Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность иммунореабилитации при атопической бронхиальной астме у детей

На правах рукописи

14

Зоря Игорь Васильевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ УД ЕТЕЙ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Владимир Алексеевич доктор медицинских наук Снимщикова Ирина Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Москва.

заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Курском государственном медицинском университете по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «КГМУ Минздрава России».

Защита состоится

2004 г. в часов -^^минут

на

А втореферат разослан 2004 г.

диссертационного совета

Ученый секретарь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Аллергические заболевания в настоящее время являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем (Балаболкин И.И., 1996; Чуча-лин А.Г., 1997; Bilitchenko T.N. et al., 1996). Отличительной особенностью ал-лергопатологии в последние десятилетия является рост заболеваний у детей, их тяжелое течение с вовлечением в аллергический процесс многих органов и систем организма, быстрым формированием поливалентной сенсибилизации, часто приводящей к социальной дезадаптации и инвалидизации (Пыцкий В.И. и др., 1999; Геппе НА и др., 2002; ISAAC, 1998).

Среди аллергических заболеваний атопическая бронхиальная астма (АБА) занимает большой удельный вес и относится к одной из наиболее распространенных форм аллергопатологии у детей, с частотой в детской популяции 5-15% (Биличенко Т.Н. и др., 1997; Геппе НА, 2002; Vignola A.M. et al., 1997; Edmonds M.L. et al., 2001).

В настоящее время доказана определяющая роль иммунологических механизмов в развитии и поддержании аллергического воспаления в дыхательных путях, составляющего патогенетическую основу бронхиальной астмы (БА) и определяющего развитие бронхиальной обструкции в ответ на воздействие как иммунологических, так и не иммунологических стимулов (Чучалин А.Г., 1994; Гущин И.С., 1998; Durham S.R., 1999).

Одним из эффективных методов лечения АБА у детей является метод ал-лергенспецифической иммунотерапии (АСИТ), требующий дальнейшего изучения и совершенствования (Зисельсон А.Д., 1989; Балаболкин И.И., 1995; Гущин И.С., 1998; Abramson M, 1999).

Лечебные программы терапии БА во многом одинаковы у взрослых и детей. Однако анатомо-физиологические и метаболические особенности детского организма требуют особого подхода к лечению детей (Балаболкин И.И., 1995; Чучалин А.Г., 2002; Beasley R., 1996).

Как известно, длительное назначение медикаментозной терапии нередко сопровождается большим риском осложнений и побочными реакциями, что обосновывает актуальность дальнейшей разработки и внедрения новых, в том числе немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы у детей (Во-гралик В.Г., 1991; Федосеев Г.Б., 1998; Abramson M.J. et al., 1995).

С учетом этого определены цель и задачи исследования.

Цель работы: оценка клинико-иммунологической эффективности методов иммунореабилитации при атопической бронхиальной астме у детей.

Задачи исследования:

1. Исследовать спектр причинно-значимой сенсибилизации детей с атопической бронхиальной астмой (АБА), проживающих в Курском регионе.

2. Оценить клиническую эффективность аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ), её сочетания с галотерапией и гистаглобулинотерапии в комплексном лечении АБА у детей.

3. Исследовать влияние АСИТ, АСИТ в сочетании с галотерапией и гис-таглобулинотерапии на динамику показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса детей с АБА.

4. Расчитать экономическую эффективность АСИТ у детей с АБА.

Научная новизна. Впервые изучен спектр причинно-значимой сенсибилизации детей с атопической бронхиальной астмой, проживающих в Курском регионе. Установлена высокая клиническая эффективность АСИТ в сочетании с галотерапией при АБА у детей, способствующая снижению частоты и тяжести рецидивов заболевания. Выявлено более выраженное влияние АСИТ в сочетании с галотерапией, по сравнению с АСИТ, на динамику восстановления исходно нарушенных показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса детей с АБА. Показана высокая фармако-

экономическая эффективность АСИТ, в сравнении с базисной терапией, позволяющая в 12 раз снизить затраты на лечение детей с АБА.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования установлена высокая клиническая эффективность АСИТ в сочетании с галотера-пией, позволяющая в 1,5 раза снизить процент рецидивов АБА по сравнению только с АСИТ, в 4 раза - по сравнению с базисной терапией и в 5,4 раза — по сравнению с терапией гистаглобулином. Определение спектра причинно -значимой сенсибилизации у детей Курского региона, страдающих АБА, можно использовать для организации рекомендаций по элиминационным мероприятиям в быту. Полученные данные по клинической и фармако-экономической эффективности АСИТ и её сочетания с галотерапией позволяют рекомендовать более широкое внедрение метода для иммунореабилитации детей с АБА.

Внедрение результатов работы в практику. Аллергенспецифическая иммунотерапия с неинфекционными аллергенами в сочетании с галотерапией внедрена в практику лечения детей с атопической бронхиальной астмой в 1 педиатрическом (аллергологии и иммунологии) отделении, а также в отделении специализированного дневного стационара Областного государственного учреждения здравоохранения «Областная детская клиническая больница», г. Курска.

Основные положения, выносимые на защиту.

В спектре • сенсибилизации детей с атопической бронхиальной астмой, проживающих в Курском регионе, преобладающими являются аллергены домашней пыли (62,3%), пыльцы ветроопыляемых растений (39,4%) и клещей (33,7%).

АСИТ в сочетании с галотерапией является более эффективным методом иммунореабилитации детей по сравнению только с АСИТ, позволяющим в 1,5

раза снизить число рецидивов заболевания и добиться стойкой ремиссии у 83% детей, страдающих АБА.

АСИТ в сочетании с галотерапией способствует более быстрой нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета и цитокино-вого статуса у детей с АБА.

