализация активности АЛАТ с 0,261+0,046 мкмоль/л.сек до 0,178+0,024 мкмоль/л.сек (р<0,05), снижался уровень у-глобулинов с 20,1±0,7% до 18,2+0,49% (р<0,01), что, однако, не достигало нормальных значений (р<0,01). У больных этой группы несколько уменьшалась диспротеинемия и увеличивалось содержание альбумина в сыворотке крови, что нашло отражение в увеличении альбумино/глобулинового коэффициента (р<0,05), нормализовался уровень восстановленного глютатиона (р<0,01), что свидетельствовало об улучшении окислительно-восстановительных процессов в организме. Малоизмененные при поступлении в клинику показатели холестаза и тимоловая проба не имели отрицательных изменений под влиянием данного вида лечения.

Нами установлено положительное влияние вобэнзима на иммунный статус детей с хроническим гепатитом В. У 95% больных отмечено достоверное увеличение как относительного, так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов с 48,6±1,3% до 59,5±1,9% (р<0,001) и с 1,05±0,08х109/л до 1,40±0,16x10% (р<0,05), причем более частое и существенное их повышение наблюдалось уже через 1 месяц терапии (р<0,05 - р<0,01) в отличии от других комплексов терапии. Иммунорегулирующий эффект вобэнзима проявлялся в уменьшении дисбаланса Т-клеточных субпопуляций в виде достоверного увеличения после окончания полного курса Т-хелперов и Т-супрессоров с нормализацией индекса регуляции (р<0,05; р<0,05). Наряду с этим отмечалось более выраженное, чем у виферона положительное влияние на гуморальный иммунитет с уменьшением у большинства больных числа В-лимфоцитов (р<0,01; р<0,05), концентрации ЦИК (р<0,05), нормализацией

уровня (р<0,05). Об уменьшении воспалительного процесса в печени наряду с вышеуказанными изменениями показателей гуморального иммунитета свидетельствовало достоверное снижение спонтанного нейтрофильного фагоцитоза (р<0,05) и улучшение функционального состояния гранулоцитов с нормализацией индуцированного НСТ-теста под влиянием лечения (р>0,05). Позитивная динамика указанных параметров сопровождалась улучшением серологических показателей, что выражалось сероконверсией репликативной фазы по окончании курса лечения у 50% больных на фоне снижения титра НВзА§ у 82% детей (р<0,001), что было у 1/3 чаще, чем на виферонотерапии (42% и 71 % соответственно).

Нами впервые установлен отчетливый детоксицирующий эффект вобэгаима при лечении хронического гепатита В у детей. Это проявлялось уменьшением уровня эндогенной интоксикации по данным ОП как на клеточном, так и на организменном уровне. Так, у 90% детей курс лечения вобэнзимом способствовал снижению ОП эритроцитов с 0,31+0,03 г/л до 0,16±0,03 г/л (р<0,01), ОП плазмы с 0,42+0,03 г/л до 0,27+0,04 г/л (р<0,01), что приближалось к уровню здоровых детей (р>0,05; р>0,05), уменьшению концентрации МСМ в плазме крови на фоне существенного усиления их выведения с мочой (р<0,05). Полученные результаты свидетельствовали о более частом и выраженном снижении эндогенной интоксикации у больных этой группы по сравнению с получавшими виферон и обменный комплекс. Это нашло отражение в динамике ИИ, который по окончании лечения вобэнзимом снижался с 10,5+0,9 до 6,7±1,1 (р<0,01) у подавляющей части детей. Параллельно уменьшению уровня эндогенной интоксикации данный лечебный комплекс оказывал положительное влияние на редокс-систему глютатиона. В частности, была отмечена тенденция к снижению активности ГТ на клеточном и организменном уровне, нормализация показателя ГР (р<0,01). Одновременно с вышеуказанными метаболическими сдвигами было отмечено улучшение процессов ПОЛ с нормализацией уровня МДА эритроцитов к концу лечения (р<0,05), чего не наблюдалось при использовании виферона и базис-терапии.