Высокая фармако-экономическая эффективность АСИТ, по сравнению с базисной терапией, позволяет рекомендовать её к более широкому использованию в иммунореабилитации детей с атопической бронхиальной астмой.

Апробация полученных результатов. Основные материалы работы доложены и обсуждены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (Курск, 2002-2004 г.г.), V конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2002 г.), XII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002 г.), совместном заседании кафедр иммунологии и аллергологии, детских болезней, детских болезней ФПО и внутренних болезней ФИО Курского государственного медицинского университета 17.05.2004 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральной и местной печати, в которых содержится полный объем информации, касающийся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на. 110 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 2 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 99 отечественных и 184 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ-Материалы и методы исследования

Клинические исследования. Под нашим наблюдением в период с 2001 по 2003 гг. было 175 детей в возрасте от 7 до 15 лет с атопической бронхиальной астмой, находившихся на лечении в 1 педиатрическом (аллергологии и иммунологии) отделении в ОГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Курска, с последующим амбулаторным контролем состояния и коррекцией, при необходимости, индивидуального плана лечения.

Всего с 2001 года по 2003 год на базе 1 педиатрического отделения (аллергологии и иммунологии) ОДКБ получили лечение 2194 ребенка, из них диагноз АБА был установлен у 984 детей (44,9%).

Диагноз БА и его верификация проводились в соответствии с критериями и рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» (1997 г.), а также согласно рекомендациям «Global Initiative for asthma» (2002 г.).

С учетом проводимого лечения больные были разделены на 4 группы: 1 группу составили 62 ребенка, получавшие АСИТ; 2 группу - 47 детей, получивших АСИТ в сочетании с галотерапией; 3 группу- 34 пациента, которым проводилась неспецифическая иммунотерапия гистаглобулином; в 4 группу были включены 32 ребенка, которым назначалась только базисная терапия.

Группы больных формировались по принципу случайного отбора, наблюдались одновременно и были взаимоадекватны по возрасту и степени тяжести АБА. Применение однофакторного дисперсионного анализа в межгрупповой и внутригрупповой вариации показало сопоставимость групп (р=0,938).

Средний возраст детей составил 11,6+2,7 лет, среди них было 119 мальчиков (68%) и 56 девочек (32%), 61 ребенок (34,9%) - жители села, а 114 детей (65,1%) - города. При этом в возрасте от 12 до 15 лет было 129 детей (73,7%), а от 7 до 11 лет - 46 детей (26,3%). К моменту наблюдения у 25,7% детей длительность заболевания составила менее 3 лет, у 50,9% - от 3 до 5 лет и у 23,4% детей - более 5 лет. Легкое течение Б А (соответствующее 1-2 ступени), отмеча-

лось у 45 (25,7%), среднетяжелое течение (соответствующее 3 ступени) - у 119 (68%) и тяжелое (соответствующее 4 ступени) - у 11 (6,3%) детей.

При оценке эффективности различных методов лечения учитывали динамику клинических симптомов, данные инструментальных и лабораторных исследований до лечения и после курса терапии, а также в отдаленные сроки наблюдения - через 1, 3, 6 и 9 месяцев.

Для анализа эффективности АСИТ использовали балльную оценку, предложенную А.Д. Адо (1976 г.), а также учитывали введенную пациенту подкожным методом курсовую дозу аллергенов, выраженную в единицах белкового азота (Protein Nitrogen Unit, PNU).

АСИТ, терапия гистаглобулиноми базисная терапия БА строились по стандартным схемам (Балаболкин И.И., 1995; Пыцкий В.И., 1999). При сочетании АСИТ со спелеотерапией курс лечения в галокамере состоял в среднем из 14 сеансов, продолжительностью по 40 минут. У детей 1, 2 и 3 групп иммунотерапия проводилась в период клинической ремиссии. Для проведения АСИТ готовили «коктейли» неинфекционных аллергенов, выпускаемых ФГУП «Аллерген» и АООТ «Биомед» им. И.И. Мечникова (Россия).

Больным 4 группы проводили базисную терапию по ступеням, с учетом тяжести БА.

Всем больным, с целью детализации аллергоанамнеза, проводилось ал-лергологическое обследование скарификационным методом с набором неинфекционных аллергенов ФГУП «Аллерген» и АООТ «Биомед» им. И.И. Мечникова (Россия), что позволило выявить спектр причинно-значимой сенсибилизации к различным группам бытовых, эпидермальных и пыльцевых аллергенов.

С целью изучения функционального состояния легких исследовали функцию внешнего дыхания (ФВД) на аппарате «Eton 01-22» (Россия), с версией компьютерных программ «Этон-5» и «Этон-6» (Москва, Россия), а также с помощью пикфлоуметрии (PFM-2, Англия).

Лабораторные исследования. Общеклинические лабораторные методы исследования выполнялись на базе клинико-диагностической лаборатории ОГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Курска. Иммунологические исследования проводили на кафедре иммунологии и аллергологии Курского государственного медицинского университета.

Лимфоциты выделяли, используя двойной градиент плотности фиколл-верографина 1,077 и 1,114 г/см3 (Федосеева В.Н., 1993). Фенотип лимфоцитов определяли непрямым иммунопероксидазным методом с использованием панели моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Россия)' к структурам CD-4, CD-8, CD-20, CD-25, CD-95, HLA-DR.

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G оценивали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, используя диагностикумы ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (Россия). Уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке периферической крови оценивали методом им-муноферментного анализа с использованием реактивов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Количественная оценка уровней в сыворотке кро-

ви больных проводилась с помощью набора реагентов (ТОО "Протеиновый Контур", г. Санкт-Петербург (Россия) методом твердофазного иммунофер-ментного анализа.