Впервые установлено положительное гомеостатическое действие терапии вобэнзимом на ферментный и антипротеиназный статус

детей с хроническим гепатитом В. Так, на фоне данного вида лечения достоверно снижался исходно повышенный уровень трипсина с 0,67±0,07 мккат/л до 0,40+0,06 мккат/л (р<0,01), достигая данных здоровых детей (р>0,05). О благоприятном влиянии вобэнзима на ингибиторное звено свидетельствовала нормализация исходно сниженного уровня аг-макроглобулина (р<0,05), что, вероятно, обусловлено снятием на фоне введения гидролитических энзимов, входящих в вобэнзим, блокады макрофагов, осуществляющих продукцию данной антипротеиназы. Вместе с тем малоизмененные показатели липазной, амилазной активности, показатель а1-антитрипсина не ухудшались под действием препарата.

Вышесказанное свидетельствует о полимодальном действии вобэнзима, выражающемся в его одновременном положительном влиянии на клинические проявления заболевания и функциональные показатели печени, иммунный статус больных хроническим гепатитом В, детоксицирующую функцию органов (печени и почек), а также на гидролитические и ингибиторные системы, что, по-видимому, обусловлено не только иммуномодулирующим действием препарата, но его противовоспалительным и антитоксическим эффектом.

Катамнестические наблюдения в течение 12 месяцев показали, что большинство детей данной группы (71%) сохраняли клинический эффект. Показатели цитолиза и мезенхимального воспаления также не имели отрицательной динамики и оставались на достигнутом после лечения уровне. В эти сроки отдаленного наблюдения сохранялась позитивная динамика лимфоцитарных и гуморальных иммунных реакций. Так, относительный и абсолютный уровень Т-лимфоцигов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, ^О сохранялись на прежнем уровне. В то же время продолжала достоверно снижаться концентрация ЦИК (р<0,01), и спонтанная нейтрофильная реакция (р<0,001). Стойкое улучшение клинико-биохимических и иммунных показателей было сопряжено с отсутствием ухудшения серологических параметров, что подтверждалось результатами ПЦР. В течение года установлено отсутствие отрицательных изменений показателей детоксицирующей функции печени у всех наблюдаемых больных. Так, ОП эритроцитов и плазмы, ИИ продолжали снижаться и

приближались к уровню здоровых детей (р>0,05 - р>0,05). Достигнутые положительные изменения у больных, получавших вобэнзим, сохранялись и по данным глютатионовых ферментов, ПОЛ, а также со стороны показателей гидролитической и антипротеиназной активности.

Динамические наблюдения в течение 12 месяцев показали, что стабилизация заболевания у больных хроническим гепатитом В с клинико-биохимическими показателями лучше исходных наблюдалась чаще - у 80% больных при терапии вобэнзимом, чем в контроле (29%; р<0,001) и на вифероне - (67%). У 31% детей была отмечена нормализация клинико-биохимических показателей, которая сохранялась при наблюдении в течение года.

В контрольной группе, несмотря на улучшение самочувствия, биохимические параметры цитолиза и мезенхимального воспаления незначительно снижаясь к концу лечения, в динамике наблюдения вновь возрастали, у 62% больных сохранялась умеренная гиперферментемия, что было обусловлено рецидивированием процесса в печени. Реже, чем в основных группах наблюдалась нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета, выявленная лишь у 1/4 больных. Наряду с этим не имели тенденции к снижению уровень эндогенной интоксикации и ПОЛ. Достоверно реже в этой группе отмечалась стабилизация заболевания с клинико-биохимическим улучшением (29%; р<0,05; р<0,001). Случаев клинико-лабораторной ремиссии не выявлено.

Таким образом, результаты клинического наблюдения за больными хроническим гепатитом В показали увеличение уровня эндогенной интоксикации в организме, что проявлялось изменением концентрации молекул средней массы и олигопептидов в крови и моче, находящиеся в прямой зависимости от фазы, активности и тяжести заболевания. Получены новые данные о тесных и взаимообусловленных изменениях эндогенной интоксикации с нарушениями функционального состояния печени, детоксицирующей ее деятельности, компенсаторно-выделительной функцией почек, а также с процессами перекисного окисления липидов. Установлен характер изменений гидролитических энзимов и антипротеиназ при хроническом гепатите В, находящийся в зависимости от серологической фазы и активности патологического процесса. Вышеперечисленное позволило глубже

раскрыть патогенетическую сущность хронического гепатита В у детей и обосновать целесообразность использования лечебных средств полимодального действия при данном заболевании. Установлено, что использование препаратов виферон и вобэнзим в комплексном лечении хронического гепатита В у детей дает отчетливый и стойкий эффект с улучшением клинико-функциональных, иммунологических и метаболических показателей, позволяет достичь стабилизации заболевания соответственно в 2,3 - 2,7 раза чаще, чем на базис-терапии. Установленные нами положительные эффекты данных препаратов позволяют рекомендовать виферон и вобэнзим для включения в комплексную терапию хронического гепатита В у детей. Более выраженный и частый антитоксический, антиперекисный и противовоспалительный эффекты вобэнзима указывают на целесообразность использования его у более тяжелого контингента больных хроническим гепатитом В, со значительными и ассоциированными сдвигами в указанных гомеостатических системах.

ВЫВОДЫ

1. Эндогенная интоксикация при хроническом гепатите у детей зависит от фазы, активности и тяжести патологического процесса и сохраняется при клинико-биохимической ремиссии заболевания, что свидетельствует о глубоких и стойких нарушениях в системе детоксикации.

2. Соотношения субстратов эндогенной интоксикации в крови и моче являются информативными тестами в оценке выраженности эндотоксикоза и прогноза течения хронического гепатита В у детей. Увеличение содержания молекул средней массы (МСМ) и олигопептидов (ОП) в крови с усиленным компенсаторным их выведением с мочой свидетельствует о I степени интоксикации и относительно благоприятной направленности патологического процесса в печени, а неизмененная или сниженная их почечная экскреция - о П и III степени интоксикации, тяжелом течении заболевания, риске его прогрессирования.

3. При хроническом гепатите В в фазу репликации нарушения гидролитического и антипротеиназного статуса с повышением активности трипсина, а 1-антитрипсина, снижением

ссг-макроглобулина в сыворотке крови тесно связаны с тяжестью течения и активностью заболевания.

4. Патогенетическим обоснованием целесообразности включения в комплексное лечение хронического гепатита В виферона и вобэнзима являются взаимосвязанные поливалентные гуморальные нарушения со стороны эндогенной интоксикации, глютатионовых ферментов II фазы биотрансформации, гидролитических энзимов, находящихся в прямой зависимости от тяжести и активности заболевания.

5. Использование в комплексном лечении больных хроническим гепатитом В препаратов виферон и вобэнзим оказывает положительный эффект на клинические проявления заболевания и функциональное состояние печени с уменьшением цитолитических и мезенхимально-воспалительных изменений, стабилизирует патологический процесс соответственно у 67% и 80% пациентов.

6.Использование в комплексной терапии хронического гепатита В виферона оказывает иммуностимулирующий эффект (в 71% наблюдений), улучшает детоксицирующую функцию печени с уменьшением эндогенной интоксикации I степени (в 58% случаев), способствует сероконверсии репликативной фазы в 42% наблюдений, сокращает число рецщщвов в 2,3 раза.

7.Включение в комплексное лечение хронического гепатита В вобэнзима оказывает у подавляющего числа больных иммуномодулирующий эффект, значительно уменьшает эццогенную интоксикацию, улучшает окислительно-восстановительные и перекисные процессы и оказывает противовоспалительное действие, приводит к сероконверсии репликативной фазы в 50% случаев, сокращает число рецидивов в 2,7 раза с уменьшением их выраженности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Предложены информативные критерии прогноза течения хронического гепатита В у детей, дифференцированного выбора патогенетической терапии, оценки ее эффективности с определением концентрации МСМ и ОП в плазме и моче. Данные показатели могут быть использованы в условиях соматических и специализированных детских стационаров, диагностических центров.

2.Использование в комплексном лечении больных хроническим гепатитом В препарата виферон в форме ректальных суппозиториев в дозе 500 тыс. - 1 млн. ед. в зависимости от возраста 2 раза в сутки 10 дней ежедневно, затем 3 дня в неделю в течение 6 месяцев рекомендуется в репликативную фазу заболевания на стационарном и поликлиническом этапах лечения.