Разработанные в НИИ педиатрии и детской хирургии (г. Москва, 2000 г.) показатели иммунного статуса были приняты за норму.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с учетом формы распределения изучаемого показателя, используя параметрические и непараметрические методы на компьютере IBM PC, с помощью прикладных программ «Biostat» и «Biostatd».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинических наблюдений. С целью изучения причинно-значимой сенсибилизации у 175 детей с АБА, проживающих в Курском регио-

не, было проведено 6650 аллергопроб с неинфекционными аллергенами. При этом гиперчувствительность к аллергенам домашней пыли была установлена у 62,3%, пыльцевым-аллергенам ветроопыляемых растений - у 39,4% и клещевым аллергенам - у 33,7% детей.

Моносенсибилизация наблюдалась у 37 (21,1%) пациентов к домашней пыли, у 26 (15,0%) пациентов — к пыльцевым аллергенам ветроопыляемых растений и у 7 (6,9%) - к клещевым аллергенам. Поливалентная сенсибилизация, а именно, сочетание домашней пыли и пыльцы наблюдалось у 19 (10,8%) пациентов, домашней пыли и клещей - у 14 (8,0%), домашней пыли, пыльцы ветроопыляемых растений, клещей и эпидермальных аллергенов - у 12 (6,9%) больных АБА.

В спектре пыльцевой моносенсибилизации преобладали сорные травы - у 23 пациентов (33,4%) и деревья - 9 пациентов (13,0%), в то время как при поливалентной сенсибилизации - сочетание повышенной чувствительности к пыльце деревьев и сорных трав — у 9 (13,0%), злаковых и сорных трав - у 8 (11,6%) пациентов. Одновременное сочетание сенсибилизации к пыльце деревьев, сорных и злаковых трав отмечено у 12 (17,4%) больных.

Среди бытовых аллергенов гиперчувствительность к домашней пыли выявлена у 109 (62,3%) пациентов, к клещевым аллергенам — у 59 (33,7%), к библиотечной пыли - у 32 (18,3%), к перхоти лошади - у 9 (5,1%) и у 8 ( 4,6%) - к перу подушки.

При анализе пыльцевой аллергии к ветроопыляемым растениям наиболее часто встречалась сенсибилизация к аллергенам деревьев: у 12 (6,9%) больных - к березе, у 9 (5,1%) - к лещине, у 7 (4,0 %) - к ольхе. Из злаковых и сорных трав более часто у детей с АБА установлена сенсибилизация к полыни - у 9 (5,1%), пырею - у 9 (5,1%), кукурузе - у 8 (4,6%), лебеде - у 7 (4,0 %), одуванчику - у 6 (3,4%), амброзии - у 6 (3,4%), тимофеевке - у 5 (2,9%), костру - у 5 (2,9%) и еже сборной - у 5 (2,9%) пациентов.

Таким образом, исследование сенсибилизации к пыльцевым и бытовым аллергенам (домашней и библиотечной пыли, эпидермальным и клещевым ал-

лергенам) выявило гиперчувствительность к одному причинно-значимому аллергену у 87 (49,7%) больных (с преобладанием детей со сроком заболевания до 5 лет — 90,8%) и поливалентную сенсибилизацию— у 88 (50,3%) детей (со сроком заболевания до 5 лет - 62,5% детей).

Как уже отмечалось, в зависимости от метода.лечения все дети были разделены на 4 группы. 1 группу составили 62 ребенка с АБА, получившие лечение методом АСИТ; 2 группу АСИТ - в сочетании с галотерапией ( 47 детей); 3 группу (34 ребенка) - гистаглобулинотерапию; 4 группу, контрольную (32 ребенка), - только базисную терапию соответственно ступеням заболевания.

Эффективность лечения оценивали по данным катамнестического наблюдения через 1, 3, 6 и 9 месяцев после выписки из стационара с учетом рецидивов заболевания и длительности ремиссии.

Таблица 1

Клиническая эффективность методов лечения АБА в отдаленном

периоде наблюдения

Группы больных (п=175) Частота рецидивов

1 месяц 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 группа (11=62) 1 1.6 5 8,1 8 12,9 14 22,6

2 группа (п=47) - - 2 4,3 6 12,7 8 17,0

3 группа 4 11,8 11 32,4 31 91,2 31 91,2

4 группа 3- 9,4 8 25,0 17 53,1 22 68,8

ВСЕГО 6 4,6 26 14,9 62 35,4 48 42,9

Как видно из данных, представленных в таблице 1, через месяц после выписки из стационара в 1 группе обострение БА отмечено у 1 (1,6%) больного. Во 2 группе рецидивов бронхиальной астмы мы не наблюдали. В то же время в 3 группе обострение БА отмечено у 4 (11,8%), а в 4 группе — у 3 (9,4%) пациентов.

Через 3 месяца после выписки в 1 группе рецидивы отмечены у 5 (8,1%) больных, а во 2 группе - у 2 (4,3%) пациентов. В 3 группе у 11 (32,4%) пациен-

тов были рецидивы заболевания. В 4 группе детей, получавших базисную терапию, обострение ЛБА наблюдалось у 8 (25,0%) больных, что требовало перехода на более высокую ступень лечения..

Таким образом, эффективность лечения была максимально выраженной в срок до 3 месяцев у больных 2 группы, получавших сочетанное лечение методом АСИТ и галотерапию, а также в 1 группе, где был проведен только курс АСИТ. Рецидивы заболевания были. отмечены только у 2 (4,3%) больных 2 группы и у 5 (8,1%) пациентов 1 группы.

Через 6 месяцев наблюдения рецидивы заболевания были у 8 (12,9%) больных в 1 группе, у 6 (12,7%) - во 2 группе, в то время как в 3 группе они имели место у 31 больного (91,2%) и в 4 группе - у 17 (53,1%) пациентов.

При контроле через 9 месяцев у 14 больных (22,6%), получивших АСИТ (I группа), наблюдались рецидивы заболевания. Во 2 группе пациентов, соче-тавших.АСИТ с галотерапией, рецидивов было в 1,3 раза меньше (8 пациентов - 17,0%). Частота рецидивов у больных 3 группы, получивших лечение гис-таглобулином, была в 5,4 раза больше, чем у больных, пролеченных АСИТ с галотерапией (31 пациент - 91,2%), а в 4 группе — в 4 раза больше, чем во 2 группе (22 пациента-68,8%).

Курсовая эффективность лечения; согласно балльной оценке по А.Д. Адо (1976г.), у 83% больных, получавших АСИТ в сочетании с галотерапией, составила 4 балла, то есть была отличной, у 12,7% была хорошей и у 4,3% - удовлетворительной. У 77,4% больных, получавших только АСИТ, эффективность была отличной, у 12,9% - хорошей, у 8,1% - удовлетворительной и у 1,6% неудовлетворительной.

Проведенный анализ лечения с учетом курсовой дозы аллергенов (PNU) также показал лучшую эффективность иммунотерапии у пациентов 2 группы, получавших АСИТ в сочетании с галотерапией, где доза аллергенов была более чем в два раза выше, по сравнению с 1 группой больных, получавших только АСИТ (таблица 2).

Таблица 2

Оценка эффективности АСИТ по курсовой дозе PNU у больных ЛБА

Число причинных Без галотерапии Получавшие галотерапию

аллергенов в лечебном Число детей Доза Число детей Доза

коктейле n= 62 n= =47

Абс. % PNU Абс. % PNU

1 аллерген 26 42,0 553,4 20 42,6 1144,4

2 аллергена 16 25,8 330,4 11 23,4 1043,0

3 аллергена 11 17,7 282,1 9 19,1 831,8

4 аллергена 9 14,5 397,3 7 14,9 1148,5

Всего 47 100 62 100

Важно отметить, что у 31 (91,2%) пациента, получившего лечение гистаг-лобулином, рецидивы АБА в 5,4 раза были чаще, чем у больных, пролеченных методом АСИТ в сочетании с галотерапией.

Таким образом, через 9 месяцев после выписки из стационара стойкая ремиссия наблюдалась у 77,4 % больных, получивших АСИТ, у 83% больных, сочетавших АСИТ и галотерапию, у 8,8% больных, получивших лечение гистаг-лобулином и у 31,3% пациентов - только базисную терапию.

При этом следует отметить, что после выписки из стационара снижение лекарственной нагрузки на организм детей было максимальным у больных АБА, получавших АСИТ и ее сочетание с галотерапией.

Динамика показателей иммунного статуса больных АБА на фоне лечения

Как известно, в патогенезе БА ключевую роль имеет развитие иммунного воспаления в слизистой бронхиального дерева (Федосеев Г.Б., 1995; Порядин Г.В. и др., 1996). С учетом этого мы провели анализ влияния АСИТ, АСИТ в сочетании с галотерапией, гистаглобулинотерапии и базисного лечения на динамику показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокино-вого статуса.

При оценке исходных показателей гуморального звена иммунитета у пациентов всех четырех групп было выявлено снижение в сыворотке крови уровня 1{*А и при нормальном уровне Содержание сывороточного у всех больных в 3-5 раз превышало нормальные возрастные значения (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей гуморального звена иммунитета в сыворотке

периферической крови больных ЛБА (М ± т)

Группы больных

Показатель Норма 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

(П=25) (П=22) (П=20) (П=20)

1ЕА 1,46±0,38 1,2+0,4 1,3±0,6 1,2±0,2 1,210,5

(г/л) 1,6±0,3* 1,6±0,5* 1,3±0,5 1,5±0,3

Ш 1,1 ±0,46 1,4±0,2 1,5+0,4 1,6+0,2 1,4±0,3

(г/л) 1,5±0,4 1,7±0,3 1,5±0,5 1,6±0,4

1ЕО 8,5±2,7 8,3±1,8 8,1±1,5 8,5±1,4

(г/л) 12,2±2,6 10,7±2,1* 11,7±2,4* 8,5±2,4 8,7±2,1

1 3,1-4 2-3,2-4 3 1,3 2 4-1,4 2

№ Медиана 394,7+49,3 381,4+32,7 398,7±57,4 388,1±64,8

(МЕ/мл) 55 462,4±44,7 434±44,1 396,2±46,4 382,4±52,3

Примечание: к таблицам 3,4 и 5 в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - показатели после лечения, * показатель достоверности (р< 0,05) в группе наблюдения до и после лечения, показатель достоверности (р<0,05) между группами 12,13(нтп)-

На фоне лечения положительная динамика уровня иммуноглобулинов классов А и О наблюдалась у всех больных, однако достоверной она была только у пациентов, получавших АСИТ и её сочетание с галотерапией. Что же касается уровня то, как следует из данных, приведенных в таблице 3, у больных 1 и 2 групп после курса лечения наблюдалось его увеличение на 12,1% — при сочетании АСИТ и галотерапии и на 14,6% - при АСИТ. Полученные ре-

зультаты согласуются с данными литературы о том, что в процессе специфической иммунотерапии содержание ^Е, как правило, возрастает вследствие дополнительной сенсибилизации организма (Стефани Д.В. и др., 1996; Гущин И.С., 1997). Базисная терапия и гистаглобулинотерапия существенного влияния на динамику уровня ^Е не оказывали.