3.Вюпочение в комплексную терапию хронического гепатита В у детей препарата вобэнзим в дозе 7 драже 3 раза в сутки до еды в течение 1 месяца с последующим снижением ее до 5 драже 3 раза в сутки на 2-м месяце и переходом на поддерживающую - 3 драже 3 раза в сутки в течение последующих 4 месяцев рекомендуется в качестве полимодального средства в репликативную и интегративную фазы заболевания с противовоспалительным, детоксицирующим эффектом, благоприятно влияющего на течение заболевания. Препарат может быть использован на стационарном и поликлиническом этапах лечения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эффективность иммуномодулирующей и энзимотерапии при хроническом гепатите В у детей (в соавт. с Е.И.Шабуниной, И.В.Горбуновой, И.В.Садовниковой, И.А.Переслегиной, И.В.Маянской, А.Н.Дунаевой)// тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний". - Москва, 1997. - с.208-209.

2. Иммунные и гомеостатические нарушения при хронических гепатитах у детей и обоснование энзимотерапии (в соавт. с Е.И.Шабуниной, И.А.Переслегиной, А.Н.Дунаевой, И.В.Маянской, Н.И.Толкачевой)// тезисы докладов 3-й Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 1997. - т.VII. - с. 158.

3.Эффективность комплексной терапии с включением вобэнзима при хроническом гепатите В у детей (в соавт. с Е.И.Шабуниной, И.А.Переслегиной, Т.А.Видмановой, Н.И.Толкачевой)// тезисы докладов V Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 1998. - с.309.

4.Клинико-патогенетическое обоснование использования вобэнзима при хроническом гепатите В у детей (в соавт. с Е.И.Шабуниной, И.А.Переслегиной, И.В.Маянской, А.Н.Дунаевой,

Т.А.Видмановой)// Материалы 5-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". - Москва, 1998. - с. 114.

5. Комплексная оценка иммунной и неспецифической защиты у детей с хроническим гепатитом (в соавт. с Е.И.Шабуниной, А.Н.Дунаевой, И.В.Маянской)// Материалы VIII съезда педиатров России "Современные проблемы педиатрии". - Москва, 1998. -с.151-152.

6. Изменения морфо-функционального состояния эритроцитарных мембран при хроническом гепатите у детей, проживающих в крупных промышленных центрах (в соавт. с Е.И.Шабуниной, Ю.П.Ипатовым, С.Н.Власовой, А.Н.Дунаевой, С.В.Габиной)// Материалы III конгресса педиатров России "Экологические и гигиенические проблемы педиатрии". - Москва, 1998. - с.170-171.

7. Нарушения перекисного гомеостаза и обоснование использования вобэнзима при хроническом гепатите В (в соавт. с Е.И.Шабуниной, И.А.Переслегиной, А.Н.Дунаевой)// тезисы докладов 4-й Российской гастроэнтерологической недели. -Москва, 1998.-с. 169.

8. Роль детоксицирующей функции печени в адаптации больных хроническим гепатитом в условиях крупного промышленного центра (в соавт. с Е.И.Шабуниной, И.А.Переслегиной, Ю.П.Ипатовым, Л.В.Коркоташвшш и др.)// Сборник научных трудов "Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра", Н.Новгород, 1999. - с. 112-113..

9. Влияние терапии вобэнзимом на состояние иммунитета при хроническом гепатите В у детей (в соавт. с Е.И.Шабуниной, И.В.Маянской, Н.И.Толкачевой)// Материалы научно-практической конференции "Новые аспекты системной энзимотерапии". -Москва, 1999.-c.45.

10. Нарушения детоксицирующей функции печени при хроническом гепатите В у детей// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №1, приложение №6, материалы 4-й Российской конференции "Гепатология сегодня". - Москва, 1999. - т.1Х. - с.35.

11. Клиническая оценка детоксицирующей функции печени при хронических гепатитах у детей (в соавт. с И.А.Переслегиной,

Ю.П.Ипатовым, Е.И.Шабуниной, Л.В.Коркоташвили,

М.В.Сироткиной, Е.Б.Хвостовой)// Методические рекомендации, 1998. (разрешены МЗ РФ к печати).

12. Использование физико-химической оценки желчи в качестве современного метода диагностики и прогноза заболеваний желчевыводящих путей (в соавт. с Ю.П.Ипатовым, Е.И.Шабуниной, Н.Н.Кулик, Е.А.Жуковой и др.)// Методические рекомендации, 1998. (разрешены МЗ РФ к печати).