Как известно, у больных АБА' выявляются нарушения соотношения в периферической крови лимфоцитов СБ4+ и СБ8+ фенотипа, увеличение числа СБ20 положительных клеток, а также нарушение экспрессии ими ранних (СБ25+) и поздних (Н1А-БЯ+) маркеров активации (Балаболкин И.И., 1985, Федосеев Г.Б. и др.; 2001).

С учетом этого нами исследовано влияние различных методов лечения на динамику лимфоцитов СБ4+, СБ8+ и СБ20+ фенотипа. Следует отметить, что до лечения у всех больных было выявлено исходное снижение СБ4 и СБ8 и увеличение СБ20 положительных клеток ( таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей клеточного звена иммунитета в периферической

крови больных АБА (М ± т)

Показатель Норма % Группы больных

1 группа (п=25) 2 группа (п=22) 3 группа (п=20) 4 группа (п=20)

СЭ-4 4б,8±б,9 33,5±2,9 33,8±2,6 33,3+2,4 34,8+2,0

37,8±1,4* и 38,1±1,7* 2-з 35,4±2,0 3-1.3-2 Зб,9±1,4*

СЭ-8 25,0±2,1 17,7±1,9 17,4±2,1 17,7±2,1 17,9±1,6

22,1±0,9* 22,5±1,4* 2-э 20,5±2,3* з-2 20,8±2,0*

С0-20 10,0±3,3 13,3±1,6 13,7±1,6 14,4+2,1 13,9±1,9

11,3+1,3» 10,8±1,6* 2-3.2-1 12,б±1,1*3-1.3-2 13,0+1,3 4-1.4-2

СО-25 3,7±0,3 и,о±и 13,4±1,4 13,3±1,8 13,1+1,2

7,7± 0,8* 8,0± 0,7* 8,6±0,7* з-ч 7,6+0,8*4.3

СО-95 12,8±1,4 8,3±1,5 8,б±1,1 8,0±1,1 7,8+1,4

11,5±1,1* 11,8±1,3* 11,6+1,2* 11,7+1,3*

ША-ОЛ 15,4±4,8 25,5+2,0 25,8±1,9 25,6±1,5 25,4±1,5

19,6±1,7* и 19,8±1,8* 21,2±1,2* з-|.з-4 18,9±2,1*4.3

В процессе лечения количество клеток СБ4+ фенотипа повышалось у пациентов всех групп с достоверной динамикой в 1, 2 и 4 группах. Количество СБ8+ лимфоцитов достоверно повышалось у больных всех групп. При исследовании числа СБ20+ лимфоцитов в процессе лечения также выявлена положительная динамика, характеризующаяся уменьшением количества В-клеток, наиболее выраженная у больных, получавших АСИТ и АСИТ в сочетании с га-лотерапией

При исследовании экспрессии ранних (СБ25+) и поздних (НЬА-БК+) маркеров активации на фоне лечения установлено, что после АСИТ, её сочетания с галотерапией, а также базисного лечения экспрессия НЬА-БЯ+ снижалась в среднем на 30%, в то время как при терапии гистаглобулином только на 11%. Уровень СБ-25+ клеток снижался у больных всех групп, но межгрупповые различия носили достоверный характер только между пациентами 3 и 4 групп.

Оценка динамики экспрессии индукторного фактора апоптоза СБ95+ на лимфоцитах позволила установить, что у всех больных экспрессия СБ95+ до лечения была снижена в среднем в 1,5 раза Выявленная СБ95 резистентность лимфоцитов, вероятно, обусловлена большими концентрациями оксида азота в зоне аллергического воспаления. В процессе лечения отмечалось восстановление экспрессии СБ-95+, наиболее выраженное у больных, получавших АСИТ и ее сочетание с галотерапией.

Бронхиальная астма в настоящее время характеризуется как болезнь ТИ2 -лимфоцитов, так как все ключевые патофизиологические проявления заболевания опосредуются цитокинами этого типа Т-лимфоцитов. Важным звеном в поддержании воспалительного процесса в респираторном тракте при бронхиальной астме являются провоспалительные цитокины которые обладают активирующим эффектом на миграцию лимфоцитов, эози-нофилов, нейтрофилов, базофилов в слизистую оболочку дыхательных путей, следствием чего является активация и прогрессирование воспалительного процесса в бронхах (Чучалин А.Г., 1997; Федосеев Г.Б. и др , 2001).

С учетом этих данных нами были исследованы уровни в

сыворотке крови детей с АБА до лечения. Как следует из данных, приведенных в таблице 5, их содержание превышало в 3-5 раз значения нормы.

Таблица 5

Содержание ФНО-СЦ ИЛ-1Р и ИЛ-4 в сыворотке крови у больных АБА (М ± т)

Группы больных

Показатель Норма 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

(пкг/ил) (пкг/мл) (п=25) (п=22) (п=20) (п=20)

Медиана 178,7±4,8 183,9±6,6 178,8±5,2 179,1 ±5,2

ФНО-а 50 54,0±5,1*ы 53,3±6,2* 61,4±3,1* 46,614,7*4,

Медиана 151,4±3,7 152,0±3,6 151,1±3,5 152,1 ±3,2

ИЛ-1Р 30 63,4±2,2*[ з 65,0±3,1* 67,413,7*3 и 4 63,1±2,4*4 з

Медиана 145,5±6,1 146,7±б,0 146,4+6,1 146,0±5,9

ИЛ-4 28 42,1±3,4* 26,2±2,2* 93,6±3,2* 105,3±3,0*

1 2,1 3,1-4 2ЦЗЛ 3 1,3 1И 4-2,4-3,4-1

После проведенного лечения достоверная положительная динамика исследуемых цитокинов установлена у больных всех групп При этом уровень ФНО-а у больных 1 группы снизился в 3,3 раза, 2 группы - в 3,5 раза и 4 группы - в 3,9 раза. Снижение уровня ИЛ-1 р в среднем в 2,3 раза наблюдалось у больных всех четырех групп.

С учетом ключевой роли ИЛ-4 при АБА, преобладание которого отражает активацию ТИ2 лимфоцитов с развитием аллергического ]^Е-опосредованного воспаления, мы проследили динамику этого показателя на фоне лечения.

До лечения содержание ИЛ-4 у всех больных было в 5,2 раза выше по сравнению с нормальным значением. После лечения положительная динамика ИЛ-4 была более выражена у больных 2 группы, сочетавших АСИТ с галотера-пией, у которых содержание этого цитокина уменьшилось в 5,6 раза, в то время как у больных 1 группы - в среднем в 3,5 раза, а у пациентов 3 группы только в 1,5 раза и 4 группе-в 1,3 раза.

Снижение уровня ИЛ-4 является очень важным, так как известно, что терапевтический эффект при АБА обусловлен изменениями в иммунной системе, связанными с преимущественным блокированием ТИ2 ответа, а следовательно, и ИЛ-4, ответственного за синтез ^Е и развитие аллергической реакции (Гущин И.С., 1997).

Таким образом, на основании проведенных исследований было установлено, что АСИТ и её сочетание с галотерапией способствовало более выраженной положительной динамике показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также уровня что в конечном итоге реа-

лизовалось в более длительную клиническую ремиссию.

С учетом значительных затрат на лекарственное обеспечение, и, следовательно, лечение БА у детей, мы провели оценку фармако-экономической эффективности АСИТ и базисной терапии атопической бронхиальной астмы. Для этого совместно с кафедрой экономики и управления здравоохранением под руководством профессора Н.Б. Дремовой был произведен расчет стоимости лечения детей с АБА по оценке затратной эффективности. Результаты расчета стоимости курсового лечения показали, что затраты на лечение методом базис-ной терапии в 12,4 раза превышают стоимость АСИТ

^ 83,6 Вруб. )

ВЫВОДЫ

1. В спектре сенсибилизации детей с атопической бронхиальной астмой, проживающих в Курском регионе, преобладающими являются аллергены домашней пыли (62,3%), пыльцы ветроопыляемых растений (39,4%) и клещей (33,7%). В этиологической структуре пыльцевой сенсибилизации при атопиче-ской бронхиальной астме у детей Курского региона первостепенное значение принадлежит пыльце деревьев (береза, лещина, ольха) и сорных трав (полынь, пырей, лебеда, одуванчик).

2. Применение в комплексном лечении детей с атопической бронхиальной астмой АСИТ в сочетании с галотерапией, по сравнению с АСИТ, позволя-

ет в 1,5 раза снизить рецидивы заболевания и добиться стойкой ремиссии у 83% пациентов,

3. Аллергенспецифическая иммунотерапия в сочетании с галотерапией способствует более быстрой нормализации количества СБ4, СБ8 и СБ20 положительных лимфоцитов, экспрессии ими активационных маркеров (СБ25+, ЫЬА-БК+ и СБ95+), а также снижению уровня ФНО-а, ИЛ-10 и ИЛ-4 в сыво-

- ротке крови.

4. Установлена высокая фармако-экономическая эффективность аллерген-специфической иммунотерапии аллергенами, производимыми в России, позволяющая в 12 раз снизить затраты на лечение детей с атопической бронхиальной астмой по сравнению с базисной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аллергенспецифическую иммунотерапию с учетом клинической и фар-мако-экономической эффективности необходимо более широко применять в лечении детей с АБА.

АСИТ в сочетании с галотерапией оказывает выраженное положительное влияние на течение болезни, способствуя более стойкой клинической ремиссии, что позволяет рекомендовать АСИТ в сочетании с галотерапией для более широкого внедрения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при АБА как в условиях специализированного аллерго-пульмонологического стационара, так и в амбулаторно-поликлинической практике.

Полученные данные по спектру причинно-значимой сенсибилизации при АБА у детей Курской области, могут использоваться для её профилактики при планировании, организации и проведении элиминационных мероприятий в быту.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.3оря, И.В. Эффективность иммунотерапии в лечении детей, больных поллинозом / И.В: Зоря, СМ. Юдина // Аллергология и иммунология: Матер. 12-го национ. конгр. по болезням органов дыхания. — М., 2002. - С. 6.

2.,Зоря, И.В. Эффективность галотерапии в лечении детей, больных пол-линозом / И.В. Зоря, СМ. Юдина // Профилактика и реабилитация легочных заболеваний; Матер. 12-го национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 243.

3. Зоря, И.В. Эффективность иммунотерапии в лечении детей с бронхиальной астмой и поллинозом / И.В. Зоря, С.М. Юдина // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Матер. 5-го конгр. Рос. Ассоц. аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). - Т. 2. - М.,

2002.-С 616.

4. Зоря, И.В. Иммунологические показатели при специфической иммунотерапии детей, больных бронхиальной астмой и поллинозом / И.В. Зоря, СМ. Юдина // Сб. работ 68 итог. науч. сес. КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Ч. I. - Курск, 2002. - С 87-88.

5. Зоря, И.В. Эффективность иммунотерапии в лечении детей, больных бронхиальной астмой / И.В. Зоря, СМ. Юдина // Сб. работ 68 итог. науч. сес. КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Ч. I/ -Курск, 2002. - С 88-89.

6. Зоря, И.В. Экономический анализ затрат на медикаментозную терапию детей с аллергологической патологией / В.А. Солянина, Н.И. Панкова, Н.Б. Дремова, И.В. Зоря // Материалы Региональной конфер.: Фармакоэконо-мика в научных исследованиях и практическом здравоохранении.- Курск,

2003.-С. 104-107.

7. Зоря, И В. Иммунологические показатели как маркеры эффективности аллергенспецифической иммунотерапии у детей, больных, бронхиальной астмой / И.В. Зоря, СМ. Юдина // Сб. работ 69 итог. науч. сес. КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Ч. I.- Курск, 2004. -С. 94-95.

8. Зоря, И.В. Пути повышения аллергенспецифической иммунотерапии при лечении детей больных атопической бронхиальной астмой / И.В. Зоря,

СМ. Юдина // Сб. работ 69 итог. науч. сес. КГМУ и отделения медико-биол. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Ч. I. - Курск, 2004. - С. 95-96.

9. Зоря, И.В. Спектр сенсибилизации у детей в возрасте от 7 до 15 лет, больных атопической бронхиальной астмой / И.В. Зоря, СМ. Юдина // Сб. работ 69 итог. науч. сес. КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Ч. I. - Курск, 2004. - С. 96-97.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 20.05.2004 г. Подписано в печать 21.05.2004 г. Формат 30x42Vs. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 38А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

»12747

Актуальность темы. Аллергические заболевания в настоящее время становятся одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. По данным статистики в странах Европы и США аллергическая патология встерчается у 20-30% населения, а в экологически неблагоприятных регионах достигает 50%. Аналогичная ситуация наблюдается и в России (14, 87, 28).

Особого внимания заслуживает проблема аллергопатологии у детей, отличительной особенностью которой в последнее десятилетие является рост аллергических заболеваний у детей раннего возраста, их тяжелое течение с вовлечением в аллергический процесс многих органов и систем организма, быстрым формированием поливалентной сенсибилизации, приводящей к социальной дезадаптации и инвалидизации. Поэтому вопросы реабилитации детей с аллергическими заболеваниями являются важной медико - социальной задачей (17, 18, 19, 28, 158).

Среди аллергических заблеваний наибольший удельный вес приходится на бронхиальную астму. Общее число больных БА в мире превышает 150 млн. человек, а в России, согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают 7 млн. человек (9% среди детей и 5% среди взрослых), из них примерно у 1 млн. отмечается тяжелое течение (92, 19, 87, 162, 188). Однако истинная распространенность БА у взрослых и детей может быть в несколько раз выше, поскольку официально она регистрируется лишь у одного из 4-5 больных ( 71, 51, 28, 57, 281).

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с развитием тяжелых и осложненных форм, возрастающей частотой инвалидизации и смертности, большими экономическими потерями, возникающее среди людей всех возрастных групп (27, 33, 28, 121).

В . настоящее время доказана определяющая роль иммунологических механизмов в развитии и поддержании аллергического воспаления в дыхательных путях, составляющего патогенетическую основу бронхиальной астмы и определяющее развитие бронхиальной обструкции в ответ на воздействие как иммунологических, так и не иммунологических стимулов (7, 32, 56, 155).

Достигнутые на протяжении последних десятилетий успехи в изучении и внедрении эффективных способов лечения БА, совершенствование медикаментозной терапии и разработка ступенчатого подхода к лечению позволили пациентам, страдающим этим заболеванием, значительно улучшить качество жизни (92, 63, 62, 28, 281, 283).

Одним из таких методов является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ), эффективность которой показана при аллергическом рините, поллинозе и атопической бронхиальной астме (8, 74, 58, 130, 100).

Однако, несмотря на доказательства эффективности АСИТ, механизм её действия на специфические компоненты аллергического воспалительного процесса остается недостаточно исследованным, что обосновывает актуальность дальнейшей разработки и совершенствования различных методов иммунотерапии, комбинированной терапии, поиск более эффективных схем лечения при бронхиальной астме у детей (28).

Лечебные программы терапии БА одинаковы у взрослых и детей. Однако анатомо - физиологические и метаболические особенности детского организма требуют особого подхода к лечению детей (61, 23, 119, 162, 207, 273).

Как известно, длительное назначение медикаментозной терапии сопровождается большим риском осложнений, нередкими побочными реакциями, что обосновывает актуальность дальнейшей разработки и внедрения новых, в том числе немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы у детей (52, 24, 20, 105, 283, 107).

Современная физиотерапия располагает широким спектром методов лечения БА, одним из которых является галотерапия (спелеотерапия), положительно влияющая на реологию мокроты и уменьшающая аллергенное воздействие на организм (80, 81, 55, 118).

Следует отметить, что в литературе, посвященной аллергическим заболеваниям у детей, имеются немногочисленные данные о проведении долговременной иммунореабилитации. Многие авторы под термином иммунореабилитации часто описывают, иммуноактивную терапию, в большинстве случаев дающую кратковременный эффект. Недостаточно разработаны в практической аллергологии и методы оценки эффективности иммунореабилитации (61, 51, 54). Особенно актуальным является ранняя и длительная иммунореабилитация детей с аллергопатологией, поскольку от её эффективности зависит дальнейшее течение болезни и социальный статус ребенка (18, 28, 117, 170).

Учитывая это, целью работы явилась оценка клинико — иммунологической эффективности методов иммунореабилитации при атопической бронхиальной астме у детей.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Исследовать спектр причинно — значимой сенсибилизации детей с атопической бронхиальной астмой (АБА), проживающих в Курском регионе;

2. Оценить клиническую эффективность аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ), АСИТ в сочетании с галотерапией и . гистаглобулинотерапии в комплексном лечении АБА у детей;

3. Исследовать влияние АСИТ, АСИТ в сочетании с галотерапией и гистаглобулинотерапии на динамику показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса детей с АБА;

4. Расчитать экономическую эффективность АСИТ у детей с АБА.

Научная новизна.

Впервые изучен спектр причинно - значимой сенсибилизации детей с атопической бронхиальной астмой, проживающих в Курском регионе.

Установлена высокая клиническая эффективность аллергенспецифической иммунотерапии в сочетании с галотерапией при АБА у детей, способствующая снижению частоты и тяжести рецидивов заболевания.

Выявлено более выраженное влияние АСИТ в сочетании с галотерапией, по сравнению с АСИТ, на динамику восстановления исходно нарушенных показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса детей с атопической бронхиальной астмой.

Установлена высокая фармако-экономическая эффективность АСИТ в сравнении с базисной терапией, позволяющая в 12 раз снизить затраты на лечение детей с АБА.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования установлена высокая клиническая эффективность аллергенспецифической иммунотерапии в сочетании с галотерапией, позволяющая снизить в 1,5 раза процент рецидивов АБА по сравнению только с АСИТ, в 4 раза - по сравнению с базисной терапией и в 5,4 раза - по сравнению с терапией гистаглобулином.

Определение спектра причинно - значимой сенсибилизации у детей АБА молено использовать для организации рекомендаций по элиминационным мероприятиям в быту.

Разработанная схема иммунотерабилитации детей с атопической бронхиальной астмой в сочетании с галотерапией может применяться в комплексном лечении детей, страдающих атопической бронхиальной астмой.

Полученные данные по клинической и фармакоэкономической эффективности АСИТ позволяют рекомендовать более широкое внедрение метода для иммунореабилитации детей с атопической бронхиальной астмой.

Основные положения, выносимые на защиту.

В спектре сенсибилизации детей с атопической бронхиальной астмой, проживающих в Курском регионе, преобладающими являются аллергены домашней пыли (62,3%), пыльцы ветроопыляемых растений (39,4%) и клещей (33,7%).

Аллергенспецифическая иммунотерапия в сочетании с галотерапией является более эффективным методом иммунореабилитации детей, по сравнению только с АСИТ, позволяющим в 1,5 раза снизить число рецидивов заболевания и добиться стойкой ремиссии у 83% детей, страдающих атопической бронхиальной астмой.

АСИТ в сочетании с галотерапией способствует более быстрой нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса у детей с АБА.

Высокая фармако-экономическая эффективность АСИТ по сравнению с базисной терапией, позволяет рекомендовать её к более широкому использованию в иммунореабилитации детей с атопической бронхиальной астмой.

Внедрение.

Аллергенспецифическая иммунотерапия в сочетании с галотерапией внедрена в практику лечения детей с атопической бронхиальной астмой в 1 педиатрическом (аллергологии и иммунологии) отделении и в отделении специализированного дневного стационара ОГУЗ «Областная детская клиническая больница», г. Курска.

Апробация работы.

Основные материалы работы доложены и обсуждены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (20022004), V конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2002), 12 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), совместном заседании кафедр иммунологии и аллергологии, детских болезней и детских болезней ФПО, внутренних болезней ФПО Курского государственного медицинского университета (2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральной и местной печати, в которых содержится полный объем информации, касающийся темы диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 2 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 99 отечественных и 184 иностранных автора.

ВЫВОДЫ

1. В спектре сенсибилизации детей с атопической бронхиальной астмой, проживающих в Курском регионе, преобладающими являются аллергены домашней пыли (62,3%), пыльцы ветроопыляемых растений (39,4%) и клещей. В этиологической структуре пыльцевой сенсибилизации при атопической бронхиальной астме у детей Курского региона первостепенное значение принадлежит пыльце деревьев (береза, лещина, ольха) и сорных трав (полынь, пырей, лебеда, одуванчик).

2. Применение аллергенспецифической иммунотерапии в сочетании с галотерапией, в комплексном лечении детей с атопической бронхиальной астмой, позволяет в 1,5 раза снизить рецидивы заболевания, по сравнению с АСИТ и добиться стойкой ремиссии у 83% пациентов.

3. Аллергенспецифическая иммунотерапия в сочетании с галотерапией ' способствует более быстрой нормализации количества CD4, CD8 и CD20 положительных лимфоцитов, экспрессии ими активационных маркеров (CD25+, HLA-DR+, CD95+), а также снижению уровня ФНО-а, ИЛ-ip и ИЛ-4 в сыворотке крови.

4. Установлена высокая фармако-экономическая эффективность аллерген-специфической иммунотерапии аллергенами, производимыми в России, позволяющая в 12 раз снизить затраты на лечение детей с атопической бронхиальной астмой, по сравнению с базисной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аллергенспецифическую иммунотерапию, как высокоэффективный метод с учетом выявленной клинической и фармако-экономической эффективности, необходимо более широко использовать в работе врачей-аллергологов.

Применение АСИТ в сочетании с галотерапией (спелеотерапией), на основании более выраженного положительного влияния на течение атопической бронхиальной астмы, необходимо использовать для улучшения прогноза и достижения более стойкой клинической ремиссии у больных детей. Данный подход можно рекомендовать для более широкого внедрения в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с бронхиальной астмой, как в условиях специализированного аллерго-пульмонологического стационара, так и в практике врача-специалиста (аллерголога, физиотерапевта) и врача-педиатра, в амбулаторно-поликлинических условиях.

Необходимо своевременное направление больных с атопической бронхиальной астмой от врачей-педиатров поликлиник, к врачам-аллергологам, для проведения аллерготестирования и возможно более раннего выявления сенсибилизации с последующим проведением специфической иммунореабилитации.

Полученные данные по спектру причинно-значимой сенсибилизации у детей Курской области, страдающих атопической бронхиальной астмой, могут использоваться в планировании, организации и проведении элиминационных мероприятий в быту.